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64Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145
TROUBLES DÉPRESSIFS DANS LES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES - 2e PARTIE
Les troubles aectifs et de la
personnalité sont fréquents
chez les patients atteints
de sclérose en plaques (SEP). Les
perturbations psychiques le plus
souvent rapportées renvoient
principalement à la dépression,
l’anxiété, l’euphorie, ainsi qu’à des
altérations du contrôle émotion-
nel à l’origine du rire et du pleurer
pathologique. D’autres troubles
psychopathologiques sont rappor-
tés, notamment l’apathie et l’alexi-
thymie. Les raisons de la baisse
rapide et importante de la qualité
de vie des patients atteints de SEP
sont dominées par les symptômes
non physiques de la maladie, no-
tamment les troubles cognitifs et
la dépression, justifiant une ap-
proche spécifique.
Par ailleurs, la présence d’une dé-
pression est une des raisons ex-
pliquant le retard au diagnostic et
donc à la prise en charge du patient.
*Université Lille Nord de France, Clinique Neurologique, Pôle des
Neurosciences et Appareil Locomoteur, CHU de Lille
EPIDÉMIOLOGIE
Le syndrome dépressif est de
loin le trouble psychopatholo-
gique le plus fréquent, avec une
fréquence pouvant atteindre 79 %
d’une population SEP (1) (Tab. 1) ,
mais une synthèse de nombreuses
études nous fait considérer que la
prévalence du syndrome dépres-
sif sur la vie entière en population
consultant pour une SEP est de
l’ordre de 50 % (2-6).
Ces chires élevés sont retrouvés
également pour la dépression sé-
vère.
L’étude de Patten et al. (7) a évalué
la prévalence de la dépression sé-
vère à l’occasion d’une enquête sur
la santé au Canada réalisée en po-
pulation générale en 2000 et 2001.
L’étude a inclus plus de 110 000
sujets adultes avec la réalisation
d’un questionnaire téléphonique
qui comportait des questions
concernant les maladies en cours
dont la SEP. La prévalence de la
dépression sévère a été observée
de façon plus importante dans
la SEP (15,7 %) par rapport aux
sujets sans SEP (7,4 %) ou suivis
pour une autre maladie chronique
(9,1 %). Considérant tout type de
troubles de l’humeur, l’analyse
a montré que la prévalence était
2,2 fois plus importante que dans
la population générale.
Corroborant les chires de la pré-
valence des dépressions sévères, xxxxx
xxxxx
xxxxxx
xxxxx
4 Sclérose en plaques
et dépression
Directement liée aux lésions cérébrales ?
n La dépression est parfois très précoce dans la sclérose en plaques et concernera, au cours
de l’évolution, environ 50 % des patients. La prévalence paraît plus élevée que dans d’autres
maladies équivalentes, expliquée potentiellement par les perturbations immunitaires ou plus
probablement par les lésions cérébrales. Les liens entre dépression et autres troubles psycho-
pathologiques, notamment apathie, alexithymie et fatigue, sont complexes. Si les traitements
antidépresseurs sont utiles, très peu d’études spécifiques dans la population SEP apportent
une preuve formelle d’efficacité. Les modifications neuroendocriniennes et circadiennes et les
liens avec la dépression offrent un nouvel axe de recherche pour la prise en charge thérapeu-
tique.
Patrick Vermersch*
Dépression 79 %
Agitation 40 %
Anxiété 37 %
Irritabilité 35 %
Apathie 20 %
Euphorie 13 %
Désinhibition 13 %
Hallucinations 10 %
Rire et pleurer
spasmodiques 9 %
Tableau 1 - Troubles psycho-
pathologiques dans la SEP (1).

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2e PARTIE - TROUBLES DÉPRESSIFS DANS LES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES
les idées de suicide sont élevées
dans la SEP (30 %) (8) avec de
nombreux passages à l’acte.
Une étude chez plus de 3 100 pa-
tients a montré que les suicides sont
7,5 fois plus fréquents que dans la
population contrôle (9). L’analyse
d’un registre de décès scandinave
de plus de 5 500 patients a montré
également une surreprésentation
des suicides chez les patients at-
teins de SEP (10).
En dépit de biais possibles, mais
après ajustement, il est admis
une prévalence supérieure chez la
femme et pour les patients entre
18 et 45 ans. Le risque suicidaire
est par contre un peu plus impor-
tant chez l’homme.
La période de l’annonce du dia-
gnostic, et encore plus le pas-
sage à la forme secondairement
progressive sont à risque accru.
En raison des caractéristiques sé-
miologiques de la SEP, notamment
les états de fatigue, les troubles
émotionnels, les dicultés cogni-
tives, et les biais secondaires aux
diérents types de dépistage, une
étude menée par l’équipe de Mohr
propose un outil simple de dépis-
tage de la dépression, grâce à un
questionnaire comprenant uni-
quement deux items permettant de
rechercher une dépression ou une
anhédonie (Tab. 2) (11).
Une réponse positive à l’une des
deux questions permet de dépister
un syndrome dépressif selon les
critères du DSM-IV, avec une sen-
sibilité de 99 % et une spécificité de
87 %.
Enfin, le trouble bipolaire est en-
viron deux fois plus fréquent que
dans la population générale, soit
environ 13 % des patients SEP.
PARTICULARITÉS
DES SYMPTÔMES
DÉPRESSIFS
Jean-Martin Charcot, dès les pre-
mières descriptions de SEP au
XIXe siècle, va décrire des troubles
psychiatriques au cours de cette
maladie : « Il n’est pas rare non
plus de voir éclater… des troubles
psychiques qui revêtent l’une ou
l’autre des formes classiques de
l’aliénation mentale ». Charcot,
au cours de ses leçons sur les ma-
ladies du système nerveux, avait
l’habitude de compléter son pro-
pos par des exemples cliniques :
un patient « habituellement mé-
lancolique, était de temps à autre
atteint du délire des grandeurs.».
Ainsi, les troubles de l’humeur
sont de description très ancienne,
isolé ou associé à d’autres troubles
mentaux.
LA DÉPRESSION COMME MODE
D’ENTRÉE DANS LA MALADIE
D’assez nombreux cas cliniques
ont rapporté des dépressions
comme contemporaines ou pré-
cédant les premières manifes-
tations physiques de la maladie.
Goodstein, par exemple, a décrit
l’histoire de 3 patients hospitalisés
pour dépression récurrente et ré-
pondant peu au traitement, et qui
se sont révélés être des patients
sourant de SEP (12). Nous avons
décrit 4 patients dont la maladie
a débuté par des manifestations
psychiatriques, l’un d’entre eux
avait été admis pour état mélanco-
lique et catatonie (13).
DÉPRESSION
ET COURS ÉVOLUTIF
DE LA MALADIE
A la lumière des publications plus
récentes, il apparaît clairement
que les troubles de l’humeur sont
présents dès le début de la mala-
die. Chez des patients examinés
dans les deux mois suivant le dia-
gnostic, Sullivan et al. (14) retrou-
vent 22 % de troubles de l’adap-
tation avec humeur dépressive et
40 % d’états dépressifs majeurs.
La dépression est indiscuta-
blement sous-diagnostiquée en
pratique quotidienne, les symp-
tômes classiques de la maladie,
notamment la fatigue chronique
et les troubles cognitifs étant des
facteurs confondants. La grande
hétérogénéité des interrogatoires
et des questionnaires contribuent
à cette sous-estimation.
Lors d’une méta-analyse, Even
et al. soulignaient que plusieurs
auteurs avaient noté chez les pa-
tients une dissociation entre les
composantes comportementales
et subjectives de l’émotion (15). Il
peut donc exister un grand déca-
lage entre l’émotion ressentie par
le patient et l’expression observée
par le médecin, rendant le dia-
gnostic dicile.
Il est également intéressant d’ana-
lyser les diérents traits sémio-
logiques rencontrés dans la SEP
notamment les cognitions dépres-
sives : concernant le soi avec déva-
lorisation, honte, idées d’indigni-
tés et de culpabilité, le futur avec
ces incertitudes, l’absence d’espoir
et le monde extérieur avec rejet
ou persécution. Cette analyse est
utile pour la prise en charge no-
tamment psychologique.
1. Durant les deux dernières semaines, vous êtes-vous déjà senti faible,
déprimé ou sans espoir ?
2. Durant les deux dernières semaines, avez-vous déjà ressenti peu
d’intérêt ou de plaisir dans votre vie quotidienne ?
Tableau 2 - Dépistage de la dépression par questionnaire simple
(11).

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TROUBLES DÉPRESSIFS DANS LES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES - 2e PARTIE
Les réactions du patient sont
très variables, parfois confon-
dues avec celles liées à d’autres
symptômes considérés comme
plus “physiques”, comme l’in-
somnie ou la labilité émotionnelle.
De même, une agitation psycho-
motrice ou une irritabilité peu-
vent être considérés à tort comme
la conséquence exclusive des
troubles cognitifs.
Tous les états dépressifs ne réunis-
sent pas les critères d’états dépres-
sifs majeurs mais, chez beaucoup
de patients, il est évoqué plutôt un
trouble dysthymique simple ou
encore plus souvent un trouble de
l’adaptation avec humeur dépres-
sive, notamment après l’annonce
du diagnostic. Chez certains pa-
tients, il s’agit du syndrome de
“chagrin chronique” dominé par
les moments de colère, de tristesse
prolongée, avec souvent beaucoup
de frustration.
L’intensité de la dépression est
considérée comme peu corrélée
à celle des troubles cognitifs, au
degré de handicap physique ou
à la durée de la maladie. Néan-
moins, une étude récente portant
sur plus de 500 patients a montré
que la prévalence de la dépression
est plus élevée chez les patients
jeunes qui ont une maladie plus
évolutive (16).
DÉPRESSION ET
AUTRES TROUBLES
PSYCHOPATHOLOGIQUES
Même si les corrélations restent
modestes, des liens existent néan-
moins entre fatigue et dépression,
d’une part, et troubles cognitifs et
dépression, d’autre part.
La fatigue, notamment mentale,
peut être responsable d’idées de dé-
valorisation, de perte de confiance,
et faire le lit de la dépression. Un
score de dépression a été retrouvé
élevé chez 76 % des patients fati-
gués contre 31 % des patients non
fatigués (17). Les troubles thy-
miques sont par ailleurs souvent
prédictifs de la fatigue. Si l’apathie
est souvent décrite comme symp-
tôme de la dépression, le syndrome
apathique peut exister de façon iso-
lée, indépendamment de toute ma-
nifestation dépressive.
Il est important de diérencier
dépression et alexithymie, même
si une association ne peut pas être
exclue. En eet un trait alexithy-
mique est retrouvé chez près de
50 % des patients SEP. Les dicul-
tés de verbalisation de ces patients
peuvent masquer la sémiologie dé-
pressive.
La présence d’un état dépressif
peut altérer de façon significative
les performances cognitives
et dans la SEP, la diculté réside
dans l’intrication de ces deux
syndromes. Beaucoup d’études
n’avaient pas retrouvé de relation
significative entre dépression et
altérations cognitives. Plus récem-
ment, d’autres travaux ont montré
des relations directes entre dé-
pression et altérations cognitives,
portant essentiellement sur la vi-
tesse de traitement de l’informa-
tion et la mémoire de travail (18).
POURQUOI LA DÉPRESSION EST
FRÉQUENTE DANS LA SEP ?
Les raisons sont multiples et pro-
bablement intriquées.
Le stress lié à l’annonce de la ma-
ladie, l’angoisse liée au dévelop-
pement du handicap, le deuil de la
“bonne santé” sont des éléments
de la composante exogène de la
dépression.
Plusieurs éléments ont fait évo-
quer une composante endogène.
La prévalence de la dépression est
notamment significativement plus
élevée que dans d’autres maladies
handicapantes. Après un premier
événement caractéristique d’évo-
lution favorable, il n’est pas rare
de constater un état dépressif, y
compris chez un patient ignorant
le cadre nosologique possible de
son aection. Des travaux sur les
altérations immunitaires, la topo-
graphie des lésions cérébrales no-
tamment en IRM ont contribué à
expliquer cette dépression (19).
Enfin, une composante ia-
trogène doit être discutée, no-
tamment l’utilisation des ben-
zodiazépines, du baclofène, des
corticoïdes pour les poussées ou
encore des interférons β, même si
pour ces derniers, leur responsabi-
lité a pu être exagérée. Très récem-
ment, une étude a montré qu’un
taux faible de vitamine D pouvait
aussi contribuer à la dépression
chez ces patients (20).
REVUE DES ESSAIS
THÉRAPEUTIQUES
Diérentes études montrent que
les antidépresseurs tricycliques et
les inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine sont ecaces dans
le traitement de la dépression
chez les patients atteints de SEP.
Néanmoins, les études randomi-
sées ou portant exclusivement sur
des populations SEP sont rares ou
n’incluent que des petits eectifs
(21, 22).
• Les études avec les tricycliques,
desipramine, imipramine et ami-
triptyline, ont montré une cer-
taine ecacité mais leur utilisa-
tion se heurtent à leur tolérance
modeste, près de la moitié des
patients arrêtant leur traitement
avant d’atteindre la posologie re-
quise. Ces dérivés peuvent no-

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Neurologies • Février 2012 • vol. 15 • numéro 145 67
2e PARTIE - TROUBLES DÉPRESSIFS DANS LES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES
tamment aggraver les troubles
dysautonomiques de ces patients,
notamment urinaires, liés à leur
action anticholinergique.
Dans des études ouvertes et sur de
petits eectifs, les inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine,
notamment la sertraline et la
fluoxétine (23, 24), semblent e-
caces et plus faciles à utiliser.
Une amélioration significative a
été observée sur certains critères
avec la paroxétine dans une étude
randomisée en double aveugle
versus placebo incluant 42 pa-
tients (25). Les limites de cette
étude étaient le faible nombre de
patients inclus et le nombre élevé
de sorties d’étude. Par ailleurs,
les auteurs avaient noté dans le
groupe paroxétine davantage de
nausées, de céphalées et troubles
sexuels.
Une étude ouverte chez 10 pa-
tients a retrouvé une ecacité du
moclobemide avec une améliora-
tion rapide mesurée sur l’échelle
de Beck des posologies variables
entre 150 et 450 mg/j (26).
Quelques études sont disponibles
suggérant que la psychothérapie
peut être bénéfique. Les dié-
rences de populations incluses et
les très nombreuses approches
limitent les conclusions. Citons
l’étude de Mohr et al. (27) compa-
rant une psychothérapie et la ser-
traline et qui montre une ecacité
similaire après 4 mois.
BESOINS NON
SATISFAITS
La conclusion de la méta-analyse
Cochrane (28) est sans appel!
Si les auteurs, dans leur conclu-
sion, admettent une certaine ef-
ficacité de la desipramine et de la
paroxétine à court terme, ils pré-
cisent aussi la présence d’eets
secondaires de ces produits, plus
fréquente avec la paroxétine, no-
tamment la fréquence des nausées
et des céphalées. Ils suggèrent la
réalisation d’études spécifiques
dans la SEP, avec une méthodolo-
gie adaptée, pour obtenir une évi-
dence de classe I, comprenant aus-
si des études incluant un groupe
ayant un traitement considéré
comme actif.
Pour éviter les biais et les dicul-
tés d’analyse, les patients doivent
être parfaitement explorés dans
les autres domaines psychopa-
thologiques. Eventuellement, la
méthodologie doit inclure une
analyse en sous-groupes en fonc-
tion des caractéristiques sémiolo-
giques des patients.
PERSPECTIVES
Un nouveau champ d’investiga-
tion a été récemment ouvert dans
le domaine de la SEP : celui des
rythmes nycthéméraux. Il est
en fait apparu des liens de plus en
plus étroits entre troubles du som-
meil et SEP d’une part et les décou-
vertes concernant les désordres
neuroendocriniens d’autre part.
Ces désordres ont été corroborés
par la découverte fréquente d’ano-
malies dans les régions hypothala-
miques détectées à l’IRM (29).
Les patients ayant une SEP pré-
sentent plus fréquemment que
dans la population générale des
troubles du sommeil. Tous les
troubles peuvent se rencontrer
chez ces patients : insomnie, hy-
persomnie ou somnolence diurne
excessive, mouvements pério-
diques du sommeil, syndrome des
jambes sans repos, troubles respi-
ratoires nocturnes, narcolepsie…
(30). La qualité du sommeil doit
être analysée chez ces patients,
d’autant plus qu’ils rapportent un
état de fatigue, une dépression ou
s’ils existent des troubles cognitifs.
Les perturbations de l’axe hy-
pothalamo-hypophysaire sont
connues dans la SEP (31) et deux
études indépendantes ont confir-
mé les perturbations de cet axe,
notamment du cortisol, mais aussi
de façon très innovante une rela-
tion entre ces modifications et les
scores aux tests de dépression (32-
33).
Ces résultats ouvrent de nouvelles
perspectives en recherche pour la
prise en charge de la dépression
dans la SEP. n
Correspondance
Pr Patrick Vermersch
Université Lille Nord de France
Clinique Neurologique, Pôle des
Neurosciences et Appareil Locomoteur
CHU de Lille
59037 Lille
Tél. : [phone]
Fax : [phone]
E-mail : [e-mail]
Mots-clés :
Sclérose en plaques, Dépression,
Suicide, Dysthymie, Troubles cogni-
tifs, Fatigue, Alexithymie, Apathie,
Alexithymie, Trouble bipolaire,
Troubles du sommeil, Qualité de vie,
Stress, Benzodiazépines, Baclofène,
Corticoïdes , Interférons, Antidépres-
seurs tricycliques, Inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine, Psycho-
thérapie, Rythmes circadiens

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TROUBLES DÉPRESSIFS DANS LES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES - 2e PARTIE
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