DOSSIERS Présentation du service cantonal d`oncologie neuchâtelois

Dans le cadre de la réflexion sur
l’établissement hospitalier multisite
(EHM) des hôpitaux neuchâtelois, le
service de la santé publique a sou-
haité la mise en place d’un service
cantonal d’oncologie. C’est pour-
quoi, suite au décès du Dr Jean-
Marie Haefliger en mai 2003, le poste
de médecin-chef du service de radio-
oncologie et d’oncologie de l’hôpital
de La Chaux-de-Fonds a été rem-
placé par le poste de médecin-chef
du service cantonal multisite d’on-
cologie et de radio-oncologie.
Depuis avril 2004, j’ai la fonction
d’organiser ce nouveau service.
Mes collaborateurs et moi-même
sommes reconnaissants aux édi-
teurs de la SNM-News de nous per-
mettre de présenter notre service
dans ce numéro spécial consacré à
l’oncologie. Je remercie ici l’en-
semble des équipes d’oncologie et
de radio-oncologie des hôpitaux de
La Chaux-de-Fonds et des Cadolles
pour leur travail et leur esprit d’ou-
verture. La mise en place d’un ser-
vice commun a pu débuter dans de
très bonnes conditions. Cet article
est consacré à une présentation du
service d’oncologie, de sa nouvelle
organisation et de ces objectifs.
La qualité des soins
en oncologie
L’objectif prioritaire est d’offrir à la
population neuchâteloise des soins
de qualité. Une revue récente d’on-
cologie1a indiqué trois axes définis-
sant la qualité des soins en oncolo-
gie, soit le choix du bon traitement,
l’organisation du service, et enfin, la
considération du patient dans sa
globalité.
Le choix du bon traitement
Le choix du bon traitement se définit
sur le concept maintenant bien éta-
DOSSIERS
Présentation du service cantonal
d’oncologie neuchâtelois
bli de la médecine basée sur les
preuves (evidence based medicine).
Le traitement choisi a donc toujours
été évalué au moins dans une étude
de phase trois ou dans une méta-
analyse d’études prospectives. Ce
traitement doit également être
conforme aux recommandations
des sociétés savantes d’oncologie,
dont on trouve maintenant souvent
un résumé sur Internet. De façon
non exhaustive, le tableau 1 donne
quelques liens où chacun peut
consulter les différentes recomman-
dations (guidelines).
L’organisation
du service
L’organisation du service et son
intégration avec les autres services
hospitaliers doit permettre une prise
en charge optimale des patients
atteints d’un cancer. Les éléments
ci-dessous sont importants et leur
mise en place est décrite dans la
suite de l’article.
La masse critique des cas
Comme pour les pathologies chirur-
gicales complexes ou le traitement
du HIV, l’expérience de l’équipe
médicale prenant en charge une
pathologie spécifique a une valeur
pronostique dans le devenir du
patient. Ceci a également été
démontré dans le domaine de l’on-
cologie médicale pour des patholo-
gies telles que le cancer du sein, le
cancer de l’ovaire ou encore la mala-
die de Hodgkin.
L’approche pluridisciplinaire
systématique
Le traitement de la plupart des
tumeurs solides demande une inter-
vention chirurgicale, une chimiothé-
rapie et/ou une hormonothérapie et
une radiothérapie. Il est donc extrê-
mement important que chaque cas
soit discuté par les différents inter-
venants, soit le chirurgien de la
pathologie concernée (chirurgien
thoracique, chirurgien O.R.L., gyné-
cologue, urologue...), l’oncologue
médical et le radio-oncologue. La
séquence des traitements peut
varier en fonction des pathologies et
il n’est plus exceptionnel de débuter
un traitement par une chimiothéra-
pie ou une radio-chimiothérapie
néo-adjuvante, comme dans les
cancers du rectum ou les cancers du
sein localement avancés (voir l’ar-
ticle du Dr Becciollini dans ce
numéro). La prise en charge d’un
patient cancéreux n’est plus une
guerre entre spécialiste, mais un
véritable travail d’équipe qui a fait
ses preuves ces vingt dernières
années, permettant une améliora-
tion significative de la survie dans la
plupart des pathologies oncolo-
giques.
La collaboration avec un centre
universitaire
La prise en charge des pathologies
oncologiques rares, comme les leu-
cémies aiguës ou les sarcomes,
nécessite également une équipe
experte. C’est pourquoi tout patient
présentant une telle pathologie sera
discuté, voire référé, à un centre uni-
versitaire. En radio-oncologie, cette
collaboration concerne aussi les
pathologies nécessitant le recours à
des équipements spéciaux tels que
les irradiations corporelles totales
ou stéréotaxiques (CHUV) et la
radiothérapie par protons (Institut
Paul Scherrer).
La participation à des essais
cliniques
Les traitements en oncologie médi-
cale, tout comme en radio-oncologie,

sont constamment remodelés. La
participation à des essais cliniques
permet d’administrer au patient les
traitements les plus récents, et offre
à l’équipe médicale un contrôle
externe de son activité. Ces proto-
coles sont, bien sûr, toujours
approuvés par la commission
d’éthique médicale du canton avant
leur activation. Le développement
des nouveaux traitements est expo-
nentiel. L’article du Dr Delouche
dans ce numéro illustre très bien ce
développement dans les cancers
colo-rectaux.
La considération du patient
dans sa globalité
Réduire une activité médicale à l’ap-
plication d’un traitement standard
serait une erreur grave. D’autres
aspects médicaux comme le
contrôle de la douleur sont un souci
quotidien. Les anesthésistes propo-
sent maintenant la mise en place
d’analgésie par voie péridurale dans
les cas douloureux réfractaires aux
morphiniques par exemple. Le dia-
gnostic d’un cancer chez un patient
est toujours un événement existen-
tiel majeur avec des conséquences
psychologiques et sociales impor-
tantes. C’est pourquoi, un service
d’oncologie se doit d’apporter à
chaque patient un soutien psycholo-
gique professionnel, assuré par un
psycho-oncologue. De même, les
répercussions sociales du diagnostic
de cancer, comme l’arrêt de travail
de longue durée, doivent être éva-
luées par les assistantes sociales et
un soutien doit être offert, par
exemple par l’intervention de la
ligue neuchâteloise contre le cancer.
La place de l’omnipraticien ne doit
pas être négligé dans ce contexte,
car c’est lui qui connaît le mieux le
contexte psychosocial de son
patient.
Organisation du service
cantonal d’oncologie
Dans l’attente de la mise en place de
l’EHM, l’activité du service cantonal
d’oncologie se limite aux hôpitaux
de la Chaux-de-Fonds et des
Cadolles. Le service de la Chaux-de-
Fonds comprend un secteur pour
l’oncologie médicale ambulatoire et
un secteur pour la radio-oncologie.
Les traitements hospitaliers sont
réalisés dans le service de médecine.
Il s’agit en particulier des traite-
ments de radio-chimiothérapie à
base de cisplatine. Le service des
Cadolles se compose d’un secteur
pour l’oncologie médicale ambula-
toire. Les traitements hospitaliers
sont également administrés dans le
service de médecine. Ce dernier dis-
pose de chambres d’isolement où
sont administrés les traitements des
leucémies aiguës.
Le personnel du service cantonal
comprend 49 personnes pour les
deux sites, représentant 32, 65
emplois à plein temps. Le personnel
médical est composé de neuf méde-
cins. L’organigramme médical du
service est représenté dans la figure
1.
L’oncologie médicale
L’activité d’un oncologue médical
comprend surtout une consultation
ambulatoire et un rôle de consultant
ou de supervision dans les services
hospitaliers. La tâche essentielle
reste l’administration des traite-
ments de chimiothérapie, soit en
situation adjuvante ou néo-adju-
vante, comme pour les cancers du
sein, du côlon ou encore du poumon
pour ne citer que les pathologies les
plus fréquentes. En vingt ans, ces
traitements adjuvants ont permis
d’augmenter la survie à 5 ans des
patients de l’ordre de 15 % à 20 %. En
situation métastatique, il faut aussi
noter une augmentation très sen-
sible de la durée, mais aussi de la
qualité de vie. Ainsi, la survie
médiane d’une patiente avec un
cancer du sein métastatique
approche les trois ans, celle d’un
patient avec un cancer colique
métastatique approche les deux ans.
Radiothérapie
Dr Notter, médecin-chef
PD Dr Germond, physicien
Dr Yanes, méd.-adj.
Médecin-assistant
Oncologie HCF
Dr Monnerat,
médecin-chef
Dr Delouche, méd.-adj.
Médecin-assistant
Oncologie NHP
Dr Monnerat,
médecin-chef
Dr Bressoud, méd.-adj.
Dresse Zimmerli, méd.-adj.
60-80 %
chef de clin./
méd.-adj.-vacant
Hématologie
Dr Voegeli, consultant
Dr Bressoud, hospital.
Psycho-oncologie
Dresse Giger
Dresse Sennwald
Oncogénétique
Dr Monnerat
Service cantonal multisite
d’oncologie
Dr Monnerat,
chef de service
Hospitalisation service de médecine interne
Dr Genné, chef de service
Les oncologues sont médecins-consultants
Hospitalisation service
de médecine interne
Dr Malinverni chef
de service
Co-supervision des cas
avec l’oncologie
Figure 1
Organigramme du service cantonal d’oncologie

Il n’est quasiment plus une patholo-
gie oncologique métastatique qui ne
bénéficie pas d’un traitement, voire
souvent de plusieurs lignes de chi-
miothérapie efficace. Pas loin de cin-
quante agents cytostatiques diffé-
rents sont maintenant disponibles et
les combinaisons thérapeutiques
sont devenues innombrables. Les
traitements de soutien, comme de
puissants anti-nauséeux, ont trans-
formé le quotidien de nos patients.
La chimiothérapie n’est plus ce
spectre synonyme de souffrance et de
mort, mais un traitement relative-
ment bien toléré, ambulatoire, per-
mettant au patient la gestion de sa
vie quotidienne. Depuis cinq ans, de
nouvelles molécules, comme les
anticorps monoclonaux ou les inhi-
biteurs des tyrosine-kinases consti-
tuent une révolution thérapeutique,
avec des médicaments ciblés, par-
fois remarquablement efficaces, et
avec très peu d’effets secondaires,
en particulier l’absence de toxicité
hématologique ou d’alopécie si
redoutée.
Afin de faire face à la complexité
croissante des connaissances, une
sous-spécialisation des médecins-
cadres a été mise en place (par
exemple : un médecin-cadre devient
l’expert pour le cancer du sein ou les
cancers digestifs...). Ce dernier
concentre sa formation continue
dans quelques pathologies précises,
afin de développer une expertise
dans son domaine, par des lectures
plus ciblées et la participation aux
congrès spécifiques. Il est également
responsable de la mise à jour des
« guidelines » internes dans son
domaine (type de chimiothérapie,
surveillance...). Chaque médecin-
cadre continue de prendre en charge
l’éventail de toutes les tumeurs,
mais tous les nouveaux cas et tous
les cas difficiles sont discutés dans un
colloque interne hebdomadaire.
Cette mise en commun des diverses
expertises et expériences de chacun
est un garant de qualité. Une statis-
tique détaillée de tous les nouveaux
cas sera établi dès 2005, dans le but
European Society for Medical Oncology (ESMO) :
http://www.esmo.org
American Society of Clinical Oncology (ASCO) :
http://www.asco.org/ac/1,1003,_12-002138,00.asp
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) :
http://www.fnclcc.fr/
Institut Suisse pour la Recherche Appliquée sur le Cancer (SIAK) :
http://www.siak.ch/
The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology :
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp
The American Society for Therapeutic Radiology And Oncology (ASTRO) :
http://www.astro.org/
The European Society for Therapeutic Radiology And Oncology (ESTRO) :
http://www.estro.be/estro/Index.html
Société Suisse de Radiobiologie et Physique Médicale :
http://www.ssrpm.ch/
Tableau 1
Adresses des sites internet de sociétés savantes d’oncologie pour consulta-
tion des recommandations (guidelines).
Tableau 2
Nombre de cas de cancer dans le canton de Neuchâtel et nombre de cas trai-
tés dans le service d’oncologie et de radio-oncologie en 2003
Type de cancer RNT Cadolles
Sein 122 30
La Chaux-de-Fonds*
Oncologie Radio-oncologie
47 87
Ovaires 15 4 6 3
Utérus, gynéco autres 29 2 5 13
Côlon-rectum 105 22 22 15
Pancréas et foie 18 5 4 0
Oeso-gastrique ; grêle 24 5 1 6
ORL 27 5 7 21
Poumons
Prostate
88
89
29
9
29
21
23
47
Reins 21 2 3 0
Testicules 8 2 3 4
Vessie 28 0 15 6
Leucémies 17 9 0 0
LMNH, Hodgkin* 21 11 4 6
Myélomes 6 2 0 1
Os ; tissus mous 3 5 1 1
Mélanomes 50 4 4 5
Peau, autres 378 0 0 5
Tableau 3
Activité de l’oncologie médicale et de la radio-oncologie en 2003
Activité 2003
Nombre de nouveaux cas
Cadolles
Oncologie
173
La Chaux-de-Fonds*
Oncologie
162
Radiothérapie
414
Nombre de consultations
Nombre de chimiothérapies
5’459
2’037
3’814
1’829
2’336
–

cale au sein d’un seul service est
unique en Suisse. Une très bonne
synergie peut ainsi continuer à se
développer dans les traitements de
radio-chimiothérapie. Le Dr Khanfir
présente dans ce numéro le principe
et les indications de la radio-chimio-
thérapie, qui s’est imposé ces dix
dernières années comme le traite-
ment de choix pour une partie des
cancers ORL, digestifs ou encore
gynécologiques.
L’onco-hématologie
Les hémopathies malignes sont des
pathologies oncologiques plutôt
rares, mais nécessitant une
approche diagnostique et thérapeu-
tique de plus en plus complexe.
L’équipe d’oncologie médicale est
renforcée par l’expertise du Dr Voe-
geli, spécialiste FMH en hématolo-
gie, pour les aspects diagnostiques
comme la lecture des moëlles et les
aspects thérapeutiques des diverses
leucoses et lymphomes. Le traite-
ment des leucémies aiguës est un
exemple d’approche pluridiscipli-
naire entre l’oncologue médical
pour l’administration des cytosta-
tiques, l’hématologue pour la partie
diagnostique et l’infectiologue pour
la gestion des complications infec-
tieuses. Ce traitement nécessite
aussi une collaboration au niveau
romand, notamment en ce qui
concerne les aspects de transplanta-
tion de moëlle. Les Dr Bressoud et Dr
Voegeli développent plus en détail
ce sujet dans ce numéro de la SNM-
News.
La psycho-oncologie
Le service d’oncologie a la chance de
bénéficier de l’expertise de deux psy-
cho-oncologues, le Dr Brigitte Senn-
wald à La Chaux-de-Fonds et le Dr
Nelly Giger à l’hôpital des Cadolles.
La nécessité de leur présence auprès
des patients est reflétée par le
nombre important de consultations,
près de 1500 en 2003. Leur présence
est également indispensable auprès
des équipes soignantes, permettant
une supervision qui aide à maîtriser
les situations difficiles rencontrées
quotidiennement. Le Dr Nelly Giger
présente son activité dans ce
numéro.
L’oncogénétique
Depuis août 2004, le Dr Monnerat a
ouvert une consultation d’oncogé-
nétique. Cette discipline nouvelle
s’occupe du diagnostic des syn-
dromes de prédisposition au cancer,
en particulier les syndromes « can-
cers du sein et cancers de l’ovaire »
et les syndromes de Lynch (HNPCC).
Elle permet par analyse génétique
d’identifier les personnes à haut
risque de développer un cancer et de
leur conseiller un dépistage adéquat.
L’approche diagnostique des syn-
dromes de Lynch sera détaillée dans
le prochain numéro.
Les collaborations intra-
et extra-hospitalières
Il est périlleux de répertorier toutes
les collaborations qui s’articulent
dans la prise en charge d’un patient
cancéreux, sous peine d’omettre
l’une ou l’autre spécialité médicale.
L’oncologue joue souvent un rôle de
« médiateur » entre les différents
intervenants, et la qualité des soins
d’un patient cancéreux est le résul-
tat de cette collaboration.
La chirurgie oncologique consiste
souvent en des interventions chirur-
gicales radicales, complexes, de
longue durée, sur des patients dont
l’état général est souvent diminué.
Le canton dispose des divers ser-
vices chirurgicaux permettant de
réaliser presque toutes les interven-
tions oncologiques, à l’exception de
la neurochirurgie. L’ensemble des
traitements oncologiques (acte chi-
rurgical complexe, radiothérapie,
chimiothérapie) peut donc être réa-
lisé dans le canton, ce qui facilite
grandement la coordination des dif-
férents intervenants et la rapidité de
la prise en charge.
Chaque diagnostic repose sur l’exa-
men anatomo-pathologique. Ce der-
nier est parfois difficile, sur du maté-
riel de biopsie de petite taille. La pré-
cision du diagnostic, comme le
d’évaluer à moyen terme, l’efficacité
des traitements administrés. Ce col-
loque est également l’occasion
d’une interaction avec la radio-
oncologie, afin de définir les prises
en charges communes de radio-chi-
miothérapie par exemple.
La présence d’une équipe infirmière
formée en oncologie, experte dans le
maniement des cytostatiques est
incontournable. Tant les services
ambulatoires qu’une partie des ser-
vices de médecine disposent ainsi
d’équipes infirmières expérimentées
et motivées. L’article du Dr Zimmerli
sur les port-à-cath démontre à quel
point l’expérience compte dans
un domaine d’apparence banale,
comme les accès veineux.
La radio-oncologie
La radiothérapie a été développée
bien avant les premières chimiothé-
rapies, et reste une des principales
modalité de traitement à visée cura-
tive. Bien que traitant les mêmes
pathologies, la radio-oncologie est
une discipline médicale tout à fait
distincte de l’oncologie médicale.
C’est pourquoi un poste de médecin-
chef de la radio-oncologie a été créé
et sera occupé dès février 2005 par
le Dr Marcus Notter. Bien qu’intégré
au service cantonal d’oncologie, le
service de radio-oncologie a une
autonomie importante en terme de
fonctionnement. Elle nécessite une
équipe hautement spécialisée com-
posée, en plus des médecins radio-
oncologues, de physiciens médicaux
certifiés et de techniciens en radio-
oncologie (TRM). A l’instar de
l’équipe infirmière, l’expérience et
l’engagement des TRM est un atout
majeur dans la qualité des soins.
Dans ce numéro, le Dr Germond,
physicien responsable de la radio-
physique, et le Dr Yanes, médecin-
adjoint spécialiste en radio-oncolo-
gie, présentent le service de radio-
oncologie, sa structure technique,
son activité et ses perspectives de
développement.
La réunion des deux disciplines, la
radio-oncologie et l’oncologie médi-

grade histologique ou la description
d’invasion vasculaire fournit des
informations pronostiques qui vont
dicter toute la suite de la prise en
charge, comme par exemple l’indi-
cation à un traitement adjuvant. Plus
récemment, la détermination de
marqueurs biologiques permet
d’orienter le choix d’un médicament
anti-cancéreux (voir l’article du Dr
Christen, directeur de l’INAP, dans le
numéro 45).
L’oncologie moderne n’aurait pas pu
se développer sans la révolution de
l’imagerie médicale. Le diagnostic,
le bilan d’extension, l’évaluation des
traitements et le suivi sont autant
d’étapes qui requièrent toutes les
possibilités de la radiologie moderne
comme la radiographie standard, la
mammographie, le CT, l’IRM, la scin-
tigraphie ou encore le PET.
Les « spécialistes d’organe », en par-
ticulier les pneumologues et les gas-
tro-entérologues, ont également
élargi le champ de leur activité en
oncologie, et proposent maintenant,
outre les interventions endosco-
piques diagnostiques, la mise en
place de stents, offrant ainsi des pal-
liations efficaces et rapides.
Les services de médecine interne, à
force d’assurer le quotidien, risquent
d’être oubliés. Ils sont là à chaque
étape, le diagnostic, l’administration
des chimiothérapies lourdes, la ges-
tion des urgences et des complica-
tions infectieuses, et cette liste est
loin d’être exhaustive.
La suite des soins en médecine pal-
liative reste encore souvent la der-
nière étape pour le patient et son
entourage. Outre le travail des
équipes de médecine, des soins à
domicile et des praticiens, la Chry-
salide, unité de soins palliatifs de 14
lits à La Chaux-de-Fonds, complète
la prise en charge des patients,
quand la maladie n’est plus la pré-
occupation principale. Cette unité
assure non seulement la prise en
charge des patients en fin de vie de
façon remarquable, mais également
le soutien des familles.
N’oublions pas la tâche si difficile du
médecin de famille, tout d’abord au
premier plan dans le dépistage et le
diagnostic, puis en travail de fond,
pour le soutien du quotidien comme
le traitement des comorbidités. La
participation du médecin généraliste
est certainement à redéfinir, et son
rôle devrait être élargi, particulière-
ment dans le cadre du suivi.
Incidence des cancers
dans le canton de
Neuchâtel et activité
des services d’oncolo-
gie et de radio-
oncologie en 2003
Le canton de Neuchâtel a le privilège
de bénéficier d’un registre des
tumeurs, soit le Registre Neuchâte-
lois des Tumeurs (RNT) dirigé par le
professeur Fabio Lévi. Ce registre
constitue un outil exceptionnel. En
effet aucune discipline médicale ne
peut connaître l’incidence exacte de
ces cas, ni leur évolution sur le long
terme. Je remercie le professeur Lévy
d’avoir fourni pour cette présenta-
tion, l’incidence des cas de cancer
pour l’année 2003. Le tableau 2 pré-
sente le nombre de nouveaux cas de
cancer diagnostiqués dans le canton
de Neuchâtel en 2003 et le nombre
de nouveaux cas vus dans les ser-
vices d’oncologie du canton. Bien
entendu, tout patient atteint d’un
cancer ne nécessite pas une prise en
charge par un service d’oncologie et,
d’autre part, une partie des cas est
traitée dans le secteur extra-hospi-
talier. Ces chiffres cependant per-
mettent de donner un ordre de gran-
deur de l’activité du service et de
l’augmentation potentielle des cas à
prendre en charge en fonction de
l’incidence des différents cancers.
L’activité du service est le mieux
représentée par le nombre de nou-
veaux cas. Le tableau 3 montre éga-
lement le nombre de consultations
ainsi que le nombre de traitements
par chimiothérapie administrés en
2003. Depuis avril 2004, tous les
nouveaux cas sont discutés dans un
colloque réunissant les équipes de
La Chaux-de-Fonds et des Cadolles,
pour une décision thérapeutique
consensuelle, soit 248 cas pour les six
premiers mois de l’année.
Colloques pluridiscipli-
naires en 2004
Les colloques pluridisciplinaires ont
été mis en place par mes prédéces-
seurs et par les médecins-adjoints
actuels. L’habitude d’une approche
pluridisciplinaire est déjà bien
ancrée et fonctionne de façon satis-
faisante dans la plupart des services.
Ainsi, pour l’hôpital de la Chaux-de-
Fonds, ont lieu toutes les semaines
la visite du service de médecine, le
colloque de chirurgie générale, le
colloque de sénologie et le colloque
de gynécologie oncologique, et pour
l’hôpital des Cadolles, la visite du
service de médecine, le colloque de
chirurgie générale. Chaque mois ont
lieu aussi le colloque de sénologie du
Nouvel Hôpital de Pourtalès orga-
nisé par la radiologie et le colloque
de confrontation anatomo-clinique
organisé par la pathologie. Le ser-
vice d’oncologie collabore égale-
ment régulièrement avec les ser-
vices de chirurgie et de médecine de
l’hôpital de la Providence.
L’approche pluridisciplinaire pourra
se développer davantage, avec
notamment le renforcement de
l’équipe médicale de radio-oncolo-
gie dès février 2005. Le déménage-
ment de l’hôpital des Cadolles au
NHP facilitera également la collabo-
ration, puisque les différents ser-
vices de chirurgie (générale, gyné-
cologique, ORL, urologiques...)
seront dans le même établissement
que la médecine et l’oncologie.
Perspectives
2005 – 2006
Deux étapes importantes seront
franchies en 2005. Pour la radio-
oncologie, il s’agit du remplacement
de l’ancien Cobalt par un nouvel
accélérateur linéaire qui permettra