Uvéiteetcataracte: commentgérerlepré,peret postopératoire? DrCSchneider Praticienhospitalier ChuGuideChauliac Montpellier Cataracteetuvéite 40% des patients toutes étiologies d’uvéite confondues Physiopathologie Inflammation chronique corticothérapie Cataracte Risquecataracteestvariable Selon la topographie uvéiteantérieure plastique,chronique, synéchiante (ACJ,SPA)… Selon lestraitements Corticoïdes Topiques Sousconjonctivaux Intra-vitréens Peros Commentopérerlacataracted’unpatient porteurd’uvéite,enlimitantlesrisques? Bon« timing » Intensification thérapeutique Lachirurgie,peuttoujours déclencherdes réactionsinflammatoiresmajeures Commentopérerlacataracted’unpatient porteurd’uvéite,enlimitantlesrisques? Programmer Opérer Surveiller Intensificationthérapeutique Programmer Evaluationpré-opératoire • Faire le bilan étiologique de l’uvéite avant toute chirurgie de cataracte Aideau diagnostic Cyclite hétérochromique de Fuchs Gêneàl’analyse dufondd’oeil Connaitre l’étiologiede l’uvéitepermet unemeilleure gestiondela chirurgie Programmer Evaluationpré-opératoire Déterminer le potentiel de récupération visuelle Echographie Interférométrie Evaluation maculaire (OMC, MER, atrophie) Evaluation NO (Glaucome, atrophie) Programmer Informerlepatient+++ Cataracte sur uvéite = chirurgie à risque Post-opératoire Per-opératoire Cataracte difficile - Rechuteinflammatoiredel’uvéite - Limitationrésultatsvisuels - Irvinggass - Opacificationcapsulairesecondaire Programmer Choisirunbon« timing » • Uvéiteguériesans traitementnirechute 3Mois • Uvéitecontrôléeavec traitementaulongcours stable Opérer Techniquechirurgicale • Phaco-émulsification • Petiteincision • Réductiondutempsopératoire è Limiteraumaximumlarupturedela barrièrehémato-aqueuse Opérer Opérer Bonnedilatationpupillaire Obtenir une dilatation pupillaire d’au moins 4 à 5 mm Opérer Bonnedilatationpupillaire • 1er tempsindispensablelasynéchiolyse – Ablationmembranecyclitique(pinceàrhexis) – Libérationdessynéchies • • • • Visqueux+crochetdelester stretchingpupillaire crochetsàiris Anneaudedilatation Opérer Choixdel’anesthésie Locale ou Générale • jeuneâge • cataractedense • mauvaisedilatation Opérer Techniquechirurgicaleclassique • Capsulorhexislarge • Bonlavagedesmassescapsulaires • Implantationdanslesac è Diminueraumaximuml’inflammation postopératoire Opérer Choixdel’implant • Pliableè petiteincision=¯ rupturebarrière hémato-oculaire • Implantsoupleacryliquehydrophobe • Danslesaccapsulaire Surveiller Surveilleretgérerlescomplications • Réactivationdel’uvéite+++è cf intensificationetdécroissancethérapeutique • DépôtssurICP • OMCetirvinggass • Opacificationcapsulairesecondaire(56%à3 ans) Opérerlacataracted’unpatient avecuneuvéite Préparer Opérer Surveiller Intensificationthérapeutique Intensificationthérapeutique Enpré-op 1 • Injectionsousconjonctivalede triamcinolone1moisavantl’opération 2 • ½mg/Kg/Jdeprednisone àdébuter48h avantl’opération 3 • AINSentopique:3gtt/Jàdébuter72h avantl’opération Intensificationthérapeutique Enper-op 1 • Perfusionper-opératoirede solumédrol 1mg/Kg 2 • Injectionsousconjonctivalede dexaméthasone enfind’opération Intensificationthérapeutique Enpost-opimmédiat 1 • Dexaméthasone topique:4à6gouttesparjour pendant1à2mois 2 • ½mg/Kg/Jdeprednisone pendant8jourset décroissanceprogressivesur1mois 3 • AINSentopique:3gtt/Jpendant2mois 4 • Tropicamide :2gtt/Jpendant8à15jours Intensificationthérapeutique J1 J8 • Obligatoirepourguiderttt localetvérifierabsence complications(hypertonie,hyphéma …) • Evaluationrécupérationvisuelle • Prescriptiondécroissancecorticothérapiegénérale J30 • Sevragecorticothérapiegénérale(ouretourdoseseuil) • Prescriptiondécroissancecorticothérapielocale J60 • Prescriptioncorrectionlunettes • Arrêttraitementlocal(AINSetcorticoides) Risqueréactivationvariable selonl’uvéite Peuderisque de réactivation Upostérieure contrôlée (Birdshot, Toxo) Risquede réactivation élevé Casparticulier Uantérieures Uvéite virale B27 Cyclite deFuchs Arthritechronique juvénile Casparticuliers Uvéitesvirales Corticothérapie générale • Valaciclovir(ZELITREX®):2à3cp/jouràdébuter48havantla chirurgieetàmaintenirletempsdelacorticothérapielocale Casclinique CyclitehétérochromiquedeFuchs • Hétérochromie irienne • Tyndallfinetmodéré • PRDspiculés finslocaliséssurtoutela • hauteurdelacornée JAMAISdesynéchies • +/- Hypertonie oculaire • +/- Cataracte souscapsulairepostérieure • +/- Hyalite floconneuseantérieure Risque hyphéma et Hypertonie post op Aucune corticothérapie générale n’est nécessaire Ensynthèse Leplussouvent • Chirurgiedebonpronostic • Phaco-émulsificationassimiléeauxprocéduresstandards Maisaussi • • • • • • Chirurgieàrisque Bienanalyserl’uvéite(etiologie…) Evaluationpré-opératoire+informationdespatients 3moisde« calme » intensificationthérapeutique(pré,peretpostopératoire) Attentionauxsynéchies! MERCI