Apport du scanner multidétecteur et de l’IRM dans l’exploration de l’insuffisance mitrale AL Colta, Colta C Renard, Renard MA Auquier Auquier, A Rémond Service de Radiologie Sud CHU Amiens - France INRODUCTION L’insuffisance mitrale est la deuxième valvulopathie la plus fréquente chez l’adulte. Son risque principal est la dysfonction ventriculaire gauche à long terme. L’échographie L échographie cardiaque est ll’examen examen clé pour le diagnostic positif et l’orientation thérapeutique. IRM et le scanner, déjà largement utilisés en pathologie cardiovasculaire, permettent de compléter l’étude morphologique et fonctionnelle de l’appareil valvulaire et de déterminer le plus souvent le mécanisme et le diagnostic étiologique de l’insuffisance mitrale. ANATOMIE Valve mitrale : Valve cardiaque qui sépare le ventricule gauche de l’atrium gauche. 4 constituants : Anneau mitral. Voile mitral. Cordages tendineux. Muscles papillaires ou piliers. ANATOMIE D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter) ANATOMIE Anneau mitral : Délimite l’orifice atrioatrio-ventriculaire gauche. Reçoit l’insertion : Du voile mitral : Partie antérieure : grande valve. Partie postérieure : petite valve. Des muscles auriculaires et ventriculaires gauches. Anneau flexible : Surface annulaire : 4 à 6 cm². Contraction annulaire : rapport des surfaces diastolique et systolique. ANATOMIE Voile mitral : Base amarrée à l’anneau fibromusculaire fibromusculaire.. Bord libre divisé par une commissure antérieure et une commissure postérieure délimitant : Une valve antérieure (grande valve) : Très mobile. Sépare la chambre de chasse de la chambre de remplissage du ventricule gauche. Une valve postérieure (petite valve) : Sert de butée à la grande valve pour assurer la coaptation. ANATOMIE D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter) ANATOMIE D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter) ANATOMIE Cordages tendineux : Naissent de la portion apicale des muscles papillaires. Selon leur site d’insertion, on distingue : Les cordages commissuraux. commissuraux Les cordages de la valve antérieure. Les cordages de la valve postérieure. 2 groupes de muscles papillaires (piliers) : Antéro-latéral ou antérieur. Antéro Postéro Postéro--latéral ou postérieur. ANATOMIE D’après : Atlas d’anatomie humaine (Netter) INSUFFISANCE MITRALE Définition : Perte d’étanchéité de la valve mitrale entrainant le reflux de sang du ventricule gauche vers l’oreillette ggauche pendant p la systole. y Volume de régurgitation dépend de : Gradient systolique atrioatrio-ventriculaire gauche. Orifice de régurgitation. Chronologie et durée de la régurgitation : Holosystolique : fuite importante. Proto Proto-- ou télétélé-mésosystolique : fuite modérée. INSUFFISANCE MITRALE Retentissement : Insuffisance mitrale chronique : Surcharge volumétrique du ventricule gauche qui est dilaté yp q . et hyperkinétique. hyperkinétique Dilatation de l’oreillette gauche. Insuffisance mitrale aiguë : Dilatation cavitaire n’a pas eu le temps de se constituer. Hyperkinésie ventriculaire gauche uniquement. HTAP post post--capillaire dans les IM évoluées. INSUFFISANCE MITRALE Tableau clinique : Insuffisance mitrale chronique : Longtemps bien tolérée. Asthénie, dyspnée d d’effort, effort, œdème pulmonaire. Insuffisance mitrale aiguë : Symptomatologie bruyante d’apparition brutale. Douleur thoracique, œdème pulmonaire voire choc. Auscultation cardiaque : Souffle systolique apexien. apexien. Holosystolique dans les régurgitations importantes. INSUFFISANCE MITRALE Echo--doppler cardiaque : Echo Examen de référence, indispensable au diagnostic et pour la prise en charge thérapeutique. Diagnostic positif : Jet de régurgitation en doppler. Morphologie de l’appareil valvulaire. Mécanisme de la régurgitation. Diagnostic étiologique. Retentissement. INSUFFISANCE MITRALE Mécanismes : Classification de Carpentier : T Type M Mouvements valvulaires l l i Lé i Lésions anatomiques i I Normaux Dilatation de l’anneau Perforation valvulaire II Exagérés Rupture ou élongation de cordage Rupture ou élongation de pilier III Restreints IM ischémique Atteinte rhumatismale INSUFFISANCE MITRALE Étiologies : Dégénérative : Maladie de Barlow : Dégénérescence fibroélastique : Dégénérescence g myxoïde y de la valve. Feuillets et cordages épaissis. Ballonisation de la valve. Feuillets et cordages amincis. Cordages plus souvent rompus qu’allongés. Maladie de Marfan : Aspect proche de la maladie de Barlow. INSUFFISANCE MITRALE Étiologies : Pathologie rhumatismale : Atteinte inflammatoire donnant une fibrose de l’ensemble pp valvulaire. de l’appareil Rétraction et calcification des feuillets. Fusion des cordages et commissurale. Sténose valvulaire souvent associée. Endocardite infectieuse : Abcès valvulaire annulaire. Végétation mobile ou adhérente. Prolapsus valvulaire par rupture de cordages. INSUFFISANCE MITRALE Étiologies : Maladie calcifiante de l’anneau : Traumatisme : Rupture de cordages le plus souvent. Cardiopathies dilatées : Processus dégénératif restrictif. Dilatation de l’anneau mitral. Cardiopathies ischémiques : Phase aiguë : rupture de pilier. Phase chronique : restriction et remodelage du VG. SCANNER Intérêt : Excellente analyse morphologique : Remaniements et épaississement valvulaires. Quantification et extension des calcifications. Analyse coronaire pour le bilan pré pré--opératoire. opératoire. Limites : Irradiation. Nécessité d’une acquisition hélicoïdale continue pour l’étude fonctionnelle et volumétrique. SCANNER Technique d’acquisition : Synchronisation cardiaque (onde R). Acquisition hélicoïdale continue à pitch constant : Reconstructions rétrospectives (0 à 90 % RR). RR) Acquisition séquentielle : Une seule phase reconstruite (mésodiastole (mésodiastole). ). Déplacement Déplacement SCANNER Evaluation morphologique : Aspect des valves : Remaniements. Épaississement : > 2mm en diastole. Tumeur. Évaluation de l’orifice de régurgitation : Distance entre les bords libres des 2 feuillets. Planimétrie de l’orifice régurgitant : Zone de coaptation dans le plan petit axe VG. Mesure en mésodiastole (20 à 30 % RR). SCANNER Plan 4 cavités : Grande valve Petite valve SCANNER Plan 2 cavités (grand axe VG) : Grande valve Petite valve SCANNER Plan 3 cavités : V l aortique Valve i Grande valve Petite valve SCANNER Plan petit axe VG : Grande valve Petite valve Systole Diastole SCANNER Evaluation morphologique : Anneau mitral : Taille / surface. Calcifications. Calcifications 4 cavités Gd axe VG Petit axe VG SCANNER Evaluation morphologique : Appareil soussous-valvulaire : Rétraction, élongation. Nécrose de paroi et de pilier. Végétation. Retentissement : Oreillette gauche : taille ou surface. Ventricule gauche : taille, volumes. Analyse coronaire : Recherche de lésions significatives. SCANNER Appareil sous valvulaire : Pilier postérieur Pilier antérieur Grande valve Grande valve Cordage Cordage Petite valve SCANNER Appareil sous valvulaire : Grande valve Pilier antérieur Cordage Pilier postérieur Pilier postérieur SCANNER Evaluation volumétrique : Uniquement en cas d’IM isolée. Mesure des volumes d’éjection systolique (VES) du ventricule droit (VD) et du ventricule gauche (VG) : Segmentation automatique ou manuelle des deux ventricules en télésystole (TS) et en télédiastole (TD). VESVD=VTDVD VESVD=VTDVD--VTSVD. VESVG=VTDVG VESVG=VTDVG--VTSVG. Volume régurgité : VR=VESVGVR=VESVG-VESVD. Fraction de régurgitation : FR=VR/VESVG. SCANNER Evaluation volumétrique : VG VD SCANNER Evaluation volumétrique : Sévérité de l’IM en fonction de la fraction de régurgitation. GRADE FRACTION DE REGURGITATION I < 20 % II 20 % - 30 % III 30 % - 44 % IV > 44 % SCANNER Evaluation fonctionnelle : Mobilité valvulaire : Normale. Restreinte. Prolapsus. Fonction ventriculaire gauche : Cinétique globale et segmentaire. Fraction d’éjection. SCANNER Evaluation fonctionnelle : Ballonisation mitrale : Protrusion du corps d’une ou des deux valvules en systole y dans l’OG > 2mm. Aspect de valvule en « parachute ». Bord libre reste dans le ventricule gauche. Prolapsus mitral : Bord libre d’une ou deux valvules dépasse le plan de l’anneau en systole (> 2mm). Point de coaptation des valvules dans l’oreillette gauche. SCANNER Ballonisation mitrale: Grande valve Grande valve IRM Intérêt : Analyse du jet de régurgitation : Direction et quantification. Étude du ventricule gauche : Évaluation volumétrique et fonctionnelle. Étude du myocarde : IM ischémique. Limites : Disponibilité. IRM Technique d’acquisition : Plans d’étude : Plan 2 cavités (grand axe VG). OU IRM Technique d’acquisition : Plans d’étude : Plan 4 cavités (grand axe VG). OU IRM Technique d’acquisition : Plans d’étude : Plan petit axe (axe court VG). OU IRM Technique d’acquisition : Plans d’étude : Plan 3 cavités. IRM Technique d’acquisition : Séquences SSFP : Séquences fonctionnelles « sang blanc ». Intérêt : Étude de la contraction myocardique. Étude de la mobilité des valves. Reconstruction de 20 à 30 phases du cycle cardiaque. Un plan de coupe / apnée. IRM Technique d’acquisition : Séquences SSFP : IRM Technique d’acquisition : Séquences SSFP : Post Post--traitement : Semi-automatique sur logiciel spécifique. Semispécifique Coupes petit axe contiguës de la base à l’apex. Contourage endocardique et épicardique épicardique.. Calcul automatique : FE, VTD, VTS, Masse cardiaque. IRM Technique d’acquisition : Séquences SSFP : Post Post--traitement : IRM Technique d’acquisition : Séquences de perfusion précoce et tardive : Principes : Injection dd’un un bolus de chélates de Gadolinium. Gadolinium Perfusion de premier passage = washwash-in. Étude du rehaussement tardif. Intérêt : Recherche de séquelle de nécrose myocardique ou de pilier (IM ischémique). IRM Technique d’acquisition : Séquences de perfusion précoce et tardive : IRM Technique d’acquisition : Séquences de contraste de phase : 2 séries d’images = phase / amplitude. Information de la phase du vecteur d d’aimantation. aimantation. Phase obtenue dans un voxel directement proportionnelle à sa vitesse. Imagerie « quantitative » : Mesure des débits vasculaires. Nécessité d’une mesure précise de l’aire de section Fiable et reproductible. Post Post--traitement semisemi-automatique sur console déportée. IRM Technique d’acquisition : Séquences de contraste de phase : A E Ciné PC : flux transmitral avec aspect de trouble de la relaxation (rapport E/A<1) IRM Evaluation morphologique : Anneau mitral : Taille / surface. IRM Evaluation morphologique : Aspect des valves : Remaniements. Épaississement : > 2mm en diastole. Tumeur. Épaississement SSFP Petit axe VG IRM Evaluation morphologique : Appareil soussous-valvulaire : Rétraction, élongation. Ischémie de pilier (hypoperfusion (hypoperfusion). ). Végétation. Retentissement : Oreillette gauche : taille ou surface. Ventricule gauche : taille, volumes. Analyse du myocarde : Séquelle de nécrose : prise de contraste tardive. IRM Evaluation fonctionnelle : Mobilité valvulaire : Normale. Restreinte. Prolapsus ou ballonisation ballonisation.. Fonction ventriculaire gauche : Cinétique globale et segmentaire. Fraction d’éjection. IRM Étude du flux transvalvulaire : Séquences de cinéciné-IRM (SSFP). Jet de régurgitation : Vide de signal (flow void void)). void). ) Présent si IM grade II au moins. Central ou excentré. IRM Étude du flux transvalvulaire : Séquence de contraste de phase. Sévérité de l’IM en fonction de la fraction de régurgitation trans trans--valvulaire mitrale. mitrale GRADE FRACTION DE REGURGITATION I < 20 % II 20 % - 30 % III 30 % - 44 % IV > 44 % CAS CLINIQUES Cas clinique 1 Patient de 38 ans, asymptomatique Découverte d’un souffle systolique Cas clinique 1 Patient de 38 ans, asymptomatique Découverte d’un souffle systolique Cas clinique 1 Insuffisance mitrale grade III : VR = 60 ml. FR = 40 %. Maladie de Barlow : Petite valve épaissie. Anneau mitral élargi. Prolapsus de la PVM. Compliquée de ruptures de cordages : Bord libre de la PVM en arrière du plan de l’anneau. Cas clinique 1 Insuffisance mitrale grade III : VR = 60 ml. FR = 40 %. Maladie de Barlow : Petite valve épaissie. Anneau mitral élargi. Prolapsus de la PVM. Compliquée de ruptures de cordages : Bord libre de la PVM en arrière du plan de l’anneau. Cas clinique 1 Insuffisance mitrale grade III : VR = 60 ml. FR = 40 %. Maladie de Barlow : Petite valve épaissie. Anneau mitral élargi. Prolapsus de la PVM. Compliquée de ruptures de cordages : Bord libre de la PVM en arrière du plan de l’anneau. Cas clinique 2 Patient de 53 ans, dialysé chronique Hyperthermie persistante Souffle systolique non connu précédemment Cas clinique 2 Insuffisance mitrale d’origine infectieuse : Endocardite infectieuse à staphylocoque aureus sur cathéter de dialyse. Végétation appendue à la petite valve mitrale. Maladie calcifiante de l’anneau mitral.. mitral Cas clinique 2 Insuffisance mitrale d’origine infectieuse : Endocardite infectieuse à staphylocoque aureus sur cathéter de dialyse. Végétation appendue à la petite valve mitrale. Maladie calcifiante de l’anneau mitral.. mitral Cas clinique 3 Patiente de 43 ans, héroïnomane Cardiopathie dilatée IM restrictive de grade III à ETT Coronarographie normale Cas clinique 3 Insuffisance mitrale d’origine ischémique : Séquelle de nécrose transmurale dans le territoire de l’artère circonflexe. Prise de contraste tardive du pilier postérieur en rapport avec une séquelle de nécrose. Cas clinique 3 Insuffisance mitrale d’origine ischémique : Séquelle de nécrose transmurale dans le territoire de l’artère circonflexe. Prise de contraste tardive du pilier postérieur en rapport avec une séquelle de nécrose. Cas clinique 4 Diastole Systole Patient de 30 ans Maladie d’Ebstein IRM de contrôle Cas clinique 4 Diastole Systole Patient de 30 ans Maladie d’Ebstein IRM de contrôle Cas clinique 4 Maladie mitrale sur cardiopathie congénitale : Association d’une insuffisance et d’un rétrécissement mitral. Valve mitrale épaissie et remaniée. remaniée Fuite tricuspide sévère associée à une dilatation des cavités droites. Cas clinique 4 Maladie mitrale sur cardiopathie congénitale : Association d’une insuffisance et d’un rétrécissement mitral. Valve mitrale épaissie et remaniée. remaniée Fuite tricuspide sévère associée à une dilatation des cavités droites. Cas clinique 4 Maladie mitrale sur cardiopathie congénitale : Association d’une insuffisance et d’un rétrécissement mitral. Valve mitrale épaissie et remaniée. remaniée Fuite tricuspide sévère associée à une dilatation des cavités droites. Cas clinique 5 Patient de 62 ans Dyspnée stade III CMD hypokinétique d’origine non ischémique Cas clinique 5 Insuffisance mitrale fonctionnelle : Cardiopathie dilatée. Dilatation de l’anneau mitral. Flux de régurgitation de grade II, protoproto-mésosytolique mésosytolique.. Défaut de coaptation des deux feuillets mitraux en systole. Cas clinique 5 Insuffisance mitrale fonctionnelle : Cardiopathie dilatée. Dilatation de l’anneau mitral. Flux de régurgitation de grade II, protoproto-mésosytolique mésosytolique.. Défaut de coaptation des deux feuillets mitraux en systole. Cas clinique 5 Insuffisance mitrale fonctionnelle : Cardiopathie dilatée. Dilatation de l’anneau mitral. Flux de régurgitation de grade II, protoproto-mésosytolique mésosytolique.. Défaut de coaptation des deux feuillets mitraux en systole. CONCLUSION Le scanner multidétecteur et l’IRM font désormais partie de l’arsenal diagnostique complémentaire de l’échographie cardiaque dans le bilan pré pré--thérapeutique des insuffisances mitrales sévères. Ils permettent l’analyse morphologique et fonctionnelle de l’appareil valvulaire mitral mais aussi de déterminer le mécanisme et le diagnostic étiologique de la fuite valvulaire. BIBLIOGRAPHIE Alkadhi H, Bettex D, Wildermuth S, Baumert B, Plass A, Grunenfelder J, Desbiolles L, Marincek B, Boehm T. Dynamic cine imaging of the mitral valve with 16 16--MDCT: a feasibility study. Am J Roentgenol. Roentgenol. 2005;185(3):636 2005;185(3):636--46. Alkadhi H, Wildermuth S, Bettex DA, Plass A, Baumert B, Leschka S, Desbiolles LM, Marincek B, Boehm T. Mitral regurgitation: quantification with 16--detector row CT - initial experience. 16 experience Radiology. Radiology 2006;238(2):454 2006;238(2):454--63. 63 Feuchtner GM, Alkadhi H, Karlo C, Sarwar A, Meier A, Dichtl W, Leschka S, Blankstein R, Gruenenfelder J, Stolzmann P, Cury RC. Cardiac CT angiography for the diagnosis of mitral valve prolapse: comparison with echocardiography. Radiology. 2010;254(2):374 2010;254(2):374--83. Guo YK, Yang ZG, Ning G, Rao L, Dong L, Pen Y, Zhang TM, Wu Y, Zhang XC, Wang QL. SixtySixty-fourfour-slice multidetector computed tomography for preoperative evaluation of left ventricular function and mass in patients with mitral regurgitation: comparison with magnetic resonance imaging and echocardiography. Eur Radiol Radiol.. 2009;19(9):21072009;19(9):2107-16. BIBLIOGRAPHIE Guo YK, Yang ZG, Ning G, Rao L, Dong L, Pen Y, Zhang TM, Wu Y, Zhang XC, Wang QL. Isolated mitral regurgitation: quantitative assessment with 6464section multidetector CT -comparison with MR imaging and echocardiography. Radiology. 2009;252(2):369 2009;252(2):369--76. Killeen RP, Arnous S, Martos R, Abbara S, Quinn M, Dodd JD. Chronic mitral regurgitation detected on cardiac MDCT: differentiation between functional and valvular aetiologies aetiologies.. Eur Radiol Radiol.. 2010;20(8):18862010;20(8):1886-95. Mahnken AH, Mühlenbruch G, Das M, Wildberger JE, Kühl HP, Günther RW, Kelm M, Koos R. MDCT detection of mitral valve calcification: prevalence and clinical relevance compared with echocardiography. Am J Roentgenol Roentgenol.. 2007;188(5):1264--9. 2007;188(5):1264 Nishimura T, Yamada N, Itoh A, Miyatake K. Cine MR imaging in mitral regurgitation: comparison with color Doppler flow imaging. Am J Roentgenol. Roentgenol. 1989;153(4):721--4. 1989;153(4):721 BIBLIOGRAPHIE Ryan R, Abbara S, Colen RR, Arnous S, Quinn M, Cury RC, Dodd JD. Cardiac valve disease: spectrum of findings on cardiac 6464-MDCT. Am J Roentgenol Roentgenol.. 2008;190(5):294--303. 2008;190(5):294 Shah RG, Novaro GM, Blandon RJ, Wilkinson L, Asher CR, Kirsch J. Mitral valve prolapse: evaluation with ECGECG-gated cardiac CT angiography. Am J Roentgenol.. 2010;194(3):579 Roentgenol 2010;194(3):579--84. 84 Stork A, Franzen O, Ruschewski H, Detter C, Müllerleile K, Bansmann PM, Adam G, Lund GK. Assessment of functional anatomy of the mitral valve in patients with mitral regurgitation with cine magnetic resonance imaging: comparison with transesophageal echocardiography and surgical results. Eur Radiol.. 2007;17(12):3189Radiol 2007;17(12):3189-98. Willmann JK, Kobza R, Roos JE, Lachat M, Jenni R, Hilfiker PR, Lüscher TF, Marincek B, Weishaupt D. ECGECG-gated multimulti-detector row CT for assessment of mitral valve disease: initial experience. Eur Radiol Radiol.. 2002;12(11):26622002;12(11):2662-9.