Les agents modificateurs de la réponse biologique dans le

Sébastien Perreault,
B.Pharm, M.Sc., pharmacien,
CHUL (CHUQ), professeur de
clinique, Université Laval.
Les agents modificateurs de la réponse
biologique dans le traitement de
la polyarthrite rhumatoïde
Réviseure scientifique :
Christine Hudon, B.Pharm, M.Sc., pharmacienne,
CHUL (CHUQ).
Objectifs pédagogiques
✓ Différencier les grandes catégories
d’agents modificateurs de la réponse
biologique.
✓ Identifier les principaux effets
indésirables.
✓ Discuter des moyens de prévenir
les complications associées à
ces traitements.
Dossier
clinique
Antécédents
Polyarthrite rhumatoïde
Maladie coronarienne athérosclérotique
Hypertension
Hypothyroïdie
Constipation
Histoire médicamenteuse








La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire auto-immune chronique, dont
les effets se concentrent sur la membrane synoviale des articulations. Environ 0,5 à 1 % de
la population mondiale est touchée par cette maladie qui atteint principalement les femmes.
Si elle n’est pas contrôlée, la polyarthrite rhumatoïde peut causer des érosions articulaires
irréversibles, une perte de fonction des articulations ainsi qu’une diminution de la qualité de
vie1. Il est important de débuter le traitement le plus rapidement possible après le diagnostic
avec des antirhumatismaux à action lente (ARAL) afin de limiter les dommages articulaires,
idéalement à l’intérieur d’une période de trois mois. En effet, environ 30 % des patients présentent des érosions articulaires lors du diagnostic. Ce nombre s’élève à 60 % après 2 ans2,3.
Les agents modificateurs de la réponse biologique (MRB), utilisés lors de maladies modérées
à sévères, ont révolutionné le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
Publié grâce à une subvention sans restrictions de
1Cas clinique
Madame Turgeon, 75 ans, se présente à
votre pharmacie. Elle souffre de
polyarthrite rhumatoïde depuis 20 ans.
Au cours des six derniers mois, sa condition s’est détériorée rapidement.
Vous remarquez que les articulations de
ses doigts sont déformées. Selon son
rhumatologue, son arthrite est très
sévère, avec des érosions osseuses
importantes. Jugeant une modification
de la thérapie nécessaire, son médecin
lui a donc rédigé l’ordonnance suivante.
 Enbrel (etanercept) 50 mg sc
1 fois par semaine
 Cesser Plaquenil (hydroxychloroquine)




Méthotrexate 20 mg per os
le vendredi
Plaquenil 400 mg die
Acide folique 5 mg 3 fois par semaine
(lundi, mercredi et samedi)
Hydrodiuril (hydrochlorothiazide)
12,5 mg die
Prednisone 5 mg die
ASA 81 mg die
Nexium (esoméprazole) 40 mg die
Nitro-dur (nitroglycérine) 0,4 mg
12 h / 24
Altace (ramipril) 5 mg die
Synthroid (lévothyroxine) 50 mcg die
Colace (docusate sodique) 100 mg,
2 caps hs
Senokot (sennosides) 2 co hs
Aucune allergie
Intolérance

Salazopyrine (sulfasalazine)
(cessé, diarrhée, diminution
des globules blancs)
 Sels d’or (cessé, protéinurie)
Habitudes/Observance
Patiente très observante à sa médication. Ne consomme pas d’alcool,
ne fume pas.
Assurance
RAMQ
www.ProfessionSante.ca | cahier de FC de L’actualité pharmaceutique | février 2011
1
Physiopathologie
La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par de
la raideur, de l’enflure et de la douleur aux articulations. L’atteinte est habituellement symétrique et touche principalement les mains et les
pieds. Il peut aussi y avoir des manifestations
extra-articulaires avec atteintes des yeux, du
cœur et des poumons. La cause exacte de la
polyarthrite demeure inconnue. Par contre, nous
savons maintenant que son développement peut
être lié à des facteurs génétiques, comme à l’allèle HLA-DRB1, ainsi qu’à des facteurs environnementaux, dont le tabagisme. Les symptômes
de la polyarthrite découlent de la destruction du
cartilage des articulations et des os sousjacents, ainsi que de la présence d’inflammation
dans le liquide synovial1,4. Il est maintenant clair
que plusieurs cytokines inflammatoires comme
le TNF-α et l’interleukine-6, ou pro-inflammatoires telles que l’interleukine-1, peuvent être produites en plus grande quantité dans la polyarthrite rhumatoïde1.
Lors du diagnostic, Principe de traitement :
il est indiqué Lors du diagnostic, il est indiqué de débuter
de débuter rapidement rapidement un traitement avec un ou des ARAL
dans le but de limiter l’apparition de dommages
un traitement articulaires. Le choix de l’agent est fait en foncavec un ou des ARAL tion de la durée et de la sévérité de la maladie
dans le but de ainsi que de la présence ou non de facteurs de
limiter l’apparition mauvais pronostic. Il faut évidemment tenir
compte des comorbidités et de la préférence du
de dommages patient3,5. Le méthotrexate demeure la pierre
articulaires. angulaire du traitement5,6. Les anti-inflammatoires et les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour contrôler les symptômes. Cependant,
leur utilisation devrait être réservée, dans la
mesure du possible, aux changements d’ARAL
ou lors d’un arrêt temporaire de ceux-ci. En raison des complications reliées à leur usage3,5,
une utilisation à long terme de ces agents doit
être évitée. Lorsque les ARAL ou une combinaison de ceux-ci ne fonctionnent plus, les MRB
peuvent être envisagés5,6. Les MRB disponibles
pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
sont présentés aux tableaux 1 et 2. Un suivi
étroit de leur efficacité doit être effectué afin de
s’assurer que les objectifs d’amélioration et de
rémission soient atteints le plus rapidement
possible. Le traitement se doit d’être modifié si
la réponse est jugée insatisfaisante1,3,5.
Traitement de la polyarthrite
rhumatoïde à l’aide des MRB
Les agents ciblant le TNF-α ont été les premiers
disponibles sur le marché. De ce fait, ils bénéficient d’une plus grande expérience clinique, et
sont donc les premiers à être utilisés lorsque les
ARAL ne suffisent plus à contrôler la maladie5.
Ce sont des médicaments très efficaces. Ils se
sont principalement démarqués dans les étu-
des portant chez des patients aux prises avec
une maladie tardive, où le placebo obtient un
faible taux de réponse. Les agents ciblant le
TNF-α ont aussi été étudiés en monothérapie
lors d’un traitement de première intention chez
des patients naïfs aux ARAL, y compris le méthotrexate, avec des taux de réponse comparables
à celui-ci1,7,8.
Ces résultats, en plus d’un coût prohibitif
(le coût d’un traitement annuel pouvant atteindre 20 000 $) ont relégué leur utilisation à un
traitement de deuxième intention. La plupart de
ces agents ont toutefois le statut de médicament d’exception à la Régie de l’assurance
médicament du Québec. Pour être remboursés,
les patients doivent présenter certains critères
de sévérité de la maladie. De plus, la maladie
doit être toujours active malgré l’essai de deux
ARAL, utilisés seul ou en association, pendant
au moins 3 mois chacun. En l’absence d’une
intolérance ou d’une contre-indication sévère,
l’un de ces deux agents doit être le méthotrexate
à une dose de 20 mg ou plus par semaine.
D’ailleurs, la plupart des agents biologiques
seront utilisés en combinaison avec le méthotrexate5.
L’efficacité de tous les MRB disponibles a été
démontrée lorsqu’utilisés en combinaison avec
le méthotrexate chez des patients ayant présenté une réponse inadéquate à ce dernier. Chez
ce type de patient, les résultats combinés de
16 études démontrent que 3,2 fois plus de
patients ont atteint 50 % d’amélioration des
critères de l’American College of Rhumatology
(ACR) après 6 mois de traitement avec la combinaison d’un MRB et du méthotrexate par rapport au méthotrexate seul7. Cependant, malgré
l’efficacité des anti-TNF-α, environ 30 % des
patients traités avec ces agents n’atteindront
pas une amélioration de 20 % des critères de
l’ACR9.
Lorsque les anti-TNF-α ne sont plus considérés comme des options de traitement, soit en
raison d’une non-réponse, d’une perte d’efficacité ou d’une intolérance, d’autres avenues peuvent être envisagées. À la suite d’une perte
d’efficacité avec l’infliximab (Remicade) et
l’adalimumab (Humira), il est possible d’augmenter la dose et/ou de diminuer l’intervalle
d’administration. Si un changement d’agent
s’avère nécessaire, aucune étude comparative
pouvant nous permettre de faire un choix éclairé
n’est disponible5,6. Il est néanmoins suggéré de
considérer la raison de la non-réponse au
moment de choisir la nouvelle molécule. En
effet, le choix du nouvel agent peut être orienté
en fonction des trois situations suivantes : un
manque d’efficacité dès le départ, une perte
d’efficacité en cours de traitement et l’apparition d’un effet indésirable. En présence d’une
perte d’efficacité ou d’un effet indésirable à un
Tableau 1
Modificateurs de la réponse biologique anti-TNF-α
Agent
Mécanisme d’actionDose initiale
Infliximab (RemicadeMD)
Anticorps monoclonal de souris inhibant le TNF-α
3 mg/kg IV sem 0-2-6 et q 8 sem
Étanercept (EnbrelMD)
Forme recombinante 2 récepteurs solubles TNF + portion Ig humaine liant le TNF-α et β
25 mg 2 fois/sem ou
50 mg sc 1 fois/sem
Adalimumab (HumiraMD)
Anticorps monoclonal humain anti-TNF-α
40 mg sc q 2 sem
Golimumab (SimponiMD)
Anticorps monoclonal humain anti-TNF-α
50 mg sc q 4 sem
Certolizumab pegol (CimziaMD)
Fragment Fab' d'un anticorps monoclonal
humanisé recombinant anti-TNF-α
2
cahier de FC de L’actualité pharmaceutique | février 2011 | www.ProfessionSante.ca
400 mg sc sem 0, 2 et 4
puis 200 mg q 2 sem.
Traitement d’entretien :
400 mg sc q 4 sem
agent anti-TNF-α, il a été démontré qu’un second
agent de la même classe peut être tenté avec un
meilleur taux de réponse par rapport aux patients
ayant souffert d’une inefficacité au départ9,10.
Ces données suggèrent qu’il serait préférable
d’utiliser un MRB d’une autre classe chez les
patients n’ayant présenté aucune efficacité dès
le départ à un agent anti-TNF-α. Toutefois, le
golimumab (Simponi) s’est avéré efficace chez
ce type de patient11. Aucun consensus, pour le
moment, ne fait état de la meilleure stratégie à
adopter dans une telle situation. Ajoutons qu’un
emploi séquentiel des anti-TNF-α a démontré
une diminution de la réponse d’agent en agent.
En effet, une étude réalisée à partir du registre de
patients suédois a identifié une baisse de la
réponse lors de l’utilisation d’un deuxième ou
d’un troisième anti-TNF-α comparativement aux
patients naïfs à ceux-ci. En effet, les critères de
l’ACR 50 a été atteint chez seulement 27 % des
patients lors de l’utilisation d’un deuxième agent
et chez 18 % lors du troisième9.
Autres options
Lorsque l’utilisation d’un agent d’une autre
classe est désirée, quatre options sont à considérer, soit l’anakinra (Kineret), le rituximab
(Rituxan), l’abatacept (Orencia) et le tocilizumab (Actemra). Contrairement aux autres,
l’anakinra n’a pas été étudié dans ce contexte
précis et ne fait donc pas partie des médicaments d’exception. De plus, l’anakinra semble
moins efficace que les anti-TNF-α3. Par conséquent, cette molécule est très peu utilisée en
pratique. Quant au rituximab, son efficacité
chez les patients ayant connu un échec aux
anti-TNF-α a été démontrée dans l’étude
REFLEX. Dans cette étude, on a administré du
rituximab ou un placebo en combinaison avec
du méthotrexate chez des patients ayant eu un
échec au traitement avec au moins un agent
anti-TNF-α. Après 24 semaines, 51 % des
patients atteignaient 20 % d’amélioration des
critères de l’ACR dans le groupe rituximab
contre 18 % dans le groupe placebo12.
Cependant, jusqu’à 1/3 des patients ne répondront pas au rituximab à la suite d’un échec à
un anti-TNF-α. Aussi, l’absence d’un facteur
rhumatoïde a été associée à un plus faible taux
de réponse au rituximab11. L’abatacept a été
étudié chez des patients ayant présenté un
échec à un agent anti-TNF-α dans l’étude
ATTAIN. L’abatacept était comparé au placebo
chez des patients recevant un traitement avec
un ou des ARAL, dont 75 % des patients recevaient du méthotrexate. Après 6 mois de traitement, 50,4 % des patients dans le groupe abatacept et 19,5 % des patients dans le groupe
placebo atteignaient 20 % d’amélioration des
critères de l’ACR13. Des résultats similaires ont
aussi été démontrés avec le tocilizumab. Dans
l’étude RADIATE, le tocilizumab, à raison de
4 mg/kg et de 8 mg/kg, était comparé au placebo chez des patients ayant eu un échec à au
moins un anti-TNF-α. Tous les patients recevaient du méthotrexate. Le tocilizumab à une
dose de 8 mg/kg s’est montré plus efficace
avec une réponse plus rapide que la dose de
4 mg/kg. Après 6 mois de traitement, significativement plus de patients ont atteint 20 %
d’amélioration selon les critères de l’ACR comparativement au placebo dans le groupe ayant
reçu la dose de 8 mg/kg, soit 50 % par rapport à
10,1 %14. Concernant l’abatacept et le rituximab,
leur efficacité diminue avec le nombre d’échecs
aux anti-TNF-α. Le tocilizumab semble, quant à
lui, demeurer aussi efficace peu importe le nombre d’échecs aux anti-TNF-α9,11,15.
2Cas clinique
Un an plus tard, vous revoyez madame Turgeon. Ses douleurs, qui avaient diminué de
façon « miraculeuse » avec l’étanercept, sont réapparues. Il y a trois semaines, son médecin de famille a même été obligé d’augmenter sa prednisone en attendant son rendezvous chez le rhumatologue, qu’elle vient juste de rencontrer. Elle vous tend alors une
nouvelle ordonnance en vous mentionnant que le rhumatologue fait un essai avec cette
thérapie.

Humira (adalimumab) 40 mg sc q 2 semaines
Elle vous demande si ce médicament sera aussi efficace que l’Enbrel l’a été il y a un an ?
Effets indésirables des MRB
Les agents biologiques, bien que très efficaces,
ne sont évidemment pas dépourvus d’effets indésirables. Comme les MRB sont des médicaments
immunosuppresseurs, les infections constituent
le principal effet indésirable associé à cette thérapie1,3. De plus, certains facteurs contribuent à
l’augmentation du risque d’infections chez ces
patients. En effet, on considère que les patients
souffrant de polyarthrite rhumatoïde sont deux
fois plus à risque de contracter une infection
sérieuse que la population générale. La prise de
corticostéroïdes chez environ 65 % de ces patients
contribue certainement au risque augmenté d’infections sérieuses15. On entend par infections
sérieuses des pneumonies, bronchites, cellulites,
ulcères de la peau, abcès, infections fongiques
disséminées, infections actives à herpes zoster
ainsi que des infections opportunistes. Les MRB
devraient être utilisés avec une extrême prudence
chez les patients sujets à des infections récidivantes. Un agent biologique ne devrait pas être
débuté en présence d’une infection active. De
plus, le traitement devrait être suspendu
lorsqu’une infection sérieuse est diagnostiquée et
recommencé une fois l’infection contrôlée et les
antibiotiques terminés. Bien que le risque d’infections sérieuses ait été mieux démontré avec les
anti-TNF-α qu’avec l’abatacept, le rituximab ou
le tocilizumab, les mêmes précautions s’imposent
pour tous les MRB6.
Basé sur l’incidence augmenté de réactivation
de tuberculose chez les patients recevant un
anti-TNF-α, notamment l’infliximab, il est
recommandé d’effectuer un dépistage systématique de la tuberculose chez tous les patients
pour qui un traitement avec un MRB est considéré. Une histoire médicale complète, un test à
la tuberculine et une radiographie pulmonaire
chez les patients présentant des facteurs de
risque d’une tuberculose latente font partie de
l’évaluation initiale6,16. Il est à noter que l’usage
d’immunosuppresseurs et de glucocorticoïdes
chez les patients traités pour la polyarthrite rhumatoïde augmente le risque de faux négatifs au
test à la tuberculine. Si le dépistage s’avère
positif, il convient d’amorcer un traitement
contre la tuberculose latente (par exemple de
l’isoniazide pour une durée de neuf mois). La
période d’attente optimale avant de débuter les
MRB n’étant pas clairement définie, une période
d’un mois est néanmoins jugée sécuritaire6,16.
Une augmentation des enzymes hépatiques est
aussi possible avec certains agents, notamment avec le tocilizumab et l’infliximab. La
réactivation d’une hépatite B ou C peut également survenir, d’où l’importance d’utiliser les
MRB avec précaution dans ce contexte. Leur
usage est cependant contre-indiqué en présence d’une hépatite B ou C aiguë. Il est aussi
recommandé de vacciner les patients contre
l’hépatite B en présence de facteurs de risque3,6.
Des cas de maladie démyélinisante comme la
sclérose en plaques ont aussi été rapportés,
principalement chez des patients traités avec
des anti-TNF-α. Ces agents sont donc déconseillés chez les patients ayant des antécédents
de maladie démyélinisante. Il est suggéré de
demeurer à l’affût de tout signe et de tout symptôme moteur ou sensoriel3,6. Le développement
de maladies auto-immunes telles que le psoriasis, des vasculites et des syndromes lupiques a
aussi été rapporté avec les anti-TNF-α. Ces
agents doivent être cessés en cas d’apparition
de ces maladies6. L’association entre le développement d’autoanticorps à la suite de l’administration des anti-TNF-α et le développement
de maladies auto-immunes n’a pas été établie
hors de tout doute16. Des réactions au site d’injection ou lors de la perfusion sont aussi possibles. Ces réactions sont habituellement plus
sévères à l’initiation du traitement et ont tendance à diminuer avec le temps16,17. Une prémédication, composée la plupart du temps d’un
antihistaminique, de l’acétaminophène et d’un
corticostéroïde, est habituellement administrée
avant les infusions d’infliximab et de rituximab
afin de diminuer l’incidence de ces réactions.
Les anti-TNF-α sont aussi contre-indiqués chez
les patients souffrant d’insuffisance cardiaque
de classes III-IV, et ils doivent être utilisés avec
précaution chez les patients insuffisants cardiaques de classes I-II3,6. Des inquiétudes ont
aussi été soulevées concernant le risque augmenté de cancer, en particulier de lymphomes,
chez les patients recevant des MRB. Ce sujet
demeure très controversé dans la documentation
scientifique. Nous savons, pour l’instant, que le
risque de développer un lymphome est plus élevé
chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde par rapport à la population générale. À
la lumière des informations disponibles, il est
impossible d’affirmer que les MRB augmentent
le risque de lymphomes au-delà de celui associé
à la polyarthrite rhumatoïde1. L’ACR ne recommande toutefois pas l’usage d’anti-TNF-α chez
des patients ayant une maladie lymphoproliférative diagnostiquée ou traitée durant les cinq
dernières années6. Par ailleurs, des cas de lym-
phomes à cellule T ont été rapportés chez de
jeunes patients traités pour une maladie de
Crohn avec des anti-TNF-α associés à des
immunosuppresseurs16.
Prévention des complications
La prévention des complications associées aux
MRB concerne principalement la prévention des
infections. En plus du dépistage de la tuberculose discuté précédemment, il est de mise de
s’assurer que tous les patients chez qui on prévoit administrer un MRB aient une mise à jour
de leur carnet de vaccination. Une attention
particulière doit être portée à la vaccination
contre la diphtérie et le tétanos, ainsi qu’à l’hépatite B chez les patients avec facteurs de risque. La vaccination contre le pneumocoque et
l’influenza se doit d’être répétée de façon périodique selon la fréquence recommandée pour
chacun de ces vaccins6. Bien que le taux de
séroconversion chez les patients recevant des
MRB soit généralement plus bas que dans la
population générale, la réponse est généralement suffisante pour offrir une protection chez
ces patients6,18. Les vaccins vivants sont cependant contre-indiqués.
Conclusion
En terminant, dans le but de limiter le risque
d’infections associées à des chirurgies majeures, il est recommandé d’éviter l’administration
des MRB durant la période péri-opératoire. Le
délai optimal de l’arrêt et le moment de reprise
sont inconnus et doivent être individualisés selon
l’agent utilisé et le type de chirurgie. Cependant,
l’ACR recommande de cesser l’agent biologique
au moins une semaine avant et après la chirurgie, tout en tenant compte de la demi-vie de
l’agent utilisé6. La période d’arrêt suggérée pour
le tocilizumab est de quatre semaines avant la
chirurgie. La reprise peut être envisagée après la
guérison complète de la plaie et lorsque les antibiotiques sont terminés, s’il y a lieu19. 
Il est recommandé
d’effectuer un dépistage
systématique de
la tuberculose chez
tous les patients
pour qui un traitement
avec un MRB
est considéré.
3Cas clinique
Trois mois après le début de l’Humira, le mari de Mme Turgeon se présente un mardi
matin à votre pharmacie. Il vous mentionne alors que ses douleurs aux articulations sont
bien contrôlées et vous apprenez aussi qu’elle sort tout juste de l’hôpital où elle a été
hospitalisée pour une pneumonie. Il vous tend une ordonnance d’antibiotique,
d’une durée de 5 jours, en vous demandant si elle pourra recevoir sa dose
d’Humira prévue vendredi.
Tableau 2
Autres modificateurs de la réponse biologique
Agent
Mécanisme d’actionDose
Effets indésirables
Anakinra (KineretMD)
• Forme recombinante humaine 100 mg sc id
d’un récepteur antagoniste de
l’interleukine-1 (IL-1Ra)
Réaction au site injection
Rituximab (RituxanMD)
•
•
Portion antigène anti-CD20 et Ig humaine
Diminue cellule B
Peut être utilisé seul ou avec MTX
Réaction à l’infusion
Abatacept (OrenciaMD)
•
•
•
Protéine recombinante < 60 kg : 500 mg IV
(séquence extracellulaire CTLA-4,
60-100 kg : 750 mg IV
portion Fc Ig)
> 100 kg :1 g IV
Compétition avec les récepteurs
aux sem 0, 2, 4 et CD-28 des cellules T pour aux 4 sem par la suite
leurs liguants (CD-80 et CD-86)
Peut être utilisé seul ou en combinaison avec autres agents
rémission
1000 mg IV jr 1 et 15
Traitement successif
possible selon réponse
q 16-24 semaines.
Tocilizumab (ActemraMD)
Anticorps monoclonal humanisé dirigé 4-8 mg/kg IV q 4 sem
contre le récepteur de l’interleukine-6
Risque d’infection
moindre qu’infliximab
seul
Augmentation enzymes
hépatiques, dyslipidémie,
neutropénie,
thrombocytopénie
www.ProfessionSante.ca | cahier de FC de L’actualité pharmaceutique | février 2011
3
Questions de formation continue
Répondez maintenant en ligne sur www.ProfessionSante.ca
Rhumatologie
Les agents modificateurs de la réponse biologique
dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
Références
1. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TWJ. Rheumatoid arthritis. The Lancet 2010; 376:
1094-1108.
2. O’Dell J.R. Therapeutic strategies for rheumatoid Arthritis. N Engl J Med 2004;
350: 2591-602.
3. Feely M.G., Erickson A, O’Dell J.R. Therapeutic options for rheumatoid arthtitis.
Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 2095-2106.
4. Gaffo A, Saag K, Curtis J.R. Treatment of rheumatoid arthritis. Am J Health-Syst
Pharm 2006; 63: 2451-65.
5. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC et coll. EULAR recommendation for the
management of rheumatoid arthritis with syntetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann rheum dis 2010; 69: 964-75.
6. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR et coll. American
College of Rheumatology 2008. Recommendations for the use of nonbiologic and
biologic didease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis
and Rhjeumatism 2008; 59: 762-84.
7. Nam JL, Winthrop KL, van Vollenhoven RF et coll. Current evidence for the management of rheumatoid arthritis with biological disease-modifying antirheumatic
drugs: a systematic literature review informing the EULAR recommendations for
the management of RA. Ann Rheum Dis 2010; 69: 976-86.
8. Rau R. Efficacy of methotrexate in comparison to biologics in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2010; 28 (suppl 61): S58-64.
9. Rubbert-Roth A, Finckh A. Treatment options in patients with rheumatoid arthritis failing initial TNF inhibitor therapy: a critical review. Arthritis Research &
Therapy 2009; 11(suppl1): S1-12.
10. Scrivo R, Conti F, Spinelli FR et coll. Switching between TNF-α antagonists
in rheumatoid arthritis : personal experience and review of the literature.
Reumatismo 2009; 61: 107-17.
11. Buch MH. Sequential use of biologic therapy in rheumatoid arthritis. Curr Opin
Rheumatol 2010; 22 : 321-9.
12. Cohen SB, Emery P, Greenwald MW et coll. Rituximab for rheumatoid arthritis
refractory to anti-tumor necrosis factor therapy. Arthritis & Rheumatism 2006;
54: 2793-2806.
13. Genovese MC, Becker JC, Schiff M et coll. Abatacept for rheumatoid arthritis
refractory to tumor necrosis factor alpha inhibition. NEJM 2005; 353: 1114-23.
14. Emery P, Keystone E, Tony H-P et coll. IL-6 receptor inhibition with tocilizumab
improves treatment outcomes in patients with rheumatoid arthritis refractory
to anti-TNF biologics : results from a 24 weeks multicentre randomised placebo
controlled trial. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1516-23.
15 Scihiff M. Abatacept treatment for rheumatoid arthritis. Rheumatology 2010 ;
doi:10.1093/rheumatology/keq287.
16. Orlando A, Armuzzi A, Papi C, Annese V, Ardizzone S, Biancone L et coll. The
italian society of gastroenterology and the italian group for the study of inflammatory bowel disease clinical practice guideslines: the use of tumor necrosis
factor-alpha antagonist therapy in inflammatory bowel disease. Digestive and
liiver disease 2010; doi: 10.1016/j.dld.2010.07.010.
17. Covelli M, Sarzi-Putinni P, Atzeni F, Macchioni P. Safety of rituximab in rheumatoid arthritis. Rheumatismo 2010; 62(2): 101-6
18. Salemi S, D’Amelio R. Are anti-infectious vaccinations safe and effective in
patients with autoimmunity? International review of immunology 2010; 29: 270314.
19. Pham T, Claudepierre P, Constantin A, de Bandt M, Fautrel B, Gossec L et coll.
Tocilizumab therapy and safety management. Management of patients on tocilizumab in daily practice. www.cri-net.com
Question 5
Question 1
Laquelle des molécules suivantes n’a pas été
étudiée comme thérapie de remplacement
chez les patients ayant connu un échec à un antiTNF-α ?
a) Tocilizumab
b) Anakinra
c) Rituximab
d) Abatacept
Concernant la polyarthrite rhumatoïde, lequel
des éléments suivants est faux ?
a) La polyarthrite est une maladie inflammatoire auto-immune.
b) Certains patients ont déjà des érosions articulaires au moment du diagnostic.
c) La polyarthrite ne cause aucune manifestation extra-articulaire.
d) Des facteurs génétiques ont été associés au
développement de la polyarthrite.
Question 6
Question 2
Lequel des éléments suivants ne fait pas partie
du principe de traitement général de la polyarthrite ?
a) Il convient de débuter le plus tôt possible un
MRB.
b) Les glucocorticoïdes devraient être utilisés
pour la plus courte période possible.
c) Le méthotrexate est la pierre angulaire du
traitement.
d) Un suivi étroit de l’efficacité du traitement
fait partie intégrante du traitement.
Question 3
Lequel des énoncés suivants est faux ?
a) Lorsqu’un MRB est indiqué, en absence de
contre-indication, un agent anti-TNF-α est
généralement utilisé en premier
b) Les MRB sont pour la plupart utilisés en
combinaison avec le méthotrexate
c) Environ 30 % des patients ne répondront
pas aux anti-TNF-α
d) Les anti-TNF-α utilisés en monothérapie
sont plus efficaces que le méthotrexate chez
les patients qui n’ont jamais reçu d’ARAL.
Question 4
Concernant les effets indésirables associés aux
MRB, il est vrai de dire que :
a) Le monitorage des enzymes hépatiques
n’est pas nécessaire pour l’ensemble des
MRB.
b) L’usage des anti-TNF-α est contre-indiqué
en présence d’insuffisance cardiaque, peu
importe la classe fonctionnelle.
c) Il est déconseillé d’utiliser l’infliximab chez
des patients souffrant de sclérose en plaques.
d) Chez un patient avec une tuberculose
latente, il est adéquat de débuter le traitement avec un MRB dès le début de l’isoniazide.
Question 7
Identifiez, parmi les éléments suivants, lequel
est faux :
a) Le risque d’infections sérieuses est augmenté avec tous les MRB.
b) Les réactions au site d’injection sont généralement plus sévères au début du traitement.
c) Le développement de maladies auto-immunes
est rapporté avec les anti-TNF-α.
d) Il est maintenant clair que les MRB n’augmentent pas le risque de cancer.
Question 8
En cas de non-réponse à un anti-TNF-α, lequel
des éléments suivants ne sera pas pris en
compte afin de réviser le traitement ?
a) Utilisation antérieure de corticostéroïde
b) Perte d’efficacité en cours de traitement
c) Présence d’effets indésirables
d) Inefficacité dès le départ
Afin de prévenir les complications infectieuses
associées aux MRB, identifiez l’énoncé qui est
faux :
a) Vacciner contre l’influenza et le pneumocoque.
b) Cesser les MRB pendant une infection
sérieuse.
c) Effectuer un dépistage de la tuberculose
latente chez les patients à risque seulement.
d) Cesser les MRB durant la période péri-opératoire.
✂
Veuillez noter que les articles de formation continue sont dorénavant valides
pendant un an
après leur publication ou mise en ligne.
L’Ordre des pharmaciens du Québec accor­dera
­1,5 UFC aux participants qui auront au moins
6 bonnes réponses sur 8. Faites cette formation en
ligne ou retournez ce questionnaire par télécopieur ou Prénom :_____________________________ Nom :_ ____________________________________________
par la poste.
Date limite :
3 février 2012
Principale province émettrice du permis d’exercice :______________ Permis Nº :�����������������������
L’actualité phar­ma­ceu­ti­que,
Formation conti­nue
1200, avenue McGill College
Bureau 800
Montréal (Qc) H3B 4G7
Nom de la pharmacie :_ ____________________________________________________________________
Deuxième province émettrice du permis d’exercice :________________ Permis Nº :�����������������������
www.ProfessionSante.ca
Adresse (travail) :_________________________________________________________________________
Ville :___________________________________ Province:_ _______________Code postal :_______________
Télécopieur : (514) 843-2940
Année d’obtention du diplôme:_ __________ Tél. :_________________________ Téléc :____________________
Publié grâce à une subvention sans restrictions de
Courriel :_______________________________________________________________________________
Type de pratique :
□ Chaîne ou franchise
□ Pharmacie d’épicerie □ Établissement
□ Bannière
□ Indépendante
□ Grande surface
□ Autre (précisez) __________________________________
Veuillez nous confirmer que ce contenu
vous a été utile en répondant aux questions suivantes :
1) Après avoir lu ce contenu, ­pensez-vous être
plus en mesure d’offrir des soins phar­ma­
ceutiques à vos patients dans ce domaine ?
□ Oui □ Non
2) Ce contenu vous est-il utile dans l’exercice
de votre profession ?
□ Oui
□ Non
3) Pourrez-vous mettre en pratique cette
information ?
□ Oui
□ Non
□ N.A.
4) Dans l’ensemble, êtes-vous ­satisfait(e) de
ce contenu ?
□ Très
□ Assez □ Pas du tout
Coupon-réponse de février 2011
Les agents modificateurs de la réponse biologique dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
1)
2)
3)
4)
4
a
a
a
a
□
□
□
□
b
b
b
b
□
□
□
□
c
c
c
c
□
□
□
□
cahier de FC de L’actualité pharmaceutique | février 2011 | www.ProfessionSante.ca
d
d
d
d
□
□
□
□
5)
6)
7)
8)
a
a
a
a
□
□
□
□
b
b
b
b
□
□
□
□
c
c
c
c
□
□
□
□
d □
d □
d □
d□
Pour répondre en ligne
à cette leçon de formation continue
Si vous êtes déjà inscrit sur ProfessionSante.ca, veuillez cliquer ici :
http://www.professionsante.ca/pharmaciens/formation-continue/
fc-en-ligne#frameId=chn_frame&height=1154
Si vous n’êtes pas encore inscrit, vous devez d’abord le faire en cliquant
ici : www.professionsante.ca/
Une fois votre inscription confirmée et activée, vous pourrez faire
votre formation continue en cliquant sur l’onglet « Formation continue »,
puis sur « FC en ligne ».
Pour toute question, veuillez communiquer avec :
Francine Beauchamp
Formation continue pour Québec Pharmacie et L’actualité pharmaceutique
Fax : 514 843-2182
Courriel : [email protected]
Mayra Ramos
Formation continue de Pharmacy Practice, de Pharmacy Post, des FC de
Novopharm, d’autres FC approuvées par le CCEPP, de Teck Talk (anglais)
ou Coin Technipharm (français).
Fax : 416 764-3937
courriel : [email protected]