Angioscanner thoracique avec synchronisation ECG : Evaluation en
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Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG Angioscanner thoracique avec synchronisation ECG : Evaluation en routine dans le diagnostic d’une douleur thoracique Guillaume Bierry, Catherine Roy, Helmi Jlassi, Caroline Ong, Benoit Sauer, Xavier Buy, Afshin Gangi Service de Radiologie B Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Douleur thoracique aigue La prise en charge en urgence des patients présentant une douleur thoracique peut être difficile L’étape initiale est d’éliminer un syndrome coronarien aigu (SCA) Le risque de survenue d’un SCA est évalué par des scores clinico-biologiques plus ou moins fiables Syndrome coronarien typique Un SCA peut se manifester sous une forme typique Douleur : constrictive, irradiation dans la mâchoire ou le bras gauche, sensible à la trinitrine ECG : inversion des ondes T, sus décalage segment ST Biologie : augmentation des enzymes myocardiques (Troponine, CPKmb) Prise en charge standardisée : traitement médical ± angioplastie coronarienne Erhardt L, et al, Eur Heart J 2002 Douleur thoracique atypique Mais la présentation est souvent atypique Il faut alors éliminer une cause vasculaire potentiellement fatale de douleur thoracique pouvant avoir une présentation similaire : Syndrome coronarien à présentation atypique Embolie pulmonaire Dissection aortique Problématique Prés de la moitié des patients pourraient être renvoyés à domicile de façon sure au bout de quelques heures. Fruergaard P et al, Eur Heart J, 1996 Mais la difficulté de pouvoir rapidement identifier l’origine de la douleur thoracique entraine une surhospitalisation des patients : entre 5 à 20 jours d’hospitalisation inutiles pour 100 patients dans les pays industrialisés Kaul P et al, Lancet 2004 Place du scanner Le scanner pourrait permettre d’améliorer le tri des patients présentant une douleur thoracique Angioscanner thoracique Angioscanner coronarien examen de choix pour le diagnostic d’embolie pulmonaire et de dissection aortique forte valeur prédictive négative (capacité à éliminer une sténose coronarienne) Nieman K, et al, Lancet 2001 Angioscanner thoracique avec synchronisation cardiaque Angioscanner Les scanners actuels permettent l’exploration du thorax en entier dans une seule apnée. Salem R, et al, Eur Radiol 2006 Réalisation d’un angioscanner de l’ensemble du thorax avec synchronisation cardiaque = protocole « Triple rule out » Litmanovitch D, et al, Eur Radiol 2007 Litmanovitch D, et al, Eur Radiol 2007 Un seul examen permet ainsi d’éliminer les trois causes vasculaires de douleur thoracique potentiellement mortelles : – embolie pulmonaire – dissection aortique – occlusion coronarienne Angioscanner Ce type de protocoles doivent pouvoir être proposé en routine, réalisables dans un temps d’interprétation raisonnable En urgence, par un radiologue de garde (interne ou senior) Réalisation d’une étude de la faisabilité de ce type de protocole en urgence – Comparaison de l’ interprétation par un interne et deux seniors – Estimation du temps nécessaire Matériel et méthodes Inclusions de patients présentant une douleur thoracique aigue atypique – Clinique : douleur sans irradiation (bras, carotides), non constrictive – ECG : absence d’ischémie ou de nécrose – Biologie : absence d’élévation marqueurs sériques (troponine, CPK-mb) Matériel et méthodes Réalisation d’un angioscanner de l’ensemble du thorax Synchronisation rétrospective à l’ECG Sans administration β-bloquants Acquisition – 120kV, 200mAs, rot 0.30s – Modulation dose ECG Limitation significative de l’irradiation Delhaye D et al, Eur Radiol 2007 Angioscanner thoracique Protocole injection biphasique (Iomeron 400) – 75 ml à 5 ml/s (opacification aorte) – 25 ml à 3 ml/s (artères pulmonaires) – 50 ml de sérum physiologique à 3 ml/s 3 reconstructions Thorax entier : Cœur : EP, Aorte, parenchyme FOV centré Cœur : Cinétique FOV centré reconstructions 10 à 90% intervalle RR Matériel et méthodes Evaluation des différents examens par 2 radiologues senior et un interne de façon indépendante Diagnostic définitif obtenu par consensus Calcul de l’agréement interobservateur Calcul du temps total d’interprétation Critères d’évaluation Artères coronaires Limitée aux Troncs majeurs : 1–3 , 5, 6–8, 11 et 13 – Analysabilité – Présence et type sténose Artères pulmonaires – Analysabilité – Présence d’embolies pulmonaires Critères d’évaluation Myocarde – Analysabilité de l’aspect du myocarde – Anomalies morphologiques – Fonction : cinétique, fraction éjection Aorte – Analysabilité – Anomalies (athérome, dissection) Parenchyme pulmonaire et autres structures thoraciques Résultats CARACTERISTIQUES DES PATIENTS 30 patients (16 H, 14 F) Age moyen : 69 ans ± 10 Fréquence cardiaque moyenne : 81 ± 18 bpm Diagnostic de la douleur retrouvé chez 19 patients Diagnostic final retenu Sténose coronarienne significative 5 Embolie pulmonaire 5 Cardiopathie hypokinétique 2 Dissection aortique 1 Pneumopathie infectieuse Bronchiolite 5 Hernie hiatale 1 Artères coronaires Analysabilité Etude des segments coronaires majeurs Nombre de segments analysables : 81 ±14% Agrément : • Senior 0.84 • Interne / senior 0.76 Lésions Athérome 11 patients, sténose significative 5 patients Agrément • Senior 0.89 • Interne / senior 0.76 Artères coronaires Sténose coronarienne significative (5 patients) Sténose > 70% Plaque mixte calcifiée / non calcifiée Cx Plaque calcifiée CX Artères coronaires Sténose coronarienne non significative (6 patients) Petite plaque calcifiée sur la CD Multiples plaques calcifiées de l’IVA sans sténoses significatives Artères coronaires En cas de doute sur la signification hémodynamique d’une sténose coronarienne : La synchronisation cardiaque permet l’analyse du parenchyme myocardique et la détection de zones d’ischémie myocardique Hypodensité myocardique révélant une ischémie myocardique Artères pulmonaires Analysabilité Analysables chez 97 % des patients Agréement : • Senior 1 • Interne / senior 1 Lésions Embolie pulmonaire : 5 patients dont 3 massives Agréement • Senior 0.93 • Interne / senior 0.86 Artères pulmonaires Embolie pulmonaire (5 patients) Patiente présentant des embolies pulmonaires massives : Embolies pulmonaires bilatérales proximales, lobaires et segmentaires Synchro ECG améliore la détection des embolies segmentaires Embolie pulmonaire La synchronisation permet l’analyse précise de la position du septum interventriculaire (SIV) Un déplacement du SIV dans le ventricule gauche (septum parcoxal) est un signe de cœur droit aigu = signe de gravité de l’embolie pulmonaire Patiente présentant des embolies pulmonaires massives bilatérales. Déplacement paradoxal du SIV avec inversion de sa concavité normale et saillie dans le ventricule gauche. Embolie pulmonaire La synchronisation rétrospective permet de plus de démontrer la cinétique du septum interventriculaire paradoxal qui pourrait être inaperçue sur l’étude statique Déplacement du SIV dans le ventricule gauche en fin de systole Aorte Analysabilité Analysable : 100 % des patients Agréement : • Senior 1 • Interne / senior 1 Lésions Athérome : 12 patients Dissection aortique type A : 1 patient Agréement • Senior 0.97 – (Dissection = 1) • Interne / senior 0.93 – (Dissection =1) Aorte Dissection aortique (1 patient) La synchronisation améliore l’identification d’une atteinte de l’origine des artères coronaires et de la valve aortique Synchro rétrospective Dissection aortique de type A avec flap intimal (flèche) Myocarde : morphologie Analysabilité Analysable chez 97 % des patients Agréement : • Senior 1 • Interne / senior 1 Anomalies Anomalies aspect myocarde (hypodensité) Agréement • Senior 0.93 • Interne / senior 0.90 Myocarde Cardiopathie hypokinétique (2 patients) Aspect morphologique Séquelle ischémique apicale avec calcifications cicatricielles Hypodensité intramyocardique évoquant une ischémie focale Myocarde : fonction Analysabilité Analysable chez 97 % des patients Agréement : • Senior 1 • Interne / senior 1 Anomalies Fraction d’ éjection / Anomalies de la cinétique Agréement • Senior 0.87 • Interne / senior 0.87 Myocarde Analyse fonctionnelle : fraction d’éjection, cinétique Hypokinésie globale ou segmentaire observée chez 9 patients – 6 liée à une pathologie cardiaque ischémique – 3 liée à une embolie pulmonaire massive Fraction d’éjection moyenne : 55% (10-70) pas de différence d’estimation entre les différents observateurs (p=0.2, t-test) Myocarde Analyse fonctionnelle : fraction d’éjection, cinétique Donne des informations sur : la signification d’une sténose coronarienne la fraction d’éjection diminuée : possibilité oedeme pulmonaire Hypokinésie diffuse . Diagnostic retenu: oedeme pulmonaire aigu régressif Hypokinésie apicale chez un patient présentant une sténose de l’IVA considérée initialement comme non significative Diagnostic : cardiopathie ischémique Douleur d’origine non cardio-vasculaire Pneumopathie / bronchiolite infectieuse (5 patients) Hernie hiatale (1 patient) Bronchiolite infectieuse Pneumopathie infectieuse avec épanchement pleural droit Temps d’interprétation Analyse comprenant en plus d’un angioscanner des artères pulmonaires – Les 10 segments majeurs des coronaires – La fonction et aspect myocarde Temps moyen – Seniors : 14 min – Interne : 17 min Absence de différences significatives Non inclus : temps nécessaires pour les différentes reconstructions (peuvent être réalisés de façon systématique par les techniciens) Discussion L’angioscanner thoracique avec synchronisation ECG est un examen d’intérêt dans le bilan d’une douleur thoracique Fournit des informations supplémentaires par rapport à l’angioscanner conventionnel Permet d’améliorer la prise en charge des patients à risque faible ou modéré de phénomènes ischémiques myocardiques Takakuwa KM et al, Radiology, 2008 Discussion Examen qui peut être proposé en routine Réalisable par radiologues en formation (internes) avec bonne concordance Interprétable en un temps acceptable – Peut être proposé en routine en urgence – Nécessite un post-traitement des reconstructions préalable (non évalué, formation des techniciens) Synchronisation ECG Permet l’analyse des artères coronaires – Diagnostic de sténose significative chez 5 patients de notre série – Examen de dépistage ≠ coroscanner dédié Permet analyse du parenchyme myocardique – Mise en évidence ischémie myocardique chez X patients Améliore la détection des embolies pulmonaires et l’étude des rapports d’une dissection aortique Ganten MK, et al, Eur Radiol 2008 Synchronisation rétrospective Permet analyse fonction myocardique – Diagnostic étiologique (hypokinésie segmentaire/diffuse) – Diagnostic de gravité (septum paradoxal en cas d’EP) Plus irradiante que la synchronisation prospective Hirai N, et al, Radiology 2008 Reste moins irradiant que l’association angioscanner thoracique conventionnel + coronarographie Protocoles basse dose permettent l’ analyse des coronaires avec DLP < 500 Etude des coronaires Analyse dans cette étude des principaux segments des coronaires Plus de 80% de ces segments sont analysables sans recours à l’injection de β-bloquants Le protocole « Triple rule out » est un examen de « dépistage » but = éliminer une lésion coronarienne significative à l’origine de la douleur Limites Analyse sur une population limitée (30 patients) Pas d’étude de suivi, devenir clinique des patients non connu Absence de comparaison des lésions décrites au niveau des coronaires avec une coronarographie Conclusion L’angioscanner thoracique avec synchronisation ECG a une place pour l’exploration d’une douleur thoracique Examen de dépistage : éliminer une lésion majeure sur les principaux troncs coronaires sans recours nécessaire aux béta-bloquants Permet la recherche en un seul temps d’une cause vasculaire ou d’une autre origine Irradiation réduite par des protocoles à basse dose
