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SPORTS DE MONTAGNE POUR LES SEDENTAIRES ET LES SENIORS : QUELLES PRECAUTIONS ? Dr Frank TERDIMAN Mise à jour 12-06-09 CHU Clermont-Ferrand Service de Méd Médecine du S Sportt S i d i d Pr M. Duclos Dans cette catégorie d’âge d âge et pour ce type d’activité sportive, un grand nombre de pratiquants échappent au contrôle médical. Il y a en France 14 millions de sportifs non licenciés Parmi eux, il y a un important contingent de sportifs occasionnels, parfois sédentaires le reste de l’année l’année, qui pratiquent le sport en altitude (ski, randonnée) quelques jours par an… Certains ont des facteurs de risque avérés, voire un traitement. Compte tenu des conditions ambiantes particulières (froid, altitude), ces sports peuvent être à haute dépense p p énergétique g q Classification des sports – Mitchell et al 2005 Dynamique Statique I Faible (<20%FMV) A Faible (< 40% VO2 max.) Billard Bowling Cricket Ti arme à feu Tir f Golf B Moyenne (40-70%% VO2 max.) Baseball Volleyball Escrime Tennis de table C Forte ((> 70% VO2 max.)) Football, Tennis, Badminton Racket ball Course LD Course orientation Marche athlétique Ski de fond (classique) II Moyenne (20-50 % FMV) Tir à l’arc Plongée SM Automobilisme Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball Handball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation III Forte Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade, Voile, Planche à voile, il Ski nautique, ti Sports de combat Lutte, Body-building Ski alpin, Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Cyclisme, Triathlon Surf des neiges, Skateboard Patinage de vitesse (>50% FMV) Squash, MORT SUBITE SUR LE TERRAIN DE SPORT Incidence globale: 1/50 000 sportifs …sous-estimée Ni Niveau d’ d’entraînement: t î t 1 MS pour 200 000 jeunes compétiteurs 1 MS pour 50 000 pratiquants réguliers 1 MS pour 15 000 sportifs « du dimanche » Homme >>> femme Ages charnières: 45-50 ans femme 35-40 ans homme En outre, on rappelle que… Les cardiopathies à l’origine des morts subites chez h les l sportifs tif ontt 3 caractéristiques té i ti : Asymptomatiques ou pauci symptomatiques Examen clinique pauvre ou normal Ne limitent pas la performance physique Le risque de mort subite En France : 1500 à 2000 MS / an au cours ou au décours du sport dont moins de 50 cas < 35 ans Après 35 ans, 80% des morts subites survenues au cours d’un exercice sportif p sont d’origine g coronarienne LE PARADOXE DE L’EXERCICE SPORTIF Il est reconnu que l’exercice sportif améliore la protection cardio-vasculaire sur le long terme, aussi bien en prévention primaire que secondaire La meilleure protection est procurée par un exercice régulier d’intensité moyenne Mais pendant l’exercice lui-même, le risque d’accident cardio-vasculaire est augmenté par rapport à une situation de repos. repos RISQUE CV NO SPORT! ! 1874 - 1965 CAS CLINIQUE Mr T…, M T 58 ans, profession f i libé libérale, l ancien i sportif mais sédentaire depuis 10 ans HTA grade 2 sous AA2. AA2 Pas d’autre d autre FR. FR Vacances d’hiver ’ 1 semaine 2 2400-3300m. 00 3300 Temps froid ensoleillé -5°C à la station. CAS CLINIQUE Le matin 10h00 téléphérique 150 p. 24503300 m en 4 mn. A l’l’arrivée i é d descente t 50 marches h d’ d’escalier li en chaussures de ski matériel à bout de bras. Syncope par arrêt circulatoire au sommet. CAS CLINIQUE MCE avec succès puis arrivée des secours Évacuation sur hôpital de M… Dg IDM inférieur inauguré par trouble du rythme ventriculaire réanimé ? Coro sténose 60% CD2 + athérome diffus. ATL + stent CD. Les risques liés à ll’environnement environnement : Conditions C diti p particulières du sport en montagne L’activité L activité physique de montagne • L’altitude • Le froid • La fatigue • La déshydratation La consultation cardiologique L interrogatoire L'interrogatoire 1 - L’histoire sportive de l’individu 2 - Les antécédents familiaux Les antécédents familiaux Deux questions obligatoires : Y a-t-il eu des cas de mort subite chez des sujets de moins de 40 ans dans votre famille ? Y a-t-il des personnes suivies pour des maladies cardiaques dans votre famille ? Les symptômes Dyspnée Description exacte Niveau d’apparition Niveau d’effort > à l’habitude : Dyspnée d’effort après rupture d’entraînement : probablement physiologique … Causes Broncho pulmonaire : asthme d’effort d effort, pneumothorax pneumothorax… Trouble du rythme Dysfonction VG I hé i myocardique… Ischémie di Douleurs thoraciques q Ne jamais négliger une douleur d’effort, quel que soit son siège Nombreuses causes cardio-pulmonaires possibles Chez le sujet j entraîné la douleur coronaire p peut être trompeuse ou très atténuée Palpitations Chez le sportif : Elles correspondent Ell d lle plus l souvent à un vrai trouble du rythme y Elles imposent la réalisation d’un d un bilan Lipothymies et syncopes Les syncopes vagales à l’effort sont rares chez les sujets entraînés entraînés. Toute lipothymie chez un sportif impose un bilan Étudier le contexte de survenue : notamment surentraînement î et/ou / modifications difi i d de l’entraînement L' L'examen physique h i Tenir compte des facteurs de risque Localisations décelables d’athérosclérose Quel bilan ? Activité dynamique forte : un stress majeur pour le système cardio-vasculaire Le moteur humain sollicité Débit cardiaque x 5 VO2 du myocarde x 10 F t augmentation Forte t ti des d catécholamines té h l i circulantes i l t Les vaisseaux PAS x 2 Le contexte Déshydratation Hyperkaliémie Acidose Hypercoagulabilité IDM et activité sportive 5000 à 6000 cas / an p de p plaque q + thrombose 90% rupture 10% spasme Au cours ou au décours de l’effort l effort Souvent inaugural !! Symptômes négligés : au moins 30% des cas Contexte d’inondation d inondation catécholaminergique Risque +++ de fibrillation ventriculaire Le vétéran « sportif p »: Traquer le candidat à la rupture de plaque Examen clinique q p pour tous… ET ECG de repos systématique Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (EHJ 03/2005) Epreuve d’effort : 2e intention Autres examens : 3e intention Le vétéran cardiaque connu EE indispensable i di bl 36e conférence de Bethesda JACC 04/2005 HYPERTENSION ARTERIELLE + Echo (HVG?) CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES + VO2 max et seuils (Ischémie? ESV?) CARDIOMYOPATHIES + VO2 max (35ml/kg/mn) VALVULOPATHIES + Echo d’effort (HTAP) ( ) Le vétéran sans passé cardiaque cardiaque… Profil p psychologique y g q type yp A ((esprit p de compétition) p ) Facteurs de risque cardio-vasculaires Métaboliques: Dyslipidémie (47%) Tabac (72%) Famille <60 ans (Mort subite) Signes fonctionnels à l’effort l effort et/ou en récupération Douleurs thoraciques ++ Dyspnée anormale M l i Malaises à l’l’effort ff t +++ Palpitations ou « syndrome du cardiofréquencemètre » Signes g de « p plaque q déstabilisée » Gêne, essoufflement au démarrage disparaissant à la poursuite de l’effort ECG du vétéran sportif : NORMAL Mais si entraînement intensif ((+ de 10 h / semaine)) Hypertonie vagale BBD incomplet (25 à 50% des sportifs en endurance) Sus décalage ST: repolarisation précoce V3 V4 q fréquente q (p (peu spécifique p q ++)) HVG électrique Ondes T négatives: 25 à 30% des athlètes Indications et limites de l’épreuve d’effort P de Pas d test systématique é i En effet, pour éviter une mort sur le terrain, il f d it pratiquer faudrait ti 200 000 tests t t préventifs é tif ATTENTION Chez le sportif, quel que soit son âge, on ne peut pas se contenter d’un test d’effort stoppé à la FMT Épreuve supra maximale indispensable jusqu’à épuisement physique pour approcher h au mieux i lles conditions diti réelles é ll de sollicitation de la pompe cardiaque Le vétéran « symptomatique » Aucun doute n’est permis en cas de signes fonctionnels et/ou signes sur ECG de repos BBG T<0 : doivent disparaître à l’effort ESV : idem id Exiger des critères nets (Bethesda 2005) EE + : coronarographie EE douteuse : Echo d’effort Scintigraphie de perfusion (Défect > 10%) Le vétéran « asymptomatique » Le consensus EE INDICATION FORMELLE Deux facteurs de risque ou tabac seul Reprise après interruption prolongée Sports à « haut risque » (groupe 3C) Systématique après 50 ans si sédentaire EE CONSEILLEE CO S Désir de compétition (1er marathon ? ++) EE INUTILE : la règle g des 3 « et » : Moins de 45 ans et sans facteurs de risque et entraînement suffisant et bien conduit Indications du test d’effort d effort R Recommandations d ti de d l’American l’A i College C ll of Sports Medicine : Test d’effort chez homme > 40 ans et femme > 50 ans Test d’effort plus jeune si deux facteurs de risque (tabac, (t b cholestérol, h l té l HTA HTA, di diabète) bèt ) Test d’effort si sujet symptomatique T t d’ Test d’effort ff t sii ATCD ffamiliaux ili T t d’ Test d’effort ff t poussé é à lla FC maximale i l ett non à lla FMT ++++ Rester prudent après une EE « normale » L’épreuve estt « graduée L’é d é » lors l d du ttestt Les conditions environnementales sont idéales… au laboratoire l b t i Perturbations hydro-électrolytiques sur le terrain (d é > 60 mn)) (durée L’EE prédit bien l’apparition d’un angor (si positive) imparfaitement le risque rythmique réel très mal le risque de rupture de plaque et de survenue d’un IDM Facteurs de mauvais pronostic en cas d’EE d EE maximale négative chez un sujet j à bas risque q Performance < 8 MET (J. Myers 2002) Dyspnée isolée (Abidov 2005, Fourcade 2003) Réserve chronotrope d’effort d effort <90 bpm (Chaitman 2003) Récupération chronotrope prolongée (Cole 1999) Le profil à risque (X Jouven NEJM 2005) : Homme tachycarde au repos, incapable d’atteindre sa FMT à l’effort, et présentant une récupération lente Examens de 3e intention Mesure de VO2 max et des seuils ventilatoires (dyspnée, aptitude) Echodoppler pp cardiaque q ((souffle,, HTAP d’effort) Holter en activité (syndrome du CFM) Quand demander une échographie? Jeune athlète : la hantise de la CMH… Vété Vétéran: q connu : valvulopathies, p HTA cardiaque terrain à risque : diabète +++ ECG : HVG et/ou troubles de repolarisation test d’effort anormal ou douteux Arythmies cardiaques Pas plus fréquentes que chez les sédentaires Supra ventriculaires Isolées : Peu inquiétantes Vétérans : Incidence accrue AC/FA AC/FA, TSV Ventriculaires Surentraînement et dopage ? Pas de doute acceptable : Bilan cardiologique Le scanner coronaire TB valeur l p prédictive Plaques molles régressant sous statine Irradiation Quels conseils ? Avoir une activité physique régulière, t t l’année toute l’ é Promener son chien hi S’entraîner… S’entraîner… …même même en ville HTA : Eviter les bêta-bloquants bêta bloquants Eviter les diurétiques HTA correctement t t équilibrée Coronarien : pathologie p g bien documentée et stabilisée sous traitement 2500 m maxi Se protéger du froid En conclusion Importance potentielle des conditions ambiantes bi t Savoir évaluer le profil sportif et le risque Orienter le choix du sport Savoir conseiller pour mieux prévenir Indications larges du test d’effort d effort En conclusion (2) Prévalence P é l des d cardiopathies di thi iischémiques hé i latentes au-dessus de 35 ans Une sollicitation cardiaque majeure dans certains sports de montagne Profiter de la consultation pour mener une action élémentaire de prévention par le conseil : Les 10 Règles d’Or Cœur et activité sportive: « Absolument, mais pas n’importe p comment » Les 10 règles d’or Recommandations édictées par le Club des Cardiologues du Sport 1/ Je respecte toujours un échauffement de 10 min avant de réaliser un effort intense 2/ Je J b bois i 3 gorgées é d’ d’eau ttoutes t lles d demi-heures ih d’exercice d’ i à l’entraînement comme en compétition 3/ J’évite les efforts intenses p par des températures p extérieures < – 5° ou > +30° 4/ Je ne fume jamais 1 heure avant ni 2 heures après une pratique sportive 5/ Je ne prends pas de douche froide dans les 15 minutes qui suivent un effort Cœur et activité sportive: « Absolument, mais pas n’importe comment » Les 10 règles d’or Recommandations édictées par le Club des Cardiologues g du Sport p 6/ Je ne fais pas de sport intense en cas de fièvre, ni dans les 8 jours qui suivent un épisode g grippal (fièvre ( + courbatures)) 7/ Je pratique un bilan cardiologique avant de reprendre une activité sportive intense si j’ai plus de 35 ans pour les hommes et 45 ans pour les femmes 8/ Je signale à mon médecin toute douleur dans la poitrine ou essoufflement anormal survenant à l’effort * 9/ Je signale à mon médecin toute palpitation cardiaque survenant à l’effort ou juste après l’effort * 10/ Je signale à mon médecin tout malaise survenant à l’effort ou juste après l’effort * * Quels que soient mon âge, mes niveaux d’entraînement et de performance, ou les résultats d’un précédent bilan cardiologique www.clubcardiosport.com l b di t PROCHAIN CONGRES CŒUR ET SPORT : NANCY 18 au 20 SEPTEMBRE 2008 NANCY,
