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PROGRAMME D’AIDE FINANCIÈRE KELLY SHIRES DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC 1. OBJECTIF DU PROGRAMME Le programme d’aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec constitue un fonds de dépannage temporaire et vise à fournir de l’aide financière aux femmes et hommes vivant avec un cancer du sein, afin de contribuer à les soulager de certains problèmes financiers adjacents. 2. CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ 1. Pour être traitées, les demandes d’aide financière doivent être complètes, accompagnées des justificatifs demandés et soumises par voie électronique, par télécopieur ou par la poste à la Fondation. Une demande incomplète ne pourra être évaluée qu’une fois l’ensemble des documents exigés reçus. 2. Vous devez*: être un(e) citoyen(ne) Canadien(ne) ou un(e) résident(e) permanent(e) et résider dans la province du Québec; avoir un diagnostic de cancer du sein et être actuellement en (ou en attente de) traitements actifs curatifs ou palliatifs (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou dans une période de convalescence post-traitements (6 mois ou 1 an selon le cas). Certaines dépenses pourraient être admissibles jusqu’à 3 ans post-traitements; Pour être admissible à un remboursement de certaines dépenses de la vie courante (ex. : loyer, alimentation, etc.), vous devez de plus démontrer que vous vivez une diminution significative de revenus par rapport à la période précédant l’annonce du diagnostic de cancer du sein et que cette diminution est liée au cancer du sein (ex. : arrêt de travail). *Ce programme constituant un fond de dépannage uniquement, certaines demandes répondant à l’ensemble de ces critères pourraient tout de même se voir être refusées suite à l’étude du dossier global. 3. FRAIS ADMISSIBLES À UNE DEMANDE Suite à l'évaluation de votre dossier et de votre situation financière, vous pourriez être admissible à un maximum de : - 500 $ par demande d’aide financière; - 3 demandes d’aide financière par période de 12 mois ; - 10 000 $ à vie (si vos besoins s'échelonnent sur plus d'un an). Le montant accordé peut différer du montant demandé. Toute dépense ayant eu lieu avant le diagnostic ou il y a plus de 6 mois au moment de la demande ne seront pas prises en considération. Prestataires de l’aide sociale : nous encourageons les prestataires de l’aide sociale à présenter une demande d’aide financière auprès de la Fondation en lien avec des dépenses associées directement au cancer du sein ou à ses effets secondaires qui ne seraient pas couvertes par la RAMQ ou l’aide sociale. En vous aidant avec ce type de dépenses, vos prestations d’aide sociale ne seront pas impactées et nous pourrons ainsi vous aider plus efficacement. Ex.: dépenses associées au lymphœdème, prothèse mammaire, prothèse capillaire, autres. Ce programme est possible, notamment grâce à la contribution financière des Anges de Kelly Shires. Mars 2016 4. DÉLAIS DE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE Dès réception de votre dossier, vous recevrez un accusé de réception. Si des documents sont manquants à votre demande, la Fondation vous en avisera le plus rapidement possible. Une fois le dossier complet, vous serez avisé dans un délai approximatif de 3 semaines de la décision rendue, accompagnée, si tel est le cas, des fonds accordés par chèque. Pour faire parvenir une 2e demande d’aide financière : la première demande doit d’abord avoir été reçue de façon complète, traitée et conclue; un délai minimum de 3 mois doit séparer le traitement de chacune des demandes. 5. CONFIDENTIALITÉ Toutes les informations personnelles transmises à la Fondation du cancer du sein du Québec sont traitées de façon confidentielle et sont protégées sous la Loi sur la protection des renseignements personnels du Canada. 6. POUR VOUS AIDER À REMPLIR VOTRE DEMANDE N’hésitez pas à contacter l’intervenant social en oncologie de votre hôpital ou d’un organisme venant en aide aux gens atteints de cancer dans votre région ou votre infirmière pivot qui saura vous référer. Notre Agente au Programme d’aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec peut également vous aider. N’hésitez pas à communiquer avec nous au : Tél. : 1 877 990-7171, poste 245 Courriel : [email protected] rubanrose.org/aide_financiere 7. POUR SOUMETTRE VOTRE DEMANDE Envoyez votre demande, accompagnée de l’ensemble des documents demandés`: a) par courriel au : [email protected]; b) par télécopie au : 514.871.9797 c) par la poste à : Fondation du cancer du sein du Québec Programme d’aide financière Kelly Shires de la Fondation du cancer du sein du Québec 1155 Boulevard René Lévesque Ouest, bureau 1705 Montréal, Québec H3B 3Z7 * Bien que la Fondation souhaite aider le plus de personnes possibles dans des délais raisonnables, les sommes versées devront respecter les limites du budget alloué pour ce programme annuellement Mars 2016 Réservé à l’administration Date de réception de la demande : FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE DATE DE LA DEMANDE : ________________________________ INFORMATIONS PERSONNELLES: Prénom : __________________________ Nom : _______________________________________ Date de naissance : _______________________________________________________________ Adresse: _________________________________________________Appartement :___________ Ville : ____________________________________________________ Province : Québec________ Code Postal : ______________________ Courriel : ______________________________________ Tél. domicile : (_______) _______________Tél. cellulaire : (_______) ________________________ EST-CE VOTRE PREMIÈRE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE AUPRÈS DE LA FONDATION DU CANCER DU SEIN DU QUÉBEC ? □ OUI □NON 1. MIEUX VOUS CONNAÎTRE SECTION À REMPLIR UNIQUEMENT S'IL S'AGIT D'UNE PREMIÈRE DEMANDE, SI VOTRE SITUATION A CHANGÉ DEPUIS VOTRE DERNIÈRE DEMANDE OU SI VOTRE DERNIÈRE DEMANDE REMONTE À PLUS D'UN AN 1.1 Statut au Canada : a)Êtes-vous citoyen(ne) canadien(ne) ou résident(e) permanent(e) du Canada? OUI □ NON□ 1.2 État civil Marié(e) Célibataire Veuf (ve) Conjoint(e) de fait Divorcé(e)/Séparé (e) 1.3 Nombre de personnes à charge de moins de 18 ans : _________________________________ Âge des personnes à charge : ________________________________________________________ 1 Mise à jour 2016 2 VOTRE SITUATION FINANCIÈRE ACTUELLE 2.1 Cochez toutes vos sources de revenus actuelles : SOURCE DE REVENUS ACTUELLES Revenu d’emploi Assurance emploi Assurance salaire Rente invalidité Pension vieillesse/ retraite Revenu immobilier Aide sociale Autres, Précisez : ___________ VOUS-MÊMES VOTRE CONJOINT 2.2 Aide financière reçue actuellement Depuis votre diagnostic de cancer du sein (ou votre dernière demande), avez-vous reçu de l’aide financière d’autres organisations communautaires (Ex. : Société canadienne du cancer, Programme SAFIR de la Fondation Jean-Marc Paquette, Cancer Assistance, etc.)? OUI □ NON□ Si OUI, veuillez remplir le tableau suivant : Organisation Montant(s) Raison(s) Date(s) LA SECTION 2.3 DOIT ÊTRE REMPLIE UNIQUEMENT S'IL S'AGIT D'UNE PREMIÈRE DEMANDE, SI VOTRE SITUATION A CHANGÉ DEPUIS VOTRE DERNIÈRE DEMANDE OU SI VOTRE DERNIÈRE DEMANDE REMONTE À PLUS D'UN AN 2.3 Votre situation d'emploi: A) Occupez-vous un emploi? OUI: □ Temps plein □Temps partiel -Titre de l’emploi actuel : ___________________________________________________________ -Êtes-vous travailleur autonome: □ OUI □NON NON: -Date du dernier jour d’emploi : ______________________________________________________ -Titre du dernier emploi : ____________________ _______________________________________ -Raison du départ : _________________________________________________________________ -Date de retour à l’emploi prévue. Expliquez : ____________________________________________ -Êtes-vous retraité(e) ? □ OUI, depuis quand_____________ ______________□NON -Êtes-vous prestataire de l'aide sociale? □ OUI □NON -Recevez-vous des prestations d'une assurance salaire actuellement ? □ OUI □NON 2 Mise à jour 2016 3. VOTRE SITUATION MÉDICALE ACTUELLE SECTION À REMPLIR UNIQUEMENT S'IL S'AGIT D'UNE PREMIÈRE DEMANDE, SI VOTRE SITUATION A CHANGÉ DEPUIS VOTRE DERNIÈRE DEMANDE OU SI VOTRE DERNIÈRE DEMANDE REMONTE À PLUS D'UN AN 3.1 Votre diagnostic du cancer du sein a) Date du diagnostic de cancer du sein:_____________________________________ ______ b) Si récidive, date de la récidive : ________________________________________________ c) Stade actuel : □ 0□1 □ 2 □ 3 □ 4 (si métastases :___________________________________) 3.2 Traitements reçus, en cours ou à venir TRAITEMENT(S) DATES REÇUS, EN COURS, À VENIR Chimiothérapie Actuellement en traitement Terminé À venir LIEU DU TRAITEMENT (Indiquez une seule fois si c’est le même endroit) Centre : ______________________________________ ________________________________ Dates (officielles ou prévues) : _____________________ _______________________ Début : Fin : Radiothérapie Actuellement en traitement Terminé À venir Dates (officielles ou prévues) : Centre : ______________________________________ ________________________________ _____________________ _______________________ Début : Fin : Chirurgie: Mastectomie partielle Mastectomie complète Reconstruction mammaire Par lambeau Par implant Soins en lien avec un effet secondaire du cancer du sein (ex.: lymphœdème) Précisez : ______________ Autres : Précisez : _______________ Date : ______________________________ Centre : ______________________________________ ________________________________ Date : _____________________________ Dates (officielles ou prévues) : _____________________ _______________________ Début : Fin : Fréquence prévue: ____________________________________ Dates (officielles ou prévues) : _____________________ Fin : _______________________ Début : Centre : ______________________________________ ________________________________ Signature de votre oncologue, infirmière pivot ou travailleuse sociale afin de confirmer l'exactitude des renseignements de la section ci-haut OBLIGATOIRE *** : ________________________ Nom et prénom en lettres moulées : ___________________________________________________ Titre : ____________________________________________________________________________ Établissement : ____________________________________________________________________ Date : ____________________________________________________________________________ # téléphone: ____________________________, ext.: ______________________________________ Si différentes, indiquez les coordonnées de votre travailleuse sociale ou infirmière pivot : Nom et prénom en lettres moulées : ___________________________________________________ # téléphone: ____________________________, ext.: ______________________________________ 3 Mise à jour 2016 4. DÉPENSES POUR LESQUELLES VOUS DEMANDEZ DE L’AIDE Cochez l’ensemble des dépenses pour lesquelles vous demandez un remboursement (max: 1000$): A) DÉPENSES DE LA VIE COURANTE DEMANDÉES JUSTIFICATIFS À JOINDRE (Cochez si joint) TYPE DE DÉPENSES ADMISSIBLES UNIQUEMENT SI: vous vivez une diminution significative de revenus causée par le cancer du sein (ex.: arrêt de travail) ET vous êtes actuellement en (ou en attente de) traitements actifs curatifs ou palliatifs (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou en convalescence de ces traitements (période maximale de 6 mois ou 1 an post traitement selon votre situation) Loyer/ Hypothèque (max. : 1 mois / demande) Copie du bail en cours / contrat du prêt hypothécaire Épicerie (max. : -personne seule ou en couple : 300$ / demande; -famille : 500$ / demande) Frais de logement Copie des factures (ex. : électricité/chauffage, Précisez: _______________________________) (max. : 1 mois / demande) Téléphone (max : 50$ / demande) Copie de la facture détaillée Internet (max : 50$ / demande) Copie de la facture détaillée Autres, Précisez : _______________________________________ Copie des reçus 4 Mise à jour 2016 B) DÉPENSES RELIÉES AU CANCER DU SEIN OU À SES EFFETS SECONDAIRES JUSTIFICATIFS À JOINDRE (Cochez si joint) TYPE DE DÉPENSES ADMISSIBLE DURANT LA PÉRIODE DES TRAITEMENTS ACTIFS CURATIFS OU PALLIATIFS (CHIRURGIE, CHIMIO, RADIOTHÉRAPIE) ET DURANT LA CONVALESCENCE (entre 6 mois et 1 an selon le cas) Frais de transport pour des rendez-vous médicaux récurrents/ traitements reliés au cancer du sein Stationnement lors des rendez-vous/ traitements répétitifs reliés au cancer du sein Copie des factures d’essence ou autres; Dates des rendez-vous médicaux (remplir Annexe 1) Copie des reçus; Frais de restauration, d’alimentation lors de rendez-vous/ traitements répétitifs reliés au cancer du sein Copie des reçus Hébergement durant les traitements afin de s’approcher du lieu de traitement Copie des reçus; Aide médicale/ménagère à domicile durant les traitements actifs reliés au cancer du sein / convalescence (max.: 10$ /heure) Copie des reçus Prothèse capillaire, chapeau, foulard Copie des reçus Massothérapie en oncologie Copie des reçus Médicaments associés au cancer du sein ou à un effet secondaire non couverts par la Régie de l’Assurance Maladie du Québec (RAMQ), les assurances collectives ou privées OU Franchise des médicaments couverts Prothèse mammaire (max : 350$/12 mois) / Lingerie spécialisée (max : 2 soutien-gorges/ 12 mois; max: 80$/ Copie des reçus détaillés de pharmacie Traitement pour le lymphœdème (physiothérapie, massage, drainage lymphatique) Copie des reçus Signature p.3 du formulaire confirmant ce besoin Vêtements de compression pour le lymphœdème (ex. : manchon) Copie des reçus Copie de la demande effectuée à la RAMQ pour le remboursement du 1er manchon Signature p.3 du formulaire confirmant ce besoin Copie du reçu Billet médical attestant que le besoin est en lien direct avec le cancer du sein (si la dépense demandée est «dentiste» ou «optométrie») (max : 100$ pour l’ensemble de ces items en 12 mois) (max: 5 séances; max: 65$/ séance) Copie du reçu item) * exception : dépense admissible jusqu’à 3 ans après la fin des traitements actifs) (max: 20 traitements*; max: 65$/ traitement) * exception : dépense admissible jusqu’à 3 ans après la fin des traitements actifs) (max: 400$ / période de 12 mois*) * exception : dépense admissible jusqu’à 3 ans après la fin des traitements actifs) Autres (dépenses de pharmacie associées au cancer du sein, frais de garde, psychologie, dentiste, optométriste, etc.) Précisez : ________________________________________ * exception : dépense admissible jusqu’à 3 ans après la fin des traitements actifs) 5 Mise à jour 2016 5. DOCUMENTS ET PIÈCES JUSTIFICATIVES OBLIGATOIRES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE (D’autres documents pourraient vous être demandés) S’IL S’AGIT D’UNE PREMIÈRE DEMANDE: Preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente: certificat/acte de naissance, baptistaire, carte de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente Signature de la page 3 du formulaire par votre oncologue, infirmière pivot ou travailleuse sociale Votre avis de cotisation provincial ou fédéral de la dernière année fiscale (et celui de l’année qui précède le diagnostic si vous avez reçu un diagnostic de cancer du sein il y a plus d’un an) i. Ce document vous est envoyé par Revenu Québec après avoir complété votre déclaration d’impôts ii. confirmant que celle-ci a bien été produite; La soumission d’un T4 ou de la déclaration de revenus n’est pas acceptée. L’avis de cotisation provincial ou fédéral de votre conjoint(e) de la dernière année fiscale (et celui de l’année qui précède le diagnostic si vous avez reçu un diagnostic de cancer du sein il y a plus d’un an) Les documents demandés ici-bas LORS DE CHACUNE DES DEMANDES : Une copie de l’ensemble des reçus détaillés des dépenses qui font l’objet de la présente demande d’aide Vous devez de plus joindre les documents suivants si votre demande est en lien avec: des dépenses de la vie courante (épicerie, loyer, etc.) : l’ensemble de vos preuves de revenus actuels et de celles de votre conjoint(e) (s’il y a lieu). Ex.: revenus d’emploi, d’assurance emploi, d’assurance salaire, d'aide sociale, d’immobiliers, d’intérêts de placement, de pension de vieillesse, de retraite, de rentes invalidité, etc.) le loyer/l’hypothèque : une copie du bail en cours ou du contrat hypothécaire du transport, de l’hébergement, des frais de restauration durant les traitements : une liste des dates de rendez-vous en lien avec le cancer du sein auxquels vous avez dû vous déplacer des frais de dentistes ou d’optométrie liés au cancer du sein : un billet médical attestant que le besoin est en lien direct avec le cancer du sein Votre signature à la page 6. 6. SIGNATURE J’atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes. Je reconnais que ce document, son contenu et les informations jointes servent exclusivement à la création de mon dossier afin que la Fondation du cancer du sein du Québec puisse me venir en aide financièrement. Je suis consciente que les demandes d’aide financière frauduleuses pourraient entraîner une poursuite judiciaire. En guise de vérifications, j’autorise la Fondation du cancer du sein du Québec à contacter les membres de mon équipe médicale. Signature (obligatoire):_______________________________________________ Date : __________________________ ___________________________________ Aidez-nous à faciliter votre demande d’aide financière en nous faisant part de tout autre commentaire et/ou suggestion : _______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ 6 Mise à jour 2016 ANNEXE 1 – DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE TRANSPORTS ET DE RESTAURATION, POUR DES RENDEZ-VOUS MÉDICAUX RÉCURRENTS/ TRAITEMENTS RELIÉS AU CANCER DU SEIN FRAIS REMBOURSABLES : TRANSPORT DU LIEU DU DOMICILE JUSQU’AU LIEU DE TRAITEMENT: Kilométrage : 15 sous/km (avec factures d’essence) Transport en commun Frais reliés à l’accompagnement transport par un bénévole Taxi (en cas de nécessité seulement). La moitié des frais pourrait être remboursée Stationnements à l’Hôpital FRAIS DE RESTAURATION DURANT LES TRAITEMENTS ACTIFS *Le remboursement de ce type de frais n’est admissible que pendant la période des traitements actifs et les rendez-vous de suivi durant l’année post-traitement. **Nous ne remboursons pas les frais de transports relatifs aux effets secondaires du cancer du sein. ***Au-delà de 200 KM de votre lieu de traitement, vous devez vous référer à la politique de déplacement des usagers de votre région en demandant des informations auprès de votre CIUSSS. Un programme est en effet en place pour vous aider avec ce type de dépenses. Veuillez remplir le tableau suivant en fonction de votre situation (N’OUBLIEZ PAS DE JOINDRE VOS PIÈCES JUSTIFICATIVES, TELS QUE FACTURES, TITRES DE TRANSPORT) : Dates Raison du déplacement Lieu exact du déplacement Moyen de transport (nom et adresse) utilisé (compléter cette colonne uniquement si la demande est en lien avec le transport) *N’hésitez pas utiliser des pages supplémentaires au besoin 7 Mise à jour 2016
