Dynamique du trauma dans les violences sexuelles
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Dynamique du trauma dans les violences sexuelles Mathieu LACAMBRE, Psychiatre Magali TEILLARD DIRAT, Psychologue Département d’Urgence et Post Urgence Psychiatrique Hôpital Lapeyronie CHRU de Montpellier Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 1 Pour illustrer « Entre les jambes » Manuel Gomez pereira 1999 Sexe et dépendances 2013 2 Plan 1. 2. 3. Notion de stress et trauma Le psychotraumatisme dans la nosographie Place du traumatisme dans les violences sexuelles 4. Prise en charge autour de l’élaboration et de la répétition Cas clinique. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 3 STRESS ET TRAUMA Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 4 Stress et Trauma Fréquemment utilisés et parfois associés dans le discours des cliniciens…De quoi parle t’on ? Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 5 Stress Le mot anglais stress est emprunté au vocabulaire des métallurgistes qui désignent le comportement d’un métal soumis à des pressions d’étirement ou de torsion. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 6 Stress Dans la conception de Selye le stress est un phénomène essentiellement physiologique ou neuro-physiologique réflexe mettant l’organisme agressé en état d’alerte et de défense. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 7 Stress Le stress est utilisé au départ pour désigner l’état psychique des soldats soumis aux émotions du combat. Il est une réaction réflexe, neurobiologique, physiologique, et psychologique d’alarme, de mobilisation et de défense de l’individu à un agression, une menace ou une situation inopinée… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 8 Stress Agents stresseurs: Pas forcement une agression violente, le stress de la vie courante, manque de sommeil, soucis, conflits, peuvent engendrés des stress cumulatifs… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 9 Stress Point de vue psychologique: De nature réflexe le stress se déclenche et se déroule sans l’intervention de la volonté, même si le sujet est conscient de la menace ou de l’agression, mais aussi de sa propre réaction ainsi que des modifications physiologiques et psychiques qu’elle entraîne. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 10 Stress Il focalise l’attention sur la situation menaçante… Il mobilise les capacités cognitives (attention, mémoire, évaluation, raisonnement…) Il incite à la prise de décision et à l’action. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 11 Stress Réaction utile et adaptative, grace à son stress le sujet échappe au danger ou se trouve en mesure d’y faire face. (Coping) Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 12 Stress La réaction de stress s’achève par une sensation d’épuisement physique et psychique ainsi qu’un vécu euphorique de soulagement… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 13 Stress Si le stress est trop intense, trop prolongé ou répété, il se meut en réaction de stress dépassé, inadapté… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 14 Etat de stress post-traumatique Introduit en 1980 dans le DSM pour remplacer le diagnostic de « Névrose traumatique », (en raison de sa connotation Freudienne.) Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 15 Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 16 Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 17 Traumatisme et trauma Traumatisme: Du grec « traumatismos » signifie action de blesser, représentable et figurable. Trauma: signifie blessure, c’est l’action du traumatisme sur le psychisme. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 18 Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 19 Traumatisme psychique Phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un évènement agressant ou menacant la vie ou l’intégrité (physique ou psychique) d’un individu qui y est exposé comme victime, témoin ou acteur. (L.Crocq) Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 20 Traumatisme psychique L’évènement traumatisant est un évènement violent et brutal qui prend le sujet par surprise Effraction du pare excitation, le psychisme est débordé par une excitation qu’il ne peut comprendre et gérer. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 21 Le traumatisme psychique Le « pare excitation » sert à la fois de contenant et de protection de l’appareil psychique. Il se développe et se constitue avec l’appareil psychique et est donc différents selon les individus. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 22 Traumatisme psychique Ce qui fait trauma c’est la confrontation avec le « réel de la mort » (Lebigot) Sentiment d’anéantissement Effondrement du sentiment narcissique d’invulnérabilité (Ferenczi) Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 23 Traumatisme psychique Le traumatisme vient faire rupture de sens et court-circuite le langage… Plus qu’une perte de sens le traumatisme est une expérience de non sens, insensée… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 24 Traumatisme psychique En générale, les individus qui réagissent à un évènement par un stress adapté ne le vivent pas comme un traumatisme, tandis que ceux qui réagissent par un stress dépassé, le vivent sur un mode traumatique et développe ensuite une pathologie psycho-traumatique… Cependant… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 25 Traumatisme psychique Au-delà du traumatisme, des expériences traumatiques durant l’enfance peuvent entraîner des atteintes précoces du moi et créer des blessures d’ordre narcissiques… qui prendront sens après coup… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 26 Le psychotraumatisme dans la nosographie Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 27 Chronologie Trauma Période de latence To 48h00 Réaction aigue à un facteur de stress 72h00 TROIS MOIS PTSD Réactions aiguës à un facteur de stress • Caractère exceptionnel du facteur de stress • Symptomatologie variable, débute par un état d’hébétude, légère désorientation, troubles d’attention et de concentration • Peut apparaître un état de repli ou d’agitation • Associe des symptômes neuro-végétatifs (tremblements, sueurs, tachycardie, dyspnée = angoisse) • Réactions émotionnelles immédiates (hystériques, confusionnelles ou anxieuses) Réactions aiguës à un facteur de stress • Réactions d’expression névrotique – Réactions d’angoisse – attaque de panique avec symptômes somatique et symptômes psychologiques – Réactions hystériques (dissociatives) – amnésie, fugue, stupeur, réaction conversive, agitation, état crépusculaire ( pas toujours évocatrices d’une personnalité histrionique) Réactions aiguës à un facteur de stress • Réactions d’expression psychotique: – L’expression psychotique de ces réactions n’implique pas une structure psychotique – Réactions confusionnelles – obnubilation, désorientation, onirisme, perplexité anxieuse – Réactions délirantes: tableau clinique d’une bouffée délirante d’évolution rapidement résolutive État de stress post-traumatique (ESPT) • Clinique: description quasi-identique depuis la « névrose traumatique » du Freud au CIM 10, et DSM IV et V. • Un temps de latence de quelques jours ou quelques semaines avec des symptômes de réaction aiguë ou de silence symptomatique • Travail de réorganisation afin de retrouver un nouvel niveau d’équilibre Diagnostic Triade « DRH » • Dépression • Répétition • Hypervigilance Clinique : D • classique syndrome anxio-depressif réactionnel avec tristesse de l’humeur, ralentissement psycho-moteur, perte de l’élan vital, perte d’appétit, asthénie, incapacité à éprouver du plaisir dans les gestes quotidiens (anhédonie), anxiété, rumination mentale. • Sont souvent associées des idées de culpabilité (d’avoir survécu, d’avoir « provoqué » l’agresseur…) ou de responsabilité (d’avoir laissé partir la victime ou l’agresseur…). • Comorbidité +++. Clinique : R • Syndrome de répétition: – Pathognomonique, noyau dur du PTSD. – Phénomènes de réviviscence (flashback), souvenirs intrusifs et envahissants, flash-backs. – Cauchemars – presque quotidiens, l’événement traumatique plus ou moins remanié. – Décharges émotives ou des impulsions agressives qui reproduisent symboliquement la scène violente. – Amorces mnésiques. Clinique : H • Sentiment d’insécurité permanent, sur le qui-vive, en état d’alerte. • Hyperactivité neurovégétative et troubles du sommeil avec résistance à l’endormissement, sommeil léger, sursauts, nombreux réveils (même en l’absence de cauchemar). • Il en résulte une irritabilité +/- agressivité. • Agrave d’éventuels troubles de la personnalité préexisants. Conséquences • Conduites d’évitement – Évitement des stimuli associés à l’événement traumatisant. – Évitement des pensées, des sentiments d’activités ou de situations. – L’amnésie psychogène, partielle ou complète d’un aspect important du traumatisme. • Troubles anxieux. • Troubles phobiques. Facteurs de risque [1] • Vulnérabilité pré-traumatique liée à la victime : – sexe féminin (p vie entière 5%vs10%) – antécédents familiaux de trouble psychique – vulnérabilité génétique ou neuroendocrinienne – trouble de la personnalité – trauma antérieur – expériences négatives de vie – faible niveau socio-éducatif Facteurs de risque [2] • Facteurs péritraumatiques liés au trauma : • • • • intensité violence de l’évènement imprévisibilité de l’évènement réactions immédiates à l’évènement • Facteurs post-traumatiques : • apparition précoce des symptômes • faible support social • autres évènements négatifs de vie Modifications durables de la personnalité, troubles de l’adaptation • Traumatisme excessivement sévère (si modification après AVP = vulnérabilité préexistente) • Modification importante et inflexible • Altération du fonctionnement social • Depuis au moins deux ans et précédé par un ESPT • Mécanisme: régression narcissique avec dépendance à l’autrui et inhibition, réduction des intérêts • Comporte en même temps une dépendance passive et une attitude revendicatrice de réparation Evolution du PTSD • régression en moins d’un an dans plus de 50% des cas ; les symptômes post-traumatiques persistent dans au moins un tiers des cas au-delà • seulement 10% des victimes nécessiteront l’intervention de professionnel, le plus souvent le soutient communautaire étant suffisant (proches, famille, collègues, association de victime…). • Association dans 80% des cas à une comorbidité psychiatrique : troubles dépressifs, anxieux, phobiques, abus de substances… Chronologie symptomatique ESPT ou PTSD Catastrophe To 48h00 Réaction aigue à un facteur de stress 72h00 TROIS MOIS Modification durable de la personnalité Troubles de l’adaptation Pare-excitation Trauma Elaboration , mentalisation Répétition? Recours au clivage Relation d’objet Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 43 Récidive Répétition Trauma Pare-excitation compulsion Elaboration , mentalisation Séduction Excitation Pulsion Passage à l’acte Recours au clivage Relation d’objet Recours à l’acte Passage par l’acte Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 44 Récidive Répétition Trauma Pare-excitation compulsion Elaboration , mentalisation Séduction Excitation Pulsion Passage à l’acte Recours au clivage Relation d’objet Recours à l’acte Passage par l’acte Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 45 PLACE DU TRAUMATISME DANS LES VIOLENCES SEXUELLES Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 46 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles La dynamique psychique des auteurs de violences sexuelles se situe autour des dysrégulations narcissiques et objectales ainsi que des problématiques liées aux potentialités d’élaboration mentale. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 47 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles « Ce que nous retrouvons chez tous nos patients ce sont les processus de défense contre l’effraction du narcissisme par l’objet » Balier 1988 Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 48 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles « Les assises narcissiques sont ce qui assure la continuité du sujet » (Jeammet) La stabilité de l’axe narcissique repose sur la qualité des relations et des introjections primaires, en permettant un développement harmonieux et une progressive différenciation entre sujet et objet. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 49 Clinique du trauma chez les auteurs de violences sexuelles Lors de dysrégulations narcissiques et objectales l’équilibre interne est dépendant des relations instaurées avec les objets externes. Dépendance anaclitique Emprise Relation fétichique… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 50 Clinique du trauma chez les auteurs de violences sexuelles Le clivage est un moyen de défense pour survivre narcissiquement (afin de séparer la partie survivante de la partie affectée). Cependant lors de situations trop angoissantes, le clivage s’effondre pour laisser place à l’agir tel que peut l’être la répétition par la réactivation des traces traumatiques. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 51 « A ce jour je perçois cette maladie et le personnage dans lequel j’ai été, comme le pire de mes ennemis (…) Je n’en pouvais plus d’être enfermé dans ce personnage qui m’écoeurait et surtout contre ma volonté (…) J’ai commencé à culpabiliser quand tous mes souvenirs d’enfants sont remontés à la surface et que j’ai pris vraiment conscience que ce que je faisait était très proche de ce que j’ai subit… » Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 52 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles L’agir met en œuvre un mouvement de désobjectalisation consistant en une destruction du lien à l’objet en vue de protéger le narcissisme. Le sujet se défend contre l’objet externe parce qu’il est révélateur de son incomplétude et de sa dépendance à son égard. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 53 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles L’acte en tant qu’agir est opposé à la pensée. « Le passage à l’acte implique une évacuation totale ou quasi-totale de la mentalisation, d’une mise en sens par le patient » Millaud Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 54 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles La mentalisation: Processus de transformation des excitations pulsionnelles et des affects en contenus mentaux symbolisés c’est-à-dire en représentation de pensées. (Fain et Marty) Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 55 Clinique du trauma chez l’auteur de violences sexuelles En réaction à des contextes et évènements vulnérants vécues comme autant d’intrusions sur le plan psychique, il s’agit de mettre au dehors, de décharger ce qui ne peut plus être lié, contenu et élaboré pour préserver l’intégrité psychique. Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 56 DYNAMIQUE PSYCHOPATHOLOGIQUE DES AUTEURS DE VIOLENCES SEXUELLES Carences fondamentales de l'environnement primaire au cours de la petite enfance. Altérations précoces de la psyché Défaut de mentalisation Relations objectales anaclitiques Mécanismes de défenses archaïques, clivage Angoisses d’effondrement Problématique réflexive, narcissique et troubles dépressifs Dépendance au monde perceptif environnant + repli vers l’enfance + confusion des langues Emprise et/ou « relation fétichique » Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 violences sexuelles 57 Prise en charge autour de l’élaboration et de la répétition Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 58 Prise en charge Méthode cathartique: Consiste à faire revivre au patient par la mise en mot l’évènement assorti de toute sa charge d’affect et à lui demander d’établir des associations d’idées à son sujet. Cela permet d’attribuer du sens à l’évènement (élaboration) et le réinsérer dans le continuum de vie du sujet (historisation). Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 59 Prise en charge La notion d’élaboration est corrélée à celle de travail psychique de liaison, pour une remise en sens de l’insensé et de la trajectoire de vie du sujet à la place de la répétition… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 60 CAS CLINIQUE Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 61 Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 62 Récidive Répétition Trauma Pare-excitation compulsion Elaboration , mentalisation Séduction Excitation Pulsion Passage à l’acte Recours au clivage Relation d’objet Recours à l’acte Passage par l’acte Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 63 conclusion Liens : Entre événement et trace Entre trace et comportement, conduite Entre conduite et souffrance Comment faire passer la tentative de réduction de la souffrance (répétition pour rejouer l’issue) en (demande) de soins : effets de la rencontre re historisation restauration narcissique… Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 64 Merci pour votre attention… [email protected] Dynamique du trauma dans les violences sexuelles 11/10/2013 65
