Une étude d`Helsana le prouve: les soins intégrés sont plus efficaces

Point de vue
Bulletin consacré à la politique de la santé et à la politique
d’entreprise du Groupe Helsana No 2 / mai 2012
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P. 3 → Managed Care
P. 6 → Dans la pratique
P. 8 → Étude d’Helsana
P. 12 → Tourisme médical
Helsana soutient le projet
Yvonne Gilli, doctoresse
Des traitements plus effi-
Analyse d’Helsana:
de Managed Care
«intégrée» et conseil-
caces et des coûts réduits
le «gatekeeping» limite
lère nationale, prône le
grâce au Managed Care
le nombre de visites
médicales
Managed Care
Une étude d’Helsana le prouve:
les soins intégrés sont plus efficaces
Les adversaires du projet de Managed Care avancent
des arguments alarmistes visant à diaboliser les
«méchants» assureurs-maladie, par exemple en ce
qui concerne la responsabilité budgétaire.
Confier cette responsabilité aux médecins? Ce
serait ouvrir la boîte de Pandore. Les opposants, à
la tête desquels figurent le PS et la FMH, craignent
en effet que la co-responsabilité financière – par
ailleurs volontairement assumée par les médecins
lorsqu’ils optent avec un assureur-maladie pour
un modèle de capitation – se répercute négativement sur la qualité des prestations médicales. Leur
thèse est imparable: «Sachant que le médecin doit
payer le déficit de sa poche, une évaluation sereine
et objective de sa part relève de l’utopie.»
De telles allégations ne peuvent que susciter l’incrédulité et l’indignation. Étant donné qu’il ne
s’agit pas d’un budget global, mais d’un objectif de
coûts, évoquer la question du budget est hors propos. En effet, l’objectif de coûts est défini conjointement par les assureurs et les médecins en fonction d’un effectif de clients commun. Si cet objectif ne peut être atteint, les partenaires se
concertent pour trouver ensemble des solutions et
ce, dans l’intérêt de leurs clients respectifs.
Table des matières
3 Qualité accrue à moindres frais
Managed Care: Helsana prône les modèles de soins
intégrés
6 Les réseaux de médecins soutiennent le Managed Care
La Dresse Yvonne Gilli, conseillère nationale, évoque son
travail quotidien au sein d’un réseau
8 Le Managed Care réduit les coûts de la santé
Le Managed Care est bien entendu une question
d’argent, et plus précisément des sommes qui
peuvent être économisées s’il est appelé à se développer. Une étude récemment publiée par Helsana
montre que, comparés aux modèles de soins traditionnels, les soins intégrés permettent de générer
des économies pouvant dépasser les 20 pour cent
(cf. page 12). Une bonne coordination permet d’éviter des examens à double, une surmédication dangereuse ainsi que d’éventuelles incompatibilités
lors de l’élaboration des plans de traitement.
L’étude révèle aussi que les modèles dans lesquels
les médecins assument (volontairement) la responsabilité budgétaire s’avèrent les plus efficaces.
Nouvelle étude sur les gains d’efficacité des soins
intégrés
10 Meilleur et moins cher – comment est-ce possible?
Les principales questions et réponses concernant
les soins intégrés
12 Le Managed Care freine le «tourisme médical»
Analyse d’Helsana: le «gatekeeping» limite le nombre
de visites médicales
Rob Hartmans
Responsable Communication
Impressum
Éditeur:
Groupe Helsana
Communication
Case postale, 8081 Zurich
Téléphone +41 43 340 63 07
Fax +41 43 340 02 10
[email protected]
www.helsana.ch
«Point de vue» paraît plusieurs
fois par année en français et en
allemand.
Il s’adresse à toute personne
confrontée aux questions de la
politique de la santé.
Rédaction:
Claudia Wyss/Stefan Heini
Mise en page:
Nicole Wüthrich
Délai rédactionnel:
fin avril 2012
Sources iconographiques:
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Managed Care: Helsana prône les modèles de soins intégrés
Qualité accrue à moindres frais
Le projet Managed Care n’est pas un exercice
d’épargne. Il s’agit avant tout de prodiguer des soins
de qualité élevée tout en offrant aux payeurs de
primes des possibilités de choix attrayantes.
Le 17 juin prochain, le peuple est appelé aux urnes.
Après d’âpres débats, le Parlement a adopté au cours
de sa session d’automne 2011 le projet de Managed
Care avec une surprenante majorité des deux tiers
et un large soutien de tous les partis bourgeois. Cette
révision de la loi n’est pas un exercice d’épargne,
puisqu’elle se focalise sur l’élaboration d’un approvisionnement en soins de qualité et une large gamme
Pius Gyger
Responsable Économie
et politique
de modèles attrayants pour les assurés. Les nouvelles
dispositions légales constituent une incitation supplémentaire pour les assurés afin qu’ils optent pour
des réseaux de soins intégrés grâce à la quote-part
différenciée. Au sein de ces réseaux, les assurés bénéficient de soins médicaux de qualité élevée. Le processus de traitement fait l’objet d’une coordination
et d’un suivi par le médecin choisi. Les traitements
à double ou inutiles sont évités et les assurés profitent
de rabais intéressants sur les primes.
Renonciation au libre choix du médecin
L’assurance de base obligatoire permet de choisir des
formes d’assurance particulières aujourd’hui déjà.
L’assureur peut proposer des primes réduites pour
Évolution de la part des assurés dans les modèles Managed Care
60 %
Soins intégrés
Modèles basés sur des listes
Télémédecine
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
  0 %
20062007200820092010 2011 2012
Point de vue d’Helsana 2·12
3
les assurances impliquant une liberté de choix restreinte des fournisseurs de prestations (médecins,
pharmacies, thérapeutes, hôpitaux, etc.). Depuis
quelques années, ces «modèles d’assurance alternatifs» jouissent d’une grande popularité. En effet,
environ un assuré sur deux en Suisse renonce au
libre choix du médecin et opte pour un médecin de
famille ou un service de télémedecine en guise de
«gatekeeper». En échange, des rabais de primes lui
sont octroyés.
Des soins médicaux optimisés grâce à la coordination
Le Managed Care ou les soins intégrés ne se limitent
pas aux produits d’assurance correspondants, mais
comprennent toutes les activités qui jalonnent le
processus de traitement. Celles-ci visent à améliorer
l’approvisionnement en soins médicaux grâce à une
meilleure coordination et à des processus optimisés
ainsi qu’à une garantie de qualité. Tous les programmes et prestations utiles à l’optimisation du
traitement et à l’accompagnement des malades
représentent un aspect central des soins intégrés. En
raison de leur maladie et de l’impact sur les coûts,
ces personnes présentent un potentiel de pilotage.
Divers concepts sont proposés, tels que les programmes de Disease Management spéciaux (la gestion centralisée des patients atteints de maladies
chroniques) et la gestion de cas (une prestation
d’assistance parfaitement organisée et adaptée aux
cas particuliers), qui permet, à l’issue d’une hospitalisation, le transfert immédiat dans une institution chargée du suivi des soins.
Soutenir les malades chroniques avec une compensation des risques améliorée
Parallèlement à l’adoption du projet de Managed
Care, le Parlement a également approuvé une autre
amélioration relative à la compensation des risques
entre les caisses-maladie et ce, dans le but d’améliorer les conditions-cadres d’une concurrence efficace.
Outre l’âge, le sexe et le séjour dans un hôpital ou
dans un EMS, il s’agit désormais aussi de tenir
compte du risque de maladie des assurés. Ainsi, les
personnes gravement atteintes dans leur santé ou
souffrant de maladies chroniques devraient bénéficier davantage des modèles d’assurance avec soins
intégrés. |
Helsana soutient le Managed Care
La nouvelle loi prône des soins intégrés de
qualité élevée et à un prix intéressant. Elle
permet aux payeurs de primes de faire leur
choix parmi une large gamme de modèles
attrayants. En outre, le rôle du médecin de
famille en tant que premier interlocuteur est
renforcé. Les modèles de «gatekeeping»
impliquant la co-responsabilité budgétaire,
la qualité et la transparence des coûts sont
encouragés.
Les modèles de soins intégrés permettent de
garantir que les assurés ne consultent plus
un spécialiste ou les urgences d’un hôpital
sans clarification préalable. On évite ainsi les
examens et les traitements inutiles. La mise
en réseau et la coordination des instances
soignantes améliorent la qualité tout en
réduisant les frais.
4
Point de vue d’Helsana 2·12
Le Managed Care ou les soins intégrés ne se limitent
pas aux produits d’assurance correspondants,
mais comprennent toutes les activités qui jalonnent le
processus de traitement.
Les principaux changements apportés par la nouvelle loi
Approvisionnement en soins médicaux basés
sur une collaboration contractuelle
Désormais, il faut promouvoir les réseaux de soins
intégrés. Il s’agit d’un groupe de fournisseurs de
prestations qui s’associent afin de coordonner les
soins médicaux et qui créent à cet effet une organisation ad hoc (p. ex. une société d’exploitation
sous la forme d’une société anonyme). Cette dernière conclut des conventions avec des assureurs
choisis qui permettent de définir la collaboration,
la qualité et la co-responsabilité budgétaire.
De tels réseaux de médecins et conventions ne
sont en principe pas nouveaux. En effet, il y a des
années qu’ils représentent le fondement des
modèles médecin de famille et des cabinets de
groupes (notamment HMO) qui connaissent déjà
un vif succès et qui ont conclu avec les assureurs
des contrats de coopération impliquant une coresponsabilité budgétaire. Ces offres jouissent
d’une popularité croissante depuis plusieurs
années.
Quote-part différenciée pour les assurés
Les assurés qui optent pour un modèle de soins
intégrés bénéficieront aussi à l’avenir d’une quotepart de 10 pour cent; tous les autres s’acquitteront désormais d’une quote-part de 15 pour cent.
Le montant maximal de la quote-part sera plafonné comme précédemment, limitant ainsi la participation aux coûts des assurés. Pour les personnes recourant aux soins intégrés, le montant
maximal de la quote-part s’élève à 500 francs par
année (700 francs précédemment); pour toutes
les autres, il s’élève à 1000 francs par an au maximum (700 francs précédemment). Les assurés
concernés bénéficient en outre de primes moins
élevées, car les réseaux de soins intégrés permettent de réaliser des économies et ce, grâce à
un comportement basé sur l’économicité, des processus de traitement optimisés et une meilleure
coordination.
Point de vue d’Helsana 2·12
Promouvoir la prévention et les contrats
pluriannuels
Dans le cadre des soins intégrés et des processus de traitement définis, il sera désormais possible de proposer des prestations supplémentaires aux assurés. Lorsque cela s’avère utile
dans le sens d’un traitement économique et de
qualité élevée, il est également possible de
financer des prestations qui ne sont pas remboursées dans l’assurance de base obligatoire.
Les prestations de la médecine alternative, de
conseil dans le domaine de la prévention ou dans
le cadre de programmes de Disease Management, ainsi que les médicaments non autorisés
entre autres, seraient par exemple envisageables. Des contrats pluriannuels jusqu’à trois
ans au maximum pourront en outre être proposés. Les investissements durables et à long
terme devraient ainsi s’avérer plus payants, ce
qui représente une contribution dans le sens de
la prévention.
Réglementations transitoires
La nouvelle loi engendre également un certain
nombre de réglementations transitoires. Au cas où
les assureurs ne lanceraient pas d’offres à l’échelon national dans un délai de trois ans, le Conseil
fédéral pourrait intervenir. Il convient de rappeler
que des réseaux efficaces requièrent en principe
deux partenaires qui choisissent de collaborer sur
une base contractuelle. Une collaboration forcée
nuirait davantage aux soins intégrés qu’elle ne leur
profiterait.
Les dispositions transitoires évitent par ailleurs à
certains assurés d’être désavantagés et ce, dans
l’éventualité où les nouvelles offres ne pourraient
pas être proposées en temps utile dans certains
cantons.
5
Les médecins associés au sein d’un réseau soutiennent le Managed Care
«Le Managed Care garantit
un traitement optimal tout en
limitant les coûts»
Pour la Dresse Yvonne Gilli, spécialiste FMH, le Managed
Care fait partie du travail quotidien depuis de nombreuses
années. Dans cet entretien, la conseillère nationale (Verts)
évoque son expérience et les raisons de son engagement
en faveur des soins intégrés.
Dresse Yvonne Gilli
spécialiste FMH,
conseillère nationale
Madame Gilli, quel est l’intérêt du Managed Care
pour le patient?
Grâce à une coopération partenariale, les médecins associés au sein d’un réseau peuvent proposer
aux patients les meilleurs soins possibles et ce, à
des conditions plus avantageuses. Je compare le
Managed Care aux tables rondes et rapports interdisciplinaires en cours dans les hôpitaux: dans les
cabinets médicaux, le Managed Care est le seul
modèle qui garanit la mise en réseau systématique
et professionnelle des différents services spécialisés dans la gestion des patients, des soins aux prestations de spécialistes et aux hospitalisations, sans
oublier la physiothérapie. L’attention portée aux
coûts est toute aussi caractéristique du Managed
Care que le «Critical Incidence Reporting», la saisie et l’analyse systématiques et anonymes des
incidents critiques, destinées à tirer les enseignements des événements.
C’est le contraire qui est vrai. Dans le modèle
Managed Care, la responsabilité budgétaire
incombe au réseau dans son ensemble. Or, les
médecins participants ne sont pas concernés par
les procédures d’économicité, contrairement aux
praticiens exerçant en cabinet individuel ou en
cabinet de groupe traditionnel. Si le médecin
traite de nombreuses personnes atteintes de maladies graves et qu’il facture donc des prestations
plus coûteuses que ses collègues, il risque de se
retrouver dans le viseur de santésuisse. Partant, il
peut arriver que certains médecins rechignent à
prendre en charge les patients «coûteux». Ce problème n’existe pas avec le Managed Care.
Yvonne Gilli
La Dresse Yvonne Gilli, conseillère nationale
(Verts), est spécialiste FMH en médecine
interne générale et membre de l’Académie
pour la formation continue de la Société
Suisse de Gynécologie et d’Obstétrique. Par
ailleurs, elle siège au conseil de fondation de
l’Organisation suisse des patients. Elle est
co-fondatrice du réseau de Managed Care
xundart AG et participe au développement
courant de xundart en tant qu’administratrice. Cela fait quatre ans que xundart pra-
Certaines critiques estiment que la co-responsabilité
budgétaire prive le patient de certaines prestations.
6
tique la co-responsabilité budgétaire.
Point de vue d’Helsana 2·12
Quelle est l’incidence de la co-responsabilité budgétaire sur le quotidien du cabinet?
La co-responsabilité budgétaire fait l’objet d’une
négociation entre le réseau de médecins et la
caisse-maladie et est constamment adaptée à la
réalité du cabinet. Le médecin peut assurer sans
crainte le traitement de patients, même très «coûteux». Les soins intégrés comprennent en effet une
réassurance pour ces derniers et leurs traitements
ne sont pris en compte dans la co-responsabilité
budgétaire qu’à concurrence d’un montant maximal préalablement défini. Si les coûts d’un patient
dépassent par exemple une somme de
30 000 francs par an, il continue à bénéficier de
prestations de qualité dans le réseau et des réductions de primes. Toutefois, son cas n’a pas d’incidence sur le cabinet en termes de coûts, puisque
les dépenses excédentaires sont prises en charge
par l’assureur. Il existe ainsi une vraie incitation à
offrir des soins de qualité et ce, même aux malades
chroniques nécessitant des traitements coûteux.
Que répondez-vous à l’argument des adversaires
du projet qui prétendent que la quote-part différenciée favorise une médecine à deux vitesses?
Soit les personnes défendant cette position n’ont
pas encore d’expérience en matière de Managed
Care, soit elles ont été influencées par des rapports
mentionnant la sélection active des risques. Cela
ne serait désormais plus possible, car les caissesmaladie ne peuvent pas gérer elles-mêmes les
réseaux de Managed Care et ne peuvent plus y participer financièrement. La compensation des
risques a en outre été affinée.
De quoi s’agit-il?
Des indicateurs de morbidité sont également pris
en compte aujourd’hui, en plus de l’âge, du sexe et
de l’hospitalisation. Les assureurs-maladie qui
assurent des personnes gravement malades
reçoivent ainsi des paiements compensatoires de
la part de caisses qui assurent un grand nombre de
personnes jeunes et en bonne santé.
Le Managed Care est-il meilleur que le système
conventionnel?
Assurément, et ce aussi bien en termes de qualité
que de prise en charge et de coûts. Si l’on s’intéresse de plus près au Managed Care, on constate
qu’il garantit une gestion et une coordination
optimales du processus de traitement, sans pour
autant restreindre la qualité des soins. Le Managed
Care garantit un traitement optimal et freine la
hausse des coûts, deux éléments qui profitent aux
Point de vue d’Helsana 2·12
assurés et aux payeurs de primes. Voter contre le
Managed Care signifierait aussi s’opposer à une
meilleure qualité, à une meilleure prise en charge
et à une efficacité accrue en matière de coûts.
Quel est l’avenir des soins fournis par les médecins
de famille?
Je répondrai par une citation tirée d’une analyse
de l’Académie Suisse des Sciences Médicales: l’avenir de la médecine est à la fois tourné vers l’équipe,
interprofessionnel et modulaire. Le projet de
Managed Care constitue un pas judicieux précisément dans cette direction. |
Entretien: Guido Klaus
Helsana collabore avec plus de 3000 médecins
associés au sein de réseaux. Le magazine clients
senso en a interrogé certains parmi eux afin de
savoir pourquoi ils étaient convaincus par le
Managed Care. Voici leurs réponses.
Margot Enz Kuhn, réseau de Baden, membre du
Comité de Médecins de famille Suisse:
Le Managed Care est optimal pour les patients,
car les malades chroniques avec plusieurs diagnostics notamment bénéficient d’une prise en
charge coordonnée, de qualité et à long terme par
un médecin de famille.
Hansueli Schläpfer, responsable du réseau de
médecins Säntimed, région St-Gall-AppenzellFürstenland:
Je prône le Managed Care, car les patients auront
ainsi l’assurance que l’argent de leurs primes est
utilisé de façon judicieuse et ciblée pour leur santé.
Markus Wieser, Ärztehaus Sonnenberg,
Winterthour:
Je soutiens totalement le Managed Care. Chaque
patient dispose ainsi d’un «coach» personnel en
matière de santé.
Marc-André Raetzo, co-responsable du Réseau
Delta, Onex:
L’augmentation massive des maladies chroniques
nous oblige à modifier l’organisation du système
de santé. La configuration actuelle présente en
effet des lacunes en matière de soins. Le Managed
Care permet d’améliorer le système.
Jean-Frédéric de Montmollin, président du
réseau de médecins à Neuchâtel:
Le Managed Care est un moyen d’améliorer l’efficacité des soins et, partant, également le rapport
prix-prestations et ce, en évitant toute contrainte
à l’encontre des assurés. Par ailleurs, le médecin
de famille joue de nouveau un rôle central dans
l’approvisionnement en soins au patient.
7
Nouvelle étude sur les gains d’efficacité des soins intégrés
Le Managed Care réduit les coûts
de la santé
La coordination des soins médicaux en Suisse laisse forte- opter pour les MMC, on peut se demander dans quelment à désirer. Des soins excédentaires ou déficitaires,
voire des soins inappropriés en sont souvent la consé-
le mesure ces différences de coûts substantielles sont
dues aux gains d’efficacité des modèles Managed Care.
quence. Le Managed Care peut remédier à cette situation.
Les modèles de capitation génèrent des écono-
Une nouvelle étude a procédé à une analyse empirique des
mies supérieures à 20 pour cent
effets d’économies induits par de tels modèles.
Une étude récemment publiée par l’International
Journal of Integrated Care1 s’est intéressée aux effets
des MMC sur les dépenses de santé en Suisse, tout en
tenant compte des effets de sélection potentiels. Cette étude a été réalisée par Helsana en coopération
avec l’UMIT (University of Health Sciences, Medical
Informatics and Technology, Autriche). L’analyse a
porté sur une période de quatre années consécutives,
ce qui a permis de mesurer, pour la première fois,
l’effet à long terme du gain d’efficacité. Les principaux
résultats concernant les avantages en termes
d’efficacité montrent que les coûts de la santé sont
moins élevés dans les systèmes de soins intégrés que
dans les systèmes traditionnels. La réduction des
coûts estimée due à une meilleure efficacité est de
21,2 pour cent dans le modèle de capitation, de 15,5
pour cent dans le modèle médecin de famille et de
3,7 pour cent dans le modèle de télémédecine (cf.
illustration page 9).
Oliver Reich
Responsable Sciences
de la santé
Les expériences recueillies dans d’autres pays montrent que l’intégration verticale des soins permet
d’améliorer la gestion des ressources, tout en limitant les dépenses de santé. En Suisse, c’est précisément sur cet aspect que portent les initiatives en
matière de Managed Care: les fournisseurs de prestations médicales s’organisent et forment des réseaux intégrés correspondants. À l’échelon national,
il existe différents modèles et méthodes dans le
domaine du Managed Care, à savoir des modèles
Managed Care (MMC), d’une part et différents instruments et méthodes tels que le Disease Management, la gestion de cas, le Gatekeeping, le Demand
Management, le Chronic Care Management ou les
directives de traitement, d’autre part. Ces instruments et méthodes sont fréquemment utilisés au
niveau des divers MMC.
Une meilleure coordination se traduit par un trai-
Les dépenses de santé des assurés dans un MMC
s’élevaient en moyenne à 1721 francs en 2010, soit
moins de 50 pour cent des coûts moyens des assurés
au bénéfice de l’assurance de base obligatoire
(4356 francs) [OFSP, 2012]. Les personnes relativement
jeunes et en bonne santé ayant davantage tendance à
8
tement plus efficace
En Suisse, le «gatekeeping» est l’instrument de base
des modèles Managed Care en cours. L’objectif du
1 REICH, O., RAPOLD, R., FLATSCHER-THöNI, M.. An empirical
investigation of the efficiency effects of integrated care models
in Switzerland. International Journal of Integrated Care, North
America, 12, jan. 2012. Available at: www.ijic.org.
Point de vue d’Helsana 2·12
Les principaux résultats concernant les avantages
en termes d’efficacité montrent que les coûts de la
santé sont moins élevés dans les systèmes de soins
intégrés que dans les systèmes traditionnels
«gatekeeper» ou du médecin coordonnant est de coordonner les soins du patient afin d’éviter des examens
à double lors de la pose de diagnostics, une surmédication risquée ainsi que d’éventuelles incompatibilités lors de l’élaboration des plans de traitement. Parmi
les raisons possibles des gains d’efficacité avérés des
MMC, les auteurs de l’étude mentionnent une meilleure coordination ainsi que l’intégration des soins
de santé, qui débouchent sur des prestations plus
efficaces et, partant, plus efficientes.
Les malades chroniques bénéficient aussi du
Managed Care
L’importance de la prise en charge des personnes
souffrant de maladies chroniques va encore augmenter, eu égard aux enjeux à venir, notamment
pour ce qui est de l’augmentation des maladies chroniques et de l’évolution démographique. Or, les
modèles Managed Care ont précisément le potentiel pour améliorer la qualité de l’approvisionnement
en soins fournis à ces patients, tout en se répercutant
positivement sur les dépenses de santé. Pour cette
raison, une réforme du cadre juridique devrait-elle
également tenter de rendre plus intéressantes les
incitations pour les malades chroniques, de sorte
qu’une part plus importante de ces patients puisse
être aiguillée vers de telles formes d’assurance. Le
projet de Managed Care soumis à la votation popu-
laire le 17 juin 2012 constitue une excellente opportunité pour améliorer la qualité et l’efficacité du
système de santé suisse. |
Les modèles Managed Care en Suisse
Modèles de contrats avec forfait par tête
(capitation)
Ces modèles impliquent qu’un groupe de fournisseurs de prestations forme un réseau qui conclut
ensuite un contrat de coopération avec un
assureur-maladie. Dans le cadre de ce contrat,
le réseau assume la co-responsabilité collective
pour un budget convenu.
Modèles de contrats sans forfait par tête
L’absence de forfait par tête est le seul élément
qui distingue ces modèles des modèles de contrats avec forfait par tête. Outre les modèles HMO
et les modèles médecin de famille, cette catégorie
inclut une nouvelle variante de modèle, à savoir
les Call Centers médicaux ou le modèle de télémédecine.
Modèles non conventionnés (modèles basés
sur des listes)
À la différence des deux modèles précités, il
n’existe dans ce modèle aucun contrat de coopération entre les fournisseurs de prestations et les
assureurs-maladie. Ces modèles sont simplement
des produits d’assurance pour lesquels l’assureurmaladie définit une liste des fournisseurs de prestations autorisés qui font office de «gatekeepers».
Réduction des coûts estimée due à une meilleure efficacité
25 %
20%
Modèle de capitation
21,2%
Modèle médecin
de famille
15,5 %
15%
10%
  5 %
Modèle de
télémédecine
3,7 %
  0 %
Point de vue d’Helsana 2·12
9
Helsana s’engage pour le Managed Care depuis 1991
Meilleur et moins cher – comment
est-ce possible?
La campagne précédant la votation est une source d’incertitudes dans le débat concernant le projet de Managed
Care. Nous présentons ici les faits afin de répondre aux
questions les plus fréquentes sur les soins intégrés.
règle générale par le médecin de famille. Celui-ci
canalise, coordonne et peut mandater d’autres fournisseurs de prestations, empêcher les examens à
double, les thérapies douteuses et la prescription de
médicaments nocifs et coûteux. Ces facteurs améliorent la qualité de la prise en charge et permettent
d’éviter des dépenses inutiles.
Qu’est-ce qu’un réseau de soins intégrés?
Un réseau de soins intégrés est constitué d’un groupe
de fournisseurs de prestations qui s’associent dans
le but de coordonner les soins médicaux. Le processus de traitement y est géré tout au long de la chaîne
de traitement. Le réseau doit garantir l’accès à toutes
les prestations de l’assurance obligatoire des soins.
Dans le cadre du processus de traitement défini, il
est en outre possible de prévoir des prestations allant
au-delà de celles de l’assurance obligatoire des soins.
Les réseaux de soins intégrés ne doivent pas être
gérés par des assureurs. En revanche, ces derniers
peuvent conclure un contrat avec un ou plusieurs
réseaux de soins intégrés afin de régler notamment
la question de la collaboration, de l’assurance qualité, de la rémunération des prestations et de
l’échange de données. Les fournisseurs de prestations regroupés au sein d’un réseau de soins intégrés
se déclarent prêts à assumer une partie de la responsabilité financière.
10
Le libre choix du médecin est-il supprimé?
Non, en principe tout le monde peut continuer à
s’assurer comme précédemment. Les soins intégrés
reposent sur le principe d’une restriction volontaire
du libre choix du médecin.
En cas de totale liberté de choix, le patient est rapidement désorienté ou dépassé. La médecine moderne est si complexe que le traitement implique un
nombre accru de spécialistes. Grâce au Managed
Care, les assurés bénéficient des mesures de coordination qu’assure leur médecin de famille.
Dans les régions confrontées à une pénurie de médecins de famille, dans les hôpitaux, en cas d’urgence
ou lors du transfert à des spécialistes, le «libre choix
du médecin» n’a pas cours et ce, même dans le système actuel. Même dans le système de soins intégrés,
les assurés peuvent choisir librement leur médecin
de premier recours au sein d’un réseau de médecins.
Moins cher et pourtant meilleur. Comment est-
Le Managed Care débouche-t-il sur une méde-
ce possible?
cine à deux vitesses?
Les soins intégrés garantissent un approvisionnement en soins fournis par un prestataire unique, en
Le Managed Care ne débouche pas sur une médecine
à deux vitesses. Il permet de définir des incitations
Point de vue d’Helsana 2·12
Le Managed Care permet de définir des incitations
pour assurer une gestion et une coordination optimales
du processus de traitement et ce, sans influer sur la
qualité de l’approvisionnement en soins.
pour assurer une gestion et une coordination optimales du processus de traitement et ce, sans influer
sur la qualité de l’approvisionnement en soins. Le
Managed Care garantit un traitement optimal et
génère des économies de coûts, deux éléments qui
profitent aux assurés et aux payeurs de primes. Il
paraît donc logique que les assurés qui choisissent
sciemment de ne pas confier la gestion de leur traitement à un spécialiste dans le but d’en accroître
l’efficacité, doivent payer une quote-part plus élevée.
Ils prennent leur décision en connaissance de cause
et sans y être contraints.
Quelles sont les conséquences pour le patient
lorsque la totalité du budget est utilisée par le
réseau de médecins?
Un dépassement de budget est sans conséquence
pour les patients. Les traitements ne font pas l’objet
d’un rationnement. Le corps médical doit garantir
toutes les prestations requises pour le traitement en
question. Le budget établi en fonction des profils de
risque sert d’incitation au corps médical afin qu’il
réalise les traitements avec l’économicité et l’efficacité voulues.
Qu’advient-il si en cas d’urgence l’assuré n’est
Les personnes souffrant de maladies chroniques
pas en mesure de consulter en premier lieu son
sont-elles désavantagées?
médecin de famille?
Bien au contraire. Les malades chroniques bénéficient d’une meilleure harmonisation des traitements et des examens.
En cas d’urgence, et si aucun des médecins dudit
réseau n’est disponible, l’assuré peut également
consulter un médecin en dehors du réseau de soins.
La question des urgences est réglée dans les conventions entre les partenaires contractuels, à savoir
entre les différents réseaux de soins intégrés et les
assureurs-maladie. |
Des études ont toutefois montré qu’une forte incitation financière était nécessaire pour que les modèles
Managed Care attirent également les assurés générant des coûts de prestations élevés. Ceux qui
rechignent à rejoindre un réseau de médecins
doivent payer plus, en versant une participation aux
coûts de 300 francs au maximum. Cela représente
toutefois moins d’un franc par jour.
Les réseaux de soins intégrés impliquent-ils une
rationalisation des traitements?
En aucun cas. La co-responsabilité budgétaire des
réseaux de médecins permet d’éviter les examens et
traitements médicaux inutiles. Il n’y a pas de budget
par patient, mais un budget global corrigé en fonction du risque pour l’ensemble du collectif d’assurés
affilié au réseau. Un dépassement de budget dans un
réseau de soins intégrés n’a cependant aucune répercussion pour le patient. Le réseau de soins doit garantir toutes les prestations requises pour le traitement
en question.
Point de vue d’Helsana 2·12
11
L’analyse d’Helsana le prouve: le «gatekeeping» limite le nombre de consultations
Le Managed Care freine
le «tourisme médical»
Un collectif d’assurés géré par des «gatekeepers»
consulte en moyenne un nombre nettement moins élevé
de médecins différents chaque année. Ainsi, même les
malades chroniques bénéficient-ils d’une gestion plus
efficace grâce aux modèles Managed Care.
Helsana propose des modèles Managed Care (MMC)
depuis plusieurs années déjà. En sept ans seulement,
la part des assurés ayant opté pour des modèles d’assurance alternatifs a passé d’environ 13 pour cent à
près de 50 pour cent. Ainsi, un assuré d’Helsana sur
deux bénéficie désormais d’un modèle Managed
Care, une évolution qui parle d’elle-même. Renoncer
volontairement au libre choix du médecin est une
option appréciée et ce, d’autant plus que cela s’avère
financièrement avantageux et que l’accès à des soins
médicaux de qualité élevée demeure garanti.
Guido Klaus
Économie et politique
Le «gatekeeping» réduit le nombre de traitements à double
Pendant toute une année, Helsana a analysé ses
collectifs d’assurés (modèles d’assurance alternatifs
et assurance Basis sans «gatekeeping») en termes de
recours à différents fournisseurs de prestations, ce
qui lui a permis de relever d’important écarts.
Le graphique montre que dans les modèles d’assurance alternatifs avec «gatekeeping», les patients
sont nettement moins nombreux à consulter des
fournisseurs de prestations différents. On constate
notamment que les cas impliquant cinq contacts ou
plus avec des fournisseurs de prestations différents
par année deviennent plus rares dans les MMC.
Cette tendance se dessine à la hausse et ce, plus le
collectif d’assurés est malade et plus le nombre de
spécialistes à consulter est important. Le «gatekeeping» permet donc de gérer et de coordonner efficacement les malades chroniques dans les modèles
Managed Care. Les consultations médicales et hospitalières inutiles sont ainsi évitées.
Les modèles impliquant une responsabilité budgétaire sont encore plus efficaces
Les offres de soins intégrés, les modèles de télémédecine et les modèles basés sur des listes font partie
intégrante des MMC. Avec le projet de Managed Care
qui fera l’objet d’une votation le 17 juin prochain, le
législateur crée de nouvelles incitations pour que de
«vrais» modèles de soins intégrés soient mieux diffusés. Selon une récente étude scientifique, les gains
d’efficacité (dépassant les 20 pour cent) sont les plus
importants dans ces modèles (cf. pages 8 et 9). |
Le «gatekeeping» limite le nombre de visites médicales
30 %
Répartition en pour cent de la part des assurés
Managed Care
25 %
non Managed Care
20 %
en fonction de fournisseurs de prestations
différents par année.
15 %
  5 %
  0 %
0
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Helsana Assurances SA, Case postale, 8081 Zurich
Téléphone +41 43 340 63 07, fax +41 43 340 02 10, www.helsana.ch
HEL-00449-fr-0412-0015-16799
10 %