Hormonothérapie des cancers thyroïdiens différenciés

Le(s) nodule(s) thyroïdien (s) :
Quelle attitude ?
B. Catargi
CHU de Bordeaux - Université Bordeaux 2
Madame D., 42 ans
Consulte pour un nodule thyroïdien de 2 x 3 cm,
unique du lobe gauche
Pas de signe de dysthroïdie
- Pas de ganglion à l’examen
- Antcd
-
- Personnels 0
- Familiaux 0
-
Quelle explorations lui proposer ?
Les problèmes posés :
► Faire
la différence entre nodule bénin et
cancer
► Surveiller
► Prendre
cancer
un nodule bénin ou douteux
en charge un nodule à risque de
Le nodule thyroïdien :
problème de santé publique !
►4
à 7 % de la population
► Augmente avec l’âge
► 1/20 est malin
 2-4/ 100 000 hab/ an
 Augmente avec la carence iodée
Epidémiologie de la
carence iodée en France
Ioduries moyennes de la
population française adulte:
Homme (45 -60 ans)
Femmes (35 – 50 ans)
8.5µg / 100ml
8.2µg / 100ml
Toutes les régions sont
sous le seuil minimal
d’iodurie = 10 g/100 ml
La France est une zone de carence
en iode faible à modérée donc
exposée à un risque de goitre
SUVIMAX 1995 / Supplémentation en Vitamines Minéraux
AntiOxydants
Valeix P, et al. Iodine deficiency in France. The Lancet 1999;353(22):1766-72.
Consensus sur le nodule et le
cancer 2007
► Management
guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid
cancer
► The
American Thyroid Association guidelines
taskforce
►
Coooper DS Thyroid, 2006, 16: Nb2
CONFERENCE DE CONSENSUS
PRISE EN CHARGE DES CANCERS
THYROÏDIENS DIFFERENCIES
Le cancer thyroïdien:
►
Une pathologie dont la présentation s’est modifiée
 Augmentation marquée de l’incidence, surtout aux dépends des formes de bon
pronostic
 35-40% de cancers infra-centimétriques
 25% des cancers découverts de façon fortuite
Un pronostic variable en fonction du niveau de risque
► Des récidives qui peuvent être très tardives
► Une prise en charge pluridisciplinaire
► De nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques qui ont modifié la prise en
charge
►
Conférence de consensus
Evaluation pré opératoire :
►
Cytologie « suspecte » ou « malin »
►
Echographie
exploration ganglionnaire et thyroïdienne
Rien d’autre ! ?
Evaluation biologique
► TSH
+++ 10% (scintigraphie si basse)
► Thryoglobuline : NON !
► Calcitonine (?)
► Ac antiTPO ?
Echographie est toujours nécessaire
R2 : Thyroid sonography should be performed in all
patients with one or more suspected nodules
► Uni
ou pluri nodulaire
► Caractéristiques (iso, hypo ou hyper)
► Vascularisation
► Nodules infracliniques
► Adénopathie
Pathologie et échographie
thyroïdienne
►
Nodules cliniquement palpables, mais la clinique est
souvent trompeuse…
 N = 114, nodule cliniquement palpaple -> écho
 L ’échographie a détecté des nodules non palpés > 1cm chez 27
patients et l ’absence de nodules chez 23
=> Modification de l ’indication de ponction 1/2.
►
« Incidentalomes » thyroïdiens
« Incidentalome thyroïdien »
► La
plupart des nodules sont
asymptomatiques = « incidentalome »
► Identifié par un examen radiologique dont
l ’indication n ’est pas liée à la
symptomatologie thyroïdienne
 Échographie des vx cou
 TDM thoracique…
 TEP …
Critères échographiques de suspicion
de malignité
► Aucun




n ’est spécifique !
Caractère solide hypoéchogène
Contours irréguliers, mal limités
Microcalcifications intranodulaires
Hypervascularisation intra nodulaire
 Adénopathie suspecte…
Cytoponction
(R5 : FNA is the procedure of choice in the evaluation of
thyroid nodules)
► Pas
de critère biologique ou
échographique pouvant apporter la
certitude qu ’un nodule est bénin
► Le meilleur examen d ’orientation est
l ’analyse de la cytoponction…avec les
incertitudes liées à la cytologie
Indications de la cytoponction
► Selon
Frates, AJR-2005
la SRU
Indications de la cytoponction
► Selon
l’AACE dans le cas de nodules
hypoéchogènes
FDR :
Marges irrégulières
Vasc. Centrale
H>l
Microcalcification
Ou terrain (irradiation/ CT)
Indications de la cytoponction
Etude comparative des différentes indications à la cytoponction
AACE
SRU
Ahn, AJR-2010
La cytoponction à l’aiguille fine
► Non
contributive : 15-20%
► Contributive :
 Bénin (75 %)
 Malin (5 %)
 Indéterminé (20 %)
Valeur des cytoponctions répétées
des nodules
90
80
70
60
1
2
3
4
50
40
30
FNA
FNA
FNA
FNA
20
10
0
Se
Sp
FP %
FN %
Flanagan, Am J Clin Pathol, 2006
Coût en fonction du résultat de la cytoponction
800
700
600
1° FNAC
CHI R
REP FNAC
Consult
500
400
300
200
100
0
Malin
Bénin
Suspect
Non
contributif
Résultat de la 1° Cytopoction
Borget, Am J Clin Pathol 2008
Marqueurs de biologie moléculaire
pour réduire la « zone grise » :
BRAF
RET/PTC
Autres ?
Goitres multinodulaires
►
R12a: In the presence of 2 or more thyroid
nodules larger than 1-1,5 cm, those with a
suspicious sonographic appearence should be
aspirated preferencially
►
R12b: If none of the nodules has suspicious
sonographic appearence…it is reasonable to
aspirate the largest nodule.
Scintigraphie ?
Cooper,Thyroid, 2006
A quel rythme contrôler ?
Très peu d ’urgences en thyroïdologie !
►
R14: Easily palpable benign nodules do not require
sonographic monitoring…but clinically at 6-18 month
intervals. It is recommended for all other…ultrasound …6-18
month after initial FNA. If nodule…stable…follow-up clinical
examination or US may be longer.
►
R15: If there is evidence for nodule growth…repeat FNA,
preferably with US guidance.
Thyroïdectomie : La décision
Conférence de consensus
Etendue de la chirurgie thyroïdienne:
Diagnostic de Cancer connu en pré (cytologie)
ou per (extempo.) op.;
Thyroïdectomie totale (ou quasi < 1g.)
en pratique, plus de place pour la lobo-isthmectomie
Augmentation de l ’incidence du cancer
thyroïdien aux USA :« surdiagnostic » des
cancers thyroïdiens infracliniques ?
Davies, JAMA, 2006
Nouveautés 2009
Consensus sur le nodule…
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
Epidémiologie – Histoire Naturelle
Pathogènie – Evaluation clinique
JL Sadoul
Lionel Groussin – Marc Klein
GRT
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Q1 : Prévalence des nodules ?
8 – 65 %
11 - 55 %
F : 5.3-6.4
H : 0.8-1.6
X3
X
Age
TSH
Q2 : Facteurs Prédisposants ?
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Q2 : Facteurs prédisposants ?
M. de Cowden
Polypose CF
Gènes de
susceptibilité
Carney’s C.
McCune-Albright
5 % CPT Familiaux – Twin studies
Genome scan
Radiothérapie externe :
- Enfant : RR \\ âge
- RR max 20 ans post RTE
Interrogez !
Examinez !
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Q3 : Proportion de cancers ?
=
5 %
X 2
Age < 20 ans
Age > 65 ans
3 – 20 %
1,3 % des Cancers
0,3 % DC par Cancer
F : 7,5 / 100 000 / an
H : 2,2 / 100 000 / an
2,5 – 37 % Cancer/autopsie
14-39 % K
Radiothérapie
externe
1 sur 15 des cancers occultes
deviennent symptomatiques
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Q3 : Devenir des nodules ?
40 %
30 %
N Bénin
30 %
3-28 % en 4 ans
Transformation maligne ?
- K focal  lésion bénigne : 2,3 %
- Mutations oncogènes dans TPMI
La dystrophie nodulaire est habituellement évolutive
TSH 0,05 mUI/l
T4-L : 14 pmol/l
4 % par an
 > 3 cm
Sujet âgé
Iode
TSH < 0,01 mUI/l
T4-L : 38 pmol/l
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Q4 : Apports du contexte clinique ?
Apparition brutale
d’un N douloureux
Hématocèle
N. Accompagné
de signes ?
N avec $
Hypothyroïdie
TLC
N douloureux
+ fièvre
T. Sub-Aigue
N compressif
+ ADP
Cancer
N avec $
Hyperthyroïdie
Ad. Toxique
Quelques rares situations cliniques pourraient indiquer d’emblée une
vérification histologique ; l’échographie, les examens de laboratoire et la
cytoponction seront néanmoins pratiqués pour optimiser la prise en charge.
Aucune situation clinique inaugurale, ne peut justifier de s’en tenir à une
approche purement clinique mettant de côté toute autre forme d’investigation.
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Incidentalomes thyroïdiens
L. Leenhardt,
B. Catargi, A. Rousseau, C. Schvartz, JL.
Schlienger
DEFINITION: tout nodule de découverte fortuite, à l’occasion d’examens
morphologiques : échographie, TDM, IRM, TEP au FDG. En aucun cas l’examen
morphologique n’était justifié par la suspicion ou l’évaluation d’une maladie
thyroïdienne. Cliniquement inapparents et non palpables.
Sont exclus : les nodules (bénins ou malins) découverts à l’histologie
Pas de recommandations publiées à ce jour
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
Incidentalomes:
Epidémiologie
8 – 65 %
11 - 55 %
F : 5.3-6.4
H : 0.8-1.6
GRT
Quelle épidémiologie? Quels risques
?
Risques « classiques » lié au nodule
 Progression: histoire naturelle?
 Hyperthyroïdie?
 Cancer : 10-15%
- équivalent à celui du nodule en général
- la petite taille ne garantit pas la
bénignité
- si cancer, la taille tempère la gravité
Risque de médicalisation excessive /
risque lié au retard diagnostique
Circonstances de découverte
► Palpation
:4à7%
► Incidentalomes :





ETSA : 19-46 %
TDM/IRM
TEP-FDG : 2%
Chirurgies cervicales : 20-58 %
Autopsies : 50 %
Dean, Best Prat Res Clin Endocrinol Metab 2008
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Incidentalomes thyroïdiens:spécificité de prise en charge?
Faire une échographie détaillée spécifique de la glande thyroïde
La décision d’explorer repose sur un ensemble d’arguments:
- âge, sexe, pathologies associées
-TSH
- taille du nodule, caractéristiques écho du nodule, caractère isolé ou non
- contexte à risque:
- radiothérapie externe dans l’enfance
- histoire familiale de CMT ou NEM2
- ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale,
complexe de Carney, McCune-Albright
- calcitonine basale élevée à 2 reprises
- adénopathie, métastase
Solide hypoéchogène
- nodule à risque:
Microcalcifications
- augmentation de volume
Contours pas nets
- au moins 2 des critères échographiques de suspicion AP>T
- hyperfixation focale au TEP FDG
Vascularisation type IV
- cytologie préalable ayant échoué
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Incidentalomes: la taille guide l’indication de la cytoponction
≈1
≥ 7mm
Echec cyto
≈ 35%
≥10mm
Cytoponction seulement si:
- contexte à risque
- nodule à risque:
- augmentation volume
- ≥ 2 critères écho
suspects
- fixation TEP
- (échec préalable de cyto)
> 20mm
Cytoponction systématique
même si pas de facteurs de
risque afin de ne pas
méconnaître une tumeur pT2
La cytoponction n’est pas conseillée dans les situations suivantes:
- incidentalome < 1 cm ET absence de facteurs de risque
- kyste pur quelle que soit sa taille
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
Incidentalomes thyroïdiens:
GRT
qui opérer, qui et comment surveiller ?
Indications opératoires sont limitées aux incidentalomes :
-dont la cytologie est maligne
- posant problème du fait de leur volume >3 cm ou de leur caractère plongeant
Penser à doser la thyrocalcitonine en préopératoire
La majorité des incidentalomes justifie la surveillance
Surveillance clinique si:
< 2cm + contexte et aspect écho
rassurants
Pas d’indication à un traitement
frenateur
Surveillance clinique écho et cyto si:
> 2cm
- facteurs de risque de cancer
- échographiquement suspect et ceci
même si première cyto bénigne
Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009
GRT
Echographie thyroïdienne spécifique
Interrogatoire + ex clinique + TSH nle
≥ 7mm
contexte
et/ou
nodule à
risque
≥10mm
Cytoponction
> 20mm
Cytoponction systématique
même si pas de facteurs de
risque afin de ne pas
méconnaître une tumeur pT2
Surveillance
clinique + écho
banal
Surveillance
clinique
Surveillance clinique
et échographique
Conclusion
► Nodule
thyroïdien :
 Fréquent,
 Rarement urgent, rarement cancéreux…
 L’appréciation du risque de malignité repose sur
des données clinico-biologiques et echographiques.
► La
cytoponction
 Une aide au diagnostic notamment de bénignité
 Bethesda : information du patient, uniformisation
des pratiques
 Dans l’avenir : développement des outils
moléculaires (BRAF).
Nikiforova, thyroid 2009
annales 2010
Dujardin,