Fistules digestives DIU 2011

DIU Nutrition Clinique et Métabolisme
Prise en charge médico-chirurgicale
des fistules digestives
Cécile Chambrier
Unité de Nutrition Clinique Intensive
Hôpital Croix Rousse - Lyon
Conflits d’intérêt : Baxter, B Braun, Fresenius Kabi, Nestlé
Les fistules entéro-cutanées
•  Circonstances de survenues
- Postopératoires : 75 à 85 %
chirurgie du tube digestif ou de proximité
- Spontanées : 15 à 25% (maladie de Crohn, radiothérapie)
- Post-traumatiques
•  Facteurs favorisants :
- milieu septique
- intestin pathologique
- cancer
- dénutrition
•  Gravité : Mortalité : 6 à 33%
Fermeture spontanée : 15% (1 semaine à 2 mois)
Llyod DAJ, British Journal of Surgery, 2006;93:1046-1055
Becker, Sacndinavian Joural of surgery, 2007; 96:263-271
Ruben GJ World J Surg , 2008;32:445-453
Classification des fistules
-  1 - Origine :
f. hautes : estomac  jéjunum
f. basses : iléon – côlon
-  2 - Trajet :
long # court
F. latérales # F. terminales
-  3 - Débit :
Haut débit > 500mL/J
Intermédiaire
Bas débit < 200 mL/J
-  3 - Défect cutané : ± infection
corrosion cutanée
Conséquences de la fistule
Conséquences générales
Conséquences locales
Conséquences de la fistule
Conséquences générales
- Déshydratation - Insuffisance rénale
fistules hautes > fistules basses
- Dénutrition
° hypercatabolisme : perte de protéines
° malabsorption
- glucides
- lipides (grêle terminal)
- protéines
- vitamines et oligo-éléments
- Sepsis
Le liquide de fistule ou de stomie
Azote
Débit
Na+
L/j
g/L
K+
mmol/L mmol/L
Duodénum/
Jéjunum haut
3-6
130-150
8-10
2
Jéjunum bas
2-4
80-120
8-10
1-3
Iléon bas
1-2
40-100
5-30
2-3
Facteurs de pronostic
•  État général : âge - tares – dénutrition
•  État septique :
général
local (péritonéal - cutané)
•  État du grêle : m. inflammatoire, radique, néo, …
•  Conséquences de la fistule
Conséquences de la fistule
Conséquences locales
- Surinfection du liquide de stomie
- Liquide corrosif 
° érosions cutanées
° perforations - hémorragies
- Liquide septique  infection
générale
locale
Traitement médical
Objectifs
  Préciser les caractéristiques de la fistule :
 
 
 
 
Bleu de Méthylène
Echographie
Scanner, IRM
Fistulographie
  Diminuer les répercussions de la fistule :
 
 
 
 
 
Compenser les pertes hydro-électrolytiques
Diminuer débit de fistule
Corriger la surinfection
Assurer la prise en charge nutritionnelle
Fermeture de la paroi
  Prise en charge du facteur déclenchant :
  Infection
  Maladie inflammatoire
Traitement Chirurgical
Objectifs
  A éviter entre 1 et 6 semaines
  Après traitement médical
  Fermeture de la fistule si echec traitement
médical
  Entre 3 à 6 mois
Diminuer le débit de la fistule
Repos digestif :
- Nutrition parentérale dès apparition fistule
- Liquides clairs autorisés jusqu'’ à 500 mL/jour
- NE si :
- pas de problème cutanés,
- pas d’espoir de fermeture spontanée (large ouverture)
Médicaments :
- Inhibiteurs de pompes à protons
- Somatostatine
- Ralentisseur du transit : dérivés ou analogues opiacés
Lopéramide, Diarsed
- Anti-sécrétoires :
↑ absorption eau : Lopéramide
↓ sécrétions : Tiorfan
Compenser les pertes hydro-électriques
-  Perfusions IV : Ringer Lactate ou NaCl 0,9%
-  Solutés oraux de réhydratation
-  Boissons riche en sel, éviter l'eau plate
-  Compensation spécifique en électrolytes : magnésium,
potassium
Limiter la surinfection
 Signes de sepsis : fièvre, défaillance d’organes, ictère,
hypoalbuminémie, rétention hydrosodée, œdèmes,
 Drainage radiologique ou chirurgical
 Cures d'antibiotiques
 Penser aux surinfections à Candida
Prise en charge nutritionnelle
•  Fistules gastroduodénales ou oesophagiennes :
NE sur jéjunostomie
•  Fistules proximales (< 150 cm de l'angle de Treitz) :
Nutrition parentérale,
Nutrition entérale du bout d’aval ?
•  Fistules distales : plutôt NE si nécessaire
Assistance nutritionnelle
Que choisir ?
Avantages
NP
Repos digestif
 Débit Fistule.
NE
 Défenses
Coût faible
nutriments
Inconvénients
Complications infectieuses /
thromboses
Coût élevé
 Débit Fistule (hautes)
 Perte eau - électrolytes
Délais de fermeture de Fistule comparaisons difficiles
peu différents
Soins locaux
•  Conseils stomathérapie
•  Soins généraux autour de la fistule
•  Protection cutanée
Indications chirurgicales
Précoces : tableau septique grave
Tardives :
- non fermeture après 2 à 6 mois de trt médical correct
- courte résection en zone saine + anastomose
Facteurs prédictifs
•  Nécessité de chirurgie
–  Sexe masculin
–  Fistule haut débit
–  Défect de paroi
–  Existence de sepsis
–  Hypoalbuminémie (< 25 g/L)
•  Mortalité
–  Age > 60 ans
–  Fistule haut débit
–  Hypoalbuminémie
–  Sepsis
Facteurs prédictifs de fermeture
spontanée
•  Faible Débit
•  Grêle sain
•  Pas de sténose sous-jacente
•  Trajet fistuleux < 2cm
•  Orifice fistuleux intestinal < 1cm
•  Absence comorbidité
•  Origine chirurgicale
•  Pas de défect de paroie
•  Nutrition parentérale
Surveillance
Clinique :
Bilan entrée-sortie : débit fistule, diurèse
Poids
Examen clinique
Biologique :
Ionogramme sanguin et urinaire
Selon les traitements
Conclusions
•  Le traitement des fistules entero-cutanées est une prise
en charge multidisciplinaire
•  Les soins locaux sont impératifs mais pas suffisants
•  Attention à l’installation sournoise d’une dénutrition qui
retardera toute cicatrisation
•  Vérifier l’équilibre hydroélectrique par le iono urinaire
Homme - 70 ans
•  Technicien en retraite, bon état général
•  83 kg / 170 cm, IMC : 28,7, poids stable
•  Aucun ATCD sauf tabagisme modéré
•  Douleurs abdominales + alternance de diarrhées et constipation
depuis 7 jours
•  Hospitalisé pour sigmoidite aigue + péritonite focalisée
•  Chirurgie en urgence : sigmoidectomie + Hartmann
•  Suites immédiates simples
Début des problèmes …
J 5 : * fièvre 38°5 + douleurs abdominales
* 1500 ml d’aspiration gastrique
* pression artérielle : 100 / 65 mm Hg
* fréquence cardiaque : 120 / min
J 6 : choc septique
Reprise chirurgicale en urgence
Péritonite par perforation haute du grêle
• Résection limitée de grêle
• Lavage péritonéal
• Jéjunostomie en canon de
fusil
Double
jéjunostomie
• Segment d’amont = 1 m
depuis le Treitz
• Transfert en SI
postopératoires
Colostomie Terminale
(Hartmann)
Retour en Chirurgie à J9 (J3-2ème intervention)
Clinique :
37°2, abdomen souple,
poids = + 5 Kg, diurèse = 0.7 L/jour,
sonde NG enlevée, jéjunostomie = 1,3 L
Biologie :
protides = 54 g/L, albuminémie = 23 g/L
CRP = 70 mg/L
Traitement en cours :
Antibiothérapie, Furosémide, 2 L de SG 5% + électrolytes
Comment nourrir ce patient ?
1. Hydratation voie vein. périphérique (VP) + début réalimentation
orale
2. Hydratation VP + début nutrition entérale (NE) polymérique
3. Hydratation VP + début NE, semi-élementaire
4. Début réalimentation orale + NP de complément
5. Nutrition parentérale (NP) exclusive,
Comment nourrir ce patient ?
1. Hydratation voie vein. périphérique (VP) + début réalimentation
orale
2. Hydratation VP + début nutrition entérale (NE) polymérique
3. Hydratation VP + début NE, semi-élementaire
4. Début réalimentation orale + NP de complément
5. Nutrition parentérale (NP) exclusive,
Patient à jeun depuis plus de 9 jours
Complications chirurgicales
Stomie haute = syndrome de grêle court
…, suite, …
  NE polymérique isocalorique + 2 L G5 + 6 g NaCl + 4 g KCl +
antibiotiques
 
J 7 de la 2ème intervention :
somnolent, extrémités froides, teint gris
palpation abdominale normale
TA = 80/50 mmHg, pouls = 138 /min
oligurique (200 ml/jour)
débit stomie = 2000 → 6000 ml/jour
Chez ce patient vous suspectez en premier lieu ?
1. Un choc cardiogénique
2. Un accident vasculaire cérébral
3. Une embolie pulmonaire
4. Une déshydratation
5. Une nouvelle complication intra-abdominale
Parmi les mesures suivantes, laquelle est inutile ?
1. Ajout de NaCl dans le mélange nutritif
2. Loperamide
3. Inhibiteur pompe à protons
4. Somatostatine
5. Cholestyramine
Chez ce patient vous suspectez en premier lieu ?
1. Un choc cardiogénique
2. Un accident vasculaire cérébral
3. Une embolie pulmonaire
4. Une déshydratation
5. Une nouvelle complication intra-abdominale
Pertes +++ : Débit stomie élevée 6000 ml
/jour Oligurique (200 ml/jour)
Somnolent, extrémités froides, teint gris
TA = 80/50 mmHg, pouls = 138 /min
Parmi les mesures suivantes, laquelle est inutile ?
1. Ajout de NaCl dans le mélange nutritif
2. Loperamide
3. Inhibiteur pompe à protons
4. Somatostatine
5. Cholestyramine
Cholestyramine : chélateur des sels biliares
Inutile sur jéjunostomie
Utile si diarrhées +++ sur anastomose grelo-transverse
Quelle nutrition jusqu’au rétablissement de continuité ?
1.
Nutrition parentérale (NP) exclusive
2.
Alimentation + NE complémentaire
3.
Alimentation + NP complémentaire
4.
Alimentation hypersalée
5.
Alimentation hypersalée + hydratation
complémentaire
Quelle nutrition jusqu’au rétablissement de continuité ?
1.
Nutrition parentérale (NP) exclusive
2.
Alimentation + NE complémentaire
3.
Alimentation + NP complémentaire
4.
Alimentation hypersalée
5.
Alimentation hypersalée + hydratation complémentaire
En plus du poids,
quel est l’élément de surveillance le plus utile
jusqu ’au rétablissement de la continuité ?
1.
Pli cutané
2.
Urée sanguine
3.
Albuminémie
4.
Natriurèse
5.
Débit de la stomie
En plus du poids,
quel est l’élément de surveillance le plus utile
jusqu ’au rétablissement de la continuité ?
1.
Pli cutané
2.
Urée sanguine
3.
Albuminémie
4.
Natriurèse
5.
Débit de la stomie
Epilogue
•  Mr D. est rentré à son domicile avec une alimentation
normale et une nutrition artificielle complémentaire.
•  Il a été rétabli trois mois après sa sortie de l’hôpital.
•  Les suites ont été simples et le patient a été sevré
de toute nutrition artificielle.