proposition d`un modele methodologique de prise en - E

UNIVERSITE DE PARIS VIII
UFR PSYCHOLOGIE, PRATIQUES CLINIQUES ET SOCIALES
THESE DE RECHERCHE
EN VUE DE L’OBTENTION DU
DOCTORAT DE PSYCHOLOGIE
PROPOSITION D’UN MODELE METHODOLOGIQUE DE PRISE EN
CHARGE DES TROUBLES PSYCHIQUES DANS UN CONTEXTE
INTERCULTUREL : ESSAI D’INGENIERIE CLINIQUE
APPLICATION A TRAVERS L’OUVERTURE ET DEVELOPPEMENT
DE CENTRES DE CONSULTATIONS PSYCHOLOGIQUES A HANOI, VIETNAM
Présentée par Nicolas BOSC
Sous la direction du Professeur Alain BLANCHET
Thèse soutenue le :
Jury composé de :
Mots-clés :
Psychologie clinique
Ethnopsychiatrie
Ingénierie
Gestion de projets
Vietnam
RÉSUMÉ
A l’heure où les connaissances en psychologie clinique restent inégalement réparties à travers
le monde, l’intérêt de la coopération internationale autour de la psychologie apparait comme
particulièrement important. Participer au développement d’une nouvelle discipline comme la
psychologie est une tâche longue et difficile, nécessitant de nombreuses recherches, et le
travail de partenariat entre deux pays est alors tout indiqué pour favoriser les échanges de
connaissances et expériences pratiques. Toutefois, nous intéressant ici à une science humaine,
de nombreux ajustements devront être réalisés, et la coopération devra s’effectuer avec
attention. Dans ce contexte, nous proposons ici une méthodologie visant accompagner les
projets de coopération internationale en santé mentale. Nous appuyant sur une méthodologie
issue de l’ingénierie et sur les pratiques issues de l’ethnopsychiatrie, nous avons cherché à
développer un modèle d’ingénierie clinique qui permette de favoriser le travail de
collaboration entre les cliniciens de différentes cultures et participe à l’élaboration de
nouveaux outils psychologiques respectant les réalités culturelles du pays. Ce modèle, à la
rencontre de différents domaines (psychologie, anthropologie, ingénierie et gestion de
projet…), sera ensuite appliqué à travers la participation à un projet d’ouverture et de
développement d’un centre de consultations psychologiques à Hanoi (Vietnam) où, en nous
basant sur une étude des réalités vietnamiennes, nous avons tenté de repérer les ajustements
qui paraissaient indispensables mais aussi les différents les points communs que l’on pouvait
retrouver, et qui nous interrogeront tout au long de ce travail sur les rapports qui peuvent
exister entre idiosyncrasie, universalisme et primauté de la culture.
1
SOMMAIRE
RÉSUMÉ ................................................................................................................... 1
SOMMAIRE .............................................................................................................. 2
INTRODUCTION ..................................................................................................... 9
PARTIE THEORIQUE............................................................................................ 11
CHAPITRE I. PSYCHOLOGIE CLINIQUE ET CULTURE ...........................................11
A.
LE CONCEPT DE CULTURE ......................................................................................11
1. Langue et usages : perspectives historiques ................................................................11
a.
b.
c.
d.
e.
f.
La culture comme émancipation de l’homme par rapport à la nature ..............................11
La culture des autres .........................................................................................................12
La naissance de l’anthropologie culturelle .......................................................................15
Culturalisme et anti-culturalisme......................................................................................16
Structuralisme et anti-structuralisme ................................................................................18
La notion de « scène de référence » .................................................................................19
2. Les propriétés de la culture à travers ses définitions ...................................................23
B.
LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE INTERCULTURELLE ......................26
1. Un domaine encore mal défini.....................................................................................26
2. Rappels historiques ......................................................................................................28
a.
b.
c.
d.
La psychologie des peuples et l’anthropologie culturelle.................................................28
L'anthropologie psychanalytique ......................................................................................29
L’ethnopsychanalyse ........................................................................................................29
L’ethnopsychiatrie ............................................................................................................30
1) L’apport de Devereux ..................................................................................................30
a) L’universalité psychique ......................................................................................31
b) Une troisième discipline complémentaire ............................................................32
c) Le décentrement ...................................................................................................34
2) Quelle définition pour l’ethnopsychiatrie ? .................................................................36
3) Débats actuels autour de l’ethnopsychiatrie .....................................................38
4) Quelques exemples de pratiques ethnopsychiatriques dans différents contextes ........41
a) La pratique ethnopsychiatrique dans la culture du thérapeute .............................43
i) La consultation transculturelle de l’hôpital d’Avicenne...................................43
ii) La consultation ethnopsychiatrique au Centre Georges Devereux ...................46
iii)La consultation de psychiatrie transculturelle de l’Hôpital Jean-Talon ...........47
iv) Le Service d’Aide Psychologique Spécialisée aux Immigrants et Réfugiés ...48
v) La consultation transculturelle au Centre Françoise Minkowska .....................49
b) La pratique de la santé mentale dans la culture du patient ...................................50
i) La psychiatrie humanitaire ...............................................................................50
i.a Le travail à Médecins Sans Frontières..............................................................50
i.b La mission en Croatie de Marie-Rose Moro ....................................................52
i.c Les missions en situation humanitaires selon Christian Lachal .......................53
ii) La pratique de la santé mentale dans des pays où la psychologie n’est pas
ou peu développée ............................................................................................55
ii.a La psychiatrie coloniale..............................................................................55
ii.b L’hôpital Fann de Dakar ............................................................................58
ii.c Des récentes missions de coopération internationale sur le
développement de la santé mentale .............................................................63
5) Conclusion sur les différentes pratiques ethnopsychiatriques .....................................65
2
CHAPITRE II. METHODE D’INGENIERIE ET PROPOSITION D’UNE
INGENIERIE CLINIQUE DANS LE CADRE D’UN PROJET
EN PSYCHOLOGIE INTERCULTURELLE ...........................................68
A.
METHODE D’INGENIERIE ET CONDUITE DE PROJET........................................68
1. Définitions ...................................................................................................................68
a. Quelques réflexions à propos de la notion de « projet »...................................................68
b. L’ingénierie ......................................................................................................................69
2. Méthodologie de l’ingénierie et la gestion de projet ...................................................71
3. Mode d’action de la méthode d’ingénierie ..................................................................72
a. Etape 1 - Analyse de l’environnement du projet ..............................................................75
1) Approche anthropologique et étude du contexte « socioculturel » .............................75
2) Etat de la discipline visée ............................................................................................76
3) Inventaire des acteurs du terrain ..................................................................................76
b. Etape 2 - Conception d’un plan d’action : l’ingénierie de définition ...............................76
1) Identification des besoins et des problématiques liées au contexte et au projet ..........76
2) Définition des objectifs ...............................................................................................78
3) Le programme de réalisation .......................................................................................79
c. Etape 3 - Planification et réalisation du plan d’action : l’ingénierie de faisabilité ...........79
1) Le plan d’action ...........................................................................................................80
a) L’organisation de l’action ....................................................................................80
b) La « segmentation du projet » ..............................................................................81
c) Les stratégies d’action ..........................................................................................81
2) Les partenaires.............................................................................................................82
3) Les ressources..............................................................................................................84
4) Outils de planification .................................................................................................85
a) Gestion de l’équipe ..............................................................................................85
b) Gestion de la qualité .............................................................................................86
c) Gestion des coûts..................................................................................................86
d) Gestion des délais .................................................................................................88
d. Etape 4 - Mise en exploitation et évaluation ....................................................................88
1) La mise en application du projet .................................................................................88
2) La communication .......................................................................................................88
3) Evaluation....................................................................................................................89
4. Discussion sur la méthodologie d’ingénierie...............................................................90
B.
ESSAI D’UNE INGENIERIE DANS UN CONTEXTE DE PSYCHOLOGIE
INTERCULTURELLE ..................................................................................................92
1. Définition .....................................................................................................................92
2. Méthodologie ...............................................................................................................92
3. Mode d’action ..............................................................................................................93
a. Etape 1 - Analyse de l’environnement du projet ..............................................................94
1) Approche anthropologique et étude du contexte « socioculturel » .............................95
a) Étude du contexte culturel ....................................................................................97
i) Héritage historique ..........................................................................................97
ii) L’environnement physique naturel ..................................................................98
iii) Contexte religieux et croyances populaires .....................................................98
iv) Arts ..................................................................................................................99
b) Caractéristiques sociologiques actuelles ..............................................................99
i) Environnement politique .................................................................................99
ii) Situation économique ....................................................................................100
iii) Structures sociales .........................................................................................100
iv) Étude de systèmes institutionnels : santé / juridique / éducation...................101
c) Le concept de scène de référence .......................................................................101
3
2) Situation de la psychologie clinique dans la société étudiée .....................................102
a) Histoire de la discipline ......................................................................................103
b) Epidémiologie ....................................................................................................103
c) Ressources disponibles.......................................................................................104
d) Les études de psychologie et de psychiatrie.......................................................104
e) Pratiques cliniques présentes et pratiques psychothérapeutiques
traditionnelles .....................................................................................................104
3) Les intervenants du projet .........................................................................................105
a) Les partenaires locaux ........................................................................................105
b) Les organismes bailleurs ....................................................................................106
c) Le travailleur expatrié ........................................................................................107
i) Les motivations des volontaires .....................................................................107
ii) Les ressources personnelles............................................................................109
ii.a Le regard sur leur passé ............................................................................109
ii.b L’image du Sud ........................................................................................109
ii.c Le regard sur soi .......................................................................................109
ii.d Le développement personnel....................................................................109
d) Les patients.........................................................................................................110
b. Etape 2 - Conception d’un plan d’action : l’ingénierie de définition .............................112
1) Identification des problèmes et atouts liés au contexte et au projet ..........................112
2) Définition des objectifs .............................................................................................113
c. Etape 3 - Planification et réalisation du plan d’action : l’ingénierie de faisabilité .........113
1) Le plan d’action .........................................................................................................113
a) La segmentation du projet et la stratégie d’action ..............................................113
i) La précaution interculturelle..........................................................................114
ii) La « clinique directe » ...................................................................................115
b) Le « travail indirect » .........................................................................................141
i) La formation à la prise en charge psychologique ..........................................141
ii) La supervision ...............................................................................................143
iii) La communication .........................................................................................144
iv) La recherche ..................................................................................................145
v) La publication ................................................................................................147
c) Les partenaires : le management interculturel et la collaboration
interdisciplinaire .................................................................................................148
i) La notion de compétence interculturelle ........................................................148
i.a Qualités recherchées par le thérapeute ......................................................148
i.b La « compétence culturelle » de Campinha-Bacote ..................................149
i.c Un rapprochement avec d’autres pratiques................................................150
ii) Apparition et définition du management interculturel ...................................151
2) Les ressources............................................................................................................156
d. Etape 4 - La mise en exploitation ...................................................................................157
1) Exemple de fonctionnement de centres de consultations psychologiques ................157
a) L’équipe soignante .............................................................................................158
b) La population accueillie .....................................................................................158
c) La prise en charge thérapeutique ........................................................................158
i) La prise de rendez-vous .................................................................................158
ii) Le premier entretien ......................................................................................159
iii) L’orientation thérapeutique ...........................................................................159
iv) La prise en charge psychothérapique.............................................................159
d) Les supervisions .................................................................................................160
i) Le travail de liaison ........................................................................................161
2) Le travailleur expatrié ...............................................................................................161
a) Le volontaire vit une situation de migrant..........................................................161
i) Acculturation .................................................................................................162
ii) Différentes phases dans l’expatriation ...........................................................163
4
iii) Conséquences de l’acculturation ...................................................................164
iv) L’acculturation au cours d’un projet .............................................................165
b) Difficultés pouvant être rencontrées par le volontaire sur le terrain ..................166
i) Difficultés matérielles ...................................................................................167
ii) Difficultés relationnelles................................................................................167
iii) Difficultés professionnelles ...........................................................................167
iv) Difficultés personnelles .................................................................................167
3) La supervision et l’analyse de pratiques comme outil d’évaluation et de
formation ...................................................................................................................168
METHODOLOGIE................................................................................................ 170
A.
CONTEXTE DU PROJET ...........................................................................................170
B.
CADRE DE LA RECHERCHE ...................................................................................170
C.
IDENTIFICATION DE LA QUESTION ....................................................................171
D.
DEROULEMENT DE LA RECHERCHE...................................................................175
PARTIE PRATIQUE ............................................................................................. 177
CHAPITRE I. UTILISATION D’UNE INGENIERIE CLINIQUE DANS UN
PROJET DE SANTE MENTALE AU VIETNAM ..................................177
A.
ETAPE 1 - ANALYSE DE L’ENVIRONNEMENT DU PROJET .............................177
1. Méthodologie pour le recueil d’informations ............................................................177
a. Le peu de ressources disponibles au Vietnam ................................................................177
b. L’utilisation de la presse au Vietnam .............................................................................178
1) La situation de la presse aujourd’hui .........................................................................178
2) Liberté et fiabilité de la presse au Vietnam ...............................................................179
2. Approche anthropologique et étude du contexte socioculturel vietnamien ...............181
a. Étude du contexte culturel ..............................................................................................181
1) Héritage historique du Vietnam.................................................................................181
2) Réalités géographiques et climatiques du Vietnam ...................................................182
3) Le contexte religieux vietnamien ..............................................................................182
4) Croyances et pratiques populaires au Vietnam..........................................................183
5) Arts ............................................................................................................................184
b. Caractéristiques sociologiques actuelles ........................................................................184
1) Environnement politique du Vietnam .......................................................................184
2) Situation économique du Vietnam ............................................................................185
3) Situation sociale du Vietnam .....................................................................................185
a) Les indicateurs démographiques ........................................................................185
b) Organisation sociale de la société vietnamienne ................................................186
c) Etude des « maux sociaux » ...............................................................................186
d) Situation de la corruption au Vietnam................................................................187
4) Etude de systèmes institutionnels du Vietnam ..........................................................187
a) Etude du système de santé..................................................................................187
b) Etude du système éducatif et universitaire .........................................................188
c) Etude du système juridique ................................................................................188
c. Contexte socioculturel vietnamien et individualité : résumé des influences majeures...189
d. Identification d’une scène de référence propre au Vietnam ...........................................193
1) Philippe d’Iribarne.....................................................................................................194
2) Alain Henry ...............................................................................................................195
a) L’idée de scène de référence selon Alain Henry ................................................195
b) L’observation de la culture vietnamienne de Alain Henry.................................196
c) La proposition de scène de référence vietnamienne de Alain Henry .................197
5
3) Proposition d’une scène de référence vietnamienne..................................................198
a) Méthodologie .....................................................................................................198
b) Hypothèses de scènes de référence ....................................................................199
c) Scènes de référence vietnamiennes et culte des ancêtres ...................................201
d) Rapprochement avec les réflexions de Montesquieu sur la société chinoise
du XVIIIème et scènes de référence vietnamiennes .............................................202
3. Situation de la psychologie clinique au Vietnam ......................................................204
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Histoire de la discipline ..................................................................................................204
Epidémiologie.................................................................................................................205
Pratiques psychothérapeutiques traditionnelles ..............................................................206
Pratiques cliniques actuelles ...........................................................................................206
Les études de psychologie et les ressources disponibles ................................................207
L’avenir de la psychologie clinique au Vietnam et la coopération internationale..........208
B.
ETAPE 2 - CONCEPTION D’UN PLAN D’ACTION : L’INGENIERIE DE
DEFINITION ...............................................................................................................209
1. Identification des problèmes et atouts liés au contexte et au projet ..........................209
2. Définition des objectifs ..............................................................................................213
C.
ETAPE 3 - PLANIFICATION ET REALISATION DU PLAN D’ACTION :
L’INGENIERIE DE FAISABILITE ............................................................................219
1. Le plan d’action .........................................................................................................219
2.
a. L’argumentaire de création du centre de psychologie clinique ......................................219
1) Le centre de consultations psychologiques de l’Institut de Psychologie de Hanoi ...219
a) Objectifs .............................................................................................................219
b) Activités .............................................................................................................220
c) Précautions socioculturelles ...............................................................................221
2) Le centre de consultations psychologiques du Centre Share.....................................223
a) Objectifs .............................................................................................................223
b) Activités .............................................................................................................223
c) Précautions socioculturelles ...............................................................................223
3) Le centre de consultations psychologiques du Centre Cpec......................................224
a) Objectifs .............................................................................................................224
b) Activités .............................................................................................................224
c) Précautions socioculturelles ...............................................................................226
4) Discussion sur l’argumentaire de création du centre de psychologie clinique ..........226
b. Statuts de fonctionnement du centre de psychologie clinique ........................................227
La segmentation du projet .....................................................................................................228
a. La « clinique directe » ....................................................................................................228
1) Rédaction des documents administratifs ...................................................................228
2) Rédaction des documents cliniques ...........................................................................229
3) Le document « Prise de rendez-vous » ......................................................................229
4) Le « Dossier du patient » ...........................................................................................230
5) Le document « Notes de consultation » ....................................................................233
6) Le document « Fiche débriefing » .............................................................................233
7) Le document « Feuille de suivi » ..............................................................................233
8) Le document « Evaluation des problématiques » ......................................................233
9) Le document « Synthèse fin de suivi »......................................................................234
b. Le « travail indirect » .....................................................................................................235
1) Réalisation de formations ..........................................................................................235
a) Formation des cliniciens : transmission et échanges des pratiques ....................235
i) Contenus des formations : que transmettre ? ..................................................238
ii) Méthodes de formation : comment transmettre ? ...........................................238
ii.a Une approche de formation participative et par objectifs.........................239
6
2)
3)
4)
5)
ii.b Intérêts de ce type de formation au Vietnam............................................239
ii.c Limites concernant ce modèle de formation.............................................240
ii.d Un exemple d’application ........................................................................240
iii) Utilisation de « Supports pratiques pour le clinicien » ..................................244
b) Formation des traducteurs-médiateurs ...............................................................246
c) Formation générale des membres de l’équipe ....................................................251
i) Quelques informations générales sur la psychologie.....................................251
ii) Quelques informations générales sur les patients ..........................................252
iii) Prise de rendez-vous ......................................................................................253
iv) Gestion des patients déjà pris en charge au centre ........................................255
Réalisation de suivis ..................................................................................................255
a) La place du suivi dans la prise en charge et le centre de consultations ..............255
b) Trois principaux types de suivi ..........................................................................256
i) Le briefing/débriefing ....................................................................................257
ii) L’analyse de pratiques ...................................................................................257
iii) La supervision ...............................................................................................258
c) Intérêt de ces types de suivis au Vietnam ..........................................................258
d) Exemple de ces types de suivis au Vietnam .......................................................260
i) Briefing / débriefing .......................................................................................260
ii) Analyse de pratiques ......................................................................................268
Recherche et développement d’outils cliniques ........................................................274
a) Ajustement des tables de développement...........................................................274
i) Méthodologie.................................................................................................274
ii) Résultats ........................................................................................................278
iii) Discussion......................................................................................................280
iv) Conclusion .....................................................................................................285
b) Etude sur le diagnostic et choix d’une classification diagnostique ....................285
i) Sélection des troubles ....................................................................................286
ii) Catégorisation des troubles............................................................................294
iii) Description des troubles ................................................................................296
iv) Conclusion sur le choix d’une classification diagnostique ............................302
c) Adaptation et utilisation d’épreuves psychométriques .......................................304
i) La « Symtom check-list » (SCL-90R) ...........................................................305
ii) Epreuves de Wechsler : l’exemple du WPPSI-R ...........................................311
iii) Le test des phrases à compléter .....................................................................323
iv) TAT / CAT / Patte Noire ...............................................................................326
v) Discussion par rapport à l’utilisation de tests projectifs ................................330
d) Rédaction d’un code de déontologie des psychologues adaptée à la
situation vietnamienne........................................................................................331
i) Méthodologie.................................................................................................331
ii) Résultats et discussion ...................................................................................332
iii) Conclusion .....................................................................................................341
e) Construction d’un lexique clinique ....................................................................341
Réalisation de la communication...............................................................................343
a) La communication générale ...............................................................................343
b) La communication spécialisée ...........................................................................345
La diffusion des informations....................................................................................346
a) Contenu des informations...................................................................................346
i) Discussion autour du thème de « La santé mentale et la vie » .......................347
ii) Discussion autour du thème des « Troubles anxieux » ..................................351
b) Moyens de diffusion ...........................................................................................354
i) Article ............................................................................................................355
ii) Livre ..............................................................................................................355
iii) Brochure ........................................................................................................356
iv) Internet...........................................................................................................356
7
6) La formation d’un réseau professionnel ....................................................................357
c. Le management interculturel et la collaboration interdisciplinaire au Vietnam.............358
1) Les travaux de Hofstede par rapport au Vietnam ......................................................358
2) Les travaux de Hall et Hall sur l’Asie .......................................................................361
3) Les travaux de Gesteland sur l’Asie ..........................................................................363
3. La gestion des ressources ..........................................................................................364
D.
ETAPE 4 - LA MISE EN EXPLOITATION ...............................................................367
1. Ouverture et développement du centre ......................................................................367
a. Statistiques......................................................................................................................367
b. Consultations ..................................................................................................................369
1) Traduction .................................................................................................................369
a) Le psychologue vietnamien peut parler en français ou en anglais .....................370
b) Le psychologue vietnamien ne peut parler ni français ni anglais.......................371
2) Les demandes des patients ........................................................................................373
a) Quelques types de demandes de patients ...........................................................373
b) Quelques types de réponses de cliniciens ..........................................................375
3) Relation patient / psychologue ..................................................................................381
2. Une problématique individuelle articulée au contexte vietnamien ? .........................383
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Quelle émancipation au Vietnam ? .................................................................................384
Une société en transition entre traditions et modernité ..................................................385
Souffrances et modernité ................................................................................................386
Au niveau du patient .......................................................................................................387
Dans le travail thérapeutique ..........................................................................................389
Illustration.......................................................................................................................393
CONCLUSION ...................................................................................................... 397
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 401
8
INTRODUCTION
Au cours du vingtième siècle, la psychologie s’est considérablement développée dans les pays
occidentaux. Elle s’est penchée sur le bébé, l’enfant, l’adulte, la personne âgée, le normal, le
pathologique… elle a menée des expériences, développé des théories, conçu des modèles,
soulevé des polémiques… Pendant plus d’un siècle, chaque différente approche a cherché à
aborder l’être humain de façon originale, proposant sa propre conception de l’appareil
psychique, de la pathologie et des moyens thérapeutiques à proposer.
Pourtant, face à cette large activité de pratiques et de recherches, les connaissances en
psychologie clinique se sont très inégalement réparties à travers le monde (OMS, 2001). Dans
beaucoup de pays, la santé mentale reste aujourd’hui un domaine limité ne pouvant s’appuyer
que sur peu de ressources, un accès aux soins restreint, une faible information de la
population… Dans ces pays, les professionnels, souvent peu nombreux, rencontrent eux aussi
des difficultés qui auront tendance à circonscrire leurs pratiques : formations souvent
rudimentaires, insuffisance des recherches, nombre limité de documents de référence traduits
et adaptés culturellement, manque d’outils et de techniques validés et exploitables, rareté du
travail en réseau…
Aussi, comme Wennberg (1987 cité in Castro et al. 2004) l’a clairement démontré à propos de
la médecine, la pratique d’un clinicien reste principalement guidée par sa formation initiale,
demeurant fidèle à un pattern préétabli et en évoluant assez peu, mais face à la diversité et la
complexité de la clinique, les praticiens seront régulièrement confrontés à des réalités qui
interrogeront leur cadre de référence. Dans ces conditions, Castro et al. (2004) avancent deux
attitudes que l’on pourrait retrouver chez les praticiens : « Faute de retrouver un espace de
connaissances en adéquation avec la réalité du terrain, [certains praticiens] se perçoivent alors
« livrés à eux-mêmes », forcés à « bricoler », pour mettre empiriquement en place des
habitudes de fonctionnement professionnel »1. Dans l’autre cas, « d’autres, vont gérer la
complexité et l’incertitude de la réalité clinique en renforçant leurs attaches à des références
théoriques ou leurs liens cognitivo-affectifs à des personnages charismatiques. Cette position
a forcément des effets inhibiteurs »2.
Aussi, nous présentons ces deux exemples dans cette introduction car ils illustrent bien selon
nous une certaine limite de la pratique clinique que l’on peut retrouver quand les cliniciens se
trouvent démuni d’un cadre de travail ne pouvant leur apporter suffisamment de ressources.
Malgré des pratiques cliniques qui peuvent être très satisfaisantes, le clinicien sera parfois
confronté à des interrogations, et faute de pouvoir avoir recours à suffisamment de références
théoriques, de consulter des documents spécialisés ou de profiter du support d’un réseau de
professionnels, le clinicien risquera de voir sa pratique affaiblie.
C’est dans ce contexte que s’inscrit cette recherche, celui de sociétés où la psychologie
clinique est juste naissante, encore peu organisée et où les pratiques sont la plupart du temps
confrontés à de nombreuses difficultés comme celles que nous avons présentées
précédemment.
1
2
Castro, D. et al. (2004).
Ibid.
9
Dans cette situation, l’objet de cette thèse s’intéresse à la coopération interculturelle qui peut
s’engager entre des professionnels de différentes cultures autour de projets de développement
de santé mentale dans des pays actuellement limités dans leurs pratiques. En nous appuyant
sur la méthode d’ingénierie, nous visons ici à tenter de proposer une méthodologie pour
conduire ces différents types de projets et aider à cadrer leurs réalisations à travers un
succession d’étapes qui permettent d’analyser et anticiper chaque aspect du programme.
Aussi, en l’associant à une pratique clinique, et spécialement ethnopsychiatrique, nous
espérons pouvoir construire un modèle de prise en charge n’exportant pas simplement les
théories occidentales, mais permettant plutôt de les rapprocher aux différentes réalités sociales
et culturelles du pays pour développer avec les praticiens étrangers des approches adaptées
culturellement.
Cette recherche se trouve donc à la rencontre de différents domaines : psychologie, ingénierie
et gestion de projet, anthropologie… et soulèvera immanquablement de nombreuses questions
que nous tenterons de traiter dans une première partie en présentant un cadre théorique
articulant différentes pistes de réflexion autour de la culture et la pratique ethnopsychiatrique,
puis concernant la notion d’ingénierie et spécialement son approche particulière qui nous
intéresse ici, l’ingénierie clinique.
Aussi, ce nouveau modèle ainsi défini, nous tenterons de combiner la recherche et l’action en
l’appliquant dans la réalité à travers un projet de coopération portant sur la création et le
développement d’un centre de consultations psychologiques à Hanoi (Vietnam). La
psychothérapie et la prise en charge psychologique en général apparaissant comme une
activité humaine, mêlant théories et techniques, et largement influencée par l’environnement
culturel dans lequel elle s’inscrit, nous porterons donc une attention toute particulière à
l’étude des réalités socioculturelles vietnamiennes et tenterons de montrer que si la pratique
de la psychologie au Vietnam ne peut s’effectuer sans une prise en compte des
caractéristiques du pays, on retrouvera toutefois des points communs qui nous interrogerons
tout au long de ce travail sur les rapports qui peuvent exister entre idiosyncrasie,
universalisme et primauté de la culture.
Aussi, pour des raisons de clarté, nous ne présenterons ici que des résumés des analyses que
nous avons effectuées sur les différents domaines de l’environnement vietnamien en lien avec
notre recherche. En effet, il était trop long de les faire figurer dans ce document, toutefois,
dans le souci de justifier et argumenter plus en détail ce que nous avançons, il était nécessaire
de se livrer à une étude suffisamment importante pour tenter de décrire de façon claire et
précise les thèmes qui peuvent être en lien avec la santé mentale et le travail psychologique au
Vietnam. Nous faisons figurer l’étude complète sous forme d’un document annexe, « Aperçu
anthropologique du Vietnam », auquel nous nous réfèrerons régulièrement et qui pourra
apporter nous l’espérons, les précisions que le lecteur pourrait rechercher sur un thème en
particulier.
Enfin plus largement, à travers une « clinique du réel » et une pratique sur le terrain, nous
souhaiterons apporter une réflexion sur la méthodologie à approcher pour apporter de
nouveaux outils psychologiques dans une culture donnée, et espérons que ce travail de
recherche pourra s’utiliser par rapport à d’autres projets liés à la psychologie clinique en
situation interculturelle mais pas uniquement, et s’inscrire dans une perspective enrichissante
pour la profession de psychologue.
10
PARTIE THEORIQUE
CHAPITRE I. PSYCHOLOGIE CLINIQUE
ET CULTURE
A. LE CONCEPT DE CULTURE
La culture est un sujet particulièrement vaste et complexe à traiter. Il soulève de nombreuses
questions en particulier car il touche un grand nombre de disciplines différentes : philosophie,
histoire, sociologie, ethnologie, psychologie… Nous tenterons ici de présenter ici les points
qui nous paraissent importants de connaitre par rapport au sujet de notre recherche.
1.
Langue et usages : perspectives historiques
a. La culture comme émancipation de l’homme par rapport à la nature
Le terme « culture » a à l’origine un sens agricole : « issu du latin colo, ere, travailler la terre
et ses corollaires cultus et cultura qui vise également le labeur lié à l’activité agricole en
général (soin des bêtes, vie paysanne,…) »1. Le sens de culture traduit alors les aptitudes de
l’Homme de transformer son environnement, de « [domestiquer] le naturel et [produire] un
plus de valeur par rapport à lui »2.
Progressivement son sens s’élargit et la culture commence à s’employer pour qualifier l’être
humain lui-même. En 45 avant J-C, dans son ouvrage « Tusculanes », Cicéron rapproche ainsi
la culture de la terre avec la culture de l’esprit : « il en est d’une âme heureusement née,
comme d’une bonne terre. Qu’avec leur bonté naturelle, l’une et l’autre ont encore besoin de
culture, si l’on veut qu’elles rapportent. Or la culture de l’âme, c’est la Philosophie. Elle
déracine les vices, elle prépare l’âme à recevoir de nouvelles semences, elle les y jette, les y
fait germer, et avec le temps il s’y trouve d’abondance de fruits. Remettons-nous donc à
philosopher comme nous faisions hier »3.
Cette notion de culture va être particulièrement importante au XVIIIème siècle, le siècle des
Lumières mais aussi des colonisations, où le mot « culture » désigne dans l’édition de 1718
du Dictionnaire de l’Académie française, « le processus de formation de l’esprit des sujets
porteur de ces connaissances »4. La culture se rapporte alors au « progrès », au développement
des facultés humaines, au perfectionnement de l’esprit dans des domaines aussi variés que les
arts, les lettres, les sciences, la technique, la morale… Elle permet alors d’opposer l’homme
1
Géadah, R.R. (1999). p. 2
Doron, R. et Parot, F. (1991).
3
Cicero, M.T. (1739). p. 231
4
Dictionnaire de l’Académie française. p. 19-20
2
11
cultivé au « sauvage » ou au « barbare », et plus largement écarter l’homme de l’animal et de
la nature grâce à sa culture.
Dans cette perspective, la culture considérée comme l’aboutissement de la raison humaine lui
permettant de trouver ses moyens propres pour accéder au vrai, au beau, au bien… devient
rapidement une qualité précieuse et hautement valorisée. Condorcet voit alors en elle le
moyen d’accéder à l’idéal des Lumières celui du progrès, de la recherche de la vérité, amenant
le développement de l’esprit de chaque homme et permettant l’essor de la civilisation en
contribuant « à l’adoucissement, à l’amélioration des mœurs »1. Le développement des
Lumières, des arts, des techniques et de la science amène le progrès, la prospérité de la société
et écrit l’histoire de l’homme et de l’humanité2.
Se cultiver et valoriser sa culture devient alors une priorité : « Indépendamment de toute
appartenance sociale et/ou ethno-raciale, la possession de cet attribut confère à celui qui en est
porteur une indiscutable supériorité »3. Cette approche amène l’idée « d’homme idéal comme
objectif à atteindre », et, pour une société, la « concrétisation de l’humain par l’ensemble de la
collectivité humaine »4.
b. La culture des autres
Cette recherche de « culture » conduit alors tout naturellement à des comparaisons et une
hiérarchisation des cultures : à travers les philosophes des Lumières, la culture devient alors
une perspective humaniste essentielle pour évaluer l’humanité de tel ou tel peuple ou
civilisation.
De la comparaison des différentes cultures, l’évolution sociale de tel ou tel peuple va être
observée et critiquée… Le terme « ethnologie » est alors avancé en 1787 par le philosophe de
Chavannes pour désigner l’étude de l’« histoire des progrès des peuples vers la civilisation »5.
S’éloignant de plus en plus de la théologie et de la conception religieuse, la philosophie
s’intéresse désormais surtout à l’homme qui se positionne maintenant comme le centre de
l’univers, et qui attire alors autour de lui l’intérêt des intellectuels qui voient en lui un nouvel
objet d’études et de sciences.
Montesquieu développe alors « l’esprit général […] d’une nation »6, qui « résulte [de]
plusieurs choses [qui] gouvernent les hommes; le climat, la religion, les lois, les maximes du
1
Condorcet (1829). p. 79
Cet optimisme des Lumières est toutefois contredit en autre par Rousseau (1755) dans le « Discours sur
l’origine et les fondements de l’inégalité parmi les hommes ». Selon Rousseau, les progrès artistiques, techniques
et scientifiques, au contraire de la faire prospérer, nuiront à la société et à l’homme en accentuant les inégalités et
l’injustice. En effet, contrairement à ce qu’avance Condorcet, Rousseau pense que l’homme ne cherchera pas à
développer en priorité ses facultés intellectuelles mais au contraire basera son perfectionnement sur la propriété
privée et l’accumulation, entravant par-là toute possibilité de progrès politique de sa civilisation. Voir aussi, le
mythe du « bon Sauvage » avancé par Montaigne puis Rousseau, dépeignant ironiquement la vie idéale, pure,
naïve des sociétés des « hommes Sauvages ».
3
Vinsonneau, G. (2003). pp. 19-20
4
Camilleri C. et Vinsonneau G. (1996).
5
Cité par Molinet, M. (2003). L’art de la crise. Le Portique. Archives des Cahiers de la recherche, Cahier 1.
« Définition malheureusement empreinte d’ethnocentrisme, et qui justifiera par la suite et pour longtemps non
seulement la « supériorité de l’occident », mais également la colonisation de nombreux peuples et la pratique de
l’esclavage » Molinet (2003).
6
Montesquieu (1748). p. 8
2
12
gouvernement, les exemples des choses passées, les mœurs, les manières »1. Il s’intéresse aux
« divers caractères des nations » souvent « mêlés de vertus et de vices, de bonnes et de
mauvaises qualités »2 et s’essaie alors à décrire des cultures : « Les Athéniens, (…) étaient un
peuple qui (…) mettait de la gaieté dans les affaires; un trait de raillerie lui plaisait sur la
tribune comme sur le théâtre. (…) le caractère des Lacédémoniens était grave, sérieux, sec,
taciturne »3, « les peuples d'Achim sont fiers et paresseux »4, « l'orgueil d'un Espagnol (…) la
vanité d'un Français »5, « les Chinois, (…) le peuple le plus fourbe de la terre »6...
La culture prend le sens d’identité d’une civilisation, comme rendant compte de « la totalité
des productions humaines – les institutions, la législation, l’éducation… et qui doit s’étendre
dans le monde entier, indépendamment de l’actuel degré d’évolution des diverses
populations »7. A travers ce « degré d’évolution » des populations, nombre des humanistes
considèrent que parmi les êtres humains, certains peuvent être moins humains que d’autres et
il s’agit alors de les « civiliser ».
Les théories des Lumières arrivent alors à servir l’idéologie de la conquête coloniale, notion
en rapport direct avec notre recherche portant sur le Vietnam : « La population européenne,
prenant des accroissements rapides sur cet immense territoire [l’Amérique], ne doit-elle pas
civiliser ou faire disparaitre, même sans conquête, les nations sauvages qui y occupent de
vastes contrées »8. L’idée qu’il existe au sein de l’humanité des formes plus ou moins
avancées de cultures donne un aspect universaliste et évolutionniste au concept de culture.
L’humanité toute entière et les cultures suivraient alors la même évolution : elles doivent
gravir des stades dans leur développement, pour à partir de l’état « primitif », atteindre un
idéal commun universel, celui du modèle de la civilisation occidentale considérée comme la
plus avancée.
Dans cette optique colonisatrice, chaque peuple, à travers sa morale, sa langue, sa religion, ses
œuvres artistiques va vouloir imposer sa culture aux autres9, chacun se sentant investi d’une
« mission « civilisatrice » qui devrait potentiellement profiter au monde entier »10.
Certes, les éventuelles attitudes déplacées et extrêmes des colons sont parfois regrettées par la
population de l’époque, mais la « supériorité des Lumières » et le besoin de faire évoluer ces
nouvelles cultures vers un universel commun restent incontournables et acceptés par la
plupart : « Parcourez l'histoire de nos entreprises, de nos établissements en Afrique ou en Asie
: vous verrez nos monopoles de commerce, nos trahisons, notre mépris sanguinaire pour les
hommes d'une autre couleur ou d'une autre croyance, l'insolence de nos usurpations,
l'extravagant prosélytisme ou les intrigues de nos prêtres, détruire ce sentiment de respect et
de bienveillance que la supériorité de nos lumières et les avantages de notre commerce
1
Ibid. Chapitre IV, p. 8
Ibid. Chapitre X, p. 13
3
Ibid. Chapitre VII, p. 10
4
Ibid. Chapitre IX, p. 12
5
Ibid. Chapitre IX, p. 11
6
Ibid. Chapitre XX, p. 25
7
Vinsonneau, G. (2003). p. 20
8
Condorcet (1829). p. 251
9
Voir par exemple le célèbre poème de Kipling (1899) « Le fardeau de l'homme blanc ».
10
Géadah, R.R. (1999). p. 1
2
13
avaient d'abord obtenu »1. Face à la corruption, au tyranisme, au brigandage… « nous
deviendrons pour eux des instruments utiles, ou de généreux libérateurs »2.
A la même époque, à la fin du XVIIIème et au début du XIXème siècle, apparait en Allemagne3
un courant opposé à celui des Lumières, qui remet en cause l’idée d’évolution supérieure de la
culture européenne en s’intéressant aux aspects pluraliste et égalitariste de la « kultur ». Ce
courant, qui marquera une étape décisive dans la construction du concept moderne de culture,
voit dans la culture un héritage social précieux et unique que le groupe valorise et tient à
léguer. A cette époque, en Allemagne, la culture est mise en avant pour contrer les puissances
des états voisins, en particulier la France et l’Angleterre, et le peuple allemand tout entier se
rassemble derrière sa culture qu’ils vont jusqu’à glorifier4 à tel point que les « romantiques et
philosophes - dont notamment F. Von Schiller et J.G. Fichte – [accentuent] l’idée d’un «
génie » propre au peuple allemand, d’un caractère spécifique »5.
Par rapport à cela, le philosophe allemand Johann Gottfried Herder développe une théorie qui
considère les cultures comme se construisant en se basant sur les liens qui existent entre un
peuple donné et son environnement naturel, sur « l’histoire physique et géographique du
genre humain »6. Selon lui, « puisque l'homme n'est pas une substance isolée et sans lien avec
la nature, mais qu'il est en rapport avec tous les éléments; qu'il vit en aspirant l'air et en
empruntant ses aliments aux productions les plus hétérogènes de la terre ; qu'il consume le
feu, qu'il absorbe la lumière, qu'il infecte l'air qu'il respire; et que, soit qu'il dorme ou qu'il
veille, qu'il s'agite ou se repose, il contribue, quoi qu'il fasse, au changement de l'univers, lui
seul restera-t-il immuable au milieu du mouvement général ? Vainement le comparez-vous à
l'éponge qui absorbe, à l'étincelle qui propage l'incendie: c'est une harmonie multiple, un moi
vivant soumis à l'action de tous les pouvoirs environnants »7.
Selon Herder, les différentes populations de la Terre, évoluant dans une variété quasi-infinie
de contextes, produiront alors une grande pluralité de cultures conformes à chaque
environnement, issues de la rencontre entre une société humaine et son contexte naturel.
Chaque culture possèdera alors des caractères propres, uniques et cohérents, qui
singulariseront chaque groupe humain en unités distinctes. Aussi, Herder condamne toute
forme d’esclavage ou de déplacement des peuples car selon lui chaque peuple ne peut être
séparé de sa culture, ou s’en voir imposer une autre. « Les peuples (…) qui reçoivent du pays
qu'ils habitent une profonde empreinte, sont si fortement attachés au sol, qu'ils en sont
inséparables. Leur constitution physique, leur manière de vivre, les plaisirs et les occupations
auxquels ils ont été accoutumés depuis leur enfance, et en un mot tout le cercle de leurs idées,
dépendent du climat : les priver de leur pays, c'est les priver de tout »8.
1
Condorcet (1829). p. 251
Ibid. p. 251
3
Mais également présent en France à travers, entre autres, les Lettre Persanes de Montesquieu qui, à travers le
« regard étranger » d’un prince persan en voyage en Europe, décrit d'un œil faussement naïf les mœurs et les
conditions de vie de la société du XVIIIème siècle comme pourrait le faire un étranger venu d’une civilisation
lointaine.
4
Certaines valeurs et conceptions nazies seraient nées à cette époque, et plus spécialement à partir de 1871, date
de la réunification de l’Allemagne comme le présente Lionel Richard (2006) dans son ouvrage « Le Nazisme et
la Culture ». Editions Complexe.
5
Géadah, R.R. (1999). p. 1
6
Herder, J.G. (1784-1791). p. 9
7
Ibid. p. 3
8
Ibid. p. 15
2
14
Herder s’attaque alors fortement à la colonisation : « quel droit avez-vous, monstres
impitoyables, d'approcher même du pays de ces malheureux ? que dis-je, de les en arracher
par la force et l'artifice ? Durant de longs siècles cette partie du monde a été la patrie de leurs
pères, et c'est à elle qu'ils appartiennent : leurs ancêtres l'ont acquise au prix le plus cher et le
plus incontestable, au prix de la forme et de la constitution nègre; en leur donnant son
empreinte, le soleil les a adoptés pour ses enfants et les a marqués de son propre sceau. En
quelques lieux que vous les emportiez, vous serez notés d'infamie, comme des brigands,
comme des voleurs d'hommes »1.
La culture n’apparait donc plus avec Herder comme une étape sur le chemin de l’évolution
composé de différents stades obligés, mais comme le fruit d’une tradition unique, issue d’une
histoire propre. Il s’oppose donc à l’idée de voir une humanité comme une série linéaire
d’états, allant du sauvage au civilisé, mais la considère plutôt comme un ensemble de
processus éclatés, peu transmissibles, et cohérents par rapport à une région et un moment
donné. C’est autour de ce concept de relativisme culturel, et en opposition de celui
d’évolutionnisme, que vont alors s’orienter la plupart des recherches en sciences humaines du
XXème siècle à venir, mais les politiques coloniales, elles, resteront souvent imprégnées par les
premières mentalités.
c. La naissance de l’anthropologie culturelle
En s’appuyant sur le chemin parcouru durant les siècles précédents, les « sciences de la
culture » vont s’intéresser désormais à l’étude de chaque culture et de chaque peuple dans son
originalité. L’« esprit d’un peuple »2, son « caractère national »3, sa « conscience collective »4
seront désormais étudiés selon un aspect descriptif (autour de ses propres valeurs) et non
normatif (autour d’un ensemble de valeurs à vocation universelle), avec une approche
méthodologique, scientifique et pas uniquement comparative.
L’anthropologie culturelle apparait alors autour de l’américain Franz Boas pour étudier la
diversité de l’homme et mettre en lumière avec rationalité les mécanismes de la culture :
« Nous avons convenu de l’existence de certaines lois qui régissent la croissance de la culture
humaine, et il est de notre effort de découvrir ces lois. L'objet de notre étude est de trouver le
processus par lequel certaines étapes de la culture se sont développées. (…) Nous souhaitons
découvrir les raisons de pourquoi ces coutumes et croyances existent - en d'autres termes,
nous voulons découvrir l'histoire de leur développement »5.
En appliquant le principe de monographie, Boas s’applique à étudier chaque culture pour ellemême, et cherche à expliquer scientifiquement la raison de la présence de phénomènes
culturels, de mœurs, de normes, de valeurs… dans telle culture et non pas ailleurs.
1
Ibid. pp. 17-18
Selon l’expression de Montesquieu qui sera ensuite reprise par Hegel dans « Les Principes de la philosophie du
droit ».
3
Terme utilisé par Max Weber (1905) : « De nos jours encore, deux traits se partagent le caractère national
anglais : d'une part, une solide, naïve joie de vivre; de l'autre, une stricte domination de soi-même, faite de
réserve et d'une discipline éthique conventionnelle ». Weber, M. (1905). p. 123
4
D’après Emile Durkheim qui pense à la « communion, c'est-à-dire à une fusion de tous les sentiments
particuliers en un sentiment commun ». Durkheim, E. (1912). p. 330
5
Boas, F. (1896). (traduction de l’anglais)
2
15
La grande nouveauté, encore appliquée aujourd’hui et qui apparait comme centrale dans notre
recherche, est la position dénuée de tout préjugé que le chercheur doit adopter pour s’abstenir
de juger la culture étudiée selon ses propres représentations et ainsi éviter des biais
d’interprétation. En plus de « l’effort (…) d’épuration de ses propres préjugés »1, Boas
remplace tout positionnement éthique du chercheur par une rigueur méthodologique,
interdisant toute comparaison d’une culture par rapport à une autre, et spécialement avec les
cultures européennes supposées les plus avancées par rapport à toutes les autres. Il propose à
l’inverse des études comparatives, une étude de chaque culture, de façon globale à travers ses
différentes caractéristiques, et suivant son évolution à travers le temps et l’espace.
« Une étude détaillée des coutumes dans leur rapport à l'ensemble de la culture de leur tribu,
dans le cadre d'une enquête de leur répartition géographique entre les tribus voisines, nous
offre presque toujours un moyen de déterminer avec une grande précision les causes
historiques qui ont conduit à la formation des coutumes en question et les processus
psychologiques qui sont à l'œuvre dans leur développement »2.
Ces types d’études peuvent alors identifier selon lui les trois types de sources qui peuvent
permettre de comprendre le développement d’une culture : « les conditions environnementales
qui ont créé ou modifié les éléments culturels, (…) les facteurs psychologiques qui sont à
l'œuvre dans la formation de la culture, ou, (…) les effets que des liens historiques ont eu sur
la croissance de la culture »3. Les cultures se construisent donc selon Boas autour de facteurs
historiques, géographiques et psychologiques, et nous reviendrons sur le facteur
psychologique dans le chapitre consacré à l’ « universalité psychique »4.
Pour comprendre l’Homme, sa diversité sera désormais respectée, et l’étude des différentes
cultures deviendra alors l’objet de nombreuses recherches. L’étude des cultures s’est alors
réalisée autour d’une extraordinaire diversité de recherches : diversité des domaines qu’elles
touchent (organisation sociale, croyances religieuses et populaire, habitat, médecine,
habitudes vestimentaires…) couplée à la diversité des populations rencontrées (civilisation
chinoise, persane, indienne, eskimo…). La description de tous ces multiples systèmes ont
alors permis aux ethnologues de récolter un grand nombre d’informations et d’élaborer
différents courants théoriques qui se développeront tout au long du XXème siècle.
d. Culturalisme et anti-culturalisme
Le courant culturaliste nait aux Etats-Unis au début des années 1930 autour de chercheurs
comme Ruth Benedict, Margareth Mead, Melville Herskovits, Abraham Kardiner ou Ralph
Linton.
En lien direct avec les travaux de Boas, les culturalistes s’intéressent aux relations qui existent
entre la culture et l’individu, et particulièrement les mécanismes par lesquels les valeurs d’une
société peuvent devenir celles des individus eux-mêmes. Les culturalistes vont donc
constamment chercher la jonction entre le social et le psychique. Ils mettent alors en évidence
les « processus éducatifs » qui transmettent les valeurs culturelles ainsi que « l’ethos » d’une
1
Maniglier, P. (2003). p. 31
Boas, F. (1896). (traduction de l’anglais)
3
Ibid.
4
Voir le chapitre « L’universalité psychique » dans la partie « La prise en charge psychologique
interculturelle ».
2
16
culture, ce que Bourdieu (1966) peut résumer comme le « système de valeurs implicites et
profondément intériorisées [que chaque famille transmet aux enfants par des voies indirectes
plutôt que directes] qui contribue à définir entre autres choses les attitudes à l’égard du capital
culturel et à l’égard de l’institution scolaire »1.
A partir de là, Benedict (1946) développe la notion de « pattern of culture », configuration
culturelle que chaque culture imposerait à ses individus qui modèlerait leur psychisme d’une
façon spécifique. Chaque culture, via un « pattern of culture » propre, définirait donc de cette
façon les systèmes de valeurs, les normes communes, les différents comportements et
jugements adaptés, les rites et croyances que la collectivité reconnaitrait comme acceptables.
L’ensemble de ce système agirait en totalité pour l’individu, dans les différents domaines dans
lequel il évolue. Différentes particularités culturelles (pratiques matrimoniales, naissance,
puberté, attitude face à la guerre, à la mort, éducation sexuelle, habitudes rituelles diverses…)
renforcerait et consoliderait le « pattern of culture ».
Au niveau de l’individu, chaque détail de sa vie quotidienne serait régit par un système de
valeurs qui implique alors la notion de disposition, influençant par là sa manière de penser et
de voir le monde. On voit alors par l’approche fonctionnaliste la nécessité pour toute étude
d’une culture, de la compréhension des schémas de pensée, des us et coutumes, des
comportements spécifiques pour en saisir sa cohérence.
Les culturalistes poursuivent leurs recherches en avançant que la systématisation culturelle
produirait alors une certaine tendance psychologique fondamentale au sein d’une culture, qui
serait un véritable lien d’unification entre les individus d’une même culture, et avancent alors
les notions de « caractère national »2, de « personnalité de base »3 ou de « tempérament
ethnique »4. Nous verrons dans la partie consacrée à la culture vietnamienne que la
description de traits typiques rapportés à un caractère ethnique ou vietnamien est encore
aujourd’hui souvent mise en avant en particulier dans des textes officiels5.
Toutefois, cette conception rigide de la culture qui conditionne étroitement la personnalité des
membres du groupe va laisser apparaitre ses limites et sera de plus en plus critiquée à travers
une approche anti-culturaliste. Différentes discussions vont remettre progressivement en
cause le déterminisme psychologique et la notion de caractère national qui était avancée. En
s’appuyant sur l’hétérogénéité que l’on peut retrouver au sein d’une même culture, sur la
grande variété des personnalités présentes parmi ses membres, à l’influence de fonctions
sociales, aux situations de rencontres interculturelles… de nombreux constats témoignèrent
qu’une culture n’apparait pas comme finalement établie mais au contraire comme un système
en perpétuel mouvement.
1
Bourdieu, P. (1966). p. 388
“To the anthropologist, the study of national character is a study of learned cultural behavior”. Benedict, R.
(1946). The study of cultural patterns in European nations. Transaction of the New York Academy of Sciences,
Serie 2, 8. p. 274. Voir aussi, l’étude sur le “caractère national japonais” dans Benedict, R. (1946). The
chrysanthemum and the sword: Patterns of Japanese Culture.
3
Abram Kardiner et Ralph Linton considèrent ainsi que « le Moi, est un précipité culturel ; le caractère est une
variation spéciale de chaque individu par rapport à sa norme culturelle » [Ego structure is a cultural precipitate ;
character is the special variation of each individual to this culture norm] Kardiner A. et Linton, R. (1931). p. 132
4
Terme avancé entre autres par Durkheim (1930) : « Si les gens du Nord se tuent plus que ceux du Midi, ce n'est
pas qu'ils y soient plus prédisposés en vertu de leur tempérament ethnique (…) ». Durkheim, E. (1930). p. 68
5
Voir le chapitre « Messages de propagande » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
2
17
Ainsi, « sauf, peut-être, dans le cas des sociétés les plus simples, la conception totaliste ou
holiste, suivant laquelle tous les membres d’une société participeraient à une culture unique,
c’est-à-dire à un système commun de valeurs, représente une simplification outrancière » ;
« Le culturalisme […] suppose que les valeurs et autres éléments du « système culturel » sont
fidèlement intériorisés par l’individu, et constituent une sorte de programme qui viendrait
régler mécaniquement son comportement. […] À quoi on peut objecter que de nombreux
comportements doivent être analysés, non comme le produit d’un conditionnement, mais
comme le résultat d’une intentionnalité »1.
Si le paradigme anti-culturaliste, porté entre autre par la psychanalyse, avance que l'impact
culturel, si essentiel soit-il à certains niveaux du vécu, n’est plus le principal organisateur du
fonctionnement mental et de la vie psychique de l'individu, il rend alors au sujet sa liberté
perdue d’actes et de pensées. Se dessine alors un modèle qui nous intéresse particulièrement
dans cette recherche, alliant le collectif et l’individuel, s’intéressant aux interactions entre
l’individu et son environnement, à la frontière entre le sociologique et le psychologique. Les
processus de construction de l’individu se joueraient là où l’étude de la culture est la plus
riche, c'est-à-dire dans les échanges réciproques entre des traits de personnalité et des modes
d’organisation sociale. Une civilisation, et toutes ses caractéristiques propres (histoire,
traditions, législation, mythes, religion, éducation…), influencerait ses membres de façon
différente et variable, membres qui garderaient malgré tout leur liberté d’autonomie.
Ruth Benedict élabore ainsi sa théorie de l'« arc culturel » où chaque culture procèderait d'un
choix et valoriserait un segment déterminé sur l’ensemble du cercle représentant toutes les
possibilités de l'humanité. Une culture encouragera un certain nombre de comportements au
détriment d'autres qui seront écartés, ainsi, c’est à partir d’une sélection opérée par sa propre
culture que les membres d'une même société partageront un certain nombre de points
communs.
e. Structuralisme et anti-structuralisme
Toutefois, parallèlement aux travaux américains, Claude Lévi-Strauss renouvèle de son coté
l’ethnologie en s’opposant à cette double explication « sociologique-psychologique » des
phénomènes culturels, et en avançant l’analyse structurale, thèse trouvant ses fondements
dans le symbolisme et le modèle linguistique. Cette nouvelle approche fut d’une importance
capitale, et le structuralisme se développa autour de nombreux domaines comme la
philosophie, la littérature et les sciences en général.
En s’appuyant sur la linguistique et l’idée que l’importance du discours réside dans la relation
entre les phonèmes, et non dans le son du langage en lui-même, Lévi-Strauss développe la
notion de structure qu’il applique aux sciences humaines, où, comme une langue, les sociétés
présentent à l’observateur une grande diversité d’éléments, qui doivent être compris dans
leurs relations, et non dans leur apparence seule.
Selon cette approche, pour atteindre une objectivité dans son étude, Lévi-Strauss va
s’intéresser à l’articulation des phénomènes sociaux2 entre eux, pour en déduire leurs
modalités de fonctionnement et va les rattacher à des principes universels communs à toutes
1
Boudon, R. et Bourricaud, F. (1982).
Voir par exemple l’étude de l’inceste, règle universelle d’interdit, dans son premier ouvrage Lévi-Strauss, C.
(1949). « Les structures élémentaires de la parenté ». Premier chapitre. Berlin : Walter de Gruyter.
2
18
les formes de société humaines existantes : les cultures s’arrangent autour de catégories
communes (religieux/païen, noble/commun, beau/laid, pauvre/riche, précieux/futile…), qui en
fonctionnant par opposition ou homologie, permettent d’organiser la société.
Dans son ouvrage « La pensée sauvage », Lévi-Strauss (1962) s’attache à décrire le
fonctionnement de la pensée chez l'homme « primitif », et le rapproche de celui du
« civilisé ». L’universalité du rapport entre l’homme et la nature que l’on peut retrouver tout
au long de l’histoire de l’humanité, permet ainsi à Lévi-Strauss d’étudier, à partir des
croyances totémiques des indiens d’Amérique, les différents principes utilisés par l’homme
pour classer l’univers, du vivant et lui-même. Selon lui, il apparait alors que peu de choses les
différencie, et partageant des capacités intellectuelles et conceptuelles semblables, toutes les
civilisations sont à la recherche d’une logique et développent ainsi une science, qui si elle
peut varier dans sa pratique (souvent empirique pour les société « primitives », et plus
spéculative et théorique pour les sociétés « modernes »1), est pratiquée depuis les temps les
plus lointains.
A travers cette nouvelle anthropologie structurale, Lévi-Strauss apporte alors de nouveaux
« instruments de pensée »2 qui permettent à de nombreux domaines de mener de nouvelles
réflexions. La construction de l’analyse vise à être claire, lucide et complète, car s’attache à
toujours considérer l’ensemble pour mettre en lumière les articulations fondamentales, et non
une analyse isolée de quelques faits uniques qui permettrait de ranger telle ou telle culture
dans une catégorie.
A l’opposé, certains ont reproché à l’anthropologie structurale un aspect anti-humaniste, se
focalisant surtout sur les mécanismes d’une société sans prendre en compte l’homme comme
un humain, avec ses émotions et ses originalités. Mais ce qui a surtout été reproché à LéviStrauss est son pessimisme3 par rapport à l’humanité et la voie quasi inévitable, qu’elle
emprunte et qui l’emmène vers sa perte4.
f. La notion de « scène de référence »
Dans notre exposé sur la culture, une question centrale reste en suspens : comment considérer
la culture en tenant compte des nombreux travaux que les différentes théories ont apportés
tout au long de l’Histoire ? Si la culture nous apparait comme un sujet insondable, riche de
nombreuses approches, certaines parfois contradictoires entre elles mais toutes apportant un
éclairage particulier qui met en lumière certains de ses aspects originaux, le concept de culture
est pour nous opératoire car il nous aidera à trouver un positionnement dans cette recherche.
1
Voir aussi Levy- Bruhl
Selon l’expression de Pierre Bourdieu à propos de Claude Lévi-Strauss dans Collin, P. (1990).
3
Voir par exemple la conclusion de « L’Homme nu » où en s’interrogeant sur ce qu’il peut rester des efforts
humains, des entreprises des hommes, des espoirs… il affirme courageusement un seul « constat abrogé qu’ils
eurent lieu, c’est-à-dire rien ». (Lévi-Strauss, C. (1971). p. 621)
4
On peut toutefois relativiser cela à travers les mots de Lévi-Strauss : « Jean-Pierre Vernant décèle dans ma
pensée une contradiction : d’une part un effort pour comprendre, pour classer, pour aboutir à des idées claires, et
d’autre part la constatation résignée qu’au total tout ce travail n’a absolument aucun sens. Cette contradiction
existe, (…) et elle ne me gène pas ». Il invite alors à accepter une « résignation ». Loin d’y voir du « désespoir »
ou de la « tristesse », mais plutôt du « courage », André Comte-Sponville rapprochera alors la pensée de LéviStrauss au désespoir « qui anime de l’intérieur la pensée du Bouddha », voyant une « espèce de bouddhisme de
Lévi-Strauss ». Voir Collin, P. (1990).
2
19
Philippe d’Iribarne (2008) a récemment reformulé très clairement les difficultés qui nous
attendent : « comment donner toute sa place à l’autonomie des acteurs, à leur capacité à faire
un tri parmi ce dont ils ont hérité, à rejeter, parfois radicalement, des manières de faire
établies, à innover, bref, comment donner toute sa place à l’action sans pour autant prendre à
la lettre l’image mythique de la société ? »1.
Raisonnablement, il remarque que « le désir de bâtir une représentation de la société qui
donne toute sa place à l’autonomie des acteurs sans méconnaître pour autant ce qui relève
d’une continuité culturelle est une source d’embarras qui débouche chez certains sur des
interrogations sans réponse »2.
Pour apporter de nouveaux éléments en vue d’éclaircir ce sujet complexe, Iribarne (2008)
avance le concept de « scène de référence », notion originale, qualifiée par Henry (2009a)
d’« objet sociologique nouveau »3, qui offre une approche pragmatique qui permet selon nous,
de situer raisonnablement l’individu dans son environnement culturel.
Iribarne se base à l’origine sur son sentiment autour de la « diversité des cultures »4 et sur les
différences dans l’organisation des relations interpersonnelles qu’il a remarquées au fil des
cultures qu’il a étudiées. Selon lui, « on trouve quelque chose de spécifique à chaque société :
une référence à une manière propre d’aboutir à un modus vivendi entre désirs plus ou moins
antagonistes ; une vision d’un mode de relation acceptable » où « les conceptions propres aux
diverses sociétés affectent réellement la façon dont les intéressés organisent leur relations »5.
Pour approcher ces « conceptions », Iribarne revient donc sur la notion de « caractère national
des peuples », qui avait été avancée par les philosophes des Lumières et du XIXème siècle,
ainsi que par des chercheurs du XXème siècle dont bien-sûr les culturalistes. Toutefois, en
reprochant à ce concept de n’avoir été que « suggéré » et non réellement « défini », il va
souhaiter l’approfondir en étudiant l’« univers mythique qui alimente le sentiment d’identité
nationale »6, et va s’intéresser alors à l’« univers symbolique qui fonde chaque société »7.
Selon lui, s’intéressant au mythe et au symbole, « l’humanité partage des peurs fondamentales
communes, même si les divers peuples se focalisent sur des peurs différentes. D’autre part,
elle [l’humanité] ne manque pas de messages de salut susceptibles, à des degrés divers, de
prendre sens là où des peurs très diverses ont prévalu »8. Chaque culture se structurerait donc
selon « un relief particulier à l’opposition entre un certain péril et certaines voies de salut »9,
une opposition symbolique, une problématique propre, qui influencera ensuite la société, de
son organisation sociale à la construction de ses institutions en passant par ses coutumes et ses
traditions. Aussi l’individu, au sein de sa culture, se verrait influencé par « le souci extrême de
conjurer ce péril »10.
1
Iribarne (d’), P. (2008). p. 126
Iribarne (d’), P. (2008). p. 131
3
Selon Alain Henry dans Henry, A. (2009). A propos du livre de Philippe d’Iribarne, Penser la diversité du
monde. Gérer et Comprendre : mars 2009.
4
Iribarne (d’), P. (2008). p. 19
5
Ibid. p. 19
6
Ibid. p. 79
7
Ibid. p. 79
8
Ibid. p. 115
9
Ibid. p. 79
10
Ibid. p. 161
2
20
La « scène de péril » mettrait en avant une image crainte entre toutes, et qui apparaitrait pour
le groupe de référence comme humainement insupportable. A celle-ci s’oppose la « scène de
salut », qui regrouperait des propositions sociales pour s’échapper de la scène de péril. La
scène de référence, articulant ces deux extrêmes, décide alors de ce qui est acceptable ou non
par rapport aux exigences qu’imposent la soumission à un ordre social et « fournit une
structure sous-jacente stable, un point d’ancrage sous la multitude de pratiques singulières et
mouvantes (les goûts, les coutumes, l’idéologie, etc.), une sorte de couche géologique stable
située sous les terrains en mouvement »1.
Evidemment, la stabilité de la scène de référence et ses deux composantes de péril et de salut
sont à relativiser et doivent être en permanence mises en relation avec les groupes rencontrés
et les époques dans lesquelles elles s’inscrivent. Même si elle est considérée comme pouvant
rendre compte des spécificités d’un groupe et de façon assez durable, décelant des continuités
qui seront sous-jacentes à des changements sociaux, la scène de référence est susceptible
d’évoluer avec le temps, et des problématiques nouvelles peuvent survenir tandis que
d’anciennes disparaitre progressivement.
Selon Philippe d’Iribarne, chaque société est donc organisée autour d’une « scène de
référence » qui lui est propre, mettant en jeu un « péril majeur et des voies de salut regardées
comme capables de faire échapper à ce péril »2. Pour préciser les notions de « péril craint de
tous » et de « voie de salut », Iribarne s’appuie sur le postulat « universel » de désir de liberté
que toutes les sociétés sont susceptibles de porter, ce que les philosophes des Lumières
avaient appelé l’émancipation : en étudiant la façon dont une culture conçoit la servitude et le
passage vers la liberté, Iribarne cherche alors à faire apparaitre la scène de référence propre de
cette culture.
Iribarne propose alors quelques exemples pour illustrer sa thèse. En s’appuyant sur les travaux
du philosophe anglais Locke, il conçoit la liberté dans la culture anglo-saxonne, comme
l’accession à la propriété, comme permettre de « faire ce qu’il leur plaît, et disposer de ce
qu’ils possèdent et de leurs personnes, comme ils jugent à propos. (…). Etre libre, c’est agir à
l’image d’un propriétaire quand il fait usage de son bien » 3. Parallèlement, le péril majeur
serait de « voir son sort dépendre de la volonté d’autrui », « de perdre le contrôle de son
destin »4. Ainsi, il remarque dans ces cultures comme aux États-Unis par exemple,
« l’omniprésence de rapports contractuels [qui] aide chacun à avoir le sentiment qu’il n’est
jamais tenu de faire ce qu’un autre a décidé pour lui »5.
A la lecture de Kant, la culture allemande trouverait elle, sa liberté en référence à la
communauté, dans « un accord d’un tout uni, du souverain collectif formé par un ensemble
d’individus transformés, civilisés, par cette intégration dans un tout, et où chacun agit dès lors
en tant qu’élément de ce tout. (…) Cette liberté, inséparable de l’existence d’un tout au sein
duquel chacun décide pour tous et tous pour chacun, prend son sens dans une tout autre scène
de référence que celle qui marque Locke »6. Un tel ordre serait alors nécessaire pour conjurer
1
Henry, A. (2009b).
Ibid. p. 105
3
Iribarne (d’), P. (2008). p. 106
4
Ibid. p. 161
5
Ibid. p. 161
6
Ibid. p. 109
2
21
le péril qui menace : « L’homme a besoin d’être forcé à échapper à ses mauvais penchants,
par la vertu des contraintes qu’engendre la vie avec ses semblables » 1.
En France, « l’image que Sieyès se fait de l’homme libre est encore bien différente de celles
que l’on trouve chez Locke ou chez Kant. Qu’il dénonce la servitude où, estime-t-il, le tiers se
trouve réduit, ou qu’il évoque son état futur, il est animé par une même vision : jamais
contraint de s’abaisser devant quiconque, traité avec les égards dus à son rang, un homme
libre n’est pas prêt à s’humilier pour satisfaire quelque bas intérêt »2. Le péril serait alors de
« plier, par peur ou par intérêt, devant qui peut vous nuire ou vous octroyer ses faveurs »3. En
France, « le rôle joué par les devoirs inhérents à la place que l’on occupe dans la société, la
protection du statut, une haute conception du métier, aident chacun à avoir le sentiment que ni
l’intérêt ni la peur ne l’amènent à plier devant la volonté d’un plus fort »4.
D’autres types de « périls », d’ « angoisse d’être homme »5 appartenant à d’autres cultures
sont également esquivés : en Inde, « de se rendre impur », au Cameroun « d’être victime de ce
que trame dans 1’ombre celui qui vous fait bonne figure », à Bali « d’être livré au chaos
engendré par une perte collective de contrôle des émotions », au Mexique « de manquer de
l’aide dont on a besoin pour être à la hauteur de ses rêves de grandeur »6… Nous nous
interrogerons plus loin sur celle qui pourrait régner au Vietnam.
Aussi, d’un point de vue se rapprochant de celui des structuralistes, Iribarne avance que les
différentes catégories ainsi que les « grandes valeurs abstraites » pourront se retrouver dans
toutes les sociétés, mais qu’elles y trouveront un rôle structurant différent : « si les messages
universels de salut peuvent entrer en résonance avec des cultures très diverses, un message
donné ne fait pas pour autant bon ménage avec toutes les cultures ». En effet, il ajoute qu'« on
peut parler en de multiples lieux de liberté, d’égalité, de dignité, etc. Dès qu’on se demande ce
qu’implique l’incarnation d’une valeur, sa mise en pratique, le cadre de sens propre à chaque
société, les expériences fondatrices spécifiques (…) entrent en jeu. Ce cadre conduit à
spécifier ce qu’on entend précisément par dignité, égalité, etc., selon le contexte dans lequel
on se trouve. Mais à certains égards, (…), cela n’empêche pas nécessairement que les
différentes manières dont on conçoit ces valeurs aient quelque chose en commun »7.
A partir de là, les « expériences primaires », expériences universelles qui touchent
immanquablement chaque société (alternance des jours et des nuits, crainte de la maladie et
recherche de la santé, la force et la faiblesse, l’accueil et le rejet…) vont entrer en résonance
de manière spécifique avec la scène de référence qui sélectionnera plus particulièrement un
ensemble d’angoisses susceptibles d’affecter les hommes d’un même groupe. D’une culture à
l’autre, « une même expérience primaire [jouera] des rôles très différents (…) selon la place
qu’elle [tiendra] dans la scène de référence qui caractérise chacune de celles-ci »8. La scène
de référence influencera donc profondément la vie de la société et ainsi celle de ses individus.
Toutefois, Iribarne se garde bien de voir dans la scène de référence un processus d’influence
systématique, qui conditionnerait sans distinction et uniformément chaque individu d’une
1
Ibid. p. 110
Ibid. p. 113
3
Ibid. p. 161
4
Ibid. pp. 161-162
5
Ibid. p. 144
6
Ibid. p. 161
7
Ibid. p. 121
8
Ibid. p. 118
2
22
même culture. Au contraire, il tient à respecter « l’histoire, le changement incessant des
hommes et des choses »1. Se méfiant des « situation[s] de tout ou rien », d’enfermement
« dans une vision fixiste », il voit plutôt dans la scène de référence l’origine « de chaînes
signifiantes » qui autorisent ensuite une diversité de réactions. La scène de référence agirait
sur l’« univers mythique », en perpétuelle évolution, d’un groupe d’individus et ne
proposerait que des modèles préférés de représentations, qui tout en ayant une influence
certaine sur l’individu, ne pourrait être résumée à quelque fatalisme.
Par rapport à notre recherche, il nous semble qu’Iribarne apporte une nouvelle approche d’un
grand intérêt car il propose un sage équilibre entre les différentes théories sur la culture et
évite selon nous de tomber dans les travers généralisateurs et simplificateurs qui en étaient
arrivés à considérer les humains soit comme des sortes d’« idiots culturels » (cultural dopes2),
ou au contraire comme libres de toute influence culturelle.
La question de l’identification de la « scène culturelle » propre au Vietnam apparait
maintenant tout naturellement.
2.
Les propriétés de la culture à travers ses définitions
La culture est un concept qui ne semble pas pouvoir se réduire à un concept figé qui ne serait
pas en perpétuelle évolution, aussi nous présentons ici quelques définitions qui à nos yeux
permettent de mettre en valeur telle ou telle composante essentielle de la culture.
Il existe un rapport étroit entre deux notions qui soutiennent tout le concept de culture :
l’homme et la société. La culture apparaît comme un échange entre ces deux entités à travers
le lien qui existe d’une part entre l’homme et son groupe d’appartenance, et d’autre part par
rapport aux relations entre un groupe et les sujets qui le composent, et l’effort de définition de
la culture hésitera sans cesse entre deux approches, l’une principalement sociologique et
l’autre majoritairement psychologique.
La culture a souvent été présentée comme une composante pleinement humaine. G. Róheim
(1941) disait qu’« il n’existe pas d’homme sans culture »3. D’autres affirment qu’elle est
même spécifique à l’être humain, et exclusivement à ce dernier comme Freud (1932) pour qui
la « culture humaine [représente] tout ce par quoi la vie humaine s'est élevée au-dessus des
conditions animales et par où elle diffère de la vie des bêtes »4.
Chaque homme est donc pleinement influencé par sa culture et est englobé dans cette
dernière. Il est dépendant d’elle, c'est-à-dire pleinement connecté à son environnement et aux
autres membres de son groupe d’appartenance. Aussi, ces échanges font que pour Edward T.
Hall (1959), « culture is communication, communication is culture ».
L’appartenance culturelle d’un individu est donc en relation avec sa façon de percevoir et
d’évoluer dans le monde qui l’entoure. Au niveau individuel, la culture d’une personne est un
prisme qui va influencer son regard qu’il a sur l’extérieur et conditionner ses actes, un « filtre
1
Ibid. p. 101
Selon l’expression de Garfinkel, H. (1967). p. 68. Cité in Iribarne (d’), P. (2008). p. 126
3
Roheim, G. (1943).
4
Freud, S. (1932). p. 7
2
23
à travers lequel on perçoit et interprète le monde »1. Pour Marie-Rose Moro (1998b), la
culture « permet un codage de l’ensemble de l’expérience vécue par un individu, elle permet
d’anticiper le sens de ce qui peut survenir (...). La culture met à la disposition du sujet, en
toutes circonstances, une grille de lecture du monde (...) »2. Elle ajoute que ces
« représentations permettent aux individus d’un même groupe d’appréhender le monde selon
des modalités communes : représentation de la mort, de la conception… »3. Ces modalités
communes vont donc influencer chaque sujet qui verra dans ses agissements une part qui est
reliée de sa culture.
La culture apparait aussi comme l’ensemble des caractéristiques qui se rapportent à un groupe
de personnes donné. Comme Freud (1932) qui « dédaigne de séparer la civilisation de la
‘culture’ »4, Tylor (1876), hésitait déjà entre les termes de « culture » et celui de
« civilisation », et propose la définition suivante : selon lui, la « culture ou civilisation, pris
dans son sens ethnologique le plus étendu, est ce tout complexe qui comprend la
connaissance, les croyances, l’art, la morale, le droit, les coutumes et les autres capacités ou
habitudes acquises par l’homme en tant que membre de la société »5. Dans la même optique,
Abou (1981), définit la culture comme l’« ensemble des manières de penser, d’agir et de
sentir d’une communauté dans son triple rapport à la nature, à l’homme, à l’absolu »6. Geadah
(1999), conçoit également la culture à travers ce triple rapport de l’Homme, « rapport à la
terre (initialement le terroir), à autrui (règles de vie juridiques et conviviales) et à l’Au-delà »7.
Mais cette approximation entre « culture » et « civilisation » doit être levée, et nous proposons
ici la distinction que Lévi-Strauss (1952) a proposée : « la civilisation implique la coexistence
de cultures offrant entre elles le maximum de diversité, et consiste même en cette
coexistence »8. Dans notre cas, on peut alors parler de civilisation vietnamienne qui comporte
en son sein de nombreuses et diverses cultures, qui pourront participer « à l’élaboration – le
plus souvent involontaire – d’une commune stratégie »9. Ainsi, en parlant de « la culture
vietnamienne », nous souhaiterons par la suite nous référer « aux cultures vietnamiennes »
présentent dans la « civilisation vietnamienne ».
La culture d’un groupe apparaît comme un système qui assure la cohérence d’une société, elle
permet son « organisation, comme une régulation symbolique de la vie sociale »10, elle est un
« contenant où sont, implicitement et explicitement, logées les réalisations et les convictions
d’un groupe »11. La culture est alors un système de connaissance organisant les individus d’un
groupe donné autour de symboles, de conceptions explicites et implicites, de rapports avec
l’absolu...
La culture impose donc à chacun une approche collective qui se traduit à travers une notion de
norme. Cette norme, qui est en perpétuelle mutation, s’est mise en place selon un principe de
sélection qui aboutit progressivement à un ensemble de représentations acceptées par le plus
1
Vecoli, R.J. (1995)
Moro, M.R. (1998b).
3
Moro, M.R. (1994a). p. 31
4
Freud, S. (1932). p. 7
5
Tylor, E.B. (1876). p. 1
6
Abou, S. (1981). p. 34
7
Géadah, R.R. (1999).
8
Lévi-Strauss, C. (1952). p. 77
9
Ibid. p. 72
10
Martinon, J.P. (2002). p. 887
11
Géadah, R.R. (1999). p. 1
2
24
grand nombre. Selon Camilleri et al. (1989), la culture est un « ensemble plus ou moins
fortement lié des significations acquises les plus persistantes et les plus partagées que les
membres d’un groupe, de part leur affiliation à ce groupe, sont amenés à distribuer de manière
prévalante sur les stimuli provenant de leur environnement et d’eux mêmes, induisant des
attitudes, des représentations et des comportements valorisés, dont ils tentent à assurer la
reproduction par des voies non génétiques »1. Pour Demorgon (1991), la culture est ainsi « le
produit, provisoirement stabilisé, de conduites dominantes »2.
Au niveau individuel, cette norme va s’imposer au niveau cognitif, agissant sur chacun
comme une « programmation mentale collective, intégrant ce qui est beau ou laid, logique ou
irrationnel, bien ou mal, propre ou sale, méprisable ou admirable »3. Les repères moraux,
esthétiques, éthiques s’influenceront donc de la culture d’appartenance. La culture fournira à
l’individu « une conceptualisation de la délimitation entre dedans et dehors »4. A partir de
cette opposition, la norme culturelle discriminera dans l’ensemble des possibles ce qui est
acceptable ou non, c'est-à-dire que dans une société, le groupe décrètera ce qui est normal ou
anormal, commun ou marginal, notion particulièrement importante quand on s’intéresse aux
désordres psychiques qui peuvent se rencontrer dans une culture différente de la notre et à leur
prise en charge. La culture devient alors selon Clanet (1990) « l’ensemble des formes
imaginaires/symboliques qui médiatisent les relations d’un sujet aux autres et à lui-même, et
plus largement au groupe et au contexte ; de même que, réciproquement, les formes
imaginaires/symboliques qui médiatisent les relations du contexte, du groupe, des autres (…)
au sujet singulier »5. Pour Bobet et Moro (2003), la culture « permet aux membres de cette
société d’appréhender le monde et d’attribuer un sens aux évènements d’une manière
homogène, en leur fournissant une grille de lecture transmise de façon implicite à travers des
représentations culturelles communes »6.
Toujours autour de la notion de normalité, la culture peut alors se comprendre comme une
mise en commun d’un ensemble de comportements individuels qui malgré leurs différences
auront tendance à s'arranger autour d’une base commune. Cette variété dans l’unité est
soulevée par la célèbre anthropologue Margareth Mead, qui, après avoir observé les différents
rites indigènes aux îles Samoa, un archipel de l’océan Pacifique, a défini la culture comme
étant « des modèles partagés de comportements ». Face à des exigences extérieures assez
semblables, chaque individu d’une même culture devra organiser un modèle intérieur de la
réalité, où il percevra, organisera et traitera les informations qui lui parviennent : pour Géadah
(1999), « tel est le sens profond de la culture : canaliser les pulsions, les contenir, et permettre
une communion à l’esprit qui anime les êtres humains dans leur maîtrise de l’environnement
et de leur destin »7.
Cela fait qu’un même comportement, que le même geste pourra avoir une signification
complètement différente d’une culture à l’autre. Sa signification dépendra complètement du
sens que le groupe lui donne et en fonction des cultures rencontrées, certains comportements
seront acceptés par certains et rejetés par d’autres. C’est pour cette raison, nous le reverrons
plus loin, qu’à travers une prise en charge psychologique interculturelle, il s’agit d’être
1
Camilleri, C. et al. (1989). p. 27
Demorgon, J. (1991). p. 22. Cité in Plateau, J. (1998). p. 153
3
Hofstede, G. (1995).
4
Nathan, T. (1986).
5
Clanet, C. (1990). p. 16
6
Baubet, T. et Moro, R.R. (2003). p. 77
7
Géadah, R.R. (1999). p. 35
2
25
prudent face à une évaluation à travers l’observation, un geste, une pensée ou un
comportement provenant d’une personne possédant une culture différente de la sienne.
La signification d’un comportement et plus largement les normes culturelles se transmettent
d’un individu à l’autre, de génération en génération. La culture est « quelque chose qui
s’apprend d’abord, s’intériorise ensuite »1. L’ensemble des croyances, des connaissances et
des pratiques propres à une société, celles qui sont unanimement acceptée par le groupe, les
invariants, se transmettront au nouvel individu fraîchement entré dans une société ce qui
permettra d’assurer la pérennité de la spécificité et l’originalité de chaque groupe d’êtres
humains. C’est cette transmission, qui permet à la culture d’être en perpétuelle évolution, de
s’enrichir de certains caractères, tandis que d’autres, de moins en moins utilisés, auront
tendance à disparaître et à se perdre d’une génération à l’autre.
Enfin, la culture possède une caractéristique supplémentaire qu’il nous semble important de
préciser ici et que Abou (1981) a su relever dans son ouvrage « L'identité culturelle : relations
interethniques et problèmes d'acculturation ». Quelque soit sa société d’appartenance, chaque
homme porte en lui une affection particulière pour sa culture d’origine, même si elle a pu
parfois le blesser ou le persécuter. L’être humain, quand il le pourra, visera à pratiquer sa
culture, à l’enrichir, à la partager, à la transmettre… « Malgré l’atteinte portée par le brassage
interethnique à l’homogénéité des héritages culturels groupaux, le sens de l’ethnicité [renaît]
sans cesse de ses cendres (...) toujours [significatif] de ce besoin qu’à l’homme d’une
solidarité organique qui le lie à un groupe où il se sente chez lui, en sécurité, connu et
reconnu »2. Loin d’elle, évoluant dans une culture d’accueil, il cherchera souvent à faire
revivre ses valeurs culturelles, à exprimer ses croyances. Ce besoin fondamental
d’appartenance culturelle est à prendre en compte systématiquement quand deux cultures se
rencontrent et est un facteur influent dans le travail interculturel.
On retrouve ces différents aspects de la culture (spécificité humaine, cohésion groupale et
organisatrice, identité personnelle et représentation symbolique, transmission
intergénérationnelle…) dans une définition que nous donne Kaës (1998) et que nous
retiendrons dans cette recherche. Selon lui, la culture peut être définie comme « l’ensemble
des dispositifs de représentations symboliques dispensateurs de sens et d’identité, et à ce titre
organisateurs de la permanence d’un ensemble humain, de ses processus de transmission et de
transformation. Elle comporte nécessairement un dispositif d’auto-représentation de ce qui
n’est pas elle, de ce qui lui est étranger, ou de ce qui lui est attribué »3.
B. LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE
INTERCULTURELLE
1.
Un domaine encore mal défini
Bien que l’ « interculturalité » semble assez bien définie, l’UNESCO proposant une définition
selon nous satisfaisante : « la recherche interculturelle portait "soit dans la comparaison entre
différentes cultures (l’étude comparative de phénomènes culturels), soit dans l’interaction
1
Dahoun, Z. (1992). p. 239
Abou, S. (1981). p. 36
3
Kaës, R. (1998). p. 1
2
26
entre les cultures (étude sur les processus d’interaction entre individus ou groupes relevant de
différents enracinements culturels)"1. »2, la prise en charge psychologique interculturelle, elle,
semble beaucoup plus floue.
L’étude des relations entre psychologie et culture a débuté à la fin du XIXème siècle et a donné
lieu, comme nous allons le voir, à un grand nombre de courants théoriques qui prirent
différentes appellations : psychologie des peuples (Kraepelin), ethnopsychanalyse et
ethnopsychiatrie (Róheim, Devereux), anthropologie psychanalytique (Freud), psychiatrie
transculturelle ou encore consultation transculturelle (Moro). Au fil de ses recherches dans la
littérature spécialisée, qu’elle provienne de France, du Canada et d’ailleurs, le lecteur est
souvent frappé par l’inconstance des appellations employées et la grande variabilité des
définitions utilisées.
Dans un article dédié spécialement à cette question, Govindama (2006) observe que « les
deux principes ethnopsychanalytiques et ethnopsychiatriques sont souvent confondus autant
dans la théorie que dans la méthode »3. Certains comme Marie-Rose Moro (1992) souhaitent
définir un cadre de référence et disent réserver « le terme d'ethnopsychanalyse à la théorie et à
la méthodologie, et le terme d'ethnopsychiatrie aux observations tant ethnologiques que
cliniques »4. A l’hôpital québécois Jean-Talon, on « nomme « ethnopsychiatrie » le dispositif
petit groupe et grand groupe, et, de manière générale, « clinique transculturelle » le fait de
tenir compte de la dimension culturelle du problème du patient, que ce soit dans un tête à tête
entre lui et le thérapeute ou dans un dispositif de groupe »5…
Devereux lui-même ne pu définir clairement les terminologies qu’il utilisait : ethnopsychiatrie
ou ethnopsychanalyse. Fremy (2002) cite Manuel Periáñez, psychanalyste qui se forma au
contact de Devereux : « Je crois bien qu’il m’avait répondu (à moi ou à quelqu’un d’autre)
qu’aux USA, compte tenu de sa formation psychanalytique en tant que non-médecin, il s’était
trouvé dans une situation institutionnelle très complexe qui l’avait empêché d’appeler sa
discipline “ ethnopsychanalyse ”, comme il le souhaitait bien évidemment. C’est d’autant plus
étrange que la susceptibilité médicale américaine aurait normalement dû prendre bien
davantage ombrage de l’usurpation du terme psychiatry. C’est donc probablement du côté de
l’IPA et du cursus analytique atypique de Devereux que se situerait la clé de l’énigme »6.
Aussi, il semble que cette difficulté d’attribuer un sens précis à chaque terme
(ethnopsychanalyse, ethnopsychiatrie, ethnopsychothérapie, psychologie des peuples,
psychiatrie comparée, clinique interculturelle ou transculturelle, anthropologie
psychanalytique, anthropologie médicale clinique, ethnomédecine…)7 se retrouve également
au sein de ces différentes disciplines qui paraissent avoir parfois du mal chacune à définir
leurs limites et leurs références théoriques. Derrière des approximations ou des confusions
terminologiques semblent alors bien souvent se trouver des incompréhensions et des conflits
dans ce domaine nouveau qui reste encore aujourd’hui en pleine construction.
1
Unesco. (1984). p. 3
Dasen, P.R. (2001). pp. 68-74
3
Govindama, Y. (2006).
4
Moro, M.R. (1992). pp. 71-98
5
Lecomte, Y., Jama, S. et Legault G. (2006).
6
Fremy, P. (2002). pp. 329-344
7
Ou encore dans le monde anglo-saxon « folk-psychology », « folk-psychiatry », « cross cultural psychology »,
« transcultural psychiatry », « transcultural clinic », « clinical medical anthropology »…
2
27
Dans le cadre de notre recherche nous souhaiterions utiliser le terme d’ « ethnopsychologie »
car nous tenons à mettre à l’honneur la psychologie, la discipline qui dans laquelle s’intègre
notre travail, qui ne s’apparente ni à la psychiatrie ni à la psychanalyse même si elle peut en
partager certains traits communs, toutefois, face à l’habitude rencontrée dans la littérature, il
nous arrivera aussi d’user le terme « ethnopsychiatrie ».
L’ethnopsychologie, si on décide de l’appeler ainsi, apparait aujourd’hui comme une
discipline riche mais également divisée. Pocreau et Borges (2006) ainsi que Andoche (2001)
n’hésitent pas alors à parler de « malaise que cette discipline suscite »1, au « fait que la
pratique ethnopsychiatrique est éminemment politique »2 car elle rejoint de nombreuses
disciplines, de nombreux courants théoriques, différentes pratiques… et on peut se demander
si à la lecture de débats entre certains auteurs si la psychologie reste « un sport de combat »3
ou si elle n’est pas devenue un simple « terrain de combat » où le respect de l’autre s’est
progressivement retiré pour laisser la place à une lutte où tous les coups sont permis.
2.
Rappels historiques
Ce chapitre ne visera pas à reconstituer une histoire de l'ethnopsychologie ou encore de
l’ethnopsychiatrie mais plus d’essayer de dégager un certain nombre de repères qui pourront
nous aider dans la réalisation de notre travail
a. La psychologie des peuples et l’anthropologie culturelle
Au début du XXème siècle, la « psychologie des peuples » menée entre autres par Kraepelin4,
Gilmore Ellis5… a été une première tentative d’articulation de la psychologie et la culture. A
partir de recherches de terrain et d’observations ethnographiques, sont apparues les premières
descriptions de la psychologie de différentes cultures, basée principalement sur une
comparaison des troubles mentaux et s’intéressant souvent assez peu à la compréhension des
représentations de ces peuples.
Dans les années 1950, aux Etats-Unis, le courant culturaliste étudia les caractères distinctifs
des conduites des êtres humains appartenant à une même culture, et à travers l’anthropologie
culturelle, va attirer l’intérêt d’un grand nombre de scientifiques venant de domaines très
différents dont des psychologues, psychanalystes et psychiatres qui s’intéresseront aux
relations que l’individu lie avec sa société, et leurs personnalités. Le courant « Culture et
personnalité » soutient alors que l’appareil psychique des individus se construit étroitement en
fonction de la culture dans laquelle il évolue, et en sera marqué par ses spécificités. Cette
théorie est alors renforcée par un grand nombre d’études qui décrivent chacune les spécificités
psychologiques de chaque culture, dont celle de Malinowski (1922) qui soutient, après avoir
1
Pocreau, J.B. et Borges L.M. (2006). p. 45
Ibid. p. 45
3
En référence à l’expression de Pierre Bourdieu « la sociologie est un sport de combat » et le film de Pierre
Carles (2001) qui lui est consacré où Bourdieu avance que « la sociologie est un sport de combat (…) on s’en
sert pour s’en défendre, essentiellement, et on n’a pas le droit de s’en servir pour faire des mauvais coups ».
4
Expédition de Kraepelin dans l'établissement psychiatrique de Buitenzorg fondé par des Hollandais à Java en
1903
5
Citons par exemple les observations des pathologies de l'amok et le latah en Malaisie parues dans The Journal
of Mental Science en 1896-97
2
28
étudié le peuple des Trobriandais, que le complexe d’Œdipe est lié à la structure familiale
patrilinéaire et la société patriarcale, et qu’on ne le retrouve donc pas dans toutes les sociétés
matrilinéaire comme celles des Trobriand par exemple comme pouvait le penser Freud1.
b. L'anthropologie psychanalytique
Parallèlement à l’anthropologie culturelle, Freud, à travers l'anthropologie psychanalytique, a
souhaité éprouver la validité de sa théorie et les rapports qui existaient entre la culture et la
psychanalyse. S’interrogeant sur l’universalité des concepts psychanalytiques et de ses
interprétations, Freud, dans son ouvrage « Totem et tabou » (1913), présente l’univers
symbolique du totem (autorité du père ou du chef du clan) et du tabou de l’interdit sexuel.
Autour de cette articulation souvent controversée, Freud met en relation les champs
anthropologiques et psychanalytiques en postulant que les primitifs, les névrosés et les enfants
auront en commun le devoir du respect du totem et de la crainte de transgresser le tabou de
l’inceste. « Dans ce qui précède nous n'avons guère eu l'occasion de montrer en quoi
l'application de la méthode psychanalytique modifie notre manière d'envisager les faits de la
psychologie des peuples : c'est que la phobie de l'inceste, qui existe chez les sauvages, est
depuis longtemps connue (…) » 2. Chez l’enfant comme chez le névrosé, cette situation
s’organise autour du complexe d’Œdipe qui sera selon lui le « complexe central de la
névrose »3 et l’un des plus importants organisateurs de la personnalité. Enfin, si cet ouvrage a
été considéré comme l’une des bases de la démarche ethnopsychanalytique tant il s’appuie sur
une recherche sur l’histoire des religions, l’analyse des cérémonies archaïques, et l’étude du
totémisme et des croyances magiques, certains comme Devereux le remettront plus tard en
question en le qualifiant comme « l’une des rares erreurs de Freud »4.
c. L’ethnopsychanalyse
A partir de Freud, l’ethnopsychanalyse se développe ensuite avec Géza Róheim qui et remet
fortement en cause l’anthropologie culturelle menée par les culturalistes américains. En
utilisant l’approche psychanalytique au sein de recherches ethnologiques (interprétation du
discours, associations libres, étude des réactions transférentielles, analyse des jeux et des
contes…), Róheim remet en cause les travaux de Malinowski aux Trobriand et y voit lui,
l’existence de motions œdipiennes refoulées au sein de ses membres: « Malinowski lui-même
établit les faits clairement et de façon telle qu’il invalide complètement sa propre théorie.
L’enfant commence sa vie dans la situation œdipienne avec un complexe d’Oedipe. Au stade
de la prépuberté, la société dresse devant lui un autre père, plus sévère, qu’il doit affronter :
c’est l’oncle maternel. Il est donc possible de déplacer sur l’oncle une partie de l’hostilité
envers le père »5. L’ethnopsychanalyse va fondamentalement remettre en cause l’approche
qui voyait un déterminisme du psychisme par la culture. A travers ce nouveau courant ouvrant
de nouvelles perspectives de recherche, de nombreux chercheurs vont s’intéresser aux
particularités culturelles à partir desquelles peuvent s'élaborer différents processus
psychopathologiques d'un groupe social donné. Egalement une branche transculturelle va
naitre cherchant à comparer des cultures entre-elles pour étudier les différences dans la nature
1
Voir Malinowski, B. (1922). Les Argonautes du pacifique occidental
Freud, S. (1913). p. 18
3
Ibid. p. 18
4
Cité in Laplantine, F. (2007). p. 34
5
Róheim, G. (1950).
2
29
et dans la fréquence des troubles mentaux entre les groupes. Un grand nombre d’études
quantitatives sont alors menées qui apportent de nombreuses informations sur les troubles
mentaux en fonction de différentes régions de la Terre. Citons alors les travaux de l'Université
Mac Gill au Canada qui grâce à une équipe d'ethnologues et de psychiatres-chercheurs
comme Wittkower, Fried, Murphy, Ellenberger, Ellen Corin, Laurence Kirmayer… vont
contribuer au développement de cette discipline.
d. L’ethnopsychiatrie
1) L’apport de Devereux
L’ethnopsychiatrie qui peut apparaître aujourd’hui comme une discipline neuve possède
pourtant des origines très éloignées comme le note Laplantine (2007) pour qui « si
l'ethnopsychiatrie est une entreprise qui consiste à comprendre et à soigner le psychisme par
la culture, elle peut certainement être considérée comme aussi vieille que l’humanité »1.
Toutefois, la démarche ethnopsychiatrique s’est construite progressivement et ce n’est que
récemment qu’elle s’est organisée autour de repères et utilisant des instruments d’études
précis, aussi, il est habituellement admis que c’est autour des travaux de Georges Devereux
qui s’inspira de Freud (1913) et des postulats de Géza Róheim (1917, 1943)2 que
l’ethnopsychiatrie s'est développée.
Dans la pratique, Devereux (1978) distinguait trois types de thérapies en ethnopsychiatrie :
« 1. Intraculturelle : le thérapeute et le patient appartiennent à la même culture, mais le
thérapeute tient compte des dimensions socioculturelles aussi bien des troubles de son patient
que du déroulement de la thérapie. 2. Interculturelle : bien que le patient et le thérapeute
n'appartiennent pas à la même culture, le thérapeute connaît bien la culture de l'ethnie du
patient et l’utilise comme levier thérapeutique (…). 3. Métaculturelle : le thérapeute et le
patient appartiennent à deux cultures différentes. Le thérapeute ne connaît pas la culture de
l'ethnie du patient il comprend, en revanche, parfaitement le concept de "culture" et l'utilise
dans l'établissement du diagnostic et dans la conduite du traitement »3.
Dans tous les cas, on voit l’importance que Devereux attache à la prise en compte de la
culture dans le travail clinique, et il ne peut imaginer la possibilité d’un clinicien qui
manquerait de s’intéresser aux spécificités culturelles de son patient.
Aussi, nous présentons ici quelques principes de base propres à l’approche ethnopsychiatrie
issue des travaux de Devereux qui paraissent évidents pour tout échange interculturel et toute
prise en charge clinique impliquant un clinicien et un patient de cultures différentes :
l’universalité psychique (concept fondamental quand un individu d’une certaine culture
s’adresse à quelqu’un d’une autre origine), l’approche complémentaire (condition logique
pour espérer approcher les réalités propres d’une société) et le décentrement (principe de base
pour tout travail psychothérapeutique).
1
Laplantine, F. (2007). p. 23
En particulier Róheim, G. (1917). Spiegelzauber. Traduction française, La magie du miroir. Imago, revue de la
psychanalyse appliquée aux sciences de l’esprit. et Róheim, G. (1943). Origine et fonction de la culture, Paris :
Gallimard (1972). Voir Govindama, Y. (2006). Prémisses d’un débat en cours : ethnopsychiatrie ou
ethnopsychanalyse ? Revue Santé mentale au Québec. Vol. 31, n° 2, Automne 2006.
3
Devereux, G. (1978).
2
30
a) L’universalité psychique
La théorisation de l’universalité psychique apparait aujourd’hui comme l’un des apports les
plus significatifs de Devereux. Elle semble aujourd’hui largement acceptée, mais elle était au
début des années 1950, à l’époque de « Psychothérapie d’un Indien des Plaines », encore
beaucoup discutée. Pour Devereux, culture et psychisme sont « coémergents »1 : toute psyché
individuelle se construit d’une manière immanquablement culturée, mais possède toutefois
des invariants liés à une universalité du psychisme humain (pulsions, défenses, Œdipe,
castration…). L’homme partage partout dans le monde une même organisation intérieure qui
le conduira à être en mesure de connaitre les mêmes émotions, les mêmes besoins… mais
également les mêmes fragilités et difficultés. L’universalité psychique rend alors compte d’un
même fonctionnement psychique pour tous les humains et se base sur l’« universalité
structurelle ».
Potentiellement, la souffrance pourrait donc se retrouver partout, dans toute communauté
humaine, dans tout pays, tout village… pour certains d’ailleurs, « il n’est pas abusif de dire
qu’aucune société humaine, aucune culture n’offre le modèle satisfaisant qui épanouisse
l’homme (...) »2. Aussi, « des travaux épidémiologiques et comparatifs ont mis en évidence
l’existence d’un fondement universel, au niveau des mécanismes sous-jacents, de certaines
pathologies comme la dépression ou la schizophrénie »3.
Toutefois, parallèlement à l’universalité psychique, Devereux distingue la « Culture » comme
un phénomène humain universel, et la « culture » qui sera spécifique à chaque groupe humain
et ainsi d’une grande diversité. Ainsi, comme Freud le postulait auparavant, Devereux
confirme que si l’inconscient est universel, il est structuré culturellement et sera soumis en
fonction de chaque société à différents tabous et systèmes de valeurs. Aussi, les
représentations culturelles que l’on retrouve dans chaque société seront en mesure
d’imprégner le développement psychique humain, et « certains désirs, fantasmes ou autres
produits du psychisme humain qui sont refoulés dans telle société, peuvent dans telle autre
accéder à la conscience et même être actualisés socialement... »4.
De ce rapport entre universalité et spécificité culturelle, Devereux avance trois postulats :
« 1° L’unité psychique de l’humanité, unité qui inclut une capacité de variabilité extrême.
2° Le principe des possibilités limitées.
3° Le fait qu’un item qui, dans une société donnée, existe à découvert et se trouve même
actualisé culturellement, est souvent refoulé dans une autre »5.
Ainsi, si tout homme tend vers l'universel, il portera également en lui le particulier dû à sa
culture d'appartenance. A travers le processus d’enculturation, l’ensemble des « influences,
exercées consciemment ou non, qui limitent le répertoire des comportements possibles à ceux
qui sont acceptés par une société donnée »6, son rapport au monde sera lié à son
environnement. Cette donnée s’applique aussi à la maladie mentale, et toujours selon un
« codage culturel », elle pourra s’exprimer différemment en fonction des cultures dans
laquelle on l’observe.
1
Paduart, P. (2004).
Mukuna, T. (1993). p. 55
3
Dasen, P.R. (1993). p. 160
4
Devereux, G. (1955). p. 71
5
Ibid. pp. 75-76
6
Définition de Dasen, P.R. (1996). p. 93
2
31
Car si la souffrance est universelle et fait pleinement partie de la condition humaine, « sa mise
en forme, son expression, est fondamentalement culturelle tout comme la manière d’y réagir
ou de composer avec elle. Nous savons que certaines des grandes fonctions psychologiques de
la Culture sont de rendre le Réel supportable, de protéger l’individu et le groupe en mettant à
leur disposition des modalités de défense, des significations, des solutions possibles de
réparation »1.
Comme le pense Foucault (1963), « c’est l’intervention d’une conscience qui transforme le
symptôme en signe »2 et cette conscience, en fonction de la culture dans laquelle elle se
trouve va proposer une morphologie particulière. Il existe donc des différences dans
l’expression de la souffrance, dans la façon qu’à l’entourage de réagir face à la pathologie
mais, parallèlement à ces expressions de « surface », le niveau « profond » du fonctionnement
est souvent le même. Ainsi, même si on ne peut pas toujours parler de symptômes communs,
on peut penser que c’est un « même processus »3 qui agira sur le fonctionnement humain et
ses différents aspects : émotionnel, cognitif, relationnel, fantasmatique, développemental…
Devereux insiste donc sur la nécessité de se documenter au préalable sur la culture des
patients (Devereux, 1953)4 pour approcher les matrices de représentations et séries
associatives éminemment culturelles qui entrent en relation avec la psyché individuelle.
Cuche et Gérard (2002) illustrent précisément cette idée à propos de la dépression : « La
dépression n’est pas un privilège de classe, de nantis, réservés aux populations dites évoluées.
On se déprime à Paris comme à Bamako, en Bretagne comme au Maghreb, à Saint-Hillairedu-Harcouët comme aux îles Sous-Le-Vent. On se déprime que l’on soit chirurgien, garagiste,
paysan ou pêcheur de perles ; homme ou femme ; adolescent, adulte ou vieillard ; Noir ou
Blanc… on se déprime que l’on vive sous les tropiques ou dans une H.L.M ; près des
cocotiers ou de l’autoroute. On se déprime riche ou pauvre, célibataire ou marié, père et mère
de famille ou sans enfant, que l’on ait tout pour être heureux, comme on dit, ou pauvre
comme Job »5. Et ils poursuivent en abordant un sujet qui se trouve au cœur de tout travail
ethnopsychiatrique : « Reste une différence : la façon de le dire. Un guerrier bantou ne
s’exprimera pas comme un new-yorkais après dix ans de psychanalyse ; un analphabète
comme un poète ou une professeur de faculté, une fermière du Vaucluse ou une ouvrière du
Minnesota comme une geisha japonaise. Les uns, pour parler de leur dépression, emploieront
les mots dont ils ont l’usage habituel, ceux qui font partie de leur patrimoine, de leur culture,
de leur mode de vie ou, parfois, tout bêtement de leur idiome »6. Cette situation amènera alors
le clinicien à devoir immanquablement connaître les spécificités culturelles de son patient
pour toute prise en charge.
b) Une troisième discipline complémentaire
L’une des spécificités qui ressort de l’ethnopsychiatrie est son aspect pluridisciplinaire.
Comme l’avançait Marcel Mauss (1950), ce qui se rapporte à la maladie (étiologie, traitement,
guérison…) sont des « phénomènes sociaux totaux »7 constitués de l'interférence des rapports
économiques, politiques, parentaux, religieux, thérapeutiques… Ils apparaissent alors comme
1
Pocreau J.B. et Borges L.M. (2006). p. 45
Foucault, M. (1963). p. 92
3
Baubet, T, Moro, M.R. (2003). p. 85
4
Devereux, G. (1953).
5
Cuche, H. et Gérard, A. (2002). p. 13
6
Ibid. p. 16
7
Mauss, M. (1950).
2
32
construits par de nombreuses influences de structures sociales avec lesquels ils sont en
relation permanente. Habituellement, au sein d’une culture, sans recourir à une analyse
particulière, les individus ne perçoivent pas spontanément ces mécanismes, mais dans le cas
où un clinicien part à la rencontre d’une société différente de la sienne, ou à l’inverse, un
patient arrive à rencontrer un thérapeute d’une culture étrangère, une prise en compte des
spécificités culturelles de chacun devra être réalisée.
Pour cela, l’ethnopsychiatrie va se baser sur une recherche pluridisciplinaire, faisant appel au
domaine psychologique (psychologie, psychiatrie, psychanalyse…) et anthropologique
(anthropologie, ethnologie, sociologie, historique, démographique, économique…). Mais si
l’approche ethnopsychiatrique, que ce soit au travers de la recherche ou de la pratique
clinique, se situe dans la rencontre entre deux disciplines distinctes, elles seront, malgré leurs
similarités liées à leur appartenance commune au champ des sciences humaines, différentes en
posant chacune leur propre cadre de référence, mettant en avant des problématiques
spécifiques et utilisant des méthodes particulières.
Devereux s’est particulièrement intéressé à cette question, et il introduisit la nécessité de
mettre en place un « double-discours », différent d’un simple discours qui mêlerait
l’anthropologie avec la psychologie. Ici, il s’agit ici de favoriser la complémentarité
ethnopsychiatrique en articulant les différentes disciplines entre elles : « Le
complémentarisme n’est pas une "théorie", mais une généralisation méthodologique. Le
complémentarisme n'exclut aucune méthode, aucune théorie valables - il les coordonne »1.
En effet, la démarche ethnopsychiatrique ne peut être une démarche consistant à additionner
deux disciplines, l’une interagissant avec l’autre d’une façon incontrôlée. Il y a une limite à ce
que les deux disciplines soient autonomes l’une envers l’autre, s’utilisant réciproquement
pour les seuls besoins de la recherche car cela limiterait les identités propres de chacune des
disciplines. « Dans le premier [cas], l'ethnologie était utilisée comme instrument au service de
la psychiatrie et, dans le second, la psychiatrie comme instrument au service de l'ethnologie.
Or, le danger d'une telle conception des rapports interdisciplinaires est qu'elle nous paraît
implicitement commandée par une pratique de l'auxiliariat, qui consiste à pallier les propres
carences de sa discipline en appelant au secours la discipline voisine que l'on convoque,
consulte et met au travail mais que l'on peut par ailleurs congédier, comme un simple
vacataire »2.
Ainsi, Devereux (1972) propose une articulation pluridisciplinaire « complémentaire », « une
pluridisciplinarité non fusionnante et « non simultannée » : celle du double discours
obligatoire »3. Par le principe de « non-simultanéité », et dans le but de garantir la rigueur
scientifique de chaque approche, il propose à l’inverse de mener les recherches de manière
successive, ce qui permet d’assurer d’un coté un recueil fidèle des données ethnologiques et
de l’autre psychologiques. Chacune des approches se doivent donc d’être coexistantes et
juxtaposées, chacune dans son propre cadre opérationnel pour pouvoir apporter un ensemble
complet et avancé de réflexions. Le double-discours, non simultané, chaque discours étant
indépendant et non-influencé par le second, sera ensuite confronté avec attention et
impartialité. « En tant que science interdisciplinaire, l’ethnopsychiatrie se doit de considérer
conjointement les concepts clés et les problèmes de base de l’ethnologie et de la psychiatrie.
Elle ne saurait se contenter d’emprunter les techniques d’exploration de l’une et de l’autre de
1
Devereux, G. (1972). p. 27
Laplantine, F. (2007). p. 60
3
Voir Devereux, G. (1972). p. 14
2
33
ces sciences. Les sciences véritablement interdisciplinaires sont les produits d’une
fécondation réciproque des concepts clefs qui sous-tendent chacune des sciences
constitutives »1.
La complémentarité vise alors un travail commun autour d’un même objet et conjugue les
différentes approches pour que chacune apporte un éclairage complémentaire et permette
alors d’en dégager une perception originale : « La différence entre les psychologues, les
psychiatres, les psychanalystes, d'un côté, les sociologues et les ethnologues, de l'autre, n'est
pas qu'ils travaillent sur des objets différents, c'est qu'ils inversent l'ordre de prééminence des
instruments qu'ils utilisent. Le travail de l'ethnopsychiatrie consistera alors à articuler les
significations psychologiques ou psychopathologiques mises en lumière par le psychologue
ou le psychanalyste (…) et les significations culturelles mises en lumière par l’ethnologue
(…) et à s'interroger sur la pertinence scientifique de ces approches respectives »2. On peut
alors à ce stade considérer l’ethnopsychiatrie comme un travail de terrain basé sur un travail
méthodologique « complémentaire » de recueil de données ethnographiques et
nosographiques, qui seront ensuite articulées les unes avec les autres pour pouvoir en tirer la
logique qui les lie.
Parallèlement au « complémentarisme », Devereux (1980) insiste aussi sur l’implication du
chercheur sur son terrain d’études, et sur l’importance des relations subjectives et
intersubjectives qu’il liera avec ses interlocuteurs, qui fait de l'autre un sujet et non pas
seulement un objet. Toujours dans une dimension psychanalytique, Devereux soutenait que
l’analyse de la relation intersubjective pourra en effet apporter au chercheur un grand nombre
d’informations sur la situation qu’il étudiera, et qui pourront également l’aider à ajuster sa
méthodologie de recherche. Selon cette idée, la subjectivité du chercheur devient donc une
donnée fondamentale de la recherche ethnopsychiatrique, où la présence du chercheur sur le
terrain apparait comme indispensable : « Le point de départ de mon livre est l'une des
propositions les plus fondamentales de Freud, modifiée à la lumière de la conception
d'Einstein sur la source des données scientifiques. Freud a établi que le transfert est la donnée
la plus fondamentale de la psychanalyse, considérée comme méthode d'investigation. A la
lumière de l'idée d'Einstein selon laquelle nous ne pouvons observer que les évènements
"survenus auprès de" l'observateur. [...] j'ai fait un pas de plus sur la voie tracée par Freud.
J'affirme que c'est le contre-transfert, plutôt que le transfert, qui constitue la donnée la plus
cruciale de toute science du comportement… » 3.
Lipiansky (1992) rappelle alors que l’acceptation de l’autre passe par la relativisation de son
propre système de valeurs : « C’est en prenant conscience de sa propre subjectivité qu’on peut
comprendre celle d’autrui »4.
c) Le décentrement
Aussi, par rapport à la vision complémentaire utilisant les deux discours, Moro (2007)
rappelle une question fondamentale : « comment prendre successivement deux places
différentes par rapport à l'objet sans le réduire l'une à l'autre et sans les confondre ? »5. Il
s’agit de pouvoir constamment travailler sur deux niveaux, sans les confondre, le niveau
1
Devereux, G. (1970). pp. 1-2
Laplantine, F. (2007). p. 65
3
Devereux, G. (1980). p. 15
4
Lipiansky, E.M. (1992).
5
Moro, M.R. (2007).
2
34
culturel et le niveau individuel, et sur les interactions nécessaires et parfois conflictuelles
entre ces deux niveaux. Un apprentissage du « décentrement » est alors nécessaire pour
prendre en charge ces « étrangers doublement étranges » comme le dit Nathan (1986), mais
difficile.
Le décentrement par rapport à sa culture est une donnée fondamentale pour des raisons
méthodologiques, en particulier dans le domaine des sciences humaines qui, selon Maniglier1
(2003), vont systématiquement « obliger le savant à passer par un effort proprement éthique
d’épuration de ses propres préjugés »2.
A l’inverse, Moro (2007) affirme que « le passage par le culturel a pour but d'accéder à
l'universel en chacun de nous, à l'universel incarné dans le particulier et non pas à l'universel
ou ce qui est décrété comme tel par celui qui est désigné comme le donneur de sens (…) »3.
D’après Laplantine (2007), la démarche ethnopsychologique « est une démarche exigeante car
elle suppose un double décentrement : 1) par rapport à soi-même et à sa culture, c'est-à-dire
par rapport aux processus d’intériorisation normative pouvant être européocentrés,
blancocentrés, androcentrés ; 2) par rapport à la discipline scientifique dans laquelle on a été
formé »4.
Si le clinicien ne peut remettre en cause le cadre de représentations lié à sa culture, il risque de
voir ses observations ou ses interprétations être déformées par ses propres références
culturelles. Le risque pour le chercheur est, selon Laplantine (2007), de se « convertir à
l'idéologie des autres, de changer ni plus ni moins de système de représentation, lequel n'est
plus évalué à partir d'un autre, mais de lui-même »5. Au niveau de relation thérapeutique, un
manque de décentrement pourrait alors engendrer une attitude forte dommageable et
clairement regrettable dans ce type de travail interculturel : cela induirait une « position qui
dénie l'altérité culturelle et abrase la complexité humaine en réduisant de l'inconnu à du connu
et en présupposant que le savoir serait dans la science de l’Occident et dans ceux qui
l’incarnent »6.
Le décentrement par rapport à ses repères scientifiques est également de toute première
importance en particulier quand il s’agit de sciences humaines. Les conceptions scientifiques
apprises et mise en œuvre lors de la pratique professionnelle sont également témoins de
l’origine du praticien : les théories utilisées, les instruments de mesure ou d’intervention mis
en application renvoient également à un modèle de référence idéologique et culturocentré. Il
s’agit alors selon Laplantine (1986 et 1987) d’adopter un autre modèle, différent de celui de
sa culture de référence et différent également de celui de la culture étudié : « Ce troisième
modèle se réalise en procédant à une double rupture : a) par rapport au système de
représentation de la maladie et de la guérison ambiant dans ma propre société et cher à ma
subjectivité b) par rapport au système étiologico-thérapeutique de la société que j’étudie ». Ce
décentrement permet alors à ne pas devenir le « le porte-parole de la société observée que
l'idéologue de sa propre société, mais l’observateur critique et vigilent des deux ».
1
Maniglier avance aussi par rapport à cela le travail de « prénotions » de Durkheim (« Règles de la méthode
sociologique ») et de « socioanalyse » de Bourdieu.
2
Maniglier, P. (2003). p. 31
3
Moro M.R. (2007).
4
Laplantine, F. (2007). pp. 18-19
5
Ibid. p. 56
6
Moro, M.R. (2007).
35
Mais un « décentrage de qualité » peut-être ardu à mettre en place et est inévitablement un
défi pour le thérapeute en ethnopsychiatrie. Il apparait à la fois lié à la connaissance, à
l’acquisition d’un savoir sur la culture étudié, mais aussi par rapport à l’expérience, au travail
clinique en situation interculturelle qui formera progressivement le thérapeute.
Concrètement, le décentrement revient alors à un « ajustement » des références du thérapeute
aux spécificités du patient, situation qui n’est pas exclusive à la pratique ethnopsychiatrique
mais semble commune à tout travail clinique, médical ou psychologique. Castro (2001)
soutient alors que « la spécificité des populations s’accentue et se décline en terme de
différences culturelles, niveau de qualification, niveau d’insertion socio-économique, niveau
d’autonomie, etc. La prise en charge de ces populations nécessite, de la part des
psychologues, un effort constant d’ajustement des référentiels théoriques et des techniques
d’intervention. La formation et l’échange sont indispensables »1.
Aussi, selon Moro (2007), il « s'acquiert par une formation rigoureuse, par le travail quotidien
avec les familles migrantes, par la supervision, par le travail régulier avec des anthropologues
spécialistes des cultures de nos patients dans le cadre de la consultation transculturelle, dans
des recherches communes ou sur le terrain »2.
2) Quelle définition pour l’ethnopsychiatrie ?
A travers différentes définitions de l’ethnopsychiatrie, il apparait que la conception de cette
discipline est globalement la même entre différents auteurs. La portée de la pratique clinique
ethnopsychiatrique vise à proposer un type de prise en charge, de poser un diagnostic, engager
une action thérapeutique en ne s’appuyant plus seulement sur les connaissances issues de
notre culture d'origine, mais d’articuler les différentes conceptions ethnologique et
psychologiques de cultures entre elle.
Devereux (1961) entendait par ethnopsychiatrie une sorte de « manuel Mohave de
psychiatrie »3, comme une monographie « d’ethnogéographie »4 qui traite des troubles
mentaux tels qu’ils sont compris par les Mohaves, lui permettant d’analyser leur
manifestation sociale et culturelle dans la perspective d’une étude « de la culture et de la
personnalité anormale »5.
Moro (1992), tout en prenant en considération que « l'ethnopsychiatrie est une discipline
nouvelle encore en cours de formalisation »6, propose très simplement de considérer
l’ethnopsychiatrie comme, Moro (1994a), « une théorie et une pratique psychothérapeutiques
réservant une part égale à la dimension culturelle du désordre et de sa prise en charge, et
l’analyse des fonctionnements psychiques »7.
Selon Laplantine (2007), « l'ethnopsychiatrie est l'étude des rapports entre les conduites
psychopathologiques et les cultures dans lesquelles ces dernières s’inscrivent. Plus
précisément, c'est une recherche pluridisciplinaire, et une pratique thérapeutique fondée sur
1
Castro, D. (2001).
Moro, M.R. (2007).
3
Devereux, G. (1961).
4
Ibid.
5
Ibid.
6
Moro, M.R. (1992).
7
Moro, MR. (1994a). p. 47
2
36
celle-ci, qui s'efforce de comprendre la dimension des troubles mentaux et la dimension
psychiatrique des cultures, en évitant le double écueil qui consisterait l’un à relativiser toute la
psychiatrie, et l’autre à psychiatriser toute la culture »1.
Nathan (2000a), se représente l’ethnopsychiatrie en insistant sur la notion de médiation, de la
rencontre entre les pratiques de soins traditionnelles et celles issues de la psychologie, la
psychiatrie ou la psychanalyse. Elle est alors « une discipline clinique qui se donne (…) pour
objet l’analyse de tous les systèmes thérapeutiques, envisagés comme systèmes d’objets ; tous
les systèmes, sans exclusive ni hiérarchie, qu’ils se revendiquent "savants" ou qu’ils se
présentent comme spécifiques à un collectif, à une communauté - ethnique, religieuse ou
sociale. L’ethnopsychiatrie se propose de les décrire, d’en extraire la rationalité propre et
surtout de mettre en valeur leur caractère nécessaire. (…) » 2.
Mestre (2004), insiste sur la base anthropologique de la pratique et la nécessité d‘un
décentrement : « la pratique de l’ethnopsychiatrie s’appuie sur une anthropologie qui
reconstruit un contexte social de souffrance, décode des représentations spécifiques de la
maladie et du désordre, analyse des systèmes d’alliance des rapports humains et conçoit la
culture comme un ensemble riche, cohérent et dynamique de représentations, de récits, de
métaphores et de symboles qui aident les patients à penser l’expérience qu’ils vivent puis leur
donnent les moyens de la modifier »3.
Aujourd’hui donc, l’objet général de l’ethnopsychiatrie est d'étudier les rapports qui peuvent
exister entre les conduites psychopathologiques et les cultures dans lesquelles ces dernières
s’inscrivent, d’allier l’observation clinique, l’interprétation, les connaissances en
psychopathologie, et de les relier aux réalités sociales et culturelles du patient, ses
représentations de la maladie mentale, les conceptions étiologiques et thérapeutique qu’il peut
en avoir, pour en faire apparaitre des logiques spécifiques qui permettront d’élaborer des
stratégies de traitement.
Dans son histoire, l’ethnopsychiatrie s’est beaucoup intéressée aux changements sociaux plus
ou moins brutaux, qu’ont pu connaitre des individus ou des populations entières à passer
d’une société à l’autre sans y être préparé. Egalement, comme c’est notre cas ici, on retrouve
dans le champ de l’ethnopsychiatrie la pratique de cliniciens dans des cultures étrangères dans
des situations diverses qui peuvent être d’urgence (guerres, catastrophes naturelles…) ou de
coopération et d’aide au développement.
Toutefois, malgré l’apparente unité de cette discipline se basant sur des origines communes et
une homogénéité des concepts suivis et des définitions proposées par les différents auteurs,
l’ethnopsychiatrie apparait aujourd’hui comme particulièrement débattue entre ses acteurs, et
spécialement en ce qui concerne sa pratique.
1
Laplantine, F. (2007) p. 24
Nathan, T. (2000a).
3
Mestre, C. (2004). pp. 190-191
2
37
3) Débats actuels autour de l’ethnopsychiatrie
Après la mort de Devereux en 1985, ce nouveau domaine scientifique s’est orienté autour de
deux axes théorico-cliniques distincts, l’un mené initialement par Tobie Nathan et Marie-Rose
Moro habituellement appelé « ethnopsychiatrie » et l’autre intitulé « clinique de l'exil »
représenté entre autres par Fethi Benslama.
Dans ces deux approches, il apparait que les cliniciens cherchent tous à tenir compte de la
culture du sujet et de son groupe, du codage culturel de la symptomatologie (notions de
sorcellerie, d’envoûtement, de possession…), d’utiliser les systèmes d’interprétation des
cultures d’origine, de relier le savoir psychanalytique éclairant le fonctionnement psychique
du patient avec ses dimensions culturelles, mais la place que la culture peut prendre par
rapport à la pathologie diffère. Mais parallèlement à ces bases communes, les différences
entre ces deux courants sont nombreuses et ont été formulées à travers plusieurs publications
et parfois avec une certaine animosité1.
Schématiquement, il apparait que la pratique ethnopsychiatrique considère la dimension
culturelle comme première dans la prise en charge. D’après Devereux, le thérapeute pourra
utiliser des références culturelles du patient comme « leviers thérapeutiques » pour faciliter le
travail thérapeutique : favoriser l'introspection, les associations d’idées, créer de nouveaux
liens de pensée … et seront alors des éléments cliniques de la relation qui interagiront avec le
transfert, l’expression d’affects ou encore l’organisation du récit. Mais ce point concernant la
place de la culture au sein du modèle thérapeutique, semble être source de discordes entre
plusieurs figures de l’ethnopsychiatrie.
Nathan (2000) suit une approche qui « se propose d’éprouver les concepts de la psychiatrie,
de la psychanalyse et de la psychologie aux risques des théories des groupes dont elle étudie
les dispositifs thérapeutiques ». Entre ces deux mondes de représentations de la maladie, de
son étiologie, de la guérison… l’ethnopsychiatrie de Nathan crée alors « des situations,
imagine des dispositifs, invente des méthodes destinées à mettre ces théories à l’épreuve des
réalités culturelles et cliniques qu’elle observe »2 et veut en tirer un « débat contradictoire »
1
Voir par exemple :
Andoche, J. (2001). Culture et santé mentale: les avatars français de l'ethnopsychiatrie. In Dozon, J.P. et Fassin,
D. (2001). Critique de la santé publique. Paris : Balland. pp. 281-308
Moro, M.R. et Giraud, F. (2000). L’exil et la souffrance psychique. Esprit. 265 : 155-68.
Fassin, D. (1999). L'ethnopsychiatrie et ses réseaux. L'influence qui grandit. Genèses. n° 35.
Dahoun, Z. (1992). Les us et abus de l'ethnopsychiatrie : le patient migrant : sujet souffrant ou objet
d'expérimentation clinique ? " Les temps modernes, n°552-553. pp. 223-251
Douville, O. et Ottavi, L. (1995). Champ anthropologique et clinique du sujet. Exemples des cliniques de la
transmission dans l'exil. Migrants Formation. n° 103
Benslama, F. (1999). Épreuves de l'étranger. In Ménéchal, J. (Eds). Le risque de l'étranger. Soin psychique et
politique. Paris : Dunod.
Benslama, F. (1996). L'illusion ethnopsychiatrique. Le Monde. 4 déc. 1996.
Policar, A. (1997). La dérive de l'ethnopsychiatrie. Libération. 20 juin 1997.
Sibony, D. (1997). Tous malades de l’exil. Libération. 30 janv. 1997.
Ans (d’), A.M. (1996). Georges Devereux : une ethnopsychiatrie du bon sens. La Quinzaine Littéraire. 1630 nov.1996.
Roudinesco, E. (1999). Je plaide pour la liberté de ne pas être toujours ramené à mes racines. Politis. n° 577. pp.
20-23
Rechtman, R. (1995). De l'ethnopsychiatrie à l'a-psychiatrie culturelle. L'évolution psychiatrique. Vol. 60, N°3.
2
Nathan, T. (2000a).
38
avec les patients, et de proposer l’ « introduction du contradictoire au sein même du dispositif
clinique »1.
Aussi, bien qu’il se défende de valoriser abusivement les pratiques traditionnelles :
l’ethnopsychiatrie « n’est en aucune manière une nostalgie de systèmes traditionnels en voie
de disparition » ou « la promotion des techniques « traditionnelles » auprès de patients
migrants », mais souhaitant plutôt présenter son approche comme une « pratique de la
diplomatie dans l’univers de la psychiatrie », une « philosophie de la médiation »2), il a été
reproché à la position de Nathan de s’écarter des principes de bases énoncés par Devereux.
Sargent et Larchanché (2009) estime ainsi que « Nathan s'est séparé de la distinction
spécifique de Devereux de distinguer soigneusement entre une expression universelle de la
« culture en soi » et les expressions locales de la culture. Au lieu de cela, il a substitué la
notion de culture par un système fermé, pré-déterminant l'expression des troubles mentaux.
Dans ce modèle, la psyché est subordonnée à la culture. Sa théorie de « clôture culturelle »
postule que les patients migrants peuvent être traités uniquement dans leur système culturel, et
en référence à les références « traditionnelles » »3.
Fassin (2000), reproche le « mirage des procédures divinatoires, des interprétations
surnaturelles et des thérapies rituelles », regrettant que « la combinaison de psychologisme et
de culturalisme, ici teintée du merveilleux de l’exotisme permet d’éluder non seulement les
conditions concrètes d’existence qui sous-tendent les expériences des immigrés (…) mais
également l’inadéquation des réponses »4.
Moro (2007), elle, juge le rapport à l’universel de Nathan « beaucoup plus ambigu que G.
Devereux » d’où découle « une attitude très différente de celle de G. Devereux vis-à-vis des
rituels, des objets culturels et des techniques de soins traditionnels »5. Toujours selon Moro
(2007), « G. Devereux se méfiait beaucoup de toute utilisation de rituels à des fins
thérapeutiques6. T. Nathan étudie ces actes culturels et tente d'intégrer leurs logiques, parfois
d'intégrer les objets en tant que tels, de les faire circuler dans le cadre ethnopsychiatrique. De
tout cela découle aussi une position vis-à-vis de la psychanalyse qui se situe, selon les termes
de E. Corin7, aux limites de la psychanalyse voire au-delà » 8.
En effet, Moro (2006) rappelle que Devereux soutenait l’utilisation du matériel culturel en
psychothérapie comme pouvant servir de « levier thérapeutique transitoire mais mettait en
garde par rapport à l’utilisation de tels leviers car ils ne constituaient pas d’objet
thérapeutiques eux-mêmes. Devereux notait aussi qu’en fait, l’utilisation de la culture pouvait
potentiellement devenir un obstacle à la thérapie et donc, devait être utilisée prudemment »9.
1
Nathan, T. (2000b).
Ibid.
3
Sargent, C et Larchanché, S. (2009) : “Nathan broke away from Devereux’s careful distinction between a
universal expression of ‘‘culture in itself’’ and local expressions of culture.9 Instead, he substituted a concept of
culture as a closed system, all-determining in the expression of mental disorders. In this model, the psyche is
subordinated to culture. His theory of ‘‘cultural closure’’ thus postulates that migrant patients can only be treated
in their cultural system, and with reference to ‘‘traditional’’ typologies”.
4
Fassin, D. (2000).
5
Moro, M.R. (2007). p. 77
6
Devereux, G. (1969).
7
Corin, E. (1997).
8
Moro, M.R. (2007). pp. 77-78
9
Voir Moro, M.R. (2006).
2
39
Devereux recommandait ainsi aux thérapeutes de percevoir les patients
comme des personnes appartenant à la condition humaine, qui essayent de donner un sens à
leur souffrance et un sens à leur vie. Dans cette perspective, Andoche (2001) rappelle que
« les connaissances du milieu culturel d'origine des patients peuvent être utilisées pour des
fins thérapeutiques mais ne doit être utilisé ni comme un moyen possible de réadaptation à ce
milieu, ni en tant que méthode de conditionnement à la culture du thérapeute »1.
Il n’est pas l’objet ici de rentrer dans le débat mais il est important de noter que de la position
adoptée par Nathan s’est dégagée ensuite d’autres courants ethnopsychiatriques qui ont depuis
affirmé leurs différences.
La « clinique de l’exil » par exemple, tout en prenant en compte les représentations culturelles
du patient, s’intéresse plus particulièrement la dimension idiosyncrasique des troubles, la
problématique subjective du sujet, ses remaniements psychiques, ses mécanismes défensifs…
Benslama (2004) souhaite alors se distinguer de Nathan car il considère l’ethnopsychiatrie
comme accordant « un privilège exorbitant aux normes d’une culture d’origine sur la
singularité de quelqu’un, sur son trajet, son histoire tissés de mélanges et de contradictions du
fait de l’immigration. Interpréter le symptôme par la culture aboutit à une massification
imaginaire de la causalité psychique »2.
Dans cette approche, il est alors courant de considérer la primauté de la particularité du sujet
sur la culture conduisant alors à un recours privilégié vers les concepts psychanalytiques
freudiens. Il propose lui de s’intéresser prioritairement à l’histoire propre du patient
de « rechercher les déterminants de sa souffrance dans les transformations de son histoire »3,
et d’y articuler ensuite si besoin les spécificités culturelles : « Je ne dis pas qu’il n’y a pas à
prendre en compte des aspects de la culture d’origine, mais cela doit être fait avec d’infinies
précautions, ponctuellement, et seulement lorsqu’on a épuisé l’approche de la singularité du
cas par les moyens habituels. (…) Je propose d’abord de traiter le cas comme si on avait à
faire à Jean, Jacques ou Julie. Très souvent on constate que l’on peut rendre intelligible la
situation du petit Mohamed exactement comme on le ferait avec Jean. Ça suffit alors, on n’a
pas besoin de rajouter une louche, que sa mère fait de la danse du ventre ou que son père croit
que dans sa culture on a le droit de donner des raclés énormes aux enfants. (…) Ce n’est que
dans un second temps que l’on peut amener le supplément d’éclairage ou une suppléance par
l’autre culture. Cette méthode évite de réduire quelqu’un à une norme ou un objet culturel.
C’est tout de même cela la clinique »4.
Aussi, dans le cadre de cette recherche, nous pouvons nous interroger si nous devons ici
prendre position par rapport à l’une ou l’autre des approches et définir un cadre théoricoclinique qui nous servira de référence au fil de notre travail. Par rapport à cette question, il
nous semble surtout intéressant d'intégrer à notre recherche certains concepts qui nous
paraissent valides en dehors de toute considération sur l'appartenance théorique de ses auteurs
et de laisser ce travail ouvert aux différents apports et réflexions cliniques quels qu'ils soient,
pourvu qu'ils participent au développement de la prise en charge psychologique au Vietnam et
ailleurs. Nous visons ici la diversité des pratiques et l’intérêt de chaque courant théoriques et à
ce point de notre travail autour de l’ethnopsychiatrie, nous nous rendons compte qu’avec une
origine commune et une référence aux mêmes textes de référence, il ne nous semble pas qu’il
1
Voir Andoche J. (2001).
Benslama, F. (2004).
3
Benslama, F. (1996).
4
Benslama, F. (2004).
2
40
existe aujourd’hui différents courants d’ethnopsychiatrie comme on peut le penser, mais
qu’au contraire on retrouve des approches assez communes, se disant toutes héritières de
l’œuvre de Devereux, qui bien que possédant certaines différences dans leurs pratiques,
semblent s’accorder sur beaucoup de points.
Pocreau et Martins Borges (2006), reprenant les évènements mêlant Devereux, Moro,
Nathan…, resituent avec lucidité que l’intérêt de ce débat est ailleurs et qu’il faut considérer
cette discipline plus largement, dans son ensemble, avec ses différents courants, et autant de
points de convergences que de divergences : « L’ethnopsychiatrie, en tant que psychothérapie,
est nécessairement multiple, changeante, porteuse de nuances et de différences car son
exercice s’appuie sur la dynamique du métissage : métissage des univers logiques, du cadre,
des manières de penser le sens (plus que la cause) et le traitement des désordres, (notamment,
pour ce qui est des objectifs de l’intervention). Elle est ni une théorie fermée, ethnocentrique
— c’est-à-dire à l’occidental — ni la mise en pratique d’une approche toute codifiée.
Diversité donc de l’ethnopsychiatrie dite « clinique », condition nécessaire et résultat d’une
pratique ouverte au métissage des êtres et des savoir-faire (…) »1.
Aussi, si comme nous allons le voir maintenant, les pratiques peuvent être changeantes, il
semble qu’au niveau théorique, on retrouve un certain nombre de concepts
ethnopsychiatriques directement issus du travail de Devereux, qui apparaissent comme une
référence partagée par la majorité.
4) Quelques exemples de pratiques ethnopsychiatriques dans
différents contextes
Nous souhaitons proposer tout d’abord un tableau qui permettrait de récapituler différentes
situations qui renvoient à l’ethnopsychiatrie. Pour cela, nous avons choisi de distinguer les
pratiques selon le lieu d’exercice, en fonction de sa relation avec la culture d’origine du
thérapeute et du patient. Aussi, nous verrons que selon nous, la pratique ethnopsychiatrique
peut aussi se retrouver dans le cas où patient et thérapeute partagent la même culture. Grâce à
ces distinctions, nous identifions quatre types de situations ethnopsychiatriques différentes :
Patient de
culture A
Thérapeute de
culture A
Pratique dans sa
culture
Pratique dans la
culture du patient
Pratique dans une
culture autre que
celle patient ou
du thérapeute
Patient de
culture B
●
●
●
●
Patient et thérapeute de cultures différentes :
- Pratique dans la culture du thérapeute
o Un thérapeute de culture A travaillant dans une culture A avec un
patient de culture B
1
Pocreau J.B. et Borges, L.M. (2006). p. 45
41
-
Pratique dans la culture du patient
o Un thérapeute de culture A travaillant dans une culture B avec un
patient de culture B
-
Pratique dans une culture autre que celle du patient et du thérapeute
o Un thérapeute de culture A travaillant dans une culture C avec un
patient de culture B
Patient et thérapeute de même culture :
- Pratique dans une culture différente de celle du thérapeute et du patient
o Un thérapeute de culture A travaillant dans une culture B avec un
patient de culture A
Nous retrouvons alors quatre situations qui demanderaient spécialement une prise en compte
des dimensions culturelles du patient et/ou de l’environnement culturel dans lequel s’inscrit la
pratique.
Exemple avec l’illustration de cas impliquant les cultures française et vietnamienne :
Patient et thérapeute de cultures différentes :
- Pratique dans la culture du thérapeute
o Un thérapeute français travaillant en France avec un patient vietnamien
o Un thérapeute vietnamien travaillant au Vietnam avec un patient
français
-
Pratique dans la culture du patient
o Un thérapeute français travaillant au Vietnam avec un patient
vietnamien
o Un thérapeute vietnamien travaillant en France avec un patient français
-
Pratique dans une culture autre que celle du patient et du thérapeute
o Un thérapeute français travaillant au Vietnam avec un patient américain
o Un thérapeute vietnamien travaillant en France avec un patient
américain
Patient et thérapeute de même culture :
-
Pratique dans une culture différente de celle du thérapeute et du patient
o Un thérapeute français travaillant au Vietnam avec un patient français
o Un thérapeute vietnamien travaillant en France avec un patient
vietnamien
42
Patient de
culture A
Pratique dans sa
culture
Pratique dans la
culture du patient
Thérapeute de
culture A
Pratique dans une
culture autre que
celle patient ou
du thérapeute
ex : psychologue
français recevant
un patient
français au
Vietnam
Patient de
culture B
ex : psychologue
français recevant
un patient
vietnamien en
France (pratique
au Centre G.
Devereux,
Minkowska…
ex : missions
humanitaires
françaises en
Palestine
ex : psychologue
français recevant
un patient
américain au
Vietnam /
psychologue
béninois recevant
un patient
béninois en
France
Nous voyons alors par ce tableau la nécessité pour le thérapeute de connaitre à la fois la
culture du patient ainsi que la culture du pays dans lequel il exerce. Parfois, ces cultures sont
les mêmes (par exemple, un « psychologue français travaillant au Vietnam avec un patient
vietnamien »), mais elles peuvent être différentes (par exemple, un « psychologue français
travaillant au Vietnam avec un patient américain ») ce qui demandera au thérapeute de
s’intéresser à deux univers culturels.
Nous proposons ici de distinguer deux différents dispositifs ethnopsychiatriques en fonction
du lieu de la pratique : celui correspondant à la culture du thérapeute ou celui correspondant à
la culture du patient.
a) La pratique ethnopsychiatrique dans la culture du thérapeute
Il existe dans divers pays occidentaux plusieurs consultations utilisant des dispositifs
thérapeutiques ethnopsychiatriques. Nous verrons au cours des pratiques suivantes que les
consultations reposent sur différents éléments principaux : l’usage des représentations
culturelles, l’aspect groupal, l’approche psychanalytique, l’usage de la langue maternelle des
consultants, le recours à des médiateurs…
i)
La consultation transculturelle de l’hôpital
d’Avicenne1
En France, au CHU d’Avicenne, a été mis en place il y a près d’une vingtaine d’années par
Tobie Nathan, le premier dispositif de consultations transculturelles. « Les travaux cliniques
1
« Consultation transculturelle ou d’ethnopsychiatrie » (termes issus de la plaquette de présentation du Centre)
situé à l’Hôpital d’Avicenne et dirigée par le Pr Marie-Rose Moro. Site : www.clinique-transculturelle.org
43
de T. Nathan ont permis de mettre au point un dispositif technique qu’il qualifie de spécifique,
un dispositif essentiellement groupal, où le patient migrant a la possibilité de parler sa langue
maternelle et où un cadre culturel est construit dans un premier temps. Dans cette consultation
groupale sont maniées les logiques culturelles d’origine du patient, logiques inférées par le
groupe pluriethnique, ses objets culturels parfois »1.
Depuis une quinzaine d’années, le service de psychopathologie de l’enfant, de l’adolescent et
de psychiatrie générale du CHU d’Avicenne est désormais dirigé par le Pr. Marie-Rose Moro,
qui l’a progressivement modifié par des apports théoriques et techniques. Elle a ainsi
notamment élargi le dispositif à la faveur de la seconde génération des migrants, tout en
développant une réflexion théorique sur le métissage des hommes, des pensées et des
techniques « En effet, pour nous, tout migrant est un métis dans la mesure où son voyage l’a
conduit dans un autre monde qui aura une action sur lui comme lui d’ailleurs aura une action
sur le monde. Ce qui est vrai pour la première génération l’est à fortiori pour la seconde »2
Les consultations s’adressent à des familles rencontrant une problématique culturelle : « Elles
peuvent être proposées à toutes les familles migrantes et leurs enfants de la seconde, voire
troisième génération, lorsque la question culturelle se pose, c’est-à-dire quand la famille, les
enfants ou les professionnels qui s’en occupent déjà pensent que la culture peut aider à
comprendre une situation complexe, difficile ou douloureuse. C’est une consultation de
seconde intention3 : la technique classique, quelle qu’elle soit, a déjà été utilisée sans succès
ou sans véritable adhésion de la famille. Alors, on fait autrement en tenant compte de ses
ressources culturelles »4.
Dans son approche, Moro reste fidèle aux enseignements de Devereux et suit les principales
recommandations que l’on a abordées : « Pour moi, l'ethnopsychanalyse est avant tout une
pragmatique du lien. Cette perspective complémentariste part de la psychanalyse et de
l'anthropologie mais s'ouvre sur d'autres disciplines en particulier la linguistique, la
philosophie mais aussi l'histoire ou la littérature pour accéder à la complexité de l’identité, des
métissages et des nouvelles perspectives cliniques ouvertes sur le monde »5. Egalement, elle
reconnait que « notre pratique ethnopsychanalytique s’appuie sur le décentrage et la
connaissance de la diversité »6.
L’aspect groupal du dispositif thérapeutique, même si il se réalise également en individuel
avec l’aide d’un traducteur, peut permettre de rassembler autour de la famille une dizaine
thérapeutes, des stagiaires et un traducteur qui parle la langue maternelle de la famille.
L’origine du groupe en ethnopsychiatrie semble venir de Nathan qu’il considère comme
essentiel pour deux raisons principales.
1
Baubet T.et Moro M.R. (2003).
Ibid.
3
La consultation transculturelle peut également être proposer en première intention, quand « la symptomatologie
apparaît comme une conséquence directe de la migration à court, moyen ou long terme ; aux patients qui
présentent une symptomatologie codée culturellement : mise en avant d'une théorie étiologique culturelle telle
que la sorcellerie, la possession… Ou lorsque le symptôme lui-même est directement codé dans sa forme même :
transe, communication avec des êtres culturels… ; aux patients, enfin, qui demandent explicitement ce
décentrage culturel : ils évoquent la nécessité de repasser par leur langue, de s’occuper des "choses du pays"… ».
Voir Moro, M.R. (2004a).
4
Moro, M.R. (2004b).
5
Moro, M.R. (2007).
6
Ibid.
2
44
La première est liée aux représentations culturelles du patient : la « conception de la personne
et du fonctionnement des systèmes étiologiques traditionnels qui exigent un dispositif
groupal, car ces systèmes qui comportent une médiation entre des univers (par exemple,
ordinaire et extraordinaire) ne peuvent fonctionner dans une situation duelle »1. En effet,
comme le rappelle Moro (2004a) « dans les sociétés traditionnelles, l'individu est pensé en
interaction constante avec son groupe d'appartenance. D'où l'importance d'un groupe dans les
situations de soins. De plus, la maladie est considérée comme un événement ne concernant
pas seulement l'individu malade mais aussi la famille et le groupe. (…) Le traitement collectif
de la maladie permet un compromis entre une étiologie collective et familiale du mal et une
étiologie individuelle »2. On voit alors ici une grande différence dans les représentations
culturelles par rapport à la pratique occidentale : « Dans notre culture, la relation duelle
favorise le récit, dans d’autres, le groupe est garant de l’intimité et de la protection »3. Dans
cette perspective « l’éthique de la confidentialité devient l’éthique du témoin »4, les
« choses » sont dites devant des témoins, visibles et invisibles, vivants ou ancêtres, permettant
d’impliquer son entourage dans le soin. A l’inverse, « la rencontre duelle est inhabituelle dans
les sociétés traditionnelles et peut être ressentie comme menaçante pour le patient, car si le
thérapeute individuel détient la clé de la maladie c’est qu’il est aussi capable de la transmettre,
d’effectuer de la sorcellerie, par exemple »5.
Enfin, le groupe va avoir un rôle de contenant rassemblant parmi les thérapeutes et
médiateurs, différents profils et autorisant ainsi une diversité dans les interprétations. En plus
de l’aspect contenant, le groupe sera multiplicateur de l’altérité : « la multitude d’intervenants
permet l’expression d’une multiplicité d’interprétations du désordre. (…) Les conséquences
cliniques d’un tel dispositif sont de briser la répartition habituelle des expertises qui sont en
règle générale : au patient la connaissance du développement singulier de son mal, au
thérapeute celle de la maladie et des traitements. Dans une séance d’ethnopsychiatrie, nous
voyons se multiplier les statuts d’experts – expert clinique, certes, mais aussi expert de la
langue, expert des coutumes, expert des systèmes thérapeutiques locaux de la région du
patient, expert des systèmes thérapeutiques d’autres régions, expert de la souffrance
singulière. Voyant se déployer une multitude d’interprétations de leur mal, ce sont les patients
qui développeront tel ou tel aspect en rebondissant sur l’une ou l’autre des propositions » 6.
D’après Moro, « le patient et les membres de sa famille, qu’il invite à participer à la séance,
sont reçus par un groupe de thérapeutes (psychologues, psychiatres, anthropologues)
multiculturels. Il n’y a pas toujours des thérapeutes de la culture d’origine du patient »7, le
groupe rassemble des psychothérapeutes « polyglottes et cosmopolites »8, formant un groupe
métissé, dans leur culture personnelle et professionnelle ainsi que dans la représentation des
générations et des sexes. Même si les thérapeutes sont « en général de formation
psychanalytique »9, le thérapeute principal qui animera la consultation avec la famille et les
plusieurs cothérapeutes qui l’assisteront permettront l’émergence de différentes
considérations autour de la situation des patients, proposant ainsi comme un « compromis
1
Nathan, T. (1991). p. 388
Moro, M.R. (2004a).
3
Moro, M.R. (2004b).
4
Pierzo, M.E. et Legault, G. (2000). pp. 286-287
5
Lecomte, Y., Jama , S. et Legault G. (2006).
6
Nathan, T. (2000b).
7
Brochure de présentation de la consultation transculturelle d’Avicenne. Consultable sur http://www.cliniquetransculturelle.org/pdf/brochure_consultation.pdf
8
Moro, M.R. (2005).
9
Moro, M.R. (2004b).
2
45
entre les dispositifs traditionnels en vigueur dans la société d’origine du patient et ceux de la
société d’accueil »1. Enfin comme Moro (2004a) le rappelle, « être soi-même migrants n'est ni
une condition nécessaire ni suffisante pour faire de l'ethnopsychanalyse. Ce qui importe c'est
d'avoir fait l'expérience du décentrage et de se familiariser avec certains systèmes culturels »2.
Peuvent également participer toutes autres personnes que le patient désire : c’est à lui où à sa
famille de voir « de qui ils ont besoin, sur qui ils peuvent s’appuyer… »3.
Dans le dispositif groupal, la temporalité apparait aussi un facteur important à préciser. Les
consultations durent environ deux heures, « temps qui semble nécessaire pour qu'un récit se
déroule à la première personne étant donnée la représentation traditionnelle du temps, de la
rencontre et du parcours thérapeutique »4. Aussi, les suivis utilisant le groupe dure en général
moins de six mois à raison d'une séance par mois ou tous les deux mois. Dans le cas d’un
besoin de suivi plus long, les prises en charge se font habituellement en individuel avec un
des co-thérapeutes après quelques consultations en groupe qui permettent de donner un cadre
culturel à la souffrance de la famille et d'initier le processus. Quoiqu’il en soit, il est important
de préciser que le cadre thérapeutique s’adapte toujours à la situation du patient et de sa
famille (individuel, familial, groupal avec plusieurs thérapeutes, en articulation avec les
institutions de soin…) et apparait comme un dispositif souple à « géométrie variable »5
ii)
La consultation ethnopsychiatrique au Centre
Georges Devereux6
Le dispositif appliqué au Centre Georges Devereux semble comparable à celui mis en place à
l’hôpital d’Avicenne. D’après les mots de Nathan (2000b), la scène psychothérapique mise en
place autour de l’ethnopsychiatrie s’est éloignée de la thérapie psychanalytique habituelle,
loin du « confessionnal catholique et tendant de plus en plus à ressembler à un parlement –
mais un parlement où les intérêts des hommes ne seraient pas seuls représentés ; un parlement
dans lequel on défendrait aussi les intérêts des «choses» »7.
Il se base sur aussi sur des consultations individuelles et groupales, rassemblant dans ce cas
autour d’une famille « l’un de ses référents institutionnels (assistante sociale, psychologue,
médecin), (…) une dizaine de professionnels (en général psychologues cliniciens, mais aussi,
en moins grand nombre, médecins, psychiatres, anthropologues, linguistes). Parmi ces
professionnels, au moins l’un d’entre eux parle la langue maternelle de la famille et connaît,
pour les avoir plus particulièrement étudiées, les habitudes thérapeutiques ayant cours dans
l’environnement habituel de la famille. Les autres, souvent spécialistes d’autres régions, sont
tout de même sensibilisés à l’importance des traditions thérapeutiques locales »8.
Lors des premières séances, le thérapeute principal souhaite souvent obtenir des informations
sur la situation du patient à travers ses représentations culturelles pour tenter d’élaborer un
sens culturel de la maladie. « L’accent est donc mis dans un premier temps sur l’histoire
1
Lecomte, Y. Jama , S. et Legault G. (2006).
Moro, M.R. (2004a).
3
Moro, M.R. (2004b).
4
Moro, M.R. (2004a).
5
Moro, M. R., (1998b). p. 102
6
Le Centre Georges-Devereux, anciennement situé dans l'enceinte de l'Université Paris VIII, a été fondé en
janvier 1993 et propose des consultations d’aide psychologique en particulier pour les patients issus de
migrations. Centre Georges-Devereux. Site : www.ethnopsychiatrie.net
7
Nathan, T. (2000b).
8
Ibid.
2
46
culturelle de la personne et de sa famille pour éventuellement appréhender et établir des liens
avec la dimension psychique »1. De nombreuses questions seront posées sur les antécédents
migratoires (histoire personnelle, circonstances de la migration, ses motifs…), le système
d’appartenance de la personne (sa culture, ses croyances, le système de parenté…). Ces
questions permettent à la personne d’en arriver à présenter son problème, ses explications et
stratégies de résolution qu’elles auraient utilisés si elle était restée dans son pays. Le matériel
obtenu sera alors traité grâce à la psychanalyse, mais avec des retours réguliers sur le culturel.
Une séance d’ethnopsychiatrie pourra également durer assez longtemps : rarement moins de
deux heures, mais plutôt trois heures ou même davantage.
iii)
La consultation de psychiatrie transculturelle de
l’Hôpital Jean-Talon au Québec
Créée en 1993, cette consultation s’inspire ouvertement des travaux de Moro et Nathan. Elle
accueille des populations immigrées en détresse psychologique qui, accompagnée
individuellement par un professionnel référent, qui « constatant le manque de progrès vers la
guérison de son patient ou l’impasse du suivi, s’adresse à la clinique transculturelle »2. C’est
donc l’échec des thérapies classiques à l’égard de ces patients qui motive un autre mode de
réflexion et de pratique.
La pratique prend donc en charge ici aussi les traditions et les croyances du patient, sa
manière de lire et de donner du sens au monde, mais aussi les rituels qui correspondent à sa
culture d’origine.
Selon Lecomte et al. (2006), un travail particulier s’organise alors autour de trois
problématiques : la problématique personnelle liée au parcours migratoire, l’histoire du
patient, le contexte socio-politique… ; la problématique de la fonction culturelle et enfin les
problématiques mystiques et de croyances.
La clinique utilise l’approche groupale comme dispositif principal. Il y existe deux types de
groupes : le grand groupe (entre 8 et 12 thérapeutes) et le petit groupe (environ 4 à 6
thérapeutes). Le petit groupe autorise un cadre moins rigide qu’un grand groupe. « Le petit
groupe est constitué en fonction de la représentation culturelle de la famille. Pour certaines
aires comme l’Extrême-Orient, un groupe trop important peut être considéré comme une
menace. Le petit groupe est le dispositif décidé en consultation, lorsque le référent présente le
cas clinique à l’équipe de soins qui pressent une trop grande fragilité vis-à-vis d’un grand
groupe »3.
La consultation utilise également le dispositif du thérapeute et des cothérapeutes, et fait appel
à de nombreuses théories étiologiques de nature culturelle, psychodynamique, systémique…
« Les étiologies traditionnelles et culturelles seront favorisées dans un premier temps,
particulièrement avec les patients provenant de cultures non occidentales pour leur permettre
de dérouler leurs associations d’idées à partir d’un univers familier et accessible…
L’interprétation sera donc de nature culturelle et l’interprétation psychanalytique ne sera
donnée que s’il existe un relais culturel qui le permet ». Encore une fois, l’objectif sera de
mettre en place « un cadre sur lequel la famille et les thérapeutes vont pouvoir co-construire
1
Nathan, T. (1986).
Lecomte, Y., Jama, S. et Legault G. (2006).
3
Ibid.
2
47
un sens autour du récit, un sens culturel qui permettra ultérieurement l’énoncé d’un sens
individuel donnant accès au monde interne du sujet »1.
Conformément à la logique interculturelle, des prescriptions thérapeutiques pourront être
faites par le thérapeute principal en fin de séance qui permettront d’établir de nouvelles
interactions entre l’individu et les membres de sa famille : « Il peut ainsi être question de
ramener un objet qui servira à faire la transition, à établir des liens entre les personnes, les
lieux et qui pourra faire émerger certains souvenirs précis se rapportant à la difficulté vécue ».
Egalement, et encore plus proche de la culture d’origine, une proposition thérapeutique pourra
être donnée à la personne et à sa famille à partir de la problématique culturelle élaborée et des
façons traditionnelles d’y remédier : « un rituel, une cérémonie, un rite ou encore une activité
favorisant l’ancrage dans la culture d’origine, favorisant l’affiliation à la culture des deux
parents ou d’un en particulier »2.
iv)
Le Service d’Aide Psychologique Spécialisée aux
Immigrants et Réfugiés (SAPSIR)
Créé en août 2000, dans la région de Québec et situé dans les locaux de l’École de
psychologie de l’Université Laval ce service constitue un des volets de l’Unité
d’ethnopsychiatrie et de stress post-traumatique.
L’approche apparait comme cherchant à concilier de façon raisonnée « la dimension culturelle
du désordre et de son expression symptomatique sans négliger pour autant l’analyse des
fonctionnements psychiques »3. Un « autre regard sur l’ethnopsychiatrie » est alors avancé,
« prenant en compte, bien sûr, la dimension culturelle et psychique de la personne mais
s’appuyant aussi sur des universaux existentiels et humanistes tels les besoins de sens et de
cohérence et sur les impacts psychologiques des dimensions identitaires »4.
Toujours en s’appuyant sur les principes fondamentaux de l’ethnopsychiatrie, la pratique du
SAPSIR visera « une clinique du lien et de la médiation, d’un espace transitionnel — de
parole, mais aussi d’action — où s’exerce une activité de soin dispensée par une équipe de
psychologues et d’étudiants doctorants en psychologie, généralement d’origine culturelle
différente et parlant leur langue et le français »5.
Le dispositif mettra en jeu groupe de thérapeutes ainsi qu’un « médiateur linguistique et
culturel » qui assure la traduction de la langue, mais également de la culture, pour permettre
une la rencontre entre « des univers de pensées et des logiques culturelles différentes, pour
que soit réalisable la mise en place d’une relation opérante »6.
Dans le cadre de cette pratique, Pocreau et Martins Borges (2006) proposent alors des
questions fondamentales qui peuvent guider le travail clinique entre le thérapeute la personne
réfugiée.
1
Ibid.
Ibid.
3
Pocreau J.B. et Borges, L.M. (2006). p. 47
4
Ibid.
5
Ibid.
6
Ibid.
2
48
• Comment préserver cet équilibre dynamique quand vivre dans une autre culture
signifie perdre le cadre externe, du moins temporairement, avant que le nouveau ne
soit intériorisé ?
• Comment réapprendre à exister ou plus exactement comment poursuivre son
existence, tout en restant soi-même, dans une continuité psychique cohérente, ailleurs
et après ?
• Comment restaurer le narcissisme fondamental endommagé par ces expériences
négatives antérieures et par les multiples pertes ?
• Comment préserver son identité lorsqu’on est exposé à une acculturation brutale,
sorte de « mort culturelle », avec tous les deuils nécessaires que cette réalité
implique ?
• Comment garder ouverte cette identité pour que les expériences nouvelles et
actuelles puissent être intégrées ?
Selon eux, à partir de là, le travail clinique demandera de « privilégier trois grandes modalités
techniques d’intervention, sans pour autant négliger les « savoir-faire » généraux à toute
psychothérapie ». Il s’agira alors d’accompagner et de faciliter les élaborations essentielles
impliquées dans le travail psychique de l’immigration, soit :
• celles qui concernent les pertes et les séparations : travail sur les liens d’origine, liens
d’appartenance et liens actuels ;
• celles qui concernent l’identité : travail sur les différentes dimensions identitaires en
lien avec l’altérité ;
• celles qui concernent la projection de Soi dans le temps et dans l’espace : travail sur
la cohérence et le sens des situations vécues, passées et actuelles.
v)
La consultation transculturelle au Centre
Françoise Minkowska1
Les origines de ce centre remontent aux années 1950 quand après la seconde guerre mondiale,
la France accueillit de nombreux réfugiés venant des camps de concentration et des personnes
déplacées qui nécessitaient souvent des soins adaptées aux aspects linguistiques et culturels.
Aujourd’hui, ce centre propose une approche assez différente de celle présentée
précédemment car il met surtout en place des consultations individuelles avec les patients
réfugiés et migrants provenant de tous les continents.
Le centre préfère alors se recommander « de la psychiatrie transculturelle plutôt que de
l’ethnopsychiatrie ». Comme l’explique le docteur Doudou Sarr, psychiatre d’origine
sénégalaise. « Nous ne faisons pas de différence de fond entre un Européen, un Asiatique et
un Africain. Nous ne voulons pas stigmatiser les personnes en fonction de leur ethnie ou de
leurs origines. Un schizophrène béninois le sera tout autant qu’un schizophrène anglais. Le
symptôme est le même. C’est la manière d’exprimer la maladie qui diffère »2.
L’approche se positionne alors comme auxiliaire à d’autres prises en charge traditionnelles.
« S’il n’y a pas de différence de fond dans les symptômes psychiatriques, les moyens
employés pour guérir divergent… A côté des psychiatres du centre, certains patients
consultent également des marabouts. Sans que cela soit tabou. Il ne sert à rien de dissuader les
1
2
Centre Françoise Minkowska. Site : www.minkowska.com
Rambaud, G. (2004).
49
patients de ne plus consulter de marabouts, nos patients iraient de toute manière. L’un
n’empêche pas l’autre. L’essentiel, c’est qu’ils suivent le traitement qu’on leur donne »,
commente le docteur Sarr » 1.
Dans le but « d’éviter la stigmatisation du patient et du thérapeute », la prise en charge est
basée sur une orientation psychiatrique ou psychothérapeutique (psychanalytique, systémique,
cognitive...) élargie aux représentations culturelles. Elle s’effectue dans la langue du patient,
dans une langue en commun ou en faisant appel à l’interprétariat linguistique et culturel
quand la situation clinique l’exige. Les entretiens se réalisent à trois : le patient, le psychiatre
et l’assistante sociale. Le binôme psychiatre-assistante sociale permet alors de « rassurer le
patient sur sa prise en charge administrative et de donner une tonalité plus conviviale. On est
loin du tête-à-tête froid et distant entre psy et patient qu’on a coutume de se représenter » 2.
b) La pratique de la santé mentale dans la culture du patient
i)
La psychiatrie humanitaire
L’étude des pratiques ethnopsychiatriques en Occident apparait nécessaire pour notre travail,
mais elle doit être complétée par des recherches liées cette fois à la pratique de la psychologie
par des cliniciens en dehors de leur pays d’origine.
En effet, dans les différents centres que nous avons mentionnés, la clinique s’adresse surtout
aux patients issus de l’immigration ou de l’exil avec toutes les notions de traumatismes qui
peuvent y être liés (traumatismes directement liés à l’exil ou aux évènements vécus dans le
pays d’origine, perte ou éloignement des références fondatrices, ruptures des liens, rencontre
avec une nouvelle culture…). Un travail s’effectue aussi spécialement autour des individus
issus de la deuxième ou troisième génération, qui par leur métissage, pourront rencontrer des
difficultés psychologiques ou sociales particulières.
Mais dans le cadre de notre recherche, la relation interculturelle entre le clinicien et les
patients, prend place cette fois au sein même du pays des patients. Ici, c’est le clinicien qui
apparait comme un immigré, et par là certains éléments du travail clinique ethnopsychiatrique
seront communs avec ce que nous avons étudié précédemment mais d’autres seront
totalement nouveaux.
Nous avons abordé le travail effectué par certains cliniciens-chercheurs auprès de
populations, dans leur environnement propre (Kraepelin (Java), Devereux (Indiens Mohave,
Sedang du Vietnam…)…), aussi, nous allons désormais nous intéresser à certaines missions
qui ont été réalisées récemment.
i.a Le travail à Médecins Sans Frontières
Depuis 1989, l’ONG Médecins Sans Frontières (MSF) assure des missions psychologiques et
psychiatriques auprès de populations victimes de traumatismes. Il s’agit souvent de situations
d’urgence (crises graves, catastrophes, guerres, épidémies, violences sexuelles...), mais
également des situations liées à l’exclusion, la pauvreté ou la marginalité (travail dans des
bidonvilles, enfants des rues…) ou encore la maladie somatique (tuberculose ou VIH/sida).
1
2
Ibid.
Ibid.
50
Ainsi selon Martin (1995), « l’aide humanitaire ne s’adresse pas aux seuls besoins
physiologiques ; elle doit prendre en compte l’homme dans sa complexité, dans son essence
même. Restaurer l’homme dans sa capacité de choix, dans sa liberté, dans sa faculté à agir sur
le monde est aussi essentiel que de le nourrir, de le couvrir ou de le soigner »1.
En Arménie, après le tremblement de terre, différentes missions ont été réalisées de 1989 à
1993 et ont été associées à des recherches sur les modes d'expression du trauma chez les
enfants et sur les modalités d'interventions précoces. En Croatie, dans les camps de réfugiés,
une recherche mis en évidence que les thérapies groupales s’avéraient plus efficaces que les
thérapies individuelles pour prendre en charge les traumas chez les adultes. Dans les
territoires autonomes palestiniens, une recherche a été menée sur les dysfonctionnements du
lien mère-enfant qui contribuent à la malnutrition chroniques des enfants. Citons également
des missions réalisées au Guatemala, au Congo avec les femmes violées, en Afghanistan, au
Sierra Leone, en Colombie, en Indonésie, en Pologne avec les réfugiés tchétchènes2…
Prendre en charge la santé mentale en situation humanitaire implique alors une pratique
clinique qui soulève des questions théoriques et techniques. Depuis près de vingt ans
d’activité de santé mentale en situation humanitaire, les dispositifs de soins pour soigner les
traumas psychiques extrêmes ont évolué au cours du temps grâce au lien universel entre
l’action, la formation et la recherche. Parmi les modifications de dispositifs testées,
l’Association Internationale d'EthnoPsychanalyse dirigée par Marie-Rose Moro, membre de
MSF depuis 1989, retient quelques paramètres maintenant bien établis :
-
-
« la nécessité de prendre en charge la souffrance psychique sous toutes ses
formes en établissant avant tout une relation thérapeutique individualisée ;
l’importance de la pathologie traumatique à expression somatique d'où la
nécessité de mettre en place des approches à médiation corporelle ;
la nécessité de modalités de soins groupales dans certaines situations ;
la nécessité d'établir une relation sécurisante avant de permettre si besoin le
récit de l'événement traumatique, un récit du trauma prématuré peut aggraver
la symptomatologie durablement (ne pas rechercher un effet cathartique
systématique) ;
la complexité de la pathologie prise en charge (deuils, pertes, ruptures...) ;
l’importance de s'appuyer sur les défenses culturelles appartenant à l'ensemble
du groupe ;
la nécessité d'évaluer les conséquences indirectes du trauma (déstructuration du
groupe familial, inversion des générations...) parfois plus graves que l'impact
direct ;
la nécessité de reconnaître le trauma collectif pour accéder au trauma
individuel et ainsi pouvoir traiter la souffrance individuelle sous la figure
sociale du héros ou du martyr » 3.
A la lecture de ces recommandations, on retrouve facilement les principes renvoyant à
l’approche ethnopsychiatrique (la considération des réalités socio-culturelles, l’intérêt du
1
Martin, D. (1995). p. 18
Voir « Psy en situation humanitaire dans le cadre de Médecins Sans Frontières » sur
www.msf.fr/site/themes.nsf/pages/santementale
3
« Psy en situation humanitaire dans le cadre de Médecins Sans Frontières (M.S.F.) » publié par l’Association
Internationale d'EthnoPsychanalyse (AIEP).
Consultable sur http://www.clinique-transculturelle.org/AIEPpsy.html
2
51
dispositif groupal, l’aspect partagé du symptôme…), mais également la dimension du
traumatisme survenant dans un contexte de crise (fréquence de la pathologie traumatique,
conséquences indirectes du trauma..).
i.b La mission de soins psychologiques en
Croatie de Marie-Rose Moro
A travers son expérience de création d’un centre médico-psychologique pour enfants et
adolescents en Croatie, dans le camp de réfugié de Karlovac en 1992, Moro (1994b) rappelle
que « le travail est très différent d’un continent à l’autre, d’un pays à l’autre », et que bien-sur,
« malgré une possible proximité géographique et culturelle, on a pu penser que les techniques
européennes pouvaient être entièrement utilisées, mais ce qu’on a vu est que le contexte doit
toujours être pris en considération et compris dans sa totalité »1.
Face à cette situation de crise faite de terreurs, de deuils et d’exil qui touchent sans distinction
une large population, elle entreprend alors des « lignes directrice de travail »2 :
« Techniquement la base du travail dans ce travail de soutien consistait à établir des liens
entre le passé et le présent, un lien qui difficile à réaliser à cause de la violence traumatique
(…) [et à travers un travail de groupe] ré-installer le lien en articulant les expériences, en
créant du lien entre l’expérience individuelle et collective » 3.
Des prises en charge courtes excédant rarement trois mois étaient alors mises en place. Aussi,
ces interventions « se sont heurtées à des difficultés épistémologiques et techniques : une
approche multi-dimensionnelle a dû être utilisée, la complémentarité et le décentrage ont été
recherché ; et la modestie adoptée… » 4.
Aussi, Moro considère qu’en général les principales lignes de travail dans l'examen
psychologique étaient les mêmes dans cette mission que celles avec les réfugiés en France,
mais identifie tout de même certaines particularités:
- Travailler autour de la souffrance des nourrissons liée à l’absence de la mère
souffrant elle aussi du deuil par exemple
- Proposer des travaux de reconstruction personnelle pour les adultes au sein des
groupes (restauration de l’estime de soi endommagées par la condition
dégradante des réfugiés, la torture, le viol, etc.)
- Travailler avec les adolescents en vue de fournir des solutions liées au manque
d’autorité parentale et du groupe
- Travailler avec des groupes d’enfants en âge scolaire pour leur permettre
d'élaborer autour du traumatisme vécu
- Travailler avec les personnes âgées avec l'intention de les ramener à leurs
positions de témoins du passé, en tant que porteurs de sens par rapport à la
situation actuelle.
- Soutenir le travail des équipes locales de sorte que la souffrance à laquelle ils
sont confrontés n’entrave pas leurs chances de les aider.
1
Moro, M.R. (1994b). (traduit de l’anglais)
” Main lines to the job”
3
Moro, M.R. (1994b). (traduit de l’anglais)
4
Ibid.
2
52
On voit alors que dans ce type d’activité de psychiatrie humanitaire, la problématique
rencontrée, les symptômes et les mesures entreprises sont souvent assez précisément
identifiées.
Enfin, par rapport à la coopération interculturelle, Moro (1994b) met en garde les
professionnels expatriés sur leur travail sur le terrain et spécialement une situation
particulièrement rencontrée lors de notre travail au Vietnam.
« Chaque travailleur sur le terrain a un jour ou l’autre, vu des professionnels de Paris ou New
York arriver sur le terrain apportant des « cadeaux », généralement plus des bons mots qu’une
véritable aide effective. Ils sont venus pour dire aux professionnels locaux ou expatriés qui
ont habité et travaillé à cet endroit dans des situations précaires pendant plusieurs mois
comment le travail doit être fait. Ils regardent, critiquent, filment, portent des jugements hors
du contexte, puis partent, laissant derrière eux la difficulté quotidienne, les ajustements
nécessaires dus aux difficultés matérielles et les limites humaines »
Plein de bon sens, elle ajoute à cette réalité un conseil pour améliorer le travail interculturel :
« le personnel du terrain pense parfois qu’il suffit d’être pris en charge pour faire du bon
travail ! Arriver à un bon équilibre est nécessaire, une alchimie subtile entre rigueur et
humanité qui doit être renouvelée en permanence ». Il ne doit pas y avoir de « simple transfert
de technologie mais une construction mutuelle d’un système qui doit être adapté à chaque
situation. Ces systèmes techniques doivent respecter les hommes et les femmes, les contextes,
les situations et cultures »1.
i.c Les missions de soins psychologiques
en situation humanitaires selon
Christian Lachal
Le psychiatre Christian Lachal a participé depuis 1993, à l’ouverture d’un certain nombre de
missions de soins psychologiques, en Palestine mais également en Sierra Leone et au Pérou.
Dans un de ses articles, il s’intéresse à la façon de mettre en place une mission de soins
psychologiques qui nous apporte de nombreuses informations par rapport à deux points
centraux dans notre recherche : le travail interculturel d’une part et son aspect organisationnel
d’autre part.
Il avance ainsi la nécessité d’« attacher la plus grande attention à ce qui représente, pour les
gens, un signe de souffrance ou d’inadaptation », le besoin « de ne pas stigmatiser ces gens
comme malades, tout en prenant en compte l’impact parfois très grave de ce qu’ils ont vécu »,
« la complexité des histoires familiales et individuelles », « le récit collectif », « la façon dont
la culture dans laquelle on vit considère et représente ce qui est ou ce qui n’est pas
traumatique », le travail prioritaire pour les « personnes plus vulnérables dans une population
(bébés, adolescents, femmes etc.) et de populations vulnérables dans un contexte plus large »2,
le travail en collaboration avec les équipes locales (soignants, enseignants, religieux,
bénévoles…)…
1
2
Ibid.
Lachal, C. (2003).
53
Les travaux mis en place utilisent alors des « techniques [et] formations métissées », portant
sur les représentations traditionnelles sur la mort et les morts, les enfants, le mariage, le
viol…, les pratiques également utilisent des approches occidentales et traditionnelles1.
Le syndrome de P.T.S.D2 est principalement visé mais pas uniquement. D’autres troubles sont
également recherchés, réactions pouvant être liées au contexte (guerre, déplacement,
catastrophes…) mais pas toujours : états dépressifs, deuils, états anxieux, troubles
psychosomatiques, états psychotiques ; chez les enfants : troubles des apprentissages,
difficultés de sommeil, d’alimentation, énurésie… La durée des thérapies varie en fonction de
chaque cas. Elles peuvent être dans certaines situations des thérapies très brèves, ou
s’organiser dans des prises en charges plus longues.
Encore une fois, on se rend compte que « les conceptions de la souffrance et des désordres
psychiques, somatiques et sociaux sont très différentes d’une culture à une autre, ainsi que les
conceptions sur les méthodes de soins ; cela nous oblige à adapter, modifier voire abandonner
dans certains cas nos méthodes "occidentales", mais cela ne constitue pas a priori une
impossibilité d’agir »3.
Aussi, la façon dont il aborde l’aspect organisationnel est particulièrement intéressant. Il
s’appuie sur son expérience où 1993/1994, il travailla sur le projet d’ouverture d’une mission
de santé mentale en Cisjordanie et à Gaza, dans les territoires occupés palestiniens. Selon lui,
« les besoins et les moyens étaient là ; des gens traumatisés par les sept ans de la première
Intifada, surtout les enfants les adolescents qui avaient participé de façon active au conflit, les
familles »4. Il avait le soutien d’une O.N.G. palestinienne avec qui MSF pouvait travailler en
coopération, l’accès à « un réseau de professionnels locaux avec qui travailler, qu’il fallait en
même temps former, qui avaient une conception de la psychologie et de la psychopathologie
assez proche de la nôtre », et également une situation politique favorable avec les accords de
paix de Washington de septembre 1993.
Le projet était alors d’ouvrir un centre de consultation pour les enfants et leurs familles,
souffrant des troubles secondaires au vécu de l’Intifada, projet qualifié d’ « ambitieux »5 mais
apparaissant également comme un « « beau » programme »6. Toutefois, après l’ouverture du
centre, « celui-ci a essuyé un certain nombre de revers, a fermé au bout de dix-huit mois de
fonctionnement et a été très loin d’atteindre ses objectifs ».
Lachal (2003) ne fait pas dans son article l’analyse de ce « semi-échec »7, mais souligne la
nécessité de prendre en compte le contexte et l’importance de son évaluation pour un bon
développement du programme : « l’évolution du contexte social, culturel et politique dans
lequel s’inscrit un programme de soins psychologiques est déterminant pour lui donner une
impulsion positive, sa dynamique ou, au contraire, entraver son développement et son
1
Lachal cite alors le travail au Sierra Leone d’une O.N.G. américaine qui associe des techniques de "problem
solving" inspirées par la thérapie d’inspiration cognitivo-comportementale centrée sur les difficultés rencontrées
par les patients, et des techniques de catharsis proches des « cleansing ceremonies », cérémonies traditionnelles
de purification destinées aux personnes ayant transgressé des tabous.
2
Syndrome de stress post-traumatique
3
Lachal, C. (2003).
4
Ibid.
5
Ibid.
6
Ibid.
7
Ibid.
54
efficacité »1. L’étude exploratoire apparait alors une composante essentielle de tout projet de
psychologie à l’étranger, et c’est en partie un thème de notre travail ici.
Parallèlement aux réflexions autour des « facteurs techniques »2, il propose également des
« « recommandations » pour l’ouverture et le suivi des missions de santé mentale ». Il met en
avant le besoin de la mission d’exploration « qui va chercher à identifier et à évaluer les
besoins, selon une démarche adaptée de type médical, empirique ». Une évaluation des
acteurs du terrain (contacts avec la population, avec les personnes actives dans leur
communauté, les réseaux associatifs, administrations…). Il s’agit alors de préparer un
« terrain de confiance ».
L’ouverture d’une mission humanitaire apparait selon lui cohérente quand plusieurs facteurs
sont réunis : intérêt d’utiliser la représentation psychologique et culturelle pour traiter le
trauma, urgence de la situation, population en demande (directement ou indirectement à
travers la sensibilisation aux souffrances psychiques des équipes médicales sur place),
réalisable d’un point de vue logistique…
Aussi, en lien avec notre projet, il mentionne aussi l’importance des personnes qui partiront
réaliser ces missions : « quand je parle des programmes, je parle en fait des personnes qui
effectuent ces programmes : en effet, les programmes de santé mentale reposent avant tout sur
la personnalité des acteurs de terrain, expatriés et locaux. Comment faire, donc, pour que nos
programmes de santé mentale soient suffisamment « résilients » ? ». Nous tenterons de
développer cette dimension quand nous aborderons les chapitres sur « l’acculturation » et « le
travailleur interculturel »3.
Enfin, une notion importante est encore soulevée, celle de la pérennité du projet dans le temps
après le départ du personnel expatrié. Se joue ici la relation avec le personnel du réseau de
soins, ce qui préexistait et ce qui devra perdurer. La formation et la conduite du projet devra
alors viser une autonomisation des partenaires : « Cette question de la reprise des projets est
toujours très importante dans la logique de l’aide humanitaire : faire que les gens que l’on
aide ne soient pas dépendants de nous et puissent utiliser ensuite à leur compte ce que l’on a
pu leur apporter. Il ne faut cependant pas faire une obsession de la reprise des projets dans la
forme qu’on leur a donnée : dans un certain nombre de cas, l’appropriation de ce qui a été fait
pendant le déroulement du programme prendra des formes très différentes de celles que nous
avions imaginées »4.
ii)
La pratique de la santé mentale dans des pays où
la psychologie n’est pas ou peu développée
ii.a La psychiatrie coloniale
Le travail de professionnels de la santé mentale dans d’autres cultures que la leur a
certainement commencé durant l’époque coloniale, à travers ce qui a pu être appelé la
« psychiatrie coloniale » qui apparait aujourd’hui, mais l’était également à l’époque, comme
largement critiquable. Pourtant, nous allons voir qu’elle a apporté des éléments qui seront
1
Ibid.
Ibid.
3
Voir « les intervenants du projet » et « la mise en exploitation » dans le chapitre sur « essai d’une ingénierie
clinique dans un contexte de psychologie interculturelle ».
4
Lachal, C. (2003).
2
55
ensuite repris par l’ethnopsychiatrie et que l’on retrouvera dans beaucoup de projet de santé
mentale interculturels.
Au XIXème siècle, au Sénégal par exemple, la psychiatrie coloniale apparait comme suivant
une « logique policière », surtout soucieuse de l’ordre sociale. Les mesures d’internement suit
alors une « procédure très sommaire, non spécifiquement destinée aux aliénés, répond à des
préoccupation de sauvegarde de l’ordre public et ne s’embarrasse pas de considérations
médico-sociales de la loi de 1838 qui mettait en place en France un dispositif complet
d’assistance, avec l’implantation des asiles départementaux, la constitution d’un corps
spécialisé de praticiens (les aliénistes), la définition légale et administrative des conditions de
prise en charge du malade suivant qu’il est reconnu inoffensif ou dangereux (…) et qui voyait
en outre certaines garanties de défense des intérêts des malade par définition rigoureuse des
rapports entre les instances parties prenantes dans le placement, le traitement et la libération
des malades mentaux. Dans la colonie, au contraire, prévaudra longtemps la seule logique
policière »1.
Aussi, faute de structures adéquates disponibles localement dans la colonie, les « aliénés » qui
étaient souvent « entassés » dans des conditions « misérables », dans des « cabanons exigus
(…) aux conditions d’hygiène déplorables »2 une décision gouvernementale vise à les évacuer
vers la métropole dans des hôpitaux spécialisés. Mais cette mesure va rapidement montrer ses
limites en particulier en termes de couts, mais également par rapport aux « conditions de
rapatriement et de traitement des aliénés en France, et sur les difficultés de l’expertise
psychiatrique aux colonies »3, et « au vu des résultats médiocres enregistrés à Marseille »4 et 5.
En France, au XIIème Congrès des Aliénistes et Neurologues qui se tient à Tunis en 1912, le
Rapport Régis-Reboul recommande alors l’arrêt du transfert des aliénés des pays colonisés
dans les asiles français et souhaite désormais discuter de l’implantation de la psychiatrie dans
les colonies et la formation de psychiatres coloniaux civils et militaires.
Le médecin-major Frank Cazanove, propose alors une politique en matière d’assistance aux
aliénés en Afrique Occidentale Française, et avance plusieurs mesure : un travail de
prévention de la folie au sein des populations, des propositions législatives afin qu’ « une
bonne législation doit protéger, assister et traiter l’aliéné comme un malade et non comme un
individu dangereux »6, précisant qu’une telle législation « touchera forcément et de très près
aux mœurs, aux coutumes, aux habitudes et aux préjugés des races auxquelles elle devra
s’étendre »7. Cazanove (1912a) préconise également une sélection psychique pour les
candidats européens à un départ à l’outre-mer. Aussi, la même année, Cazanove (1912b)
identifie l’intérêt d’effectuer des recherches autour de la psychologie et de la
psychopathologie collective, et suggère un rapprochement entre la psychiatrie et
l’ethnologie. Cazanove se rend également compte des réalités culturelles à intégrés au
1
Collignon, R . (1999). pp. 231-232
Ibid. p. 233
3
Ibid. p. 237
4
Ibid. p. 238
5
La Note e 1912 fait référence aux extraits du Rapport Régis-Reboul de divers thèses parues sur la question ainsi
qu’aux notes de Dr Allombert Goget de l’asile de Marseille. Sur 126 Sénégalais envoyés à l’asile de Marseille de
1897 à 1911, 94 (74%) y sont morts (dont 64 de tuberculose) ; on compte seulement 13 sorties (8 guéris et 5
améliorés) parmi eux : « Donc point n’est besoin d’expatrié des malheureux si loin et à si grand frais » conclut-il.
Collignon, R. (1999). Note 26 p. 238
6
Cazanove, F. (1912a). Cité in Collignon, R . (1999).
7
Ibid.
2
56
système de soin, et « pensant non seulement en médecin, mais en médecin de santé publique,
n’est plus, contrairement à nombre de médecins et administrateurs coloniaux avant lui, dans le
dénigrement systématique des guérisseurs traditionnels tenus pour de dangereux charlatans à
éliminer »1. Toutefois malgré tout la lucidité d’avant-garde de Cazanove, l’action sur le
terrain au Sénégal comme ailleurs, restera difficile, et sera profondément touchée par la
première guerre mondiale qui empêchera la réalisation d’un grand nombre de projets.
A travers le développement de centre de soins en santé mentale dans les colonies, d’autres
mesures sont avancées pour tenter d’ajuster les pratiques avec les réalités sociales et
culturelles du terrain. Une idée s’impose alors largement en Afrique à cette époque de
préserver les relations entre le patient avec ses attachements familiaux et communautaires.
Toujours au Sénégal, l’autorité française représentée par le gouverneur général Angoulvant
demande au gouverneur du Sénégal d’appliquer une politique visant à favoriser le maintien
des aliénés proche de leur environnement d’origine, en les laissant « à la garde de leur village
d’origine, en les recommandant spécialement aux chefs de ces villages »2. Au Togo, des
quartiers psychiatriques sont développés dans des provinces pour assurer un service médicosocial de proximité.
Aussi, Collignon (1999) résume « les rapports que le pouvoir colonial a entretenu avec la
question de la folie ont été ambigües. Pendant une longue période de sa domination, ils ont été
essentiellement marqués par des préoccupations relavant du souci quasi exclusif du maintien
de l’ordre public dans l’espace colonial (…) [puis] plus tard la colonie eut recours à des
mesures d’éloignement des aliénés vers un asile en métropole. (…) Progressivement, avec la
présence de médecins mieux formés à la médecine mentale, la question de la folie à l’échelle
nouvelle de la mise en place de l’Assistance médicale indigène (AMI) va se complexifier au
point de mieux faire prendre conscience de la nécessité de définir un cadre juridique approprié
à des préoccupations thérapeutiques d’assistance, de protection de la société, mais aussi
d’ouverture des actions prophylactiques prenant en compte l’importance de données
sociologiques et culturelles »3.
Mais parallèlement aux travaux de Cazanove, entre autres, ce travail de « développement »
effectué est certainement à relativiser.
Dans les années 50, Fanon dénonce alors le rapport entre soins de santé mentale et
colonialisme. Selon Douville (2006) qui lui consacre un article, « ici ou là, toute
psychothérapie institutionnelle se bat sur trois lignes de front qui sont tout autant son précarré que sa raison éthique : la non-ségrégation, la lutte contre l'aliénation, la visée anticoncentrationnaire. En quoi ces trois axes permettent-ils pour Fanon, dans le contexte de la
pratique dans un pays colonisé, d'accentuer la portée de son dialogue avec la psychanalyse et
l'anthropologie ? »4.
Or Fanon, selon Douville (2006), considère que la santé mentale ne peut se développer dans
un cadre colonisé, que cela apparaitrait comme un paradoxe « d’implanter la psychothérapie
institutionnelle dans un pays au plus vif de l'imposition du rapport social colonial comme
l'était l'Algérie à l'époque ». En effet, la situation coloniale est alors considérée comme « une
1
Collignon, R. (1999). p. 248
ANS, Série Police et Prisons. Lettre du gouverneur général de l’AOF au lieutenant-gouverneur du Sénégal. 12
Avril 1918. Cité in Collignon, R. (1999).
3
Collignon, R. (1999). p. 247
4
Douville, O. (2006).
2
57
situation où est bafoué la possibilité de la réciprocité, (...) des espaces corporels vécus mais
aussi déqualifiés, (…) de plus, le rapport entre l'institution et la demande sociale ou politique
globale se fera de façon déviée. (…) Bref, le colonisé « apparaît comme un sujet privé de sa
langue, de sa généalogie, et, pour le dire de façon peut-être extrême, de son « mourir » »1.
Ainsi, Fanon a pu s'opposer avec fermeté à tout le courant de la psychiatrie coloniale qui était
centré sur la notion raciste de « primitivisme de l'indigène musulman »2 et les « violences
colonialistes »3. Contredisant le traitement de la psychiatrie coloniale qualifié de « mécanique
et ségrégatif »4, Fanon souhaite développer des sociothérapies centrée sur la culture
algérienne et crée le café-maure, et ré-honore la place de la place de la religion dans
l’interprétation de la folie et du malheur qui s’opposent alors évidemment aux pratiques
colonialistes qui tentent au contraire d’imposer un modèle français et « [confisquer] voir
[détruire] les référentialités symboliques ».
ii.b L’hôpital Fann de Dakar
L’hôpital neurologique de Fann a été construit en 1956 dans la banlieue de Dakar (Sénégal).
En 1958, le psychiatre français Henri Collomb en devient le directeur et va apparaitre comme
l’un des premiers cliniciens à prendre en compte les facteurs liés à la culture des patients ce
qui sera l’époque en opposition avec la psychiatrie coloniale pratiquée à l’époque.
Collomb regrette en effet en ces moments, la norme imposée de la France, pays colonisateur,
« norme à travers laquelle s’analyse et se comprend la folie indigène » et l’attitude adoptée à
l’égard du malade : « une attitude de rejet sans appel, de comportement d’isolement,
d’enfermement »5. L’échange interculturel entre les professionnels sénégalais et français était
alors organisé de façon unidirectionnelle, avec d’un côté les français, « détenteurs de savoir »,
qui avaient la « bonne conscience d’apporter ce savoir à ceux qui ne l’ont pas »6, et les autres,
les sénégalais, qui avaient à tenir un rôle d’apprenant et n’avait rien à transmettre.
Mais plus que cette asymétrie, Collomb regrette surtout que les approches traditionnelles de
soins sénégalais ne soient pas plus honorés et mieux compris par les professionnels français.
A sa lecture on peut penser qu’il y voit comme un salut pour la psychiatrie, car ces approches
portent un sens et des types de pratiques qu’il porte en haute estime. Sans vouloir invalider les
modèles psychiatriques scientifiques, il souhaite observer de plus près les pratiques
traditionnelles africaines pour s’interroger sur leurs différences et enrichir sa pratique de
psychiatre au Sénégal.
Il voit alors que par rapport à la psychiatrie classique, « la richesse des thérapies
traditionnelles africaines se situe précisément ailleurs, à d’autres niveaux d’organisation ou de
compréhension de la maladie mentale que le niveau biologique : niveaux psychologique,
sociologique, mythique ou religieux. Le secret du guérisseur, c’est d’opérer à ces niveaux »7.
1
Ibid.
En référence à Porot, A. et Sutter, J. (1939). Le primitivisme des indigènes nord-africains; ses incidences en
pathologie mentale. Sud médical et chirurgical.129–35. Cité par Douville, O. (2006).
3
Douville, O. (2006).
4
Ibid.
5
Collomb, H. (1973).
6
Ibid.
7
Ibid.
2
58
Il voit alors dans la cure traditionnelle une « totalité »1, qui permet d’éviter une erreur qui a
été commise selon lui par la culture occidentale : l’oubli que « l’homme de tous les temps et
de toutes les époques est aussi un homme religieux. Oublier cette dimension, même si la
culture technique l’a considérablement atrophiée chez l’homme moderne, c’est méconnaître
une vérité anthropologique élémentaire. Dans la mesure où le malade mental intéresse la
totalité de l’homme dans ses diverses modalités d’existence (biologique, psychologique,
sociologique, religieuse), la cure traditionnelle, plus que les techniques occidentales, est en
mesure de lui répondre »2.
Aussi, en étudiant les interprétations que les pratiques traditionnelles donnent à l’origine des
troubles, la façon dont les communautés préservent l’intégration des malades, l’approche de
soin qui ne stigmatise pas le patient, Coulomb considère que « les conditions mêmes de la
cure traditionnelle facilitent au maximum le processus thérapeutique. Quelles qu’en soient les
modalités, la cure traditionnelle met en jeu une densité et une diversité d’échanges qui
mobilisent l’affectivité dans des relations nouvelles et permettent une réorganisation de
l’individu au sein du groupe »3.
Ainsi, Henri Collomb et d’autres praticiens voient rapidement l’intérêt de s’informer le plus
précisément possible sur différentes dimensions touchant le patient (organisation familiale et
sociale, traditions religieuses, mœurs et coutumes, représentations collectives et en particulier
celles qui concernent les maladies mentales et leurs procédures traditionnelles de prise en
charge), et intégrer à son approche psychiatrique « moderne », les éléments traditionnels qui
lui manquent.
Qualifié comme « un aventurier de la rencontre », avec un appétit permanent pour la
« différence », passionné par « l’altérité », se remettant sans cesse en question et « ignorant la
certitude »4, il s‘entoure alors d’une équipe de chercheurs pluridisciplinaires et s’attache à
essayer de développer ces différents thèmes : « un groupe de recherche se crée, réunissant
psychiatres, psychologues, ethnologues, qui confrontent leurs expériences cliniques,
ethnographiques et sociologiques »5. La « confrontation » apparait alors essentielle pour
Collomb qui souhaite voir se manifester différentes approches. Le personnel européen est
renouvelé fréquemment, « A chaque saison son climat affectif et intellectuel »6, et il souhaite
réunir des personnes nouvelles pour apporter différents points de vue et méthodes dans la
pratique mais aussi pour la formation du personnel sénégalais. Il se base sur la coopération et
l’apprentissage réciproque pour mettre en lumière des solutions originales et singulières.
Parallèlement à cela, il met en garde contre des définitions trop hâtives : « Il convient de
généraliser avec beaucoup de prudence »7 et souhaite toujours remettre en question et
réinterroger les bases établies.
Dans ce cadre, un nombre important de recherches vont être menées, se référant à différentes
approches (psychanalytique, ethnologique, psychosociologique, épidémiologique…) et
1
Ibid.
Ibid.
3
Ibid.
4
Zempleni, A. (1979).
5
Ortigues, E., Iogna-Prat, D., Le Quellec-Wolff, P. (2007). p. 14
6
Collomb, H. (1973).
7
Ibid.
2
59
utilisant différentes méthodologies (observation clinique, entretiens, enquêtes familiales,
sondages statistiques…)1.
Marie-Cécile Ortigues (2005), qui faisait partie de l’équipe soignante, présente alors
rapidement les méthodologies utilisées pour effectuer les recherches : « Dès que des relations
cordiales se furent nouées avec les psychiatres de Fann - psychiatres africains et coopérants
français - le personnel infirmier ainsi que de jeunes chercheurs sociologues, ethnologues,
linguistes et aussi avec les ethnologues en mission au Sénégal, mon mari et moi avons animé
des recherches dont le but principal était de comparer des observations obtenues par les
méthodes différentes de la clinique et de l'approche ethnographique. Notre base
méthodologique était la suivante : les données de chaque discipline ne peuvent être comparées
qu'à partir du moment où elles sont suffisamment élaborées de part et d'autre. Les questions
que se posaient mutuellement ethnologues et psychanalystes relançaient la progression de
chaque discipline dans son champ »2. On voit alors ici qu’à la même époque, Collomb et son
équipe d’un coté et Devereux de l’autre utilisent les mêmes principes complémentariste que
Devereux théorisera plus tard.
La plupart de ces recherches, qui ont en commun de questionner le rapport entre la pratique
clinique et les particularités de la situation interculturelle, sont alors publiées et diffusées dans
la revue que Collomb crée en 1965, « Psychopathologie Africaine » dont le « but est de
rassembler et de diffuser les travaux intéressant la psychiatrie, la psychopathologie et
l’hygiène mentale en Afrique. Elle est largement ouverte aux disciplines des sciences
humaines : psychologie, sociologie, ethnologie, anthropologie, sans lesquelles les
comportements pathologiques (ou normaux) de l’homme africain ne sauraient être
appréhendés et compris »3.
Autour de Fann et ses chercheurs vont alors se rassembler un certain nombre de groupes de
recherche et de réflexion, et notamment la Société de psychologie de Dakar qui deviendra en
1965 la Société d’Hygiène mentale de Dakar. La recherche se pratique alors sur le terrain, à
partir du matériel des consultations qui amène l’équipe, dont Andras Zempléni, à s’interroger
sur les « énigmes du quotidien », intrigués par le rapport entre « conjonctures individuelles et
données culturelles », dans un domaine alors presque « vierge », l’équipe rencontrant alors les
« joies de la découverte »4.
Ici aussi, les consultations cliniques demandent au clinicien étranger d’avoir des
connaissances sociales et culturelles du pays, ainsi qu’une pratique du décentrage : « Dès les
premières rencontres avec les consultants, j'ai perçu que je ne comprenais rien à ce qui m'était
offert ; je me trouvais vraiment ailleurs. Tout était à déchiffrer : la société et ses traditions, la
complexité des familles, la morale coutumière, les religions, les représentations communes
des maladies et de leur origine, la place des guérisseurs, etc., tout ! Dans les entretiens, il
fallait apprendre à déchiffrer les attitudes, les modes de prise de contact, le rôle des porteparole, l'importance donnée à tels éléments de la vie ou tels symptômes et le silence sur
d'autres, les frontières de la pudeur… (…) Comment faire ? En premier lieu, il fallait
1
Citons par exemple les travaux sur la schizophrénie en Afrique de Collomb, Martino et Ortigues ; des études
sur le développement de l’enfant Wolof de 0 à 2 ans de Zempleni-Rabain… et Ortigues, E. et Ortigues, M.C.
(1966). Œdipe africain. Paris : Plon.
2
Ortigues, M.C. (2005). p. 171
3
Citation figurant sur la quatrième de couverture des numéros de « Psychopathologie Africaine »
4
Zempleni, A. (1979). pp. 81-84
60
consentir à ne rien savoir, ce qui laissait toute la place à l'attention d'accueil et à une
disponibilité sans frontières »1.
La formation est aussi une des grandes priorités de Collomb. La formation de psychiatres
africains et d’autre personnel (infirmiers, assistants sociaux) va attirer un certain nombre
d’étudiants de différents pays africains et « former et installer toute une génération de
psychiatres africains et dans les pays francophones »2.
Aussi, Collomb va réaliser des aménagements institutionnels et développer son approche
autour de la communauté thérapeutique, rassemblant médecins, professeurs, chercheurs,
infirmiers… en proposant le groupe pour maintenir le patient africain dans une cohésion et
une harmonie qui sont considérées comme pouvant exercer des effets restructurant
« insoupçonnés en Occident »3 sur l’individu.
Il organisera également l’institution en s’inspirant largement des habitudes sociale
sénégalaises. Au niveau de l’architecture de l’hôpital, il fait construire un certain nombre de «
cases » sur le modèle des habitations traditionnelles, dans lesquels le malade et sa famille
pouvaient s’installer lors de leur séjour à l’hôpital. Il permet une libre circulation des
personnes entre la ville et l’hôpital en instaurant une politique de portes ouvertes. Des
réunions rassemblant tous les membres de l’institution sont mises en place, sous la forme de
la palabre villageoise africaine4, sous l’autorité d’un « chef » qui sera un modérateur élu par
les pensionnaires et qui pourra mettre en paroles, publiquement, les aléas de la vie
quotidienne des malades. L’admission d’un malade se fait habituellement avec un
accompagnant, ami ou membre de la famille, qui pourra partager la même chambre que lui.
Egalement des danses et fêtes traditionnelles sont régulièrement organisées au sein de
l’hôpital. Enfin, un effort particulier sera fait sur la réinsertion des malades dans leur milieu
familial grâce à des contacts et des visites régulières avec la famille.
Une relation proche sera alors recherchée entre le patient, sa famille, l’équipe soignante et le
reste de la communauté de l’hôpital, ce qui enrichira l’environnement du malade, facilitera le
contact entre le malade et les soignants et maintiendra un taux de population « saine » au sein
de l’hôpital. La famille, et en particulier l’accompagnant du patient, sera sensibilisée à la santé
mentale et pourra participer aux soins.
L’ensemble de ces mesures qui cherchent à humaniser l’hôpital, permettent au patient de
conserver un lien communautaire. En effet, comme le dit Collomb (1975), dans la société
sénégalaise, les représentations traditionnelles de la maladie mentale culpabilisent ni le
malade ni sa famille : « Si le fou est porteur de sens, il sera écouté, son discours sera entendu
pour être compris. La vérité, ou la connaissance, dont il est porteur, sera considérée et
respectée. (…). Dans la mesure où il est porteur d’un message transcendantal qui lui donne,
par rapport à l’individu ordinaire, un surcroît de connaissance, il sera même valorisé. Le
premier point à souligner ici est la « communication » qui demeure entre le fou et le non fou.
Il n’y a pas rupture entre la folie et ce qui n’est pas elle »5.
1
Ortigues, M.C. (2005). p. 172
Zempleni, A. (1979).
3
Ibid.
4
Coutume de rencontre visant à maintenir le lien social au sein de villages africains. La palabre apparait aussi un
moment où se décident publiquement les grandes décisions du village et se règlent les éventuels contentieux.
5
Collomb, H. (1975).
2
61
Enfin Collomb attache une grande importance à collaborer avec les guérisseurs traditionnels
et organise périodiquement des rencontres où s’échangent avec entre les différents soignants
les croyances et les expériences respectives. L’équipe de l’hôpital maintenait alors « des
relations étonnamment intenses et amicales »1 avec des sorciers ou des marabouts qui
participaient parfois même aux soins donnés aux malades. Toutefois, l’association du
traitement traditionnel avec la psychiatrie médicale montra certaines limites ce qui fit bientôt
abandonner cette pratique.
Enfin, citons encore une pratique intéressante, que l’on retrouvera dans notre expérience au
Vietnam, de vouloir consulter directement chez le patient, au sein de sa famille et de son
foyer. En effet, dans la société africaine comme dans beaucoup d’autres sociétés, l’hôpital, ou
le lieu de consultation, est vu comme tendant à isoler le patient, à le détacher de son
environnement et à effectuer comme « une réduction défensive de la folie »2. L’équipe de
Fann décide alors de sortir de l’hôpital et d’aller vers directement vers les communautés
rurales se basant sur la réunion de trois principes essentiels : maintenir le malade dans son
milieu physique et socio-symbolique, proposer une prise en charge avec des thérapeutes du
pays, et appliquer le principe du groupe guérisseur.
L’approche de Collomb était donc précurseur et a donné le jour à un mouvement de pensée
qui est parfois appelé « l’Ecole de Fann » ou « l’Ecole de Dakar ». Ce mouvement, très
populaire au Sénégal, eu également des effets dans bien d’autres pays, et marqua par ses
travaux et son esprit « toute une génération multinationale »3. Aujourd’hui, beaucoup
apprécient encore « la fécondité de la démarche dont le professeur Henri Collomb a eu le
mérite d'être à la fois l'initiateur et l'inlassable coordinateur vingt années durant, à une période
charnière de l'histoire du Sénégal »4. L’originalité des recherches qui y ont été menées, le
nombre de chercheurs qui y sont passés, le nombre de psychiatres africains qui y ont été
formés, et la reconnaissance internationale obtenue grâce à la portée des recherches et la revue
« Psychopathologie africaine », vont faire que l’expérience ethnopsychiatrique de Fann
apparait encore aujourd’hui comme l’une des plus complètes qui ait existé.
Citons toutefois quelques critiques que l’on peut trouver concernant l’organisation que
Collomb mis en place à Fann. Passionné comme on l’a vu, et doté d’un fort charisme, la
succession de Collomb ne fut pas une chose aisée. Son fort engagement l’aurait ainsi conduit
à être très exigeant envers ceux qui devaient lui succéder : « ses exigences envers ses
successeurs étaient à la mesure de ses réalisations et de sa vitalité »5. A « Fann, l’esprit,
l’œuvre, l’élan devaient être préservés à tout prix »6. Aussi, dans les années qui précédèrent
son départ (1975-1978), Collomb ainsi que certains de ses collaborateurs remirent en question
l’héritage de l’école de Fann : « On a bien fait ce qu’on a voulu faire, mais un projet différent
eût été préférable »7 résumant son travail à « 15 ans de présence psychiatrique française à
Dakar » 8. Apparaissent alors en filigrane des aspects que l’on pouvait retrouver dans l’esprit
colonial : des « spécialistes européens » qui n’ont jamais appris la langue du pays, un mode de
relation mis en place qui « demanderait à l’Africain de jouer à l’Africain », des « effets
dogmatisants » propre à des chercheurs formés à l’école française et travaillant dans la
1
Zempleni, A. (1979).
Collomb, H. (1973).
3
Nathan, T. (1998).
4
Fassin, D. (1992 p. 55-56
5
Collignon, R. (1978).
6
Ibid.
7
Dores, M. (1975).
8
Ibid.
2
62
référence à « la scène intellectuelle métropolitaine » 1… L’évolution de Fann dans les années
80 et 90 mit ainsi en lumière des difficultés qui sont certainement inhérentes à la succession2.
ii.c Des récentes missions de coopération
internationale sur le développement de la
santé mentale
La mise en place du premier centre psychiatrique à Mayotte en 2001 par un médecin français,
nous apporte des informations sur le développement d’une mission de santé mentale
interculturelle (Charbonnier et al. (2008)). On peut y voir alors un intérêt porté sur
l’environnement et les tradipraticiens, étant donné que « l’existence de soins psychiatriques
gratuits au sein d’une structure sociale africaine n’est pas une chose très commune, car
comme dans tous les pays pauvres, on privilégie souvent les soins dits primaires dans les
sociétés africaines ». Dans ces conditions, « dès le début, l’accent est mis sur la constitution
d’un réseau (…). Mieux se connaître pour comprendre l’intérêt de travailler vers un but
commun, mais où chacun reste dans son rôle ». On retrouve ensuite en rapport direct avec la
pratique « la connaissance de la culture, voire de la langue mahoraise, représente toujours un
atout dans la prise en charge psychiatrique, mais aussi somatique, des patients ». Dans ces
conditions, les « traducteurs mahorais jouent ici un rôle essentiel (…) il s’agit d’une aide
précieuse à la compréhension des mécanismes de la maladie et à leur prise en charge, elle doit
être considérée comme complémentaire de notre pratique médicale qui reste, elle, sur des
schémas de fonctionnement psychique et somatique à l’occidentale »3.
Précisément, à propos de la place de l’approche traditionnelle vis-à-vis de la santé mentale,
Moukouta et al. (2002) avancent la « nécessité d’une approche clinique résolument « ouverte
» qui accepte de prendre ses distances par rapport à l’édifice théorique de la psychiatrie
occidentale », et la nécessité d’avoir « recours à l’irrationnel et /ou au surnaturel » lors de
toute prise en charge psychologique : « c’est dans ce cadre qu’il nous faut envisager la
question du syncrétisme ou de l’interférence des dispositifs de soins en rapport avec le trouble
mental au Congo »4. Aussi selon eux, trois enseignements sont alors à prendre en compte :
s’intéresser à la signification de la santé mentale en la rapprochant aux représentations
culturelles du patient ; considérer la place des tradipraticiens dans la culture ; et enfin la
nécessité d’établir une collaboration entre les thérapeutes traditionnels et les thérapeutes
modernes.
Dans leur article, Thomason et al. (2008) observent le développement de la psychologie en
Chine et le met en relation avec les principales caractéristiques sociales et culturelles du pays.
On peut y voir alors les liens profonds qui unissent cette nouvelle discipline avec son
environnement : pratiques cliniques associant les conceptions traditionnelles (exercices de
respiration, herbes médicinales, QiGong, acupuncture et utilisation de la musique), les
approches occidentales (approches cognitivo-comportementale, utilisation d’outils (WAIS III,
MMPI, 16PF, Matrices de Raven), DSM-4 et CCMD-3…) et les théories marxistes ;
utilisation de thérapies de type directive qui seraient plus appropriées que les approches nondirectives avec les patients chinois ; développement économique et nouvelles politiques
1
Ibid.
Voir par exemple : Gueye, M. (1998). Serigne Babacar Diop (1933-1998) ou l’art d’accomplir sa destinée.
Psychopathologie africaine. Vol. XXIX. pp. 3-7. Et Collignon, R. (2000). Introduction. In Vingt ans de travaux
en psychiatrie et en santé mentale au Sénégal (1979-1999). Psychopathologie africaine. Vol. XXX, pp. 3-11
3
Charbonnier, C. et al. (2008).
4
Moukouna et al. (2002).
2
63
gouvernementales visant à l’essor de la psychologie, et en particulier le consulting, les
ressources humaines et la psychologie de la santé ; prise en compte des conceptions
traditionnelles de la maladie mentale liée à l’idée de possession de l'esprit et pratiques
traditionnelles qui s’y rattachent (visite d’un temple bouddhiste, consulter un diseur de bonne
aventure, ou voir un guérisseur spirituel) ; prise en compte de pathologies spécifiques (anxiété
liée à la performance scolaire, dépendance aux jeux vidéo, solitude, stress, « aliénation » des
enfants par les parents [alienation from their parents]…).
Aussi, ils identifient les principales difficultés rencontrées : profession encore peu définie ;
faibles effectifs de psychologues (10.000) malgré les besoins (les troubles psychologiques
seraient plus nombreux que les problèmes cardiaques dans la population), faible nombre
d’universités chinoises possédant des départements de psychologie (6) et laboratoires de
recherche en psychologie (12) ; emplois de psychologues à faible revenu, formation
insuffisante, manque de livre adaptés à la culture (90% des livres de psychologie vendus en
Chine sont d’origines étrangères), manque de correspondance entre les tests occidentaux et la
culture chinoise
Aussi, pour Thomason et al. (2008), « alors que la psychologie chinoise est certaine de
bénéficier de l’afflux de nouvelles idées occidentales, l'attention doit également se concentrer
sur la création d'un modèle de psychologie propre à la Chine » concluant leur article en
avançant que « la pratique de la psychologie counseling en Chine va probablement continuer
à combiner les approches occidentales et celles traditionnelles chinoises, et la tendance à
développer une psychologie chinoise culturellement approprié est prometteuse »1.
A travers sa participation à l’ouverture du département de psychologie à l’Université de
Prishtina au Kosovo après la guerre, Landsman (2006) fait part de certains éléments liés à la
mise en place d’un projet de santé mentale en situation interculturelle. L’étude du terrain est
alors décisive et est à l’origine de l’ensemble du programme : large proportion de
psychopathologies liées aux traumatismes de guerre au sein de la population, très grande
insuffisance de professionnels de santé mentale (19 psychiatres et moins d’une dizaine de
psychologues pour une population de plus de deux millions d’habitants alors que les besoins
étaient estimés à 1.300 psychologues), présence de quelques formations en prise en charge
psychologiques dispensées par des ONG internationales…
Dans ce contexte, il met alors en place un programme universitaire visant à former des
psychologues et développer le domaine de la psychologie au Kosovo. Compte tenu de la
situation du terrain, il avance alors des mesures principales qu’il fait figurer dans la définition
de son projet : formation devant insister sur les branches de la psychologie appliquée ;
enseignement complet faisant appel à une grande diversité de matières (statistiques,
méthodologie de recherche, psychodynamique, TCC...) ; implication immédiate des étudiants
sur terrain par l’intermédiaire de stage ; orienter le travail des futurs psychologues vers les
besoins de la communauté ; parallèlement aux cours, développer d’autres activités visant de
l'action sociale ; éviter une évaluation des étudiants fondée sur la concurrence avec le système
gagnant-perdant ; accepter dans la formation les différentes ethnies (Serbes, majorités
albanaises…) hier en guerre ; possibilité pour les étudiants de choisir une spécialisation de
leur choix en fonction des divers intérêts personnels…
1
Thomason, T.C. et al. (2008) (traduit de l’anglais)
64
Au Cambodge, Somasundaram et al. (1999) estime qu’un projet de développement de santé
mentale dépendra « dans un main des caractéristiques des structures partenaires, et de l’autre
des caractéristiques socioculturelles de la population : la qualité des structures dépend de
facteurs comme les salaires, la disponibilité des médicaments et du matériel, la qualité de la
direction, la motivation et les capacités du personnel ». Aussi, selon eux, « l’expérience
montre que la motivation de l’équipe dirigeant la clinique et la disponibilité [awareness] de la
population locale sont aussi important que l’utilisation des techniques de psychiatrie
occidentales ».
Enfin, en plus d’aborder l’importance des arroches traditionnelles et de techniques de
psychothérapie adaptée des conceptions cultuelles (exercices de respiration, relaxation
musculaire, répétition de mots sous forme de mantras, méditation…), de la nécessité de
s’appuyer sur les réalités de la population dans ce cas villageoise et paysanne (faibles revenus,
manque de connaissances en santé mentale, importance des distances entre habitations et
centres de consultations…), Somasundaram et al. (1999) abordent une notion qui nous
intéressera spécialement dans notre travail, de l’existence de problématiques communes aux
individus, ici en rapport avec le génocide Khmers rouges : « Les personnes tentent de faire
face [to cope] à l'expérience traumatique d’il y a 25 ans. Par rapport à ce qui s'est passé au
Cambodge et son peuple, il n’y a pas vraiment d’explications claires qui sont avancées par les
personnes (…). Besoin de trouver un sens à ces évènements est encore un problème pour tout
le monde – autant pour le paysan que pour le soignant traditionnel. (…) À l'échelon
communal, cette quête de sens est essentielle pour régler le passé, et empêcher des problèmes
psycho-sociaux et de santé mentale de se développer dans l'avenir »1.
5) Conclusion sur les différentes pratiques ethnopsychiatriques
L’étude de ces différents dispositifs ethnopsychiatriques illustre de façon concrète les
principes théoriques et les aspects techniques que l’on peut retrouver dans cette approche.
Aussi, on remarque que malgré les différents contextes dans lesquels elle peut prendre forme
(consultation ethnopsychiatriques dans des pays occidentaux par rapport à une population
migrante, au cours de missions humanitaires ou nouvelle pratique de la psychologie issue de
l’enseignement des facultés de psychologie occidentales dans un pays étranger), on retrouve
beaucoup de facteurs communs, la plupart issus directement des enseignements de Devereux :
complémentarisme, références aux représentations culturelles et sociales, étude des
hypothèses étiologiques et des pratiques traditionnelles, pratique du décentrage, utilisation de
la langue maternelle et travail avec la traduction, prise en charge individuelle ou groupale
mais avec un intérêt particulier pour le groupe…L’ensemble de ces éléments participent alors
à faire de la pratique ethnopsychiatrique un lieu de médiation entre deux langues et deux
univers culturels qui crée une clinique du lien, basée sur la rencontre et le métissage, souvent
orientée vers l’étayage du patient et la recherche d’une « co-construction de sens »2…
Il semble aussi que les différences que l’on pourrait retrouver entre les différents lieux de
soins se retrouvent surtout dans la spécificité de certains concepts théoriques qui y sont
appliqués (notion de « métissage »3 chez Moro ; notions de « clôture culturelle »1,
1
Somasundaram, D.J. et al. (1999).
Moro, M.R. (2004a).
3
« Pour nous, tout migrant est un métis dans la mesure où son voyage l’a conduit dans un autre monde qui aura
une action sur lui comme lui d’ailleurs aura une action sur ce monde. » (Moro, M.R. (1998b). p. 45). Voir aussi
Moro, M.R. (1994a) et Moro, M.R. et Giraud, F. (2000). L'exil et la souffrance psychique. Esprit 265. pp. 155168
2
65
« traumatisme migratoire »2, place des « pratiques de soins traditionnels au sein de la prise en
charge »3… chez Nathan par exemple), ainsi que la place qui peut-être accordée aux pratiques
proches de celles qui pourraient être proposées par des thérapeutes traditionnels, mettant en
jeu tous les outils traditionnellement utilisés (amulettes, rituels, sacrifices…). Mais quoiqu’il
en soit, une médiation, un « débat contradictoire »4 entre le patient et le thérapeute, semble se
mettre systématiquement en place entre les différents de systèmes de référence en jeu (cadres
thérapeutiques proposés, place des étiologies traditionnelles, appellations utilisées,
hypothèses, interprétations, propositions de stratégies thérapeutiques…) semble se retrouver
dans toutes les dispositifs ethnopsychiatriques.
Les caractéristiques de chaque programme sont souvent uniques toutefois, nous tentons de
récapituler à partir de la présentation effectuée précédemment, certaines caractéristiques que
l’on peut retrouver par rapport aux différentes pratiques ethnopsychiatriques. Nous rajoutons
aux colonnes consacrées à l’ethnopsychiatrie et la psychiatrie humanitaire une colonne
concernant la « pratique de la psychologie dans un pays où la psychologie n’est pas ou peu
développée ».
Au niveau du patient
Cultures rencontrées
Pathologies
rencontrées
Problématiques
rencontrées
Dispositif proposé
Patients rencontrés
Ethnopsychiatrie
pratiquée dans un
pays occidental
Psychiatrie
humanitaire
Beaucoup de cultures
différentes
Beaucoup de
pathologies
différentes
Souvent une culture
Souvent liées aux
thèmes de l’exile ou
de la migration
Individuel et groupe
Souvent famille mais
également individuel
Pratique de la
psychologie dans un
pays où la
psychologie n’est
pas ou peu
développée
Une culture
Souvent pathologies
du traumatisme
(symptômes du PTSD
entre autres)
Souvent liées à la
situation de crise
Beaucoup de
pathologies
différentes
Individuel et groupe
Surtout individuel ou
binôme
Famille et individuel
Famille et individuel
Grande diversité
1
En s’appuyant sur les travaux de D. Anzieu sur le « moi-peau », Nathan établit une homologie entre
l’enveloppe psychique et l’enveloppe culturelle en tant que « contenant culturel » qu’il prendra en compte au
sein du cadre ethno-psychiatrique qu’il développe. Ces deux enveloppes tisseront des liens entre elles : « avoir
une culture et être doué de psychisme sont des énoncés strictement équivalents » Nathan, T. (1993). p. 38. Voir
aussi Nathan, T. (1986).
2
Pour T. Nathan, toute migration serait traumatique car elle rompt l’homologie entre le cadre culturel externe et
le cadre culturel interne intériorisé. Voir en particulier Nathan, T. (1987). La fonction psychique du trauma.
Nouvelle Revue d'Ethnopsychiatrie 8, pp. 7-9
3
En plus d’une recherche de reconstruction du cadre culturel d'origine du patient, l’approche de T. Nathan vis-àvis des rituels, des objets culturels et des techniques de soins traditionnels appartenant à une culture spécifique
est alors considérée par certains comme s’écartant de G. Devereux qui se méfiait de toute utilisation de rituels à
des fins thérapeutiques. T. Nathan, lui, étudie ces actes culturels et tente d'intégrer leurs logiques, et parfois
d’intégrer ces objets en tant que tels dans le cadre ethnopsychiatrique. Il souhaite alors renforcer l’ « éthos
culturel » à travers une prise en compte prioritaire des étiologies traditionnelles, de l’usage des opérateurs
culturels, et parfois la prescription des thérapies traditionnelles s’inspirant des méthodes des tradi-praticiens.
Voir Nathan, T. (1994).
4
Nathan, T. (2000b).
66
Pratiques proposées
Prises en charge
proposées
Recommandation du
patient
Direction du centre
Budget
Au niveau du centre
Formation
traducteur
Ressources
disponibles (livres,
tests, instruments
cliniques…)
Niveau de formation
du personnel
Stabilité de l’équipe
Présence du
professionnel
étranger
Visibilité du centre
par rapport la
population visée
Coopération avec
acteurs de terrain
(médecins,
enseignants…)
Relation avec
thérapeutes
traditionnels
Dispositif
thérapeutique adapté
souvent identifié
Prises en charges
longues ou courtes
Accompagné par un
référent (médecin,
psychologue,
travailleur social…),
recommandé par une
institution,
professionnel de
santé…
Dispositif
thérapeutique adapté
souvent identifié
Prises en charge
surtout courtes
Dirigé vers le centre
par travailleurs
médicaux, sociaux,
humanitaires…
(hôpitaux, personnel
du camp de réfugiés,
associations…)
Variable
Spécialiste de la santé
mentale ou personne
sensibilisée
Financement souvent
garanti
Dépend de la pratique
et l’expérience du
centre
Disponibles
Spécialiste de la santé
mentale ou personne
sensibilisée
Financement souvent
garanti
Besoin de former un
traducteur au travail
clinique
Pas disponibles sur
place mais souvent
accessibles
Souvent personne
extérieure à la
psychologie clinique
Dépend grandement
du projet
Besoin de former un
traducteur au travail
clinique
Pas disponibles sur
place mais parfois
accessibles
Personnel hautement
formé à la
psychologie clinique
et à l’ethnopsychiatrie
Souvent stable
Souvent difficultés de
trouver sur place du
personnel formé à la
psychologie clinique
Souvent stable ou
variable
Souvent permanente
ou visites temporaires
Difficultés de trouver
sur place du
personnel formé à la
psychologie clinique
Parfois stable mais
souvent variable
Permanente ou visites
temporaires
Souvent bonne
visibilité : beaucoup
de demandes / peu de
disponibilité (temps
d’attente)
Souvent bonne
coopération
Souvent bonne
visibilité : beaucoup
de demandes / peu de
disponibilité (temps
d’attente)
Souvent bonne
coopération
Peu de visibilité :
souvent peu de
demandes
Parfois relations
Parfois relations
Permanente
Prises en charges
longues ou courtes
Vient souvent de luimême, bouche à
oreille. Souvent peu
de réseau disponible
Souvent peu de réseau
disponible, peu de
travail
interdisciplinaire
Variable (relations,
pas de relation,
conflits…)
67
CHAPITRE II. METHODE D’INGENIERIE ET
PROPOSITION D’UNE INGENIERIE
CLINIQUE DANS LE CADRE D’UN
PROJET EN PSYCHOLOGIE
INTERCULTURELLE1
A. METHODE D’INGENIERIE ET CONDUITE DE PROJET
1.
Définitions
a. Quelques réflexions à propos de la notion de « projet »
Etymologiquement, le « projet », du latin « projectus », est « ce qui est lancé en avant », et
renvoie alors directement à l’avenir, à l’action future. Dans sa définition, le projet peut
apparaitre comme plus ou moins vague.
-
Ardoino (1977) définit le projet comme « l’intention exprimée, ici et
maintenant, de façon vague ou précise, de tenter de réaliser, de faire quelque
chose, dans quelque futur, ou plus lointain, intention assortie ou non des
moyens de sa réalisation c’est-à-dire de sa stratégie »2. En effet, s’intéresser à
l’idée de « projet » renvoie directement sa réalisation et celle-ci pourra être
entourée par un aspect vague, flou, peu défini. Selon Vial (1976), le projet
« étant ce qu'on a l'intention de faire dans un avenir plus ou moins lointain, il
peut être de nature concrète ou intellectuelle, simple ou complexe; il peut
conduire à une réalisation individuelle ou collective »3. Broch et Cros (1987)
nous rappellent aussi que le projet peut parfois « [relever] de l’ordre du
fantasmatique, de cet espace de liberté qui est donné à l’homme (…). [Il]
semble parfois contenir quelque chose de l’utopie, du songe, de l’espoir dans
lesquels ne seraient pas encore inclus le moyens de son exécution et de sa
réalisation »4.
-
Au contraire, la notion de projet pourra également se définir comme une action
très organisée. Selon Vuillod et Kesselman (2003), le projet est « une action
spécifique nouvelle qui structure méthodiquement et progressivement une
réalisation à venir, qui n’a pas d’équivalent. Cette réalisation est élaborée, puis
1
Cette partie s’appuie sur le mémoire réalisé en DEA (Université de Paris VIII) sous la direction du Professeur
Alain Blanchet : Bosc, N. (2004). Projet de création de centres de consultations dans un contexte de psychologie
interculturelle : essai d’ingénierie clinique. Nous ne proposons ici que l’essentiel en lien avec notre recherche.
2
Ardoino, J. (1977).. Cité in Jonnaert, P. (2000). p. 20
3
Vial, J. (1976). Cité in Sublet, F. (1987). p. 51
4
Broch, M.H. et Cros, F. (1987). p. 16
68
mise en œuvre pour répondre aux besoins d’un maître d’ouvrage : elle
implique un objectif, des opérations à entreprendre avec des ressources
données »1. A travers la définition de Raynal et Rieunier (1997), « un projet est
une entité constituée par un ensemble de moyens humains et matériels, réunis
pour une durée déterminée, afin d’atteindre un objectif précis, en suivant un
échéancier rigoureusement défini »2.
Aussi, à travers ces définitions, on voit que la notion de projet renvoie souvent à la méthode
qu’elle implique et aux concepts de « moyens de réalisation », « stratégie », « action
spécifique (…) qui structure méthodiquement et progressivement », « opérations à
entreprendre »…
On voit alors « dans la définition du projet, se côtoient deux aspects : celui de l’intention et
celui de la programmation des moyens à mettre en œuvre »3, et c’est justement face à cette
complexité, et pour tenter d’organiser et structurer toute conduite de projet, que la méthode
d’ingénierie s’est développée.
b. L’ingénierie
Le mot « ingénierie », lui, vient de la racine latine « genius » qui signifie « talent ». Dans
l’ancien français, l’ « ingénieur » était celui qui avait les connaissances pour concevoir les
ouvrages de fortification et développer les « engins », qui étaient les machines de guerre. La
fonction d’ingénierie regroupait donc un ensemble de savoirs qui étaient tournés vers
l’application militaire, mais qui s’ouvraient aussi vers les biens d’équipements ou
d’infrastructure.
Dans le sens commun et dans les dictionnaires, on considère comme « ingénierie », l’« étude
d’un projet industriel sous tous ses aspects (techniques, économiques, financiers, monétaires
et sociaux) et qui nécessite un travail de synthèse coordonnant les travaux de plusieurs
équipes de spécialistes »4.
Cette définition très générale implique déjà les notions d’ « étude », « travail de synthèse »,
« coordination », « spécialistes »… A cela, différents auteurs apportent des éléments
complémentaires. Ainsi, pour Carré et al. (1997) l’ingénierie est une « démarche raisonnée
permettant de parvenir à un but exprimé (...) dans une logique d’efficacité »5. Elle regroupe
pour Pain (2003) « l’ensemble des prestations intellectuelles spécifiques qui permettent
d’optimiser un investissement lors de sa programmation, de sa réalisation, de sa mise en
service et enfin de son exploitation»6.
1
Vuillod, M. et Kesselman, D. (2003). p. 6
Raynal, F. et Rieunier, A. (1997). p. 301
3
Broch, M.H. et Cros, F. (1987). p. 16
4
Petit Larousse illustré 2003
5
Carré, P., Moisan, A. et Poisson, D. (1997). p. 112
6
Moulart, B. (2002). p. 8
2
69
Vial (1976) définit la « pédagogie du projet » de la façon suivante. C'est « l'ensemble des
attitudes mentales ou gestuelles, des conduites et procédures qui autorisent la définition,
l'accomplissement, et l'exploitation d'un projet »1.
Dans la langue courante, le terme d’ingénierie renvoie généralement aux domaines techniques
et industriels, et l’ingénieur peut être présent dans presque tous les domaines : électricien,
électronicien, hydraulicien, informaticien, agronome, chimiste, écologiste… Aujourd’hui
l’ingénierie s’associe à de nouvelles disciplines et propose son approche à d’autres activités.
Ainsi, se sont développées ces dernières années des ingénieries sociale, financière, culturelle,
hôtelière et touristique, linguistique, pédagogique et éducative… L’ « ingénierie humaine »2
apparait alors comme un champ de réflexion nouveau, extrêmement vaste car en rapport avec
la grande variété de disciplines qui touche à l’être humain.
Pour certains, il peut paraître surprenant d’associer des disciplines si différentes. En effet, si
l’ingénierie renvoie habituellement aux sciences exactes, la rapprocher d’un nouveau champ
comme l’être humain, peut sembler un « paradoxe (…) ou [un] mariage de raison »3. De
nombreuses critiques se sont élevées face à ce qui a été qualifié de « mode ». Certains se
demandaient si des professionnels n’utilisaient pas l’ingénierie uniquement pour « ennoblir »4
leur tâche, et se rapprocher d’un certain prestige lié au titre d’ingénieur. D’autres y voyaient
l’illusion d’une comparaison entre la production d’objets et la création humaine ce qui
renverrait selon eux, à la réduction d’activités humaines à de simples procédures
« technicistes », voire « scientistes »5.
Mais par rapport à cela, l’utilisation de l’ingénierie peut également être perçue comme une
volonté d’introduire une rigueur méthodologique dans des domaines qui peuvent parfois
manquer de procédés organisationnels, « un mariage de raison entre le prévisible et
l’imprévisible. C’est un essai d’application des règles d’action adaptées aux situations
reproductibles, propres aux sciences physiques et aux technologies qui en découlent à des
évènements uniques propres aux sciences humaines »6.
L’apport d’une démarche rationnelle peut alors permettre de « rendre compte de la complexité
du système (...), de la subtilité de ses mécanismes, afin de réduire la part des réactions
instinctives et de contribuer à les rendre plus intelligibles »7. Au croisement de deux champs
différents, entre l’univers technique et l’approche plus pragmatique des acteurs habitués à
utiliser des connaissances multi-disciplinaires, la méthodologie propre à l’ingénierie peut
permettre ainsi « d’articuler l’analyse et l’action »8.
Pour conclure, on voit que la notion de projet sera presque tout le temps liée à celle de
méthodologie. Jonnaert (2000) retient ainsi quelques caractéristiques essentielles de tout
projet : « Un projet est conscient, se concrétise par la formulation d’une intention, se pose un
but, prévoit un certain nombre de moyens pour atteindre ce but, se précise sous forme de
programme d’activités successives, intègre un processus d’évaluation, intègre un processus
1
Vial, J. (1976). Cité in Sublet, F. (1987). p. 51
Firth, R. (1981). Cité in Cernea, M-M. (1999). p. 54
3
Pain, A. (2003). p. 13
4
Charpentier, R. (1993). Cité in Pain, A. (2003). p. 25
5
Maubant, P. (1999). Cité in Pain, A. (2003). p. 26
6
Pain, A. (1989). 46
7
Mollard, C. (1994). p. 69
8
Gaulejac (de), V. et al. (1989). p. 21
2
70
d’évaluation »1. Vial (1976) voit le projet comme « [impliquant] une anticipation de l'objectif
à atteindre, une gestion du temps, une confrontation, une négociation permanente entre
partenaires pour évaluer sans cesse l'accompli par rapport au prévu; pas de programmation
stricte élaborée dès le début, mais une régulation continue pour intégrer au processus de
réalisation du projet des informations, attendues ou non, contrôler la réalisation ou la
réorientation du projet »2.
2.
Méthodologie de l’ingénierie et la gestion de projet
L’ingénierie est une méthode qui propose une démarche spécifique à travers tous les
domaines dans lesquels elle intervient. Sa méthodologie trouve ses origines dans celle des
grandes réalisations industrielles et elle est très souvent liée à une idée de projet, de mise en
place d’un « ouvrage ».
Dans tous les types de projets, et parmi les trois que Chambon et Pérouze (1996) distinguent,
le changement est un élément commun. Que ce soit dans les projets d’innovation, qui créeront
de nouvelles entités, dans les projets d’adaptation qui viseront à organiser ou à réorganiser le
fonctionnement d’organisations déjà existantes, ou encore à travers des projets de nature
« études-recherche » qui consisteront à approfondir certains domaines, le « changement » est
recherché, et l’ingénierie va proposer une méthodologie pour l’atteindre et permettre de
trouver les réponses les plus adaptées possibles à une situation donnée3.
Dans son action, l’ingénierie s’attachera à optimiser ses ressources en vue d’atteindre ses
objectifs. L’ingénierie va se positionner par rapport au projet comme « un processus
dynamique susceptible d’évoluer à l’épreuve de la réalité »4, dans lequel vont être mis en
place, durant un temps déterminé, des moyens et des méthodes prédéfinies qui viseront à
atteindre des résultats précis. L’une des approches de base sur laquelle repose l’ingénierie est
la procédure de prévision, de concertation et enfin de traduction des objectifs. L’ingénierie va
« gérer son patrimoine de connaissances »5 pour mettre en place le « moteur de
l’organisation »6 en se basant sur une analyse du contexte, des partenaires et des ressources
disponibles.
Ce mécanisme s’applique à chaque niveau du projet, de l’étude à la conception jusqu’à la
réalisation finale. Ainsi, l’ingénierie doit savoir s’adapter aux circonstances particulières et
remettre en cause les modèles habituels. Même si l’intérêt pour l’expérience acquise est
essentiel, elle ne peut adapter simplement un ancien projet à une nouvelle situation. Il faut à la
fois inventer des outils mais aussi penser à leur agencement dans le système global. Pour cela,
elle se doit d’adopter une méthode d’analyse et d’action claire et bien établie qui permettra de
révéler une ingéniosité.
Aussi, par rapport à cette analyse du contexte, l’ingénieur devra savoir réaliser le meilleur
compromis, « mot-clé de toute procédure de conception. En effet, les requêtes sont multiples
1
Jonnaert, P. (2000). p. 15
Vial, J. (1976). Cité in Sublet, F. (1987). p. 51
3
Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 32
4
Gaulejac (de), V. et al. (1989). p. 99
5
Varet-Pietri, M.M. (2000). P. 33
6
Daigne, J.F. (1995). p. 18
2
71
et souvent contradictoires »1. Vauban, à travers ses projets de fortification, considère ainsi
l’ingénieur comme devant « s’appliquer à démêler le fort et le faible, parce que cette
connaissance est particulièrement de leur fait »2 ce que Virol (2003) précise comme « une
évaluation précise des inconvénients et des avantages d’une place ou d’une situation ce qui
nécessite deux opérations : l’anticipation et l’optimisation3 »4. Nous verrons que ces deux
concepts restent encore aujourd’hui deux des principales qualités de l’ingénieur.
Aussi, ajoutons un autre point important que l’ingénieur devra maîtriser, point
particulièrement important dans notre recherche « interculturelle » : la communication avec
les différents acteurs au sein du projet. « Le métier d’ingénierie veut la communication à fond.
Dès que l’on sait quelque chose, il faut le dire à celui qui est à coté »5. Le changement sera
considéré par les forces en présence comme une perturbation qui viendra déséquilibrer l’ordre
précédemment établi, aussi l’ingénierie, s’intéresse de très près aux différents acteurs
participant au projet, et fait alors appel au principe d’interactivité. La coordination permet de
découvrir « les points de convergence et de divergence des acteurs autour du problème à
résoudre, sur les moyens à mettre en œuvre et sur leur degré d’engagement dans l’action
prévue »6. L’« interpartenariat » permet de « coordonner les procédures, éviter le gaspillage
(…), créer les conditions d’une concertation (…) »7. Les partenaires impliqués dans la
construction d’un projet sont donc associés depuis l’analyse jusqu’à l’élaboration finale du
programme.
3.
Mode d’action de la méthode d’ingénierie
Toujours à travers une approche pluridisciplinaire, la méthode d’ingénierie s’organise selon
plusieurs étapes qui lui permettent de construire son mode d’action de manière optimale.
Cette méthodologie s’intéresse à la construction du projet en lui-même mais prend également
en compte tout ce qui est en amont, « les réflexions préalables qui font mûrir le projet, tentent
d’en définir les objectifs, d’en rechercher les logiques et d’en valider les options » et en aval
de ce dernier, les « actions visant l’appropriation par les utilisateurs du nouvel outil de
production »8.
Les objectifs de chaque projet sont systématiquement soumis à trois variables fondamentales
qui forment un triangle où chacune d’elles sont interdépendantes. Ainsi, on retrouve dans tous
les types de projets les objectifs principaux de qualité, de coût et de délai. Tout l’art de la
conduite de projet est d’articuler ces trois dimensions entre elles, et de rendre l’ensemble le
plus harmonieux possible : il s’agit de « s’assurer que les résultats recherchés sont obtenus et
que l’on est sur la trajectoire vers le résultat final ou livrable en vérifiant constamment que ce
livrable reste pertinent sur les trois critères »9.
1
Ashby, M. Bréchet, Y. Salvo, L. (2001). p. 6
A.N. microfilm 155 MI 3. p. 67. Cité in Virol, M. (2003). p. 35
3
Nous prendrons comme définition de l’ « optimisation », concept que nous retrouverons tout au long de notre
travail, celle de Foudriat (2007) qui implique la notion de contrainte et de difficultés : « l’optimisation est liée à
l’idée d’efficacité et de rendement : par rapport aux problèmes qui surgissent dans les organisations et qui sont
analysés, il existe une meilleure solution ». Foudriat, M. (2007). p. 99
4
Virol, M. (2003). p. 35
5
Clot, Y. (1994). p. 262
6
Pain, A. (2003). p. 24
7
Gaulejac (de), V. et al. (1989). p. 16
8
Poulain, J.P et Larrose, G. (2003). p. 14
9
Corbel, J.C. (2003). p. 13
2
72
La performance d’un projet est liée au respect de ces objectifs qui auront été préalablement
définis. « Si au cours d’un projet, l’un des paramètres du triangle est modifié, au moins l’un
des deux autres le sera également. Ainsi, si un produit doit être livré plus tôt que prévu, il
faudra transiger soit sur la qualité du produit, soit sur en augmenter le coût »1, aussi, on peut
considérer que « « rater » un projet c’est perdre la maîtrise d’au moins une de ces trois
dimensions »2.
Pour éviter cela, l’ingénierie procède, comme nous allons le voir, de façon graduelle et
pragmatique, ne perdant jamais de vue l’aspect anticipatoire du projet. Les étapes liées à
l’ingénierie et l’élaboration de projet proposées par la littérature sont sensiblement les mêmes
et ne varient que très peu :
Selon Vuillod et Kesselman (2003), le projet sera caractérisé par quatre dimensions :
- L’identification de besoins « exprimés ou latents (…) spécifiques » que le
projet visera à satisfaire dans sa finalité ;
- La définition d’objectifs de délais, de couts, de qualité ;
- La mise en jeu d’une « innovation » car même si il pourra profiter de
l’expérience acquise précédemment, « tout projet est original en soi », est
« unique » ;
- Une complexité liée à « la participation de métiers différents (…), une
juxtaposition des techniques différentes et à leur spécialisation »3.
Par rapport à l’ingénierie de formation, Pain (1989) propose quatre étapes :
- l’exploration de la demande
- l’élaboration du projet
- la mise en œuvre
- l’évaluation.
Dans le cadre d’une ingénierie nucléaire, Boyard et al. (2006) proposent une
« méthodologie » avec « plusieurs phases de la démarche »4 :
- l’examen du problème/choix des objectifs
- la conception
- l’exploitation/la vérification expérimentale
- le suivi.
Chibout et al. (2000), à travers l’ingénierie linguistique et les systèmes informatiques hommemachine, mettent en avant le même type de méthodologie, via « un cycle de vie ». « Le cycle
de vie est une modélisation de la succession des étapes régissant la réalisation d’un systèmes.
Dans la plupart des approches, on identifie classiquement quatre étapes au cours de ce
processus »5 :
- la spécification externe (identification et formalisation du besoin)
- la conception ou spécification interne
- la réalisation proprement dite
- l’évaluation
1
Marchat, H. (2003). p. 21
Provost, H. (1994). p. 10
3
Vuillod, M. et Kesselman, D. (2003). pp. 6-8
4
Boyard, M. et al. (2006). p. 245
5
Chibout, K et al. (2000). p. 420
2
73
Dans « les grandes étapes de la procédure de sélection » de l’ingénierie industrielle, Ashby et
al. (2001) voient « le point de départ de la conception d’un produit industriel [autour] d’une
idée innovante ou un besoin du marché. L’étape ultime correspond à toutes les spécifications
qui rendent la réalisation du produit possible »1. Ils proposent alors une série d’étape :
- définir précisément le besoin à satisfaire
- développer des concepts qui peuvent potentiellement remplir la fonction
demandée
- étape de conception détaillée dans laquelle les spécifications de chaque élément
sont précisées
- l’évaluation de la performance.
Dans le domaine de l’ingénierie économique, Zugarramurdi et al. (1999) présente une
méthode comportant quatre étapes2 :
- définition du problème
- formulation du modèle
- mise en fonctionnement du modèle
- prise de décision.
Broch et al. (1987) proposent eux cinq étapes pour assurer le suivi d’un projet :
- l’étape d’analyse
- l’étape des objectifs
- l’étape de mise en forme3
- l’étape de réalisation
- l’étape d’évaluation.
Mollard (1994) sépare pour l’ingénierie culturelle, et pour la construction de projets, presque
systématiquement deux types d’ingénierie complémentaires : l’étude de définition du projet de
l’étude de faisabilité4. Bellier (2002) compare alors la première au « plan de masse des
architectes »5, qui concerne « les différents moments d’une formation, la structure de cette
formation, son déroulement, son agencement… », la seconde, elle, s’attachant à « la manière
dont on construit un module particulier »6. La conception du projet et sa réalisation
apparaissent donc séparées en deux phases, qui même si ils seront en perpétuelle liens
s’organiseront selon une planification pré-établie.
A travers cette méthodologie et pour chaque étape, Broch et al. (1987) proposent plusieurs
activités que l’on retrouvera à travers toute gestion de projet. Aussi, ils précisent que ces
activités « se chevauchent plus ou moins. (…) En réalité ces étapes ne sont nullement
linéaires, certaines sont menées conjointement (…) et d’autres sont sollicitées plusieurs
fois »7.
Aussi, même s’il n’y a pas de méthode unique pour mener à bien un projet car justement,
chaque projet sera toujours considéré comme unique, nous choisirons un schéma
méthodologique inspiré de l’approche d’ingénierie reprenant quatre étapes principales :
1
Ashby, M., Bréchet, Y. et Salvo, L. (2001). pp. 3-5
Zugarramurdi, A., Parin, M.A. et Lupin, H.M. (1999). p. 176
3
Elaboration d’un document de présentation, présentation et débat avec les partenaires
4
Voir Mollard, C. (1994).
5
Pain, A. (2003). pp. 28-29
6
Bellier, S. (2002). p. 17
7
Broch, M.H. et Cros, F. (1987). p. 32
2
74
-
L’analyse de l’environnement du projet
La conception d’un plan d’action
La planification et la réalisation du plan d’action
La mise en exploitation et l’évaluation
a. Etape 1 - Analyse de l’environnement du projet
Pour contribuer au bon fonctionnement du système, la méthode d’ingénierie s’attache à
connaître l’ensemble des données préalables en vue d’identifier les besoins réels, qui
permettront ensuite d’étudier les actions spécifiques à mettre en place. Dans cette première
étape, nous retrouvons les activités principales avancées par Broch et al. (1987) : le « désir du
projet », la « définition des hypothèses de travail », le « recueil des données » et la
« structuration des informations recueillies »1.
Le but ici est de recueillir des informations pour décrire le plus fidèlement possible la
situation existante (état initial), tout en imaginant l’apport que le futur projet va pouvoir
apporter (état final). La qualité de la « mission exploratoire » est alors déterminante pour la
réussite de la mission qui en découle : c’est à partir de son expertise que vont être déterminés
les objectifs, la stratégie et l’ensemble des moyens qui permettront de répondre le mieux
possible aux exigences de la situation. Aujourd’hui, « il ne paraît plus possible (…) d’engager
une action, c’est à dire des hommes, du matériel et de l’argent, sans ce préalable
indispensable »2. Autour de différents projets de la Banque Mondiale, Konnak (1985) effectua
ainsi une étude de terrain évaluant la « compatibilité socioculturelle et les autres variables
sociales, culturelles et socio-économiques » et conclut que « grâce à cette procédure le risque
de déclarer socialement incompatible un projet dont nous savions qu’il était un échec
économique a pu être évité »3.
Toutes ces informations constituent la base du projet sur lequel il pourra ensuite se construire.
Plus elles sont riches et variées, plus le projet sera adapté à son environnement, et aura de
chance d’être performant. Parmi elles, doivent ressortir les différents besoins qui se sont fait
sentir et qui seront ensuite ciblés. Tout en s’intéressant pleinement à l’ensemble du contexte,
il s’agit d’apporter un intérêt particulier aux zones sensibles pour tenter d’isoler les
éventuelles contraintes que le projet risque de rencontrer dans le futur.
1) Approche anthropologique et étude du contexte « socioculturel »
Tout d’abord, chaque environnement est spécifique et possède ses propres caractéristiques qui
influenceront la future activité du projet. Cette prospection s’appuie en partie, sur une
recherche documentaire qui répertorie les ouvrages, les différentes études faites sur le sujet,
les rapports, les enquêtes… qui sont susceptibles de fournir des informations sur le cadre du
futur projet à réaliser.
D’après Cernéa (1999), « ignorer le contexte social et culturel des projets conduit au mieux à
une conception inapproprié (au pire à l’hostilité des personnes concernées) et aboutit
1
Sont également proposées à l’origine un « repérage des difficultés rencontrées » et une « recherche des causes
possibles », mais nous choisirons de les intégrer à l’étape suivante, faisant partie selon nous de la définition du
plan d’action.
2
Lebas, J., Veber, F. et Brücker, G. (1994). p. 200
3
Konnak, C.P. (1999). Cité in Cernea, M-M. (1999). p. 458
75
généralement à des projets qui s’avèrent en fin de compte inefficaces, rejetés tant par les
bénéficiaires supposés que par les organismes publics qui y ont investi »1.
Ce point est essentiel, et Cernéa (1999) confirme que « le point-clé (…) est que les variables
socioculturelles ne sons pas un simple « aspect » essentiellement des questions. Ces variables
sont elles-mêmes essentielles dans la structure de la plupart des problèmes de développement
que nous rencontrons »2.
2) Etat de la discipline visée
Dans cette phase d’analyse du contexte, on vise ici une étude du niveau d’avancement et de
pratique de la discipline autour de laquelle le projet s’organisera. En effet, en vue que la
définition du projet s’intègre harmonieusement au contexte socioculturel de la société, cette
étude est importante car elle pourra apporter des informations sur des similarités ou des
différences de conception, des pistes de réflexions à partir de projets déjà réalisés, un
inventaire de ressources disponibles…
3) Inventaire des acteurs du terrain
L’étude du contexte passe aussi par la rencontre de personnalités ou d’institutions qui peuvent
apporter des renseignements sur tel ou tel élément du dossier, chacun pouvant apporter un
éclairage particulier sur la situation. A travers la rencontre de différents acteurs du terrain en
lien avec le projet, cette étape permet également l’identification de partenaires potentiels pour
la suite du projet. Enfin, une revue des différentes ressources matérielles et techniques
disponibles sur le terrain est nécessaire pour préparer ensuite le plan d’action du projet.
b. Etape 2 - Conception d’un plan d’action : l’ingénierie de définition
Nous aborderons dans cette deuxième étape les activités de « repérage des difficultés
rencontrées » et de « recherche des causes possibles » auxquelles s’ajoutent celles
de « définition des résultats attendus », de « recherche des solutions possibles », de
« définition d’objectifs généraux d’action », d’« organisation des objectifs entre eux »3.
Egalement, nous intégrons à cette étape la troisième étape intitulée « Etape de mise en
forme » comportant l’ « analyse prévisionnelle portant sur le fonctionnement et l’organisation
des activités ».
1) Identification des besoins et des problématiques liées au contexte
et au projet
Comme le rappelle Mace (2000), dans le cadre d’un projet en sciences sociales, exemple qui
nous intéressera ici, le « problème » peut se concevoir de deux façons distinctes : le problème
par rapport au contexte étudié que le projet tentera ensuite de solutionner, et le « problème de
recherche » lié lui à la recherche entreprise. D’après la définition de Bize (1967), cité par
Mace (2000), « un problème peut se définir comme un écart constaté entre une situation de
1
Cernea, M.M. (1999). p. 451
Ibid. p. 562
3
Broch, M.H. et Cros, F. (1987). p. 32
2
76
départ insatisfaisante et une situation d’arrivée désirable »1, cette définition pouvant convenir
aux deux sens.
Dans la première dimension, par rapport à un problème politique ou social par exemple, un
« problème politique ou social est posé dès que l’on constate qu’il y a un écart entre une
situation politique ou sociale de départ insatisfaisante et une situation politique ou sociale
d’arrivée désirable »2. Dans la seconde, « un problème se conçoit (…) comme problème de
recherche, c'est-à-dire un écart constaté entre une situation de recherche insatisfaisante au
départ et une situation de recherche désirable à l’arrivée »3.Aussi, « le projet de recherche doit
être distingué du problème politique et social, bien qu’il lui soit lié »4.
Cette première phase d’investigation va permettre d’identifier les problématiques liées au
projet, ceux du terrain mais également ceux en rapport avec le projet lui-même. C’est de
l’analyse de l’environnement du projet que va découler l’élaboration de la réponse et la nature
du traitement qui sera proposé. Comme en médecine, la thérapeutique d’un projet est souvent
contenue dans le diagnostic5, il est donc primordial d’effectuer une enquête la plus diverse et
approfondie possible.
Dans certains cas, les problèmes à résoudre peuvent être connus et désignés par les acteurs
présents sur le terrain, ou par les commanditaires du projet, mais ils peuvent aussi dans
d’autres cas, être plus difficilement identifiables ce qui nécessitera un travail d’enquête plus
approfondi et exploratoire.
Lors de cette première recherche, a normalement pu être dégagée une idée générale du cadre
dans lequel va s’inscrire le projet. Les forces en présence ont pu être définies, les besoins, les
freins et les agents facilitants également, il est donc possible, à partir de là, de dessiner une
ligne directrice pour imaginer le changement et commencer à développer un plan d’action.
Pour résumer cette étape, Chambon et Pérouze (1996) proposent les points suivants qui
constituent une trame permettant de structurer la réflexion sur la définition du projet6 :
- quelle nature du projet (organisation ou réorganisation, production, étudesrecherche) ?
- quelle finalité, pourquoi changer (situation initiale, situation souhaitée, sources,
problématique à laquelle il répond, buts et effets recherchés) ?
- quelle raison d’être du projet ? Sur quoi s’appuie la décision de lancer le
projet ?
- quelle portée du projet pour les secteurs qui seront concernés ?
- qui sont les commanditaires, quels sont pour les commanditaires les intérêts du
programme et ses enjeux ? que veulent-ils et pourquoi ?
- quelles politiques, quelles options stratégiques : stratégie de modernisation, de
gestion, d’amélioration de la qualité, de diversification … ?
- quels sont les documents de base qui soutiennent ce choix ?
- de quels soutiens bénéficie le projet ?
1
Bize, P-R., Goguelin, P. et Carpentier, R. (1967). pp. 12-13. Cité in Mace, G. et Pétry, F. (2000). p. 24
Mace, G. et Pétry, F. (2000). p. 24
3
Ibid. p. 24
4
Ibid. p. 24
5
Métaphore de Gaulejac (de), V. et al. (1989). p. 101
6
Voir Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 76
2
77
2) Définition des objectifs
La formulation des objectifs doit être une réponse aux problèmes identifiés dans la phase
précédente. Ils doivent à la fois être adaptés aux besoins et s’efforcer de s’intégrer le mieux
possible dans l’environnement du projet. C’est ce compromis qui motive la démarche
d’ingénierie car il faudra souvent, en fonction des cas, innover et appliquer une méthode qui
n’a pas forcément été prévue.
Les objectifs peuvent être fixés par chacune des différentes catégories d’acteurs. La plupart du
temps, ils sont définis par le commanditaire du projet, par l’initiateur ou par le client. Selon
Chambon et Pérouze (1996), les objectifs doivent souvent répondre aux questions suivantes1 :
- quels résultats attendons-nous ?
- quels sont les effets recherchés ?
- quels résultats tangibles veut-on atteindre ?
- les objectifs sont-ils correctement formulés ?
- remplissent-ils les exigence suivantes : précision, échéance, faisabilité,
pertinence par rapport aux effets recherchés, mesurabilité ?.
Pour une définition optimale de la demande, clarifier les objectifs est donc une étape
indispensable entre le chef de projet et le pôle décisionnel. Nous avons vu précédemment que
les objectifs étaient rattachés à trois domaines : la qualité, les coûts et les délais. En fonction
de ces derniers, les objectifs fixés peuvent être prioritaires, intermédiaires (ou d’étape) ou
complémentaires, selon leur rapport direct ou non avec l’objet du projet. « Un objectif est dit
complémentaire si sa non-réalisation ne met pas le projet en péril. Il convient d’identifier les
objectifs complémentaires qui sont en fait des projets à part entière et doivent par conséquent
être gérés comme tels, c’est à dire avec une mécanique propre (équipe, objet, objectifs…)»2.
Enfin, tous les objectifs se doivent d’être mesurables pour pouvoir évaluer ensuite leur
réussite. Certains objectifs sont plus difficiles à fixer, car certains critères, comme les critères
humains par exemple, pourront apparaitre come trop subjectifs et difficilement évaluables.
Toutefois, c’est en quantifiant les objectifs que l’on pourra mesurer l’avancement du projet et
valider objectivement sa réussite, il s’agira donc souvent de trouver un moyen, comme des
indicateurs de performance par exemple, qui permettront d’apprécier progressivement
l’efficacité du travail mis en œuvre.
La façon dont sont formulés les objectifs est très importante car ils indiquent la direction que
va prendre l’ensemble du projet. Ils doivent être formulés d’une façon claire et
compréhensible pour sensibiliser le plus grand nombre d’intervenants. Comme le souligne
Marchat (2003), « tout ce qui peut être mal compris, le sera »3. Pour éviter cela, une
formulation écrite est souvent nécessaire : le « cahier des charges » ou « schéma directeur »,
permet alors de fixer les modalités stratégiques décidées par la direction. On y retrouve le
contexte du projet, ses buts et ses effets recherchés. Il isole les contraintes, et pose le cadre qui
réglementera la réalisation en précisant le programme de construction, et les objectifs de coûts
et de délais.
1
Ibid. p. 72
Marchat, H. (2003). p. 22
3
Ibid. p. 57
2
78
Aussi, le projet peut ici être « personnifié » en héritant d’un nom ou une désignation qui
résumeront ses objectifs ou encore son cadre de réalisation (projet « ville-propre », opération
« xxx »…).
3) Le programme de réalisation
En parallèle, et compte tenu des différents éléments présents, il est classique que soit proposé
« un calendrier général de réalisation», qui sera un « instrument efficace de pilotage de
projet »1. Il a pour but d’ordonner la construction des différents éléments constituant le projet,
de prévoir le temps nécessaire à leur mise en place, et de dater le moment où ils seront
opérationnels.
Le calendrier s’établit généralement en deux temps. Une première étape consiste à
développer un calendrier à « grandes mailles »2, qui vise à définir la liste des principales
étapes du projet, leur date de début et leur date de fin, ainsi que leur enchaînement. Il ne s’agit
pas à ce niveau d’établir une planification définitive, encore moins de s’engager sur la base de
cette première estimation, c’est là simplement une première approche qui permet de situer le
projet dans le temps et de vérifier si les contraintes énoncées par les commanditaires en
matière de planification sont acceptables.
Dans un deuxième temps, le calendrier général de réalisation devient plus précis, et planifie
les opérations d’une façon claire et rigoureuse. On voit alors apparaître des dates butoir
clôturant des périodes d’activité, qui imposent le respect des objectifs et une obligation de
résultat. Ce calendrier peut alors prendre une dimension contractuelle puisqu’il garantit une
évolution réglementée du projet en fixant dans le temps les moments où les avancées se
feront.
Toujours dans un souci d’interpartenariat, il est impératif de prendre en compte les attentes
des différents acteurs entourant le projet, et de veiller à ce qu’ils puissent reconnaître assez tôt
des actions concrètes et symboliques qui les conforteraient pour la suite des évènements.
Gaulejac (1989), dans le secteur social, incite ainsi à « d’obtenir des résultats tangibles,
aisément reconnaissables par tous, dans des délais relativement brefs (entre six mois et un an)
afin que les bénéficiaires [et les commanditaires] se rendent compte que leur situation peut
effectivement évoluer »3. Ainsi, il peut-être utile, en même temps que le commencement des
travaux, de proposer une campagne de communication informant les acteurs sur l’ensemble
du projet.
c. Etape 3 - Planification et réalisation du plan d’action :
l’ingénierie de faisabilité
Nous retrouvons ici l’activité de « Mise en œuvre des action prévues ».
1
Mollard, C. (1994). p. 74
Marchat, H. (2003). p. 60
3
Gaulejac (de), V. et al. (1989). pp. 152-153
2
79
1) Le plan d’action
Le plan d’action correspond ici au « moment technique d’une activité, lorsque les conditions,
objectifs et moyens peuvent être déterminés exactement et lorsque l’ordination réciproque des
moyens et des fins s’appuie sur un savoir suffisant du domaine concerné »1.
a) L’organisation de l’action
Cette troisième phase de la méthode d’ingénierie et de la conduite de projet a pour objectif de
transformer l’analyse en action, et de parvenir à la situation la plus proche possible de celle
qui a été définie au préalable lors de la période d’étude. Cela exige un savoir-faire pour la
mise en œuvre des acquis et demande ainsi la formulation d’hypothèses opérationnelles sur
lesquelles repose la construction pratique de l’ensemble du programme. Elles sont la
traduction opératoire des hypothèses théoriques, mais cette fois « [visent] à modifier les
situations et non seulement à les comprendre »2. L’enjeu de cette phase est de « baliser le
« chemin » de dispositifs »3 qui permettront de matérialiser les choix effectués au cours des
deux phases précédentes.
Cette phase est donc extrêmement dépendante du travail d’étude accompli en amont, et se
résume principalement en une adaptation technique des plans. Ici, selon sa discipline,
l’ingénieur appliquera ses connaissances professionnelles : il prélève, calcule, compare,
rencontre, questionne… interprète et analyse ses données pour développer ses hypothèses et
mettre au point son modèle de changement.
Toutefois, la méthode d’ingénierie se doit de veiller à la bonne atteinte des résultats prévus et
doit, pour cela, contrôler le travail réalisé. Elle doit « préparer l’action, réunir les moyens,
mobiliser les ressources, construire les outils, envisager la répartition des rôles, planifier,
construire une équipe… se préparer pour agir, réagir et prévenir ». Il faut ici être convaincu
que le scénario « même le plus pertinent, ne constitue qu’une construction intellectuelle qu’il
faudra ajuster de façon permanente. Une seule certitude est autorisée : la réalité sera
nécessairement différente du scénario imaginé »4.
Pour relever ce « défi » efficacement, un certain profil a pu être esquissé par Chambon et
Pérouze (1996)5. Ils proposent cinq facteurs principaux :
-
Bon sens : l’organisation doit convenir à la portée du projet. Il s’agit de trouver
un juste milieu entre une rigidité organisationnelle et l’improvisation, entre le
laxisme et le dirigisme. Il faut pouvoir adopter une vision globale tout en
évitant un enlisement dans les détails.
-
Pertinence : il s’agit de savoir repérer les périodes opportunes et les périodes
critiques pour le projet.
1
Broch, M.H. et Cros, F. (1987). p. 16
Gaulejac (de), V. et al. (1989). p. 133
3
Chambon, M. et Pérouze, H. 1996). p. 89
4
Ibid. p. 87
5
Ibid. pp. 101-102
2
80
-
Réalisme : le chef de projet doit savoir mesurer les efforts à produire et être
conscient du potentiel dont il dispose.
-
Anticipation : faire l’inventaire des contraintes possibles qui pourraient
entraver la construction du projet, appliquer des plans préventifs et prévoir des
solutions curatives.
-
Flexibilité : trouver un juste équilibre entre le souci de rigueur et l’exigence de
souplesse et de réactivité. Il s’agit en effet d’optimiser les moyens tout en
maintenant les conditions de la motivation et de l’autonomie.
b) La « segmentation du projet »1
Après que la situation ait été analysée et les objectifs définis, l’ingénieur, va maintenant être
en mesure d’imaginer le changement et de concevoir une intervention la plus adaptée possible
à la situation. Pour élaborer son plan d’action, il prendra en compte le contexte et la nature des
difficultés rencontrées et c’est en agissant sur certains de ces facteurs qu’il pourra espérer
modifier la situation problématique.
Pour cela, la méthode d’ingénierie propose de séparer et définir les principales
caractéristiques composant le projet : « en segmentant la réalisation du système (…) en
prototypes de plus en plus complexes, on réduit les risques d’erreurs, et l’on se donne la
possibilité de réévaluer le tir progressivement »2. Cette étape a pour objectif de décrire et
définir le projet en le structurant, en le découpant selon différentes caractéristiques qui vont
concrétiser sa conception, certains ayant décrit cette phase comme la définition de sa « carte
d’identité »3 :
- aspects techniques (choix du procédé, performances attendues, moyens
logistiques, programme de réalisation…),
- aspects économiques (estimation de l’investissement, budget prévisionnel, frais
d’exploitation, plan de financement…),
- aspects administratifs (répartition hiérarchique des intervenants, définition des
responsabilités, marges de manœuvre…),
- aspects juridiques (législation en vigueur, respect des procédures…),
- aspects politiques, sociaux…
c) Les stratégies d’action
Cette étape est un point capital de la conduite de projet car elle fait le lien entre la partie de la
conception du plan et celle de son application. Il s’agit ici de choisir une méthode et de
structurer sa réalisation en vue d’atteindre les objectifs préalablement définis tout en veillant à
sa bonne mise en place par l’intermédiaire du budget, des modalités de financement et du
calendrier de réalisation.
Pour atteindre les objectifs fixés, il s’agit de préparer l’approche que l’on veut utiliser, et
élaborer un scénario de faisabilité. L’ingénieur développe ici sa compétence propre et
1
Terme utilisé dans Paquette, G. (2002).
Paquette, G. (2002). p. 322
3
Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 72
2
81
applique la technique qui est susceptible d’amener le changement et dont il est spécialiste. Il
aborde l’environnement selon son raisonnement et les méthodes issues de sa formation, y
prélève les composantes qui lui sont utiles, les organise et construit son programme. Le thème
principal du projet étant ici au premier plan, il redevient avant tout ici un physicien, un
biologiste, un agronome, un géographe, un sociologue...
Chambon et Pérouze (1996) isolent trois critères1 caractérisant le projet qui permettent de
fixer des priorités et aident à choisir le type de stratégie à adopter :
-
La difficulté technique : le niveau de réalisation technique est-il modéré ou au
contraire élevé ?
o Faible difficulté - la réponse technique au problème posé est simple ou
accessible.
o Difficulté élevée - il n’y a pas de solution à priori et aucune réponse
n’est connue ou accessible. Les compétences sont à priori difficiles à
réunir ou à mobiliser.
-
La complexité relationnelle : le contexte relationnel du projet est-il favorable
ou plutôt hostile et difficilement maîtrisable ?
o Faible complexité - peu d’intervenants au projet, acteurs identifiés et
connus, faible opposition, objectifs partagés ou intérêts communs.
o Forte complexité - multiplicité d’acteurs, oppositions fortes, enjeux et
logiques contradictoires, conflits d’intérêts.
-
La finalité : l’enjeu du projet est-il fort ou faible ? Quelles sont les
conséquences en cas d’échec ?
o Enjeu fort - investissements lourds, importances stratégiques du
résultat, impact et portée du projet.
o Enjeu faible - portée et impact limités, faibles investissements et faibles
prise de risque.
2) Les partenaires
Après avoir identifié les forces en présences dans sa première phase, la méthode d’ingénierie
se préoccupe désormais de définir leurs rôles dans l’organisation du projet et va concevoir la
« carte stratégique des forces en présence »2. La collaboration entre les différents acteurs d’un
projet est alors un élément clé pour sa réussite. Comme le rappelle Cernea (1991), « mettre les
acteurs sociaux, les gens, au premier plan dans les projets n’est pas un appel à la bonne
volonté, ni un plaidoyer commandé par l’éthique… C’est une requête reposant sur des
fondements théoriques (…) pour que soit reconnue la place centrale de ce qui est le facteur
principal des processus de développement »3.
Le projet doit toujours se concevoir sous ses différents niveaux : son organisation doit
s’imaginer à la fois du point de vue interne (micro-organisationnel), mais aussi en rapport
avec les acteurs extérieurs (macro-organisationnel), devant articuler les différentes forces en
1
Voir Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 71
Poulain, J.P. et Larrose, G. (2003). p. 14
3
Cernea, M.M. (1991). pp. 7-8
2
82
présence et associer les compétences entre elles de façon optimale. Ces différentes structures
sont chacune susceptibles d’être en contact avec certains partenaires qui leur seront propres.
Dans le cas d’un projet de formation, par exemple, Figari (1988) propose alors de le
considérer à la fois comme1 :
- une microstructure (une classe…)
- une mésostructure (…faisant partie d’un établissement scolaire…)
- une macrostructure (…intégré dans un système éducatif.)
Cauvin (1989) propose un modèle, celui des « quatre corps » 2, qui décrit les rapports de
pouvoir que peut avoir une institution intervenant dans le champ du développement social. Il
défini quatre groupes d’acteurs principaux :
-
« Les fournisseurs de ressources regroupent les personnes physiques et morales
qui procurent des financements, des moyens, des informations, (...) mais aussi
de la considération et de la légitimité : ce sont des élus, des représentants de
l’Etat, de groupements professionnels, des notables.
-
La direction transforme les ressources en services ; c’est un travail
d’aménagement et d’organisation qui consiste d’une part à trouver des
ressources en assurant l’interface entre l’environnement et le système interne ;
d’autre part à organiser le fonctionnement interne, à gérer les interactions entre
les différents sous-systèmes, à assurer la cohérence interne de l’organisation.
-
Les producteurs de service (« les professionnels ») sont chargés de
« fabriquer » des prestations et de les fournir à la clientèle. (...) le produit
fourni est souvent indissociable de la personne qui l’accomplit, d’où
l’importance de la relation personnelle dans la production du service. De la
qualité de la relation entre producteur et utilisateur dépend, en grande partie, la
qualité du service rendu.
-
Les utilisateurs de services regroupent les destinataires du service : clients,
usagers, bénéficiaires, les individus et les groupes. Il peut s’agir de clients qui
apportent une rémunération, de bénéficiaires non payants, de cotisants,
d’ayants droit, etc. le plus souvent les utilisateurs ne sont pas considérés
comme membre de l’organisme, et ils ont rarement la possibilité d’intervenir
sur son mode de fonctionnement dans la mesure où ils sont dispersés,
individualisés et rarement organisés »3.
Les fournisseurs et les transformateurs forment le système collecteur de ressources. Les
producteurs et les utilisateurs forment le système producteur de services. Les transformateurs
de ressources et les producteurs de service, eux, représentent le système interne. Les
fournisseurs et les utilisateurs font partie du système externe car ils ne sont pas, en principe,
intégrés au système de gestion de l’organisme.
1
Voir Figari, G. (1988). Cité in Pain, A. (2003). p. 39
Cauvin, P. (1989). Cité in Gaulejac (de), V. et al. (1989). pp. 36-43
3
Gaulejac (de), V. et al. (1989). pp. 36-39
2
83
Système externe
Système interne
Système collecteur de ressources Fournisseurs de ressources Transformateurs de ressources
Système producteur de services
Utilisateurs de services
Producteurs de services
Chacun de ces acteurs a une relation particulière avec l’autre. La qualité de fonctionnement de
la structure dépend, dans une large mesure, de la nature de ces relations. « La qualité du
service dépend avant tout de la capacité du prestataire de prendre en compte les « besoins »
des utilisateurs, de se mettre à l’écoute de la demande, d’adapter le service aux situations
spécifiques des différents usagers »1. On comprend alors aisément ici le rôle des politiques de
communication que nous aborderons dans la dernière partie.
En plus d’une analyse et du diagnostic de l’environnement du projet, la définition des
objectifs d’un programme dépend donc aussi grandement de la concertation entre les
différents acteurs impliqués dans l’action. Cette collaboration permettra de s’assurer du
caractère réalisable des objectifs, et des moyens disponibles pour les atteindre. Les objectifs
du projet devront satisfaire chacun des acteurs qui engageront ensuite leur savoir-faire et leur
motivation.
3) Les ressources
Cette étape de la conception d’un plan d’action est dans la continuité directe de
l’identification des différents éléments de terrain qui ont été réalisées dans la première phase,
mais il s’agit désormais d’intégrer les ressources disponibles dans la construction du
programme pour permettre au projet de prendre forme.
Parmi celles-ci, certaines ont un impact positif sur le déroulement du projet (les facilitants)
alors que d’autres, au contraire, ont tendance à gêner son évolution (les contraintes). Ces
dimensions, à la fois positives et négatives, doivent être prise en compte et gérées
efficacement pour profiter au projet.
« Il faut déterminer les moyens humains, logistiques et matériels avec une grande précision
afin de réaliser les activités avec une productivité optimale »2. Le plan d’action doit évaluer
les ressources qu’il nécessite, et les comparer avec celles qui sont disponibles. Il doit donc
procéder à des inventaires pour estimer les éventuels besoins qu’il pourrait rencontrer. Ainsi,
il peut être indispensable de fournir certains éléments sur un site qui en est dépourvu, ce qui
demandera de prévoir un travail logistique supplémentaire.
Analyser et gérer les facilitants permet de profiter de facteurs qui pourront favoriser la
résolution de phases délicates (modifications, conflits…) et d’optimiser l’accomplissement
des taches de projet3. Les contraintes devront également être mesurées pour estimer s’il s’agit
de « contraintes bloquées », où la marge de manœuvre est nulle, ou de « contraintes libres »,
où la marge de manœuvre est négociable.
1
Gaulejac (de), V. et al. (1989). p. 41
Lebas, J., Veber, F. et Brücker, G. (1994). p. 78
3
Marchat, H. (2003). p. 78
2
84
Enfin, le chef de projet doit se préoccuper des principaux obstacles qu’il pourra rencontrer et
devra procéder systématiquement à leur évaluation. En parallèle, il devra veiller à appliquer
un programme préventif visant à limiter la survenue de ces situations, et prévoir en dernier
recours, l’utilisation de mesures curatives.
4) Outils de planification
Pour chercher la réalisation optimale des objectifs, l’ingénierie va faire appel à la planification
qui va « concevoir et mettre en place les dispositifs d’ordonnancement des actions et les outils
qui vont permettre de contrôler l’avancement du projet »1.
Préparer l’action demande de répartir et de planifier les activités. Ainsi, le projet va être
découpé en différentes phases, comportant chacune les actions à prévoir, le temps et les
ressources imparties. Le programme de chaque phase prendra en compte également les
modalités de transition avec la phase suivante ainsi que le contrôle des indicateurs témoignant
de l’avancement des travaux.
Ainsi, la réalisation physique du projet se construit « pas à pas ». Pour cela, il est nécessaire
de discerner l’essentiel, d’identifier les facteurs déterminants et d’établir des priorités.
L’utilisation d’outils « de pilotage », instruments fédérateurs permettant de mobiliser et
optimiser les ressources disponibles, vont permettre de planifier la concrétisation du projet.
a) Gestion de l’équipe
La mise en place de l’organisation interne de la structure demande une attention toute
particulière. Il est très important que l’équipe réunie autour du projet remplisse certains
critères.
L’esprit d’équipe doit être un atout pour mener à bien la mission. La volonté d’atteindre les
objectifs doit être la même pour tous, ce qui demande une adhésion commune aux buts, une
volonté d’implication, de l’énergie et de l’enthousiasme pour se lancer dans l’aventure. L’un
des points les plus essentiels est la notion de « complémentarité »2 :
- Complémentarité des compétences car l’équipe doit couvrir l’ensemble des
compétences fondamentales nécessaires à le réalisation du projet
- Complémentarité de personnalité pour permettre la créativité, optimiser la
réactivité, améliorer l’ouverture,
- Complémentarité de point de vue et d’expérience pour diversifier les choix et
homogénéiser l’action.
L’organisation doit être novatrice pour correspondre au mieux aux objectifs visés. Il faut donc
créer de nouveaux types d’interactions, et pour cela, privilégier l’autonomie des membres de
l’équipe, leur polyvalence, leur responsabilisation. Toujours pour favoriser une certaine
plasticité dans le système, il est également recommandé d’encourager l’autocritique et de
promouvoir l’autorégulation3. Une coopération optimale dans une équipe renforcera sa
confiance, améliorera sa remise en question et facilitera donc grandement sa productivité.
1
Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 89
Ibid. p. 93
3
Ibid. p. 95
2
85
Pour veiller à cela, et consolider le projet, la planification peut proposer différents outils pour
formaliser les rapports entre les membres de l’équipe et servir de cadre pour clarifier
l’organisation interne :
- La « charte de l’équipe », document interne élaboré collectivement qui énonce
les responsabilités et les engagements de chacun. On y trouve par exemple les
domaines de compétences, les objectifs individuels, les ressources affectées,
les possibilités de coopération, les règles de fonctionnement de l’équipe
(horaires, réunions…).
Le « diagramme de répartition des rôles », présenté sous forme d’un tableau à
double entrée, rapproche chaque acteur des activités qui lui ont été attribuées.
-
Les « organigrammes fonctionnels ou hiérarchiques », qui permettent de
visualiser l’ensemble de la dynamique de l’équipe. L’identification du
périmètre permet de visualiser l’étendue du projet et sa répercussion sur
l’entreprise et son environnement.
b) Gestion de la qualité
Les objectifs de qualité sont sans cesse sous surveillance grâce à une multitude d’indicateurs
et de critères, qui ont souvent été créés au cours de la conception du projet. Pour contrôler s’il
évolue favorablement et si une réorientation est nécessaire, le chef de projet peut aussi
compter sur différents documents :
-
Le « guide du projet », outil de référence qui rassemble les principales pièces
qui sont à la base du projet. Il reprend les points-clés du projet, les détaille en
fournissant les documents d’étude et apparaît donc comme un excellent outil
de référence.
-
L’ « organigramme technique du projet », découpe l’action selon ses grandes
catégories permettant de visualiser sous forme d’arborescences les activités de
façon précise et dans leurs moindres tâches.
-
Le « tableau de bord général de suivi de projet » qui permet de suivre
l’avancement du projet auprès des différents acteurs impliqués. Comme un
récit vivant, il exprime le « vécu du projet dans ses obstacles, ses échecs, ses
réussites »1. Il met ainsi aisément en lumière les écarts qui peuvent survenir, et
les actions correctives mises en place.
c) Gestion des coûts
Nous savons que les objectifs de coûts demandent de « rechercher sans cesse les meilleures
prestations aux coûts les plus réduits »2. Pour arriver à respecter les estimations de coûts
effectuées dans la phase précédente, il peut être utile d’utiliser des tableaux récapitulatifs,
permettant de suivre régulièrement et précisément les mouvements financiers du projet.
1
2
Ibid. p. 99
Corbel, J.C. (2003). p. 13
86
Evaluer financièrement les différents stades de la construction d’un projet est une étape très
importante pour sa réussite future. Le fait de négliger les coûts lors de la conception peut
amener des problèmes lors de la réalisation. Tout d’abord, le budget est en rapport avec les
objectifs car c’est en fonction des moyens dont disposent les transformateurs de ressources,
qu’ils pourront définir le plan d’action. Dans tous les projets, l’ingénierie se voit donc à un
moment ou à un autre, mêlée à une dimension financière, avec ses contraintes et ses
exigences.
Dans le cas d’un projet social, les règles économiques sont souvent différentes de celles qui
existent dans un contexte marchand classique. Tout d’abord, comme nous le rappelle Gaulejac
(1989), le rapport entre l’offre et la demande est souvent inversé : c’est l’offre qui structure la
demande. Les règles de gestion habituelles ne sont donc pas toujours applicables, et on voit
même de nouvelles logiques apparaître, comme par exemple :
- l’absence de demande ne signifie pas qu’il n’y ait pas de « besoin »,
- la présence d’une offre ne signifie pas qu’elle corresponde à une nécessité,
- l’inadéquation entre l’offre et la demande n’est pas sanctionnée par le marché1.
Sans rentrer dans les détails de la maîtrise des coûts qui renvoie à l’économie et à la gestion,
nous pouvons présenter ici quelques éléments de base :
- Les financements : Chaque projet apporte un service qui doit être financé. Il
peut l’être par les bénéficiaires, les acteurs ou par une instance extérieure qui
aura commandé la mise en place de la structure. Les fonds peuvent donc
provenir de nombreuses sources. Ils peuvent être publics ou privés, simples ou
multiples, immédiats ou différés…
-
Les frais : On distingue les coûts fixes (salaires, dépenses d’entretien du
bâtiment), des coûts variables qui sont liés à l’activité. Il faut donc prévoir la
future production de la structure pour mesurer et chiffrer les coûts qui seront à
assumer. Cette évaluation permet alors d’évaluer le rapport coût/efficacité qui
amènera ensuite à prendre des décisions entre différentes pistes possibles de
projets.
-
La rentabilité : Cette notion dépend beaucoup du type d’ouvrage prévu.
Certains peuvent avoir des objectifs lucratifs à plus ou moins long terme
(exploitation d’un pont, musée, garderie…), alors que d’autres n’auront pas
cette vocation (hôpitaux, écoles…). Plusieurs possibilités existent, mais
quoiqu’il en soit, il est nécessaire de les définir préalablement.
On retrouve ainsi selon Mollard (1994)2 :
- le « grand équilibre » : les recettes d’exploitation permettent de financer à la
fois le coût d’exploitation et le remboursement des emprunts liés à
l’investissement.
- le « petit équilibre » : les recettes d’exploitation ne financent que les dépenses
d’exploitation, les dépenses d’investissement pouvant être à la charge par
exemple de la collectivité publique.
- il n’y a pas d’équilibre, c’est le cas pour des structures offrant des services
gratuits. On fait alors appel à des « subventions d’équilibre ».
1
2
Voir Gaulejac (de), V. et al. (1989). pp. 74-75
Mollard, C. (1994). p. 72
87
Enfin, grâce à la comptabilité analytique, il peut être possible de connaître le coût d’une
action ou d’une journée d’intervention par rapport au nombre de bénéficiaires. Cela permet
d’évaluer l’efficacité et la rentabilité de la production, et offre ainsi une possibilité de
l’améliorer.
d) Gestion des délais
Enfin, pour respecter les délais préalablement fixés, le chef de projet se doit de veiller
continuellement à la gestion du temps. Il possède pour cela des outils qui le renseigneront sur
l’avancée du programme :
-
Le « calendrier général de réalisation », élaboré durant la phase précédente,
planifie le projet en estimant les durées des principales étapes. Il fixe des dates
butoirs qui représentent pour l’équipe des repères pré-établis.
-
Les « plannings », qui peuvent être de différents types, permettent de mener à
bien une action définie, ou dans une plus large mesure, une étape du projet. En
général, les plannings sont utilisés sous forme de « rétro-plannings », c’est à
dire que le chef de projet cherche, dans le reste de temps imparti, à remplir
toutes les tâches restant à réaliser. On peut ainsi citer1 rapidement les
« plannings par étape », les « plannings par période » (planning mensuel,
trimestriel, annuel…), les « plannings par activité » (planning de construction,
de communication…), les « plannings par service » (en fonction des secteurs
concernés par le projet), les « plannings par thème »…
-
Le tableau d’enchaînement des opérations. Il est construit sous la forme d’un
planning en réseau, et rapproche différentes actions entre elles pour déterminer
celles qui peuvent être menées en parallèle. Il joue le rôle d’agenda qui
distribue presque dans l’immédiat les tâches à réaliser.
d. Etape 4 - Mise en exploitation et évaluation
1) La mise en application du projet
La période d’ouverture et la mise en fonctionnement du projet demande une attention toute
particulière. C’est un moment où se révèlent à tous les différents niveaux de l’organisation,
les efficacités ainsi que les dysfonctionnements. On peut ainsi noter de nouveaux besoins ou
des difficultés dans le rapport entre les professionnels et les utilisateurs, ou même entre les
professionnels entre eux. Les premiers temps de l’exploitation représentent un moment
essentiel dans la réussite du projet, et peuvent être comparés à « son heure de vérité »2, où il
peut être nécessaire d’assister l’équipe et de procéder à quelques réajustements de
fonctionnement.
2) La communication
1
2
Voir Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 107
Poulain, J.P. et Larrose, G. (2003). p. 14
88
Définir une stratégie de communication permet d’accompagner la mise en place du projet.
L’objectif est d’instaurer un dialogue entre tous les intervenants tant intérieurs qu’extérieurs.
Il s’agit de réussir à la fois à écouter les réactions des acteurs et diffuser des informations
ciblées et pertinentes. A la base de cet échange, il s’agit donc de ré-analyser les enjeux et de
comprendre les positions de chacun. « A priori, chacun à raison »1, donc chaque logique devra
être rapprochée de son cadre de référence pour devenir cohérente.
Le plan de communication doit également se préparer en fonction de l’anticipation des
réactions de chacun. Encore une fois, le travail de recherche effectué précédemment est
essentiel pour identifier les différentes forces en présence. Pour se faire connaître, il faut
sensibiliser les différents acteurs à ce qui peut les intéresser et veiller à proposer une
démarche crédible. Il faut donc systématiquement se demander quels dispositifs
communicationnels ont été prévus pour informer les acteurs sur le fonctionnement du
dispositif ainsi qu’anticiper et prendre en compte leurs réactions.
Pour cela, Chambon et Pérouze (1996) présentent trois fonctions de la communication :
stratégique, promotionnelle et opérationnelle.
- la « communication stratégique » informe sur les politiques d’action mises en
place au sein du projet en présentant les comptes-rendus de résultats, les
validations, les prévisions…
-
la « communication promotionnelle » informe sur le fonctionnement et les
réalisations effectuées. Elle présente et explique les actions menées à la fois au
niveau interne et externe.
-
la « communication opérationnelle » vise à recueillir des informations à travers
des consultations ou des évaluations.
Enfin, pour être efficace, Chambon et Pérouze (1996) proposent que la communication
satisfasse à plusieurs critères2. Elle doit être :
- valorisante en encourageant les contributions, les critiques et les suggestions.
Adopter la « position basse » : ils savent, j’ai tout à apprendre en les écoutant
- contextualisée et être adaptée à la situation et au public visé
- ciblée et apporter des informations utiles et pertinentes
- transparente et aisément compréhensible
- organisée et méthodique
- pédagogique c’est à dire à la fois explicative et mobilisatrice
- régulière en proposant un dialogue continu sur le terrain
- interactive
3) Evaluation
Durant toute la phase d’exploitation du projet, il est nécessaire de contrôler différents aspects
qualitatifs de la production en appliquant un programme d’évaluation. « Il s’agit d’un
instrument essentiel du suivi du bon déroulement de la mission. Mais il n’y a pas de bonne
évaluation si le programme n’est pas parfaitement défini au départ. Un projet de mission qui
1
2
Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 117
Voir Chambon, M. et Pérouze, H. (1996). p. 123
89
n’intègre pas d’évaluation est aujourd’hui un projet inacceptable. Celle-ci est exigée tant par
les bailleurs de fonds que par les divers partenaires locaux ou internationaux »1.
Il faut alors mesurer les résultats et les rapprocher de ceux exigés lors de la phase de
définition. Des indicateurs-clés auront alors été définis et aideront à l’évaluation.
Pendant l’exploitation du projet, on cherchera à évaluer et maîtriser les effets qui, en retour,
l’enrichiront ou la corrigeront. Ainsi, on retrouve la révision, « c'est à dire d’une part, la
vérification que la solution obtenue correspond bien à la solution recherchée et, d’autre part,
l’examen de la solution obtenue aux fins de réutilisation dans la solution d’autres
problèmes »2.
Le rôle de l’évaluation et de l’analyse des pratiques devient donc un processus pleinement
intégré au fonctionnement de l’ensemble de la structure, ce qui se traduit souvent par
l’application de plus en plus fréquente de programmes de « démarche qualité ». Etant donné
que les ouvrages en projet sont souvent multidimensionnels, car ils impliquent différents
acteurs et différents corps de métier, une difficulté isolée perturbe très souvent l’équilibre
global du système, ce qui demande alors une connaissance complète du dossier.
4.
Discussion sur la méthodologie d’ingénierie
L’une des qualités les plus caractéristiques de la méthode d’ingénierie est le fait qu’elle
aborde toujours d’une façon franche et directe chaque difficultés qui sont susceptibles
d’interférer avec le développement du projet. On peut d’ailleurs résumer l’ingénierie à cette
capacité à systématiquement anticiper les éventuels freins et à mettre au point des mesures
s’appliquant le mieux possible à la situation donnée.
Selon Varet-Pietri (2000), l’approche de l’ingénierie se veut donc par « nature réductrice »3
puisque elle cherche à simplifier, modéliser des situations parfois complexes en concepts
abordables. Elle procède selon des principes communs à toute conduite de projet4 : une
organisation souple, pour mobiliser et réunir rapidement les disciplines requises pour réaliser
les différentes étapes, une volonté d’innovation et un travail d’équipe. Pour cela, l’ingénieur
doit posséder de nombreuses qualités développées par différents auteurs d’ouvrage sur
l’ingénierie « humaine »5.
Enfin, après avoir rapidement présenté l’approche d’ingénierie, il est frappant de remarquer la
polyvalence de cette méthode et de la voir s’appliquer à autant de domaines différents d’une
façon aussi constante. On peut ainsi aisément penser que chaque discipline est en mesure de
profiter de cette démarche, car elle apporte un cadre qui permet de révéler au maximum le
potentiel d’une situation et d’optimiser un projet qui y est associé. Les projets en sciences
humaines s’inscrivent souvent dans des univers dans lesquels les acteurs sont souvent
nombreux et isolés et, après le domaine social, culturel ou pédagogique, il serait utile de
l’utiliser en psychologie clinique, dans le cadre précis du développement dans différentes
cultures de centres de psychologie.
1
Lebas, J., Veber, F. et Brücker, G. (1994). pp. 200-201
Paquette, G. (2002). p. 109
3
Varet-Pietri, M.M. (2000). p. 30
4
Provost, H. (1994). p. 9
5
Voir Annexe II (« Documents de référence »).
2
90
Schéma général de la méthode d’ingénierie
1 - Analyse du contexte
- Recherche documentaire
- Rencontres avec acteurs de
terrain, institutions…
- Inventaire des ressources
disponibles
Identification des problèmes
i) de la situation et
ii) du projet
2 - Ingénierie de définition
- Définition des objectifs
- Choix des partenaires et des
ressources
3 - Ingénierie de faisabilité
Réalisation des
procédés et des outils
de changement
4 - Mise en exploitation
- Mise en application
- Ajustement
- Evaluation
91
B.
1.
ESSAI D’UNE INGENIERIE DANS UN CONTEXTE
DE PSYCHOLOGIE INTERCULTURELLE
Définition
Comme nous l’avons vu précédemment, toute ingénierie est en rapport avec un programme,
un projet qui comporte des objectifs et des contraintes, et qui vise à apporter un changement
dans un univers donné. Les sciences humaines sont présentes dans de nombreux projets qui
nous entourent : la création d’une structure sociale, la mise en place d’un programme de
prévention, le développement de nouveaux centres de santé… La sociologie, la psychologie,
l’ethnologie, la pédagogie, la philosophie, l’histoire… sont alors de précieux atouts pour les
mener à bien.
La méthode d’ingénierie permet de cadrer la réalisation du projet en proposant une approche
rigoureuse, qui implique les différents partenaires et optimise l’utilisation des ressources. Il
s’agira pour nous d’exposer ici dans quelle mesure l’ingénierie peut aider à développer un
projet visant à créer un centre de consultations psychologiques dans des sociétés qui n’en
possèdent pas actuellement. La méthode d’ingénierie à laquelle nous allons faire appel va
donc devenir clinique et prendre une dimension ethnopsychologique.
En nous appuyant sur les définitions d’ingénierie de Carré et al. (1997), insistant sur la notion
de démarche et de méthodologie, et celle de Pain (2003) exprimant la notion de conduite de
projet, nous proposons alors la définition suivante : en vue d’une ouverture d’un centre de
consultations de psychologie clinique, l’« ingénierie clinique » serait une « démarche
raisonnée visant à parvenir à un ou des buts exprimés et permettant d’optimiser un
investissement lors de la programmation, la réalisation, la mise en service et enfin
l’exploitation d’un projet lié à la psychologie clinique ».
2.
Méthodologie
A travers la définition proposée, nous retrouvons les notions de « définition d’objectifs », de
« stades dans le projet », d’« optimisation »… Aussi, nous nous confrontons ici à une
difficulté épistémologique par rapport à un lien que nous ne voulons pas faire entre le travail
clinique et la notion d’ « efficacité » largement utilisée dans l’ingénierie.
En effet, il semble qu’on ne peut pas parler d’ « efficacité » en psychologie clinique ou en
thérapie comme on peut le faire dans d’autres domaines techniques, car elle renvoie ici en
fonction des patients, à de nombreux facteurs différents, parfois peu visibles et inscrit dans le
temps. Toutefois, sans vouloir utiliser exclusivement une approche cognitivocomportementale qui mesurerait techniquement différents états du patient, nous proposerons
un type d’évaluation qui nous semble adapté à ce type de travail clinique interculturel.
Aussi, si nous appliquons ici la méthode d’ingénierie au champ de la psychologie clinique et
une conduite de projet visant à l’ouverture d’un centre de consultations dans un contexte
interculturel, c’est à dire un cadre de travail impliquant un patient et une équipe de
92
psychologues d’une culture et un psychologue étranger de culture différente, il nous semble
que cette dimension interculturelle est accessoire et que cette approche pourrait aussi
s’appliquer à d’autres contextes n’impliquant pas forcément de caractéristiques culturelles car
à partir de son étude initiale du terrain et de sa méthodologie, elle sera ensuite libre de se
diriger vers d’autres fonctionnement.
Nous proposons ici une « méthodologie générale » que nous appliquerons ensuite dans la
partie suivante à un projet réalisé à Hanoi (Vietnam). Aussi, nous insistons ici sur l’idée de
méthodologie et non de modèle : chaque programme est spécifique à un projet, et l’on ne peut
pas ré-appliquer tel quel sur un nouvel environnement, un projet déjà réalisé ailleurs. En
revanche, la méthodologie elle, nous semble appropriée pour d’autres projets, conduisant
alors par son utilisation au développement de programmes adaptés à leurs environnements.
3.
Mode d’action
Dans le cadre d’un projet de développement en psychologie clinique en contexte interculturel,
le psychologue étranger apparaitra alors inévitablement comme un « psychologue-chercheur »
et ne pourra pas éviter de faire des recherches sur les nouvelles cultures rencontrées et son
nouvel environnement de travail.
La définition de l’ANPE pour cette activité résume alors fidèlement le travail qu’il pourra être
amené à rencontrer : le « psychologue chercheur en sciences humaines conduit des projets de
recherche et réalise des études dans le domaine des sciences de l'homme (sociologie,
psychologie, ethnologie, économie...). Rassemble la documentation existante et procède à des
observations de terrain. Dépouille et analyse les informations disponibles autour d'une
problématique. Rend compte de ses travaux par divers moyens de diffusion et de
communication (publication de rapports, d'articles spécialisés, rédaction d'ouvrages,
participation à des débats scientifiques, interventions auprès de la communauté des
chercheurs). Peut animer ou gérer des équipes de recherche. Peut aussi participer à des
activités de formation »1.
Nous intègrerons les caractères spécifiques de cette définition (« conduit des projets »,
« rassemble la documentation existante et procède à des observations de terrain », « analyse
les informations disponibles autour d'une problématique », « diffusion et communication »,
« équipes de recherche », « formation »…) à la méthodologie générale de l’ingénierie
présentée précédemment, et utilisons les différentes étapes qui lui permettent de construire
son mode d’action pour un projet d’ouverture d’un centre de consultations de psychologie
clinique dans un environnement interculturel. Ce plan suit également les différentes étapes
proposées par l'Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) pour « toutes les
initiatives de promotion de la santé mentale »2 : 1) Analyse des ressources et des besoins de la
collectivité ; 2) Planification du projet ; 3) Recherche des ressources ; 4) Mise en œuvre du
projet ; 5) Évaluation du projet ; 6) Diffusion des résultats et mesures pour assurer la
continuité.
1
Définition de l’appellation spécifique de « Psychologue chercheur/psychologue chercheuse en sciences
humaines » Répertoire Opérationnel des Métiers et des Emplois (ROME). ANPE.
2
ACSM. Trousse à outils pour la promotion de la santé mentale.
93
Nous proposons ici de suivre la méthodologie suivante adaptée à la psychologie clinique
interculturelle :
- L’analyse de la situation
- La conception d’un plan de changement
- L’application du plan de solution
- La mise en exploitation et l’évaluation
a. Etape 1 - Analyse de l’environnement du projet
Une des tâches du psychologue au cours de son exercice est de pouvoir différencier le normal
du pathologique, d’évaluer certains comportements, mais n’appartenant pas à la culture dans
lequel il pratique, il sera irrémédiablement confronté à des interrogations et un manque de
repères. Une certaine connaissance de la société qui l’accueille parait donc indispensable pour
qu’il espère pouvoir en percevoir certaines bases culturelles de fonctionnement, à la fois en
vue des prises en charge qu’il assurera avec ses patients, mais également par rapport à ses
collègues et l’ensemble des acteurs avec lesquels il sera amené à travailler.
Dans le cas de préparation de missions humanitaires à l’étranger, l’étape préparatoire menée
de France ou dans le pays en question demandera donc selon nous en une importante
recherche documentaire dans différents fonds : presse, Instituts de Sciences Politiques,
Ministère des Affaires Etrangères et de la Coopération, ambassades, centres de documentation
d’organismes internationaux, associations spécialisées, bibliothèques, bases de données de
recherche…
Mais on peut se demander ici quelles informations en particulier seront pertinentes pour le
psychologue-chercheur. Selon Konnak (1999), dans le domaine du « développement »,
« l’adéquation sociale et l’harmonie culturelle étant des questions-clés, il est nécessaire
d’identifier dès le départ les facteurs que comprennent ces différents concepts »1.
Cernéa (1999) demande alors au chercheur, comparé alors à un « anthropologue du
développement »2 ou un « architecte social »3 de considérer les facteurs « [concernant] les
gens, leurs institutions, leurs connaissances et leurs formes d’organisations sociales »4, et de
« pouvoir disposer de connaissances sociologiques sur les structures sociales, les modèles
culturels, les valeurs, le potentiel et les besoins des populations »5.
A travers ces différents domaines, et grâce à l’anthropologie, nous pourrons alors tenter de
déceler « ce qui fonctionne comme dénominateur commun chez les acteurs de cette culture.
(...) [Un] ensemble de conduites, de règles, d’interdits, d’habitudes ancestrales, de croyances
qui justifient, ordonnent »6.
Aussi, on peut s’interroger ici sur le niveau de connaissance requis du nouvel environnement
culturel, qui renvoie évidemment à une certaine quantité de travail de recherche. Une
connaissance approximative pourra paraitre insuffisante car elle risquera d’une part d’induire
1
Konnak, C.P. (1999). Cité in Cernea, M-M. (1999). p. 458
Cernea, M.M. (1999). p. 573
3
Ibid. p. 564
4
Ibid. p. 558
5
Ibid. p. 14
6
Reveyrand-Coulon, O. (1993). p. 200
2
94
le psychologue en erreur car il manquera de repères pour tenter de comprendre une situation à
laquelle il sera confronté, et d’autre part, elle pourra empêcher le psychologue d’avoir
suffisamment confiance en lui pour travailler, pouvant se sentir personnellement pas assez
formé et craignant alors des erreurs d’interprétation. A l’opposé, une recherche trop
approfondie pourra demander trop de travail de recherche au psychologue ce risquera de
l’éloigner du travail clinique par faute de temps. Nous pensons donc ici que l’équilibre
dépendra de chacun, et se sera ressenti subjectivement comme un certain confort, limité biensûr, par rapport à l’ensemble des différentes variables culturelles qui l’entoureront.
Cet apprentissage est progressif, issu de différentes sources (documentations, rencontres,
expériences personnelles…), et même si il peut-être infini, il nous semble qu’après un certain
temps, variable en fonction de la culture rencontrée mais surtout en fonction de la personnalité
du sujet, une relative « compréhension culturelle »1 ou tout du moins une
« habituation culturelle » tend à apparaitre. Il parait difficile de définir ces notions car
« comprendre » une culture apparaitrait comme trop ambitieux, impliquant selon nous la
conception abusive que le concept de culture serait suffisamment accessible pour pouvoir être
compris, au point de pouvoir être dominé ou maitrisé. Au contraire, il nous semble que si une
culture ne peut pas être « comprise », un individu pourra toutefois s’en « habituer », même si
ce terme ne parait pas lui non plus pleinement approprié. Nous nous inspirerons alors de
Bourdieu (2001) et comparerons le psychologue-chercheur au sociologue qui « essaie
d’établir des lois, des régularités, des « manières d’être » régulières et d’en définir des
principes »2, pour que lorsqu’il exercera dans une nouvelle culture, il puisse se demander face
à des différences culturelles qu’il rencontrera « comment ça se fait que ça se passe comme ça
dans le monde social… et pas autrement »3.
Dans le cas de la psychologie, il sera d’autant plus important de recueillir un maximum
d’informations qui permettront de concevoir par la suite l’univers social des sujets. Selon le
« principe d’universalité » de Devereux vu précédemment, le clinicien devra considérer son
patient à la fois comme partageant un fonctionnement psychique commun tout en
s’intéressant à ses spécificités culturelles.
La prospection englobera donc i) une étude anthropologique de nombreux domaines car la
psychologie est en relation avec beaucoup de disciplines : la sociologie, la théologie,
l’histoire… A cela s’ajoute ii) une étude de la situation de la psychologie et la psychologie
clinique ainsi qu’une revue de différents domaines touchant à la santé mentale et au travail
social. Enfin, cette analyse de l’environnement du projet se complètera avec iii) une
description des différents acteurs du terrain susceptibles d’être en lien avec le projet.
1) Approche anthropologique et étude du contexte « socioculturel »
Depuis la « Conférence mondiale sur les politiques culturelles » à Mexico en 1982, il est
reconnu que la culture est constituée par « l’ensemble des traits distinctifs, spirituels et
matériels, intellectuels et affectifs, qui caractérisent une société ou un groupe social. Elle
1
Terme figurant dans Cognet, M. et Montgomery, C. (2008). Éthique de l'altérité: la question de la culture dans
le champ de la santé et des services sociaux. Québec : Édition Université Laval. p. 202. « Les migrations et la
diversité qui en découle donnent lieu à des enjeux qui ébranlent ou interpellent, tout au moins, le corps médical.
Pour répondre à ces nouveaux enjeux, les professionnels de la santé ont mis sur pied un système de «
compréhension culturelle » dans l'espoir de maximiser la portée des soins et leur efficacité ».
2
Bourdieu, P. (2001). Citation extraite du film-documentaire de Carles, P. (2001).
3
Ibid.
95
englobe, outre les arts et les lettres, les modes de vie, les droits fondamentaux de l’être
humain, les systèmes de valeurs, les traditions et les croyances »1. Comme nous l’avons vu, la
culture est composée de multiple aspects intégrés les un aux autres et formant un ensemble
cohérent. Ils ont évolué au cours du temps, chacun à leur rythme, et se transmettent de
génération en génération. La culture est en perpétuelle mutation car certains de ses éléments
évoluent rapidement (gestion politique et économique, aspirations sociales, échanges
commerciaux, connaissances scientifiques, migrations, moyens de communication, courants
artistiques…) tandis que d’autres gardent une certaine continuité à travers le temps (croyances
spirituelles, coutumes et traditions, langues, organisations sociales et familiales, approches
juridiques ou médicales…).
D’une façon générale, on peut analyser une culture à travers les grands systèmes qui la
composent, ses différentes institutions… Etudier une culture demande donc d’identifier les
éléments qui y sont actifs et influents : « Ce qui définit une communauté donnée c’est la
logique que nous retrouvons au sein des institutions qu’elle s’est dotée. (…) Les structures
élémentaires de la société comme la famille, les structures plus complexes comme l’école, la
religion, le soin… »2.
Aussi, Fabrizio et al. (1994) précisent que « la plupart du temps, ces traits demeurent plus ou
moins implicites, voire de l’ordre du non-dit. Ils ne sont manifestés de manière explicite, et
même ostentatoire, que dans les situations de type conflictuel ou les occasions solennelles »3.
Il s’agit de repérer ceux qui sont en mouvement et qui pourront servir d’indicateurs pour
analyser le passé ou anticiper l’avenir. Dans une optique de projet, il s’agit d’identifier les
éléments qui seront en rapport avec le programme et prévoir l’impact que le changement aura
sur chacun des différents facteurs.
De Saivre (1996) propose lui un « découpage aussi extensif que possible ramassant les
composantes de l’identité culturelle en grande parties et six sous-parties : Instances
idéologico-culturelles : idéologie, psychologie - Instances socio-politiques : parenté, politique
- Instances techno-économiques : économie, technologie »4 résumé dans le tableau5 suivant :
Pour étudier une société d’un point de vue anthropologique, nous nous permettons alors de
faire appel au concept de « socioculturel » en nous appuyant sur la définition de
l’anthropologie que l’American Anthropologist Association donne dans son code de
déontologie : « l’anthropologie est un champ scientifique et d'érudition pluridisciplinaire qui
1
Déclaration de Mexico sur les politiques culturelles (1982).
Aiguesvives, C. (2003). p. 188
3
Fabrizio, C., Desjeux, D. et Dupuis, X. (1994). p. 102
4
Saivre (de), D. (1996). p. 72
5
Ibid. p. 71
2
96
inclut l'étude de tous les aspects de l'humanité : archéologique, biologique, linguistique,
socioculturel1. Elles plonge ses racines dans les sciences naturelles et sociales, et les
humanités (…) »2.
Aussi, par rapport aux difficultés épistémologiques soulevées par la mise en commun dans le
terme « socioculturel » de l’influence sociale d’une part et culturelle de l’autre, nous suivrons
dans le cadre de notre travail la distinction de Chombart de Lauwe (1996) : « la socialisation
s’opère dans des pratiques et des représentations, c'est-à-dire dans une culture au quotidien
propre à l’environnement de la famille, du quartier, de l’école, du travail. (…) La dynamique
culturelle telle que nous l’envisageons est un mouvement qui part à l’intérieur des groupes3 et
qui correspond à la capacité de leurs membres de s’exprimer et de créer tout en restant intégré
à la société »4.
De cette distinction, et en gardant à l’esprit que les aspects sociaux et culturels restent
toujours intimement liés, nous considérerons alors l’aspect social comme une « culture au
quotidien » tandis que la dynamique culturelle comme plus « [intérieure] » et renvoyant alors
à des dimensions stables et évoluant lentement, à l’image de Hegel (cité par Fontaine (1992))
pour qui « la culture (…) est aux sociétés ce que la mémoire, la parole, l'imagination, la raison
sont aux individus »5.
Nous proposons alors ici de développer cette analyse en proposant de nous intéresser à
différents domaines, certains proches de la sphère culturelle (histoire, environnement naturel,
religions et croyances populaires, arts) et d’autres apparaissant plus comme sociaux
(politique, économique, organisations sociales, étude de systèmes institutionnels). Nous
n’avons cité ici que quelques domaines principaux, mais il en existe évidemment un nombre
beaucoup plus important, presque infini à partir du moment où on conçoit que chaque
spécificité culturelle influencera à sa façon la société qui les pratique. Le psychologuechercheur pourra alors effectuer ses recherches dans les domaines qui l’intéressent et qu’il
pensera intimement liés avec la culture rencontrée.
a) Étude du contexte culturel
i)
Héritage historique
A travers l’étude de l’histoire du pays rencontré, on peut dégager certains thèmes que l’on
pourra mettre en relation avec le quotidien du patient, et qui pourront nous aider à comprendre
ou resituer tel ou tel comportement ou pensée. Aussi, la construction psychique d’un individu
est à mettre en lien avec l’histoire de sa société, et la notion d’ « inconscient collectif » de
Jung illustre particulièrement bien cette idée. « Jung s'est intéressé à la conscience nationale.
Pour lui, chaque pays a un comportement collectif qu'il appelle genius ou spiritus loci et qui
produit une atmosphère particulière qui imprègne tout: le physique, le comportement, la
manière de se vêtir, les intérêts manifestés, les idéaux, la politique, la philosophie, l'art et la
religion. Dans les pays ayant une longue et solide histoire, le genius est facile à reconnaître »6.
Enfin, dans certains pays, l’étude d’événements historiques violents comme des guerres, des
1
Souligné par nous
Code déontologique de l’American Anthropologist Association. (1998). Cité in Traimond, B. (2005). p. 136
3
Soulignés par nous
4
Chombart de Lauwe, P.H. (1996). p. 32
5
Fontaine, J. (1992).
6
Liard, V. (2003).
2
97
génocides ou de fortes répressions qui ont pu traumatiser les populations et être à l’origine de
pathologies serait indispensable.
ii)
L’environnement physique naturel
Les relations qui existent entre un individu et son environnement physique naturel sont
nombreuses et déterminante pour la compréhension d’une culture, la culture étant, comme
nous l’avons vu, elle-même souvent considérée comme une domestication et une
transformation du naturel par l’homme. A travers une observation et une analyse des réalités
géographiques, climatiques… les rapports des êtres humains avec l’eau, la terre, l’air, la
végétation, les espèces animales, les pratiques agricoles, de chasse, d’élevage, de pêche, la
gestion des ressources naturelles, les préoccupations écologiques… le psychologue-chercheur
pourra approcher de nombreux éléments reflétant le quotidien d’un individu et de sa société.
iii)
Contexte religieux et croyances populaires
La spiritualité d’une culture peut expliquer de nombreux comportements sociaux ou
individuels de ses membres. « Les croyances constituent le tréfonds du vécu culturel des
peuples »1, elles se modifient très peu au cours des années, et ont un fort impact sur
l’organisation générale de la société. Nous proposons ici de séparer les croyances entre d’une
part l’ensemble de la réflexion spirituelle de la communauté, intégrant les religions, les cultes
populaires, les rites et les pratiques traditionnelles ayant une origine sacrée ou symbolique et
les légendes, les mythes, les pratiques populaires païennes et profanes de l’autre.
A propos de la spiritualité, il s’agit selon Le Huu Khoa (1996) de considérer les religions
comme « un ensemble d’expériences collectives, de pratiques relevant à la fois de l’éthique de
la connaissance et de la rationalité de l’autocritique. Une éthique de la connaissance qui
intervient directement chez l’individu dans sa pratique quotidienne et dans son projet social
d’intégration dans la société (...) ; une rationalité autocritique considérée comme l’aptitude à
appréhender la complexité de la vie qui conduit l’individu à concevoir la religion comme un
réarmement intellectuel susceptible de lui donner des atouts pour affronter les situations de
crise »2.
C’est évidemment une dimension très importante par rapport à toute prise en charge
psychologique car dans toutes les sociétés, chaque croyance apporte ses propres réponses aux
interrogations existentielles que se pose l’être humain : l’origine du monde, le sens de la vie et
celui de la mort, la place de l’effort et de la souffrance, le rapport avec autrui, la perception du
passé et de l’avenir… Elles fixent aussi les systèmes de valeurs, participent à la loi,
distinguent la normalité de l’étrangeté, l’admis de l’interdit. Leur influence s’exerce aussi aux
moments-clé de la vie, elles rassemblent les personnes, mais peuvent également être à
l’origine de conflits. Enfin, d’un point de vue spirituel, les croyances sont souvent source
d’espoir ou de craintes et pour les croyants, définissent le salut, les fautes, le pardon… La
religion est donc l’une des bases de la culture, et il est tout à fait indispensable d’en connaître
ses fondements pour tenter d’en saisir ses prolongements au niveau social.
1
2
Fabrizio, C., Desjeux, D. et Dupuis, X. (1994). p. 103
Khoa, L.H. (1996). p. 37
98
iv)
Arts
Sans nous intéresser spécialement à l’art-thérapie qui serait pourtant extrêmement intéressante
à étudier en contexte interculturel, l’art, écrivait Malraux, est le plus court chemin de l’homme
à l’homme, et peut alors apporter une myriade d’informations sur une culture et ses
différentes composantes.
Pour Febvre (1953), « l’artiste (…) devance souvent pu semble devancer dans ses œuvres les
découvertes du psychologue, du moraliste et du savant dans un certain domaine de la pensée.
Ou plus exactement disons qu’il illustre souvent avec une force, une pénétration, une clarté
scrupuleuse, certaines façons de sentir et comprendre l’homme et le monde que ses
contemporains, ni dans leurs écrits littéraires, ne savent mettre encore en valeur avec la même
lucidité, la même hardiesse, la même clairvoyante simplicité que lui »1.
Derrière des thèmes régulièrement abordés, des pratiques particulières, certaines
représentations culturelles pourront se dégager et mettre en lumières des spécificités
culturelles.
Face à l’art, différentes questions peuvent se poser. Hatcher (1999) s’interroge alors « « d’où
ca vient ? comment est-ce que ca a été fait ? qui l’a fait ? qu’est-ce que ca veut dire ? » et ce
sont ces types de questions qui intéressent les anthropologues et les historiens de l’art. Ce
genre de question n’impliquent pas seulement des informations spécifiques à propos de
l’objet, mais implique des questions à propos de l’art et de toutes ses relations avec la vie
humaine »2.
Toutefois, il semble que les domaines de l’ « art » et la « culture » soient tellement vastes et
complexes, chacun représentant un univers à lui tout seul, que les rapprocher pourra poser des
difficultés au néophyte, et lui demandera bien souvent de se faire par certains spécialistes en
la matière.
b) Caractéristiques sociologiques actuelles
i)
Environnement politique
La politique appliquée dans un pays ou dans une région pourra influencer directement le vécu
personnel de ses membres. Aussi, certaines idéologies politiques pourront êtres mises en
relation avec une idée d’ « idéal » qui sera encouragée.
A travers son concept de « locus of control », Rotter (1975), partant des théories de
l’apprentissage, va s’intéresser au choix des individus par rapport à l’investissement de leurs
comportements. Selon lui, l’individu agit en fonction de la relation causale qu’il établi entre
les renforcements et ses comportements, et cette perception pourra être de deux niveaux,
certains auront plutôt tendance à estimer que les renforcements sont provoqués par des
facteurs externes, alors que d’autres, liés à leurs dispositions personnelles3. Aussi,
l’externalité semble prédominante dans certaines sociétés : « c’est notamment le cas pour les
individus appartenant à des sociétés soumises à un régime politique ou religieux contraignant,
dans lesquelles le bien être subjectif repose, de ce fait, sur l’attribution ou la responsabilité des
1
Febvre, L. (1953). p. 526
Hatcher, E.P. (1999). p. 1
3
Voir Rotter, J.B. (1975).
2
99
évènements à des causes externes »1. Dans ces cas, les individus « sont persuadés que ce sont
les autres, la chance, ou encore le hasard, qui sont uniquement à l’origine de leur vie et de leur
façon dont ils y réagissent »2.
Aussi, Garrabé (2008), rappelle qu’en 1948, la Déclaration Universelle des Droits de
l’Homme adoptée par l’Organisation des Nations Unies reçu « l’opposition de l’URSS, de
cinq démocraties populaires, de l’Afrique du Sud et de l’Arabie Saoudite. Nous notons que les
associations psychiatriques de certains de ces pays seront mises en cause lors du VIe congrès
mondial d’Honolulu en 1977 en raison de l’utilisation abusive de la psychiatrie à des fins de
répression politique. (…). Il n’est pas inutile de rapporter ces faits en ce début de XXIème
siècle où les droits de l’homme sont loin d’être respectés dans tous les pays, même ceux
membres de l’ONU, et a fortiori les malades mentaux considérés comme des personnes »3. A
travers cette étude de l’environnement politique, il semble également indispensable de
s’intéresser à la situation des droits de l’homme (respect des droits fondamentaux, liberté
d’expression, liberté religieuse…) dans le pays concerné qui aura un impact direct sur le
quotidien et la santé mentale des individus.
ii)
Situation économique
La situation économique est un autre élément fondamental d’une société à connaitre pour le
psychologue-chercheur étranger, que ça soit par rapport à son travail clinique avec les patients
ou le fonctionnement du centre dans lequel il travaillera. Beaucoup d’éléments rentrent en
jeu : habitudes de consommation, statut du travail et de l’effort, salaire… Egalement, citons le
niveau de pauvreté, voire de misère, et les pratiques de corruption qui concrètement, pourront
avoir de grandes influences sur le développement d’un projet de santé mentale.
iii)
Structures sociales
L’appellation de « structures sociales » est une notion bien vague et son rapport avec la
psychologie parait flou et mal défini. Nous nous intéresserons ici à quelques réalités sociales
qui seront particulièrement liées avec la santé mentale et la prise en charge psychologique.
Tout d’abord, au niveau de la population, malgré le fait que certaines régions du monde
restent encore dénuées de statistiques précises et d’enquêtes sociales, il semble important pour
le psychologue-chercheur d’essayer de se procurer des données démographiques ou sanitaires
pour une société donnée. On peut alors penser par exemple à l’effectif total d’une population,
sa répartition (en fonction du sexe, de l’âge, du lieu d’habitation, de l’activité…), l’évolution
démographique (âge moyen, taux de natalité, de mortalité, de mortalité infantile…), la nature
de la population (sédentaire, nomade, réfugiées, déplacée…), les types d’habitat, l’hygiène du
milieu, le taux d’alphabétisation, les principales maladies…
Aussi, à un niveau plus groupal, le psychologue-chercheur doit s’intéresser à l’organisation de
la communauté, à ses systèmes de valeurs, ses influences, ses règles... Pour cela, il peut
utiliser de nombreuses pistes de recherche : la place accordée aux plus faibles (personnes
handicapés, vieillards, malades, marginaux…), aux minorités, aux femmes…
1
Godefroid, J. (2007). p. 398
Ibid. p. 336
3
Garrabé J. (2008).
2
100
La structure familiale semble être aussi d’une importance capitale car elle est souvent à la
base de la société et fondamentale dans la construction de l’individu. Différents éléments sont
successibles d’intéresser le psychologue-chercheur : places respectives, culturellement
admises, du père, de la mère, des grands-parents, de la belle famille, des enfants, des
ancêtres… ; distribution des tâches et des responsabilités ; règles matrimoniales ; autorité ;
organisation et règles présentes dans la fratrie ; éducation ; aménagement de l’espace qui
permet d’apprécier les relations existantes entre les membres de la famille ; symboliques
utilisées lors des moments de vie (naissance, mariage, anniversaire, deuil…)…
Fabrizio et al. (1994) demandent également de s’intéresser à la notion de « dépense » comme
type de consommation : « La notion de dépense est elle même éminemment culturelle. Elle ne
représente pas seulement l’investissement rationnel d’une somme ou d’un effort dans
l’acquisition d’un bien ou d’un service dont la valeur a été soigneusement appréciée. Elle
consiste aussi dans l’excès, le dépassement des règles et de contraintes de la vie quotidienne.
(…) C’est ainsi que l’on peut considérer, selon les sociétés, des pratiques aussi diverses que
les sacrifices religieux, les jeux de hasard ou la recherche d’une plongée dans l’imaginaire par
des moyens artificiels (boissons, hallucinogènes, etc.) »1. Chaque société a donc ses
spécificités qui apportent chacune, des renseignements sur les modes de vie de ses habitants,
sur leurs habitudes et donc sur un aspect de leur fonctionnement psychique.
iv)
Étude de systèmes institutionnels : santé /
juridique / éducation
Nous proposons ici enfin l’étude et une certaine connaissance de trois systèmes institutionnels
du pays rencontré qui renseigneront le psychologue-chercheur étranger à la fois sur le
fonctionnement du pays et lui apporteront aussi des repères pouvant ensuite être mis en
relation avec l’histoire personnelle de ses patients : la santé, l’éducation et la justice.
L’étude du système scolaire et universitaire apportera des informations sur le quotidien des
enfants, adolescents et jeunes adultes, mais renseignera également sur la qualité de
l’enseignement et les valeurs qui sont transmises.
Une connaissance minimum du système de santé du pays dans lequel le psychologue se
trouve est importante car il sera régulièrement amené à contacter des médecins (psychiatres,
pédiatres et autres spécialistes…) ou encore lire certains comptes-rendus médicaux de ses
patients.
Enfin, le système juridique lui renseignera le psychologue sur le sentiment de sécurité perçu
par les habitants du pays. Un système juridique et policier juste et sûr aura une influence très
différente sur la population que des systèmes qui seront craints à cause d’injustices et d’abus.
c) Le concept de scène de référence
Par rapport à l’ensemble de ces données « socioculturelles », les travaux d’Iribarne (2008)
pourront selon nous apporter une grande aide au psychologue étranger qui exercera dans une
culture différente de la sienne, et permettront den synthétiser ces informations autour d’une
problématique précise. La définition de la scène de référence de la culture dans laquelle le
1
Fabrizio, C., Desjeux, D. et Dupuis, X. (1994). p. 104
101
psychologue étranger travaillera lui permettra d’approcher l’« empreinte culturelle »1 de la
société dans laquelle il évoluera et pourra lui apporter des repères sur l’organisation des
relations, les voies de salut et de péril, et quelques problématiques spécifiques qui auront une
influence sur chaque individu de cette culture.
Aussi, nous souhaitons rappeler ici que contrairement à l’approche culturaliste, la scène de
référence telle qu’Iribarne l’a définie n’est pas déterministe et « [donnera] toute sa place à
l’autonomie des acteurs sans méconnaître pour autant ce qui relève d’une continuité
culturelle »2.
Dans cette situation, l’un des travaux du psychologue-chercheur pourra alors de restituer le
patient entre la scène de salut et la scène de péril, ou d’aider le patient à se positionner entre
ces deux pôles, d’accepter de se rapprocher des conceptions traditionnelles, ou au contraire de
s’en détacher. Il s’agit ici, selon nous, d’une approche qui peut aider le psychologue étranger
à trouver un positionnement plus juste avec ses patients, en se démarquant des automatismes
de sa culture d’origine, et favorisant le décentrage pour mieux prendre en compte les réalités
culturelles.
L’intérêt de l’utilisation de la scène de référence pour le clinicien est enfin particulièrement
bien illustré par rapport au ressenti de Ortigues (1993).
« Quelle que soit la société envisagée, un individu, une personne, ne se réduit pas à être le
produit « typique » de cette société. La société, comme la famille, fournit à chacun les
matériaux et les repères pour se construire dans sa singularité. Contrairement aux sociologues,
les cliniciens ont à faire à des personnes, chacune unique par son histoire et par ce qu’elle fait
dans sa vie. La tradition dont elle est issue ne peut que fournir un cadre permettant de situer
ses comportements et expressions, mais non de les décoder. En outre, nous ne savons pas à
quelle distance des traditions se situent ou tentent de se situer ceux qui nous parlent. Certains
s’accrochent à leurs traditions (...) d’autres se veulent dégagés (...) ; la plupart tâtonnent,
oscillent et sont déchirés »3.
2) Situation de la psychologie clinique dans la société étudiée
Dans le cadre d’un projet en psychologie clinique, une étude de la situation de cette discipline
et de certains points en rapport avec la psychologie dans le pays est indispensable.
Le DSM-IV, classification plus ou moins discutée des troubles mentaux, propose par exemple
au clinicien une « esquisse d’une formulation en fonction de la culture » pour fournir « une
revue systématique de l’origine culturelle d’un individu, le rôle du contexte culturel dans
l’expression et l’évaluation des symptômes et des dysfonctionnements, et l’effet que les
différences culturelles peuvent induire sur la relation entre l’individu et le clinicien »4.
Rentrent alors en jeu :
- L’« identité culturelle d’un individu » (groupe ethnique ou culturel de
référence de l’individu, capacité, usage et préférence linguistique, degré de
1
Henry, A. (2009a).
Iribarne (d’), P. (2008). p. 131
3
Ortigues, M.C. (1993). p. 268
4
DSM-IV-TR (2003). « Esquisse d’une formulation en fonction de la culture et Glossaire des syndromes propres
à une culture donnée ». pp. 1015-1016
2
102
-
-
-
-
participation de la culture d’origine et de la culture d’accueil pour les
immigrants et les minorités ethniques…) ;
Les « explications culturelles de la maladie de l’individu » (représentations
principales de la souffrance (ex., « les nerfs », la possession, les plaintes
somatiques, le malheur inexplicable), la signification et la perception de la
sévérité des symptômes d’un individu par rapport aux normes du groupe de
référence culturelle, la terminologie médicale locale utilisée par la famille d’un
individu ou la communauté pour identifier l’affection, les causes perçues ou les
modèles explicatifs que l’individu et le groupe de référence utilisent pour
expliquer la maladie, les expériences antérieures, la préférence actuelle pour
une prise en charge par des méthodes conformes ou non aux usages de la
profession médicale…) ;
Les « facteurs culturels en relation avec l’environnement psycho social et les
niveaux de fonctionnement » (interprétations culturelles pertinentes des
facteurs de stress sociaux, du support social disponible et des niveaux de
fonctionnement et du handicap, stress dans l’environnement social immédiat ,
rôle de la religion et du réseau familial comme source de soutien émotionnel,
matériel ou informatif….) ;
Les « éléments culturels dans la relation entre l’individu et le clinicien »
(différences de culture et de statut social entre l’individu et le clinicien,
problèmes que ces différences pourraient causer dans le diagnostic et le
traitement (p. ex., difficultés de communiquer dans la langue maternelle de
l’individu, difficultés à identifier les symptômes et à comprendre leur
signification culturelle, difficultés à établir une relation appropriée ou un
certain degré d’intimité, difficultés à déterminer si un comportement est
pathologique ou normal) ;
L’ « évaluation culturelle globale pour le diagnostic et la prise en charge »
(façon dont les considérations culturelles influencent de façon spécifique la
complétude du diagnostic et de la prise en charge »….
Par rapport à ces diverses pistes de réflexions, nous proposons ici les domaines qui nous
paraissent incontournables.
a) Histoire de la discipline
A travers une étude de l’histoire du développement de la psychologie et la psychologie
clinique au sein du pays, le psychologue étranger pourra se représenter les différents courants
qui auront été influents et leurs apports. Parfois, quelques figures particulières (médecins,
psychologues, enseignants…) sont associées directement à la pratique psychologique et seront
des références à étudier.
b) Epidémiologie
A travers des études menées sur le terrain (ministère de la santé, ONG, UNICEF, WHO,
chercheurs…), le psychologue étranger pourra avoir connaissance de données
épidémiologiques sur la prévalence de tels ou tels troubles, ou encore des études concernant
certains troubles particuliers, parfois même spécifiques à la culture rencontré, ou encore
quelques population particulières. Toutefois, il peut être habituel que le psychologue soit
confronté à un manque d’informations dû à une rareté de recherches entreprises. Cette
103
situation, qui pourra alors être un frein au travail du psychologue, pourra être toutefois être
contournée grâce à la rencontre de professionnels locaux qui pourront éclairer le psychologue
grâce à leurs expériences.
c) Ressources disponibles
Toujours dans une optique de prospection des ressources disponibles, le psychologue étranger
devra selon nous s’intéresser aux publications disponibles dans le pays (articles de recherche,
livres originaux, traduction d’ouvrages…). Aussi, il pourra rechercher les outils cliniques
utilisés (tests et épreuves diagnostiques, tables de développement…) dont il pourra ensuite
s’inspirer dans sa pratique.
d) Les études de psychologie et de psychiatrie
L’étude du système de formation en santé mentale est un autre point qui apportera de
nombreux repères au psychologue étranger : connaitre les programmes, rencontrer les
enseignants et les étudiants, participer à des formations… pourront, en plus de mettre en place
un réseau de professionnels, renseigner les psychologues sur les certaines bases théoriques et
pratiques mises en avant dans la société.
e) Pratiques cliniques présentes et pratiques
psychothérapeutiques traditionnelles
Les représentations culturelles varient d’une culture à l’autre. Elles permettent à chaque fois
de fixer les limites : définir la normalité et l’anormalité, la santé et la pathologie, le public et
le privé, le laïque et le sacré… Les modèles culturels ont une forte influence sur la santé
mentale. En effet, selon Baubet et Moro (2003b), « la manière dont les symptômes de
souffrance s’extériorisent et sont perçus par l’individu, sa famille, le groupe, conduit à un
comportement de recherche de soins congruent à ces modèles »1, ce qui implique un certain
« conditionnement » quant à la « manière dont les symptômes sont vécus, le degré de gravité
qui leur est conféré, l’attente par rapport aux soins, les possibilités d’alliance thérapeutiques
avec le praticien qu’ils vont solliciter »2.
A travers l’étude du système de santé hospitalier ou médical, la rencontre de professionnels,
une revue de la littérature… le psychologue pourra s’informer sur les différentes pratiques de
psychologie clinique présentes dans le pays : considérations dont sont vécus et pensés
l'origine d'une maladie et le traitement, utilisation du diagnostic, pratiques de tests, pratiques
psychothérapeutiques…
Aussi, dans beaucoup de cultures, appelées « primitives » par certains, « prélogiques » ou
« archaïques » par d’autres, l’homme est placé au centre d’un univers qui est peuplé par
différentes entités comme des démons, des djinns, des rabs, des esprits animaux, les âmes de
défunts… Ces êtres surnaturels auront des effets plus ou moins directs sur son quotidien, et
pourront être interprétés comme à l’origine de ses troubles de santé. Dans ces cas-là, le
1
2
Baubet, T. et Moro, M.R. (2003b). pp. 83-84
Ibid. pp. 83-84
104
remède se situe lui aussi au niveau spirituel, et sans aucun rapport avec le monde médical ou
scientifique.
Cette relation avec le « monde de derrière » est particulièrement importante à connaître pour
notre recherche car elle renvoie directement à ce qui a pu être appelé la « mentalité
primitive », la conception que beaucoup de Vietnamiens par exemple, ont de leur existence et
l’influence extérieure qui peut agir sur leur vie. Lucien Levy-Bruhl (1931) a spécialement
étudié cette relation entre nature et surnature, où comment chez certains peuples primitifs, en
particulier d’Amazonie, le monde est considéré comme inexplicable, imprévisible, la nature
étant directement liée aux décisions des divinités avec une croyance mystique « à des forces, à
des influences, à des actions imperceptibles aux sens et cependant réelles »1. La mentalité
commune utilise alors surtout une approche prélogique, ne portant que peu d’attention à la
causalité ou aux contradictions. Selon Levy-Bruhl, la conception du monde est alors plus
émotive que rationnelle, la perception subjective de la réalité remplace celle-ci, cela explique
pourquoi les chamans ou autres guérisseurs ne cherchent pas forcément des causes avec une
dimension concrète, rationnelle ou coordonnée mais au contraire des raisons qui peuvent
s’expliquer grâce à la magie ou au surnaturel2.
Aussi, il semble souvent que l’on ne peut pas séparer les deux approches thérapeutiques, car
face à tout troubles mentaux ou survenue de difficultés particulières, peuvent exister ou
coexister dans de nombreuses cultures, plusieurs approches et ainsi différents praticiens :
guérisseurs, religieux, médecins… qui pourront être consultés simultanément. Le rapport qu’a
une société aux soins, et en particulier à la santé mentale, est très souvent lié à ses
représentations culturelles et cette cohabitation entre les différentes approches est souvent
complémentaire et parfois non-concurrentielle, car chacun proposera sa théorie et ne
s’engagera pas sur le territoire d’un autre. On nomme alors « itinéraire thérapeutique »3, le
parcours que peut prendre un patient pour rechercher différents types de savoir sur sa maladie
et obtenir la guérison. Il est donc utile de connaître les différentes approches de la maladie qui
peuvent coexister dans une société, pour concevoir le rapport que ses membres peuvent avoir
avec la pathologie en général.
3) Les intervenants du projet
Nous nous appuyons ici sur le modèle des « quatre corps » proposé par Cauvin (1989) et
présenté précédemment.
a) Les partenaires locaux
Nous avons vu que généralement, le domaine dans lequel s’inscrit un projet tend très souvent
à s’élargir vers de nouveaux champs d’activités. Dans le cadre de l’ouverture d’une mission
de santé mentale par exemple, les intervenants sont souvent nombreux et d’origines très
diverses. Ils peuvent provenir du secteur médical et universitaire, mais aussi du monde de
l’éducation, de structures associatives, juridiques, administratives… parfois même religieuses.
1
Lévy-Bruhl, L. (1931). p. 16
Voir par exemple à propos de la formation des chamanes, Bosc, N. (2004). L’initiation traditionnelle des
chamanes peut-elle nous éclairer dans le débat sur la formation des psychothérapeutes ? Mémoire de DEA sous
la direction du Pr Serban Ionescu. Université Paris VIII.
3
Baubet,T. et Moro, M.R. (2003b). p. 78
2
105
La recherche peut s’effectuer de plusieurs façons : avec des contacts officiels impliquant les
autorités gouvernementales locales ou les représentations diplomatiques, mais aussi les
organismes et associations travaillant déjà dans le pays (ONG nationales ou étrangères,
agences des Nations Unies (OMS, UNICEF, HCR…)), ou avec des contacts individuels, c’est
à dire directement auprès de la population ainsi qu’auprès d’associations, de groupes de
personnes, des représentants de populations particulières (immigrées, réfugiées, HIV…).
Il est également important pour la conduite de projet, de veiller à articuler les autres
intervenants provenant d’autres domaines.
Dans le cadre d’un projet de développement d’un programme de psychologie, il est
évidemment indispensable de rencontrer les acteurs évoluant au sein du système de santé.
Organiser l’accès à des soins de proximité demande d’être en lien avec le système de soins
primaire, la médecine générale, mais aussi avec des entités spécialisées, comme des hôpitaux
psychiatriques. Il s’agit donc de connaître les modalités de fonctionnement propres à ces
systèmes (système de référence, inventaire des structures existantes, programmes nationaux,
applications locales, accessibilité aux soins de la population, type de la formation suivie par
les professionnels, personnel et matériel disponible…).
Aussi, quand il s’agit d’enfants, les écoles sont des lieux où se repèrent souvent les troubles
d’ordre psychologiques, il est alors logique d’avoir une relation privilégiée avec les
enseignants, d’entendre leurs besoins, et de les sensibiliser aux actions et aux objectifs de
notre projet. Une collaboration de ce type, basée sur l’échange d’informations et l’entraide,
doit également se mettre en place avec d’autres structures sociales des centres d’aide
(toxicomanie, prostitution, délinquance), des services juridiques, des associations, des ONG
présentes sur le terrain…
Enfin, il s’agit de s’intéresser aux possibles programmes de coopérations internationales préexistants dans le domaine de la psychologie clinique : conférences et colloques, associations,
coopération universitaires, projets de pratique de psychologie clinique…
Nous verrons plus tard quelles actions proposer pour aménager une collaboration efficace
inter-disciplinaire. Pour le moment, il s’agit d’établir un contact avec ces professionnels pour
identifier leurs difficultés et leurs éventuelles demandes, et recueillir le maximum
d’informations pour concevoir un plan d’action.
b) Les organismes bailleurs
Le ou les bailleurs de fonds du projet sont un élément primordial à prendre en compte dans
tout projet de santé mentale.
Ils peuvent être de plusieurs types : gouvernement, universités ou écoles, agences de services
sociaux, entreprises, associations, organisations non-gouvernementales, fondations publiques
et privées… A travers le versement de subventions financières ou en nature, le bailleur pourra
ou non souhaiter participer au développement du projet, et demander un pouvoir décisionnel.
Les relations entre bailleurs, partenaires, et exécutants du projet seront la plupart du temps
consignés dans un document (fiche de mission, contrat…) qui devra grâce à sa précision
définir les responsabilités de chacun.
106
c) Le travailleur expatrié
La position du travailleur expatrié est suffisamment originale et spécifique, spécialement dans
le cadre d’une mission en psychologie clinique, pour que nous souhaitions la développer plus
largement. Evidemment, le travail humanitaire dépendra du cadre de la mission1, de ses
objectifs, du pays et de la situation socio-culturelle, de l’équipe… mais malgré ces
nombreuses différences, on peut trouver quelques facteurs communs aux différents projets
humanitaires.
En s’appuyant sur une enquête réalisée en 1997 portant sur le vécu d’anciens coopérants,
(coopérants dans le cadre du service national et volontaires civils), il apparait qu’ils sont
« unanimes » pour juger cette expérience comme ayant marqué leur vie : « tous (97%)
affirment l’importance de leur temps en coopération d’abord vis-à-vis d’eux-mêmes.
Aujourd’hui encore, ils en mesurent l’importance dans leur vie professionnelle (53%), dans
l’exercice de leur rôle de citoyen (47%) ou dans l’éducation de leurs enfants (36%). Cette
expérience continue à influencer nombre de leurs attitudes, en premier lieu leur relation à
l’autre (80%), puis à l’égard de la qualité de la vie (48%). Leurs comportements ont été
modifiés en profondeur, ils sont devenus plus ouverts à d’autres cultures (91%), plus
accueillants pour les étrangers (59%), plus tolérants pour d’autres religions (54%) »2.
L’expérience du volontaire-coopérant aura été pour lui l’expérience de «progresser lui-même
(67%) »3.
Mais si cette expérience parait si riche au final, on peut s’interroger sur différents points qui
caractérisent le travailleur expatrié : leurs motivations et leurs ressources.
i)
Les motivations des volontaires
Pour essayer de mieux comprendre l’engagement humanitaire, on peut s’intéresser brièvement
sur leurs différentes motivations des volontaires. Une synthèse documentaire4 portant sur
« l’engagement des jeunes dans l’humanitaire et le développement », réalisée en 1997, a
permis de recenser les principales motivations avancées par les futurs volontaires :
i.a Partir
Les futurs volontaires mettent en avant l’importance pour eux de quitter leur pays, de
« partir », souvent loin de préférence, afin de pouvoir découvrir d’autres pays, de nouvelles
cultures, rencontrer d’autres personnes, s’exposer à la différence, à d’autres modes de vie…
bref au dépaysement.
Le départ du volontaire est « chargé de rêves et d’attentes quant à l’insertion dans un cadre
culturel nouveau et reflète aussi une manière de sortir d’une condition banale pour accéder à
une condition moins ordinaire » 5. On peut s’interroger bien-sur aux raisons personnelles,
1
Médecins du Monde propose par exemple trois types de mission de par le monde 1) les missions d’urgence 2)
Les missions de réhabilitation 3) Les missions de long terme (développement).
2
Délégation Catholique pour la Coopération. (1997). Enquête auprès d’anciens coopérants : opération « appel à
témoins » réalisée par le Réseau d’anciens volontaires DCC. Paris.
3
Ibid.
4
Rive, M. (1997).
5
Materne, F. (1995). p. 21
107
avouées ou non, qui peuvent motiver se désir d’ailleurs. Nous renvoyons ici le lecteur à notre
mémoire de fin d’études1 réalisé en 2003 sur un thème proche de celui-ci.
i.b Aider
La dimension altruiste est également largement citée : aider les autres et se rendre utile permet
alors au volontaire de « donner un sens à sa vie »2. L’image de l’humanitaire reste encore
hautement valorisé, ravivant de nombreuses représentations : « Aujourd’hui encore, même si
le contexte politique et les institutions humanitaires ont changé, la figure du médecin de
brousse reste très certainement dans les consciences une sorte de modèle de sainteté laïque qui
continue de fasciner et peut-être de susciter des vocations »3. Ici aussi, on peut s’interroger sur
les nouvelles valeurs que recherche le futur volontaire, sur ses motivations inconscientes
d’aider l’autre, qui renvoient à la notion du « mythe personnel » du thérapeute de Enriquez,
ou encore d’ « altruisme » de Moscovici4.
i.c Servir sa propre carrière professionnelle
Contrairement à ce que l’on pouvait penser auparavant, la démarche humanitaire devient
aujourd’hui une véritable expérience professionnelle qui pour nombre de futurs volontaires,
permet de connaitre des opportunités et des situations de terrain reconnues. Aussi, pour
certains, une mission humanitaire permet d’obtenir un premier emploi à l’étranger, parfois
avec des responsabilités accrues. D’autres y verront le moyen de conserver la même activité
mais de la réaliser différemment dans un nouveau cadre.
Aussi, un travail dans l’humanitaire apparait donc une comme une expérience enrichissante
pour le parcours professionnel mais il semble que cela ne peut pas en être la principale
motivation. Si Ryfman (2004) pense que « les 25/30 ans, peuvent y trouver l’occasion d’y
exercer rapidement de lourdes et motivantes responsabilités, qui seraient valorisables ensuite
dans un cursus professionnel »5, il ajoute que « « celles et ceux qui y cherchent argent,
promotion, reconnaissance sociale, déchantent très vite, et n’y font en général qu’un passage
éclair »6.
i.d Fuir une réalité
Un désir de se dégager d’une réalité jugée non satisfaisante peut aussi motiver le choix d’un
engagement dans l’humanitaire. Cette motivation n’est pas forcément explicite dans le
discours du futur volontaire, mais elle peut parfois être mise en évidence. « Parfois
l’engagement dans l’humanitaire ou le développement peut être simplement une pause dans la
1
Bosc, N. (2003). Etude psychologique du voyageur au long cours : sentiment océanique et émotions de
l’ailleurs. Mémoire de DESS. Ecole de Psychologue Praticiens. Paris.
2
Rive, M. (1997). p. 11
3
Rufin, J.C. (1994).
4
Serge Moscovici, dans son ouvrage Psychologie sociale et des relations à autrui (1994), relie l’altruisme avec
son corolaire l’égoïsme, et considère qu’il n’existe pas d’altruisme gratuit, mais qu’en adoptant une conduite
d’aide, l'individu ne cherche en fait qu’à obtenir sa propre satisfaction. L’« altruisme fiduciaire » que l’on
retrouve en particulier dans le domaine humanitaire est basé sur une confiance nécessaire, de fait que le
volontaire et son partanire est « étranger l'un à l'autre », mais apparait surtout comme un « un double de soimême différent » (Moscovici, S. (1994). p. 78). Ce que l’on apporte à autrui et ce qui est témoigné en retour fait
qu’en réalité on se sert soi-même.
5
Ryfman, P. (2004).
6
Ryfman, P. (1999).
108
fuite en avant des études qui déresponsabilisent, un break pour un besoin de prendre le temps
pour en apprendre sur soi-même »1. Cette réalité peut ainsi recouvrir plusieurs thèmes (ordre
professionnel, (chômage, difficulté à se confronter à la recherche d’un premier emploi…)
et/ou personnelle (rupture sentimentale, difficultés relationnelles, deuil…)). Nous renvoyons
ici le lecteur à notre mémoire de fin d’études2 réalisé en 2003 sur un thème proche de celui-ci.
ii)
Les ressources personnelles
Aussi, une autre étude réalisée3 en 1994 a permis d’isoler quatre domaines privilégiés dans
l’expression des ressources des volontaires.
ii.a Le regard sur leur passé
Face aux recruteurs, les futurs volontaires expriment tout d’abord leurs atouts et leur
crédibilité en s’appuyant sur leur expérience passée. Ils ont pu participer à des organisations
sociales (associations, ONG…), religieuses (mouvements religieux, scoutisme…), sportives
ou encore artistiques… et mettent souvent avant l’« esprit d’équipe ». D’autres insisteront sur
leur expérience interculturelle et leur goût pour l’autre (voyages, expatriations…). De manière
générale, l’expérience passée est de plus en plus individuelle et spécialisée, et « le langage sur
l’expérience devient de plus en plus professionnel ».
ii.b L’image du Sud
La motivation fait souvent intervenir un constat sur les relations Nord-Sud et un regret sur la
situation des pays de développement. Le discours marqué auparavant par un langage
missionnaire ou encore utopiste a aujourd’hui laissé la place à un désir de partir avec une
structure d’aide organisée, particulièrement mis en valeur par la médiatisation du terme «
humanitaire ». La formation et l’expérience sont alors des caractéristiques valorisées et mises
en avant par les candidats.
ii.c Le regard sur soi
Pour justifier leur motivation pour partir, les candidats vont présenter leurs qualités et
ressources personnelles qu’ils pensent détenir. Aujourd’hui le discours entendu est alors
organisé autour d’une empathie pour le monde de l’entreprise, l’ouverture d’esprit, les
qualités de communication et les capacités de management…
ii.d Le développement personnel
Enfin, l’enrichissement personnel est une des caractéristiques fréquemment citée, inscrivant
l’expérience humanitaire dans un « projet de vie ». Les différentes expressions de la
motivation du volontaire peuvent alors, à travers une « expérience concrète et formatrice »,
viser une quête de soi, une quête d’un ailleurs et d’une sorte de « voyage initiatique » 4,
véritable apprentissage de la vie, voire d’une seconde naissance.
1
Rive, M. (1997).
Bosc, N. (2003). Etude psychologique du voyageur au long cours : sentiment océanique et émotions de
l’ailleurs. Mémoire de DESS. Ecole de Psychologue Praticiens. Paris.
3
Volontaires et développement. (1994).
4
Ibid.
2
109
Citons enfin que ces thèmes sont ceux avoués lors de la phase de recrutement, et que sans
connaitre leur véracité ou leurs nuances, ils peuvent tout de même renseigner sur les
représentations qui existent autour du travailleur humanitaire. Aussi, ces motivations seront
irrémédiablement amenées à changer ou tout du moins à évoluer lors du départ du volontaire
et la rencontre de la réalité de la mission. Ainsi, « une motivation au départ n’est jamais la
même à l’arrivée, elle se modèle au contact du réel quand le rêve devient la réalité
quotidienne du volontaire »1. Il peut alors être intéressant de se pencher sur le ressenti
d’anciens volontaires.
d) Les patients
Différents domaines sont à étudier pour mieux approcher la caractéristiques de la population
que le projet va viser, et l’étude anthropologique prend alors toute son importance.
On peut citer ici brièvement quelques points principaux qui seront déterminants pour la suite
du projet car ils apporteront un cadre qui influencera grandement les stratégies d’action qui
seront décidées puis appliquées : âge et situation (enfant / adolescent / jeune adulte / adulte /
personne âgée / couple / famille…) / pathologies visées (tout type de troubles ou plus
spécifiques (autisme, addictions…) / lieu d’habitation (local ou plus largement régional,
national…)…
Pattel (2008) avance cinq questions principales à se poser pour développer la prise en charge
de santé mentale dans un nouvel environnement :
1. Où vont les personnes qui souffrent de problème psychologique ?
2. De quoi se plaignent-ils ?
3. Quelles sont les causes qu’ils attribuent à leur trouble ?
4. Quelle information donner au patient ?
5. Comment supporter la communauté de travailleurs sociaux et de santé ?
Il propose alors quelques pistes de réponse que l’on peut trouver en général dans les pays peu
ou pas formés à la prise en charge moderne en santé mentale.
Par rapport aux lieux de consultations, les personnes vont habituellement en premier ressort
vers les structures médicales non-spécialisées, vers les représentants religieux ou spirituels
(temple, pagode, église…), ou vers la communauté (amis, parents…). En raison de la
méconnaissance de la psychologie ou la psychiatrie, ou encore le peu d’offre disponible, ils
vont rarement vers une structure spécialisée en santé mentale. Face à cela, il recommande
alors deux actions prioritaires : travailler avec les « premières lignes » (centres médicaux nonspécialisés, religieux…), les rendre plus performants sur la prise en charge psychologique, les
informer de l’existence de centres de consultations psychologiques ; et assurer une
communication pour le public en rapport avec l’ouverture et le travail du centre de
consultations psychologiques.
Aussi, les plaintes des patients se situent principalement autour de la souffrance physique :
fatigue, absence d’énergie, mauvais sommeil, mal de tête, mal de dos… Les causes attribuées
à leur trouble sont souvent liées à un évènement qui serait survenu dans la vie du
patient (cause externe, souvent sociale : une personne en particulier, le travail…) ou
avoueront leur ignorance des causes. Quoiqu’il en soit, les problèmes psychologiques sont
1
Ibid.
110
très rarement mentionnés en premier lieu. Face à ces deux points précis, Patel recommande
alors de lier le travail psychologique avec le secteur social et médical, et de connaitre les
différentes structures existantes à proximité.
Enfin, dans la prise en charge, Patel insiste sur la nécessité d’informer le patient et d’adapter
un langage clair, comportant des images adaptées à la compréhension du patient. Aussi, par
rapport à un travail avec la communauté de travailleurs sociaux et de santé, Patel suggère la
mise en place de supervision et une veille contre les effets du burn-out.
Aussi, un point parait particulièrement important à prendre en compte : la différence qui peut
exister entre « besoin » et « demande ». La « demande de la population en soins de santé
mentale » et son « besoin en soins de santé mentale » devront être évalués, car c’est à partir de
leur nature que le projet pourra se construire de façon appropriée. Aussi, il pourra avoir des
écarts entre besoins et demandes.
Kochen (1975), distingue ainsi l’« état de besoin » [state of need] qui pourra ensuite se
devenir une « sensation du besoin » [aroused state of need] ou bien une « perception
consciente du besoin » [recognized state of need]. C’est à partir de l’un de ces deux états que
le besoin pourra alors être exprimé [expressed need], et deviendra alors une demande
[request].
Etat de besoin
Perception consciente du
besoin
Sensation du besoin
Besoin exprimé
(demande)
Aussi, cette situation parait assez complexe car « dans certains états, le besoin peut être
ressenti sans être reconnu ; dans d'autres, il peut être reconnu sans être ressenti »1. Aussi, il
s’agit alors d’identifier les différences entre besoins et demandes. Pour Kochen (1975), le
chercheur doit alors faire une évaluation quantitative (c'est-à-dire combien de besoins ne sont
pas convertis en demandes ?) et d'autre part en termes qualitatifs (quelles catégorie de besoins
ne sont pas converties en demandes ?).
Par rapport à la santé mentale, on peut alors se demander si une population en besoin potentiel
(toxicomanes par exemple) sera en mesure de reconnaitre ou ressentir le besoin d’un
accompagnement psychologique et pourra alors exprimer sa demande.
1
Kochen, M. (1975). Cité in Drake, M. (2003). p. 2307
111
A l’inverse, on peut aussi penser à des populations en demande qui ne serait pas à proprement
dire en besoin (par exemple certains parents qui vont penser, sous l’influence des médias, que
leur enfant est autiste car il aura présenté une conduite d’opposition1).
L’évaluation de la demande/besoin de la population-cible est donc importante à réaliser car
elle jouera un grand rôle dans l’accueil du projet sur le terrain. Aussi, pour favoriser la
demande, et faire reconnaitre/ressentir le besoin, le centre pourra faire appel à une
communication adaptée.
b. Etape 2 - Conception d’un plan d’action : l’ingénierie de définition
1) Identification des problèmes et atouts liés au contexte et au projet
Par rapport à ces différentes études préliminaires, le psychologue-chercheur et les personnes
impliquées dans le projet de psychologie interculturelle, pourront mieux cerner la situation du
terrain et mettre en lumière les atours sur lesquels il pourra s’appuyer et les problèmes qu’ils
tenteront ensuite de changer à travers une série de mesures en vue d’atteindre les objectifs
prédéfinis. Nous opposons ici, comme Mace et al. (2000) le recommandent, les problèmes liés
au contexte étudié et ceux liés à la recherche en elle-même.
On peut reprendre ici les recommandations de Lachal (2003) qui précise les fondements d’un
programme de soins psychologiques dans le cadre d’une mission humanitaire2.
POURQUOI ? L’éthique de la psychiatrie humanitaire
- Face à l’ « inhumanitaire », opposer l’humanitaire ;
- Populations exposées ;
- Besoins identifiés par nous et par les gens eux-mêmes ;
- Atteinte spécifique du lien social ;
- Espace humanitaire / niche d’humanité.
QUAND ? La question de la stratégie
- Quand on décide d’adjoindre à la représentation morale et politique des faits
une représentation psychologique et culturelle ;
- Quand il y a urgence ;
- Quand une population le demande ;
- Quand c’est réalisable (critères de faisabilité) ;
- Aussi longtemps que nécessaire (durée).
Dans le cas du domaine de la psychologie clinique, les problèmes identifiés pourront par
exemple être « un manque d’offre de prise en charge en psychologie clinique pour la
population », « une formation insuffisante des professionnels », « un déficit d’outils cliniques
et de ressources accessibles », « un défaut d’information de la population », « un manque
d’accompagnement et d’analyse des pratiques »…
Parallèlement à l’identification de ces déficits que le projet va tenter de résoudre, le
psychologue-chercheur et son entourage pourront identifier des problèmes de recherche au
1
Voir le chapitre « Mise en application » dans la partie « Utilisation d’une ingénierie clinique dans un projet de
santé mentale au Vietnam »
2
Lachal, C. (2003).
112
sein même du projet qu’il devra prendre en compte pour la définition des objectifs et la mise
en place de son plan d’action. Toujours dans le domaine de la psychologie clinique, les
problèmes de recherche identifiés pourront par exemple être « un manque de ressources
financières disponibles », « un délai imparti trop court », « un manque de partenaires sur le
terrain », « une manque de transparence dans les autorités »…
2) Définition des objectifs
En fonction des projets, de nombreux types d’objectifs pourront être définis, l’intérêt ici est
surtout de les définir à l’avance pour pouvoir ensuite mettre en place le plan d’action adéquat.
Les objectifs se devront d’être mesurables et leur formulation devra être claire et
compréhensible. Aussi, ils s’intéresseront aux trois caractères de qualité / temps et budget.
Pour illustrer cette étape, on peut par exemple citer quelques exemples d’objectifs qui seraient
décidés dans le cadre d’un projet de psychologie clinique dans un contexte interculturel :
« ouvrir un centre assurant des consultations psychologiques à l’intention d’enfants »,
« assurer une formation en psychopathologie à des médecins psychiatres », « mettre en place
une supervision pour les professionnels travaillant dans un centre social », « traduire, adapter
et étalonner un test à une nouvelle culture », « rédiger un code de déontologie adapté à une
culture »…
c. Etape 3 - Planification et réalisation du plan d’action :
l’ingénierie de faisabilité
Pour développer le travail que l’on peut retrouver dans une pratique clinique en milieu
interculturel nous présentons ici quelques points que l’on retrouvera certainement dans la
construction d’un projet : on peut alors penser aux activités cliniques diagnostiques et
thérapeutiques, puis celle de formation, de supervision, de recherche et de publication. A cela,
nous ajouterons certains aspects organisationnels.
1) Le plan d’action
a) La segmentation du projet et la stratégie d’action
Dans la conception du projet, cette étape définira et décrira les principales dimensions du
projet qui renverront ensuite à une action spécifique. Ici, le projet va être séparé en différentes
parties, en fonction de la nature du projet, du contexte dans lequel il s’inscrit, des objectifs
visés… Dans le cadre d’un projet de santé mentale en situation interculturelle, nous proposons
deux différents domaines, s’inscrivant tous les deux autour d’une « précaution
interculturelle ».
-
1
D’un aspect technique, on pourra retrouver différentes disciplines de la
psychologie clinique ou la psychiatrie. Au Sierra Leone, le psychiatre Philippe
Rouby (2003) décrit sa pratique clinique comme s’organisant autour de deux
pôles1 : la « clinique directe », sous forme d’entretiens individuels ou
familiaux et de groupes thérapeutiques, et un « travail indirect », avec le
Rouby, P. (2003). p. 196
113
-
soutien et l’aide à la réflexion pour les acteurs de proximité, et des groupes de
formation pour des intervenants confrontés aux effets du psycho-traumatisme.
Parallèlement à ce « cœur de métier », d’autres activités interviendront dans le
projet : le management de l’équipe, un travail de communication avec
l’extérieur, une gestion du budget, des délais ou de la qualité…
i)
La précaution interculturelle
Pour débuter cette partie, Jahoda (1988) nous met en garde : « beaucoup de psychologues
sociaux expérimentaux sont comme des gens qui vivent sur un haut plateau, et qui auraient
découvert que l’eau bout à 90°C ; ils ne sont pas d’accord pour écouter les objections qui
viennent de la vallée, car pour eux le point d’ébullition est axiomatiquement une
caractéristique de l’eau et non du contexte écologique dans lequel on le chauffe »1.
Le psychologue évoluant dans un contexte interculturel doit maîtriser deux domaines
différents et complémentaires pour sa pratique. Il doit d’une part, connaître le mieux possible
la culture dans laquelle il va exercer : identifier les influences sociales qui la soutiennent,
comprendre ses mécanismes internes et ses représentations, saisir la logique qui articule tous
les éléments entre eux... D’un autre coté, il doit aussi être en mesure de reconnaître chez
chaque individu une certaine universalité dans son identité, un fonctionnement commun
présent chez tous les hommes quelque soit leur origine, pour pouvoir ensuite adapter des
modèles de psychologie à une culture donnée.
Aussi ce dilemme existera à travers toute la psychologie interculturelle : d’après Dasen
(1993), « la psychologie interculturelle questionne sans cesse la psychologie générale : les
théories prétendues universelles le sont-elles vraiment ? L’a-t-on vérifié empiriquement dans
des sociétés très différentes ? A-t-on suffisamment tenu compte des variables culturelles ? Ces
théories peuvent-elles expliquer à la fois ce qui est général et ce qui est particulier ? Toute
psychologie vraiment scientifique devrait se poser ces questions (…) »2. En effet, le
psychologue praticien qui exerce auprès de personnes d’origines culturelles différentes de la
sienne, s’interroge nécessairement sur l’applicabilité de ses méthodes et de ses techniques.
Peut-il utiliser dans la consultation interculturelle, ce qui s’est montré efficace dans la
consultation monoculturelle ?
La psychologie clinique, la psychiatrie et la psychanalyse se sont construites selon des
conceptions occidentales de la personnalité et de la famille. Bien que nous ayons vu qu’il
existait un fonctionnement psychique commun à toutes les cultures, nous avons également vu
que les conceptions de la souffrance, des désordres psychologiques et des méthodes de soins
variaient beaucoup d’une culture à l’autre. Ainsi, il semble indispensable, comme Lachal
((2003) le préconise, « [d’] adapter, modifier voire abandonner dans certains cas nos
méthodes « occidentales », mais cela ne constitue pas a priori une impossibilité d’agir »3.
L’approche interculturelle est d’intégrer la dimension culturelle aux soins, et ne pas exporter
des modèles thérapeutiques occidentaux de force, ce que Hirt (1998) appelle la « machine à
occidentaliser »4. « Les « blessures psychiques » doivent être appréhendées au sein du
1
Cité In Dasen, P.R. (1993). p. 164
Dasen, P.R. (1993). pp. 159-160
3
Lachal, C. (2003). p. 30
4
Hirt, J.N. (1998). p. 76
2
114
contexte culturel de la victime »1. L’objectif est de « co-construire des façons de faire
acceptables pour la population et les professionnels locaux (…). Pour cela, il faut prendre le
temps d’explorer les itinéraires thérapeutiques, les conceptions du patient sur ce qui lui arrive,
ses théories, les mots de la peur et de la frayeur »2.
La précaution interculturelle que nous mettons en avant est donc de « partir des
représentations culturelles des patients, prendre en compte le contexte socio-politique
particulier dans lequel ils vivent »3. Nous voyons donc encore une fois l’utilité de connaître
les théories complètes de la personnalité, de la psychopathologie et de la thérapie des autres
cultures, pour profiter à la fois de l’approche clinique et de l’approche sociale, et associer
l’universalité du psychisme à la spécificité culturelle. La remise en question de son savoir et
de ses représentations, la prise en compte des spécificités culturelles sera pour, le psychologue
étranger, une constance à suivre que ce soit par rapport à la clinique directe et au travail
indirect.
Nous présentons ici certains points qui apparaitront immanquablement dans tout projet de
psychologie interculturelle, mais tout en souhaitant faire figurer l’essentiel, nous ne pouvons
pas être exhaustif ni présenter en détails chaque point. Chaque sujet étant souvent largement
couvert par la littérature, le psychologue-chercheur se devra ensuite de préciser son action en
effectuant des recherches complémentaires.
ii)
La « clinique directe »
ii.a L’entretien clinique interculturel
Un « lieu de passage entre deux mondes »4
L’entretien clinique est fondamental dans la pratique de la psychologie. Son but est de
permettre « la compréhension la plus large et la plus approfondie du mode de fonctionnement
psychique d’un sujet »5 et il apparait comme « le principal instrument dont dispose le
psychologue, qu’il s’agisse de situations d’évaluation ou de thérapie »6.
L’entretien thérapeutique en situation interculturelle remet en cause beaucoup de schémas
existants habituellement admis car il repose principalement sur « l’écoute de la parole du
patient »7 et soulève alors toute la question des différences de représentations culturelles. Pour
le psychologue clinicien, il est donc important de prendre conscience des différentes
conceptions présentes dans les cultures rencontrées, et devra concevoir son patient comme un
individu intégré et influencé par sa culture, mais en même temps, unique, avec sa propre
histoire et ses propres représentations.
Dans cette configuration, le clinicien doit repenser la plupart de ses théories et « se poser en
permanence la question de ce qui fait souffrir, ce qui soigne et en quoi il peut y être inclus »8.
1
Aiguesvives, C. (2003). p. 190
Baubet, T. et Moro, M.R. (2003b). p. 88
3
Ibid. p. 89
4
Hirt, J.N. (1998). p. 77
5
Fridman-Wenger, M. (1993). p. 340
6
Pédinielli, J.L. (1994). p. 39
7
Moro, M.R. (2003). p. 14
8
Rouby, P. (2003). p. 197
2
115
Donc l’une des grandes difficultés à laquelle sera confronté le clinicien est, tout en sachant
éviter les stéréotypes réducteurs et garder toujours un esprit critique face à des « sociétés [qui]
ne sont jamais homogènes et évoluent sans cesse »1, de s’efforcer de saisir le comportement
individuel et d’isoler le vécu singulier du patient, implicite, parfois dissimulé derrière un
comportement jugé comme typiquement culturel.
Une clinique de l’altérité
En psychologie la relation thérapeutique est centrale et constitue un des éléments fondateurs
de toute pratique, la relation qui se créée avec un patient d’une autre culture est donc à étudier
attentivement car elle sera forcément très influencée par les représentations culturelles de
chacun. Aussi, la reconnaissance de l’altérité en parallèle de l’universalité psychique semble
être le pari audacieux de l’ethnopsychiatrie, et s’impose dans toute relation clinique
interculturelle que ce soit de la part du patient ou du psychologue expatrié.
D’après Moro (2007), l'altérité s'entend comme « cette qualité de ce qui est autre, sentiment
qui est ressenti peu ou prou par tout migrant et par tout enfant de migrants dans la mesure où
il n'y a pas de cohérence immédiate, sensible, logique, pas d’adéquation systématique entre le
transmis et le vécu, le dedans et le dehors. Que ce soit pour le patient dans sa demande, la
construction de l'alliance et le transfert qu'il établit ou pour les thérapeutes dans leur contretransfert, leur vécu de la différence culturelle, l'élaboration de cette altérité nous apparaît
comme un temps souvent nécessaire pour permettre des changements profonds »2.
Fassin (2000) rappelle alors que la construction du rapport à l’autre se fait en fonction de sa
relation à l’altérité, mais aussi par rapport à l’universalité. Dans la relation interculturelle
s’organisent alors deux tendances opposées : l’altérité et l’universalité. Si dans d’un coté tous
les hommes font partie de la même humanité, de l’autre, la culture de chacun va apporter des
spécificités qui créeront des écarts culturels qui marqueront alors l’altérité. L’équilibre est
alors subtil car il s’agit de « dépasser l’absolu de la différence pour construire une dialectique
de l’altérité et de l’universel, c'est-à-dire pour penser l’autre comme différent de soi et
pourtant même que soi »3. On voit alors la dialectique fondamentale entre « l’unité de
l’homme [et] la pluralité des cultures »4. La même idée est alors reformulée par Lipiansky
(1992) qui arrive à lier des concepts apparemment opposés dans une logique
cohérente : « Accepter l’autre comme semblable, c’est admettre que la différence n’exclut pas
la similitude »5.
En prenant l’exemple d’un cadre de travail avec les enfants, Devereux (1985) met en garde le
clinicien expatrié : « L’ethnopsychanalyse nous enseigne que l’image qu’on se fait de l’enfant
est en grande partie d’origine culturelle, ce qui veut dire que, dans l’image de l’enfant, cette
part culturelle est du matériel projectif et que donc, chaque groupe social définit l’enfant selon
des normes qui sont utiles au groupe : commodes aux parents et aux aînés, bien plus que
conformes à la réalité objective qui est l’enfant »6.
1
Dasen, P.R. (1993). p. 161
Moro, M.R. (2007).
3
Fassin, D. (2000).
4
Ibid.
5
Lipiansky, E.M. (1992).
6
Devereux, G. (1985).
2
116
Reprenant le même exemple, Moro (1998b) considère que « ces représentations culturelles
préexistent à l’enfant, elles constituent une sorte d’image qu’il va venir habiter. (…). Elles
déterminent la manière dont l’enfant est investi et donc perçu. Elles influent sur la manière
dont on entre en relation avec lui »1.
La conduite d’entretien en situation interculturelle : la place du clinicien
Le clinicien est au centre du dispositif de soin. La situation interculturelle l’oblige à partager
son attention entre une sensibilité culturelle et un sens clinique, ainsi pour allier ces deux
dimensions, il doit se positionner d’une façon précise dans la relation thérapeutique. Le
contre-transfert qui est présent dans tous les types de prise en charge, tient donc une place
particulièrement importante dans la situation interculturelle.
Dans les entretiens thérapeutiques, « l’instrument de compréhension du thérapeute, c’est luimême et son monde interne, ses conflits, ses limites, son angoisse, tout ce qui constitue sa
manière particulière de voir le monde et de se situer ». C’est par une sorte de « dissociation
dans laquelle une partie de nous-mêmes opère une identification projective avec le patient,
tandis que l’autre partie reste en dehors, pour observer et réfléchir à ce qui se passe » 2 que le
travail de l’entretien peut s’opérer. Le contre-transfert, qui participe pleinement au potentiel
soignant « dépend à la fois de son savoir, de son équation personnelle, c'est à dire de sa
structure et de son imaginaire, de sa formation pratique et théorique et de ses origines »3. Les
origines culturelles du thérapeute, son empathie, sa sensibilité, la compréhension qu’il aura de
l’autre sera en rapport direct avec son histoire personnelle, et seront déterminantes dans la
relation qu’il aura avec le patient.
Mais, il est indispensable pour le thérapeute d’être attentif à ses contre-attitudes et de les
prendre en compte dans sa pratique. Pour aménager une bonne situation transférentielle,
équilibrée entre « une distanciation abusive contre une implication et l’angoisse qu’elle
suscite, et une proximité trop intime »4, le clinicien doit savoir « échapper aux impasses d’une
pensée projective (…) différer ses attentes, (…) respecter les silences, (…) s’incliner devant
les résistances »5. Pour cela, et spécialement dans un contexte d’interculturalité, le thérapeute
doit parvenir à « dépasser les interdits, les jugements de valeur, les catégories de pensées, etc.,
de sa culture d’origine et à élargir son cadre culturel »6.
Face à cela, le clinicien peut adopter en situation interculturelle, une démarche de chercheur
dans le sens où « la recherche passe tout d’abord par du renoncement, par le deuil nécessaire
d’un savoir que nous aurions sur l’objet. (…). L’ignorance est la condition même du
chercheur qui veut trouver quelque chose ; elle contredit son statut, son rôle dominant et
permet l’émergence de la parole »7. Ainsi, ce n’est pas avec des certitudes que commence un
entretien, mais avec une position d’ouverture à l’inattendu, donc à la surprise.
1
Moro, M.R. (1998b).
Fridman-Wenger, M. (1993). p. 342
3
Raimbault, G. et Zygouris, R. (1991). p. 163
4
Bertrand, D. (2001). pp. 25-26
5
Reveyrand-Coulon, O. (1993). p. 206
6
Ibid. p. 207
7
Bertrand, D. (2001). p. 22
2
117
La conduite d’entretien en situation interculturelle : la place du patient
La place du patient au sein de la relation thérapeutique est souvent à définir et construire avec
lui car il sera souvent dépourvu de toute expérience ou savoir par rapport au travail de
psychologie clinique.
A l’exemple de ce que l’on peut retrouver au Sénégal, le patient ou la famille qui vient au
centre de consultations psychologiques « ne vient pas pour une psychothérapie ou de la
psychomotricité »1 car ne se représente souvent pas bien l’activité du psychologue ou du
psychiatre, la discipline qui est derrière, les modalités d’une prise en charge psychologique…
Les premières formulations de la demande sont souvent inversées car, dans un pays où la
psychologie est peu développée, le patient ou sa famille demandent souvent au clinicien :
« que pouvez-vous faire pour nous », situation qui peut paraitre opposée par rapport à ce que
l’on peut rencontrer dans les pays occidentaux où, le clinicien sera cette fois en mesure de
demander « que puis-je faire pour vous » ou « qu’attendez-vous de moi ».
Dans le type de clinique interculturelle, le clinicien doit donc arriver à ce que « la demande
évolue dans le temps, s’étoffe, se modifie »2 ou tout simplement, apparaisse. Pour cela, la
qualité de la relation entre le clinicien et le patient est centrale, et l’information du patient sera
primordiale. Par rapport au thérapeute, le patient « doit pouvoir lui faire une place en luimême, lui faire confiance (…). Il doit pouvoir « transférer » (…) suffisamment de
représentations mentales et d’affects positifs liés à celle-ci, pour que toutes ces « bonnes
choses » constituent la trame sur laquelle va pouvoir se tisser la rencontre »3.
Les abus et écueils contre-transférentiels liés à la clinique interculturelle
Mais l’importance de cette altérité, « étrangers doublement étranges » comme le dit Nathan
(1986), conjuguant simultanément la rencontre d’une autre personne et d’une autre culture
peut conduire à des travers qui pourront nuire au travail thérapeutique.
Selon Blomart et al. (1994), la culture est à l’origine « de notre auto-perception qui crée
constamment des distinctions entre le moi et le non-moi, le nous et le vous, le soi et l'autre»4.
Aussi, si la culture joue un rôle central dans l'organisation du vécu psychique, des différences
culturelles pourront induire certains conflits, et une incompréhension ou une déformation de
l’altérité risquera de nuire à la rencontre, chacun restant centré sur ses propres représentations
pour préserver une identité culturelle défensive.
D’après Moro (1998a), dans le dispositif clinique « ignorer l’altérité, c’est non seulement se
priver de l’aspect créatif de la rencontre, c’est aussi prendre le risque que ces patients ne
s’inscrivent pas dans nos systèmes de soins, c’est enfin les contraindre à une solitude
élaborative voire une rigidification »5.
La différence de culture au sein de la relation entre le thérapeute et le patient peut impliquer
des réactions originales de la part du thérapeute qu’il nous faut ici aborder. Nathan (1986), en
1
Martens, A.F. (2001). p. 150
Ibid. p. 150
3
Mantese-Curapli, I et Rizzo, N. (1993). p. 333
4
Blomart, J. et Krewer, B. (1994). p. 10
5
Moro, M.R. (1998a).
2
118
s’appuyant sur les travaux de Devereux, a parlé du contre-transfert culturel. Les
représentations sociales peuvent en effet parasiter l’attitude adoptée par le clinicien face au
conflit d’un sujet d’une autre culture. Nous savons que chaque thérapeute est, de par son
histoire personnelle, influencé par un ensemble d’implicites qui seront susceptibles d’être
activés lors de la rencontre thérapeutique. Ils pourront alors engendrer des contre-attitudes
négatives allant à l’encontre de la cure, en conduisant par exemple, à « confondre l’altérité
culturelle et l’étrangeté psychiatrique »1.
Ainsi, existent différents obstacles qu’il est important de connaître pour mieux les éviter.
Samovar et Porter (1991)2, ont dressé un inventaire des attitudes qui pourraient nuire à une
empathie culturelle :
-
l’autocentration
la tendance à ne remarquer que certains traits chez autrui
les notions stéréotypées sur les races et les cultures
les comportements qui empêchent les autres de donner des informations sur
eux-mêmes (communication défensive), tels que comportements évaluatifs,
dominateurs, réprobateurs, dédaigneux ou dogmatiques.
Fridman-Wenger (1993) isole lui aussi quelques freins pouvant survenir lors d’une
consultation en milieu interculturel. Tout d’abord, le psychologue pourrait se réfugier dans
une distance démesurée, derrière une « véritable forteresse psychique (…) qu’il justifierait au
gré de ses défenses culturelles, mais qui correspondrait en réalité au déplacement de son
attitude défensive et à des mécanismes de rationalisation, de contrôle et de projection dont un
exemple fréquent est les placages des caractéristiques culturelles stéréotypées, bien souvent
idéalisées, du type : « les Asiatiques sont persévérants », « les enfants Noirs sont turbulents »,
etc. Ce type de regard permet de diluer l’impact de la problématique individuelle dans un
système de type idéologique »3.
Cette notion de projection de schémas stéréotypés sur le patient représente certainement l’un
des biais qui menace le plus le thérapeute étranger. Par le « commandement » suivant, « Ne
pas enfermer les gens dans leurs traditions » 4, Ortigues (1993) insiste sur ce point qu’elle
présente comme une « exigence ».
« Quelle que soit la société envisagée, un individu, une personne, ne se réduit pas à être le
produit « typique » de cette société. La société, comme la famille, fournit à chacun les
matériaux et les repères pour se construire dans sa singularité. Contrairement aux sociologues,
les cliniciens ont à faire à des personnes, chacune unique par son histoire et par ce qu’elle fait
dans sa vie. La tradition dont elle est issue ne peut que fournir un cadre permettant de situer
ses comportements et expressions, mais non de les décoder. En outre, nous ne savons pas à
quelle distance des traditions se situent ou tentent de se situer ceux qui nous parlent. Certains
s’accrochent à leurs traditions (...) d’autres se veulent dégagés (...) ; la plupart tâtonnent,
oscillent et sont déchirés »5.
1
Nathan, T. (1986). p. 82
Cité in Marandon, G. (2001). p. 91
3
Fridman-Wenger, M. 1993, p. 344
4
Ortigues, M.C. (1993). p. 268
5
Ibid. p. 268
2
119
Fridman-Wenger (1993) cite une autre attitude, opposée à cette dernière, qui serait de « réagir
en donnant une réponse immédiate, destinée en premier lieu à exprimer sa propre anxiété. Il
s’agirait en réalité d’une réponse compulsive impliquant l’abandon du rôle et de l’attitude
technique du thérapeute, une sérieuse mise à l’épreuve et, fréquemment, la rupture du cadre
de l’investigation »1. Ces contre-attitudes seront l’objet de mesure développées dans la partie
consacrée aux supervisions.
A la lecture de Couchard (1999), on peut prolonger cette idée et identifier les risques qui
menacent le clinicien interculturel : si « la psychologie interculturelle repose sur la capacité
d’identification à un autre, si semblable et si étranger à la fois »2, il s’agit toutefois de savoir
se positionner entre ces deux extrêmes. En effet, en cas d’abus, Lipiansky (1992) présente
alors trois « mécanismes socio-cognitifs face à l’altérité » qui amènerait dans le premier cas
un excès relatif à l’ethnocentrisme, dans le second à des considérations ethnicistes ou
exotiques, et enfin nous verrons également le biais de la catégorisation.
-
Le risque ethnocentrique : d’après Lipiansky (1992), l’ethnocentrisme apparait
comme la « la propension qu’a chaque culture à saisir les autres et à les juger à
travers ses propres modèles et un rejet de la différence »3. A travers cette
tendance, le clinicien considérait que chaque être humain est porté par des
valeurs universelles, et sous-estimerait alors l’impact des différences
culturelles. Aussi, prenant sa propre culture comme référence, il pourrait être
tenté de considérer ses valeurs comme naturelles constituant la norme et, à
l’inverse, verrait d’autres représentations comme un signe d’aberration,
d’anormalité voire de pathologie. Ici, l’altérité est perçue à travers une grille
d’interprétation rigide, souvent inconsciente, qui « retraduit la différence dans
le registre du même […] ou qui rejette ce qu’il ne reconnaît pas comme sien ».
L’étranger ou l’inconnu est alors écarté et réinterprété.
-
Le risque ethniciste ou exotique : A l’opposé de l’ethnocentrisme, qui
« privilégie les valeurs de la culture propre, l’exotisme valorise l’autre et
l’ailleurs ». Dans cette approche, l’idéalisation et la fascination remodèleraient
la réalité selon des critères subjectifs consistant à accorder plus de valeurs aux
particularismes culturels qu’aux facteurs universels. D’après Todorov (1992),
l’exotisme serait « l’éloge de la méconnaissance »4, basé sur le plaisir du
dépaysement, renvoyant au choix à une approche mythique de nostalgie pour
la nature originaire non pervertie par les prouesses techniques, une fascination
pour les cultures ancestrales qualifiées de sages ou au contraire pour une
exaltation pour la modernité et le développement.
-
Le risque de la catégorisation : La catégorisation est un autre biais qui peut
survenir dans une relation interculturelle. Elle consiste à « percevoir les autres
à travers leur catégorie d’appartenance et à leur attribuer des caractéristiques
associées à cette catégorie »5. Ce processus provoquera alors une accentuation
des différences et l’utilisation de stéréotypes qui conduiront à « à percevoir un
étranger à travers des représentations sociales toutes faites portées par la
1
Fridman-Wenger, M. (1993). p. 344
Couchard, F. (1999).
3
Lipiansky E. M. (1992).
4
Todorov, T. (1992).
5
Lipiansky E. M. (1992).
2
120
culture d’appartenance »1. A travers le processus de catégorisation le sujet
structurera alors de façon subjective son environnement social, en utilisant
inconsciemment des préjugés par rapport à des groupes d’individus.
Aussi, dans le domaine clinique, comme le rappelle Abou (1981), les investigations cliniques
à propos de questions culturelles sont difficiles car « le problème de l’identité et de l’altérité,
plus que d’autre, réveille, chez le chercheur lui-même, des présupposés socio-politiques
profondément ancrés qui relèvent en partie de la rationalisation et qui, comme tels, risquent à
tout moment d’échapper à sa vigilance »2.
D’un coté, l’altérité pourra être perçue comme angoissante ou dépréciée. Lévi Strauss (1961)
constate que la diversité culturelle est souvent réinterprétée et que l’étranger peut être souvent
perçu comme non civilisé et non humain. Plus qu’à travers ses différences, c’est surtout le
« manque » qui va dessiner l’Autre : son manque de spiritualité, son manque de manières, son
manque de connaissances… Cela peut-être dû selon Kaës (1998) à ce que « chaque culture se
représente universelle, (…) [et] calme l’angoisse de ses sujets devant ce qui, pour eux, est
l’étranger : c’est-à-dire d’abord le représentant du déplaisir et de l’inconnu menaçant »3.
Aussi, si l’altérité, et la perception de l’ « étranger », peuvent apparaitre comme angoissantes
car s’échappant des habitudes culturelles, des raisons plus personnelles peuvent aussi influer.
Freud (1919) dans « L'inquiétante étrangeté » voit alors l’étrangeté comme révélant le
« refoulé angoissant qui fait retour »4, car d’un point de vue psychanalytique, « chacun est
pour l'autre un étranger et nos peurs infantiles sont réactivées par l'angoisse devant nos
inconnues internes »5. Les représentations inconscientes pourront alors au contact de
l’étrangeté, faire resurgir des angoisses primaires, engendrer souffrance et déplaisir, et
provoquer une crise, qui pourra amener un rejet et une exclusion. Inversement, la rencontre
avec l’étrangeté pourra renvoyer à une assurance interne, l’impression de n’être étranger nulle
part, la prétention d’être partout chez soi, d’être « hors la différence »6. La psychanalyse
avance alors une explication en y voyant un fantasme de « réassurance devant le vécu
dépressif possiblement lié à cette perte »7.
Evidemment ces deux positions apparaissent comme excessives car dans les deux cas, la
différence n’est pas assumée. L’Autre devient alors facilement l’objet de nos projections.
Auriol (1994) reprenant le concept de l’ « ombre » de Jung propose alors une piste de
réflexion pour tenter d’expliquer l’habitude que l’on peut avoir d’expulser nos peurs sur
Autrui. D’après Jung (1973), « l’ombre personnifie tout ce que le sujet refuse de reconnaître
ou d’admettre et qui, pourtant, s’impose toujours à lui, directement ou indirectement, par
exemple les traits du caractère inférieurs ou autres tendances incompatibles »8. Selon Jung,
l’individu peut soit connaitre son ombre soit la méconnaitre. Dans le cas de la
méconnaissance, il sera alors incité de projeter ses propres désirs, fantasmes ou frustrations
inconscientes sur autrui. Dans la situation interculturelle, « Il s’agit de rejeter au dehors ce
qu’on refuse de reconnaître en soi-même ou dans son groupe d’appartenance »9.
1
Ibid.
Abou, S. (1981). p. 67
3
Kaës, R. (1998). p. 46
4
Freud, S. (1919a). p. 245
5
Kaës, R. (2000).
6
Baqué, S. (2002).
7
Baqué, S. (2002).
8
Jung, C.G. (1973).. p. 173.
9
Auriol, B. (1994).
2
121
Reconnaître la différence puis l'accepter est alors un mécanisme qui permet au moi d’éviter la
dépression d’un coté à travers une « invasion de l'indifférenciation »1 ou de l’autre une
réaction excessive impliquant un narcissisme exacerbé. A la lumière de la théorie de M.
Klein, faire l'expérience de la différence est alors de pouvoir reconnaître l'autre comme
différent, existant, comme être unique et total, indépendant de soi. Il y a alors un dépassement
de la position dépressive où le sujet se reconnaît lui-même unique et existant pour soi à
travers le regard de l'autre qui signe la maturation psychique.
L’altérité est donc une capacité de rencontrer l'autre dans sa différence, et par-là être en
mesure de se rencontrer soi même et faire face à son individualité et son rapport à l’autre.
Dans le domaine de l’humanitaire, Gaulejac (1999) définit alors l'altérité comme « cette
capacité d'entrer en rapport avec un semblable – différent, un autre soi-même qui ne l'est
pas »2. Dans cette optique, « la représentation de soi se forme à partir de l'autre et de la
relation à l'autre »3.
Aussi, par rapport à ces deux dimensions de connu et inconnu, Rousseau (2002) souhaite
mettre en garde le clinicien en l’amenant à respecter l’incertitude et reconnaitre le rôle
salutaire de l’ignorance : « L’investissement de l’ignorance et la séduction du chaos peut se
payer cher, mais l’introduction d’un degré tolérable de doute et d’incertitude dans une
pratique clinique peut donner aux cohérences nécessairement construites en cours
d’intervention la fluidité nécessaire à tout processus de décentration ou de modification des
relations de pouvoir. À ce titre, l’incertitude nommée dans un espace institutionnel peut
devenir un élément clé de l’interaction clinique transculturelle et être complémentaire à la
construction de la connaissance et à la critique de celle-ci »4. La discussion autour de cette
« incertitude » sera alors l’objet de toutes les approches de suivi et du travail en équipe entre
les cliniciens des différentes cultures qui parait indispensable lors de tout travail clinique en
situation interculturelle.
ii.b L’évaluation interculturelle
La situation interculturelle interroge forcément le psychologue clinicien sur la validité des
techniques d’évaluation qu’il utilise habituellement. La psychométrie se base principalement
sur une répartition des sujets en fonction de leur performance par rapport à une population de
référence. Or, il se trouve que la plupart des tests utilisés aujourd’hui sont étalonnés pour des
populations occidentales, beaucoup d’entre eux ne peuvent donc pas être utilisés dans d’autre
pays. Pourtant, le diagnostic est fondamental dans le cadre d’une prise en charge
psychologique car il constitue souvent une première étape vers le projet thérapeutique, et peut
ensuite permettre une évaluation de son efficacité.
Pour ces raisons, nous devons donc nous interroger sur les éventuelles modalités à appliquer
pour mener à bien une évaluation interculturelle.
Dans un premier temps, nous verrons en quoi l’entretien clinique dans un contexte
interculturel peut renseigner efficacement le praticien, puis d’un point de vue psychométrique,
nous étudierons quatre possibilités qui s’ouvrent au psychologue clinicien : l’adaptation de
1
Maqueda, F. (1998).. p. 67
Gaulejac (de), V. (1999). p. 17
3
Kaës, R. (1998). p. 213
4
Rousseau, C. (2002).
2
122
tests pré-existants, le ré-étalonnage de tests déjà existants, l’utilisation de tests dits « culturefree » et enfin, la conception de nouvel outil d’évaluation.
L’entretien diagnostic
L’évaluation nécessite l’exploration du fonctionnement interne du sujet. Pour qu’elle soit la
plus fidèle possible, le thérapeute doit surtout veiller au « respect de la dynamique psychique
[du patient] »1.
Aussi, on peut s’interroger ici sur l’approche à utiliser pour diriger les entretiens. S’il semble
que dans les cultures occidentales, l’approche semi-directive soit la plus utilisée, dans d’autres
cultures, une approche structurée pourra apparaitre comme plus adéquate. Aussi, il nous
semble ici que l’on peut toujours chercher à proposer des entretiens semi-structurés qui
laisseront un maximum de liberté au patient et permettront que sa plainte, ou ses symptômes,
apparaissent naturellement. Cette approche semi-structurée pourra ensuite être ajustée en
fonction de la personnalité du patient ou de la culture, certain souhaitant un cadre libre et peu
structuré, leur offrant la possibilité d’organiser l’entretien comme ils le souhaitent, d’autres,
au contraire, préférant un certain soutien nécessitant l’organisation de l’entretien à travers un
rythme de question et une certaine directivité. Mais dans les deux cas, la semi-directivité
s’imposerait car le clinicien pourra favoriser l’expression libre du patient en lui offrant
l’espace qu’il nécessite pour exprimer ce qu’il souhaite.
Pour recueillir des informations sur la souffrance ou les difficultés du sujet, le clinicien doit
être attentif à la qualité de son discours, à son contenu et à son comportement. Pour cela il
doit encore une fois savoir apprécier aussi bien l’universel que la diversité, pour distinguer les
« « dires singuliers (…) [et] dépasser le convenu, l’officiel. Alors, seulement peuvent surgir
dénégations, conflits, émotions, angoisses, malaises, car tout ce qui constitue le versant
sensible de l’expérience individuelle est soumis au consensus adaptatif et collectif attendu »2.
Grâce à ses connaissances théoriques, à son sens clinique et à différentes techniques
d’entretiens, il sera alors en mesure d’identifier des signes pathologiques qui pourront
l’amener à établir son diagnostic, et à proposer par la suite une orientation thérapeutique.
Mais l’entretien est dépendant du contexte dans lequel il est réalisé. La relation qui existe
entre le thérapeute et le patient est influencée à la fois par des facteurs en rapport avec
l’environnement matériel (lieu, position des interlocuteurs…) ainsi que par les caractéristiques
propres des personnes. De nombreux biais culturels, à travers les notions de transfert et de
contre-transfert peuvent donc survenir et perturber la relation d’évaluation. Aussi, dans un
souci de prudence et quelle que soit la situation rencontrée, on peut d’ores et déjà énoncer
avec Lachal (2003), une règle de base qui recommande que « lorsqu’une évaluation conduit à
diagnostiquer un trouble, un dysfonctionnement, il est bon d’en recevoir confirmation de la
part des membres de la communauté avec laquelle on travaille »3. C’est dans cette optique que
nous recommandons alors un travail en binôme, impliquant un psychologue de la culture du
pays et un psychologue étranger.
1
Sipos, J. (1998). p. 112
Reveyrand-Coulon, O. (1993). p. 201
3
Lachal, C. (2003). pp. 26-27
2
123
La psychométrie interculturelle
- L’adaptation de tests
Même si la psychométrie sera souvent d’une grande aide pour le clinicien dans sa pratique,
tout psychologue peut facilement concevoir qu’on ne pourra pas directement utiliser un test
dans une autre culture que celle où le test a été développé et adapté. Pour contourner cette
difficulté, la question de l’adaptation d’un ou plusieurs tests à la culture rencontrée se posera
forcément au psychologue clinicien pratiquant à l’étranger.
Pour une pratique psychométrique interculturelle, l’adaptation semble être l’une des solutions
les plus économes. Comme le rappelle Sireci (1999), « il peut être plus efficace d’adapter un
test déjà existant que de développer de nouveaux tests dans l’autre langue : la rédaction, la
révision, la mise à l’essai des tests prennent beaucoup de temps et nécessitent beaucoup
d’effort »1.
L’adaptation d’un test se situe, d’après Laveault et al. (2002), entre « la simple traduction et la
création de tests. La traduction ne se préoccupe pas de l’effet de la transposition de question
d’examen dans une autre langue sur la mesure des habilités. La création consiste à développer
simultanément des versions similaires de tests dans les deux langues en se fondant sur un
certain nombre de règles à respecter »2.
Ainsi, l’adaptation d’un test demandera un travail d’ajustement entre la base originelle du test
et la culture dans laquelle il va être utilisé. Pour Hambleton (2005), « l’adaptation d’un test
comporte plusieurs décisions qui consistent d’abord à déterminer si le test pourrait mesurer le
même concept dans une culture et une langue différentes, puis à choisir les traducteurs et les
modifications à apporter à la préparation du test qui doit être utilisé dans une autre langue,
jusqu’à, en fin de processus, adapter le test et à vérifier son équivalence dans la version
adaptée »3.
Mais le psychologue-chercheur risque toujours selon Hambleton (2005), de rencontrer trois
grandes catégories de sources d’erreur et d’invalidité liées à l’adaptation des tests :
- Les différences linguistiques et culturelles
- Les problèmes techniques et les difficultés méthodologiques
- L’interprétation des résultats
Aussi, ce rapport entre validité d’évaluation et base culturelle a été théorisé par Jensen (1980)
qui a introduit le concept de bornes culturelles d’un test ([cultural reducedness]) qu’il défini
comme la « distance culturelle sur laquelle un test conserve en grande partie les mêmes
propriétés psychométriques de fidélité, validité, de corrélation item-total et d’ordre de
difficulté des items »4. La création d’un nouveau test sera alors préférable lorsque la distance
culturelle est telle que l’adaptation est impossible ou rendue excessivement difficile.
1
Sireci, G.S. (1999). Cité in Laveault, D. et Grégoire, J. (2002). p. 55
Laveault, D. et Grégoire, J. (2002). p. 9
3
Hambleton, R.K (2005). p. 3. Cité in Laveault, D. et Grégoire, J. (2002).
4
Jensen, A.R. (1980). Cité in Cité in Laveault, D. et Grégoire, J. (2002). p. 55
2
124
- Le ré-étalonnage de tests
La possibilité de ré-étalonner une épreuve s’ouvre au psychologue dans la mesure où il a un
accès direct à une population nombreuse. Les conditions pour une nouvelle standardisation
sont rigoureuses car elles demandent à la fois un certain effectif et l’utilisation d’une méthode
statistique précise pour conserver les facteurs de fidélité, validité et sensibilité du test. Dans la
plupart des cas, l’échantillon testé devra, pour être représentatif de la population, se distribuer
selon la courbe de Gauss pour satisfaire à une probabilité qui sera dite normale. Le nouveau
ré-étalonnage apportera, si il est effectué dans de bonne conditions, une nouvelle allure à la
courbe, qui tout en conservant sa forme « en cloche » adoptera une nouvelle moyenne ainsi
qu’un nouvel indice de dispersion.
Ionescu (1991) répertorie cinq dimensions majeures, indispensables pour une utilisation d’un
instrument d’évaluation diagnostique dans un nouveau contexte culturel1 :
- l’équivalence des contenus
- l’équivalence sémantique
- l’équivalence technique
- l’équivalence de critère
- l’équivalence conceptuelle
Aussi, par rapport à un étalonnage, il faut souligner le fait que dans de nombreux pays du
Tiers-Monde, ou « en voie de développement », la population est rarement homogène au
niveau du développement et de l’éducation. Ainsi, « comment utiliser une standardisation
commune pour un enfant scolarisé dans la meilleure école privée de Beyrouth et un enfant
venu d’une banlieue déshéritée de la ville ? »2. Les différences de niveau de vie existant entre
la campagne et les villes, et entre certains quartiers d’une même ville, font que pour une
population du même âge, il est extrêmement difficile d’établir une moyenne pour répartir
ensuite les niveaux de performance.
- L’utilisation de tests « culture-free »
Bien que certains affirment que ce genre de tests n’existent tout simplement pas car un sousentendu culturel persiste toujours dans la performance ou dans la passation (Dasen, 1993), il
existe néanmoins des épreuves qui limitent l’influence culturelle. On pense alors aux tests de
« raisonnement pur », mesurant l’aptitude générale fluide, saturés en facteur G qui ne font pas
ou peu appel aux connaissances ou savoir-faire culturels. Parmi ceux-ci, on peut citer entre
autres, les Culture Fair Intelligence Tests de Cattell (CFIT, appelés CAT en France), les
Matrices Progressives de Raven ou encore certains items du K-ABC ou des épreuves de
Wechsler. Ces tests devront bien entendu être manipulés avec beaucoup d’attention et leur
utilisation fera l’objet de la plus grande prudence. C’est seulement dans ces conditions qu’ils
pourront apporter au praticien désirant établir un diagnostic de précieuses informations.
Le cas des épreuves projectives est assez semblable à celui concernant l’évaluation de
l’intelligence. La plupart des tests utilisés en Occident renvoient tôt ou tard à des références
culturelles. L’arbre, le bonhomme ou la famille ne seront pas, on l’imagine aisément, les
mêmes en France, au Vietnam ou au Niger. Les résultats seront donc biaisés si le
dépouillement et la cotation ne sont pas spécifiquement adaptés à la culture. Le TAT et le
Rorschach s’inscrivent dans cette même idée. Pourtant, ces tests peuvent malgré tout, avec la
1
2
Voir Ionescu, S. (1991). pp. 108-112
Mansour, S. (1993). p. 277
125
même prudence dont il était question dans le paragraphe précédent, renseigner le clinicien sur
l’imaginaire du sujet. Ces épreuves d’évaluation ne sont donc pas à exclure de la consultation
interculturelle, bien au contraire. Elles représentent des outils qu’il faut savoir manier avec
soin car elles auront, nous le verrons, le potentiel d’améliorer le diagnostic.
- La construction d’outils spécifiques
Que ce soit pour évaluer l’impact des situations de guerre ou de catastrophe, ou estimer des
états de stress post-traumatique, la construction d’outils d’évaluation des troubles
psychologiques est de plus en plus fréquente dans les missions humanitaires1. Comme nous le
rappellent Laveault et al. (2002), « la construction d’un test en psychologie ou en éducation
est un processus de longue haleine »2 et implique d’après Huteau et al. (1997), de nombreuses
étapes et de respecter différents critères3 de standardisation, validité, fidélité et sensibilité.
Elle consiste souvent à imaginer et développer l’outil, l’étalonner mais également à repenser
totalement les conditions de passation... En effet, il est courant que dans certaines cultures
« c’est la situation de test qui biaise les résultats dès le départ et rend donc relativement
caduque la réflexion sur la construction d’un nouvel outil. Pour ces enfants, avant même de
trouver ou non étrange le matériel du test, ce qu’ils trouvent étrange est cette relation duelle à
l’adulte qui n’entre dans aucune des catégories connues par exemple : l’adulte est celui avec
lequel on développe une relation affective (les parents) et/ou d’autorité (les enseignants) mais
certainement pas celui qui l’aide à construire une tour avec des cubes, qui l’encourage à
exprimer sa parole, son désir, à se poser comme sujet »4.
La création d’un nouvel outil d’évaluation demande alors de déterminer de multiples critères.
Ainsi, « le concepteur d’un test a deux décisions importantes à prendre : établir le contenu du
test et en déterminer la forme. Il doit d’abord pouvoir dire quels sont les buts du test,
comment il projette de l’utiliser et à quelle clientèle il est destiné »5. Devront donc être
définis : le type de test (de niveau, de personnalité, de performance…), son support
(papier/crayon, oral…), son mode d’administration (individuel ou collectif…)… Peuvent
également se mettre en place au sein de programmes d’aide psychologique, des activités
ludiques ou différents types de travaux qui auront la fonction d’investiguer tel ou tel aspect de
la personnalité. Ainsi, comme Winnicott le faisait avec le squiggle, le clinicien peut jouer
avec les enfants pour affiner son diagnostic. Mukuna (1993), utilise un jeu de stratégie « le
Tshisolu (…) une forme de jeu Mancala6 qui se joue au Moyen-Orient (Palestine, Turquie,
Inde, Iran, Irak…), en Extrême-Orient (Indonésie, Philippines, Chine) et en Afrique, bien
sûr »7 pour évaluer cliniquement la fonction déductive de ses patients.
ii.c La prise en charge thérapeutique
L’action thérapeutique
1
Voir Mouchenik, Y., Bélanger, F., Baubet, T., Godain, G. et Moro, M.R. (2003).
Laveault, D. et Grégoire, J. (2002). p. 9
3
Huteau, M. et Lautrey, J. (1997). p. 19
4
Mansour, S. (1993). p. 278
5
Bernier, J.L. et Pietrulewicz, B. (1997). p. 231
6
Ce jeu (également appelé Wari, Awale ou Kalaha) se joue avec des graines ou des cailloux que les joueurs
doivent faire avancer sur deux plateaux à six trous chacun.
7
Mukuna, T. (1993). p. 50
2
126
La mise en place d’un programme thérapeutique est souvent l’un des principal objectif d’un
projet de santé mentale. L’aspect des soins psychologiques, qui est au centre du dispositif, est
souvent l’étape qui concrétise le changement et qui permet de remplir concrètement les
objectifs de soins. Aussi, établir ses modalités de fonctionnement est sans aucun doute l’une
des tâches les plus importantes et les plus difficiles pour le ou les responsables du projet.
La prise en charge thérapeutique dans un contexte interculturel, tout comme la situation de
diagnostic précédemment abordée, renvoie le clinicien à s’interroger sur l’efficacité de ses
méthodes et de ses outils thérapeutiques occidentaux. En effet, la différence culturelle peut
modifier l’applicabilité de certains principes habituellement admis dans nos pays. On peut par
exemple se demander si la recherche de catharsis est adaptée à certaines cultures, ou encore si
la position de « neutralité bienveillante » du thérapeute d’orientation analytique peut-être
recommandée universellement. D’un point de vue personnel, nous avons remarqué, lors d’un
stage effectué au Vietnam en 2002, la difficulté de certains praticiens vietnamiens à mettre en
application dans leur pratique, des théories gestaltistes centrées sur les émotions1. On peut
alors s’interroger sur la plus ou moins bonne compatibilité de telles ou telles approches dans
certains pays compte tenu de leurs références culturelles.
Toutefois, parallèlement aux types d’outils utilisés, nous avons vu que nous retrouvons dans
la plupart des centres d’aide psychologiques développés au sein de missions humanitaires
ainsi que dans plusieurs CMP ou CMPP de Paris et sa région, un modèle commun de prise en
charge inspiré par les théories analytiques. En effet, cet espace est souvent utilisé pour offrir
« un temps vital pour l’élaboration psychique. Un temps où l’individu peut cesser d’être dans
l’action, dans la survie ; un temps où il devient possible de prendre de la distance avec la
réalité extérieure, et de se centrer sur sa propre réalité psychique. C’est dans cet espace
contenant, que la personne pourra intégrer les ruptures subies »2. La consultation
psychologique est souvent conçue comme un lieu où tout est prévu pour pouvoir « déposer et
transformer peu à peu [le] vécu psycho-traumatique3 », « remettre du lien et du sens quand
tout est désorganisé »4, permettre au sujet se « repérer à travers la singularité de son
histoire »5 pour qu’il puisse se réconcilier avec « lui-même, son passé et son présent sans quoi
son avenir restera inabordable »6.
Cette approche, fortement influencée par la psychanalyse, semble être la plus utilisée dans les
structures humanitaires, donc dans des milieux possédant des repères différents de ceux
existants en Occident. Montagut (2003), explique par exemple sa pratique à Gaza en
concluant son article par une métaphore qu’on pourrait qualifier de « freudienne » : « les
effets du traumatisme peuvent se représenter comme une crypte ou un gouffre, aspirant,
empêchant toute possibilité de reconstruction psychique, et qui empêche de penser le présent
et l’avenir. C’est un événement ingérable qui est à la fois dedans et dehors, qui n’appartient
pas à l’histoire de l’individu, mais vient se déposer dans le psychisme comme quelque chose
d’incompréhensible, d’étranger et donc d’extérieur. Il s’agit d’accueillir et d’accompagner,
d’être suffisamment contenant pour pouvoir revenir avec le patient sur l’événement
traumatique, de « fissurer » en quelque sorte cette crypte. Ne pas la laisser comme un bloc
1
Voir Froidure, C. et Bosc, N. (2002). « Rapport de stage à l’Institut de Psychologie de Hanoi ». Eté 2002. Ecole
de Psychologues Praticiens de Paris.
2
Montagut, M. (2003). p. 81
3
Rouby, P. (2003). p. 197
4
Drogoul, F. (2003). p. 144.
5
Raimbault, G. et Zygouris, R. (1991). p. 166
6
Le Roch, K. et Godain, G. (2003). p. 134.
127
étranger à l’intérieur de soi, mais replacer l’événement dans l’histoire du sujet, en restituant ce
dernier dans sa filiation, pour lui donner les possibilités de se le réapproprier. Et cela, c’est
déjà du soin »1.
Selon Bertrand (2001), au sein du cadre interculturel, le patient présente, un récit subjectif,
influencé culturellement et affectivement. « En tant qu’ethno-psychologue, c’est en fait,
moins aux événements que s’intéresse notre écoute qu’à la manière dont le sujet se situe par
rapport à eux (…) et dont il se décrit dans son histoire de vie (…). Chacun introduit son
histoire à sa manière, telle qu’il l’a vécue, mais aussi, telle qu’il l’imagine ou souhaite que
nous l’entendions »2.
Mouchenik (2003) résume son action en Macédoine par ces mots : « si on me demande ce que
nous avons fait ensemble, je répondrai, nous avons parlé et pleuré. Si les premières larmes ont
entraîné des excuses de leurs auteurs, j’ai rapidement mis des mouchoirs en papier à
disposition avec les précisions suivantes ; les paroles et les larmes sont un bon facteur d’aide
et de soutien. La douleur et les larmes exprimées avec les paroles [représentait] une liaison
des mots et de l’émotion, des affects et des représentations »3.
A travers ces témoignages, on peut alors penser que quelle que soit la culture, ce type
d’approche pourra avoir des effets bénéfiques sur les patients. Il faut toutefois souligner le fait
que dans ce type de cas, le cadre interculturel devra suivre certaines règles particulières.
Le cadre en thérapie interculturelle
Dans tous les types d’approches, le cadre (ou setting) est un élément essentiel de la thérapie. Il
est habituellement défini par le thérapeute en collaboration avec le patient et concerne le lieu,
la durée et l’attitude technique qu’adoptera le praticien face au patient. Le cadre aménage « le
terrain de rencontre avec l’autre »4, et doit habituellement rester le plus constant possible. Sa
permanence assurera au patient une stabilité grâce à laquelle il pourra exprimer son histoire et
sa personnalité en toute confiance et en toute sécurité.
Le cadre thérapeutique, celui de la consultation, est d’abord un espace d’écoute et de parole. Il
doit contenir le sujet dans la reconstruction souvent douloureuse de son expérience
personnelle, ou dans des certaines situations, l’histoire de sa famille ou de sa communauté.
Pour cela, « qu’il s’agisse de groupes de parole, de séances de relaxation, d’activités ludiques
et culturelles ou médiatisées par le dessin, d’approches plus individuelles : ce qui compte c’est
l’accueil, une certaine qualité d’ambiance, qui permette la rencontre et « l’apprivoisement »
de la personne en souffrance »5.
Ainsi, « soigner, c’est être proche des gens »6, mais cette relation doit être contrôlée. Nous
avons vu l’importance de l’empathie dans la relation interculturelle. Elle joue ici un rôle
primordial car, associée à l’utilisation de techniques thérapeutiques, elle aidera le patient,
nous le verrons, à approfondir son introspection. Mais « l’empathie ne suffit pas : il faut
trouver la bonne distance (pas celle de l’évitement anxieux ou du collage dépressif), être
1
Montagut, M. (2003). p. 85
Bertrand, D. (2001). pp. 31-31
3
Mouchenik, Y., Bélanger, F., Baubet, T., Godain, G. et Moro, M.R (2003). p. 43
4
Fridman-Wenger, M. (1993). p. 341
5
Drogoul, F. (2003). p. 144.
6
Le Roch, K. et Godain, G. (2003). p. 137
2
128
disponible et vigilant »1. La relation duelle qui se mettra en place sera influencée par l’image
que chacun aura des caractéristiques sociales de l’autre (origines culturelles, âge, sexe, niveau
économique, situation professionnelle, etc…)2. Pour établir une bonne dynamique de
fonctionnement, il faut donc penser les modalités d’accueil, proposer un plan de prise en
charge, expliquer son fonctionnement, aménager l’espace… et tous ces éléments sont très
dépendants de l’environnement et des origines culturelles du thérapeute et du patient.
Une stricte application d’un cadre occidental est donc impossible du fait des différences de
représentations qu’ont le thérapeute et le patient. Comme le pense Nathan (1986), « pour ce
qui concerne le setting proprement dit, il n’existe pas de règles propres aux psychothérapies
métaculturelles, seulement des tendances »3. Il faut adapter le cadre à la culture rencontrée,
comme une « négociation » entre thérapeute et patient pour établir « un cadre métissé dans
lequel chaque élément du matériel peut être interprété selon l’une ou l’autre logique »4.
L’objectif est donc, en fonction des différentes variables culturelles, de permettre au
thérapeute d’ « instaurer un cadre cohérent à sa propre personne et au mode d’approche qu’il
maîtrise, tout en permettant au patient l’expression d’une souffrance »5.
Une approche de thérapie interculturelle
Les questions pratiques sont ici les suivantes : « Comment inviter nos consultants étrangers à
parler ? Avec quels mots ? Comment leur permettre de parler ? Comment relancer la parole ?
Comment éviter de faire obstacle à leurs paroles ? »6. Pour tenter de répondre à ces
nombreuses questions et proposer une orientation qui s’appliquerait à notre projet, nous nous
sommes appuyés sur des expériences de la psychiatrie humanitaire et de la clinique
ethnopsychopathologique.
Que la situation soit aiguë ou plus constante, les missions humanitaires appliquent des
programmes de prise en charge qui se découpent en plusieurs étapes. Le modèle de ces
programmes, et les techniques qui y sont pratiquées, s’inspirent de différentes théories
psychologiques classiques (psychanalytiques, cognitivo-comportementales, familiales…), et
ont été adaptées pour être utilisés avec des personnes souffrant psychiquement dans différents
contextes (guerres, catastrophes naturelles, crise économique, épidémies, famines,
pauvreté…). Il s’agit donc de modèles adaptables et suffisamment souples qui permettent de
proposer une approche clinique et une méthodologie pratique.
- Différentes modèles
Selon Daubègre (2003), le travail thérapeutique peut généralement se résumer en trois temps
différents :
- la première phase s’attache au récit des évènements traumatiques et à
l’expression des affects,
- la deuxième phase consiste à reconstituer l’enveloppe psychique pour ramener
une sécurité de base,
- la dernière phase tend à amener le patient à réinvestir son environnement.
1
Drogoul, F. (2003). p. 145
Voir Blanchet, A. (2000). pp. 91-95
3
Nathan, T. (1986). p. 210
4
Ibid. p. 126
5
Ibid. p. 119
6
Voir Chabanne, M. (1989). Cité in Ortigues, M.C. (1993). p. 267
2
129
Pour Lachal (2003), l’intervention psychologique en milieu interculturel doit intégrer les cinq
buts « classiques » d’un programme de santé mentale. « Ces objectifs sont les suivants :
- consoler, par un travail de groupe, dans la communauté, impliquant présence,
échanges, empathie, prévention parfois ;
- soigner selon des techniques adaptées à chaque contexte ;
- former par compagnonnage et par d’autres types de formation, plus
« académiques » ;
- témoigner (...)
- et enfin évaluer »1.
Nous voyons à travers ces objectifs que la relation thérapeutique entre le praticien et le patient
s’articule autour de deux points principaux : consoler et soigner.
Nous pouvons considérer que le fait de « consoler » de Lachal (2003) rejoint la première
phase du découpage de Daubègre (2003). Le terme « consoler », qui est assez inhabituel en
psychologie, renvoie surtout le patient à prendre conscience de son traumatisme et à le revivre
afin de prendre de la distance avec lui. La place du thérapeute est ici centrale car son rôle est
d’identifier et nommer le conflit. « Nommer, c’est reconnaître le mal, l’extérioriser d’une
relation souvent banale dans laquelle se trouve pris l’homme. C’est créer avec la victime une
alliance qui la restitue au sein du patrimoine humain. (…) Il est possible à l’homme blessé de
se reconstruire une identité si nous l’aidons à reconnaître la part blessée de sa personnalité »2.
Dans la deuxième phase, le clinicien s’attache à ce que le patient retrouve la part de son
identité qui lui est propre. Souvent dans les situations pathologiques, certains aspects de la
personnalité des sujets se modifient et brouillent leurs repères. Ils voient ainsi leur
fonctionnement parasité par des conflits intra-psychiques qui les empêchent d’évoluer
librement. Le travail du clinicien est donc ici de permettre au sujet de s’introspecter, de
prendre conscience de la situation dans laquelle il est, et d’identifier avec lui des solutions
acceptables.
La troisième étape est l’application concrète de la deuxième. Il s’agit de rendre possible « le
réinvestissement de la vie : l’imaginaire, le symbolique, la transmission »3. Pour réaliser ces
différentes étapes, le clinicien dispose d’outils qui permettront d’enrichir l’échange et
favoriseront le travail thérapeutique.
La littérature américaine propose certains « outils d’appréciation culturels » ([cultural
assessment tools]) sous forme de modèles mnémotechniques.
1
Lachal, C. (2003). p. 40
Aiguesvives, A. (2003). p. 189
3
Daubègre, C. (2003). p. 98
2
130
On retrouve l’approche « ETHNIC »1 de Levin et Gottlieb (1998) :
-
Explanation
Treatment
-
Healers
-
Negotiation
Intervention
-
Collaboration
Explication du problème/situation par le patient ;
Traitement ou remède-maison [home remedies] utilisés
et traitements attendus ;
Soignants et autres non-professionnels chez qui le patient
est allé chercher de l’aide ;
Négociation d’options mutuellement acceptables ;
Intervention prenant en compte les croyances et les
pratiques du patient ;
Collaboration avec le patient, sa famille, les soignants et
les ressources communautaires ;
Le modèle « LEARN »2 de Berlin et Fowkes (1982) :
-
Listen
-
Explain
-
Acknowledge
-
Recommend
Negotiate
Ecouter les perceptions du patient à propos de son
problème ;
Expliquer votre point de vue du problème (en tant que
gestionnaire de cas [case manager’s]) ;
Reconnaitre les différences et les similitudes entre ces
deux points de vue ;
Recommander des options impliquant le patient ;
Négocier un plan de traitement acceptable
mutuellement ;
Le modèle « BATHE »3 de Stuart et Lieberman (1993) :
-
Background
Affect
-
Trouble
-
Handling
-
Empathy
Contexte (Que ce passe-t-il dans la vie du patient ?) ;
Affect (Comment le patient se sent par rapport au
problème/situation ?) ;
Problème (Qu’est ce qui gène le patient dans cette
situation ?) ;
Conduite (Comment le patient gère le
problème/situation ?) ;
Empathie (Assurer un support empathique au patient) ;
Ces différents modèles apportent alors différentes approches visant principalement à favoriser
l’échange tout en respectant les représentations du patient en cherchant à obtenir sa propre
perception de son trouble et des solutions qui lui sembleraient acceptables.
- L’approche intégrative
Les nombreuses approches de la psychopathologie et les modèles thérapeutiques qui y sont
associés, font que l’une des difficultés, et non la moindre, peut être de choisir celle qui fera
référence au sein de l’équipe.
1
Levin S,, Like, R. et Gottlieb, J. (1998). Cité in Campinha-Bacote, J. et Munoz, C. (2001). p. 51
Berlin, E.A., Fowkes, W.C. (1982). p. 51
3
Stuart, M.R. et Lieberman, J.R. (1993). Cité in Campinha-Bacote, J. et Munoz, C. (2001). p. 51
2
131
On sait que, « les psychologues et les psychiatres sont tellement divers dans leur conception
des troubles psychiques et des traitements qu’il n’est pas possible de construire des
guidelines, des méthodes standardisées (…) »1. Ionescu (1991) a répertorié quatorze
approches différentes de la psychopathologie, dont la majorité se répartit dans les trois
conceptions principales de la maladie mentale : les modèles biologique, psychologique et
sociologique. Les thérapies associées à ces modèles ont des caractéristiques très différentes
les unes des autres. On accepte généralement l’idée qu’il existe actuellement dans le monde
près de quatre cents formes de psychothérapies2. Elles instaurent chacune des règles
spécifiques, sont de durée plus ou moins longue, agissent sur tel ou tel aspect de la
personnalité, mettent ou non en jeu le corps du sujet, sa famille, son histoire…
L’étude du développement de centres de psychologie dans des cultures qui ne sont pas
forcément inspirées des conceptions et théories occidentales, soulève la difficulté
d’application des différents modèles existants.
Alors quel(s) modèle(s) choisir et quels sont ceux à éliminer ? Il nous paraît impossible de
répondre à cette question, comme il nous semble que les querelles d’écoles qui peuvent
exister dans nos pays, n’ont d’intérêt que, comme le dit Ionescu (1991), pour les « partisans
des débats acrimonieux, les passionnés des oppositions binaires et des guerres idéologiques
stériles »3.
Ainsi, compte tenu du respect pour différentes écoles de psychothérapies, il nous semble
souhaitable de privilégier une approche intégrative et offrir au centre et aux différents
cliniciens la possibilité de développer les pratiques qu’ils jugeraient utiles. Tout d’abord, cela
offre une certaine souplesse dans la pratique clinique qui nous paraît indispensable dans un
contexte interculturel. La psychologie étant souvent naissante dans ce type de pays, il s’agit
de préserver toute possibilité d’évolution future. Favoriser fortement tel ou tel courant et
restreindre tel autre risquerait d’influencer le développement de la psychologie selon des
conceptions occidentales, parfois personnelles, et nuirait certainement à la libre-évolution des
pratiques qui devraient se réaliser selon les réalités du terrain et la diversité de conceptions
des cliniciens. Enfin, cela permet de « garder en mouvement continu une réflexion qui ne doit
pas se figer et s’isoler »4 en permettant au clinicien d’« utiliser de manière créative le plus
grand nombre des possibilités »5. Lachal, psychiatre « humanitaire », dit lui-même vouloir
« proposer un large éventail de techniques et d’approches qui seront susceptibles d’intéresser
la culture donnée »6.
Cette approche intégrative invite donc à profiter des techniques issues des différentes écoles.
Bien sur, cette démarche n’est pas indépendante d’une réflexion sur l’éclectisme et
l’intégration des approches. L’objet n’est pas ici de développer en détails les modalités
pratiques de ce type de thérapie, mais il nous semble en revanche important d’aborder
brièvement quelques techniques d’entretien.
1
Lachal, C. (2003). p. 35
Moro, M.R. et Lachal, C. (1996). p. 7
3
Ionescu, S. (1991). p. 207
4
Chambon, O. et Marie-Cardine, M. (1999). pp. 2-3
5
Ibid. p. 3
6
Lachal, C. (2003). p. 35
2
132
- Une approche directive ou semi-directive en situation interculturelle ?
Comme nous l’avons présenté lors de l’entretien diagnostic, on peut s’interroger sur le type de
directivité à employer lors de consultations interculturelles. Sans espérer trouver une réponse
définitive, nous présentons ici les avantages et inconvénients qui nous paraissent se rapporter
à chacune des approches.
L’approche semi-directive
Dans ce type d’entretien, « plus le niveau de liberté sera grand, plus les réponses seront riches
et complexes »1. Le thérapeute doit donc aménager un cadre offrant un maximum de liberté
au patient. Avec le souci d’être le moins directif possible, le thérapeute va dans ce cadre,
utiliser des relances non-suggestives qui éviteront tout effet intrusif pour le patient et éviteront
ainsi un éventuel blocage2. Comme l’interviewer dans l’entretien de recherche, le thérapeute
doit savoir que « les interventions qui lui viennent à l’esprit ne sont pas toutes bonnes à dire et
qu’il doit sélectionner, parmi elles, les plus pertinentes par rapport au contrat »3. On sait que
le discours du patient est constitué par deux caractéristiques apparentes de linéarité et de
structuration : « linéaire parce qu’il tend à être continu dans son enchaînement et à consister
en un tout cohérent apparemment non interrompu dans sa construction thématique (…) [et
structuré] dans la mesure où il tend à répondre à ses propres questions »4. Des interventions
mal utilisées peuvent nuire à la qualité de l’entretien, en risquant de « rompre la linéarité du
discours ».
Au contraire, le thérapeute, grâce à des relances le plus neutre possible, respecte le
fonctionnement du sujet, et évite d’imposer ses représentations culturelles. Il « paraît ne rien
dire qui n’ait déjà été dit : il souligne, synthétise, reformule, demande une précision (…) »5.
Ce cadre doit permettre de « laisser s’exprimer les différences, voire les oppositions, à
accompagner chacun dans sa quête de sens, dans ses allers et retours, sans préjuger de ce qui
lui conviendrait »6. Loin des polémiques, « il exclut donc que soient mis en discours, les
rapports de force, de pouvoir, de rejet, etc.. susceptibles de s’établir entre les interlocuteurs »7.
Le rapport entre thérapeute et patient doit être bienveillant. « Leurs modalités d’élaboration
sont respectées autant que possible, les régressions et les reconstructions de leur personnalité
sont accompagnées »8.
Dans cette optique, on peut faire appel aux modèles développés par Rogers. On y retrouve les
impératifs suivants9 :
- accueil et non pas initiative
- être centré sur ce qui est vécu par le sujet et non sur les faits qu’il évoque
- s’intéresser à la personne du sujet, non au problème lui-même
- respecter le sujet et lui manifester une considération réelle (…)
- faciliter la communication (…)
1
Castarède, M.F. (1983). p. 125
Voir Blanchet, A. (2000). pp. 98-115
3
Blanchet, A. (1992). p. 47
4
Blanchet, A. (1991). p. 14
5
Blanchet, A. (1992). p. 48
6
Ortigues, M.C. (1993). p. 268
7
Blanchet, A. (2000). p. 93
8
Rouby, P. (2003). p. 197
9
Citées in Castarède, P. (1983). p. 125
2
133
Les reformulations amènent à « relever les ambiguïtés du discours et les zones
d’incompréhension, elles montrent aussi que nous écoutons et que nous comprenons »1. Le
questionnement, ouvert et progressif, a pour but d’éclaircir le discours, le renvoi des
sentiments, ou « réponses en miroir », enrichi l’introspection. L’objectif est d’encourager les
patients à « prendre la parole pour eux-même en ayant finalement l’impression d’en
apprendre, dans ce qu’ils nous livrent »2.
Toujours dans la même démarche, proche de celle de l’écoute active, Moro recommande lors
de prise en charge en milieu humanitaire de « faciliter l’élaboration d’expériences
traumatiques à la première personne ; un récit subjectif et inscrit dans son contexte (familial,
social, culturel, politique…) avec une temporalité qui dépend de chacun. Il n’y a en la matière
aucune règle stricte : dès que possible mais au moment opportun pour chacun (ce peut-être
tout de suite ou après une période longue de silence) »3.
L’approche directive
Certains patients et certainement aussi certaines cultures pourront préférer, tout au moins lors
des premiers entretiens par exemple ou à des moments spécifiques de la prise en charge être
encadré par une approche directive faite de recommandations précises, d’incitations à
développer tel ou tel point, et obtenir des réponses claires et engagées du clinicien.
Carl Rogers (2007) voit l’approche directive comme « caractérisée par de nombreuses
questions très spécifiques auxquelles des réponses spécifiques sont attendues, et par
l'information et l'explication donnée par le « counselor ». (…) Le « counselor » donne
davantage l'occasion à son client d’exprimer ses attitudes sur des sujets spécifiques, et relève
les problèmes du client qui seront en mesure d’être corrigées. Il clarifie, réaffirme ou
reconnaît le contenu de ce que le client lui a dit. En s’appuyant sur les deux éléments de
preuve et d'influence personnelle, il s'efforce d'apporter un changement en proposant de
l'action au client qui est sensé l’appliquer »4.
Aussi, Rogers (2007) apporte des remarques sur l’approche directive qui selon nous, semblent
pouvoir coïncider pour un travail clinique avec des populations qui n’ont pas l’habitude du
cadre de la psychologie clinique, de l’introspection, de l’autonomisation, du « développement
personnel »…
L’approche directive « suppose que le conseiller sélectionne un but souhaitable et socialement
approuvée que le client sera en mesure d'atteindre, et qu’il dirige ensuite ses effort à aider le
patient à l’atteindre. Une conséquence implicite est que le conseiller apparait comme
supérieur au client, puisque celui-ci suppose d'être incapable d'accepter la responsabilité
complète pour le choix de son propre but »5. Ainsi, le « point de vue directif accorde une
grande importance à la conformité sociale et au droit du plus apte à diriger le moins apte. Les
points de vue ont alors autant une relation significative avec la philosophie sociale et politique
qu’avec des techniques de thérapie »6.
1
Bertrand, D. (2001). p. 21
Ibid. p. 23
3
Moro, M.R. (2003). p. 15
4
Rogers, C.R. (2007). p. 124. (Extrait traduit de l’anglais).
5
Ibid. p. 126. (Extrait traduit de l’anglais).
6
Ibid. p. 127. (Extrait traduit de l’anglais).
2
134
Enfin, Rogers (2007) conclut son article « l’approche directive tend à concentrer son effort sur
le problème que le client présente (...) L’approche non-directive met l'accent sur le client luimême, et non sur le problème »1.
Ces idées de « objectifs socialement acceptables », « d’accompagnement du patient vers des
objectifs définis » et de « position supérieure du thérapeute par rapport au patient »… sont
alors des conceptions qui pourront peut-être choquer certains psychologues occidentaux qui
mettront en avant la neutralité bienveillante du clinicien et le libre-choix du patient comme
règles fondamentales de leurs pratiques, toutefois, dans certains pays et cultures largement
dominées par un aspect communautaire, nous pensons que dans un grand nombre de cas, les
patients pourront aller consulter un clinicien de santé mentale en attendant d’être dirigés et
d’obtenir des réponses concrètes à leurs interrogations.
Dans ces situations, on peut alors penser qu’ils sont bien souvent à la recherche de repères et
en demande de moyens pour réintégrer les situations communes. Aussi, la position du
clinicien est bien souvent perçue dans ce type de sociétés comme « celui qui sait » et
hiérarchiquement valorisé ce qui n’entrainera pas forcément de frustration si le clinicien se
positionne comme celui qui dirige l’entretien et donne des conseils, bien au contraire… Nous
voyons alors que se joue ici concrètement une rencontre entre deux conceptions et
« philosophie sociale et politique » différentes. Aussi, dans cette situation interculturelle, il
nous semble que le psychologue étranger devra savoir se positionner parfois en tant que
conseiller au sens de « counselor » et adopter quand il le faut une approche directive
appropriée. Nous pensons alors qu’il s’agit ici d’un point que le clinicien devra
personnellement évaluer selon la personnalité du patient, la culture dans laquelle il se trouve,
le moment de la prise en charge… Enfin, citons qu’une certaine connaissance des réalités
socioculturelles du pays et de sa scène de référence paraitront encore plus indispensables dans
le cas de l’utilisation d’une approche directive.
- La prise en charge des enfants
Face aux enfants, il semble que la différence culturelle ait beaucoup moins d’impact qu’avec
les adultes, en tout cas au niveau du transfert que peuvent avoir les enfants face au thérapeute.
Le clinicien étranger, lui, devra toujours remettre en question ses représentations culturelles et
se méfier des comportements ethno-centrés qu’il peut avoir.
Grâce au jeu, ou à d’autres médias comme le dessin, l’enfant peut facilement et librement
mettre en scène son monde psychique. Jouer pour l’enfant est « un espace récréatif et créatif.
L’enfant a la capacité de jouer avec rien ou pas grand chose. (…) l’enfant joue avec deux
mondes, l’un fantasmatique et l’autre réel : le jeu organise un espace équilibré où l’imaginaire
se trouve, selon les situations, séparé ou confondu avec la réalité extérieure. La survenue d’un
traumatisme peut laisser une trace dans la psyché de l’enfant, souvenir séquellaire de son
histoire qui va se rejouer dans la répétition dans des scènes ludiques. Le dessin occupe la
même place que le jeu dans ce qu’il peut révéler de traumatique sur la feuille »2.
Ainsi, avec l’enfant, on peut facilement utiliser le jeu ou le dessin pour construire un espace
clinique, à vocation diagnostique ou thérapeutique. Dans les centres de soins humanitaires, est
alors utilisé un matériel assez simple et universel comme des jouets représentant des
personnes, des animaux, ou des objets familiers. « Le grand avantage de cet échange ludique
1
2
Ibid. p. 128. (Extrait traduit de l’anglais).
Grappe, M. (2003). p. 69
135
est de mettre à distance les différences linguistiques entre les deux protagonistes, au profit
d’une expression libre de l’imaginaire »1. La plupart du temps, la prise en charge s’effectue
sous forme de groupes composés d’une dizaine d’enfants d’âge scolaire équivalent et
présentant des troubles post-traumatiques variés. « Le fonctionnement de ces ateliers
empruntait à diverses techniques psychothérapeutiques de type groupe de parole, débriefing
psychodynamique et art-thérapie »2.
Enfin, face aux adolescents, il semble pour Valleteau de Moulliac et al. (2002) que trois règles
fondamentales, qui peuvent avoir une portée universelle, soient particulièrement importantes à
respecter3 :
- L’adolescent doit être reçu et examiné en tête à tête : Cela ne veut pas dire que
les parents doivent être exclus. Il suffit s’ils accompagnent l’adolescent, de leur
demander de patienter dans la salle d’attente. Il doit exposer lui-même le motif
de la consultation. Ils seront vus ensuite, avec son accord et sauf demande de
sa part, en sa présence. Cette façon de procéder à le double avantage de
montrer à l’adolescent que l’on s’intéresse d’abord à lui-même et de le
réintroduire discrètement dans le cercle familial dont il a trop tendance à
s’affranchir.
-
l’informer de son droit au secret professionnel : Le terme de confidentialité doit
être utilisé : l’adolescent en comprend le sens et la portée. Il apprécie que le
clinicien lui propose ce contrat sans qu’il ait besoin de le revendiquer. Dès
lors, il sait qu’il peut se livrer aux confidences, qu’il ne sera pas trahi.
-
Aucune décision ne peut être prise sans son accord : Les décisions doivent être
négociées en tête à tête. Lorsque les parents seront vus, en présence de
l’adolescent généralement, les décisions leur seront annoncées de telle façon
qu’elles ne puissent être récusées. Sans doute faut-il un certain tact car les
parents ne sont pas habitués à abandonner une parcelle de leur autorité. Il faut
leu présentées les choses comme réfléchies, mesurées… La formule « Nous
somme convenus » est habituellement très bien acceptée.
ii.d La traduction au sein du dispositif
Travailler avec une nouvelle culture implique inévitablement des questions qui renvoient à la
langue. Nous verrons que dans ces dispositifs interculturels, les risques menaçant le jeu
communicationnel ne sont pas uniquement liés à la dimension linguistique prise isolément,
mais d’un ensemble de variables culturelles que bien souvent les interlocuteurs d’origine
culturelle différente ne prennent pas spontanément en compte, et dont les traducteursmédiateurs seront alors les responsables. La traduction, c'est-à-dire le fait de faire le lien entre
le patient qui s’exprimera dans sa langue maternelle et le psychologue étranger d’une part, et
le psychologue vietnamien et le psychologue étranger d’autre part qui assure la consultation
en binôme, apparait alors particulièrement délicate.
1
Ibid. p. 72
Labaume, C. (2003). p. 114.
3
Valleteau de Moulliac, J., Gallet, J.P. et Chevallier, B. (2002). pp. 14-15
2
136
La spécificité des langues
Deux personnes qui ne partageront pas la même langue maternelle se verront
immanquablement limitées dans leurs échanges. Au niveau linguistique ils rencontreront des
difficultés pour communiquer, mais à un autre niveau la langue va également structurer la
manière que le sujet aura de percevoir et de comprendre le monde. En effet, d’après les
travaux de Klinerberg (1966), il est « vraisemblable qu'un individu né dans un milieu d'une
culture spécifique pensera dans des termes en usage dans sa société, et que, par conséquent,
la nature de sa pensée en sera affectée »1. L’accès à certains mots, aux différentes nuances, à
des sens symboliques qu’offrira la langue d’origine permettront à l’individu une autonomie de
pensée, de description et de réflexion plus ou moins étendue par rapport à un individu d’une
autre langue maternelle.
Au Vietnam par exemple2, on peut être frappé de voir la fréquence d’utilisation de certains
mots issue de la sémantique de l’idéologie officielle que l’on retrouve dans le langage
courant : le progrès, le bonheur, l’efficacité, la fidélité, la sécurité… ou des adjectifs comme
suprême, puissant, juste… ou encore d’adverbe renforçant l’impact du message : totalement,
fortement, fermement… Dans le domaine de la psychologie, nous voyons aussi que la
jeunesse de cette discipline au Vietnam s’accompagne d’un choix limité de termes pour
décrire tel ou tel sentiment ou tel ou tel trouble. De plus, par rapport aux mots nouveaux, issus
de nouveaux concepts venus de l’étranger et de la psychanalyse par exemple, de nombreux
psychologues ne sont pas d’accord entre eux sur la traduction choisie, certaines venant du
vietnamien, d’autres d’origines chinoises, d’autres encore ayant été créées pour approcher le
sens souhaité en assemblant différents concepts.
On voit donc ici, qu’en plus des difficultés liées au maniement de la langue, les
caractéristiques intrinsèques de chaque langue risqueront elles aussi séparer encore un peu
plus deux personnes de culture et de langue différentes. Nguyên Khac Viên (cité par Boussat
et al. (1998)) s’interroge alors et met en garde : « Comment établir un pont entre les concepts
de la psychologie moderne et ceux enracinés dans nos traditions et rodés par des siècles
d'usage ? Il s'agit de ne pas créer ex nihilo des termes, des barbarismes qui ne parlent pas aux
vietnamiens »3. On pointe alors du doigt une difficulté particulièrement présente dans le
domaine du management interculturel mais également en ethnopsychiatrie où on utilise un
grand nombre de mots spéciaux, rares, précis. « C’est le problème des consensus sur des mots
faibles. On est tous d’accord mais personne ne donne le même sens à ce mot. Ensuite, il y a
des discussions techniques dans lesquelles on s’aperçoit que personne n’a compris la même
chose »4.
Les différences de ressenti de la langue maternelle
Comme le rappelle Freud (cité par Tourn (1997)), la langue d’origine est, « celle en laquelle
on a toujours vécu et pensé et qu’on ne pourrait jamais remplacer par une autre »5. Sinatra
(1998), écrit alors à propos de la « langue maternelle » qu’elle est « à l’origine de la
structuration du sujet, car elle s’inscrit avant l’organisation langagière au niveau des racines
1
Klineberg, O. (1966). p. 656
Voir sur ce sujet « Environnement politique du Vietnam » et « Propagande politique » dans l’Annexe I
(« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
3
Nguyên Khac Viên (1998). In Boussat, S. Rufo, M. Soulayrol, R. (1998).
4
Chevrier, S. (2000). Le management des équipes interculturelles. Paris : PUF.
5
Cité in Tourn, L. (1997). p. 165
2
137
sensorielles et corporelles du sujet. Autrement dit, elle fait référence à l’univers du rapport
corporel à la mère et à tous les contenus perceptuels et émotionnels qui l’entourent »1.
Aussi, faire appel à une langue autre que sa langue maternelle modifie souvent son vécu
intérieur, son rapport aux mots, aux idées, aux représentations… qui peut devenir plus
instrumental et moins ressenti. Parler une langue étrangère n’empêche alors pas de rencontrer
des problèmes de communication qui peuvent être rencontrés puisque, à partir d’un même
mot, le sens qui lui est donné pourra varier fortement en fonction de l’interprétation qui en est
faite. Aussi, à travers une traduction, dans l’organisation d’une phrase ou par rapport à une
expression, des différences d’approches ou de conceptions pourront avoir un impact sur la
compréhension, et amener, sans que les interlocuteurs s’en rendent compte des divergences.
Parfois, en milieu interculturel, le patient va avoir le choix de pouvoir s’exprimer à travers
plusieurs langues ; sa langue maternelle, et une langue commune avec le clinicien : soit la
langue maternelle du clinicien ou encore une langue intermédiaire que le patient et le clinicien
parleraient sans que ça soit pour aucun des deux leur langue maternelle. Mais l’important pour
la très grande majorité des praticiens en ethnopsychiatrie (Devereux, Moro, Nathan,
Laplantine …) est que le patient ait toujours la possibilité de s’exprimer dans sa langue
maternelle. Ensuite, l’accès à plusieurs langues est possible et selon Moro (1998a) permettra
au patient de faire varier sa « narrativité » : « le passage d'une langue à l'autre permet de faire
varier le degré d'intimité entre les mots et les choses, entre les conflits et ses expressions,
entre les conflits et leurs représentations et par conséquent permet l'émergence de
mouvements subits, le contournement de résistances, l'éclosion d'espaces de transition »2. Elle
rajoute, Moro (2004b), que « pour parler des choses complexes, des choses du pays, de
l’enfance, des conflits… il est parfois nécessaire de pouvoir le faire avec nuance, complexité,
en utilisant des images, des connotations… Il faut pouvoir utiliser la langue qui s’y prête le
mieux à ce moment-là et on ne le sait pas à l’avance. La possibilité de parler sa langue, ses
langues - possibilité et non obligation - est un paramètre fort du dispositif transculturel »3.
Aussi, nous ne pensons pas comme Tourn (1997) pour qui « il existe des situations qui
appellent exclusivement la langue d’origine, qu’on ne peut pas traduire » 4, mais si à notre
avis tout peut se dire et se traduire, un travail d’ajustement culturel devra souvent suivre pour
préciser le discours et le rendre intelligible. Ainsi, on peut penser que quand le patient ou le
psychologue n’ont pas de langue maternelle commune, il est préférable que chacun puisse
s’exprimer dans sa langue maternelle propre, et qu’une traduction-médiation de qualité vienne
alors en complément.
Le code culturel
La dimension du « code culturel » est particulièrement importante à prendre en compte quand
on s’intéresse à la communication interculturelle. Parallèlement au code linguistique, qui
correspond à la connaissance de la langue, le code culturel lui regroupera l’ensemble de
l’échange symbolique que l’on peut retrouver entre deux personnes. D’après Battle (1998), le
code culturel se manifestera autour de la communication verbale (choix du vocabulaire,
construction des phrases, signification des mots…), la communication non-verbale (position
du corps, gestes, expressions faciales, regard, mouvement des yeux, sourire, position et
1
Sinatra, F. (1998).
Moro, M.R. (1998a).
3
Moro, M.R. (2004b).
4
Tourn, L. (1997).
2
138
inclinaison de la tête, mouvements des mains, intonations de la voix, rythmes du discours,
silences…), la communication conversationnelle (façon de mener une conversation, rôle joué
par les individus dans le processus communicationnel, proxémie…) et rituelle (politesse))1.
Ainsi la communication est hautement influencée par la culture, l’origine ethnique, les
catégories de population… et chaque groupe possèdera un style de communication spécifique,
verbal et non-verbal, qui pourra varier d’un groupe à l’autre. Lipiansky (1992) voit alors dans
le codage culturel l’élément le plus influent dans la communication à tel point que « le code
linguistique peut-être maîtrisé par des interlocuteurs porteurs de codes culturels distincts sans
pour autant qu’ils puissent se comprendre »2.
Dans le domaine de la psychologie, les différences de communication interculturelle
apparaissent comme un point particulièrement délicat à gérer. « La communication
interculturelle mêle intimement le passé et le présent, le réel et l’imaginaire, l’objectivité des
codes et la subjectivité des regards »3, or nous savons que chacun de ces points sont
intimement dépendant de la culture et à l’histoire personnelle de chaque individu.
Par rapport à un travail clinique dans un milieu interculturel, il existerait alors plusieurs
attitudes influencées par les codes culturels qui peuvent interroger le patient comme le
clinicien : habitudes prises dans une conversation (principes d’initiation et principes d’arrêt
d’une conversation), façon d’aborder les difficultés, gestion des silences, proximité ou
distance entre les personnes, regard porté…
Aussi, en psychologie à travers l’observation clinique, l’apparence du patient et de ses
moyens de communication sont particulièrement examinés et pris en compte au sein de la
prise en charge, que ce soit, par exemple, pour l’établissement d’un diagnostic ou au niveau
de la relation thérapeutique. Comprendre les différents codages est donc indispensable, mais
pose souvent certaines difficultés quand patient et thérapeute ne font pas partie de la même
culture.
Un même mot peut par exemple changer de signification différente en fonction de la façon
dont il sera prononcé, du ton qui sera utilisé ou encore de l’expression du visage qui lui sera
associé. Mattock et Hailstone (1999) montrent alors que le fait de sourire à de multiples
reprises lors d’une intervention orale peut être perçu de multiples manières en fonction de la
culture : en Scandinavie, pouvant être traduit comme un manque de sincérité ; au Japon,
comme un signe d’embarras ; en Russie, comme un manque de rapidité de réflexion4…
Si les codes culturels peuvent ainsi facilement échapper à l’étranger qui pourra avoir tendance
à les réinterpréter et les modifier, nous imaginons alors les risques qui menacent le praticien
en ethnopsychiatrie. Réinterprétés par le biais de l’ethnocentrisme qui aura tendance à
imposer des préjugés et des stéréotypes que Devereux à travers le décentrement cherchera
justement à limiter dans le travail clinique, des « manifestations culturelles » pourront
conduire à des malentendus, des incompréhensions, des fausses interprétations des
comportements et actions de l’autre qui sont d’autant plus complexes et difficiles à identifier
que les interlocuteurs n’en sont généralement pas conscients.
1
Battle, D.E. (1998).
Lipiansky, E.M. (1992).
3
Ibid.
4
Voir Mattock, J. et Hailstone, P. (1999).
2
139
Aussi, il apparait clairement que l’on ne peut pas comprendre les codes communicationnels
dans un groupe sans avoir une connaissance des facteurs culturels et ethnologiques de ce
groupe, facteurs qui sont intriqués dans l’histoire, la société, la politique, l’art… Aussi, en tant
que clinicien, même en connaissant quelques unes de ces règles qui pourrons nous aider à
choisir une conduire adéquate à tenir ou repérer une particularité qu’un individu exprimera
par rapport à son groupe de référence, nous sommes risquons bien souvent de faire des
erreurs, et le recours à un traducteur-médiateur ou un échange étroit en binôme avec un
psychologue de la culture locale apparaissent comme indispensables.
La médiation
Au regard de ces deux paragraphes, nous voyons que la communication interculturelle
possède alors plusieurs pôles : linguistique mais également cognitif, affectif, culturel... Pour
faire face aux difficultés de communication, un simple traducteur n’apparait donc pas
suffisant car on négligerait alors de nombreux aspects de la communication. Dans cette
optique, la dimension de la médiation apparait alors comme inévitable, et le traducteurmédiateur s’impose naturellement.
La médiation, largement développée par l’ethnopsychiatrie, propose alors un espace de
rencontre entre des personnes d’origines différentes, et la construction d’un lien entre des
univers culturels, assurant à la fois une traduction linguistique mais également un éclairage
culturel. Dans ce cadre particulier, chacun peut alors exprimer sa façon d’interpréter la
situation qui sera débattue sous un angle culturel, en cherchant à écarter tout biais
ethnocentriques, ethnicistes ou encore liés à une catégorisation comme Lipiansky (1992) les a
définis.
Le traducteur-médiateur apparait alors selon Denis (2004) comme « un passeur qui transmet
le message d’une rive à l’autre. Il rend la rencontre possible en médiatisant la différence. Il est
avant tout un espace intermédiaire, transitionnel, tant pour le réfugié que pour le thérapeute.
L’interprète symbolise le semblable et le différent pour chacun d’eux »1.
On retrouve alors ici la notion d’ « altérité » développée précédemment, altérité qui se
retrouve particulièrement au niveau de la communication interculturelle, entre le patient et le
traducteur mais évidemment aussi entre le psychologue étranger et le patient. Dans l’optique
que « toute tentative véritable de communication interculturelle peut apparaître comme une
démarche paradoxale. Elle suppose que celui qui s’y engage reconnaisse l’étranger à la fois
comme semblable et comme différent »2, le clinicien étranger devra justement être épaulé
pour pouvoir identifier et comprendre cette différence mais également les similitudes qui
pourront être dissimulées derrière un codage culturel particulier.
Aussi, le traducteur-médiateur, contrairement au simple traducteur, se devra parfois de
modifier le discours qu’il entend en tenant compte des codes culturels : pour Pury (1992) «
« Traduire » ne saurait être redire la même chose dans une autre langue (…). Traduire est
alors dire : « produire un nouveau discours qui n’aurait jamais vu le jour hors la situation de
traduction » »3. Moro (2004b) donne ainsi un exemple, « si une maman dit « on n’est pas seul
1
Denis, S. (2004).
Lipiansky, E.M. (1992).
3
Pury (de), S. (2005). p. 22
2
140
au monde », il traduira littéralement et il dira « la maman fait allusion au fait qu’il y a aussi un
monde invisible » et qu’il faut donc aussi chercher du côté de ce qui ne se voit pas »1.
Le traducteur-médiateur apparait donc comme un personnage essentiel pour la mise en place
de l’alliance thérapeutique et la conduite de la prise en charge, et prendra une place entière au
sein du travail clinique.Ainsi, pour le bon déroulement de la thérapie, la position du
traducteur-médiateur ne sera pas seulement de s’effacer derrière l’acte de la traduction, il
devra s’impliquer personnellement et laisser apparaître un degré nécessaire d’interprétation
qui ne pourra s’exprimer qu’après une formation spécifique au travail clinique interculturel.
Les qualités recherchées s’organiseront alors autour de deux axes : une bonne maîtrise de la
langue maternelle du psychologue étranger, et en particulier des termes de psychologie
clinique, ainsi qu’une attitude clinique envers le patient impliquant des connaissances
théoriques ainsi qu’un savoir-être approprié (empathie, congruence, observation…). Aussi,
tout comme avec les psychologues, nous proposerons d’appliquer le même dispositif aux
traducteur-médiateurs : formation et suivi, ainsi qu’une évaluation régulière pour identifier et
tenter de solutionner les difficultés qu’ils sont susceptibles de rencontrer au cours de leurs
pratiques.
b) Le « travail indirect »
i)
La formation à la prise en charge psychologique
L’objectif, quand les compétences et les ressources sont disponibles localement, est d’arriver
à l’autonomisation des populations locales. « Le rôle d’un référent expatrié, c’est de favoriser
la constitution d’un « collectif de soin », c'est à dire aider une équipe à se doter d’outils de
fonctionnement élaborés collectivement à partir de leurs pratiques »2. Pour éviter que la
présence expatriée devienne indispensable et permanente, il s’agit, en parallèle des actions
précédemment développées, de mettre en place des programmes de formation et de
sensibilisation.
Le domaine de la thérapie s’est longtemps interrogé sur la façon de former les thérapeutes. A
l’époque de Freud, Ferenczi privilégiait la voie du divan car pour lui, « former un analyste ne
consiste pas à lui mettre des choses dans la tête, à lui donner des contenus, mais à fabriquer un
type de pensée, une pensée analytique »3. Ernst Jones lui, tenait également à « éviter que des
fous ne pratiquent la psychanalyse », « il fallait les soigner, leur rendre l’inconscient propre »4
mais pas uniquement, il fallait aussi les former par l’intermédiaire de séminaires.
Freud reconnaît la nécessité d’une formation et le besoin d’un « apprentissage rigoureux »
pour une pratique qui a « acquis une précision et une finesse qui rivalisent avec la technique
chirurgicale »5. Mais, il reste vague quant à sa réalisation. Tout en estimant qu’ « on
n’apprend pas la technique psychanalytique dans les livres »6, il affirme pourtant que
l’analyste peut trouver « dans la littérature les indications théoriques dont il a besoin »7. Il
1
Moro, M.R. (2004b).
Drogoul, F. (2003). p. 143
3
cité in Mesmin et al. (1997). p. 212
4
Ibid. p. 212
5
Freud, S. (1923). p. 19
6
Cité in Delrieu, A. (2001). p. 1068
7
Freud, S. (1919b). p. 111
2
141
ajoute en plus qu’il serait extrêmement profitable pour le futur analyste d’étudier certaines
matières universitaires, comme « la psychologie des profondeurs, l’introduction à la biologie,
la science de la vie sexuelle, l’initiation aux tableaux de maladie de la psychiatrie, mais aussi,
l’histoire de la culture, la mythologie, la psychologie de la religion et les sciences
littéraires »1. Il complète ses souhaits en ajoutant la sociologie, l’histoire de l’évolution,
l’anatomie et les sciences de l’esprit. Aujourd’hui, même si aucune législation n’existe
clairement, il est courant qu’un futur thérapeute se forme à la fois théoriquement, via des
instituts de psychothérapies, et didactiquement en suivant lui-même une thérapie personnelle.
Enseigner la psychothérapie à un étudiant n’est donc pas suffisant pour qu’il devienne
thérapeute. En plus de ses connaissances théoriques et de ses expériences pratiques dans des
structures professionnelles, il doit expérimenter personnellement la thérapie. Ce critère peutêtre particulièrement difficile à remplir si l’on veut former des praticiens dans des pays où il
n’existe pas de thérapeutes de formation ayant suivi des formations académiques. On pourra
certes enseigner des modalités théoriques de fonctionnement à l’étudiant, mais il ne pourra
pas effectuer en parallèle de travail sur soi. De plus, il paraît difficile que le clinicien expatrié
se charge lui-même d’assurer cette fonction avec des personnes qui seront par la suite ses
futurs collègues.
Face à ce dilemme, il est indispensable de trouver une solution, et de proposer une alternative
qui puisse permettre de former sur place des personnes pouvant assurer des psychothérapies,
comme Lachal (2003) qui, dans les camps de réfugiés, « vise à mobiliser et à former sur des
bases simples des agents de santé mentale qui pourront traiter ou aider un plus grand nombre
de personnes »2.
Pour cela, nous savons tout d’abord que Freud s’est formé seul, grâce à ce qu’il a appelé son
auto-analyse. Il a ainsi analysé ses propres rêves, remis en question ses mécanismes de
pensée, étudié son histoire personnelle… Sans aller jusqu’à penser que l’auto-analyse serait
une solution miracle pour obtenir les compétences indispensables au thérapeute, il nous
semble néanmoins qu’une personne ayant des qualités d’introspection possède déjà certaines
des bases utiles pour assurer cette fonction. « Il faut parier sur leur capacité soignante à partir
de leur formation qui est certes plus aptes à décrire les symptômes et à les classer qu’à les
prendre en charge, mais qui leur permet incontestablement de trouver la « bonne distance ». Il
faut organiser et soutenir leur capacité à analyser les problématiques individuelles (la situation
familiale, le sens des symptômes, etc.) et collectives, et à inventer des réponses soignantes
(qui s’appuient sur une bonne part d’intuition et d’inventivité, régulées lors des réunions) »3.
Enfin, nous savons que la supervision, que nous aborderons dans la prochaine partie, permet
au clinicien d’analyser ses pratiques et peut lui apporter une prise de conscience et une remise
en question personnelle qui profiteront à son activité thérapeutique.
Donc, en proposant l’enseignement de différentes matières principales (psychologie de
l’enfant, psychologie clinique, psychométrie, psychopathologie, techniques thérapeutiques…)
et en mettant en place des groupes de travail et de supervision, il nous paraît possible, en
s’appuyant sur l’expérience de terrain déjà acquise des praticiens soignants, de rendre
opérationnel des cliniciens à la pratique de la psychothérapie.
1
Freud, (1926). pp. 73-74
Lachal, C. (2003). p. 32
3
Drogoul, F. (2003). p. 145
2
142
ii)
La supervision
Nous avons vu lors de l’exposé sur la méthodologie ingénierique, l’intérêt de mettre en place
une politique d’évaluation et d’analyse des pratiques. En Occident, il est courant qu’au sein de
centres de santé mentale s’effectuent des supervisions d’équipes qui ont justement pour but de
proposer une réflexion sur les actions menées et les difficultés qui peuvent y être associées.
Ce type de pratique est indispensable pour un projet de développement d’un centre de
consultations à l’étranger, et les supervisions y trouveront un rôle régulateur et formateur.
Aussi, des études ont montré que l’activité professionnelle dans le milieu de la santé mentale
pouvait mettre à l’épreuve le propre équilibre psychique du praticien, qui peut même être
amené à développer un tableau pathologique classique dans sa profession. On parle alors
d’épuisement professionnel, de « syndrome psy » ou de « burn-out »1. « Les psychologues et
les psychiatres ont un mode de travail auprès des autres qui les investit beaucoup sur le plan
personnel : pour pallier cela, il faut qu’ils puissent prendre du recul par rapport à leur travail,
le « secondariser » : c’est pourquoi nous essayons de mettre en place des supervisions »2.
La supervision intéresse, dans le cas qui nous concerne, à la fois les futurs thérapeutes locaux,
mais également les cliniciens expatriés, qui peuvent eux aussi être confrontés à des situations
pathogènes étant donné la mise à distance de leurs repères. Ainsi, il doit d’une part « assimiler
un certains nombre de questions propres à la « culture » (...) que ce soit une culture
« historique », (...) politique, (...), sociologique, (...) professionnelle, (...) religieuse, etc.
D’autre part, l’expatrié doit faire face à une véritable expérience de « perte de soi » ; sur le
plan identitaire (qu’est ce qui m’a amené là, qui suis-je ?), professionnel (les repères
cliniques, le cadre de travail ne sont plus les mêmes), social (dans quel tissu, à quelle place va
vivre cet expatrié ? Comme un riche néocolonialiste ne fréquentant que les expatriés, comme
un curieux de la découverte du tissu social local, comme l’amant ou la maîtresse d’un
« local » ?), culturel (...), institutionnel, (...) temporel, (...) humain (...) »3. Toutes ces
questions peuvent alors entraîner des réactions négatives pouvant aller à l’encontre du projet
(distance excessive, refuge derrière le « savoir », mécanismes de défense tels que l’inhibition,
les conduites obsessionnelles, la défense cynique, l’utilisation de dogmes...) 4.
La supervision vise donc à réguler les doutes et les difficultés qui peuvent apparaître au cours
de l’activité. Pour cela, elle se propose d’établir un cadre, et selon des bases semblables à
celles utilisées en psychothérapies, d’instaurer un espace d’écoute. Dans ce type de travail
dont il est à l’origine, Balint, cherchait ainsi à « renvoyer les médecins qui venaient le
consulter à leur propre demande, de les faire écouter et de leur faire entendre leurs propres
questions, sans jamais répondre par un enseignement théorique ou un savoir-faire »5.
La supervision renvoie donc chacun à sa propre pratique, à ses réactions, ses motivations,
mais aussi à ses craintes et ses difficultés. « Le rôle du superviseur est en effet de
« désintoxiquer » en quelque sorte l’entretien de sa charge imaginaire et de clarifier les enjeux
qui sont déposés dans la relation intersubjective »6. Le but est ici de permettre à l’équipe de
prendre de la distance avec ses pratiques, de remettre en cause son fonctionnement pour en
1
Voir entre autres les travaux de Pierre Canoui.
Lachal, C. (2003). p. 40
3
Ouss-Ryngaert, L. et Dixméras, J.P. (2003). p. 55
4
Voir Ouss-Ryngaert, L. et Dixméras, J.P. (2003). pp. 57-58
5
Raimbault, G. et Zygouris, R. (1991). p. 9
6
Poussin, G. (1992). p. 143
2
143
dégager des solutions ou penser des évolutions profitables au système. Elle est aussi
l’occasion de confronter les points de vue et les orientations différentes.
En groupe, elle a l’avantage de « démystifier l’image du psychologue tout puissant, ce
psychologue que nous cachons au fond de nous-mêmes, qui nous rend euphorique quand les
circonstances nous permettent de nous identifier à lui, et qui nous déprime quand nous
sommes confrontés à notre impuissance. Le travail en groupe permet de constater que ces
deux psychologues-là sont des leurres, et que le succès ou l’échec dépendent plus de la
difficulté du cas que de l’habilité du psychologue »1.
Ce dispositif permet « à chacun de faire un travail spécifique qui s’articule avec celui des
autres membres de l’équipe »2. La supervision permet donc de proposer une prise en charge
profitant à la fois au collectif soignant et à l’individu. Ainsi, « la supervision est aussi une
formation en ce quelle permet au psychologue de travailler sur des éléments qui lui sont
personnels et vont au-delà de l’entretien qu’il utilise pour faire ce travail. C’est en supervision
que l’on peut engager un travail sur les contre-atttitudes que l’on met en jeu le plus souvent.
(…) le but n’étant pas forcément de s’en débarrasser, mais de les repérer »3. On voit alors ici,
en plus de son utilité au niveau professionnel, la fonction formatrice que peut avoir la
supervision pour des cliniciens exerçant dans des cultures où la psychologie n’est pas encore
développée. Sans remplacer l’expérience d’une thérapie personnelle, elle apporte tout de
même au supervisé un cadre qui peut lui fournir de nombreuses informations sur son
fonctionnement intérieur.
iii)
La communication
Un programme de santé mentale à l’étranger implique systématiquement sur place différents
corps de métier : des soignants (médecins, personnel infirmier, kinésithérapeutes,
orthophonistes…), des professions sociales (enseignants, éducateurs, professions
juridiques…)… Transmettre un savoir aux professionnels locaux pour améliorer leur pratique
figure souvent parmi l’un des objectifs principaux pour une coopération efficace.
Dans le cas du développement d’un centre de consultations, nous avons vu que le travail à
réaliser portait à la fois sur l’organisation interne du centre et sur l’activité clinique avec les
patients. Il s’intéresse également aux différents partenaires qui ont un rapport avec la santé
mentale et le travail en réseau est courant dans le cas où une nouvelle structure se met en
place. En effet, l’arrivée de la psychologie, et de ses nombreux domaines d’application dans
une culture est susceptible d’intéresser de nombreuses entités, même s’il est évident que
certaines appréhensions ou craintes peuvent apparaître simultanément et elle modifie souvent
le paysage et entraîne de nouvelles attentes chez les différents acteurs.
Deux acteurs principaux peuvent particulièrement profiter de la nouvelle activité du centre :
l’école et l’hôpital, général ou psychiatrique. Pour ces deux structures, selon Raimbault, et
Zygouris, (1991), « le psychanalyste « idéal » pour le médecin [ou l’instituteur] serait celui
qui connaît l’Inconscient, et peut transmettre cette connaissance, sans que l’enseigné ait à
passer par les chemins de cette connaissance. Le médecin attend de cette connaissance la
1
Ibid. p. 146
Rouby, P. (2003). p. 197
3
Poussin, G. (1992). p. 145
2
144
possibilité d’en inférer certains faits, certaines conséquences immédiatement applicables dans
sa pratique »1.
En sensibilisant l’instituteur à l’approche psychologique des troubles psychiques chez
l’enfant, on agit en faveur de la prévention. En effet, il sera plus à même de reconnaître un
comportement pathologique, et pourra ainsi le signaler plus rapidement aux structures
compétentes. Il pourra également se renseigner sur l’attitude à adopter face à une situation
éducative délicate. On peut appliquer ce schéma à d’autres entités comme des orphelinats, ou
des structures en contact avec la délinquance, la maltraitance, la toxicomanie… Le centre
psychologique, surtout quand il a un statut public, peut dans ces cas-là servir d’espace
d’échange et de dialogue.
Par rapport à l’hôpital et au système de soin classique, l’arrivée de la psychologique peut
avoir une action pédagogique et thérapeutique. Dans certaines sociétés, l’aspect mental des
sujets, comme par exemple leurs réactions émotionnelles face à une pathologie n’est pas pris
en compte, car seul l’aspect somatique est traité. En sensibilisant le milieu médical à la
psychopathologie, on peut favoriser le soin et ainsi, améliorer le processus de guérison. On
parle alors de psychologie médicale, quand par une « activité de collaboration régulière avec
certains services, (...) [on peut] aider les patients et les soignants à mieux faire face à des
situations psychologiquement éprouvantes »2.
iv)
La recherche
La recherche interculturelle s’intègre naturellement dans tout projet de santé mentale car au
cours de son travail, l’équipe et le psychologue étranger seront amenés à devoir développer de
nouveaux outils ou en adapter d’autres, rédiger des documents de référence, traduire des
ressources étrangères… La « recherche » apparait donc comme variée et pourra prendre de
nombreux aspects.
Pour des études comparatives entre deux cultures (cross-cultural studies), Berry et al. (1997)
présentent quatre types de méthodologies principales en fonction de la prise en considération
des facteurs contextuels et culturels et l’orientation de l’étude.
-
« Dans les « generalizability studies », une théorie, une corrélation, une
relation causale ou un instrument dérivé de la théorie est testé dans un autre
contexte culturel. Le but de la recherche est d’établir la « généralisation » de la
théorie, de la relation ou de l’instrument. (…). La plus grande force des
« generalizability studies » est leur capacité de pouvoir tester l’équivalence des
résultats à travers les cultures »3.
1
Raimbault, G. et Zygouris, R. (1991). p. 167
Zumbrunnen, R. (1991). p. 18
3
Berry, J.W., Poortinga, Y.H. et Pandey, J. (1997). p. 291
2
145
-
« Les « theory-driven studies » sont souvent utilisées pour se focaliser sur
quelques variables principales. (…). La plus grande force des « theorydriven studies » est la recherche de relation entre les facteurs culturels et le
comportement observé »1.
-
« Les « psychological differences studies » impliquent l’utilisation d’un
instrument comme un test ou une grille d’entretien ou d’observation dans un
nouveau contexte culturel. (…). La plus grande force des « psychological
differences studies » est leur « ouverture d’esprit » à propos de la présence ou
l’absence de différences interculturelles, une stratégie efficace pour explorer
les différences interculturelles »2.
-
« Les « external validation studies » commencent pas observer les différences
interculturelles. Ces études visent à identifier les interprétations appropriées de
ces différences. (…). La force des « external validation studies » est de ce
centrer sur les interprétations des différences interculturelles, un point souvent
mis à l’écart en psychologie interculturelle »3.
On retrouve dans le tableau4 suivant un résumé de l’analyse que proposent Berry et al. (1997)
pour ces quatre différents types de recherches.
Citons également la différence de Berry (1992) entre des études « emic » et « etic »,
considérant l’aspect issu de la « culture spécifique [emic] ou de la culture générale ou
universelle [etic] des comportements ». « Selon l’approche emic, un effort est fait pour
observer le phénomène et les interrelations à travers les yeux d’une personne née dans la
culture particulière. Elle essaie d’éviter l’imposition des notions « a priori » et idées issue de
la propre culture du chercheur »5. Au contraire l’approche « etic » s’attachera à la culture en
général, considérant la prédominance de l’aspect universel, mais dans ces cas-là, « le danger
de l’approche « etic » est que les concepts et notions du chercheurs prennent leur racines et
sont influencées par leurs origines culturelles »6.
1
Ibid. pp. 291-292
Ibid. pp. 292-293
3
Ibid. (1997). p. 293
4
Ibid. (1997). p. 290
5
Berry, J.W. (1992). p. 232
6
Ibid. p. 233
2
146
Aussi, Berry (1992) pense que « le but d’une étude empirique est de changer progressivement
les etic « imposés » pour correspondre avec les points de vue emic de la culture étudiée. (…)
Les chercheurs vont immanquablement commencer avec des etic imposés. Ils vont examiner
leurs conceptions et méthodes pour une adéquation avec la culture et les modifier dans une
phase emic »1.
Ratner (2008) insiste sur l’avantage des méthodologies qualitatives pour des contextes
culturels ou interculturels2, « la méthodologie qualitative est nécessaire pour investiguer
l’aspect macro-culturel de la psychologie. (…) Les facteurs macro-culturels comme
l’idéologie (concepts) et les institutions ne sont pas directement et complètement visibles.
(…) Les phénomènes psychologiques ne sont pas directement observables. Ils sont influencés
et déduits des formes de comportement. La relation entre culture et psychologie est
représentée de la même façon. On ne peut pas directement voir ce qui forme la conscience des
individus, les idéologies qui forment les pratiques sociales des mères (…). De la même façon,
les méthodologies qualitatives en psychologie culturelle permettent une compréhension des
caractéristiques culturelles et de les faire correspondre aux caractéristiques des phénomènes
psychologiques homologues »3.
v)
La publication
Dans un cadre humanitaire, « témoigner »4 est, selon Lachal (2003), l’un des cinq buts
« classiques » d’un programme de santé mentale interculturel, aussi, on peut penser que dans
tout projet de développement, communiquer avec l’extérieur des avancées du travail réalisé
entretiendra le réseau de professionnels et participera à l’essor de la discipline.
Toutefois, dans beaucoup de pays en voie de développement, l’édition en version papier de
livres est rarement rentable et demande à l’auteur d’investir de l’argent qui y trouvera son
compte non pas par ses droits d’auteurs mais grâce à la reconnaissance et la renommée que
son ouvrage va lui apporter. La raison est souvent due à la pauvreté de la population qui ne
souhaitera pas investir dans l’achat dans un livre, et préfèrera bien souvent le photocopier
pour le tiers de sa valeur.
Aussi, il est souvent rare de trouver dans le pays des journaux scientifiques qui puissent
publier des articles à destination des professionnels de la discipline. La presse grand-public,
ou plus ou moins spécialisée (quotidiens ou hebdomadaires à vocation scientifique, médicale,
1
Ibid. pp. 233-234
Ratner, C. (2008).
3
Ibid. p. 147
4
Lachal, C. (2003). p. 40
2
147
à destination de la famille ou portant sur les enfants…), elle, peut être intéressée par la
publication d’article accessible, mais demandera bien souvent au centre de consultation ou à
l’auteur de l’article une rétribution qui variera en fonction de la taille de l’article, du travail
journalistique demandé, de la présence ou non d’un photographe…
Par rapport à ces contraintes, la publication peut malgré tout se réaliser et se voit aujourd’hui
facilitée par rapport à quelques années grâce à internet qui offre la possibilité de diffuser
facilement et largement les informations.
c) Les partenaires : le management
collaboration interdisciplinaire
i)
interculturel
et
la
La notion de compétence interculturelle
i.a Qualités recherchées par le thérapeute
La conduite des entretiens interculturels a été étudiée par de nombreux chercheurs au cours
des dernières années. Dans un de ses articles1, Marandon (2001) a répertorié les principaux
travaux analysant les différents facteurs favorisant l’efficacité interculturelle.
Dans une étude menée par Kelley et Ruben (1983), six critères spécifiques se dégagent :
- l’empathie
- le respect pour l’autre
- l’intérêt pour la culture locale
- la flexibilité dans la prise de rôle
- la tolérance de l’ambiguïté
- la compétence technique
Martin (1987), dans une autre étude multifactorielle sur la compétence interculturelle,
distingue quatre dimensions principales favorisant ce type d’entretien :
- la conscience de soi et de sa propre culture
- la conscience des implications des différences culturelles
- la flexibilité interpersonnelle
- l’aptitude à faciliter la communication interculturelle
Dans une étude plus récente Cui et Van Den Berg (1991) proposent un « modèle
tridimensionnel en correspondance avec la classique tripartition psychologique : cognitif,
affectif et comportemental ». Les dimensions correspondantes sont respectivement :
- la compétence de communication (langage, capacité d’engager la conversation,
d’établir et de poursuivre des relations),
- l’empathie culturelle (tolérance de l’incertitude et de l’ambiguïté, empathie
pour les normes culturelles, pour les styles de travail différents et conscience
des différences culturelles),
- et le comportement communicatif (comportement social approprié et
manifestation de respect).
D’après Sainte Marie (1997), la « compétence interculturelle » serait « cette capacité qui
permet à la fois de savoir analyser et comprendre les situations de contact entre personnes et
entre groupes porteurs de cultures différentes, et de savoir gérer ces situations. Il s’agit de la
1
Marandon, G. (2001).
148
capacité à prendre une distance suffisante par rapport à la situation de confrontation culturelle
dans laquelle on est impliqué, pour être à même de repérer et de lire ce qui s’y joue comme
processus, pour être capable de maîtriser ces processus »1.
Hammer et al (1978) et Wiseman et Abe (1984) abordent eux l’aptitude à gérer le stress
psychologique en situation interculturelle.
Rappelons également ici que Devereux (1978) proposa dans le cadre de thérapies
métaculturelles, une « reconnaissance systématique de la signification générale et de la
variabilité de la culture »2.
i.b La « compétence culturelle » de
Campinha-Bacote (1997)
Dans le monde anglo-saxon, Campinha-Bacote (1997) propose de définir la « compétence
culturelle » comme « un processus, et non pas un point final, dans lequel un dispensateur de
soins s'efforce continuellement d'atteindre la capacité de travailler efficacement avec un
individu, une famille, ou une communauté dans un contexte de diversité culturelle /
ethnique ».3.
S’appuyant sur des statistiques américaines, prévoyant que d’ici 2050 la population asiatique
au sein de la population américaine va augmenter de 3% à 11%, la population africanoaméricaine de 12% à 16%, les Hispaniques de 9% à 21%4, Campinha-Bacote (2000) estime
alors que les soignants « ne devront pas seulement être compétents, hautement qualifiés, et
très motivés, mais aussi sensible à la culture », elle souhaite alors proposer un « cadre pour
proposer des soins culturellement adaptés »5.
Elle élabore alors un modèle basé sur cinq concepts : la sensibilisation à la culture (cultural
awareness), le savoir culturel (cultural knowledge), les rencontres culturelles (cultural
encounters), les habiletés culturelles (cultural skill) et le désir culturel (cultural desire). Selon
Campinha-Bacote (2001), la « compétence culturelle dans le soin » se situerait alors à
l’intersection des cinq concepts.
-
La « sensibilisation à la culture », désignerait le « processus d'auto-examen du
praticien face aux préjugés et biais qu’il pourrait avoir envers les autres
cultures et le processus d'introspection dans ses propres origines culturelles ».
-
Le « savoir culturel », serait le « processus de recherche et l'obtention
d’informations concernant les différents points de vue de différentes cultures,
avec en plus des connaissances sur les variations biologiques, les maladies, les
conditions de santé et les différents médicaments présents à travers les groupes
ethniques ».
-
Les « rencontres culturelles », correspondraient au « processus qui
encouragerait le praticien à s'engager directement dans interactions
1
Sainte Marie, A.F. (1997). Cité in Lecomte, Y., Jama, S. et Legault G. (2006). pp. 7-27
Devereux, G. (1978).
3
Campinha-Bacote, J. (1997). pp. 260-262
4
U.S. Bureau of the Census Statistical. (1996).
5
Campinha-Bacote, J. et Narayan, M.C. (2000). pp. 213-219
2
149
transculturelles avec de nombreux patients venant d’horizons culturels et
ethniques divers ».
-
Les « habiletés culturelles », concerneraient la « capacité du praticien à
recueillir des données culturelles concernant l'état de santé du patient et
l'histoire de son trouble, ainsi que de pouvoir procéder à une évaluation
physique spécifiques à la culture »
-
Enfin, le « désir culturel », renverrait à « la motivation du praticien à "vouloir"
s'engager dans un processus interculturel, et à ne pas le faire par dépit »1.
Nous soulignons ici l’importance accordée par Campinha-Bacote à la notion de « processus »,
au fait de concevoir la compétence culturelle comme un enseignement jamais abouti, en
perpétuel mouvement, plutôt que comme un état fixe. Elle mentionne alors deux concepts,
l’« humilité culturelle » et l’ « humanité partagé » du praticien qui devra continuellement se
positionner comme un apprenant plutôt que comme un spécialiste. « L’humilité culturelle
[cultural humility] est un processus d’apprentissage permanent [lifelong] dans lequel le
praticien apprend humblement un autre milieu culturel ». Elle ajoute à cela le concept de l’«
humanité partagé » [shared humanity] « comme le processus dans lequel le praticien et les
patients s'engagent dans l'humble tâche de partager leurs univers culturels et les pratiques de
soins pour négocier un traitement [care plan] mutuellement acceptable et culturellement
valide. L’ « humanité partagé » est vraiment un processus, et non un événement, un voyage, et
non une destination; et le fait de devenir, en non être, culturellement compétents »2.
i.c Un rapprochement avec d’autres
pratiques
A travers ces différentes études portant sur la situation interculturelle, on retrouve des
dimensions concernant la position du thérapeute et la situation duelle, communes avec
d’autres pratiques et qui ne semblent pas spécifiques à la situation interculturelle, mais que
l’on pourrait retrouver communément dans d’autres types de psychothérapies, comme par
exemple celles d’orientation rogeriennes ou humanistes en général.
Lecomte et al. (2006) précise également que « la compétence culturelle n’est pas une
compétence « isolée des autres compétences et modes de communication du champ social ».
Elle sous-tend la présence des capacités de relation d’aide, d’écoute, d’empathie, etc., qualités
qui se retrouvent généralement chez tout intervenant de la relation d’aide »3.
L’approche de Carl Rogers « centrée sur la personne », non-directive, vise en premier plan à
faciliter les échanges dans les relations individuelles. Rogers (1980) considère que « cette
approche peut se pratiquer à travers toute communication humaine, entre le patient et le
thérapeute, le parent et l’enfant, le leader et le groupe, le professeur et l’élève… », nous
pouvons alors l’imaginer aussi intéressante entre deux individus de cultures différentes.
1
Campinha-Bacote, J. et Munoz, C. (2001). pp. 48-52
Campinha-Bacote, J. et Narayan, M.C. (2000).
3
Lecomte, Y., Jama, S. et Legault G. (2006).
2
150
Il propose trois conditions principales pour cette approche et permettre un « développement
de la personne » :
- la congruence : « plus le thérapeute est lui-même ou elle-même dans la relation,
n’interposant pas de façade professionnelle ou personnelle, plus grande est la possibilité
pour le client de changer et de se développer de façon constructive ».
- l’acceptation inconditionnelle ou la « considération positive inconditionnelle » : « quand
le thérapeute assure une attitude positive et acceptante à l'égard de tout ce que le client est
à ce moment-là, un mouvement ou un changement thérapeutique a alors plus de chance de
se produire ».
- la compréhension empathique : « le thérapeute sent précisément les sentiments et les
représentations personnelles que le client vit et communique cette compréhension au
client. Lorsque ce processus est pleinement efficace, le thérapeute est tellement à
l'intérieur du monde du patient qu'il ou elle peut non seulement clarifier les significations
dont le client est conscient mais également ceux qui sont juste au-dessous de son niveau
de conscience »1.
On peut alors s’interroger si l’importance de ces outils et de ces modalités d’interaction entre
le patient et le thérapeute, ne se retrouverait pas autant en situation interculturelle qu’en
absence de différence culturelle. Aussi, reliant les deux pratiques, et voyant dans l’une des
caractéristiques qui pourraient avantager l’autre, Dasen (1993) n’hésite pas à affirmer que
« toute psychologie vraiment scientifique devrait (…) à plus ou moins long terme (…) être
interculturelle »2, impliquant une prise en compte systématique de réalités socioculturelles du
patient, ainsi qu’une remise en question permanente du thérapeute de ses méthodes, et sur sa
place dans le cadre et au sein de la relation thérapeutique.
ii)
Apparition et définition du management
interculturel
Depuis une vingtaine d’années, le management interculturel est un sujet de recherche qui a
intéressé et créé un certain engouement dans de nombreux domaines : universitaires, milieux
de l’entreprise et associatif, ONG, acteurs humanitaires…
A travers la mondialisation et l’échange toujours plus important de biens et de services entre
les pays les entreprises et les institutions sont de plus en plus amenées à mener des
négociations internationales. Aussi, les différentes migrations, les expatriations, les stages à
l’étranger, … ont amené une grande diversité d’origines culturelles dans les équipes, qui font
que le monde apparait de plus en plus aujourd’hui comme, d’après l’expression de McLuhan
(1964), « un village global »3.
Du point de vue économique, la connaissance pour une entreprise du management
interculturel devient indispensable pour pouvoir survivre dans l’espace concurrentiel et
il apparait comme une exigence à la fois pour gérer son équipe mais aussi pour échanger avec
ses partenaires, clients et fournisseurs.
Dans les années 80, la culture n’était pas réellement reconnue par les théories économistes du
management. Après un un examen de vingt-quatre revues anglophones publiées en 1971 et
1980, Chevrier (2000) a montré que « moins de 5% des articles en comportement
1
Rogers, C.R. (1980). pp. 115-116
Dasen, P.R. (1993). p. 160
3
McLuhan, M. (1964). Cité in Baillargeon, J-P. (2002). p. 62
2
151
organisationnel s’intéressaient à des questions interculturelles et que moins de 1% étaient
consacrés aux interactions entre employés issus de cultures différentes »1. Mais suivant la
mondialisation, les méthodes étrangères de management ont du s’adapter aux réalités locales
et ont du intégrer à leur mode de gestion les variables culturelles.
Théry (2002) défini le management interculturel comme« l’ensemble des stratégies ou modes
de gestion des hommes qui prennent en compte les cultures nationales des interlocuteurs
(clients, personnels, partenaires, pouvoirs et opinions publics) »2. Pateau (2005) identifie alors
la « meilleure définition du management interculturel » comme le fait d’ « identifier les
spécificités culturelles et s'efforcer de les articuler avec les nécessités universelles de la
gestion »3, et c’est bien dans cette articulation des pratiques et des cultures entre elles que
semble se trouver toute la particularité du management interculturel. Dupriez (2002) voit
également l’objectif « de tenter de tirer parti de cette diversité plutôt que d’en subir les
inconvénients, de tenter de concilier des pratiques de management qui en tiennent compte et
les exigence d’une perspective globale qui restent nécessaires »4. Il précise également les
deux extrêmes entre lesquels la pratique devra savoir se situer : « échapper à la double fatalité
d'un conformisme unificateur et sans égard pour les richesses culturelles d'une part et d’un
respect inhibé et paralysant devant les particularismes d’autre part »5.
ii.a Différentes approches de management
interculturel
Nous présentons ici différentes recherches effectuées sur le management interculturel que
nous reprendrons ensuite par rapport à notre recherche sur le Vietnam.
Les travaux de Hofstede
Hofstede à travers une étude quantitative très importante6, a identifié quatre puis cinq indices
culturels déterminants dans le management interculturel :
- i) la distance hiérarchique (« mesure (de petite à grande) dans laquelle les
membres les moins puissants des institutions et des organisations d'un pays
acceptent que le pouvoir soit distribué de manière inégale ») ;
- ii) l’individualisme et le sens communautaire (tendance des individus à préférer
prendre soin d’eux-mêmes et de leur famille proche, plutôt que du groupe et de
l’organisation représentés par l’entreprise) ;
- iii) la peur de l’incertitude (« mesure (de faible à forte) dans laquelle les
membres d'une culture se sentent menacés par des situations ambiguës ou
inconnues ») ;
- iv) masculinité et féminité (« masculinité » fait référence aux valeurs
d’affirmation de soi, de compétition et de matérialisme. La « féminité »
renvoie à la qualité de vie, aux relations humaines et l’harmonie relationnelle) ;
- v) l’orientation à court ou long terme (l’orientation à long terme vise « les
récompenses liées à l'avenir, en particulier la persévérance, l'épargne, et
1
Chevrier, S. (2000).
Théry, B. (2002).
3
Pateau, J. (2005). p. 29
4
Dupriez, P. et Simons, S. (2002). p. 13
5
Ibid.. (2002). p. 7
6
Enquête réalisée en 20 langues différentes entre 1967 et 1973, comportant plus de 116.000 questionnaires à
l’intention des salaries d’IBM à travers 72 pays.
2
152
l'adaptation aux changements. L'orientation à court terme promeut les vertus
liées au passé et au présent, en particulier le respect de la tradition, la
préservation de la « face », et le respect des obligations sociales »)1.
En croisant les critères d’Hofstede deux à deux, il a été possible d’établir des modèles de
management autour du style de commandement en fonction de la distance hiérarchique et de
l’individualisme plus ou moins fort, le mode de motivation en fonction de la
masculinité/féminité et du contrôle de l’incertitude, le modèle d’organisation avec les indices
de distance hiérarchique et le contrôle de l’incertitude.
Cette classification a toutefois fait l’objet de plusieurs critiques car il lui a été reproché de ne
pas prendre en compte l’évolution de comportements au sein d’un pays, ou encore l’aspect
schématique peu sensible aux nuances que l’on peut retrouver entre différents individus ou
politiques d’entreprises. Malgré cela, les recherches d’Hofstede sont restées une référence
intéressante en ce qui concerne la description des cultures.
Les travaux de Hall et Hall
Hall et Hall qui travaillèrent particulièrement sur la notion de proxémie, firent également un
grand nombre de recherches dans le domaine de l’interculturel. Dans leur ouvrage
« Understanding cultural differences » ils décrivent trois facteurs de différenciation entre les
pays : le temps, l’espace et le contexte de communication qui permettent, à travers leur étude
de « révéler les modes de comportement sous-jacents »2.
1
2
-
Selon Hall et Hall (1994), le temps est une base fondamentale que les cultures
vont percevoir et organiser de façons différentes. Il distingue alors les cultures
polychroniques (temps considéré comme non limité et simultané, plusieurs
activités peuvent être menées parallèlement de façon synchrone et la
planification des tâches est plutôt flexible) des cultures monochroniques
(temps considéré comme linéaire, avec le fait d’accomplir une seule chose à la
fois et une organisation du temps séquentielle).
-
La notion d’espace fait référence à l’attachement au territoire (pouvant être
considéré selon la culture comme personnel ou non-personnel), mais aussi à la
proxémie (distance de confort entre les personnes) ou encore la structuration de
l’espace (habitude de regarder une image, un texte… de façon différente selon
la culture).
-
Enfin, la référence au contexte de communication se sépare en deux axes : une
culture de contexte fort (l’information est implicite et informelle, il est donc
indispensable de connaître la situation dans laquelle s’est déroulée l’action
pour comprendre le sujet de la discussion. Aussi, il est nécessaire de connaitre
les signaux non verbaux et le « body langage » qui coderont fortement
l’échange), et une culture de contexte faible (l’information est donnée de
manière formelle et explicite, avec un langage direct).
Hofstede, G. et Hofstede, G.J. (2005). Cité in Meeuwesen, L. et Hofstede, G. (2009).
Hall, E.T. et Hall, M.R. (1994). p. 19
153
Les travaux de Gesteland
Gesteland (1999) s’appuya sur quatre critères pour observer les comportements variables
d’une culture à l’autre.
-
-
Le premier paramètre, qualifié de « grande différence » pour les échanges entre
les cultures, distingue les cultures orientés vers l’objectif à attendre (dealfocus cultures: DF) et ceux tournées d’avantage vers les relations
interpersonnelles (relationship-focus cultures: RF). Il voit alors dans cette
distinction une potentielle source de conflit quand les deux types de cultures se
rencontrent : les RF jugeront les DF comme « insistants, agressifs, offensifs,
brutaux », tandis que les DF considéreront que les RF sont « dilatoires, vagues
et insondables »1.
Le deuxième paramètre sépare les cultures en fonction du temps, partagé entre
un conception rigide du temps (rigid time cultures: RT) et une vision plus
souple et flexible (fluid time cultures: FT). Autour de cette différence de
perception, selon Gesteland, les RT considéreront les FT comme verront alors
les « paresseux, indisciplinés et impolis », tandis que les FT verront les RT
comme « arrogants et asservis par des délais arbitraires »2.
-
Le troisième critère est celui des cultures formelles (formal cultures) et
informelles (informal cultures). Les cultures formelles regroupent les cultures
fortement basées sur la hiérarchie, où le statut doit être respecté ainsi que l’âge
et le pouvoir détenu par les collaborateurs, avec des règles de protocole strictes
et devant être appliquées. Les cultures informelles, elles, sont plus égalitaires,
avec un statut hiérarchique moins mis en avant et des règles concernant les
comportements à adopter plus souples.
-
Le dernier critère que Gesteland prit en compte est le caractère expressif
(expressive cultures) ou réservé de la culture (reserved cultures). Selon lui, les
cultures expressives tendront à amener un type de communication radicalement
différent par rapport aux cultures plus réservées : ils manifestent leurs
sentiments et leurs ressentis, les contacts physiques et les gestes sont fréquents,
la distance physique entre deux individus est faible. Dans les cultures réservées
au contraire, les individus sont plus discrets sur ce qu’ils ressentent, expriment
moins facilement leurs émotions, instaurent une distance interpersonnelle plus
importante.
Les travaux d’Iribarne
Nous présentons enfin une partie des travaux d’Iribarne qui apporterons un éclairage
complémentaire à ceux que nous venons de voir. L’approche d’Iribarne est surtout qualitative,
basée sur une étude approfondie de pays à travers une observation attentive des travailleurs
sur le terrain, du fonctionnement des entreprises et des institutions pour en comprendre leurs
règles et spécificités et tirer des significations des faits observés. Sa méthode de recherche est
alors de mettre en évidence au sein de différentes sociétés, ce qui est vécu quotidiennement
(les rapports hiérarchiques, la coopération entre services, l’organisation des rapports avec les
1
2
Gesteland, R. (1999).
Ibid.
154
clients…) le sens qui en est donné par les acteurs, et les façons dont la coopération entre les
individus et les fonctions s’organisent
Iribarne conçoit alors une relation entre le mode de management d’une culture avec la vision
qu’elle a de l’homme et de la société héritée de son époque « post-moderne ». Il existe alors
sur la planète une grande diversité de formes de coordination et de type fonctionnement des
organisations que l’on ne peut comprendre que lorsque l’on aura saisi les spécificités
culturelles de la société.
On retrouve alors les prémices de sa théorie sur les « scène de références » où en 2007, il
conçoit par exemple pour le monde anglo-saxon et spécialement les Etats-Unis, « la forme
d’organisation de la société, fondée sur un strict enforcement des droits de propriété »1. Selon
lui, le modèle anglo-saxon des entreprises sera alors aussi organisé selon cette problématique,
et il y aura « dans les entreprises, le découpage soigneux des responsabilités, conduisant à
fixer à chacun des objectifs librement négociés, (…) [ce qui] met en correspondance la vie
d’une organisation avec l’image mythique d’une société de propriétaires, qui coopèrent à
travers des contrats librement négociés »2.
En France, la vision de l’homme et de la société est bien différente et renverrait aux droits et
aux devoirs associés à la position et au rang spécifique que chacun occupe dans la société. Les
rapports hiérarchiques et avec les clients sont donc hautement liés avec ce qui est « normal de
faire conformément aux usages du métier que l’on exerce, à ce que celui-ci exige ou interdit
que l’on fasse sous peine de déchoir »3. Il rapproche alors cette situation avec ce qui existait
déjà en France pendant l’Ancien Régime où, d’après Tocqueville, la conception de la liberté
était fondée sur les droits propres à une position sociale spécifique. Il élargit enfin sa vision
avec les distinctions liées au rang, la conception que chacun peut avoir de son métier, et
retrouve dans l’entreprise moderne des caractéristiques proches de ce qui existait à travers les
différenciations entre noblesse, clergé et tiers état.
L’héritage de chaque société « moderne » se retrouve donc particulièrement actif au sein de
leurs habitudes de management. Pour les pays en développement, Iribarne (2007) constate que
les pratiques de management de gestion de grandes entreprises sont rarement adaptées avec
les habitudes locales ce qui provoque souvent de nombreuses difficultés et échecs. Il s’agit la
plupart du temps de « méthodes ‘universelles’ », de « méthodes américaines, plus ou moins
‘bricolées‘ », de « best practices » qui sont imposées et mises en place de façon assez rigide.
Face à cela, lui recommande alors que, dans chaque contexte culturel, l’approche du
management soit conçue et appliquée selon la manière de vivre et de travailler ensemble qui
prévaut localement.
Dans son ouvrage « Le tiers monde qui réussit »4, Iribarne (2003) présente alors la mise en
place de nouvelles manières de gérer apparues dans des entreprises de différents pays comme
le Cameroun, le Mexique, le Maroc, l’Argentine…, n’étant ni un simple maintien de manières
traditionnelles de gestion, ni une importation littérale de pratiques étrangères. Ces entreprises
se sont alors « appuyées sur une réinterprétation moderne des formes traditionnelles de
coopération, présente dans la société mais habituellement absentes du monde des
1
Iribarne (d’), P. (2007).
Ibid.
3
Ibid.
4
Iribarne (d’), P., et Henry, A. (2003).
2
155
entreprises »1. Le management peut alors s’inspirer de coutumes sociales, familiales,
religieuses, historiques…
2) Les ressources
Nous proposons alors de résumer la pratique interculturelle par le schéma suivant, impliquant
quatre dimensions principales :
-
-
La prise en compte des réalités sociales et culturelles de l’environnement pour
la consultation (compréhension de l’environnement du patient, construction du
cadre thérapeutique, leviers thérapeutiques…), mais aussi pour l’ensemble du
travail indirect (réalisation de formations, supervisions… adaptées) ;
L’identification d’une scène de référence spécialement pour la consultation
pour permettre un meilleur positionnement du patient dans sa société ;
L’utilisation de pratiques issues du courant ethnopsychiatrique (décentrement,
utilisation de la médiation, adaptation d’outils clinique, prise en compte des
approches traditionnels et des tradipraticiens…) ;
Le respect de précautions méthodologiques par rapport à la consultation, la
formation en particulier (suivi et analyse de pratiques, proposition de
formations adaptées à l’apprenant…).
Prise en compte
des réalités
socioculturelles
Utilisation des
pratiques issues
du courant
ethnopsychiatrique
Pratique
interculturelle
Identification
d’une scène de
référence
1
Respect de
précautions
méthodologiques
Iribarne (d’), P. (2007). p. 13
156
d. Etape 4 - La mise en exploitation
1) Exemple de fonctionnement
psychologiques
de
centres
de
consultations
Pour obtenir des informations pratiques sur le fonctionnement d’un centre de consultations,
nous avons rencontré en 2003-2004 six CMP1, CMPP2 ou CATTP3 de la ville de Paris. Ces
rencontres avaient pour but de recueillir des renseignements techniques, mais aussi, et surtout,
des impressions personnelles, voire des conseils expérimentés pour mener à bien l’ouverture
d’un centre de consultations à l’étranger. Il est important de préciser ici qu’il ne s’agit pas
d’entretiens de recherche basés sur des règles précises et suivant un guide d’entretien, mais
plutôt de discussions libres à propos des pratiques de chacun. Les informations mentionnées
ici n’ont donc pas d’autre ambition que d’être des pistes de réflexion que l’on retrouvera pour
certaines lors de projet de santé mentale à l’étranger.
L’organisation concrète d’un centre de consultations psychologiques demande de réfléchir sur
de nombreux points techniques car il s’agit aussi ici d’être en mesure d’optimiser le temps et
les résultats. On retrouve ici indirectement la notion de coût car même si dans la plupart des
cas, ces structures n’ont pas un but lucratif, elles mobilisent néanmoins du personnel rétribué
qui doit être employé utilement. Il est donc important que le centre exploite au mieux ces
différents éléments pour proposer des activités les plus adaptées et efficaces possibles.
Globalement, les personnes qui ont été rencontrées représentent assez fidèlement les
différentes fonctions que l’on peut trouver dans ce type de structures : médecin-chef,
psychiatre, psychologue, personnel infirmier, éducateur. Toutefois, nous regrettons de ne pas
avoir pu nous entretenir avec un(e) psychomotricien(ne), qui a l’habitude de jouer un rôle
important auprès des patients, adultes ou enfants.
Au cours de ces rencontres, nous avons été étonnés de voir à quel point ces structures
fonctionnaient différemment les unes par rapport aux autres. Certaines n’utilisent que les
théories psychanalytiques freudiennes, d’autres comptent dans leur équipe différentes
orientations (Freud, Lacan, Klein…), d’autres encore pratiquent la thérapie familiale… En
parallèle de cela, les modalités de prise en charge des patients varient comme nous allons le
voir, également beaucoup.
Enfin, étant donné qu’il s’agit ici d’un recueil de données informelles, nous n’avons pas
souhaité présenter les pratiques des différents établissements, et avons volontairement évité de
nommer les intervenants.
1
Les Centres Médico-Psychologiques sont des structures implantées en dehors de l’hôpital qui organisent
l’accueil et les soins ne nécessitant pas d’hospitalisation tels que les consultations, les soins ambulatoires ainsi
que les actions de prévention et de suivi au domicile des patients.
2
Les Centres Médico Psychopédagogiques assurent le dépistage, le diagnostic et le traitement de troubles
psychiques chez l’enfant ou l’adolescent.
3
Les Centres d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (adultes ou enfants), visent à maintenir ou favoriser une
existence autonome par des actions de soutien (musique, peinture, expression corporelle, théâtre, jeu… ) ou de
thérapie de groupe. Ils peuvent constituer le prolongement de l’activité d’un CMP ou d’un CMPP.
157
a) L’équipe soignante
On retrouve très souvent dans tous ces établissements, la même composition dans l’équipe
soignante. Elle s’organise en deux groupes :
-
un premier groupe réuni les médecins (psychiatres ou pédopsychiatres) et les
psychologues
le deuxième groupe rassemble les psychomotriciens, les orthophonistes
(présentés souvent, et pas du tout péjorativement, comme des « techniciens »),
le personnel infirmier, les éducateurs spécialisés et les assistantes sociales.
Les médecins, psychologues, psychomotriciens et orthophonistes travaillent souvent à temps
partiel. L’activité permanente du centre est assurée la plupart du temps par les infirmiers et les
éducateurs. Nous verrons dans la partie consacrée aux prises en charges thérapeutiques
comment s’effectue la répartition des tâches.
b) La population accueillie
Les populations reçues dans les différentes structures dépendent beaucoup de leur statut et de
leur localisation. D’une façon générale, assez peu de patients viennent d’eux-mêmes. Ils sont
souvent envoyés sur recommandation (médecin généraliste, structures sociales, justice,
police…) ou accompagnés par la famille ou un ami. Les CMP reçoivent des adultes dont un
assez grand nombre de SDF, de psychotiques et de personnes addictées. Les CMPP reçoivent
des enfants et des adolescents présentant un panel plus large de symptomatologies : névroses,
psychoses, états-limites, hyperactivité… Ils suivent un circuit scolaire classique ou
spécialisés.
Pour les enfants, en plus du médecin généraliste, l’école joue un rôle très important car elle
est souvent le lieu où le trouble a été repéré par l’intermédiaire de l’instituteur, de l’infirmière
ou du médecin scolaire… Il est assez rare que l’école appelle directement le centre. La plupart
du temps, elle sert d’intermédiaire en dirigeant les parents vers le CMPP. Un centre nous a dit
que « 80% des enfants consultent pour difficultés scolaires », le reste concernant des troubles
du comportement. De mauvais résultats scolaires représentent parfois « la part émergée de
l’iceberg ».
c) La prise en charge thérapeutique
i)
La prise de rendez-vous
Il existe dans l’activité « technique » des centres de consultations, certaines pratiques
communes mais également beaucoup de différences. Dans tous les établissements visités, les
praticiens nous ont confirmé l’importance du premier appel téléphonique pour la prise de
rendez-vous. Certains d’ailleurs utilisent des documents-type pour recueillir les informations
les plus importantes. Ces documents constitueront alors les premiers éléments du dossier du
malade. En fonction des établissements et de l’urgence, le premier rendez-vous est fixé entre
le lendemain de l’appel et les quinze jours qui suivent.
158
ii)
Le premier entretien
Selon le CMP ou le CMPP, le clinicien qui assure l’entretien pourra être psychiatre (ou
pédopsychiatre), psychologue, infirmier ou assistante sociale. Certains établissement justifient
ces différentes possibilités en affirmant que seule « l’oreille clinique » est nécessaire, alors
que d’autres pensent que seul un médecin sera en mesure d’assurer cette première étape.
Les CMP, en rapport avec leur public souvent marginal, insistent sur les qualités d’accueil et
d’empathie nécessaires pour débuter un travail thérapeutique. Ainsi, le premier entretien est
assuré par un infirmier psychiatrique et s’organise en trois étapes pré-définies :
- l’accueil : « mettre à l’aise », « créer le contact », « échanger »
- l’évaluation de la pathologie
- la définition de l’orientation thérapeutique
Enfin, d’une façon générale, et à part quelques cas très particuliers, les CMP ou CMPP ne font
pas appel aux tests psychométriques ou projectifs lors de ces premiers entretiens, et plus
largement lors de la prise en charge.
iii)
L’orientation thérapeutique
L’orientation thérapeutique peut donc, selon tel ou tel établissement, être établie par le
médecin, le psychologue ou d’autres corps de métier évoluant dans le centre. Un centre a
précisé que dans son établissement, elle était systématiquement prise lors d’une discussion au
sein de l’équipe, en ajoutant que la pluridisciplinarité permettait d’avoir « différents
projecteurs à différents points de l’enfant qui est au centre de la scène (…) éclairage de la
psychomotricienne, orthophoniste, psychologue… ça permet d’affiner le diagnostic et
l’orientation ».
Dans quelques centres, un seul et même « consultant »1, médecin, psychologues, infirmier…
sera garant de la prise en charge du patient, et devient le référent principal. Il interagit avec les
autres professionnels, avec la famille, est en mesure de solliciter des avis extérieurs, peut
demander que des bilans supplémentaires, orthophoniques ou psychomoteurs, soit effectués…
Pour les enfants, l’orientation thérapeutique se résumer en trois principales indications :
- un type de psychothérapie
- une rééducation psychomotrice
- une rééducation orthophonique
Pour les adultes, l’orientation thérapeutique est quelque peu différente, elle peut être :
- une psychothérapie visant une guérison ou un changement
- une psychothérapie de soutien
- une rééducation psychomotrice
En parallèle de ces indications, un traitement médicamenteux peut également être prescrit.
Pour les adultes, un CMP nous a précisé qu’il effectuait de nombreuses « injections retard »2.
iv)
La prise en charge psychothérapique
Deux types de prises en charge thérapeutiques sont le plus généralement pratiqués :
1
2
Terme généralement utilisé.
Type de traitement consistant à injecter une substance psychotrope qui aura un effet longue durée.
159
-
la psychothérapie
le groupe thérapeutique
Ces deux approches sont d’ailleurs souvent prescrites ensemble car elles proposent deux
types de travail différents.
Les psychothérapies proposées peuvent être de natures très différentes. Ainsi, on peut trouver
selon les établissements la plupart des principaux courants:
- des psychothérapies psychanalytiques (rarement effectuées sur le divan)
- du psychodrame
- des thérapies familiales
- des thérapies cognitivo-comportementales
Les groupes thérapeutiques consistent à prendre en charge des patients ayant des tableaux
pathologiques comparables à travers des activités adaptées à leurs difficultés. Ils peuvent se
présenter sous forme d’ateliers, et amènent les sujets à développer un aspect particulier de leur
personnalité (intégration sociale, travail émotionnel, créativité, relaxation…).
Les groupes thérapeutiques sont très utilisés avec les enfants (jeux symboliques (poupées,
voitures, dînette : « jouer en faisant semblant »), dessin, lecture de contes, pâte à modeler,
peinture, bulles de savon, ballon, salle d’eau, parcours…). Ils comptent entre quatre et une
dizaine d’enfants, et sont encadrés la plupart du temps, par un infirmier ou un éducateur, et
des stagiaires psychologues. Ils possèdent des règles internes qui forment un cadre
thérapeutique, il ne s’agit donc pas uniquement d’un divertissement.
Ces structures ont également un rôle de guidance parentale. Elles aident les parents et la
famille en général, à comprendre le trouble auquel ils sont confrontés. Elles peuvent dans
certains cas rediriger des parents vers des thérapies individuelles ou proposer des thérapies
familiales quand il existe des troubles familiaux (divorce conflictuel, décès…).
Les psychothérapies durent entre trente minutes et une heure et ont habituellement lieu une
fois par semaine. Elles peuvent être plus fréquentes quand il s’agit de psychotiques, ou en
période aiguë. Elles sont toujours pratiquées par un psychiatre ou un psychologue. Les
groupes thérapeutiques, eux, ont lieu une fois par semaine et durent à peu près deux heures,
mais tout cela est très variables selon les structures.
Enfin, un psychiatre nous a indiqué qu’il veillait particulièrement à ce que le dossier du
malade ne comporte que les notes personnelles du thérapeute, des informations médicales et
administratives, et les compte-rendu de réunion de synthèse. En effet, le malade peut
légalement avoir accès à son dossier médical, il faut donc que celui-ci soit le plus clair et le
plus ordonné possible pour que « rien ne traîne au hasard ».
d) Les supervisions
Les supervisions existent dans toutes les structures que nous avons visitées. Elles ont chacune
leurs modalités propres, mais elles proposent toutes aux professionnels un espace de
réflexion. Elles prennent souvent l’aspect de « réunion de synthèse », où, une fois par semaine
par exemple, l’équipe se réunit pour échanger sur l’évolution de quelques cas précis de
patients.
160
Parfois, il s’agit de mini-groupes de travail consacrés à un thème en particulier (l’annonce du
diagnostic, le contre-tranfert…). Un des responsables des supervisons nous confiait qu’il
faisait très attention à « l’animation de réunions et [au] cadrage pour que chacun puisse
s’exprimer ». Enfin, un CMP demande à tous ses intervenants, à travers l’hôpital auquel il est
rattaché, de participer à deux types de formations : un groupe clinique étudiant chaque mois
un thème différent, et un séminaire d’étude de cas rassemblant près de trente personnes
chaque semaine.
i)
Le travail de liaison
Le fait que les CMP et les CMPP soient au centre d’un système de sectorisation implique
forcément une collaboration avec de nombreuses structures. Il peut s’agir de l’hôpital dont
dépend le centre, des écoles du quartier, des crèches, des centres sanitaires et sociaux, des
associations caritatives… Beaucoup de centres ont développé un vaste réseau et certains
acteurs de santé s’investissent personnellement pour le renforcer et l’agrandir encore.
Ainsi, il est courant que des éducateurs ou des infirmiers se déplacent et aillent rencontrer les
instituteurs pour évaluer avec eux les progrès d’un enfant. Parfois, nous disait l’un d’eux, « on
a besoin d’aller à l’école pour expliquer qu’un enfant qui ne lit pas, qui n’écrit pas ou qui ne
joue pas n’est pas forcément méchant, bête ou têtu mais qu’il peut avoir un problème
psychologique ».
Enfin, pour conclure, nous ne citerons que le nom du docteur Heche, médecin-chef du CMPP
du 17ème arrondissement, qui nous disait que le « rôle du CMPP est de réunifier tout ça et de
l’intégrer dans le relationnel ». Pour cela, il a créé au sein de son centre, un groupe Balint
ouvert aux assistantes sociales, psychologues et infirmières de son secteur. En parallèle, il
propose des ateliers de formation pour sensibiliser les puéricultrices à la psychologie et enfin,
il organise une réunion annuelle avec tous les partenaires du centre pour « souder le réseau ».
2) Le travailleur expatrié
Dans la phase de mise en application, la place du travailleur expatrié pendra toute son
importance, et il deviendra un facteur à prendre en compte dans le développement du projet.
Nous présentons ici quelques caractéristiques qui nous paraissent importantes.
a) Le volontaire vit une situation de migrant
Le travail humanitaire demandera presque systématiquement de mettre en œuvre à la fois ses
capacités humaines et techniques, d’expérimenter dans un nouveau contexte « ses propres
valeurs en même temps que la mise en place de ses compétences »1. Cette double tâche que
l’on retrouve également dans beaucoup d’autres situations, et pas uniquement dans le cas de
l’expatriation, exigera alors un investissement de soi particulièrement intense et presque de
chaque instant.
L’expérience du pays complètera les connaissances théoriques rassemblées durant la période
de préparation et apportera un « savoir-être » qui sera alors important à développer au sein
d’une nouvelle culture : « une compréhension d’une manière de penser et de vivre autre, une
1
Materne, F. (1995). p. 56
161
reconnaissance de l’autre dans sa différence tout en restant soi, une réceptivité à l’autre, tant
dans ses préoccupations que ses points de vue et opinions, en faisant abstraction de ses
propres jugements de valeur et idées préconçues et l’acceptation de l’enrichissement
personnel au contact de l’expérience des autres »1.
i)
Acculturation
Le contact entre deux cultures implique un phénomène d’acculturation défini par Couchard
(1999) comme « un processus psychique par lequel un individu assimile les modèles et les
comportements d’une autre culture que la sienne. Elle peut s’effectuer par assimilation de ces
modèles, par juxtaposition avec les modèles originels ou de manière conflictuelle »2.
D’après Demorgon (1999), ce terme aurait été utilisé pour la première fois en 1880 par
l’anthropologue J. W. Powell qui aurait alors désigné « les variations et transformations
observables des modes de vie mais également de pensée des immigrants au contact de la
société américaine »3.
Aujourd’hui, l’acculturation se fait la plupart du temps selon une certaine réciprocité. Il serait
abusif de penser que l’acculturation fonctionne en sens unique, avec d’un coté une culture «
donneuse » et de l’autre une culture « receveuse ». Il est très rare qu’une société reçoive d’une
autre qui transmet de façon unilatérale, comme ça pouvait être à l’œuvre pendant la
colonisation par exemple. En réalité il apparait que l’acculturation provoque des changements
dans tous les modèles culturels qui se rencontrent : les cultures se construisent et se
structurent mais également se déstructurent au contact d’autres cultures. Ainsi comme le
remarque Géadah (1999) à ce sujet, « aucune entité culturelle ne peut se targuer de revêtir les
spécificités originelles »4.
R. Redfield, R. Linton et M. Herskovits (1936) abordent alors la notion de réciprocité de
l’acculturation dans le « Mémorandum pour l’étude de l’acculturation ». L’acculturation se
définit alors comme « l’ensemble des phénomènes qui résultent de ce que des groupes
d’individus ayant des cultures différentes se trouvent en permanence en contact direct,
entraînant des changements importants dans les modèles culturels de l’un ou l’autre groupe ou
des deux »5.
Aussi, d’autres auteurs comme Géadah (1996) insistent sur cet aspect de modification
mutuelle qui survient entre dans la relation interculturelle comme une « dynamique d’échange
réciproque entre des personnes et des groupes qui les affecte globalement, avec le processus
sous-jacent qui finit par atteindre les schèmes de base et les mentalités »6.
On voit à travers ces différentes définitions que l’acculturation peut donc s’utiliser pour un
individu ou un groupe, et nous allons essayer de comprendre pourquoi ce phénomène
dynamique et réciproque va être très présent dans le cadre de notre recherche, à la fois pour le
psychologue étranger expatrié dans une nouvelle culture, mais aussi pour l’équipe, les patients
et l’ensemble des partenaires rencontrés.
1
Ibid. p. 57
Couchard, F. (1999). p. 120
3
Demorgon, J. (1999).
4
Géadah, R.R. (1999). p. 32
5
Redfield, Linton, R. et Herskovits, M.J. (1936). p. 149 (traduction de l’anglais)
6
Géadah, R.R. (1996). p. 20
2
162
Habituellement, le concept d’acculturation est surtout utilisé pour illustrer le phénomène qui
concerne l’immigré confronté à une nouvelle culture, mais nous souhaitons ici l’appliquer aux
situations où des expatriés évoluent dans des nouvelles cultures, où l’acculturation touchera à
la fois l’expatrié mais également les personnes qui, dans leur culture propre, sont en contact
avec des étrangers.
ii)
Différentes phases dans l’expatriation
Aussi, il nous semble que si on ne peut pas comparer totalement l’expérience de l’exil et tous
les éventuels traumatismes qu’il comporte avec une expatriation, on peut aussi s’interroger sur
la position du travailleur étranger au sein d’une nouvelle culture. Materne (1995), compare
l’expérience humanitaire à celle d’un migrant, et découpe le séjour du volontaire en trois
phases distinctes, chacune révélatrices des capacités d’adaptation du sujet.
1
2
-
La première phase de découverte est celle de l’ « acculturation », abordée le
plus souvent avec enthousiasme, entrain et énergie. Le contact brutal et intense
avec la réalité, comme une sorte de choc culturel, climatique, social… est
souvent bien vécu par le volontaire qui pour beaucoup avaient aussi choisi de
vivre cette expérience pour vivre ce type de sentiment. Parfois tout de même, il
rencontre des difficultés particulièrement éprouvantes comme dans le cas de
missions en milieu particulièrement pauvre, en guerre ou faisant suite à
différents types de catastrophes. Dans ce nouvel environnement, le volontaire
aura l’occasion d’expérimenter l’efficacité de son travail et ses relations
sociales avec une population souvent méconnue. Cette première phase sera
celle du repérage des normes et d’apprentissage permanent. Dans cette
dimension, on voit alors toute la portée de la définition de l’acculturation
proposée par Materne (1995). L’acculturation « c’est l’ensemble des processus
par lesquels un individu apprend les modes de conduites, les modèles et les
normes d’un groupe de façon à être accepté dans ce groupe et à y participer
sans conflit »1. Le travail interculturel exigera alors de s’habituer à un nouveau
rythme de vie et souvent une autre façon de penser, les différents types
d’acculturation vus précédemment prennent alors toutes leurs importances.
-
Cette première phase d’énergie intense cèdera alors la place à la deuxième
étape marquée par une certaine « désillusion ». Ici, les effets provoqués par la
nouveauté s’estompent petit à petit, laissant apparaitre un décalage entre
l’imaginaire projeté lors du départ et les réalités du terrain. Face à des
difficultés qui pourront se faire de plus en plus ressentir, le volontaire est tout
de même tenu à assurer les exigences d’efficacité qu’il vise et les objectifs qui
lui ont été confié. Dans ce cas, le volontaire devra alors essayer de retrouver un
équilibre face à ce décalage entre la situation imaginée et la réalité,
interrogeant souvent au passage ses convictions et de ses valeurs personnelles.
-
La troisième phase est celle de l’ « inculturation », définit comme un «
processus de contacts et d’interpénétration entre des cultures différentes »2.
Ramené avec le sentiment de rupture avec son milieu d’origine et au contact
avec la nouvelle culture, le volontaire va se construire de « nouvelles
Materne, F. (1995). p. 22
Ibid. p. 23
163
références à partir de ses convictions mûries et recentrées par rapport à
l’expérience de terrain au sud »1. Ici, le volontaire est toujours perçu comme un
étranger, mais un étranger dont l’action se situe dans un partenariat, « c'est-àdire sur la base d’une toile de fond culturelle élaborée ensemble »2. En
fonction des phases précédentes, selon les éventuels freins rencontrés face à la
situation socio-culturelle et les aléas du projet, l’inculturation demandera au
volontaire de modifier son regard initial d’européen sur la réalité du pays
d’accueil, et pourra alors prendre l’aspect, en reprenant la classification de
Berry, d’une assimilation, séparation, intégration ou encore marginalisation.
iii)
Conséquences de l’acculturation
L’expatriation peut être brève, quelques semaines ou quelques mois, mais peut également se
dérouler sur plusieurs années ce qui permettrait de faire un parallèle avec la question soulevée
par Baubet et Moro (2003a) : « être soi-même dans l’exil n’est pas chose aisée, il s’agit de
maintenir une certaine cohérence entre ce que le sujet a pu être chez lui ailleurs, dans une
autre langue, et ce qu’il doit être ici dans l’exigence d’un projet migratoire, et les exigences
d’une société d’accueil »3.
L’acculturation serait toutefois assez différente selon les cas, et on peut alors s’intéresser à la
distinction que fait Bastide (1970) entre l’acculturation matérielle et l’acculturation formelle4.
L’acculturation matérielle affectant les contenus de la conscience psychique mais laissant
intact la base originelle, l’acculturation formelle transformant, elle, les « structures
perceptives, mnémoniques, logiques et affectives »5. On peut alors imager que l’acculturation
pourra toucher plus ou moins plus profondément l’individu, l’acculturation formelle
modifiant totalement les manières de percevoir et de raisonner, entrainant un nouveau mode
de pensée synthèse des deux cultures d’origine et renvoyant alors souvent aux enfants de
deuxième génération.
On trouve à travers les auteurs différentes réactions possibles à l’acculturation. D’après R.
Redfield, R. Linton et M.J. Herskovits (1936), quand deux systèmes culturels rentrent en
contact, il peut y avoir : « acceptation » avec des échanges entre les cultures, voulus ou tolérés
et plus ou moins sélectifs, « adaptation » des cultures entre elles pouvant aller jusqu’au
syncrétisme à travers la juxtaposition des différentes caractéristiques culturelles entre elles ou
la symbiose amenant une nouvelle culture métisse pleinement originale, « dérobade » avec un
repli sur soi et une indifférence d’une culture par rapport à l’autre, « opposition » avec des
résistances et un mouvement de contre-acculturation, « coupure » avec les maintiens
simultanés des deux univers culturels, chacun étant cantonné à un domaine propre, et enfin
« destruction » où une culture dominera l’autre pour finalement la faire disparaitre par
absorption.
Berry (cité par M. Brégent et al. (2008)) s’inscrit dans la tradition des travaux anglo-saxons et
développe un modèle basé sur la problématique du choix que doit effectuer le sujet en réponse
à la pression acculturative, entre la « conservation de son identité et de ses caractéristiques
culturelles » et « l’établissement et le maintien des relations avec d’autres groupes » et
1
Ibid. p. 23
Ibid. p. 24
3
Baubet T. et Moro, M.R. (2003a). p. 123
4
Voir Bastide, R. (1970).
5
Abou, S. (1981). p. 70
2
164
notamment, celui d’accueil. Il propose alors quatre stratégies : « l’assimilation dans la culture
d’accueil, la séparation avec repli dans la culture d’origine, la marginalisation par rapport aux
deux cultures, l’intégration qui apparaît comme la plus efficace, puisqu’elle permet le
maintien des liens entre les deux cultures »1. On voit alors quatre niveaux qui apparaissent
schématiquement comme du « tout ou rien », où à part l’intégration, on assiste à un abandon
ou une absorption totale de l’une ou l’autre des cultures.
A ces classifications, on peut enfin ajouter les trois distinctions que Abou (1981) conçoit
comme pouvant advenir dans une situation d’acculturation d’un individu. Le cas où la
« déculturation domine », état dans lequel l’acculturation est telle que le sujet en perd ses
repères, n’arrive pas à réaliser de compromis : « déchiré entre deux cultures (…), le sujet se
débat, dans les profondeurs de son inconscient, entre deux images du père, deux “sur-moi”
contradictoires (…) »2. Cette situation, éprouvante pour l’individu, menace de développer
chez le sujet des sentiments d’infériorité, mépris de soi, repliement sur soi, angoisse,
agressivité… jusqu’à la désintégration de sa personnalité. La seconde situation est lorsque la
« déculturation est évitée », l’acculturation reste donc dans ce cas au niveau « matériel » selon
Bastide, c’est-à-dire partielle, préservant le sujet avec sa propre manière de penser. Il pourra
adopter des comportements caractéristiques de la culture d’accueil à l’extérieur, mais
maintiendra ses comportements habituels dans la sphère privée. Dans cette situation,
l’ajustement de ses comportements à la société d’accueil pour être socialement accepté lui
demandera des efforts et nécessiter un entourage « repère », familier culturellement qui
l’étayera. Aussi, cet environnement est indispensable pour Abou car « quand ce milieu vient,
d’une manière ou de l’autre, à manquer, la déculturation menace et la maladie mentale se
profile à l’horizon »3. La troisième situation prend forme quand « la réorganisation culturelle
domine », c’est-à-dire que l’acculturation apporte un enrichissement de la personnalité et
développe la créativité. Dans ce cas, le conflit des cultures se résout à travers des compromis
à travers une complémentarité féconde.
iv)
L’acculturation au cours d’un projet
Dans notre cas, l’acculturation du travailleur expatrié sera surtout considérée comme
« matérielle » c’est à dire que les contenus de la nouvelle culture rencontrée agiront sur sa
conscience mais sans modifier radicalement sa manière de les vivre, de les penser et de les
sentir. Il pourra adopter des traits et des modèles propres à la nouvelle culture dans la vie
publique et ses relations secondaires mais conservera son codage culturel d’origine dans le
domaine du privé et de ses relations primaires.
Aussi, si les « schèmes de base et les mentalités » d’un groupe donné sont touchés, les
éléments culturels provenant d’une culture « source » ne seront pas reproduits à l’identique au
sein de la société « cible ». En fonction de son système de valeurs, la culture cible se
réappropriera le nouvel élément et l’intègrera à son patrimoine à travers un jeu de
transformations. Comme l’a écrit Bastide (2002), un système de « désorganisation /
réorganisation » va se mettre en place naturellement : « Une culture touchée sur un point,
donc en déséquilibre, va tendre à rétablir l’équilibre défait en changeant d’autres secteurs pour
les adapter à la modification déséquilibrante »4.
1
Brégent, M. Mokounkolo, R et Pasquier, D. (2008).
Abou, S. (1981). p. 77
3
Ibid. p. 84
4
Bastide, R. (2002). p. 115
2
165
On peut alors s’interroger ici au contact qui existera entre la psychologie occidentale avec une
culture qui ne connaitrait pas encore cette discipline théorisée de la sorte. Quand Freud
s'embarqua en 1909 pour les États-Unis, il aurait confié à Ferenczi et Jung qui
l’accompagnaient dans ce voyage: « Ils ne savent pas que nous leur apportons la peste », en
parlant de la psychanalyse. Une nouvelle théorie venant de l’étranger avec ses concepts et ses
représentations aura inévitablement un impact sur la culture, et Freud voyait alors sa
discipline transformer la société, mais Lacan modèrera ses propos en tenant compte justement
de l’adaptation de la culture : « il avait cru que la psychanalyse serait une révolution pour
l'Amérique, et c'est l'Amérique qui avait dévoré sa doctrine en lui retirant son esprit de
subversion »1.
On voit donc à travers ces classifications que l’acculturation apparait comme un processus,
dynamique, en cours de réalisation et très influent pouvant modifier profondément la
personnalité d’un individu. Il semble que dans tous les cas, les identifications nombreuses et
variées du sujet en milieu pluriculturel lui demanderont de trouver un aménagement personnel
et créatif.
Evidemment, l’ « adaptation », véritable « brassage des modèles des deux cultures en un tout
significatifs et harmonieux »2, est la plus souhaitable pour la socialisation et l’intégration. Elle
représente alors un remaniement cohérent des références culturelles : l’adoption plus ou
moins forte des valeurs et des normes du groupe d’accueil tout en conservant son originalité
culturelle. Cela implique alors que les idéaux des deux cultures en présence ne soient pas
incompatibles afin que les compromis soient possibles : « l’adaptation annonçant des
changements chez quelqu’un [facilite] l’intégration qui scelle l’admission de celui-ci dans un
groupe et [conduit] à l’acculturation, reflet d’un véritable épanouissement créatif »3.
Toutefois, dû à la diversité des systèmes symboliques, certains modèles ne pourront pas
toujours être compatibles, voire contradictoires, et la structuration de la personnalité d’un
individu pourra alors rencontrer des ruptures ou du moins des décalages. Les réactions du
sujet face à ces crises identitaires pourront être variées, mettant en jeu parfois l’intégration ou
au contraire la séparation, c’est-à-dire n’intégrant pas les apports des différents éléments
culturels mais les clivant en faisant appel à un idéal, à un modèle de référence ou à un autre en
fonction du contexte. Une dialectique privé / public pourra alors structurer les stratégies
identitaires et distribuer des attitudes dans différents espaces d’évolution.
b) Difficultés pouvant être rencontrées par le volontaire sur le
terrain
D’après les expériences d’anciens volontaires, l’étude de Rive (1997) sur « L’engagement des
jeunes dans l’humanitaire et le développement »4 a pu définir quelques grandes familles de
difficultés que les volontaires ont pu rencontrer au cours de leur mission, et que pourront
également le psychologue étranger au cours de son projet.
1
Lacan cité par Roudinesco, E. (1993). p. 349
Redfield, Linton, R. et Herskovits, M.J. (1936). p. 85 (traduction de l’anglais)
3
Géadah, R.R. (1996). p. 18
4
Rive, M. (1997). p. 19
2
166
i)
Difficultés matérielles
Le volontaire découvre une situation matérielle comportant des ressources différentes de celle
qu’il connaissait, ce qui va lui demander une adaptation. L’isolement par rapport à ses besoins
pourra lui demander de s’efforcer à obtenir ce qui lui manque ou au contraire d’optimiser ce
qu’il possède.
ii)
Difficultés relationnelles
Le nouveau contexte socioculturel que le volontaire rencontrera comportera inévitablement
des différences et des spécificités auxquelles il ne sera pas forcément préparé. Sa rencontre
avec les différences pourront limiter ses efforts d’intégration et limiter ses relations avec ses
interlocuteurs.
iii)
Difficultés professionnelles
Les conditions de travail du volontaire sont en général très différentes de celles que connaît
déjà le volontaire, et elles pourront parfois perturber son activité. Le travail en équipe, les
relations hiérarchiques, les habitudes de travail, les règles administratives… seront autant
d’éléments qui pourront le déstabiliser dans son projet.
iv)
Difficultés personnelles
Dans un environnement nouveau, le volontaire pourra être à même de souffrir de différents
troubles qui l’affecteront personnellement. Au niveau de la santé tout d’abord, le climat, la
nourriture, les pollutions, les différentes maladies infectieuses… risqueront d’affaiblir son
métabolisme. La dureté de la mission, la confrontation à la pauvreté, la maladie, la précarité
est un facteur supplémentaire pouvant fragiliser le volontaire surtout que « la proximité [des
volontaires] avec cette population souffrante et leur empathie font qu’ils s’arrogent des
responsabilités au-delà de celles qui sont réellement les leurs et qu’ils se culpabilisent pour
des situations en dehors de leur contrôle »1.
Le travail en équipe joue alors un rôle essentiel, et la dynamique du groupe permettra de
protéger le volontaire, ou au contraire de l’affliger encore plus. Ainsi, Rufin (cité in Davis
(2000)) rappelle l’impact que l’équipe peut avoir sur le volontaire : « C’est au long cours,
dans le quotidien de la mission, que se tisse cette relation particulière du volontaire avec
l’institution qui l’emploie, relation qui peut être harmonieuse ou au contraire source de
conflit, d’inadaptation et de réaction pathologique. Il ne faut jamais oublier qu’un groupe
nouveau exerce sur un volontaire, parti à des milliers de kilomètres de chez lui et soumis à des
dangers objectifs, une contrainte extrêmement forte et susceptible d’être en elle-même
pathogène »2. Ainsi, de la relation entre le volontaire et son équipe locale dépendra beaucoup
la réalisation du projet : « personne solide psychologiquement peut être mise à mal si elle se
trouve dans une équipe qui la rejette ou qui rejette ses façons d’affronter les problèmes. [Et
inversement,] une personne ‘fragile’ peut s’en sortir très bien, même dans une situation
éprouvante, si elle est bien secondée et soutenue par ses coéquipiers »3.
Aussi, l’éloignement, le fait d’être seul ou seulement entouré de connaissances, l’absence de
distinction fréquente entre la vie personnelle et vie professionnelle pourra fragiliser son
1
Davis, J.M. (2000). pp. 82-88
Rufin cité par Davis, J.M. (2000).
3
Davis, J.M. (2000).
2
167
humeur et le rendre plus vulnérable à des troubles psychologiques si il rencontre des
difficultés sur le terrain (consommations régulières et/ou excessives d’alcool et de drogues,
nervosité, découragement, voire dépression grave…).
Enfin, par rapport à ces différentes difficultés, Lachal (2003) insiste sur la mission du
travailleur en santé mentale expatrié, et reconnait qu’ils ont un « mode de travail auprès des
autres qui les investit beaucoup sur le plan personnel ». Aussi, « pour palier à cela, il faut
qu’ils puissent prendre du recul par rapport à leur travail, le "secondariser" : c’est pourquoi
nous essayons de mettre en place des supervisions. L’appui des consultants est aussi très
important. La passation est un temps fort dans les programmes de soins psychologiques et
devrait être davantage travaillée »1. On voit alors qu’il existe des mesures qui visent à
encadrer le volontaire dans son travail et limiter les pressions qu’il peut subir (stage de
préparation à la mission, supervision, temps de passation, échanges avec le responsable
régional…). Ces différents points nous apparaissent ici comme nécessaires et nous tenteront
d’en montrer les intérêts dans la partie pratique.
3) La supervision et l’analyse de pratiques comme outil d’évaluation
et de formation
L’évaluation des actions réalisées s’intègre dans la plupart des projets gérés par une méthode
d’ingénierie.
L’évaluation du travail psychothérapeutique soulève de nombreuses questions et rencontre
des difficultés méthodologiques qui sont perpétuellement débattues dans la littérature
scientifique. Aussi, si la qualité du travail clinique peut figurer dans les objectifs d’un projet et
peut être difficile à évaluer, le projet comportera certainement d’autres objectifs qui pourront
être évalués de façon plus rationnelle grâce à des outils de gestion de projet que nous faisons
figurer ci-dessous.
Dans le domaine de la santé mentale, l’évaluation peut s’effectuer de différentes manières : à
travers des outils standardisés (échelles, questionnaires…) ou par l’intermédiaire de séances
de rencontre avec les différents acteurs pour mesurer l’état d’avancement du projet, les
objectifs atteints et ceux manqués.
Aussi, nous attirons ici l’attention du lecteur sur l’intérêt d’une évaluation des objectifs de
façon qualitative, à travers une rencontre directe avec les différents acteurs, et un échange
commun pour discuter de la situation du projet, les réussites accomplies, les échecs
rencontrés, les améliorations envisagées… Loin d’une utilisation mécanique d’outils parfois
peu adaptés culturellement et pouvant biaiser l’évaluation, une approche directe, à travers des
entretiens portant sur les résultats du programme entrepris nous semble bien plus adapté à la
situation interculturelle qui nécessitera immanquablement des précisions, des
éclaircissements, des modérations qui ne pourront apparaitre aisément à travers un outil mais
seront en revanche plus grâce à une argumentation et un débat.
1
Lachal, C. (2003).
168
Schéma général de la méthode d’ingénierie clinique
1 - Analyse du contexte
- Etude du contexte
socioculturel
- Etude de la situation de la
psychologie, la psychologie
clinique et les activités en
relation avec la santé mentale
- Rencontres avec acteurs de
terrain, institutions…
Identification
et définition
d’une/des
problématique(s)
du projet
Définition
d’une/des
scène(s) de
référence
2 - Ingénierie de définition
- Définition des objectifs
- Choix des partenaires et des
ressources
3 - Ingénierie de faisabilité
Réalisation des
procédés et des outils
de changement
4 - Mise en exploitation
- Mise en application
- Ajustement
- Evaluation
169
METHODOLOGIE
A.
CONTEXTE DU PROJET
Ce projet avec le Vietnam a débuté en 2002 grâce à une opportunité de stage offerte par
l’Ecole de Psychologues Praticiens de Paris (EPP) de « Formation auprès de psychologues et
chercheurs vietnamiens » au sein de l’Institut de Psychologie de Hanoi (IPH), organisme
public dépendant de l’Académie des Sciences Sociales du Vietnam, sous l’autorité du
Ministère des Sciences et Techniques du Vietnam.
Ce stage, d’une durée de trois mois (juillet, août, septembre 2002), s’intégrait dans le cursus
universitaire proposé par l’école, et se situait entre la quatrième année et la cinquième et
dernière année de formation. Il s’est effectué en collaboration avec une autre étudiante en
psychologie, Mlle Camille Froidure.
Il était initialement prévu que notre stage comporte une formation en T.A.T et en Rorschach
ainsi que des consultations. Dès notre arrivé, la responsable de la formation et la responsable
du stage nous ont clairement exposé leurs attentes : elles étaient très intéressées par le T.A.T
qui représentait selon elles, un outil diagnostique utilisable au Vietnam, mais elles étaient plus
réservées pour le Rorschach, qui posait un problème d’étalonnage et donc de validité. D’autre
part, elles étaient en demande d’une formation en techniques thérapeutiques car l’Institut avait
le projet de monter un centre de consultation au cours de l’année 2003. Notre travail a donc
porté sur la formation de différents domaines (épreuves projectives (TAT, dessin), quelques
concepts psychanalytiques de base (mécanismes de défense) et techniques thérapeutiques
(approches centrées sur la personne, Gestalt, thérapie familiale…)).
A la fin des études de psychologie à l’EPP et l’obtention du diplôme de « Psychologue
clinicien », nous avons effectué en 2003-2004, un DEA de « Psychologie et
psychopathologie » à l’université de Paris VIII (Vincennes – St Denis) sous la direction du
professeur Alain Blanchet. Le mémoire de fin d’études avait pour titre « Projet de création de
centres de consultations dans un contexte de psychologie interculturelle : essai d’ingénierie
clinique » et est à l’origine de cette actuelle thèse de doctorat.
Pendant le DEA, un contact s’est maintenu avec Madame Van Thi Kim Cuc, psychologue et
vice-directrice de l’IPH qui nous a proposé de revenir au Vietnam pour participer à la création
et au développement du projet visant à l’ouverture du centre de consultations psychologiques.
Pour réaliser ce projet, une inscription en thèse à l’Université de Paris VIII sous la direction
du professeur Alain Blanchet a été réalisée et une bourse de deux ans a été obtenue auprès du
Ministère des Affaires Etrangères français (bourse Lavoisier-Vent d’Est).
B.
CADRE DE LA RECHERCHE
Aussi par rapport à notre mission au Vietnam, nous avons voulu nous intéresser à la
possibilité de mener ce type de projet de santé mentale dans un pays comportant une nouvelle
culture et des réalités sociales très différentes de celles que l’on pouvait connaitre en
170
France. Cette thèse s’est donc réalisée en s’appuyant sur une expérience alliant pratique de la
psychologie clinique et gestion de projet, le tout s’inscrivant dans un contexte interculturel.
Pratiquer la psychologie que ce soit dans la culture commune du clinicien et du patient, ou
dans un contexte interculturel, apparait comme une pratique délicate, pouvant avoir des
conséquences majeures sur la vie du patient.
Dans le cas d’une pratique dans une nouvelle culture, le clinicien devra veiller aux différences
de représentations culturelles qui risquent d’engendrer des erreurs d’interprétations, des
projections massives, des orientations thérapeutiques mal adaptées qui plus que néfastes,
pourront être très clairement dangereuses pour le patient. Aussi, pour éviter cela, nous savons,
grâce aux travaux en ethnopsychiatrie, l’importance de la connaissance de la culture et des
différentes réalités de la société dans laquelle on pratique la psychologie.
Lors de notre arrivée au Vietnam, un psychologue vietnamien nous a par exemple fait part de
son scepticisme par rapport aux projets de coopération internationale en psychologie suite à
une situation qu’il avait rencontrée impliquant un psychologue étranger qui avait eu, selon lui,
une réaction grandement inappropriée face à un patient compte tenu des habitudes culturelles
du Vietnam. Le patient, jeune adulte, venait consulter par rapport à des problèmes de relations
avec son père, et des conflits qui en résultaient au sein de la famille. Par rapport à cela, le
psychologue français, jeune diplômé et connaissant peu le Vietnam, voulu alors aborder avec
le patient la notion d’indépendance, de l’autonomie que le fils pouvait prétendre, de sa
possibilité de prendre sa vie en main et choisir sa trajectoire. Or, d’après le psychologue
vietnamien, cette attitude était totalement déplacée et allait à l’encontre des principes culturels
de base vietnamiens, car en abordant ces thèmes, le psychologue français, qui pouvait penser
être non-directif en laissant au patient une liberté de choix, exerçait en fait une forte influence
sur le patient qui pouvait se sentir conseillé et dirigé dans ses choix, risquant alors d’amener le
patient à se désolidariser de son groupe familial ce qui le placerait dans une position
difficilement acceptable au Vietnam et certainement hautement anxiogène pour le patient.
Il parait donc inévitable dans tout travail interculturel, et spécialement dans les sciences
humaines mais pas uniquement, de systématiquement prendre en compte de façon prioritaire
les réalités socioculturelles du pays et s’appuyer sur une étude suffisamment exhaustive et
précise de ces dernières en préparation de toutes pratiques.
C.
IDENTIFICATION DE LA QUESTION
La prise en charge psychologique est constituée par un ensemble de techniques et attitudes
appliquées dans une situation relationnelle particulière qui met en jeu de nombreux facteurs. Il
existe différentes variétés d’approches psychothérapeutiques (psychodynamiques, cognitives,
comportementales, familiales, émotionnelles, corporelles…) que beaucoup de praticiens au
Vietnam en santé mentale ne connaissent pas ou mal, et sont en demande de formation.
Mais la pratique de la psychothérapie dans un milieu interculturel implique de revoir
fondamentalement les modèles généralement admis et malgré tout discutés au sein même des
pays occidentaux. L’approche interculturelle est d’intégrer la dimension culturelle aux soins,
plutôt que d’exporter des modèles thérapeutiques occidentaux de force, ce que Hirt qualifie de
171
« machine à occidentaliser »1. De plus, la prise en charge psychothérapeutique est très
sensible à la culture. Elle doit prendre en compte les habitudes sociales du patient, ses
croyances religieuses, ses coutumes familiales, l’histoire de son pays… Ainsi, pratiquer la
psychothérapie demande à ce jour une connaissance des différentes techniques existantes mais
également une connaissance de la culture du patient.
Cette approche est une activité récente qu’on retrouve principalement aujourd’hui dans deux
domaines :
-
la prise en charge psychologique de patients ayant des origines étrangères (migrants,
réfugiés, minorités ethniques…) ;
la prise en charge psychologique au cours de missions humanitaires (guerres,
catastrophes naturelles, migrations…).
Par ailleurs, de nouveaux chantiers s’ouvrent à la psychologie interculturelle. Les
connaissances en psychologie sont très inégalement réparties à travers le monde. Dans
beaucoup de cultures, les praticiens en santé mentale (psychiatres, psychologues,
infirmiers…) ne disposent souvent que d’un unique modèle de référence ce qui peut limiter
l’approche qu’ils peuvent avoir du fonctionnement psychique humain.
Au début de cette recherche, compte tenu du contexte général du Vietnam et dans une optique
de psychologie interculturelle, l’objectif de cette recherche était lors de la rédaction du
protocole de recherche, « de déterminer en partenariat avec les chercheurs vietnamiens,
psychologues et sociologues, les approches psychologiques les plus adaptées à la culture
vietnamienne, d’étudier leur application à travers le Centre de Psychologie Clinique puis de
dégager un modèle efficace de prise en charge qui pourra être ensuite utilisé plus largement au
Vietnam dans d’autres structures de soins ».
Sur la base des différentes pistes de recherches détaillées plus haut, l’objectif théorique était
de répondre aux quatre questions suivantes :
-
quels modèles diagnostics adopter ?
quels outils diagnostics utiliser ?
comment adapter les modalités de prise en charge ?
quelles thérapeutiques proposer ?
Les hypothèses avançaient une prise en compte culturelle et la plus grande ouverture
théorique possible pour ne favoriser aucune théorie par rapport à une autre et laisser un
maximum de liberté au futur modèle psychothérapeutique en isolant les outils qui auront fait
leurs preuves.
L’intérêt de cette recherche apparaissait comme multiple :
-
1
Elle offrait un exemple d’utilisation de la psychothérapie dans le cadre d’une culture
qui n’y a pas encore accès ou très peu et participait à la future prise en charge publique
de patients vietnamiens, de tous les âges et de tous les milieux.
Hirt, J.M. (1998). p. 76
172
-
Elle était au carrefour de plusieurs disciplines (psychologie, sociologie, médecine,
ethnologie) et impliquait de nombreux intervenants et institutions (hôpitaux, écoles,
centres spécialisés…)
-
Elle proposait une méthodologie applicable par la suite à d’autre types de cultures
pour déterminer un modèle de prise en charge adapté.
-
Enfin, elle cherchait à isoler les prises en charges dont l’efficacité a été évaluée, que ce
soit au niveau du diagnostic ou de la thérapeutique, mais également par rapport aux
modalités pratiques d’accueil.
Cette recherche répondait donc à un impératif de santé publique, mais s’insérait également
dans une perspective de recherche scientifique en psychologie clinique.
Mais au cours de cette recherche, compte-tenu des réalités rencontrées sur le terrain et de
différentes difficultés qui seront développées plus loin, certains objectifs ont été modifiés et
très vite il est apparu qu’il ne paraissait pas possible de « déterminer (…) les approches
psychologiques les plus adaptées à la culture vietnamienne, (…) d’étudier leur application
(…) puis de dégager un modèle efficace de prise en charge ». En effet, l’exercice de la
psychologie au Vietnam ne permettait pas une pratique suffisante qui aurait permis de mener
une recherche basée sur un nombre suffisamment important de consultations.
A partir de ce constat, et tout en tentant de garder les mêmes intérêts, cette recherche s’est
alors orientée vers l’identification d’une méthodologie permettant d’accompagner les
psychologues vietnamiens dans leur pratiques pour construire avec eux une psychologie
clinique qui, avec le temps, pourra ensuite répondre entre autres aux quatre différentes
questions soulevées ci-dessus :
Dans cette optique, la problématique de cette recherche est alors devenue :
-
« Comment participer au développement de la psychologie clinique au
Vietnam dans le cadre d’une coopération interculturelle rassemblant une
équipe vietnamienne et un psychologue étranger ? »
Une seconde problématique, plus large, est ensuite venue compléter la première :
-
« Quelle méthodologie proposer pour mener un projet de santé mentale en
contexte interculturel ? »
D’après les définitions présentées précédemment, un « projet » sera considéré ici comme
l’intention d’une réalisation dans le futur, et pourra alors prendre de nombreux aspects : projet
par rapport à la consultation, la formation, la communication, le développement de nouveaux
outils…
Enfin, de façon plus générale, nous avançons une troisième problématique, toujours reliée aux
deux premières :
-
« Quelle méthodologie proposer pour participer à l’ouverture et au
développement d’un centre de consultations psychologiques en contexte
interculturel ? »
173
La question de l’ « ouverture et le développement d’un centre de consultations
psychologiques » (problématique 3) apparaitra alors comme l’ensemble d’une multitude de
projets (problématique 2) qui seront réalisés au sein d’une équipe vietnamienne dans le cadre
d’une coopération interculturelle (problématique 3).
« Méthodologie pour
participer à l’ouverture et au
développement d’un centre de
consultations psychologiques
en contexte interculturel ? »
Problématique 3
« Méthodologie pour
mener un projet en santé
mentale en contexte
interculturel ? »
Problématique 2
« Approche de travail
avec l’équipe dans le
cadre d’une coopération
interculturelle ? »
Problématique 1
Par rapport à ces trois problématiques, nous proposons deux hypothèses communes :
-
Une prise en compte des facteurs socioculturels de la société dans laquelle le
psychologue étranger va travailler est indispensable pour la réalisation de tout
projet en psychologie clinique en milieu interculturel ;
L’approche méthodologique issue de l’ingénierie couplée avec des concepts
ethnopsychiatriques et des aménagements pratiques apporte de nombreux
avantages applicables dans le domaine de la conduite de projet en psychologie
clinique en milieu interculturel ;
Pour réaliser ce travail de recherche nous avons alors souhaité d’une part présenter les
différentes pratiques ethnopsychiatriques, celles réalisées dans la culture du clinicien ainsi que
celles effectuées dans la culture du patient, mais également les fonctionnements de centres de
consultations psychologiques hors du contexte interculturel.
Parallèlement à cela, nous nous sommes intéressés aux dimensions socioculturelles que l’on
peut retrouver dans une société, et avons utilisé le concept de « scène de référence »
d’Iribarne (2008) qui nous semble offrir au clinicien étranger un outil intéressant pour sa
pratique au sein d’une nouvelle culture.
Enfin, nous nous sommes appuyés sur la méthodologie générale d’ingénierie pour en dégager
une ingénierie clinique adaptée à la gestion de projet en santé mentale dans un contexte
interculturel.
174
D.
DEROULEMENT DE LA RECHERCHE
La mission au Vietnam s’est déroulée dans plusieurs organismes.
-
A l’Université des Sciences Sociales et Humaines de l’Université Nationale du
Vietnam à Hanoi1, de décembre 2004 à octobre 2008, par une activité
d’enseignement de psychologie clinique à des étudiants vietnamiens
francophones de première, deuxième, troisième ou quatrième année de la
filière de psychologie clinique francophone.
-
A l’Institut de Psychologie de Hanoi2 dépendant de l’Académie des Sciences
Sociales du Vietnam3, sous l’autorité du Ministère des Sciences et Techniques4
de mars 2006 à mars 2007, par la participation à la création et au
développement d’un centre de consultations psychologiques.
-
A la Fondation N-T5, d’octobre 2007 à mars 2008, par le travail au sein d’une
équipe de psychologues vietnamiens.
-
Au Centre Cpec6, d’avril 2009 à octobre 2008, par la participation à la création
et au développement d’un centre de consultations psychologiques.
-
Au Centre Share7, d’avril 2009 à octobre 2008, par la participation à la création
et au développement d’un centre de consultations psychologiques.
Les quatre différentes structures de consultations avaient des statuts différents. Une
présentation de chaque centre figure en annexe8 :
- publique, dépendantes de l’Académie des Sciences Sociales du Vietnam, sous
l’autorité du Ministère des Sciences et Techniques du Vietnam pour l’Institut
de Psychologie de Hanoi ;
- une ONG vietnamienne à vocation scientifique pour la Fondation N-T ;
- une ONG vietnamienne à vocation scientifique pour le Centre Cpec ;
- une entreprise vietnamienne à but non-lucratif pour le Centre Share.
Aussi, grâce à la bourse Vent d’Est et parallèlement au travail dans les institutions et
organismes vietnamiennes de pratiques psychologiques, un temps a été réservé les deux
premières années pour apprendre la langue vietnamienne au sein de l’Université
Polytechnique de Hanoi9, quatre matinées par semaines, 450 heures en 2004-2005, 350 heures
en 2005-2006, qui a conduit en octobre 2006, à l’obtention d’un « Certificat de niveau
intermédiaire en langue et culture vietnamienne » du Centre de Formation Continue de
l’Université Polytechnique de Hanoi.
1
Trường ðại học Khoa học Xã hội và Nhân văn, ðại Học Quốc Gia Hà Nội
Viện Tâm lý học, Trung tâm tâm lý lâm sàng
3
Viên Khoa học Xã hội Việt Nam
4
Bộ Khoa học Công nghệ
5
Trung tâm nghiên cứu tâm bệnh lý trẻ em
6
Trung tâm Tham vấn và Hỗ trợ Tâm lý – Giáo dục Phát triển cộng ñồng
7
Công ty Tham vấn, Nghiên cứu và Tâm lý học cuộc sống
8
Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
9
Trung tâm ðào tạo tiếng Pháp chuyên ngành ñặt tại Trường ðại học Bách Khoa Hà Nội
2
175
Récapitulatif des missions réalisées dans les quatre différentes structures
Temps de
mission
Nombre de
patients
reçus
Formations
réalisées
Supervisions et
analyse de
pratique
Outils développés
IPH
12 mois
30
TAT, Patte Noire
/ Phrases à
compléter /
Interprétation du
dessin
1 ou 2 fois par
semaine
Documents de prise en
charge / documents
administratifs / fiches
pathologiques /
traduction et adaptation
de la WPPSI
NT
6 mois
4
Bases de
l’orthophonie /
Evaluation /
Classifications
diagnostiques
Plusieurs fois
par jour
Traduction de
classification de Misès /
Elaboration d’une
classification
diagnostique adaptée à
l’activité de NT
Cpec
6 mois
11
Entretien clinique
/ PEP et prise en
charge de
l’autisme
1 ou 2 fois par
semaine
Traduction et adaptation
de la WISC 3
Share
6 mois
6
PEP et prise en
charge de
l’autisme
1 ou 2 fois par
semaine
Travail sur documents de
communication
176
PARTIE PRATIQUE
CHAPITRE I. UTILISATION D’UNE INGENIERIE
CLINIQUE DANS UN PROJET DE SANTE
MENTALE AU VIETNAM1
A.
ETAPE 1 - ANALYSE DE L’ENVIRONNEMENT DU
PROJET2
1.
Méthodologie pour le recueil d’informations
a. Le peu de ressources disponibles au Vietnam
Le Vietnam manque encore aujourd’hui de ressources pour rendre compte pleinement de la
situation du pays : peu de recherches universitaires sont réalisées3, et ce n’est que récemment,
fin 2006, que « l'Association des Statistiques du Vietnam » a vu le jour ayant pour but
« d'assurer l'indépendance, l'objectivité et la transparence dans les statistiques » 4 pour aider
l'Etat à gérer et administrer le pays.
Face à ce manque, on peut alors comprendre qu’aujourd’hui encore les informations et les
analyses disponibles sur le Vietnam apparaissent comme limitées, et c’est spécialement pour
cette raison que nous avons choisi de faire une analyse qualitative de la presse pour essayer
d’obtenir des informations fidèles sur la situation du pays.
Aussi, une étude de la presse nous a semblé pertinente compte tenu de cette société qui est en
pleine mutation, où tout semble évoluer rapidement, que ce soit au niveau économique mais
aussi social, à tel point, nous le verrons, que l’on peut se demander aujourd’hui si l’ensemble
de la culture vietnamienne n’est pas actuellement à un nouveau tournant de son histoire.
L’étude de la presse nous a semblé également intéressante car elle nous permettait d’avoir
accès à des informations quotidiennes, banales ou au contraire originales, venant de la société,
1
Précision particulière par rapport aux termes vietnamiens employés : Nous avons souhaité ici faire figurer
quand cela était nécessaire les termes vietnamiens écrits en langue vietnamienne. Toutefois, dans un souci de
clarté pour le lecteur nous avons utilisé les versions francisées des mots les plus courants comme Vietnam (Việt
Nam) ou encore Hanoi (Hà Nội)…
2
Compte tenu de la complexité et de l’étendue de cette partie, nous ne faisons figurer ici que les résumés des
différents domaines qui ne peuvent comporter l’ensemble des références et justifications. L’ensemble de
l’argumentation qui a conduit à ces résumés constitue l’Annexe I « Aperçu anthropologique du Vietnam ».
3
Voir le chapitre « Système universitaire vietnamien » dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam »).
4
Agence Vietnamienne de l’Information (AVI). 05/09/2006
177
souvent peu interprétées et présentées de façon brute, reflétant les dynamiques telles qu’on
peut les retrouver dans la société.
Enfin, une étude de la presse, des faits divers, des situations quotidiennes avec des
commentaires de journalistes ou de personnes interviewées, nous a permis d’approcher
quelques sujets sensibles de la société vietnamienne, importants pour notre recherche car
souvent en rapport direct avec le vécu qu’un individu vietnamien peut rencontrer et qui
peuvent être difficiles d’approcher autrement.
L’étude de la presse vietnamienne s’est réalisée quotidiennement pendant les trois années
2006 / 2007 / 2008 à travers la lecture des communiqués officiels de l’Agence Vietnamienne
de l’Information (AVI), de différents journaux (quotidiens, hebdomadaires et mensuels), en
support papier ou en ligne, en vietnamien ou traduit en français ou en anglais. Nous avons
choisi les articles qui nous paraissaient pertinents car ils apportaient selon nous des
informations utiles dans la perspective d’un travail clinique au Vietnam et les avons classés
selon différentes catégories qui permettent de mieux approcher les réalités culturelles du
Vietnam (histoire, religions, croyances et pratiques populaires, arts, géographie) et sociales
(politique, économie, organisation sociale, systèmes institutionnels, santé mentale).
b. L’utilisation de la presse au Vietnam
1) La situation de la presse aujourd’hui
La presse est très développée au Vietnam, sa lecture est populaire parmi toutes les couches de
la population et il n’est pas rare de voir à Hanoi des kiosques bien remplis et des vendeurs
ambulants de journaux parcourant les rues et les cafés pour vendre l’un des nombreux titres
qu’ils portent avec eux. Contrairement à il y a quelques années où sévissait encore la
« délation institutionnelle », beaucoup de Vietnamiens apprécient aujourd’hui débattre entre
eux, au café par exemple, sur la situation du pays, les décisions du gouvernement ou du Parti,
les services de sécurité… La presse jouit d’un intérêt particulier de la part du peuple qui y voit
un moyen accessible pour s’informer et obtenir des analyses sur de nombreux sujets. Aussi, ce
n’est pas un hasard si une des photos les plus célèbres de Hô Chi Minh, largement diffusée
par les services officiels et souvent reproduite sous forme de laque ou de tableau, le représente
lisant le journal Nhân Dân, organe de presse écrite du Parti Communiste du Vietnam (PCV).
Au Vietnam, chaque journal a une orientation précise bien connue par les Vietnamiens, aussi
chaque lecteur choisira son journal en fonction de la considération qu’il aura pour ce titre. Au
Vietnam, même si la presse ne peut pas être privée et est systématiquement sous l’autorité
d’une instance officielle, à savoir le Ministère de l’Information et de la Communication, il
existe entre les différents organes de presse, une grande hétérogénéité dans le type des
informations diffusées et l’analyse qui en est faite. Comme nous allons le voir, on peut parfois
s’interroger sur la complète indépendance de la presse au Vietnam toutefois, la méthode de
récolte des données à partir de la presse nous est apparut comme efficace, car pouvant
s’appuyer sur une large variété de sources et d’opinions.
Au milieu de l’année 2008, le Vietnam comptait environ 600 organismes de presse, qui
diffusaient quelques 170 journaux, 450 revues, 70 radios et une centaine de journaux en ligne,
178
aussi, il existe près de 15.000 journalistes au Vietnam1. Mais, la presse aussi répandue soitelle, peut présenter plusieurs visages au Vietnam, et il s’agit de ne pas le négliger. Comme
dans tous les pays, chaque organisme de presse proposera une source d’information engagée
dans le sens où elle apportera une analyse particulière sur la situation du pays ou des
évènements de société en fonction d’une certaine orientation qui lui est propre : politique,
idéologique, culturelle…
On peut retrouver dans la presse écrite vietnamienne certains journaux émanant directement
d’institutions officielles et diffusant ainsi des informations fidèles aux lignes idéologiques du
Parti : Nhân Dân (Le Peuple) - le quotidien du PCV ; Hànội Mới (Hanoi Nouveau) ; Sài Gòn
Giải Phóng (Le Saigon libéré) ; An Ninh Thủ ðô (La Sécurité de la Capitale) - organe de
presse écrite de la Police de Hanoi ; Quân ðội Nhân Dân (L’Armée populaire) ; Công An
Nhân Dân (La Police populaire) ; Cộng Sản (Le Communisme) ; An Ninh Thế Giới (La
Sécurité internationale) ; Công An TP HCM (La Police de HCM-Ville)… ainsi que les
communiqués officiels de l’Agence Vietnamienne de l’Information (AVI) [Thông tấn xã Việt
Nam].
Parallèlement à cette presse, on trouve également d’autres publications plus indépendantes :
Tuổi Trẻ (La Jeunesse d’HCM-Ville) ; Thanh Niên (Les Jeunes) ; Tiền Phong (L’Avantgarde) ; Lao ðộng (Le Travail) ; Sinh Viên (Les Etudiants)… Ces journaux apparaissent
souvent comme plus populaires, et sont largement lus par une population qui recherche
d’autres approches de l’information que celle purement officielles.
A cela, s’ajoutent également des publications spécialisées : Thời Báo Kinh Tế (Le Temps de
l’Economie) ; Quốc Tế (Les Affaires internationales du MAE) ; Văn Nghệ (Les Arts et
Lettres) ; Pháp Luật (La Justice) ; Văn Hóa (La Culture) ; Thể Thao & Văn Hóa (Le Sport et
la Culture) ; Phụ Nữ TP HCM (Les Femmes de HCM-Ville)….
2) Liberté et fiabilité de la presse au Vietnam
Etant donné que nous nous appuierons fortement sur la presse vietnamienne pour tenter
d’obtenir des informations sociales, culturelles et anthropologiques sur le pays, la question de
la validité de ces sources apparait comme particulièrement importante pour nous.
Officiellement, la liberté de la presse est garantie par l’article 2 de la loi sur la Presse du 28
décembre 1989 : « l’État favorise l’exercice de la liberté de la presse ainsi que celui de la
liberté d’expression dans la presse par le citoyen et veille à ce que la presse joue pleinement
son rôle »2. Mais parallèlement à cette loi qui garantit sa liberté, la presse est également
soumise à d’autres règlementations juridiques qui limiteront son autonomie : « Nul ne peut
abuser du droit à la liberté de la presse et du droit d’expression dans la presse pour porter
atteinte aux intérêts de l’État, des collectivités ou du citoyen »3.
Tout d’abord, la diffusion de l’information au Vietnam dépend de L'Agence Vietnamienne de
l’Information, organe central officiel, qui apparait comme un des pivots du système de presse
au Vietnam. Les journalistes de l'AVI « doivent ainsi faire preuve d'un ferme caractère
politique, d'une fidélité absolue au Parti, bien posséder et être imprégné des perspectives,
1
Données figurant dans Saigon Giai Phong, 21/06/2008
Article 2 de la loi sur la Presse du 28 décembre 1989
3
Article 2 de la loi sur la Presse du 28 décembre 1989
2
179
lignes politiques et options du Parti et de l'Etat sur l'information, savoir placer les intérêts du
pays, du peuple avant tout autre, affirmer la personnalité de la profession, être compétents et
perspicaces »1. De même, une autre obligation des journalistes est de « défendre les politiques
du Parti et la législation nationale, repérer et défendre les citoyens faisant preuve d’une
conduite exemplaire, prévenir et lutter contre les idées ou les agissements fautifs »2. Enfin, au
sein de tous les organismes de presse (journaux, radios, télévisions...), les journalistes se
doivent de suivre la « loi sur la Presse » qui les lie étroitement et les soumet à l’autorité des
organismes politiques. Selon cette loi, l’un des droits et obligations de la presse est alors de
« participer à l’élaboration et à la défense des politiques, des orientations du Parti, des
réglementations juridiques établies par l’État et des résultats obtenus par le pays et par le
monde, et assurer leur diffusion conformément aux finalités et objectifs des organismes de
presse ; contribuer à la stabilité politique (…), participer à la mise en place et au
développement de la démocratie socialiste, participer au renforcement de la solidarité du
peuple, à l’édification et à la défense de la République socialiste du Vietnam »3.
Mais face à l’autorité du Parti qui contrôle la diffusion de l’information et l’orientation des
analyses journalistiques, la presse vietnamienne va sembler se partager en deux groupes : un
journalisme présentera ses informations et proposera ses analyses en fonction des orientations
officielles du Parti et du gouvernement, tandis qu’un autre type de journalisme présentera plus
ou moins les sujets de son choix, et proposera ses analyses de façon plus indépendante,
suivant les prise de position du journaliste et de la rédaction du journal.
Le devoir d’informer est donc très différent dans les deux cas. Nous n’avons pas réalisé ici
d’étude rigoureuse pour mettre en valeur les caractéristiques de chacun des types de presse,
mais à la lecture de différents journaux, et compte tenu de la classification présentée cidessus, nous pensons pouvoir en donner les principales tendances. Nous nous appuyons
également ici sur notre expérience de présentateur à la radio vietnamienne4, où nous avons pu
voir concrètement les recommandations officielles pour traiter et diffuser l’information.
Pour le premier, il est surtout à vocation officielle, suivant la voix directe des autorités. A sa
lecture, on se rend compte que les informations diffusées sont principalement descriptives,
souvent assez peu critiques, évitant le conflit, la polémique ou la « double-interprétation ». Il
aura tendance à présenter des informations favorables à l’image du pays, à surtout présenter la
réalité du pays de façon « positive », en mentionnant avec vigueur les progrès effectués et la
valeur des mesures décidées par le gouvernement.
Pour le second, le ton adopté sera plus modéré, plus détaché des enjeux politiques et abordera
un choix plus ouvert de sujets. Soutenue par quelques personnages politiques et l’attention des
lecteurs, une certaine presse vietnamienne arrive malgré le contrôle des autorités, à aborder
beaucoup de sujets sensibles et n’hésitera pas à présenter de façon plus complète la réalité du
Vietnam, et spécialement certains thèmes qui posent problème et qui ne sont pas forcément
bénéfiques pour l’image du pays. Pour cela, ils peuvent être amenés à effectuer des enquêtes
indépendantes, et souhaiteront proposer des analyses objectives des dossiers qu’ils
développent. Mais cette position n’est pas sans risque au Vietnam et de nombreux journaux et
1
M. To Huy Rua, président du Département de l'idéologie et de la culture du Comité Central du Parti. AVI,
11/09/2006
2
Article 15 de la loi sur la Presse du 28/12/1989
3
Article 6 de la loi sur la Presse du 28/12/1989
4
Présentateur d’une émission mensuelle de musiques françaises sur la radio officielle vietnamienne V.O.V
180
journalistes s’exposent régulièrement à des représailles et subissent parfois des sanctions
officielles1.
Cette confrontation qui oppose d’un coté l’Etat et de l’autre les journalistes recherchant plus
de liberté et de démocratie constitue donc un point de tension important dans la société
vietnamienne actuelle qui est en pleine mutation mais également avec la communauté
internationale (cf. Commission des Droits de l’Homme de l’ONU2, Parlement Européen3,4,
Ambassade des Etats-Unis à Hanoi5,6…) et on peut imaginer que cette situation est appelée à
évoluer même si aujourd’hui l’Etat reste encore dominant sur la diffusion de l’information.
Quoiqu’il en soit, une large revue de presse des journaux vietnamiens nous parait alors
particulièrement intéressante car elle permet d’obtenir conjointement différents types
d’informations.
2.
Approche anthropologique et étude du contexte socioculturel
vietnamien
Pendant la rédaction de cette étude du contexte socioculturel vietnamien, le lien avec la santé
mentale et l’idée du développement d’un centre de consultations ne nous a pas quitté, aussi,
nous espérons que cette étude pourra aider tout clinicien étranger et plus largement d’autres
travailleurs en sciences sociales et humaines ou dans d’autres domaines qui seraient amenés à
travailler au Vietnam.
Nous avons veillé ici à ne pas prendre positions par rapport aux différents thèmes traités,
et avons toujours cherché à justifier les réalités avancées. Nous ne présenterons ici
que les résumés des différents thèmes traités, l’étude complète et les démonstrations
qui s’y rattachent figurent en annexes7.
a. Étude du contexte culturel
1) Héritage historique du Vietnam8
Ce que l’on peut retenir par rapport à l’histoire vietnamienne
Comme l’écrit Nguyên Khac Viên (1993), le Vietnam possède « une longue histoire »9 qui
comporte un grand nombre de spécificités. Aussi, il nous semble que l’on peut articuler
1
Voir plus loin « violence contre des journalistes » et « affaires Van Hai et Viet Chien »
Commission des Droits de l’Homme, cinquante-neuvième séance, point 9 à l’ordre du jour provisoire.
« Question de la violation des droits de l’Homme et des libertés fondamentales, où qu’elle se produise dans le
monde ». Exposé écrit par la Fédération Internationale des Ligues des Droits de l´Homme (FIDH). 17/03/2003.
3
Résolution du Parlement européen du 22 octobre 2008 sur la démocratie, les droits de l'homme et le nouvel
accord de partenariat et de coopération entre l'Union européenne et le Viêt Nam.
4
Résolution du Parlement européen du 22 octobre 2008 sur la démocratie, les droits de l'homme et le nouvel
accord de partenariat et de coopération entre l'Union européenne et.le Viêt Nam
5
Tin Nhanh, 01/08/2007
6
Tin Nhanh, 29/04/2007
7
Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
8
Résumé du chapitre « Héritage historique du Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam ») pp. 22-40
9
En référence à Nguyên Khac Viên (1993). Viêt Nam, une longue histoire. Editions The Gioi - Hanoi
2
181
l’histoire du Vietnam autour de deux thèmes principaux : division et unité, colonisation et
résistance.
A travers la revue de son histoire, on est frappé par la succession de conflits qui touchèrent
son sol et de résistances qui animèrent sa population : la domination chinoise qui dura plus de
mille ans, les attaques mongoles, la colonisation française, les trente ans de guerre
d’indépendance, et encore récemment les évènements avec le Cambodge et la Chine. Au
cours de ces différentes périodes, l’histoire vietnamienne s’est construite autour d’un grand
nombre de faits historiques, de légendes, de figures héroïques nationales qui sont aujourd’hui
des références pour une grande partie de la population et restent très présentes dans la vie
quotidienne vietnamienne. Aussi, on peut être marqué par la dynamique communautaire et
populaire du Vietnam qui traversa les épreuves collectivement à travers des révoltes, des
révolutions, des résistances, des offensives… Apparaissant très soudés et animés par de
nombreuses considérations communes, les Vietnamiens encore aujourd’hui sont souvent fiers
de leurs origines et de l’originalité de leur histoire. Egalement, on remarque que le Vietnam a
toujours offert une place privilégiée à l’élite intellectuelle, que ce soit autour des mandarins,
de la hiérarchie communiste ou de la position des professeurs aujourd’hui. Le confucianisme
vietnamien à travers un ensemble de règles, de coutumes et de représentations reste une
influence culturelle majeure qui s’exprime encore quotidiennement dans de nombreux
domaines (familial et clanique, politique, religieux…).
2) Réalités géographiques et climatiques du Vietnam1
Ce que l’on peut retenir par rapport aux réalités géographiques
et climatiques du Vietnam
Le Vietnam apparait comme un pays varié, surtout montagneux avec peu de terres cultivables,
et peuplé de nombreuses ethnies différentes, chacune ayant leur modes de vie bien spécifique.
Malgré ses surfaces limitées, le Vietnam est un pays qui possède de grandes ressources
(agricoles, minières, pêche…). Toutefois, par rapport à cela, il est important de garder à
l’esprit que le Vietnam est un pays particulièrement exposées aux catastrophes naturelles qui
éprouvent chaque année la population (crues, typhons, inondations, glissements de terrain…).
3) Le contexte religieux vietnamien2
Ce que l’on peut retenir par rapport au contexte religieux vietnamien
La religion et la spiritualité au Vietnam apparaissent comme l’une des données les plus
importantes à prendre en compte quand on s’intéresse à cette culture.
Classiquement apparaissent trois courants très influents à la limite de la religion, la
philosophie ou encore la croyance populaire qui marquent profondément les mentalités
vietnamiennes : le bouddhisme, le taoïsme et le confucianisme. Le bouddhisme, qui
1
Résumé du chapitre « Réalité géographiques et climatiques au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 40-42
2
Résumé du chapitre « Contexte religieux vietnamien » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam ») pp. 42-55
182
s’organise autour des notions de « karma », de « samsara », de « nirvana »…, enseigne un
détachement de l’individu par rapport à ses désirs qui lui permettent de s’échapper de la
souffrance et d’atteindre l’illumination. Le taoïsme, lui, voit le monde comme un rapport
entre deux forces opposées et prône de trouver un équilibre sain pour toute action. Enfin le
confucianisme établi de nombreuses règles sociales visant à organiser la société en imposant
des commandements et une mentalité stricte à l’individu, à la famille et au groupe. A ces trois
courants principaux, peuvent également s’ajouter d’autres religions comme le catholicisme, le
caodaïsme, le protestantisme…
L’une des particularités de la spiritualité vietnamienne est son aspect syncrétique qui autorise
une association de multiples éléments provenant de différents courants de pensée. Dans cette
optique, on retrouvera alors dans le fonctionnement de la société vietnamienne des principes
confucianistes cohabitant avec des principes taoïstes, bouddhistes ou d’autres religions… et
s’intégrant également avec d’autres pratiques comme celles issues du culte des ancêtres ou
des génies.
4) Croyances et pratiques populaires au Vietnam1
Ce que l’on peut retenir par rapport aux croyances
et pratiques populaires au Vietnam
Il existe au Vietnam un grand nombre de croyances qui ont trait aux représentations
surnaturelles à travers les génies et d’autres forces immatérielles qui entretiennent des
relations réciproques avec le monde des humains. Face à cela, on retrouve de nombreuses
pratiques qui auront pour but de dialoguer avec le monde invisible pour solliciter sa
générosité, demander son avis ou encore implorer son pardon.
Aussi, d’une façon générale, il apparait que les Vietnamiens attachent une grande importance
aux mythes et à la dimension magique et qu’ils seront particulièrement sensibles aux
représentations symboliques et aux pratiques traditionnelles. La place dominante que
l’homme possède au sein de la famille vietnamienne est liée aux règles confucéennes
(transmission du nom, perpétuation de la lignée, cérémonie du culte des ancêtres…) et
contribue à maintenir une idéalisation du sexe masculin et inversement une possible
dévalorisation du sexe féminin. Le fait que les familles rassemblent habituellement sous le
même toit trois ou quatre générations avec la famille élargie (frère et sœur des grands
parents), avec une place spécifique pour chaque personne (poids de la hiérarchie, éducation,
enseignement de la politesse et des bonnes manière revenant souvent à la grand-mère,
éventuels conflits entre la mère et sa mère ou sa belle mère par rapport à l’éducation
proposée…), demande au psychologue d’investiguer tout particulièrement les relations et
l’organisation familiale. Le psychologue devra également prendre en compte des types
d’éducation traditionnellement inculqué, souvent permissive au début pour les garçons
(enfant-roi) puis progressivement marquée par un respect de l’autorité exigeant obéissance et
bons résultats à l’école, alors que les filles seront souvent plus rapidement impliquées dans les
tâches domestiques et le soin de la fratrie.
1
Résumé du chapitre « Croyances et pratiques populaires au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 55-77
183
Enfin, le culte des ancêtres, pratique fondamentale au Vietnam liant le présent avec le passé,
et apportant une identité et un ensemble de valeurs à tous les membres du clan, est très
important dans le quotidien des individus (offrandes pour honorer les ancêtres et apporter
prospérité et chance au foyer, implication des ancêtres pour tout évènement de vie important
(naissance, mariage…)), et joue un rôle fondamental dans l’organisation de la famille et
l’ensemble de la société vietnamienne. Cette pratique nous semble aussi être un symbole
rassemblant un grand nombre de facteurs culturels vietnamiens qu’un clinicien étranger devra
percevoir s’il souhaite travailler avec cette culture.
5) Arts1
Dans le large domaine des arts vietnamiens, nous nous intéressons ici à la profonde dimension
romantique que l’on peut trouver dans beaucoup d’activités artistiques au Vietnam. D’une
façon universelle, mais peut-être spécialement au Vietnam, l’art semble être spécialement
vécu intérieurement, de façon personnelle et parfois peu partagé avec autrui. Aussi, il a été dit
que l’art vietnamien était surtout symbolique, moins expressif et réaliste que certaines
tendances occidentales.
Aussi, parallèlement à une dimension romantique, on retrouve également à l’opposé une
forme d’art extrêmement explicite, souvent mis au service d’une idéologie et qui porte alors
des messages à l’intention de l’ensemble de la population qui participeront selon nous à
construire et entretenir un idéal qui sera partagé par le plus grand nombre.
Ainsi, on peut penser que schématiquement une partie de l’art vietnamien sera vécu d’une
façon très individuel tandis qu’un autre aspect sera largement partagé voir imposé à chaque
individu, pouvant résonner avec les deux pôles individualisme/communautarisme qui
paraissent être les bases de l’ensemble de l’organisation vietnamienne.
b. Caractéristiques sociologiques actuelles
1) Environnement politique du Vietnam2
Ce que l’on peut retenir par rapport à l’environnement politique du Vietnam
Le Vietnam est un pays d’orientation communiste, avec un parti unique qui contrôle
largement l’ensemble du pays. L’idéologie politique est amplement transmise à la population
via une forte propagande ainsi qu’un contrôle des différentes formes d’expression (art, presse,
manifestation publique…). Tout en gardant son idéologie politique propre, le PCV amorce
aujourd’hui des réformes pour faire face aux nouvelles réalités du pays et prône la
« démocratie socialiste » valorisant un dialogue ouvert entre le Parti, le gouvernement et le
1
Résumé du chapitre « Quelques idées autour des arts au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 77-81
2
Résumé du chapitre « Environnement politique du Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 83-103
184
peuple, mais qui se positionne encore assez loin des représentations de la démocratie que l’on
peut avoir en Occident.
Au niveau des droits de l’homme, la situation apparait comme très tendue entre le Vietnam et
la communauté internationale. A de nombreuses reprises, des abus réguliers ont été dénoncés
concernant des cas de dissidences politiques, des répressions religieuses ou encore le nonrespect de la liberté d’expression, mais le Vietnam s’est toujours défendu en assurant qu’il
respectait les droits de l’Homme mais qu’il veillait à sa « sécurité nationale ».
2) Situation économique du Vietnam1
Ce que l’on peut retenir par rapport à la situation économique du Vietnam
L’économie vietnamienne se développe fortement depuis une vingtaine d’année et le PIB du
Vietnam ne cesse de s’accroitre permettant ainsi un meilleur équipement du pays en
infrastructures et un enrichissement de la population. Toutefois malgré ce fort développement,
le Vietnam reste un pays où la pauvreté et la misère restent encore bien présentes, dans les
campagnes, les régions reculées mais aussi dans les villes où l’enrichissement apparait comme
très inégal. Pour beaucoup de Vietnamiens, malgré le développement du pays, la vie reste
difficile en raison de la forte inflation et des faibles salaires. Des programmes
gouvernementaux vietnamiens, des projets nationaux et des aides publiques internationales,
s’attachent à développer de larges programmes pour combattre la pauvreté dans tout les pays.
Aussi, des ONG internationales assurent ou participent à des programmes de prise en charge
de populations les plus vulnérables (personnes handicapées, HIV/Sida, orphelins…) mais les
besoins restent immenses et les ressources pour les secteurs sociaux sont très limités.
3) Situation sociale du Vietnam
a) Les indicateurs démographiques2
Ce que l’on peut retenir par rapport à la démographie au Vietnam
La population vietnamienne qui s’élève à près de 86 millions d’habitants est inégalement
répartie sur le territoire, provoquant ainsi de grandes différences de densité entre les deltas
très peuplés, et les zones montagneuses ou les hauts-plateaux bien moins peuplés. La
population vietnamienne est majoritairement jeune puisque 63% des Vietnamiens sont nés
après 1975. Une politique de planning familial limitant à deux enfants par famille est encore
actuellement en vigueur pour limiter l’explosion démographique qui a débuté après la guerre.
Par rapport à sa population, le Vietnam rencontre plusieurs difficultés : un fort déséquilibre
entre les sexes chez les nouveaux-nés qui met en évidence la préférence pour les parents
d’avoir un garçon par rapport à une fille, et montre d’une façon générale la prédominance du
sexe masculin dans la société vietnamienne. On retrouve également des difficultés
1
Résumé du chapitre « Situation économique du Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique
du Vietnam ») pp. 103-113
2
Résumé du chapitre « Indicateurs démographiques » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam ») pp. 113-121
185
d’intégration voire de discrimination des femmes qui concrétisent encore une fois cette idée,
et enfin des fortes différences de développement entre la ville et les campagnes avec des
grands écarts de niveaux de vie.
b) Organisation sociale de la société vietnamienne, entre
collectivisme et individualisme1
Ce que l’on peut retenir par apport à l’organisation sociale vietnamienne
Il semble que la culture vietnamienne soit solidement organisée autour de deux dimensions
extrêmes : d’un coté une tendance collective et de l’autre un aspect individualiste. Si ces deux
tendances paraissent à première vue opposées, il nous semble qu’elles sont en fait toutes les
deux très présentes chez les Vietnamiens. La dimension collective parait facilement
observable et semble s’organiser autour d’une notion de fraternité sociale, de l’organisation
communautaire de la société ainsi que d’un fort patriotisme généralement reconnaissable à
travers la majorité de la population. A travers cela, la société vietnamienne va profondément
influencer l’individu et imposer à de nombreuses occasions de respecter différents protocoles,
règles et exigences sociales. Parallèlement à toutes ces exigences communautaires,
l’individualisme semble également très présent au Vietnam, ayant même pu être qualifié à
l’extrême comme un fort égoïsme. Enfin, nous notons que les Vietnamiens auront tendance à
adopter des attitudes particulières face aux étrangers, souvent idéalisées ou de méfiance, dues
à des représentations renvoyant à de nombreux préjugés qui peuvent grandement influencer
les relations professionnelles interculturelles.
c) Etude des « maux sociaux »2
Ce que l’on peut retenir par rapport aux « maux sociaux » vietnamiens
et autres nuisances
L’impact des « maux sociaux » sur la société apparait comme particulièrement important au
Vietnam tant ceux-ci semblent développés. La toxicomanie, qui touche déjà un nombre élevé
de personne, est en perpétuelle augmentation, le taux d’infection VIH/Sida est également en
constant accroissement.
Le pays ne peut pas encore proposer une offre de soins suffisante et les méthodes de
traitements utilisées mettent largement en avant la communauté comme moyen de prise en
charge.
Une analyse de la situation de la prise en charge HIV/Sida actuelle a pu mettre en évidence les
principales difficultés que connait le Vietnam dans ce domaine qui peuvent être selon nous
rapprochés à celles que l’on peut trouver dans le milieu du soin en santé mentale : l'absence
d'un nombre suffisant de personnel qualifié à tous les niveaux / le manque de systèmes de
1
Résumé du chapitre « Organisation sociale de la société vietnamienne » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 121-129
2
Résumé des chapitres « Etude des « maux sociaux » et « Autres nuisances » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 136-149
186
qualité pour la collecte et l'analyse des données / un manque de coordination entre les
professionnels / le manque de soutien financier suffisant / un défaut d’information des
populations.
D’autres maux sociaux comme l’importance de l’alcoolisme, le trafic d’êtres humains ou
encore la prostitution met également en évidence la probable souffrance d’une certaine part de
la population.
Enfin, d’un point de vue général, différentes nuisances majeures (accidents / catastrophes
naturelles / pollution / sécurité alimentaire…) s’exercent sur l’ensemble de la population
doivent également être prises en compte lors de la conduite d’un projet en santé mentale.
d) Situation de la corruption au Vietnam1
Ce que l’on peut retenir par rapport à la corruption
L’étendue de la corruption au Vietnam apparait comme un problème reconnu par tous, et on
peut la retrouver à tous les niveaux, jusqu’à celui de la santé et du travail social, et également
lors de l’ouverture d’un centre de consultations psychologiques. L’ampleur de la corruption
est telle qu’il a été démontré qu’elle avait de graves conséquences sur le développement du
pays, et la vie de ses habitants : la construction et la modernisation des infrastructures
publiques sont directement touchées et au final les activités du service public et la lutte contre
la pauvreté dans le pays sont affaiblis.
Différentes raisons ont pu expliquer l’ampleur de la corruption au Vietnam : la lourdeur
administrative, la bureaucratie, les faibles salaires chez les fonctionnaires, les relations
d’intérêt qui peuvent exister entre l’exécutif, le législatif et le judiciaire, les difficultés de
détection de la corruption et sa prise en charge judiciaire… Face à ce qui a pu être qualifié
comme étant la plus grande menace pour le pays, l’Etat a pris des mesures pour intensifier sa
lutte : renforcement de la loi, obligation de déclaration des biens personnels, réorganisation
administratives, création d’une structure spécialisée dans la lutte… Les journalistes
vietnamiens ainsi que l’opinion internationale jouent également un rôle très important dans la
lutte contre la corruption.
4) Etude de systèmes institutionnels du Vietnam
a) Etude du système de santé2
Ce que l’on peut retenir par rapport au système de santé vietnamien
Le système de santé vietnamien est très inégal selon le statut social, la richesse et la
localisation du patient. Il existe au Vietnam une politique de santé basée sur la prise en charge
1
Résumé du chapitre « La corruption au Vietnam : choisir la personne à qui on va confier l’or » figurant dans
l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam ») pp. 154-172
2
Résumé du chapitre « Etude du système de santé » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam ») pp. 173-189
187
de l’Etat d’un montant forfaitaire pour tout soin, ce qui devrait garantir théoriquement un soin
de base pour tous, toutefois, dans la pratique, les faits sont bien différents et la réalité est que
sans un ajout supplémentaire d’argent, le malade ne peut souvent pas se faire soigner
efficacement. Certains hôpitaux avancent une technologie de pointe, emploient des
professionnels hautement formés, tandis que d’autres connaissent une réalité bien plus
modeste.
b) Etude du système éducatif et universitaire1
Ce que l’on peut retenir par rapport au système éducatif et universitaire vietnamien
L’éducation est une donnée très importante au Vietnam, société basée sur le confucianisme, et
dans un grand nombre de familles, les études des enfants sont prioritaires. Aussi, le système
éducatif vietnamien exigeant une haute discipline de la part des élèves et un niveau de
performance important, pourra apparaitre pour certains élèves/étudiants comme un
environnement anxiogène qui pourra favoriser l’apparition de troubles.
Le système éducatif vietnamien souffre de difficultés qui handicapent la formation des jeunes
et plus généralement le niveau de formation dans le pays. D’une part, le nombre de structures,
de professeurs et d’étudiants pouvant suivre une formation a été jugé comme insuffisant par
rapport aux besoins. De l’autre, la qualité de l’enseignement a été critiquée, en particulier la
pédagogie qui ne favoriserait pas la réflexion personnelle et la créativité, et le niveau des
enseignants qui apparaitrait trop souvent comme insuffisant. Enfin, l’ampleur de la corruption
et de la tricherie au sein du système éducatif ont été identifiés et nuisent également à son
efficacité. En conséquence, la valeur des diplômes au Vietnam est souvent remise en question
et le manque de recherche et de publications sont regrettées. Face à cela, l’Etat a pris des
mesures pour améliorer le système éducatif et universitaire : rénovation et construction de
nouveaux locaux, formation de nouveaux docteurs, perfectionnement des enseignants,
développement de partenariats internationaux, accroissement de l’autonomie des
universités…
c) Etude du système juridique2
Ce que l’on peut retenir par rapport au système juridique vietnamien
La justice vietnamienne fait souvent l’objet de vives critiques de la part de certains
vietnamiens ou d’observateurs étrangers remettant en question l’état de droit : le manque
d’indépendance des juges, les poursuites parfois ineffectives des cas de corruption, les liens
qui peuvent exister entre la politique et la justice, le non respect pour la présomption
d'innocence ou des droits de la défense… sont autant de faiblesses du système qui ont pu être
dénoncées.
1
Résumé du chapitre « Etude du système éducatif et universitaire » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 177-189
2
Résumé du chapitre « Etude du système juridique » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam ») pp. 189-194
188
c. Contexte socioculturel vietnamien et individualité : résumé des
influences majeures
Nous proposons ici d’isoler sous un angle lié à la psychologie certains facteurs qui auront
tendance à avoir une forte influence sur le quotidien d’un individu vietnamien et sa santé
mentale. Tout d’abord, nous proposons d’isoler différentes contraintes à tendance pathogènes
qui seront susceptibles de porter atteinte à la santé mentale d’un individu vietnamien (tableau
1) :
Tableau 1 : Contraintes à tendance pathogènes susceptibles de porter atteinte à la
santé mentale d’un individu vietnamien
Contraintes à tendance pathogènes / Individu
-
Pauvreté d’une partie de la population (corrélation pauvreté /
pathologie mentale (Patel (2001), difficultés d’accès aux soins…) ;
-
Histoire du pays et traumatismes dus à la guerre (orphelins,
veufs/veuves, blessés/mutilés, populations déplacées ou réfugiées (boatpeople), PTSD, agent orange/dioxine…) ;
-
Fréquence des accidents et maladies (accidents de la route et du
travail, taux de cancers, mortalité infantile…) ;
-
Importance de la corruption et des inégalités (racket,
ralentissement du développement et maintien de la précarité, gêne à la
promotion sociale, difficultés d’accès aux soins…) ;
-
Accélération du rythme de vie et inflation (possible accroissement
de la pauvreté, intensification des compétions, stress professionnel et
burn-out, perte de repères liées aux mutations sociales…) ;
-
Pressions familiales et sociales (pressions liées aux études, respect
impératif de la hiérarchie et devoir de piété filiale, conflit de
générations, fréquence des discriminations envers le sexe féminin…) ;
-
Problèmes démographiques (exode rural, surpopulation urbaine,
inégalités de densité deltas/plateaux…) ;
-
Droits de l’homme (libertés d’expression, droits de la défense……) ;
-
Fréquence des catastrophes naturelles (typhons, inondations,
glissement de terrains, canicule, rigueur des hivers…) ;
-
Maux sociaux (toxicomanie, alcoolisme, violences, maltraitances…) ;
-
Pollutions et nuisances (empoisonnements alimentaires, bruit,
poussière, insalubrité…) ;
-
Influence des croyances populaires discriminatoires ou
culpabilisantes (notion de dette, fatalité lié au karma, mauvais
œil…) ;
189
Figure 1a : Contraintes à tendance pathogènes susceptibles de porter atteinte à la
santé mentale d’un individu vietnamien
Pauvreté
Croyances populaires
Histoire /
Guerres
(fatalité, cause
extérieure…)
Pollutions /
Nuisances
Maux sociaux
Accidents /
Maladies
I
N
D
I
V
I
D
U
Catastrophes
naturelles
Corruption
Accélération du
rythme de vie /
Inflation
Droits de l’homme
Pressions familiales
et sociales
(mariage, études…)
Problèmes
démographiques
Face à cela, différentes ressources s’offriront à un individu vietnamien pour l’aider à résister
aux éventuelles difficultés qu’il pourrait rencontrer (tableau 2).
190
Tableau 2 : Ressources susceptibles de favoriser la santé mentale d’un individu
vietnamien
Ressources / Individu
-
Tendance de résilience culturelle1
-
Esprit communautaire et soutien de la famille et personnes
proches
-
Religions (notion de karma, rituels, offrandes, prières…) ;
-
Soins
traditionnels
(cérémonie
aux
génies,
pratiques
psychocorporelles…) ;
-
Croyances populaires étayantes (culte des ancêtres, protection des
génies, géomancie, offrandes, prières, vœux…) ;
-
Consultations avec professionnels de la santé (médecins,
médecins traditionnels… toutefois souvent peu accessibles à cause de
leur rareté ou leur coût) ;
-
Auto-information et recherche active des informations (via la
presse, internet, livres… ouverture du Vietnam sur le monde (nouvelles
influences, nouvelles informations, nouvelles habitudes…) ;
1
Voir le chapitre « Le Vietnam et la résilience culturelle » dans la partie « Quelques données épidémiologiques
autour de la santé mentale au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperèu anthropologique du Vietnam »)
191
Figure 2a : Ressources susceptibles de favoriser la santé mentale d’un individu
vietnamien
Consultation
psychologique
Consultation
médicale
Prise en charge
psychiatrique
Soutien familial /
personnes proches
Auto-information
Tendance de
résilience culturelle
Soins traditionnels
I
N
D
I
V
I
D
U
Croyances populaires
Religions
A travers ces deux synthèses qui ont un but d’illustration des réalités que l’on peut retrouver
au Vietnam, nous voyons qu’un individu vietnamien sera susceptible de rencontrer des
difficultés et des supports qui peuvent être différents mais aussi semblables par rapport à
d’autres sociétés (pressions familiales et sociales, croyances populaires…). Aussi, chaque
facteur présenté ne sera pas forcement en lien avec l’histoire d’un patient vietnamien, chaque
situation restant en psychologie unique et dépendante de chaque individu, nous ne cherchons
pas ici à faire de généralités. Nous souhaitons montrer ici la prédominance de ces facteurs au
Vietnam, et l’importance que leur influence peut avoir sur sa population.
Nous pensons par exemple que si « la pression familiale » peut être vécue comme angoissante
par un individu partout sur la Terre, on aura tendance à la retrouver, en moyenne, de façon
plus fréquente ou plus intense au Vietnam. Comme Bourdieu (2001) le pensait, « il faut
penser toujours statistiquement [et réfléchir] à toutes choses égales d’ailleurs »1. Par exemple,
dans son propos, une femme, aurait, à toutes choses égales d’ailleurs, plus de chance d’être
« plus modeste, plus effacée, plus intuitive, plus attentionnée (…) »2, qu’un homme. Dans
notre cas, nous pensons alors, qu’à toutes choses égales d’ailleurs, un individu vietnamien
aura tendance à rencontrer plus fréquemment les facteurs présentés ci-dessus qu’une personne
venant d’une autre société au hasard sur la Terre, et c’est nous l’espérons, l’intérêt de l’étude
anthropologique qui a été effectuée de pouvoir donner des tendances propres au Vietnam que
l’on pourra retrouver ensuite de façon plus probable chez un individu appartenant à cette
population vietnamienne.
1
2
Bourdieu, P. (2001). Citation extraite du film-documentaire de Carles, P. (2001).
Bourdieu, P. (2001). Citation extraite du film-documentaire de Carles, P. (2001).
192
d. Identification d’une scène de référence propre au Vietnam
Parallèlement au travail effectué précédemment de présenter différentes caractéristiques
propres à la société vietnamienne, l’utilisation des travaux d’Iribarne (2008) auront selon nous
un intérêt complémentaire car ils permettront, à travers sa notion de scène de référence, de
mettre en lumière une problématique spécifique à la culture vietnamienne et nous apporteront
ainsi une grande aide dans la pratique de la psychologie clinique au sein de la société
vietnamienne.
Étude du contexte culturel vietnamien
5 fondamentaux culturels
•
•
•
•
•
Héritage historique
Contexte religieux
Réalités géographiques et
climatiques
Croyances populaires
Arts
Scène(s) de référence
spécifiques
à la culture vietnamienne
Etude du Vietnam aujourd’hui
5 fondamentaux sociologiques
•
•
•
Environnement politique
Situation économique
Situation sociale
o indicateurs démographiques
o organisation sociale
o étude des « maux sociaux »
o droits de l’homme
• Étude de systèmes institutionnels
o santé
o juridique
o éducation
• Santé mentale et psychologie au VN
Dans le but d’identifier une scène de référence propre au Vietnam, nous ferons appel dans une
première partie, aux recherches qu’Iribarne a déjà effectuées sur la société vietnamienne à
travers une enquête effectuée auprès des collaborateurs vietnamiens de l’AFD1 qui visaient à
mieux connaitre leurs représentations et leurs attentes dans un contexte de coopération
interculturelle.
Dans une seconde partie, on retrouvera les recherches effectuées par Alain Henry2, qui par
son blog « Scènes du Vietnam »3 a publié de nombreux articles qui renvoient à ses
expériences vietnamiennes, ses observations, ses interrogations… et esquisse une scène de
référence que l’on pourrait retrouver au Vietnam.
Enfin, dans une troisième partie, en nous aidant de nos recherches anthropologiques réalisées
précédemment, nous tenterons de proposer une scène de référence vietnamienne que nous
essaierons ensuite de justifier en prenant appui sur des analyses que Montesquieu avaient
réalisées au XVIIIème siècle sur la Chine et qui nous paraissent encore aujourd’hui refléter
fidèlement les bases de la société vietnamienne.
1
Agence Française de Développement
Chercheur au CNRS, directeur de l’Agence Française de Développement (AFD) au Vietnam
3
http://scenesduvietnam.solidairesdumonde.org/
2
193
1) Philippe d’Iribarne
Dans une enquête1 réalisée en 2006, Iribarne étudie des relations concrètes de coopération
entre le Vietnam et la France et en dégage quelques tendances qui selon lui peuvent
efficacement mettre en lumière des caractéristiques culturelles propres du pays. A la lecture
de son article, il ressort deux points principaux qui nous intéressent particulièrement dans
notre recherche : la priorité que les Vietnamiens semblent attacher à garantir une bonne
qualité de relations et l’importance suprême de la notion d’ordre.
Il observe tout d’abord chez ses interlocuteurs vietnamiens « la coexistence, parfois
problématique, de deux types de repères : d’un côté une référence à ce qui est bien en soi, à un
devoir défini comme relevant de la fidélité à une bonne orientation ; et de l’autre une
référence à des rapports harmonieux entre les personnes, incitant à prendre en compte ce qui
convient à ceux à qui on a affaire »2. Aussi, il identifie clairement le fait que « la référence
aux bonnes relations est très présente » : « Le registre du bien agir, en suivant la bonne voie,
coexiste avec celui des bonnes relations. Il ne s’agit plus de faire ce qui est bien en soi, mais
de répondre aux attentes, aux besoins, aux exigences, aux désirs, aux souhaits de ceux avec
qui on coopère »3.
Aussi, il analyse la manière qu’aura la société vietnamienne, différemment de celle
qu’adoptera la société française, à gérer les problèmes et les difficultés qui peuvent exister
dans les rapports entre les personnes : « Nous avons vu que, dans la culture vietnamienne,
l’approche qui fait référence est de parler des choses de manière très directe, tout en
enveloppant fortement son discours de considérations relatives aux mérites de celui qui est
ainsi critiqué et aux faiblesses de celui qui critique. Ces considérations sont de nature à
entretenir de bonnes relations entre les personnes en dépit de ce qui est affirmé sur les
choses »4.
Aussi, le second point développé est la représentation vietnamienne du « bien », du
« développement », du « progrès »… qui se retrouve autour de la notion d’« ordre ». En fait,
selon Iribarne (2006), cela est peut-être dû au fait que « dans l’état actuel de la société
vietnamienne, un certain laxisme paraît largement répandu, si l’on en croit nos interlocuteurs
non-vietnamiens »5, donc « dans l’univers vietnamien, la référence au bien, associée à l’image
d’un monde ordonné, régi par des règles particulièrement strictes, est le seul obstacle qui se
dresse, avec plus ou moins d’efficacité, face au chaos que tend à produire la rencontre de
pratiques opportunistes »6.
Car en effet, au Vietnam, « le risque est grand »7 que l’ordre recherché par la collectivité soit
finalement détourné par un individu pour ses intérêts personnels : « si le devoir de bien agir
est célébré, il n’est pas toujours respecté. A un monde associé à des normes strictes, où les
choses sont bien faites, où chacun est conscient de ses responsabilités s’oppose un monde
d’intérêts personnels où chacun, cherchant à tirer parti des situations, détourne les choses de
la voie qu’elles devraient suivre »8.
1
Iribarne (d’), P. (2006).
Ibid. p. 1
3
Ibid. p. 3
4
Ibid. p. 8
5
Ibid. p. 3
6
Ibid. p. 9
7
Ibid. p. 24
8
Ibid. p. 2
2
194
Le Vietnam se trouverait alors partagé entre cette recherche d’ordre, de respect de règles
communautaires mises en valeur à travers les discours officiels et les messages de
propagande1 et parallèlement une forte stigmatisation et diabolisation des « pratiques
opportunistes comme les « maux sociaux »2 ou la corruption3 qui restent malgré tout bien
présents.
2) Alain Henry
Alain Henry, à la manière d’un carnet de bord qu’un biologiste aurait pu tenir lors d’une
exploration scientifique au XIXème siècle, a pu inscrire ses réflexions du moment dans des
articles publiés sur son blog personnel4. A ses lectures, on comprend la démarche
méthodologique qui pouvait l’animer, « ses tâtonnements de l’observation » qui amènent des
avancées dans sa découverte de la culture vietnamienne mais qui parfois ne peuvent
l’empêcher d’être confronté à un « sentiment de totale incompréhension »5.
a) L’idée de scène de référence selon Alain Henry
Alain Henry, collaborateur de Philippe d’Iribarne et co-auteur avec lui de deux ouvrages
portant sur les rapports entre cultures et organisation de la vie et du travail6, s’intéresse depuis
de nombreuses années aux particularités des sociétés, et après avoir vécu dans différents pays
africains, il travaille depuis 2007 au Vietnam où il est directeur de l’AFD7 et continue ses
recherches personnelles.
Tout d’abord, il ne fait aucun doute pour lui qu’on ne peut pas parler de « culture
vietnamienne » à moins que cela masque une simplification de langage qui décrirait en fait la
multitude des « cultures vietnamiennes ». En effet, comme nous l’avons rappelé dans le
chapitre sur la culture, l’idée de « culture vietnamienne » est abusive et trompeuse car elle
« est supposée embrasser un vaste ensemble de coutumes et de formes sociales, supposées
spécifiques. Mais cet ensemble quasi infini paraît sans réelle cohérence, ni évidente pérennité.
Il est constitué d’une foule de coutumes, de rituels, de normes, d’institutions, d’images et de
goûts singuliers, à la fois épars, limités parfois à un groupe ou à une classe sociale, et sans
cesse changeants »8.
Aussi, à cause de la singularité de chaque individu, il parait impossible de vouloir dessiner un
ensemble de comportements standards et prédéfinis pour un grand groupe de personnes. Une
myriade d’éléments qui participent tous à la diversité humaine (âge, sexe, caractère, histoire
personnelle, groupe social d’appartenance, environnement naturel…) fait que on ne peut
décidément pas parler d’une unique culture qui caractériserait le Vietnam.
1
Voir le chapitre « Les messages de propagande » dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
Voir le chapitre « Les maux sociaux » dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
3
Voir le chapitre « La corruption au Vietnam » dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
4
http://scenesduvietnam.solidairesdumonde.org/
5
Henry, A. (2008).
6
Iribarne (d’), P., Henry, A., Segal, J.P., Chevrier, S. et Globokar, T. (1998).
7
Institution financière publique, l’Agence Française de Développement (AFD) est spécialisée, dans le cadre de
la coopération française, dans le financement du développement pour combattre la pauvreté et favoriser le
développement des pays du Sud.
8
Henry, A. (2009a).
2
195
Concrètement, Henry s’interroge sur la diversité du Vietnam puis amène une
première ébauche de piste pour définir la scène de référence : « Qu’y a-t-il vraiment de
commun entre un directeur de ministère, un vieux moine bouddhiste, ou une jeune
campagnarde payée à la journée en usine ? Qu’est-ce qui relie encore le dernier général de la
garde impériale – du temps du Bao Dai – à sa petite fille française directrice d’un bureau
technique ? A moins de reconnaître qu’ils partagent probablement quelques grandes valeurs
universelles (de dignité, d’honnêteté, d’amitié, etc.) ».
Aussi, sensible comme Iribarne à l’idée de scène de référence, Henry (2009a) aborde la notion
d’ « empreinte culturelle » comme une « logique d’ensemble pouvant relier la diversité des
pratiques et des coutumes ». Loin d’être assimilable à un « trait de mentalité » déterministe,
l’empreinte culturelle, comme la scène de référence, serait « un ensemble de repères qui
[organiserait] le regard des acteurs », « une marque commune », une structure qui permettrait
à travers certaines valeurs de relier différents groupes sociaux d’un même pays.
Le cadre étant posé, Henry se rend compte de la difficulté de discuter cette scène de
référence : « Facile à définir, elle l’est beaucoup moins à mettre en évidence »1. En effet, si
elle reste difficile à identifier au premier regard c’est justement car on rencontre au sein d’un
pays un ensemble varié de comportements, de valeurs, de traditions, de rites… qui peuvent
paraitre sans cohérence ni origines précises et en perpétuelle évolution. A cela, s’ajoute le fait
que « cette marque spécifique d’un pays demeure d’autant plus cachée qu’elle est occultée par
notre propre regard importé ».
b) L’observation de la culture vietnamienne de Alain Henry
Toutefois, à travers ses articles, Alain Henry met en lumière un certain nombre d’éléments
spécifiques qui vont progressivement participer à la définition d’une scène de référence
propre au Vietnam. Loin de vouloir faire des généralités, mais cherchant au contraire à relever
différentes particularités, il présente au fil de ses recherches quatre groupes d’observations.
Le premier met en évidence l’« écart culturel » et reprend quelques différences frappantes
rencontrées les plus: nourriture (viande de chien, dégustation des œufs couvés, grands crus
millésimés bus cul-sec …), habitat (maison tube…), esthétisme (dents laquées…), religion…
Il note aussi l’esthétisme, la grâce et l’élégance que l’on peut rencontrer (l’habit traditionnel
« áo dài », la propension au sourire et à la gaîté…).
Le second groupe d’observations renvoie à « de larges incompréhensions » : décisions
pouvant être vues par les uns comme un geste de faiblesse et par les autres comme un coup de
force, usages lors du marchandage de rue, habitudes de négociations dans le monde des
affaires, conventions protocolaires rigides comme l’attente de l’heure exacte pour commencer
une réunion par exemple…
Un troisième groupe d’éléments concerne les comportements inhabituels observés dans les
rapports économiques : complaisance et inhibition hiérarchique, mélange inhabituel de
hiérarchies rigides et d’inégalités de prestige, compétition au sein de l’entreprise, peur de
certains fonctionnaires de décider ou de prendre une initiative, rigidité, complexité et manque
de transparence des procédures, nécessité préalable d’une « bonne relation » en vue d’une
collaboration efficace…
1
Ibid.
196
Enfin un quatrième groupe concerne quelques pratiques sociales significatives comme le rôle
central de la famille, les rituels du Têt, le culte des ancêtres, la place des jeux, la géomancie...
ou s’attache à décrire les valeurs des institutions politiques héritées du communisme, ou le
nationalisme que l’on peut retrouver chez les Vietnamiens.
c) La proposition de scène de référence vietnamienne de
Alain Henry
Au fil de ses publications, Alain Henry est arrivé progressivement à esquisser une scène de
référence vietnamienne, intégrant l’aspect du péril et du salut qui lui correspond. Dans cette
société où existent de grandes diversités sociales parmi la population, avec de nombreuses
ethnies, différentes religions, l’influence de la mondialisation… il dit avoir voulu « malgré ce
qui les sépare ou qui les oppose (…) [isoler] une même scène de référence [qui] structure
leurs conceptions de la vie en société (…) informe leurs façons de concevoir ce qui est
acceptable ou non, leurs façons d’inventer les changements »1.
L’un des points de départ de sa réflexion s’est situé à travers l’étude de la perception du
monde colonial et les espoirs de construction d’un nouveau monde que les indépendantistes
vietnamiens portaient au milieu du XXème siècle. A travers l’étude des chants des résistants
anti-coloniaux et des premiers textes de Hô Chi Minh, Henry met en lumière deux aspects de
la pensée de l’époque. D’un coté, la perception d’« un monde de « sauvagerie » – qui les
« dégoûte » – dans lequel des « bandes de pillards » infligent au pays mille mauvais
traitements, y font régner un malheur sans retour, et où l’homme y est « destiné seulement » à
la misère et à la honte. De l’autre, les révolutionnaires vietnamiens voient la promesse d’un
monde « civilisé » dans lequel le peuple, le « cœur uni » et « joyeux » dispense ses bienfaits,
et dont la renommée « de loyauté se répand durablement dans le monde »2.
A partir de la description de cette situation et des autres observations et réflexions
régulièrement publiées à travers son blog, Henry rassemble ses « pièces du puzzle »3 et voit
dans la scène de référence vietnamienne un aspect collectif et intergénérationnel que l’on
retrouverait au Vietnam.
Henry met l’accent sur la notion d’ordre, et spécialement sur la dynamique qu’il peut amener
au sein de la société vietnamienne. Le salut se verrait dans « un monde en devenir », « dans le
but de faire progresser sa famille à laquelle [l’individu] est fier d’appartenir »… A l’inverse,
le péril dessinerait à travers un « état bloqué », « une misère sans retour », une fracture dans la
lignée familiale… D’un coté le progrès et le développement, de l’autre le désordre et le chaos.
Il rapproche alors à ces concepts la fréquente utilisation au Vietnam de termes comme
« utile » (co ích), « efficace » (hiệu quả, i.e. [avec du résultat]), « civilisé » (văn minh, [lettre
claire]) qui contient à la fois l’idée de ‘bien hiérarchisé’ et ‘moderne’… liés directement à la
place qu’un individu peut prendre dans la société. A l’opposé, on retrouve des mots
négativement connotés : vagabond ([lang thang], [nay ñây mai ñó], misérable errant), inculte
([ít chữ], peu lettré)... « Le mot vagabond correspond probablement à la figure plus négative
de celui qui a rompu avec l’attachement filial »4...
1
Henry, A. (2009b).
Ibid.
3
Henry, A. (2009a).
4
Henry, A. (2009b).
2
197
La scène de référence peut alors se définir, et « la scène de salut ne vise pas un état mais un
processus, un monde en devenir. (…) Chacun doit, à force d’effort et de travail, surmonter
l’inutilité et l’inefficacité qui le guettent, dans le but de faire progresser sa famille à laquelle il
est fier d’appartenir. (…). Un individu a sa place dans la société dès qu’il apporte sa pierre
dans la succession des générations ». A l’inverse, « le péril se rapproche précisément d’un état
bloqué, d’une misère sans retour. (…) un empêchement irrémédiable »1.
3) Proposition d’une scène de référence vietnamienne
Par rapport à notre recherche, définir la scène de référence serait un moyen de mieux
approcher les logiques sociales locales et leurs spécificités, de mieux comprendre les
références fondamentales que l’on pourrait retrouver dans un large groupe d’individus et
serait alors d’une grande aide pour la réalisation de tout travail clinique avec des patients
vietnamiens. Mais la définition de la scène de référence d’un pays demande une étude
approfondie de celui-ci, de sa culture et ses réalités sociales, et c’est en nous appuyant sur le
travail réalisé dans la première partie que nous nous essaierons à présent à cet exercice.
a) Méthodologie
A partir la lecture du livre de Philippe d’Iribarne « Penser la diversité du monde », ouvrage
personnellement recommandé par la psychologue française Véronique de Thuy Croisé pour
nous aider dans notre recherche sur la pratique de la psychologie clinique au Vietnam, notre
idée de scène de référence vietnamienne s’est construite progressivement à travers
l’expérience de quatre ans de pratique de psychologie au Vietnam, de recherches sur les
caractéristiques culturelles et sociologiques propres du pays et de rencontres avec des
chercheurs vietnamiens et français pour discuter spécialement autour du thème de la scène de
référence vietnamienne.
Dans un souci méthodologique, l’hypothèse de scène de référence que nous proposons s’est
constituée grâce à une série d’étapes que nous aimerions présenter brièvement.
Tout d’abord, nous avons pu rencontrer M. Alain Henry qui nous a aidé à mieux comprendre
les limites que l’on pouvait rencontrer en étudiant le champ de la « culture » et les impasses
culturalistes et anti-culturalistes qui peuvent s’y rattacher. A partir de là, l’idée de scène de
référence est apparut de plus en plus comme un compromis intéressant pour étudier une
société sans tomber dans les excès des différentes théories.
A partir de ce constat, nous nous sommes interrogés sur l’existence d’une ou plusieurs scènes
de référence au Vietnam. Dans son ouvrage, Iribarne présente l’exemple de trois scènes de
références propres à trois cultures, chacune s’organisant autour d’une problématique unique :
la « noblesse » pour la société française, la « propriété » pour la société anglo-saxonne et la
« communauté »2 pour la société allemande. Toutefois, au regard du Vietnam, il nous a
semblé qu’il pouvait exister plusieurs thèmes particulièrement caractéristiques qui pouvaient
rendre compte efficacement de la spécificité de la société vietnamienne.
Dans un second temps, après avoir identifié trois thèmes particuliers, nous les avons soumis à
un professeur de sociologie vietnamien, Pr. Trinh Van Tung de l’Université Nationale du
1
2
Ibid.
Voir le chapitre « La notion de « scène de référence » » dans la partie « Psychologie et culture ».
198
Vietnam à Hanoi, qui nous a conforté dans notre choix et a apporté des précisions pertinentes
par rapport au troisième thème.
Enfin, en prolongeant nos recherches, il nous est apparut que ces trois thèmes se retrouvaient
de façon structurante dans l’une des pratiques traditionnelles les plus spécifiques du Vietnam,
ce qui nous a fait penser que ce rite particulier pouvait alors à lui seul servir de clef de lecture
pour la société vietnamienne et valider la scène de référence que l’on recherchait.
b) Hypothèses de scènes de référence
Au vue de l’étude culturelle et sociologique réalisée dans les parties IV.1) et IV.2), trois
caractéristiques vietnamiennes nous ont parues essentielles dans l’organisation la société et de
l’individu.
Tout d’abord, nous proposons une scène que nous avons appelée « grandiose », qui met en
lumière l’importance des croyances surnaturelles, d’origine populaires et religieuses, que l’on
retrouve de façon très présente dans toutes les couches de la société vietnamienne, et qui se
retrouve largement dans toutes les œuvres culturelles vietnamiennes : contes, légendes,
poésie, musique…. Cette scène rassemble alors autant les pratiques surnaturelles (culte des
génies, pratiques religieuses, offrandes, prières…) que toutes les croyances mystiques
(astrologie, croyances populaires, respect des mythes, références aux légendes…). Le salut
apparaitrait alors comme une recherche de « sublime », la volonté d’inscrire son quotidien
dans une dimension mystique, autour de valeurs ancestrales transmises de générations en
génération et rythmé par des rites traditionnels. A l’inverse, la scène de péril serait de voir une
absence de sens dans sa vie, et une résignation au banal ou au commun sans lien avec
l’univers symbolique vietnamien.
Nous proposons ensuite une seconde scène de référence, appelée celle-ci scène
« communautaire » pour insister sur l’importance de la dimension collective que l’on peut
retrouver au Vietnam. La scène de salut serait alors de pouvoir s’inscrire dans son groupe
d’appartenance, dans sa famille et son clan, et d’y trouver une place et un rôle utile, une
position respectée et de la conserver pour participer au mouvement communautaire. On peut
penser alors ici à l’importance des concepts confucéens, à la piété filiale, à la pression exercée
sur les femmes pour avoir un enfant, à l’importance accordée aux études… mais aussi à la
liberté dans les échanges, au fait qu’au Vietnam on retrouve une assez grande souplesse dans
la communication, chacun pouvant aisément échanger avec autrui à condition de lui exprimer
le respect qui lui revient de droit. A l’opposé, nous verrions la scène de péril par un défaut
d’intégration, une trahison, ou pire un rejet par sa communauté. Perdre le lien social avec son
entourage direct, avec sa famille nucléaire et clanique, ses amis et collègues ou plus largement
avec la société apparaitrait alors comme un drame totalement déstructurant pour l’individu.
On pense alors ici à l’extrême stigmatisation portée aux « maux sociaux » et par exemple au
difficile retour dans leurs familles d’anciens toxicomanes1.
La troisième scène de référence s’est construite en deux étapes.
Dans un premier temps, nous pensions nous appuyer sur la situation du développement encore
limité du Vietnam et de l’existence dans certains cas de l’extrême pauvreté en proposant une
1
Voir le chapitre « HIV/Sida » dans la partie « Etude des « Maux sociaux » » dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam »)
199
scène de « prospérité ». Ici, le salut serait de pouvoir faire développer son foyer, sa famille,
son clan et s’enrichir pour améliorer ses conditions de vie et celles de son entourage. La scène
de péril, elle, se résumerait à ne pas pouvoir faire prospérer son foyer, ou pire, de le voir
régresser ou s’appauvrir. Nous citons alors ici le « ressort essentiel qui anime les
Vietnamiens »1 vu par Luguern (1997), l’ambition. Il précise aussi la spécificité du Vietnam
sur ce point par rapport aux autres cultures de la région : « A la vie comme une succession de
saisons qui se vivent, avec plus ou moins de fatalité, au jour le jour – conception chère aux
Cambodgiens, aux Laotiens et aux minorités montagnardes du Viêtnam, les Vietnamiens
préfèrent la vie comme un moyen de laisser sur terre une trace de leur passage, en tant
qu’individu ou une partie d’une famille. « II y a le destin, certes, dit l’un des personnages du
célèbre Kim Vân Kiêu, mais il y a aussi nous »2.
Dans un second temps, au cours d’une rencontre, le Pr Trinh Van Tung conseilla plutôt de
d’ajuster cette troisième scène de référence autour de la notion alimentaire, remettant en
question l’idée de pauvreté en soutenant qu’au Vietnam, les Vietnamiens eux-mêmes se
considéraient rarement comme pauvres, mais plutôt comme « dans le besoin », en attente d’un
objectif précis, ce qui se traduit principalement, selon lui, par une volonté d’améliorer leur
quotidien et en particulier à travers la consommation et l’aspect alimentaire. En effet, comme
on l’a vu3, le repas au Vietnam comporte des dimensions sociales et symboliques très
importantes, et l’alimentation en général rassemblerait alors différents facteurs concrets qui
seraient en mesure d’évaluer le développement et le niveau de confort d’un foyer vietnamien.
La scène de salut serait alors d’améliorer l’accès aux aliments et de pouvoir plus et mieux
consommer : augmenter les quantités, améliorer la qualité, élargir la diversité, renforcer
l’hygiène, développer les infrastructures de la cuisine, acquérir de nouveaux outils et
techniques de cuisine… Cette scène de salut se retrouverait également à travers les rites
populaires où le foyer souhaite honorer du mieux possible ses hôtes, souvent même au dessus
de leurs moyens par l’intermédiarités d’endettements et de prêts : abondance affichée lors des
mariages et des « dam giô », le culte des ancêtres réalisé pour l’anniversaire de la mort d’un
parent qui rassemble tout le clan, faste des fêtes religieuses et païennes, richesse des cadeaux
offert à la famille de la fiancée lors des fiançailles, sorties onéreuses entre collègues ou
amis… A l’inverse, la scène de péril serait de ne pas pouvoir améliorer la vie quotidienne de
la famille, ne pas pouvoir consommer, se résigner à acheter les biens espérés et en particulier
par rapport à la nourriture où le choix et la qualité resteraient limités. Aussi, nous nous
permettons ici d’aborder la notion de corruption et des abus de pouvoirs, car s’ils sont bien
sur réprimés par la loi et la société, ils permettront souvent au sein d’un groupe restreint,
d’enrichir la famille et le clan, et apporteront une reconnaissance peut-être plus importante
pour la personne que les risques encourus. Ainsi, d’après l’ancien premier ministre M. Vo
Van Kiet « beaucoup de cadres corrompus sont prêts à écoper de quelques années de prison
pour garantir une vie matériellement confortable à leurs enfants »4.
Par rapport à ces trois scènes de référence, nous permettons de faire un court parallèle avec les
valeurs traditionnelles chinoises du « Phúc Lộc Thọ », trois vertus qui guideraient l’individu
vietnamien dans sa recherche de réussite, qui résonnent assez bien avec ce que nous tentons
de démonter. Phúc, qui correspondrait avec la scène de référence communautaire, renvoie au
bonheur dans la famille et en particulier au fait d’avoir un descendant male. Lộc, insiste sur
l’importance des offrandes, du lien avec le monde invisible des ancêtres et des génies, et la
1
Luguern, J. (1997). p. 286
Ibid. p. 287
3
Voir le chapitre "Le moment du riz cuit"
4
Thanh Nien, 04/08/2006
2
200
notion de prospérité matérielle. Enfin, Thọ qui renvoie à la longévité, se retrouverait à la fois
dans les scènes de référence grandiose et communautaire en considérant cette longévité d’un
point de vue mystique et hiérarchique.
c) Scènes de référence vietnamiennes et culte des ancêtres
Le culte des ancêtres, pratique populaire ancestrale largement répandue chez tous les
Vietnamiens, également pratiqué en Chine et plus largement dans le sud-est asiatique, se
retrouve presque systématiquement dans chaque foyer, et représente un pivot fondamental
dans l’organisation de la famille, de la société et de l’individu. Beaucoup d’auteurs
considèrent que cette croyance a une origine historique bien plus ancienne que l’arrivée de la
religion du bouddhisme au Vietnam, et il apparait clairement qu’aujourd’hui le culte des
ancêtres est fortement emblématique au Vietnam.
Aussi, en observant le culte des ancêtres de plus près1, il nous semble que l’on peut facilement
y retrouver les trois scènes de référence « grandiose », « communautaire » et « prospérité » et
qu’elles en apparaissent toutes comme des concepts de base. Ce rite spirituel prend en effet
fortement en compte la dimension « grandiose », à travers les croyances qui s’y rattachent, les
symboles, les croyances et l’ensemble des pratiques associées à ce culte. Dans un autre
domaine, on retrouve l’aspect communautaire par l’intermédiaire des réunions de familles
(« ñám giỗ »2, inauguration de la tombe « nhà mồ »…), le respect de la hiérarchie et du
protocole. Enfin, on se souvient de l’importance de la qualité de l’offrande, de la quantité
d’argent symbolique et d’objets transmis aux ancêtres par le rituel « hoá vàng mã »3 et du
faste de la cérémonie que la famille cherchera à atteindre pour honorer les ancêtres et les
invités.
Le culte des ancêtres réunit donc un grand nombre des valeurs principales que la société
vietnamienne défendra, et il nous apparait aujourd’hui comme un symbole très fort de la
spécificité culturelle vietnamienne que l’on retrouvera quasi-partout dans le pays, que ça soit
dans les villes, les campagnes, les ethnies… et à travers toutes les classes sociales. Cette
pratique, très éloignée des habitudes occidentales, apparait alors comme une énigme à
découvrir pour tout étranger qui s’intéresse à l’environnement vietnamien. Assister à des
cérémonies et pouvoir approcher le culte des ancêtres dans son ensemble aidera alors le
psychologue étranger à mieux prendre conscience des fonctionnements élémentaires de la
société mais également des valeurs que l’on peut retrouver chez chaque individu. C’est ici un
point très important de notre recherche sur lequel nous souhaitons insister car il nous parait
être un très bon moyen pratique et expérientiel, pour accéder aux spécificités vietnamiennes et
limiter les éventuelles incompréhensions culturelles que l’on peut, en tant qu’étranger,
rencontrer lors de toute activité au Vietnam.
1
Voir le chapitre « Le culte des ancêtres » dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
Voir le chapitre « Le culte des ancêtres » dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
3
Pratique d’offrande qui consiste à brûler des faux billets de banque en papier, des petites maisons en papier, des
habits en papiers… pour les transmettre du monde des vivants vers le monde invisible, et ainsi les offrir aux
ancêtres.
2
201
d) Rapprochement avec les réflexions de Montesquieu sur la
société chinoise du XVIIIème et scènes de référence
vietnamiennes
Montesquieu, sans n’avoir jamais voyagé en Chine, a étudié les écrits des missionnaires
jésuites pour analyser le fonctionnement de la société chinoise et y présente ses réflexions qui,
compte tenu de la proximité des origines culturelles chinoises et vietnamiennes, nous
apportent de nombreux éléments intéressants à relier avec les scènes de référence identifiées
précédemment.
Dans son étude, Montesquieu s’intéresse particulièrement à la dimension politique et à
l’organisation du pouvoir dans cette civilisation qui s’opposait tant à celle occidentale de
l’époque et jouissait pourtant d’une certaine aura en France. Son travail sur la Chine a été
largement reconnu, et encore aujourd’hui, ses analyses restent bien souvent des références par
rapport à la « logique sociale » de cette société. Gernet (1982), écrit ainsi que « Montesquieu
a été sans doute le premier en Occident a avoir une intuition aussi juste de l'esprit des mœurs
chinoises Il a le grand mérite d'avoir senti comment s’imbriquaient dans le système rituel des
Chinois, religion, politique, morale, attitude, comportements obligatoires et sentiments »1.
Aussi, comme Schmutz (1993), certains ont pu comparer Montesquieu comme le premier
sociologue à avoir étudié la Chine, et a en avoir décrit avec succès certains de ses
mécanismes. « Montesquieu propose sur la Chine impériale des généralisations qui n'ont pas
été abandonnées par ceux qui l'ont suivi dans le domaine de la macrosociologie. Celles-ci
comprennent: la tendance au monisme politique, la séparation entre dirigeants et dirigés,
l'absence d'un clergé, la tendance à l'autorégulation de l'ordre social, la présence de rites et la
tendance à la ritualisation du comportement, le rôle de la famille en relation avec cet
autocontrôle. Chez lui, ces points forts de l'organisation sociale chinoise ne sont pas
seulement considérés comme des « mœurs curieuses », mais comme les bases d'un système
social. C'est cela qui fait de Montesquieu le premier sociologue de la Chine. En essayant de
mettre au point une méthode d'analyse, Montesquieu conçoit sur la Chine en en connaissant
peu de chose, des points de vue explicatifs qui ont en partie résisté à l'épreuve du temps »2.
Dans son ouvrage « De l’esprit des lois », il présente alors quelques caractéristiques
principales de la Chine qui ont attiré son attention et qu’il perçoit comme particulières et
originales. Nous verrons qu’à sa lecture, nous retrouvons les mêmes caractéristiques au
Vietnam, et arrivons à la même conclusion que Montesquieu par rapport au rôle organisateur
suprême du culte des ancêtres.
Au XVIIIème siècle, le Vietnam subissait une influence chinoise qui durait depuis près de mille
ans. Cette influence était presque totale car elle touchait la langue, l’organisation politique et
sociale, la religion… Aujourd’hui, comme nous l’avons vu, on ne peut pas confondre la
culture vietnamienne avec la culture chinoise, mais on peut tout de même retrouver dans les
deux des fondements communs qui persistent encore aujourd’hui.
Tout d’abord, Montesquieu (1748) remarque le « bon ordre » de la société chinoise, la
recherche de « soumission » qu’il juge bénéfique pour obtenir la « paix » et une « tranquillité
de l’empire ». « Les législateurs de la Chine eurent pour principal objet du gouvernement la
1
2
Gernet, J. (1982). pp. 222-223
Schmutz, G.M. (1993). p. 48
202
tranquillité de l'empire », de « faire vivre leur peuple tranquille ». Aussi, pour cela, ils eurent
« deux objets: ils ont voulu que le peuple fût soumis et tranquille, et qu'il lût laborieux et
industrieux »1.
Aussi, pour gouverner tranquillement l’empire, les législateurs utilisèrent la subordination
comme « le moyen le plus propre à la maintenir. Dans cette idée, ils crurent devoir inspirer le
respect pour les pères, et ils rassemblèrent toutes leurs forces pour cela. Ils établirent une
infinité de rites et de cérémonies pour les honorer pendant leur vie et après leur mort. Il était
impossible de tant honorer les pères morts sans être porté à les honorer vivants. Les
cérémonies pour les pères morts avaient plus de rapport à la religion ; celles pour les pères
vivants avoient plus de rapport aux lois, aux mœurs, et aux manières : mais ce n'était que les
parties d'un même code, et ce code était très étendu »2.
Aussi, dans le domaine des relations sociales, il insiste sur l’aspect communautaire : « Ils
voulurent que les hommes se respectassent beaucoup ; que chacun sentît à tous les instants
qu'il devait beaucoup aux autres; qu'il n'y avait point de citoyen qui ne dépendît , à quelque
égard, d'un autre citoyen : ils donnèrent donc aux règles de la civilité la plus grande étendue ».
(…) « Ainsi, chez les peuples chinois, on vit les gens de village observer entre eux des
cérémonies comme les gens d'une condition relevée : moyen très propre à inspirer la douceur,
à maintenir parmi le peuple la paix et le bon ordre, et à ôter tous les vices qui viennent d'un
esprit dur »3.
Cet ordre social si présent résume tout l’esprit confucéen : « Le respect pour les pères était
nécessairement lié avec tout ce qui représentait les pères, les vieillards, les maîtres, les
magistrats, l'empereur. Ce respect pour les pères supposait un retour d'amour pour les enfants,
et par conséquent le même retour des vieillards aux jeunes gens, des magistrats à ceux qui leur
étaient soumis, de l'empereur à ses sujets. Tout cela formait les rites, et ces rites l'esprit
général de la nation »4.
Aussi, si « cet empire est formé sur l'idée du gouvernement d'une famille »5, Montesquieu
aborde aussi notre troisième thème de référence. En raison de l’autorité du gouvernement sur
la population, et à cause de la précarité de leur environnement par la nature du climat et du
terrain, Montesquieu avance une explication au fait « qu'aucune nation commerçante ne peut
se fier à eux »6 : « C'est la nécessité, et peut-être la nature du climat, qui ont donné à tous les
Chinois une avidité inconcevable pour le gain ; et les lois n'ont pas songé à l'arrêter. Tout a été
défendu quand il a été question d'acquérir par violence ; tout a été permis quand il s'est agi
d'obtenir par artifice ou par industrie. Ne comparons donc pas la morale des Chinois avec
celle de l'Europe. Chacun, à la Chine, a dû être attentif à ce qui lui était utile; si le fripon a
veillé à ses intérêts, celui qui est dupe devait penser aux siens. A Lacédémone, il était permis
de voler ; à la Chine, il est permis de tromper »7.
Aussi, ce « désir si excessif du gain »8, le fait s’interroger sur les rapports que le peuple peut
simultanément noués avec la religion, et il conclut, non sans un certain excès1, que « ce qu'il y
1
Ibid. Livre XIXème, chapitre XX.
Ibid. Livre XIXème, chapitre XIX.
3
Ibid. Livre XIXème, chapitre XVI.
4
Ibid. Livre XIXème, chapitre XIX.
5
Ibid. Livre XIXème, chapitre XIX.
6
Ibid. Livre XIXème, chapitre X.
7
Ibid. Livre XIXème, chapitre XX.
8
Ibid. Livre XIXème, chapitre X.
2
203
a de singulier, c'est que les Chinois, dont la vie est entièrement dirigée par les rites, sont
néanmoins le peuple le plus fourbe de la terre »2.
On retrouve alors dans toute cette étude les différents que nous avons abordés précédemment.
L’« esprit général de la nation »3 chinoise reprend alors fondamentalement les idées d’ordre
social, de respect, de rites, de culte des ancêtres mais aussi de développement et d’attitude
fortement centrée sur le profit et le commerce, parfois même sans scrupules pour l’autre. On
voit aussi l’influence de l’autorité politique qui va imposer fermement un modèle à la société,
un ordre préétabli qui ne visera pas une individualisation ou une émancipation de l’individu.
A travers son ouvrage, Montesquieu analyse donc finement les réalités de la Chine, réalités
que l’on retrouve encore aujourd’hui au Vietnam. Ces caractéristiques culturelles qui
semblent si spécifiques au pays confirment alors le poids des traditions spirituelles et
communautaires que l’on peut retrouver au Vietnam aujourd’hui, et qui dans l’époque actuelle
où la modernité rencontre les traditions, où ces deux puissantes tendances s’affrontent, créent
un dilemme qui interroge et met inévitablement à l’épreuve chaque individu. C’est alors une
réalité qui nous parait centrale et que chaque psychologue devra avoir à l’esprit et prendre en
compte quand il effectuera son travail clinique et que nous rediscuterons plus tard.
3.
Situation de la psychologie clinique au Vietnam
Après avoir présenté un aperçu du contexte socioculturel du Vietnam, nous nous intéressons
maintenant à la situation de la psychologie clinique dans le pays.
Aussi, comme dans la partie précédente, nous avons veillé ici à ne pas prendre positions par
rapport aux différents thèmes traités, et avons toujours cherché à justifier les réalités avancées.
Nous ne présenterons ici que les résumés des différents thèmes traités, l’étude complète et les
démonstrations qui s’y rattachent figurent en annexes4.
a. Histoire de la discipline5
Ce que l’on peut retenir par rapport à l’histoire de la psychologie au Vietnam
La psychologie « moderne », celle enseignée universitairement, est apparue à l’origine au
Vietnam à l’époque coloniale, mais s’est surtout développée après l’indépendance du pays par
l’intermédiaire d’échanges et de collaborations scientifiques avec l’URSS. Entre l’époque
d’indépendance et les années 1980, la psychologie s’est alors principalement orientée vers la
psychologie sociale et la psychologie de l’éducation avec des travaux portant sur les étudiants
et quelques professions spécifiques, les militaires en particulier.
1
Il se fera d’ailleurs critiquer par François Quesnay (1767) : « C’est trop hasarder que d'opposer à leurs récits
celui des marchands de l'Europe, qui ne nous diront pas si la mauvaise foi des Chinois dans le commerce qu'ils
exercent avec eux n'est pas un droit de représailles. ». Cité in Volpilhac-Auger, C. (2003). p. 458
2
Montesquieu. (1748). De l'esprit des lois. Livre XIXème, chapitre XX.
3
Ibid. Livre XIXème, chapitre XIX.
4
Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
5
Résumé du chapitre « Le développement de la psychologie au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam ») pp. 222-233
204
La naissance de la psychologie clinique au Vietnam est attribuée au docteur Nguyên Khac
Viên, pédiatre de formation mais aussi poète et historien, qui a créé à la fin des années 1980 et
durant les années 1990 un large élan autour de la psychologie de l’enfant rassemblant
médecins, psychologues, éducateurs, enseignants… Grâce à ce courant, le Vietnam a alors vu
s’ouvrir, à travers la Fondation N-T, différents centres de consultations dans tous le pays
assurant à la fois des consultations médico-psychologiques pour les enfants, mais aussi des
formations à l’intention des professionnels.
Toutefois, aujourd’hui et dix ans après la disparition de Nguyên Khac Viên et l’importance
des travaux qu’il a réalisés, ce dynamisme semble avoir fortement diminué et la psychologie
clinique parait être revenue à ses débuts.
b. Epidémiologie1
Ce que l’on peut retenir par rapport à l’épidémiologie en santé mentale au Vietnam
Il est difficile d’avoir accès à des chiffres précis concernant la santé mentale au Vietnam
toutefois de nombreux indicateurs qui peuvent être rapprochés à la santé mentale montrent
que la population vietnamienne est susceptible de rencontrer de nombreuses difficultés en
rapport avec la santé mentale qui ne peuvent pas être ignorées quand on s’intéresse à ce pays.
Quelques études indiquent qu’environ 20% des enfants présenteraient des troubles
psychologiques, chiffre difficilement vérifiable et donc à utiliser prudemment. D’autres
études qui ont spécialement porté sur les troubles mentaux liés au post-partum, indiquent que
ces troubles se retrouveraient de façon assez importante dans la population.
Trois types de troubles assez spécifiques au Vietnam paraissent également importants à
connaitre pour tout clinicien : le suicide et la symbolique qu’il porte dans la culture
vietnamienne, et en particulier les suicides collectifs chez les jeunes ; les addictions, et en
particulier celle aux jeux-vidéos qui est très débattue au Vietnam, et enfin, les
évanouissements collectifs. Nous attirons ici l’attention sur le fait que l’aspect collectif se
retrouve dans ces trois pathologies ce qui renvoie alors directement aux traits culturels
vietnamiens qui ont été discutés précédemment.
Aussi, certaines populations sont en mesure de rencontrer des difficultés particulières et est
susceptible de souffrir de nombreux troubles mentaux même si cela reste aujourd’hui
difficilement quantifiable. Nous citons ici entre autres la pauvreté d’une partie de la
population, les « maux sociaux », les personnes âgées, les femmes et les enfants victimes de
maltraitances, les homosexuels, les personnes handicapées, les personnes atteintes par l’agent
orange…
Enfin, parallèlement à ces différentes pathologies, nous souhaitons également réfléchir à la
notion de résilience culturelle et la rapprocher au Vietnam compte tenu de son histoire
difficile, émaillée de nombreuses souffrances dues aux guerres, aux périodes de privations,
aux catastrophes naturelles… Nous pensons ici que l’organisation sociale et la culture
1
Résumé du chapitre « Quelques données épidémiologiques autour de la santé mentale au Vietnam » figurant
dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam ») pp. 194-210
205
vietnamiennes auront tendance à apporter à l’individu une capacité de résilience relativement
importante qui pourra l’aider à mieux affronter les difficultés qu’il sera susceptible de
rencontrer.
c. Pratiques psychothérapeutiques traditionnelles1
Ce que l’on peut retenir par rapport à la perception de la psychopathologie au Vietnam
et les pratiques traditionnelles de guérison
Le Vietnam jouit d’un héritage au croisement du bouddhisme, du taoïsme et du
confucianisme, engendrant des croyances animistes qui ont une place omniprésente dans la
vie quotidienne. L’étiologie de la psychopathologie au Vietnam est souvent reliée à des
croyances populaires ou religieuses renvoyant à des représentations liées au surnaturel et à
l’influence de génies, esprits, ancêtres… Les notions de karma ou de dettes sont ainsi souvent
invoquées pour expliquer toutes manifestations pathologiques ou survenue d’évènements
anormaux.
Par rapport à ces conceptions, les pratiques de guérison font traditionnellement appel aux
représentants religieux (moines, prêtres…), ou encore à des « maîtres de l’offrande » qui
assureront des offices aux génies ou aux ancêtres pour négocier avec eux leur clémence ou
toute autre protection ([lên ñồng ; lễ lạt ; cúng bái]).
Aussi, du point de vue taoïste, la santé est vue comme un juste équilibre entre des forces
énergétiques opposées lié à la notion des cinq éléments (terre, eau, feu, métal, air) ainsi que
les pôles yin-yang ([âm/dûong]). La pathologie, elle, sera considérée comme un
disfonctionnement de l’équilibre, qui tentera ensuite d’être réajusté grâce à des pratiques
traditionnelles, comme le QiGong, mettant en jeu le corps et l’esprit et visant à rééquilibrer
l’énergie vitale et améliorer sa circulation.
d. Pratiques cliniques actuelles2
Ce que l’on peut retenir par rapport à la pratique de la psychologie clinique au Vietnam
La pratique de la psychologie clinique est encore très limitée au Vietnam, à l’instar de
beaucoup d’activités sociales. On retrouve un faible nombre de professionnels en santé
mentale (psychiatres, psychologues, infirmiers psychiatriques…) quand on le rapporte à
l’ensemble de la population, et la place du psychologue au sein d’une équipe soignante dans
des structures publiques est souvent mal définie et peu reconnue, et se résume souvent à un
travail d’ « auxiliaire polyvalent », souvent peu centré sur la prise en charge clinique du
patient.
1
Résumé des chapitres « Représentation de l’univers "psy" au Vietnam » et « Pratiques traditionnelles de
guérison au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam ») pp. 210-222
2
Résumé des chapitres « Les professionnels de la santé mentale au Vietnam » et « La pratique de la psychologie
clinique au Vietnam » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam ») pp. 236-245
206
A travers la visite de différents centres privés de santé mentale à Hanoi et la rencontre de
certains de ses employés, il apparait que les pratiques en psychologie et psychiatrie peuvent
être variées et font appel à de nombreuses approches (familiales, cognitivo-comportementales,
psycho-dynamique… individuelle, en groupe ou encore au domicile du patient. Aussi, de
nombreux médias peuvent-être utilisés avec les enfants (dessin, activités physiques,
musique…). Mais, parallèlement à ces activités, de nombreux professionnels de la santé
mentale vietnamiens font part de leur difficulté pour travailler : ils regrettent le manque de
moyens disponibles, le besoin de formations et d’analyse de pratiques, l’insuffisance de
recherches, le peu de reconnaissance de leur métier… D’autres font également part du
manque d’échanges entre les professionnels, de l’insuffisance du travail en réseau et de
l’absence de coopération interdisciplinaire… Citons également le manque, voire la quasiabsence au Vietnam de disciplines comme l’orthophonie ou la psychomotricité qui limite
encore un peu plus les possibilités de prise en charge.
L’utilisation des tests pose également un problème particulier au Vietnam malgré la demande
croissante des patients qui, recherchant des données « scientifiques » et rationnelles, y voient,
parfois abusivement, une preuve de modernité et d’efficacité. Mais, l’absence d’étalonnage et
l’utilisation d’outils souvent peu adaptées, auxquels s’ajoutent un manque de formation et une
faible communication entre les professionnels, font que les tests sont souvent utilisés de façon
arbitraire et, d’après Minh Duc (2006), sans suffisamment de précautions.
Ainsi, toutes ces réalités, et malgré les différents partenariats et collaborations qui peuvent
exister avec des institutions étrangères, la situation de la pratique de la psychologie clinique
au Vietnam reste encore très limitée, peu organisée, manquant souvent de repères théoriques,
et ne parait pas encore reconnue comme une discipline à part entière.
e. Les études de psychologie et les ressources disponibles1
Ce que l’on peut retenir par rapport à l’éducation universitaire de psychologie
et de la littérature accessible en psychologie
Aujourd’hui, l’enseignement de la psychologie clinique se fait dans le cadre de l’université et
propose aux étudiants des formations allant de la licence (4 ans) au master (6 ans), jusqu’au
doctorat (10 ans). Mais au sein de ces filières, il est regretté par les professeurs eux-mêmes un
manque d’expérience des étudiants ou à la rareté des stages et une insuffisance de la
formation des enseignants, ce qui limite l’accès aux étudiants à une psychologie clinique
pratique. Parallèlement à cela, différentes coopérations internationales universitaires ont vu le
jour à Hanoi et à Hô Chi Minh-Ville pour proposer aux étudiants (filière francophone ou
programme de master…) ou encore aux professionnels (diplôme universitaire…) des
formations spécialisées (enfance et adolescence, psychothérapies…).
Au niveau des publications accessibles, il n’y a pas encore de publication vietnamienne en
psychologie clinique dans des journaux scientifiques internationaux et beaucoup de livres
disponibles sur le marché sont des traductions d’ouvrages étrangers où figurent très rarement
quelques adaptations à la culture vietnamienne. De rares auteurs comme (Nguyên Khac Viên,
1
Résumé des chapitres « Les études de psychologie au Vietnam » et « Edition et publications au Vietnam :
littérature accessible » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam ») pp. 233-236
207
Nguyên Van Siêm…) apparaissent toutefois comme des références grâces à la publication de
quelques ouvrages pertinents et centrés sur à la culture vietnamienne.
Par rapport à cela, il existe certainement aujourd’hui au Vietnam un décalage entre la
formation universitaire qui assure, malgré certaines difficultés et un manque de ressources,
une formation de qualité, et le marché du travail et le milieu de la santé qui ne semble pas
encore prêt à intégrer la psychologie clinique. Que ce soit au niveau des stages ou lors de la
sortie de l’université et la recherche d’un premier emploi, le psychologue clinicien rencontre
régulièrement des difficultés pour faire reconnaitre sa pratique et trouve rarement une activité
clinique.
f. L’avenir de la psychologie clinique au Vietnam et la coopération
internationale1
Ce que l’on peut retenir par rapport à l’avenir de la psychologie clinique au Vietnam
et la coopération internationale
Il apparait unanimement que le Vietnam veut développer une psychologie adaptée à ses
réalités, ce qui implique la réalisation de recherches sur des sujets propres à sa culture et une
formation autour de connaissances et de savoir-faire compatibles à ses spécificités propres.
Parallèlement à cette conviction, beaucoup de professionnels vietnamiens souhaitent pouvoir
profiter de collaboration avec des pays étrangers pour développer cette nouvelle discipline.
D’après le directeur de l’Institut de Psychologie de Hanoi, l’un des principaux défis de la
psychologie vietnamienne de demain apparait donc aujourd’hui comme i) pouvoir développer
une pratique adaptée au pays tout en bénéficiant ii) de coopérations internationales pour avoir
accès aux différents acquis de cette discipline.
Aussi, parallèlement au développement théorique de la psychologie, Nguyên Khac Viên
insiste sur le besoin de faire prendre conscience à la population, mais aussi aux institutions,
aux professionnels de la santé, aux hommes politiques… de l’intérêt de la psychologie, pour
démocratiser son accès et permettre le développement de différentes pratiques à travers le
pays.
Parallèlement aux difficultés pouvant être rencontrées, il existe un grand nombre de projets de
coopération entre le Vietnam et des pays étrangers autour de la psychologie clinique. Au
niveau universitaire, différents programmes de formations existent assurant soit des
formations délocalisées à Hanoi, ou proposant des bourses pour que des étudiants vietnamiens
puissent partir étudier à l’étranger. Egalement, un grand nombre de conférences et colloques
s’adressant aux professionnels de la psychologie ou de la psychiatrie ont été organisés à
Hanoi et Hô Chi Minh-Ville. Enfin, on retrouve un certain nombre d’associations étrangères
qui assurent des programmes de collaboration avec le Vietnam autour de l’enseignement, la
recherche ou l’accompagnement sur le terrain des professionnels vietnamiens.
1
Résumé des chapitres « Et demain… » et « La coopération internationale autour de la psychologie » figurant
dans l’Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam ») pp. 252-266
208
B. ETAPE 2 - CONCEPTION D’UN PLAN D’ACTION :
L’INGENIERIE DE DEFINITION
1.
Identification des problèmes et atouts liés au contexte et au projet
Par rapport à l’étude anthropologique réalisée précédemment, nous pouvons désormais
identifier les contraintes et les atouts par rapport au contexte ou au projet. Au niveau de la
structure et de la pratique professionnelle de la psychologie clinique au Vietnam, différents
obstacles ont pu être identifiés :
Tableau 3 : Obstacles à l’ouverture et au développement d’un centre de consultations
psychologiques au Vietnam
Obstacles / Centre de consultations
-
Pauvreté d’une partie de la population (difficultés d’effectuer des
prises en charges qui demandent souvent un temps assez long et un
certain coût, préoccupations principales liées à la « survie » et non la
santé mentale…) ;
-
Fréquence de la corruption (structures parfois coûteuses à ouvrir,
besoin d’un investissement élevé et/ou fragilise la rentabilité du
projet...) ;
-
Méconnaissance de la population de la psychologie clinique,
ou encore mauvaise image liée à une pratique inappropriée de
certains centres (difficultés à mobiliser les patients potentiels,
difficultés à établir une alliance thérapeutique et/ou obtenir l’adhésion
des patients aux soins…) ;
-
Rendement peu lucratif de l’activité de consultations
psychologiques (centre pas ou peu rentable, incidence sur conditions
de travail (peu d’investissement disponible, peu de matériel ou de
ressources…), faibles salaires pour les psychologues (besoin d’avoir
d’autres emplois en parallèle), turn-over important dans l’équipe, peu
de temps disponible pour travail en équipe, formation, suivi…) ;
-
Professionnels de l’équipe souvent peu formés, parfois peu
motivés (peu d’autonomie des professionnels, demande un
investissement de temps important dans les formations et le suivi, turnover important dans l’équipe…) ;
-
Peu de ressources disponibles (livres, tests, recherches,
données statistiques…) (investissement important de temps et argent
pour traduire, adapter ou créer des outils spécifiques…) ;
-
Absence de pluridisciplinarité (orthophonie, psychomotricité,
éducation spécialisée…) (difficulté ou impossibilité de réorientation
des patients, investissement de temps pour formations spécialisée mais
malgré tout incomplète (orthophonie, psychomotricité…)) ;
209
-
Professionnels (médecins, enseignants, centres spécialisés…)
peu sensibilisés à la psychologie (peu de patients dirigés vers le
centre de la part des hôpitaux ou structures spécialisés, peu de
valorisation du travail de psychologie clinique, peu de valorisation du
métier de psychologue…) ;
-
Inhabitude du travail en réseau (peu d’échanges de connaissances,
rétention d’informations, peu de réunions/débats professionnels, rareté
des échanges de patients, méfiance mutuelle…) ;
-
Généralisation des croyances populaires fatalistes ou
superstitieuses (trouble ou maladie mentale tient de la fatalité,
incurabilité, trouble dû à une cause externe, punition surnaturelle…) ;
-
Habitudes culturelles (personnes peu incitées à parler d’eux-mêmes,
confier leurs difficultés, leur histoire personnelle à un inconnu…) ;
-
Système de soins public (hôpitaux, centres spécialisés…) peu
habitués à utiliser la psychologie (peu de place pour la psychologie
entre la médecine et les approches traditionnelles, toutes les deux étant
très puissantes. Difficulté d’atteindre les populations-cibles et les
patients potentiels).
210
Figure 3a : Obstacles à l’ouverture et au développement d’un centre de consultations
psychologiques au Vietnam
Faibles ressources
des patients
Croyances populaires
Faible bénéfice
financier
(fatalité, cause
extérieure…)
Importance de la
formation de l’équipe
Corruption
Méconnaissance de
la psychologie
clinique
Habitudes culturelles
C
E
N
T
R
E
P
S
Y
C
H
O
L
O
G
I
Q
U
E
Faible organisation
du système de soins
Peu de ressources
disponibles (livres,
recherches, tests…)
Pas de
pluridisciplinarité
Difficultés de
communication avec
professionnels extérieurs
Peu de travail en
réseau
Parallèlement, on peut identifier différents atouts sur lesquels un centre de psychologie
vietnamien peut s’appuyer :
211
Tableau 4 : Atouts liés à l’ouverture et au développement d’un centre de consultations
psychologiques au Vietnam
Atouts / Centre de consultations
-
Importance des « maux sociaux » (potentialité de travail mais
attention à la différence « besoin/demande ») ;
-
Fréquence des troubles psychologiques au sein de certaines
populations : enfants, post-partum, traumatismes de guerre…
(potentialité de travail mais différence « besoin/demande ») ;
-
Coûts de fonctionnement moindre par rapport au niveau de vie
occidental
favorisant
l’obtention
de
subventions
internationales
-
Importance des coopérations internationales avec Vietnam
(universitaires, associatives, ONG…) et variété de programmes
de développement ;
-
Forte tendance de la culture vietnamienne à privilégier la
position hiérarchique et estimer l’activité intellectuelle ;
-
Existence, bien que limitée, d’une base théorique accessible
(travail de Nguyên Khac Viên notamment), amélioration
permanente de la formation universitaire en psychologie ;
-
Ouverture du pays sur l’étranger et intérêt grandissant pour de
nouvelles disciplines comme la psychologie (popularisation
progressive de la psychologie, travail clinique mieux perçu,
consultations plus accessibles…) ;
-
Forte préoccupation des parents sur la santé et le bien-être des
enfants (mais surtout avec les garçons) ;
-
Intérêt de certains professionnels médicaux et sociaux par
rapport à la psychologie (médecins, enseignants…) ;
-
Croissance économique du pays et enrichissement de la
population (bien qu’inégal) (possibilité accrue pour la population
de consulter, recherche de « confort »1 et plus uniquement de
« survie »…) ;
-
Facilité de recrutement de jeunes diplômés en psychologie
(malgré une formation souvent incomplète en psychologie
clinique). Facilité de recevoir des étudiants-stagiaires ;
-
Modernité, motivation et dynamisme
professionnels de la santé mentale.
de
certains
1
Cf. la notion de « luxe nécessaire » utilisée par Nguyên Khac Viên (1997). Rêves, souvenirs, commentaires.
Hanoi : Ed. The Gioi.
212
Figure 4a : Atouts liés à l’ouverture et au développement d’un centre de consultations
psychologiques au Vietnam
Modernité motivation de
certains professionnels
en santé mentale
Facilité de recrutement
de jeunes diplômé en
psychologie et stagiaires
Importance des
« maux sociaux »
Croissance économique
du pays, enrichissement
de la population
Intérêt de certains
professionnels pour
la psychologie
Forte préoccupation des
parents sur la santé et le
bien-être des enfants
C
E
N
T
R
E
P
S
Y
C
H
O
L
O
G
I
Q
U
E
Ouverture du pays sur
l’étranger et intérêt pour
de nouvelles disciplines
Fréquence des
troubles
psychologiques
Coûts de
fonctionnement
moindre
Importance des
coopérations
internationales
Prestige de la position
hiérarchique et du travail
intellectuel
Existence d’une base
théorique accessible
2.
Définition des objectifs
A partir des étapes précédentes, nous sommes en mesure de fixer des objectifs généraux par
rapport à la participation à la création et au développement d’un centre de psychologie
clinique dans un contexte interculturel, tenant compte de la situation et des réalités
socioculturelles propres du pays :
-
Le tableau 3 nous indique les obstacles qui peuvent survenir lors de l’ouverture
et le développement d’un centre de consultations psychologiques au Vietnam,
obstacles qui permettront de définir les objectifs appropriés à résoudre pour
notre projet.
-
Le tableau 4 nous fournit les atouts liés à l’ouverture et au développement d’un
centre de consultations psychologiques au Vietnam qui apparaitront comme
des ressources favorisant l’atteinte des objectifs.
213
-
Enfin les tableaux 1 et 2 se référant aux facteurs socioculturels susceptibles
d’influencer un individu vietnamien nous apporteront d’autres caractéristiques
sociales et culturelles à prendre en compte lors la réalisation de ces objectifs.
Par rapport à ces différentes informations apportant une description assez précise de la
situation du terrain, on peut alors définir les objectifs de façon précise en prenant en compte
les obstacles et en s’appuyant sur les ressources disponibles et les spécificités présentes sur le
terrain :
Obstacle :
-
Pauvreté d’une partie de la population donc difficultés d’effectuer des prises en
charges qui demandent souvent un temps assez long.
Objectifs
Proposer des tarifs
accessibles ou
négociables
Ressources
Coûts de fonctionnement moindre
par rapport au niveau de vie
occidental favorisant l’obtention
de subventions internationales ;
Activités
•
Prise en compte par
rapport à la définition du
budget
•
Recherche de
financements
(organisation
d’opérations de
promotion,
sensibilisation…)
Croissance économique du pays
et enrichissement de la population
(bien qu’inégal) ;
Obstacles :
-
Fréquence de la corruption
Rendement peu lucratif de l’activité de consultations psychologiques
Objectifs
Assurer un budget
suffisant
Ressources
Coûts de fonctionnement moindre
par rapport au niveau de vie
occidental favorisant l’obtention
de subventions internationales
Croissance économique du pays
et enrichissement de la
population ;
Activités
•
Prise en compte par
rapport à la définition du
budget
•
Recherche de
financements
(organisation
d’opérations de
promotion,
sensibilisation…)
214
Obstacle :
-
Méconnaissance de la psychologie clinique auprès de la population ou encore
mauvaise image liée à une pratique inefficace de certains centres
Objectifs
Réaliser une
communication grand
public
Réaliser une
communication
spécialisée
Ressources
Ouverture du pays sur l’étranger
et intérêt grandissant pour de
nouvelles disciplines comme la
psychologie ;
Activités
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication: orienter
communication vers soin
des enfants /
sensibilisation par
rapport aux petite filles /
présenter pathologies
connues / vocabulaire
accessible
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication: insister
sur modernité, aspect
scientifique, dimension
internationale
Forte préoccupation des parents
sur la santé et le bien-être des
enfants (mais surtout avec les
garçons) ;
Importance des « maux
sociaux » ;
Fréquence des troubles
psychologiques au sein de
certaines populations : enfants,
post-partum, traumatismes de
guerre… ;
Obstacle :
-
Professionnels de l’équipe souvent peu formés / parfois peu motivés
Objectifs
Proposer des formations
adaptées et un suivi
(briefing/débriefing,
analyse de pratique,
supervision)
Veiller au recrutement de
l’équipe et au choix des
partenaires
Ressources
Facilité de recrutement de jeunes
diplômés en psychologie (malgré
une formation souvent incomplète
en psychologie clinique). Facilité
de recevoir des étudiantsstagiaires ;
Activités
•
Besoin de revaloriser le
métier de psychologue et
l’intérêt du travail
clinique
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication:
formation concrète,
accessible, adapté
culturellement
•
Prise en compte pour
construire des outils
adapté : outils
accessibles, pratiques
•
Construire un réseau :
rencontres,
communication,
publication…
Modernité, motivation et
dynamisme de certains
professionnels de la santé
mentale.
Existence, bien que limitée, d’une
base théorique accessible (travail
de Nguyên Khac Viên
notamment), amélioration
permanente de la formation
universitaire en psychologie ;
Forte tendance de la culture
vietnamienne à privilégier la
position hiérarchique et estimer
l’activité intellectuelle ;
215
Obstacle :
-
Peu de ressources disponibles (livres, tests, recherches, données statistiques…)
Objectifs
Ressources
Construire des outils
adaptés, effectuer des
recherches
Coûts de fonctionnement moindre
par rapport au niveau de vie
occidental favorisant l’obtention
de subventions internationales ;
•
Construire un réseau :
rencontres,
communication,
publication…
Croissance économique du pays
et enrichissement de la population
(bien qu’inégal) ;
•
Prise en compte pour
construire des outils
adaptés : développer
outils de base les plus
usuels
Publier, diffuser
Activités
Existence, bien que limitée, d’une
base théorique accessible (travail
de Nguyên Khac Viên
notamment), amélioration
permanente de la formation
universitaire en psychologie ;
Obstacle :
-
Professionnels (médecins, enseignants, centres spécialisés…) peu sensibilisés à
la psychologie
Objectifs
Réaliser une
communication
spécialisée
Construire un réseau :
rencontres,
communication,
publication…
Ressources
Ouverture du pays sur l’étranger
et intérêt grandissant pour de
nouvelles disciplines comme la
psychologie ;
Activités
•
Construire un réseau :
rentrer en contact avec
pro, inviter, présenter…
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication
spécialisée :
présentation de la
psychologie et
sensibilisation à son
intérêt, insister sur
modernité, aspect
scientifique, dimension
internationale
Intérêt de certains professionnels
médicaux et sociaux par rapport à
la psychologie (médecins,
enseignants…) ;
Modernité, motivation et
dynamisme de certains
professionnels de la santé
mentale.
Obstacle :
-
Défaut du travail en réseau
Objectifs
Construire un réseau :
rencontres,
communication,
publication…
Ressources
Ouverture du pays sur l’étranger
et intérêt grandissant pour de
nouvelles disciplines comme la
psychologie ;
Intérêt de certains professionnels
médicaux et sociaux par rapport à
la psychologie (médecins,
enseignants…) ;
Activités
•
Construire un réseau :
contacter différents
groupes de références :
psycho, médical,
enseignement, parents…,
réaliser un site internet
•
Prise en compte pour
réaliser une
216
communication
spécialisée : présentation
de la psychologie et
sensibilisation à son
intérêt…
Modernité, motivation et
dynamisme de certains
professionnels de la santé
mentale.
Obstacle :
-
Absence de pluridisciplinarité (orthophonie, psychomotricité, éducation
spécialisée…)
Objectifs
Proposer des formations
adaptées
Ressources
Importance des coopérations
internationales avec Vietnam
(universitaires, associatives,
ONG…) et variété de
programmes de développement ;
Existence, bien que limitée, d’une
base théorique accessible (travail
de Nguyên Khac Viên
notamment), amélioration
permanente de la formation
universitaire en psychologie ;
Activités
•
Utiliser coopération
internationale pour
participer à la formation
et élaboration de
nouveaux outils
spécifiques
•
Construire un réseau :
inventorier les
compétences de chacun
•
Prise en compte pour
construire des outils
adaptés
Intérêt de certains professionnels
médicaux et sociaux par rapport à
la psychologie (médecins,
enseignants…) ;
Obstacles :
-
Généralisation des croyances populaires fatalistes (maladie mentale = fatalité
incurable) ou superstitieuses (cause externe…)
Habitudes culturelles incitant peu les personnes à parler d’eux, de leurs
difficultés, de leurs secrets, de leur histoire personnelle
Objectifs
Réaliser une
communication
spécialisée
Construire des outils et
développer des approches
adaptées
Ressources
Ouverture du pays sur l’étranger
et intérêt grandissant pour de
nouvelles disciplines comme la
psychologie ;
Activités
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication
spécialisée : présenter
l’intérêt de la
psychologie, termes
accessibles, pathologies
les plus courantes
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication
spécialisée : orienter
communication vers soin
des enfants /
sensibilisation par
rapport aux petite filles
Forte préoccupation des parents
sur la santé et le bien-être des
enfants (mais surtout avec les
garçons) ;
217
Obstacle :
-
Système de soins public (hôpitaux, centres spécialisés…) peu habitué à utiliser
la psychologie. Peu de place pour la psychologie entre la médecine
et les
approches traditionnelles, toutes les deux très puissantes. Difficulté d’atteindre
les populations-cibles et les patients potentiels.
Objectifs
Réaliser une
communication
spécialisée
Construire un réseau
Publication
Ressources
Activités
Ouverture du pays sur l’étranger
et intérêt grandissant pour de
nouvelles disciplines comme la
psychologie ;
•
Prise en compte pour
réaliser une
communication
spécialisée :
présentation de la
psychologie et
sensibilisation, insister
sur modernité, aspect
scientifique, dimension
internationale
•
Développer un réseau de
professionnels:
Intérêt de certains professionnels
médicaux et sociaux par rapport à
la psychologie (médecins,
enseignants…) ;
Si le développement de la psychologie clinique au Vietnam semble être favorisé par la
coopération internationale, la dimension interculturelle prend tout son sens, car c’est à partir
des échanges entre professionnels vietnamiens et étrangers que pourra se construire une
pratique adaptée culturellement.
On peut alors s’interroger sur la façon de conduire différentes activités en rapport avec la
clinique de façon interculturelle, que ce soit une « clinique directe », ou encore un « travail
indirect ». C’est autour de cette problématique que devront se concentrer l’ensemble des
différents objectifs.
Nous retrouvons ici les trois paramètres principaux que chaque projet doit veiller à assurer,
tous en rapport avec une considération socioculturelle :
Objectifs
Réalisation de
consultations
Réalisation de
formations / suivis
Développement d’outils
cliniques
Réalisation de la
communication
Construction d’un réseau
de professionnels
Diffusion des
informations
Garantie d’une
rentabilité du centre
(proposition de
consultations à prix
accessibles/négociés…)
Temps
Argent
Compétences
en psychologie
Considérations
socioculturelles
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
218
C. ETAPE 3 - PLANIFICATION ET REALISATION DU PLAN
D’ACTION : L’INGENIERIE DE FAISABILITE
1.
Le plan d’action
a. L’argumentaire de création du centre de psychologie clinique
Nous allons maintenant voir l’application de l’étape précédente à travers la présentation de
documents de trois centres de psychologie à Hanoi.
La rédaction de ces documents1 s’est justifiée face à l’originalité de l’ouverture de ce type de
structure. Ces documents apparaissent donc comme le plan d’action du projet, identifiant les
tâches à réaliser, les modes d’actions, les procédures utilisées… Ce documents ont été rédigé
lors de l’ouverture tous les centres dans lesquels nous avons travaillé. Leur rédaction impliqua
l’ensemble de l’équipe et était dirigée par le directeur du centre qui en le signant en faisait un
document de référence pour l’activité du centre qui pouvait souvent également être consultée
par le public.
Nous précisons ici que la définition des activités et des tâches à accomplir étaient discutés
collectivement et ne sont pas une reproduction du travail effectué précédemment. Il est
évident ici que les professionnels vietnamiens tenaient particulièrement à décider par euxmêmes du contenu de ce document qui servait de base à leur pratique, et sans que nous
l’ayons souhaité, toute tentative d’ingérence du psychologue étranger à ce point du projet
aurait certainement été très mal acceptée et se serait certainement heurté à des reproches.
1) Le centre de consultations psychologiques de l’Institut de
Psychologie de Hanoi
Au sein du Centre de Psychologie Clinique de l’Institut de Psychologie de Hanoi, ce
document (2005) avait pour but de présenter i) le cadre et le contexte de l’ouverture du centre,
ii) les objectifs et la mission du centre, iii) ses activités et iv) son mode de fonctionnement.
a) Objectifs
Tableau 5 : « Objectifs et missions » du Centre de Consultations Psychologiques (IPH)
-
Construire et développer les théories de la psychologie clinique dans le
contexte socioculturel du Vietnam, construire le système de concepts,
catégories, méthodologies et méthodes de recherche, ce qui a pour but de
chercher à comprendre profondément chaque individu, de découvrir, de
manière le plus honnête et le plus juste possible, sa façon d’existence et de
développement ainsi que ses problèmes rencontrés et au-delà, de mener des
consultations et thérapies pour l’aider à résoudre ses problèmes
psychologiques.
1
Voir « Argumentaire de création du centre de psychologie clinique » des différents centres (anglais/français ou
vietnamien) dans Annexe 2 (« Documents de référence »)
219
-
Elargir les relations d’échange, de coopération avec les spécialistes en
psychologie dans le pays et à l’étranger à travers l’organisation des activités
de recherche, de consultation et de psychothérapie.
b) Activités
Pour atteindre ces objectifs, le Centre de Psychologie clinique a défini les trois axes
d’activités suivants :
Tableau 6 : « Contenu des activités » du Centre de Consultations Psychologiques (IPH)
1. Recherche
-
Organiser les activités de recherche sur quelques théories de base les plus
impétueuses de la psychologie de développement, à savoir :
o Systématiser les connaissances, les catégories et les expériences les
plus essentielles de la psychologie clinique.
o Etudier les acquis des pays où la psychologie clinique est très
développée comme les Etats-Unis, la France, l’Allemagne, le
Canada...
o Construire les théories de la psychologie clinique au Vietnam à
partir des résultats de recherche réaliste.
-
Mener des recherches réalistes sur la population vietnamienne à l’époque
actuelle selon la méthode clinicienne. L’homme vietnamien peut être :
o Paysan / Ouvrier / Intellectuel / Homme d’affaires / Elève, étudiant
/Autres sujets...
-
Collaborer avec des Instituts et des Universités dans le pays pour effectuer
des recherches réalistes concernant la psychologie clinique, pour organiser
des échanges de théories, d’expériences de recherche, tout d’abord avec le
Département de Psychologie de l’Université de Sciences sociales et
humaines Université Nationale de Hanoi) ; le Groupe de Psychologue de
l’Ecole centrale des enseignants maternels ; le Comité de protection de de
soin d’enfants ; le Service de l’éducation maternelle ; l’Hôpital central de
Pédiatrie ; l’Institut de recherche de la jeunesse ; l’Institut des personnes
âgées.
-
Collaborer avec les psychologues dans le pays et à l’étranger pour mener
des recherches sur la psychologie clinique :
o Exploiter les nouvelles informations, recevoir des documents
o Echanger les connaissances, les expériences
o Echanger des cadres, stagiaires
2. Consultation et psychothérapie
-
Effectuer des consultations et psychothérapies aux tous les sujets ayant
besoin de soins et d’aides psychologiques. Ces sujets peuvent être :
o Enfant, adolescent handicapés (déficient intellectuel, autiste,
victime de l’agent orange) ;
o Enfant, adolescent ayant des troubles psychologiques
(hyperactivité, manque de concentration, énurésie, anorexie
220
o
o
o
o
psychologique, cauchemar, bégaiement, dyslexie, dépression,
angoisse...) et d’autres trouble de comportement menaçants
(mensonge, ....)
Consultation et thérapie aux sujets ayant des difficultés, crises
psychologiques par de nombreuses raisons (stresse, crises
d’âges...).
Consultations et thérapie pour les problèmes psychologiques
concernant le mariage, la famille, les conflits et contradictions
familiales...
Rédiger un dossier psychologique s’il y a la demande (sélection des
talents, orientation).
Diagnostic, consultation et thérapie s’il y a la demande (de la part
des écoles, tribunaux et de la société...).
3. Formation
-
-
Ouvrir des classes de formation régulières aux cadres du Centre à l’Institut
pour renforcer leurs connaissances en psychologie clinique, en particulier
les savoir-faire en consultation et psychothérapie pour les chercheurs et
psychologues du Centre.
Dans la relation avec les partenaires étrangers, au-delà de l’échange
d’expériences, de connaissances dans les domaines mentionnés en
demandant des experts venant des pays où la psychologie clinique est
développé de venir former sur place, il convient d’envoyer les cadres du
Centre à ces pays pour faire les études afin d’élever leur niveau.
c) Précautions socioculturelles
Au sein du Centre de Psychologie Clinique de l’Institut de Psychologie de Hanoi, sa rédaction
mis en avant certains points renvoyant à la situation socioculturelle vietnamienne :
-
Une présentation générale de la psychologie avec des rappels sur ses concepts
de base (« étude des caractéristiques psychologiques spécifiques uniques de chaque
individu dans un contexte précis, de la découverte de ses problèmes psychologiques et de
la méthode de résoudre ses troubles psychologiques s’il en a »).
-
Une référence aux pays dits « développés » ainsi que la portée de la
psychologie pour justifier l’intérêt de la psychologie et l’ouverture du
centre (« dans les pays développés comme les Etats-Unis, la France, l’Allemagne, le
Canada, la Belgique, le Japon, la Corée du Sud... la psychologie clinique est enseignée et
étudiée dans les écoles et instituts et également appliquée dans tous les niveaux de la vie
quotidienne : individuel, familial, dans les groupes, ateliers, écoles, hôpitaux... »)1
-
Une référence aux deux principales origines de la psychologie au Vietnam : la
Fondation N-T (Nguyên Khac Viên) et l’Université de Sciences Sociales et
Humaines de Hanoi, et un rapide compte-rendu de la situation actuelle de la
psychologie clinique au Vietnam (« (…) ces connaissances ne sont pas vraiment
systématisées. La psychologie clinique n’est pas intéressée comme elle mérite de l’être en
tant qu’un secteur de recherche spécialisé »).
1
Voir le chapitre « Relation Vietnamien – Tây » figurant dans l’Annexe I (« Aperçu Anthropologique du
Vietnam »).
221
-
Un rappel des principales difficultés du Vietnam (« ces dernières années, dans
notre société, accompagnant des évolutions profondes et fondamentales de l’économie »)
et les différentes psychopathologies du pays (« conflits, des contradictions dans la
famille ; les troubles psychiques chez les enfants ; la dépression et la tendance suicidaire
chez les adolescents ; l’augmentation sans cesse du nombre de délinquants ; le nombre
important de fléaux sociaux chez les jeunes (…). Ces problèmes doivent être étudiés sous
l’angle de la psychologie clinique » ; « victime de l’agent orange »).
-
Une référence aux coopérations internationales associées à l’ouverture de ce
centre qui aura comme conséquence de rassurer et apporter confiance aux
patients et autres collaborateurs ((…) la création du Centre de Psychologie clinique
sera la base pour développer des relations d’échange, de coopération entre notre Institut
et les pays amis ainsi que pour attirer des aides dans de nombreux domaines (matériels,
équipements, connaissances, expériences, documents..) de leur part » ; « certains cadres
de recherche (chercheurs) sont formés à l’étranger. Ce sont des ressources humaines
précieuses à exploiter »). Comme nous l’avons précédemment mentionné, la
psychologie clinique étant encore très faible au Vietnam, peu connue, et
parfois même rejetée ou stigmatisée à cause du mauvais travail réalisé par
certains centres… la coopération internationale est considérée au Vietnam,
parfois abusivement, comme une garantie de sérieux et d’efficacité.
-
Nous voyons qu’une attention particulière est portée à l’esprit communautaire
que l’on peut retrouver au sein du peuple vietnamien, et que la notion d’unité
est largement présente (« L’homme vietnamien peut être : paysan / ouvrier /
intellectuel / homme d’affaires / élève, étudiant /autres sujets.. ». ; « Collaborer avec des
Instituts et des Universités dans le pays pour effectuer des recherches
réalistes » ; « Mener des recherches réalistes sur la population vietnamienne »).
-
Aussi, on peut-être sensible au vocabulaire et images employés renvoyant style
de la propagande, qui au contraire de ce que l’on peut retrouver en France, a
une image positive au Vietnam, chargé de courage, de dynamisme,
d’humanisme, et surtout de communautarisme… (« le Centre contribuera à
résoudre les problèmes psychologiques pressants de la population Vietnamienne à
l’époque actuelle » ; « le Centre de Psychologie clinique contribuera sa part dans la
construction du système de théories de la psychologie clinique au Vietnam » ; « ce sont
des ressources humaines précieuses à exploiter »…).
-
On retrouve également un effort réalisé par rapport aux notions d’efficacité,
d’ordre, de modernité, qui sont d’une façon générale habituellement mises en
avant et appréciées dans la culture vietnamienne1 (« construire les théories de la
psychologie clinique au Vietnam à partir des résultats de recherche réaliste » ;
« organiser les activités de recherche sur quelques théories de base les plus impétueuses
de la psychologie de développement » ; « ce qui a pour but de chercher à comprendre
profondément chaque individu, de découvrir, de manière le plus honnête et le plus juste
possible, sa façon d’existence et de développement » ; « systématiser les connaissances,
les catégories et les expériences les plus essentielles de la psychologie clinique »…).
-
1
Face aux problèmes de pauvreté, et pour faciliter l’accès des patients peu
fortunés à la psychologie, le possible ajustement du prix par rapport aux
revenus du patient est mentionné clairement (« le Centre va percevoir des frais de
Cf. Henry, A. (2009b).
222
diagnostic, de consultation et de thérapie, et ces frais dépendent de la capacité financière
des patients (revenues de la famille, du patient lui-même) »).
2) Le centre de consultations psychologiques du Centre Share
Ce document interne du Centre Share (2008) était très complet en particulier grâce à la
collaboration entre l’équipe vietnamienne et un consultant américain en travail social. Ce
document présentait ainsi i) les missions, ii) le but, iii) les objectifs, iv) l’organigramme, v) le
processus de décision, vi) les rôles et responsabilités de chacun des employés, vii) les
procédures concernant la comptabilité, viii) les règles d’organisation et ix) les règles de
solution de conflit.
a) Objectifs
Tableau 7 : « Missions et buts » du centre de consultations psychologiques du Centre
Share
-
L'objectif de Share est d'appliquer la psychologie pour la santé mentale, le
bien-être physique et le développement des individus, des organisations, des
communautés et de la société.
-
Notre objectif est d'offrir des services psychologiques à des prix abordables
pour encourager la santé mentale, le bien-être physique et le développement
des individus, des organisations et des communautés.
b) Activités
Tableau 8 : « Objectifs » du centre de consultations psychologiques du Centre Share
-
-
Fournir des services professionnels et confidentiels de consultations aux
enfants, adolescents et adultes jeunes.
Organiser des formations et des programmes de psychologie appliquée pour
la famille, le travail et les milieux scolaires.
Offrir des outils de développement personnel pour faire face au stress,
améliorer les relations et les compétences personnelles et renforcer le bienêtre mental et physique.
Mettre en place un réseau d'informations et de professionnels des
consultations et des psychologues au Vietnam.
Offrir des services professionnels de consultation par rapport à la
psychologie appliquée au Vietnam.
c) Précautions socioculturelles
Nous retrouvons dans ces deux tableaux différents points étroitement liés avec les réalités
socioculturelles vietnamiennes :
223
Les professionnels du centre Share insistent particulièrement sur la notion du
-
« bien-être », le « développement personnel », « services psychologiques », « la
psychologie appliquée »… Ils souhaitent ici se démarquer d’une présentation trop
centrée sur la psychopathologie qu’ils considèrent comme peu accessible et
peu compréhensible pour la population générale. Les troubles ainsi présentés
sont facilement intelligibles par le plus grand nombre et en lien direct avec le
langage commun « stress, améliorer les relations et les compétences personnelles et
renforcer le bien-être mental et physique ».
-
Au sein même de ses objectifs, le Centre Share insistent sur l’importance de
proposer des « prix abordables ».
-
Enfin, tout comme avec l’IPH, on retrouve ici une forte attention par rapport à
la communauté et l’ensemble de ses acteurs « développement des individus, des
organisations, des communautés et de la société ».
3) Le centre de consultations psychologiques du Centre Cpec
Ce document du Centre Cpec (2008) présentait ses différentes caractéristiques : i) Principes,
ii) stratégies, iii) missions, iv) vision, v) approches utilisées et vi) activités professionnelles.
a) Objectifs
Tableau 9 : « Mission » du centre de consultations psychologiques du Centre Cpec
-
Le Cpec vise au développement de la santé mentale, physique et
l’environnement du peuple vietnamien pour agir sur la politique et la
législation et viser à encourager le développement positif des personnes.
b) Activités
Tableau 10 : « Activités professionnelles » du centre de consultations psychologiques
du Centre Cpec
-
Les principales activités du Cpec sont les consultations et la pratique de la
psychothérapie, la recherche, la formation et la conduite de projets
interdisciplinaires relatifs à la psychologie, l'éducation et la santé publique
pour le développement de la santé mentale et physique du peuple
vietnamien.
1. Consultation et Psychothérapie
-
-
Consultation scolaire
Consultation à propos des méthodes d'enseignement selon les
caractéristiques psychophysiologiques de chaque âge et le droit des enfants;
Diagnostiquer et soutenir les enfants souffrant de troubles de
développement (comme l'autisme, trouble déficitaire de l'attention /
hyperactivité ...);
Consultations et psychothérapies pour les enfants et les adolescents;
Consultations sur l'amitié, relations amoureuses et les relations sociales;
Consultations sur le VIH;
224
-
Consultations de groupe ;
Consultations individuelles et psychothérapie;
Consultations et psychothérapie familiale;
Consultations de couple;
Sexologie et psychothérapie;
Consultations sur la violence domestique;
Consultations en santé mentale;
Consultations pour enfants abusés;
Crises, stress, dépression, suicide… intervention
2. Formation
-
Techniques de formation:
compétences pour travailler avec les enfants et les adolescents;
Compétences pour travailler avec des personnes psychologiquement
vulnérables.
Techniques de consultation sur internet
Techniques de consultation au téléphone
Prévention de la violence conjugale;
Prévention de la violence sur les enfants
Prévention des traites des êtres humains
Santé reproductive – questions sur sexualité ;
Compétences pour la vie ;
Valeurs pour la vie
Connaissances pré-conjugales et familiales;
Différence des sexes et égalité des sexes;
Compétences pour le travail de groupe
Contrôle de soi (colère, etc.)
3. Recherche
-
-
4.
-
-
Recherches fondamentales: développement psychologique en fonction des
différents âges, les questions sociales, les questions de genre, question de
santé reproductive, problèmes sanitaires de production, VIH / Sida;
psychologie de groupe, psychologie des foules...
Recherches appliquées: égalité entre les sexes, communication et
intervention pour VIH / Sida, questions de santé mentale, troubles du
développement chez l’enfant (autisme, retard mental, trouble déficitaire de
l'attention / hyperactivité ...)
Communication
Collaborer et coopérer avec les organisations de presse pour aider les
personnes à comprendre qu’être protégé, aidé, soigné et éduqué sur la santé
mentale
est
droit
de
l'homme
indispensable.
Droits des enfants, droit de l'homme, VIH / sida, égalité des sexes, santé
reproductive, sexualité, violence... afin d'améliorer la reconnaissance des
personnes et de changer leurs comportements de manière positive pour
améliorer la société.
Consulter et organiser des travaux de groupes pour les particuliers et les
organisations.
5. Projets sociaux
-
Coopérer avec des individus et les ONG internationales et vietnamiennes,
les organisations gouvernementales telles que les universités et instituts de
recherche ... afin de mettre en œuvre des projets sociaux de
développement : veiller à propos de la professionnalité, de l’attitude
dévouée, des plans précis et des finances justes.
225
c) Précautions socioculturelles
-
Comme les deux centres précédents, le centre Cpec insiste sur la portée de son
action sur la « communauté » et le « peuple vietnamien ».
-
Aussi, on peut remarquer le ton adopté de propagande proche des discours
politiques très présent dans le quotidien vietnamien « Le Cpec vise au
développement de la santé mentale, physique et l’environnement du peuple vietnamien
pour agir sur la politique et la législation et viser à encourager le développement positif
des personnes », « afin d'améliorer la reconnaissance des personnes et de changer leurs
comportements de manière positive pour améliorer la société ».
-
Ici contrairement au centre Share, la décision a été prise de proposer une liste
exhaustive d’activités qui étaient proposées par le centre. Nous remarquons
aussi que l’orientation n’est pas uniquement clinique mais également
largement dirigée vers de nombreuses activités nouvelles au Vietnam
« Sexologie et psychothérapie », « Consultations de couple ». Aussi, certains thèmes
que l’on retrouve au Vietnam et qui sont de plus en plus discutés « Consultations
sur le VIH », « Consultations sur la violence domestique », « Consultations pour enfants
abusés », « Crises, stress, dépression, suicide… intervention », « Prévention des traites
des êtres humains », « Egalité des sexes ».
-
Notons des thèmes de conseils liés à l’existence en général « Compétences pour la
vie », « Valeurs pour la vie », « Consultations sur l'amitié, relations amoureuses et les
relations sociales » auxquels la psychologie peut communément renvoyer dans
les conceptions populaires vietnamiennes. Aussi, on peut s’interroger sur
l’approche utilisée ici par le psychologue par rapport à ces thème, et pouvons
imaginer que la voie directive sera certainement favorisée.
-
Enfin, le centre Cpec insiste ouvertement sur des qualités qu’il souhaite mettre
en avant, certainement face à des manques qu’il remarque et regrette dans son
environnement professionnel et qui sont souvent dénoncés dans différents
domaines « afin de mettre en œuvre des projets sociaux de développement : veiller à
propos de la professionnalité, de l’attitude dévouée, des plans précis et des finances
justes ».
4) Discussion sur l’argumentaire de création du centre de
psychologie clinique
A travers ces différentes références, nous retrouvons beaucoup d’objectifs et d’activités
présentées lors de la « Conception d’un plan d’action » tandis que ces argumentaires ont été
rédigés par les équipes de professionnels vietnamiens en fonction des stratégies de leur centre.
L’Institut de Psychologie de Hanoi présente l’activité de son centre de consultations comme
s’organisant autour de quatre dimensions (consultation, formation, recherche et
collaboration), le Centre Share, lui s’appuie sur cinq dimensions (consultation, formation,
recherche, collaboration et diffusion), enfin le Centre Cpec avance cinq priorités
(consultation, formation, recherche, communication et projets sociaux).
Aussi, on peut voir dans leur argumentaire différentes données qui renvoient directement à
l’univers socioculturel vietnamien. D’une façon générale, on peut être frappé de voir que ces
226
centres attachent tous les trois une grande importance à inscrire leur action par rapport à la
communauté et au peuple vietnamien. La rédaction peut utiliser un vocabulaire et des images
renvoyant à un style de propagande répandu au Vietnam et souvent synonyme d’ordre, de
sérieux et d’efficacité1. Pour crédibiliser les pratiques, sont souvent mises en avant des
références internationales ou encore des relations avec des structures universitaires ou de
recherche. On trouve aussi des renvois aux psychopathologies que l’on peut retrouver au
Vietnam, qu’elles soient spécifiques (agent orange), ou particulièrement médiatiques
(autisme). La situation économique du pays est également présente à travers une précaution
formulée à propos du prix des consultations qui doit rester modeste et « abordable ». Enfin
une allusion est faite à certaines réalités que l’on peut retrouver au Vietnam et qui menacent
concrètement le développement de la psychologie et le travail social : le besoin de veiller à
« des finances justes ».
b. Statuts de fonctionnement du centre de psychologie clinique
On retrouve ici les règles principales de fonctionnement qui fixent un cadre de travail entre les
patients/clients2 et l’équipe (cliniciens et secrétaires).
Dans un premier temps, il a été décidé de préciser clairement les procédures concernant
l’argent. Les relations de l’équipe avec l’argent a en effet été un point qui est apparu dans
certaines missions comme un grand risque pour la suite du projet (« les psychologues ont la
responsabilité de donner les frais de consultation à la caissière au début des réunions
hebdomadaires » ; la secrétaire a la responsabilité de « faire un bilan financier par texte tous
les premiers vendredis du mois, et payer les psychologues » et d’ « assurer que l’argent et les
factures sont toujours présents dans la caisse. (La caissière peut prendre 100.000 VND en
liquide pour les règlements et les achats) »). Aussi, il a été précisé que la secrétaire devait
« présenter la caisse à tout moment sous la demande des psychologues et du responsable du
Centre »
Ce document définit aussi les moments pour les réunions et les formations.
Enfin, il apparait comme une première approche d’un code de déontologie qui sera développé
ultérieurement, et propose quelques règles de travail entre les psychologues et les patients
(« les règles du Centre doivent être absolument respectées en communiquant avec les clients
du Centre », « ne pas parler familièrement aux clients », « ne pas leur donner les informations
internes ou les informations personnelles », « ne pas accueillir les clients dans le bureau »).
Aussi, on peut déjà s’intéresser à ces premières règles de déontologie qui diffèrent peu de
celles existant dans les pays occidentaux. On pourrait toutefois penser que dans la société
vietnamienne où le collectivisme tient une place importante, les relations entre cliniciens et
patients pourraient être plus fraternelles et dégagées de la distance que l’on peut retrouver
habituellement dans ce type de relations. En plus, mentionnons l’habitude fréquente au
Vietnam de demander les coordonnées personnelles d’un professionnel avec qui on va
collaborer ou de toute autre personne rencontrée (numéro de téléphone, email… mais aussi
âge, situation maritale…), et la difficulté de ne pas échanger ses informations sans nuire à la
relation. Toutefois, il s’agit ici d’une décision prise par les psychologues vietnamiens du
1
Voir le chapitre sur « la propagande politique » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
En fonction des centres, les appellations « patient » ([bệnh nhân]) ou « client » ([khách hàng]) étaient utilisées.
Nous choisirons ici de nous référer à la notion de patient.
2
227
centre de consultations, et nous verrons lors de la discussion autour de la déontologie, que
d’une manière générale, la plupart des cliniciens vietnamiens tiennent également à respecter
cette distance par rapport au patient1.
2.
La segmentation du projet
A travers l’étape précédente, on voit que l’ouverture et le développement d’un centre de
psychologie va pouvoir se segmenter en une multitude d’objectifs, qui apparaitront chacun
comme un projet spécifique. Chaque projet aura un pôle en rapport avec la psychologie et un
autre en relation avec les réalités anthropologiques vietnamiennes.
En reprenant les différents objectifs et en les répartissant selon la distinction effectuée par
Rouby (2003), nous retrouvons une grande partie des principales activités liées à la pratique
de la psychologie clinique en milieu interculturel.
« Clinique directe »
- Préparation à la réalisation de
consultations
« Travail indirect »
-
Réalisation de formations
-
Réalisation de suivis
-
Développement d’outils cliniques
-
Réalisation de la communication
-
Construction d’un réseau de professionnels
L’ensemble des documents présentés de « clinique directe » ou du « travail indirect » figurent
en annexes en français et en vietnamien2.
a. La « clinique directe »
Les consultations sont au cœur de l’activité du centre et sont au croisement de différentes
pratiques (formation, suivi, recherche…) qui seront présentées prochainement. Ici, nous nous
intéressons à la réalisation de la prise en charge dans son aspect administratif et
organisationnel.
1) Rédaction des documents administratifs
Pour être en mesure de recevoir des patients et débuter un travail clinique, il est nécessaire de
disposer d’un ensemble de documents administratifs et cliniques. La rédaction de la plupart de
ces documents s’est inspirée de documents utilisés dans des CMP français qui avaient été
fourni lors du mémoire de DEA3. Tous ont été créés ou modifiés pour être compatibles avec la
culture vietnamienne et la pratique du centre au cours de réunions d’équipe (psychologues
1
Voir la partie consacrée à la « Rédaction d’un code de déontologie adapté à la situation vietnamienne ».
Voir Annexe II (« Documents de référence »).
3
Bosc, N. (2004). Projet de création de centres de consultations dans un contexte de psychologie interculturelle :
essai d’ingénierie clinique. Mémoire de DEA sous la direction du Pr Alain Blanchet. Université Paris VIII.
2
228
vietnamiens, psychologue(s) français, traducteur/médiateur, secrétaire). Dans notre cas, nous
retrouvons1 :
- Les emplois du temps
- Les plannings de présence
- Les feuilles d’heures
- Le calendrier de formation…
2) Rédaction des documents cliniques
L’ensemble comporte sept documents qui s’étalent du premier contact à l’évaluation finale de
la prise en charge. Ces différents documents constituent le dossier du patient, auxquels
s’ajoutent souvent d’autres éléments (tests, certificats médicaux…), et sont conservés dans
une pochette individuelle. On y retrouve :
-
le document « Prise de rendez-vous »
les « Dossiers du patient », enfant ou adulte
le document « Notes de consultation »
le document « Fiche débriefing »
le document « Feuille de suivi »
le document « Evaluation des problématiques »
le document « Synthèse fin de suivi »
3) Le document « Prise de rendez-vous »
Ce document est le premier document de la prise en charge, et est la plupart du temps rempli
par la secrétaire (cf. formation de la secrétaire). Il comporte les principales informations
civiles du patient ainsi que les modalités de la prise de rendez-vous :
- Nom du patient
- Date de naissance
- Age
- Sexe
- Téléphone
- Adresse
- Qui est la personne qui prend le rendezvous ?
- Comment ont-ils connu le Centre de
Psychologie Clinique ?
- Motif de consultation
- Demandes spécifiques éventuelles et
informations supplémentaires
- Numéro du dossier
- Date du premier rendez-vous
- Nom(s) du ou des psychologue(s) qui
recevra le client
- Nom de la personne qui a reçu la demande
de rendez-vous
- Façon dont la prise de rendez-vous s’est
effectuée (au tel, directement au centre, à
l’extérieur)
Particularités lors de la construction de l’outil et spécificités liés au contexte socioculturel
vietnamien :
- Nom du patient uniquement, pas de séparation « nom / prénom » comme en
France car on ne sépare pas le nom du prénom au Vietnam, il s’agit toujours
d’un ensemble intégrant aussi le nom intermédiaire (nom de famille / nom
intermédiaire / prénom)2
1
Ces documents dépendent de l’activité propre du centre et nous ne les développerons pas ici en détails.
Cf. « Le choix du nom » dans « Croyances et pratiques populaires » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique
du Vietnam »)
2
229
-
Nécessité de demander l’âge et la date de naissance car au Vietnam les enfants
peuvent être considérés comme ayant un an à la naissance, mais pas toujours,
donc besoin d’évaluer les conceptions de la famille1
-
A l’origine le lieu de naissance (pays natal [quê]) était demandé mais cela à été
enlevé par la suite car cela pouvait être perçu comme discriminatoire.
Toutefois, tous les psychologues vietnamiens s’accordent à dire que c’est une
information importante à prendre en compte pour la suite de la prise en
charge.2
-
Un effort a été mis sur la précision de cette première prise de rendez-vous (nom
de la personne, nom du psychologue, façon dont la prise en charge s’est
effectuée…) car les psychologues vietnamiens ont tout de suite voulu
responsabiliser les acteurs du centre et clarifier les rôles de chacun en décrivant
fidèlement chaque étape du processus.
4) Le « Dossier du patient »
Le dossier du patient existe en deux versions, selon qu’il s’agisse d’un adulte ou d’un enfant.
Ce document est très important car il est le support écrit de toute la prise en charge, et sert de
référence quand une information précise est recherchée. Il est habituellement complété après
la consultation à partir des notes prises pendant la séance mais certains psychologues
vietnamiens la remplir directement pendant la consultation. Le dossier du patient, en plus de
notes du psychologue, est également un support pour les briefing/débriefing et les séances
d’analyses de pratiques.
Le dossier du patient comporte une dizaine de page, avec des espaces vides dédiés à plusieurs
thèmes cliniques. La construction de ce dossier a visé à être assez exhaustive pour couvrir un
nombre important de domaines, servant alors de guide pour le psychologue vietnamien dans
son travail clinique. Il avait alors à la fois une fonction didactique et un recueil de données.
Dans le dossier pour « Enfant », on y retrouve différents thèmes :
-
Information administratives : numéro de dossier – nom(s) du ou des psychologue(s) nom du traducteur - date du premier rendez-vous
-
État civil : nom du patient - sexe - date de naissance et âge - classe
-
Coordonnées : adresse - téléphone
-
Motif de consultation / situation actuelle : problèmes que le patient rencontre histoire du trouble - présence de symptômes corporels ? - démarches ou consultations
passées
-
Observations du clinicien : comportements du patient durant la consultation comportements général du patient - aspect physique / présentation - estime de soi /
attitudes du patient par rapport à lui-même - contact avec le clinicien - attitude par
rapport aux parents - contact avec les autres enfants – jeu – langage – tonus – humeur
1
Cf. « Naissance et enfance » dans « Croyances et pratiques populaires » dans Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam »)
2
Cf. « Croyances et pratiques populaires » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
230
- observations, remarques, associations d’idées
-
Santé de l’enfant : antécédents médicaux - santé physique actuelle - propreté habitudes alimentaires - sommeil - activités sportives
-
Scolarité : niveau et résultats scolaires - attitude à l’école - relations et adaptation
sociale avec ses paires - activités extra-scolaires
-
Situation familiale : avec qui le patient vit-il ? - situation matrimoniale actuelle des
parents - attitude à la maison - remarques et observations à propos de la famille
-
Informations concernant le père : nom - âge - profession - famille du père (parents,
fratrie…) - informations et événements spéciaux concernant le père - relation du père
avec le patient - remarques et observations
-
Informations concernant la mère : nom - âge - profession - famille de la mère
(parents, fratrie…) - informations et événements spéciaux concernant la mère relation de la mère avec le patient - remarques et observations
-
Informations concernant la fratrie : nombre de frères et sœurs et place dans la fratrie noms, âge, santé, relation entre le patient et sa fratrie - informations et événements
spéciaux - remarques et observations
-
-
Anamnèse : grossesse - accouchement - première année - petite enfance (1-5 ans) enfance (6-10 ans) - adolescence
Synthèse du clinicien : développement moteur, intellectuel, affectif, langage Adaptation et relations sociales, familiales - problématiques et conclusions
Le dossier pour « Adulte » comporte en plus :
-
État civil : nom du patient - sexe - date de naissance et âge - étude ou profession marié ou célibataire - avec ou sans enfants
-
Vie sociale et professionnelle : formations et diplômes / profession - relations et
adaptation sociale durant les études / au travail - contacts avec les autres / relations
amicales et ressentis - activités, intérêts, passions
-
Situation familiale du patient : situation matrimoniale actuelle du patient - a-t-il des
enfants ? si oui, combien ? - avec qui le patient vit-il? (conjoint, enfants, parents,
fratrie, grands–parents, autre famille…) - relations familiales et ressentis par rapport à
sa famille - informations concernant la belle-famille du patient (parents, fratrie…) remarques et observations à propos de la famille
-
-
Informations concernant le conjoint du patient : nom - âge - profession - relation entre
le patient et son conjoint - informations et événements spéciaux concernant le
conjoint / remarques et observations
Informations concernant les enfants du patient : noms – âge – santé - relation entre le
patient et ses enfants - informations et événements spéciaux - remarques et
observations
231
Particularités lors de la construction de l’outil et spécificités liés au contexte socioculturel
vietnamien :
-
Les psychologues vietnamiens n’ont pas souhaité mettre la possibilité du
concubinage dans la situation matrimonial justifiant que cela était très rare au
Vietnam.
-
Très descriptif avec beaucoup d’exemples pour aider le psychologue à
imaginer les différentes possibilités (exemples d’antécédents médicaux sur le
dossier du patient (maladies, accidents, opérations / hospitalisations,
traitements) / exemple pour le sommeil : endormissement, réveil, rêve…).
-
Surpris de voir qu’il est difficile pour les psychologues peu formés d’imaginer
la pathologie, les situations problématiques… (ex : n’imaginent pas qu’une
grossesse peu mal se passer, ou considération que très rare, donc pas besoin de
demander). Aussi, pour chaque thème important (grossesse, petite enfance,
enfance…) et pour sensibiliser les jeunes psychologues aux conséquences
d’évènements de vie, la mention « Evènements spéciaux : chômage, deuil,
divorce, séparation, conflit, etc… » a été rajoutée.
-
Insistance sur la réflexion, impression du psychologue pour éviter une simple
description : remarques et observations1.
-
Insistance sur les grands-parents ou les autres personnes vivants souvent dans
le même foyer (oncle/tante, cousin/cousine…)2.
-
Un débat s’est organisé sur le besoin de demander des informations sur les
grands-parents, mais les psychologues vietnamiens ont jugés que cela serait
trop lourd dans le dossier et que le psychologue l’évaluerait ferait part si
l’occasion se présentait
-
A l’origine étaient demandés des informations sur les ancêtre mais les
psychologues vietnamiens ont pensé que même si cela pouvait être très
important et devait parfois être pris en compte dans la prise en charge, cela ne
devait pas figurer systématiquement dans le dossier du patient, mais y
apparaitre si le patient ou sa famille le mentionnait spécialement, ou si le
psychologue pressentait un possible intérêt3.
-
Pour chaque thème important (grossesse, petite enfance, enfance…), les
psychologues vietnamiens ont ajouté la mention « Situation et relation au sein
de la famille, de la belle-famille, relation au sein du couple » pour insister sur
la répercussion de ces évènements dans le groupe et le vécu de celui-ci. La
dimension collective apparait clairement ici par rapport à l’individu4.
1
Cf. « Pédagogie » dans « Etude du système éducatif et universitaire » dans Annexe I (« Aperçu
anthropologique du Vietnam »)
2
Cf. « Organisation et évolution de la famille au Vietnam » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam »)
3
Cf. « Croyances et pratiques populaires au Vietnam » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
4
Cf. « Organisation sociale de la société vietnamienne, entre collectivisme et individualisme ». dans Annexe I
(« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
232
-
Synthèse du clinicien reprécisant les principales dimensions de l’enfant
(moteur, intellectuel, affectif, langage, relations sociales). Le langage figure ici
spécialement car un certain nombre d’enfants consultent pour un problème de
langage. La notion de « problématique » apparait ici clairement car il s’agit-là
d’une difficulté que peuvent rencontrer les jeunes psychologues qui auront
tendance à approfondir la description au détriment de l’analyse et la réflexion
personnelle.
5) Le document « Notes de consultation »
Le document de notes de consultation n’est pas systématiquement utilisé car les psychologues
utilisent souvent des feuilles blanches.
Mais cette feuille présente un intérêt particulier car elle possède une marge à droite qui a pour
but d’aider le psychologue à organiser sa consultation en écrivant les informations du patient
qu’il souhaite sur la page, et en notant dans la marge ses impressions personnelles sur le
patient, les questions qu’il pourrait vouloir poser après que le patient ai fini de parler pour
éviter de le couper, des hypothèses sur ce cas qu’il souhaiterait pouvoir reprendre
ultérieurement en analyse de pratiques ou en débriefing, des précisions théoriques qu’il
aimerait revoir…
Aussi, précisions que cette feuille qui possède un en-tête avec un logo et le nom du centre est
vu par les psychologues comme faisant plus professionnel auprès des patients. C’est un point
important spécialement dans un pays comme le Vietnam où la psychologie est peu reconnue,
et où les patients sont souvent sceptiques par rapport à des consultations uniquement fondés
sur la parole.
6) Le document « Fiche débriefing »
La fiche de débriefing n’est pas toujours utilisée car les notes du débriefing sont parfois prises
directement sur les notes de consultation du psychologue. Toutefois, nous avons pu rencontrer
des psychologues vietnamiens qui souhaitaient utiliser ces feuilles spéciales pour distinguer
les notes de consultations des échanges issues du débriefing, et avoir ainsi plus de clarté et
d’organisation dans le dossier complet du patient.
7) Le document « Feuille de suivi »
Classiquement, la feuille de suivi permet de comptabiliser le nombre de séances effectuées
avec le patient, mais a été rajouté la « date de la première présentation du cas à
l’équipe (1/2ème séance) » ainsi que la « date présentation approfondie du cas à l’équipe
(4/5ème séance) » pour structurer la prise en charge avec les différentes séances d’analyse de
pratiques, qui même si elles ne sont pas systématiques, sont très souvent réalisées.
8) Le document « Evaluation des problématiques »
Ce document, issu à l’origine d’un CMP parisien, permet au psychologue après quelques
séances de réfléchir et proposer par écrit un diagnostic.
233
Il comporte :
- Le motif de consultation exprimé par le patient ou sa famille
- La ou les problématique(s) du patient et les autres difficultés rencontrées
- Une recherche de diagnostic via la cotation Mises (CFTMEA-2000) (cotation
clinique, facteurs organiques, facteurs environnement) avec une estimation de
la sévérité des troubles et une évaluation globale de la difficulté de la prise en
charge
- La prise en charge actuelle
- L’évolution constatée
- Le projet thérapeutique envisagé
Ce document a été simplifié par rapport à sa version d’origine, et s’intéresse surtout aux
caractéristiques principales de la prise en charge. Au Vietnam, le diagnostic et la connaissance
de la psychopathologie en général sont souvent peu pratiqués et dans de nombreuses
structures et hôpitaux, le diagnostic n’est pas clairement posé, très approximatif ou encore
erroné1. Ce document a donc été spécialement conçu pour faciliter l’accès des psychologues
vietnamiens au diagnostic en évitant un diagnostic uniquement centré sur les symptômes et en
privilégiant également la dimension de la problématique personnelle et celle de
l’environnement social. Les questions sont claires et simples, et sont des pistes pour débuter la
réflexion et la poursuivre ensuite éventuellement au cours d’une analyse de pratiques ou une
discussion d’équipe. Aussi, parallèlement à ce document, une traduction en vietnamien de la
CFTMEA-2000 et de sa description ont été réalisées.
9) Le document « Synthèse fin de suivi »
Ce document est également issu à l’origine d’un CMP parisien, et tente à évaluer la fin de la
prise en charge.
Il comporte :
-
-
-
1
Le motif de consultation exprimé par le patient ou sa famille
La problématique
Le trouble selon la classification de Mises (CFTMEA-2000) et sa sévérité
Le type de suivi réalisé (patient jamais venu - simple demande ponctuelle arrêt après la première séance - arrêt à la fin du bilan d’exploration - suivi
thérapeutique mis en place (préciser) – autre)
La décision d’arrêter le suivi (fin de cure décidée d’un commun accord - fin de
cure décidée par la famille et/ou par l’enfant - à l’initiative du patient avec
information du psychologue - à l’initiative du patient sans information du
psychologue - par le psychologue – autre)
Les motifs de fin de cure (fin de suivi thérapeutique - cure difficile - en raison
d’un faible investissement - en raison de la pathologie du patient - en raison de
la constellation familiale - en raison de problème socio-économique - difficulté
rencontrée par le psychologue - faute technique du psychologue ou du Centre
de Consultation - orientation vers un autre professionnel - déménagement autre raison)
Appréciation de la cure au regard de la pathologie (inadaptée - peu efficace satisfaction moyenne - résultats appréciables - très bons résultats)
Cf. « Pratique de la psychothérapie au Vietnam » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »)
234
Ce document s’appuie sur certains des documents précédents (motif de consultation, cotation
Misès…) et apparait ici comme un instrument d’évaluation de la prise en charge, et plus
largement de l’activité du centre de consultations.
b. Le « travail indirect »
Nous retrouvons dans cette partie différentes activités :
- Réalisation de formations
- Réalisation de suivis
- Développement d’outils cliniques
- Réalisation de la communication
- Construction d’un réseau de professionnels
1) Réalisation de formations
La formation est apparue comme une des activités essentielles pour assurer le fonctionnement
et le développement du centre. Le besoin ou la demande de formation s’est retrouvée auprès
de tous les intervenants du centre, car tous étaient à un moment ou à un autre en contact avec
les patients et devaient assurer une conduite appropriée.
a) Formation des cliniciens : transmission et échanges des
pratiques
La formation des professionnels au travail clinique est apparut comme l’une des principales
activités de notre projet. Aussi, au cours de notre travail, il nous est apparu que la formation
de cliniciens ne semble pas pouvoir se réaliser uniquement sur la base de cours et
d’enseignements magistraux.
En gardant à l’esprit que le développement de la psychologie clinique vietnamienne pourra
être facilité grâce à des projets de coopération adaptés, nous nous intéressons ici à la
transmission et l’échange des pratiques entre des professionnels de différentes cultures, et
dans notre cas vietnamienne et française. Aussi, en nous appuyant sur notre communication
réalisée pour un prochain colloque de psychologie au Vietnam1, nous souhaitons proposer
« un modèle qui favoriserait un échange et une mise en commun des connaissances entre
professionnels français et vietnamiens tout en tenant compte des spécificités culturelles du
pays »2.
Nous tentons alors de proposer un cadre de travail profitant à l’équipe vietnamienne et au
psychologue français pour transmettre et échanger les savoirs, les mettre en application à
travers des activités pratiques et éviter les éventuels biais culturels. Aussi, nous souhaitons ici
1
Colloque franco-vietnamien de psychologie « Les éclats de l’adolescence. Les années vertes ». Organisé par
l’Ecole de Psychologues Praticiens, Université de Médecine Pham Ngoc Thach (HCMV), l’Association
Scientifique Franco-Vietnamienne de Psychiatrie et Psychologie Médicale, l’Association Vietnam les enfants
d’abord, l’Association Serena. 28-29-30 octobre 2009. Hô Chi Minh-Ville.
2
Phan, X. et Bosc, N. (2009). Transmission et échange des pratiques dans un contexte interculturel.
Communication au colloque franco-vietnamien de psychologie « Les éclats de l’adolescence. Les années
vertes ». 28 octobre 2009. Hô Chi Minh-Ville. Communication disponible dans les actes du colloque.
235
que « ce modèle participe à mettre en place un cadre de travail proposant une psychologie
clinique ouverte et débattue, favorisant l’innovation dans la pratique »1.
Espérant également que « cette approche est un moyen de rendre la psychologie accessible et
dans une certaine mesure praticable par des professionnels de la santé autre que psychologues,
permettant ainsi à un plus grand nombre de patients de bénéficier de soins de santé
mentale »2, ce modèle s’inspire alors de celui de de délégation des tâches (« task-shifting »).
En effet, face à une demande croissante de soins en santé mentale et un manque de personnel
qualifié pour y répondre, nous retrouvons au Vietnam, comme dans d’autres pays en voie de
développement, le concept de délégation des tâches qui consiste à confier des activités d’un
groupe de travailleurs de la santé à un autre groupe de niveau inférieur ou à un groupe de
travailleurs tout à fait différent3.
Certains professionnels de la santé (médecins, infirmières, travailleurs sociaux etc.) peuvent
alors être amenés à endosser différents rôles et assurer de multiples activités dont celle de
prise en charge psychologique pour lesquels ils n’auront pas forcément été formés
initialement. Aussi, dans le cadre d’un centre de psychologie, le but sera de proposer une
formation adaptée aux cliniciens pour qu’ils soient capables d’assurer une prise en charge,
tout en garantissant parallèlement une activité de suivi et de conseil.
Patel (2008) propose alors le schéma suivant. Un « expert » en santé mentale assure des
formations et un suivi régulier de professionnels de la santé et travailleurs sociaux qui vont
travailler directement avec les patients. Avec cette méthode, un nombre important de patients
peuvent être pris en charge par différents cliniciens, le tout sous la supervision de
l’ « expert ». Dans le cas de situations difficiles ou problématiques, les « frontline » peuvent
rediriger le patient directement vers le spécialiste.
1
Phan, X. et Bosc, N. (2009).
Ibid. (2009).
3
Bourgeault, I., Kuhlmann, E., Neiterman, E. et Wrede, S. (2008).
Patel, V. (2008)..
2
236
Dans cette optique de tenter de former rapidement et pratiquement des professionnels parfois
peu expérimentés à la psychologie, nous avons insisté sur le concept de formation/suivi qui
permet un encadrement des cliniciens, et favorise une variété des pratiques. Toutefois, il nous
semble important d’associer à ce schéma une pratique de consultations en binôme qui sera
comme nous le verrons un moyen direct d’apprentissage des cliniciens mais permettra
également une sensibilisation du psychologue étranger aux réalités du terrain, et alors la
création et le développement de nouveaux outils cliniques adaptés.
Dans le cadre de cet échange de pratiques, la méthodologie doit selon nous s’articuler autour
de trois activités : « une formation de type participative et par objectifs, un accompagnement
lors des consultations et un suivi des pratiques ».
Formation
participative
et par objectifs
Transmission et
échange de
pratiques
au sein de l’équipe
dans un contexte
Consultation
Suivi
avec accompagnement
des pratiques
237
Au niveau de la formation de la psychologie clinique par l’intermédiaire de cours, deux axes
sont apparus comme essentiels : i) les contenus de la formation ii) la pédagogie à utiliser.
Enfin, nous présenterons iii) l’intérêt de l’utilisation de support pratique pour
l’accompagnement des cliniciens dans leur travail quotidien.
i)
Contenus des formations : que transmettre ?
Les formations proposées se sont principalement organisées autour de trois domaines
principaux1 : i) les modalités de prise en charge ii) les approches diagnostiques et la
psychopathologie iii) les techniques thérapeutiques.
Les formations sont réalisées à partir de ressources théoriques, spécialement ayant une visée
d’enseignement (livres, manuels, cours…) mais aussi à travers l’expérience de la pratique de
la psychologie clinique à Hanoi (Institut de Psychologie, Fondation NT, Filière francophone
de la faculté de psychologie de l’Université Nationale du Vietnam…). Beaucoup
d’informations qui y figurent ont été utilisée avec des patients vietnamiens ou discutées avec
des professionnels vietnamiens de la santé mentale, toutefois, le contenu de ces formations est
voué à évoluer et ne doit pas chercher à imposer de façon unique une certaine approche de la
clinique. Aussi, ces formation n’ont donc d’autres but d’interroger le clinicien, le faire
réfléchir sur sa pratique et l’aider à choisir l’approche qu’il souhaite utiliser face à tel ou tel
patient.
A titre indicatif, nous faisons figurer quelques unes des formations dispensées dans chacun
des trois domaines.
Les modalités
de prise en charge
Les approches
diagnostiques et la
psychopathologie
- Déroulement de la prise en
charge
- Ethique et déontologie
- Premiers entretiens
- Premier appel
- Techniques de
communication
- Psychopathologie
- Le mensonge chez l’enfant
- Le deuil
- Utilisation des
classifications
diagnostiques
- Brunet-Lezine
- Tests Projectifs (TAT /
CAT / PN)
- Scénotest
- Wechsler
- Profil Psycho-Educatif
(PEP)
- Phrases à compléter
ii)
Les techniques
thérapeutiques
- Approche cognitivocomportementale
- Approche
psychodynamique
- Troubles du langage et
orthophonie
- Relaxation Jacobson
Méthodes de formation : comment transmettre ?
Au travers de nos missions dans les différents centres, nous avons rencontrés de nombreux
types de cliniciens venant de formations diverses : psychologues cliniciens formés au
Vietnam, certains ayant suivi eu des expériences à l’étranger (stages ou master en France, en
Australie, au Canada…), psychologues sociaux ou de l’éducation, médecins généralistes ou
spécialistes (psychiatres, pédiatres…), travailleurs sociaux, responsables de centre,
étudiants…
1
Les tables des matières des formations figurent dans l’annexe II (« Documents de référence »).
238
Aussi, la pédagogie à utiliser est particulièrement importante pour plusieurs raisons : elle doit
convenir à un public hétérogène et permettre à des professionnels venant de différentes
disciplines de profiter du contenu de la formation. La pédagogie doit aussi être adaptée pour
que l’apprentissage soit optimum. Enfin, nous allons voir aussi, que dans le cas d’un contexte
interculturel, la pédagogie peut aussi permettre de proposer un contenu adapté culturellement
et d’éviter des biais liés à la différence de cultures entre l’enseignant et les apprenants.
ii.a Une approche de formation participative
et par objectifs
La demande fréquente des praticiens d’une formation concrète pour les rendre rapidement
opérationnels dans leur pratique, nous a amené à choisir des formations basées sur une
approche dite de « pédagogie1 par objectifs » (P.P.O).
Ce type de pédagogie par objectifs inspiré dans les années 20 par le taylorisme puis par les
travaux behavioristes « postule qu’il faut se centrer sur les comportements observables et
mesurables et que l’apprentissage doit s’appuyer sur des techniques adéquates »2. D’après
Mager (1994), le but de la pédagogie par objectifs est de transmettre des informations et des
connaissances en vue d’amener une évolution dans l’attitude, d’un comportement et pouvant
être ensuite évalué3. Pour une application pratique des connaissances et compétences sur le
terrain, la formation par objectifs vise à nommer le résultat attendu par l’apprenant à l’issue
de la formation, dans des termes précis et sous forme de comportement observable. Organisée
autour d’objectifs très concrets et clairement identifiés, elle permet d’aborder les points
essentiels en un temps limité grâce à un cours rédigé autour d’idées principales (guidelines).
Dans leurs réalisations, ces formations s’appuient sur des activités et exercices comme les
études de cas, brainstorming, jeux de rôle… afin d’illustrer et mettre en pratique les aspects
théoriques enseignés. En ce sens ces formations s’inspirent également de la « pédagogie
active » proposée par Ferrière au début du XXème siècle qui a développé une approche où
l’apprenant est lui-même acteur de ses apprentissages, à l’inverse d’une pédagogie qualifiée
de « traditionnelle ». C’est une construction de savoir à partir d’exercices pratiques,
notamment par des mises en situation où les participants vont réfléchir par eux-mêmes,
effectuer des ajustements entre leur savoir et leur expérience, et être amenés à trouver des
solutions adaptées à leur pratique.
ii.b Intérêts de ce type de formation au
Vietnam
L’intérêt de ce type de formation se base sur le fait que les formations sont courtes (les
professionnels ne peuvent souvent dégager que peu de temps pour leur formation) avec des
objectifs clairement identifiés et pratiques.
Ces formations apportent les notions de base pour pouvoir pratiquer, complétées par un suivi
(supervision, accompagnement) pour renforcer les capacités et compétences acquises lors de
ces formations (travail en binôme).
1
Le terme andragogie serait plus approprié mais dans un souci de simplicité nous garderons le terme de
pédagogie
2
Centre Université - Economie d'Education Permanente - Département des Sciences de l'Education. Université
de Lille I.
3
Mager, R.F. (1994).
239
C’est une approche active qui est différente de celle proposée de manière plus classique en
cours magistraux au Vietnam et change la position dans la transmission du savoir. Nous ne
proposons pas un schéma vertical de transmission de connaissances de maître à élève mais au
contraire, une transmission/communication horizontale où chacun apporte son savoir. De plus,
les mises en situation permettent une participation active et une implication des participants à
la formation.
Dans les pays émergents où la psychologie est encore peu développée comme au Vietnam, ce
type de formation basée sur l’approche participative permet de partir des connaissances, des
croyances et des réflexions provenant du terrain et de la pratique des participants, ce qui
réduit les risques de biais culturels. Cela permet de travailler directement sur les
représentations sociales et autres croyances liées au contexte culturel et évite d’imposer des
pratiques qui ne seraient pas adaptées au contexte.
Les « brainstorming » ou discussions de groupe favorisent selon Malott (2009) l’expression
des idées au sein de petits groupes que la plupart des participants n’oseraient pas forcément
exprimer de manière individuelle en grand groupe1. Ces discussions en petit groupe ont aussi
pour intérêt un échange de points de vue des pratiques entre professionnels de manière
informelle.
ii.c Limites concernant ce modèle de
formation
Ces formations peuvent parfois paraître réductrices au premier abord dans le sens où elles
semblent être simplificatrices, donnant l’illusion d’une livraison clé en main de certains
concepts, et cachant la réelle complexité de la pratique clinique que l’on peut retrouver sur le
terrain. Sans avertissement préalable les participants risquent de vouloir appliquer à la lettre
les connaissances acquises lors de la formation en négligeant une réflexion personnelle.
Aussi, un trop grand découpage des contenus par objectifs peut faire perdre le point de vue
d’ensemble.
Il est donc important d’insister sur une discussion et échanges des impressions entre les
apprenants pour permettre une prise de recul par rapport à ces formations et une réflexion
autour de la mise en application dans leur pratique des nouvelles connaissances. Enfin, nous
rappelons que cette approche est amenée à s’associer à un accompagnement dans la
pratique et un suivi régulier pour réduire les risques d’applications plaquées.
ii.d Un exemple d’application
Nous proposons ici comme exemple une formation destinée à une quinzaine d’étudiants en
psychologie autour de l’entretien clinique et spécialement du premier entretien, qui s’est
déroulée à l’Université de Sciences Sociales et Humaines de Hanoi durant une matinée.
Nous choisissons alors de définir clairement la portée du cours en identifiant ses objectifs.
1
Malott, K.M. (2009).
240
Objectifs :
- Pouvoir identifier les principaux enjeux par rapport au premier entretien
- Etre capable de recevoir un patient, l’accueillir, se présenter, commencer à
établir une relation thérapeutique
- Etre capable de faire une première approche avec le patient sur le cadre de
travail
- Etre capable d’identifier les premiers symptômes, de faire un premier
diagnostic
- Etre capable de faire face à certaines difficultés liées au premier entretien
Le déroulement du cours est prédéfini à l’avance à travers un plan comportant les exercices à
proposer et le temps imparti :
1.
Brainstorming autour des points-clés du premier entretien (30-40 minutes)
o Explication des objectifs du brainstorming et des consignes
o Séparation de 3 petits groupes, distribution de feuilles type paper-board
o Réflexion sur le thème (10-15 minutes)
o Affichage de chaque feuille et présentation par une personne de chaque
groupe des points-clés
o Mise en commun, discussion et conclusion
PAUSE 10 minutes
2.
Cours (1 heure)
o Situation dans l’ensemble de la prise en charge
o Points-clés du premier entretien
Accueil / écoute de la demande
Anamnèse / histoire du trouble
Présentation personnelle / psychologie / structure
Secret professionnel / déontologie
Conclusion / prochain rendez-vous
o Compétences requises
Accueil
Empathie
Capacité d’écoute
Congruence
3.
Discussion autour des possibles difficultés rencontrées pendant le premier
entretien (20-30 minutes)
o Brainstorming oral thème par thème et inscription des remarques sut le
tableau
o Discussion et conclusion
PAUSE 10 minutes
4.
Jeu de rôles d’un premier entretien (30-40 minutes)
o Explication des objectifs du jeu de rôle et des consignes
o Choix des acteurs et répartition des rôles. Sensibilisation particulière de
chaque acteur par rapport à son rôle et son personnage
o Réalisation du jeu de rôle (10-15 minutes)
o Débriefing : ressenti et commentaires du patient / psychologue / observateurs
(+ écrire au tableau les points clés)
o Discussion et conclusion
Le cours de l’enseignant, point n°2, est réalisé sous forme de « guidelines », rédigé autour des
idées directrices principales. Il ne s’agit pas de lire un long cours rédigé et très détaillé, mais
plus de citer les points principaux et de discuter autour de ces derniers.
Exemple du cours par rapport à « la présentation du clinicien / de la psychologie / de la
structure »
241
Fréquente méconnaissance des patients par rapport à ce type d’entretien :
- Ne savent pas qui vous êtes : médecin ? psychologue ? éducateur ?...
- Ne connaissent pas bien cette structure : publique ? privée ? ONG ? association ?...
- Ne connaissent pas la psychologie : qu’est-ce que c’est ? qu’est ce qu’on fait ?
comment ?...
Si besoin, appliquer la méthode « 3-3-3 » :
• Présentation personnelle du clinicien (et de l’interprète éventuellement) - 3
informations possibles
- Nom / prénom
- Profession
- Une autre information qui faciliterait la relation (âge, diplôme,
expérience…)
• Présentation de la structure - 3 informations possibles
- Affiliation / statuts
- Direction
- Travail en équipe
• Présentation de l’organisation de la prise en charge thérapeutique - 3 informations
possibles
- Présentation de la psychologie en général
science étudiant les pensées / émotions / comportements
discipline nouvelle au Vietnam, coopération internationale
- Présentation de la prise en charge
coopération, travail commun, alliance…
travail organisé en étapes
- Présentation du cadre thérapeutique
temps (durée séance, fréquence)
prix des séances
règles (secret professionnel, déontologie…)
En plus :
C’est aussi dans ces présentations que la relation clinique se construit
Toujours adapter son discours au patient
Laissez la possibilité au patient de poser des questions
Bien remarquer les éventuelles questions du patient sur tel ou tel point
Attention d’être honnête et mesuré
Résultats du brainstorming sur les possibles difficultés rencontrées par le clinicien lors du
premier entretien :
1. Réactions possibles du clinicien dans le cas où le patient lui ferait part de ses doutes
sur l’efficacité de la psychologie (en gras des réponses spécifiques et originales qui
renvoient directement aux réalités vietnamiennes) :
Doutes
sur
efficacité ???
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Dire qu’il y a des cas
qui ont déjà réussi
Présenter l’efficacité de
la psychologie
Créer la confiance chez
le patient et une
volonté de coopération
Faire
savoir
les
compétences/niveau du
psychologue
Préciser la méthode de
thérapie
et
son
processus pour que le
patient comprenne
Si on veut des
résultats, il faut avoir
confiance et coopérer
et ne pas s’opposer
aux besoins dans le
processus
thérapeutique
Donner des exemples
de cas qui ont été réussi
mais en préservant le
secret
Proposer au patient
qu’il
faut
avoir
confiance et qu’il faut
coopérer
avec
le
thérapeute
242
2. Réactions possibles du clinicien dans le cas où le patient se mettrait à pleurer (en gras
des réponses spécifiques et originales qui renvoient directement aux réalités
vietnamiennes) :
Groupe 1
Pleurs ???
Le psychologue
silencieux,
est
empathie
est
en
Raconte une histoire
amusante
Groupe 2
Groupe 3
On ne lui demande pas
d’arrêter de pleurer
Prendre la main du
patient
Consoler, réconforter,
manifester
sa
compréhension par le
regard,
attitude,
parole…
Donner un mouchoir au
patient
Demander pourquoi le
patient pleure, quelle
est la cause
Se rapprocher du
patient
et
le
« mobiliser » et lui
promettre que le
traitement
sera
efficace
Faire
savoir
les
compétences/niveau du
psychologue
Montrer une attitude
d’empathie
Rentrer dans l’histoire
Donner du sens
3. Réactions possibles du clinicien dans le cas où un silence s’installerait entre lui et le
patient (en gras des réponses spécifiques et originales qui renvoient directement aux
réalités vietnamiennes) :
Silence ???
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Pour
effacer
les
moments de silence, on
peut
poser
des
questions sur l’histoire,
la famille du patient
Le psychologue doit
être actif, poser plus de
question
Distinguer les silences
normaux et patho
Utiliser la musique
Parfois il est nécessaire
de
respecter
les
moments de silence du
patient
Si le patient ne veut
pas parler, proposer
au patient qu’il écrive
ou qu’il fasse un
dessin tel qu’il le
pense
Laisser au patient des
moments de silence
pour
qu’il
puisse
réfléchir
Le psychologue peut
demander :
- vous réfléchissez ?
- est-ce
que
vous
voulez dire quelque
chose ?
Le psy peut servir à
boire
Laisser le patient se
détendre 5 minutes :
écouter
de
la
musique…
Raconter une histoire
Poser des questions
sur la vie quotidienne
du patient
A travers les réponses des étudiants, nous voyons que que ce type d’approche favorise alors
l’émergence de réflexions et réponses originales propres à la situation vietnamienne qui sont à
prendre en compte pour le futur développement de la discipline dans le pays. Il parait alors
243
important de respecter certaines attitudes, pas forcément adaptées à une culture comme la
France mais qui pourrait convenir au Vietnam compte tenu de ses caractéristiques propres
(ex : « proposer au patient qu’il faut avoir confiance et qu’il faut coopérer avec le
thérapeute », « raconte une histoire amusante », « se rapprocher du patient et le « mobiliser »
et lui promettre que le traitement sera efficace »…)
iii)
Utilisation de « Supports pratiques pour le
clinicien »
Parallèlement à un échange et transmission de pratique, des documents ont été rédigés pour
accompagner les cliniciens dans leur pratique de la prise en charge psychologique. Conçus
sous forme de manuels pratiques, ils répertorient différents éléments que l’on peut retrouver
dans une relation psychothérapeutique entre un thérapeute et un patient.
Ces supports pratiques ont pour but d’être à la fois un support de la transmission et échange
de pratiques, mais également un document qui peut servir de base aux cliniciens pour discuter
entre eux de tels ou tels points.
Il existe quatre « supports pratiques pour le clinicien »1 :
- « Les modalités de prise en charge »
- « L’approche diagnostique »
- « La psychopathologie »
- « Les techniques thérapeutiques »
Au cours de la rédaction de ces documents, nous avons évité une rédaction trop détaillée et
complète qui risquerait de trop diriger la pratique du clinicien. Chaque document est construit
sous forme de guidelines, présentant les points principaux et quelques indications s’y
rapportant. Aussi, dans un souci de clarté nous avons cherché à utiliser des schémas
explicatifs ou autre outils facilitant l’apprentissage.
Le support consacré aux modalités de prise en charge s’organise ainsi autour de deux parties :
-
L’entretien clinique et ses caractéristiques
4
2
3
1
1
Les tables des matières des différents supports pratiques figurent dans l’annexe II (« Documents de
référence »).
244
-
La prise en charge psychologique ou le bilan psychologiques et leurs
différentes étapes
Aussi, dans un pays comme le Vietnam où les jeunes cliniciens cherchent souvent des
formations « clé-en-main » où tout serait calibré pour assurer des prises en charge de façon
mécanique, nous avons veillé à ce que ces supports pratiques ne soient pas considérés comme
des modèles de prise en charge à suivre mais soit au contraire des instruments de réflexion.
« Par rapport à ces informations, nous voulons mettre en garde le lecteur contre l’abus de
vouloir trop formaliser les prises en charge, de calibrer les entretiens et transformer les
rencontres avec le patient en un simple exercice standard. Winnicott mettait ainsi en garde
contre tout dogmatisme et toute technique rigide, qui risqueraient de limiter l’action du
thérapeute en restreignant les possibles évolutions d’une thérapie1. De la même façon,
Chiland (1985) recommande de « se méfier de ceux qui, dans notre domaine, disent : « Il
faut toujours…, il ne faut jamais… ». Nous sommes devant des situations uniques
auxquelles il faut savoir répondre. »2. En effet, il n’y a pas de règles universelles en
psychologie, et le clinicien doit aussi s’écarter des certitudes et des recettes toutes faites.
1
2
Cité in Marcelli, D. (1999). p. 587
Chiland, C. (1985). Cité in Poussin, G. (1994). p. 140
245
Toutefois, comme Bergeret (2004) le souligne, « la souffrance humaine ne doit pas être
prise en charge par des personnes incompétentes et avec des méthodes inefficaces »1.
Sans chercher à réellement former le psychologue à l’approche clinique, nous souhaitons
ici faire figurer, dans un but d’information, quelques éléments principaux qui sont à la
base de la psychologie clinique, ce qui aura pour but nous l’espérons, d’interpeller le
praticien et l’inciter à poursuivre ses recherches plus profondément si un sujet l’intéresse
particulièrement.
Bien-sûr, ce relevé est loin d’être exhaustif tant le domaine de la psychothérapie est vaste,
impliquant de nombreuses approches différentes, basées chacune sur des théories particulières
et suivies d’applications pratiques toutes très spécifiques. Ce document est un outil
professionnel qui ne peut-être utilisé que comme un support à la pratique. Il ne peut se
substituer en aucun cas à la réflexion personnelle, le clinicien restant en effet le seul à décider
en son âme et conscience des modalités de la prise en charge à mettre en place »2.
b) Formation des traducteurs-médiateurs
La formation des traducteurs-médiateurs s’est réalisée progressivement au fil des
consultations, et on peut la diviser en trois temps :
-
Au début de notre mission, de simples recommandations étaient formulées
portant sur les principaux points issus de la pratique ethnopsychiatrique et
présentés précédemment. On retrouvait par exemple :
o L’importance de la médiation en plus de la traduction dans l’échange
avec le patient ;
o L’importance du choix des mots et le besoin de traduire fidèlement les
nuances ;
o La sensibilisation du traducteur/médiateur au travail clinique et une
clarification de sa position et de son rôle par rapport au patient.
-
Dans un deuxième temps, au fil des consultations et des séances de suivi
(analyse de pratique, briefing/débriefing…), le travail attendu des traducteursmédiateurs s’est précisé progressivement, et la formation s’est ajustée par
rapport aux besoins ressentis.
-
Enfin dans un troisième temps, à travers l’évaluation des pratiques3, nous
avons demandé aux traducteurs-médiateurs de développer eux-mêmes une
formation à l’intention des futurs nouveaux traducteurs-médiateurs en
identifiant d’après leur expérience, les compétences nécessaires et les
précautions à observer.
Au final, la formation ainsi créée par les traducteurs-médiateurs s’est alors organisée en huit
parties, et propose des conseils très pratiques pour la réalisation du travail de traducteurmédiateur en situation interculturelle. Dans la partie concernant la « Réception du téléphone
1
Bergeret, J. (2004). p. 149
Extrait de l’introduction des « Supports pratiques pour le clinicien ».
3
Voir plus loin la partie « Evaluation » dans la « Mise en application »
2
246
ou des patients au centre », certains éléments issus de la formation générale des membres de
l’équipe ont été ajoutés1.
1. En général
-
Il faut connaître les termes de psychologie = prendre le dictionnaire de psychologie clinique
franco-anglo-vietnamien. C’est bien utile !
-
Il faut connaître les mots de la vie quotidienne surtout ceux qui expriment les émotions, les
sentiments ...
-
A l’oral ou bien à l’écrit, s’il y a des mots, des expressions qui vous paraissent difficiles à
comprendre, n’hésitez pas à demander l’aide des psychologues (ils vous expliqueront clairement
avec plaisir).
-
Il est mieux de demander aux psychologues de répéter les phrases longues (ou bien de parler
moins vite) que laisser tomber les mots que vous n’entendez pas. Parce que ces derniers
pourraient être les clés de la phrase. C’est pareil pour les clients. Ne les laissez pas parler trop
longuement, sinon vous oubliez sans doute certaines idées qu’ils ont dit au début.
-
Respecter la vie privée des psychologues : ne pas ébruiter leurs informations personnelles
(adresse, numéro de téléphone...). Demander au patient de les contacter directement au centre.
-
Rapportez tout ce que le patient vous dit au psychologue le moment où il n’est pas là. Surtout, ne
répondez pas aux questions des autres concernant le déroulement de la consultation. (par
exemple : le psychologue travaille avec l’enfant dans la salle de consultation. A la fin, la mère
(ou quelqu’un qui l’emmène) entre dans la salle et pose généralement comment la séance s’est
passé. Il vaut mieux ne pas y répondre sans le psychologue).
Dans cette première partie, le traducteur-médiateur aborde deux thèmes principaux, un en
rapport avec la linguistique (travail en équipe, techniques de traduction, vocabulaires à
privilégier…), et l’autre autour de la relation patient-clinicien.
Nous remarquons ici l’importance de l’accès à un dictionnaire qui reviendra dans l’ensemble
du travail clinique en situation interculturelle. En effet, une partie du vocabulaire en
psychologie est précise et complexe, et il est alors nécessaire de pouvoir s’appuyer sur un
document de référence qui propose des traductions fidèles. Nous verrons dans la partie sur le
développement d’outils cliniques que nous avons ainsi dû aménager notre propre dictionnaire.
Aussi, notons le fait que le traducteur-médiateur met déjà en garde les futurs partenaires par
rapport aux interventions des patients qui peuvent interférer dans la relation thérapeutique.
La seconde partie porte directement sur le travail de traduction-médiation réalisé pendant les
consultations.
2. Traduction de consultations
1
-
Pendant la consultation, il est important que vous restiez le plus neutre possible avec le patient et
avec le psychologue : ne pas juger ce que dit le patient. Soyez neutre envers les dires du patient
(gardez le visage tranquille, ne rirez pas, ne vous moquez pas de tous ce que vous entendez) ;
être neutre et bienveillant à la fois.
-
Respectez le code de déontologie :
o ne pas répéter ce que disent les patients pendant la consultation à n’importe qui même
à vos proches. Gardez tout cela à l’intérieur de la salle de consultation.
o ne pas essayer d’établir les relations personnelles avec les patients.
o ne pas répéter non plus les noms des patients aux autres.
Voir chapitre suivant « Formation générale des membres de l’équipe (secrétaire, gardien) »
247
o
o
ne pas juger ni critiquer des patients.
être neutre et bienveillant à la fois.
-
Il vous faut traduire le plus fidèlement que possible ce que disent les patients et les psychologues
parce que dans le domaine de psychologie chaque mot a sa valeur pour tous les deux côtés
psychologue-client. Traduire tout ce que dit le patient, même les mots qu’il prononce par hasard
-
Traduire le plus fidèlement possible les paroles du patient (même l’intonation, les points de
suspension) et du psychologue : il vaut mieux de faire répéter plusieurs fois au psychologue
français que de mal traduire.
-
Quand le psychologue et/ou le patient parlent longtemps, la traductrice peut les arrêter pour
traduire plus exactement (la traduction psychologique dans les consultations est différentes de la
traduction normale : on traduit en même temps l’idée mais aussi l’intonation ou la nuance de la
parole et même les mots particuliers utilisés par le patient).
-
La traductrice peut dire au patient dès le début de s’arrêter après quelques phrases pour la
traduction.
-
Il est nécessaire de connaître les expressions familières en français.
-
Pour les nouveaux mots, il ne faut pas perdre trop de temps pour en chercher le sens, il n’a qu’à
les exprimer par un autre moyen et les noter pour consulter les psychologues français ou le
dictionnaire après. Une solution peut être utile : demander à l’avance aux psychologues le
problème que rencontre le patient et étudier les mots ou expression sur ce problème.
-
La traductrice peut prendre des notes ou pas.
-
A faire attention : Dans les consultations où le psychologue faire passer le test (surtout TAT), il
est nécessaire de tout noter ce que le patient raconte, les histoires au-delà du dessin, les arrêts, les
hésitations...
-
La traduction de consultation est assez spécifique, un dictionnaire spécialisé est donc utile avant
ou après la traduction.
Au cours des consultations, nous retrouvons en plus de l’aspect technique de la traduction
(choix des mots, respect des émotions et des tonalités, longueur des phrases à traduire…), des
recommandations qui se rapportent directement au rôle de médiateur que doit remplir le
traducteur (neutralité, respect du patient, déontologie…).
Les parties suivantes sont en lien avec les activités diverses du traducteur-médiateur au sein
du centre de consultations.
3. Traduction de réunions
-
Normalement, dans les réunions il y la présence de toute l’équipe et il y a plusieurs problèmes à
aborder et chacun donne son avis, il est donc préférable de prévenir les participants de faire
attention à la traductrice et de prendre la parole tour à tour parce que sinon, elle ne peut pas
traduire et mémoriser les paroles de plusieurs personnes en même temps, il risque donc de perdre
des idées.
-
La traduction des réunions est plutôt formelle, et la traduction d’idée est plus importante que la
nuance et les mots. Il est donc important de prendre des notes.
4. Traduction de séances de formation
-
Les sujets de formations sont, dans la plupart des cas, très spécifiques. Il est donc nécessaire de
demander aux formateurs de fournir les documents concernés pour préparer à l’avance ou
d’expliquer si c’est nécessaire. Les psychologues français et vietnamiens sont très sympas et
toujours disponibles pour les questions des traductrices.
248
-
Au cours de la formation, la traductrice peut demander aux formateurs d’expliquer les
expressions étrangères qu’elle ne comprend pas.
-
La traduction de formation est très spécifique en psychologie, un dictionnaire spécialisé est donc
nécessaire (mais fais attention car les dictionnaires même spécialisés ne sont pas toujours
crédibles).
5. Traduction de supervisions, d’analyse de pratiques, de présentations de cas
-
Pendant ces séance, on parle plutôt des difficultés rencontrées pendant les consultations
psychologiques, ce sont des problèmes dont la traductrice est au courant grâce à la traduction de
consultations, c’est pourquoi elle peut facilement suivre ce que dit l’équipe. Mais attention, la
traduction de ces séances est aussi spécifique.
6. Traduction de documents
-
Ce sont des tests, des documents plus ou moins psychologiques qui sont (pas tous) normalement
pas trop durs à traduire. Dans le cas échéant, il faut bien profiter des psychologues français qui
sont très sympas et enthousiastes et qui peuvent t’expliquer toutes les expressions qui sembles
difficiles à comprendre. Et il est intéressant à ajouter que les psychologues français sont aussi
des linguistes !!!
Dans le travail de traduction sans la présence de patient (réunion, formation, analyse de
pratique…), l’effort se porte particulièrement sur la précision des termes employés. Nous
voyons aussi l’importance de la cohésion de l’équipe pour les échanges des informations et la
réalisation du travail de traduction.
Les relations directes avec le patient étant souvent problématiques pour les nouveaux
traducteurs-médiateurs, une partie leur a été spécialement consacrée.
7. Réception du téléphone ou de patients au Centre
-
Il faut faire attention aux conversations téléphoniques :
o En répondant aux appels, ne dites pas tout de suite « ici, c’est le centre de psychologie
clinique » parce que c’est peut-être un ami du client qui appelle juste par curiosité.
o Ainsi, ne dites pas « je suis du centre de psychologie clinique, je voudrais
rencontrer/voir... » à la personne qui décroche quand vous devez téléphoner au patient
au téléphone fixe.
-
Quand la traductrice reçoit des appels des patients, il est demandé qu’elle évite de répondre aux
questions des patients car ceux-ci, avec leur souffrance, pose beaucoup de questions au premier
appel. Dans ce cas là, la traductrice peut s’en dégager en s’appuyant sur les facteurs suivants :
Organiser l’échange avec le patient en s’appuyant sur la fiche de renseignements :
permet de cadrer la prise de rendez-vous
permet une certaine distance et évite les débordements (attention le
professionnel du centre ne doit pas faire de commentaires ni poser plus de
questions…)
Réponses-type face aux différentes demandes du patient
1 – Ecouter la demande et reconnaître la souffrance (ex : j’entends bien / vous avez
beaucoup de questions / ce que vous dite est très important…)
2 – Préciser qu’on ne peut pas répondre à la demande et restituer sa fonction (ex : je ne
peux pas y répondre / ce n’est pas mon rôle / je ne suis pas psychologue / je peux
prendre avec vous un rendez-vous)
3 – Donner un rendez-vous vers le psychologue (ex : pour aborder ces différents
points, je vous propose un rendez-vous avec un psychologue du Centre le… à … /
vous pourrez parler de tout cela lors du rendez-vous / je vous propose de poser vos
questions au psychologue lorsque vous le rencontrerez).
249
-
Quand le patient vient directement au bureau :
Le professionnel doit adopter une attitude adéquate :
être accueillant et aimable
trouver une bonne distance : ni trop froide, ni trop engagée
ne pas entrer dans un rapport personnel (différent d’une discussion
quotidienne…)
ne pas rentrer dans un rapport thérapeutique : ne pas approfondir, ne pas
rentrer dans les détails ni dans l’histoire personnelle
Le patient commence à parler du trouble, de ses difficultés, rentre dans les
détails, expose son histoire…
-
Ne pas rentrer dans la demande du sujet car le patient risque de continuer si le patient
sent que la personne l’écoute / Ne pas donner de conseils, ne pas répondre aux
questions personnelles… Dire que cela sera abordé en entretien avec le psychologue.
Le patient pose beaucoup de questions, est très curieux (qu’est ce que la psychologie ? qui sont
les psychologues ? avec quelles techniques travaille-t-on ? quel est le fonctionnement du
centre ? utilise-t-on des médicaments ?… )
Dire qu’on ne peut pas répondre à ces questions et que cela sera abordé en entretien
avec le psychologue
Eviter de laisser entrer les patients au bureau pour qu’ils puissent bien distinguer le
cadre de travail.
Dans la situation d’échanges entre patient et traducteur-médiateur, les considérations
déontologiques reviennent au premier plan associées à des précautions pour maintenir la
relation autour d’une dimension professionnelle et éviter qu’elle évolue vers une relation trop
proche, comparable à celles qu’on peut retrouver dans la vie quotidienne vietnamienne. Cette
question sera reprise et approfondie lors de la mise en exploitation du centre à travers l’étude
de la relation entre le clinicien et le patient
Enfin, la dernière partie portera sur l’inscription de cette expérience de traduction-médiation
dans la vie en général. On peut voir ici que cette activité en contact avec la santé mentale
n’apparait pas comme anodine et a une certaine répercussion directement sur le vécu des
traducteur-médiateurs.
8. Dans la vie quotidienne
-
Le reste du temps du travail, tu peux parler de tes difficultés aux psychologues. Ceux-ci
comprennent très bien ces difficultés des traductrices et sont toujours prêts à les partager avec toi.
-
N’hésite pas de profiter les psychologues français pour renforcer ton niveau de français en leur
demandant les expressions difficiles, courantes, familières et même grossières ☺ !!! Ils en seront
très contents. Et vous verrez qu’ils sont assez causants.
-
Et avec les psychologues français, les traductrices se verront attribuer le prix « la personne à
bouche pure »
Ici apparait le souci des traducteur-médiateurs et leur intérêt de pouvoir profiter d’un espace
de discussion pour faire part de leurs difficultés dans leur double tâche de traduction et de
médiation. En effet, comme nous le verrons lors de l’évaluation, le travail des traducteurmédiateurs est particulièrement éprouvant et demande une grande concentration, une rapidité
d’esprit ainsi qu’une certaine capacité de contrôle de soi. Souvent en première ligne, placé
entre le clinicien et le patient, il doit savoir gérer les deux interlocuteurs ce qui représente
simultanément deux types de relations, chacune avec leurs propres exigences.
250
c) Formation générale des membres de l’équipe (secrétaire,
gardien)
La formation de la secrétaire était une étape importante car sa fonction se trouve à un
poste clé du centre, en contact direct avec les patients, que ca soit à travers des conversations
téléphoniques (le premier contact, les prises et les changements de rendez-vous…) ou lors de
leur venue au centre (accueil, paiement…). Elle est aussi souvent celle qui reçoit les appels
pour obtenir des informations sur la structure et ses activités.
Le gardien de motos, lui aussi avait une place importante car il est celui qui rencontrait les
patients en premier et les quittait en dernier. Aussi, il était fréquent que certaines personnes de
l’entourage du centre viennent le voir pour lui demander des informations sur notre activité.
Cette formation s’est tenue un mois après l’ouverture du centre, à un moment où assez peu de
patients venaient consulter. Elle rassemblait l’ensemble de l’équipe et a débutée autour d’un
tour de table sur les expériences de chacun par rapport aux patients.
Il est ressorti clairement de cette réunion que la secrétaire et le gardien ne savaient pas i)
quelles attitudes adopter face au patient, spécialement par rapport à la psychologie qu’ils
considéraient comme une activité particulière : les patients venaient car ils étaient en
« demande de conseils », voulaient « rencontrer des experts étrangers », étaient peut-être des
« gens fous », étaient intéressés « par cette nouvelle discipline »… et ii) manquaient
d’informations sur la psychologie, ses activités, sa façon de procéder… : « une discipline
nouvelle », « pas très connue au Vietnam », « une discipline qui vient de l’étranger »…
Par rapport à cela, un ensemble de règles ont été décidées par l’équipe de psychologues et
sont devenues les bases de la formations destinée aux membres de l’équipe.
Nous retrouvons dans cette formation quatre grandes parties dont nous ne présenterons que
certains extraits :
- Présentation générale de la psychologie
- Information générales sur les patients
- Prise de rendez-vous
- Gestion des patients déjà pris en charge au centre
i)
Quelques informations générales sur la
psychologie
La question de la présentation de la psychologie et une sensibilisation de l’équipe
administrative (secrétaire, gardien de motos) interrogea les psychologues vietnamiens qui
hésitèrent à présenter en détails leurs pratiques et quelques bases théoriques de la discipline.
L’argument avancé était « ils ne comprendront pas ». Finalement, un court chapitre fut
consacré à cette question, restant très sommaire sur les explications avancées et reprenant les
informations qui figuraient dans la brochure pour le public. Il semble ici que cette attitude soit
liée à l’idée de possession du savoir et que les psychologues vietnamiens ne voulurent pas
partager et mettre à disposition leurs connaissances avec une personne d’une position
hiérarchique inférieure, préservant ainsi le prestige de leur position (savoir non-partageable,
inaccessible…).
251
La psychologie est une science de l’homme qui aide les patients à résoudre leurs
problèmes personnels et les difficultés qu’ils peuvent rencontrer dans la vie
communautaire.
On remarque ici l’insistance sur la notion « communautaire » qui est une référence habituelle
et souvent chargé d’un sens symbolique renvoyant au sérieux, à l’importance, au respect
ii)
Quelques informations générales sur les
patients
La question du rapport entre les patients et le personnel du centre (secrétaire, gardien de
moto…) s’est posé, spécialement compte-tenu de l’organisation fortement communautaire
que l’on peut retrouver au Vietnam. Dès le début de l’activité, il est apparut que les patients et
le personnel échangeaient sur différents points (problème rencontré, déroulement de la
consultation…) ce qui a conduit l’équipe de psychologues à s’interroger sur le bénéfice de ces
échanges : était-il souhaitable de favoriser cet esprit communautaire où les individus auront
tendance à naturellement partager leurs expériences entre eux, ou au contraire était-il
préférable de préserver une distance dans le cadre du centre de consultations ?
Cette question ne pouvant trouver de réponse bien définie, aussi, nous avons souhaité en nous
s’inspirant de ces deux approches, pouvoir maintenir un échange libre entre patient et
personnel, mais en apportant certains repères au personnel pour que ces échanges puissent
s’intégrer dans l’ensemble du travail clinique qui était réalisé.
Nous proposons une attitude générale à adopter avec les patients. Nous avons souhaité ici
proposer l’essentiel à travers quelques recommandations mais en évitant d’être trop directif.
Nous présentons quelques recommandations qui ont été avancées :
Le professionnel doit adopter une attitude adéquate :
être accueillant et aimable
trouver une bonne distance : ni trop froide, ni trop engagée
ne pas entrer dans un rapport personnel (différent d’une discussion quotidienne…)
faire attention aux commentaires et aux questions qu’il pose aux patients : ne pas rentrer dans un
rapport thérapeutique, ne pas approfondir, ne pas rentrer dans les détails ni dans l’histoire
personnelle…
Aussi, face à des questions trop insistantes des patients, quelques pistes de réponses ont été
avancées :
Réponses-type face aux différentes demandes du patient :
1 – Ecouter la demande et reconnaître la souffrance
ex : j’entends bien / vous avez beaucoup de questions / ce que vous dite est très
important…
2 – Préciser qu’on ne peut pas répondre à la demande et restituer sa fonction
ex : je ne peux pas y répondre / ce n’est pas mon rôle / je ne suis pas psychologue / je
peux prendre avec vous un rendez-vous
3 – Donner un rendez-vous vers le psychologue
ex : pour aborder ces différents points, je vous propose un rendez-vous avec un
psychologue du Centre le… à … / vous pourrez parler de tout cela lors du rendez-vous
/ je vous propose de poser vos questions au psychologue lorsque vous le rencontrerez.
Quand on ne sait pas quoi faire, il vaut toujours mieux être prudent et dire au patient qu’on ne sait pas,
qu’on ne peut pas répondre, que c’est le CPC ou un psychologue qui va lui répondre.
252
Enfin, nous faisons ici une place importante à la notion de confidentialité, concept souvent
peu courant au Vietnam mais qui est apparu par tous comme une priorité à suivre.
Tous les membres de l’équipe du Centre sont soumis au secret professionnel et ont un devoir de
discrétion. Chaque professionnel s’engage à respecter les patients et a conserver secrètes les informations
les concernant.
iii)
Prise de rendez-vous
La prise de rendez-vous s’est divisée en trois parties : l’attitude générale à adopter face à une
prise de rendez-vous / déroulement type d’une prise de rendez-vous / situations particulières
pouvant survenir.
Quelques pistes concernant l’attitude générale à adopter face à une prise de rendez-vous
Le faible développement de la psychologie au Vietnam fait que la prise de rendez-vous avec
le centre de psychologie est une étape qui peut-être anxiogène pour le patient
(méconnaissance de la psychologie, peur d’être jugé, image de la folie…).
Prendre un rendez-vous chez un psychologue est souvent une démarche assez difficile pour un patient.
Cela nécessite de reconnaître que quelque chose va mal, cela fait peur, on ne sait pas exactement ce que
c’est que la psychologie et comment cela va se passer… Ainsi il est important d’accueillir le patient et de
le mettre à l’aise.
La personne qui prend rendez-vous, pour elle-même ou pour son enfant, est inquiète et aura sa manière
propre d’exprime son anxiété :
certain pourront chercher n’importe quelle excuse pour éviter ce rendez-vous (trop cher, trop
loin, pas la bonne personne…)
d’autres poseront beaucoup de question pour diminuer leur angoisse
d’autres seront autoritaires ou agressifs face à cette situation nouvelle
… c’est normal ! Tous ont besoin d’être écoutés et rassurés !
Ces directives visent ici à déstigmatiser le patient, lui qui voit sa démarche souvent mal
comprise et peu acceptée par son entourage et aussi parfois par certains membres même de
l’équipe du centre. Aussi, nous cherchons ici surtout à amener une bienveillance chez les
membres de l’équipe.
Déroulement type d’une prise de rendez-vous
Une fiche-type concernant la prise de rendez-vous a été rédigée, récapitulant les différentes
étapes ainsi que les éléments principaux à échanger avec le patient lors de ce premier contact.
Cette fiche est liée à la première au document « Prise de rendez-vous » et a voulu obtenir
certaines informations tout en évitant un échange trop long et trop précis.
Déroulement type d’une prise de rendez-vous
1.
Accueil :
de l’appel
au centre
2.
Ecoute de la demande + Informations à noter dans le dossier :
nom / prénom
téléphone (si besoin de changer le rendez-vous)
âge de l’enfant (facultatif pour adultes)
253
motif de consultation
qui prend contact ?
qui a recommandé le centre (médecin, école, parents, autres…) ?
3.
Proposition d’un rendez-vous + Informations à donner au patient :
date/heure du rendez-vous (proposer des plages horaires possibles / demander au
patient ses disponibilités)
adresse précise du centre (adresse, étage, numéro du bureau…)
éventuellement si la personne demande : le prix de la consultation, le temps de la
première consultation (autour de 1h30), les personnes accompagnant l’enfant (un ou
les deux parents…)
4.
Noter sur la fiche de rendez-vous toutes les informations que le patient a pu donner pendant
l’échange, car elles sont utiles au psychologue :
questions posées
informations ou comportements particuliers (patient pressé, énervé, inquiet…)
recommandation par quelqu’un
questions qu’il a posées (tarifs, nombre de séances, diplômes des psychologues…)
5.
Prévenir le psychologue du nouveau patient et du rendez-vous pris. Ensuite c’est le psychologue
qui est responsable de ses rendez-vous et d’être présent lors des consultations.
Important :
Pour le bon fonctionnement du CPC et afin de faciliter la prise de rendez-vous, il est
essentiel de tenir à jour le planning des consultations, ainsi que le planning des
présences.
Si la secrétaire ou autre personne du CPC a une information à communiquer à un autre
membre de l’équipe :
par téléphone si urgence
mot au tableau
Situations particulières pouvant survenir par téléphone ou directement au Centre
Nous présentons ici deux situations particulièrement communes au Vietnam car liées aux
réalités socioculturelles du pays.
- Le patient a une demande/exigence particulière :
o veut voir un responsable du CPC ou de l’Institut ou un autre psychologue parce qu’il le
connaît / parce que c’était la directrice…
o Refuse de voir un psychologue étranger
o Exige de voir un psychologue étranger
essayer de proposer un rendez-vous avec un psychologue de son choix, sinon « le
centre a des règles de fonctionnement, le patient sera reçu par un psychologue formé
et compétent », « le travail dans le CPC s’effectue en équipe, et chaque cas reçoit la
même attention », « vous en parlerez avec le psychologue ».
o Veut rencontrer un psychologue d’un certain âge / veut rencontrer un psychologue
homme/femme
essayer de proposer un rendez-vous avec un psychologue de son choix, sinon
expliquer l’impossibilité et « Vous en parlerez/essayerez de trouver une solution
avec le psychologue »
o Refuse d’avoir une traductrice femme
vous en parlerez avec le psychologue.
Nous retrouvons ici un certain nombre d’exigences que le patient peut mettre en avant lors de
la prise du premier rendez-vous. Comme nous le verrons plus loin, la relation patientpsychologue apparait comme se construisant de façon spécifique au Vietnam et impliquant
des facteurs que le psychologue devra particulièrement prendre en compte (âge, sexe et
nationalité en particulier). Face à des demandes précises du patient, le centre a donc décidé de
chercher à répondre le plus favorablement possible, et a abandonné l’idée précédemment
254
avancée visant à imposer un cadre de travail fixe (« le centre a des règles de fonctionnement,
le patient sera reçu par un psychologue formé et compétent, en fonction des disponibilités »).
La venue du patient et l’alliance thérapeutique étant prioritaires, les différents souhaits du
patient seront donc respectés autant que possible.
Aussi, compte-tenu du manque de ressources de certains patients, le prix de la consultation
peut également être ajusté.
- Le patient rencontre un problème par rapport au prix
Le prix de la consultation est de 70 000 dôngs.
Si la personne ne peut pas, lui dire que le prix peut être ajusté en fonction des situations et
que cela sera abordé en entretien avec le psychologue
iv)
Gestion des patients déjà pris en charge
au centre
Nous insistons ici sur quelques règles spécialement édictées pour maintenir le cadre
thérapeutique.
Lorsqu’un patient ou la famille d’un patient, se présente pour une consultation, la secrétaire doit les
accueillir et leur demander d’attendre en salle d’attente avec amabilité mais sans entrer forcément dans un
sujet de discussion.
Quand la demande s’effectue directement au Centre, il est préférable de ne pas faire entrer les patients
dans la salle de consultation (espace thérapeutique), de ne pas les faire assoir, ce qui risquerait de mettre le
professionnel du centre qui reçoit la demande de rendez-vous en difficulté.
Lorsqu’un patient ou la famille d’un patient, se présente au CPC hors consultation, la secrétaire doit les
accueillir et leur demander la raison de leur venue. Si les psychologues sont là, elle doit dans tous les cas
les informer de la présence et de la raison de la venue avant que la personne ne parte. Car il se peut que le
psychologue ai besoin de parler au patient et c’est à lui de gérer la demande.
2) Réalisation de suivis
a) La place du suivi dans la prise en charge et le centre de
consultations
Le suivi est une activité importante pour le psychologue au cours de son travail de prise en
charge avec le patient et apparait comme l’une des principales mesures d’évaluation mise en
place. Il figure parmi les « Règles pour les psychologues qui participent à la thérapie »
rédigées par l’équipe du centre et validée par son directeur.
Le suivi vise plusieurs objectifs : « supporter et de contrôler les activités thérapeutiques des
psychologues du centre afin d’assurer le professionnalisme, le respect de la déontologie et de
renforcer la force de l’équipe »1.
L’importance du suivi a été très rapidement comprise, spécialement compte-tenu du manque
d’expérience et de formations de certains psychologues qui travaillaient dans les centres.
1
Voir le document « Règles pour les psychologues qui participent à la thérapie » dans l’annexe II (« Documents
de référence »).
255
D’après la recommandation d’un directeur des centres :
Le psychologue doit comprendre que l’exposé du cas est à la fois une assistance et une occasion à
apprendre. Quand les autres psychologues comprennent votre cas, ils vous fournissent, à ce moment-là,
leurs connaissances sur ce problème. Lors qu’ils connaissent vos difficultés, c’est aussi le moment où ils
sont en cours de les réfléchir, de s’efforcer à vous supporter. La présentation du cas est en même temps
une bonne occasion pour les autres membres de l’équipe à apprendre vos connaissances et vos expériences
thérapeutiques.
Dans sa réalisation, le déroulement d’une séance de suivi est également défini :
La présentation du cas est une activité spécialiste dont le but est de supporter et d’apprendre. A part les
problèmes concernant le code de déontologie, toutes les infos présentées du cas ne sont pas absolument
utilisées à évaluer ou critiquer le psychologue qui exécute directement le cas. Tous les commentaires,
conseils de l’équipe sont donnés à son intérêt. Les psychologues participants à la présentation doivent
montrer une attitude respectueuse vis-à-vis la spécialité et la personnalité du psychologue.
Le suivi des cas a ainsi été clairement organisé selon un programme précis, qui peut selon
nous être selon nous rapproché à l’habitude vietnamienne de définir clairement les étapes et
les différentes caractéristiques de toute procédure. Toutefois ce programme initialement mis
en place ne pût être appliqué complètement faute i) de temps, peu de prises en charge
atteignant une durée de deux mois ou à cause ii) de difficultés dans l’organisation du centre
(manque de temps des psychologues, réunions d’équipe devant porter sur d’autres sujets…).
Au fil des pratiques le suivi s’est donc progressivement organisé comme nous allons le voir
autour d’autres procédés.
En exécutant un cas, le psychologue doit le présenter devant l’équipe selon l’ordre suivant :
a. La première fois: après 2 consultations au plus tard. A la première présentation, le
psychologue résume les problèmes du patient en 10 minutes sans texte.
b. La deuxième fois: une présentation de 30 minutes (le texte requis au psychologueorateur) après de 4 à 6 consultations. L’exposé insiste particulièrement sur l’évaluation
c.
d.
des problématiques du patient et l’orientation thérapeutique.
Les suivantes: après 2 mois à partir de la deuxième (8 consultations) le psychologue
doit continuer à présenter le cas. L’exposé de 45 minutes exige un texte attaché. Son
contenu focalise sur tout ce qui s’est passé pendant 8 rendez-vous.
A n’importe quel moment où la thérapie est interrompue ou finie, le psychologue doit
présenter en texte le bilan du cursus thérapeutique, l’évaluation de ses difficultés,
donner des hypothèses qui expliquent l’interruption ou l’arrêt de la thérapie en
résumant toutes les infos importantes à partir du dernier exposé. Durée maximum : 45
minutes, texte requis attaché.
b) Trois principaux types de suivi
Nous proposons ici de distinguer trois types de suivis (briefing/débriefing, analyse de
pratiques et supervision), même si pratiquement nous n’avons pu exercer au Vietnam que les
deux premières formes avec les équipes.
256
i)
Le briefing/débriefing
Il parait tout d’abord important de redéfinir le sens du briefing/débriefing car il comporte
aujourd’hui de multiples définitions. L’origine du briefing/débriefing vient de l’armée
américaine où à la fin de la seconde guerre mondiale, ils représentaient, surtout pour les
aviateurs, des réunions techniques de départ et de retour de mission. On peut avec Crocq
(2004) faire un parallèle entre le travail clinique avec ces activités militaires : « On réunissait
les équipages d’une escadrille de bombardement avant leur départ en mission, et on leur
désignait les objectifs, les moyens dont ils disposaient et les obstacles à redouter (…) ; c’était
le briefing... Puis, au retour de mission, on les réunissait à nouveau, et ils rendaient compte
des résultats obtenus : cibles atteintes et cibles manquées, (…) ; c’était le débriefing... »1. Plus
tard, dans les années 60 et jusqu’à aujourd’hui, le débriefing s’est orienté vers le traumatisme,
et il apparait maintenant exclusivement dans la littérature comme le synonyme
d’« intervention psychothérapique précoce » pour prendre en charge les victimes
d’évènements traumatiques.
Toutefois, nous souhaitons ici reprendre les sens originels de briefing/débriefing et face à
notre difficulté pour trouver une définition intégrant ces caractéristiques, nous proposons le
sens suivant. Nous les concevons comme des « échanges entre cliniciens qui précèdent ou
suivent une consultation clinique en vue de réaliser une analyse critique et de tenter d’en
dégager des éléments qui participeront à clarifier et faciliter la prise en charge entreprise avec
le patient ».
Dans un cadre interculturel, les briefing/débriefing nous apparaissent comme une pratique
particulièrement intéressante et offrent selon nous un excellent moyen d’échange et de
transmission des pratiques entre deux cliniciens. Tout d’abord, en s’appuyant sur une situation
concrète et vécue, ils permettent de dégager facilement des enseignements cliniques en lien
direct avec ce qui a été vécu. Dans une optique de co-thérapie, ils permettent ensuite aux deux
cliniciens de discuter de la séance passée ou à venir et d’échanger leurs impressions, de
confronter ou d’éclaircir les approches respectives. Enfin, par rapport aux différences
culturelles qui peuvent exister entre les deux cliniciens, ils permettent un ajustement des
représentations de chacun et de les rapprocher à la situation du patient.
Au cours de notre travail au Vietnam, nous avons utilisé le briefing/débriefing à la fois pour
des consultations menées en co-thérapie (binôme rassemblant un psychologue vietnamien et
un psychologue français) ou impliquant uniquement un psychologue vietnamien.
Habituellement, ces rencontres précédaient ou suivaient immédiatement la consultation, se
réalisaient en confidentialité, et duraient une vingtaine de minutes. Elles pouvaient s’inscrire
dans la durée, suivant l’évolution du cas, ou au contraire être unique dans l’ensemble de la
prise en charge.
ii)
L’analyse de pratiques
L’analyse de pratiques prend ici pour nous le sens de « régulation » comme elle a pu être
définie par Arbisio-Lesourd (2002). Le but ainsi « n’est pas tant de travailler les contenus que
d’aider à l’expression et la circulation de la parole : l’approche est à la fois psychosociale et
clinique »2.
1
2
Crocq, L. (2004).
Arbisio-Lesourd, C. (2002). p. 230
257
L’analyse de pratiques prend la forme d’une réunion d’équipe qui rassemble plusieurs
cliniciens qui discuteront ensemble d’un cas clinique précis, d’un thème particulier ou encore
d’une situation problématique rencontrée… Habituellement ce dispositif se réunissait
régulièrement et il existait une continuité dans le temps. L’une des grandes différences avec
les briefing/débriefing est selon nous qu’il y a ici un temps de préparation qui permet
d’organiser l’échange et par exemple de préparer le cas clinique ou le thème qui sera abordé.
iii)
La supervision
La supervision comporte un aspect plus proche de la thérapie et toujours selon ArbisioLesourd (2002), « se centre moins sur la pratique que sur l’écoute de ce qui s’y joue ». Elle est
susceptible alors d’utiliser des « outils du transfert et du contre-transfert et leur analyse. Elle
est plus nettement d’inspiration clinique et ses références sont d’ordre psychanalytiques »1.
Dans cette optique, il nous semble que nous n’avons pas réellement pratiqué de supervision,
en tout cas dans sa forme propre. Bien sûr il est arrivé fréquemment au cours d’autre types de
suivis (briefing/débriefing, analyse de pratiques…) que certains thèmes personnels, renvoyant
directement à la personnalité du sujet ou à son histoire, soient abordés et discutés, mais d’une
façon générale, l’objectif n’était pas de développer ces points en profondeur comme cela
pourrait être le cas dans le cadre d’une supervision dirigée par un superviseur formé, mais
plutôt de les prendre en compte pour tenter de proposer une réflexion adaptée.
Aussi, nous pensons que la supervision, qui semble être au croisement entre l’analyse de
pratiques, la thérapie personnelle et la thérapie didactique, est une pratique quasi-inexistante
au Vietnam mais qui serait très bénéfique pour les psychologues vietnamiens qui y verraient
certainement, tout comme dans les deux autres types de suivi, un outil efficace pour se former
professionnellement et personnellement à la pratique clinique.
Toutefois, par rapport à des groupes de supervisions, nous pouvons nous interroger ici sur son
applicabilité au Vietnam. La supervision ne pouvant s’effectuer que dans une réunion où
l’expression de la parole peut circuler librement sans censure ni jugement de la part de
collègues ou de supérieurs hiérarchiques, en ce sens il est impossible de pratiquer une
supervision avec une analyse du transfert/contre transfert en présence d’un supérieur
hiérarchique au sein même du groupe sans créer de résistance ou d’autocensure de la part des
praticiens, sous crainte d’être jugé/mal évalué par son supérieur. Le besoin de voir les groupes
de supervisions animés par des professionnels qui n’ont pas de lien direct avec le travail des
participants, permettant ainsi une écoute plus distanciée et neutre sans aucun enjeu ni risque
de conflit d’intérêt, semblerait approprié mais difficilement applicable étant donné le peu de
psychologues cliniciens expérimentés et la fragilité du réseau des professionnels.
c) Intérêt de ces types de suivis au Vietnam
L’approche utilisée lors de ces exercices de suivi est assez classique et s’appuie
majoritairement sur l’écoute active, la maïeutique, la semi-directivité…
Nous connaissons tous l’approche de Carl Rogers « centrée sur la personne », non-directive,
qui permet de faciliter les échanges dans les relations individuelles. Rogers (1980) considère
que « cette approche peut se pratiquer à travers toute communication humaine, entre le patient
1
Ibid. p. 231
258
et le thérapeute, le parent et l’enfant, le leader et le groupe, le professeur et l’élève »1… alors
nous l’imaginons également intéressante entre deux collègues cliniciens de cultures
différentes.
Grâce à ses principes qui limitent toute directivité ou culturo-centrisme, les cliniciens de
cultures différentes pourront réfléchir ensemble, de façon égalitaire, sur leurs pratiques et
assurer conjointement une prise en charge la plus adaptée possible à la situation du patient.
Ces moments de suivis seront aussi l’occasion de revenir sur des concepts théoriques ou
encore des éclaircissements de points culturels liés à des approches vietnamiennes que le
psychologue étranger n’aura pas forcément saisis et réciproquement.
Ainsi, Hang Phuong (2008), psychologue vietnamienne avec qui nous avons travaillé,
mentionna par exemple l’intérêt de ce travail de suivi dans son mémoire de fin d’études
universitaires : « Je prends toujours une à deux heures par semaine pour rapporter les travaux
que je fais pendant chaque semaine. Je lui rapporte tous les cas, les séances de consultation et
lui demande les conseils pour mon travail. Il me propose des questions et me donne des idées
pour réfléchir. Dans les cas qui m’intéressent beaucoup, il m’aide à analyser, diagnostiquer et
m’aide à réfléchir »2.
Par ailleurs, il est également important de préciser que ces moments de réflexion sont propices
pour que les psychologues étrangers et vietnamiens tissent des liens entre eux, s’interrogent
mutuellement, partagent leurs expériences, leurs conceptions personnelles, leurs difficultés,
leurs interrogations… Cet espace devient alors un réel lieu d’échange interculturel qui unira
les cliniciens autour d’une même pratique, et créera une intimité qui sera ensuite grandement
utile pour tout travail avec le patient effectué en binôme.
D’un point de vue pratique, nous avons remarqué qu’au Vietnam et certainement aussi
ailleurs, les premières séances de suivis pouvaient surprendre les jeunes psychologues. Ils
peuvent penser ou avoir l’impression qu’il s’agit d’une surveillance ou d’un contrôle car la
plupart n’auront jamais eu l’occasion d’échanger avec un collègue sur leur pratique dans une
relation d’égal-à-égal. Aussi, quand le suivi est mal cadré, mal expliqué, quand ses objectifs
ne sont pas suffisamment définis, cela risque d’engendrer des réactions négatives chez le
psychologue « supervisé ». Nous avons ainsi rencontré deux cas particuliers qui peuvent être
intéressant de présenter ici pour illustrer cette idée.
-
Au cours d’une première séance de débriefing réalisée avec deux psychologues
vietnamiennes qui avaient effectué une consultation en binôme, l’une a fait part dès le
début de ses doutes sur l’intérêt de ce type de travail d’une façon très défendue,
détournée, presque avec dénégation :
psy. viêt
Je pense que c’est très important de nous écouter mais c’est perdre du temps.
En percevant une certaine résistance, nous préférons alors proposer une interprétation :
psy. fr
J’ai l’impression que vous me dites que vous n’avez pas besoin de moi, que vous vous
connaissez bien déjà et que vous avez suffisamment de pratique comme ca pour
travailler
1
Rogers, C-R. (1980). pp. 115-116
Nguyên Thi Hang Phuong (2008). Rapport de stage Master 2. « Psychologie du développement de l'enfant et de
l'adolescent ». Université Toulouse Le Mirail délocalisé à l’Université Nationale du Vietnam à Hanoi.
2
259
Et face à cela, la psychologue vietnamienne nous fait part de ses appréhensions :
psy. viêt
-
En fait c’est que c’est la première fois qu’on travaille ensemble avec toi, et je ne sais
pas comment tu travailles avec les enfants, donc je ne sais pas très bien ce que je dois
te dire.
Dans une autre situation, au cours d’un premier débriefing avec une psychologue
vietnamienne, il apparaissait que son cas était magnifié, ne présentait pas de
difficultés, que tout paraissait sous un contrôle parfait, et par la suite il apparaissait
que la psychologue craignait faire part de ses questions ou de ses doutes par peur de
paraitre comme incompétente ou ignorante.
Aussi par rapport à ces deux cas, une présentation claire des objectifs de ses temps de suivi
avait fait défaut ou devait être reformulée plus précisément. Lors de l’explication du
déroulement du suivi, nous souhaitions alors insister sur deux points en particulier :
-
Un travail d’échange entre collègues, d’égal-à-égal1, d’expériences cliniques
où chacun est libre de poser ses questions, proposer des hypothèses…
Compte-tenu différences culturelles entre les deux psychologues, la possibilité
d’avoir besoin de clarifier certains points liés à l’une des deux cultures si
nécessaire.
Enfin, au niveau de l’équipe vietnamienne, les exercices de suivi permettront aux cliniciens
d’échanger sérieusement et librement entre eux sur des thèmes professionnels ou personnels.
Au cours de notre séjour au Vietnam, nous avons en effet remarqué qu’il existait assez peu de
lieux d’échange et de débat autour de la psychologie (pas d’associations professionnelles, pas
de journaux spécialisés accessibles facilement, pas d’émission de radio ou de télévision
régulière…), et lors des réunions d’équipe impliquant des membres de la direction, le discours
risque d’être modifié, voire parfois totalement transformé par peur que des interrogations
formulées publiquement apparaissent pour de l’ignorance, ou qu’une présentation de cas
pleine de doute soit perçue, abusivement, comme de l’incompétence.
d) Exemple de ces types de suivis au Vietnam
i)
Briefing / débriefing
Nous proposons ici des extraits de retranscriptions de briefing ou de débriefing réalisés avec
des psychologues vietnamiens. Il est intéressant de noter ici que l’écoute active et une
approche neutre permettent d’aider le psychologue vietnamien à préciser sa pensée sans que le
contenu de celle-ci soit influencé par les représentations culturelles du psychologue étranger.
Le psychologue étranger, lui, a un rôle de médiateur, et demande avec des questions simples
au psychologue, de présenter la situation et d’approfondir certains points qu’il pense porteurs
d’un intérêt clinique pour la suite de la prise en charge (« qu’est ce que tu penses de … ? »,
« à ton avis, qu’est ce qui… ? », « selon toi, comment peux-tu… ? »…).
1
A l’exemple de la relation horizontale préférée à la verticale lors des formations en contexte interculturel. Voir
« Une approche de formation participative et par objectifs » dans la partie « Réalisation de formations ».
260
Aussi, en plus de ces techniques d’écoute active, pour aider le psychologue vietnamien à
proposer des interprétations et des hypothèses sur le cas présenté, point fréquent et souvent
difficile compte tenu de la faible expérience des psychologues et de la rareté des formations
cliniques basées sur la pratique enseignées à l’université, le psychologue « superviseur »
devra souvent éviter que le psychologue vietnamien ne donne les informations que de manière
brute, en répétant linéairement ce que le patient à dit, juste en expliquant le déroulement de la
séance…Face à cela, le psychologue « superviseur » pourra demander le sentiment subjectif,
le ressenti personnel du psychologue par rapport à tel ou tel fait.
A certains moments, il pourra proposer des interprétations personnelles les confronter aux
impressions des psychologues. Enfin, le débriefing pourra aussi être l’occasion d’aborder
certains points précis et de discuter autour de concepts théoriques.
Exemple de briefing sur la clarification d’une situation clinique (15 minutes)
Cette séance de briefing implique une psychologue vietnamienne (25 ans) et un étudiant en
psychologie cambodgien en stage à Hanoi (22 ans), qui vont réaliser une consultation avec un
petit garçon vietnamien de 4 ans. Tous les deux sont francophones. Le débriefing précède la
troisième consultation effectuée avec le patient.
Dans ce briefing les deux psychologues discutent ensemble avec la participation du
psychologue français de la situation du patient, de sa pathologie, et du travail thérapeutique
qui peut être fait. Ce court briefing est donc un moyen efficace pour suivre le travail réalisé
par un psychologue, et échanger à trois autour du cas. Le briefing qui précède la séance
permet de clarifier rapidement la situation (précision du diagnostic), isoler certaines
difficultés (fatigue du psychologue, difficultés à mener la prise en charge) et aussi identifier
quelques objectifs de travail (améliorer l’interaction, travailler autour de la compréhension).
psy. cambdg
Aujourd’hui je pense qu’il est autiste, avec des troubles du langage
psy. viêt
Qu’est ce que tu as observé chez l’enfant ? Troubles de l’autisme ? Du langage… quels
autres signes ?
psy. cambdg
Par exemple, trouble de la relation avec quelqu’un, un développement anormal des
facultés mentales
psy. fr
Par exemple, tu penses à quoi ?
psy. cambdg
Par exemple quand il joue aux jeux, il ne peut pas communiquer avec les autres
enfants.
psy. fr
Qu’est ce qu’il fait ?
psy. cambdg
Il joue dans son coin avec beaucoup d’actions stéréotypées
psy. viêt
Oui par exemple, il fait toujours tomber le ballon sur le toboggan, il prend le ballon et
le jette sur la fenêtre ou sur le mur ! Il regarde le ballon et s’allonge par terre. Il a des
troubles de la relation avec l’autre, il communique un peu avec l’autre. La dernière
fois, il était un peu vivant, plus vivant qu’avant, il jouait avec le ballon, beaucoup avec
moi ! Il a un peu établi une relation avec [psy. cambdg] en donnant le ballon avec lui.
psy. fr
Quel degré d’autisme tu penses qu’il a ?
psy. viêt
C’est difficile de donner un degré standard, mais il a beaucoup de signes de l’enfant
autiste : relation, regard des yeux, langage, relation stéréotype, joue tout seul…
psy. fr
Est-ce qu’il peut comprendre ce qu’on peut lui dire ?
261
psy. viêt
Oui il peut comprendre les demandes de ses parents, je crois qu’il comprend bien
psy. fr
Est-ce qu’il peut s’exprimer ?
psy. viêt
Non, il ne parle jamais de ses loisirs ou de ce qu’il veut.
psy. fr
Est-ce qu’il dit des mots ou des sons ?
psy. viêt
Non pas du tout
psy. fr
Aucun son ?
psy. viêt
Parfois quelques bruits, mais pas de signification. Maintenant, en comparaison avec
avant, je trouve que ses émotions sont meilleures, car avant, il était souvent dans le
coin de la salle, il n’avait pas contacté avec moi, regardait par la fenêtre… maintenant,
il peut jouer un peu avec moi, mettre le ballon dans le panier que je tiens
psy. fr
Comme disait XX [une formatrice en orthophonie] ce matin, si il comprend, il faut
développer sa compréhension
psy. viêt
Oui c’est ce que je fais, et c’est fatiguant
psy. fr
Qu’est ce qui est difficile ?
psy. viêt
C’est il faut toujours parler, et je sais pas quoi faire en plus
psy. fr
Est-ce que on pourrait essayer de mettre en place des petits exercices pour développer
sa compréhension ?
psy. viêt
Oui il a obtenu des niveaux de compréhension d’un enfant autiste, mais pas avec
l’autre, seulement avec lui-même ! Il peut parler mais sans communiquer.
psy. fr
D’accord, donc grâce a vous on a pu isoler deux, il y en a peut être d’autres, points
positifs, donc je pense qu’on peut continuer l’observation et dans quelques séances, on
pourra peut être fixer ensemble des petits objectifs pour structurer les séances
psy. viêt
Aussi [psy. cambdg], n’hésite pas a interagir avec l’enfant dans les séances prochaines
Exemple de débriefing autour d’une recherche de diagnostic entre deux psychologues (20
minutes)
Cette séance de briefing implique une psychologue vietnamienne (25 ans) et un étudiant en
psychologie cambodgien en stage à Hanoi (23 ans), qui ont réalisé une consultation avec un
petit garçon vietnamien de 32 mois qui a été diagnostiqué par un médecin de l’hôpital
pédiatrique comme étant autiste. Il est venu au centre une semaine auparavant et trois
consultations ont été réalisées. Le débriefing suit la troisième consultation effectuée avec le
patient. Les deux psychologues sont francophones.
Ici le débriefing apparait indispensable pour permettre aux deux psychologues en binôme de
discuter des troubles de l’enfant et du travail qui peut être entrepris. Ce temps de réflexion et
d’échange permet de clarifier la situation psychopathologique de l’enfant (autisme /
hyperactivité / problème du langage) et de préciser une stratégie thérapeutique qui peut-être
engagée (socialisation / concentration / travail autour du langage). Ce débriefing qui est assez
court (20 minutes) permet alors de faire un point sur l’avancée de la prise en charge et de
préparer son évolution. Il permet également de renforcer la cohésion entre les deux
psychologues qui peuvent profiter de ce temps pour échanger leurs impressions respectives.
262
psy. viêt
Avec l’observation avec lui, je ne pense pas que son problème est l’enfant autiste, je
pense que son problème est plus un retard de langage, j’en ai parlé avec [psy. cambdg]
et n’est pas tout à fait d’accord. Je pense que c’est un enfant intelligent, il joue bien
avec les objets, il demande aux adultes d’interagir avec lui, il peut parler quelques mots
« monter », « entrer », « grand-mère »
psy fr
Alors de quoi vous n’êtes pas d’accord avec [psy. cambdg]
psy. viêt
Hyperactivité… j’ai trouvé qu’il pouvait jouer à un jeu pendant longtemps, un panier
avec un ballon, par exemple, et il nous demande de jouer avec lui… j’ai demandé a
[psy. cambdg] de jouer avec lui pour créer une bonne relation…
psy fr
Donc pourquoi selon toi il n’est pas hyperactif.
psy. viêt
Je pense qu’il travaille bien avec jouet, il ne change pas beaucoup, alors qu’un enfant
hyperactif il change beaucoup, il court partout, il sort, il joue, un peu fort
psy fr
Selon toi [psy. cambdg], pourquoi il était hyperactif,
psy. cambdg
Il ne reste pas, il a changé de certains jouets…
psy. viêt
Oui mais c’est normal, il est petit, je pense c’est normal, il joue un peu, après il change.
Je pense pas hyperactif, là c’est comme d’autres enfants. Mais le problème c’est le
langage.
(…)
psy fr
Est-ce que vous avez une idée du type de travail que vous allez faire avec cet enfant ?
psy. viêt
Je pense que c’est un enfant petit, qui n’est pas autiste, qui a des troubles du langage,
qui a des capacités de travailler avec nous… au début j’ai utilisé une approche
psychomoteur avec les objets pour travailler avec lui, utiliser les mots normaux… pcq
il est un peu vivant, un peu fort, je dis avec lui des paroles douces, je l’ai attiré aux
activités de concentration, comme conduire, construire…
psy. cambdg
D’après moi je voudrais fixer les yeux quoi peuvent lui améliorer son langage, on peu
jouer avec lui, et a la fois on parle de mots très très simples, mots généraux, mots
quotidiens
(…)
psy fr
Est-ce que vous avez réussi a identifier son problème de la parole ?
psy. viêt
Je dois avoir le temps pour observer sa langue, pcq quand il parle, il sort sa langue…
peut être il faut examiner sa langue ?
Exemple de débriefing autour d’un échange d’interprétations sur un comportement d’un
patient (15 minutes)
Cette séance de débriefing implique une psychologue vietnamienne (25 ans) et un étudiant en
psychologie cambodgien en stage à Hanoi (22 ans), qui ont réalisé une consultation avec une
petite fille vietnamienne de 5 ans. Tous les deux sont francophones.
L’extrait du débriefing relate un comportement inhabituel de la petite patiente qui est discuté
entre les deux psychologues avec la participation du psychologue français. Nous voyons ici
que le le binôme de psychologues peut profiter du débriefing pour accorder leurs pratiques et
améliorer la relation thérapeutique avec le patient. Ici la psychologue vietnamienne, plus
expérimentée, conseille le psychologue-stagiaire cambodgien sur une attitude à adopter
(s’adapter au patient et ne pas forcer la relation) face à ce type de comportement.
263
psy. viêt
[nom patiente] a travaillé pendant longtemps sur la table avec moi pendant 35 minutes
(un peu plus long que l’autre jour, bien concentré avec la peinture, les collages…). J’ai
observé que [nom patiente] sourit un peu, regarde un peu… durant la consultation elle
ne m’a regardé qu’une fois… après 35 minutes sur la table, elle a commencé à bouger
de chaise, et est allée sur l’escabeau, et a joué toute seule là-bas, sans contact avec
nous…
psy. fr
Comment peux-tu expliquer ca ?
psy. viêt
Je pense que après trop longtemps avec nous elle est anxieuse, et un peu fatiguée… un
peu défensive. Et toi [psy. cambdg], es-tu d’accord ?
psy. cambdg
Oui je suis d’accord
psy. viêt
Oui car elle ne m’a pas beaucoup regardé, surtout parlé… en particulier de son grand
frère, qui s’appelle H. ! Normalement dans ses histoires, elle parle souvent de son
grand frère
psy. fr
Et toi [psy. cambdg], pourquoi tu penses qu’elle a été comme cela aujourd’hui ?
psy. cambdg
Elle devait être fatiguée, quand je suis arrivé elle travaillait déjà avec une autre
éducatrice
psy. viêt
Elle reste toute la journée ici, elle joue avec les enfants, les autres psychologues…
psy. fr
Comment on peut s’adapter à l’enfant dans ce type de situation ?
psy. cambdg
Je pense que le psychologue peut…
psy. viêt
[psy. cambdg] tu as observé quand elle quitte sa chaise et qu’elle a joué plus loin que
nous, je l’ai laissé un peu… ensuite, elle a joué avec les images et j’ai parlé, j’ai décris
et je suis arrivé de plus en plus près d’elle et j’ai commencé a coupé les mots de
l’alphabet et commencé a jouer avec elle… et [nom patiente] m’a regardé et a
commencé un peu à sourire et à jouer avec moi. C’est nous qui devons nous adapter à
elle
Exemple de débriefing autour d’une recherche de diagnostic (20 minutes)
Cette séance de débriefing implique une psychologue vietnamienne (25 ans) et un étudiant en
psychologie cambodgien en stage à Hanoi (22 ans), qui ont réalisé une consultation avec une
petite fille vietnamienne de 5 ans. La psychologue vietnamienne travaille avec la patiente
plusieurs fois par jour depuis un mois, c’est aujourd’hui la deuxième fois que la consultation
s’effectue en binôme avec le psychologue cambodgien. Tous les deux sont francophones.
Le débriefing permet une clarification de la situation et conduit à une explication qui semble
invalider un des diagnostics précédemment proposé. Lors du débriefing, les deux
psychologues s’interrogent sur la nature et l’organisation des troubles chez l’enfant, et on
distingue un débat autour de deux hypothèses de diagnostic (hyperactivité / trouble de
concentration probablement d’origine névrotique).
psy. cambdg
C’est la deuxième fois que je la vois. J’ai un problème que je ne comprends pas car je
n’ai pas eu beaucoup de temps pour connaître ce cas. Selon mes observations, [nom
patiente] a quelques problèmes car elle peut répondre, répéter son âge, répondre au
psychologue mais ce n’est pas toujours, parfois elle dit faux.
psy. viêt
Pendant la séance, je ne peux pas tout traduire à [psy cambdg]. [psy cambdg] m’a dit
que peut être que [nom patiente] n’aime pas que je traduise à [nom patiente]. [nom
patiente] comprend bien les questions, peut répondre, donne ses loisirs préférés, mais
elle ne peut pas toujours répondre exactement
264
psy. cambdg
[nom patiente], elle peut compter les numéros de 1 à 10
psy. viêt
La mémoire est très très bien. Elle se souvient très bien des histoires que je lui ai
raconté la séance précédente. La séance dernière, au début [nom patiente] est un peu
timide quand Vanna observe, un peu anxieuse… mais aujourd’hui beaucoup plus
facile, discute un peu, parle bien, sourit…
(…)
psy. fr
Selon vous, où est le problème de [nom patiente], mm si tu ne l’as vu que 2 fois !
psy. cambdg
Je pense qu’elle est hyperactive
psy. viêt
Non, non, hyperactivité, c'est-à-dire très active
psy. cambdg
Oui car je pense qu’elle change beaucoup de jeux
psy. viêt
Oui c’est vrai elle ne peut pas se centrer sur un jeu pendant longtemps, mais
l’hyperactivité est excessif, je pense que elle est active mais pas hyperactive. Elle est
un peu timide, dans le groupe elle est un peu timide, elle ne fait pas les actions fortes,
peut-être elle ne peut pas se centrer pendant longtemps avec un jouet
psy. fr
Selon toi, quel serait son problème ?
psy. viêt
Problème de concentration
Exemple de débriefing autour de difficultés rencontrées lors de la consultation
Cette séance de débriefing implique une psychologue vietnamienne (24 ans), qui a réalisé une
consultation avec un petit garçon vietnamien de 4 ans.
Dans ce débriefing, la psychologue vietnamienne fait part d’un certain découragement face au
travail réalisé avec le patient et spécialement par rapport aux relations entretenues avec la
mère du patient. En présentant son cas, elle peut identifier les points particulièrement
problématiques qu’elle rencontre (la mère « ne comprend pas calmement », « elle veut tout,
tout de suite ») et sa position par rapport à ceux-ci (« je veux qu’elle est contente »). Nous
voyons alors ici que le débriefing peut avoir un effet étayant et certainement cathartique pour
le psychologue qui pourra se livrer et partager ses difficultés pour trouver réconfort et des
pistes de solutions.
psy. viêt
Aujourd’hui, ça a été une séance assez spéciale. Aujourd’hui, ca fait la 6eme fois que je
le vois et à la maison, je dois beaucoup réfléchir à ce cas
psy. fr
C’est difficile comme cas, [psy. viêt] ?
psy. viêt
Car dans ce cas, il y a beaucoup d’hypothèses, d’évolution possible, car l’enfant
rencontre de grandes rencontres psychologiques.
psy. fr
Tu veux me dire ?
psy. viêt
Oui je veux bien que tu m’aides. Il y a 3 grandes difficultés : Tout d’abord, il n’accepte
pas la salle, il veut bien sortir, et pendant deux fois où j’ai travaillé avec lui, les parents
restent dans la salle quand on reçoit l’enfant. Quand les parents sortent, l’enfant
n’accepte pas et il veut sortir aussi !
psy. fr
Donc l’enfant n’accepte pas d’être séparé de ses parents
psy. viêt
Oui. Et la deuxième difficulté ce sont les activités pathologiques, comme faire pipi ;
jouer avec le zizi. Et la troisième c’est que je ne peux pas parler avec ses parents.
265
psy. fr
D’accord, donc ça c’est trois difficultés que tu as pour travailler avec [nom patient] ?
psy. viêt
Oui c’est dur de travailler avec [nom patient].
psy. fr
Et pourquoi tu ne peux pas parler avec ses parents ?
psy. viêt
Le père est très coopératif avec nous, on peut proposer des activités qu’ils feront à la
maison
psy. fr
Et la maman ?
psy. viêt
Moins bien que lui, c’est difficile de parler avec elle de son enfant.
psy. fr
Pourquoi ?
psy. viêt
Parce qu’elle demande toujours les progrès, ou quand il va pouvoir parler, et quand il
n’y a pas de progrès elle demande ce que je fais avec [nom patient]. Elle ne comprend
pas calmement.
psy. fr
C’est quoi calmement ?
psy. viêt
Elle comprend pas que son enfant il a des problèmes et ca prend du temps, il faut
attendre, elle veut tout de suite.
(…)
psy. fr
Et c’est difficile pour toi ces questions
psy. viêt
Oui car je veux qu’elle est contente mais je peux pas dire toujours bien. Et il faut que
XX continue mais lui il veut pas et je dois essayer de faire des efforts avec lui.
Exemple de débriefing autour de la définition d’objectifs thérapeutiques
Cette séance de débriefing implique une psychologue vietnamienne, qui a réalisé avec la
psychologue français une consultation avec un petit garçon vietnamien de 29 mois. Cette
consultation avait pour objectif d’évaluer le niveau autistique d’un petit garçon vietnamien.
En raison de son âge (29 mois) les psychologues ont décidé d’aménager un outil d’évaluation
rassemblant certains items de la PEP et certains items du Brunet-Lezine.
Pendant ce débriefing, les psychologues vietnamiens et français réfléchissent autour des
difficultés que le patient a pu rencontrer durant la passation du test ainsi quelques pistes
d’objectifs thérapeutiques (améliorer les relations avec l’entourage, développer la
communication, accroitre la concentration) qui pourraient être décidées ultérieurement. Grâce
à cet échange, les deux psychologues peuvent en un temps court partager leurs impressions
personnelles sur le cas et se mettre d’accord sur la définition d’une stratégie thérapeutique
commune.
(…)
psy. fr
Est-ce que tu vois aujourd’hui des objectifs thérapeutiques qu’on pourrait envisager
avec lui ?
psy. viêt
Il ne fait pas semblant quand il joue avec les marionnettes. Je raconte des histoires
mais il ne peut pas établir de relations avec les marionnettes, et n’imagine pas ses
histoires.
266
psy. fr
Et ca tu penses que c’est quelque chose qu’on peut essayer ?
psy. viêt
Oui
psy. fr
Et est-ce qu’il y a d’autres choses que tu penses qu’il serait intéressant de travailler
avec lui ?
psy. viêt
Tout d’abord on peut travailler avec lui sur ce qu’il aime : les bulles par exemple, et
après on développe les objets, les petits ballons… Aussi concernant la sensation, je
pense qu’il n’aime pas tout à fait quand je fais la fourmi sur son bras et sur son dos, il
n’aime pas.
psy. fr
Donc ca c’est quelque chose que tu aimerais développer ?
psy. viêt
J’aimerais bien améliorer la relation avec son entourage et la communication.
psy. fr
Comment ? Est-ce que tu as des idées d’exercice ?
psy. viêt
Pour l’entourage on peut utiliser des jeux faire semblant / imiter …. Et des choses qui
attirent son attention, surtout le regard visuel. Et il me semble qu’il aime des couleurs,
comme sur la boite1, il voit des couleurs.
Et pour la communication ?
psy. fr
psy. viêt
Je crois que quand on joue à des jeux, c’est aussi établir la communication avec lui. Et
pour sa prononciation, je pense qu’il faut faire faire des bulles, souffler avec un
harmonica par exemple.
psy. fr
Est-ce qu’il y a des choses qui te paraissent très dur à faire avec lui ?
psy. viêt
Il ne peut pas se concentrer longtemps, c'est-à-dire qu’il aime les objets mais il joue un
petit peu et il change et il est difficile à s’adapter avec une nouvelle chose.
psy. fr
A ton avis qu’est ce qui est important à faire dans le travail avec lui. ?
psy. viêt
C’est d’établir une relation avec lui et de lui demander de se concentrer
psy. fr
Quelle type de relation tu voudrais tu voudrais construire avec lui ?
psy. viêt
Je crois que ca sera en face, avec une petite table c’est mieux que si il court partout
dans la salle pour établir la relation.
psy. fr
Oui je suis d’accord, et je pense aussi qu’un travail sur la frustration est quelque chose
de très important à faire.
Exemple de débriefing autour de concepts théoriques et clarification de la situation
thérapeutique
Cette séance de débriefing implique une psychologue vietnamienne, et suit la première
consultation d’un enfant de 3 ans qui a été réalisée avec la psychologue vietnamien et le
psychologue français.
Au cours de ce débriefing, le psychologue vietnamien et le psychologue français s’interrogent
sur des comportements du patient, et tentent de les distinguer en tant que normal ou
pathologiques. Au cours de cette recherche, le psychologue vietnamien a recourt à certains
concepts théoriques (fixation orale, stéréotypies…) qui sont ensuite discutés entre les deux
psychologues.
1
Boite de jeu avec beaucoup de couleurs vives dessus
267
psy. fr
Qu’as-tu pensé de la consultation ?
psy. viêt
Je pense que la consultation était assez bonne.
psy. fr
Quels sont les problèmes de [nom patient] tu penses ?
psy. viêt
Il ne fait pas attention aux personnes autour de lui, et aux activités qu’on lui propose.
Aussi il est indifférent à l’absence de sa mère. Il aime le savon et met tout à sa bouche.
Je me pose une question, est-ce que c’est une fixation au stade oral ?
psy. fr
Ah c’est une bonne question ! On peut peut-être considérer ça comme des
comportements régressifs liés à une fixation au stade oral. C’est possible, en tout cas
on peut s’interroger sur l’intérêt qu’il trouve à tout mettre à sa bouche, essayer de
comprendre quelle place ça prend dans son organisation psychique
psy. viêt
Oui c’est comme des stéréotypies, par exemple il donne pour les pots de savons, il les
mets toujours à sa bouche, il goute ou il met des lunettes seulement d’une façon, où il
reprend les bâtonnets et les plante et les retire
psy. fr
Oui c’est vrai qu’il a souvent les mêmes comportements, presque automatiques, mais je
ne pense pas que ça soit des stéréotypies parce que ça serait seraient des
comportements qui seraient répétées longtemps, alors que là c’est quand on il voit un
objet particulier ou quelque chose qu’on lui donne, il choisit un comportement pas très
adapté.
psy. viêt
Oui mais il met toujours les lunettes de la même façon, par exemple
psy. fr
Je pense c’est car il ne comprend pas le fonctionnement des objets, par exemple quand
je lui donne une cuillère il ne sait rien, il ne sait pas comment faire avec le bâtonnet,
avec la clochette.
(…)
psy. viêt
Aussi, il y a un comportement que je ne comprends pas très bien, je me rappelle son
comportement quand il donne ses mains à son ventre et il regarde ta poitrine, tu te
rappelles ? je ne sais pas si c’est son habitude avec sa mère, je ne sais pas, peut-être il
veut téter (rire…)
psy. fr
Oui c’est vrai c’est bizarre, c’est peut-être en remettre en relation avec le corps… peutêtre il n’a pas bien conceptualiser le corps de l’autre, avec des zones privées, il ne se
rend pas compte je pense.
ii)
Analyse de pratiques
Exemple d’analyse de pratiques autour de réactions contre-transférentielles et d’ajustement
des pratiques au sein du binôme de psychologues
Dans cet extrait le psychologue vietnamien (26 ans) et le psychologue français reviennent sur
la cas d’un patient vietnamien (24 ans) qui consulte pour des troubles anxieux. Au cours de la
consultation précédente le patient vietnamien remit en cause ouvertement la façon de
travailler du psychologue vietnamien ce qui a conduit à effectuer cette séance d’analyse de
pratiques.
psy. viêt
C’est un très bon exemple de contre-transfert et la dernière fois quand j’ai parlé de HIV
il a fait la même chose. Je suis plus dans une position de confrontation que de support
je pense.
psy fr
Je comprends cette situation, et qu’est-ce que tu peux faire de ça alors ?
psy. viêt
Tu lui donnes des propositions, des idées avec des choses à discuter, un peu comme
des solutions par rapport à sa situation, comme si il pouvait avoir de l’aide. J’ai
268
l’impression qu’on essaye plus que lui de régler ses problèmes. Il trouve toujours des
difficultés, c’est la vie. Donc ce que je fais c’est de comprendre ses difficultés et après
de lui demander ce qu’on peut faire pour lui.
psy fr
Est-ce que tu penses qu’il apprécie cette attitude ?
psy. viêt
Non il ne l’aime pas, il essaie de nous tester (?) Tu sais je pense que nous ne sommes
pas très efficaces. « Tes questions ne sont pas appropriées / Quand tu parles des thèmes
sexuels, cela ne m’aide pas du tout »
psy fr
Qu’est ce que tu as ressenti quand il t’a dit ça ?
psy. viêt
Je lui ai dit que j’appréciais son honnêteté et qu’il puisse me dire ça, que ses émotions
étaient acceptables et que c’est important d’en discuter et de le savoir
psy fr
« Tu peux m’aimer ou me détester mais on a besoin de savoir pourquoi, de
comprendre ». Qu’est ce que tu penses de cette émotion de [nom patient] ? C’était
spécialement aujourd’hui, ou déjà dans le passé ?
psy. viêt
C’était dans le passé je crois. Il l’a dit aujourd’hui mais il le pense depuis quelques.
C’est comme si on savait qu’il y avait quelque chose mais il est bloqué pour en parler
et aussi d’autre chose qu’on ne sait pas, qu’on a pas encore découvert. Il est comme s’il
voulait trouver une réponse puissante, une corde où il peut trouver une réponse facile,
une réponse qu’il considérerait comme parfaite, merveilleuse.
psy fr
Qu’est ce que tu crois qu’il n’a pas apprécié en toi ?
psy. viêt
Je l’ai mis face à sa situation. J’étais en empathie mais j’ai renvoyé ses responsabilités
sur lui. Donc je ne lui donne aucune réponse et aucun espoir. Par exemple, quand il dit
« je me sens coincé par rapport au travail » je lui dis [au patient] « je comprends que
c’est dur pour lui mais qu’est ce qu’on peut faire pour toi. Est-ce que cette situation te
convient ? » Et toi [psy fr] tu proposes lui proposes de réfléchir sur ce qu’il pense du
travail, ce qu’il aimerait faire…donc deux approches.
Dans cette première partie de la séance, le psychologue vietnamien présente le contexte de la
prise en charge situation et expose son ressenti par rapport à la situation rencontrée, sur les
difficultés présentes dans la relation thérapeutique et propose quelques interprétations. On
voit dans cet extrait deux points principaux qui semblent avoir une influence majeure dans
l’organisation du problème : la coopération entre les deux psychologues au sein du binôme et
les réactions contre transférentielles du psychologue vietnamien face au patient
psy fr
Est-ce que tu penses qu’il y a un problème sur nos deux approches différentes ?
psy. viêt
Je pense que les deux approches sont OK mais lui il choisit la facile et pas la
compliqué.
psy fr
Tu crois qu’il peut se sentir attaqué par ton approche ? Parce que moi plus je travaille
avec lui, plus j’ai l’impression qu’il a besoin d’être supporté. Aussi je pense qu’il a
besoin d’être confronté, pas attaqué bien-sur, mais responsabilisé, et je me demande si
tu ne veux pas qu’il prenne une bonne décision, une décision rapide ?
psy. viêt
Non, est-ce que tu penses ça ?
psy fr
Peut-être, peut-être tu es fatigué de sa façon d’être qu’il a depuis longtemps
psy. viêt
Oui c’est vrai. J’ai lu un livre et on doit supporter et confronter en même temps. Je
voudrais qu’il affronte plus directement ses problèmes
psy fr
Peut-être il voulait te tester ?
psy. viêt
Je ne pense pas. Peut-être c’est une sorte de colère, et j’ai aussi de la colère contre lui.
Il m’appelle beaucoup, demande beaucoup de rendez-vous. On a raté des consultations
269
et je ne savais pas si on allait le revoir, avoir un autre rendez-vous… il m’a appelé tout
le week-end, et je n’ai pas répondu. Il devait se sentir en colère. Mais c’était très bien
aujourd’hui, tu ne penses pas ?
Ici, les deux psychologues font part de divergences dans leurs approches par rapport au
patient : l’une est considérée comme confrontatrice tandis que l’autre apparait comme plus
étayante. L’analyse de cette divergence va laisser apparaitre des sentiments contretransférentiels importants qui influeront alors directement sur la qualité de la relation
thérapeutique. Aussi, on peut noter la remarque « mais c’était très bien aujourd’hui, tu ne
penses pas » qui traduit une volonté plus ou moins consciente de mise à distance des
sentiments éprouvés.
psy fr
Et là tu es en colère contre lui ?
psy. viêt
Non pas maintenant, avant oui mais maintenant ca va
psy fr
Qu’est ce qui t’as mis en colère ?
psy. viêt
J’ai l’impression qu’il ne fait aucun effort. Il vient là et nous demande de faire le
travail. Il ne fait que parler et j’ai l’impression que ce qu’on fait ne marche pas. On ne
fait que satisfaire ses besoins [need], qu’il voit quelqu’un qui le supporte.
psy fr
Tu n’aimes pas cette façon de faire ?
psy. viêt
Non, mais maintenant c’est fini
psy fr
Et quand tu vas le revoir ?
psy. viêt
Quand il va revenir et dire des conneries [bullshit] je vais me sentir en colère. Mais je
peux mieux comprendre à propos du contre-transfert. C’est une bonne chose de parler
de ça et de gérer avec ça [deal with that]
psy fr
Donc comment on peut s’adapter pour travailler ensemble ?
psy. viêt
On doit changer quelque chose. On comprend que tu lui donne beaucoup de conseils.
Pourquoi il revient toujours aux mêmes problèmes, parce qu’on satisfait ses besoins,
peut-être on lui donne de l’espoir quand on parle des problèmes.
psy fr
Quels espoirs ?
psy. viêt
Il veut trouver la réponse parfaite donc il n’a pas besoin d’agir [he wants to find the
perfect answer son he doesn’t need to act]. Donc il veut continuer à travailler. C’est
confortable pour lui. Il garde l’espoir « il y a une réponse parfaite qui m’attend »
psy fr
Donc qu’est ce qu’on peut changer ?
psy. viêt
Il n’y a pas de réponse. Tu ne vas pas trouver la réponse parfaite si tu ne travailles pas.
On retrouve ici de fortes réactions contre-transférentielles (colère, intolérance) clairement
exprimées par le psychologue vietnamien. La reconnaissance de cette attitude amène le
psychologue vietnamien à identifier la problématique de fond qui existe dans la relation
thérapeutique (le patient attend passivement une solution idéale à son trouble) et prendre
conscience rationnellement de l’impasse dans laquelle les psychologues se trouvent. Aussi, le
psychologue vietnamien reconnait ici l’intérêt d’explorer cette situation (« C’est une bonne
chose de parler de ça »).
270
Exemple d’analyse de pratiques en vue de la rédaction d’un compte-rendu
Cette rencontre avec un psychologue vietnamien se réalise dans le but de préparer la rédaction
d’un compte-rendu. En rapport avec le cas présenté précédemment, nous proposons ici un
extrait de l’échange entre les deux psychologues où, compte-tenu de la sévérité du diagnostic
(après discussion et en s’appuyant sur l’ICD 10, les deux psychologues pensent que Mlle S.
souffre de « troubles schizotypiques »), le psychologue vietnamien s’interroge sur le type
d’informations qu’il peut transmettre à sa patiente, Mlle S., ce qu’il va mettre dans le compte
rendu, et ce qu’il va dire à la sœur de Mlle S.
Les phrases du patient figurant dans ce rapport ont été traduites du vietnamien, vers l’anglais
pendant les consultations, puis de l’anglais vers le français en séance de débriefing. Le sens
manifeste a été préservé.
psy. viêt
(…) Je veux aussi dire que Mlle S. a quelques amis, que Mlle S. pense qu’ils ne la
supportent pas, qu’ils pensent qu’elle est folle, et ca la rend trop triste… toutes les
choses qu’on dit sur les amis on peut le dire a la famille.
psy fr
Et qu’est ce qu’on ne peut pas dire à la famille ?
psy. viêt
Je crois qu’on peut tout dire, mais en général. Mlle S. se préoccupe de sa santé, de
trouver un travail, ses amis, sa famille.
psy fr
Alors, comment séparer les informations pour Mlle S. et ceux pour la famille ?
psy. viêt
Je crois qu’on ne parle pas des comportements étranges…. En fait je crois qu’on
devrait…en fait je ne sais pas ! Je crois que c’est bien si on peut tout dire à la famille si
Mlle S. est d’accord. On peut demander à Mlle S. de parler avec nous et de choisir avec
elle ce qu’on peut dire à sa famille.
psy fr
Et qu’est ce qu’on dit à Mlle S. ?
psy. viêt
On ne dit pas les comportements bizarres, on ne parle pas de ses pensées… si on peut
parler de ca… non, on ne parle pas de ses pensées, qu’elles changent rapidement… en
fait je ne sais pas… on devrait peut-être tout dire…je ne sais pas.
psy fr
Quel est le risque de tout dire ?
psy. viêt
C’est qu’elle dit vous aussi vous pensez que je suis folle, vous me critiquez… mais si
on ne dit pas ça à Mlle S., Mlle S. ne saura pas qu’elle a des comportements bizarres, et
que ses pensées ne sont pas bien organisées, donc on ne pourra pas continuer comme
ca à travailler avec elle.
psy fr
Et ca nous on ne veut pas ?
psy. viêt
Mais il y a peut être d’autres façon de lui faire comprendre ça… On peut lui dire :
qu’est-ce que vous pensez de vos pensées, qu’est ce que vous pensez de vos
comportements, à propos de ce que les autre se plaignent de vous ?
psy fr
Donc que faire avec Mlle S.?
psy. viêt
Qu’est-ce que tu penses ??? je pense qu’on ne peut pas tout dire aux parents aussi… on
peut dire à la famille quelque chose en général « comportement bizarre » ? c’est ok ?
non je ne sais pas…
psy fr
Oui mais il faut savoir ce qu’on dit à Mlle S. et à la famille…
psy. viêt
Trouver les critères. Quand on fait quelque chose, il faut savoir comment choisir. Si tu
veux une bonne pomme, il faut que tu saches ce que c’est une bonne pomme… quand
je choisis les informations à donner pour la sœur, je ne sais pas comment les choisir. Je
pense qu’on peut tout dire à Mlle S.
271
psy fr
C’est quoi tout ?
psy. viêt
Les quatre sujets que je t’ai dits.
psy fr
Même les comportements bizarres ?
psy. viêt
Ouais
psy fr
Mais si elle réagit mal, si elle dit « vous ne me comprenez pas, vous pensez que je suis
folle » ?
psy. viêt
Nous devons accepter ça et on peut lui dire « d’accord on a fait une erreur, peux tu me
corriger, m’expliquer plus »
psy fr
Et pour la famille ?
psy. viêt
Mlle S. choisi ce qu’elle veut qu’on dise a la famille
psy fr
Toi, qu’est ce que tu penses qui serait bien à dire a la famille ?
psy. viêt
Si la famille voit qu’on comprend bien le cas de Mlle S., et qu’elle s’intéresse à sa vie
de Mlle S., sa famille peut essayer de la supporter, et l’aider à affronter ses problème,
être plus ouverte avec elle, la comprendre mieux.
psy fr
Quelles informations de ce rapport seraient bonnes à dire à la famille ?
psy. viêt
Sa santé, ses amis, sa famille, elle-même
psy fr
Tu penses que ca serait-bien qu’ils sachent tout ?
psy. viêt
Je le pense mais ca dépend de la façon dont on le présente, il faut qu’on « normalise »
les comportements
psy fr
C’est quoi « normaliser » ?
psy. viêt
Les mettre normal, moins grave
psy fr
Mais si c’est grave, qu’est ce qu’on fait ? Parce qu’il y a points assez importants dans
le comportement de Mlle S.…
psy. viêt
Je pense qu’on peut « normaliser », en expliquant, et de toute façon, il faut qu’ils
acceptent la vérité, même si c’est dur
Dans cet extrait, nous voyons les hésitations du psychologue vietnamien de parler des thèmes
difficiles. Spontanément il préfère ne pas parler des sujets délicats, mais revient ensuite
dessus. Tout au long de cet échange on assiste alors à l’interrogation personnelle du
psychologue vietnamien entre sa préférence pour simplifier les choses et éviter les difficultés
ou au contraire présenter la réalité des choses. Le psychologue français ici effectue
simplement des relances et demande des précisions, il propose un cadre de réflexion sans
apporter de réponses ou de conseils. Par cette méthode, le psychologue vietnamien est
accompagné dans sa démarche mais garde toute son autonomie.
Exemple d’analyse de pratiques autour de la définition d’une orientation thérapeutique et
d’objectifs thérapeutiques
Cette séance d’analyse de pratiques suit la demande d’une psychologue d’obtenir des conseils
de la part de ses collègues par rapport à l’orientation thérapeutique d’une de ses patientes.
272
psy. fr
A ton avis, quels sont les points positifs chez [nom patiente] que lesquels on peut
compter ?
psy. viêt
Il y a une bonne relation thérapeutique, aussi elle croit en nous et dans la psychologie,
elle veut changer, et elle est motivée
psy. fr
Aussi, elle se rend compte que sa situation problématique, et se rend compte de
quelques uns de ses symptômes, elle demande une prise en charge détaillée avec des
objectifs, un traitement et veut savoir quels résultats on peut attendre. Quels sont les
objectifs de travail que l’on peut choisir pour elle ?
psy. viêt
Mettre un lien entre Mlle S. et famille pour se comprendre mieux. Est-ce que tu crois
qu’on peut faire une thérapie familiale ?
psy. fr
Qu’est ce que tu penses toi ?
psy. viêt
Je crois que ca sera difficile, ils se battront ensemble, et en plus ils ne comprennent
vraiment pas la situation de [nom patiente]. Sinon, on peut l’aider à trouver un travail
psy. fr
Quelles autres choses ont peut faire qui seraient bénéfiques pour [nom patiente] ?
psy. viêt
Contrôler ses émotions
psy. fr
Comment ?
psy. viêt
Je ne sais pas, ca serait peut-être bien de lui proposer des comportements plus adaptés
aux situations
psy. fr
Et la relaxation / méditation ?
psy. viêt
Oui ca peut être bon, mais je ne sais pas si elle peut le faire
psy. fr
Quoi d’autre ?
psy. viêt
Lui trouver des amis, ou l’impliquer dans des activités sociales, genre thérapies de
groupe mais difficile de trouver à Hanoi
psy. fr
Peut-être aussi l’aider à parler a propos de thèmes difficiles pour elle ?
psy. viêt
Oui oui
psy. fr
Lesquels par exemple ?
psy. viêt
L’amour, comment elle se sent avec sa sœur, son estime de soi,
psy. fr
Quoi d’autres ?
(...)
psy. fr
Pense à tous les problèmes qu’elle nous a dit
psy. viêt
Amour, amis, les mauvaises expériences
psy. fr
Lesquelles ?
psy. viêt
C’est aussi a propos de l’amour dans le passé
psy. fr
Le père peut-être aussi ?
psy. viêt
Oui le père
psy. fr
Le futur
psy. viêt
Oui le futur, trouver un travail
psy. fr
Quels autres objectifs?
273
psy. viêt
Je ne sais pas
psy. fr
Par rapport à son problème psychotique?
(…)
psy. fr
De quoi elle aurait-elle besoin à cause de l’importance du trouble psychotique ?
psy. viêt
Des médicaments ?
psy. fr
Oui, donc qu’est ce qu’on peut essayer de faire ?
psy. viêt
Trouver un médecin, essayer de la persuader
psy. fr
Oui et aussi l’aider à suivre le traitement, il faut qu’on coopère avec un médecin.
psy. viêt
Oui OK
Dans cet extrait nous voyons la démarche de la psychologue vietnamienne et sa réflexion se
préciser progressivement grâce aux interventions du psychologue français qui permet une
clarification de la situation et la recherche d’éléments cliniques probant pour la suite de la
prise en charge. Grâce à des relances et des questions neutres (« qu’est-ce que tu en
penses ? », « quoi d’autre ? », « qu’est-ce qu’on peut essayer de faire ? »…), différentes
hypothèses sont abordées, certaines restant en suspens demandant d’être rediscutées
ultérieurement (thérapie familiale, relaxation/ méditation), tandis que d’autres apparaissent
directement valables pour les deux psychologues et constitueront aussitôt une base pour la
prise en charge (nécessité d’une médication, prise de contact avec un médecin psychiatre,
compliance).
3) Recherche et développement d’outils cliniques
a) Ajustement des tables de développement
Au cours de notre pratique, et face à la fréquence des consultations d’enfants, nous avons
souhaité étudier le développement de l’enfant vietnamien, et établir des tables de
développement adaptées aux réalités vietnamiennes qui nous serviraient de repères et
pourraient nous apporter des indications pour le diagnostic.
Une étude a été réalisée en 2007 sous notre direction avec la participation des étudiants
vietnamiens de psychologie de la promotion K49 (4ème année de psychologie) de l’Université
de Sciences Sociales et Humaines de Hanoi (Université Nationale du Vietnam), filière
francophone soutenue par l’AUF. Nous présentons ici un résumé de cette recherche,
l’ensemble des documents s’y rattachant figurent en annexe II « Documents de référence ».
i)
Méthodologie
La méthodologie de la recherche s’est appuyée sur les tables de développement réalisées par
Schopler et al. (2000)1. Ces tables de développement, issues de moyennes statistiques,
donnent un aperçu global du développement de l’enfant. Elles renseignent sur l’ordre des
étapes de développement en donnant un âge approximatif pour chaque étape. Ces tables
distinguent onze domaines de compétences :
1
Schopler, E., Reicher, R.J. et Lansing, M. (2000).
274
-
-
Imitation verbale
Imitation gestuelle
Perception
Motricité générale
Motricité fine
Coordination oculo-manuelle
Cognition
Langage – compréhension
Langage – expression
Autonomie
Socialisation
Chaque domaine de compétences est ensuite réparti à travers différentes classes d’âge, variant
en fonction de chaque compétence. On retrouve habituellement les classes d’âge suivantes :
- 3 à 4 ans
- 3 à 12 mois
- 4 à 5 ans
- 1 à 2 ans
- 5 à 6 ans
- 2 à 3 ans
Cette étude a été réalisée à partir de l’appréciation d’enseignants de jeunes enfants sur le
niveau de développement d’enfants en s’appuyant sur leur expérience par rapport aux enfants
de leur classe. La recherche s’est donc basée autour de rencontres avec vingt enseignants
vietnamiens travaillant dans des classes d’enfants d’âge précis, et donc supposés connaitre
concrètement les habilités de cette classe d’âge. Cinq groupes ont été réalisés, chacun
comprenant quatre enseignants :
- 1 groupe de 4 enseignants s’occupant d’enfants de 1 à 2 ans
- 1 groupe de 4 enseignants s’occupant d’enfants de 2 à 3 ans
- 1 groupe de 4 enseignants s’occupant d’enfants de 3 à 4 ans
- 1 groupe de 4 enseignants s’occupant d’enfants de 4 à 5 ans
- 1 groupe de 4 enseignants s’occupant d’enfants de 5 à 6 ans
Les âges et l’expérience des enseignants étaient variables.
Âges
enfants
1-2 ans
Nom
H/F
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
F
F
F
F
Âge
(années)
Pas d’information
35
35
Pas d’information
Expérience
(années)
2-3 ans
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
H
H
F
F
27
27
46
28
6
3
26
3
3-4 ans
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
F
F
F
F
26
54
34
Pas d’information
4
30
10
Pas d’information
4-5 ans
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
F
F
F
F
Pas d’information
Pas d’information
23
23
24
1
3
3
5-6 ans
xxxx
xxxx
xxxx
xxxx
F
F
F
F
24
29
Pas d’information
Pas d’information
3
7
5
6
5
10
8
Pas d’information
275
Pour chaque enseignant, un(e) étudiant(e) de psychologie de l’USSH a proposé un
questionnaire qui évaluait onze domaines différents : 1) Imitation Verbale, 2) Imitation
Gestuelle, 3) Perception, 4) Motricité générale, 5) Motricité fine, 6) Coordination oculomanuelle, 7) Langage compréhension, 8) Langage expression, 9) Autonomie, 10)
Socialisation, 11) Cognition.
Chaque questionnaire présentait différentes compétences qu’un enfant d’âge N pouvait avoir,
mais également les compétences relatives à un enfant d’âge N-1, ainsi que les compétences
relatives à un enfant d’âge N+1. Les différentes compétences apparaissaient sous forme de
liste, et il n’était pas indiqué à quel âge elles se rapportaient. L’enseignant devait pour
chacune des propositions, estimer si, « en général, un enfant d’âge N avait acquis cette
compétence » ou si « en général, un enfant d’âge N n’avait pas encore acquis cette
compétence ». Une troisième colonne était dédiée à recueillir les éventuelles remarques de
l’enseignant.
Etant donné que ces tables de développement s’adressaient à une population occidentale, nous
avons dû modifier certaines compétences pour les adapter à la culture vietnamienne. Cette
ajustement culturel s’est effectué en binôme avec un psychologue vietnamien.
-
« suit des yeux des bulles de savon » (Perception - 6 à 12 mois)
o rareté du jouet à bulles : remplacé par « suit des yeux un objet qui bouge »
-
« s’aperçoit que ses couches sont mouillées » (Perception - 6 à 12 mois)
o rareté des couches : remplacé par « s’aperçoit que sa culotte est mouillée »
-
« saute d’un escabeau » (Motricité générale - 2 à 3 ans)
o rareté de l’escabeau : remplacé par « saute d’un petit tabouret »
-
« se sert d’un fouet pour mélanger les œufs » (Motricité fine - 2 à 3 ans)
o rareté du fouet : remplacé par « mélange la soupe avec une cuillère »
-
« met du beurre ou de la confiture sur une tartine en se servant d’un couteau »
(Autonomie - 3 à 4 ans)
o inhabitude de consommation de beurre et de confiture : remplacé par « arrive à
convenablement tremper un aliment dans la sauce qui convient »
-
« fait des boules de neige ou de boue et vise un but » (Motricité générale - 3 à 4 ans)
o absence de neige ou de boue en ville : remplacé par « fait des boules de papier
et vise un but »
-
« se sert correctement de cuillère, fourchette, et couteau » (Autonomie - 4 à 5 ans)
o rareté de la fourchette et du couteau, prévalence des baguettes : remplacé par
« se sert correctement de cuillère et baguettes »
-
« fait du patin à roulettes » (Motricité générale - 5 à 6 ans)
o rareté des patins à roulettes : remplacé par « fait du vélo »
-
« commence un plus ample usage des pronoms personnels et possessifs » (sa, lui, à
papa) » (Langage / exp. - 2 à 3 ans)
« commence à conjuguer les verbes et à utiliser le pluriel » (Langage / exp. - 3 à 4 ans)
« commence à utiliser le présent des verbes Langage / exp. - 2 à 3 ans) »
o Retirés de la liste
-
276
Aussi, nous avons pris en compte la différence d’âge qui peut exister au Vietnam, les enfants
pouvant avoir une année ajoutée à leur âge calculé à partir de la date de naissance1. Nous
avons ici utilisé le calendrier solaire, et non lunaire comme cela peut être d’usage au Vietnam.
Exemple d’une grille : Enfant de 3 - 4 ans / Socialisation
Grille proposée aux enseignants
Compétences / Comportements
Joue spontanément, ou en parallèle
Début du jeu imaginaire
Aime recevoir l’approbation d’autrui imite autrui, échange des jouets
Partage des jeux simples
Joue à faire semblant avec d’autres : dînette, ménage etc.
S’oppose par des colères ou des émotions violentes
Aime les routines
Répond aux bonjours des autres, les salue
Aime échanger et partager avec autrui
Joue à tour de rôle
Aime avoir des amis
Bavarde avec les autres, rivalise
Apparaît le jeu coopératif
Peut devenir timide, geignard, bégayant
Participe aux activités domestiques des adultes
Aime les jeux de compétition
Aime commander ou l’être, critique les autres
Peut mélanger réalité et fiction
Montre empathie ou sympathie pour autrui
Accomplit des tâches peu agréables lorsqu’on les lui demande
Peut devenir violent et agressif dans son langage
En général,
acquis
En général,
pas encore
acquis
Remarques
Structure de la grille lors du dépouillement
Compétences / Comportements
N+1 = 4 – 5 ans
N = 3 – 4 ans
N-1 = 2 – 3 ans
Joue spontanément, ou en parallèle
Début du jeu imaginaire
Aime recevoir l’approbation d’autrui, imite autrui, échange des jouets
Partage des jeux simples
Joue à faire semblant avec d’autres : dînette, ménage etc.
S’oppose par des colères ou des émotions violentes
Aime les routines
Répond aux bonjours des autres, les salue
Aime échanger et partager avec autrui
Joue à tour de rôle
Aime avoir des amis
Bavarde avec les autres, rivalise
Apparaît le jeu coopératif
Peut devenir timide, geignard, bégayant
Participe aux activités domestiques des adultes
Aime les jeux de compétition
Aime commander ou l’être, critique les autres
Peut mélanger réalité et fiction
Montre empathie ou sympathie pour autrui
Accomplit des tâches peu agréables lorsqu’on les lui demande
Peut devenir violent et agressif dans son langage
1
En général,
acquis
En général,
pas encore
acquis
Remarques
Voir « Naissance et enfance » dans l’annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
277
Le dépouillement consistait ensuite à recouper pour chaque classe d’âge, les réponses des
enseignants et comparer les résultats en fonction de l’âge N-1, l’âge N et l’âge N+1.
-
Premièrement, était calculé le taux d’accord entre les enseignants entre-eux :
o Si les quatre enseignants étaient d’accord entre eux, on obtenait alors
une estimation rassemblant un taux d’accord de 100%
o Lorsque trois enseignants étaient d’accord entre eux, l’estimation
rassemblait un taux d’accord de 75%.
o Lorsque l’avis était partagé équitablement entre les quatre enseignants
(50%), l’estimation était considérée comme « indécise ».
-
Dans un second temps, nous observions si les résultats correspondaient ou pas
aux critères de Schopler et al :
o 100 % ou 75 % d’accord en accord avec Schopler et al. (c'est-à-dire
d’accord pour compétence N-1 / N et pas d’accord pour compétence
N+1)
o 100 % ou 75% pas d’accord avec Schopler et al. (c'est-à-dire pas
d’accord pour compétence N-1 / N et d’accord pour compétence N+1)
Exemple de résultats : Enfant de 3 – 4 ans / Socialisation
Par rapport à ce tableau récapitulant les réponses, nous pouvions ensuite observer les
résultats :
- par groupes d’âges, pour définir quels niveaux de développement étaient atteints à
l’âge N
- par compétences, pour définir à quels âges étaient atteints tels ou tels niveaux de
développement.
Aussi, nous nous sommes particulièrement intéressés aux différences que l’on pouvait
retrouver entre les estimations de Schopler et al. et les résultats obtenus auprès des
enseignants vietnamiens.
ii)
Résultats
D’une façon générale, en observant les moyennes des courbes pour quatre groupes d’âge, on
peut voir que leur profil est semblable et témoigne que :
278
-
-
-
l’indicateur (N–1) possède une valeur élevée (>70%) ce qui indique que les
compétences / comportements associés à l’âge (N-1) sont très souvent remplie chez
des enfants d’âge N
l’indicateur N est légèrement moins élevé que l’indicateur (N–1), mais possède tout de
même une valeur élevée (50% - 80%) ce qui indique que les compétences /
comportements associé à l’âge (N) sont également souvent remplie chez des enfants
d’âge N
l’indicateur (N+1) possède une valeur beaucoup moins élevée que l’indicateur N (40%
- 60%), ce qui signifie que les compétences / comportements associé à l’âge (N+1)
sont plus rarement atteints chez un enfant d’âge N
Ces observations indiquent donc que les enseignants vietnamiens ont répartit les enfants en
fonction de leur âge et de leurs compétences de façon semblable que les groupes témoins
figurant dans les tables de Schopler et al. A un âge (N), un enfant a des chances assez élevées
(en moyenne 67,42%) de posséder la compétence d’un enfant de sa classe d’âge. Il aura une
plus forte probabilité (en moyenne 81,94%) de réussir une activité normalement prévue pour
un enfant d’un an plus jeune que lui (N-1), mais aura moins de chances (en moyenne 45,63%)
de réussir des tâches prévues initialement pour des enfants d’un an plus âgés que lui (N+1).
(%)
1-2 ans
2-3 ans
3-4 ans
4-5 ans
N-1
N
N+1
95,6
83,5
46,3
84,6
77,3
57,5
76,3
57,3
39,0
71,4
52,4
39,7
Moyenne
âges
81,94
67,42
45,63
Aussi, quand on s’intéresse aux compétences, on remarque également que toutes les courbes
sauf une (coordination oculo-manuelle) possèdent une allure qui indiquent également que :
- les compétences / comportements sont en moyenne très bien réussis (>80%) dans la
catégorie (N-1),
- réussis de façon élevée (60% - 80%) dans la catégorie d’âge (N),
- et réussis de façon plus aléatoire (30% - 60%) pour la catégorie d’âge (N+1).
Ces observations indiquent donc que selon les enseignants vietnamiens, la moyenne de
réussite aux différentes tâches correspond également aux distinctions faites par Schopler et al.
A un âge N, un enfant a de grandes chances de réussir (en moyenne 89,23%) une tâche
initialement prévue pour un enfant d’âge (N-1), une chance assez élevée (en moyenne
76,43%) de réussir une tâche adaptée à son âge (N), et une chance plus modeste (en moyenne
50,98%) de réussir face à une tâche prévue normalement pour un enfant plus âgé (N+1).
279
(%)
N-1
N
N+1
(%)
N-1
N
N+1
imitation
verbale
93,06
81,25
55,56
imitation
gestuelle
85,76
77,78
65,63
perception
langage
compréhension
81,48
60,68
42,36
langage
expression
83,71
77,25
44,26
iii)
84,72
54,58
36,11
motricité
générale
83,04
67,54
39,91
motricité
fine
79,17
60,48
34,99
coordination
oculo-manuelle
66,04
66,98
35,14
autonomie
socialisation
cognition
78,55
64,97
42,78
84,91
73,30
51,38
80,59
77,99
56,39
Moyenne
compétences
89,23
76,43
50,98
Discussion
Avant d’aborder la partie sur les résultats, nous insistons ici sur l’aspect restreint de ce travail
qui mériterait une enquête auprès d’une population bien plus importante pour pouvoir tirer des
conclusions plus fiables. Cette enquête a pour but d’accompagner le clinicien dans sa
pratique, et ne lui propose des repères quand au développement des enfants vietnamiens qu’à
titre indicatif.
Ces premiers résultats indiquent qu’en général les tables de développement de Schopler et al.
semblent bien s’adapter au développement des enfants vietnamiens, et discriminent
efficacement les compétences / comportements des enfants en fonction de leur âge.
280
Toutefois, même si l’allure générale des courbes indique qu’effectivement on retrouve les
mêmes tendances par rapport à la maturation et l’accès aux compétences / comportements,
une analyse plus en détail des réponses des enseignants montre qu’il existe tout de même de
nombreuses différences quant à la nature des compétences / comportements qui sont rattachés
à la culture vietnamienne par rapport aux tables de Schopler. Une certaine adaptation sera
donc nécessaire pour pouvoir utiliser les tables de développement de Schopler et al. avec les
enfants vietnamiens.
En étudiant les différents comportements issus des onze domaines de Schopler et al., et en
observant les réponses des enseignants, nous pouvons identifier certaines différences entre les
tables de développement originelles et celles qui pourraient servir de référence au Vietnam.
Pour décider de l’attribution d’un comportement à une classe âge précise, nous avons voulu
un taux d’accord entre les enseignants de 75% (3 enseignants sur 4 ont attribué le même âge
de référence à un même type de comportement) ou de 100% (les 4 enseignants ont attribué le
même âge de référence à un même type de comportement).
Exemple de comparaisons pour la discipline « Socialisation »
281
En général, nous voyons que les domaines de compétences connaissent des modifications plus
ou moins importantes en fonction de leurs thèmes. Certains comportent des modifications
mineures, pouvant toutefois être significatives sur tel ou tel item, d’autres au contraire voient
l’organisation de leurs item profondément modifiée.
On retrouve cinq tables de développement qui présentent un nombre important de
bouleversements, qui correspondent également à des domaine-clés par rapport à la pratique de
la psychologie clinique : « Autonomie » (13 changements sur 40 critères soit un taux de
variabilité de 32,5%), « Cognition » (14/33 : 42,4%), « Socialisation » (17/33 : 51,5%),
« Langage / compréhension » (10/22 : 45,4%) et « Langage / expression » (9/28 : 32,1%) :
• La table de développement « Autonomie » indique que certains items sont réalisés
plus précocement par rapport à la classe d’âge définie par Schopler et al :
o Se lave les mains, se sèche avec aide (2-3 ans 1-2 ans)
o Prend conscience et craint ce qui est dangereux, dit quand il s’est fait mal (2-3
ans 1-2 ans)
o Se méfie des étrangers (3-4 ans 2-3 ans)
o Va seul au WC (3-4 ans 2-3 ans)
o Se promène aux environs (sans rue à traverser) (4-5 ans 3-4 ans)
o Aide aux tâches ménagères sur demande (4-5 ans 3-4 ans)
o Va se coucher de lui-même (5-6 ans 4-5 ans)
o Joue à des jeux de société simples (5-6 ans 4-5 ans)
Inversement quelques items seraient réalisés plus tardivement :
o Propreté sphinctérienne acquise, utilise chasse d’eau et papier (4-5 ans 5-6
ans)
o Se lave, se brosse les dents sans avoir besoin de surveillance (4-5 ans 5-6
ans)
o Se sert correctement de cuillère et baguettes (4-5 ans 5-6 ans)
o Se mouche correctement (commence) (4-5 ans 5-6 ans)
o Regarde de chaque côté avant de descendre du trottoir (4-5 ans 5-6 ans)
On peut ici tenter de rapprocher ces résultats avec les réalités socioculturelles
vietnamiennes. Il nous semble qu’au Vietnam le fort aspect communautaire1 que l’on
peut retrouver dans la famille, le clan, le quartier (entre voisins)… pourrait favoriser
une autonomie sociale de l’enfant (Prend conscience et craint ce qui est dangereux, dit
quand il s’est fait mal / Se méfie des étrangers / Se promène aux environs (sans rue à
traverser / Aide aux tâches ménagères sur demande)
Aussi, la forte attention des parents envers leur enfant2, surtout quand celui-ci est petit,
l’assistance quasi-permanente dans les activités quotidiennes pourrait être une piste de
réflexion pour expliquer la survenue plus tardive de certains comportements (Propreté
sphinctérienne acquise, utilise chasse d’eau et papier / Se lave, se brosse les dents sans
avoir besoin de surveillance / Se sert correctement de cuillère et baguettes). Aussi,
quand on connait la circulation routière qui peut exister dans les grandes villes
vietnamienne il est facile de comprendre pourquoi « Regarde de chaque côté avant de
descendre du trottoir » arrive un peu plus tard.
1
Voir « Organisation sociale de la société vietnamienne, entre collectivisme et individualisme » dans l’annexe I
(« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
2
Voir « L’éducation » dans l’annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
282
• La table de développement « Cognition » indique que certains items sont réalisés plus
précocement par rapport à la classe d’âge définie par Schopler et al :
o Prend conscience du temps (2-3 ans 1-2 ans)
o Commence à verbaliser les formes, couleurs, textures, goûts (3-4 ans 2-3
ans)
o Repère le sexe des individus à travers leur fonction familiale (3-4 ans 2-3
ans)
o Comprend les superlatifs (plus près, plus grand) (3-4 ans 2-3 ans)
o Compte jusqu’à 5, à la notion de quantité jusqu’à deux (3-4 ans 2-3 ans)
o Comprend certaines analogies (4-5 ans 3-4 ans)
o Connaît le nom et la profession de ses parents (5-6 ans 4-5 ans)
o Reconnaît la droite et la gauche sur lui (5-6 ans 4-5 ans)
o Compte jusqu’à vingt (5-6 ans 4-5 ans)
o Additionne et soustrait jusqu’à trois (5-6 ans 4-5 ans)
Inversement quelques items seraient réalisés plus tardivement :
o Commence à comprendre le point de vue d’autrui (2-3 ans 3-4 ans)
o Découvre ce qui est absurde sur une image (4-5 ans 5-6 ans)
o Mémorise un ensemble de 3 objets. Trouve ce qui manque (4-5 ans 5-6 ans)
D’une façon générale, les enseignants ont évalués les cognitions des enfants
vietnamiens comme survenant plus précocement que Schopler et al. Aussi, on peut
s’interroger ici sur la fiabilité des tables de Schopler et al. et leur possible sousévaluation des compétences cognitives des enfants (Compte jusqu’à vingt (5-6 ans) /
Repère le sexe des individus à travers leur fonction familiale (3-4 ans 2-3 ans)…).
• La table de développement « Socialisation » indique que certains items sont réalisés
plus précocement par rapport à la classe d’âge définie par Schopler et al :
o S’oppose par des colères ou des émotions violentes (2-3 ans 1-2 ans)
o Joue spontanément, ou en parallèle (2-3 ans 1-2 ans)
o Aime recevoir l’approbation d’autrui imite autrui, échange des jouets (2-3 ans
1-2 ans)
o Partage des jeux simples (2-3 ans 1-2 ans)
o Aime les routines (2-3 ans 1-2 ans)
o Répond aux bonjours des autres, les salue (2-3 ans 1-2 ans)
o Aime avoir des amis (3-4 ans 2-3 ans)
o Joue à tour de rôle (3-4 ans 2-3 ans)
o Bavarde avec les autres, rivalise (3-4 ans 2-3 ans)
o Apparaît le jeu coopératif (3-4 ans 2-3 ans)
o Participe aux activités domestiques des adultes (3-4 ans 2-3 ans)
o Aime les jeux de compétition (4-5 ans 3-4 ans)
o Montre empathie ou sympathie pour autrui (4-5 ans 3-4 ans)
Inversement quelques items seraient réalisés plus tardivement :
o Peut devenir timide, geignard, bégayant (3-4 ans 4-5 ans)
o Aime échanger et partager avec autrui (3-4 ans 4-5 ans)
o Peut mélanger réalité et fiction (4-5 ans 5-6 ans)
o Aime commander ou l’être, critique les autres (4-5 ans 5-6 ans)
283
Dans ce tableau, nous voyons qu’en général la socialisation semble bien plus précoce
chez les enfants vietnamiens. L’échange avec autrui parait plus important et peut
certainement être lié à l’aspect communautaire et collectif1 que l’on retrouve au
Vietnam où l’enfant sera entouré et élevé par différentes personnes et générations
(parents, grands-parents, mais aussi frères et sœurs, oncles/tantes, voisins…) ce qui
conduira certainement à favoriser sa socialisation et son rapport avec les autres.
• La table de développement « Langage / compréhension » indique que certains items
sont réalisés plus précocement par rapport à la classe d’âge définie par Schopler et al :
o Comprend les mots désignant les couleurs (« prend la balle rouge ») (3-4 ans 2-3 ans)
o Situe ou place des objets comportant côté de, entre, près de (4-5 ans 3-4 ans)
o Fait un choix lorsqu’on propose « ceci ou cela» (4-5 ans 3-4 ans)
Inversement quelques items seraient réalisés plus tardivement :
o Comprend quelques adjectifs, 3 prépositions, « comment et pourquoi» (2-3 ans
3-4 ans)
o Répond correctement à une consigne complexe en 2 parties temporelles («
d’abord… ensuite… ») (2-3 ans 3-4 ans)
o Répond correctement une consigne complexe en 3 parties avec prépositions (34 ans 4-5 ans)
o Ecoute une histoire complexe (3-4 ans 4-5 ans)
o Répond correctement à une consigne complexe avec 2 noms et 2 adjectifs (3-4
ans 4-5 ans)
o Répond à une consigne complexe comportant 3 directives (4-5 ans 5-6 ans)
o Comprend le sens de « si… » (« si tu es un garçon, lève-toi ») (4-5 ans 5-6
ans)
On voir ici un nombre important d’items qui seraient réalisés plus tardivement,
plusieurs hypothèses pourraient expliquer ces réponses. Tout d’abord, il nous semble
qu’il est possible que l’utilisation de termes « techniques » et leur traduction en
vietnamien (« prépositions », « parties temporelles », « directives »…) ait pu
influencer les enseignants en induisant un aspect savant qu’ils auraient alors considéré
comme difficilement accessible par les enfants. Aussi, il nous semble que l’on peut
rapprocher ses résultats avec le modèle d’organisation de la famille vietnamienne2 où
la position de chaque membre sera bien définie et alors circonscrite à certains types de
relations et échanges. Il serait alors envisageable que certaines conversations soient
peu communes entre enfants et parents, élèves et professeurs ou enfants et personnes
plus âgés, limitant alors des sujets complexes et des échanges impliquant une réflexion
et des prises de position. Il se pourrait alors que faute d’avoir ce type d’échanges
régulièrement avec des enfants, des adultes (parents, professeurs…) sous-estiment
cette capacité chez les enfants.
• La table de développement « Langage / expression » indique que certains items sont
réalisés plus précocement par rapport à la classe d’âge définie par Schopler et al :
o Commence à combiner des phrases (2-3 ans 1-2 ans)
o Raconte des événements récents (3-4 ans 2-3 ans)
1
Voir « Organisation sociale de la société vietnamienne, entre collectivisme et individualisme » dans l’annexe I
(« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
2
Voir entre autre « Le confucianisme » dans l’annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
284
o
o
o
o
o
Module sa voix : volume, intonation (3-4 ans 2-3 ans)
Monologue longuement quand il joue et fait semblant (3-4 ans 2-3 ans)
Raconte une petite histoire sans le support de l’image (4-5 ans 3-4 ans)
Ne parle plus « Bébé » (4-5 ans 3-4 ans)
Parle couramment et correctement (5-6 ans 4-5 ans)
En ce qui concerne les capacités d’expression, nous ne retrouvons ici qu’une précocité
des enfants vietnamiens par rapport aux moyennes de Schopler et al. Par rapport à
cela, une hypothèse peut être faite compte tenu de l’organisation de la langue
vietnamienne1 qui comporte peu de difficultés au niveau de la grammaire (absence
d’accord de verbe, absence de masculin/féminin…) mais concentre toute sa spécificité
dans sa prononciation, la cohabitation de termes d’origine vietnamienne et chinoise, la
maitrise d’un « style littéraire » faisant appel à l’utilisation appropriée d’images,
symboles et métaphores. Aussi, on peut penser qu’une pratique « de base » de la
langue vietnamienne serait accessible assez tôt, se perfectionnant et s’enrichissant
avec l’âge pour atteindre une pratique courante.
iv)
Conclusion
En conclusion, l’utilisation des tables de développement de Schopler et al. (2000) paraissent
s’adapter assez facilement à l’environnement vietnamien. Dans leur version d’origine, elles
discriminent efficacement les compétences / comportements des enfants en fonction des
classes d’âges, hiérarchisant naturellement des compétences / comportements simples et
d’autres plus complexes. Un ajustement culturel apparait toutefois nécessaire car il apparait
que certains domaines présentent des différences (« autonomie », « cognition »,
« socialisation », « langage / compréhension » et « langage / expression ») qui nous semblent
renvoyer directement à certaines réalités socioculturelles du pays. Cette étude permet donc de
donner des indications pratiques au clinicien qui serait amener à travailler avec des enfants
vietnamiens toutefois, nous insistons i) sur les différences que l’on peut imaginer entre les
villes et des campagnes au Vietnam et l’influence de l’environnement sur les compétences /
comportements des enfants et ii) sur l’aspect incomplet de cette étude qui ne met en jeu qu’un
nombre limité de participants (20 enseignants) et qui doit donc être utilisée avec prudence.
b) Etude sur le diagnostic et choix d’une classification
diagnostique
Au Vietnam, face au manque d’organisation des soins que l’on peut retrouver dans certains
centres2, et aux difficultés par rapport à la démarche diagnostique, le recours à des tables
diagnostiques de référence est rapidement apparu comme nécessaire au fil de la pratique.
L’utilisation d’une classification diagnostique au sein d’un programme de prise en charge
psychologique présente surtout une utilité pour le clinicien en l’aidant à analyser la situation
pathologique du patient, mais elle pourra également profiter au patient en lui apportant un
soulagement de pouvoir mettre un mot sur le trouble dont il souffre, et ainsi préciser sa
situation qui pouvait lui paraitre flou et mal définie.
1
Voir « Formation à la pratique orthophonique » dans l’annexe II (« Documents de référence »).
Voir « La définition du diagnostic et l’organisation des soins » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam »).
2
285
Les avantages concernant l’utilisation d’une classification diagnostique sont nombreux sur le
plan de la pratique, de la formation ou de la recherche. Figurent ici quelques points principaux
qui ont été identifiés par rapport à la situation vietnamienne1 :
- Aider au diagnostic : les classifications diagnostiques peuvent guider le clinicien dans
la réflexion et sa recherche de diagnostic
- Renforcer la stratégie thérapeutique : intégrer le diagnostic dans une démarche
thérapeutique plus ou moins organisée, comprenant éventuellement une évaluation
psychométrique complémentaire des troubles, ainsi que les notions d’orientation
thérapeutique, de contrat thérapeutique, de définition d’objectifs thérapeutiques,
d’évaluation de la prise en charge…
- Améliorer la transparence de la prise en charge : sert de support pour l’information du
patient et la communication avec lui, éventuellement ses parents quand il s’agit d’un
enfant, mais également avec l’équipe soignante.
Par rapport à cela, la question du choix de la classification diagnostique s’est alors posée.
Deux possibilités se sont présentées :
- Utiliser une des classifications de référence déjà existantes. Actuellement, deux
classifications internationales sont principalement utilisées dans le monde, la CIM-10
et le DSM-4, à cela, nous ajoutons deux autres classifications issues des pratiques
propres de deux pays : la CCMD-3 (Chine) et la CFTMEA R-2000 (France) ;
- Aménager une classification propre aux besoins rencontrés par la structure de soins.
Pour choisir une classification qui convient le mieux au clinicien et aux réalités du centre dans
lequel il exerce, une étude comparative a ainsi été menée ayant pour but de mettre en lumière
les particularités de chaque classification, leur type de catégorisation et les descriptions
syndromiques.
Au cours de l’échange avec les différents cliniciens du centre, la future classification est
apparu devant se situer entre deux exigences opposées :
- Celle d’être suffisamment simple et pratique d’utilisation pour qu’elle soit accessible
facilement ;
- Celle d’être complète et précise pour qu’elle puisse efficacement classer les différents
troubles qui peuvent être rencontrés au cours de la pratique clinique.
La volonté a donc été d’utiliser une classification souple et indicative. Pour identifier ou
construire une classification adaptée à la culture vietnamienne, les quatre classifications ont
été comparées entre elles selon les 3 critères suivants :
1) Sélection des troubles
2) Catégorisation des troubles
3) Description des troubles
Nous ne présentons ici que les principaux résultats de cette étude.
i)
Sélection des troubles
Il est important que la classification diagnostique corresponde au mieux à la culture où elle
sera utilisée, et qu’elle répertorie spécifiquement les pathologies propre à la culture. Pour
1
Voir « La pratique de la psychologie clinique au Vietnam » dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du
Vietnam »).
286
adapter la classification à la culture vietnamienne, les ajustements suivants sont
envisageables :
-
Faire figurer les pathologies qui seraient propres à la culture vietnamienne en les
rajoutant par rapport aux autres classifications diagnostiques ;
Développer plus en détails les pathologies qui auraient des caractéristiques
particulières et différentes par rapport aux autres classifications diagnostiques ;
Simplifier la description des pathologies qu’on ne retrouverait que rarement dans la
culture vietnamienne ;
Troubles dits « culturels » pouvant être ajoutés à la classification si ils coïncident avec la
réalité vietnamienne :
Ci-dessous figurent les troubles figurant dans le DSM-4 et CCMD-3 qui se rapportent à la
culture.
Troubles issus de la CCMD-3
Nous retrouvons dans la CCMD-3 la notion de « Syndromes reliés à la culture » ([F42]) qui
doivent présenter les caractéristiques suivantes :
1. « Comprises et acceptées par la culture ou par des groupes particuliers de cette
« culture »1
2. Ayant des causes pathologiques représentant ou symbolisant des implications et des
modèles de comportements propres à cette culture
3. Le diagnostic dépend particulièrement de la connaissance de la culture et de ses
conceptions
4. Le succès du traitement dépend de la participation de la culture »2
La CCMD-3 présente alors les troubles spécifiques à la culture chinoise suivant :
- Trouble mental dû au Qigong (Mental disorders due to Qigong [F42.1])
- Trouble mental lié à la superstition ou la sorcellerie (Mental disorders due to
superstition or witchcraft [F42.2])
- Koro (Koro [F42.3])
- Episode psychotique aigu relié à un voyage (Traveling psychosis [F22.2])
- Enfin, la CCMD-3 retient l’homosexualité (Homosexuality [F62.31]) et la bisexualité
(Bisexuality [F62.32]) comme des troubles de l’orientation sexuelle (Sexual
orientation disorders [F62.3])
Troubles issus du DSM-4
Le DSM-4 fait figurer en annexe un « Glossaire des syndromes propres à une culture
donnée » présentant certains syndromes spécifiques à des sociétés traditionnelles ou des zones
de cultures « correspondent à des catégories diagnostiques locales et traditionnelles qui
correspondent de façon cohérente à certaines observations et expériences répétitives,
stéréotypées et perturbantes »3. On y retrouve :
1
En anglais « subculture »
CCMD-3 “Mental disorders related to culture [F42]”
3
DSM-IV, p. 1016
2
287
-
Amok.
Ataque de nervios.
Bills et colera (ou muina).
Bouffée délirante.
Drain fag.
Dhat.
Fading out ou blacking out.
Ghost sickness.
Hwa-byung (ou wool-hwa-byung).
Koro.
Latah.
Locora.
Mal de ojo.
-
Nervios.
Pibloktoq.
Réaction psychotique de qi-gong.
Rootwork.
Sangue dormias
Shenfing shuairo
Shen-k’vei
(Taïwan) ;
shenkvi
(Chine).
Shin-byung.
Spell.
Susto (ou « perte de l’âme »).
Taijin kyofusho.
Zar.
Laplantine (2007) propose lui aussi de s’intéresser à quelques troubles liés à la culture :
-
Hystérie arctique
Windigo
Amok
Susto
Schizophrénie.
Autres troubles pouvant se retrouver spécifiquement au Vietnam
A partir de l’étude anthropologique réalisée et spécialement sur la partie portant sur la
situation de la psychologie au Vietnam, nous avançons également quelques troubles pouvant
particulièrement se retrouver au Vietnam1 :
-
Fréquence des troubles post-partum
Addiction aux jeux-vidéos et internet
Evanouissement collectif
Discussion autour des troubles dits « culturels » pouvant coïncider avec la réalité
vietnamienne :
Lors d’échanges en équipe, les psychiatres et psychologues vietnamiens ont identifiés certains
troubles se retrouvant au Vietnam parmi les différents troubles dits « culturels » présentés cidessus.
Nous précisons ici que ces échanges ne permettent pas de tirer des conclusions sur les
représentations générales que l’on pourrait retrouver au sein de professionnels de la santé
mentale vietnamien ou de la population en général mais peuvent toutefois nous donner
certaines indications et pistes de réflexion.
Selon eux :
-
L’épisode psychotique aigu relié à un voyage (Traveling psychosis –CCMD-3) (« qui
a été souvent vu parmi les voyageurs de longue distance dans les trains bondés.
1
Voir « La situation de la psychologie clinique au Vietnam » / « Quelques données épidémiologiques » dans
l’annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
288
Beaucoup de chercheurs n’ont pas considéré ce trouble spécifique comme relié à la
culture. Ils s’intéressaient plus aux interactions entre divers facteurs physiques et
psychologiques. Mais des auteurs commencent à penser à l’importance du contexte
socioculturel pour la formation de ce phénomène, ils essaient de comprendre ce
problème comme l’un des résultats des vagues d’immigration »1) pourrait exister au
Vietnam mais serait particulièrement rare.
-
L’homosexualité (CCMD-3) a pu être rattachée à la « présence de femme avec
caractère d’homme et d’homme avec caractère de femmes ». Le débat pour savoir si
cela était pathologique est apparu clairement comme un sujet tabou et sensible. La
remarque de « c’est considéré comme un dysfonctionnement et se rattache souvent à
des problèmes psychologiques » a été formulée. Aussi, d’autres sujets se sont rattaché
à ce thème : « l’existence spécialement dans le sud du Vietnam d’artistes et de
chanteurs qui auraient cette double personnalité », « la possible opération au Vietnam
de changer de sexe par la chirurgie ».
-
Le « dhat » (« terme diagnostique populaire utilisé en Inde pour faire référence à une
anxiété sévère et des préoccupations hypocondriaques associées à la perte de sperme, à
une décoloration blanchâtre des urines et à des sensations de faiblesse et d’épuisement.
Similaire au jiryan (Inde), sukra prameha (Sri Lanka) et sben-k’uei (Chine) »2) peut se
retrouver au Vietnam mais aurait des origines neurologique et liées « au cerveau ».
-
Le « ghost sickness » (« préoccupation par la mort et les défunts (parfois associée à la
sorcellerie) fréquemment observée parmi les membres de nombreuses tribus indiennes
américaines. Des symptômes variés peuvent être attribués à la ghost sickness, incluant
mauvais rêves, faiblesse, sensation de danger, perte d’appétit, évanouissement,
étourdissement, peur, anxiété, hallucinations, perte de conscience, confusion,
sentiments d’impuissance et sensation de suffocation »3) se retrouverait fortement au
Vietnam.
-
Le « hwa-byung » (syndrome populaire coréen traduit littéralement en français comme
« syndrome de colère » et attribué à la suppression de la colère. Les symptômes
comprennent : insomnie, fatigue, panique, peur d’une mort imminente, dysphorie,
indigestion, anorexie, dyspnée, palpitations, douleurs et souffrances généralisées et
sensation d’une masse dans l’épigastre) existerait au Vietnam.
-
Le « koro » (« terme probablement d’origine malaise qui se réfère à un épisode
d’anxiété aiguë, et soudaine liée à la crainte que le pénis (ou chez les femmes, la vulve
et les seins) ne pénètre dans le corps entraînant éventuellement la mort. Le syndrome
est rapporté dans le sud et l’est de l’Asie où il est décrit par une variété de termes
locaux comme shuk yang, shook yong et sua yang (chinois), jinjinia bemar (Assam)
ou rok-joo (Thaïlande). On le trouve occasionnellement à l’ouest. A certains moments,
le Koro se produit sous formes d’épidémies locales dans des régions est asiatiques » 4.
Selon la CCMD-3, il s’agit s’une « peur excessive de l’homme que le pénis rétrécisse
1
Xudong, Z. (2005).
DSM-IV, p. 1017
3
Ibid. p. 1018
4
Ibid. p. 1018
2
289
ou rentre dans dans le corps. Cela a été associé à des cultures plaçant un fort accent sur
l’équilibre ([balance]), ou sur la fertilité et la reproduction »1) existerait au Vietnam.
-
Le « latah » (« hypersensibilité à une frayeur soudaine, souvent avec échopraxie,
écholalie. Suggestibilité, et comportement dissociatif ou état ressemblant à des transes.
Le terme latah est originaire de Malaisie ou d’Indonésie, mais le syndrome a été
identifié dans de nombreux endroits du monde. D’autres termes pour cet état sont
amurakh, irkhnii, ikota, otan, myriachit et menkeiti (groupes sibériens), bah tschi, bahtsi, baah :ii (Thaïlande), imu (Ainu, Sakhaline, Japon), et mali-mali et silok
(Philippines). En Malaisie, ce trouble est plus fréquent chez les femmes d’âge
moyen »2), se retrouverait par rapport à la voyance et des cérémonies traditionnelles
([len dông]) et pourrait aussi se rapporter à « l’hystérie ».
-
La « réaction psychotique de qi-gong » (« terme décrivant un épisode aigu et limité
dans le temps, caractérisé par des symptômes dissociatifs, paranoïaques et par d’autres
symptômes psychotiques ou non-psychotiques qui peuvent se produire après la
participation à une pratique hygiénique populaire : le qi-gong (« exercice d’énergie
vitale »). Les individus excessivement impliqués dans cette pratique sont
particulièrement vulnérables »3. La CCMD-3 le considère comme un « phénomène où
le pratiquant est maintenu dans un état de qigong pendant longtemps à cause
d’opérations impropres de qigong (par exemple un exercice excessif), les
manifestations incluent des symptômes par rapport aux pensées, émotions et
comportements, perte du contrôle de soi »4) existerait au Vietnam chez certains
pratiquants.
-
Le « rootwork » (« interprétations d’origine culturelle qui attribuent une maladie à des
sortilèges, de la magie, de la sorcellerie ou à la mauvaise influence d’une autre
personne. Les symptômes peuvent comporter de l’anxiété généralisée et des plaintes
gastro-intestinales (par ex., nausées, vomissements, diarrhée), de la faiblesse, des
étourdissements, une peur d’être empoisonné et parfois une peur d’être tué (« mort
voodoo »). Les « roots », « maléfices » ou « sortilèges » peuvent être « mis » ou
placés sur d’autres personnes, provoquant une série de problèmes émotionnels et
psychologiques. La personne ensorcelée peut même craindre la mort jusqu’à ce que la
« root » ait été « enlevée » (éliminée), habituellement grâce à l’intervention d’un
médecin des « roots « (un guérisseur selon cette tradition), qui peut aussi être appelé
pour ensorceler un ennemi. Le « Rootwork » est trouvé dans le sud des Etats-Unis
parmi les populations américaines d’origine africaine et européenne, ainsi que dans les
sociétés caraïbes. On le connaît également dans les sociétés latinos comme mal puesto
ou brujeria »5) existerait au Vietnam, mais surtout dans les ethnies et peu dans les
villes.
-
La fréquence des « troubles post-partum » ont été confirmé, et semblerait « augmenter
au fil du temps ».
1
CCMD-3, “Koro [F42.3]”
DSM-IV, p. 1018
3
Ibid. p. 1019
4
CCMD-3, “Mental disorders due to Qigong [F42.1]”
5
DSM-IV, p. 1019
2
290
-
L’ « addiction aux jeux-vidéos et à internet » a suscité de nombreuses réactions sur
l’existence de ce trouble au Vietnam et l’inquiétude de la population qui s’y rattache.
Elle serait présente « à la fois dans les villes et les campagnes », « ferait l’objet d’une
large couverture médiatique », « aurait conduit à des mesures du gouvernement
interdisant l’ouverture de centres de jeux en lignes à moins de cent mètres des
écoles ».
-
Les « évanouissements collectifs » ont été attribués à des évènements extérieurs
(« pollution de l’air, de l’eau, de la nourriture », « exposition prolongée au soleil lors
du lever de drapeau dans les écoles »)
-
Aussi, certains cliniciens ont tenu à rajouter une pathologie supplémentaire ne figurant
pas dans les propositions précédentes : la « peur de sa femme ». Cela renverrait alors à
« la forte autorité que la femme peut avoir à la maison qui conduirait à la soumission
du mari et une inhibition ».
Pathologies qui ne se retrouveraient pas dans la culture vietnamienne
Aussi, en comparant la CCMD-3 et la CIM-10, on remarque que la classification chinoise
propose d’écarter la « Conduite sexuelle excessive (excessive sexual drive [F52.7]) » qui ne
se retrouverait pas dans la culture chinoise.
Les spécificités de chaque classification
Dans la très grande majorité des cas, les mêmes troubles se retrouvent dans les quatre
classifications, mais souvent dans des rubriques différentes. Toutefois, il existe quelques
différences entre les classifications, dont certaines très importantes :
- certains troubles peuvent être présents dans une classification et pas dans une autre (cf.
exceptions / exclusions);
- certains troubles peuvent être plus développés dans une classification par rapport à une
autre (cf. précisions).
Les exceptions et exclusions
La CFTMEA R-2000
Seule la CFTMEA présente :
une classification spécifique pour le Nourrisson
les « Variations à la normale »
les notions de « Psychose précoce déficitaire » chez l’enfant, de « Schizophrénie de
l’enfant » et de « Schizophrénie de l’adolescent »
les « Dysharmonies psychotiques »
les « Troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions »
la « Dépression avec dominante comportementale »
la « Dépression liée à une pathologie limite »
la « Dépression névrotique »
les « Troubles névrotiques de type hystériques » comme une catégorie à part entière
les « Caractères névrotiques, pathologies névrotiques de la « personnalité »
les « Déficiences harmoniques et dysharmoniques »
le « Trouble mixte des acquisitions scolaires »
les « Troubles du raisonnement (dysharmonies cognitives) »
les « Préoccupations excessives concernant le développement sexuel et son orientation »
291
-
la « Phobie scolaire »
le « Retard de croissance psychogène »
Seule la CFTMEA R-2000 ne présente pas :
le cas des troubles organiques pouvant avoir des répercussions au niveau mental
les « Troubles factices »
les « Mouvements stéréotypés »
la « Dépersonnalisation »
- le « Trouble délirant induit » (CIM-10) ou le « Trouble psychotique partagé » (DSM-4)
La CIM-10
Seule la CIM-10 présente :
le « Trouble schizotypique »
l’ « Hyperphagie » et les « Vomissements associés à des troubles psychologiques »
le « Bredouillement »
la « Neurasthénie »
les « Modifications de la personnalité »
Seule la CIM-10 ne présente pas :
- les « Conduites suicidaires »
La CCMD-3
Seule la CCMD-3 présente :
les « Troubles mentaux dus à des substances non-addictives »
les « Episodes d’illusions »
la « Psychose du voyageur »
les « Episodes d’illusions »
les « Troubles mentaux en relation avec la culture »
l’homosexualité et la bisexualité comme des « Troubles de l’orientation sexuelle »
Seule le DSM-4 présente :
les « Troubles factices »
les « Troubles de l’acquisition de la coordination »
les « Troubles anxieux / phobiques / psychotiques induits par une substance »
le « Trouble explosif intermittent »
les « Dysmorphies corporelles »
Seule le DSM-4 ne présente pas :
la « Dépression post-épisode psychotique »
Le DSM-4
Les précisions des quatre classifications
La CFTMEA R-2000
La CFTMEA R-2000 détaille plus :
les différents types de dépressions : névrotique, psychotique, limite, réactionnelle et
variation à la normale
les « Troubles de la parole et du langage »
les « Troubles des conduites »
le « Trouble de l’attachement et fonctionnement social de l’enfance »
La CFTMEA R-2000 détaille moins :
les « Troubles réactionnels et de conversion »
les « Démences »
292
-
les « Tics »
les « Troubles somatoformes »
les « Troubles du sommeil »
les « Troubles de la préférence sexuelle »
les « Troubles des conduites » (plus détaillés dans la CIM-10 (/ socialisation / associés à
des troubles émotionnels…) et le DSM-4 (période de début))
les « Schizophrénies » et les « Troubles schizotypiques »
les « Troubles anxieux »
les « Troubles de la personnalité »
La CIM-10
La CIM-10 détaille plus :
les « Troubles obsessionnels compulsifs »
les « Troubles de l’identité sexuelle »
les « Troubles dissociatifs »
La CCMD-3
La CCMD-3 détaille plus :
les « Troubles hystériques »
les « Somatisations »
les « Troubles de l’adaptation »
Le DSM-4 détaille plus :
les « Troubles thymiques »
les « Troubles de l’adaptation »
les « Troubles de l’attention / hyperactivité »
les « Troubles liés à une substance »
Le DSM-4
Discussion générale sur la catégorisation des troubles
D’une façon générale, il apparait que les organisations de la CIM-10 et de la CFTMEA R2000 permettent de différencier clairement les groupes de troubles en fonction de leur
organisation syndromique : troubles avec des origines organiques, psychotiques, névrotiques,
de la personnalité, instrumentaux… Le DSM-4 lui, décrit plus les troubles de façon
indépendante en se focalisant surtout sur les différentes familles de symptômes.
Comme le précise Besançon (1993), on peut regrouper les troubles psychiques à l’intérieur de
quatre grandes rubriques1 :
- troubles mentaux organiques ;
- psychoses et états psychotiques ;
- troubles névrotiques de la personnalité et autres troubles non psychotiques ;
- retard mental.
Les différentes classifications respectent toutes ce modèle mais vont chacune proposer leur
propre organisation pour ces différentes catégories. Le choix d’une classification va ensuite
surtout dépendre du type de population qui sera prise en charge.
1
Besançon, G. (1993). p. 24.
293
La CFTMEA R-2000 ne s’intéressant qu’aux enfants et aux adolescents, est plus simple à
utiliser pour ce type de population, et parait plus complète car elle propose de nombreux
troubles spécifiques par rapport aux autres classifications (cf. exceptions et exclusions). De la
même façon, elle semble avoir limité volontairement le nombre de troubles, pour simplifier
son usage.
La CIM-10 et le DSM-4 permettent également de prendre en charge les populations d’enfants
et d’adolescents, elles présentent d’ailleurs toutes les deux un chapitre spécialement dédié aux
troubles qui peuvent être rencontrés au cours de l’enfance. Ces deux classifications sont plus
détaillées que la CFTMEA R-2000, et proposent une liste plus exhaustive de troubles. Cela
permet au clinicien d’avoir une gamme plus importante pour établir son diagnostic, mais
inversement, cela lui demandera parfois plus d’efforts pour établir un diagnostic parmi une
série de troubles qui ne diffèreront que par une légère caractéristique.
On peut donc s’interroger ici de l’utilité d’utiliser une classification très précise quand on sait
qu’une classification diagnostique ne représente qu’un outil pour le clinicien. Il nous parait en
effet inapproprié de se perdre dans trop précisions qui ne risqueraient que de fausser la
démarche clinique en attachant trop d’importance aux symptômes et peut-être pas assez au
sens du symptôme, à son imbrication dans la vie du patient, et au patient en général.
ii)
Catégorisation des troubles
Les différences structurelles entre les quatre classifications
Les différentes classifications sont construites autour de la même différenciation des troubles.
Elles distinguent les démences et les troubles psychiques d’origine organique / le retard
mental / les troubles du développement psychologique (autisme, langage, acquisition scolaire,
294
psychomoteur) / les troubles délirants / les troubles de type névrotiques / les troubles de
l’humeur. A cela, s’ajoutent les différents troubles de la personnalité, les troubles du
comportement (sommeil, alimentation, sexualité), les troubles liés à l’utilisation de substances
psycho-actives. La différence du nombre de chapitres tient au fait de la répartition des
troubles dans la classification.
Toutefois, l’organisation des troubles varie entre les quatre classifications. L’organisation la
plus simple, comportant le moins de chapitres est celle de la CFTMEA R-2000 (9 chapitres),
ensuite on retrouve celles de la CIM-10 et de la CCMD-3 (10 chapitres), et enfin celle du
DSM-4 (16 chapitres) qui est celle qui comporte le plus de chapitres.
Pour comparer les classifications entre elles, nous avons choisi comme classification de
référence la CIM-10 car elle est celle qui comporte un nombre intermédiaire de chapitres
entre le DSM-4 et la CFTMEA R-2000
La CIM-10 et la CCMD-3 présentent de nombreuses similarités dans leurs structures et leurs
organisations pourtant, il existe deux différences majeures dans leur construction :
• La CCMD-3 regroupe dans un unique chapitre « Retard mental et troubles du
développement avec un début durant l’enfance ou l’adolescence » (chapitre 7), ce que
la CIM-10 distingue en deux chapitres « Retard mental (QI) » (chapitre 7) et
« Troubles du développement psychologique » (chapitre 8).
• La CCMD-3 propose un chapitre supplémentaire appelé « Autres troubles mentaux et
conditions de santé mentale » abordant des situations pathologiques (tentative de
suicide, idées suicidaires, auto-mutilation, Malingering, crises aigues
émotionnelles…)
L’organisation de la CFTMEA R-2000 est basée principalement sur la différenciation :
Psychoses / Névroses / Etats Limites / Troubles réactionnels / Déficiences mentales /
Variations à la normale (chapitres 1-2-3-4-5-9), appelées « catégories principales ». On
retrouve
ensuite
des
« catégories
complémentaires »
regroupant
différents
symptômes (troubles du comportement, troubles somatiques, troubles des fonctions
instrumentales…).
La CFTMEA R-2000 cherche à simplifier la structure de la CIM-10 en regroupant des
chapitres entre eux :
- Elle regroupe en un chapitre « Autisme et Troubles psychotiques » (chapitre 1),
différents les troubles psychotiques, autistiques et certains troubles de l’humeur, qui
sont des chapitres autonomes dans les autres classifications
- Elle regroupe dans le chapitre « Déficiences mentales » (chapitre 5), le retard mental
ainsi que les démences
- Elle rassemble dans un chapitre « Troubles des conduites et du comportement »
(chapitre 7) les troubles hyperkinétiques, troubles des conduites alimentaires, troubles
liés à l’usage de drogues ou d’alcool, troubles de l’identité et des conduites sexuelles
ainsi que les troubles caractérisés des conduites alimentaires.
Le DSM-4 est la classification la plus détaillée, comportant le plus d’indépendance dans sa
classification. L’organisation du DSM-4 sépare les Psychoses (chapitre 5) / Troubles de la
personnalité (chapitre 16) mais ne présente pas les troubles névrotiques sous forme de
chapitre : les différents types de symptômes sont présentés séparément et répartis à travers
plusieurs chapitres : troubles anxieux (chapitre 7), troubles de l’adaptation (chapitre 15),
295
troubles dissociatifs (chapitre 10), troubles somatoformes (chapitre 8), et une partie des
troubles de l’humeur (chapitre 6),
Le DSM-4 sépare les troubles mentaux organiques en deux parties : « Délirium, démence,
troubles anamnestiques et cognitifs » (chapitre 2)et les « Troubles mentaux dus à une
affection médicale » (chapitre 3). Ces deux chapitres sont réunis dans un même chapitre dans
la CIM-10.
Le DSM-4 sépare les troubles associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs
physiques en deux chapitres : un chapitre consacré aux Troubles conduites alimentaires
(chapitre 12) et un autre chapitre portant sur les troubles du sommeil (chapitre 13).
Enfin, le DSM-4 distingue les troubles de la personnalité et du comportement quatre chapitres
: troubles de la personnalité (chapitre 16), Troubles sexuels et de l’identité sexuelle (chapitre
11), troubles du contrôle des impulsions (chapitre 14), troubles factices (chapitre 9).
Toutefois, parallèlement à cette volonté de décrire les troubles de manière assez autonome, le
DSM-4 est la seule classification à réunir les troubles de la première enfance dans un même
chapitre appelé « Troubles de la première enfance, deuxième enfance et adolescence »
(chapitre 1). Ce chapitre rassemble de nombreux troubles (retard mental, troubles des
apprentissages, troubles des habiletés motrices, troubles de la communication, troubles
envahissants du développement, déficit de l'attention et comportement perturbateur, troubles
de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la première et de la deuxième
enfance, tics, troubles du contrôle sphinctérien…), qui se répartissent sur plusieurs chapitres
dans la CIM-10 ou la CFTMEA R-2000.
iii)
Description des troubles
Dans toutes les classifications, les troubles sont envisagés dans une perspective descriptive, et
sans référence étio-pathogénique.
Nous prenons trois exemples pour comparer la description des troubles dans les quatre
classifications :
- l’autisme
- les troubles hyperkinétiques
- les troubles anxieux chez l’enfant
296
Comparaison des quatre classifications à propos de l’autisme :
On remarque que les quatre classifications décrivent unanimement l’autisme comme étant un
trouble présentant des déficits organisés autour des trois domaines principaux suivants :
relations sociales / communication / comportement
297
• Le DSM 4 et la CCMD-3 décrivent les troubles avec beaucoup plus de détails que la
CIM-10 et la CFTMEA R-200. Le DSM 4 et la CCMD-3 fixe un seuil pour valider le
diagnostic d’autisme. Ces deux classifications illustrent les troubles en les déclinant
avec des exemples concrets, et décident en fonction du nombre de symptômes présents
si le diagnostic peut-être posé ou non. Il est à préciser que la CCMD-3 a un seuil plus
élevé de symptômes requis (sept) pour valider le diagnostic d’autisme par rapport au
DSM-4 (six), mais cela est à relativiser car la CCMD-3 présente également plus un
plus grand nombre de symptômes (17 symptômes au total pour la CCMD-3 contre 12
symptômes pour le DSM-4)
• La CCMD-3 catégorise « incapacité à s’engager dans un jeu pour faire semblance ou
dans d’autres jeux d’imitation » dans le domaine des Interactions sociales, alors que le
DSM-4 le classe dans le domaine de la Communication
• Parmi les quatre classifications, seule la CCDM-3 précise qu’il y a dans les troubles
autistiques « une amélioration progressive dans la plupart des cas ».
• Seule la CFTMEA inclut spécifiquement les troubles cognitifs dans le tableau de
l’autisme
• Seule la CIM-10 précise qu’en parallèle des troubles principaux (adaptation sociale,
communication, comportement), d’autres symptômes secondaires peuvent se retrouver
(phobies, troubles du sommeil, alimentation…)
• Le début du trouble est fixé à « avant l’âge de 3 ans » pour la CIM-10 / CCMD-3 /
DSM-4, mais la CFTMEA R-2000, elle, le présente comme survenant « après l’âge de
un an ».
Compte tenu de ces différents points, on peut affirmer qu’il existe deux principales façons de
poser le diagnostic de l’autisme :
- L’une, en plus de l’aspect qualitatif, introduit la notion de quantitatif en demandant au
clinicien de relever et compter les symptômes (DSM-4 et CCMD-3)
- L’autre laissera plus de liberté au clinicien dans son jugement, et ne lui demandera
d’évaluer le patient que d’un point de vue qualitatif. (CIM-10, CFTMEA R-2000)
Parallèlement à cela, on peut également noter que la CFTMEA R-2000 et la CIM-10, même si
elles détaillent moins les troubles, présentent d’autres critères qui peuvent enrichir
l’observation clinique.
298
Comparaison des quatre classifications à propos des troubles hyperkinetiques :
On remarque que les quatre classifications décrivent l’hyperactivité et du trouble de
l’attention avec les mêmes critères : un déficit de l’attention / une hyperactivité / une
impulsivité.
299
A cela, les quatre classifications, ajoutent toutes la notion de difficultés sociales, que ce soit
avec les adultes ou les enfants du même âge.
Par rapport au DSM-4 et à la CCMD-3 qui sont très descriptifs, donnant de nombreux
exemples de symptômes de troubles de l’attention / hyperactivité / impulsivité, la CIM-10 et
la CFTMEA R-2000 restent assez concises et donnent les caractéristiques principales du
troubles sans rentrer dans des détails précis. Toutefois, contrairement au DSM-4 et de la
CCMD-3, elles abordent des éléments pathologiques qui peuvent accompagner
l’hyperactivité, à savoir des troubles cognitifs ou affectifs (estime de soi).
En parallèle de ces descriptions symptomatiques, la CIM-10, est la seule à mentionner le fait
que les enfants hyperkinétiques ont plus tendance à être victimes d’accident. La CFMTMEA
R-2000, elle, s‘attache à préciser que ces troubles peuvent varier en fonction de
l’environnement de l’enfant, jusqu’à disparaitre transitoirement dans certaines situations.
La CCMD-3 précise enfin que ce trouble est plus fréquent chez les garçons que chez les filles.
Comparaison des quatre classifications à propos des troubles anxieux chez l’enfant :
Dans ce cas, le DSM-4 est la classification qui détaille le plus les troubles en proposant des
symptômes précis qui renvoient à l’anxiété (agitation, fatigabilité, troubles du sommeil…).
300
La CIM-10, elle, présente le trouble anxieux d’une façon assez générale, ne l’illustrant pas
d’exemple précis mais insistant sur la notion « d’intensité » des symptômes, seule critère
permettant d’établir le diagnostique de « Trouble anxieux phobique de l’enfance »
La CFTMEA R-2000 reste également assez générale dans sa présentation du trouble
névrotique à tendance anxieuse (présence d’angoisse ou d’anxiété) toutefois elle attache une
importance particulière à développer spécifiquement la caractéristique de « névrotique ». Elle
aborde alors les notions d’environnement de l’enfant, de contraintes et de dépendance, de
limitation de l’autonomie, de réduction des potentiels…
La CCMD-3 présente elle aussi les troubles anxieux de l’enfance assez généralement et cette
fois-ci sans rentrer spécifiquement dans une description minutieuse des symptômes qui s’y
rapportent. Selon elle, le diagnostic dépend de la notion d’intensité des symptômes et de la
présence « excessive » ou pas de peur ou d’angoisse chez l’enfant. Nous pouvons noter
également qu’elle choisi d’associer à l’anxiété un comportement de régression et de retrait
social.
Discussion générale sur la description des troubles
En comparant ces quatre classifications entre elles, nous observons que les troubles sont
décrits avec les mêmes symptômes par chacune d’elles. Les classifications utilisent les mêmes
critères psycho-pathologiques ce qui confirme le fait que le diagnostic ne dépend pas de la
classification utilisée.
La différence majeure entre ces classifications se situe dans le fait existe deux modèles
différents de classifications pour mener le diagnostic :
• Certaines classifications demandent une énumération des symptômes pour pouvoir
poser le diagnostic (DSM-4 et CCMD-3)
• Certaines classifications décrivent les troubles en présentant les symptômes qui s’y
rapportent mais qui ne demandent pas d’énumération particulière pour poser le
diagnostic (CIM-10 et CFTMEA R-2000)
Selon nous, les classifications basées sur l’énumération (DSM-4 et CCMD-3) sont inadaptées
au travail interculturel, car il est risqué d’utiliser comme classification de référence une
classification qui liste de façon trop précise des symptômes car cela risque d’amener le
clinicien à poser un mauvais diagnostic. Il y a plusieurs raisons à cela :
• Tout d’abord, le DSM-4 et la CCMD-3 proposent des symptômes qui ne sont pas
forcément les même dans toutes les cultures. Par exemple, selon les cultures, l’anxiété
pourra se manifester différemment : l’agitation pourra céder la place à la passivité ou
l’extrême-contrôle, l’irritabilité sera remplacée par un comportement de politesse…
(cf. description de l’anxiété dans le DSM-4). Il nous parait donc inapproprié de
décider d’un diagnostic en s’appuyant sur des manifestations symptomatiques
prédéfinies.
• De plus, on peut s’interroger sur le bienfondé de diagnostiquer une pathologie
uniquement en fonction du nombre de symptômes qui s’y rattachent. Dans certaines
cultures, tel ou tel trouble pourra se manifester avec un nombre plus faible de
symptômes que celui requis par le DSM-4 ou la CCMD-3, et sortira alors par erreur de
la grille diagnostique de ces classifications.
301
• Enfin, la CCMD-3 et le DSM-4 utilisent un ton assuré dans leur description des
symptômes et des comportements associés aux troubles : « symptômes physiques
entraînent… », « l’état conduit à des difficultés… », « l’état est marqué par un
fonctionnement anormal… »…, tandis que la CIM-10 et la CFTMEA R-2000 émettent
beaucoup plus de retenues sur ce qu’elles avancent : « le trouble s’accompagne
souvent de nombreuses autres manifestations non spécifiques… » / « leurs relations
avec les adultes sont souvent marquées… » / « ils peuvent entraîner un comportement
dyssocial » / « ces troubles s’accompagnent souvent d’une altération… » / « les
troubles peuvent s’accompagner d’autres anomalies… »…
Par rapport à cela, il nous parait important que la classification diagnostique reste un outil qui
peut aider le clinicien dans son réflexion clinique, et qui ne soit pas un document qui impose
des règles de travail et un schéma de pensée.
En effet, à l’image de Cuche et Gérard (2002), nous pensons que « la subjectivité intervient
dans le recueil des données, dans l’analyse de celle-ci (contexte, culture), dans le
rapprochement de certains symptômes, dans l’évaluation de la gravité présente comme dans
l’évaluation du pronostic. Subjectivité et intuition participent à l’élaboration du diagnostic, à
l’estimation du pronostic et à la conduite du traitement de la dépression. C'est à dire que le
médecin, outre une connaissance théorique, doit posséder de l’intuition et un talent à l’instar
du pianiste qui interprète une partition plutôt qu’il n’égrène des notes. La valeur du symptôme
ne se limite pas à sa présence ou à son absence, pas même a des degrés de gravité. Il participe
à un ensemble complexe qui donne une signification particulière à chaque élément. Chaque
symptôme a un poids spécifique. Il pèse aussi d’un poids relatif selon la présence ou l’absence
d’autres symptômes »1.
Nous recherchons donc une classification qui offre une liberté au clinicien et lui permette
d’utiliser librement son sens clinique pour évaluer la pathologie et interpréter le symptôme.
Le modèle de la CIM-10 et la CFTMEA R-2000 nous parait remplir ces conditions. Ces deux
classifications présentent les symptômes qui se rapportent à tel ou tel trouble, mais préservent
le jugement du clinicien dans le sens où les troubles ne sont présentés que pour guider
l’analyse clinique du clinicien, et le laisser évaluer par lui-même la pathologie.
Toutefois, l’utilisation en parallèle du DSM-4 ou de la CCMD-3, non comme classification
diagnostique mais comme aide descriptive, peut avoir un rôle informatif très intéressant pour
le clinicien en le renseignant sur les manifestations symptomatiques de tel ou tel trouble.
Chacun des diagnostics y étant illustré avec de nombreux symptômes, cela peut permettre au
clinicien d’avoir une vision plus concrète du trouble s’il le souhaite.
iv)
Conclusion sur le choix d’une classification
diagnostique
L’étude comparative qui a été menée tout au long de ce document a pour but de mettre en
lumière les particularités de chaque classification, leur type de catégorisation, les descriptions
syndromiques qui ont été retenues et ainsi d’aider le clinicien à choisir le type de
classification qui lui convient le mieux.
Dans la plupart des cas, l’utilisation de telle ou telle classification diagnostique ne fait pas
varier le nom de la pathologie, et on retrouve le même diagnostic final. Le choix d’une
1
Cuche, H. et Gérard, A. (2002). p. 60
302
classification apparait donc comme le choix d’un outil : le clinicien choisira la classification
qui lui sera la plus adaptée et la plus facile à utiliser.
La volonté d’utiliser une classification diagnostique implique d’avoir choisi auparavant un
type de classification acceptable pour le ou les cliniciens. Dans notre cas, il a été décidé par le
personnel du centre de choisir une classification de référence qui serait par la suite modifiée
pour correspondre le mieux possible à la pratique réalisée.
Dans cette démarche, il a fallut alors choisir parmi les classifications de référence (CIM-10,
CCMD-3, DSM-4, CFTMEA R-2000) une qui soit la plus adaptées à la pratique, puis ensuite
l’aménager pour qu’elle corresponde aux besoins rencontrés par la structure de soins.
Par rapport au choix de la classification, nous pensons que l’utilisation du DSM-4 dans un
milieu interculturel en tant que classification de référence n’est pas adaptée. Il existe plusieurs
raisons à cela :
- L’organisation du DSM-4 nous parait trop détaillée, proposant une précision qui en
plus de n’être pas forcément nécessaire, risque de perdre le clinicien dans trop de
possibilités et ainsi amener une indécision.
- Les catégories de troubles du DSM-4 semblent ne s’intéresser qu’à l’expression du
symptôme et pas assez à l’organisation du trouble sous l’angle syndromique, ce qui
risque d’écarter l’aspect singulier de chaque pathologie
- La description des troubles nous parait trop influencée par la culture, mettant en
lumière des symptômes qui peuvent être différents en fonction des pays où les prises
en charges seraient effectuées
- L’idée d’énumérer les symptômes pour valider ou non un diagnostic nous parait
inadaptée étant donné que certaines cultures pourront manifester un trouble en
exprimant seulement que peu de symptôme et en en masquant d’autres.
Toutefois, nous pensons que le DSM-4 peut être utile en tant document accessoire qui pourra
renseigner le clinicien sur certains troubles en lui apporter des informations à titre indicatif.
Les classifications CFTMEA R-2000 et CIM-10 nous paraissent elles assez bien adaptée pour
servir de classification diagnostique de référence. Il existe plusieurs raisons à cela :
- Leur organisation ne se construit pas uniquement autour de l’expression de troubles
mais les regroupe sous forme de famille syndromique, ce qui nous parait plus adéquat
à la démarche clinique et à la future prise en charge psychothérapique du patient
- La description des troubles laisse une grande part de liberté au clinicien et à son
jugement clinique, ce qui amènera beaucoup de souplesse pour des prises en charge
effectuées avec d’autres cultures
- Ces classifications diagnostiques s’appuient beaucoup sur la notion d’intensité des
troubles pour valider ou non un diagnostic, ce qui nous parait préserver la place du
clinicien et respecter son sens clinique
En fonction de la population reçue, nous recommandons donc d’utiliser la CFTMEA R-2000
pour une structure qui ne recevrait que des enfants ou des adolescents, car cette classification
parait être la plus simple et la plus précise à utiliser avec ces types de populations. Si la
structure reçoit une population plus large comportant à la fois des enfants, des adolescents,
des adultes, des personnes âgées… nous proposons d’utiliser la CIM-10 qui nous semble être
très complète dans son approche tout en n’étant pas trop directive.
303
Enfin, dans un souci d’échange de diagnostics et de coopération entre professionnels de
différentes structures ou de différents pays, nous suggérons d’utiliser une codification
commune des troubles, et de choisir celle de la CIM-10 qui est la plus rependue dans le
monde.
Dans une optique d’adapter la classification en fonction de la pratique du centre, nous
proposons d’ajouter certains troubles qui sont susceptible d’apparaitre plus fréquemment au
Vietnam :
- Le « ghost sickness »
- Le « syndrome de colère »
- Le « koro »
- Les troubles liés à des déviances de l’état de transe des cérémonies du [lên ñồng]
- La « réaction psychotique de qi-gong »
- Le « rootwork »
- L’« addiction aux jeux-vidéos et à internet »
A cela pourrait également s’ajouter une attention particulière par rapport aux « pathologies
collectives » : évanouissements collectifs et suicides collectifs en particulier.
Comme il a été dit dans l’introduction, l’utilisation d’une classification diagnostique au sein
d’un programme de prise en charge psychologique présente surtout une utilité pour le
clinicien en l’aidant à analyser la situation pathologique du patient, mais elle pourra
également profiter au patient en lui apportant un soulagement de pouvoir mettre un mot sur le
trouble dont il souffre, et ainsi préciser sa situation qui pouvait lui paraitre flou et mal définie.
Le fait de poser un diagnostic et de l’inscrire dans une grille de référence aura donc une
double utilité :
- Celle d’être une étape d’un processus de prise en charge complet, incluant ensuite une
phase de traitement centré sur le trouble.
- Celle d’avoir une visée thérapeutique pour le patient à travers son information
L’étape du diagnostic demande donc une compétence technique mais également un
raisonnement clinique et une sensibilité humaine, et l’utilisation d’une classification
diagnostique ne pourra avoir d’intérêt que si elle rassemble ces différents points.
c) Adaptation et utilisation d’épreuves psychométriques
Au cours de notre pratique au Vietnam, nous avons été amenés à utiliser différents outils
psychométriques pour évaluer la situation psychopathologique de certains patients.
Nous allons voir que selon nous, la psychométrie interculturelle parait utilisable assez
simplement si certaines précautions sont respectées. L’absence d’étalonnage demandera le
plus souvent une interprétation qualitative des résultats et l’épreuve psychométrique
apparaitra alors souvent comme une grille d’observation évaluant telles ou telles compétences
(mémoire, graphomotricité, langage, logique…), représentations (image de soi,
triangulation…) ou encore situations psychopathologiques… Les interprétations qui seront
proposées par les psychologues à partir des productions des patients s’effectueront alors
souvent à travers un débat et un échange d’opinions entre les cliniciens de l’équipe.
304
Dans cette dimension, une connaissance des réalités socioculturelles du pays est
indispensable, à la fois pour l’adaptation de l’épreuve psychométrique, mais également pour
le dépouillement et l’interprétation qui en seront faites.
-
L’adaptation de l’épreuve demandera une attention particulière à la fois à la traduction
(choix des termes, fidélité du sens…) mais également aux caractéristiques spécifiques
du test (identification et réajustement des écarts ou incohérences culturelles, respect de
la facilité/difficulté des items…).
-
Le dépouillement devra veiller à la fidélité de la traduction (choix des mots, structures
grammaticales employées, sens exprimé…). Les interprétations prendront en compte
les références culturelles. Elles s’effectueront dans la plupart des cas sous la forme
d’un débat en binôme mêlant les impressions cliniques et les considérations culturelles
de chacun des psychologues.
-
Enfin la restitution s’intègrera dans la prise en charge en prenant compte des
caractéristiques propres du patient et des spécificités socioculturelles de son
environnement.
Toutefois, par rapport à ces instruments qui demandent un ajustement culturel, certains nous
sont apparus comme réellement « culture-free » et ne nous ont pas semblé demander de
précautions culturelles particulières. Nous avons alors essayé d’illustrer ces différentes étapes
par quelques exemples concrets issus de notre pratique.
i)
La « Symtom check-list » (SCL-90R)
Au cours d’une recherche que nous avons eu l’opportunité de diriger et réalisée par Ngo Thu
Ha (2007) portant sur « les souffrances psychiques chez les victimes de l’agent
orange/dioxine à l’âge de l’adolescence »1, la « Symtom Check-List » (SCL-90R) a été
utilisée auprès de 15 adolescents victimes de l'agent orange/dioxine de 13 à 18 ans
Cette échelle, qui se présente comme un questionnaire global d'autoévaluation des symptômes
psychiatriques, a été utilisée « dans le contexte où il n'y a pas encore aucune recherche sur les
souffrances psychiques chez les victimes adolescents de l'agent orange/dioxine au Vietnam »,
elle avait alors pour but de « découvrir les souffrances psychiques chez ces victimes »2.
Dans le cadre de ce travail, il n’a pas été nécessaire d’effectuer d’ajustements culturels, car
compte-tenu des « questions simples qui sont compréhensibles pour [les adolescents et
permettent aussi de] (…) bien s'adapter à leurs niveaux cognitifs différents »3, les items de la
SCL-90R ont été considérés comme s’adaptant aisément à la population vietnamienne.
Toutefois, l’utilisation de cette échelle a tout de même demandé, en plus de sa traduction, une
adaptation par rapport à la population rencontrée. Ainsi, « dans le cadre de notre mémoire,
1
Ngo Thu Ha (2007). Etude clinique sur la souffrance psychique des adolescents vietnamiens victimes de l'agent
orange/dioxine. Mémoire de fin d’études universitaires. Faculté de Psychologie, Université Nationale du
Vietnam à Hanoi. Filière francophone soutenue par l’Agence Universitaire de la Francophonie. Mémoire réalisé
sous la direction de Nicolas Bosc. Mai 2007.
2
Ngo Thu Ha (2007). p. 48
3
Ibid. p. 43
305
nous avons changé quelques facteurs dans la structure de l'échelle afin de mieux s'adapter à la
situation handicapée et à la cognition des victimes adolescents de l'agent orange/dioxine » :
L’utilisation de cette échelle, couplée avec des entretiens cliniques, s’est avérée utile avec la
population vietnamienne : « Nous avons fait passer l'échelle à 15 adolescents et le résultat
obtenu est assez concluant. A travers les graphiques suivantes, beaucoup de choses sont
intéressantes (…) »1, en effet, l’utilisation de la « Symtom Check-List » (SCL-90R) a permis
de clarifier la situation psychopathologique des quinze adolescents vietnamiens victimes de
l’agent orange/dioxine.
Les scores d'échelles sont calculés par sommation des notes d'items (degrés 0 « non pas du
tout », 1 « oui un peu », 2 « oui moyennement », 3 « oui beaucoup », 4 « oui extrêmement »)
divisés par le nombre d'items du facteur : 0 est donc la valeur la plus faible traduisant une
souffrance psychique nulle jusqu’à 4 traduisant une souffrance extrême.
Au regard des tableaux obtenus, nous remarquons dans un grand nombre de cas, la présence
d’une valeur élevée d’un ou plusieurs indicateurs traduisant une certaine souffrance psychique
(« Culpabilité » = 3.00 (adolescente 2) ; « Sensitivité interpersonnelle » (2.63) (adolescente
6) ; « Risques suicidaires » = 3.00 (adolescente 10) ; « Symptôme obsessionnels » = 2.30
(adolescente 13)…).
Aussi, grâce à des entretiens cliniques ultérieurs, nous avons pu confirmer plus en détails les
difficultés qui pouvaient être rencontrées. Nous prenons ici deux exemples opposés traduisant
deux situations différentes, confortant l’idée de la fiabilité de l’utilisation de cet outil au
Vietnam.
Cas n°1 : T. Th. N., adolescente de 16 ans présentant des tâches brunes sur tout le
corps et une importante tumeur dans le dos.
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0.50
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G.S.I : 1.3 (120/90) / P.S.T : 68 / P.S.D.I : 1.8 (120/68)
A travers ce tableau, on peut facilement voir que les facteurs « Sensitivité interpersonnelle »
et « vulnérabilité » sont les plus élevés. Aussi, il apparait que « pour N., la gravité globale et
1
Ibid. p. 49
306
le degré de malaise sont assez élevés »1. Lors des entretiens cliniques, ces résultats vont se
confirmer naturellement : « Pour N., il est vraiment très difficile de s'intégrer aux autres
personnes. Elle nous l’a confirmé par oral en discutant avec nous »2.
Au cours des entretiens cliniques, la souffrance et la détresse sont omniprésentes dans les
paroles de T. Th. N ce qui amène Thu Ha (2007) à conclure « la vie pour elle est grise, sans
espoirs, sans joies. Elle n'a pas de rêves pour son futur. (…) Ces malformations ont mené une
grande souffrance psychique pour N »3 ? Nous présentons ci quelques extraits des entretiens
classés en fonction de certains thèmes présentent donnent un aperçu de la situation de cette
jeune adolescente.
-
Image de soi
o " Je me demande toujours pourquoi je suis handicapée ? pourquoi je ne suis
pas normale comme les autres, pourquoi je ne suis pas vécue dans une famille
heureuse ?"
o "Pourquoi j’existe alors que je suis trop laide, je suis comme un monstre ?
Mon corps a trop de malformations."
o "Si je suis retardée mentale à un niveau grave, je ne sais rien, je ne peux pas
réfléchir, je ne peux pas percevoir, ce serait mieux pour moi car là, j'ai la
perception, la cognition normale et je me rends compte de tout"
-
Vécu émotionnel
o "Rien n'est bon dans ma vie"
o "Lorsque j'ai quelques chose de triste, j'entre dans ma chambre et ferme les
portes. J'y reste longtemps. Je ne veux pas que quelqu'un puisse me regarder
pleurer"
o "De jour en jour je ne me concentre plus aux travaux que je suis en train de
réaliser. Je ne peux pas donner une vraie décision pour moi-même". "En
classe c'est très difficile pour moi de suivre et comprendre bien la leçon. Je ne
sais pas pourquoi mais j'ai l'impression que ma tête devient pénible, abrutie"
o "Il y a des fois où je veux battre quelqu'un car je me sens désagréable"."Dans
mes rêves, je suis devenue un démon avec ma tumeur derrière le dos, mon
visage était noir à cause des taches brunes. Je sentais la douleur du cancer..."
"J'avais peur de ces rêves. Chaque fois que je me suis réveillée après les
cauchemars, c'était difficile de m'endormir à nouveau"
-
Relation avec la mort
o " J’était très déçue et inquiète quand les docteurs japonais m'ont annoncée que
ma maladie ne peut pas être guérie". (…) Malgré que les docteurs ne me disent
pas quel cancer je peux avoir, je sais que je vais mourir"
o "Pendant plusieurs nuits, dans ma tête, il apparaissait les façons par lesquelles
je pouvais me suicider. Je pensais qu'avec une dose de somnifère, je mourrais
sans douleur. C'est facile!"(…) "Je ne pouvais pas faire cela. Que penseraient
les personnes qui m'ont aidée? Alors, je comprends que je dois l'accepter car
c'est mon destin".
1
Ibid. p. 60
Ibid. p. 60
3
Ibid. p. 134
2
307
-
Expériences traumatisantes
o "Le premier jour où je suis entrée dans la classe, tous les yeux des enfants ont
convergé sur moi. J'avais peur à ce moment-là"
o "Les autres enfants me voyaient comme un monstre. Toutes les personnes à
l'école avaient peur et s'éloignaient de moi. J’avais honte et ne sortais pas de
la maison. Si H. -ma meilleure amie- ne m'encourageait pas de continuer, je
n'irai jamais en classe. Une fois que mon institutrice a informé à toute la
classe qu'on organiserait un petit banquet, j'ai économisé de l'argent pour ce
banquet et j'ai payé ma part plus que les autres. J'ai imaginé que je serais
heureuse avec les autres et qu’ils comprendraient ma situation. Mais lorsque
le banquet a commencé, ils ont pris tous les bonbons, les biscuits et ils se sont
sauvés en voyant je venais vers eux. C'était vraiment un des moments les plus
durs de toute ma vie"
-
Difficultés sociales
o "J'ai été méprisée, discriminée, éloignée par son entourage. J'ai l'impression
que je n'ai aucune utilité et que je suis une personne surnuméraire de la
société".
o "Je pense que je suis abandonnée sur le bord de la société".
o "Pendant tout mon enfance, je suis rarement sortie de ma maison, car j'allais
n'importe où, tout le monde me regardait, les enfants me taquinaient, les
adultes m’envoyaient de mauvaises paroles, des critiques. Alors je n'osais pas
lever mon visage car j’avais beaucoup honte. Je n'avais pas d'amis seulement
une camarade. Elle est vraiment ma meilleure amie jusqu'à maintenant"
-
Difficultés familiales
o "Parce que je suis handicapée, je suis trop laide, mon père est alors froid avec
moi".
o "Je me sens souvent que je suis un poids de ma famille"
o "Lorsque je pense à ma famille, je suis vraiment triste, découragée. Car je suis
très déformée, mon père ne me traite pas bien. Ma vie n'a pas encore eu un
jour heureux. Malgré cela, je ne reproche pas mon père, je comprends qu'il est
misérable. Je le déteste seulement les moments où il bat ma mère, il insulte ma
grand-mère. En ce moment-là, il est vraiment méchant, mauvais"
o "Car je suis handicapée que mon père boit plus d'alcool, il bat ma mère et mes
sœurs plus souvent... Je veux faire quelques choses pour ma famille mais
jusqu'à maintenant je ne fais rien. C'est pourquoi je me sens toujours
coupable"
308
Cas n° 2 : V. C. L., adolescent de 18 ans présentant de graves malformations au
niveau des jambes.
4.00
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3.00
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ap
0.00
G.S.I : 0.2 (15/90) / P.S.T : 12 / P.S.D.I : 1.25 (15/12)
Dans ce cas, nous voyons que l’ensemble des indicateurs sont bas, traduisant alors une faible
souffrance psychologique : « pour C., son tableau est un peu spécial par rapport aux autres.
Tous les facteurs sont très bas. (…). Nous nous sommes posé la question de savoir s'il
répondait honnêtement en cochant l'échelle »1. Aussi, les entretiens cliniques qui ont suivi ont
pu nous confirmer cette situation et donner un aperçu concret d’un état de santé ne présentant
pas de signes pathologiques marqués et pouvant être jugé comme satisfaisant.
1
-
Image de soi
o "Je comprends que par rapport aux gens normaux, je suis désavantagé mais
par rapport aux enfants au village, je m'aperçois que je suis plus chanceux
qu'eux. Je suis né dans une famille heureuse où je vis dans l'aisance. De plus,
j'ai une cognition et une perception normales, c'est plus chanceux que les
autres handicapés. Je dois donc faire des efforts pour surmonter mes
difficultés, ma situation".
o "Je pense que je n'ai pas un corps parfait comme les autres, ce n'est pas que je
suis tout à fait bon à rien. Je peux chanter, jouer de la guitare, dessiner,
réparer des machines... Toutes les personnes normales n’ont pas toutes ces
capacités. Avec ces capacités je peux faire quelque chose"
-
Relations familiales
o "Autrefois comme je vous ai dit, ma vie était triste, monotone. Je me sentais
toujours déçu, solitaire car je suis malformé. Pourtant mes parents
m'encourageaient beaucoup. C'est ceux qui me donnaient de bonnes leçons
dans la vie. De plus, à ce village, je trouve que je suis désavantageux mais il y
a plusieurs autres sont plus, plus malheureux que moi. Je veux surmonter mes
difficultés afin de faire quelques choses pour ma famille, pour mes parents et
Ibid. p. 63
309
pour ne pas être sans valeur comme quelques personnes pensent de moi.
Quand je vis heureusement, mes parents seront contents"
-
Vécu émotionnel
o "En ce moment-là, je me demandais pourquoi je suis handicapé, pourquoi ces
enfants-là peuvent sauter, courir mais moi, je ne peux pas ?"
o "Vous savez ? en vivant dans ce village, j'ai rencontré des vies différentes.
Tous les enfants d'ici ont des souffrances psychiques propres. Ils vivent
difficilement avec leurs douleurs physiques et même leurs douleurs psychiques.
Je pense que je m'efforce beaucoup pour ne pas devoir vivre péniblement
comme eux. Car on a une fois pour vivre. Il faut donc vivre significativement.
C'est ce que ma mère m'enseigne"
o Jusqu'à maintenant quand il était triste, il ne reste plus dans sa chambre, il
bavarde avec quelqu'un, "c'est la méthode efficace pour oublier la tristesse"
o "Autrefois, quand j'avais 12, ou 13 ans, je devais réaliser des opérations et des
pratiques pour que mes jambes puissent fonctionner. C'était donc vraiment
difficile, pénible pour moi, car depuis mon enfance je me déplaçais avec un
fauteuil roulant et grâce aux aides des membres dans ma famille. A Ninh Binh,
je devais passer trois opérations avec les baguettes de bordure aux jambes".
"Je devais pratiquer toute la journée. Mes jambes étaient très douloureuses.
J'ai pleuré et je pensais que je ne pourrais jamais se déplacer par mes pieds.
Je trouvais que j'étais vraiment bon à rien. Mais grâce aux conseils de mes
soignants, et des docteurs, je faisais des efforts. Après 3 ans de pratique, je
pouvais me déplacer avec mes pieds. Mes parents ont pleuré de bonheur..."
-
Relation sociales
o "Je trouve que les autres personnes se manifestent leurs bonnes volontés pour
moi. Alors, ce n'est pas pour quelle raison que je ne suis pas ouvert avec eux.
Quand elles ont une bonne volonté envers moi, c'est à dire elles me
considèrent comme une personne normale. Elles ne font pas attention à ma
malformation".
Discussion
L’utilisation de la Symtom Check-List a apporté un certain nombre d’informations cliniques
fiables aux cliniciens qui l’utilisaient pour évaluer la souffrance psychique des adolescents
vietnamiens souffrant de l’agent orange/ dioxine. Son utilisation n’a pas demandé
d’adaptation culturelle particulière, en revanche elle a été modifiée pour correspondre plus
précisément aux objectifs de la recherche (modification d’items).
Nous ne cherchons pas ici à démontrer l’efficacité de la Symtom Check-List au Vietnam, qui
demanderait des recherches bien plus approfondies, mais juste de présenter à travers notre
expérience l’intérêt de son utilisation qui ne semble pas présenter de difficultés culturelles
particulières, et qui peut faire d’elle un outil intéressant à utiliser dans un contexte
interculturel.
Elle apparait comme un support important au sein du travail thérapeutique et peut aider le
patient à s’exprimer sur les difficultés qu’il rencontre. Aussi, on peut voir que dans ces
entretiens, peu de facteurs culturels sont présentés ce qui montre dans ce cas de la relative
accessibilité pour un psychologue étranger de participer à ce type d’entretien. De façon
310
schématique, on pourra penser que nous sommes ici en contact avec l’universalité présentée
précédemment, qui fait que quelque soit la culture, une base commune peut-être partagée
(type de souffrances, regrets, difficultés rencontrées, espoirs…) et rend ainsi ces discours
compréhensibles par tous.
ii)
Epreuves de Wechsler : l’exemple du WPPSI-R
Le WPPSI-R, élaboré en 1989 pour sa version américaine, fut adapté à la société française en
1994 après une modification de certains subtests et un étalonnage auprès de 900 enfants.
Aujourd’hui au Vietnam, le test n’a pas encore été étalonné et il n’existe pas de tables de
référence adaptées à la population permettant d’utiliser le WPPSI-R d’une façon quantitative
et d’obtenir des valeurs chiffrées de l’intelligence (QI). Pour ce faire, cela nécessiterait de
pouvoir réviser et étalonner le test sur la population locale, mais cette pratique est longue et
difficile, tant au point de vue humain que financier, et dépasse souvent les compétences du
clinicien, demandant la participation de statisticiens, d’un grand groupe de praticiens et un
accès à une large population bien définie.
Toutefois, comme nous allons le voir, malgré l’absence d’étalonnage, l’utilisation des
épreuves de Wechsler au Vietnam et dans tout autre pays dépourvu de tables de référence
reste possible avec une approche plus qualitative qui permettra d’apporter des informations
cliniques intéressantes au psychologue sur les capacités de l’enfant.
Aussi, sous un angle interculturel, nous proposons de nous intéresser aux épreuves de
Wechsler et spécialement au WPPSI-R en se basant i) sur l’ajustement culturel de l’outil, ii)
une étude qualitative des résultats à travers un échange clinique entre les cliniciens.
L’ajustement culturel
La première étape en vue d’une utilisation d’une épreuve de Wechsler est l’adaptation de
l’outil, qui plus qu’une simple traduction, sera une véritable transposition culturelle. Compte
tenu des différences culturelles et éducatives entre le Vietnam et la France, il a été nécessaire
de trouver des équivalents entre les deux cultures conservant les spécificités des épreuves
ainsi que les niveaux de difficulté des items. Les consignes de passation ont également dues
être adaptées pour garantir leur clarté et leur compréhension.
D’une façon générale, nous avons été amené à effectuer assez peu de modifications pour le
WPPSI-R ce qui est certainement dû à la simplicité des questions/réponses. Même les subtests
verbaux (« Informations » qui met en jeu la connaissance de l’enfant des faits et des objets de
son environnement, « Compréhension » qui met en relation les raisons et/ou conséquences
d‘un évènement, « Vocabulaire » qui demande à l’enfant de donner la définition de mots,
« Similitudes » qui met en jeu des ressemblances entre deux objets ou deux faits) n’ont pour
la plupart pas posé de problème pour l’utilisation des items français au Vietnam.
Toutefois, des modifications ont tout de même été apportées qui se répartissent dans trois
principales catégories : des modifications liées à à l’environnement socioculturel, des
modifications liées au sens et celles liées à la traduction.
Par rapport à l’environnement vietnamien, nous retrouvons des modifications très simples qui
n’impliquent pas de changement de sens :
311
-
Changement de prénoms (Martine, Jean, Marie…) dans (items
Arithmétique principalement)
Changement des « francs » en « dôngs » (Arithmétique - items
14-16)
Changement de « fourchette » par « baguettes » (Similitude –
item 13)
Changement de « camper » par « voyager » (Phrases
mémorisées – item 8)
Par rapport au sens, nous n’avons rencontré que deux cas précis qui nous ont demandé de
faire des modifications :
-
Le mot « bourgeon » (Vocabulaire – item 19) a été considéré
comme très peu commun et peu connu au Vietnam et sa
traduction ([nụ]) renverrait à des connaissances scientifiques et
spécialisées même pour un adulte. Nous avons alors modifié
cet item et l’avons remplacé par le mot « verni » ([véc ni]) qui
est assez spécifique mais resterait commun (cf. verni pour le
bois) ;
-
L’analogie « pluie-neige » (Similitudes – item 19), en raison
de l’absence de neige au Vietnam (sauf quelques très rare
années dans les montagnes du Nord) a été modifié par « rizmaïs » ([hạt gạo-hạt ngô]) (mot utilisé pour le riz cru [hạt gạo]
(différent que grain de riz cuit [hạt cơm]).
Par rapport à la traduction, nous avons rencontré quelques cas précis qui nous ont demandé de
faire des modifications :
-
Le mot « plume » (Vocabulaire – item 11) ne posait pas de
problème de sens, mais sa traduction ([bút lông]) pouvait
prêter à confusion [bút] pouvant s’utiliser avec le stylo. Un
double-sens pouvait donc apparaitre qui n’avait pas lieu d’être
dans ce subtest ;
-
Aussi, la traduction d’autres mots permettait trop facilement
de trouver la solution car une partie du mot était très commune
et très indicative : ex : le mot « récréation » (Vocabulaire item 17) voit son sens traduit littéralement par « heure où on
s’amuse » ([giờ chơi]) ; le mot « loupe » (Vocabulaire – item
17) comporte dans sa traduction vietnamienne ([kính lúp]) le
sens de « verre » ([kính]) ;
-
Aussi la traduction du mot « ramper » (Vocabulaire – item 25)
([bò]) est un homonyme (sans prendre en compte le
classificateur [con]) du mot « vache » ([con bò]) et risque alors
d’être facilement confondu.
312
L’étude qualitative
D’une façon générale, la culture est une composante systématiquement prise en compte dans
l’analyse des épreuves de Wechsler car comme Wechsler (1989) le rappelle, que ce soit par
rapport à une utilisation avec une population visée par l’étalonnage ou non, les psychologues
utilisant les épreuves de Wechsler devront toujours « avoir l’expérience, en matière de testing,
des particularités des enfants à examiner (âge, contexte culturel, environnement scolaire et
familial…) »1.
Dans le cadre d’une utilisation avec une population ne comportant pas d’étalonnage, la culture
prendra une dimension encore plus déterminante et Wechsler (2005) avance alors certaines
recommandations : « Toute modification des procédures standardisées d’administration et des
consignes de cotation (par exemple, des traductions, des modifications de l’ordre des subtests,
ou des substitutions de subtests) doit (…) être prise en considération dans l’interprétation des
résultats. Les psychologues qui examinent le fonctionnement de l’enfant doivent s’appuyer
sur leur jugement clinique pour l’évaluation des effets des modifications de procédure sur les
notes au test »2.
Aussi, si les modifications sont réalisées de façon raisonnée, une utilisation apparait alors
possible, car « bien que certaines modifications empêchent l’utilisation des normes, une
administration modifiée donne souvent des informations précieuses, aussi bien qualitatives
que quantitatives, sur les points forts et les points faibles du fonctionnement intellectuel de
l’enfant »3.
Nous avons utilisé à différentes reprises les épreuves de Wechsler (WPPSI-R, WISC-3 et
WISC-4) au Vietnam, aussi nous présentons ici trois exemples pour illustrer cette pratique et
l’intérêt de l’utilisation des ces épreuves en contexte interculturel.
Le cas T.H
Le travail réalisé avec T.H, petit garçon de 6 ans présentant des troubles auditifs, répondait à
la demande de ses parents d’un bilan psychologique compte tenu de difficultés scolaires de
leur enfant. L’ensemble du bilan comportait différentes épreuves (WPPSI-R, Patte Noire,
dessins de famille et du bonhomme), mais nous pouvons voir que le WPPSI-R apporte à lui
seul des interprétations déterminantes aux psychologues pour mener leurs interprétations :
IMPRESSIONS DES PSYCHOLOGUES
EXERCICE PAR EXERCICE (analyse qualitative)
Assemblage d’objets (P)
•
•
•
•
Bonne réussite de l’exercice
Compréhension de la consigne Ok
Bonne réalisation des exercices -> bonne organisation
spatiale, bonne capacité à percevoir l’ensemble, bonne
motricité
Bonne rapidité de production
EXTRAITS DU COMPTE-RENDU
L’organisation spatiale
Pour l’organisation spatiale (assemblage
des objets, cubes), nous trouvons que T.H
réussit bien. Il assemble rapidement des
objets pendant un court temps. Il
comprend la consigne de l’exercice. Il
nous montre que T.H a une bonne
organisation spatiale, une bonne capacité
de perception totale, et la motricité fine. A
1
Wechsler, D. (1989). p. 11
Ibid. p. 13
3
Ibid. pp. 13-14.
2
313
•
•
Bonne capacité de concentration
Sensible a ce qui l’entoure: curieux de son environnement,
fait attention a ce que les autres font
Cubes (P)
•
•
•
•
•
•
Très bonne réussite –> bonne capacité de réflexion
Bonne observation des images
Réussit rapidement
Bonne concentration
Quand difficultés, persévère et augmente dans sa
concentration:
Discute avec le psychologue: “l’exercice est difficile, c’est
faux”
Information (V)
•
•
•
•
•
Grande difficulté dans le dialogue entre T.H et le
psychologue: semble que T.H n’entend pas, ne comprend
les questions longues… donc ne peut pas répondre
correctement aux questions: ses difficultés de
communication influence beaucoup des résultats
Même en lisant les questions, T.H ne comprend pas,
Faible vocabulaire pour expliquer, niveau de grammaire
assez faible
Ne répond pas à des questions simples: “qu’est ce qu’on
met dans une bouteille?” “Qu’est ce que c’est?” (en
montrant le pouce): ne répond pas, “qu’est ce qui est
froid” : ne répond pas
Confond les mots : “montre ton nez” (mui) : répond
“chapeau a la maison” (mu)
Vocabulaire (V)
•
•
•
•
Répond bien quand les questions sont associées a des
images
Quand on lui parle, réussit pas très bien les items centres
sur la parole
Quand entend un mot simple, peut souvent donner un mot
associe, mais ne peut pas expliquer: ex, nager = la mer /
tableau = avec des couleurs / bouton de fleur = (fait le
geste)
Quand mot complique ou rare, ne peut pas répondre
Compréhension (V)
•
•
•
L’exercice est inégalement réussi: présence de bonnes
réponses et de mauvaises
Le vocabulaire et la grammaire apparaissent comme assez
faibles dans cet exercice
Parfois a des réponses inadaptées a certaines questions car
peut comprendre certains mot-clé, mais ne peut pas
comprendre l’ensemble du sens de la phrase
o Pourquoi la plante a besoin d’eau? L’eau reste a
la campagne
Quand on lui répète la question, il répond justement : “pour que
l’arbre ait des fleurs”
la passation du test, il fait des efforts de
concentration. Cependant, il est sensible,
surtout quand il travaille dans une salle
avec des psychologues. Il regarde des
psychologues et il veut ce que des
psychologues
font,
mais
après
l’encouragement, il continue de travailler.
La compréhension et l’expression
A la partie de la compréhension et de
l’expression, T.H a une grande difficulté.
Il nous semble qu’il n’entend pas, et il ne
comprend pas la longue question du
psychologue même s’il lit la question, il ne
répond pas correctement. Donc, sa
difficulté de communication influe sur la
passation du test.
A la première partie, il ne répond pas bien
des questions de la fonction des objets. Il
nous montre que sa connaissance de
l’entourage et des objets familiers n’est
pas bonne. De plus, il rencontre une
difficulté d’écoute, donc la réception des
informations et la compréhension des
informations sont touchées. Il se trompe
sur certaines questions par ex, nous lui
demandons de montrer son nez, il ne nous
montre pas en disant mon chapeau à la
maison. Il n’a pas beaucoup de
vocabulaires. Son grammaire n’est pas
bon. (…)
On voit donc que T.H peut bien
comprendre les questions et y répondre
correctement ce qui met en évidence la
présence d’une bonne capacité de
réflexion et de logique, ainsi que des
connaissances
générales.
Toutefois,
parfois, il répond de façon totalement
opposée ce qui renvoie très certainement à
sa
mauvaise
entente
et
donc
compréhension des questions.
La compréhension, parfois, il donne des
réponses inconvenables avec la question,
peut être il ne comprend que le mot-clé de
la phrase mais il ne peut pas comprendre
le total contenu de la phrase. Par ex,
« pour quoi l’arbre a besoin de l’eau ? »« l’eau reste à la campagne ». Mais, la
séance suivante, quand nous lui répétons
cette question, il nous répond (…) une
314
•
Parfois répond bien:
o Pourquoi faut-il manger? Pour grandir
o Pourquoi on lave le visage? Pour être propre
o Pourquoi on utilise les clés? Pour que quand on
sort les autres ne peuvent pas rentrer
o Pourquoi un enfant malade doit rester a la
maison? Car il doit aller à l’hôpital
Complément d’image (V/P)
•
•
•
•
•
Réussit assez bien l’exercice: beaucoup de réponses justes
Réponse rapide
Reconnait bien ce qui manque, et fait attention aux
détails : logique OK
Le montre bien, verbalise parfois, parfois ne possède pas
le mot de vocabulaire (ongle, guidon, pince a linge)
Peu d’échange verbal donc réussit assez bien
Similitudes
•
•
•
Résultat assez moyen à cet exercice: 3 bonnes réponses
sur 6 questions
N’a peut-être pas très bien compris la consigne du test, ce
qui l’a empêché de réussir certains items
Toutefois, on peut penser que a travers cet exercice, T.H
montre de la logique car il répond bien a certains
exercices, et même si sa réponse est fausse, il montre qu’il
a tout de même réalisé un lien logique dans la réalisation
de la tache
réponse vraie et logique (…) donc nous
trouvons que T.H a une capacité de
réflexion et une bonne logique.
Cependant, parfois, il répond d’une
manière opposée à la réponse. Cela
montre qu’il ne comprend pas bien des
questions.
La pensée/ la logique
Sa logique est bonne à travers du
complément de l’image. Il a une bonne
capacité de l’observation globale et fine
tous les items. Il peut nous montrer des
détails manquants. Comme nous avons dit,
il manque de vocabulaires, donc, certains
détails manqués qu’il ne nomme pas
exactement, il exprime seulement par des
gestes. Par exemple, il ne peut pas
répondre à l’image où manque l’ongle, il
peut montrer son ongle pour exprimer ce
qu’il veut dire, ou il fait un geste de
conduire le vélo pour montrer le guidon
manqué dans l’image.
Ressemblances d’objets (P)
•
•
•
•
T.H reconnait bien les ressemblances et réussit bien cet
exercice, a réussit tous les items -> bonne capacité
d’observation et d’analyse
Bonne rapidité de traitement de l’information
Sa mauvaise capacité auditive est mise encore une fois en
évidence: pour le premier item, il ne peut comprendre la
consigne, et ne peut répondre alors que la tache est trs
facile
Pour les reproductions de dessins: Bonnes techniques
psychomotrices, geste précis, observation efficace des
détails, bonne capacité de concentration et volonté de bien
réaliser le travail
Arithmétique (V)
•
•
•
•
Beaucoup de difficultés dans l’exercice: aucune bonne
réponse
T.H a des problèmes pour calculer
T.H peut compter: 1/2/3/4… mais quand on lui demande
de compter, ne peut pas répondre, répond avec un chiffre
faux
T.H semble donc ne pas savoir calculer, il faut savoir si il
a déjà appris à l’école ou non (6 ans)
Damier des animaux (P)
•
Bonne réussite de l’exercice, pas d’erreur
Concernant des exercices de comptage, il
peut compter mais il ne fait pas
l’opération. Il essaie de donner la réponse
malgré que la réponse ne soit pas bonne.
Pour l’exercice du classement des
couleurs, il finit rapidement et justement
pendant un court temps. Quand il trouve
315
•
•
•
•
A réalisé rapidement l’exercice
Bonne capacité de mémorisation
A pu repérer a la fin qu’il avait fait une erreur et l’a
corrigé
S’est rendu compte à la fin de la réussite de l’exercice
qu’il a une erreur, il la corrige tout de
suite. A la fin de l’exercice, il est content.
Donc, il a une bonne mémorisation, bonne
logique,
et
une
compétence
de
l’imagination.
REMARQUES SUR LA PASSATION DU TEST
•
•
•
•
•
•
Bonne relation avec les psychologues
Enfant calme et coopératif
Fait des efforts pour comprendre (regarde fixement le
psychologue quand il parle) et essaye de bien s’exprimer
(répète les mots, parle fort, marque l’articulation…)
Ne se décourage pas face a la difficulté et au contraire
persévère
Parfois se distrait de la tache en tournant son regard de la
tache
Regarde souvent autour de lui et l’entourage : s’intéresse à
son environnement, semble peut-être aussi chercher un
support autour de lui et des encouragements
A partir de cette analyse qualitative, les psychologues sont alors en mesure de rédiger la
conclusion suivante :
La conclusion du test WPPSI-R.
Grâce à l’analyse qualitative du test WPPSI-R, nous comprenons mieux le fonctionnement psychologique de
T.H En généralement, nous trouvons que T.H ne présente de problème psychologique particulier. Il possède une
intelligence normale à travers des aspects suivants : la pensée, la mémoire, la capacité de dessiner, mais il
présente à de nombreuses reprises des difficultés au niveau de l’écoute qui empêche certainement son
intégration sociale. (…)
Sa logique et sa pensée sont bonnes. Il répond correctement aux questions (…), mais souvent ne peut pas bien
expliquer car manque de vocabulaire, et ne peut pas prononcer clairement. (…). Au niveau du langage : il a
beaucoup de difficultés au niveau de compréhension et d’expression. Sa maitrise grapho-motrice est bonne.
Il se concentre bien sur son travail surtout lors d’exercices plus difficiles, il essaie de les finir et augmente sa
concentration dans l’exercice. Il a une bonne perception totale. (…)
Une bonne motricité qui convient à son âge. (…)
La relation sociale est bonne. Il est coopératif avec les psychologues. Quand il fait un difficile exercice, il
tourne son regard vers le psychologue et il veut que le psychologue l’aide. (…)
Donc, par rapport à tout cela, nous pensons que T.H a une bonne capacité à apprendre (une bonne
concentration, essai de finir des devoirs, une bonne coopération avec les adultes...) mais il faut demander une
attention spécialisée et avoir des méthodes convenables à son handicap auditif (parler lentement, répéter, utiliser
des mots simples...). Aussi, il faut que H continue la rééducation orthophonique tant au niveau de la
compréhension que de l’expression.
Le cas N.M
L’exemple suivant concernant l’utilisation du test WPPSI-R est tiré d’un article réalisé par
rapport à une prise en charge d’un jeune garçon vietnamien de 5 ans, N.M, consultant par
rapport à un retard mental. Nous proposons ici quelques extraits d’un article rédigé sur ce
cas1.
1
Nguyên Cao Minh, Bosc N. et Froidure, C. (2007). TRƯỜNG HỢP N.M. : Sử dụng thang ñánh giá trí lực
WPPSI-R ñối với một trẻ em 5 tuổi chậm phát triển trí tuệ ([Cas N.M. : Passation de l’échelle d’intelligence
316
Passation du test
« La passation du WPPSI-R s’est effectuée sur quatre séances de 45
minutes chacune à une semaine d’intervalle. L’enfant était seul avec un
psychologue français et une traductrice. La mère attendait dans la salle
d’attente. Dans un second temps, l’épreuve était analysée en binôme avec
un psychologue vietnamien, étape paraissant indispensable pour bien
comprendre la réalité du patient. (…). Au cours de la passation (…) nous
avons toujours cherché à analyser les résultats d’une manière plus
qualitative que quantitative, c'est-à-dire en s’intéressant surtout à la façon
dont N.M a traité chaque subtest plutôt que le résultat obtenu. (…) Nous
présentons les scores bruts obtenus à titre indicatif. Une transposition vers
des notes standards n’a pas été réalisée car elle présenterait de grands
risques d’interprétations abusives ».
Analyse qualitative des différentes aptitudes
Organisation spatiale
• Résultat des subtests
Score brut au subtest « Assemblage d’objet » = 8
Score brut au subtest « Carré » = 7
• Interprétation clinique
« Dans les subtests évaluant l’organisation spatiale (« Assemblage d’objet », « Carré »), N.M réussit les
premiers niveaux les plus simples. Il peut comprendre le but de ces épreuves et est capable d’en trouver la
solution ce qui permet de penser qu’il possède les bases de l’orientation spatiale, mais dès que les épreuves
deviennent plus complexes, des efforts de concentration sont alors à fournir et N.M rencontre des
difficultés. Assez vite, il va délaisser la tâche à accomplir et finalement abandonner. (…) ».
Compréhension / Expression verbale
• Résultat des subtests
Score brut au subtest « Compréhension » = 2
Score brut au subtest « Vocabulaire » = 2
• Interprétation clinique
« La compréhension verbale a donné des résultats moyens. N.M connaît les fonctions ou caractéristiques
des objets les plus courants (livre pour lire, la glace qui est froide, ce qu’on met dans une bouteille…)
pourtant il ne nomme pas des objets qu’il doit certainement connaître (avec quoi tu entends ?, donne moi le
nom de deux animaux…). Il est a noté que parallèlement à de réelles difficultés de compréhension verbale,
cela a pût être accentué par un manque d’attention sur l’exercice en cours ».
« Son expression verbale est assez limitée. Le vocabulaire utilisé par N.M est assez pauvre compte tenu de
son âge. Il fait rarement des phrases comportant plus de 5 ou 6 mots, et se limite souvent à n’utiliser que
quelques mots isolés ou de courtes phrases de deux ou trois mots. Toutefois, il est important de préciser que
même si ses phrases sont simples, elles restent souvent correctes même si elles peuvent parfois manquer de
sujet. (…).
« Sa réflexion couplée à l’expression verbale a également eu des résultats moyens. Ses difficultés semblent
se situer à deux niveaux principaux : N.M a du mal à manier les concepts, à organiser ses idées, et dans un
second temps, il a du mal à les verbaliser. En lui posant des questions simples, il nous fournit des réponses
partielles mais pouvant toutefois être considérées comme satisfaisante : (…). Mais rapidement quand les
concepts deviennent un peu plus complexes (…), N.M ne peut pas apporter de réponse à la fois à cause de
la complexité des concepts à manier, mais également à cause de son expression verbale limitée ».
WPPSI-R à un enfant de 5 ans souffrant de retard mental]). Viện Tâm lý học ([Institut de Psychologie de
Hanoi]). Mars 2007.
317
« Le niveau cognitif de N.M est majoritairement marqué par une certaine lenteur dans la production. Après
lui avoir posé une question dont on sait qu’il connaît la réponse, N.M pourra avoir du mal à répondre
directement et fera des efforts pour chercher la réponse, fronçant les sourcils et cherchant avec difficulté la
solution. Quand il la trouvera, il la murmurera tout bas donnant l’impression qu’il la verbalise mais sans
réellement la saisir, ou au contraire répondra avec une voix forte, trop forte pour ce type de discussion,
donnant ici aussi l’impression qu’il n’est pas réellement maître de son discours. On note également qu’en
cherchant la réponse, N.M a tendance à répéter tout haut plusieurs fois la question, comme pour
s’autostimuler et s’encourager à trouver la réponse ».
Graphomotricité
• Résultat des subtests
Score brut au subtest « Labyrinthe » = 1
Score brut au subtest « Figures géométriques » =16
• Interprétation clinique
« Les épreuves évaluant l’activité graphomotrice (« Labyrinthe », « Figures géométriques ») sont celles qui
ont posées le plus de difficultés à N.M Les dessins de N.M ne sont pas réellement représentatifs et sont
surtout des gribouillis. Au niveau graphomoteur, son tracé est est souvent impulsif, imprécis, mal maîtrisé
ce qui l’empêche d’effectuer des traits fins, intentionnés et des figures précises. En regardant N.M dessiner,
on peut penser que le crayon est utilisé comme quelque chose d’extérieur, pas réellement en relation avec
une idée précise qu’il pourrait avoir.».
Réflexion / Logique
• Résultat des subtests
Score brut au subtest « Complètement d’image » = 13
Score brut au subtest « Arithmétique » = 8
Score brut au subtest « Similitude » = 4
Le subtest « Damier des animaux » n’a pas été coté
• Interprétation clinique
« Le subtest « Complètement d’image » évaluant la perception fine et la logique a été le mieux réussi du
test. Cela renseigne sur l’adaptation de N.M à la réalité et aussi sa capacité à s’intégrer dans
l’environnement. N.M comprend l’organisation qui l’entoure, la logique des choses. Il arrive à déceler les
choses anormales et les choses manquantes. Il est à préciser que dans cette épreuve également, sa
concentration lui a fait défaut et l’a amené à mettre fin prématurément à son travail ».
« L’épreuve s’intéressant à la perception quantitative (le plus/le moins/ pareil) n’a pas posée de problème
particulier à N.M. Il sait bien différencier les quantités et a su apprécier les nuances concernant l’aspect des
objets (petit, grand, long…) ».
« Toujours par rapport à la logique, dans l’épreuve de « Damier des animaux », N.M a détourné la consigne
de subtest pour finalement réussir l’épreuve mais d’une façon différente que celle qui était initialement
prévue. Au lieu d’associer une couleur à un animal de façon successive, il a préféré choisir un animal et
placer ensuite sous chacun la couleur adaptée. L’épreuve n’a pas pu être cotée car elle évaluait la rapidité
de traitement, mais la façon dont laquelle N.M a réfléchit laisse apercevoir une logique et une certaine
efficacité dans sa réflexion pour réussir l’épreuve ».
Mémoire
• Résultat des subtests
Score brut au subtest « Phrases mémorisées » = 20
• Interprétation clinique
« N.M peut mémoriser des phrases courtes et des idées simples. Quand le nombre d’informations devient
plus élevé (à peu près supérieur à 4) ou que le niveau de complexité des informations augmente, N.M
effectue souvent des omissions. Il est à préciser que dans ce type de situation, N.M ne s’énerve pas et ne se
décourage pas face à l’effort de mémoire, mais essaye réellement de se rappeler ce qui peut être considéré
comme un bon pronostic pour une stratégie pédagogique future ».
318
Aussi, à partir de ces analyses qualitatives des productions des N.M à partir de la WPPSI-R,
des conclusions ont pu se dégager :
Conclusion sur la passation du WPPSI-R chez N.M
« D’une façon générale, il est manifeste que N.M présente un retard mental qui se révèle autour de trois axes
principaux : une capacité limitée de réflexion compte tenu de son âge, une expression verbale faible et une
production graphique peu développée.
Les idées énoncées par N.M sont simples, très souvent descriptives (« la gomme est rose ») ou traduisant un
besoin direct (« donne-moi le crayon »). Sa capacité explicative est assez réduite et N.M rencontre des
difficultés pour manier des concepts plus élaborés mais normalement atteint par des enfants de son âge (lien
cause/effet, imagination, déduction, prévision…).
Au niveau verbal, le langage de N.M reste pauvre avec peu de vocabulaire, des constructions grammaticales
élémentaires et parfois incomplètes, un volume de voix souvent inapproprié (trop faible ou trop fort). Tout cela
fait que N.M connaît des difficultés pour interagir de façon constructive avec son entourage. Les échanges
peuvent se faire de façon simple mais un véritable dialogue reste aujourd’hui difficile.
(…)
Les productions graphomotrices sont une des autres grosses difficultés de N.M Ses représentations sont
limitées, le recopiage de figures simples (trait droit, courbe, rond, carré) lui est difficile, le trait est mal maîtrisé,
irrégulier et souvent impulsif.
En parallèle de ces trois principales difficultés, N.M présente très souvent un défaut d’attention et de
concentration qui nuit grandement à ses productions et certainement à son intégration sociale. Il a du mal à
garder son attention fixée sur une tâche et peut, après quelques instants, se distraire et s’intéresser à une autre
activité ou rester seulement en retrait comme absent.
Tout en isolant les difficultés chez N.M, le WPPSI-R a aussi pu mettre en évidence certaines de ses capacités et
l’existence chez N.M des bases de la logique et de la réflexion. N.M peut comprendre et réussir des tâches
simples, se remémorer des informations quand elles ne sont pas trop complexes ou trop nombreuses. Il perçoit
correctement les choses qui l’entourent, l’aspect global mais aussi les détails. Il sait différencier les quantités,
les volumes.
L’attitude générale de N.M au cours de la passation est importante à présenter car elle est de bon pronostic pour
un futur travail pédagogique. Tout au long des différents subtests, N.M a adopté un comportement coopératif
malgré ses difficultés de concentration. Face à l’effort ou à la complexité de certaines épreuves, il n’a jamais
fait preuve d’agressivité ou d’énervement, son attitude est toujours restée tranquille et agréable pour son
entourage. N.M apprécie les stimulations ludiques (lancer le ballon, cacher un objet…) et affectives (contacts
physiques, caresses…). Il est souvent content et ne semble pas éprouver d’affects négatifs.
La psychomotricité de N.M au cours de la passation n’a pas semblé comporter de problème particulier. N.M
peut effectuer des mouvements fins et précis, a une coordination physique et un tonus adapté à son âge.
Du point de vue de l’insertion sociale, malgré ces différents retards, N.M reste assez bien intégré dans la
société. Il aime être en contact avec les personnes, il est actif physiquement et aime jouer… Le caractère de
N.M est assez facile pour les personnes qui l’entourent. Il est obéissant, calme, fait peu de caprices et de
colères, et montre un réel intérêt pour les activités qu’on lui propose.
(…)
Dans la suite de la prise en charge, nous proposons à la maman de N.M des conseils pour adapter son éducation
et sa pédagogie aux difficultés rencontrés par son fils mais aussi par rapport ses différentes capacités. Pour cela,
5 axes principaux ont été décidés pour accompagner le développement de N.M : 1- Améliorer la capacité
d’expression verbale / 2- Renforcer l’autonomie / 3- Renforcer la relation parent-enfant / 4- Développer la
319
capacité d’insertion sociale / 5- Améliorer la motricité fine. Chaque axe comportait chacun une dizaine
d’exercices adaptés à l’âge et au niveau de développement de N.M issus d’un ouvrage spécialisé1.
Le cas K.L
K.L est une petite fille de 8 ans qui consulte à l’origine pour des problèmes d’hyperactivité
(diagnostic d’un autre centre de Hanoi), mais rapidement les psychologues du centre pensent
qu’il s’agit en réalité d’un retard mental. Le WPPSI-R est utilisé pour tenter de préciser le
diagnostic.
IMPRESSIONS DES PSYCHOLOGUES
EXERCICE PAR EXERCICE (analyse qualitative)
Assemblage d’image
•
•
•
•
•
•
•
Quand facile à faire, peut le faire
Mettre des objets dans des trous, demande très peu de
réflexion, mais sans trou, elle n’a pas réussi
Problème de concentration en partie, mais surtout
certainement en relation avec problème d’intelligence
Demande beaucoup d’aide au psychologue
Pas patiente / pas très bonne motricité fine
Bonne collaboration avec le psy / beaucoup de demande
au psy /
Dit quand elle ne peut pas le faire (sans se mettre en
colère, sans s’énerver)
Information
• Pour question habituelles, assez basique qui l’entoure elle
peut répondre, pour les questions plus compliquée
(fonction des objets, constitution des objets) ou plus
longues, elle n’y arrive pas
• Est-ce que c’est parce qu’elle ne sait pas ou qu’elle ne
comprend pas ? Quand elle ne sait pas, elle répond par
quelque chose autre.
• Aussi problème de mémoire : Besoin de sensibiliser la
maman autour des mauvaises réponses : est- ce que
l’enfant n’a pas compris la réponse (trop longue, trop
compliquée…) ou ne connait pas la réponse
• Montre que quand problème de concentration, difficultés
de réalisation quel environnement proposer à K.L pour
réaliser les exercices
Figures géométriques
• Exercice pas réussi du tout cet exercice, pas assez
d’observation
• Pas assez d’imagination, ne peut pas s’attacher à une
image, se souvenir des différentes caractéristiques de
l’image, et rechercher à coté
• Réflexion, travail trop difficile pour elle
Compréhension
• Bon sens, adaptation pratique
1
EXTRAITS DU COMPTE-RENDU
L’organisation spatiale
De l’organisation spatiale (jeu avec
puzzles, avec carrés de 2 couleurs), K.L
réussit les premiers exercices, les plus
simples qui évaluent le niveau de base.
Ainsi, on peut constater que K.L comprend
la consigne de cet exercice et qu’elle sait
comment faire pour donner une solution
pour ce problème. Cela montre que K.L
possède une base de connaissance sur
l’orientation (…). Avec des exercices plus
difficiles, les efforts de concentration
disparaissent,
K.L
rencontre
des
difficultés, elle lâche peu à peu la tâche et
enfin totalement.
Compréhension / expression orale
La partie Compréhension a un assez bon
résultat, K.L répond bien presque toutes
les questions sur la fonction des objets
(…) Cela indique que K.L a des
connaissances de base assez bonnes sur le
monde d’entourage, sur des objets
familiers et des activités quotidiennes.
Pour parvenir à ces résultats, elle
nécessite une bonne concentration que
nous avons créée avec un environnement
tranquille pendant qu’elle fait des
exercices. Pourtant, K.L peut avoir des
difficultés certainement à cause d’une
mauvais de compréhension, K.L ne
comprend pas le sens du mot.
La cognition et l’expression orale de K.L
a un résultat moyen. Le problème de K.L
consiste à saisir des notions et à organiser
des idées. De plus, K.L a des difficultés
dans l’expression des idées en mots. (…)
Mais dès que la question devient plus
difficile (…) elle ne donne pas la réponse
et elle exprime difficilement avec des
Schopler, E., Lansing, M., Waters, L. (2000).
320
•
•
•
•
Cubes
•
•
•
•
Bonne compréhension et logique pratique / sociale (le gaz
/ les chiens dans la rue)
Mais quand question plus compliquée (pompier, plantes,
serrure, lavage des mains…) réponse parfois hors sujet,
mais parfois pas fausse, en relation mais pas réellement
exacte car semble avoir compris seulement une partie de
la question : isole un mot et propose une réponse en
rapport avec ce mot
Il semble qu’elle a une certaine logique, mais parfois pas
en rapport avec la question posée.
Ici peut-être problème de compréhension de la question
N’a pas du tout réussi
Problème d’observation, difficile de repérer les choses
pareil
Difficulté d’imitation
Très difficile car 3 choses lui posent problème :
concentration / cognitif /psychomoteur
Arithmétique
• Problème de concentration
• Qui est le plus grand, le plus haut ? facile à reconnaitre,
donc facile pour elle
• Quand plus compliqué ? ne peut pas comprendre,
implique logique / intelligence : n’arrive pas à réussir, ne
peut pas faire de calcul
• Problème de concentration + compréhension la consigne +
problème cognitif
Vocabulaire
• Voit bien les premières bonnes réponses
• Difficile d’expliquer, donne plus des exemples ou fait une
phrase en rapport avec un mot qu’elle a entendu
Complément d’image
• Problème de concentration
Similitudes
• Assez bien réussi pour les premiers
• K.L sait bien quand elle utilise quotidiennement
• N’arrivent pas les plus compliqués malgré son âge
Damier aux animaux
• Motivée par couleur et animaux : a bien réussi
• Assez bonne réalisation et assez vite
• Exercice très mécanique, assez simple : bien réussi
• Bonne concentration donc réussite
• Montre une assez bonne logique / mémoire / rapidité
• On peut donc voir une certaine base logique et de rapidité
d’exécution des tâches
Mémoire
• Trois premières phrases avec trois mots OK
• Quatrième phrase : 5 mots oubli d’un mot
• 5ème phrase : oubli d’un mot
• Difficulté quand nombre d’informations augmente,
problème de concentration mais certainement également
de mémoire
mots, elle commence la phrase et puis la
laisse inachevée. D’une part parce que
son vocabulaire est encore limité, de
l’autre ces notions sont trop compliquées
pour elle.
L’activité graphomotrice
Des exercices évaluant l’écriture et le
dessin (labyrinthe, géométrie) ont causé à
K.L le plus de difficultés. Les traits de K.L
ne sont pas bien maitrisés, et il est difficile
pour elle d’avoir des traits fins et exacts.
En l’observant de dessiner, nous
remarquons qu’elle ne tient pas bien le
stylo, elle le tient un peu haut et ne veut
pas vraiment dessiner. Nous avons
l’impression qu’elle tient le stylo comme
quand elle tient un objet dans sa main,
elle n’a aucune idée dans sa tête pendant
ce temps-là. Même la colorisation, elle la
fait très vite et puis s’arrête ou appuie très
fort la mine sur le papier et puis s’arrête
totalement.
La réflexion / la logique
K.L rencontre des problèmes de logique et
des difficultés d’adaptation à la réalité et
à l’environnement. K.L ne comprend pas
l’organisation de ce qui l’entoure, la
relation logique des objets, des faits. K.L
ne reconnait pas le changement autour
d’elle, ne trouve pas la différence, la
partie manquée. Ce résultat est
partiellement à cause de son manque de
concentration, K.L réalise tout simplement
la tâche mais elle ne prend pas conscience
de ce qui se passe. Pourtant, avec une
meilleure concentration (…) elle a la
capacité d’associer, de réfléchir et de
mémoriser les choses et qu’elle a une
certaine base de logique.
L’exercice concernant la cognition
quantitative (le plus, le moins, égal, le
plus grand, le plus petit) K.L n’a pas bien
réussi non plus; elle peut montrer ce qui
est le plus grand, le plus petit mais ne peut
pas faire une comparaison le plus ou le
moins ou égal. Elle n’a pas la capacité de
représenter l’espace, et elle ne peut
donner aucune évaluation des objets
comparés. C’est aussi à cause de
difficultés de concentration et observation.
La mémoire
K.L peut mémoriser les phrases de 3-4
mots avec des idées simples mais dès que
la difficulté de l’information augmente,
elle omet souvent des mots et ne peut pas
répéter le contenu de la phrase. Pourtant
face à cette situation elle ne s’énerve pas
321
REMARQUES SUR LE COMPORTEMENT GENERAL DE KL
PENDANT LE TEST :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
et ne se décourage pas quand elle doit
faire des efforts pour mémoriser mais
essaie vraiment de se rappeler. Cela peut
être encourageant pour la suite de la prise
en charge.
Hyperactivité / problème de concentration / Echange
verbal avec le psychologue / parfois une assez bonne
concentration sur le travail
Comportement anormal : pas obéissante, pas de règles, un
peu bizarre, ne peut pas contrôler ses comportements
(aime trop, trop en colère) K.L n’est pas patiente,
comportement d’opposition
Au niveau affectif : exprime bien les émotions en fonction
des situations (aimer ou détester, c’est clair)
Dans le contact, assez facile de communiquer et facile
d’échanger avec les gens
Assez active : décide le début du jeu et la fin du jeu si elle
n’aime pas
Compréhension de K.L est assez bonne ; comprend bien
les consignes
L’expression orale n’a pas de bon ordre dans sa phrase,
les phrases sont souvent incomplètes
Elle observe la situation, le contexte général
Difficile pour elle de se concentrer sur quelque chose de
précis : Facile de tourner sa concentration vers autre chose
Pendant le travail, si il y a des récompenses, elle devient
plus coopérative
Elle a bien répondu les questions sur connaissances
générales, mais celles où cela demande de la réflexion,
elle ne peut pas
Problème de motricité fine
Problème de mémoire / difficultés à se situer dans
l’espace (assemblage d’objets)
Aussi, à partir de ces analyses qualitatives des productions des N.M à partir de la WPPSI-R,
des conclusions ont pu se dégager :
A travers l’analyse qualitative du test WPPSI-R, nous possédons plusieurs paramètres pour mieux comprendre
la situation psychologique de K.L. Dans l’ensemble, K.L a de nombreux symptômes d’un retard mental
concernant différents domaines : la logique, l’expression avec des mots, le dessin et l’écriture, la mémoire. A
propos de la logique, Linh exprime des idées très simple mais sa capacité d’explication est souvent assez
limitée, elle a aussi des difficultés pour retenir des notions compliquées (la causalité, la conséquence,
l’imagination, l’interprétation, l’estimation…). Elle peut remplir des tâches simples, mémoriser des
informations quand celle-ci ne sont pas trop compliquées ou riches. (…) Aussi, K.L peut rencontrer des
difficultés à analyser de façon générale et détaillée les choses autour d’elles. (…) A propos du langage, le
vocabulaire de Linh n’est pas très riche, les phrases sont souvent incomplètes ce qui peut amener K.L à
rencontrer des difficultés dans l’interaction avec l’environnement (difficile de prolonger la discussion,
changement fréquent de sujet…). (…)
L’activité graphomotrice constitue aussi pour elle une difficulté. Les dessins représentés sont souvent limités, la
représentation des dessins simples (un trait, une courbe, une croix, un rond, un carré) devient une difficulté pour
elle : les traits ne sont pas exacts, pas droits, et il semble qu’elle ne maîtrise pas bien les mouvements de la
main… (…).
La psychomotricité de Linh est assez bonne, presque sans problème, tout à fait pareille à un enfant de son âge
qui réalise des mouvements de combinaison bras-jambe. (…)
De plus, Linh rencontre d’autres grandes difficultés, en particulier la concentration. Elle ne peut que se
concentrer en très peu de temps pour faire une tâche, un moment après, elle se distrait vers d’autres sujets ou se
promène autour de la salle ou cherche d’autres jouets. (…)
322
A propos de la mémoire: Linh peut répéter seulement des phrases de 3-4 mots, pour les phrases longues et
compliquées, il est difficile pour elle de se concentrer et alors de se mémoriser. C’est aussi une difficulté à
surmonter. (…)
Il faut parler plus de l’attitude de Linh pendant la passation du test: au début, elle a l’air curieuse de l’ambiance
de la salle de thérapie c’est pourquoi elle s’éparpille souvent vers l’endroit où il y a des objets ou des inconnus,
et au fur et à mesure, avec une attitude plus sérieuse et une ambiance intime, tranquille, Linh devient plus
coopérative. Il est alors possible de créer une bonne ambiance et un bon environnement pour se concentrer. Il
parait que K.L aime bien des jeux d’interaction entre deux personnes qui construisent et détruisent, cherchent
des objets perdus. Elle aime bien également être contenue, et aime la tendresse. (…). C’est pourquoi son
apprentissage a besoin plus de temps que les autres enfants de son âge. De plus, les difficultés de logique
réduisent aussi la mobilité dans des activités de communication, dans le traitement de la situation... (…)
Aussi on voit que K.L est une petite fille qui a une bonne intégration sociale, qui aime bien communiquer avec
les autres. Elle est active dans les relations et aime jouer avec les autres... parfois elle détruit des jouets ou a des
actes d’opposition à ce qui n’est pas à son gré ou elle n’arrive pas à entretenir la conversation jusqu’à la fin
faute de concentration. Mais si on crée un cadre et une ambiance favorable, tranquille, K.L pourra reprendre
l’équilibre car elle est souvent très intéressée par les activités qu’on lui propose, aussi, quand elle est
déconcentrée, nous pensons qu’il vaut mieux la diriger vers une autre activité significative et puis retourner vers
l’exercice, qu’insister ce qui créé souvent des tensions.
Discussion autour de l’utilisation d’épreuves de Wechsler en contexte interculturel
L’objectif de l’utilisation des épreuves de Wechsler de façon qualitative et non quantitative
peut donc apporter de nombreuses informations cliniques très intéressantes par rapport au
diagnostic. L’utilisation de ces épreuves implique un ajustement de certains items à la culture
du pays mais surtout une interprétation des résultats du patient de façon qualitative, en
s’intéressant plus à comment il réalise les épreuves plutôt qu’aux scores obtenus.
Dans le cadre d’un travail interculturel, nous avons effectué cette analyse qualitative en
concertation avec d’autres psychologues vietnamiens, ce qui nous permettait de confronter
nos idées et de s’accorder sur les conclusions à porter et à inscrire dans le compte-rendu.
Aussi, d’un point de vue général, à partir du fait où l’analyse se fait de façon qualitative et
donc soumise à une certaine subjectivité, nous pensons qu’un travail en équipe sera
systématiquement souhaitable car il favorisera la justesse de l’analyse.
Aussi, d’un point de vue qualitatif, les épreuves de Wechsler permettront aux psychologues
d’utiliser leur observation clinique et empathie dans une succession d’exercices qui mettront
le patient face à différentes tâches. Nous voyons à travers les exemples proposés que les
psychologues pourront alors alors aborder de nombreux domaines (affectivité, concentration,
sociabilité…) qui pourront être difficile d’accès dans un simple entretien clinique,
spécialement dans une société où la psychologie est peu développée et les patients ou les
parents peu habitués à ce genre de travail.
Les épreuves de Weschler apporteront des informations qui renseigneront les psychologues à
sur les difficultés du patients mais aussi ses potentialités dans une forme interactive qui pourra
également aider un patient peu habitué à un travail de psychologie clinique et ce type de
relation à exprimer son fonctionnement psychologique.
iii) Le test des phrases à compléter
Elaboré par Stein (1947), le « test des phrases à compléter » (Stein Sentence Completion
Test1) apparait comme une épreuve projective facilement utilisable dans le cadre d’une
1
Stein, M.I. (1947).
323
consultation psychologique pour enfants. S’il existe quatre versions différentes (garçon / fille /
une pour les plus petits / classique (plus scolaire)), nous n’avons utilisée que la « classique »
qui nous a efficacement renseigné sur le fonctionnement de l’enfant, mettant en évidence ses
éventuels conflits intérieurs et mécanismes de défense… Les réponses à ce test étaient ensuite
reprises ultérieurement au cours d’un entretien clinique.
L’absence à notre connaissance de livre, de manuel ou de mode d’emploi précis par rapport à
cette épreuve, offre aux cliniciens une grande liberté d’utilisation, et un dépouillement surtout
basé sur une analyse de type psychanalytique.
L’ajustement culturel des items est aisé à réaliser compte-tenu de la brièveté et de la
simplicité des phrases. Parmi les quarante phrases que comporte le test, aucun thème n’a
semblé devoir être modifié, en revanche les prénoms ont été transposés en vietnamien (Pierre
Nam)
Exemple par rapport à un enfant de 9 ans, N.K.G, présentant des troubles de
comportement à l’école et des conduites d’opposition vis-à-vis des professeurs et
camarades.
Au cours de la prise en charge, des problématiques spécifiques sont apparues comme
particulièrement importantes pour N.K.G : « grande timidité dans ses relations avec autrui,
très centré sur le fait de montrer qu’il sait, présence d’une importante pression familiale par
rapport à la réussite scolaire, la politesse, la connaissance »
Pour tenter de mieux approcher les représentations personnelles de N.K.G, nous avons
souhaité lui faire passer le test des phrases à compléter. Pour la retranscription des paroles de
N.K.G, les réponses en gras ont été rédigées par lui par écrit, celles en non-gras ont été
données par oral et retranscrites par le psychologue. La traduction a tenté d’être la plus fidèle
possible. Les erreurs de grammaire ou de vocabulaire qui ont pu être commises par le patient
ont été respectées dans la traduction et apparaissent en italique.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Nam ne peut pas dormir parce qu’il veut regarder la télévision.
Il n’oubliera jamais quand il a mal fait ce qu’il veut.
Ce qui l’empêche de réussir c’est qu’il apprend bien à l’école.
Au milieu de ses camarades, Nam est un garçon ennuyé, avide de
jouer.
Rien ne peut le rendre plus furieux quand il ne taquine pas ses
camarades. Quand il fait que ses amis ne le comprennent pas.
Ce qui l’encourage le plus c’est d’apprendre mal
Nam pense que son avenir... son échec
Lorsqu’il échoue, lui avant tout, va souffrir
Ses parents ne se doutent pas que quand il apprend mal
Quand il voit les autres mieux réussir il va suivre l’exemple.
Si Nam avait un choix, donc Nam n’aurais pas connu beaucoup de
difficultés.
Nam est révolté par quand mentir à ses parents.
Il travaille mieux quand il apprend bien
Il aurait tout fait pour oublier sa douleur.
Il sera plus heureux quand il peut tout faire
Quand les difficultés commencent à moi
L’âge où on est le plus heureux alors il faut travailler péniblement.
324
18. En récréation un camarade m’a vu et m’a tapé
19. Quand je serais grand je culpabiliserai encore : Si j’avais bien fait les
études, je n’aurais jamais été taquiné par mes camarades
20. On a souvent besoin d’apprendre sérieusement
21. Quand je suis seul pour travailler alors je ne peux pas travailler
22. Ce qui m’inquiète le plus c’est quand je ne peux pas faire les
exercices
23. Je suis capable de tout faire, mais faire quoi ?
24. Si je suis renvoyé de l’école, je n’irai plus à l’école
25. Je n’aime pas me battre
26. Le plus beau métier c’est ingénieur, médecin, designer de musique,
moine catholique
27. Mon enfance a été de travailler péniblement
28. Il ne faut pas mépriser, ne pas taquiner les camarades
29. En classe, souvent faire attention aux leçons
30. Quand j’aurais atteint mes buts, je serais plus heureux
31. Ce qui me fait le plus souffrir c’est de mal apprendre
32. Quand je peux faire ce que je veux, alors je serai plus heureux
33. Quand je ne comprends pas, désire que de vouloir je veux
34. Ce que je pense de moi c’est ne pas pouvoir tout faire
35. J’avais peur quand je me faisais taper par mes camarades
36. Je désire avant tout les choses que j’aime
37. Les punitions avec les amis et les professeurs
38. Quand le travail m’ennuie alors je vais faire autre chose
39. Ce qui me manque le plus, c’est de passer à un nouveau semestre
40. C’est merveilleux c’est quand je peux tout faire
Le suivi des cas a ainsi été clairement organisé selon un programme précis, qui peut selon
nous
A partir de ce test, on retrouve différents thèmes directement liés aux problématiques de
N.K.G. Le psychologue peut remarquer l’importance des thèmes scolaires et éducatifs qui
reviennent régulièrement et sont souvent associés à des situations angoissantes ou frustrantes.
On retrouve en particulier des thèmes liés :
- aux difficultés vécues par rapport aux études (7- Nam pense que son avenir... son échec / 9 -
-
-
-
-
Ses parents ne se doutent pas que quand il apprend mal / 17 - L’âge où on est le plus heureux
alors il faut travailler péniblement / 27 - Mon enfance a été de travailler péniblement / 31 - Ce qui
me fait le plus souffrir c’est de mal apprendre…)
à l’agressivité et aux relations conflictuelles à l’école avec les autres élèves (5 - Rien ne
peut le rendre plus furieux quand il ne taquine pas ses camarades. Quand il fait que ses amis ne le
comprennent pas / 18 - En récréation un camarade m’a vu et m’a tapé / 19 - Quand je serais
grand je culpabiliserai encore : Si j’avais bien fait les études, je n’aurais jamais été taquiné par
mes camarades / 25 - Je n’aime pas me battre / 28 - Il ne faut pas mépriser, ne pas taquiner les
camarades / 35 - J’avais peur quand je me faisais taper par mes camarades…)
à une certaine souffrance personnelle ressentie (4 - Au milieu de ses camarades, Nam est un
garçon ennuyé, avide de jouer / 8 - Lorsqu’il échoue, lui avant tout, va souffrir / 11 - Si Nam avait
un choix, donc Nam n’aurais pas connu beaucoup de difficultés / 14 - Il aurait tout fait pour
oublier sa douleur…)
à la forte présence de la notion d’idéal (15 - Il sera plus heureux quand il peut tout faire / 23 Je suis capable de tout faire, mais faire quoi / 30 - Quand j’aurais atteint mes buts, je serais plus
heureux / 36 - Je désire avant tout les choses que j’aime / 40 - C’est merveilleux c’est quand je
peux tout faire…)
enfin, nous rencontrons dans un certain nombre de cas des inversions de sens (3 - Ce
qui l’encourage le plus c’est d’apprendre mal / 6 - Ce qui l’empêche de réussir c’est qu’il apprend
bien à l’école)
325
Aussi, l’interprétation de ce test a demandé un certain éclairage socioculturel. Selon le
psychologue vietnamien, il est nécessaire de situer la forte préoccupation de N.K.G. pour les
études et les résultats scolaires, par rapport au contexte mêlant l’importance des exigences
familiales et sociales en général, ainsi que l’attitude de son père qui, de par sa position
hiérarchique importante (enseignant à l’université) serait amené à ne considérer la réussite de
son fils que par ses résultats scolaires.
Si cet éclairage culturel peut être considéré comme assez banal et d’un certain point de vue
comme mettant en jeu des problématiques assez « universelles », il s’agit en réalité de
comprendre pleinement l’importance de ces influences au Vietnam. En France, comme dans
beaucoup d’autres pays, la réussite des enfants dans les études est fortement valorisée par les
parents et souvent recherchée activement, mais au Vietnam, en comparaison, l’influence de
cette tendance sera bien plus présente et intense, conduisant alors à la survenue de situations
habituelles au Vietnam, mais mais pouvant être considérées comme insolites par un clinicien
étranger.
Aussi, dans le cas du protocole présenté, la problématique n’a pas été interprétée
différemment entre les deux psychologues, mais la sévérité du cas a été évaluée
différemment : la situation du patient est apparue comme assez banale et commune pour le
psychologue vietnamien, tandis qu’elle apparaissait comme fortement pathologique pour le
psychologue français. L’existence d’une souffrance chez le patient était reconnue dans les
deux cas, mais son niveau était perçu différemment : modérée selon le psychologue
vietnamien, intense chez le psychologue français.
Discussion
La simplicité de ce test le présente comme un moyen pouvant être facilement utilisable dans
une situation interculturelle : l’adaptation culturelle est aisée, la traduction également, les
consignes de passation sont simples… Aussi, le test des phrases à compléter peut permettre de
faciliter l’échange entre une population n’ayant pas l’habitude ou l’aisance de parler de ses
problèmes personnels devant un professionnel comme cela se rencontre fréquemment dans les
pays où la psychologie clinique est peu développée. Le test apparait alors comme un
médiateur qui pourra aider le clinicien à avoir accès aux difficultés que peut rencontrer son
patient. Aussi plus généralement et dans la même optique, nous pensons que l’utilisation
d’épreuves d’évaluation peu directives et peu structurées culturellement comme le test des
« Fables de Duss »1 ou le « Test des trois personnages »2 apparaitrait comme adaptée à ce
type de contexte d’évaluation.
iv) TAT / CAT / Patte Noire
Nous avons pu utiliser à plusieurs reprises des tests projectifs avec des patients vietnamiens
au cours d’un travail en binôme avec un psychologue vietnamien. Au cours de ces passations,
la question de l’adéquation du contenu des planches avec la culture vietnamienne s’est posée
à de nombreuses reprises. En effet, les planches du TAT par exemple sont largement orientées
vers la culture occidentale (physionomie des personnages, paysage, objets présents sur
l’image…). Les planches du Patte Noire, même si elles paraissent moins orientées
1
Duss, L. (1950). La méthode des fables en psychanalyse infantile. Paris : L'Arche.
Backès-Thomas, M. (1969). Le test des trois personnages. Paris : Delachaux & Niestke. Voir aussi, Bulletin de
recherche du Test des Trois Personnages n° 7-8. (1980). Publication Université Paris VII (Diderot).
2
326
culturellement, comportent également quelques spécificités occidentales (physionomies
humaines des éleveurs, texte du frontispice…).
Toutefois, sans avoir modifié les planches1, nous avons pu utiliser les versions originales avec
des patients vietnamiens, et avons pu obtenu des des informations cliniques intéressantes.
Exemple d’utilisation du TAT à l’Hôpital Psychiatrique de Hanoi
En 2006, dans une recherche que nous avons eu l’opportunité de diriger au sein de
l’Université de Sciences Sociales et Humaines de Hanoi (Université Nationale du Vietnam),
le mémoire de fin d’études en psychologie de Nguyên Thi Hoai intitulé « Essai d'application
du test T.A.T chez des patients: le cas de 2 sujets schizophrènes au Viêt Nam » 2 s’est
intéressé à l’utilisation du test T.A.T par rapport à la psychose et a voulu étudier si « le T.A.T
[est] efficace pour diagnostiquer la schizophrénie chez des patients vietnamiens ? »3.
Le T.AT. a ainsi été passé à deux sujets qui avaient été diagnostiqués schizophrènes par un
médecin psychiatre vietnamien : l'un des patients étant diagnostiqué comme schizophrène
paranoïde et l'autre comme schizophrène résiduel. « Face à des diagnostic pré-établis,
l'objectif de cette étude est alors de voir comment ces deux différents patients réagissent face
au T.A.T et comment sont leurs réponses »4.
Les protocoles de ces deux patients figurent en annexe5 en français et vietnamien. Nous
notons ici le fait que « concernant la traduction, nous avons traduit les protocoles du
vietnamien vers le français. Nous avons fait attention à conserver le sens et l'intensité des
mots utilisés par les patients. Nous avons également tenu à retranscrire le plus fidèlement
possible les fautes de syntaxe et de grammaire que les patients ont pu faire »6.
En utilisant la grille de Shentoub7 (1998) pour le dépouillement des réponses des deux
patients, nous obtenons en fonction des patients des résultats très différents mais manifestant
dans les deux cas des troubles psychopathologiques importants, conformes aux diagnostics
établis.
Pour le patient diagnostiqué comme souffrant d'une schizophrénie résiduelle, son protocole
comporte de nombreux indicateurs renvoyant aux processus primaires :
- « Le résultat du T.A.T a beaucoup de procédés de la série E. Avec E-20 (5 fois), E-18
(7 fois). En suite E-2 (2 fois), E-7 (2 fois), E-14 (2 fois), E-6 (4 fois) et les autres
comme E-8 (3 fois), E-9 (3 fois)…
1
Un projet dans lequel nous participons, est actuellement au cours au sein du centre SHARE de Hanoi pour
développer un test projectif adapté au Vietnam, mettant en jeu différentes problématiques dont certaines
spécifiques au pays (rapports intergénérationnels au sein de la famille, contraste tradition/modernité, influence
des ancêtres et de l’arrière-monde…) et la réalisation de planches originales.
2
Nguyên Thi Hoai, (2006). Essai d'application du test T.A.T chez des patients: le cas de 2 sujets schizophrènes
au Viêt Nam. Mémoire de fin d’études universitaires. Faculté de Psychologie, Université Nationale du Vietnam à
Hanoi. Filière francophone soutenue par l’Agence Universitaire de la Francophonie. Mémoire réalisé sous la
direction de Nicolas Bosc. Mai 2007.
3
Nguyên Thi Hoai (2006). p. 3
4
Ibid. p. 23
5
Voir l’annexe II (« Documents de référence »).
6
Nguyên Thi Hoai (2006). p. 23
7
Shentoub, V. (1998).
327
-
Dans les procédés de la série C, les résultats du T.A.T a le plus grand nombre de CD-5
(7 fois) et CN-2 ( 4 fois), d'autres comme CC-2, CC-1 sont apparus 3 fois…
Dans les procédés da la série B, il y a beaucoup de choix comme B-O (4 fois), B2-4 (4
fois), B2-8 (6 fois). Le plus fréquent est B2-13 (8 fois). Les autres comme B2-12, B29, B1-4… ont certain de choix »1.
Au niveau des thèmes, « les procédés du discours s’articulent autour des axes principaux
suivants:
- Les procédés des émergences en processus primaire traduisent l’expression d’affect,
l’expression “crues” liées à une thématique agressive. Par ailleurs, il renvoie à la
perception d’objet morcelé et à l’inadéquation du thème au stimulus abstraction (E-7,
E-6) qui permettent l’attache des liens pensées, au niveau de désorganisation du
discours (E-2, E-18, E-19) et permet de reconnaître les troubles de la pensée. Enfin,
les scotomes d’objets manifestes (E-1), la perception de détails rares (E-2) parfois la
perception du mauvais objet (E-14) ou la fausse de perception… confirment aussi de
graves troubles de la pensée.
- Les procédés de la série évitement du conflit représentés essentiellement par la
référence personnelle ou l’autobiographique (CN-2). Par ailleurs, la tendance au refus
(CD-5) et les agitations motrices (CC-1, CC-2) permettent de penser à une attitude
défensive. Les procédés de la série labile (B) renvoient aux conflictualisations interpersonnelles, l’expression verbalisé d’affect forts (B2-4), parfois l’exclamation
personnelle (B2-8) surtout la présence de thème de peur, de vertige…qui permettent à
penser à la souffrance.
- N.H.K parle souvent de la mort, de la morbidité comme dans la planche 13 B, planche
8 BM, planche 7 BM, planche 3 BM, avec des passages délirants et discours
incohérent de type psychotique »2.
Par rapport à ce patient, l’analyse du TAT conduit alors à remarques précises : « En
conclusion, le discours de N.H.K présente de graves troubles de la pensée et de la logique. A
de nombreuses reprises, N.H.K exprime des affects extrêmement forts, souvent autour de
thèmes comme la mort, la morbidité, la violence… A d'autres passages, N.H.K a également
manifesté de véritables épisodes délirants, confirmant pleinement son état psychotique. (…) A
travers ces analyses, le trouble de la pensée de type psychotique et plus précisément
schizophrénique de N.H.K est clair. Son discours est incohérent et désorganisé. Certains
passages laissent apparaître des pensées délirantes, et dans les thèmes abordés, le patient parle
beaucoup de morbidité, de violence, d'agression… Malgré tout, parallèlement à ses graves
troubles de la pensée, l'utilisation de la syntaxe et la qualité du langage de ce patient est assez
normale »3.
Pour le patient diagnostiqué comme souffrant d'une schizophrénie paranoïde, son protocole
comporte de nombreux indicateurs renvoyant surtout à d’autres processus que ceux consacrés
aux processus primaires : « A travers la feuille de dépouillement du patient N.M.K, je trouve
qu’il y a beaucoup de procédés de la série A, de la série B et de la série C, peu de série E sauf
de nombreuses craquées verbales.
- Dans les procédés de la série A, le patient a beaucoup de réponses, surtout, le
remâchage (A2-8) et l’élément de type formation réactionnelle (A2-10) qui est
1
Nguyên Thi Hoai (2006). p. 37
Ibid. p. 37-38
3
Ibid. p. 38-39
2
328
-
-
apparue 7 fois. Ensuite, A2- 6 est apparu 3 fois, les A2-2, A2-3, A2-7, A2-13, A2-17
sont apparues 2 fois.
Dans les procédés de la série B, il y a beaucoup de choix B2-4 (5 fois), B2-9 (5fois), et
B2-13 (3 fois).
Dans les procédés de la série C, beaucoup de CP-4 (7 fois) et CP-5 (10 fois), en suite
CP-2, CC-2, CP-6 et CF – 1 (3 fois). (…) Les procédés d’inhibition (CP-4, CP-5, CP6), tous fortement représentés en grande quantité. Ils auraient pour but de stopper toute
manifestation dynamique
Dans les procédés de la série E, (E-20) et (E-17) ont le plus nombre d’apparition.
Seulement, 1 fois à (E-1), (E-2), (E-3), (E-7). (…) Les procédés d’inhibition
apparaissent aux émergences en processus primaire qui traduisent l’utilisation des
verbes, des noms, des adjectifs incorrects. Ce sont des flous du discours (E-20) et le
trouble de la syntaxe (E-17). Et enfin, le scotome d’objet manifeste (E-1) et la
perception de détail rare ou la justification arbitraire à partir des détails… »1.
Au niveau des thèmes, « les procédés du discours s’articulent autour de quelques axes
principaux : Le recours à des mises d’affect forts et de la présence de thème de peur, de
vertige et de la présence…etc. Surtout, l’érotisation, la thématique sexuelle est assez
présente »2.
Par rapport à ce patient, l’analyse du TAT conduit alors à des remarques précises : « En
conclusion, la défense par le contrôle et l’inhibition empêche N.M.K de produire des histoires
riches et variées. Les idées du patient sont assez claires, et on retrouve assez peu de troubles
de la pensée mais il paraît toujours très inhibé et défensif. On retrouve alors de nombreuses
erreurs syntaxiques ou grammaticales dans son discours. (…) A travers de l'analyse de
résultats du T.A.T., je trouve que l'utilisation de langage n'est pas bonne, les mots utilisés sont
inadaptés, mal utilisés. Le patient parle très lentement et longtemps pour dire quelque chose.
Il y a beaucoup des mots ou des phrases avec des remâchages (…). La thématique sexuelle
semble assez problématique, et le patient présente à de nombreuses reprises des affects
dépressifs, mais également des traces d'introspection qui peuvent être de bons indices pour
une éventuelle prise en charge psychothérapeutique »3.
Conclusion par rapport à cette recherche
Nous voyons ici que le test T.A.T a pu efficacement mettre en lumière les troubles de pensées
de patients psychotiques vietnamiens. Nous remarquons également que par rapport à ces deux
types de schizophrénies différentes, le discours de chaque patient comporte des
caractéristiques particulières :
- Les réponses du patient schizophrène paranoïde renvoient à des troubles de langage et
une angoisse avec beaucoup d'inhibitions. Etonnement, on ne trouve pas de
manifestations délirantes ou de graves troubles de la pensée comme on pourrait s'y
attendre étant donné le tableau clinique de cette forme de schizophrénie.
- A l'inverse, les réponses du patient schizophrène résiduel traduisent de nombreux
troubles de la pensée et des manifestations délirantes qui ne devraient normalement
pas être aussi présentes dans ce type de diagnostic.
1
Ibid. p. 57
Ibid. p. 56
3
Ibid. p. 58
2
329
Thi Hoai (2006) apporte alors les explications suivantes pour essayer d’expliquer cette
situation. « Par rapport à ces résultats je pense que plusieurs explications peuvent être
données :
- les patients ont peut-être été vus dans des périodes particulières où N.H.K
(schizophrénie résiduelle) présentait des symptômes spécialement intenses et dans le
cas de N.M.K (schizophrénie paranoïde) un état spécialement stabilisé ;
- L’évolution de la maladie a peut-être évoluée : un patient aurait vu sa schizophrénie
s’aggraver, tandis que l’autre aurait vu sa schizophrénie s’améliorer ;
- Enfin on peut également s’interroger sur la validité du diagnostic proposé initialement
par l’hôpital »1.
Ces conclusions ne peuvent évidemment pas être généralisées et demanderaient d’avantages
de recherche, toutefois, il nous est apparu que « le test du T.A.T a su mettre en lumière les
aspects pathologiques de ces deux patients. Pour l'un, les troubles de la pensée sont très
clairement démontrés, alors que pour l'autre, il s'agit beaucoup plus d'inhibition et de troubles
du langage. Par rapport à cela, on peut donc recommander l'utilisation du T.A.T au Viêt Nam
dans le diagnostic de la schizophrénie »2.
v)
Discussion par rapport à l’utilisation de tests
projectifs
Plus largement, le TAT nous a semblé être un test intéressant pour le diagnostic et pour
évaluer le monde intérieur du patient. Son utilisation au Vietnam semble adaptée,
spécialement si le dépouillement des réponses se réalise de façon collective, où différents
cliniciens pourront échanger leurs impressions sur un cas.
En effet, il est souvent apparu que l’interprétation était l’une des activités les plus difficiles à
réaliser par les psychologues que nous avons rencontrés. Cela pourrait s’expliquer par le
manque fréquent d’expérience, de pratique clinique, l’absence ou la faible formation aux
techniques projectives ou encore, et c’est ici un point délicat à mentionner mais qui a été
souligné par des professionnels vietnamiens3, pouvant être mis en relation avec l’orientation
des études principalement centrées sur l’apprentissage et moins sur la réflexion, ce qui
pourrait conduire à un manque d’habitude à s’interroger et remettre en question une situation
pour tenter d’en dégager un sens nouveau et original.
A travers la présentation d’exemples d’utilisation de différents tests au Vietnam nous avons
souhaité mettre en valeur l’intérêt et la relative facilité d’emploi de ces épreuves dans une
clinique impliquant patients et psychologues vietnamiens. Dans le cadre d’une coopération
interculturelle, les épreuves cliniques (tests d’intelligence et de développement, épreuves
projectives, échelles spécialisées…) apparaissent comme des supports appropriés au sein de
l’échange entre le psychologue et le patient, ainsi qu’entre les deux psychologues.
1
Ibid. p. 52
Ibid. p. 59-60
3
Voir le chapitre « Pédagogie » dans la partie consacrée à l’ « Etude du système éducatif et universitaire au
Vietnam » dans dans Annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
2
330
d) Rédaction d’un code de déontologie des psychologues adaptée
à la situation vietnamienne
Une réflexion autour de la déontologie du psychologue est inséparable d’une pratique
clinique. Au Vietnam, le titre de psychologue n’étant pas protégé, la profession n’étant pas
organisé autour d’un Ordre et il n’existe pas de code de déontologie qui serve de référence
aux psychologues vietnamiens. On peut toutefois retrouver dans certaines structures des
règlements intérieurs qui jouent le rôle de charte éthique pour les cliniciens.
Le « Dictionnaire de Psychologie » de Nguyên Khac Viên (2007) présente par exemple la
« déontologie ou éthique professionnelle » comme un point important de la profession :
« Tous les professions touchant directement l’être humain comme la médecine, l’éducation, la
psychologie, la religion… doivent s’effectuer suivant un même système de certains valeurs de
morale. Et le plus principal est de mettre au premier l’intérêt du sujet »1.
Après une certain temps de pratique de la psychologie au Vietnam, la nécessité de réfléchir
autour d’une déontologie propre au Vietnam est apparu comme nécessaire et nous avons eu
l’opportunité de diriger, au sein de l’Université de Sciences Sociales et Humaines de Hanoi
(Université Nationale du Vietnam), le mémoire de fin d’études en psychologie de Nguyên
Phuong Thao intitulé « Des propositions en vue de la rédaction du code de déontologie des
psychologues du Vietnam » 2.
i)
Méthodologie
Cette recherche s’est organisée autour de la rencontre à Hanoi de quinze psychologues
vietnamien venant de divers horizons :
« Pour pouvoir obtenir le maximum de réflexions sur le code déontologique convenable à la
situation réelle du Vietnam, nous avons choisi divers groupes de psychologues : ceux qui
travaillent à l’hôpital / psychothérapeutes / consultants / enseignants / chercheurs / étudiants
de différentes années »3.
La recherche s’est basée sur une étude préliminaire de différents codes de déontologies
surtout francophones mais également anglophone :
- Codes de déontologie français des psychologues FSP 1996 et 2002
- Code de déontologie suisse des psychologues FSP 2002
- Code de déontologie québécois des psychologues 2003
- Fiche déontologique Ordre des Psychologues du Québec (Mai 2006)
- Code Déontologique de la Société Luxembourgeoise de Psychologie
- Code de déontologie belge des psychologues
- Code de l’American Counseling Association (1988)
- Charte européenne des psychologues
1
Nguyên Khac Viên (2007). Từ ñiển Tâm lý. Nhà xuất bản Hà Nội : Thế giới.
Nguyên Phuong Thao, (2007). Des propositions en vue de la rédaction du code de déontologie des
psychologues du Vietnam. Mémoire de fin d’études universitaires. Faculté de Psychologie, Université Nationale
du Vietnam à Hanoi. Filière francophone soutenue par l’Agence Universitaire de la Francophonie. Mémoire
réalisé sous la direction de Nicolas Bosc. Mai 2007.
3
Nguyên Phuong Thao (2007). p. 26
2
331
A partir de l’étude de ces documents, sept points principaux ont été identifiés qui ont permis
d’orienter la recherche et de construire un questionnaire et une grille d’entretien :
- Respect du patient
- Droit du patient
- Secret professionnel
- Droit du psychologue
- Responsabilités du psychologue
- Interdiction du psychologue
- Formation
La rencontre avec les psychologues était organisée comme suit : « Pour commencer
l’entretien, le chercheur explique le but de la séance et présente brièvement sa recherche. Il
donne au sujet la feuille de questionnaire à remplir. (…). Ensuite, le chercheur va poser les
questions concernant les idées pas encore citées ou les idées citées mais pas encore claires.
(…). Enfin, quatre questions ouvertes vont être posées concernant :
- l’avenir de la psychologie au Vietnam1
- les qualités du psychologue2
- la nécessité du code
- les critères du code du Vietnam »3.
ii)
Résultats et discussion
En analysant les réponses des sujets, on observe que les recommandations des professionnels
vietnamiens de la psychologie sont en général très proches des règles de déontologie
occidentales mais on constate également certaines différences. Les pourcentages qui suivent
indiquent le pourcentage « d’accord ».
Les sujets unanimes
Entre 80% et 100% des professionnels interrogés sont d’accord de suivre des règles suivantes.
Aussi, il est à préciser que certaines réponses de désaccord « sont surtout pour la raison de
façon de rédaction du code et pas pour le contenu de l’idée »4.
-
Respect du patient
o Pas de ségrégation (le psychologue respecte le patient sans aucune
discrimination basée sur des différences ethniques, culturelles, sexe, de langue,
de fortune ou de naissance. De même, il n’y aura aucune discrimination basée
sur des opinions religieuses, politiques ou autres, d’origine nationale ou
sociale) (93,3%)
o Pas de jugement (93,3%)
« Pour ces deux thèmes, presque tous les sujets sont d’accord parce que ce sont aussi des lois
humaines. Et pour le travail du psychologue, c’est encore beaucoup plus important pour avoir
la confiance du client et pour pouvoir aider le client. Une seule personne a dit qu’il était
1
Les résultats de cette question sont traités dans la partie « D’après vous, quel est l’avenir de la psychologie au
Vietnam ? » dans l’annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
2
Les résultats de cette question sont traités dans la partie « Quelles qualités doit avoir un psychologue ? » dans
l’annexe I (« Aperçu anthropologique du Vietnam »).
3
Nguyên Phuong Thao (2007). p. 31
4
Ibid. p. 88
332
d’accord pour ces thèmes, mais qu’il n’est pas nécessaire de les poser dans le code parce que
ces sont des respects écrits dans la loi et que le psychologue doit tout d’abord suivre la loi ».
o Liberté de participation (93,3%)
« Dans un cas, sans l’envie de participation du patient, le psychologue ne peut pas avancer
son travail. Des sujets ont expliqué que le psychologue peut tout simplement expliquer et
argumenter pour l’accord du patient. Mais un sujet a abordé des cas échéant où le
psychologue travaille avec l’enfant et il faut aussi la thérapie des parents pour l’intervention
du cas ».
o Consentement libre et éclairé : Informer/expliquer le patient sur les modalités
de l’intervention et sur la compétence du psychologue (86,6%)
« Les sujets sont d’accord, sauf deux sujets ont parlé des cas particuliers. D’après le sujet E, il
est nécessaire d’informer dans le cas le travail du psychologue est professionnel. En fait,
maintenant, la pratique de la psychologie est assez libre et le psychologue peut choisir les
informations qu’ils veulent donner. Même dans les consultations indirectes, le consultant ne
dit pas leur vrai âge pour avoir la confiance du patient. Et d’après le sujet L, le psychologue
peut parler brièvement des modalités mais c’est son choix pour chaque cas, et ce n’est pas
obligatoire ».
-
Droit du patient
o Donner son autorisation avant tout enregistrement (93,3%)
« Un seul sujet a dit : « l’importance c’est que le psychologue va utiliser l’enregistrement
pour le travail scientifique. S’il demande au patient l’autorisation, le patient va se protéger, et
il ne pourra pas recevoir le maximum d’information »
o Le client/patient a le droit de se retirer n’importe quel moment (80%)
« 2 sujets (F et M) ne sont pas d’accord avec cette idée parce que le psychologue et le client
travaillent dans un cadre, donc pour la qualité du travail, le client doit respecter le cadre aussi.
Le sujet O a parlé des cas échéants où pour l’intérêt du patient, nous ne pouvons pas le laisser
se retirer. La responsabilité et la sensibilité du psychologue devant chaque cas sont alors
vraiment importantes ».
-
Secret professionnel
o Confidentialité : même après le décès du patient (100%)
o Protection des informations et ne pas révéler qu’une personne est son patient
(100%)
o Echanges d’informations avec collègues (secret partagé) (100%)
o Révéler le secret en cas de suicide, acte de violence, menace grave, justice...
(100%)
« Sur les sujets portant sur le secret professionnel, les sujets interrogés sont tous d’accord
parce que d’après eux, c’est un des points les plus importants dans les règles d’éthique du
psychologue. Toutefois, un sujet a aussi ajouté que même si c’est la chose la plus importante à
retenir, en réalité, c’est un point que beaucoup de psychologues ne suivent pas. Les praticiens
ont besoin de partagé leur cas aux autres (à la famille, aux collègues...) sans respecter les
règles de protection d’informations des clients ».
333
o Stockage des informations (93,3%)
« Le psychologue doit stocker les informations, les dossiers du client dans une condition
sure », « Pour le délai de destruction des dossiers, nous n’avons pas encore l’accord entre les
sujets (5 ans, 3 ans, il ne faut pas détruire, d’après l’engagement). Nous ne considérons pas
cette idée comme unanime ».
-
Droit du psychologue
o La possibilité de s’entretenir avec un psychologue en cas de difficulté
(supervision) (100%)
o Indépendance (93,3%)
o D’avoir un local, du matériel adapté (93,3%)
« La plupart des sujets s’accordent que le psychologue est indépendant dans son travail, c’està-dire il peut choisir ses méthodes, ses théories... et il en est responsable le premier. Le
psychologue peut refuser un cas s’il ne peut pas tenir l’objectivité ou s’il se trouve incapable...
Un sujet n’a pas été d’accord, parce que d’après lui, le psychologue travaille dans une
association et il n’est pas tout seul pour tout décider ».
-
Responsabilité du psychologue
o Méthodes qu’il utilise et ses conclusions (100%)
o Devoir de réserve : Compétence et limite (100%)
o Diffusion de la psychologie auprès du public, du média (100%)
o Consulter un spécialiste ou au autre professionnel (conseil, soutien) si la
situation et l’intérêt du patient l’exige (100%)
« Les interviewés sont d’accord aussi pour que le psychologue soit responsable de son travail,
de ce qu’il dit. Et quand il a besoin d’aide, il doit demander des soutiens ou des conseils aux
autres professionnels. Dans le cas où il n’est pas capable de suivre le cas, il va passer le
patient à un autre psychologue qui a de la capacité. Pour les connaissances de la psychologie,
ils sont tous d’accord que le psychologue doit dire la vérité ».
o Clause de conscience (86,6%)
« Deux sujets n’ont pas été d’accord parce que d’après un sujet, les règles doivent être
concrètes et claires et pour l’autre, le choix devant les situations sensibles dépend de chaque
centre, chaque association ».
-
Interdiction du psychologue
o Pas de comportement d’ordre sexuel avec des clients ou des clientes (100%)
o Pas d’autres relations que relations professionnelles (100%)
o Pas de travail avec des personnes qu’il connaît ou qui aurait une influence sur
son travail (86,6%)
« Tous les interviewés sont d’accord, sauf le sujet L et O. Pour le sujet L, puisqu’il pense
qu’il ne faut pas ajouter des règles pour les comportements concrets du psychologue, il pense
que ce n’est pas nécessaire d’ajouter cette idée dans le code. Et le sujet O pense que chaque
psychologue a sa décision dans chaque situation différente. Et d’après lui, c’est la clause de
conscience ».
o Le psychologue est interdit de faire passer son intérêt devant celui du patient
(pas d’aliénation...) (80%)
334
« Le psychologue travaille dans une association et il soit suivre ses règles. Donc, parfois, ce
n’est pas facile de pouvoir bien travailler si les règles de cette association sont contre les
règles d’éthique. 3 sujets ont abordé ce problème et d’après eux, le psychologue doit bien
équilibrer les intérêts. Parfois, il faut même mettre l’intérêt du centre avant l’intérêt du patient
pour ne pas être rejetés. Par exemple, quand le centre demande aux consultants d’allonger les
heures de consultations pour gagner plus d’argent. Mais en fait, ces associations devraient
plutôt connaître ces règles importantes de déontologie du métier de psychologie qui n’est pas
du tout commerçant ».
-
Formation
o Initiale (université, stage...) (100%)
o Continue (100%)
« Les sujets sont tous d’accord que le psychologue doit avoir les connaissances théoriques et
aussi pratique de la psychologie. En plus, ils doivent aussi actualiser les nouvelles
connaissances et se former continuellement. En fait, les interviewés sont tous formé de
spécialité de psychologie. Mais en réalité au Vietnam, plusieurs personnes pratiquent la
psychologie sans avoir des diplômes convenables. Dans la partie théorique, nous avions
abordés les erreurs que ces personnes non-formées en connaissances de psychologie peuvent
commettre ».
Sujets à discuter
Nous retrouvons ici des pourcentages assez faibles traduisant des divergences par rapport à
ces thèmes.
-
Droit du patient
o D’obtenir un compte rendu des évaluations (60%)
« D’après des sujets en désaccords, les évaluations parfois ne sont que des outils
supplémentaires du thérapeute, donc, dans ce cas là, les résultats ne doivent pas être montrés
aux patients. D’autres sujets pensent que ce n’est pas nécessaire de donner un compte rendu.
Ils sont plutôt d’accord que le psychologue informe brièvement les résultats de l’évaluation ou
d’après la situation, le psychologue va choisir sa façon ».
o D’avoir d’accès aux enregistrements (60%)
« Quelques sujets pensent que le fait de réécouter les enregistrements peut donner des
mauvaises réactions chez le patient ou des imprévus pour le psychologue, donc il faut plutôt
réfléchir si revoir les enregistrements participe aussi à la thérapie ou non, quel est le but du
patient. D’autres sujets pensent que le patient n’a pas le droit d’accès aux enregistrements ».
o D’avoir d’accès aux dossiers (33%)
« Les sujets sont plutôt contre cette idée parce que dans le dossier, il y a parfois des contenus
qui peuvent rendre du mal au patient, et des mots, des phrases que le patient ne comprend pas
toujours. Un sujet ont abordé le fait d’avoir 2 types de dossiers différents, un pour le patient,
un pour le psychologue ».
335
-
Interdiction du psychologue
o En plus de la rémunération, pas de cadeau, pas d’avantage, pas de
commission... (53,3%)
« Au Vietnam, le fait de s’offrir des cadeaux est fréquent dans les domaines. De mêmes
questions sont toujours posées pour les médecins et les professeurs. Quelques sujets ont
abordé le problème de valeur du cadeau. Si c’est un petit cadeau ou un cadeau de valeur, le
psychologue réfléchira. D’autres pensent qu’après le travail, le psychologue peut recevoir les
cadeaux parce que le travail est fini ou bien il peut recevoir le cadeau officiellement au
bureau, le client donne des cadeaux aux bureaux et via le secrétaire. Pour le problème de
commission, la plupart des sujets pensent que passer le client c’est la responsabilité du
psychologue mais quelques sujets ont dit que c’est possible ou bien que cela dépend de
l’engagement entre deux associations ».
-
Responsabilité
o Usage mercantile de la psychologie (publicité, marketing, opération
commerciale...) (46%)
« C’est une question toute neuve pour les interviewés. Quelques sujets ont dit qu’il ne faut pas
parce que la profession de psychologie est sensible, l’image du psychologue, du thérapeute est
très importante. D’autres pensent que c’est possible, parce que c’est le choix de chaque
psychologue, c’est leur vie personnelle. Il y en a même un qui ont dit qu’il n’a pas encore de
réponse pour ce problème ».
Autres idées proposées
Par l’intermédiaire des entretiens, les professionnels vietnamiens ont formulé quelques
propositions qui pourront enrichir le futur code de déontologie.
Pour les idées que plusieurs sujets proposent, nous les considérons comme des idées
unanimes. Nous allons consulter les autres codes pour ajouter dans la proposition du contenu
du code de déontologie des psychologues du Vietnam.
-
Respect du patient
o Sujet A : « respecter la décision du patient »
o Sujet B : « faire le patient avoir confiance en sa capacité de résoudre ses
propres problèmes », « aider le patient à avoir des techniques de résoudre soimême ses problèmes »
o Sujet C : « interdire de faire le patient dépendant du psychologue »
o Sujet E : “respecter sa façon de résoudre son problème, la façon que le patient
trouve bonne et convenable”
o Sujet F : « il faut aider le patient pour qu’il puisse résoudre lui même ses
problèmes »
o Sujet H : « respecter la décision du patient »
o Sujet J : « ne pas faire le patient dépendant du psychologue »
o Sujet K : « de proposer des solutions pour résoudre ses problèmes »
A travers le « respect de la décision du patient pour sa vie et ses problèmes ou de proposer des
solutions pour résoudre ses problèmes », certains professionnels insistent à ce que « le
psychologue ne peut pas donner des conseils et imposer ses idées pour les problèmes du
336
patient. Le client est responsable de sa vie et le psychologue doit le respecter. Il ne faut pas
rendre le client dépendant du psychologue (l’autonomie du patient) ».
-
Droit du patient
o Sujet B : « de connaître les risques qui peuvent lui (le patient) venir » et « de
demander d’être protégé dans le cas échéant pendant la thérapie »
o Sujet C : « le client peut porter plainte le psychologue quand il ne suit pas le
code de déontologie, révéler les secrets personnels du client sans des raisons
concernant la loi ou les risques du client (....) »
o Sujet D : « demander/proposer de changer le psychologue »
o Sujet E : « il faut aider le patient jusqu’à quand il n’en a plus besoin »
o Sujet F : « le patient a le droit de partager ses problèmes, ses envies... »
o Sujet H : « le droit de savoir quel problème il a, de changer de psychologue, de
demander de changer la façon du counseling »
o Sujet J : « le droit de choisir le psychologue »
o Sujet K : « le droit de connaître le code de déontologie des psychologues »
o Sujet L : « le droit de recevoir des aides du psychologue »
o Sujet M : « de demander de changer de psychologue », « de discuter sur le
temps » et « de faire le patient confortable, rassuré, avoir la confiance... »
o Sujet N : « de porter plainte dans le cas où le psychologue ne suit pas le
contrat, ce qui touche l’intérêt du client »
Nous voyons ici que des cliniciens aimeraient voir les droits des patients enrichis par « le
droit du client d’être protégé par la loi dans le cas où le psychologue ne suit pas le code de
déontologie ou le contrat », « le droit du patient de changer de psychologue », « le droit d’être
aidé par le psychologue, de partager ses problèmes, ses envies... ».
-
Secret professionnel
o Sujet B : « on révèle seulement les secrets quand le client est d’accord »
o Sujet C : « les psychologues ne doivent pas tenir les secrets quand le client est
d’accord »
o Sujet D : « décider de tenir ou révéler ses secrets (sauf les cas échéants)»
o Sujet F : « révéler quand le client est d’accord »
o Sujet N : « révéler quand le client est d’accord »
o Sujet O : « pour les patients qui sont enfants, les parents peuvent savoir
brièvement le contenu de la séance de travail »
On voit ici l’intérêt de mentionner la possibilité pour le psychologue de « révéler le secret si le
client l’autorise », et toujours par rapport entre le problème du secret professionnel avec un
tiers, la possibilité pour le psychologue de « parler brièvement du contenu de la séance de
travail aux parents »
-
Droits des psychologues
o Sujet A : « d’être respecté par les autres collègues » et « de suivre les cours,
discuter pour évaluer ses compétences »
o Sujet B : « de demander le patient de respecter bien les principes du contrat de
counseling, de thérapie donné » et « protéger l’intérêt du client (par exemple
des sources d’aides financiers, des services convenables à la situation et leur
capacité financière »
o Sujet C : « le droit d’être protégé par la loi » et « interdire d’avoir des actions
irrespectueux aux collègues ou aux clients »
337
o Sujet F : « construire un cadre de travail avec chaque client », « demander la
coopération du client pour partager les informations »
o Sujet G : « le droit de se protéger dans le cas de plainte »
o Sujet I : « le droit de demander le patient de suivre l’engagement, de demander
le patient de participer plus activement»
o Sujet J : « travailler indépendamment quand il a les papiers de travail, c’est-àdire créer son propre centre », « le droit de se former, de développer ses
compétences », « d’être payé pour son travail », « informer les fautes de travail
du collègue », « des mauvais comportements envers les collègues », « de se
protéger quand le patient veut l’abuser ou lui faire du mal »
o Sujet K : « le droit de refuser/arrêter dans le cas où le patient ne respecte pas
les règles du contrat »
o Sujet L : « le droit d’être respecté par la loi »
o Sujet M : « de participer au training, aux conférences... », « de contacter avec
l’entourage concernant le problème du client (la famille, le bureau, l’école, les
amis...) »
o Sujet N : « de demander le patient de bien respecter le contrat », « d’arrêter le
contrat quand l’efficacité du travail n’est pas assurée », « de pouvoir garder les
secrets pour le client ».
Plusieurs thèmes sont ici mis en avant :
- le « droit du psychologue de suivre les cours, les formations pour pouvoir développer
ses compétences [car] en fait, ce n’est pas toujours facile de pouvoir les suivre si les
employeurs, les managers ne connaît pas ce droit de psychologue ».
- le « problème de l’engagement ou du contrat entre le psychologue et le client. Le
psychologue peut construire un cadre de travail avec le patient, un engagement et il
peut demander au patient de le suivre pour l’efficacité du travail. Le psychologue peut
même arrêter le contrat quand la qualité du travail n’est pas rassurée ».
- Pour la situation actuelle du Vietnam, où le niveau de vie n’est pas encore élevé,
différents sujets ont abordé le problème financier. « Le sujet B a écrit qu’il faut
protéger l’intérêt du client (par exemple des sources d’aides financiers, des services
convenables à la situation et leur capacité financière). Le sujet J a dit que le
psychologue doit être payé pour son travail ».
- Dans la relation avec les collègues, est abordé « le respect des collègues. Le
psychologue a le droit d’être respecté par les autres et ne doit pas avoir des
comportements irrespectueux envers ses collègues. Mais le sujet J a aussi dit : « le
psychologue peut informer les fautes de travail du collègue. Un problème abordé dans
la partie théorique, c’est l’échange d’informations et d’expérience entre les centres est
encore faible.
-
Responsabilités du psychologue
o Sujet A : « Suivre les principes professionnels de l’association professionnelle,
de l’association où le psychologue travaille »
o Sujet I : « bien suivre l’engagement avec le patient »
o Sujet J : « être honnête avec soi-même et le patient » et « protéger le prestige
du soi et du centre »
o Sujet K : « suivre les règles du centre, de l’association... »
o Sujet L : « partager les tests »
o Sujet O : « le psychologue doit suivre la loi, les règles de déontologie, les
règles de l’association où il travaille »
338
On observe la « responsabilité du psychologue de suivre la loi, les règles du centre où il
travaille et l’engagement avec le patient. Le sujet J a même écrit : « il faut protéger le prestige
de soi et du centre » ». Aussi, on voit l’importance que « les psychologues doivent partager
entre eux les tests. Pour la question ouverte sur l’avenir de la psychologie, un sujet a parlé de
la faiblesse d’échanges et de coopérations entre les psychologues ».
-
Interdictions du psychologue
o Sujet C : « ne pas utiliser les étudiants en stage comme les salariés (...) »
o Sujet O : « ne pas considérer les étudiants comme les patients dans le travail
d’enseignement »
2 sujets ont parlé du problème de l’enseignement. Le sujet C a écrit : «ne pas utiliser les
étudiants en stage comme les salariés (...) » et le sujet O a écrit : « ne pas considérer les
étudiants comme les patients dans le travail d’enseignement ».
Les critères du code
Sujet A :
accord oral
Sujet B :
des règles en général puis des règles de détail, des explications, des directions
Sujet C :
les règles les plus concrètes possibles pour que les psychologues suivent facilement.
Avec les détails, les gens comprennent mieux les différents côtés
Sujet D :
concrets, c’est facile à suivre
Sujet E :
condensé, claire pour se mémoriser facilement
Sujet F :
convenable à la profession et à la situation au Vietnam / vraiment concrets pour chaque
comportement
Sujet G :
pas de réponse (*)
Sujet H :
claire et concret / prendre des idées des codes des étrangers et les adaptent au Vietnam
Sujet I :
pas de réponse (*)
Sujet J :
des règles concrètes parce que plusieurs personnes ne comprennent pas encore bien les
règles
Sujet K :
pas de réponse (*)
Sujet L :
le code ne doit pas parler des règles pour les comportements concrets mais plutôt des
orientions, des grands thèmes
Sujet M :
concrets, complets / assurer les caractères scientifiques et aussi de la réalité
Sujet N :
nous pouvons prendre les codes étrangers comme références, puis les adapter
Sujet O :
comme chez les médecins et les enseignants, nous devons avoir aussi un code avec des
règles bien concrètes pour avoir la confiance chez le patient
L’idée principale que l’on retrouve ici est le besoin de règles « concrètes » et « claires ».
Toutefois, le sujet L, lui souhaiterait au contraire, un interviewé une liberté dans ce code qui
donnerait des « orientations, des grands thèmes ». Il ajoute également : « Il ne faut pas parler
des comportements personnels comme recevoir des cadeaux, demander du matériel...
339
L’important, c’est que le psychologue aille choisir dans chaque situation, un comportement
convenable en sachant poser l’intérêt du client avant tout »1.
Le besoin urgent d’un code de déontologie
Au cours de cette recherche, la question ouverte « Quand nous faut-il un code de déontologie
des psychologues ? » a été posée aux différents professionnels. Nous retrouvons les réponses
suivantes :
Sujet A :
accord oral
Sujet B :
des règles en général puis des règles de détail, des explications, des directions
Sujet C :
les règles les plus concrètes possibles pour que les psychologues suivent facilement.
Avec les détails, les gens comprennent mieux les différents côtés
Sujet D :
concrets, c’est facile à suivre
Sujet E :
condensé, claire pour se mémoriser facilement
Sujet F :
convenable à la profession et à la situation au Vietnam / vraiment concrets pour chaque
comportement
Sujet G :
pas de réponse (*)
Sujet H :
claire et concret / prendre des idées des codes des étrangers et les adaptent au Vietnam
Sujet I :
pas de réponse (*)
Sujet J :
des règles concrètes parce que plusieurs personnes ne comprennent pas encore bien les
règles
Sujet K :
pas de réponse (*)
Sujet L :
le code ne doit pas parler des règles pour les comportements concrets mais plutôt des
orientions, des grands thèmes
Sujet M :
concrets, complets / assurer les caractères scientifiques et aussi de la réalité
Sujet N :
nous pouvons prendre les codes étrangers comme références, puis les adapter
Sujet O :
comme chez les médecins et les enseignants, nous devons avoir aussi un code avec des
règles bien concrètes pour avoir la confiance chez le patient
Nous voyons ici la forte proportion de « sujets [étant] d’accord qu’il nous faut un code de
déontologie le plus tôt possible et que les étudiants doivent l’apprendre à l’université. C’est le
travail de l’association des psychologues vietnamiens ou bien il faut des associations des
counselors ou des thérapeutes. Les grands psychologues doivent se rassembler pour rédiger un
code pour tous les psychologues ».
L’idée d’association des psychologues revient fréquemment alors qu’il n’existe pas encore au
Vietnam de groupes rassemblant ou représentant les psychologues. Le besoin de
développement du réseau et d’une collaboration interdisciplinaire deviennent alors
essentielles.
1
Ibid. p. 94.
340
iii)
Conclusion
Grâce à ces différentes réponses, nous avons pu avec le travail réalisé conjointement avec
Phuong Thao (2007), élaborer une ébauche de code de déontologie comportant les sujets
acceptés unanimement, ajoutant des sujets proposés par les professionnels eux-mêmes et
discutant les sujets controversés1.
Mais aussi de cette étude, on peut retenir également que « les personnes interrogées sont
presque tous optimistes de l’avenir de la psychologie du Vietnam. Les pessimistes
s’inquiètent surtout de la qualité des services professionnels et sur la formation des
psychologues »2.
Le besoin d’un code de psychologie apparait comme accepté par tous, « le plus vite possible
pour assurer le bon développement de la psychologie. Plus une profession est jeune, plus elle
a besoin des règles, des orientations pour son avenir. En plus, les sujets ont parlé aussi du
manque de confiance du public envers la psychologie. Si les gens sont informés les règles du
travail de psychologues, ils auront plus de confiance aux services. Et plus leurs droits sont
protégés, plus ils comprennent et apprécient le métier des psychologues »3.
Aussi, les interviewés ont parlé « des manques de respect, de coopération entre les praticiens
de psychologies. Nous avons ajouté un règle dans le code proposé sur ce problème et nous
croyons que les gens comprendront mieux que c’est une responsabilité des psychologues de
s’entraider et que sans le développement de la communauté, pas de développement
personnel »4.
Enfin, nous retrouvons dans cette recherche le point essentiel de la cohésion entre les
psychologues, aussi, Phuong Thao (2007) s’interroge dans sa conclusion, « les psychologues
Vietnamiens ont-ils besoin aussi d’une fédération pour résoudre leurs propres problèmes ? »5.
Selon elle, cette question est en relation directe avec la rédaction du code de déontologie. En
s’appuyant sur les réponses des sujets interrogées, elle avance que « les psychologues
devraient se rencontrer pour réfléchir les points importants, les idées nécessaires afin de
rédiger le code. Et bien sûr, puisque le code évolue, les psychologues décideront de changer et
d’ajouter les points après ». Il faudrait alors « avoir le plus tôt possible une fédération des
psychologues qui rédigent le code de déontologie des psychologues du Vietnam. Ce code
devrait être rédigé précisément et concrètement et évoluer en suivant la loi vietnamienne, le
développement de la psychologie du Vietnam, la culture et la société vietnamienne ».
Aussi, nous pensons que la réunion des psychologues entre-eux est un défi indispensable pour
le développement de la psychologie au Vietnam, mais qu’il parait aujourd’hui bien difficile.
e) Construction d’un lexique clinique
Comme le dit Nguyên Khac Viên (cité in Boussat et al. (1998)) : « Pour faire de la
psychologie, il faut savoir utiliser toutes les ressources de la langue. La succession, la
1
Le code de déontologie figure dans l’annexe II (« Documents de référence »).
Nguyên Phuong Thao (2007). p. 100
3
Ibid. p. 100
4
Ibid. p. 100
5
Ibid. p. 101
2
341
progression de certains termes, cela prélude déjà à une analyse psychologique. La
vietnamisation de la psychologie commence par l'utilisation au maximum des ressources
de la langue, parce que la langue de chaque peuple, c'est la réalité la plus durable, la plus
concrète. Si l'on ne maîtrise pas bien cette langue, que ce soit du point de vue terminologie
ou que ce soit du point de vue style, on ne peut pas faire de la bonne psychologie. C'est là
le début de l'ethnopsychologie »1.
Aussi, il est apparu rapidement des difficultés au niveau linguistique que ce soit pour les
traducteurs-médiateurs lors des consultations ou des formations, que lors de discussions
entre les cliniciens (briefing/débriefing, analyse de pratiques…). Nous ne disposions pas
d’un outil permettant de traduire les différents termes de psychologie dans les trois langues
que nous utilisions régulièrement : vietnamien / français / anglais.
Nous avions en notre possession deux ouvrages qui pouvaient remplir certaines taches, mais
en sens unique :
- Le « Dictionnaire de psychologie clinique » 2 de Lê Văn Luyện, Nguyễn Văn Siêm,
Phạm Kim permettait à partir du mot français d’obtenir une traduction en anglais et en
vietnamien.
- Le « Dictionnaire de psychologie »3 de Nguyễn Khắc Viện permettait à partir d’un
mot en vietnamien d’avoir la traduction en français.
Aussi, nous rencontrions parfois des difficultés étant donné que certains mots figurant dans
un dictionnaire ne figuraient pas dans l’autre, ou rencontraient au contraire différentes
définitions.
Pour simplifier notre travail et faciliter les recherches lexicales qui étaient très fréquentes,
nous avons choisi de développer un nouvel outil linguistique en nous appuyant sur le
« Dictionnaire de psychologie clinique » de Lê Văn Luyện, Nguyễn Văn Siêm, Phạm Kim,
le « Dictionnaire de psychologie » de Nguyễn Khắc Viện et deux listes d’autres termes
cliniques issues de pratiques au sein de deux centres de consultations, l’un à Hô Chi MinhVille au sein de l’Hôpital Pédiatrique n°1 et l’autre développée à l’Institut de Psychologie
de Hanoi.
Ce travail a été réalisé sous notre direction en 2008 avec l’aide des étudiants vietnamiens de
psychologie de la promotion K52 de l’université de sciences sociales et humaines de Hanoi
(Université Nationale du Vietnam), filière francophone soutenue par l’AUF.
Nous avons pu obtenir ainsi une liste informatique et papier de plus de 2.000 mots
rassemblant des termes de psychologie, psychologie clinique, psychopathologie,
psychanalyse… en trois langues : vietnamien, français, anglais. Ce document permet alors
de réaliser toutes les traductions possibles ce qui était impossible auparavant : vietnamien
français ; vietnamien anglais ; français vietnamien ; français anglais ; anglais vietnamien ; anglais français
Aussi, si nous utilisions principalement un format papier de ce lexique dans le centre de
consultation, nous avons choisi de l’installer sur internet et le rendre accessible à d’autres
1
Nguyên Khac Viên cité in Boussat, S., Rufo, M. et Soulayrol, R. (1998).
Từ ñiển Tâm lý lâm sàng : pháp / anh / viêt. Nhà xuất bản Thế giới, Hà Nội, 2002
3
Từ ñiển Tâm lý. Nhà xuất bản Thế giới, Hà Nội, 2007
2
342
cliniciens vietnamiens dans l’optique de favoriser leur travail et ainsi faciliter le
développement de la psychologie clinique au Vietnam1.
4) Réalisation de la communication
La communication comme nous l’avons vu, a dû se distinguer entre une communication
générale à l’intention de la population en général et des communications spécialisées visant
elle des professionnels. Nous présentons ici le travail réalisé à l’Institut de Psychologie de
Hanoi, structure publique, qui souhaita mener une campagne de communication assez large
pour sensibiliser un réseau qu’elle possédait déjà.
a) La communication générale
Il travailla alors à développer des lettres d’information à l’intention des professionnels et à
l’attention des parents, ce centre s’étant dès l’origine dirigé préférentiellement vers les
enfants.
A l’intention des parents, le directeur vietnamien du centre de l’Institut de Psychologie
intitula la plaquette de présentation2 par un titre pleinement influencé par les représentations
vietnamiennes :
« Le centre de psychologie clinique vous aide, vous et vos enfants,
à être plus gais et plus forts »
En effet, on peut être surpris par ces objectifs quand on les compare par exemple au titre de la
brochure du CMP de Poissy en France « Mal-être, détresse, ruptures". Comment y faire
face ? ».
Mais il nous semble que l’on peut expliquer le choix du directeur vietnamien qui sera
susceptible d’être favorablement accueilli par la population compte tenu de la situation du
Vietnam aujourd’hui :
- Les notions de psychologie, psychopathologie et psychothérapie sont encore peu
connues donc on peut imaginer que la population ne sera pas sensible à un message
mettant en avant les difficultés psychologiques (ex : « trouble psychologique »,
« angoisse », « difficultés »…)
- L’importance de la performance qui est de plus en plus présente dans la société
vietnamienne qui s’ouvre progressivement sur le monde et devient de plus en plus
concurrentielle. La publicité et les médias renforcent souvent cette situation en
particulier à travers la publicité qui par rapport à la mise à disposition de nouveaux
produits souvent importés (le lait pour enfants en particulier), leur attribue souvent des
qualités quasi-extraordinaires : plus grand, plus fort, plus intelligent…
- Le planning familial qui limite les familles à deux enfants conduit un grand nombre de
familles à investir une très grande partie de leur temps et leur argent dans leur enfant,
attendant en retour des résultats importants ;
1
Les six dictionnaires sont accessibles sur http://www.geopsy.com/dico/dico.html. Voir aussi le chapitre suivant
« Réalisation de la communication »
2
Voir Annexe II (« Documents de référence »).
343
-
Aussi, on retrouve fréquemment les notions de « gaieté », de « bonheur »… qui sont
des valeurs traditionnellement recherchées et grandement valorisées socialement1.
La plaquette reprend alors des considérations que l’on a pu retrouver précédemment :
Le centre a une équipe de professionnels diplômés au Vietnam et à l’étranger. De plus, en
ce moment le centre travail en coopération avec des professionnels français.
Une liste de pathologies facilement intelligibles pour une population néophyte sont
présentées, avec certains termes mis en gras pour accentuer leur visibilité :
-
-
Enfant soucieux
Anxiété
Dépression
Intention de se suicider
Manque de confiance en soimême
Enfant n’aimant pas communiquer
ou avoir des relations avec les
autres
Susceptibilité
Boulimie
Anorexie
Evite les parents, met de la distance
avec les parents
-
Enfant qui abandonne les cours
Fuit l’école
Vol
Mensonge
Insulte
Se battre
N’obéit pas aux parents
Turbulent
Troubles de l’attention
Enurésie
Troubles du sommeil
Nous voyons ici que le directeur du centre a choisi de présenter les troubles d’une manière
simple, utilisant un langage accessible. Aussi, il souhaite se démarquer de la pédopsychiatrie
en ne faisant pas figurer des troubles habituellement accueillis dans les structures hospitalières
comme l’autisme, le retard intellectuel… Toutefois, malgré cela, ce seront ces types de
pathologie que le centre recevra en majorité.
Enfin, la plaquette aborde la « déontologie », qui n’est pas nommée expressément, et les
règles appliquées dans le centre :
Le centre de psychologie clinique prend en charge tous les problèmes psychologiques des
enfants et des jeunes qui en ont fait la demande
Chaque séance est réalisée dans un bureau spécialement aménagé où le psychologue et le
patient discutent des difficultés rencontrées pour réduire l'anxiété et la pression
psychologique et donner aux clients l'autonomie personnelle et sociale
Ces entretiens sont confidentiels et se déroulent dans le respect de la parole. Le
psychologue garanti le secret professionnel afin de protéger la vie privée.
Le psychologue accepte le patient tel qu’il est, sans jugement, ni commentaire ou critique
d’ordre morale, sociale, ethnique ou religieux.
1
Souvenons-nous par exemple que la devise du Vietnam est « Indépendance - Liberté – Bonheur »
344
On retrouve encore une fois la notion d’ « autonomie personnelle et sociale ». La notion de
secret professionnel est abordé, et celle de non-discrimination également, précision
particulièrement importante par rapport à une population aussi hétéroclite que celle du
Vietnam (bouddhiste/catholique/animiste, riche/pauvre, ethnique…).
b) La communication spécialisée
La communication spécialisée visait les professionnels pouvant être en relation avec la santé
mentale (médecins généralistes et psychiatres, centres de soins, structures spécialisées,
enseignants…).
Le courrier qui leur était destiné a été rédigé pour les informer de l’ouverture du centre ainsi
qu’apporter une explication de base sur son activité.
Par l’intermédiaire de l’Académie des Sciences, et de l’Institut de Psychologie de Hanoi, la
ville de Hanoi se voit aujourd’hui dotée du premier centre public de consultations
psychologiques conçu pour accueillir des personnes présentant différents troubles
psychiques.
En s’appuyant sur une collaboration entre différents professionnels de la santé (hôpitaux
généraux et psychiatriques), et en relation avec plusieurs institutions sociales, ce nouveau
dispositif de soins psychologiques vise à offrir une prise en charge des patients centrée sur
la pratique de la psychothérapie, en partenariat, mais pas uniquement, avec une prise en
charge médicale et sous la demande d’un médecin.
Qu’est ce qu’une psychothérapie ?
La psychothérapie est un traitement actif par des moyens psychologiques précis et
réglementés visant à réduire la souffrance psychique et à redonner au patient son
autonomie, à la fois personnelle et sociale. Le déroulement d’une psychothérapie est
toujours adapté en fonction du patient et de sa situation :
- elle s’organise par des entretiens cliniques réguliers, en individuel ou en groupe ;
- elle met en jeu principalement la parole, mais peut également utiliser d’autres
techniques de soins comme des activités d’expression corporelles ou artistiques ;
- la fréquence et la durée des séances sont convenues en fonction de chaque cas et la
durée totale du traitement dépasse rarement six mois ;
- elle peut-être pratiquée seule ou en association avec une prise de médicaments
prescrits par un médecin psychiatre
Enfin, la psychothérapie s’effectue toujours dans le respect de la personne et du secret
médical, et selon une charte éthique définie. Elles sont proposées par des professionnels,
médecins ou psychologues cliniciens, spécialisés dans la santé mentale et le traitement de
ses troubles. Le prix d’une séance est ajusté en fonction des revenus du patient.
Qui peut en bénéficier ?
La psychothérapie s’adresse à des patients de tous les âges : enfants, adolescents, adultes,
personnes âgées… qui présentent une souffrance psychique pouvant se caractériser par
différents symptômes comme :
angoisse, tristesse, crise de panique, phobies, obsessions, dépression, idées suicidaires,
perte de confiance en soi, isolement, inhibition, difficultés relationnelles, troubles de la
pensée ou du comportement, troubles alimentaires, troubles sexuels, troubles du sommeil...
Elle s’adresse également aux personnes présentant des maladies psychosomatiques, des
comportements addictifs (alcool, drogue…), des difficultés réactionnelles suite à un
évènement traumatisant (deuil, accident, maladie…).
345
Le Centre reçoit donc les personnes, mais également les couples et les familles sur rendezvous, du … au…. de … à …
Centre de Consultations Psychologiques
Adresse et coordonnées
A travers ce courrier, l’Institut de Psychologie a mis en avant des caractéristiques précises
pour convenir à la société vietnamienne :
- la nouveauté du projet car ce centre était le « premier centre public de consultations
psychologique » à Hanoi
- l’objectif d’une communication avec « différents professionnels de la santé (hôpitaux
généraux et psychiatriques), et en relation avec plusieurs institutions sociales »
- l’aspect scientifique de la pratique par « des moyens psychologiques précis et
réglementés »
- une prise en charge habituellement courte, dépassant « rarement six mois »
- une accessibilité des patients, même ceux ayant des revenus modestes « le prix d’une
séance est ajusté en fonction des revenus du patient ».
- visant différentes pathologies précises mais facilement facilement intelligibles
(« angoisse, tristesse, crise de panique… », mais aussi quelques « maux sociaux »
(« alcool, drogue… ») ou évènement traumatisant « deuil, accident, maladie… ».
La campagne de communication étant particulièrement sensible aux objectifs du centre mais
également à l’environnement dans lequel elle s’inscrit, on voit que ses différentes
caractéristiques correspondent alors étroitement avec les facteurs influençant l’individu
définis lors de l’étude socioculturelle (tableau 1).
5) La diffusion des informations
La diffusion implique de s’interroger sur le contenu des informations qui seront transmise
ainsi que sur le moyen qui sera utilisé réaliser cette tâche.
a) Contenu des informations
En 2008, à l’occasion de la journée mondiale pour la santé mentale (10 octobre), le Centre
Share souhaita développer des brochures grand public à propos de différents troubles « pour
informer la population vietnamienne et promouvoir les activités du centre ».
Pour réaliser cette opération s’inscrivant à la fois dans la communication et la diffusion, le
centre s’est appuyé sur le fonds documentaire de la Canadian Mental Health Association
(CMHA)1 en avançant plusieurs raisons pour ce choix :
-
1
Différentes approches sont intégrées (CBT / psychanalyse / systémique / médical…)
Variété des thèmes abordés
Donne des informations générales peu influencées par la culture,
Haute qualité des documents, bonne réputation de la recherche canadienne en
psychologie dans le monde
Pas trop long ni trop court
Brochures originales consultables sur http://www.thefsagroup.com/CMHA/ShoppingCart/eStore.aspx
346
La procédure pour cette opération consistait à i) traduire les brochures en vietnamien et ii)
discuter de leur validité pour en déduire des brochures adaptées à la culture vietnamienne.
Pamphlet
CMHA
in English
Translation
Pamphlet
CMHA
in Viet
Discussion
Pamphlet
SHARE
In Viet
Seize thèmes ont été choisis en fonction de leur intérêt avec l’environnement vietnamien, et
ont été classés en quatre catégories :
I. SANTE MENTALE (GENERAL): informations à propos de la psychologie
1. Votre santé mentale dans la vie
2. 10 conseils pour la santé mentale
3. Comprendre la souffrance mentale
4. Trouver de l’aide : Quand et Comment ?
II. SANTE MENTALE (TROUBLES): informations à propos des pathologies
5. Troubles anxieux
6. Dépression
7. Troubles du comportement chez l’enfant
8. Jeunesse et suicide
9. Psychose
III. SANTE MENTALE (EMOTIONS): informations à propos d’émotions inconfortables
10. Stress
11. Colère
12. Violence
IV. SANTE MENTALE (EVENEMENTS DE VIE): informations à propos d’évènements de vie douloureux
13. Deuil
14. Divorce / séparation
15. Stress lié à la parentalité
16. Difficultés liés au vieillissement des ses parents
Nous proposons ici de nous intéresser à deux brochures en particulier et d’étudier les
modifications qui ont été réalisées : 1) « Votre santé mentale dans la vie » et 2) « Les troubles
anxieux ».
i)
Discussion autour du thème de « La santé
mentale et la vie »
A la lecture du texte canadien, les réactions de l’équipe ont été les suivantes :
-
D’une façon générale, la description du thème est assez universelle
Beaucoup d’informations communes aux deux cultures
Les conseils proposés sont souvent inadaptés
Les informations sont de bonne qualité, mais besoin de rajouter des activités plus
détaillées
Aimerait proposer des idées/activités directement applicables pour les lecteurs vietnamiens
Manque d’idées adaptées au Vietnam, sinon présence d’idées « très canadiennes »
347
Nous retrouvons alors ici la classique opposition « universel/culturel », où certaines données
sont communes au Canada et au Vietnam, mais d’autres ne sont pas adaptées et ne peuvent
pas s’échanger.
Nous présentons ici les résultats des échanges des psychologues vietnamiens en séparant les
informations qui ont été considérées comme communes, et celles qui ont été jugées comme
différentes. Aussi, ces fiches sont originalement construites selon un schéma impliquant une
idée générale principale suivie d’une « activité », et nous pouvons remarquer que dans la
plupart des cas, l’idée avancée est acceptée par l’équipe vietnamienne, mais la façon dont elle
est appliquée est souvent remise en question.
La santé mentale, c’est trouver un juste équilibre dans tous les aspects de votre vie : social, physique, spirituel,
économique et mental. Atteindre cet équilibre est un processus d’apprentissage. Par moment la balance
penchera peut-être davantage d’un côté et vous devrez travailler pour retrouver votre point d’équilibre.
L’équilibre de chaque personne est unique. Vous devrez conserver cet équilibre pour rester en bonne santé
mentale. Ce dépliant propose quelques suggestions qui vous aideront à trouver et à maintenir votre équilibre.
Information générale qui convient à la culture vietnamienne : Très proche de l’enseignement taoïste
Cultiver une saine estime de soi : L’estime de soi n’implique pas uniquement le fait de reconnaître nos
qualités. Il faut également avoir la capacité de reconnaître l’ensemble de nos forces et nos faiblesses, de les
accepter et de faire de notre mieux avec les atouts dont nous disposons. Vous n’êtes peut-être pas
suffisamment doué au tennis pour être champion, mais cela ne devrait pas vous empêcher de pratiquer ce sport
avec plaisir.
Convient avec Vietnam mais besoin de changer l’exemple : propose le cầu (jeu avec volant où on joue au
pied), badminton, karaoké
Activité – Développer la confiance en soi : Prenez conscience de vos points forts. Que faites-vous mieux que
toute autre chose? Dans quels domaines êtes-vous compétent? Quels sont vos champs d’intérêts? Comment
vous décrirait un ami? Penchez-vous maintenant sur vos points faibles. Que trouvez-vous difficile à faire?
Quelles choses trouvez-vous frustrantes? Étudiez cette liste et rappelez-vous que nous avons tous un côté
positif et un côté négatif. Faire valoir nos points forts et améliorer nos points faibles nous permet de mûrir et
d’évoluer.
Informations générales qui conviennent facilement à la culture VN
Donner et recevoir : Certaines personnes confondent la conscience de ses qualités avec la vanité. Elles ont de
la difficulté à accepter la gentillesse des autres. Elles rejettent souvent un compliment par un « Oui, mais... »
en n’en faisant peu de cas et, par le fait même, s’abaissent.
Très approprié au Vietnam : au Vietnam, pas l’habitude de dire « merci » et on ne se fait pas de
compliments positifs
Activité – Acc