Télécharger le formulaire d`aide financière

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Nov 2016
PROGRAMME D’AIDE FINANCIÈRE
DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC
Section réservée à l’administration
Date de réception de la demande :
Toutes les dépenses ayant eu lieu avant le diagnostic OU il y a plus de 6 mois au moment de la demande
ne seront pas prises en considération.
Assurez-vous d’avoir pris connaissance du document Présentation du programme
avant de remplir le présent formulaire.
Envoyez votre demande, accompagnée de l’ensemble des documents demandés:
a) par courriel au : [e-mail];
b) par télécopie au : 514.871.9797
c) par la poste à :
Fondation du cancer du sein du Québec
Programme d’aide financière de la Fondation du cancer du sein du Québec
1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705
Montréal, Québec
H3B 3Z7
EST-CE VOTRE PREMIÈRE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE AUPRÈS DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC ?
□ OUI □ NON
Prénom : ______________________________ Nom : ___________________________________________
Date de naissance : _______________________________________________________________________
Adresse: _________________________________________________________Appartement :___________
Ville : _____________________________________________________ Province :______Québec________
Code Postal : ______________________ Courriel : _____________________________________________
Tél. domicile : (_______) _____________________Tél. cellulaire : (_______) _________________________
État civil
Mariée Conjointe de fait Veuve Célibataire Divorcée/Séparée
Nombre de personnes à charge de moins de 18 ans : ___________________________________________
Âge des personnes à charge : _______________________________________________________________
1. INFORMATIONS PERSONNELLES
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE

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Nov 2016
La section 2 doit être remplie uniquement s’il s’agit d’une première demande
ou si votre situation a changé depuis votre dernière demande.
2.1 Cochez toutes vos sources actuelles de revenus
SOURCES ACTUELLES DE REVENUS
VOUS
VOTRE CONJOINT
Revenu d’emploi
Assurance emploi
Assurance salaire
Rente invalidité
Pension vieillesse/ retraite
 Retraitée depuis le :
Aide sociale
Dans les 12 derniers mois,
avez-vous reçu de l’aide financière
provenant d’autres organisations
communautaires?
 Bénéficiaire depuis le :
Autres, précisez : ___________
2.2 Occupez-vous un emploi?
 EN ARRÊT DE
TRAVAIL
 NON
 OUI
Date du dernier jour
d’emploi 
Date du dernier jour d’emploi
□ Temps plein □Temps partiel
Titre de l’emploi 
Titre du dernier emploi 
Titre de l’emploi actuel 
Raison du départ 
Raison du départ 
Êtes-vous travailleuse autonome:
□ OUI □ NON
Retour au travail prévu le
2. VOTRE SITUATION FINANCIÈRE ACTUELLE

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Nov 2016
La section 3 doit obligatoirement être complétée
par votre oncologue, infirmière pivot ou travailleuse sociale.
Elle doit être remplie uniquement s’il s’agit d’une première demande ou si votre situation a changé depuis votre dernière demande.
Date du diagnostic de cancer du sein:________________________ Stade actuel : □ 0 □1 □ 2 □ 3 □ 4
(si connu)
Métastases : □ Os □ Cerveau □ Foie □ Poumon □ Ganglions □ Autres (précisez : _____________)
Si récidive, date de la récidive : __________________________________________
TRAITEMENTS
REÇUS OU EN COURS
DATES
LIEU DU TRAITEMENT
 Chimiothérapie
□ Actuellement en traitement
Date de début : _________________
□ Traitements terminés
Date de fin : ____________________
___________________________________
___________________________________
 Radiothérapie
□ Actuellement en traitement
Date de début : _________________
□ Traitements terminés
Date de fin : ____________________
___________________________________
___________________________________
Chirurgie:
 Mastectomie partielle
 Mastectomie complète
 Reconstruction mammaire
 Par lambeau
 Par implant
Date : _______________________________
Date : _______________________________
___________________________________
___________________________________
Date de retour au travail prévue (si applicable) : ______________________________________________________
3. VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE
SIGNATURE de votre ONCOLOGUE, INFIRMIÈRE PIVOT ou TRAVAILLEUSE SOCIALE OBLIGATOIRE***
NOM ET PRÉNOM________________________________________ TITRE____________________________
ÉTABLISSEMENT_____________________________________________ DATE _______/_______/_______
Année Mois Jour
TÉLÉPHONE ______-______-________________POSTE _____COURRIEL______________________________
SIGNATURE OBLIGATOIRE ____________________________________________________________

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Nov 2016
DÉPENSES DE LA VIE COURANTE (ex. épicerie, loyer)
SUIS-JE ADMISSIBLE ?
 Je suis actuellement en arrêt de travail, ou j’ai diminué de façon importante mes heures de travail, en raison du
cancer du sein ET mon revenu familial subit une diminution significative causée par le cancer du sein.
ET
 Je suis actuellement en traitements ou dans l’année post-traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie OU
dans les 6 mois post-mastectomie ou reconstruction par lambeaux OU dans les 3 mois post-reconstruction par
implant.
*Si vous n’êtes pas admissible à ce type de dépense, veuillez passer directement à la page suivante.
DÉPENSES DE LA VIE COURANTE
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
 Je demande un remboursement de 500 $ pour les dépenses de la
vie courante (ex. épicerie, loyer).
 Vos preuves de revenus actuels et celles
de votre conjoint(e), s’il y a lieu.
Par exemple : assurance salaire,
assurance emploi, revenus d’emplois,
aide sociale, etc.
 Vous n’avez PAS à joindre de factures
ou de reçus, bail, etc.
4 -A DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L’AIDE

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4- B DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L’AIDE
TYPES DE DÉPENSES ADMISSIBLES DURANT LA PÉRIODE DES TRAITEMENTS ACTIFS, CURATIFS ou PALLIATIFS
(chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ET DURANT LA CONVALESCENCE (entre 6 mois et 1 an selon le cas)
DÉPENSES RELIÉES AU CANCER DU SEIN
OU À SES EFFETS SECONDAIRES
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
 Frais de transport
 Remplir l’annexe 1
 Stationnement
 Copie des reçus
 Repas à la cafétéria du lieu de traitement
 Copie des reçus
 Hébergement durant les traitements
 Copie des reçus
 Aide médicale/ménagère à domicile
(max.: 10$ /heure)
 Copie des reçus
 Prothèse capillaire, chapeau, foulard
(max : 100$ pour l’ensemble de ces items en 12 mois)
 Copie des reçus
 Massothérapie en oncologie
(max: 5 séances; max: 65$/ séance)
 Copie des reçus
TYPE DE DÉPENSES ADMISSIBLE JUSQU’À 3 ANS APRÈS LA FIN DES TRAITEMENTS ACTIFS
 Médicaments associés au cancer du sein ou à un effet secondaire,
non couverts par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ),
les assurances collectives ou privées
 Copie des reçus détaillés de pharmacie
 Prothèse mammaire
(max : 350$ / 12 mois)
 Lingerie spécialisée
(max : 2 soutiens-gorge / 12 mois; max : 80 $/item)
 Copie de la facture payée
 Copie du remboursement de la RAMQ
s’il y a lieu
Traitement du lymphoedème associé au cancer du sein 
 Physiothérapie, massage, drainage lymphatique
(max: 20 traitements; max: 65$ / traitement)
 Vêtements de compression
(max: 400$ / période de 12 mois)
☐ Billet médical attestant que le lymphoe-
dème est en lien direct avec le cancer du sein
 Copie des reçus officiels
 Copie du remboursement effectué par la
RAMQ pour les vêtements de compression
Joindre les factures svp.