Plan de prise en charge du patient au 17 février 2015
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Nom du pharmacien M. Untel No. Membre 000001 Plan de prise en charge du patient au 17 février 2015 Patient : Information sur le patient et mise en contexte Mme AH « infection urinaire » (332-117) • • • • • • • • • • Patiente 84 ans résidante du CHSLD depuis un peu plus d’un an. Pte connue DTA (démence de type Alzheimer), HTA, arthrose, insomnie. Roh : nil. Allergie : nil. Poids : 55 Kg (à jour) Pte n’est pas autonome aux AVD et AVQ (activités de la vie domestique/quotidienne). Elle se déplace cependant sans marchette ou chaise roulante. Médicaments gérés par le personnel infirmier sous forme de sachets multidoses. Prend Amlodipine, Donépézil, Acétaminophène sous ordonnance. MVL et PSN : nil. MMSE à l’admission : 17/30 Vaccination à jour, influenza novembre 2014 HTA : stable autour de 135/80 Derniers labo disponibles sont normaux sauf pour Créat élevée : ClCr estimée à 25ml/min (janvier 2015) Depuis 2 jours, la patiente est plus confuse. Pas de fièvre mais fréquence urinaire augmentée. Pas de fécalomes selon dossier, électrolytes normaux. Md prescrit ce jour : Ciprofloxacine pour infection urinaire. Dernière révision périodique annuelle effectuée en septembre 2014 par M-E T, pharmacienne. Infection urinaire Collecte de données spécifiques en fonction du problème identifié • • • • Signes et symptômes de la patiente présents depuis 24h. Confusion, delirium, changements dans le comportement habituel, incontinence urinaire Labos au dossier (créatinine) Patiente prend habituellement un verre de lait au déjeuner Traitement : Ciprofloxacine 500 mg po BID x 7 jrs / NR Antécédents : pas d’infection urinaire dans la dernière année, premier traitement. Évaluation Problèmes détectés Interventions effectuées Suivis à faire Commentaires V03-2015 Dose de ciprofloxacine à ajuster en fonction de la ClCr Pte reçoit un médicament à une dose trop élevée Pte est à risque d’effets indésirables Contacter le médecin pour modifier la dose de Ciprofloxacine à 250 mg po BID à prendre à des heures séparées des repas. Médecin accepte le changement. • Suivi de l’efficacité de la thérapie DIE (signes et symptômes mentionnés précédemment, confusion et agressivité disparus après 48 heures?) • Suivi des effets indésirables DIE avec personnel infirmier (No/Vo, diarrhée, étourdissement). Personnel infirmier également avisé de surveiller risque de vaginite post traitement atb (rougeur, écoulement, douleur vaginale). • Suivi de l’adhésion après 24h et à la fin du traitement auprès du personnel infirmier (vérifier comment elle le prend. Est-ce qu’on doit les écraser, les mettre dans la compote de pomme (pourrait suggérer 500 mg une fois par jour pour faciliter la prise de la ciprofloxacine au besoin). Aucun Références utilisées Outils fournis au patient • • • Pharmacotherapy, Pathophysiologic Approch. Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie, Arcand, Hébert : Principes de gériatrie Aucun Délirium transitoire (possiblement en lien avec infection urinaire) Collecte de données spécifiques en fonction du problème identifié Symptômes de la patiente : confusion, agressivité depuis 48h. Suggère de documenter en utilisant : outil pour documenter les troubles de comportement fourni au personnel infirmier. Évaluation Aucun médicament pour contrôler l’agressivité. Pte refuse parfois de prendre ses médicaments. Priorisation de l’approche non-pharmacologique. Problèmes détectés Aucun pour l’instant Interventions effectuées Aucune Suivis à faire • • Commentaires Références utilisées Outils fournis au patient Suivi de l’efficacité des mesures non pharmacologiques sur le comportement de la patiente d’ici 48h (questionnaire de suivi/évaluation sera utilisé) Prévoir ajout temporaire d’une faible dose de rispéridone si agressivité non contrôlée par les mesures non-pharmacologiques Aucun • • • Pharmacotherapy, Pathophysiologic approch. Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie, Arcand, Hébert : Principes de gériatrie Dépliant sur la confusion remis à la famille Hypertension artérielle Collecte de données spécifiques en fonction du problème identifié Bonne tolérance à l’amlodipine (pas d’œdème, HTO ou autre). TA stable 135/80 (moy) selon dossier infirmier. Traitement : Amlodipine 5 mg die Évaluation Traitement adéquat à poursuivre Problèmes détectés Aucun Interventions effectuées Aucune Suivis à faire Suivi de l’efficacité de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle (TA qsemaine par service infirmier, nous avisera si modification de la moyenne au-delà de 140/90 mmHg) Suivi des effets indésirables lors de la prochaine révision périodique annuelle + prn. : œdème aux chevilles, hypotension orthostatique, bilan hépatique à valider annuellement (ok en janvier dernier) Suivi de l’adhésion : revoir périodiquement (aux services via dossier informatique et avec service infirmier de la résidence (FADM). Également lors de la prochaine révision périodique annuelle) Commentaires Aucun Références utilisées Aucune V03-2015 Outils fournis au patient Aucun Arthrose Collecte de données spécifiques en fonction du problème identifié Symptômes de la patiente : douleur hanche droite depuis plusieurs années, mais stable. Selon les notes de l’infirmière, bon soulagement avec acétaminophène, non verbal ne démontre pas de souffrance. Traitement : Acétaminophène 500 mg TID (AM, Midi et HS) Évaluation Traitement adéquat à poursuivre (en fonction de sa Clcr, dose q6h max donc adéquat ici) Problèmes détectés Aucun Interventions effectuées Aucune Suivis à faire Suivi de l’efficacité de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN: s’assurer que douleur est contrôlée par acétaminophène (patiente ne se plaint pas, pas de gémissement) Suivi des effets indésirables de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN (enzymes hépatiques au moins annuel (ok janvier dernier), appétit selon dossier infirmier, etc) Suivi de l’adhésion : surveiller prise lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN (besoin de modifier la forme pharmaceutique éventuellement?), questionner PRN sur la façon dont il est donné ou demandé par la patiente. Commentaires Aucun Références utilisées Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie, Arcand, Hébert : Principes de gériatrie Outils fournis au patient Aucun Alzheimer Collecte de données spécifiques en fonction du problème identifié MMSE 17/30 (à l’admission, automne 2009) Pas autonome aux AVD et AVQ Tolère bien son traitement Traitement : Donépézil 10 mg Hs Évaluation Traitement adéquat à poursuivre Problèmes détectés Aucun Interventions effectuées Aucune Suivis à faire Commentaires V03-2015 Suivi de l’efficacité de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle et PRN (MMSE à refaire (discuter avec Md lors de prochaine visite médicale), grille d’autonomie aux AVD et AVQ) Suivi des effets indésirables lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN (troubles gastro-intestinaux, hypotension / bradycardie) Suivi de l’adhésion : revoir prise du médicament lors de la prochaine révision périodique annuelle (forme pharmaceutique toujours adéquate?) Aucun Références utilisées Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie, Arcand, Hébert : Principes de gériatrie Outils fournis au patient Aucun V03-2015
