Technique Opératoire
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Technique Opératoire Introduction La technique chirurgicale à suivre donne au chirurgien les renseignements nécessaires pour l’implantation du système de genou ATTUNE® à plateau fixe utilisant l’instrumentation ATTUNE INTUITION™. L’instrumentation ATTUNE INTUITION est destinée à être utilisée avec les prothèses de genou ATTUNE uniquement et ne peut en aucun cas être remplacée par une autre instrumentation à moins que cela ne soit clairement spécifié dans la technique opératoire. Les implants du système de genou ATTUNE sont déclinés en deux versions : l’une autorisant au choix la conservation ou le sacrifice du ligament croisé postérieur (CR) et l’autre pour une technique de postérostabilisation (PS). Table des Matières Présentation Produit 2 Résumé de la technique opératoire 4 Incision et exposition 6 Brochage 7 Technique de brochage 8 Résection fémorale distale 9 Résection fémorale distale - Assemblage des Instruments 10 Résection fémorale distale 12 Alignement tibial et résection - assemblage des instruments 16 Alignement tibial et résection 17 Evaluation et équilibrage de l’espace en extension 22 Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 24 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 29 Préparation fémorale 36 Préparation des condyles postérieurs 40 Résection fémorale - préparation de la cage PS 42 Réduction d’essai 44 Composants d’essai 45 Préparation tibiale 49 Résection et préparation de la rotule - assemblage des instruments 51 Résection de la rotule 53 Préparation de la rotule 55 Implantation de l’embase tibiale 59 Implantation du composant fémoral 61 Implantation de l’insert tibial 63 Préparation finale de la rotule 65 Implantation du composant rotulien 66 Fermeture 67 Tableau des intervalles en flexion/extension 68 Tableau de compatibilité 69 Symboles figurant sur l’ancillaire 70 1 Technique Opératoire L’instrumentation ATTUNE INTUITION est unique puisqu’elle permet d’associer à la technique opératoire des options d’implants qui garantissent le bon équilibrage des tissus mous et le contrôle précis de la position de l’implant en fonction des spécificités de chaque patient. La manipulation de l’ancillaire est intuitive et permet de réduire la durée de l’intervention simplifiant par là même, le travail de l’équipe chirurgicale. Contrôle précis Instrumentation intuitive combinée à une large gamme de tailles afin de garantir l’ajustement et le positionnement précis de la prothèse. Design simplifié Courbe d’apprentissage réduite, fiabilité augmentée. Certaines caractéristiques telles que les boutons de commande de couleur rouge, les repères couleur à contraste élevé et le mécanisme à enclenchement/déclanchement rapide confèrent à l’instrumentation ATTUNE™ INTUITION™ une grande simplicité d’utilisation dès lors que vous l’avez en main. Efficacité du système Les paniers à plateau unique combinés à un ancillaire léger et restreint contribuent au confort du chirurgien du début jusqu’a la fin de l’intervention. 3 Résumé de la technique opératoire Incision et exposition Alignement fémoral et résection distale Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 Préparation fémorale Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral – technique 2 Préparation des trous fémoraux repères 4 Résection et préparation finale de la rotule Alignement tibial et résection proximale Evaluation des espaces en extension et équilibrage Réduction avec implants d’essais Préparation tibiale Remarque : Toutes les résections sont effectuées au moyen d’une lame de scie de 1.19 mm pour une meilleure précision à travers les fentes de coupe. Implantation des composants finaux 5 Incision et exposition L’instrumentation ATTUNE INTUITION est compatible avec les voies d’abord standard ou mini-invasive du genou. L’incision et l’exposition seront réalisées selon les préférences techniques du chirurgien. i INFORMATION Exciser toute formation synoviale hypertrophique et une partie du tissu adipeux péri-rotulien pour permettre l’accès aux espaces médial, latéral et intercondylien. A cette étape de la procédure, éliminer tous les ostéophytes, en particulier les ostéophytes médiaux et latéraux, susceptibles d’affecter l’équilibrage des tissus mous. La plupart des instruments présentés ci-dessous sont composés de matériaux polymères. Tous les instruments composites ou à base de polymère doivent être soigneusement séchés après nettoyage. 6 Brochage Le système de genou ATTUNE dispose d’un ensemble de broches spécialement conçues pour augmenter la stabilité et l’efficacité de l’ancillaire. Les instruments ATTUNE INTUITION doivent être utilisés avec le lot de broches à usage unique (2544-00-111) contenant des Broches Universelles et des Broches à Tête Filetées. Les broches universelles* peuvent être insérées au moteur ou au marteau et extraites au moteur ou au moyen de l’extracteur de broche. Broche Universelle Les broches à tête filetée* seront introduites ou retirées avec l’adaptateur moteur. Ces broches sont destinées à sécuriser les blocs contre la surface plane de la coupe osseuse. Broche à Tête Filetée *Inclues dans le lot de broches Broche Filetée sans Tête Des broches filetées sans tête sont également disponibles et conçues pour être mises en place et retirées avec l’adaptateur moteur. Extracteur de Broche Adaptateur moteur 7 Technique de brochage ✓ Brochage correct ✗ Brochage incorrect Les broches à tête assurent la sécurisation des blocs contre la surface plane d’une coupe osseuse, cependant, lorsqu’elles sont utilisées sur une surface osseuse incurvée non coupée, prendre soin d’éviter tout serrage excessif au risque de provoquer une bascule ou un défaut d’alignement du bloc de coupe. 8 Résection fémorale distale Placer le genou en flexion et retirer les ostéophytes présents dans l’échancrure intercondylienne. Positionner le foret étagé sur le point d’entrée du canal médullaire, légèrement au dessus et en position médiale par rapport à la ligne médiane de la trochlée, 7 à 10 mm à l’avant de l’origine du LCP. Une fois en place, le foret étagé doit pénétrer sans difficulté le canal fémoral. Utiliser les graduations du foret pour augmenter le diamètre du trou. Cette manœuvre permet d’éviter la surpressurisation à l’intérieur du canal au moment du passage de la tige centromédullaire. 9 Résection fémorale distale Assemblage des instruments Assemblage du gabarit fémoral distal Ordre d’assemblage : 1. Tourner la molette de résection du bras stabilisateur dans le sens contraire des aiguilles d’une montre jusqu’à aligner le cadenas avec la flèche. 3. Tourner la molette de résection dans le sens horaire jusqu’au niveau de résection préalablement défini. 2. Introduire la coulisse dans le bras stabilisateur. 4. Enfoncer le bloc de coupe fémoral distal conjointement à la coulisse du stabilisateur et du clip du bloc de coupe. Molette de résection Bras stabilisateur Tirer vers l’arrière Coulisse du stabilisateur Clip du bloc de coupe Bloc de coupe fémoral distal 10 Résection fémorale distale Assemblage des instruments Une résection de 9 mm correspond à l’épaisseur de l’implant. La flèche du stabilisateur, à proximité de la molette de résection, indique le niveau de résection en cas d’utilisation de la fente de coupe. Chaque clic fait progresser le bloc de coupe fémorale distale d’1 mm dans la direction proximale ou distale. Hauteur de la résection distale Différence de 4 mm entre une résection réalisée ou non à travers la fente. La molette de résection règle la hauteur de la résection distale 11 Résection fémorale distale Sélectionner l’angle valgus approprié (droit ou gauche - de 0 à 9°) sur le gabarit fémoral distal par une traction de la manette graduée v/v vers la poignée fémorale puis une rotation dans le sens horaire ou anti-horaire jusqu’à la position adéquate. Plaque distale Logements pour broches de fixation Indicateur v/v Graduations v/v i INFORMATION Prendre soin de désengager COMPLETEMENT la manette graduée varus/valgus de la plaque distale par une traction arrière puis une rotation. 12 Résection fémorale distale Introduire la tige centromédullaire dans le canal fémoral jusqu’au niveau de l’isthme. Déconnecter le gabarit fémoral distal de la poignée en appuyant sur l’indicateur V/V puis avancer le gabarit vers le fémur jusqu’à positionner la plaque distale au contact du fémur distal. Le gabarit peut être fixé provisoirement par des broches insérées dans les logements de la plaque de résection distale. Positionner le bloc de coupe fémoral distal sur le fémur antérieur en réalisant une rotation jusqu’à ce qu’il prenne appui sur les condyles antérieurs. 13 Résection fémorale distale Logement divergent pour broche Le bloc de coupe est sécurisé contre le fémur par deux broches universelles ou sans tête introduites dans les orifices marqués d’une ligne centrale. Si l’on souhaite ajuster davantage la profondeur de la résection distale après le retrait du gabarit fémoral distal, utiliser les logements distaux ou proximaux pour broches qui déplaceront le bloc de 2 mm dans l’une ou l’autre des directions. Lorsqu’une plus grande stabilité est requise, introduire une broche universelle ou sans tête dans l’un des orifices divergents situés sur le bloc de coupe. Retrait du gabarit fémoral distal Tirer distalement Déconnecter le bloc de coupe fémorale Distale de la coulisse du stabilisateur par une pression sur le clip rouge du bloc de coupe. Retirer l’ensemble de l’instrument. Clip du bloc de coupe 14 Résection fémorale distale Réséquer le fémur distal. Retirer le bloc de coupe fémoral distal. En fonction des préférences du chirurgien, les broches peuvent être retirées ou bien laissées en place pour rectifier la coupe si nécessaire. 15 Alignement Tibila et Résection – Assemblage des Instruments Repère proximal central Bloc de coupe tibiale droit Montage complet Assemblage du gabarit tibial Dévisser complètement la manette de réglage de la hauteur située sur la tige tibiale proximale puis fixer la tige tibiale distale sur la tige proximale. Monter ensuite la pince sur la tige distale. Tige tibiale proximale extra-médullaire. Connecter le bloc de coupe approprié à la malléolaire tige tibiale proximale. Réglage de la pente postérieure Configurations des blocs de coupe Manette de réglage de l’hauteur Pince malléolaire pour visée extra-médullaire Bloc de coupe tibiale - gauche Ligne repère Mécanisme de réglage A/P Bloc de coupe tibiale - droit Cliquet A/P Mécanisme de réglage V/V Tige tibiale distale extra-médullaire 16 Bloc de coupe symétrique Alignement tibial et résection Levier Déterminer la pente tibiale postérieure appropriée avant de positionner le gabarit sur la jambe, comme indiqué sur la tige proximale, en appuyant sur les deux leviers de réglage. Manette de réglage de la hauteur Placer le genou à 90° de flexion. Positionner la pince malléolaire pour visée extra-médullaire. Déterminer la rotation en varus/valgus en alignant le repère central proximal du bloc de coupe tibial sur le tiers médial de la tubérosité tibiale. Placer la tige distale tibiale parallèlement à l’axe du tibia en s’aidant du cliquet A/P au niveau de la cheville. Une approximation manuelle peut être réalisée en passant deux doigts entre la tige et la face avant du tibia. i INFORMATION Dans le cas d’une prothèse postéro-stabilisée (PS), une pente postérieure de 0-3° est recommandée. Dans le cas d’une prothèse préservant le ligament croisé, s’adapter à la pente naturelle du patient jusqu’à 7°. Optionnel : Insérer une broche à tête au centre de l’encoche verticale du bloc de coupe pour une meilleure stabilité. 17 Alignement tibial et résection Pour un tibia de taille moyenne, le système de réglage A/P assure une pente tibiale d’environ 0° lorsque le réglage A/P est poussé vers l’avant jusqu’à dissimuler la fente centrale et la fente latérale du cliquet A/P. ! Fente centrale Cliquet A/P Bossage A/P Fente latérale Réglage V/V Utiliser le mécanisme de réglage varus/valgus pour orienter la tige tibiale proximale parallèlement à l’axe le long du tibia. Chez de nombreux patients, cette manœuvre implique de tourner le mécanisme de réglage v/v jusqu’à faire coïncider la seconde ligne de la section latérale de la pince malléolaire avec la ligne repère. Ligne Repère ! i ATTENTION Au moment de vérifier et de définir l’alignement sagittal, prendre soin d’éviter toute pente antérieure. Cela peut survenir si le bossage A/P de la tige distale est déplacé trop en avant vers la cheville, exposant alors la fente centrale. Ajuster la pente postérieure équivaut à utiliser des blocs de coupe intégrant déjà cette pente. INFORMATION Pour les chevilles recouvertes d’une large enveloppe de tissus mous qui rend difficile l’obtention d’un alignement de 0° en position neutre, la tige distale peut être reculée afin de laisser apparaître la fente centrale pour obtenir une pente de 0°. 18 Alignement tibial et résection Fixation du palpeur Manette de résection Le palpeur tibial réglable est passé dans la fente du bloc de coupe. Pointeur Pied Différence de 4 mm entre une résection réalisée ou non à travers la fente Résection à travers la fente de coupe Résection au-dessus de la fente de coupe Si la résection est réalisée à travers la fente, introduire le pied du palpeur tibial portant l’inscription “slot” dans la fente du bloc de coupe. i Lorsqu’il s’agit de réséquer sur la partie supérieure du bloc de coupe, introduire le pied portant l’inscription “nonslot” dans la fente du bloc de coupe. INFORMATION L’épaisseur minimum de l’implant tibial Tourner la manette de résection pour ajuster la hauteur de résection sur le palpeur (0 à 10). A chaque numéro correspond une épaisseur de résection en millimètres. (Embase de 4 mm + insert de 5 mm) est de 9 mm. Appuyer le pointeur du palpeur tibial sur le point le plus bas du plateau tibial. Verrouiller ensuite la manette de réglage de la hauteur sur la tige proximale. 19 Alignement tibial et résection Après avoir réglé la hauteur, fixer le bloc à l’aide de deux broches universelles introduites dans les logements marqués d’une ligne centrale. Si nécessaire, retirer le palpeur pour faciliter l’accès, tout en contrôlant le bon verrouillage de la manette de réglage. La coupe peut être augmentée ou réduite en s’aidant des logements pour broches proximales ou distales, ce qui déplace le bloc de 2 mm dans l’une ou l’autre des directions. En cas de besoin, sécuriser le bloc de coupe au moyen d’une broche supplémentaire universelle ou sans tête introduite dans le trou distal angulé. Trou distal angulé Logement pour broche de fixation provisoire 20 Alignement tibial et résection Optionnel : Pour évaluer l’alignement de la jambe, glisser la poignée d’alignement dans la fente du bloc de coupe puis introduire la tige d’alignement. Contrôler l’alignement en prenant soin de maintenir la tige d’alignement parallèle à l’axe du tibia. Une tige d’alignement supplémentaire peut être introduite dans la poignée d’alignement dans le plan M/L pour éviter une coupe tibiale en varus ou en valgus. Réséquer le tibia. i INFORMATION Placer les écarteurs afin de protéger le LCP et les ligaments collatéraux pendant toute la durée de la résection. 21 Evaluation et équilibrage des espaces en extension Base du spacer Cale Spacer Postéro-stabilisation Conservation du ligament Pour une prothèse postéro-stabilisée, monter la base du spacer ATTUNE et la cale appropriée sur le spacer afin de contrôler les espaces en extension et en flexion. Une fois la base du spacer ATTUNE en place, les deux extrémités du spacer sont d’épaisseur équivalente et peuvent chacune recevoir une cale différente afin d’évaluer successivement plusieurs épaisseurs. Par exemple, lorsqu’un chirurgien hésite entre l’utilisation d’un insert de 5 ou de 6 mm, une cale de 5 mm peut être fixée à l’une des extrémités et celle de 6 mm à l’autre. Lorsqu’il s’agit d’une technique à conservation du ligament croisé postérieur (CR), évaluer l’espace en extension comme décrit dans le paragraphe précédent. Pour évaluer l’espace en flexion, fixer le dispositif CR FLEXION BASE et la cale appropriée à l’une des extrémités du spacer. Le dispositif CR FLEXION BASE compense la différence d’épaisseur d’1 mm des condyles postérieurs de l’implant à conservation du ligament. i PS CR Epaisseur du condyle distal 9 9 Epaisseur du condyle postérieur 9 8 INFORMATION Le spacer est compatible avec les deux techniques CR et PS. Les condyles distaux et postérieurs de l’implant PS sont de même épaisseur évitant ainsi d’avoir à réaliser une compensation pour l’équilibrage en extension et en flexion. Le condyle postérieur de l’implant CR est plus fin d’1 mm que les condyles distaux. Les cales sont fixées sur les deux extrémités du spacer afin d’évaluer différentes épaisseurs. l’épaisseur de l’insert qu’elles représentent une fois en place sur le spacer et sont lues sur la face supérieure de la cale. Bien qu’il soit possible de fixer toutes les tailles de cale sur le spacer, la cale de taille 5/6 est celle qui s’adapte le mieux à la forme du spacer. Les inscriptions figurant sur les cales indiquent 22 Evaluation et équilibrage des espaces en extension Pour contrôler l’espace en extension, placer la jambe en extension complète et positionner l’extrémité appropriée du spacer entre les deux surfaces réséquées. Le spacer doit combler parfaitement l’espace en extension. L’espace en extension doit être quadrangulaire lorsque la jambe est en extension complète. Si l’espace en extension n’est pas équilibré, modifier l’angle de la coupe tibiale ou fémorale ou procéder à une libération suffisante des tissus mous pour obtenir un équilibrage correct. Si nécessaire, exercer une légère pression en varus/valgus avec le spacer en place. Il convient généralement d’obtenir une ouverture d’1 à 3 mm médialement et latéralement. En cas de besoin, la tige d’alignement en deux parties peut être passée dans le corps du spacer pour contrôler l’alignement. Il est possible d’utiliser le spacer pour évaluer l’espace en flexion après résection des condyles fémoraux postérieurs. 23 Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 Guide de taille et de rotation Manette de verrouillage Stylet Logement de broche pour référence antéro-inférieure Logement de broche pour référence antéro-inférieure Graduations pour mesure fémorale Levier pour rotation fémorale Logement pour broches de fixation Logement de broche pour référence postéro-supérieure Logement de broche pour référence postéro-supérieure Repère anatomique Pied Graduations pour rotation i INFORMATION Sélectionner les logements antéro-inférieurs pour broche permet d’établir une référence antérieure fixe avec une coupe antérieure constante, quelle que soit la taille du bloc à chanfrein A/P. Les variations des coupes osseuses avec une configuration taille pour taille surviendront au niveau de la coupe postérieure. Inversement, sélectionner les logements postérosupérieurs pour broche permet d’établir une référence postérieure fixe avec une coupe postérieure constante. Les variations des coupes osseuses avec une configuration taille pour taille surviendront au niveau de la coupe antérieure. Le guide de taille est utilisé lorsqu’une technique chirurgicale de résection mesurée est choisie mais ne peut en aucun cas servir d’instrument de mesure. 24 Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 Mise en place du guide de taille Ligne de Whiteside Marquer l’axe A/P (ligne de Whiteside) et/ ou l’axe transépicondylien sur le fémur distal réséqué. Axe transépicondylien Broche à tête introduite dans le trou de fixation Positionner le guide de taille et de rotation contre la surface de coupe du fémur distal, le pied arrière du guide au contact des deux condyles postérieurs. Si nécessaire, sécuriser le guide par une broche à tête insérée dans le trou de fixation. 25 Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 Manette de verrouillage ! Abaisser la section antérieure jusqu’à appuyer la pointe du stylet sur la corticale antérieure du fémur. Régler la position supéro-inférieur de l’échelle afin d’indiquer la taille fémorale adéquate. La pointe du stylet se trouvera alors à proximité du point de sortie de la lame de scie. Lire l’échelle au niveau de la section distale de la manette de verrouillage. L’encoche figurant sur les logements antéro- inférieurs pour broche indique la taille du fémur. Verrouiller la position en tournant la manette de verrouillage. Logements antéro-inférieurs pour broche indiquant la taille 5. ! ATTENTION Prendre soin de ne pas appliquer une force excessive au moment de positionner le stylet sur le fémur antérieur, au risque de déformer le stylet et de biaiser la mesure. 26 Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 Appuyer sur le levier et tourner simultanément Régler le degré de rotation externe parallèlement à l’axe transépicondylien et perpendiculairement à la ligne de Whiteside en appuyant sur le levier de rotation fémorale et en tournant la section antérieure tout en maintenant le pied du dispositif contre les condyles postérieurs. Ligne de Whiteside Axe transépicondylien Côté gauche Côté droit Les repères de rotation indiquent le degré de la rotation fémorale externe en prenant référence sur les condyles postérieurs. Insertion des broches Introduire les broches universelles ou sans tête dans les logements supérieurs pour établir une référence antéro-inférieure OU Introduire les broches universelles ou sans tête dans les logements inférieurs pour établir une référence postéro-supérieure (Pour de plus amples informations voir page 24). 27 Technique mesurée du réglage de la taille et de la rotation fémoral – technique 1 Retrait du guide de taille 2. 1. 3. Broche à tête 4. 1. Retirer la broche à tête si nécessaire. 2. Déverrouiller la manette par une rotation dans le sens anti-horaire. 3. Le stylet est desserré puis avancé sur la surface antérieure du fémur de façon à ce qu’il ne soit plus au contact de la surface osseuse (la surface antérieure étant inclinée vers le bas). Le guide de taille est enlevé du fémur et les deux composants retirés conjointement. 4. Enlever le guide de taille et de rotation, en laissant les broches universelles ou sans tête en place dans le fémur distal. 28 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 Assemblage du guide de mesure/rotation Afin de s’adapter aux différences des espaces en flexion entre les implants fémoraux CR et PS, deux modèles de pied sont proposés. Fixer le pied CR ou PS approprié sur le guide d’équilibrage/rotation Bouton de réglage de tension Manette de verrouillage Stylet Echelle de mesure pour la taille fémorale Broche de fixation Graduations pour épaisseur de l’insert Emplacement pour tige CM Pied 29 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 Guide de mesure et de rotation Le guide de mesure a plusieurs fonctions clés : 1. Il mesure le fémur 2. Il règle la rotation du fémur suivant la tension ligamentaire 3. Il permet d’évaluer l’espace en flexion par rapport à l’espace en extension précédemment déterminé Avant d’utiliser le guide de mesure, déterminer l’espace en extension à l’aide du spacer comme détaillé page 22. Après avoir réalisé les premières coupes et mesuré l’espace en extension, enregistrer l’épaisseur de l’insert qui correspond à l’espace en extension pour servir de repère ultérieurement. i Fixer la poignée à la tige CM du guide puis introduire la tige dans le canal médullaire. INFORMATION Utiliser la poignée comme outil de frappe afin de sécuriser le bouchon conique et stabiliser la tige CM. Cette technique de mesure est réalisée en s’appuyant uniquement sur une référence antérieure. Le bouchon conique peut ne pas être parfaitement ajusté contre la surface osseuse mais doit être suffisamment serré. Le bouchon conique peut ne pas être parfaitement ajusté contre la surface osseuse mais doit être suffisamment serré. 30 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 2. Mesure fémorale 1. Monter le corps principal et le pied du Mesureur sur la tige centromédullaire avec le genou à 90° de flexion, en prenant soin de dégager le pied des condyles postérieurs. 2. Tourner le bouton de réglage de tension dans le sens anti-horaire (SZ) jusqu’à ce que le pied du mesureur se trouve au contact des deux condyles fémoraux postérieurs. Une fois le pied du mesureur au contact des condyles fémoraux postérieurs, le mesureur ne doit plus pouvoir bouger autour de la tige CM. 1. Monter le guide de mesure et le stylet sur corps principal du mesureur jusqu’à faire reposer la pointe du stylet sur la surface antérieure du fémur. i La manette de verrouillage doit être desserrée à ce stade de la procédure INFORMATION Une fois le pied du mesureur au contact des condyles fémoraux postérieurs, éviter la rotation excessive du bouton de réglage de tension dans le sens SZ au risque d’altérer l’ensemble du montage. 31 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 Confirmer la mise en place correcte du guide contre la surface de coupe fémorale distale avec le genou à 90° de flexion. Le mesureur est plaqué contre la surface de coupe fémorale distale Régler la position supéro-inférieur du stylet jusqu’à indiquer la taille fémorale adéquate. La position du stylet se trouvera alors à proximité du point de sortie de la lame de scie. La pointe du stylet affleure l’échancrure Le pied du mesureur est au contact des condyles fémoraux postérieurs Taille 4 ! Lire la taille fémorale au niveau du marquage “SZ” du guide. ! ATTENTION Eviter d’appliquer une force excessive au moment de positionner le stylet sur le fémur antérieur. A ce stade de la procédure, NE PAS verrouiller l’assemblage en tournant la manette de verrouillage. La rotation de la manette de verrouillage visant à sécuriser l’ensemble du montage ne doit avoir lieu qu’après la phase d’équilibrage et préalablement à la mise en place des broches. 32 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 Réglage de la rotation fémorale Tourner le bouton de réglage de tension dans le sens horaire (MM) jusqu’à ce que l’espace en flexion (mesure de l’épaisseur de l’insert) corresponde à l’espace en extension préalablement déterminé. Insert tibial de 8 mm d’épaisseur pour un composant fémoral de taille 4 L’épaisseur de l’insert tibial est lue sur les graduations qui correspondent à la taille fémorale précédemment déterminée. ex. Cette illustration indique un insert tibial de 8 mm pour un composant fémoral de taille 4. 33 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 Contrôler un éventuel lift-off ! Pour évaluer la tension, maintenir fermement le tibia et utiliser le bouton de réglage de tension afin d’appliquer une force en varus/valgus tout en contrôlant un éventuel lift-off entre le pied du mesureur et la coupe tibiale. Si la tension obtenue et jugée insuffisante, tourner le bouton de réglage de tension dans le sens horaire jusqu’à atteindre l’épaisseur d’insert juste supérieure puis évaluer à nouveau les ligaments en appliquant une force en varus/valgus. Si l’épaisseur de l’insert en flexion ne correspond pas à l’épaisseur en extension précédemment mesurée, le chirurgien doit alors envisager de déplacer le composant fémoral de 1.5 mm vers l’avant ou vers l’arrière ou bien d’augmenter ou diminuer la taille du composant fémoral au moyen du bloc de coupe 4 en 1, comme décrit page 35. Consulter la page 67 pour de plus amples informations sur l’équilibrage des espaces. ! ATTENTION Une sur-rotation du condyle latéral vers l’avant risque de provoquer une rotation externe excessive du composant fémoral et pourrait être le signe d’un serrage trop important. 34 Technique balancée du régalage en rotation du composant fémoral - technique 2 Verrouiller l’ensemble du montage en place en tournant la manette de verrouillage dans le sens horaire. Introduire les broches universelles dans les logements prévus à cet effet de part et d’autre de l’échelle de mesure. Introduire les broches Retirer le mesureur. Tout d’abord, desserrer la manette de verrouillage puis relâcher la tension en tournant le bouton de réglage de tension dans le sens anti-horaire. Fixer la poignée de la tige puis retirer la tige avec le bouchon conique, saisir le bouchon conique au moyen du guide pour l’extraire de l’os. 35 Préparation fémorale Bloc de coupe 4 en 1 Fenêtre de l’échancrure servant de référence visuelle pour l’emplacement de l’échancrure Logement +1.5 mm Logement avec ligne centrale Logement -1.5 mm Logements des broches pour référence antéro-inférieure Logements des broches pour référence postéro-supérieure Découpe repère pour implants de configuration étroite Capture de scie postérieure modulaire pour aider à l’équilibrage de l’espace en flexion avec le spacer i La découpe indique la largeur des implants de configuration étroite INFORMATION La taille des composants fémoraux du système de genou ATTUNE augmente de 3 mm dans le sens A/P. Les blocs de coupe A/P permettent au chirurgien de régler l’orientation A/P du composant fémoral de 1.5 mm dans un sens ou dans l’autre. Cette fonction offre une grande flexibilité intraopératoire au moment de positionner le composant fémoral en se basant sur l’évaluation de l’espace en flexion et l’offset des condyles postérieurs adéquat. Consulter la page 67 pour de plus amples informations concernant l’équilibrage des espaces. 36 Préparation fémorale Encoches d’Alignement Coupes A/P et chanfrein Sélectionner le bloc à chanfrein A/P qui correspond à la taille du fémur. Passer le bloc sur les deux broches universelles ou sans tête antérieures ou postérieures au niveau des logements pour broche marqués d’une ligne centrale. Le spacer est positionné sous le bloc à chanfrein A/P après avoir retiré la capture de scie modulaire postérieure pour contrôler l’espace en flexion si nécessaire. i INFORMATION Lorsque les logements antérieurs à offset pour broche sont utilisés, toute modification de la taille du composant fémoral modifiera également la résection du condyle fémoral postérieur. Puis retirer les broches de référence antérieures ce qui permet de régler la taille de l’implant fémoral sans modifier l’espace en flexion. Le bloc peut également être remonté ou abaissé de 1.5 mm (L’équivalent d’un logement) afin d’ajuster l’espace en flexion si nécessaire. Pour évaluer la taille de l’implant fémoral sans modifier la coupe fémorale postérieure, placer le bloc à chanfrein A/P sur les broches universelles antérieures et introduire deux broches supplémentaires dans les logements postéro-supérieurs du bloc. 37 Préparation fémorale Utiliser le palpeur de coupe pour confirmer l’emplacement de la coupe et le degré de rotation. A ce stade de la procédure, le bloc peut également aider à évaluer la largeur M/L de l’implant pour des implants de taille standard ou étroite. Palpeur de coupe Introduire les broches à tête dans les orifices divergents situés sur la section médiale et latérale du bloc à chanfrein A/P. 38 Préparation fémorale Recommandations : Fixer à nouveau la capture de scie postérieure modulaire sur le bloc à chanfrein A/P pour aider à l’orientation des coupes. Placer les écarteurs afin de protéger les ligaments collatéraux médial et latéral ainsi que le ligament poplité. Procéder ensuite à la résection du fémur antérieur et postérieur. Retirer les broches universelles ou sans tête puis réaliser la coupe des chanfreins antérieur et postérieur. Retirer les broches à tête et le bloc à chanfrein A/P. i INFORMATION Les captures de scie postérieures sont ouvertes médialement et latéralement de façon à autoriser des coupes de scie complètes. Afin de réduire les risques de déviation de la lame de scie, orienter la lame légèrement vers le centre avant de démarrer la scie. 39 Préparation des condyles postérieurs Ablation de l’excédent osseux Fenêtre repère Pointillés délimitant les contours du composant fémoral définitif Les découpes indiquent les limites des implants de taille étroite Pour assurer une stabilité optimale, placer des broches à la base du guide comme illustré Pour éviter tout risque de conflit en flexion, procéder à l’ablation de l’excédent osseux entre l’implant tibial postérieur et les condyles fémoraux postérieurs en flexion. Pour faciliter la résection des ostéophytes et de l’excédent osseux, sélectionner le guide de finition fémorale dont la taille correspond à celle du composant fémoral d’essai. Plaquer l’instrument contre le fémur distal réséqué et l’orienter médio-latéralement en se servant du profil antéro-latéral du dispositif comme repère. La surface interne de la fenêtre représente la section antéro-médiale de l’implant tandis que le profil externe de la surface antérieure représente la section antéro-latérale de l’implant. L’instrument est sécurisé contre la coupe osseuse distale par des broches de base. i INFORMATION Les découpes situées sur les côtés du guide de finition fémorale représentent les bordures externes des composants de configuration réduite. L’absence de découpe signifie qu’aucun composant de configuration réduite n’est disponible pour cette taille. Les composants de configuration étroite sont déclinés en tailles 3, 4, 5 et 6. Broche de base 40 Préparation des condyles postérieurs Résection de l’excédent osseux (suite) Avec le guide de finition fémorale en place, vérifier l’absence d’excédent osseux ou d’ostéophytes résiduels dans les cavités postérieures. Dans le cas contraire, utiliser l’ostéotome incurvé ou la pince gouge pour retirer les résidus osseux encore présents à l’arrière de l’extrémité du pied du guide de finition. Ostéotome Incurve Prendre soin de toujours manœuvrer avec précaution et sous contrôle visuel direct pour préserver les structures neurovasculaires du creux poplité. Découpe de l’échancrure pour composant CR Lorsqu’un composant ATTUNE à conservation du ligament (CR) a été sélectionné, la coupe de l’échancrure est réalisée à l’aide du guide de finition fémorale. Utiliser la rampe de coupe pour échancrure comme guide, retirer l’os de l’échancrure au moyen de la râpe, d’une lame de 1.25cm ou d’un ostéotome. Retirer ensuite le guide de finition fémorale. Rampe de coupe pour échancrure 41 Résection fémorale - coupes de la cage de postéro-stabilisation Fenêtre repère Pointillés délimitant les contours du composant définitif Le guide de coupe de l’échancrure est doté d’une languette prolongée qui procure une longue surface de coupe à 18 degrés d’inclinaison. Pour l’implantation d’un composant ATTUNE PS, la coupe de la cage est réalisée au moyen du guide de coupe de l’échancrure. Le profil du guide de coupe offre des repères antérieurs et distaux qui permettent de déterminer la largeur de l’implant. De plus, le guide est pourvu de fenêtres qui fournissent un repère supplémentaire. Pour garantir une stabilité maximale, introduire les broches à tête comme illustré La surface interne de la fenêtre représente la section antéro- médiale de l’implant tandis que le profil externe du guide représente la section antéro-latérale de l’implant. Les repères aident à déterminer la taille optimale du composant et sa position. Le guide pour échancrure est pourvu d’une languette prolongée qui procure une longue surface de coupe à 18 degrés d’inclinaison. Plaquer le guide pour échancrure contre les surfaces réséquées antérieure et distale du fémur le plus latéralement possible tout en contrôlant l’absence de débord latéral de l’implant par rapport à la corticale fémorale latérale. Fixer le guide en place par des broches à tête. i INFORMATION Les découpes latérales du guide de coupe pour échancrure délimitent les contours des composants étroits. L’absence de découpe signifie qu’aucun composant de configuration étroite n’est disponible dans cette taille. Les composants de configuration étroite sont déclinés en tailles 3, 4, 5 et 6. 42 Résection fémorale - coupes de la cage de postéro-stabilisation Réaliser la coupe de l’échancrure. ! Coupe de 18° Fenêtre repère Référence de largeur Découpe de référence pour configuration étroite ! CAUTION Au moment de réaliser la coupe de l’échancrure, prendre soin d’éviter un angle d’inclinaison excessif de la lame de scie ou une pénétration au-delà de la corticale fémorale postérieure afin de préserver les structures neurovasculaires. Veiller à effectuer une coupe suffisante des condyles. 43 Réduction d’essai Placer manuellement l’essai fémoral approprié sur le fémur. L’impacteur fémoral permet de positionner correctement l’essai. Marquage de couleur Découpes de référence pour configuration étroite Indicateurs des omposants fémoraux CR PS i i INFORMATION En cas de malposition du composant d’essai, vérifier à nouveau les coupes osseuses. L’essai fémoral doit être parfaitement emboité dans le fémur avant la réduction articulaire. INFORMATION Les découpes latérales du composant d’essai délimitent les bordures externes des composants de configuration étroite. L’absence de découpe signifie qu’aucun composant de configuration étroite n’est disponible pour cette taille. Les composants étroits sont déclinés en tailles 3, 4, 5 et 6. 44 Composants d’essai Essai tibial Monter la poignée d’alignement sur l’embase tibiale d’essai appropriée puis placer cette dernière sur la surface tibiale réséquée. Evaluer la position de l’embase afin de garantir la meilleure couverture de la surface de coupe, sans débord. La rotation de l’embase tibiale d’essai est généralement centrée sur la jonction entre les tiers médial et central de la tubérosité tibiale. Gabarit tibial plat Gabarit tibial à pointes Repère central Plateau fixe Pour les composants à plateau fixe, encastrer manuellement le gabarit tibial plat dans l’ouverture de l’embase tibiale d’essai. Le gabarit tibial plat permet d’assurer une rotation interne/externe normale du composant tibial au cours de l’amplitude articulaire et d’obtenir une orientation optimale de l’embase tibiale. Un marquage osseux peut être réalisé pour aider à l’orientation correcte de l’embase tibiale. i INFORMATION Il est possible d’évaluer les composants d’essai avant la préparation du tibia. 45 Composants d’essai Surface articulaire CR Surface articulaire PS Cale d’épaisseur Sélectionner la surface articulaire tibiale d’essai qui correspond à la taille et à la configuration du composant fémoral (plateau fixe CR ou PS) puis fixer la cale de taille et d’épaisseur appropriée (5 mm, 6 mm, 7 mm, 8 mm, 10 mm, 12 mm, 14 mm et 16 mm pour composant CR et PS, et option supplémentaire de 18 mm pour composant PS, compatibles avec les tailles 3-8). Les inserts d’essai et définitifs sont pourvus de repères qui indiquent l’épaisseur de l’insert seul (sans l’embase tibiale). Plateau fixe Joint endommagé Vérifier que la surface articulaire d’essai et la cale sont parfaitement sécurisées puisque ces deux éléments composent l’insert d’essai. Positionner l’ensemble sur l’embase tibiale d’essai. ✓ Contrôler les éventuelles altérations du joint. En cas de dommage, remplacer le composant. 46 ✗ Composants d’essai Retirer la poignée d’alignement de l’embase tibiale d’essai et tout en laissant la prothèse en position, placer doucement le genou en extension puis apprécier la stabilité antéropostérieure et médiolatérale mais également l’alignement dans les plans A/P et M/L. En cas d’instabilité, utiliser une cale d’épaisseur juste supérieure puis procéder à un nouveau contrôle. Sélectionner l’assemblage d’essai qui garantit une stabilité optimale en flexion tout en autorisant l’extension complète. Vérifier que les condyles fémoraux postérieurs ont été correctement préparés afin d’éviter tout conflit avec l’insert tibial en flexion complète. Monter à nouveau la poignée d’alignement sur l’embase tibiale puis passer la tige d’alignement en deux parties dans la poignée d’alignement et confirmer l’alignement global. Pour un composant à plateau fixe, marquer la position du composant d’essai sur la corticale tibiale antérieure. 47 Composants d’essai Placer le genou en flexion complète puis retirer l’insert d’essai. L’extracteur d’essai peut aider au retrait des inserts d’essai. Introduire l’extracteur d’essai entre l’embase tibiale d’essai et la cale, puis faire levier avec la poignée en direction du pied afin de retirer l’insert tibial. Extracteur d’essai Foret rotulien/fémoral Préparation des plots d’ancrage fémoraux Pour les implants de taille 3-10, utiliser le foret à rotule/ fémur pour forer les logements appropriés. Pour les implants de taille 1-2, utiliser la mèche fémorale de taille 1-2. i INFORMATION Ne pas positionner l’extracteur d’essai entre la cale et la surface articulaire au risque d’endommager le mécanisme de connexion. L’extracteur d’essai peut également servir à l’ablation du composant fémoral d’essai. Au moment de retirer les essais tibiaux avec l’extracteur d’essai, éviter tout contact avec le ciseau défonceur pour quille pour ne pas endommager l’extracteur d’essai. 48 Préparation tibiale Monter à nouveau la poignée sur l’embase tibiale d’essai puis replacer cette dernière sur la surface tibiale réséquée, (en l’alignant sur le repère osseux prévu pour un composant tibial à plateau fixe). Broches de base Fixer la tourelle de perçage tibial sur l’embase tibiale d’essai en insérant les pointes inférieures de la tourelle dans les deux logements internes à l’avant de l’embase d’essai. Les pointes assurent la sécurisation de la tourelle de perçage mais également de l’embase d’essai. Lorsqu’une fixation supplémentaire est requise, insérer les broches pour embase dans les deux logements externes situés à l’avant de l’embase tibiale. ! Forer le tibia avec la mèche jusqu’à ce que la ligne repère visible sur le côté de la mèche soit de niveau avec le sommet de la tourelle. La ligne repère correspond à la taille de l’embase tibiale. Les débris osseux provenant du perçage sont susceptibles de gêner le positionnement correct du ciseau défonceur pour quille dans l’embase tibiale. Pour éviter cela, veuillez rincer méticuleusement la cavité après le perçage. ! ATTENTION Prendre garde de ne pas faire saillie dans la corticale tibiale médiale au moment d’insérer la broche médiale pour embase. Il convient d’éviter tout forage excessif. Une butée de perçage est disponible en option. 49 Préparation tibiale Ciseau défonceur pour quille Fixer le ciseau défonceur de taille appropriée sur la poignée d’impaction puis les insérer dans la tourelle de perçage tibial. Impacter l’ensemble dans l’os spongieux jusqu’au contact du ciseau défonceur avec l’embase tibiale d’essai. La fenêtre avant de la tourelle permet de contrôler la progression du ciseau défonceur pendant l’impaction. La poignée d’impaction est automatiquement déconnectée une fois le ciseau défonceur en position, ce qui autorise le retrait conjoint de la poignée d’impaction et de la tourelle de perçage tibial. Insertion et extraction intégrées i INFORMATION Optionnel : Il est possible de procéder à une dernière réduction d’essai en insérant le composant d’essai approprié puis en répétant les manœuvres d’essai précédentes. 50 Résection et préparation de la rotule Assemblage de l’instrument Guide de résection rotulienne Mâchoire La jauge de hauteur assure une profondeur de résection de 9.5 mm et peut être tournée pour évaluer le point le plus haut de la rotule ou bien pour être retirée Capture de lame Le déclencheur déconnecte le guide de résection de l’os Pince à gâchette Gabarits rotuliens d’essai Gabarit rotulien d’essai Poignée d’essai Monter l’ensemble en introduisant la poignée d’essai dans la fente du gabarit d’essai jusqu’au clic audible confirmant sa mise en place correcte. 51 Résection et préparation de la rotule Assemblage de l’instrument Pince modulaire à rotule Gabarit rotulien d’essai Bague La base en silicone protège la surface de l’implant pendant la pressurisation du ciment La tige de connexion peut être fixée sur les gabarits d’essai ou sur la bague par simple mécanisme d’enclenchement Le déclencheur verrouille ou déverrouille la pince i INFORMATION L’ancillaire rotulien est uniquement compatible avec une voie d’abord médiale. La pince et la poignée d’essai sont seulementt destinées à une voie d’abord médiale. Le guide de résection et les gabarits d’essai (à utiliser sans la pince) sont compatibles avec les voies d’abord médiale et latérale. 52 Résection de la rotule Utiliser le pied à coulisse pour évaluer l’épaisseur de la rotule et le niveau de la résection osseuse. La jauge de hauteur sur le guide de résection rotulienne prévoit une résection osseuse de 9.5 mm qui représente l’épaisseur moyenne des composants rotuliens du système de genou ATTUNE. ! Placer la jambe en extension puis éverser la rotule. Installer le guide de résection rotulienne de façon à ce que la jauge de hauteur se trouve au contact de la surface articulaire de la rotule. Les dentelures de la mâchoire sont positionnées au niveau du bord médial et du bord latéral de la surface articulaire. Les dentelures les plus larges sont engagées sur le bord latéral et les dentelures les plus petites sur le bord opposé pour sécuriser temporairement la pince tout en autorisant la rotation de la rotule jusqu’à obtenir une orientation supéro-inférieure correcte puis fermer la pince complètement. ! i ATTENTION INFORMATION La résection est réalisée de la jonction médiale condro-osseuse à la jonction latérale chondro-osseuse. Si l’épaisseur de la rotule est inférieure à 21.5 mm, alors l’épaisseur restante après résection doit être inférieure à 12 mm ce qui justifie une résection osseuse plus économe. Lorsqu’une résection plus économe est requise, une cale pour guide de coupe rotulienne est disponible et permet de réduire la quantité réséquée à 7.5 mm. 53 Résection de la rotule La surface rotulienne est réséquée à la scie oscillante à travers la capture de lame. Rondelle de protection rotulienne i INFORMATION Si nécessaire, placer à la main une rondelle de protection sur la surface réséquée afin de protéger le lit osseux rotulien. Au moment de la résection rotulienne, prendre soin d’éviter toute déviation de la lame de scie en direction de l’implant ou de l’essai fémoral. 54 Préparation de la rotule Composants rotuliens Rotule anatomique Rotule en dôme médialisée Tailles des composants rotuliens Taille Epaisseur 29 8.5 mm 32 9 mm 35 9.5 mm 38 10 mm 41 10.5 mm Deux composants rotuliens sont disponibles : la rotule en dôme médialisée ou la rotule anatomique. La rotule anatomique est conçue pour s’adapter au composant fémoral et intègre une capacité de rotation pouvant aller jusqu’à +/- 15 degrés en position optimale. C’est pourquoi l’orientation correcte du gabarit rotulien d’essai est primordiale pour garantir une mise en place et une course rotulienne adéquates. Les étapes suivantes aident au positionnement précis des deux modèles d’implants rotuliens et sont particulièrement importantes pour la mise en place du composant anatomique. 55 Préparation de la rotule Essai du gabarit rotulien Retirer si nécessaire la rondelle de protection rotulienne. Placer le gabarit rotulien d’essai sur la surface rotulienne réséquée afin d’évaluer la couverture osseuse. Choisir le gabarit d’essai de taille appropriée qui assure une couverture osseuse maximale. Vérifier l’orientation médio-latérale de l’apex du composant rotulien par rapport à la crête anatomique de la rotule native. i INFORMATION Technique Optionnelle : Avant de réséquer la rotule, un petit trou peut être percé dans l’apex de la rotule osseuse (plus profond de 1-2 mm que le niveau de résection désiré). Après résection de la rotule, le trou sera encore visible sur la surface réséquée de la rotule. Le gabarit rotulien d’essai dispose d’un orifice au centre de son apex, correspondant au sommet de l’implant rotulien définitif. Cet orifice peut être aligné sous contrôle visuel avec le trou précédemment percé sur la surface rotulienne réséquée pour faciliter la mise en place du composant d’essai. 56 Préparation de la rotule Essai du gabarit rotulien Appuyer l’essai sur la surface osseuse à la main ou au moyen de la pince modulaire à rotule et de la bague pour enfoncer les pointes. Pointe centrale longue Les rotules d’essai sont dotées d’une longue pointe centrale qui est enfoncée en premier et permet d’ajuster la rotule d’essai par rotation autour de son axe central jusqu’à trouver la position optimale et définitive sur la surface osseuse. La poignée d’essai peut faciliter ces manœuvres. Réduire la rotule avec le gabarit d’essai en place fixé à l’aide de la poignée d’essai. Une fois correctement alignée, la poignée d’essai doit être perpendiculaire à l’axe long de la jambe et parallèle à l’interligne articulaire prothétique. En cas de défaut d’alignement de la rotule d’essai/poignée d’alignement par rapport à l’axe long de la jambe ou de l’interligne articulaire, le composant d’essai doit être extrait de la rotule puis repositionné jusqu’à obtenir un alignement satisfaisant. 57 Préparation de la rotule La pince modulaire à rotule permet de sécuriser le gabarit d’essai si nécessaire. Percer les trous à l’aide du foret fémoral/rotulien. ! ! ATTENTION Dans le cas où le chirurgien ne serait pas satisfait de l’alignement ou de la course de la rotule anatomique d’essai après forage des trous pour plots d’ancrage, il est recommandé de sélectionner un composant rotulien en dôme médialisé. 58 Implantation de l’embase tibiale Technique de cimentation ! Durant la phase de cimentation, prendre soin de limiter au maximum le mouvement des composants alors que le ciment durcit. Préparer l’os scléreux afin de garantir un manteau de ciment homogène avec une bonne inter-pénétration du ciment dans l’os de 2-4 mm. Pour cela, réaliser des perforations à la mèche dans l’os puis nettoyer méticuleusement le lit osseux par lavage pulsé. Combler les éventuelles imperfections osseuses par une autogreffe d’os spongieux, une allogreffe ou un substitut osseux synthétique. Protection d’embase Appliquer une couche de ciment sur la surface osseuse, sur l’implant ou bien les deux. ! ATTENTION Toute lamination de sang dans le ciment est susceptible d’altérer les propriétés mécaniques du ciment. C’est pourquoi il est important de choisir un ciment qui permet une phase de travail rapide. 59 Implantation de l’embase tibiale ! Positionner méticuleusement l’embase tibiale, en évitant un trouble de la rotation. Sélectionner l’impacteur tibial pour plateau fixe. Impacteur tibial pour plateau fixe. ! ATTENTION Pour éviter d’endommager la surface de frottement, ne pas retirer le protecteur d’embase avant l’impaction définitive de celle ci. Une fois l’embase en place, l’impacter par des frappes successives au marteau au sommet de l’impacteur. Tout excédent de ciment sera retiré à l’aide d’une curette. 60 Implantation du composant fémoral Tourner la molette pour ouvrir le bras préhenseur. Tourner le bouton latéral dans le sens horaire pour verrouiller Bras préhenseur Le composant fémoral est mis en place sur la surface osseuse manuellement ou bien à l’aide de l’impacteur fémoral. Sabot d’Impaction Bras préhenseur Sabot d’Impaction Fixer le composant fémoral sur l’impacteur en tournant la molette centrale de l’impacteur qui permet d’ouvrir le bras préhenseur. Placer ensuite le composant fémoral contre l’impacteur et tourner la molette centrale pour refermer le bras préhenseur dans les encoches du composant fémoral. Tourner le bouton latéral dans le sens horaire pour verrouiller et sécuriser l’implant. Commencer par introduire les plots d’ancrage fémoraux dans les logements prévus à cet effet dans le fémur distal puis réaliser des frappes successives au marteau sur l’impacteur. Déconnecter l’impacteur fémoral par une rotation du bouton latéral dans le sens anti-horaire puis en tournant la molette centrale pour ouvrir le bras préhenseur. 61 Implantation du composant fémoral Impaction condylienne Impacteur fémoral Pour finaliser l’impaction du composant fémoral définitif, monter la poignée d’impaction sur la tête de l’impacteur fémoral. Impaction de la cage Impacter successivement les condyles et la cage pour finaliser la mise en place du composant fémoral. A l’aide d’une curette, retirer l’excédent de ciment. i INFORMATION L’impacteur fémoral ne peut en aucun cas servir au retrait du composant fémoral. 62 Implantation de l’insert tibial Si nécessaire, effectuer une réduction d’essai avec les inserts d’essai. Plateau fixe ! Pour l’implantation d’un composant à plateau fixe, placer l’insert d’essai sur l’embase tibiale. Vérifier l’absence de décollement antérieur de l’insert tibial sur son embase lors du test de l’amplitude articulaire. Ce phénomène indique une tension excessive du LCP. Retirer les éventuels fragments ou particules présents sur l’embase tibiale définitive. Pour les composants tibiaux à plateau fixe, incliner l’insert tibial vers l’arrière puis glisser les pattes arrières dans les encoches postérieures de l’embase tibiale. L’insert est incliné postérieurement puis abaissé. ! ATTENTION La protection d’embase doit être laissée en place pendant la phase d’essai puis DOIT être retirée avant l’assemblage de l’insert tibial définitif. 63 Implantation de l’insert tibial Impacteur d’insert pour plateau fixe 60˚ L’insert tibial pour plateau fixe est impacté sur l’embase tibiale à l’aide de l’impacteur d’insert pour plateau fixe. Respecter un angle de 60 degrés entre l’impacteur et l’insert de façon à ce que l’encoche repose sur la bordure avant au centre de l’insert. Réaliser quelques frappes au marteau sur l’impacteur. Confirmer la bonne assise du composant après contrôle de son pourtour. 64 Préparation finale de la rotule Recouvrir de ciment la surface de l’implant rotulien. Nettoyer soigneusement le lit osseux rotulien par lavage pulsé. Appliquer une dose de ciment sur le lit osseux rotulien puis insérer le composant. Monter la bague sur la pince modulaire à rotule. 65 Implantation de la rotule La bague est destinée à mettre en place puis stabiliser l’implant durant la polymérisation du ciment. Centrer la bague sur la surface articulaire de l’implant et l’anneau métallique contre la corticale antérieure de la rotule, en évitant toute interaction avec la peau. Serrer la poignée de la pince pour maintenir fermement l’implant rotulien jusqu’à la fin de la polymérisation. Retirer l’excès de ciment à l’aide d’une curette. Desserrer la pince en déverrouillant le mécanisme de la poignée tout en exerçant une légère pression sur cette dernière. Réduire la rotule. 66 Fermeture Refermer les couches successives de la plaie selon les préférences du chirurgien 67 Flexion Stable Flexion Sérée Flexion Lâche Tableau des intervalles de flexion/extension Extension Lâche Extension Serrée Extension Stable Cause : L’espace en flexion est plus large qu’en extension Cause : L’espace en flexion est plus large qu’en en extension Cause : L’espace en flexion est plus large qu’en extension Solution(s) possible(s) : • Insert tibial plus épais Solution(s) possible(s) : • Reprise de la coupe du fémur distal et implantation d’un insert plus épais • Libération de la capsule postérieure • Postérioriser le composant fémoral de 1.5 mm. Solution(s) possible(s) : • Réduire la pente tibiale et utiliser un insert tibial plus épais • Recoupe du fémur distal et implantation d’un insert tibial plus épais • Implant fémoral de taille supérieure • Postérioriser le composant fémoral de 1.5 mm. Cause : L’espace en extension est plus large que l’espace en extension Cause : Les espaces en flexion et en extension sont trop étroits Cause : L’espace en flexion est trop étroit Solution(s) possible(s) : • Vérifier la présence d’ostéophytes • Réduire la taille de l’implant fémoral et choisir un insert plus épais • Augmenter la pente tibiale • Dégager le LCP du fémur ou du tibia Solution(s) possible(s) : • Insert tibial plus mince • Résection tibiale supplémentaire Cause : L’espace en extension est trop large Cause : L’espace en extension est trop étroit Cause : Espaces équilibrés Solution(s) possible(s) : • Réduire la taille de l’implant fémoral et augmenter l’épaisseur de l’insert • Augmenter la pente tibiale et choisir un insert tibial plus épais Solution(s) possible(s) : • Reprise de la coupe du fémur distal • Libération de la capsule postérieure • Implant fémoral de taille supérieure et insert plus mince Solution(s) possible(s) : • Aucune mesure nécessaire 68 Solution(s) possible(s) : • Vérifier la présence d’ostéophytes • Réduire la taille de l’implant fémoral • Antérioriser le composant fémoral de 1.5 mm. • Augmenter la pente tibiale • Dégager le LCP du fémur ou du tibia Tableau des Compatibilités TAILLE SZ Rose Bleu Foncé Gris Noir Vert Jaune Bleu Cliar Rouge Pourpre Marron 1 2 3/3N 4/4N 5/5N 6/6N 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 69 29 29 29 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 9 9 10 9 10 9 10 32 32 32 32 32 32 35 35 35 35 35 35 35 35 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 Symboles Figurant sur l’Ancillaire Certains instruments sont marqués de symboles facilitant leur utilisation. La signification de ces symboles est détaillée dans le tableau ci-dessous. Symbole ou texte Définition Symbole ou texte Définition Position de nettoyage ici L Latéral M Médial Déverrouiller LL Latéral Gauche Verrouiller RL Latéral Droit L Gauche SULCUS Echancrure R Droit FLEXION Flexion LEFT Gauche EXTENSION Extension RIGHT Droit SZ Taille CR Implant ATTUNE à conservation du ligament croisé TIB Tibia PS Implant postéro-stabilisé ATTUNE FB Plateau fixe Démonter pour le nettoyage Se référer à la documentation annexe DEG 70 Degrés SYSTEME DE GENOU À PLATEAU FIXE ATTUNE IMPORTANT nécessitant alors l’optimisation des paramètres d’imagerie. Conformément aux recommandations émises par l’American College of Radiology, DePuy Orthopaedics, Inc. recommande qu’un professionnel expérimenté, familier du dispositif IRM utilisé, évalue le patient préalablement à l’exploration IRM ou radiologique. Cette fiche d’information produit n’inclue pas les informations nécessaires à la sélection et à l’utilisation des produits. Veuillez vous reporter à l’étiquetage pour de plus amples informations. CONDITIONS D’UTILISATION REMARQUE : L’arthroplastie totale de genou est une intervention chirurgicale visant à améliorer la mobilité du patient et soulager ses douleurs qui consiste à remplacer l’articulation du genou endommagée lorsque la structure osseuse est suffisante pour recevoir les composants prothétiques. Le remplacement total du genou peut être envisagé chez les jeunes patients, si, après avis du chirurgien, l’indication sans équivoque d’implanter une prothèse totale de genou l’emporte sur les risques associés à l’âge du patient, et si l’assurance d’une activité et d’une mise en charge du genou modérées est garantie. Sont concernés les patients souffrant d’infirmités sévères et d’atteintes articulaires multiples pour qui un gain de mobilité du genou peut conduire à améliorer nettement la qualité de vie. Les dispositifs à usage unique DePuy Orthopaedics n’ont pas été conçus pour supporter ou résister aux altérations telles que le démontage, le nettoyage ou la re-stérilisation après utilisation chez un patient. La réutilisation peut potentiellement compromettre les performances du dispositif mais également la sécurité du patient ATTENTION : Les conditions suivantes, prises individuellement ou simultanément, sont susceptibles d’entraîner une charge importante sur l’articulation concernée augmentant ainsi le risque d’un échec de l’intervention : INDICATIONS 1. Obésité ou surpoids du patient. L’arthroplastie totale de genou s’adresse aux patients qui souffrent de douleurs importantes et/ou d’un handicap sévère de l’articulation du genou des suites d’une arthrose, d’une arthrose post-traumatique, d’une arthrite rhumatoïde ou aux patients avec antécédent d’échec d’arthroplastie. 2. Travail manuel. 3.Activité sportive intensive 4.Activité physique importante. 5.Risques de chute. CONTRE-INDICATIONS 6.Alcoolisme ou toxicomanie. Les conditions suivantes sont une contre-indication à la pose d’une prothèse totale de genou : 7. Autres handicaps, selon le cas. 1. Infection locale ou systémique. En plus de ce qui précède, les conditions physiques suivantes, considérées individuellement ou simultanément, sont susceptibles de compromettre la fixation des composants prothétiques : 2. Perte de la masse osseuse ou musculaire, ostéoporose, désordres neuromusculaires ou déficience vasculaire au niveau du membre affecté suffisamment importante pour rendre l’intervention injustifiable (ex. absence de structures musculo-ligamentaires suffisantes, neuropathie articulaire). 1. Ostéoporose avancée ou stock osseux insuffisant. 3.Instabilité sévère due à une perte importante de substance ostéochondrale ou à une atteinte du ligament collatéral. 2. Troubles du métabolisme ou traitements pharmacologiques systémiques entraînant la détérioration progressive du support osseux de l’implant (ex. diabètes de type 2, traitements par stéroïdes, traitements immunosuppresseurs etc ...). REMARQUE : 3.Antécédents d’infections locales ou généralisées. Pour l’instant, le diabète ne constitue pas une contre-indication. Cependant, du fait du risque élevé de complications telles que les infections, les retards de cicatrisation, etc le chirurgien doit examiner attentivement la faisabilité de l’arthroplastie totale du genou chez les patients souffrant de diabète sévère. 4.Déformations sévères susceptibles de compromettre la fixation ou la mise en place correcte de l’implant. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS 7. Réactions tissulaires liées à la corrosion ou aux débris d’usure de l’implant. 5.Tumeurs des structures osseuses recevant l’implant. 6.Réactions allergiques aux matériaux de l’implant (ex. ciment osseux, métal, polyéthylène). 8.Invalidité d’autres articulations (ex. hanches ou chevilles). ATTENTION : • La taille de l’insert tibial doit être identique à celle du composant fémoral sélectionné. Une plus grande incidence d’échec de l’implant a été rapportée chez les patients paraplégiques et chez les patients souffrant de paralysie cérébrale ou de la maladie de Parkinson. • La taille des inserts tibiaux ne doit pas être supérieure ou inférieure de plus de deux tailles à celle de l’embase tibiale. • Les composants rotuliens de taille 38 mm et 41 mm sont compatibles avec toutes les tailles de composants fémoraux. Les composants rotuliens de taille 29 mm ne peuvent être associés qu’à un composant fémoral de taille 1 à 3. Les composants rotuliens de taille 32 mm ne peuvent être combinés qu’à un composant fémoral de taille 1 à 6. Les composants rotuliens de taille 35 mm ne peuvent être associés qu’à un composant fémoral de taille 1 à 8. LORSQUE LE CHIRURGIEN CONSIDERE L’ARTHROPLASTIE DU GENOU COMME ETANT LA MEILLEURE SOLUTION MEDICALE ET DECIDE D’IMPLANTER UNE PROTHESE CHEZ UN PATIENT QUI PRESENTE UNE DES CONDITIONS CI-DESSUS OU CHEZ UN PATIENT JEUNE ET ACTIF, IL EST IMPERATIF QUE LE PATIENT SOIT PREVENU DES LIMITES DE RESISTANCE DES MATERIAUX UTILISES DANS L’IMPLANT ET POUR LA FIXATION DE CELUI-CI ET DE LA NECESSITE DE REDUIRE OU D’ELIMINER DE FACON SIGNIFICATIVE LES CONDITIONS CITEES CI-DESSUS. • Ne jamais associer des implants avec des composants d’essai provenant de fabricants ou de systèmes prothétiques différents. • Les composants d’une prothèse de genou ne doivent en aucun cas être réutilisés. Même si l’implant semble intact, il peut cependant comporter des imperfections microscopiques susceptibles d’entraîner un échec de l’implant. La prise en charge chirurgicale et postopératoire du patient doit être réalisée en tenant dûment compte de toutes les conditions existantes. Les troubles mentaux, qui interfèrent avec la capacité du patient à se conformer aux recommandations préconisées par le chirurgien, sont des facteurs susceptibles de retarder la récupération postopératoire et/ou d’augmenter les risques d’échec de l’implant ou de mauvaise fixation. • Les composants d’essai ne peuvent être utilisés qu’à des fins d’essai. Les composants d’essai ne doivent pas être combinés à des composants définitifs. Il est indispensable d’utiliser les mêmes tailles pour les composants d’essai et les composants définitifs qui leur correspondent. • Ne jamais modifier ni altérer les implants. Toute activité physique excessive ou trauma au niveau de l’articulation prothétique peut entraîner l’échec de l’implant du fait d’une modification de sa position, d’une fracture et/ou de l’usure des composants. La durée de vie fonctionnelle des prothèses de genou n’est pas à l’heure actuelle, clairement établie. Le patient doit être informé que les facteurs tels que le poids et le niveau d’activité sont susceptibles d’encourager l’usure des composants prothétiques. • Limiter le nombre de logements pour broches dans le tibia proximal au risque de compromettre la résistance à la compression du tibia. • Lorsque plusieurs composants d’une prothèse totale de genou sont exposés, la compatibilité IRM et la sécurité de la totalité du système d’implant n’ont pas été évaluées ainsi que les éventuels phénomènes d’échauffement ou de migration pendant les séquences IRM. Les risques d’une exposition aux champs magnétiques sont l’échauffement et/ou la migration de l’implant métallique. Des erreurs d’artefact telles que les zones mortes et la distorsion peuvent survenir, en particulier en périphérie immédiate de l’implant, 71 DePuy Orthopaedics EMEA est une division commerciale de DePuy International Limited. Siège Social : St. Anthony’s Road, Leeds LS11 8DT, England Enregistré en Angleterre No. 3319712 DePuy Orthopaedics, Inc. 700 Orthopaedic Drive Warsaw, IN 46581 USA Tel: +1 (800) 366 8143 Fax: +1 (574) 267 7196 DePuy International Ltd St Anthony’s Road Leeds LS11 8DT England Tel: +44 (0)113 387 7800 Fax: +44 (0)113 387 7890 www.depuysynthes.com ©DePuy International Ltd. and DePuy Orthopaedics, Inc. 2014. Tous droits réservés. CA#DPEM/ORT/0214/0019 Date d’Emission: 02/14 DePuy France S.A.S. 7, allée Irène Joliot Curie, CS30078 69801 Saint Priest Cedex France Tél: +33 (0)4 72 79 27 27 Fax: +33 (0)4 72 79 28 28 0086
