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PROGRAMME D’AIDE FINANCIÈRE
DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC
Section réservée à l’administration
Date de réception de la demande :
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
Toutes les dépenses ayant eu lieu avant le diagnostic OU il y a plus de 6 mois au moment de la demande
ne seront pas prises en considération.
Assurez-vous d’avoir pris connaissance du document Présentation du programme
avant de remplir le présent formulaire.
Envoyez votre demande, accompagnée de l’ensemble des documents demandés:
a) par courriel au : [email protected];
b) par télécopie au : 514.871.9797
c) par la poste à :
Fondation du cancer du sein du Québec
Programme d’aide financière de la Fondation du cancer du sein du Québec
1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705
Montréal, Québec
H3B 3Z7
EST-CE VOTRE PREMIÈRE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE AUPRÈS DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC ?
□
1.
OUI
□
NON
INFORMATIONS PERSONNELLES
Prénom : ______________________________ Nom : ___________________________________________
Date de naissance : _______________________________________________________________________
Adresse: _________________________________________________________Appartement :___________
Ville : _____________________________________________________ Province :______Québec________
Code Postal : ______________________ Courriel : _____________________________________________
Tél. domicile : (_______) _____________________Tél. cellulaire : (_______) _________________________
État civil
Mariée
Conjointe de fait
Veuve
Célibataire
Divorcée/Séparée
Nombre de personnes à charge de moins de 18 ans : ___________________________________________
Âge des personnes à charge : _______________________________________________________________
~1~
Nov 2016
2. VOTRE SITUATION FINANCIÈRE ACTUELLE
La section 2 doit être remplie uniquement s’il s’agit d’une première demande
ou si votre situation a changé depuis votre dernière demande.
2.1 Cochez toutes vos sources actuelles de revenus
SOURCES ACTUELLES DE REVENUS
VOUS
VOTRE CONJOINT
Revenu d’emploi


Assurance emploi


Assurance salaire


Rente invalidité


Pension vieillesse/ retraite

Retraitée depuis le :

Aide sociale

Bénéficiaire depuis le :

Dans les 12 derniers mois,
avez-vous reçu de l’aide financière
provenant d’autres organisations
communautaires?
Autres, précisez : ___________




2.2 Occupez-vous un emploi?

EN ARRÊT DE
TRAVAIL


NON
OUI
Date du dernier jour
d’emploi 
Date du dernier jour d’emploi

Titre de l’emploi 
Titre du dernier emploi 
Titre de l’emploi actuel 
Raison du départ 
Raison du départ 
Êtes-vous travailleuse autonome:
□
Temps plein
□ OUI
□Temps partiel
□ NON
Retour au travail prévu le

~2~
Nov 2016
3. VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE
La section 3 doit obligatoirement être complétée
par votre oncologue, infirmière pivot ou travailleuse sociale.
Elle doit être remplie uniquement s’il s’agit d’une première demande ou si votre situation a changé depuis votre dernière demande.
Date du diagnostic de cancer du sein:________________________ Stade actuel : □ 0 □1 □ 2 □ 3 □ 4
(si connu)
Métastases : □ Os □ Cerveau □ Foie □ Poumon □ Ganglions □ Autres (précisez : _____________)
Si récidive, date de la récidive : __________________________________________
TRAITEMENTS
REÇUS OU EN COURS
 Chimiothérapie
DATES
LIEU DU TRAITEMENT
□ Actuellement en traitement
___________________________________
Date de début : _________________
___________________________________
□ Traitements terminés
Date de fin : ____________________
 Radiothérapie
□ Actuellement en traitement
___________________________________
Date de début : _________________
___________________________________
□ Traitements terminés
Date de fin : ____________________
Chirurgie:
 Mastectomie partielle
 Mastectomie complète
Date : _______________________________
 Reconstruction mammaire
 Par lambeau
 Par implant
Date : _______________________________
___________________________________
___________________________________
Date de retour au travail prévue (si applicable) : ______________________________________________________
SIGNATURE de votre ONCOLOGUE, INFIRMIÈRE PIVOT ou TRAVAILLEUSE SOCIALE OBLIGATOIRE***
NOM ET PRÉNOM________________________________________ TITRE____________________________
ÉTABLISSEMENT_____________________________________________ DATE _______/_______/_______
Année
Mois
Jour
TÉLÉPHONE ______-______-________________POSTE _____COURRIEL______________________________
SIGNATURE OBLIGATOIRE ____________________________________________________________
~3~
Nov 2016
A
4-
DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L’AIDE
DÉPENSES DE LA VIE COURANTE (ex. épicerie, loyer)
SUIS-JE ADMISSIBLE ?
 Je suis actuellement en arrêt de travail, ou j’ai diminué de façon importante mes heures de travail, en raison du
cancer du sein ET mon revenu familial subit une diminution significative causée par le cancer du sein.
ET
 Je suis actuellement en traitements ou dans l’année post-traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie OU
dans les 6 mois post-mastectomie ou reconstruction par lambeaux OU dans les 3 mois post-reconstruction par
implant.
*Si vous n’êtes pas admissible à ce type de dépense, veuillez passer directement à la page suivante.
DÉPENSES DE LA VIE COURANTE
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
 Je demande un remboursement de 500 $ pour les dépenses de la  Vos preuves de revenus actuels et celles
vie courante (ex. épicerie, loyer).
de votre conjoint(e), s’il y a lieu.
Par exemple :
assurance salaire,
assurance emploi, revenus d’emplois,
aide sociale, etc.
 Vous n’avez PAS à joindre de factures
ou de reçus, bail, etc.
~4~
Nov 2016
4-
B
Joindre les factures svp.
DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L’AIDE
TYPES DE DÉPENSES ADMISSIBLES DURANT LA PÉRIODE DES TRAITEMENTS ACTIFS, CURATIFS ou PALLIATIFS
(chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ET DURANT LA CONVALESCENCE (entre 6 mois et 1 an selon le cas)
DÉPENSES RELIÉES AU CANCER DU SEIN
OU À SES EFFETS SECONDAIRES
JUSTIFICATIFS À JOINDRE
 Frais de transport
 Remplir l’annexe 1
 Stationnement
 Copie des reçus
 Repas à la cafétéria du lieu de traitement
 Copie des reçus
 Hébergement durant les traitements
 Copie des reçus
 Aide médicale/ménagère à domicile
(max.: 10$ /heure)
 Copie des reçus
 Prothèse capillaire, chapeau, foulard
(max : 100$ pour l’ensemble de ces items en 12 mois)
 Copie des reçus
 Massothérapie en oncologie
(max: 5 séances; max: 65$/ séance)
 Copie des reçus
TYPE DE DÉPENSES ADMISSIBLE JUSQU’À 3 ANS APRÈS LA FIN DES TRAITEMENTS ACTIFS
 Médicaments associés au cancer du sein ou à un effet secondaire,
non couverts par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ),
les assurances collectives ou privées
 Copie des reçus détaillés de pharmacie
 Prothèse mammaire
(max : 350$ / 12 mois)
 Lingerie spécialisée
(max : 2 soutiens-gorge / 12 mois; max : 80 $/item)
 Copie de la facture payée
 Copie du remboursement de la RAMQ
s’il y a lieu
☐
Billet médical attestant que le lymphoedème est en lien direct avec le cancer du sein
Traitement du lymphoedème associé au cancer du sein 

 Copie des reçus officiels
Physiothérapie, massage, drainage lymphatique
(max: 20 traitements; max: 65$ / traitement)
 Copie du remboursement effectué par la
RAMQ pour les vêtements de compression
 Vêtements de compression
(max: 400$ / période de 12 mois)
~5~
Nov 2016
5. DOCUMENTS ET PIÈCES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
(d’autres documents pourraient vous être demandés)
S’IL S’AGIT D’UNE PREMIÈRE DEMANDE
 Votre preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente
(certificat/acte de naissance, baptistaire, carte de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente)
 Votre avis de cotisation provincial ou fédéral de la dernière année fiscale ET celui de l’année qui précède
le diagnostic de cancer du sein (si différent)
i.
Ce document vous est envoyé par le gouvernement après avoir complété votre
ii.
déclaration d’impôts, confirmant que celle-ci a été produite;
La soumission d’un T4 ou de la déclaration de revenus n’est pas acceptée.
 L’avis de cotisation provincial ou fédéral de votre conjoint(e) de la
dernière année fiscale (et celui de l’année qui précède le diagnostic
de cancer du sein (si différent)
LORS DE CHAQUE DEMANDE
Si votre demande est en lien avec :

A des dépenses de la vie courante (épicerie, loyer) 
l’ensemble de vos preuves de revenus actuels et de celles de votre conjoint(e), s’il y a lieu.
Ex.: revenus d’emploi, d’assurance emploi, d’assurance salaire, d'aide sociale, de pension de vieillesse, de retraite,
de rentes invalidité, etc.

B des dépenses reliées au cancer du sein ou à ses effets secondaires 
l’ensemble des reçus détaillés des dépenses qui font l’objet de la présente demande d’aide.
6. SIGNATURE OBLIGATOIRE
J’atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je reconnais que ce document,
son contenu et les informations jointes servent exclusivement à la création de mon dossier afin que la
Fondation du cancer du sein du Québec puisse me venir en aide financièrement.
Je suis consciente que les demandes d’aide financière frauduleuses pourraient entraîner une poursuite
judiciaire.
En guise de vérifications, j’autorise la Fondation du cancer du sein du Québec à contacter les membres
de mon équipe médicale.
La signature
est obligatoire
à chaque demande
SIGNATURE OBLIGATOIRE _________________________________________________________
Date : _________________________
~6~
Nov 2016
ANNEXE 1 – DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE TRANSPORTS
POUR DES RENDEZ-VOUS MÉDICAUX RÉCURRENTS/ TRAITEMENTS RELIÉS AU CANCER DU SEIN
Transport admissible : du lieu du domicile au lieu de traitement (aller-retour)
Joindre les factures svp.

En voiture : 0.15$ / km

En transport en commun (besoin des reçus officiels)

Avec accompagnement par un bénévole (besoin des reçus officiels détaillés)

Taxi (en cas de nécessité seulement). La moitié des frais pourrait être remboursée (besoin des reçus officiels)
*Le remboursement de ce type de frais n’est admissible que pendant la période des traitements actifs
et les rendez-vous de suivi durant l’année post-traitement.
**Nous ne remboursons pas les frais de transports relatifs aux effets secondaires du cancer du sein.
***Au-delà de 200 KM de votre lieu de traitement, vous devez vous référer à la politique de déplacement des usagers
de votre région en demandant des informations auprès de votre CIUSSS. Un programme est déjà en place pour vous
aider avec ce type de dépenses.
Dates
Raison du déplacement
Lieu exact du déplacement
(nom et adresse)
Moyen de transport utilisé
*N’hésitez pas à utiliser des pages supplémentaires au besoin.
~7~
Nov 2016