La banque de sang
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Dans les coulisses de la transfusion sanguine Vincent Laroche MD Plan ! ! Organisation de la banque de sang; Cheminement d’une transfusion ! ! ! Ordonnance de produits sanguins; Exceptions au cheminement traditionnel: ! ! ! ! Délais requis pour analyses; Croisements rapides Culots O négatif Protocole de transfusion massive Revue des qualificatifs des produits sanguins: ! ! ! Statut CMV Irradiation Etc.. ! Système du sang Plan de la banque de sang Laboratoire principal 1. 1. 2. Réception des échantillons – création de la requête; Routine: 1. 3. Groupe ABO-Rh, recherche d’anticorps et croisement; Expédition – émission de produit; Laboratoire d’immunohématologie ou « spécialité » ! • • • • • Identification d’anticorps; Résolution des discordances de groupe Coombs; Investigation des autoanticorps; Investigation sérologique des réactions transfusionnelles; Suivi d’une transfusion de culot(s) -1 Médical • Besoin de transfuser: • Type de produit • Qualificatif du produit (statut CMV, irradiation, lavé, etc… • Consentement • Prescription Nursing • Identification du patient • Prélèvement • Identification du prélèvement et requête B de sang • Réception du prélèvement et requête • Acceptabilité • Création de requête • Analyses • Sélection du produit • Émission • Emballage Suivi d’une transfusion de culot(s) -2 Médical Nursing B de sang • Réception du prélèvement et requête • Acceptabilité • Création de requête • Analyses • Sélection du produit • Émission • Emballage • Vérification du produit et de la prescription médicale • Vérification du consentement • Identification du patient • Transfusion • Surveillance • Documentation • Suivi – analyses si réaction transf. • Suivi réaction transfusionnelle • Efficacité de transfusion • Suivi retrait de produit ou rappel. Cheminement à la banque de sang Étapes Délai Réception de prélèvement et du bordereau Vérification et décision sur acceptabilité 15 min Centrifugation et création de la requête (ds système informatique) 8 min Analyses Groupe ABO+Rh et recherche d’anticorps Croisement électronique Croisement par centrifugation immédiate Croisement en phase antiglobuline Identification d’anticorps 30 min 3-5 min 5 min 30 min 60 min Vérification et des résultats et création du rapport 2 -5 min Sélection du produit <1 min Émission du produit (dans système informatique) 1-2 min Préparation - emballage 1-2 min Autres délais ! Commande de produits à HQ: ! ! Décongélation du plasma: ! ! 30-45 min. Pooling des plaquettes provenant de dons de sang total: ! ! Délai jusqu’à livraison = 60 min. 10-15 min; Irradiation: ! Fait à Héma-Québec, mais inventaire de produits irradiés disponible à banque de sang (8 culots et 2 plaquettes aphérèses); DATE : _________________________ HEURE : __________ Compléter et cocher (√ ) aux endroits appropriés Diagnostic : ___________________________________ Antécédents de réaction transfusionnelle : ! Non Médication associée à la transfusion : ! Non ! Oui (voir ordonnance médicale) ! Oui ! CULOTS GLOBULAIRES ! Irradié ! CMV nég Culot ________ (nombre) À administrer le : ______________________ ou Si Hb <_____ g/L, administrer un (1) culot globulaire Si Hb <_____ g/L, administrer deux (2) culots globulaires Débit d’administration : 1 mL/min (60 mL/h) x 15 min, suivi de 160-240 mL/h ou Cocher l’une des 3 conditions suivantes s’il y a lieu : ! Pédiatrie : 2-5 mL/kg/h, soit : _________mL/h ! Personne âgée ou présentant une anémie sévère chronique : 2-4 mL/kg/h, soit : _________ mL/h ! *Risque de surcharge volémique : débit maximal 1mL/kg/h, soit : _________mL/h *important : Dans ce cas, aviser la banque de sang Répéter aux _________ semaines Ordonnance valide pour : ____________________________ ! PLAQUETTES ! Irradié ! CMV nég ! HLAcompatible Concentrés plaquettaires :______(nombre) ou plaquette aphérèse : ______ À administrer le : ______________________ ou Si plaquettes (Plaq) < ____________ x 10 9 /L, administrer ______concentrés plaquettaires Temps d’administration : _____________________________ Temps moyen d’administration suggéré : 30-60 minutes Répéter aux _________ semaines Ordonnance valide pour : ____________________________ ! PLASMA _____mL À administrer le : ______________________ Débit d’administration : _________mL/h Débit suggéré : 125-250 mL/h ! CRYOPRÉCIPITÉS _________unités À administrer le : ______________________ Temps d’administration suggéré : 20 à 30 minutes Signature médecin : ____________________________ Signature infirmière : ____________________________ Pour les patients externes Il est suggéré de garder le patient pour une période de 60 minutes après la transfusion. S’il a déjà été transfusé dans le CHA et qu'il n'a pas d'antécédent de réaction transfusionnelle et qu'aucune réaction n'est survenue lors de la transfusion actuelle, le patient peut quitter 20 minutes après la transfusion. Croisement par centrifugation immédiate ! Croisement par centrifugation immédiate: ! But: Uniquement pour détecter les incompatibilités ABO; ! Conditions: ! Groupe sanguin valide et recherche d’anticorps (dépistage) négative ! Absence d’historique d’anticorps cliniquement significatif Croisement électronique ! Croisement par centrifugation électronique: ! But: Améliorer l’efficience des analyses en banque de sang pour les “normaux”; ! Conditions: ! Deux détermination du groupe sanguin, dont une valide au moment du croisement ! Recherche d’anticorps (dépistage) négative ! Absence d’historique d’anticorps cliniquement significatif ! Système informatique sécuritaire Transfusion en extrême urgence et culots O Rh négatif ! Avantages: ! Très rapide, surtout si disponible à l’avance sur place; ! Pas de croisement requis ! Désavantages: ! Ne prévient pas les incompatibilités autres (Rh CcEe, Kell, Duffy, Kidd) ! Consommation accrue de culots O Rh neg qui en diminue la disponibilité. Transfusion en extrême urgence et culots O Rh négatif ! Indication: ! Lorsque 1 ou 2 culots sont nécessaires avant 50-55 minutes max pour sauver la vie du patient; ! Précautions: ! Absolument prélever un tube pour groupe ABO, Rh et recherche d’anticorps avant de débuter la transfusion; ! Suivi clinique rapproché J Hess AABB 2009 Borgman, J Trauma 2007;63:805-813 Reconnaître et prédire les besoins transfusionnels " Tous s’entendent pour dire que la transfusion massive fait référence aux patients nécessitant ≥ 10 culots / 24h; MAIS " Si on attend 24h pour identifier les patients, … Nécessité d’un protocole de transfusion massive " Dans les recommandations / normes depuis longtemps, dans le but premier de: # Gérer l’inventaire en cas de consommation accrue de produits sanguins; # Être aux aguets des complications de la transfusion massive: " # Hypocalcémie, coagulopathie dilutionnelle, hypothermie,etc… Assurer un approvisionnement rapide et adéquat de produits sanguins au patient; Qualificatifs des produits sanguins labiles Marqueurs de maladies transmissibles obligatoires en tout temps ! VIH: ! ! ! Hépatite C: ! ! ! ! Tests sérologiques: HBsAg, anti-HBc TAN HTLV 1 et 2: ! ! Tests sérologiques: anti-HCV TAN Hépatite B: ! ! Tests sérologiques: anti-VIH 1 et 2 Test à l’acide nucléique (TAN) Tests sérologiques: anti-HTLV 1 et 2 Syphillis: ! Test sérologique: RPR Marqueurs de maladies transmissibles obligatoires chez donneurs à risque ! Virus du nil occidental: ! TAN, fait en saison seulement (juin à septembre) ! Trypanosoma ! Test cruzi (maladie de Chagas) sérologique si contact avec pays endémique Marqueur viral non-obligatoire ! Statut CMV: ! ! Test sérologique: anti-CMV IgG Stratégies de prévention: Leucoréduction universelle; ! Utilisation de donneurs sérologiquement négatifs; ! ! Risque résiduel de transmission par transfusion ≈ 1 - 3% dans population à risque; ! Population à risque: Prématuré et BB ≤ 4mois; ! Immunodéficience congénitale; ! Greffé d’organe solide ou greffe de moelle; ! VIH – SIDA ! ! Pratique actuelle: leucoréduction + anti-CMV négatif Irradiation ! ! Prévention de la maladie du greffon contre l’hôte (GVH) transfusionnelle: Indications: Prématuré ou BB ≤ 4mois; ! Immunodéficience congénitale; ! Greffe de moelle osseuse; ! Transfusion d’un don dirigé apparenté ou plaquettes HLA-compatible; ! Maladie de Hodgkin; ! Patient recevant chimiothérapie contenant de la fludarabine, jusqu’à un an après la dernière dose; ! Irradiation: quelques effets Moroff et al. Transfusion 1999;39:128-134 Produits lavés (excluant plasma!) ! But: ! ! ! ! ! prévenir le choc anaphylactique chez patients déficient en IgA avec anti-IgA connu ou avec antécédent de réaction transfusionnelle sévère; Prévenir les réactions transfusionnelles chez les patients avec antécédents de réactions allergiques transfusionnelles sévères ou fréquentes ne répondant pas à la prémédication; Fait à Héma-Québec à Montréal seulement; Produit lavé expire dans les 24h suivant le lavage; Pour les déficients en IgA, banque de donneurs IgA déficient à Héma-Québec et certains produits IgA déficients congelés (plasma, culots); Plaquettes HLA-compatibles ! Indication: État réfractaire aux transfusions plaquettaires due à anticorps anti-HLA; ! Diagnostic par mesure de la variation du décompte plaquettaire pré – post transfusion plaquettaire; ! Nécessite typage HLA du patient; ! Délai d’environ 1 semaine pour obtenir le premier produit; Division des culots ! Indication: Patient à risque de surcharge chez qui on veut maintenir débit du culot < 2 ml/kg/h; ! Permet un débit plus lent tout en respectant la norme de 4h pour effectuer la transfusion; ! Délai pour division = 20-30 min. ! Culot divisé expire après 24 h de la division. Culots phénotypés ! But: ! Éviter une réaction transfusionnelle hémolytique chez patients alloimmunisés; ! Prévenir l’alloimmunisation chez patients à haut risque ! anémies congénitales (anémie falciforme, thallassémie, désordres membranaires …); ! Anémie hémolytique autoimmune à anticorps chaud; ! Patient déjà alloimmunisé; Qualité des culots – exigences FDA Sang jeune ! Définition = sang entreposé ≤ 7-10 jours; ! Indication: ! Diminuer le nombre de transfusions chez patients avec anémie congénitale nécessitant transfusion chronique; ! Diminuer la mortalité associée à la transfusion chez multitransfusés??? Âge des culots ! Théorie: ! Délivrance en oxygène est fonction du débit sanguin; ! Débit sanguin est fonction du contenu en oxygène du sang circulant: ! Hypoxémie ! Dérivés entraine vasodilatation; nitrosylés de l’Hb (SNO-Hb) seraient le lien entre le contenu en oxygène et la vasodilatation du lit capillaire; ! Les culots seraient pauvres en SNO-Hb; Tinmouth, Transfusion 2006 Étude ABLE ! Étude prospective randomisée qui évalue la mortalité à 30 jours dans 2 groupes de patients admis aux USI: ! Groupe recevant au moins 1 culot de moins de 7 jours; ! Groupe recevant au moins 1 culot de sang provenant de l’inventaire régulier; Les cinqs principes de la gestion de l’inventaire à la banque de sang 1. 2. 3. 4. 5. Éviter le gaspillage; Éviter le gaspillage; Éviter le gaspillage; Assurer une disponibilité complète en temps opportun; Offrir le meilleur produit au patient; Cibles de péremption Distance d’ HQ (km) % max de péremption < 100 2 100 – 299 5 300 - 999 10 Livraison par avion seulement 50 Régions 10, 17, 18 50 Système québécois du sang Bref historique # Commission d’enquête sur l’approvisionnement en sang au Canada (Commission Krever) / Rapport 1995 et 1997 # Comité québécois sur l’approvisionnement, la gestion et la distribution du sang (Comité Gélineau) / Rapport 1996 $ 40 recommandations regroupées en 3 grandes catégories: % % % # Le fournisseur Le centre hospitalier Surveillance des risques liés à la transfusion La réorganisation du système du sang dans les centres hospitaliers québécois (Rapport CROISER) / Rapport janvier 2001 $ $ $ CH désignés, associés et centres affiliés Intervenants du secteur banque de sang Ententes interétablissements Rapport Krever " Recommandations: 1) 2) Institution d’un régime sans égard à la faute pour indemniser les victimes d’administration de produits sanguins; Principes de base du régime d’approvisionnement en sang canadien: 1) 2) 3) 4) 5) Sang = ressource publique; Don gratuit sauf dans circonstances exceptionnelles; Autosuffisance en produits sanguins; Accès gratuit aux transfusions; Sécurité garantie; Rapport Krever " Recommandations: 3) 6) 7) 9) Création d’un système national de collecte et de distribution de produits sanguins; Appliquer les principes de transparence et d’accessibilité à la gestion du système d’approvisionnement; Indépendance décisionnelle du système d’approvisionnement; Faire valoir l’importance d’une utilisation adéquate des produits sanguins et préconiser les produits de rechange; Rapport Krever " Recommandations: 12) 13) 14) 15) 18) 21) 24) CA indépendant du gouvernement; Vérifications comptables régulière; Création d’un comité de sécurité, d’un comité technique et scientifique, d’un comité de liaison; Financement par les hôpitaux; Gestion à la fois administrative et médicale; Création d’une base de données nationale intégrée sur les donneurs, les dons et les receveurs; Minimum 10% du budget à la recherche et au développement; Comité Gélineau -1996 " 40 recommandations: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Contrôle hospitalier des activités transfusionnelles; Création des centres désignés et associés; Création d’un service de médecine transfusionnelle dans chaque hôpital désigné; Reconnaissance des 4 centre d’hémophilie et d’un centre des inhibiteurs; Création d’un comité de médecine transfusionnelle dans chaque centre désigné et associé; SIIATH, budget, qualité des normes; C.A. d'Héma-Québec Ministre (MSSS) Experts RUIS en médecine transfusionnelle Sous-ministre Héma-Québec Direction générale des services de santé et médecine universitaire Comité Directeur SIIATH Service de biovigilance et de biologie médicale Comité d'hémovigilance Normes: Santé Canada SCMT Comité consultatif National de médecine transfusionnelle Acnor Z902 Comité gestion approvisionnement et financement Comité des Utilisateurs du SIIATH ISO 15189 Corporation d'achat en commun Approvisionnements Montréal Agences Direction Santé publique CH désignés (20) Centres De l'hémophilie (4) Centre de traitement Inhibiteurs de coagulation CH associés (68) Centres affiliés Définitions: # CH désigné: $ $ $ # CH associé: $ $ # Banque de sang Hématologue en lien avec un CH désigné Établissement affilié: $ $ # Banque de sang Bonne pratique transfusionnelle pour un groupe d’hôpitaux Désignation ministérielle Utilisation de produits sanguins ou dérivés Pas de banque de sang Entente de services: $ Contrat qui définit les liens entre deux établissements CENTRE DÉSIGNÉ (Secteur banque de sang, médecine transfusionnelle) Directeur de la banque de sang Chargée de sécurité transfusionnelle • Clinique • Administration de produits • Sécurité transfusionnelle • Réaction transfusionnelle • Formation • Respect des normes • Alternatives à la transfusion • Procédures, protocoles, politiques • SIIATH et traçabilité " Adjointe au chef technologiste • Technique • Préparation, conservation des produits • Formation technologistes banque de sang • Gestion des inventaires • Prévisions budgétaires • Respect des normes • Procédures, protocoles, politiques • SIIATH et traçabilité Comité de médecine transfusionnelle CH ASSOCIÉ Chargée de sécurité transfusionnelle et adjointe au chef technologiste du centre désigné " Exercent leurs rôles respectifs au CH associé par le biais de l’hématologue du CH associé et des différents intervenants de la banque de sang, des soins infirmiers. Blood bank network in Quebec City Hôpital Robert-­‐Giffard Base militaire Valcar8er Hôpital Chauveau Hôpital Enfant-­‐Jésus Hôpital Général Hôpital Saint-­‐Sacrement Hôpital Laval Designated hospital Associated hospital Affiliated hospital Blood bank network in Eastern Quebec Fermont Blanc-­‐Sablon Havre-­‐St-­‐Pierre Sept-­‐ïles La Malbaie Baie St-­‐Paul Îles-­‐de-­‐la-­‐ Madeleine Hôpital Enfant-­‐Jésus Designated hospital Associated hospital Affiliated hospital
