INFECTIONS NOSOCOMIALES

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Introduction
Pierre VEYSSIER
Médecine interne - Pathologie Infectieuse, Centre Hospitalier de Compiègne
L’infection nosocomiale est une maladie infectieuse
liée habituellement à des bactéries ou à des levures
contractée dans une structure de soins. Elle survient à
la suite de gestes diagnostiques ou thérapeutiques réa-
lisés au cours d’une hospitalisation ou en ambulatoire.
C’est ce que nous considérerons ici.
Cette définition est large et nécessite selon le contexte
des précisions ; Si l’on considère l’infection nosoco-
miale en urologie, elle est dominée par l’infection uri-
naire ou l’infection du site opératoire. Le délai d’acqui-
sition chez le patient hospitalisé ou vu en consultation
est un délai minimum de 48 heures entre l’admission et
les premiers symptômes ou les premiers arguments bio-
logiques lorsque le malade est pauci symptomatique.
La relation éventuelle entre un geste invasif diagnos-
tique ou thérapeutique et une infection ultérieure doit
être analysée au cas par cas. Le caractère nosocomial
doit être accepté quel que soit le délai de survenue s’il
existe de façon patente un lien entre le geste et l’infec-
tion.
Il faut distinguer l’infection urinaire après un geste
endoscopique, l’infection du site opératoire, l’infection
des urines après un geste chirurgical et il est nécessaire
de revoir successivement en conséquence les défini-
tions de l’infection nosocomiale appliquées en urolo-
gie, de discuter de l’épidémiologie de l’infection uri-
naire notamment et d’aborder la méthodologie de la
surveillance par le laboratoire, par le clinicien et le ser-
vice d’hygiène hospitalière et de bien comprendre l’in-
térêt de l’informatisation des données obtenues par la
surveillance clinique dans les jours mais également
dans les semaines qui suivent le geste diagnostique ou
thérapeutique.
Il est nécessaire de discuter la manière d’utiliser et de
comparer les taux d’infection dans les services en ana-
lysant les données d’incidence et de prévalence en
tenant compte des facteurs de risque des infections
nosocomiales, en discutant leur signification clinique et
leur gravité.
Les infections urinaires nosocomiales représentent
40% des infections nosocomiales. Elles surviennent
très habituellement chez des patients porteurs de
sondes vésicales et dans les autres cas, le plus souvent
au décours d’une manoeuvre urologique. Leur préva-
lence a diminué depuis une vingtaine d’années de 20 à
10% en raison de la généralisation de l’utilisation des
systèmes de drainage clos. Cependant le drainage vési-
cal se complique d’infections urinaires nosocomiales
de manière de plus en plus importante selon la durée du
sondage. Les infections urinaires surtout en urologie
sont souvent asymptomatiques et leur appréciation est
très ambiguë, l’indication thérapeutique souvent discu-
table. Le risque augmente avec la durée du sondage.
Une bactériémie survient dans 0,5 à 3% des cas d’in-
fections urinaires nosocomiales. Chez le malade opéré,
le risque d’infection du site opératoire est augmenté en
présence d’une IUN, ceci étant particulièrement vrai
pour la chirurgie urologique comme cela est vrai, dans
le cas des prothèses valvulaires ou articulaires, des
cathéters veineux centraux.
Il est nécessaire de souligner l’importance d’une analy-
se précise en urologie entre ce qui revient au sondage
vésical, au geste chirurgical et à l’endoscopie. Il est
nécessaire d’analyser les facteurs de risque, le rôle de
la bactériurie ou de l’infection urinaire avant le geste
ou avant l’endoscopie. Connaître la prévalence de l’in-
fection urinaire nosocomiale en urologie, c’est égale-
ment se poser des questions sur le risque et ses consé-
quences sur la morbidité, qui est élevée, la mortalité qui
n’est pas très importante, mais surtout sur le surcoût
pour l’hôpital et la collectivité.
La prolongation de la durée de séjour est en moyenne
de 4 jours. Le risque de mortalité associé étant multi-
plié par 2 environ. A côté de la prolongation de l’hos-
pitalisation, il faut considérer également le problème de
la dissémination des bactéries en cause et le problème
des bactéries multi-résistantes. Il y a donc lieu d’appré-
cier de manière précise grâce à l’action des services
d’hygiène, du laboratoire et du recueil par les cliniciens

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l’incidence et la prévalence de l’infection nosocomiale
dans les différentes situations avant de proposer des
mesures de prévention.
La prévention de l’infection urinaire nosocomiale en
urologie se discute lors des gestes diagnostiques avec
la préparation correcte du patient, la réalisation de l’ac-
te endoscopique uniquement sur des urines stériles, ce
qui réduit de manière importante le risque d’IUN.
L’antibioprophylaxie doit également être discutée.
Enfin, toute la technique de l’endoscopie doit être
encadrée par le respect des procédures de désinfection
et stérilisation du matériel et le choix de celui-ci. Lors
de gestes chirurgicaux, comptent essentiellement la
préparation de l’opéré, la qualité du geste opératoire et
l’antibioprophylaxie.
Il est nécessaire de pouvoir faire la différence en post-
opératoire de la bactériurie et de l’infection urinaire
pour discuter de l’intérêt du traitement antibiotique ou
de l’abstention ; endoscopie, chirurgie urologique doi-
vent être réalisées par des personnels médico-tech-
niques parfaitement formés aux problèmes de l’infec-
tion nosocomiale dans sa reconnaissance, sa déclara-
tion, son traitement curatif et surtout sa prévention.
Les équipes d’hygiène et les bactériologistes doivent
participer de manière stricte à la bonne gestion des
infections à bacilles multi-résistants et aux contrôles
des épidémies intra-hospitalières.
Une politique globale de l’antibiothérapie doit égale-
ment être appliquée à l’hôpital mais également en ville
pour éviter l’évolution des souches vers la résistance,
comme cela est observé actuellement avec
l’Escherichia Coli.
Il ne faut pas perdre de vue que l’infection nosocomia-
le en urologie est une source de morbidité importante,
que son taux doit être réduit grâce à des bonnes
mesures lors des gestes diagnostiques et thérapeutiques
et que l’antibiothérapie de prophylaxie doit être appli-
quée de manière rigoureuse.
La comparaison des incidences et prévalences, la
rédaction de protocoles, leur application, le contrôle de
leur efficacité doivent contribuer à la démarche de qua-
lité de soins et à l’accréditation des services et des éta-
blissements hospitaliers.
CONCLUSION
L’infection nosocomiale est fréquente en urologie.
Elle est liée aux gestes diagnostiques et thérapeu-
tiques. Il existe des infections urinaires nosoco-
miales et des infections du site opératoire. Il faut
prendre en compte les malades hospitalisés mais
également les malades vus en consultation et qui
présentent au décours une infection justifiant un
traitement voire une hospitalisation.
Il est nécessaire de bien définir dans sa spécificité
urologique l’infection nosocomiale, de former les
personnels médico-techniques, d’appre n d re à
déclarer les infections pour pouvoir confronter les
résultats dans le service, entre les services, entre les
hôpitaux.
Il faut mettre en place des mesures du contrôle de
l’infection à germe multi-résistant, avoir une poli-
tique d’antibiothérapie régie par le C.L.I.N, le ser-
vice d’hygiène et la Commission des antibiotiques,
adopter des mesures qui permettent de limiter l’in-
cidence de l’infection urinaire et de l’infection du
site opératoire, de réduire la morbidité et la morta-
lité éventuelle, ce qui entre dans la logique de la
démarche de qualité des soins et de l’accréditation.