Insuffisance Cardiaque Prise en charge thérapeutique

Insuffisance Cardiaque
Déclaration de Relations Professionnelles
Disclosure Statement of Financial Interest
J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des
intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une
rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale :
I currently have, or have had over the last two years, an affiliation or financial interests or
interests of any order with a company or I receive compensation or fees or research grants
with a commercial company :
Affiliation/Financial Relationship


Grant/Research Support
Consulting Fees/Honoraria
Company
•
•
•
•
•
•
•
Novartis
Sanofi
Servier
Actelion
Bayer
Resmed
Vifor
Le coeur
 « Deux cœurs »
 Quatre cavités
PdG
Circulation sanguine
PdG
Ouverture
Aortique
Cycle Cardiaque
Fermeture
Aortique
Pression
Ouverture
Mitrale
Fermeture
Mitrale
Fermeture
Mitrale
Volume
Proto
Méso
Télé
S
CI Ejection RI R
S
Contraction
Compliance
Relaxation
PdG
D
Diastasis CA
D
Clinique
Physiologique
Définitions et rappels
 Situation où le cœur est incapable de subvenir aux besoins de
l’organisme
 Se caractérise par une baisse du débit cardiaque
 Débit cardiaque = FC * Volume d’éjection systolique
 Volume d’éjection systolique = Volume télédiastolique – volume
télésystolique
PdG
Définitions de l’insuffisance cardiaque
 Baisse du débit cardiaque et élévation de la pression télédiastolique du
VG
 Défaut d'éjection: Insuffisance cardiaque systolique
Diminution de la FEVG
 Dilatation du VG

 Défaut de remplissage: Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection
préservée (anciennement insuffisance cardiaque diastolique)
FEVG sub-normale (> 45 – 50%)
 VG sub-normal

 Autres causes
Rétrécissement mitral
 CMH
 Péricardite constrictive
 Cardiomyopathie restrictive
 Hypertension artérielle pulmonaire, cardiopathies droites

PdG
Types d’insuffisance cardiaque
 Définitions « temporelles »
 Aiguë
 Œdème aigu pulmonaire
 Chronique
 Aggravation inéluctable
 Progressive jusqu’à la forme terminale
 Brutale: décompensation cardiaque aiguë
 Définition « géographique »
 Insuffisance cardiaque gauche
 Insuffisance cardiaque droite
 Insuffisance cardiaque globale
PdG
L’histoire de l’insuffisance cardiaque
Dysfonction VG
fortuite
Erreurs
Dg
Dysfonction VG
Asymptomatique
(post IdM, valvulaire, HTA)
Autres
Causes
(constriction, RM …)
Ins card
aiguë
Greffe
Assistances
Stabilisation
DC
Aggravation
FEVG
basse
FEVG
récupérée
Ins car
aiguë
Ins car
chronique
Amélioration
Greffe
Assistances
DC
PdG
Symptômes
FEVG
préservée
Evolution de l’insuffisance cardiaque
PdG
Physiopathologie de l’IC systolique
Atteinte myocardique initiale
Baisse du débit cardiaque
Augmentation des pressions diastoliques du VG
Remodelage du VG
Hypertrophie – Dilatation
Tachycardie
Effets périphériques
Activation neuro-hormonale
Augmentation de l a pré-charge
et de la post charge du VG
Aggravation des lésions myocardiques
PdG
Vasoconstriction
Rétention hydro-sodée
Dilatation cardiaque
PdG
Insuffisance Cardiaque
 Syndrome clinique
 Diagnostic au lit du malade
 Signes fonctionnels
 Dyspnée, œdèmes, asthénie
 Signes cliniques
 Insuffisance cardiaque gauche, droite et globale
 Secondaires à plusieurs pathologies
PdG
Classification de la NYHA
 Classe 1:
 Asymptomatique
 Classe 2:
 Dyspnée pour des efforts supérieurs à ceux de l’activité
quotidienne
 Classe 3:
 Dyspnée pour les efforts de l’activité quotidienne

Petit ménage, toilette
 Classe 4:
 Dyspnée de repos
PdG
Signes cliniques
IC Droite
IC Gauche
Turgescence
jugulaire
Hypotension
Dyspnée
Orthopnée
Galop droit
Hépatalgies
Reflux hépatojugulaire
Œdèmes
PdG
Galop gauche
Recommandations ESC 2016: Diagnostic
Recommandations ESC 2016: Diagnostic – Etape 1
Recommandations ESC 2016: Diagnostic: Etape 2
Ins Card Aiguë:
BNP > 100 pg/ml
NT-proBNP > 300 ng/ml
Zone d’ombre entre 100 et
400 pg/ml
> 800 pg/ml chez le sujet âgé
Libération de BNP: Cardiomyocytes
préproBNP (134 aa)
proBNP (108 aa)
peptide signal (26 aa)
myocyte
sécrétion
NT-proBNP (1-76)
BNP (77-108)
Pression transmurale
diastolique
Quel type de peptide natriurètique ?
 BNP ou NT-pro-BNP
 Types de BNP
 Différentes techniques avec différents anticorps
 Résultats différents surtout dans la zone moyenne
 Essayer de toujours garder la même technique pour suivre un patient
BNP: Limites

PdG
767 sujets sains de plus de 44 ans
Redfield: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 976
Variations du BNP
 Sexe: plus bas chez la femme
 Age: augmente avec l’âge
 Masse grasse: diminue avec le BMI
 Augmentation du BNP
 Insuffisance rénale
 Insuffisance hépatique
 Efforts importants
 Augmentation du Nt-proBNP
 Insuffisance rénale
 Gravité du patient
 Variabilité de la mesure
 Ne considérer que des variations supérieures à 30%
BNP et Masse Grasse
PdG
Intérêts
 Diagnostic
 Dépistage des insuffisants cardiaques dans la population générale
 Prise en charge de la dyspnée
 Sélection des patients à risque
 Thérapeutique
 Dans l’ICA
 Dans l’ICC
 Pronostic
 Dans l’ICC
 Dans les autres pathologies cardiaques
 Dans les pathologies extra-cardiaques
PdG
Dyspnée cardiaque ou pulmonaire
321 patients
IVD sur CPC = CHF !!!
Triage
PdG
Morrison: J Am Coll Cardiol 2002; 39: 202
Dyspnée cardiaque ou pulmonaire
PdG
Morrison: J Am Coll Cardiol 2002; 39: 202
Breathing Not Properly
 1586 patients admis aux
urgences avec une dyspnée
sans Ins Rénale (Cl<15 ml/min)
 Age: 64±17 ans, 44.3% de
femmes
 511 avec ATCD d’ICC
 BNP triage, valeur seuil à 100
pg/ml
Homme: 83.6%, Femme: 78%
Age > 70 ans: 78.1%
PdG
McCullough: Circulation 2002; 106: r1
BNP et Echographie
 163 pts admis pour dyspnée
 115 pts avec le diagnostic final
d’ICC
 BNP Triage dans les 48 heures
après l’admission
 Valeur seuil BNP de 80 pg/ml
mais meilleure prédiction avec
300 pg/ml
 Flux mitral restrictif: puissant
prédicteur d’ICC (91% de pts
bien classés)
PdG
Logeart: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794
BNP et Echographie
Prélévements entre
4 et 48 heures
PdG
Logeart: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794
BNP et Echographie
 n = 40 pts
 ICC = 11 pts
 BNP: 12 pts
diagnostiqués
 Echo: 2 pts non
diagnostiqués
PdG
Logeart: J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794
BNP et Dyspnée
 Dosage orienté
 Clinique permet de régler beaucoup de situation
 Flash OAP
 Dyspnée et BNP < 100 pg/ml
 Très forte probabilité pour une dyspnée non cardiaque chez un non-cardiaque ou
chez un cardiaque
 Dyspnée et BNP > 300 pg/ml
 Très forte probabilité pour une dyspnée cardiaque
 Dyspnée et BNP entre 100 et 300 pg/ml (800 pg/ml pour le sujet âgé)
 ????
 Combinaison de critères
 Intérêt de l’échographie
PdG
Breathing Not Properly
 BNP peu utile pour différencier
l’ICC systolique de l’ICC
diastolique
PdG
Maisel: J Am Coll Cardiol 2003; 41: 2010
Place de l’échocardiographie
 Examen indispensable, utilisation quotidienne par la cardiologue: simple, peu
couteux
 Intérêt diagnostique
 Intérêt thérapeutique
 Intérêt pronostique
PdG
Echographie cardiaque normale
PdG
Echographie: Intérêt diagnostique
 Diagnostic positif
 Anomalies des cavités
 Anomalies de la contraction
 Anomalies des pressions
 Aide au diagnostic étiologique
 Altération de la fonction systolique
 Anomalies valvulaires
 Suspicion de cardiopathie ischémique
 Etiologie spécifique
PdG
Insuffisance cardiaque systolique
PdG
FEVG Simpson
Apicale 4 Cavités
Volume VG télédiastole = 126 ml
Apicale 4 Cavités
Volume VG télésystole = 51 ml
FEVG Simpson = (126 – 51) / 126 = 59.5%
PdG
IC FEVG préservée
PdG
Atteintes valvulaires
PdG
Pressions gauches
 Il s’agit toujours d’une estimation: pas de certitude
PdG
Pressions droites et Fonction droite
 A partir de la fuite tricuspide: estimation
PAP = Gradient VD-OD + POD
Gradient = 4VIT²
PdG
Ce qu’il faut retenir de l’échographie
 Examen indispensable
 Beaucoup de subjectivité
 Paramètres importants
 FEVG: 45 - 35 - 25%
 Diamètre du VG: 55 mm
 Flux mitral:
Restrictif: e/a > 1.5, TDM < 140 ms = pressions gauches élevées
 Trouble de la relaxation: e/a < 1 = pressions gauches basses
 Doppler tissulaire – Flux des veines pulmonaires

 Pressions droites:

PAP = Gradient OD-VD + POD
 Fonction droite
 Orientation étiologique
PdG
Evolution de la FEVG
 Etude épidémiologique entre
1984 et 2009
 1233 nouveaux patients
hospitalisés pour ICC
 ICFEP: 559 pts (45%)
 ICFER: 674 pts (55%)
 Suivi: 5.1 ans; 76% de décès
PdG
Dunlay: Circ Heart Fail 2012;5:720
Evolution de la FEVG
-5.8%
(-7.3 - -4.2%)
38.5% < 50%
25% < 40%
+6.9%
(+5.4 - +8.4%)
38.8% > 50%
PdG
Dunlay: Circ Heart Fail 2012;5:720
Bilan étiologique
 En fonction du contexte
 Eliminer / mettre en évidence une cardiopathie ischémique
 Bilan angio-coronarographique quasi systématique
 Examens non invasifs à la recherche d’une ischémie coronaire sont peu
performants
 Intérêt du coro scanner ?
 Intérêt des duo d’examens: ECG – IRM ?
 L’échographie cardiaque ne permet pas de faire le diagnostic étiologique sauf
Valvulopathies (Rao, IM et Iao)
 Ischémique

Anévrysme
 Séquelle évidente d’infarctus (amincissement akinétique localisé)


Certaines étiologies

PdG
Non compaction
Etiologies des cardiopathies dilatées / dysfonction systolique
 Cardiopathie dilatée
 Idiopathique
 Familiale
 Ischémique
 Post-hypertensive
 Valvulaire
 Métabolique
 Secondaire aux maladies générales
 Inflammatoire: Myocardite
 Toxique: anthracyclines, alcool
 Péri-partum
 Myopathies
 Rythmique
 Autres
PdG
En pratique
Interrogatoire
Examen clinique
Echocardiographie
Familiale
Péri-partum
Toxique
Infectieuse
Inflammatoire
Myopathies
Non compaction
Valvulaire
Ischémique
Coronarographie
IRM
Biologie
PdG
Bilan biologique étiologique
 Bilan standard: iono, urée, créatinine, NFS
 CPK
 CRP
 Sérologies ?
 Sérologies ?
 TSH
 Calcémie, phosphorémie
 Vitamine B1
 Carnitine, Sélénium
 Bilan du fer
 Etude génétique
PdG
Non compaction
PdG
Cardiopathie ischémique
PdG
Cardiopathie ischémique
PdG
Intérêt de l’IRM
PdG
Etiologies rares
PdG
CMH
PdG
CMH
PdG
PdG
PdG
Etiologies: ICFEVGp
 ICC FEVGp:
 Ischémique
 Hypertensive
 Troubles du rythme
 Pure
Paramètres de pronostic
 NYHA, galop, sexe, race, signes cliniques,
cachexie, dépression, activité physique, niveau
socio-économique
 TA, tachycardie, pression pulsée, BBG, FA
 Etiologie, Diabète, SAS
 Natrémie, créatininémie, cystatin C, uricémie,
anémie, cholestérol, GB, CRPus, VS, insulinorésitance, albuminémie, troponines…
 Index Cardio Thoracique
 Diamètres VG, OG,
 Temps décélération mitrale, fonction diastolique,
TEI, IM, IT, dp/dt, TAPSE
 Activation hormonale: norépinéphrine, ANP, ARPAldo, endothéline, BNP, ADH, chromogranine-A,
Mid-Pro- ANP, Galectine 3
PdG
 FEVG, FEVD
 Index cardiaque, pressions
 ESV, TV, Potentiels tardifs, QT, T
alternant
 SNA
 Pic de VO2: VO2, QR, TA, VE/VCO2
 Test de marche de 6 min
 Cytokines (TNFa, TNFR1, TNFR2, IL6,
STR2..), LDL oxydés
 MMP, TIMPS, pro-collagène
 Polymorphismes génétiques
 Scintigraphie Thallium, MIBG
 IRM
 Réponse au traitement
 Evolution des paramètres
 Score
Paramètres de mauvais pronostic
 Clinique et thérapeutique
 Classification de la NYHA – Classification INTERMACS
 Décompensations répétées sous traitement médical maximal ET règles
hygiéno-diététiques (les vraies décompensations)
 Intolérance VRAIE aux médicaments
 Diminution progressive des doses pour une VRAIE intolérance
 Ischémique – Diabétique
 ECG
 BBG complet
 Microvoltage
 Fibrillation auriculaire
PdG
ECG
PdG
Paramètres de mauvais pronostic
 Biologie
 BNP
 Fonction rénale - Natrémie
 Fonction hépatique
 Uricémie
 Anémie
 Epreuve d’effort métabolique: pic de VO2 +++
 Fonction VD
 Cathétérisme cardiaque droit
PdG
Insuffisance cardiaque systolique
Traitement
Importance des recommandations
 Il faut suivre les recommandations des sociétés savantes
 1410 pts ambulatoires et 175 cardiologues de 6 pays européens
PdG
Komajda: Eur Heart J 2005; 26: 1653
Traitement
 Règime sans sel
PdG
Balance sodée
Balance sodée
ANP
p<0.001
PdG
Volpe: Circulation 1993;88:1620
Diurétiques






PdG
Aucune étude
Doses minimales à majeures de diurétiques de l’anse à action rapide
Toujours associés à un régime sans sel
Résistance aux diurétiques
Association avec des thiazidiques
Association avec des antialdostérones (RALES)
Ellison: Ann Int Med 1991; 114: 886
Excrétion du sodium
DNA = +
DNA = -
Réabsorption sodée compensatrice
PdG
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 1
FEVG < 40%
NYHA I - IV
NYHA II – IV
Hospit / BNP
CONSENSUS







253 patients NYHA IV
Pas de FE
Age moyen: 70 ans
Digoxine: 94%
Diurétiques:100%
Réduction de 40% à 6 mois
Réduction de 25% à 1 an
N Eng J Med:1987;316:1429
SOLVD
2569 patients, FEVG < 35%
Suivi: 3.5 ans
Dose Enalapril: 11.2 mg/j
Diminution de 16% de la mortalité
(35.2 vs 39.7%, p = 0.0036)
 Diminution de la mortalité de 23% à
1 an et à 2 ans, de 16% à 3 ans
 Diminution de 26% de la mortalité et
des hospitalisations pour ICC




SOLVD: N Engl J Med 1991:325:293-301
La Saga des IEC
SAVE
AIRE
TRACE
Dysfonction VG
± ICC
Post IdM
ISIS 4
GISSI 3
Post IdM
Sans dysfonction
VG
CONSENSUS II
HOPE
PdG
Athéromateux
Coronarien
EUROPA
PEACE
Etudes IEC











PdG
CONSENSUS: 253 pts
SOLVD Treat: 2569 pts
SOLVD Prev: 4228 pts
V-HeFT II: 804 pts
SAVE: 2231 pts
AIRE: 1986 pts
TRACE: 1749 pts
ISIS 4: 57027 pts
GISSI 3: 18711 pts
CCS: 14884 pts
HOPE: 9297 pts
 CONSENUS II: 6090 pts
Indications des IEC
 Les IEC diminuent:
 la mortalité totale
 la mortalité cardiovasculaire
 les événements ischémiques
 le développement et la progression de l’insuffisance cardiaque
 les complications du diabète
 la progression de l’insuffisance rénale
PdG
Doses maximales d’IEC








PdG
Captopril (Lopril): 150 mg en 3 prises
Enalapril (Rénitec): 20 à 40 mg en 2 prises
Ramipril (Triatec): 10 à 15 mg en 2 prises
Trandolapril (Odrik): 2 à 4 mg en 1 prise
Lisinopril (Zestril): 20 à 40 mg en 2 prises
Quinapril (Acuitel): 20 à 40 mg en 2 prises
Périndopril (Coversyl): 5 à 10 mg en 2 prises
Fosinopril (Fozitec): 20 à 40 mg en 2 prises
La Saga des Bêtabloquants
CIBIS II
MERIT-HF
COPERNICUS
SENIORS
CAPRICORN
PdG
BEST
Etudes Bêta-bloquants




CIBIS II: 2647 pts
MERIT-HF: 3991 pts
COPERNICUS: 2289 pts
SENIORS: 2128 pts
 COMET: 1511 pts
PdG
 BEST: 6090 pts
Modalités de prescription
 Patients stables
 Doses initiales minimes
 Bisoprolol: 1.25 mg
 Carvédilol: 3.125 mg * 2
 Métoprolol XR: 25 mg
 Nébivolol: 1.25 mg
 Doses maximales tolérées
 Bisoprolol: 10 mg
 Carvédilol: 25 mg * 2, 50 mg*2 (> 80 Kg)
 Métoprolol XR: 200 mg
 Nébivolol: 10 mg
 Augmentation progressive des doses
 Ajustement des autres traitements
 Patience
 Effets positifs à 3 mois
PdG
Evolution de la FEVG
IEC
PdG
Digoxine
Metoprolol Carvédilol
Béta-bloquants: FEVG
PdG
Hall: J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1154
PdG
PdG
B-Convinced
Il n’est pas conseillé d’arrêter ou de modifier la posologie
d’un patient traité par bêta-bloquant en cas de
décompensation cardiaque gauche
PdG
Jondeau: Eur Heart J 2009;30:2186
ARM: Antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes
RALES
EPHESUS
EMPHASIS-HF
25%
11%
9%
PdG
Comparaisons des études
RALES
EPHESUS
Drogues
Spironolactone
Eplérénone
Eplérénone
Doses
25-50 mg/j (12.5)
25-50 mg/j (12.5)
25-50 mg/j (12.5)
NYHA
III-IV
II-IV
II
Etiologies
Toutes
Post-IdM (J3-J14)
Toutes
FEVG
< 35%
≤ 40%
FEVG < 30 (35%)
NYHA IV < 6 mois
Signes cliniques d’ICC
Diabète
 <55 ans
Hosp CV < 6 mois (BNP)
Diabète
Bêtabloquants
10%
75%
87%
Exclusion
Créat < 25 mg/j
K > 5 mEq/l
Créat < 25 mg/j
K > 5 mEq/l
Cl Creat < 30 ml/min/m²
K > 5 mEq/l
Objectifs
Décès
Décès
Décès CV + Hosp CV
Décès CV + Hosp ICC
Particularités
PdG
EMPHASIS-HF
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
Anti-Aldostèrone
 Aldactone: ICC avec stade III-IV
 En débutant à 12.5 mg/j
 Eplérénone: post-IdM avec FEVG ≤ 40% et ICC
 En débutant à 25 mg/j
 En surveillant la kaliémie et la fonction rénale
 Attention à la déshydratation
78+/-7 ans
PdG
Juurlink: N Engl J Med 2004;351:543
EPHESUS: Fonction rénale
PdG
Rossignol: Circulation 2012;125:271
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 2
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
SHIFT
 6505 patients
 Inclusion:
 FEVG ≤ 35%
 Hospitalisation pour ICC dans les
12 mois
 FC ≥ 70/min au repos (5 min) sur
2 visites (ECG)
 Objectif principal: décès CV + Hosp
ICC
PdG
Swedberg: Lancet 2010;376:875
SHIFT: Résultats
32
PdG
42
Swedberg: Lancet 2010;376:875
SHIFT: Résultats
: 793 événements (24%)
Obj Princ Ivabradine
Placebo : 937 événements (29%)
NNT = 26
ICC
Ivabradine : 514 événements (16%)
Placebo : 672 événements (21%)
NNT = 27
DCCV
PdG
Ivabradine n=449 (7.5%PA)
Placebo n=491 (8.3%PA)
Swedberg: Lancet 2010;376:875
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Rénine
Inhibiteur rénine
Angiotensine I
Chymase
ECA
Angiotensine II
R-AII type II
IEC
Bradykinine
R-AII type I
ARA II
Etudes ARA II





PdG
ELITE II: 3152 pts
OPTIMAAL: 5477 pts
Val-HeFT: 5010 pts
VAILLANT: 14703 pts
CHARM: 4576 pts
Losartan
Valsartan
Candesartan
La Saga des ARA-II
OPTIMAAL
ELITE-II
VAL-HeFt
PdG
VAL-HeFt
VALIANT
CHARM
CHARM-Added
McMurray: Lancet 2003; 362: 767
PdG
CHARM-Intolerant
Granger: Lancet 2003; 362: 772
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Rénine
Inhibiteur rénine
Angiotensine I
Chymase
ECA
Angiotensine II
R-AII type II
IEC
Bradykinine
R-AII type I
ARA II
Aliskirène
ASTRONAUT
ALTITUDE
1639 patients, FEVG ≤ 40%
Décompensation récente
8561 diabétiques avec atteinte rénale
et/ou cardiaque
Gheorghiade: JAMA 2013;309: 425
Parving: N Engl J Med 2012;367: 2204
ATMOSPHERE
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Rénine
Angiotensine I
Ang-(1-7)
Endothéline-1
Substance P
NEP
Peptides
natriurètiques
Inhibiteur rénine
Bradykinine
Omapatrilate
ECA
Chymase
Angiotensine II
R-AII type II
R-AII type I
ARA II
OVERTURE: Omapatrilate
 5770 patients avec une FEVG ≤ 30%
 Décompensation cardiaque < 1 an
Packer: Circulation 2002; 106: 920
Système rénine-angiotensine
Angiotensinogène
Rénine
Ang-(1-7)
Endothéline-1
Substance P
NEP
Peptides
natriurètiques
ARA II
Angiotensine I
Bradykinine
LCZ696
ECA
Chymase
Angiotensine II
R-AII type I
R-AII type II
Inhibiteur rénine
LCZ696: ENTRESTO
LCZ696
ANP, BNP, CNP, autres
peptides vasoactifs*
RAAS
Angiotensinogen
(liver secretion)
Sacubitril
(AHU377; pro-drug)
Inactive
fragments
LBQ657
(NEP inhibitor)
Ang I
Valsartan
O
O
Enhancing
Vasorelaxation
 Blood pressure
 Sympathetic tone
 Aldosterone levels
 Fibrosis
 Hypertrophy
 Natriuresis/diuresis
N
OH
N
OH
N
HO
N
O
AT1 Receptor
Inhibiting
O
HN
O
Ang II
NH
Vasoconstriction
 Blood pressure
 Sympathetic tone
 Aldosterone
 Fibrosis
 Hypertrophy
Vardeny: Nature Clin Pharmacol Therap 2013;94:445
PARADIGM-HF
 8442 patients en classe NYHA II à IV et une FEVG ≤ 40% (35%)
 Avec un BNP ≥ 150 pg/ml ou un NT-proBNP ≥ 600 pg/ml
 Ou une hospitalisation pour ICC dans les 12 mois et un BNP ≥100 pg/ml (NTproBNP ≥ 400 pg/ml)
 PAS > 100 mm Hg (V1), > 95 mmHg
 Clairance de la créatininémie > 30 ml/mn/m²
 Kaliémie < 5.2 mEq/l
 Sous dose stable d’IEC depuis 4 semaines (équivalent de 10 mg d’énalapril)
 Sous dose stable de BB depuis 4 semaines
 Objectif principal: baisse de la mortalité cardio-vasculaire et les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque
Mc Murray: New Engl J Med 2014: 371: 993
Résultats
Mc Murray: New Engl J Med 2014: 371: 993
Effets secondaires
Mc Murray: New Engl J Med 2014: 371: 993
ATMOSPHERE
 7016 patients en classe NYHA II à IV et une FEVG ≤ 35%
 Avec un BNP ≥ 150 pg/ml ou un NT-proBNP ≥ 600 pg/ml
 Ou une hospitalisation pour ICC dans les 12 mois et un BNP ≥100 pg/ml (NTproBNP ≥ 400 pg/ml)
 PAS > 90 mm Hg (V1), > 95 mmHg
 Clairance de la créatininémie > 35 ml/mn/m²
 Kaliémie < 5.2 mEq/l
 Sous dose stable d’IEC (équivalent de 10 mg d’énalapril)
 Sous dose stable de BB
 Randomisation: Enalapril: 2336 patients, Aliskirène: 2340 patients, combinaison:
2340 patients
 Objectif principal: baisse de la mortalité cardio-vasculaire et les hospitalisations
pour insuffisance cardiaque
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
ATMOSPHERE
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
ATMOSPHERE
Mc Murray: New Engl J Med 2016: 374: 1521
VALIANT
Pfeffer: N Engl J Med 2003;349:1893
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
Mortalité annuelle placebo vs nb de patients à traiter pendant un an
30
25
140
25
125
120
18.5
20
15.7
15
91
83
100
80
13.2
60
8
10
5
0
30
15
14
23
8
8
40
20
0
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 2
BBG
 Asynchronisme VG
PdG
CARE-HF
 813 patient en classe III-IV de la NYHA
sous traitement médcial maximal
 FEVG ≤ 35%
 QRS ≥ 150 ms ou entre 120 et 140 ms
avec un asynchronisme échographique
 HR = 0.64 [0.48-0.85], p < 0.002
RR: 37%
Cleeland: N Engl J Med 2005;352:1539
MADIT-CRT
 1820 patients, NYHA I ou II,
FEVG ≤ 30%, QRS ≥ 130 ms
 Randomisation ICD-CRT
(1089 pts) vs ICD (731 pts)
 Age: 64±11 ans, NYHA II:
85%, Isch: 55%, FEVG:
24±5%, BBG: 70%
 Suivi: 2.4 ans: 372
événements
 HR = 0.66 [0.52-0.84], p < 0.001
Moss: N Engl J Med 2009;361: 1329
RAFT
 Inclusion: patients en classe NYHA IIIII, FEVG ≤ 30%, QRS ≥ 120 ms
 Exclusion des classes III à partir de
février 2006
 Objectif principal: Mortalité totale et
hospitalisation pour ICC
PdG
Tang: N Engl J Med 2010; 363: 2385
Recommandations ESC 2016: Traitement – Etape 2 - CRT
Recommandations ESC 2016: Traitement – DAI
SCD-HeFT









PdG
2521 patients, 60 ans
Femme: 23%
NYHA II: 70%
Ischémique: 52%
FEVG: 25%
IEC - ARA II: 96%
BB: 69%
Spironolactone 19%
Amiodarone: 200-400 mg/j
Bardy: New Engl J Med 2005; 352: 225
SCD-HeFT
PdG
Bardy: New Engl J Med 2005; 352: 225
DANISH
 1116 patients avec CMD, FEVG ≤ 35%,
en classe II-IV de la NYHA, sous
traitement médical maximal
 Objectif principal: mortalité totale
Køber: New Engl J Med 2016; 375: 1221
DANISH
Køber: New Engl J Med 2016; 375: 1221
DANISH
Køber: New Engl J Med 2016; 375: 1221
DANISH
Køber: New Engl J Med 2016: in press
Mortalité annuelle placebo vs nb de patients à traiter pendant un an
30
25
140
25
125
19
20
18.5
15.7
15
13.2 12.6
10
5
0
15
25
14
120
30
14
23
34
91
83
10
50 8
100
14.4
80
60
8
8
5…
6
33 6
40
20
0
PdG
Digoxine
7788 patients
FEVG < 45% (28%)
Ischémique: 70%
Suivi: 3.1 ans
Mortalité identique: 34.8
vs 35.1 %
 Diminution de 28% des
hospitalisations pour ICC
(26.8 vs 34.7%, p =
0.001)





PdG
DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33
DIG
 Diminution de 14% de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance
cardiaque
PdG
DIG: N Engl J Med: 1997;336:525-33
Digoxine en 2016
 En quatrième intention en cas de symptômes persistants
 Attention:
 aux accidents coronariens
 aux troubles du rythme ventriculaire
 Doses:
 minimales tous les jours
 A poursuivre sauf complication en cas de traitement chronique
PdG
DIG: Digoxinémie et mortalité
PdG
Rathore: JAMA 2003;289:871
Médicaments « interdits »









PdG
Anti-arrhytmiques
Inhibiteurs calciques (sauf amlodipine)
AINS
Médicaments riches en sel (effervescents,
antibiotiques)
Anti-dépresseurs
Lithium
Corticoïdes
Alpha-bloquants (?)
Diurétiques retard (dont le lasilix 60 mg)
Syndrome d’apnée du sommeil: SERVE-HF
112 patients
122 patients
 1325 patients avec une FEVG ≤ 45%, avec un
SAS central
 Objectif principal: mortalité + transplantation
+ hospitalisation pour ICC
 Il faut ventiler 38 patients pendant un an pour
assassiner 1 patient !
Cowie: New Engl J Med 2015: 373: 1095
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
ESC Heart Failure Guidelines 2016
PdG
HF-ACTION
PdG
O’Connor: JAMA 2009; 301: 1439
Prescription rate of recommended CHF treatments
in different surveys
% of patients
80
75
71
69
70
65
62
60
60
68 70
53
50
40
41
37
34
37
35
35
30
28
30
21
21
18
20
12
10
6
5
7
0
1999/2000 Improvement
2000 / 2001 Euro Heart
Failure Survey
ACE -I
2000 / 2001
ETICS
Betablockers
2001/2002 MAHLER study
2004/2005 2005/2006 IMPACT RECO I IMPACT RECO II
Sprironolactone
ARB
Percentages of patients receiving target doses of ACE-I and
Betablockers in different surveys
% of patients
70
62
57
60
50
51
50
49
50
37
40
30
23
18
20
11
10
0
1999/2000 Improvement
2000 / 2001 - Euro
Heart Failure
Survey
2000 / 2001 ETICS
ACE -I
2004/2005 - IMPACT 2005/2006 - IMPACT
RECO I
RECO II
Betablockers
Doses des médicaments
 7605 patients pris en charge par des
cardiologues ayant suivi des réunions
d’informations
PdG
Gheorghiade: Cong Heart Fail 2012; 18: 9
Impact de la compliance au traitement
PdG
Granger: Lancet 2005; 366: 2005
Les deux types d’assistance monoventriculaire gauche
Assistance VG
Heart Mate II
NEJM 2009;361(23):2241-51.
NEJM 2001;345(20):1435-43.
Contre-indications
Transplantation
Assistance
Age
Oui
Non
Athéromatose
Oui
Non
Etat général
Oui
Oui / Non
Hypertension pulmonaire
Oui
Oui / Non
Contexte social
Oui
Oui / Non
Néoplasie
Oui
Oui / Non
Oui / Non
Oui / Non
Dysfonction VD
Non
Oui
Petite surface corporelle
Non
Oui / Non
Infection
Oui
Oui
Pathologie pulmonaire
Oui
Oui
Pathologies rénales, hépatiques
L'assistance bi-ventriculaire
Syncardia
Bridge to transplantation
Le CARMAT
Insuffisance Cardiaque à Fraction d’Ejection Préservée
Insuffisance cardiaque “diastolique”: Traitement
 Habituellement:
 Traitement "étiologique"
 Rythme sinusal – Fréquence cardiaque
 Régime - Règles hygiéno-diététiques
 Diurétiques pour la congestion
• Attention à la déshydratation
 Bétabloquants ?
 Inhibiteurs de l'enzyme de conversion ?
 Inhibiteurs calciques ?
Insuffisance cardiaque “diastolique”: Traitement
 Traitement "étiologique"
 Contrôle de la tension artérielle
 Contrôle de l'ischémie
 Contrôle du rythme
 Traitement des valvulopathies
ICFEP: La Saga des Traitements
DIG
CHARM-Preserved
I-PRESERVE
PEP-CHF
TOPCAT
 3445 pts, > 50 ans (68 ans),
FEVG ≥ 45%,classe III-IV de la
NYHA ou en classe II avec
une hospit dans les 12 mois
pour ICC ou une élévation du
BNP
 Exclusion: Clairance Creat <
30 ml/min/m²
 Spironolactone: 15-45 mg/j
(25 mg), objectif principal:
DCCV, arrêt cardiaque et
hospit ICC
 Suivi: 3.3 ans,
PdG
Pitt: New Engl J Med 2014;370:1383
Exploratory (post-hoc):Placebo vs. Spiro by region
US, Canada, Argentina, Brazil, (n = 1767)
HR=0.82 (0.69-0.98), p = 0.026
Placebo:
280/881 (31.8%)
Interaction p=0.122
Placebo:
71/842 (8.4%)
Russia, Rep Georgia (n = 1678)
HR=1.10 (0.79-1.51), p = 0.576
Pitt: New Engl J Med 2014;370:1383
Etude de Rich
282 patients à risque
Age: 79±6 ans
NYHA: 2.4±1
FEVG: 42±13%
Réhosp à 90 jours: 53.6% vs
64.1%, p = 0.09
 Si vivant à la sortie, réhosp à 90
jours: 54.3% vs 66.9%, p = 0.04
 Diminution de 44.4% des réhosp,
surtout des hosp répétées





Rich: N Engl J Med 1995;333:1190
PRADO : les Chiffres
PdG
Réseau de soins
 Deux types
 Insuffisance cardiaque évoluée du sujet âgé

Diminuer les réhospitalisations

Réseau de MG, cardiologue, IDE, diététicienne, kinésithérapeute, assistante sociale,
pharmacien
 Insuffisance cardiaque avancée du sujet jeune
Sélection des patients jeunes suceptibles de bénéficier d’une thérapeutique lourde
 Réseau de cardiologues spécialisés pour dépister les formes graves et adresser
suffisamment tôt les patients

PdG
Place du pharmacien




PdG
Vérification des ordonnances: médicaments « interdits »
Information des patients et des familles
Education: régime et compliance, activités physiques
Intégration dans les réseaux de soins
Traitement insuffisance cardiaque systolique













PdG
Règime sans sel – Régles hygiéno-diététiques
Surveillance du poids
Diurétiques à doses minimales
IEC à doses maximales ± ARA-II à doses maximales
Bêtabloquants à doses maximales
Spironolactone – Eplérénone en classe II fort –IV
LCZ696
Activité physique – Rééducation
Ivabradine
Education - Prise en charge globale
Stimulation multisite (BBG) – Défibrillateur
Revascularisation – Chirurgie valvulaire
Transplantation – Assistance ventriculaire gauche
Traitement insuffisance cardiaque à FEVG préservée





Règles hygiéno-diététiques
Diurétiques à doses minimales
Contrôle de la TA – Ischémie
Traitement des décompensations
Pas de traitement de fond
 Spironolactone ?