EVALUATION DES COLATERALES PIALES

EVALUATION DES COLATERALES PIALES FACTEUR PREDICTIF ET DECISIONEL DANS LA
PRISE EN CHARGE DE L’AVC AIGU
Raoul Pop, Monica Manisor, Valerie Wolff, Valerie Lauer, Mohamed Habashy,
Leonardo Tigan, Pierre Kehrli, Christian Marescaux, Remy Beaujeux
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
INTRODUCTION – RATIONNEL
•
Les gestes endovasculaires seuls ou associés avec la thrombolyse
intraveineuse sont de plus en plus utilisés dans le traitement de l’AVC en
phase aigue
•
Bien que les nouveaux dispositifs de thrombectomie mécanique (stentretriever) aient un taux de recanalisation proche de 90%, jusqu’au présent les
études randomisés n’ont pas démontré l’efficacité clinique de ces techniques
•
Cependant ces études comportent des biais et en particulier en ce qui
concerne la sélection des patients
•
Il est nécessaire de trouver des critères plus pertinents qui permettent de
sélectionner plus précisément les patients susceptibles de bénéficier de ces
procédures
•
Ceux-ci peuvent être cliniques (score HIAT2, THRIVE, etc) ou radiologiques
Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM et al. The Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Endovascular
therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893–903
Sarraj A et al, Optimizing Prediction Scores for Poor Outcome After Intra-Arterial Therapy in Anterior Circulation Acute Ischemic
Stroke. Stroke, 2013 Aug 8. [Epub ahead of print]
INTRODUCTION – RATIONNEL
•
Quelque soit la méthode utilisée, l’objectif est de visualiser la zone
d’infarctus et d’estimer la taille de la zone de pénombre afin de porter
l’indication d’une revascularisation
•
L’imagerie de perfusion n’est pas utilisée dans tous les centres
•
La recherche de mismatch radio-clinique utilise l’IRM pour visualiser
l’infarctus et les symptômes cliniques pour estimer la pénombre
Zone d’infarctus
Pénombre
Signes indirectes
-
+
++
IRM
+++
-
IRM perfusion
+++
++
Scanner simple
Scanner perfusion
HYPOTHESE
•
Plusieurs travaux récents ont démontré le rôle déterminant joué par la
circulation collatérale piale dans la physiopathologie de l’AVC aigu
•
L’angiographie numérisée en début de procédure de revascularisation
nous donne l’opportunité d’identifier de façon précise et sectorielle la
présence et la qualité des collatérales
•
La présence et la qualité des collatérales piales sont-elles un facteur
prédictif de l’absence d’infarctus dans les territoires concernés ?
•
Est il possible de déterminer un score angiographique reproductible qui
soit corrélé avec l’état du parenchyme cérébral en temps réel ?
Collateral Flow Predicts Response to Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke, Oh Young Bang et al, Stroke, March 2011
Angiography Reveals That Fluid-Attenuated Inversion Recovery Vascular Hyperintensities Are Due to Slow Flow, Not Thrombus ,
N Sanossian et al, AJNR Am J Neuroradiol. 2009 March ; 30(3): 564–568
AUTRES MÉTHODES
D’ÉVALUATION DES COLLATÉRALES EN ANGIOGRAPHIE
GRADE
DESCRIPTION
1
no collaterals visible to the ischemic site
2
rapid collaterals to the periphery of the ischemic site with persistence of some of the defect and to only a
portion of the ischemic territory
3
collaterals with slow but complete angiographic blood flow of the ischemic bed by the late venous phase
4
complete and rapid collateral blood flow to the vascular bed in the entire ischemic territory by retrograde
perfusion
American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (ASITN) / Society of Interventional Radiology (SIR) Collate ral
Flow Grading System
Limite : évaluation globale, pas d’information sur les différentes régions
•
Kim et al ont développé un système d’évaluation régionale des
collatérales en utilisant les zones décrites dans le score ASPECTS. La
qualité des collatérales était bien corrélée avec la présence ou l’absence
d’infarctus sur le scanner a J7-10 post AVC
•
Limite: évaluation régionale ne respectant pas l’anatomie vasculaire
Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis
for acute ischemic stroke. Stroke 2003;34:e109–e137
Kim et al, Regional Angiographic Grading System for Collateral Flow: Correlation With Cerebral Infarction in Patients
With Middle Cerebral Artery Occlusion. Stroke 2004;35;1340-1344
MÉTHODE PROPOSÉE
•
Notre but est de réaliser une étude de la circulation collatérale basée sur
l’anatomie des branches de l’artère sylvienne (et pas de régions
cérébrales indépendantes de l’anatomie vasculaire)
•
Notre objectif étant d’optimiser la sélection de patients nous avons corrélé
la présence d’infarctus sur la séquence de diffusion de l’IRM initiale avec
la qualité des collatérales piales en angiographie numérisée
•
Secondairement nous avons essayé de corréler la présence de
collatérales ( «spaghetti» ) sur la séquence FLAIR de l’IRM avec la qualité
des collatérales piales en angiographie numérisée
Kim et al, Regional Angiographic Grading System for Collateral Flow: Correlation With Cerebral Infarction in Patients
With Middle Cerebral Artery Occlusion. Stroke 2004;35;1340-1344
MATERIELS ET METHODE
DESCRIPTION
Type d’étude
Rétrospective, observationnelle
Période
Janvier 2009 – Juin 2013
Inclusion
AVC aigus avec occlusion du segment M1 ou M2 de
l’artère sylvienne, traités par voie endovasculaire ou
combinée IV-IA
IRM cérébral avant procédure
Exclusion
Occlusions en tandem
Occlusions de la terminaison carotidienne
Protocole IRM
Protocole alerte thrombolyse
Séquences axiales: Diffusion b0/b1000, FLAIR, T2
écho-de-gradient, 3D TOF polygone
± SWAN
± angio IRM troncs supra-aortiques
Données cliniques
collectées
Age, sexe, score NIHSS initial et 1 mois après, score
mRankin 1 mois après
MATERIELS ET METHODE
TRAITEMENT DES DONNEES D’IMAGERIE
IRM initiale
Quantification de la présence ou de l’absence
d’infarctus en séquence de diffusion pour 7 zones
prédéfinies – préfrontale, précentrale, centrale,
pariétale, temporale, profonde, insulaire
Appréciation semi-quantitative de la présence de
collatérales en séquence FLAIR
Angiographie
Quantification semi-quantitative du flux dans les
collatérales piales en 5 zones prédéfinies – préfrontale,
précentrale, centrale, pariétale, temporale
IRM ou scanner de
contrôle
Présence d’infarctus dans les mêmes zones
Extension de l’infarctus
Transformation hémorragique
DESCRIPTION DE LA METHODE
Nous avons réalisé une évaluation quantitative et qualitative des collatérales
de l’artère sylvienne par l’ étude de la reprise en charge des principales
branches de l’artère sylvienne:
•
pour la région frontale
• artère préfrontale
• artère prérolandique
• artère rolandique
•
pour la région pariétale
• artère pariétale antérieure
• artère pariétale postérieure
• artère angulaire
•
pour la région temporale
• artère temporale postérieure
DESCRIPTION DE LA METHODE
RAPPEL ANATOMIQUE
A préfrontales
A pré-rolandique
F
A. rolandique
A. pariétale antérieure
P
A.pariétale postérieure
A angulaire
T
H. Krayenbuhl, M. Yasargil, P. Huber, Cerebral Angiography
A. temporale postérieure
EVALUATION DES COLLATÉRALES PROVENANT DE
L’ ARTÈRE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE (INCIDENCE LATÉRALE)
A préfrontales A pré-rolandique A rolandique A. pariétale ant. A pariétale post A angulaire
EVALUATION DES COLLATÉRALES PROVENANT DE
L’ ARTÈRE CÉRÉBRALE ANTÉRIEURE (INCIDENCE DE FACE)
A préfrontales A prérolandique A. angulaire A. rolandique A temp-occipitale A temp post
EVALUATION DES COLLATÉRALES PROVENANT DE
L’ ARTÈRE CÉRÉBRALE POSTERIEURE (INCIDENCE LATÉRALE)
A. temporale antérieure A .temporale postérieure A. temporo-occipitale A. angulaire
A T ant
EVALUATION DES COLLATÉRALES PROVENANT DE
L’ ARTÈRE CÉRÉBRALE POSTERIEURE (INCIDENCE DE FACE)
A. temporale postérieure A. temporo-occipitale
A. angulaire
EVALUATION QUANTITATIVE DES COLLATÉRALES
PIALES DE L’ARTERE SYVIENNE
L’évaluation quantitative des collatérales de l’artère sylvienne a été faite en
fonction du niveau d’opacification à contre-courant des artères de chaque
région par rapport a l’insula.
Ainsi les collatérales de chaque région ont été gradées:
•
5 – M2 proximal (segment insulaire proximal- le contraste arrive jusqu’au
niveau du caillot)
•
4 – M2 distal (segment insulaire distal)
•
3 – M3 (segment operculaire)
•
2 – M4 proximal (segment cortical proche de M3)
•
1 – M4 distal ( segment cortical distal)
Le segment M2 a été divisé en proximal et distal pour explorer de façon plus
précise la vascularisation du lobe insulaire
RAPPEL ANATOMIQUE
Point sylvien
Insula
H. Krayenbuhl, M. Yasargil, P. Huber, Cerebral Angiography
EVALUATION QUANTITATIVE
DES COLLATÉRALES DE L’ARTERE SYVIENNE
M4 distal (1)
M3 (3)
M4 proximal (2)
M2 distal (4)
M2 proximal (5)
M4 proximal (2)
M4 distal (1)
M3
M3 (3)
M2 proximal (5)
M2 distal (4)
EVALUATION QUANTITATIVE
DES COLLATÉRALES DE L’ARTERE SYVIENNE
M4 distal (1)
M4 proximal (2)
M3 (3)
M2 distal (4)
M2 proximal (5)
RESULTATS
DIAGRAMME DE SELECTION
154 patients traités pour AVC par voie
endovasculaire
56 patients présentant une occlusion M1 ou
M2 sur l’imagerie initiale
49 patients retenus pour l’analyse
Raisons d’exclusion: recanalisation post IV,
absence d’imagerie sur le PACS, sténose M1
RESULTATS
CARACTÉRISTIQUES DE LA POPULATION
NIHSS median - 16
Age median – 68 ans
RESULTATS
PROCEDURE DE TROMBECTOMIE
Taux de recanalisation TICI * 2b- 3
Globale (thrombectomie + thrombolyse IA)
67,35%
Thrombectomie mécanique seule
73,33%
*Thrombolysis in Cerebral Infarction
Dispositif utilisé
1
Solitaire
4
44
Solitaire +
Penumbra
Thrombolyse
IA
Durée moyenne*
01:08
Min
00:25
Max
02:45
*entre la première série et le contrôle final
RESULTATS
OUTCOME POST PROCEDURE
Taux de transformation
hémorragique*
PH2
8,2%
PH1+PH2
12,2%
NIHSS
PRE
1 MOIS
14,9
5,4
mRankin ≤2
53 %
Décès
8,1%
Extension d’infarctus sur l’imagerie de
contrôle en fonction de la taux de
recanalisation
0-2a
44%
2b-3
30,3%
3
21%
*ECASS scale: HI1 – petite hémorragie pétéchiale, HI2 – pétéchies
confluentes, PH1 – hématome < 30% du volume d’infarctus, PH2 –
hématome > 30% du volume d’infarctus
RESULTATS
CHRONOLOGIE DES GESTES
DEBUT
02:31 (0:28 – 6:22)
IRM
1:57 (1:20 – 3:21)
ANALYSE COLLATERALES
(TROMBECTOMIE)
RESULTATS
CORELATION
COLLATERALES PIALES – INFARCTUS CORTICAL
Score
≥2
≥3
≥4
≥5
Sensibilité Specificité
≥1
98,3%
5,4%
≥2
91,6%
51,35%
≥3
82,2%
56,7%
≥4
67,2%
70,2%
≥5
38,3%
83,7%
La délimitation de scores la plus utile se situe à 2 (M4 proximal)
AUC – 0,74 (0,64-0.83 95% CI), P<0,0001, GraphPad Prism v6.0
RESULTATS
CORELATION
COLLATERALES PIALES – INFARCTUS CORTICAL
INFARCTUS - INFARCTUS +
COLLATERALES +
165
18
COLLATERALES -
15
19
Valeur prédictive positive
90%
Valeur prédictive négative
55%
Sensibilité
91%
Spécificité
51%
La présence de collatérales piales qui descende jusqu’en M4 proximal ou plus a une
valeur prédictive positive de 90% pour l’absence d’infarctus dans le même territoire
cortical
Le contraire (collatérales plus “mauvaises”) ne se corrèle pas bien avec la présence
d’infarctus
P<0,0001, Fisher exact test, two tailed p value, GraphPad Prism v6.0
RESULTATS
CORELATION
COLLATERALES PIALES – INFARCTUS INSULAIRE
Score
≥3
≥2
≥4
≥5
Sensibilité Specificité
≥1
96,4%
14,29%
≥2
92,8%
23,8%
≥3
85,7%
52,3%
≥4
57,1%
76,1%
5
28,5%
90,4%
Il existe une corrélation significative entre le nombre de collatérales qui descendent
jusqu'au niveau insulaire et l’absence d’infarctus insulaire
AUC – 0,73 (0,58-0.87 95% CI), P=0,006, GraphPad Prism v6.0
Le score de collatérales insulaires est calculé en attribuant 1 point pour chaque secteur
ou les collatérales arrivent jusqu’en M2
RESULTATS
CORRELATIONS CLINIQUES
PAS DE CORRELATION
PAS DE CORRELATION
score collatérales – score NIHSS à 1 mois
score collatérales – evolution score NIHSS
Valeur r
- 0,14
Valeur r
- 0,09
Valeur p
0,37
Valeur p
0,54
CORRELATION significative
score collatérales – score NIHSS initial
Valeur r
- 0,38
Valeur p
0,006
Spearman correlation test, two tailed p value, GraphPad Prism v6.0
Le score collatérales global per patient calculé en attribuant 1 point pour chaque zone
avec un score collatérales ≥2
DISCUSSION
•
La présence de collatérales piales qui descendent jusqu’en M4 proximal a
une très bonne valeur prédictive pour l’absence d’infarctus dans le même
territoire vasculaire cortical
•
Le fait que l’absence de bonnes collatérales ne se corrèle pas bien avec
la présence d’infarctus peut être explique:
• par le nombre réduit de patients avec peu de collatérales (bias de
sélection) qui peut influencer l’analyse statistique
• pour certains cas par la disparition de collatérales entre l’IRM et
l’angiographie compte tenu d’un intervalle moyen de 1 heure 57 mins
LIMITES
•
La méthode n’est pas sensible pour détecter les lésions ischémiques
dans le territoire profond de l’artère sylvienne et dans les territoires
jonctionnels
•
L’étude a été réalisé sur des patients qui avaient été déjà sélectionné
pour la trombectomie en ayant de bonnes collatérales (bias de sélection)
POINTS CLÉS
•
La présence de collatérales piales qui descendent jusqu’en M4 proximal a
une très bonne valeur prédictive pour l’absence d’infarctus dans le même
territoire vasculaire cortical
•
Il existe une corrélation significative entre le nombre de collatérales qui
descendent jusqu'au niveau insulaire et l’absence d’infarctus insulaire
•
Il existe une corrélation inverse entre la qualité de la circulation collatérale
et le score NIHSS initial
•
Ces scores nous permettent d’estimer l’état réel du parenchyme cérébrale
dans la salle d’angiographie, compte tenu du fait que celui-ci peut
changer après l’imagerie initiale non-invasive