Plan de prise en charge du patient au 17 février 2015

V03-2015
Nom du pharmacien M. Untel
No. Membre 000001
Plan de prise en charge du patient au 17 février 2015
Patient : Mme AH « infection urinaire » (332-117)
Information sur le
patient et mise en
contexte
• Patiente 84 ans résidante du CHSLD depuis un peu plus d’un an. Pte connue DTA
(démence de type Alzheimer), HTA, arthrose, insomnie. Roh : nil. Allergie : nil. Poids : 55
Kg (à jour)
• Pte n’est pas autonome aux AVD et AVQ (activités de la vie domestique/quotidienne). Elle
se déplace cependant sans marchette ou chaise roulante. Médicaments gérés par le
personnel infirmier sous forme de sachets multidoses.
• Prend Amlodipine, Donépézil, Acétaminophène sous ordonnance.
• MVL et PSN : nil.
• MMSE à l’admission : 17/30
• Vaccination à jour, influenza novembre 2014
• HTA : stable autour de 135/80
• Derniers labo disponibles sont normaux sauf pour Créat élevée : ClCr estimée à 25ml/min
(janvier 2015)
• Depuis 2 jours, la patiente est plus confuse. Pas de fièvre mais fréquence urinaire
augmentée. Pas de fécalomes selon dossier, électrolytes normaux.
• Md prescrit ce jour : Ciprofloxacine pour infection urinaire.
Dernière révision périodique annuelle effectuée en septembre 2014 par M-E T, pharmacienne.
Infection urinaire
Collecte de données
spécifiques en fonction
du problème identifié
• Signes et symptômes de la patiente présents depuis 24h.
• Confusion, delirium, changements dans le comportement habituel, incontinence urinaire
• Labos au dossier (créatinine)
• Patiente prend habituellement un verre de lait au déjeuner
Traitement : Ciprofloxacine 500 mg po BID x 7 jrs / NR
Antécédents : pas d’infection urinaire dans la dernière année, premier traitement.
Évaluation Dose de ciprofloxacine à ajuster en fonction de la ClCr
Problèmes détectés
Pte reçoit un médicament à une dose trop élevée
Pte est à risque d’effets indésirables
Interventions effectuées
Contacter le médecin pour modifier la dose de Ciprofloxacine à 250 mg po BID à prendre à
des heures séparées des repas.
Médecin accepte le changement.
Suivis à faire
• Suivi de l’efficacité de la thérapie DIE (signes et symptômes mentionnés précédemment,
confusion et agressivité disparus après 48 heures?)
• Suivi des effets indésirables DIE avec personnel infirmier (No/Vo, diarrhée,
étourdissement). Personnel infirmier également avisé de surveiller risque de vaginite post
traitement atb (rougeur, écoulement, douleur vaginale).
• Suivi de l’adhésion après 24h et à la fin du traitement auprès du personnel infirmier (vérifier
comment elle le prend. Est-ce qu’on doit les écraser, les mettre dans la compote de
pomme (pourrait suggérer 500 mg une fois par jour pour faciliter la prise de la
ciprofloxacine au besoin).
Commentaires Aucun

V03-2015
Références utilisées
• Pharmacotherapy, Pathophysiologic Approch.
• Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie,
• Arcand, Hébert : Principes de gériatrie
Outils fournis au patient Aucun
Délirium transitoire (possiblement en lien avec infection urinaire)
Collecte de données
spécifiques en fonction
du problème identifié
Symptômes de la patiente : confusion, agressivité depuis 48h.
Suggère de documenter en utilisant : outil pour documenter les troubles de comportement
fourni au personnel infirmier.
Évaluation
Aucun médicament pour contrôler l’agressivité. Pte refuse parfois de prendre ses médicaments.
Priorisation de l’approche non-pharmacologique.
Problèmes détectés Aucun pour l’instant
Interventions effectuées Aucune
Suivis à faire
• Suivi de l’efficacité des mesures non pharmacologiques sur le comportement de la patiente
d’ici 48h (questionnaire de suivi/évaluation sera utilisé)
• Prévoir ajout temporaire d’une faible dose de rispéridone si agressivité non contrôlée par
les mesures non-pharmacologiques
Commentaires Aucun
Références utilisées
• Pharmacotherapy, Pathophysiologic approch.
• Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie,
• Arcand, Hébert : Principes de gériatrie
Outils fournis au patient Dépliant sur la confusion remis à la famille
Hypertension artérielle
Collecte de données
spécifiques en fonction
du problème identifié
Bonne tolérance à l’amlodipine (pas d’œdème, HTO ou autre).
TA stable 135/80 (moy) selon dossier infirmier.
Traitement : Amlodipine 5 mg die
Évaluation Traitement adéquat à poursuivre
Problèmes détectés Aucun
Interventions effectuées Aucune
Suivis à faire
Suivi de l’efficacité de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle (TA
qsemaine par service infirmier, nous avisera si modification de la moyenne au-delà de 140/90
mmHg)
Suivi des effets indésirables lors de la prochaine révision périodique annuelle + prn. : œdème
aux chevilles, hypotension orthostatique, bilan hépatique à valider annuellement (ok en janvier
dernier)
Suivi de l’adhésion : revoir périodiquement (aux services via dossier informatique et avec
service infirmier de la résidence (FADM). Également lors de la prochaine révision périodique
annuelle)
Commentaires Aucun
Références utilisées Aucune

V03-2015
Outils fournis au patient Aucun
Arthrose
Collecte de données
spécifiques en fonction
du problème identifié
Symptômes de la patiente : douleur hanche droite depuis plusieurs années, mais stable.
Selon les notes de l’infirmière, bon soulagement avec acétaminophène, non verbal ne démontre
pas de souffrance.
Traitement : Acétaminophène 500 mg TID (AM, Midi et HS)
Évaluation Traitement adéquat à poursuivre (en fonction de sa Clcr, dose q6h max donc adéquat ici)
Problèmes détectés Aucun
Interventions effectuées Aucune
Suivis à faire
Suivi de l’efficacité de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN:
s’assurer que douleur est contrôlée par acétaminophène (patiente ne se plaint pas, pas de
gémissement)
Suivi des effets indésirables de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle +
PRN (enzymes hépatiques au moins annuel (ok janvier dernier), appétit selon dossier infirmier,
etc)
Suivi de l’adhésion : surveiller prise lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN
(besoin de modifier la forme pharmaceutique éventuellement?), questionner PRN sur la façon
dont il est donné ou demandé par la patiente.
Commentaires Aucun
Références utilisées
Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie,
Arcand, Hébert : Principes de gériatrie
Outils fournis au patient Aucun
Alzheimer
Collecte de données
spécifiques en fonction
du problème identifié
MMSE 17/30 (à l’admission, automne 2009)
Pas autonome aux AVD et AVQ
Tolère bien son traitement
Traitement : Donépézil 10 mg Hs
Évaluation Traitement adéquat à poursuivre
Problèmes détectés Aucun
Interventions effectuées Aucune
Suivis à faire
Suivi de l’efficacité de la thérapie lors de la prochaine révision périodique annuelle et PRN
(MMSE à refaire (discuter avec Md lors de prochaine visite médicale), grille d’autonomie aux
AVD et AVQ)
Suivi des effets indésirables lors de la prochaine révision périodique annuelle + PRN (troubles
gastro-intestinaux, hypotension / bradycardie)
Suivi de l’adhésion : revoir prise du médicament lors de la prochaine révision périodique
annuelle (forme pharmaceutique toujours adéquate?)
Commentaires Aucun

V03-2015
Références utilisées
Livre en gériatrie : Manuel des soins pharmaceutiques en gériatrie,
Arcand, Hébert : Principes de gériatrie
Outils fournis au patient Aucun