Dossier de demande de subvention

REPUBLIQUE FRANCAISE
DEPARTEMENT DE MAYOTTE
Affaire suivie par : GUE Sitirati
La Direction Générale Adjointe chargée de la
Solidarité et du Développement Social DGA-SDS
Direction de l’Aide Sociale Générale
Service Subventions aux Associations
Tel : [phone] - Fax : [phone]
Dossier de
Demande de Subvention

Nom de l’organisme :
Statut juridique :
But de l’association :
Adresse :
Tel : E-mail :
Personne à joindre : . Tél. :
Expert-comptable :
Commissaire aux comptes :
Années
2012
2013
2014
2015
Montants
Subventions perçues au cours des exercices précédents
Date : Signature du Président (e)

1-1. Identification de votre association
Nom de votre association:
Sigle de votre association:
Adresse de son siège social:
Code postal: Commune:
Tel: E-mail:
Adresse de correspondance, si différente:
Code postal: Commune:
Union, Fédération ou réseau auquel est affiliée votre association.
Identification du responsable de l’association et de la personne chargée du dossier
Identification du responsable légal (le président ou autres personne désignée par le statut)
Nom:
Prénom:
Fonction:
Courriel :
Identification de la personne chargée du dossier de subvention au sein de l'association
Nom:
Prénom:
Courriel:
Identité des partenaires
(public ou privé):
Autres informations pertinentes relatives à votre association que vous souhaitez indiquer:

1-2. Présentation de votre association
Pour un renouvellement, n’inscrire que les informations nouvelles ou nécessitantes une mise à jour
a- Renseignements administratifs et juridiques
Déclaration en préfecture : le à
Objet de votre association :
Votre association dispose t-elle d’un agrément administratif ?
 OUI dans ce cas vous précisez le(s)quel(s):
 NON
Type d’agrément: attribué par: en date du:
Votre association est-elle reconnue d’utilité publique?
 OUI
 NON
Date de la publication de la création au Journal Officiel :

1-3. Les organes décisionnels
a) Le conseil d'administration (pour les grandes associations)
Membres
Nom et prénom
Fonction
Téléphone