Une étude d`Helsana le prouve: les soins intégrés sont plus efficaces

Bulletin consacré à la politique de la santé et à la politique
d’entreprise du Groupe Helsana No 2 / mai 2012
Point de vue
Édition spéciale
consacrée au
Managed Care
P. 12 → Tourisme médical
Analyse d’Helsana:
le «gatekeeping» limite
le nombre de visites
médicales
P. 8 → Étude d’Helsana
Des traitements plus effi-
caces et des coûts réduits
grâce au Managed Care
P. 6 → Dans la pratique
Yvonne Gilli, doctoresse
«intégrée» et conseil-
lère nationale, prône le
Managed Care
P. 3 → Managed Care
Helsana soutient le projet
de Managed Care
Une étude d’Helsana le prouve:
les soins intégrés sont plus efficaces
Les adversaires du projet de Managed Care avancent
des arguments alarmistes visant à diaboliser les
«méchants» assureurs-maladie, par exemple en ce
qui concerne la responsabilité budgétaire.
Confier cette responsabilité aux médecins? Ce
serait ouvrir la boîte de Pandore. Les opposants, à
la tête desquels figurent le PS et la FMH, craignent
en eet que la co-responsabilité financière – par
ailleurs volontairement assumée par les médecins
lorsqu’ils optent avec un assureur-maladie pour
un modèle de capitation – se répercute négative-
ment sur la qualité des prestations médicales. Leur
thèse est imparable: «Sachant que le médecin doit
payer le déficit de sa poche, une évaluation sereine
et objective de sa part relève de l’utopie.»

Sources iconographiques:
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Rédaction:
Claudia Wyss/Stefan Heini
Mise en page:
Nicole Wüthrich
Délai rédactionnel:
fin avril 2012
Impressum
Éditeur:
Groupe Helsana
Communication
Case postale, 8081 Zurich
Téléphone [phone]
Fax [phone]
[e-mail]
www.helsana.ch
«Point de vue» paraît plusieurs
fois par année en français et en
allemand.
Il s’adresse à toute personne
confrontée aux questions de la
politique de la santé.
Table des matières
3 Qualité accrue à moindres frais
Managed Care: Helsana prône les modèles de soins
intégrés
6 Les réseaux de médecins soutiennent le Managed Care
La Dresse Yvonne Gilli, conseillère nationale, évoque son
travail quotidien au sein d’un réseau
8 Le Managed Care réduit les coûts de la santé
Nouvelle étude sur les gains d’efficacité des soins
intégrés
10 Meilleur et moins cher – comment est-ce possible?
Les principales questions et réponses concernant
les soins intégrés
12 Le Managed Care freine le «tourisme médical»
Analyse d’Helsana: le «gatekeeping» limite le nombre
de visites médicales
De telles allégations ne peuvent que susciter l’in-
crédulité et l’indignation. Étant donné qu’il ne
s’agit pas d’un budget global, mais d’un objectif de
coûts, évoquer la question du budget est hors pro-
pos. En eet, l’objectif de coûts est défini conjoin-
tement par les assureurs et les médecins en fonc-
tion d’un eectif de clients commun. Si cet objec-
tif ne peut être atteint, les partenaires se
concertent pour trouver ensemble des solutions et
ce, dans l’intérêt de leurs clients respectifs.
Le Managed Care est bien entendu une question
d’argent, et plus précisément des sommes qui
peuvent être économisées s’il est appelé à se déve-
lopper. Une étude récemment publiée par Helsana
montre que, comparés aux modèles de soins tradi-
tionnels, les soins intégrés permettent de générer
des économies pouvant dépasser les 20 pour cent
(cf. page 12). Une bonne coordination permet d’évi-
ter des examens à double, une surmédication dan-
gereuse ainsi que d’éventuelles incompatibilités
lors de l’élaboration des plans de traitement.
L’étude révèle aussi que les modèles dans lesquels
les médecins assument (volontairement) la res-
ponsabilité budgétaire s’avèrent les plus ecaces.
Rob Hartmans
Responsable Communication

3Point de vue d’Helsana 2·12
de modèles attrayants pour les assurés. Les nouvelles
dispositions légales constituent une incitation sup-
plémentaire pour les assurés afin qu’ils optent pour
des réseaux de soins intégrés grâce à la quote-part
diérenciée. Au sein de ces réseaux, les assurés béné-
ficient de soins médicaux de qualité élevée. Le pro-
cessus de traitement fait l’objet d’une coordination
et d’un suivi par le médecin choisi. Les traitements
à double ou inutiles sont évités et les assurés profitent
de rabais intéressants sur les primes.
Renonciation au libre choix du médecin
L’assurance de base obligatoire permet de choisir des
formes d’assurance particulières aujourd’hui déjà.
L’assureur peut proposer des primes réduites pour
Après d’âpres débats, le Parlement a adopté au cours
de sa session d’automne 2011 le projet de Managed
Care avec une surprenante majorité des deux tiers
et un large soutien de tous les partis bourgeois. Cette
révision de la loi n’est pas un exercice d’épargne,
puisqu’elle se focalise sur l’élaboration d’un appro-
visionnement en soins de qualité et une large gamme
Qualité accrue à moindres frais
Le projet Managed Care n’est pas un exercice
d’épargne. Il s’agit avant tout de prodiguer des soins
de qualité élevée tout en offrant aux payeurs de
primes des possibilités de choix attrayantes.
Le 17juin prochain, le peuple est appelé aux urnes.
Pius Gyger
Responsable Économie
et politique
Managed Care: Helsana prône les modèles de soins intégrés
60 %
50 %
40 %
30 %
20 %
10 %
0 %
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Soins intégrés
Modèles basés sur des listes
Télémédecine
Évolution de la part des assurés dans les modèles Managed Care

4 Point de vue d’Helsana 2·12
Soutenir les malades chroniques avec une com-
pensation des risques améliorée
Parallèlement à l’adoption du projet de Managed
Care, le Parlement a également approuvé une autre
amélioration relative à la compensation des risques
entre les caisses-maladie et ce, dans le but d’amélio-
rer les conditions-cadres d’une concurrence ecace.
Outre l’âge, le sexe et le séjour dans un hôpital ou
dans un EMS, il s’agit désormais aussi de tenir
compte du risque de maladie des assurés. Ainsi, les
personnes gravement atteintes dans leur santé ou
sourant de maladies chroniques devraient bénéfi-
cier davantage des modèles d’assurance avec soins
intégrés. |
Helsana soutient le Managed Care
La nouvelle loi prône des soins intégrés de
qualité élevée et à un prix intéressant. Elle
permet aux payeurs de primes de faire leur
choix parmi une large gamme de modèles
attrayants. En outre, le rôle du médecin de
famille en tant que premier interlocuteur est
renforcé. Les modèles de «gatekeeping»
impliquant la co-responsabilité budgétaire,
la qualité et la transparence des coûts sont
encouragés.
Les modèles de soins intégrés permettent de
garantir que les assurés ne consultent plus
un spécialiste ou les urgences d’un hôpital
sans clarification préalable. On évite ainsi les
examens et les traitements inutiles. La mise
en réseau et la coordination des instances
soignantes améliorent la qualité tout en
réduisant les frais.
les assurances impliquant une liberté de choix res-
treinte des fournisseurs de prestations (médecins,
pharmacies, thérapeutes, hôpitaux, etc.). Depuis
quelques années, ces «modèles d’assurance alterna-
tifs» jouissent d’une grande popularité. En eet,
environ un assuré sur deux en Suisse renonce au
libre choix du médecin et opte pour un médecin de
famille ou un service de télémedecine en guise de
«gatekeeper». En échange, des rabais de primes lui
sont octroyés.
Des soins médicaux optimisés grâce à la coordi-
nation
Le Managed Care ou les soins intégrés ne se limitent
pas aux produits d’assurance correspondants, mais
comprennent toutes les activités qui jalonnent le
processus de traitement. Celles-ci visent à améliorer
l’approvisionnement en soins médicaux grâce à une
meilleure coordination et à des processus optimisés
ainsi qu’à une garantie de qualité. Tous les pro-
grammes et prestations utiles à l’optimisation du
traitement et à l’accompagnement des malades
représentent un aspect central des soins intégrés. En
raison de leur maladie et de l’impact sur les coûts,
ces personnes présentent un potentiel de pilotage.
Divers concepts sont proposés, tels que les pro-
grammes de Disease Management spéciaux (la ges-
tion centralisée des patients atteints de maladies
chroniques) et la gestion de cas (une prestation
d’assistance parfaitement organisée et adaptée aux
cas particuliers), qui permet, à l’issue d’une hospi-
talisation, le transfert immédiat dans une institu-
tion chargée du suivi des soins.

5Point de vue d’Helsana 2·12
Le Managed Care ou les soins intégrés ne se limitent
pas aux produits d’assurance correspondants,
mais comprennent toutes les activités qui jalonnent le
processus de traitement.
Approvisionnement en soins médicaux basés
sur une collaboration contractuelle
Désormais, il faut promouvoir les réseaux de soins
intégrés. Il s’agit d’un groupe de fournisseurs de
prestations qui s’associent afin de coordonner les
soins médicaux et qui créent à cet effet une orga-
nisation ad hoc (p. ex. une société d’exploitation
sous la forme d’une société anonyme). Cette der-
nière conclut des conventions avec des assureurs
choisis qui permettent de définir la collaboration,
la qualité et la co-responsabilité budgétaire.
De tels réseaux de médecins et conventions ne
sont en principe pas nouveaux. En effet, il y a des
années qu’ils représentent le fondement des
modèles médecin de famille et des cabinets de
groupes (notamment HMO) qui connaissent déjà
un vif succès et qui ont conclu avec les assureurs
des contrats de coopération impliquant une co-
responsabilité budgétaire. Ces offres jouissent
d’une popularité croissante depuis plusieurs
années.
Quote-part différenciée pour les assurés
Les assurés qui optent pour un modèle de soins
intégrés bénéficieront aussi à l’avenir d’une quote-
part de 10 pour cent; tous les autres s’acquitte-
ront désormais d’une quote-part de 15 pour cent.
Le montant maximal de la quote-part sera plafon-
né comme précédemment, limitant ainsi la parti-
cipation aux coûts des assurés. Pour les per-
sonnes recourant aux soins intégrés, le montant
maximal de la quote-part s’élève à 500 francs par
année (700 francs précédemment); pour toutes
les autres, il s’élève à 1000 francs par an au maxi-
mum (700 francs précédemment). Les assurés
concernés bénéficient en outre de primes moins
élevées, car les réseaux de soins intégrés per-
mettent de réaliser des économies et ce, grâce à
un comportement basé sur l’économicité, des pro-
cessus de traitement optimisés et une meilleure
coordination.
Promouvoir la prévention et les contrats
pluriannuels
Dans le cadre des soins intégrés et des proces-
sus de traitement définis, il sera désormais pos-
sible de proposer des prestations supplémen-
taires aux assurés. Lorsque cela s’avère utile
dans le sens d’un traitement économique et de
qualité élevée, il est également possible de
financer des prestations qui ne sont pas rem-
boursées dans l’assurance de base obligatoire.
Les prestations de la médecine alternative, de
conseil dans le domaine de la prévention ou dans
le cadre de programmes de Disease Manage-
ment, ainsi que les médicaments non autorisés
entre autres, seraient par exemple envisa-
geables. Des contrats pluriannuels jusqu’à trois
ans au maximum pourront en outre être propo-
sés. Les investissements durables et à long
terme devraient ainsi s’avérer plus payants, ce
qui représente une contribution dans le sens de
la prévention.
Réglementations transitoires
La nouvelle loi engendre également un certain
nombre de réglementations transitoires. Au cas où
les assureurs ne lanceraient pas d’offres à l’éche-
lon national dans un délai de trois ans, le Conseil
fédéral pourrait intervenir. Il convient de rappeler
que des réseaux efficaces requièrent en principe
deux partenaires qui choisissent de collaborer sur
une base contractuelle. Une collaboration forcée
nuirait davantage aux soins intégrés qu’elle ne leur
profiterait.
Les dispositions transitoires évitent par ailleurs à
certains assurés d’être désavantagés et ce, dans
l’éventualité où les nouvelles offres ne pourraient
pas être proposées en temps utile dans certains
cantons.
Les principaux changements apportés par la nouvelle loi