Annexe VI - OMéDIT Haute

RTU
AVASTIN® DMLA
-
FICHE DE
PRESCRIPTION
et de SUIVI
Utiliser une fiche par patient et par injection - A transmettre à la PUI pour toute prescription et/ou suivi
V1
La fiche complétée et signée est à transmettre par la PUI à l’adresse : [email protected]
RUBRIQUES DESTINEES AUX PRESCRIPTEURS
Informations sur le patient
Nom :
Prénom :
Sexe :
M
F
Date de naissance * : _ _ / _ _ / _ _ _ _
ou
Etiquette patient
Prescription
1 seringue pour injection intra-vitréenne de 0,05mL soit 1,25mg d’Avastin® (bevacizumab)
Date prévue de l’injection : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Œil traité :
OD
OG
Suivi clinique
Mesure de l’acuité visuelle avec correction optimale en
vision de loin (échelle ETDRS recommandée) :
Tomographie en cohérence optique (OCT) :
- exsudation :
oui
non
- épaisseur de la rétine (en µm) :
Motifs d’arrêt du traitement (le cas échéant) :
Effet thérapeutique non satisfaisant
Patient perdu de vue
Effet indésirable**
Autres (préciser) :
Prescripteur
Nom :
Prénom :
Qualification :
Etablissement de santé :
Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _
ou
Tampon
Signature du prescripteur
RUBRIQUES DESTINEES AUX PHARMACIENS
Préparation
1 seringue pour injection intra-vitréenne de 0,05mL soit 1,25mg d’Avastin® (bevacizumab)
N° de lot :
Date de péremption : _ _ / _ _ / _ _ _
Nom du pharmacien :
Signature du pharmacien
Dispensation
Date de dispensation : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Nom du pharmacien :
Signature du pharmacien
(si différent, en cas de sous traitance entre PUI)
* JJ/MM/AAAA
** fiche de déclaration disponible sur le site : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_10011.do