Mise en place d`une Plateforme Interactive Médecins Patients santé

Mise en place d’une Plateforme Interactive
Médecins Patients santé (PIMPS)
Etude multicentrique randomisée de télémédecine
avec Automesure d’un Biomarqueur à domicile
P Jourdain,; F.E.S.C
Unité thérapeutique d’insuffisance cardiaque
Département d’éducation thérapeutique
Université Paris Descartes, CH R Dubos Pontoise France
Une cible: l’insuffisance cardiaque chronique.
• Maladie qui correspond à une diminution de la
puissance fonctionnel cardiaque (cœur trop rigide:
Ins cardiaque à fraction d’éjection préservée ou
moins puissant: Ins cardiaque systolique).
• Maladie fréquente 10% de la population > 70 ans.
• Maladie méconnue mais grave… 30% de survie a 5
ans et 36-50% de ré hospitalisations dans les 6 mois
pour IC, 112% d’hospitalisations toutes causes.
• Maladie coûteuse: 1% des couts du NHS à 60% liées
aux hospitalisations.
• 30% des hospitalisations évitables par une réactivité
optimale.
Donc une cible de choix pour la télémédecine.
L’IC une maladie disposant de nombreux
marqueurs
• Cliniques:
–
–
–
–
Variation de poids
Signes cliniques (essouflement, oedemes)
Pression artérielle
Saturation en oxygène
• Electrocardiographiques
– (rythme cardiaque,…)
• Echographiques
• Biologiques
– natrémie
– créatininémie,
– peptides natriurétiques (BNP, NT pro BNP)
L’idéal est un suivi « temps réel » de
paramètres.
• De suivi:
– Pour réagir tôt et donc éviter des décompensations.
– Pour identifier rapidement les problèmes rythmiques
– Pour analyser plus aisément les paramètres
fonctionnels.
– Pour limiter les déplacements de patients (je cite…)
• De paramètres validés et utiles
– Peu variables et avec une méthode de recueil simple
– avec des seuils de décision identifiés
– Avec une possibilité de thérapie d’évitement
En telemonitoring comme en
télémédecine, il y a beaucoup de choses
différentes.
•
•
•
•
•
Support téléphonique
Appel systématique
Suivi clinique plus rappels
Suivi de paramètres rythmiques
Suivi de paramètres de poids, de tension,
d’activité.
• Suivi de paramètres exotiques
La technique évolue la TM d’hier n’est pas celle
d’aujourd’hui
Impact of telemonitoring in CHF in
Cochrane database
Le téléphone n’est probablement pas
suffisant …
Le télémonitoring avec indicateurs
semble apporter quelque chose…
Disappointing ?
En pratique
• Ce qui compte ce n’est pas tant les éléments
recueillis que leur possibilité d’induire une
action médicale spécifique. L’élément clef
c’est donc la stratégie et pas l’indicateur.
• Exemple: le poids est un indicateur clef dans le suivi
de l’IC mais son seul suivi ne détecte qu’une
hospitalisation sur deux et seul 50% des détections de
décompensations sont effectivement confirmées… il ne
peut donc suffire a déclencher une action médicale
adaptée
PIMPS
(Acronyme de plateforme Patients médecins santé)
• Plateforme internet destiné à tous les acteurs de l’IC
depuis les patients jusqu’aux professionnels.
• Formation des professionnels et des patients à distance
(E learning)
• Suivi des patients à distance (état de santé/ poids/
soutien éducatif à distance et utilisation du BNP).
• Financement ARS Ile de France et CH R Dubos
• Centre promoteur CH Rene Dubos 95300 Pontoise
• Avec le soutien de la commission télémédecine de la
Société française de cardiologie et d’association de
patients
Critères inclusion / exclusion
• Insuffisance cardiaque diagnostiquée sur une
hospitalisation pour poussée aiguë de moins
d’un an
• Homme ou femme âgé(e) de plus de 18 ans
• Patient habitant ou étant soigné en Ile de France
• Patient ayant donnéson consentement pour
participer à l’étude
• Connaissance minimale de la langue française
par le patient et ses proches
• Patient affilié à un régime de sécurité sociale
• Patient non dialyse avec une espérance de vie
supérieure à un an
Elements à disposition du patient
• Un espace internet dédié.
• Des quizz et des documents de formation
internet et papier
• Un appel IDE de renforcement éducatif
mensuel.
• Un appel spécifique en cas d’alerte/ d’oubli/
d’anomalie technique.
• Une balance communicante (questionnement
du patient)
• Une appareil de biologie délocalisée à
domicile et des bandelettes de dosage.
stratégie
• Education thérapeutique du patient
• Recueil:
– journalier de l’existence d’une cause de
décompensation
– quotidien du poids
– Analyse quotidienne de la possibilité d’une
décompensation
• Dosage du BNP pour confirmer ou infirmer
l’hypothèse
• Formation du patient et du médecin pour
obtenir une action corrective adaptée.
Le marqueur BNP et l’insuffisance cardiaque:
elimine une insuffisance cardiaque quand peu élevé.
Mortalité directement proportionnelle au taux mesuré dans le sang
P< 0.0001
Mais les données cliniques ne sont pas suffisantes
pour identifier les poussées d’insuffisance cardiaque
Estimation
du risque
Lloyd Dini Am J cardiol 2008
Pourquoi associer télémédecine
renforcement éducatif et biomarqueurs ?
• Car 1/3 des hospitalisations sont évitables
par une prise en charge précoce et adéquate
(sans hospitalisation conventionnelle). Il faut
donc un suivi attentif en ville.
• Car il faut que le patient sache comment
réagir en cas d’alerte identifiée par le
télésuivi et que le médecin optimise la
thérapeutique au maximum.
• Car il faut éviter une sous détection et une
surdétection des alertes par l’utilisation du
BNP
Workflow
Objectifs de l’étude
Objectif principal :
Démontrer l’impact d’une solution de télésuivi sur les patients insuffisants
cardiaques incluant une formation des professionnels et un renforcement
éducatif, une télésurveillance et un suivi thérapeutique des patients.
Critère de jugement principal:
Critère combiné incluant la somme des évènements «décès toutes causes»,
«hospitalisations non programmées pour insuffisance cardiaque» et
«passage non programmé aux urgences».
Critères de jugement secondaires:
Evaluer séparément les éléments du critère primaire.
Evaluer le nombre de décompensations effectivement identifiées
Evaluer le coût des différentes stratégies ainsi que le rapport coût-efficacité.
Identifier les faux positifs du système de télésuivi.
Analyse médico économique
• Couts du système: intégrant solution industrielle ,
honoraires médicaux, couts des dosages.
• Impact du système: diminution des hospitalisations
(cout moyen 3900 euros) des passages aux
urgences (200 euros), des transports et diminution
des couts humains ( qualité de vie et décès).
• Evaluation de différentes stratégies (algorithme):
en terme d’acuité diagnostique.
• Evaluation des deux bras TM vs contrôle
• Evaluation TM « clinique » vs TM clinico-biologique
• Evaluation des patients à cibler (en fonction des
données cliniques, echographiques , biologiques).
Le challenge de la télémédecine dans
l’insuffisance cardiaque
• Cible idéale sur le plan humain, médical et
financier.
• Stratégie biologico clinique prometteuse
• Evaluation médico économique devant
s’intéresser non seulement a l’effet de la
stratégie mais aussi aux flux de patients
entrants et sortants.
• Le problème est d’utiliser la TM pour les
patients en zone à risque ou en relais et pas
en systématique sans quoi les couts de
déploiement en limiteront l’impact.
Conclusion
• PIMPS est une étude comparant deux
modèles de télémédecine simple et avec biomarqueur à domicile.
• C’est une étude qui vise à autonomiser le
patient et non pas à suivre des indicateurs.
• C’est un modèle reposant sur des bases
cliniques et un algorithme de gestion de la
maladie défini reposant sur les patients et les
professionnels de santé.
• C’est la première étude cardiologique
reposant sur un biomarqueur à domicile
intégré dans un projet de télémédecine
innovant analysé en libéral, dans les CH et
dans les CHU.
L’important c’est d’associer instruments et
pilotage « réactif »
Evolution des hospitalisations aux
USA
Hospitalisations pour insuffisance cardiaque (x1000)
Females
600
500
400
Males
300
200
100
0
1979
1983
1987
1991
1995
1999
2003
+ 174%
Thom T et al. Circulation
Circulation.. 2006;113:e85–
2006;113:e85–e151.
Un cout important en lien avec les
nombreuses hospitalisations…
1.750.000 jours d’hospitalisation en France en 2008
Primary Care
Post-discharge outpatient visits
Hospital admissions
2%
6%
5% Outpatient referral
18%
Drug treatment
69%
Hospitalization accounts for most CHFCHF-associated costs
Stewart S, et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361–71.
Le pèse personne
Chaque matin, le patient se pèse
Transmission
automatique du
poids via le boitier
communicant
Accès du patient au boitier
Chaque patient répondra quotidiennement à 8 questions
simples :
- Avez-vous
Oui
Non
Utilisation simple
pour le patient
eu cette nuit des troubles respiratoires
plus forts que la nuit précédente ?
- Avez-vous eu besoin la nuit dernière d’un oreiller
supplémentaire pour mieux respirer ?
- Toussez-vous plus que d’habitude ?
- Est-ce que vos jambes sont plus enflées que
d’habitude ?
- Vous sentez-vous aujourd’hui plus fatigué ?
- Avez-vous eu ou avez-vous de la fièvre au-dessus de
38,5°C ?
- Avez-vous ressenti ou ressentez-vous des
palpitations ?
- Trouvez-vous que votre activité physique est plus
limitée aujourd'hui que les jours précédents ?
Le centre de suivi « heures de
bureau »
Une équipe d’infirmières spécialisée
- dans la prise en charge des patients
insuffisants cardiaques
- formée à la conduite d’entretien téléphonique
et aux techniques d’entretien motivationnel
Quel accompagnement ?
- 1 appel d’accueil pour mieux connaître le
patient et repérer les objectifs du suivi
téléphonique
- 1 appel tous les 3 semaines (en accord avec le
patient)
Un numéro vert « 0-805-10-99-75 » en cas de problèmes ou de
signalements (changement de téléphone, départ en vacances, report de
rendez-vous etc..). Les infirmières seront joignables à ce numéro gratuit
du lundi au vendredi.
HeartCheck (BNP)
Méthode exclusive “Fingertips”, permettant la mesure par le
patient à son domicile, sans intervention d’un
professionnel de santé.
BNP 1 fois/semaine
Suivi et
corrélation poids, symptômes et
BNP
BNP à la demande du médecin
quand alertes
éviter les fausses
alertes (poids, symptômes)
Site PIMPS
34
Site patient avec Elearning, formation et
information du patient
35
Site patient
36
Matériel
Une survie de 30% à 5 ans…
Un patient sur deux sera réhospitalisé en 6
mois…
Plus de 50% des patietns présentent des signes
cliniques facilement identifiables…
5 jours avant d’être hospitalisés
100
80
60
40
20
% cumulative of pts who experienced
Edema
Weight increase
Effort dyspnoea
Rest dyspnoea
Orthopnoea
0
35
30
Schiff & al. Am J Med 2003; 114: 625
25
20
15
10
Days (before HFH)
5
0
3
9