Fiche concernant la procédure ALD30

Fiche concernant la procédure ALD30
La nouvelle procédure d'attribution de la prise en charge à 100% des maladies
de longue durée hors liste ALD 30 et la mise en place en 2005 du médecin
référent ont eu des conséquences importantes sur la prise en charge des
patients brûlés.
Les médecins hospitaliers des centres aigus et des centres de rééducation
n’ont plus la possibilité de faire la demande de prise ne charge à 100% pour
les affections de longue durée hors liste ALD 30 .
Cette situation entraîne un retard de la prise en charge des transports en
TAP ou en ambulance pour les sorties de Week-end et l'absence de
remboursement des éventuels frais médicaux engagés à cette occasion
puisque l'état clinique du malade n'est plus pris en compte.
De plus, le médecin de médecine physique ne peut plus faire la demande de
cure thermale, qui doit être faite par le médecin référent du malade
hospitalisé à condition qu'il ait été désigné et qu'il ait pu être consulté.
Face à cette situation quelques médecins hospitaliers soutenus par
l'association des brûlés se sont mobilisés pour obtenir un assouplissement de
cette procédure.
Le directeur général de la CNAM Monsieur VAN-ROKEGHEM a pris en
compte cette demande de prise en charge à 100% en urgence dans une
circulaire CR-DDO-57/2005.
Cette circulaire du 9 décembre 2005, déroge, à titre exceptionnel, à la
procédure recommandée à condition que le protocole soit :
ƒ Rédigé par un médecin de l'établissement de santé public ou privé
où est hospitalisé le patient ;
ƒ Que le diagnostic de l'affection qui justifie la demande ait été fait
au cours de cette hospitalisation ;
ƒ Que la nécessité de l'exonération soit urgente.
Dans ce cas, la demande est recevable mais la validité de l'accord est limitée
à six mois.
Cet accord obtenu fait l'objet d'une notification :
ƒ au rédacteur du protocole de soins,
ƒ à l’assuré,
ƒ au médecin référent si le patient l'a désigné.
En pratique :
Les centres aigus doivent demander en urgence, de manière systématique, la
prise en charge à 100% de leurs patients brûlés pour longue maladie hors liste
ALD 30.
Dès lors que cet accord n'est valable que six mois, plusieurs situations se
présentent :
1° Le patient est hospitalisé plus de six mois en centre aigu
ƒ Soit le médecin référent désigné par le malade prend le relais en
faisant une nouvelle demande.
ƒ Soit le patient ou sa famille demande à ce que le médecin du centre
hospitalier devienne le médecin référent.
2° Le patient est hospitalisé moins de six mois et rentre à son domicile.
ƒ La demande de renouvellement de prise ne charge à 100% doit être
faite, dans les six mois, par le médecin référent désigné par le malade.
3° Le patient est adressé en centre de rééducation
ƒ Si l’hospitalisation est supérieure à six mois, le médecin hospitalier
peut être choisi par le patient comme médecin référent,
ƒ Si l’hospitalisation est inférieure à six mois, le médecin référent
désigné par le malade prendra le relais.
Pour améliorer le fonctionnement en réseau des centres traitant des patients
brûlés, il est envisagé la mise en place d'une fiche de liaison entre les
assistantes sociales des centres d'aigu et de rééducation.