Diagnostic d`une otite séro-muqueuse

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Diagnostic d'une otite séro-muqueuse
Author : dr-jahidi
I - DEFINITION INTERETS
L’otite séro-muqueuse est une affection caractérisée par la présence d’un épanchement de viscosité
variable de l’oreille moyenne sans symptôme d’inflammation aiguë avec une membrane tympanique
intacte. Elle est responsable essentiellement d’une surdité de transmission.
L’intérêt de cette affection réside dans:
- Sa fréquence, surtout chez le jeune enfant, intéressant 5 à 10% des enfants de 2 à 5 ans.
- Son évolution habituellement spontanément favorable. C’est la première caisse de surdité chez
l’enfant.
- Sa gravité potentielle chez l’adulte, où elle peut être le signe d’appel d’un cancer du cavum.
Après un rappel anatomique et éthiopathogénique, nous envisagerons successivement les diagnostics
positif, étiologique et différentiel puis les complications des OSM.
II. RAPPEL ANATOMIQUE
L’oreille moyenne est composée d’un ensemble de cavités communiquant entre elles, orientées selon le
grand axe du rocher et qui sont d’arrière en avant : les cellules mastoïdiennes, la caisse du tympan et la
trompe d’Eustache.
Longue de 25 mm chez l’adulte, la trompe d’Eustache est composée de 2 cônes opposés par leur
sommet, cet étranglement constituant l’isthme. La portion postérieure est osseuse, creusée dans le tiers
antérieur de l’os temporal et s’ouvrant sur la face antérieure de la caisse du tympan. La portion antérieure
est fibro-cartilagineuse mue par des muscles externes et s’ouvrant sur la paroi latérale du rhinopharynx
par un pavillon à 8 mm de la queue du cornet inférieur et 10 mm au-dessus du voile du palais. Entre les
orifices des deux trompes d’Eustache, se situent chez l’enfant les végétations adénoïdes.
La lumière tubaire est normalement virtuelle au repos. Elle s’ouvre régulièrement et passivement à la
manière d’une soupape, lors de la déglutition ou du bâillement ou activement lors de la manoeuvre de
Valsalva. La trompe d’Eustache assure ainsi le drainage et la ventilation de l’oreille moyenne, autorisant
l’équipression avec le milieu externe.
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L’oreille moyenne est tapissée d’une muqueuse de type respiratoire, pluristratifiée, cylindrique et ciliée
riche en glandes à mucus en continuité avec celle du cavum par les trompes d’Eustache.
III - ETHIOPATHOGENIE
L’éthipathogénie de l’OSM est incertaine. L’étude histologique du liquide d’épanchement a montré
qu’il s’agit d’un exsudat inflammatoire vraisemblablement d’origine infectieuse, qui génère un oedème
sous muqueux, une diminution des mouvements ciliaires et un épanchement muqueux. La contamination
par voie tubaire par des virus ou bactéries est incriminée.
Parallèlement, une obstruction tubaire, soit primitive, par dysfonctionnement tubaire, soit secondaire à
l’épanchement muqueux, gêne la ventilation des cavités de l’oreille moyenne et provoque une
dépression dans la caisse par consommation physiologique de l’oxygène au niveau de la muqueuse. Cette
dépression entraîne le collapsus du tympan et des parois de la trompe d’Eustache.
Un cercle vicieux s’installe alors, le collapsus tubaire accentuant l’hypoventilation de la caisse et par
suite l’épanchement séromuqueux.
IV - DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif est clinique et para-clinique. Il repose sur:
A) Des circonstances de découverte qui varient selon l’âge:
* Chez l’adolescent et l’adulte
L’hypoacousie est le mode de révélation habituel, prédominant sur les fréquences graves avec une
variabilité suivant le temps et la position de la tête. Le patient entend mieux en position allongée sur le
côté opposé à l’oreille atteinte. Le patient peut signaler une sensation de pleinitude de l’oreille, de bruits
liquidiens et parfois de vertiges ou d’otophonie. L’otalgie n’est guère fréquente ni intense.
* Chez l’enfant
La surdité provoquée est suspectée devant un trouble du comportement (apathie, agressivité), un trouble
de l’acquisition du langage, un retard scolaire ou suite des OMA récidivantes.
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* L’otoscopie systématique
Peut conduire au diagnostic dans le cadre de dépistage de sujets à risques ou dans le cadre de la médecine
scolaire ou du travail.
B) Examen clinique
Face à ces symptômes
L’otoscopie est l’examen clé. Elle est faite après inspection et palpation de la région auriculaire
qui est normale. Elle est réalisée au miroir de Clar, puis au microscope binoculaire et doit être
bilatérale. Elle trouve un tympan fermé mais anormal.
* Au stade précoce, le tympan encore transparent laisse voir un niveau liquidien surmonté de bulles
d’air.
* Plus tard, s’installe un bombement homogène de l’ensemble du tympan qui par la suite devient mat,
dépoli voire bleu. Il existe constamment des vaisseaux radiés à la périphérie du tympan qui débordent sur
la partie adjacente du CAE. Le tympan est paresseux voire immobile au spéculum de Siegle.
* Le tympan va ensuite se rétracter.
L'acoumétrie vocalerévèle une baisse de l’audition de la voix chuchotée à 5 mètres du coté
atteint.
L'acoumétrie instrumentale à l’aide de divers diapasons met en évidence une surdité de
transmission et recherche une éventuelle labyrinthisation.
- Le TEST DE WEBER au diapason 256 Hz posé sur le vertex est latéralisé vers l’oreille sourde ou la
plus sourde.
- Le TEST DE RINNE qui compare les conductions aériennes et osseuses se négative en cas
d’épanchement important traduisant une altération de la conduction aérienne de plus de 17,5 dB par
rapport à la conduction osseuse du côté atteint.
- Enfin le diapason 4096, très aigu, est normalement perçu, sauf en cas de labyrinthisation.
C) Examens complémentaires
L’audiométrie tonale liminaire confirme et quantifie les données de l’acoumétrie
la courbe en conduction aérienne est abaissée surtout sur les fréquences graves la courbe en conduction
osseuse est normale, horizontale à 0 dB, (sauf en cas de labyrinthisation) et. La différence entre ces
courbes est appelée Rinne audiométrique,. Sa valeur est proportionnelle à la surdité. Chez l’enfant,
l’atteinte est bilatérale dans 80% des cas, tandis que chez l’adulte elle est plutôt unilatérale.
Chez l’enfant de moins de 5 ans. L’audiométrie tonale liminaire est impossible à réaliser. On
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utilise donc d’autres tests.
- Méthodes subjectives en champ libre à l’aide de jouets sonores calibrés de 0 à 2 ans.
- Reflex d’orientation conditionnée de 2 à 3 ans.
- Technique du peep-show de 2 à 6 ans.
La tympanométrie confirme l’existence d’un épanchement.
C’est l’examen clé objectif et simple, réalisable à tout âge qui apprécie la compliance du système
tympano-ossiculaire en faisant varier la pression dans le CAE. La courbe normale est en toit de pagode, à
pic centré sur le 0 pressionnel (type A). La dysperméabilité tubaire provoque un décalage de la courbe
vers les pressions négatives (type C). En cas d’épanchement dans la caisse, la courbe s’émousse pour
adopter la forme d’un dôme (type B) voire aplatie lorsque l’épanchement est très épais.
V - DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
L’interrogatoire recherche :
- Un terrain particulier : allergie, signes de RGO, ATCD d’irradiation du massif
facial supérieur.
- Des facteurs environnementaux : crèche, tabagisme passif.
L’examen clinique O.R.L. tente de retrouver une cause locale :
L’utilisation du nasofibroscope rend l’examen plus toléré surtout chez l’enfant. On recherche:
* Une malformation congénitale
- Une division vélaire ou vélopalatine ou une trisomie 21.
* Une cause obstructive facteur d’hypoventilation de la caisse du tympan
- Une hypertrophie des végétations adénoïdes.
- Une hypertrophie des cornets ou une déviation septale.
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- Un cancer du cavum chez l’adulte surtout chez les asiatiques et les maghrébins
qui se présente comme une masse ulcéro-bourgeonnante et saignant au contact.
- Un rhabdomyosarcome avec son aspect caractéristique en grappe de raisin.
- Un fibrome nasopharyngien d’implantation choanale.
* Un foyer infectieux local facteur d’inflammation de la trompe d’Eustache
- Une rhinosinusite, une amygdalite.
- Des végétations infectées
- Un mauvais état dentaire.
Des examens complémentaires seront demandés en cas de besoin :
* Un hémogramme et une VS, à la recherche d’un syndrome inflammatoire ou infectieux, un
phadiatop, une glycémie à jeun, un dosage du fer sérique pour explorer le terrain.
* PH-métrie en cas de suspicion de RGO.
* Radiographie ou scanner du cavum, des sinus, panoramique dentaire à la recherche d’une tumeur ou
d’un foyer infectieux.
VI - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il se pose avec les épanchements à tympan fermé
Inflammatoires
* Les OMA congestives et suppurées collectées, d’apparition récente et brutale, dans un contexte
algique et fébrile avec un tympan congestif et bombé.
* Les mastoïdites non fistulisées qui donnent des signes inflammatoires rétro-auriculaires et un
bombement en pis de vache du quadrant postéro-supérieur du tympan, dans un contexte fébrile.
Traumatiques
* Epanchement clair de liquide labyrinthique ou LCR dans un contexte traumatique évident.
* Devant un tympan bleu, le diagnostic est plus difficile. Il peut s’agir d’un hémotympan, et il faut
rechercher la notion de traumatisme ou de BT.
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