Dossier d`aide - Comité de Lozère de la Ligue contre le cancer

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Hôpital de Mende
Avenue du 8 ai 1945
48000 Mende
Tel : 04.66.49.61.91
Mail : cd48@ligue-cancer.net
Présenté par : …………………………………………………..
Qualité :…………………………………………………………..
Coordonnées:…………………………………………………..
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COMMISSION SOCIALE D’AIDE AUX MALADES
Demande d’aide individuelle sur les fonds du Comité Départemental de la Ligue contre le Cancer.
Nos aides sont accordées en urgence pour soulager les malades et leurs familles habitant exclusivement le
département de Lozère, touché par le Cancer, lors de difficultés financières et lorsque toutes les aides légales
possibles sont épuisées ou inaccessibles.
Toute demande doit être accompagnée d’un certificat médical ou d’un autre justificatif mentionnant clairement la
nature de la pathologie et son actualité. Ce document sera détruit après le passage en commission sociale.
L’aide aux malades de la Ligue c’est aussi l’accueil des malades et de leurs proches, des brochures d’information et
une écoute téléphonique 7 jours sur 7. Contacter Corinne au 04.66.49.61.91 ou 06.60.17.47.65.
Motif de la demande
□ Aide-ménagère.
□ Aide financière.
□ Achat perruque, soutien-gorge…
□ Frais d’obsèques.
□ Aide administrative.
□ Visite à domicile.
□ Soutien psychologique, écoute cancer.
□ Autre. (Préciser)
1
Renseignements concernant le patient
Nom du bénéficiaire :……………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………
Situation familiale : ………………………………………………………
Situation professionnelle : ………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone : …………………………………………………………………............................................................................................
Composition du foyer
Nom –
Prénom
Lien de parenté avec le
demandeur
Régime Sécurité Sociale :
Date de
naissance
Situation professionnelle ou
scolaire
□ Général
□ RSI
□ MSA
□ Autre (préciser)………………………………………………………
Mutuelle :
2
SITUATION ACTUELLE
RESSOURCES MENSUELLES
REVENUS
DEMANDEUR
CHARGES MENSUELLES
PERSONNE
DU FOYER
Salaire
Revenus non-salariés
Allocation chômage
Retraite
Indemnités journalières
Prévoyance
RMI/RSA
Allocation adulte
Handicapé
Prestations familiales
Allocation logement
APL
APA/PCH
Pension d’invalidité
Pension alimentaire
Autres
ressources
Logement
Accession / Loyer (allocation non
déduite)
Chauffage / électricité / eau
Autres
Assurances
Habitation
Véhicule
Mutuelle
autres
Impôts
Impôts locaux
Redevance TV
Impôts sur le revenu
autres
Divers
Scolarité / cantine
Transport scolaire
Pension alimentaire
Loisirs
Frais de gardes (aides non
déduites)
Téléphonie
Autres charges
Total
Total
Montant total
Montant mensuel
Crédits
Nature et créancier
Dettes
Nature et créancier
Total général mensuel (charge + crédit + dettes) :
Quotient familial :( Ressources – charges) / Nombres de personnes au foyer
Démarches en cours, autres organismes sollicités (montant obtenu) :
3
EXPOSE DE LA SITUATION
Montant de l’aide sollicitée (ou nombre d’heures) :
Cette aide est à verser :
□ A l’intéressé(e)
□ Au prestataire
Date et signature
NB : La loi 78/17 du 6 janvier 1978 relative à l’information, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux éléments saisis pour ce dossier. Elle
garantit un droit d’accès et de rectification pour les données personnelles concernant l’usager.
4
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