Journée sur les infections nosocomiales en urologie CIAFU

Progrès en Urologie (1999), 9, 78-81
Journée sur les infections nosocomiales en urologie
CIAFU - Paris, le 23 janvier 1999 - Synthèse
Pierre VEYSSIER
Centre Hospitalier de COMPIEGNE
L’infection urinaire nosocomiale représente 40 % des
infections nosocomiales. Celles-ci touchent entre 5 et
10 % des patients hospitalisés. L’infection urinaire
nosocomiale est fréquente en urologie, en réanimation
et en long séjour.
partir d’un autre service, soit à partir d’un autre hôpital.
C’est le cas dans tous les services à fort taux d’infection nosocomiale.
Le cas d’infections nosocomiales peut être défini sur la
clinique, la microbiologie. Les cas recueillis doivent
remplir les critères de définition retenus. Ces critères
peuvent être sensibles et spécifiques.
On peut donner comme coût moyen par patient 1000 à
2000 euros. Elle entraîne une augmentation des durées
d’hospitalisation de 1 à 4 jours. En urologie, on distingue l’infection des urines et l’infection du site opératoire.
Il est nécessaire dans toutes les situations pour bien
définir les cas, d’utiliser les critères du CDC ou en
France du Conseil Supérieur d’Hygiène qui a donné
des critères stricts.
INFECTIONS NOSOCOMIALES EN
UROLOGIE
Il faut souligner également la qualité nécessaire :
• de la définition de l’infection du site opératoire en
sachant qu’il est nécessaire de maintenir une surveillance de 30 jours en moyenne et pouvant aller jusqu’à 1 an s’il y a en place une prothèse.
Il nous est apparu au cours de cette journée qu’il fallait
définir l’infection nosocomiale de manière précise,
recueillir les données, c’est à dire déclarer les infections nosocomiales après les avoir reconnues mais également lutter contre l’infection nosocomiale avec des
règles de prévention qui ont été successivement abordées.
• de la définition de l’infection urinaire en sachant
reconnaître les distinctions entre bactériurie asymptomatique, bactérie symptomatique, clinique et/ou bactériologique.
La première partie de la journée a été, avec l’exposé du
Docteur QUENON, orientée sur la définition correcte
de l’infection nosocomiale en urologie.
Il faut souligner l’importance des groupes multidisciplinaire qui ont établis ces définitions et qui surveillent
leur application par les réseaux des C.CLIN. Ces
réseaux permettent de suivre les infections nosocomiales, les épidémies éventuelles y compris en urologie
où il est nécessaire de dépister à l’admission l’infection
et d’avoir, comme nous le disions plus haut, un bon
suivi en postopératoire.
En effet, une définition est nécessaire pour bien gérer le
risque de l’IUN et pour établir de bonnes bases pour :
• la surveillance
• la reconnaissance des facteurs de risque
Enfin, il a été précisé que les définitions sont indispensables et qu’elles peuvent aussi être adaptées au
contexte local pour des études spécifiques ou du fait de
l’évolution des connaissances.
• l’évaluation de l’efficacité de la prévention
• l’évaluation de l’efficacité des traitements
En urologie, outre les caractères généraux de l’infection nosocomiale endogène ou exogène, il existe des
caractères spécifiques. En effet, l’infection urinaire
nosocomiale peut être liée aux gestes diagnostiques ou
thérapeutiques. Elle peut être évitable ou non. Elle peut
survenir avec ou sans faute technique de la part de
l’équipe médico-infirmière. Elle peut surtout être
importé ou acquise dans le service et nous avons appris
également qu’elle était plus souvent importée soit à
Grâce à ce travail de définitions, de suivi de leurs applications, il sera possible de reconnaître les infections
nosocomiales grâce aux mesures de surveillance.
La surveillance est en effet indispensable pour reconnaître les infections nosocomiales. Cette surveillance est :
• clinique : elle repose sur les enquêtes de prévalence et
d’incidence entre autre
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• bactériologique : il faut recueillir les données de cette
surveillance qui permettent de reconnaître les infections nosocomiales dont la déclaration est indispensable, qui permet de reconnaître également des épidémies, de dépister les infections à BMR et leur épidémiologie.
Les facteurs de risque sont corrélés au score ASA et au
score NNIS, sont également clairement corrélés à
l’existence d’une antibiothérapie récente. Les facteurs
de risque sont également corrélés au sondage préopératoire et à sa durée, à la repose d’une sonde et à la durée
de l’irrigation qui peut être nécessaire.
La surveillance et la reconnaissance de ces différents
problèmes permettront aux groupes hospitaliers interéquipes de prendre des mesures. Le système de
connexions entre les divers acteurs cliniciens, bactériologistes, hygiénistes, CLIN, pharmaciens, administration est tout à fait essentiel.
Ne sont pas corrélés de manière certaine l’âge, le type
d’intervention, l’antibiothérapie, les ruptures de système clos. Il est vrai que ces derniers éléments peuvent être apparents dans d’autres études et que notamment le système clos parait maintenant un acquis certain dans la prévention de l’infection urinaire nosocomiale.
Le recueil des infections nosocomiales est actuellement
fait dans de bonnes conditions lorsqu’il existe de tels
dispositifs de correspondance entre les services. Par
contre le PMSI tel qu’il existe actuellement ne semble
pas d’après le Docteur DIDIERJEAN adapté. En effet,
il faudrait avoir des codes pour des infections, la bactériologie, les antibiotiques et les résistances qui n’apparaissent pas clairement dans le programme actuel.
Au terme de cette étude très intéressante de la chirurgie
prostatique faire par le CIAFU, qu’il serait intéressant
de publier par ailleurs, apparaissent comme facteurs de
risque essentiels la repose de sonde et la durée de l’irrigation.
QUELLES SONT LES CONSEQUENCES DE
L’INFECTION NOSOCOMIALE ET COMMENT
LA PREVENIR ONT ETE LES ELEMENTS
SUIVANTS DE CETTE JOURNEE TRES
ENRICHISSANTE
LES ETUDES CONCERNANT L’INFECTION
NOSOCOMIALE ONT FAIT L’OBJET DE
PRESENTATION TOUT A FAIT
INTERESSANTE
Quelles sont les conséquences de l’infection nosocomiale ? D’une part, une surmorbidité importante, une
mortalité qui n’est pas nulle même si elle est faible,
surtout un surcoût financier pour l’hôpital et la collectivité et une conclusion est que cette infection nosocomiale et ses conséquences sont certainement sous-estimées, sous-évaluées en urologie.
D’une manière générale, l’enquête de prévalence de la
région Paris nord a montré qu’il y avait dans les services en moyenne 8,9 % de malades infectés et 10,4 %
d’infections avec respectivement 7,6 % et 9% en chirurgie, 31,1 et 50 % en réanimation et qu’il existait en
urologie 16,7 % de malades infectés.
L’enquête d’incidence a montré qu’il y avait de 5 à 7 %
d’infections urinaires nosocomiales (IUN) et 2% d’infections du site opératoire (ISO) en urologie.
LA PREVENTION EST L’ELEMENT CAPITAL
Une enquête a été réalisée pour le CIAFU par un certain nombre de services d’urologie après chirurgie
prostatique. Cette enquête a été réalisée sur 200
patients. Elle a montré une incidence de 21 % d’infections urinaires nosocomiales et 2,8 % d’ISO. Cette
enquête a permis de mettre en évidence un certain
nombre de point tout à fait importants.
Elle est basée à l’évidence sur la qualité de la gestion
du sondage, comme l’a montré le film sur la prévention
de l’infection urinaire présenté grâce à l’institut Maurice RAPIN.
Elle est basée également sur la réduction des infections
du site opératoire.
Il y a eu une très intéressante présentation sur la préparation de l’opéré avec l’importance de la douche antiseptique, l’int erdi cti on du rasage, l’antisepsi e du
champ opératoire, toute procédure faisant l’objet dans
les hôpitaux bien adaptés de protocoles écrits.
Il faut souligner l’importance des germes Gram positifs
alors que dans les infections urinaires nosocomiales
habituelles dans d’autres services : réanimation, mais
surtout médecine, moyen et long séjour, on note une
prédominance des bacilles Gram négatifs. En urologie,
il y a jusqu’à 55 % d’infections qui sont liées à des Staphylocoques ou à des entérocoques, ce qui peut poser
des problèmes pour le dépistage en particulier par la
bandelette urinaire, dans les services d’urologie alors
que partout ailleurs l’intérêt de cet examen est fondamental et permet d’éviter un certain nombre d’ECBU.
Elle est basée enfin sur l’antibiothérapie prophylactique qui a, comme l’a souligné le Professeur BOTTO,
toute son importance dans la prévention. Elle doit être
faite dans les règles en suivant pour cela les recommandations de la SFAR éditées en 1992 et réactualisées
en 1998.
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L’antibioprophylaxie a des indications dans la chirurgie
propre et dans la chirurgie propre contaminée.
moyens financiers et humains différente de la répartition habituelle et que l’on donne des moyens suffisants
aux services médicaux qui en sont souvent un peu
dépourvus.
La qualité de la préparation du matériel est également
fondamentale. Nous avons vu l onguement et de
manière précise les techniques de désinfection et de stérilisation qui doivent assurer la sécurité des malades
mais également celle du personnel soignant et permettre d’opérer en toute quiétude en respectant le bon
état du matériel et en évitant sa détérioration.
Cette politique n’aboutira peut être pas à la diminution
franche du nombre des situations où les SAMR sont
concernées mais contribuera certainement à la réduction des risques. Il est enfin noté qu’il faudrait, lorsqu’un patient arrive dans un service, l’isol er de
manière relative avant d’avoir reçu les prélèvements du
service d’où provient ce malade ou les résultats des
examens réalisés à l’entrée pour dépister des souches
multi-résistantes dont le malade pourrait être porteur.
La prévention de l’infection nosocomiale, la lutte
contre les infections nosocomiales dans tous les services mais également en urologie passent obligatoirement, nous l’avons vu, par l’information mais également par la formation des soignants qu’il s’agisse des
médecins, des infirmières, des aides-soignantes.
Après un exposé très clair du Professeur MATILLON
sur les problème de l’infection nosocomiale et de l’accréditation et l’exposé de l’expérience qui a déjà été
réalisée sur certains sites pilotes et avant de conclure, il
est possible de dire que la prévention de l’infection
nosocomiale en urologie repose essentiellement sur la
bonne gestion de la sonde, la préparation de l’opéré, la
qualité de la stérilisation du matériel, l’antibiothérapie
prophylactique et que dans ces domaines de grands
progrès ont été faits depuis quelques années.
La formation comprend un certain nombre de principes
qui permettent d’établir des procédures et de contrôler
leur application et leur efficacité. La formation
implique également après la préparation des audits de
pratique et la réalisation d’enquêtes avec bien entendu
diffusion de leurs résultats.
LA MAITRISE DES INFECTIONS A BACILLES
MULTI-RESISTANTS (BMR) EST BIEN SUR UN
PROBLEME ESSENTIEL
On peut dire également que dans le cadre de la gestion
des infections à BMR, il y a des attitudes positives
récentes comme la reconnaissance de la modification
de l’épidémiologie et la proposition de suggestion de
nouvelles répartitions des moyens. Dans les domaines
de la communication et de la formation, les programmes sont au point, les équipes hospitalières médicales, infirmières, administratives sont bien au courant,
bien formées. Des progrès restent à faire.
Les Professeurs JARLIER et BRUN BUISSON ont
clairement montré que les infections à BMR pouvaient
actuellement être considérées comme des infections
surtout importées d’un service à l’autre, d’un hôpital à
l’autre.
Il faut noter cependant que si le problème de la prévention est maintenant assez clairement abordé, il n’en
reste pas moins que dans le domaine du traitement des
infections nosocomi ales en urologie comme dans
d’autres disciplines, notamment en réanimation, en
long séjour, il y a encore beaucoup de questions auxquelles il n’est pas possible de répondre soit par
manque de donnée, soit par difficulté d’organiser des
études qui permettraient de répondre clairement aux
questions, en particulier sur :
Ils ont souligné l’évolution de ces infections à BMR en
montrant qu’il y avait depuis quelques années dans les
hôpitaux et les cliniques une réduction des infections à
Klebsielles Multi-Résistantes mais que cela n’était pas
la même chose pour les Staphylocoques résistants à la
Méticilline (SAMR).
Il y en a maintenant moins de 20 % dans les soins
intensifs, en médecine c’est la stabilité. Il y a par contre
une augmentation de ces infections à Staph Auréus
résistants à la Méticilline en moyen et en long séjour où
l’on rencontre 65 % des SAMR dépistés.
Quoi faire devant une infection sur sonde urinaire ?
Faut-il enlever la sonde, donner des antibiotiques, traiter
les bactériuries asymptomatiques, traiter seulement les
épisodes septiques, quelles doivent être les durées de
traitement ? Bien des questions restent posées et il n’y a
pas été répondu aujourd’hui et on pourrait suggérer une
nouvelle réunion sur des thèmes particuliers notamment
l’infection sur sonde, la gestion de la sonde dans cette
situation et des durées de traitement antibiotique.
Il y a certes un équilibre entre le nombre de malades
mais la répartition est telle maintenant que les orateurs
ont insisté à juste titre devant des représentants des services hospitaliers et de l’ANAES, sur la nécessité de
faire reconnaître aux autorités que la reconnaissance du
fait que la majorité des SAMR soit observée en long
séjour peut impliquer pour l’avenir une répartition des
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En conclusion de cette journée du 23 janvier 1999 sur
l’infection nosocomiale en urologie, il est possible de
dire que :
• il faut définir l’infection nosocomiale avec ses spécificités urologiques,
• il faut surveiller les infections nosocomiales de
manière collégiale,
• il faut adapter le PMSI pour lui permettre de nous
aider dans le diagnostic et le recueil des données,
• il faut reconnaître l’infection urinaire nosocomiale et
les infections du site opératoire, déclarer ces infections nosocomiales,
• il faut prendre des mesures de lutte contre l’infection
dans les situations au cas par cas et dans les situations
épidémiques,
• il faut contrôler l’application de ces mesures et leur
efficacité,
• il faut informer les équipes soignantes des résultats de
la lutte contre l’infection,
• il faut tenir informée également l’administration.
Il n’y a pas de risque zéro en matière d’infection nosocomiale. Il faut cependant diminuer le plus possible
l’infection nocosomiale en urologie. Pour cela, il faut
des moyens. Il faut un travail en commun associant les
équipes cliniques, bactério, hygiène, CLIN qui élaborent des protocoles et vérifient leur application et leur
utilité. Il faut également savoir adapter les mesures.
Tout ceci permet de participer à l’avancée vers l’accréditation.
En remerciant les différents orateurs et le Professeur
LOBEL organisateur ainsi que nos soutiens avec
Hoechst, Roussel, il est possible de souligner l’importance de continuer de travailler ensemble.
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