Dossier d`aide - Comité de Lozère de la Ligue contre le cancer

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Hôpital de Mende
Avenue du 8 ai 1945
48000 Mende
Tel : [phone]
Mail : [e-mail]
Présenté par : …………………………………………………..
Qualité :…………………………………………………………..
Coordonnées:…………………………………………………..
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COMMISSION SOCIALE D’AIDE AUX MALADES
Demande d’aide individuelle sur les fonds du Comité Départemental de la Ligue contre le Cancer.
Nos aides sont accordées en urgence pour soulager les malades et leurs familles habitant exclusivement le
département de Lozère, touché par le Cancer, lors de difficultés financières et lorsque toutes les aides légales
possibles sont épuisées ou inaccessibles.
Toute demande doit être accompagnée d’un certificat médical ou d’un autre justificatif mentionnant clairement la
nature de la pathologie et son actualité. Ce document sera détruit après le passage en commission sociale.
L’aide aux malades de la Ligue c’est aussi l’accueil des malades et de leurs proches, des brochures d’information et
une écoute téléphonique 7 jours sur 7. Contacter Corinne au 04.66.49.61.91 ou 06.60.17.47.65.
Motif de la demande
□ Aide-ménagère. □ Aide financière. □ Achat perruque, soutien-gorge…
□ Frais d’obsèques. □ Aide administrative. □ Visite à domicile.
□ Soutien psychologique, écoute cancer. □ Autre. (Préciser)

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Renseignements concernant le patient
Nom du bénéficiaire :…………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………
Situation familiale : ……………………………………………………… Situation professionnelle : ………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Téléphone : …………………………………………………………………............................................................................................
Composition du foyer
Nom –
Prénom
Lien de parenté avec le
demandeur
Date de
naissance
Situation professionnelle ou
scolaire
Régime Sécurité Sociale : □ Général □ RSI
□ MSA □ Autre (préciser)………………………………………………………
Mutuelle :

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SITUATION ACTUELLE
RESSOURCES MENSUELLES CHARGES MENSUELLES
REVENUS
DEMANDEUR
PERSONNE
DU FOYER
Logement
Salaire
Accession / Loyer (allocation non
déduite)
Revenus non-salariés
Chauffage / électricité / eau
Allocation chômage
Autres
Retraite
Assurances
Indemnités journalières
Habitation
Prévoyance
Véhicule
RMI/RSA
Mutuelle
Allocation adulte
Handicapé
autres
Prestations familiales
Impôts
Allocation logement
APL
Impôts locaux
Redevance TV
APA/PCH
Impôts sur le revenu
Pension d’invalidité
autres
Pension alimentaire
Divers
Autres
ressources
Scolarité / cantine
Transport scolaire
Pension alimentaire
Loisirs
Frais de gardes (aides non
déduites)
Téléphonie
Autres charges
Total
Total
Montant total
Montant mensuel
Crédits
Nature et créancier
Dettes
Nature et créancier
Total général mensuel (charge + crédit + dettes) :
Quotient familial :( Ressources – charges) / Nombres de personnes au foyer
Démarches en cours, autres organismes sollicités (montant obtenu) :

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EXPOSE DE LA SITUATION
Montant de l’aide sollicitée (ou nombre d’heures) :
Cette aide est à verser :
□ A l’intéressé(e)
□ Au prestataire
Date et signature
NB : La loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’information, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux éléments saisis pour ce dossier. Elle
garantit un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles concernant l’usager.