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ANTIBIOTIQUES ET GROSSESSE Prof. P. Emonts (Service de Gynécologie – Obstétrique) Dr. J. Janssens (Service de Néphro – Immuno – Infectiologie) Nature des risques 1. Tératogène : malformatif durant les deux premiers mois 2. Fœtal : atteint le développement ou la maturation fœtale 3. Néonatal : toxicité chez le nouveau né 4. A distance : cancérogenèse, troubles du comportement. Nature des risques 1. Tératogène : malformatif durant les deux premiers mois 2. Fœtal : atteint le développement ou la maturation fœtale 3. Néonatal : toxicité chez le nouveau né 4. A distance : cancérogenèse, troubles du comportement. Inquiétude depuis l’affaire de la thalidomide en 1957-1962: 12000 cas MAIS…. Peu de médicaments véritablement dangereux Risque « spontané » de malformation fœtale dans la population générale est de 3% Moins de 5% de ces malformations fœtales sont dues à la prise d’un médicament par la mère au cours de la grossesse L’exposition au pire des tératogènes ne donne que « 30% » de malformations foetales MAIS…. Peu de médicaments véritablement dangereux Risque « spontané » de malformation fœtale dans la population générale est de 3% Moins de 5% de ces malformations fœtales sont dues à la prise d’un médicament par la mère au cours de la grossesse L’exposition au pire des tératogènes ne donne que « 30% » de malformations foetales Les expositions pouvant justifier une IVG sont très rares : dérivés de synthèse de la vitamine A, l’alcoolisme maternel, la thalidomide, la radio et/ou chimiothérapie pendant la grossesse ANTIBIOTIQUES De principe, aucun antibiotique n’est formellement CI en cours de grossesse; la priorité revient au bénéfice maternel attendu. Il existe bien entendu quelques nuances… Les pénicillines Pas de risque malformatif ni fœtotoxique particulier Amoxicilline (Clamoxyl), +acide clavulanique (Augmentin), pénicilline V et G (Péni oral- Pénadur) Prescription possible quel que soit le terme de Grossesse Remarques sur les pénicillines Augmentin° L’ entérocolite nécrosante (ECN) chez le nouveau-né sur prise d’acide clavulanique-amoxicilline avant l’accouchement ? Pénicillines antipyocyaniques et les antistaphylo. (Oxacilline,flucloxacilline,piperacilline-tazobactam) Peu ou pas de données mais bénéfice maternel évident possible quel que soit le terme de la grossesse Amoxicilline Bon passage transplacentaire (fœtus [65%] et liq.amniotique [87%] ) Applications Les infections cutanées Dans les infections cutanées, l’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique peuvent être utilisés comme l’oxacilline et la flucloxacilline, dérivés béta lactames plus ciblés sur le staphylocoque et le streptocoque. NB: autre possibilité : clindamycine Applications LA LISTÉRIOSE Le traitement consiste en ampicilline 100 mg/kg répartie en 6 doses Pendant 14 jours ou l’amoxycilline 3 gr par jour par voie orale. En cas d’allergie à la pénicilline, on conseille le bactrim ou l’érythrocine Les céphalosporines Prescription possible, quel que soit le terme de grossesse: CG 1 Céfalexine (Keforal®) Céfaclor (Doccefaclo®) Céfadroxil (Duracef®) CG 2 Céfuroxime (Zinnat®) Pas d’effet malformatif ou fœtotoxique spécifique rapporté, mais pour certaines molécules peu ou pas de données (surtout le 1er trimestre) Concentrations en général inférieures pendant la grossesse (augmentation de la clearance rénale) Les quinolones En pratique Pas d’inquiétude si exposition par mégarde à une FQ en début de grossesse Si nécessité de prescrire une FQ, prescription possible de ciprofloxacine (Ciproxine®) quel que soit le terme de la grossesse. En 2ème intention : ofloxacine (Ofloxacine®), lévofloxacine (Tavanic®) peuvent être utilisées. En 3ème intention : l’utilisation de la moxifloxacine (Avelox®) est envisageable Pas de problème par voie auriculaire et oculaire Pas d’atteinte fœtale articulaire décrite Bactrim ® (Sulfaméthoxazole-triméthoprime) En pratique Avant 10 SA, choisir un autre antibiotique (risque potentiel d’anomalies de fermeture du tube neural et de cardiopathies) En l’absence d’alternative, prescription envisageable en lui associant une supplémentation en acide folique (5 mg/j) avec une surveillance échographique ciblée. Au delà de 10 SA: prescription possible Applications Infections urinaires Remarque préliminaire importante : Vu l’incidence et les conséquences des bactériuries asymptomatiques pendant la grossesse, toute femme enceinte devrait subir un dépistage par sédiment urinaire au cours de chaque trimestre de la grossesse. les tigettes urinaires sont moins sensibles et moins spécifiques La culture permet d’avoir le germe précis et d’affiner le traitement Il est recommandé de contrôler le sédiment urinaire chaque mois jusqu’à l’accouchement et 7 jours après la fin d’un traitement. Applications Infections urinaires Place de la fosfomycine? Les macrolides Prescription possible quel que soit le terme de la Grossesse: Erythromycine Données très nombreuses et rassurantes. Parfois problème de tolérance maternelle. Azithromycine (Zitromax®) Données nombreuses et rassurantes (1er trim: ~700 grossesses) Bénéfice thérapeutique au 1er plan: efficacité, tolérance et Observance. Spiramycine (Rovamycine®) Recul important et publications nombreuses surtout 2ème et 3ème trimestres (toxoplasmose): rassurant Les macrolides Tous les autres: En 2ème intention au 1er trimestre et possible aux 2ème et 3ème trimestre Roxithromycine (Rulid®), Télithromycine(Ketek®) Peu ou pas de données humaines Non tératogène chez l’animal Clarithromycine (Biclar®) 300 grossesses exposées au 1er trimestre: RAS Non tératogène chez le singe et le rat W, tératogène chez la souris (fentes palatines) et chez le rat SD (anomalies cardiovasculaires) La clindamycine Voie orale, cutanée ou IV Données cliniques nombreuses et rassurantes Possible quel que soit le terme de la grossesse Les cyclines En pratique Rassurer en cas d’exposition par inadvertance en début de grossesse Au 1er trimestre: utilisation possible (y compris prophylaxie paludisme) Au-delà du 1er trimestre : en raison du risque de coloration des dents de lait, on préférera si possible un autre antibiotique, surtout si le traitement doit être prolongé dans les situations où une cycline présente un réel avantage, son utilisation est envisageable, le seul risque pour l’enfant étant celui d’une coloration des dents de lait Applications Les infections respiratoires Les infections des voies respiratoires supérieures (angine, pharyngite, otite, sinusite…) Soit il s’agit d’une atteinte virale ne nécessitant pas d’antibiothérapie, soit si l’atteinte est bactérienne, un traitement par l’amoxicilline ou amoxicilline et acide clavulanique aux doses habituelles chez l’adulte. En cas d’allergie à la pénicilline, l’érythromycine 500 mg 3 à 4*/j peut-être utilisé à tous les trimestres de la grossesse; pour la clarithromycine et l’azithromycine, on préfère les utiliser à partir du deuxième trimestre; le cefuroxime ainsi que toutes les céphalosporines offrent également une bonne sécurité d’utilisation Les infections des voies respiratoires basses Ici l’amoxicilline - acide clavulanique a toute sa place en première intention. En cas d’allergie aux bêta lactamines, la clindamycine peut être une alternative possible, de même que l’Erythrocine. Les imidazoles Métronidazole (Flagyl®) Prescription possible quel que soit le terme de la grossesse Applications Les infections intra-abd. Les infections intra abdominales : quel que soit le terme de la grossesse, le métronidazole peut être utilisé dans toutes les infections intra abominables ou la présence d’anaérobes est soupçonnée, en association avec une céphalosporine ( cefuroxime). L’amoxicilline- acide clavulanique peut aussi être utilisé seul dans cette indication. Divers AB Fosfomycine (Monuril®) Données peu nombreuses (voie orale) mais rien d’inquiétant Non tératogène chez l’animal Voie orale: Tts monodose? Apparemment efficace mais manque de recul Acide fusidique (Fucidin®) Profil d’effets indésirables: toxicité hépatique, hyperbilirubinémie Pas de donnée clinique Prescription envisageable seulement en l’absence d’alternative Si voie IV juste avant l’accouchement, attention aux effets indésirables potentiels chez le nouveau-né Cas particulier La TOXOPLASMOSE En cas de toxoplasmose avérée : c’est à dire en cas de séroconversion pour la toxoplasmose, un traitement par spiramycine (3 gr par jour) sera instauré jusqu’au résultat de la ponction du liquide amniotique et poursuivie jusqu’à l’accouchement. Si PLA+, en complément sulfadiazyne. Les antituberculeux Le schéma thérapeutique doit être identique à celui de tout adulte +++ Risque malformatif : Rifampicine, isoniazide, éthambutol: néant Pyrazinamide: néant Streptomycine: contre-indiquée (ototoxicité irréversible chez l’enfant exposé in utero) Aspect fœtal/néonatal RMP et RFB en fin de grossesse: Vitamine K1 à la mère 10 mg/j pendant les 15 derniers jours de grossesse et au NN en néonatal. INH: pyridoxine (vitamine B6) 50 mg/j à la mère. Fluconazole En pratique Candidose vaginale: Prise unique 150 mg possible quel que soit le terme de la grossesse Mycoses systémiques: Préférer selon indication: amphotéricine B (Fungizone®, Ambisome®), itraconazole (Sporanox®) ou kétoconazole (Nizoral®) En l’absence d’alternative (inefficacité ou mauvaise tolérance de ces options) utilisation envisageable d’autres antifungiques en raison de la gravité des pathologies traitées avec surveillance échographique fœtale des membres et du crâne Danger sur traitement au long court d’anomalies osseuses (craniosténoses, dysmorphie faciale, fentes palatines,…) Autres dérivés azolés Itraconazole (oral ou IV) 1er trimestre: données humaines nombreuses et rassurantes (traitements brefs) Possible, dans le respect de ses indications, y compris en tt prolongé, en raison du bénéfice et en l’absence d’alternative mieux évaluée et plus sûre Kétoconazole (oral, cutané) 1er trimestre: données humaines nombreuses et rassurantes Possible quel que soit le terme de la grossesse Applications Les vaginoses bactériennes Il s’agit d’un syndrome polymicrobien entraînant une baisse de la concentration en lactobacilles et une hausse de bactéries pathogènes principalement anaérobie et microaérophile dont gardnerella vaginalis , bactéroides, prévotella ainsi que mycoplasma. La vaginose bactérienne au cours de la grossesse doit être traitée car elle est associée à un grand nombre de complications obstétricales, tel le déclenchement prématuré du travail et la rupture des membranes. Les critères diagnostics sont les suivants : -Ecoulement vaginal adhérent et homogène -PH vaginal supérieur à 4.5 -Détection des clue cells (cellules épithéliales vaginales recouvertes de bactéries à l’état frais) -Odeur d’amine (de poisson) à la suite d’ajout d’hydroxyde de potassium Le traitement proposé est le suivant : métronidazole 500 mg par voie orale 2*/j pendant 7 jours clindamycine 300 mg par voie orale 2*/j pendant 7 jours Il n’y a pas de place pour le traitement uni dose de la vaginose bactérienne en raison d’une efficacité réduite et d’un risque de récidive élevé. EN RÉSUMÉ Fièvre et grossesse Quand faut-il parler de fièvre? 37,5 °C recontrôler 38 °C = FIEVRE Retentissement maternel obstétrical fœtal Risques réels FC Prématurité MFIU Malformation Contamination périnatale Fièvre et grossesse Quand la rechercher? • • L’affirmer • Evaluation retentissement • Interrogatoire - Fœtal ++ - Maternel - Type de fièvre - Antécédents (sérologie) - Contage +Symptômes associés génitaux urinaires hépato-digestifs respiratoires Fièvre et grossesse Fièvre et grossesse + Examen clinique Génital - Cervico-vaginite - Bartholinite - Herpès - Rupture des membranes - Col perméable Prélèvements génitaux Traitement adapté + GÉNÉRAL Examen clinique normal + - Eruption - Polyadénopathies - Abdomen, fosses lombaires - Infections ORL et pulmonaires ECBU Hémoculture Prélèvements selon contexte Amoxiciline 2 g X 2/jour en attendant les résultats Traitement adapté Merci pour votre attention!!!
