Télécharger le nouveau formulaire de demande d`aide financière à

Mars 2016
PROGRAMME D’AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES
DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC
1. OBJECTIF DU PROGRAMME
Le programme d’aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec constitue
un fonds de dépannage temporaire et vise à fournir de l’aide financière aux femmes et hommes vivant
avec un cancer du sein, afin de contribuer à les soulager de certains problèmes financiers adjacents.
2. CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ
1. Pour être traitées, les demandes d’aide financière doivent être complètes, accompagnées des
justificatifs demandés et soumises par voie électronique, par télécopieur ou par la poste à la
Fondation. Une demande incomplète ne pourra être évaluée qu’une fois l’ensemble des
documents exigés reçus.
2. Vous devez*:
 être un(e) citoyen(ne) Canadien(ne) ou un(e) résident(e) permanent(e) et résider dans la
province du Québec;
 avoir un diagnostic de cancer du sein et être actuellement en (ou en attente de) traitements
actifs curatifs ou palliatifs (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou dans une période de
convalescence post-traitements (6 mois ou 1 an selon le cas). Certaines dépenses pourraient
être admissibles jusqu’à 3 ans post-traitements;
 Pour être admissible à un remboursement de certaines dépenses de la vie courante (ex. :
loyer, alimentation, etc.), vous devez de plus démontrer que vous vivez une diminution
significative de revenus par rapport à la période précédant l’annonce du diagnostic de cancer
du sein et que cette diminution est liée au cancer du sein (ex. : arrêt de travail).
*Ce programme constituant un fond de dépannage uniquement, certaines demandes répondant à
l’ensemble de ces critères pourraient tout de même se voir être refusées suite à l’étude du dossier
global.
3. FRAIS ADMISSIBLES À UNE DEMANDE
 Suite à l'évaluation de votre dossier et de votre situation financière, vous pourriez être admissible
à un maximum de :
- 500 $ par demande d’aide financière;
- 3 demandes d’aide financière par période de 12 mois ;
- 10 000 $ à vie (si vos besoins s'échelonnent sur plus d'un an).
Le montant accordé peut différer du montant demandé.
 Toute dépense ayant eu lieu avant le diagnostic ou il y a plus de 6 mois au moment de la demande
ne seront pas prises en considération.
 Prestataires de l’aide sociale : nous encourageons les prestataires de l’aide sociale à présenter une
demande d’aide financière auprès de la Fondation en lien avec des dépenses associées
directement au cancer du sein ou à ses effets secondaires qui ne seraient pas couvertes par la
RAMQ ou l’aide sociale. En vous aidant avec ce type de dépenses, vos prestations d’aide sociale
ne seront pas impactées et nous pourrons ainsi vous aider plus efficacement. Ex.: dépenses
associées au lymphœdème, prothèse mammaire, prothèse capillaire, autres.
Ce programme est possible, notamment grâce à la contribution financière des Anges de Kelly Shires.

Mars 2016
4. DÉLAIS DE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE
Dès réception de votre dossier, vous recevrez un accusé de réception. Si des documents sont
manquants à votre demande, la Fondation vous en avisera le plus rapidement possible. Une fois le
dossier complet, vous serez avisé dans un délai approximatif de 3 semaines de la décision rendue,
accompagnée, si tel est le cas, des fonds accordés par chèque.
Pour faire parvenir une 2e demande d’aide financière :
 la première demande doit d’abord avoir été reçue de façon complète, traitée et conclue;
 un délai minimum de 3 mois doit séparer le traitement de chacune des demandes.
5. CONFIDENTIALITÉ
Toutes les informations personnelles transmises à la Fondation du cancer du sein du Québec sont
traitées de façon confidentielle et sont protégées sous la Loi sur la protection des renseignements
personnels du Canada.
6. POUR VOUS AIDER À REMPLIR VOTRE DEMANDE
N’hésitez pas à contacter l’intervenant social en oncologie de votre hôpital ou d’un organisme
venant en aide aux gens atteints de cancer dans votre région ou votre infirmière pivot qui saura vous
référer.
Notre Agente au Programme d’aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du
Québec peut également vous aider. N’hésitez pas à communiquer avec nous au :
Tél. : [phone], poste 245
Courriel : sou[email protected]g
rubanrose.org/aide_financiere
7. POUR SOUMETTRE VOTRE DEMANDE
Envoyez votre demande, accompagnée de l’ensemble des documents demandés`:
a) par courriel au : [e-mail];
b) par télécopie au : 514.871.9797
c) par la poste à :
Fondation du cancer du sein du Québec
Programme d’aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec
1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705
Montréal, Québec
H3B 3Z7
* Bien que la Fondation souhaite aider le plus de personnes possibles dans des délais raisonnables, les sommes
versées devront respecter les limites du budget alloué pour ce programme annuellement

1
Mise à jour 2016
Réservé à l’administration
Date de réception de la demande :
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
DATE DE LA DEMANDE : ________________________________
INFORMATIONS PERSONNELLES:
Prénom : __________________________ Nom : _______________________________________
Date de naissance : _______________________________________________________________
Adresse: _________________________________________________Appartement :___________
Ville : ____________________________________________________ Province : Québec________
Code Postal : ______________________ Courriel : ______________________________________
Tél. domicile : (_______) _______________Tél. cellulaire : (_______) ________________________
EST-CE VOTRE PREMIÈRE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE AUPRÈS DE LA FONDATION DU
CANCER DU SEIN DU QUÉBEC ?
□ OUI □NON
1. MIEUX VOUS CONNAÎTRE
SECTION À REMPLIR UNIQUEMENT S'IL S'AGIT D'UNE PREMIÈRE DEMANDE, SI VOTRE
SITUATION A CHANGÉ DEPUIS VOTRE DERNIÈRE DEMANDE OU SI VOTRE DERNIÈRE
DEMANDE REMONTE À PLUS D'UN AN
1.1 Statut au Canada :
a)Êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne) ou résident(e) permanent(e) du Canada?
OUI □ NON□
1.2 État civil
Marié(e) Conjoint(e) de fait
Célibataire Divorcé(e)/Séparé (e)
Veuf (ve)
1.3 Nombre de personnes à charge de moins de 18 ans : _________________________________
Âge des personnes à charge : ________________________________________________________

2
Mise à jour 2016
2 VOTRE SITUATION FINANCIÈRE ACTUELLE
2.1 Cochez toutes vos sources de revenus actuelles :
SOURCE DE REVENUS
ACTUELLES
VOUS-MÊMES
VOTRE CONJOINT
Revenu d’emploi
Assurance emploi
Assurance salaire
Rente invalidité
Pension vieillesse/ retraite
Revenu immobilier
Aide sociale
Autres, Précisez : ___________
2.2 Aide financière reçue actuellement
Depuis votre diagnostic de cancer du sein (ou votre dernière demande), avez-vous reçu de
l’aide financière d’autres organisations communautaires ( Ex. : Société canadienne du cancer,
Programme SAFIR de la Fondation Jean-Marc Paquette, Cancer Assistance, etc .)?
OUI □ NON□
Si OUI, veuillez remplir le tableau suivant :
Organisation
Montant(s)
Raison(s)
Date(s)
LA SECTION 2.3 DOIT ÊTRE REMPLIE UNIQUEMENT S'IL S'AGIT D'UNE PREMIÈRE
DEMANDE, SI VOTRE SITUATION A CHANGÉ DEPUIS VOTRE DERNIÈRE DEMANDE OU SI
VOTRE DERNIÈRE DEMANDE REMONTE À PLUS D'UN AN
2.3 Votre situation d'emploi:
A) Occupez-vous un emploi?
 OUI:
□ Temps plein □Temps partiel
-Titre de l’emploi actuel : ___________________________________________________________
-Êtes-vous travailleur autonome: □ OUI □NON
 NON:
-Date du dernier jour d’emploi : ______________________________________________________
-Titre du dernier emploi : ____________________ _______________________________________
-Raison du départ : _________________________________________________________________
-Date de retour à l’emploi prévue. Expliquez : ____________________________________________
-Êtes-vous retraité(e) ? □ OUI, depuis quand_____________ ______________□NON
-Êtes-vous prestataire de l'aide sociale? □ OUI □NON
-Recevez-vous des prestations d'une assurance salaire actuellement ? □ OUI □NON

3
Mise à jour 2016
3. VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE
SECTION À REMPLIR UNIQUEMENT S'IL S'AGIT D'UNE PREMIÈRE DEMANDE, SI VOTRE
SITUATION A CHANGÉ DEPUIS VOTRE DERNIÈRE DEMANDE OU SI VOTRE DERNIÈRE DEMANDE
REMONTE À PLUS D'UN AN
3.1 Votre diagnostic du cancer du sein
a) Date du diagnostic de cancer du sein:_____________________________________ ______
b) Si récidive, date de la récidive : ________________________________________________
c) Stade actuel : □ 0□1 □ 2 □ 3 □ 4 (si métastases :___________________________________)
3.2 Traitements reçus, en cours ou à venir
TRAITEMENT(S)
REÇUS, EN COURS, À
VENIR
DATES
LIEU DU TRAITEMENT
(Indiquez une seule fois si c’est le même
endroit)
 Chimiothérapie
 Actuellement en traitement
 Terminé
 À venir
Dates (officielles ou prévues) :
Début : _____________________
Fin : _______________________
Centre :
______________________________________
________________________________
 Radiothérapie
 Actuellement en traitement
 Terminé
 À venir
Dates (officielles ou prévues) :
Début : _____________________
Fin : _______________________
Centre :
______________________________________
________________________________
 Chirurgie:
 Mastectomie partielle
 Mastectomie complète
 Reconstruction
mammaire
 Par lambeau
 Par implant
Date : ______________________________
Date : _____________________________
Centre :
______________________________________
________________________________
 Soins en lien avec un
effet secondaire du
cancer du sein (ex.:
lymphœdème)
Précisez : ______________
Dates (officielles ou prévues) :
Début : _____________________
Fin : _______________________
Fréquence prévue:
____________________________________
 Autres :
Précisez : _______________
Dates (officielles ou prévues) :
Début : _____________________
Fin : _______________________
Centre :
______________________________________
________________________________
Signature de votre oncologue, infirmière pivot ou travailleuse sociale afin de confirmer
l'exactitude des renseignements de la section ci-haut OBLIGATOIRE *** : ________________________
Nom et prénom en lettres moulées : ___________________________________________________
Titre : ____________________________________________________________________________
Établissement : ____________________________________________________________________
Date : ____________________________________________________________________________
# téléphone: ____________________________, ext.: ______________________________________
Si différentes, indiquez les coordonnées de votre travailleuse sociale ou infirmière pivot :
Nom et prénom en lettres moulées : ___________________________________________________
# téléphone: ____________________________, ext.: ______________________________________