Diabète et risque cardiovasculaire: Le syndrome métabolique en

Diabète et risque cardiovasculaire:
Le syndrome métabolique en question
Eugène Sobngwi, MD, PhD
Service d’Endocrinologie – Diabétologie
Hôpital Saint-Louis, Paris 10
/ INSERM U 671
Le diabète sucré en France
Critères diagnostiques
z
z
Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/l (1,26g/l)
et/ou
Glycémie 2 heures après ingestion de 75 g de
glucose ≥ 11,1 mmol/l (2,0g/l)
Prévalence du diabète
z
environ 2,5 millions de patients diabétiques en
France (3%)
z
z
~ 200 000 diabète de type 1
> 2000 000 diabète de type 2
Prévalence du diabète en France
Gourdy P, et al Diabetes Metab 2001;27(3):347-358
GLOBAL PROJECTIONS FOR THE
DIABETES EPIDEMIC: 2003-2025 (millions)
38.2
38.2
44.2
44.2
16%
16%
25.0
25.0
39.7
39.7
59%
59%
13.6
13.6
26.9
26.9
98%
98%
10.4
10.4
19.7
19.7
88%
88%
18.2
18.2
35.9
35.9
97%
97%
World
2003 = 189 million
2025 = 324 million
Increase 72%
81.8
81.8
156.1
156.1
91%
91%
1.1
1.1
1.7
1.7
59%
59%
Les complications du diabète
Liebl A. et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 126,585,2001
AVC
Toutes les 12 minutes
Cécité
Toutes les 90 minutes
Infarctus
Toutes les 19 minutes
Dialyse
Toutes les 90 minutes
Amputation
Toutes les 19 minutes
Mortalité Cardiovasculaire et Diabète
Ferrannini E, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology 1996;28(suppl 4):S16-22)
La morbi-mortalité cardiovasculaire est 2 – 5 fois plus élevée chez les sujets
diabétiques par rapport aux populations non diabétiques
Survie des diabétiques de type 2
1373 non diabétiques comparés à 1059 diabétiques (Finlande). Suivi à 7 ans
50
40
Mortalité
Cardiovasculaire
à 7 ans
30
Non diabétique
Diabétique
20
10
0
Sans ATCD
IDM
ATCD IDM
Haffner et Coll., N Engl J Med 1998
Mortalité Cardiovasculaire et Diabète
A niveau de cholestérol sanguin identique, la mortalité est plus élevée chez
les patients diabétiques que dans la population non diabétique
Mortalité (toute causes confondues) après 16 ans de suivi chez 249 patients
diabétiques comparés à 6851 sujets non-diabétiques de sexe masculin en fonction du
cholestérol sérique initial
Adlerberth AM, et al. Diabetes Care 1998;21(4):539-545.
Diabète de type 2
Hyperglycémie
Obésité androïde
HTA
Anomalies lipidiques
ÀThrombogénèse
Insulinorésistance
Hyperinsulinémie
Adiposité
viscérale
HTA
Hyperglycemie
Dyslipidemie
L’iceberg mortel
Obésité
viscérale
HTA
Hyperglycemie
Dyslipidémie
Cytokines
Syndrome
inflammatoire
Endothelium
Coagulation
Plaquettes
Syndrome métabolique
Ou Syndrome d’insulinorésistance
Théorie métabolique de l ’Insulinorésistance dans le diabète
de type 2
Principaux tissus cibles concernés et conséquence physiologiques (1,2,3)
INSULINORESISTANCE
Schéma d ’après (1,2,3)
Foie
Ò production de glucose
(néoglucogenèse)
Muscle squelettique
Ô pénétration de glucose
Ô stockage de glucose sous forme
de glycogène (glycogenèse)
Tissu adipeux
Ò libération des acides gras
(lipolyse)
HYPERGLYCEMIE - DYSLIPIDEMIE
(1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non insulin-dependent diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current status and
therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998 ; 51 : 33-94.
(2) Scheen A.-J., Le concept d’insulinosensibilité, Diabetes Métab 2001, 27, 193-200.
(3) Scheen A-J. Insulino-résistance : de l'obésité au diabète non insulino-dépendant. In : Messing B, Billaux MS (Eds) : "Insulino-résistance", Arnette 1999 : 43-59.
Glycémie g/l
L’histoire naturelle du diabète de type 2
3,0
Glycémie postprandiale
2,0
Glycémie à jeun
Fonction relative %
1,0
Insulinorésistance
200
100
Insulinémie
Déficience des cell.β
Années de diabète
LeRoith Am J Med. 2002 Oct 28;113 Suppl 6A:3S-11S.
Obésité centrale
Troubles du métabolisme
de l’acide urique
Troubles fibrinolyse
Hyperuricémie
Insulinorésistance
+
Hyperinsulinémie
Troubles du métabolisme
glucidique
Troubles hémodynamiques
HTA
Intolérance au glucose
Diabète de type 2
Troubles du métabolisme
lipidique
Dyslipidémie
Syndrome métabolique
Au moins 3 des 5 critères suivants :
z
Obésité abdominale
z
z
HTA même très modérée
z
z
Glycémie à jeun > 1,10 g/L, évocatrice, insulinorésistance
Hypertriglycéridémie
z
z
PAS > 130 mm Hg, PAD > 85 mm Hg ou traitement anti-HTA
Trouble du métabolisme glucidique
z
z
Tour de taille supérieur à 102 cm chez l’homme, 88 cm
chez la femme
TG> 1,50 g/L
HDL-cholestérol abaissé
z
Inférieur à 0,40 g/L chez l’homme, 0,50 g/L chez la femme
NCEP - ATPATP-3 - JAMA 2001
Prévalence du syndrome métabolique
en France
Dans les centres français de l’étude MONICA
Selon la définition NCEP ATP III du syndrome métabolique, n=3 400 (1995-1998)
VILLE
HOMMES (%)
FEMMES (%)
LILLE
26,5
25,7
STRASBOURG
22,0
23,9
TOULOUSE
16,0
13,3
22,5
18,5
TOTAL
Gomila S, Med Nutr 2003
Woscops, Circulation 2003
z
6447 hommes
(risque coronaire)
et 5974 hommes
(risque diabète)
z
Suivi moyen de 4.9 ans
Quelles solutions ?
Dépister et traiter en amont
Qui dépister ?
z
Tout patient qui souhaite connaître son risque
z
Tout patient qui a un des marqueurs du syndrome
métabolique
z
Obésité androïde
z
Glycémie > 1,10 g/l
z
Pression artérielle anormale
z
Bilan lipidique évocateur
z
Tout patient qui a une atteinte artérielle
z
Tout patient qui a des facteurs de risques familiaux
(maladie coronaire, diabète)
Traiter le syndrome métabolique
Intervention Contrôles
Buts
% des sujets
P
Réduction poids >5%
43
13
0.001
Alim graisse < 30%
47
26
0.001
Graisses saturées <10%
26
11
0.001
Fibres >15 g/1000 kcal
25
12
0.001
Exercice > 4 h/sem
86
71
0.001
Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001
Traiter le syndrome métabolique
25%
20%
15%
23%
Après 4 ans :
Risque de diabète
diminué de 58%
(17–29 CI)
10%
5%
11%
(6–15 CI)
0%
Intervention
Contrôle
% avec Diabète
Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001
Etre « agressif » avec les diabétiques
Equilibre glycémique
HbA1c
Bon contrôle(optimal) ≤ 6,5 %
Pas de modification thérapeutique
Contrôle acceptable
6,6 - 8 %
Modification thérapeutique à envisager
Mauvais contrôle
> 8%
Modification thérapeutique recommandée
ANAES 2000
Contrôle tensionnel
z
La pression artérielle cible chez les diabétiques
doit être < 140 / 80 mmHg voire 130/80
z
Le traitement doit être débuté ou modifié
si PAS >140 mm Hg ou PAD >80 mm Hg
z
Débuter d’emblée par une polythérapie si la pression
est > 200 / 100 mm Hg au-dessus de l’objectif
z
IEC (ARA 2) de plus en plus systématiques
Le contrôle tensionnel est au moins aussi efficace que
l’équilibre glycémique chez les patients ayant un diabète de
type 2 pour la diminution de la survenue des complications
microvasculaires (UKPDS)
Effet du contrôle tensionnel
PAS –10mmHg et PAD - 5mmHg
Effet du contrôle glycemique
HbA1c: -0,9%
1g/l
le nouveau seuil de LDL-C à atteindre est de 1g/l
en présence de maladie cardiovasculaire avérée ou de risque équivalent
Document Pfizer
Traitement des Hypercholestérolémies
LDL
-C éélevé
levé
LDL-C
Mesures
éno-diététiques
Mesures hygi
hygiéno-diététiques
Traitement
Traitement Pharmacologique
Pharmacologique
1er
1er choix
choix == Statines
Statines
Alternatives: Résines ou Niacine
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
l’Activité Physique: Que conseiller?
Les durées recommandées de l’effort (au moins tous les deux jours)
— pour le jogging = 30 minutes
— pour le vélo = 1 heure
— pour la marche = 2 heures
Bilan à réaliser avant de conseiller une pratique sportive
– tension artérielle (HTA contre-indique les activités intenses)
– ECG systématique,
– > 50 ans + tabagisme ou 2 facteurs de risques associés => ECG d’effort
L’activité physique doit être modérée
– 50 % de la puissance maximale aérobie.
– Un moyen simple = fréquence cardiaque (ne doit pas dépasser 80 % de
la fréquence théorique maximale estimée en retranchant de 220, l’âge
du sujet.)
Si patient diabétique,
Adapter le traitement hypoglycémiant pour éviter le risque hypoglycémique.
Et Prévoir de quoi se resucrer en cas d'hypoglycémie
Diététique: Que conseiller en Pratique?
• Diminuer la consommation quotidienne de lipides
< 30-35% de l’apport calorique quotidien
• Diminuer les apports en graisses saturées:
graisses animale, charcuterie, matière grasse d’origine laitière
(préférer les viandes blanches)
• Préférer les graisses poly-insaturées
(huile ou margarine au tournesol, colza, maïs, poissons gras) et
mono-insaturées (huile d’olive)
• Diminuer les apports en cholestérol:
œufs, abats, beurre
• Augmenter la consommation de légumes et de
crudités
• En cas d’hypertriglycéridémie,
diminuer les apports en sucres simples et en alcool
Efficacité des statines sur les
paramètres lipidiques
• 22 à 60% de réduction du LDL cholestérol
• Jusqu’à 32% de réduction des triglycérides
Diminution de 48% du risque d’AVC chez les
patients diabétiques (étude CARDS)
Evénement
Placebo*
Hazard Ratio
Atorva*
Risque relatif (IC)
Critère primaire
127 (9.0%) 83 (5.8%)
-37% (-52, -17)
p=0.001
Ev coronariens aigus
77 (5.5%)
51 (3.6%)
-36% (-55, -9)
Revascularisation
coronaire
34 (2.4%)
24 (1.7%)
-31% (-59, +16)
AVC
39 (2.8%)
21 (1.5%)
-48% (-69, -11)
.2 .4 .6 .8
* N (%) ayant eu un évènement
En faveur de l’Atorva
1 1.2
En faveur du Placebo
Étude HPS: Le bénéfice des statines est
indépendant du niveau de LDL-C
Risk ratio and 95% CI
Baseline LDL
(mg/dl)
Statin
(10,269)
Placebo
(10,267)
<100
282
358
100–129
668
871
≥130
1083
1356
All patients
2033
(19.8%)
2585
(25.2%)
Statin
better
Statin
worse
24% SE 3
reduction
(2P<0.00001)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Adapté de www.hpsinfo.org
L’objectif de la prise en charge du
syndrome métabolique est la baisse
du risque cardiovasculaire
Plus le nombre de facteurs de risque
associés est élevé, plus « agressif » doit
être le traitement
Nous devons arrêter « l’évolution »
Merci de votre attention