L`évaluation médicale de l`aptitude à conduire un véhicule automobile

TABLE DES MATIÈRES
Comité de planification ......................................................................................................... 2
Introduction ...........................................................................................................................3
But de l’atelier et objectifs......................................................................................................4
Lexique ..................................................................................................................................5
Présentation PowerPoint .......................................................................................................6
Annexe 1
Abus d’alcool/drogues – Critères diagnostics......................................................................56
Annexe 2
Échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF).......................................................57
Annexe 3
Conditions médicales ..........................................................................................................58
Annexe 4
Classes de permis de conduire ...........................................................................................59
Annexe 5
Rapport d’examen médical par un médecin omnipraticien (M-28) ......................................60
Annexe 6
Trail Making B ......................................................................................................................64
Bibiliographie .......................................................................................................................65
e
pag
1
COMITÉ DE PLANIFICATION
Programme conjoint du Collège des médecins du Québec et de la Société de l'assurance automobile du Québec.
Dr Elisabeth Azuelos
Animatrice
Omnipraticienne, Centre ambulatoire régional de Laval
Dr Lucie Boucher
Animatrice
Gériatrie, Hôpital Saint-Luc du CHUM
Dr Bernard Boutet
Omnipraticien, Lévis
Mme Isabelle Brunet
Coordonnatrice
Collège des médecins du Québec
Dr Jamie Dow
Animateur
Société de l'assurance automobile du Québec
Dr André Jacques
Directeur
Collège des médecins du Québec
Élaboré conjointement par :
e
pag
2
e
pag
3
L’évaluation médicale de l’aptitude
à conduire un véhicule automobile
Le patient présente-t-il un problème de santé pouvant diminuer l’aptitude à conduire ou rendre la
conduite non sécuritaire?
Un patient atteint de la maladie d’Alzheimer à un stade précoce peut-il conduire?
Un jeune homme âgé de 19 ans atteint d’un déficit intellectuel de naissance peut-il détenir un
permis de conduire?
Cet atelier vous aidera à mieux dépister les conducteurs aux prises avec des problèmes de
santé.
Le médecin est souvent le premier à dépister, lors de la consultation individuelle avec le patient,
les problèmes de santé qui risquent d’affecter sa capacité de conduire.
Certaines conditions médicales sont susceptibles d’affecter l’aptitude à conduire. Le médecin
pourra le déterminer grâce à un questionnaire et à un examen physique conçus à cette fin.
André Jacques, M.D.
e
pag
3
e
pag
3
But de l'atelier
Ce programme de formation a pour but de mieux outiller le médecin dans le dépistage des conducteurs aux prises avec des problèmes de santé.
Objectifs
Au moyen de cette formation, le participant aura la possibilité :
* De mieux comprendre son rôle dans l'évaluation de la capacité à conduire.
* D'apprendre les indices qui découlent des différentes conditions médicales et
pouvant influer sur la capacité à conduire et les appliquer au dépistage en
cabinet.
* D'être informé sur les ressources qui sont disponibles pour mieux évaluer son
patient.
* D'être en mesure de conseiller son patient sur la cessation de la conduite et
l'accompagner dans ses démarches.
e
pag
4
e
pag
5
LEXIQUE
AMC : Association médicale canadienne
EGF : Échelle globale de fonctionnement
MA : maladie d'Alzheimer
MMSE : Mini Mental State Exam
MRC : Medical Research Council
NYHA : New York Heart Institute
UFOV : Useful Field of View
e
pag
6
e
pag
5
L’évaluation médicale de l’aptitude
à conduire un véhicule automobile
Collège des médecins du Québec
Société de l’assurance automobile du Québec
OBJECTIFS
Au moyen de cette formation, le participant aura la
possibilité :
• De mieux comprendre son rôle dans l’évaluation de
la capacité à conduire
• De connaître les indices associés aux différentes
conditions médicales pouvant influer sur la capacité
à conduire et les appliquer au dépistage en cabinet
• D’être
D’êt iinformé
f
é sur lles ressources quii sontt
disponibles pour mieux évaluer son patient
• De conseiller le p
patient sur la cessation de la
conduite et l’accompagner dans ses démarches
e
pag
6
e
pag
7
St ti ti
Statistiques
de
d la
l route
t
• Groupe le plus à risque : 16-25 ans (+ alcool)
• > 65 ans : groupe avec le plus haut risque
d’accidents sérieux après les 16-25 ans
• 95% des accidents dans ce groupe impliquent
ceux qui conduisent moins de 3 000 kilomètres
par année
p
• 45% des accidents surviennent à moins de
5 kilomètres du domicile
Mi en situation
Mise
it ti
• Augmentation importante
, du nombre de
conducteurs > 65 ans d ici 2025
• En 2011, 16% des conducteurs ont > 65 ans
• En 2025, 24% des conducteurs auront > 65 ans
e
pag
8
e
pag
7
É idé i l i
Épidémiologie
• L’âge n’est pas un critère pour retirer le permis
• Une condition médicale affectant la conduite
peut survenir à tout âge
ans augmentation du risque de :
• Pour les > 65 ans,
• Présenter une condition médicale pouvant affecter
la conduite
• Démence ou atteinte cognitive
• Limitation fonctionnelle
• Problème visuel
D
Données
é épidémiologiques
é idé i l i
• 30% des patients atteints de MA conduisent
• 40% des patients atteints de MA ont été
impliqués dans un accident
• 80% de ces cas continueront à conduire
• 80% de ces derniers cas seront impliqués dans un
second accident
Driving and dementia : a review of literature (Canadian Journal of OT, Juin 2001)
e
pag
8
e
pag
9
D
Données
é épidémiologiques
é idé i l i
• 30% des patients atteints de MA stade 3
échouent au test sur route
• 67% ddes patients
ti t atteints
tt i t de
d MA stade
t d 4
échouent au test sur route
Driving and dementia : a review of literature (Canadian Journal of OT,
OT Juin 2001)
C # 1 – Déficience
Cas
Défi i
iintellectuelle
t ll t ll
•
•
•
•
•
e
pag
10
Homme de 19 ans
Défi i
Déficience
iintellectuelle
t ll t ll
Désire permis classe 6D (cyclomoteur)
Fait VTT avec son père qui le supervise
Ne peut voyager seul en transport public
e
pag
9
Rôl d
Rôle
du médecin
éd i
• Dépistage
p g
• Évaluation de la condition médicale et des
limitations fonctionnelles q
qui en découlent
• Description des atteintes
• Évaluation de l’évolution de la condition médicale
Toute condition médicale peut avoir
un impact temporaire ou permanent
sur la capacité à conduire
e
pag
10
e
pag
11
Devoirs
i d
du médecin
éd i
• Renseigner le patient sur l’impact possible d’une
condition médicale sur la conduite
• Identifier les problèmes et les signaler aux
autorités
• Diriger
Di i
le
l patient
ti t au bon
b endroit
d it pour être
êt bien
bi
évalué
• Préparer le patient pour la cessation de la conduite
• Accompagner le patient dans son cheminement
• Ne pas statuer sur la capacité à conduire, car
le médecin ne retire pas le permis
Si
Signalement
l
t
• Les
Les professionnels
professionnels de
de la
la santé
santé reconnus
reconnus pour
pour signaler
signaler
un problème
concernant
la conduite
automobile
une
problématique
concernant
la conduite
automobile
sont :: les
les médecins,
médecins, infirmières
infirmières, ergothérapeutes
ergothérapeutes,
sont
médecins
infirmières,
ergothérapeutes,
psychologues et
et optométristes
optométristes
psychologues
• Signalement
Signalement discrétionnaire
discrétionnaire
Mais
dudu
Québec,
si lesimédecin
• Selon
SelonleleCollège
Collègedes
desmédecins
médecins
Québec,
le médecin
conseille
au
patient
de
ne
pas
conduire
mais
qu’il
qu
il croit
conseille au patient de ne pas conduire mais qu’il croit
que ce
ce dernier
derniernenesuivra
suivrapas
pas
son
conseil
et qu’il
que
son
conseil
et qu’il
y ay a
danger,lelemédecin
médecina al’obligation
l’obligation
d’aviser
autorités
danger,
d’aviser
les les
autorités
de la
la SAAQ
SAAQ
e
pag
12
e
pag
11
Signalements
S
g
des médecins
2003-2007
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0
2001
e
pag
12
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
e
pag
13
No. de télécopieur de la SAAQ : 418-643-4840
e
pag
14
e
pag
13
P t ti légale
Protection
lé l
• Article 605 du Code de la sécurité routière
• Protection contre recours légal,
g si la déclaration
d’inaptitude est faite de bonne foi
• Aucune poursuite pour dommages lorsqu’un accident
d lla route
de
t entraîne
t î des
d blessures
bl
• Recours possible si une condition médicale pouvant
affecter la conduite n’est
n est pas déclarée
• Aux
Aucune
jurisprudence
québécoise
surpassible
les signalements
États-Unis
le médecin
peut être
de
ppoursuite,, si la condition médicale est non déclarée
e
pag
14
e
pag
15
e
pag
15
• Patient autorise la SAAQ à communiquer
avec le médecin directement
• Signature pas obligatoire
e
pag
16
e
pag
17
e
pag
17
e
pag
18
e
pag
19
e
pag
19
e
pag
20
e
pag
21
e
pag
21
e
pag
22
e
pag
23
e
pag
5
23
e
pag
24
manifestations
e
pag
7
25
e
pag
26
e
pag
9
27
e
pag
28
• Classes 1, 2, 3, 4A, 4B, 4C — voir l’encadré
• Fraction d’éjection < 35% — suspension des classes
• Épreuve d’effort : ischémie avant 7 METs — suspension
(annulation depuis juillet 2008)
• NYHA III ou IV = suspension des classes supérieures
• Épreuve d’effort n’est plus exigée
• En l’absence de ces informations, indiquer l’identité
du cardiologue
e
pag
1
39
2
e
pag
30
Cas # 3 - Diabète
ee
ppaagg
3331
e
pag
32
e
pag
5
33
e
pag
34
Troubles psychiatriques et
consommation de substances
DSM-V
e
pag
7
35
e
pag
36
e
pag
39
DSM-V
Problèmes associées
e
pag
1
47
3
e
pag
38
e
pag
3
49
3
e
pag
40
N.B. Conduire sous l’influence du cannabis,
prescrit ou non, est illégal!
e
pag
45
e
pag
5
41
e
pag
42
e
pag
7
43
e
pag
44
La conduite doit-elle être cessée en attendant
l’évaluation? Si oui, informer le patient
e
pag
9
45
e
pag
46
e
pag
1
57
4
e
pag
48
e
pag
9
5
43
ee
ppaagg
5540
cahiercorrige.qxp:cahiercorrige.qxd
1/12/09
3:16 PM
Page 55
e
pag
54
Historiquement, pour chaque permis retiré chez le
conducteurs agés, 7 conducteurs abandonnent
Foley et al, 2001
e
pag
51
cahiercorrige.qxp:cahiercorrige.qxd
1/12/09
3:16 PM
Page 56
e
pag
55
Cas # 5 - Limitations fonctionnelles
e
pag
52
e
pag
56
e
pag
53
e
pag
54
ANNEXES
ee
ppaagg
5575
ANNEXE 1
Abus díalcool/drogues
CritËres diagnostics
Habitude de consommation menant ‡ des difficultÈs ou ‡ une dÈtresse cliniquement
significative se manifestant par au moins 2 des ÈlÈments ci-dessous au cours des 12 derniers
mois.
Trouble lÈger : prÈsence de 2 ‡ 3 symptÙmes
Trouble modÈrÈ : prÈsence de 4 ‡ 5 symptÙmes
Trouble sÈvËre : prÈsence de 6 symptÙmes ou plus
1. Consommation importante au cours díune pÈriode plus longue que prÈvue initialement.
2. …chec ou dÈsir persistant de cesser ou rÈduire sa consommation.
3. Consacrer beaucoup de temps ‡ des activitÈs díabstention díalcool, de consommation ou de
rÈcupÈration des effets de la consommation.
4. Besoin, fort dÈsir ou urgence de consommer de líalcool.
5. Consommation rÈcidivante ayant pour consÈquence de manquer ‡ ses obligations
professionnelles, familiales ou scolaires.
6. Poursuite de la consommation malgrÈ la persistance ou la rÈcidive de problËmes
interpersonnels ou sociaux rÈsultants díune surconsommation díalcool.
7. Importante diminution ou cessation de participation ‡ des activitÈs sociales et professionnelles ‡ cause díune consommation díalcool.
8. Persistance díune consommation díalcool dans des situations physiquement ‡ risque.
9. Consommation qui persiste malgrÈ la reconnaissance díun problËme persistant ou
rÈcidivant díordre physique ou psychologique causÈe par la consommation ou la
surconsommation díalcool.
10. La tolÈrance est dÈfinie par :
a. Un besoin díaccroÓtre sa consommation díalcool pour atteindre líÈtat díintoxication
dÈsirÈ
b. Une rÈduction des effets par la consommation Èquivalente díalcool
11. Le sevrage est dÈfini par :
a. Le syndrome de sevrage ‡ líalcool
b. La consommation pour soulager ou Èviter les symptÙmes de sevrage.
e
pag
8
56
ANNEXE 2
3
e
pag
57
6
3
ANNEXE 7
e
pag
58
e
pag
8
51
7
ANNEXE 6
4
e
pag
0
5
79
e
pag
59
ANNEXE 8
5
Rapport d’examen médical
par un médecin omnipraticien – Permis de conduire
28
Tous les frais pouvant être demandés pour remplir ce formulaire doivent être payés
par la personne visée par l’examen et ne sont pas remboursables par la Société.
conduire (si connu).
Retournez l'original du formulaire à :
Société de l’assurance automobile du Québec
Service de l’évaluation médicale et du suivi du comportement
Case postale 19500, succursale Terminus
Québec (Québec) G1K 8J5
Nom
Prénom
Municipalité
Adresse (Numéro, rue, appartement.)
Date de naissance
Code postal
Téléphone (résidence)
Numéro de permis de conduire
Téléphone (travail)
Ind. rég.
Ind. rég.
A A A A M M J J
À LA PERSONNE VISÉE PAR L’EXAMEN
•
•
Lisez et signez le texte d’autorisation ci-dessous.
Prenez connaissance du texte sur la communication de renseignements personnels au bas de la page 4.
Je soussigné autorise par la présente la Société de l’assurance automobile du Québec à échanger au besoin des renseignements médicaux me concernant
avec le médecin qui a signé ce formulaire. Je comprends qu’un résumé de toute communication sera versé à mon dossier.
Date :
Signature de la personne visée par l'examen :
A A A A M M
J
J
Toute reproduction informatique de cette autorisation a la même valeur que l’original, en vertu des articles 2840 et 2841 du Code civil du Québec.
Au médecin
L’examen doit porter sur les maladies antérieures et actuelles susceptibles d’affecter la capacité à conduire. Une liste de troubles pertinents est présentée au
début de plusieurs sections. Il s'agit d'un aide-mémoire et tout trouble qui n'y est pas énuméré doit quand même être signalé à la section 10.
12.
12.
12.
1
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
Glaucome, cataracte, champ visuel anormal, etc.
Indiquez tout diagnostic si connu :
Acuité visuelle selon l'échelle de Snellen : Sans correction
OU : 6/
OD : 6/
OG : 6/
Avec correction
OU : 6/
OD : 6/
OG : 6/
− Peut être omise si le patient a été dirigé vers un ophtalmologiste ou vers un optométriste.
− Valeurs avec correction requises seulement si le port de lunettes ou de lentilles est nécessaire pour conduire.
Champ visuel par confrontation :
Oui
Non
Diplopie :
.
2
A M M
Normal
Anormal
Troubles auditifs
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
Perte de l’ouie
apport
A
Troubles visuels
J
Diagnostic :
J
Perte de l’ouie :
permis d’exercice
3
Oreille droite
Oreille gauche
Troubles neurologiques
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
Parkinson, SEP, épilepsie, syncope, AVC/ICT, anévrisme cérébral, malformation artérioveineuse, trauma crânien, tumeur cérébrale, troubles cognitifs, etc.
Si limitations fonctionnelles associées au diagnostic, veuillez remplir la section 8.
Diagnostic :
Épilepsie :
s sont indispensables
certains ministères et
t aussi servir aux fins
obtenir copie ou faire
M-28
Non
Oui
Non
A A A A M M
Si oui, étiologie :
J
J
Date du diagnostic :
A A A A M M
J
J
Date de la plus
récente crise :
A A A A M M
J
J
Date de la plus
récente crise :
A A A A M M
J
J
Description de la manifestation des crises :
Vertiges :
de la Société.
Oui
Crises convulsives
non épileptiques :
Si oui, date de la
première crise :
Oui
Non
Incapacitantes?
Si oui, durée des crises :
Société de l’assurance automobile du Québec
6228 15 (2013-10)
e
pag
2
6
70
Oui
Non
M-28
Page 1 de 4
Veuillez retranscrire ci-dessous le nom de la personne visée par l’examen médical de même que sa date de naissance et son no. de permis de conduire (si connu).
Veuillez re
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Numéro de permis de conduire
Date de nai
A A A A M M J J
4
A A A
Troubles cardiaques et vasculaires
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
7
I
II
III
IV
Classe
fonctionnelle
selon NYHA
drogue
Trouble du rythme :
Oui
Non
Si oui,
A A A A M M
Défibrillateur :
Oui
Non
Si oui,
A A A A M M
Syncopes
J
J
J
J
Anévrisme de l’aorte :
Si conducteur professionnel :
J
A A A A M M
J
J
Si ou
date dernière vérification appareil
Deg
A A A A M M
Date du dernier épisode :
Oui
Non
J
Habitu
J
Date d
Précisez le traitement :
8
Non
Abdominale
Thoracique
(non opéré)
J
date du dernier choc
Traitées avec succès?
Oui
Date
Non
Nombre d'épisodes depuis 12 mois :
Hypertension artérielle :
Éche
Selon
A A A A M M
date d’implantation
Oui
La p
diagnostic :
date
Cause :
5
Diagn
Aucune limitation des activités : aucun symptôme au cours des activités quotidiennes.
Limitations minimes des activités : confortable au repos ou au cours d’activités physiques légères.
Limitations sévères des activités : confortable seulement au repos.
Doit être au repos total, confiné au lit ou dans une chaise : toute activité physique amène de l’inconfort et des symptômes peuvent se manifester
même au repos.
Stimulateur cardiaque (pacemaker) :
Si oui, indiquez T.A. usuelle :
cm
cm
Diamètre :
Diamètre :
Insuffisance cardiaque :
Oui
/
Syst.
Indication
chirurgicale
Non
Troubles respiratoires
Diast.
Oui
Oui
Non
Non
Date du dernier examen :
A A A A M M J
Précisez :
Si oui, fraction d’éjection :
J
Diagn
Échographie
Tomodensitométrie
La p
%
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
La p
La p
Diagnostic :
I
II
III
IV
V
Présence ou absence de dyspnée. Si la dyspnée est présente, elle est attribuable à des causes non respiratoires.
Présence de dyspnée à la marche rapide sur un terrain plat ou en montant une pente.
Présence de dyspnée à la marche sur un terrain plat en comparaison avec une personne du même âge ou en montant un escalier.
Présence de dyspnée après une marche de 100 mètres à son propre rythme sur un terrain plat.
Présence de dyspnée en s’habillant, en se déshabillant ou en parlant.
Oxygénothérapie :
Oui
Non
Si oui
Apnée du sommeil :
Oui
Non
Si oui, traitement efficace?
Hypersomnolence diurne importante :
6
Oui
Limit
Troubl
Asthme sévère, oxygénothérapie, apnée du sommeil, etc.
Classe
fonctionnelle
Troub
Agres
Angine, anévrisme > 5,5 cm, intolérance à l’effort, etc.
Diagnostic :
Nocturne
Non
Diurne
Nombre d’heures d’utilisation par jour :
Oui
– du
– du
9
Médic
Effets
Non
Énum
Si oui, indiquez le score d’Epworth :
Diabète et troubles métaboliques
Au co
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
Diabète mal contrôlé, hypoglycémie, maladie de Graves, maladie d'Addison, troubles thyroïdiens
Diagnostic :
Si la personne est porteuse du diabète, a-t-elle une bonne compréhension et un bon contrôle de sa maladie?
Traitement :
Insuline
Hypoglycémiant
Épisodes symptomatiques d’hypoglycémie nécessitant l’intervention d’un tiers au cours des 6 derniers mois.
Si oui, combien?
Oui
Non
Oui
Non
Diète
Date du dernier épisode :
A A A A M M
J
À la p
Ou
J
M-28
6228 15 (2013-10)
Page 2 de 4
6228 15 (2013-
e
pag
3
6
71
conduire (si connu).
Veuillez retranscrire ci-dessous le nom de la personne visée par l’examen médical de même que sa date de naissance et son no. de permis de conduire (si connu).
Nom
Prénom
Date de naissance
Numéro de permis de conduire
A A A A M M J J
ans cette section.
7
Troubles psychiatriques et consommation de substances
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
Agressivité, trouble de comportement, trouble de personnalité, psychose, dépression, trouble de consommation de substances (alcool, alcool + cannabis,
drogues, médicaments), etc.
Diagnostics selon le DSM-5 :
La personne a-t-elle une autocritique et un jugement suffisants pour conduire un véhicule routier?
peuvent se manifester
Date de la dernière crise psychotique :
A A A A M M
J
J
J
érification appareil
Si oui, laquelle?
Alcool
Drogues
Degré de sévérité :
Léger (2-3 critères)
Oui
Non
Nombre d’épisodes
depuis 3 ans :
Nombre d’épisodes
depuis 1 an :
J
Selon le DSM-5, y a-t-il un diagnostic de troubles liés à la consommation de substances?
M M
Oui
Échelle globale de fonctionnement (EGF) :
Non
Autres :
Modéré (4-5 critères)
Sévère (6 critères ou plus)
Habitudes de consommation (fréquence, nombre de consommation/jour) :
Date du début de la rémission :
8
examen :
M M J
A A A A M M
J
J
Limitations fonctionnelles
Cochez s’il n’y a pas de problème de santé à déclarer dans cette section.
Troubles cognitifs (mémoire, jugement), limitations physiques, amputation, malformation congénitale, etc.
J
Diagnostic :
chographie
omodensitométrie
ans cette section.
La personne est-elle limitée dans ses mouvements?
Oui
Non
Si oui, décrivez ses limitations.
La personne porte-t-elle une prothèse ou une orthèse?
Oui
Non
Si oui, précisez :
La personne a-t-elle des troubles cognitifs?
Oui
Non
Si oui, précisez :
Au cours des 12 derniers mois avez-vous constaté une modification :
oires.
montant un escalier.
9
:
– du fonctionnement physique?
Oui
Non
Si oui, précisez :
– du fonctionnement cognitif?
Oui
Non
Si oui, précisez :
Médication courante
Cochez si aucun médicament n'est pris régulièrement.
Effets secondaires des médicaments, atteintes de la vigilance ou ralentissement psychomoteur, interaction des médicaments, polypharmacie, etc.
Énumérez les médicaments pris régulièrement et précisez la posologie. Au besoin, joignez une liste au lieu de remplir cette section.
NOM DU ℞
ans cette section.
DOSE
FRÉQUENCE
NOM DU ℞
DOSE
FRÉQUENCE
Die-Bid-Tid-Qid-prn
Die-Bid-Tid-Qid-prn
Die-Bid-Tid-Qid-prn
Die-Bid-Tid-Qid-prn
Die-Bid-Tid-Qid-prn
Die-Bid-Tid-Qid-prn
À la prise de ses médicaments, la personne ressent-elle des effets secondaires ayant un impact sur la conduite d’un véhicule routier?
Oui
Non
Si oui, lesquelles?
M-28
M-28
6228 15 (2013-10)
e
pag
4
6
72
Page 3 de 4
Veuillez retranscrire ci-dessous le nom de la personne visée par l’examen médical de même que sa date de naissance et son no. de permis de conduire (si connu).
Nom
Nom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Adresse (Nu
Numéro de permis de conduire
A A A A M M J J
Date de nai
10
Autres diagnostics
A A A
EGF diminuée, difficultés AVD/AVQ, détérioration de l’état général, obésité morbide, dialyse/insuffisance rénale, cancer, etc.
À LA PER
Diagnostic :
11
•
•
Diagnostic :
Je souss
avec le m
Diagnostic :
Signature
Recommandations
Au méde
L’examen
début de
Croyez-vous pertinent que la Société exige que cette personne subisse des évaluations complémentaires :
– Évaluation de la conduite sur route par un évaluateur de la Société?
– Évaluation fonctionnelle par un ergothérapeute?
– Consultations spécialisées?
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
Si oui, précisez à la section 12.
Si oui, précisez à la section 12.
Oui
Non
Si oui, précisez à la section 12.
Si oui, lesquelles?
Cette personne devrait-elle cesser de conduire en attendant ces évaluations ?
12
Lisez e
Prenez
Commentaires additionnels
1
Décrivez toute situation qui laisse présager un risque pour la conduite d'un véhicule routier.
Troub
Glauco
Indiqu
Acuité
13
Renseignements sur l’identité du médecin
Je suis le médecin traitant de cette personne depuis
− Pe
− Va
ans.
Nombre de visites par année :
Je ne suis pas le médecin traitant de cette personne. Son médecin traitant est :
Cham
Diplop
.
2
Cette personne n’a pas de médecin traitant.
Nom et prénom (en caractères d’imprimerie)
Date de l’examen
A A A A M M
Adresse
Signature
J
J
A
A
A
A M M
J
Diagn
J
Perte
Numéro du permis d’exercice
3
Téléphone
Ind. rég.
Troub
Parkin
Télécopieur
Ind. rég.
Si limit
Diagn
Vous pouvez joindre à ce formulaire tout document que vous jugez pertinent.
Épilep
La communication de renseignements personnels
Le personnel autorisé de la Société de l’assurance automobile du Québec traite de façon confidentielle les renseignements personnels qui lui sont confiés. Ils sont indispensables
pour appliquer la Loi sur l’assurance automobile et le Code de la sécurité routière. La Société communique ces renseignements à ses mandataires et à certains ministères et
organismes, selon la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir aux fins
de statistiques, d’étude, de sondage, d’enquête ou de vérification. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter, obtenir copie ou faire
corriger les renseignements personnels vous concernant.
Pour plus d’information, consultez la Politique de confidentialité de la Société au www.saaq.gouv.qc.ca ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société.
M-28
6228 15 (2013-10)
Troub
Perte d
Date du rapport
Page 4 de 4
Crises
non ép
Desc
Vertig
Société de
6228 15 (2013-
e
pag
3
65
7
ANNEXE 6
9
e
pag
6
6
74
BIBLIOGRAPHIE
sur les
les conditions
conditions d’accès
d'accès àà la
la conduite
conduite d’un
d'un véhicule
véhiculeroutier
routierrelatives
relativesààlalasanté
santédes
des
Règlement sur
L.R.Q., c.24-2,
c.24-2, r.01.0001
r.01.0001
conducteurs, L.R.Q.,
Psychiatric Association.
Association. -- “" Échelle
Échelle d’Évaluation
d'Évaluation Globale
Globaledu
duFonctionnement
FonctionnementEGF
EGF“ "- American Psychiatric
manuel diagnostique
diagnostique et
et statistique
statistique des
des troubles
troublesmentaux,
mentaux,texte
texterévisé.
révisé.- -Paris
Paris: :
DSM-IV-TR :: manuel
2003. -- ISBN
ISBN 2-294-00663-1-.
2-294-00663-1-. P.
P. 41
41
Masson, 2003.
Psychiatric Association.
Association. -- «" Substance
Critères de Use
dépendances
substance ". - DSM-IV-TR
:
American Psychiatric
Disorders à».une
- DSM-V-Diagnostic
and
manuel diagnostique
et statistique
des-troubles
mentaux, texte révisé.
- Paris : Masson, 2003. statistical
Manual of Mental
Disorders.
ISBN 978-0-890-42-555-8.
P. 490-491
ISBN 2-294-00663-1-. P. 228
Association médicale Canadienne. « Évaluation médicale de l’aptitude à conduire » - Guide du
e
American8Psychiatric
Association.
- " Critères de
l'abus d'une substance ". - DSM-IV-TR : manuel
médecin
édition. - ISBN
978-1-897490-14-3.
2012
diagnostique et statistique des troubles mentaux, texte révisé. - Paris : Masson, 2003. - ISBN 2294-00663-1-.
P. 230 du Québec. Société de l’assurance automobile du Québec. “ L’évaluation
Collège
des médecins
médicale de l’aptitude à conduire un véhicule automobile “ - Guide d’exercice. 2007. - ISBN 978Collège des médecins du Québec. Société de l'assurance automobile du Québec. " L'évaluation
2-920548-46-6.
médicale de l'aptitude à conduire un véhicule automobile " - Guide d'exercice. 2007. - ISBN 9782-920548-46-6.
Le
médecin du Québec. - Vol.41-No 9. - Septembre 2006.
Le médecin du Québec. - Vol.41-No 9. - Septembre 2006.
e
pag
7
6
75