Introduction

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PROTHESE DE MUNTING DANS LES NECROSES ASEPTIQUES DE LA TETE
FEMORALE
Introduction
La prothèse de Louvain, qui porte actuellement le nom de son principal concepteur, Everard
Munting, est le fruit d’un travail expérimental débuté il y a 23 ans, en 1983.
A l’époque, nous étions alarmés par les résultats médiocres, et en tous cas inconstants, des
arthroplasties totales de la hanche chez les sujets jeunes. L’altération du stock osseux
entrainé par les prothèses conventionnelles était devenue manifeste, et il n’existait pas de
solution alternative fiable permettant de limiter la perte osseuse fémorale. L’utilisation de
cupules couplées s’était avérée être un échec, essentiellement en raison de l’usure précoce
du polyéthylène cotyloïdien, extrêmement fin.
Il nous avait dès lors paru intéressant d’explorer une troisième voie pour la fixation de
l’implant fémoral, à savoir une fixation purement métaphysaire, plutôt qu’un resurfaçage ou
une fixation par une tige fémorale.
Cette idée n’était pas neuve, comme l’illustre cette longue liste de chirurgiens, mais la
majorité des tentatives précédentes n’avait pas été couronnée de succès.
Le cahier des charges de la prothèse de Munting était donc :
-de préserver le stock osseux
-tout en remplaçant la tête fémorale, comme de nombreuses arthroplasties de hanche chez
les patients jeunes doivent faire façe à une detruction plus ou moins étendue de la tête
-de transmettre au fémur proximal des contraintes normales, pour éviter le « stress
shielding »
-et de pouvoir utiliser, en cas de reprise, une tige fémorale primaire.
Développement d’un implant à fixation purement métaphysaire
Une phase de conception et d’expérimentation de 6 ans a précédé les premières
implantations en pratique clinique, en 1989 :
-le design de l’implant a été étudié et progressivement modifié
-des prototypes ont été évalués sur simulateur de hanche
-les différentes versions de l’implant ont été analysées par éléments finis
-des recherches sur l’hydroxyapatite ont été menées
-des travaux expérimentaux sur l’animal ont été réalisés.
Cette diapositive résume l’évolution de l’implant, depuis ses premières versions implantées
chez le chien, jusqu’à sa forme définitive.
Cet implant anticonformiste n’a pas de queue, mais bien une tête, modulaire.
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Il est recouvert d’hydroxyapatite et une vis sous trochanterienne le met en compression pour
assurer la fixation initiale.
La fixation définitive est obtenue par une interférence géométrique avec l’os de la base du
col fémoral, grâce à une résection angulaire très précisement orientée du col, et à la
pénétration de lamelles dans l’os spongieux. Elle est favorisée par un recouvrement
d’hydroxyapatite. L’embase de l’implant s’appuie à la fois sur l’os cortical et sur l’os
spongieux.
La résection angulaire permet de neutraliser les forces de cisaillement à l’interface osprothèse, en les transformant en forces de compression.
La mise en charge du fémur proximal par l’implant permet de maintenir, voire d’augmenter la
densité osseuse du fémur proximal, comme l’a montré une étude densitométrique.
Etudes cliniques
Une première phase d’étude clinique a été effectuée d’avril 1989 à janvier 1992, incluant 48
hanches. Elle a été suivie d’une période d’observation de 3 ans, au cours de laquelle
l’implant n’a fait l’objet que d’une modification mineure.
Le critère principal d’inclusion était l’âge, de moins de 50 ans, et les hanches complexes
n’ont pa été exclues. Le motif de l’arthroplastie était varié, avec 12 nécroses aseptiques
seulement.
Dans ce premier groupe, il y a eu 17% de révisions précoces, liées à des fautes techniques,
et 20% de révisions tardives, liées à l’usure du polyéthylène.
L’implant ne tolère pas un positionnement en varus, et son ostéointégration exige une
parfaite apposition de l’embase prothétique à la coupe osseuse du col. L’instrumentation
initiale était trop imprécise et a été modifiée pour la seconde serie.
Celle-ci comporte 154 hanches, implantées de janvier 1995 à mai 2000. Ces prothèses sont
munies d’un couple alumine/polyethylène.
Dans cette deuxième série, il y a encore 9% de révisions précoces, pour la plupart liées aux
mêmes imperfections techniques, ce qui nous impose de repenser à nouveau
l’instrumentation.
La courbe de survie de l’implant fémoral s’est cependant nettement améliorée.
Enfin, une troisième série est en cours, avec le même implant, mais muni d’un couple
céramique –céramique.
Nécroses aseptiques
69 prothèses, chez 61 patients atteints de nécrose aseptique au stade de collapsus de la
tête fémorale, ont été mises en place d’avril 1989 à février 2003.
Le recul minimal est donc de trois ans.
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5 patients sont décédés, avec une prothèse toujours fonctionnelle au dernier recul.(de trois
mois à trois ans post-op.)
La série comporte donc 64 hanches chez 56 patients. Tous ont été suivis, et ils ont été
recontactés téléphoniquement à la fin de l’année 2005.
Le recul moyen est de 7 ans.
5 hanches ont été reprises, soit un taux d’échec de 8%. A nouveau, la cause principale
d’échec est le positionnement en varus de l’implant fémoral.
Pour les 59 hanches toujours en place, seul un patient est mécontent, en raison d’une
douleur inguinale sans descellement visible, très probablement liée à un conflit du psoas.
Un patient a présenté un épisode de subluxation lié à l’usure du polyéthylène, et deux autres
décrivent une légère gène à la face externe de la cuisse, peut-être liée à la vis
trochantérienne.
Voici deux hanches à 14 ans et 7 ans de recul.
Le défaut de l’instrumentation utilisée jusqu’à présent est que le guide de coupe du col et le
guide de forage pour les ailettes ne sont pas solidaires, ce qui permet une erreur de
positionnement du guide de forage, entraînant une apposition imparfaite de l’implant à l’os.
Ce défaut passe facilement inapperçu, et empêche l’ostéointégration parfaite de l’implant.
Une nouvelle instrumentation est en cours de réalisation pour y pallier.
Conclusions
Cette expérience clinique , longue de presque 17 ans, montre qu’un implant qui s’ancre
uniquement dans la métaphyse peut résister à l’épreuve du temps.
Cette solution conservatrice peut être utilisée même lorsque la tête fémorale est détruite.
Elle autorise l’emploi d’un couple céramique-céramique.
Elle est réellement conservatrice, comme elle permet de recourir à un implant primaire en
cas de révision.
Je vous remercie de votre attention.