Le(s) nodule(s) thyroïdien (s) : Quelle attitude ? B. Catargi CHU de Bordeaux - Université Bordeaux 2 Madame D., 42 ans Consulte pour un nodule thyroïdien de 2 x 3 cm, unique du lobe gauche Pas de signe de dysthroïdie - Pas de ganglion à l’examen - Antcd - - Personnels 0 - Familiaux 0 - Quelle explorations lui proposer ? Les problèmes posés : ► Faire la différence entre nodule bénin et cancer ► Surveiller ► Prendre cancer un nodule bénin ou douteux en charge un nodule à risque de Le nodule thyroïdien : problème de santé publique ! ►4 à 7 % de la population ► Augmente avec l’âge ► 1/20 est malin 2-4/ 100 000 hab/ an Augmente avec la carence iodée Epidémiologie de la carence iodée en France Ioduries moyennes de la population française adulte: Homme (45 -60 ans) Femmes (35 – 50 ans) 8.5µg / 100ml 8.2µg / 100ml Toutes les régions sont sous le seuil minimal d’iodurie = 10 g/100 ml La France est une zone de carence en iode faible à modérée donc exposée à un risque de goitre SUVIMAX 1995 / Supplémentation en Vitamines Minéraux AntiOxydants Valeix P, et al. Iodine deficiency in France. The Lancet 1999;353(22):1766-72. Consensus sur le nodule et le cancer 2007 ► Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer ► The American Thyroid Association guidelines taskforce ► Coooper DS Thyroid, 2006, 16: Nb2 CONFERENCE DE CONSENSUS PRISE EN CHARGE DES CANCERS THYROÏDIENS DIFFERENCIES Le cancer thyroïdien: ► Une pathologie dont la présentation s’est modifiée Augmentation marquée de l’incidence, surtout aux dépends des formes de bon pronostic 35-40% de cancers infra-centimétriques 25% des cancers découverts de façon fortuite Un pronostic variable en fonction du niveau de risque ► Des récidives qui peuvent être très tardives ► Une prise en charge pluridisciplinaire ► De nouveaux outils diagnostiques et thérapeutiques qui ont modifié la prise en charge ► Conférence de consensus Evaluation pré opératoire : ► Cytologie « suspecte » ou « malin » ► Echographie exploration ganglionnaire et thyroïdienne Rien d’autre ! ? Evaluation biologique ► TSH +++ 10% (scintigraphie si basse) ► Thryoglobuline : NON ! ► Calcitonine (?) ► Ac antiTPO ? Echographie est toujours nécessaire R2 : Thyroid sonography should be performed in all patients with one or more suspected nodules ► Uni ou pluri nodulaire ► Caractéristiques (iso, hypo ou hyper) ► Vascularisation ► Nodules infracliniques ► Adénopathie Pathologie et échographie thyroïdienne ► Nodules cliniquement palpables, mais la clinique est souvent trompeuse… N = 114, nodule cliniquement palpaple -> écho L ’échographie a détecté des nodules non palpés > 1cm chez 27 patients et l ’absence de nodules chez 23 => Modification de l ’indication de ponction 1/2. ► « Incidentalomes » thyroïdiens « Incidentalome thyroïdien » ► La plupart des nodules sont asymptomatiques = « incidentalome » ► Identifié par un examen radiologique dont l ’indication n ’est pas liée à la symptomatologie thyroïdienne Échographie des vx cou TDM thoracique… TEP … Critères échographiques de suspicion de malignité ► Aucun n ’est spécifique ! Caractère solide hypoéchogène Contours irréguliers, mal limités Microcalcifications intranodulaires Hypervascularisation intra nodulaire Adénopathie suspecte… Cytoponction (R5 : FNA is the procedure of choice in the evaluation of thyroid nodules) ► Pas de critère biologique ou échographique pouvant apporter la certitude qu ’un nodule est bénin ► Le meilleur examen d ’orientation est l ’analyse de la cytoponction…avec les incertitudes liées à la cytologie Indications de la cytoponction ► Selon Frates, AJR-2005 la SRU Indications de la cytoponction ► Selon l’AACE dans le cas de nodules hypoéchogènes FDR : Marges irrégulières Vasc. Centrale H>l Microcalcification Ou terrain (irradiation/ CT) Indications de la cytoponction Etude comparative des différentes indications à la cytoponction AACE SRU Ahn, AJR-2010 La cytoponction à l’aiguille fine ► Non contributive : 15-20% ► Contributive : Bénin (75 %) Malin (5 %) Indéterminé (20 %) Valeur des cytoponctions répétées des nodules 90 80 70 60 1 2 3 4 50 40 30 FNA FNA FNA FNA 20 10 0 Se Sp FP % FN % Flanagan, Am J Clin Pathol, 2006 Coût en fonction du résultat de la cytoponction 800 700 600 1° FNAC CHI R REP FNAC Consult 500 400 300 200 100 0 Malin Bénin Suspect Non contributif Résultat de la 1° Cytopoction Borget, Am J Clin Pathol 2008 Marqueurs de biologie moléculaire pour réduire la « zone grise » : BRAF RET/PTC Autres ? Goitres multinodulaires ► R12a: In the presence of 2 or more thyroid nodules larger than 1-1,5 cm, those with a suspicious sonographic appearence should be aspirated preferencially ► R12b: If none of the nodules has suspicious sonographic appearence…it is reasonable to aspirate the largest nodule. Scintigraphie ? Cooper,Thyroid, 2006 A quel rythme contrôler ? Très peu d ’urgences en thyroïdologie ! ► R14: Easily palpable benign nodules do not require sonographic monitoring…but clinically at 6-18 month intervals. It is recommended for all other…ultrasound …6-18 month after initial FNA. If nodule…stable…follow-up clinical examination or US may be longer. ► R15: If there is evidence for nodule growth…repeat FNA, preferably with US guidance. Thyroïdectomie : La décision Conférence de consensus Etendue de la chirurgie thyroïdienne: Diagnostic de Cancer connu en pré (cytologie) ou per (extempo.) op.; Thyroïdectomie totale (ou quasi < 1g.) en pratique, plus de place pour la lobo-isthmectomie Augmentation de l ’incidence du cancer thyroïdien aux USA :« surdiagnostic » des cancers thyroïdiens infracliniques ? Davies, JAMA, 2006 Nouveautés 2009 Consensus sur le nodule… Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 Epidémiologie – Histoire Naturelle Pathogènie – Evaluation clinique JL Sadoul Lionel Groussin – Marc Klein GRT Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q1 : Prévalence des nodules ? 8 – 65 % 11 - 55 % F : 5.3-6.4 H : 0.8-1.6 X3 X Age TSH Q2 : Facteurs Prédisposants ? Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q2 : Facteurs prédisposants ? M. de Cowden Polypose CF Gènes de susceptibilité Carney’s C. McCune-Albright 5 % CPT Familiaux – Twin studies Genome scan Radiothérapie externe : - Enfant : RR \\ âge - RR max 20 ans post RTE Interrogez ! Examinez ! Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q3 : Proportion de cancers ? = 5 % X 2 Age < 20 ans Age > 65 ans 3 – 20 % 1,3 % des Cancers 0,3 % DC par Cancer F : 7,5 / 100 000 / an H : 2,2 / 100 000 / an 2,5 – 37 % Cancer/autopsie 14-39 % K Radiothérapie externe 1 sur 15 des cancers occultes deviennent symptomatiques Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q3 : Devenir des nodules ? 40 % 30 % N Bénin 30 % 3-28 % en 4 ans Transformation maligne ? - K focal lésion bénigne : 2,3 % - Mutations oncogènes dans TPMI La dystrophie nodulaire est habituellement évolutive TSH 0,05 mUI/l T4-L : 14 pmol/l 4 % par an > 3 cm Sujet âgé Iode TSH < 0,01 mUI/l T4-L : 38 pmol/l Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Q4 : Apports du contexte clinique ? Apparition brutale d’un N douloureux Hématocèle N. Accompagné de signes ? N avec $ Hypothyroïdie TLC N douloureux + fièvre T. Sub-Aigue N compressif + ADP Cancer N avec $ Hyperthyroïdie Ad. Toxique Quelques rares situations cliniques pourraient indiquer d’emblée une vérification histologique ; l’échographie, les examens de laboratoire et la cytoponction seront néanmoins pratiqués pour optimiser la prise en charge. Aucune situation clinique inaugurale, ne peut justifier de s’en tenir à une approche purement clinique mettant de côté toute autre forme d’investigation. Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes thyroïdiens L. Leenhardt, B. Catargi, A. Rousseau, C. Schvartz, JL. Schlienger DEFINITION: tout nodule de découverte fortuite, à l’occasion d’examens morphologiques : échographie, TDM, IRM, TEP au FDG. En aucun cas l’examen morphologique n’était justifié par la suspicion ou l’évaluation d’une maladie thyroïdienne. Cliniquement inapparents et non palpables. Sont exclus : les nodules (bénins ou malins) découverts à l’histologie Pas de recommandations publiées à ce jour Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 Incidentalomes: Epidémiologie 8 – 65 % 11 - 55 % F : 5.3-6.4 H : 0.8-1.6 GRT Quelle épidémiologie? Quels risques ? Risques « classiques » lié au nodule Progression: histoire naturelle? Hyperthyroïdie? Cancer : 10-15% - équivalent à celui du nodule en général - la petite taille ne garantit pas la bénignité - si cancer, la taille tempère la gravité Risque de médicalisation excessive / risque lié au retard diagnostique Circonstances de découverte ► Palpation :4à7% ► Incidentalomes : ETSA : 19-46 % TDM/IRM TEP-FDG : 2% Chirurgies cervicales : 20-58 % Autopsies : 50 % Dean, Best Prat Res Clin Endocrinol Metab 2008 Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes thyroïdiens:spécificité de prise en charge? Faire une échographie détaillée spécifique de la glande thyroïde La décision d’explorer repose sur un ensemble d’arguments: - âge, sexe, pathologies associées -TSH - taille du nodule, caractéristiques écho du nodule, caractère isolé ou non - contexte à risque: - radiothérapie externe dans l’enfance - histoire familiale de CMT ou NEM2 - ATCD personnel ou familial de maladie de Cowden, polypose familiale, complexe de Carney, McCune-Albright - calcitonine basale élevée à 2 reprises - adénopathie, métastase Solide hypoéchogène - nodule à risque: Microcalcifications - augmentation de volume Contours pas nets - au moins 2 des critères échographiques de suspicion AP>T - hyperfixation focale au TEP FDG Vascularisation type IV - cytologie préalable ayant échoué Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Incidentalomes: la taille guide l’indication de la cytoponction ≈1 ≥ 7mm Echec cyto ≈ 35% ≥10mm Cytoponction seulement si: - contexte à risque - nodule à risque: - augmentation volume - ≥ 2 critères écho suspects - fixation TEP - (échec préalable de cyto) > 20mm Cytoponction systématique même si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconnaître une tumeur pT2 La cytoponction n’est pas conseillée dans les situations suivantes: - incidentalome < 1 cm ET absence de facteurs de risque - kyste pur quelle que soit sa taille Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 Incidentalomes thyroïdiens: GRT qui opérer, qui et comment surveiller ? Indications opératoires sont limitées aux incidentalomes : -dont la cytologie est maligne - posant problème du fait de leur volume >3 cm ou de leur caractère plongeant Penser à doser la thyrocalcitonine en préopératoire La majorité des incidentalomes justifie la surveillance Surveillance clinique si: < 2cm + contexte et aspect écho rassurants Pas d’indication à un traitement frenateur Surveillance clinique écho et cyto si: > 2cm - facteurs de risque de cancer - échographiquement suspect et ceci même si première cyto bénigne Consensus Nodules Thyroïdiens - 2009 GRT Echographie thyroïdienne spécifique Interrogatoire + ex clinique + TSH nle ≥ 7mm contexte et/ou nodule à risque ≥10mm Cytoponction > 20mm Cytoponction systématique même si pas de facteurs de risque afin de ne pas méconnaître une tumeur pT2 Surveillance clinique + écho banal Surveillance clinique Surveillance clinique et échographique Conclusion ► Nodule thyroïdien : Fréquent, Rarement urgent, rarement cancéreux… L’appréciation du risque de malignité repose sur des données clinico-biologiques et echographiques. ► La cytoponction Une aide au diagnostic notamment de bénignité Bethesda : information du patient, uniformisation des pratiques Dans l’avenir : développement des outils moléculaires (BRAF). Nikiforova, thyroid 2009 annales 2010 Dujardin,