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CHI Eure Seine
Service de Radiologie
S. BELKACEM , A. LABIB , M. MISSAOUI, N . HMIDA, N. CHERNI , S. JOUINI
Introduction
L’avènement récent des scanners
64 coupes et plus a révolutionné
l’ approche diagnostique
des douleurs thoraciques.
BackGround
 Douleur thoracique : cause très fréquente de consultation aux urgences
 Étiologies très variées : diagnostic parfois difficile
 3 urgences vitales à éliminer : - Infarctus du myocarde(IDM) en priorité
- Dissection aortique
- Embolie pulmonaire
Objectif
 Différents protocoles scannographiques existent pour évaluer une
douleur thoracique aigue non spécifique.
 La séquence Triple Rule Out (TRO) permet en une seule acquisition
synchronisée à l’ECG , l’exploration simultanée des artères coronaires ,
des artères pulmonaires et de l’aorte .
 Le but est d’exclure les 3 urgences cardio-vasculaires ou de définir un
diagnostic alternatif pouvant expliquer les symptômes présents .
Rappels Anatomiques
Rappels Anatomiques
Artère coronaire droite
Artère interventriculaire
RECONSTRUCTION VRT
Rappels Anatomiques
Artère coronaire gauche
Artère Interventriculaire
Artère circonflexe
RECONSTRUCTION VRT
Pourquoi le Scanner Triple Rule Out ?
• Technique diagnostique globale , simple et séduisante
• Rapide
• En une seule acquisition (le temps d’une apnée )
• Non invasive (pas d’abord artériel)
• Découverte fortuite d’anomalies extra-cardiaques
• Éviter le recours abusif à la coronarographie et la
multiplication des investigations inutiles et
potentiellement irradiantes
• Possible réduction de la durée d’hospitalisation et donc des
coûts par rapport à la prise en charge traditionnelle
Performances diagnostiques du coroscanner
64 barrettes
Hamon et al ., Journal de Radiologie 2009
Avant toute demande de Scanner Triple Rule Out
 La prescription de cet examen doit être justifié par une
question clinique pertinente
 Démarche sémiologique approfondie effectuée en
amont par l’urgentiste
 Avis cardiologique ( Recommandations SFR-SFC )
Critères d’inclusion des patients
 Douleur thoracique atypique aigue
 Risque coronarien faible ou intermédiaire
 Pas d ’élévation des enzymes cardiaques
 ECG normal ou non spécifique
 RX thorax normale
Quelques définitions (1)
Caractéristiques d’une douleur
thoracique angineuse typique
Symptômes atypiques
 Douleur prolongée > 20 min
 Douleur brève (qq secs ou min)
 Douleur récurrente
 Position dépendante
 Extension rétro sternale
 Localisée sur une faible surface
 Irradiations (bras , mâchoires , abdomen )
 Facteur déclenchant mécanique
 Facteur déclenchant (stress , froid )
 Sensibilité à la Trinitrine
 Symptômes végétatifs
Quelques définitions (2)
 Risque de syndrome coronarien aigu SCA
risque élevé : douleur thoracique typique
et anomalie ECG évocatrices
d’ischémie du myocarde ou douleurs thoraciques typiques et coronaropathie
connue
risque intermédiaire: douleur typique avec ECG normal
sans atcd coronariens
risque faible : douleur thoracique typique brève ou douleur atypique
prolongée avec ECG normal sans atcd coronariens
risque très faible : douleur thoracique atypique avec étiologie
thoracique extra-cardiaque identifiée
Critères d’exclusion
 Patients âgés < 30 ans ( risque de SCA moindre et risque de cancer radio-induit










plus élevé )
Patient avec risque coronarien élevé ou Atcd coronariens
Evènements coronariens ou thrombotiques récents
Douleur thoracique typiquement coronarienne
Etat hémodynamique instable
Existence de troubles du rythme AC/FA , extrasystoles
Modifications électriques à l’ECG et/ou élévation des enzymes cardiaques
D-dimères négatifs ( permet exclusion EP proximale et Dissection aortique )
Allergie à l’iode
Contre-indications aux Béta-Bloquants
Insuffisance rénale sévère avec clairance < 30 ml/min
Evaluation du risque
D’après Guidelines britanniques
du NICE ( FMC cardio ) 2010
Protocole d’acquisition
• Appareil Scanner multidétecteur 64 barrettes
GE healthcare Optima CT 6600
• Acquisition en mode rétrospectif avec synchronisation
• Mode opératoire
- Installation et Information du patient
- Pose Cathlon 18 G
- Test d’apnée
- Positionnement correct des électrodes
- Monitorage patient : mesure FC
- Trinitine 2 bouffées sublinguales en l’absence de contreindication
- Administration de BB- si FC supérieure à 70/min
après accord du radiologue .
- Oxygénothérapie (faible débit ) si nécessaire .
( tracé adéquat avec bonne amplitude de l’onde R )
Protocoles d’acquisition
 Paramètres à définir avant l’acquisition :
- Volume exploré :
- Scan direction :
- Temps d’acquisition
- Fov adaptée :
- Tps de rotation du tube minimum :
- Collimation :
- Paramètres low-dose Tension et Intensité :
- Pitch :
- Seuil de déclenchement de l’injection de prdt de contraste :
- Epaisseur de coupe
Protocole d’acquisition
• Positionnement du volume d’acquisition à l’aide d’un topogramme
numérisé dans le sens cranio-caudal : depuis la partie inférieure de la
crosse de l’aorte jusquà la base du cœur .
• Déclenchement automatique de l’acquisition au niveau de l’aorte
ascendante ,c’est-à-dire dès qu’un réhaussement de 150 UH est obtenu.
• Reconstructions à différents temps du cycle cardiaque pendant la
diastole.
• Post- traitement : MPR ,reconstruction curviligne , MIP , VRT , étude
de viabilité myocardique.
Protocole d’injection (1)
Méthode sans dilution dite Biphasique
Produit de contraste utilisé : XENETIX® ,
(Guerbet ) concentration 350 mg d’iode /ml
Iode
80 CC d’IODE à
un débit 5 cc/sec
Rinçage
40 CC de NACL à un
débit de 4 cc/sec
Protocole d’injection (2)
 Contrairement aux techniques CT de référence :
nécessité d’opacifier aussi bien les artères pulmonaires
que l’aorte et les coronaires pour une évaluation
simultanée
 Quantité de produit de contraste importante +++
 Adaptation au BMI du patient
 Concentration de 0.5 g d’iode / par kg est suffisante
pour opacifier les vaisseaux cibles
Johnson TR et al., Optimization of contrast material administration for ECG -Gated CTA of the chest , J Comput Assist Tomogr 2007
Opacification de
l’aorte thoracique
Opacification des
artères
pulmonaires
Opacification
du tronc
commun
Opacification
de la coronaire
droite
Comment faire une bonne
séquence triple rule out ?
 Importance des détails de la préparation du
patient : formation des manips +++
 Gestion du rythme cardiaque CAPITALE
 Attention au timing de l’injection de produit
de contraste
 Gestion optimale des artéfacts
CAS CLINIQUES
Cas clinique 1
 Homme de 60 ans adressé aux urgences pour malaise
avec hypotension sans perte de connaissance ,
 Atcd de remplacement valvulaire aortique .
 Non observance du traitement par AVK depuis un an .
 Notion de douleur thoracique brève intense survenue à l’effort
 Examen cardiaque : souffle aortique.
 ECG normal ,
 D-dimères et enzymes cardiaques normales.
Dissection de l’aorte ascendante
Calcification présente au niveau du flap intimal
pas d’extension de la dissection aux artères coronaires
Cas Clinique 2
 Femme de 65 ans adressée aux urgences pour douleur
dorsale droite persistante
 Aucun atcd coronarien ni thromboembolique
 Constantes hémodynamiques stables
 Apyrexie et pas de dyspnée
 ECG non spécifique
 Enzymes cardiaques normales
 D-dimères > 4000
Aorte non
disséquée
Emboles cruoriques bilatérales de l’artère pulmonaire droite et lobaire inférieure gauche
EMBOLIE PULMONAIRE BILATERALE
Cas Clinique 3 :
 Homme de 51 ans
 Douleur à type de point de coté, prolongée
 Enzymes cardiaques normales
 ECG non spécifique
Méthode de mesure de la sténose
Découverte d’une plaque calcifiée sans sténose significative
Cas Clinique 4
 Homme de 55 ans , adressé pour douleur thoracique
latéralisée à gauche, atypique prolongée
 Aucun Atcd coronarien
 D-dimères et Enzymes cardiaques négatives
 ECG : bloc de branche gauche
Sténose significative du tronc commun de la coronaire gauche
Triple Rule Out la Panacée ?
FORTE IRRADIATION
INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE importante
RISQUE D’OVERTESTING
Histoire de dose
Rappels de législation
Directives Européennes : Euratom 9743 (30 juin 1997)
Code de la santé publique => Niveaux de référence diagnostiques (NRD)
Mesures de dose : tous les ans sur 2 examens
(Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire )
Déclaration de l’incident si dépassement de 2x NRD
(Agence de sureté nucléaire )
Principe ALARA : « As Low as Reasonnably »

Histoire de Dose
Technique
Irradiation
( dose efficace )
Coroscanner
10-23 mSv
Scanner Triple Rule Out
24-40 mSv
Scintigraphie Cardiaque
8-16 mSv
Coronarographie
5-13 mSv
Gallagher MJ, Catheter Cardiovascular Inter. 2008
Save the dose !
Variabilité de la dose inter-centre pour un même examen
Comment diminuer la dose en pratique ?
Limitation population éligible
Contrôle de la Fréquence cardiaque
Utilisation du Gating prospectif
Réduction de la couverture anatomique
Modulation automatique des mA
Adaptation des Kv au morphotype (BMI)
Reconstruction itérative
Suivi du cumul de l’irradiation (Atcd d’examens irradiant sur dossier médical unique )
Modulation de dose
 réalisation pendant
l’acquisition
callée sur le tracé ECG
 sélection des différents
paramètres par l’utilisateur:
- Min et Max mA
- plages d’irradiation
max en %
- fonction du rythme
Technique d’itération ASIR GEHC

Méthode introduite en 2008 par GE et disponible
dorénavant chez tous les constructeurs

Principe : première image obtenue par rétroprojection
filtrée , puis reconstitution des données brutes
virtuelles par la première itération et comparaison aux
données brutes réelles : il en résulte une nouvelle
image qui va servir de point de départ à une nouvelle
itération et ainsi de suite  choix d’un pourcentage
d’ASIR sur la console
(ASIR : reconstruction itérative statistique adaptative )
 Avantages :
Réduction du bruit
Réduction des artefacts (stents , calcifications vasculaires )
-
Pas de modifications de la résolution spatiale
Jusqu’à 50 % de réduction de dose pour une qualité d’image
équivalente
Facteurs limitant de la qualité de
l’image
 Les causes d’une mauvaise qualité image sont fonction
d’un certain nombre d’artefacts :
-artéfacts cinétiques par une mauvaise résolution temporelle
-artéfacts respiratoires par une apnée non respectée
-artéfacts en bande par un ECG instable et irrégulier
-rapport signal sur bruit insuffisant chez les patients obèses
-effet de blooming par les plaques calcifiées et les stents
-artéfacts métalliques par les clips chirurgicaux et les
prothèses valvulaires
Limites de la technique
 Équipement haut de gamme nécessaire
 Résolution spatiale et temporelle à améliorer
 Réalisation en routine non recommandée
 Temps radiologue conséquent par rapport aux
techniques dédiées
 Quid de la tarification de cet examen ?
Conclusions
 Technique avec potentiel considérable mais à réserver absolument à
une population cible restreinte
 Forte valeur prédictive négative du coroscanner pour éliminer une
sténose coronarienne supérieure à 50%
 Pas de place pour le Scanner Triple Rule Out dans la gestion du
Syndrome coronarien aigu ST +
 Maitrise de la dose indispensable
 Nécessité d’une équipe expérimentée et dynamique
 Importance de la collaboration inter-disciplinaire
(médecine d’urgence , cardiologie , radiologie , médecine nucléaire )
Perspectives : « Stay tuned »
 Meilleure gestion des limites techniques avec augmentation du
nombre de détecteurs : réduction des doses
 Des résultats encourageants mais études complémentaires impératives
Ketelsen and al .Estimation of radiation exposure of retrospective gated and prospective triggered 128 –slice triple –rule-out CT angiography , Acta Radiologica , 2010
Bibliographie
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