Insertion dans les soins après une première hospitalisation dans un

L’Encéphale, 2006 ; 32 : 679-85, cahier 1 679
MÉMOIRE ORIGINAL
Insertion dans les soins après une première hospitalisation
dans un secteur pour psychose
C. BONSACK (1), T. PFISTER, P. CONUS
(1) Département Universitaire de Psychiatrie Adulte, Site de Cery, 1008 Prilly – Lausanne, Suisse.
Travail reçu le 7 octobre 2004 et accepté le 9 mai 2005.
Tirés à part : C. Bonsack (à l’adresse ci-dessus).
Linkage to care after first hospitalisation for psychosis
Summary. Background. First hospitalisation for a psychotic episode causes intense distress to patients and families,
but offers an opportunity to make a diagnosis and start treatment. However, linkage to outpatient psychiatric care remains
a notoriously difficult step for young psychotic patients, who frequently interrupt treatment after hospitalisation. Persistence
of symptoms, and untreated psychosis may therefore remain a problem despite hospitalisation and proper diagnosis.
With persisting psychotic symptoms, numerous complications may arise : breakdown in relationships, loss of family and
social support, loss of employment or study interruption, denial of disease, depression, suicide, substance abuse and
violence. Understanding mechanisms that might promote linkage to outpatient psychiatric care is therefore a critical issue,
especially in early intervention in psychotic disorders. Objective. To study which factors hinder or promote linkage of
young psychotic patients to outpatient psychiatric care after a first hospitalisation, in the absence of a vertically integrated
program for early psychosis. Method. File audit study of all patients aged 18 to 30 who were admitted for the first time
to the psychiatric University Hospital of Lausanne in the year 2000. For statistical analysis,
χ
2 tests were used for categorical
variables and t-test for dimensional variables ; p < 0.05 was considered as statistically significant. Results. 230 patients
aged 18 to 30 were admitted to the Lausanne University psychiatric hospital for the first time during the year 2000, 52 of
them with a diagnosis of psychosis (23 %). Patients with psychosis were mostly male (83 %) when compared with non-
psychosis patients (49 %). Furthermore, they had (1) 10 days longer mean duration of stay (24 vs 14 days), (2) a higher
rate of compulsory admissions (53 % vs 22 %) and (3) were more often hospitalised by a psychiatrist rather than by a
general practitioner (83 % vs 53 %). Other socio-demographic and clinical features at admission were similar in the two
groups. Among the 52 psychotic patients, 10 did not stay in the catchment area for subsequent treatment. Among the
42 psychotic patients who remained in the catchment area after discharge, 20 (48 %) did not attend the scheduled or
rescheduled outpatient appointment. None of the socio demographic characteristics were associated with attendance to
outpatient appointments. On the other hand, voluntary admission and suicidal ideation before admission were significantly
related to attending the initial appointment. Moreover, some elements of treatment seemed to be associated with higher
likelihood to attend outpatient treatment : (1) provision of information to the patient regarding diagnosis, (2) discussion
about the treatment plan between in- and outpatient staff, (3) involvement of outpatient team during hospitalisation, and
(4) elaboration of concrete strategies to face basic needs, organise daily activities or education and reach for help in case
of need. Conclusion. As in other studies, half of the patients admitted for a first psychotic episode failed to link to outpatient
psychiatric care. Our study suggests that treatment rather than patient’s characteristics play a critical role in this pheno-
menon. Development of a partnership and involvement of patients in the decision process, provision of good information
regarding the illness, clear definition of the treatment plan, development of concrete strategies to cope with the illness
and its potential complications, and involvement of the outpatient treating team already during hospitalisation, all came
out as critical strategies to facilitate adherence to outpatient care. While the current rate of disengagement after admission
is highly concerning, our finding are encouraging since they constitute strategies that can easily be implemented. An
open approach to psychosis, the development of partnership with patients and a better coordination between inpatient

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Résumé. La première hospitalisation pour un trouble psy-
chotique survient dans un moment de détresse pour le
patient et ses proches. Elle permet d’assurer des soins aigus
et une investigation diagnostique approfondie. Toutefois,
l’insertion ultérieure dans les soins ambulatoires reste sou-
vent difficile, et constitue ensuite un enjeu essentiel.
Objectif – Évaluer les facteurs de prédiction de l’adhésion
au traitement ambulatoire après une première hospitalisa-
tion psychiatrique pour un épisode psychotique, en
l’absence d’une filière intégrée verticalement pour les psy-
choses débutantes. Méthode – Étude rétrospective sur dos-
sier de deux échantillons successifs : (1) comparaison des
données sociodémographiques des patients entre 18 et
30 ans hospitalisés pour la première fois en 2000 pour un
trouble psychotique ou non psychotique et (2) examen des
facteurs d’insertion dans les soins ambulatoires sur la base
d’un questionnaire standardisé pour les patients avec un
diagnostic principal de psychose adressés dans le secteur
pour traitement. Résultats – 230 premières hospitalisations
de patients de moins de 30 ans, dont 52 pour un trouble psy-
chotique ont été recensées dans la période de l’étude. Com-
parés aux patients non psychotiques, les patients hospita-
lisés pour la première fois dans le contexte d’un trouble
psychotique sont plus souvent de sexe masculin (83 % vs
49 %), sont plus souvent hospitalisés de manière non volon-
taire (53 % vs 22 %) et ont une durée d’hospitalisation plus
longue (24 vs 14 jours) (p < 0,0001). Les autres données
socio-démographiques sont similaires entre les deux grou-
pes. Sur les 42 patients souffrant de psychose et restant
dans le secteur pour traitement ambulatoire après l’hospi-
talisation, 20 patients (48 %) ne se rendent pas au rendez-
vous fixé après la sortie. Les facteurs associés à la présence
au rendez-vous sont l’hospitalisation volontaire, un contact
avec un service psychiatrique de plus de trois mois avant
l’admission, ou une idéation suicidaire avant l’admission. La
discussion du diagnostic avec le patient en cours d’hospi-
talisation, la construction d’un plan de traitement en colla-
boration entre les équipes hospitalière et ambulatoire, l’ini-
tiation du traitement ambulatoire durant l’hospitalisation, et
l’élaboration des projets concrets avec le patient dans les
domaines des besoins de base (logement, finances ou occu-
pation), d’activités de la vie quotidiennes ou de psychoédu-
cation sont autant d’éléments associés avec une bonne
insertion ultérieure dans les soins. Discussion – Trop de jeu-
nes patients n’adhèrent pas au traitement ambulatoire après
une première hospitalisation pour un trouble psychotique,
alors qu’une continuité des soins est fondamentale pour limi-
ter le risque de rechute. Les caractéristiques des patients
semblent jouer un rôle moins important que les services
dans le développement de l’adhésion au traitement ambu-
latoire. Ce constat soutient le développement de program-
mes d’informations sur le diagnostic durant les soins aigus
hospitaliers, l’utilisation de techniques de liaison lors de la
première admission telles que les contacts et les traitements
conjoints avec l’équipe ambulatoire durant l’hospitalisation,
et la mise en route pour ces patients d’un suivi systématique
dans le milieu, basé sur un soutien concret dans la vie quo-
tidienne, débutant durant l’hospitalisation.
Mots clés : Premier épisode psychotique ; Programme thérapeu-
tique ; Psychose ; Schizophrénie ; Sortie patient.
INTRODUCTION
Une psychose débutante est source d’une détresse
importante, et les conditions dans lesquelles débute un
traitement sont essentielles. Un état de stress post-trau-
matique, à la fois lié aux symptômes psychotiques et aux
conditions d’hospitalisation pourrait même survenir fré-
quemment (16). Lorsque les symptômes psychotiques
perdurent, de nombreuses complications peuvent surve-
nir : tensions relationnelles, perte de soutien familial et
social, interruption d’études ou perte d’emploi, déni des
difficultés et de la maladie, risque de dépression et de sui-
cide, abus de substances, moments de tension ou de vio-
lence (15, 27). La durée de psychose non traitée apparaît
donc comme un élément essentiel, non seulement dans
la période qui précède le début des soins psychiatriques
(14), mais également dans la poursuite du suivi. En effet,
dans les mois qui suivent une hospitalisation, les patients
sont particulièrement susceptibles d’interrompre le traite-
ment. La moitié des personnes présentant un premier épi-
sode psychotique cessent le traitement durant les six pre-
miers mois, ce qui est une cause importante de rechute
(26). Plusieurs stratégies ont été développées pour favo-
riser l’insertion dans les soins (28), mais l’ampleur du phé-
nomène a tendance à décourager les soignants qui igno-
rent l’impact de leurs actions, et ont beaucoup de
difficultés à prédire efficacement l’insertion future dans
une filière de soins (5). En effet, les facteurs qui peuvent
compromettre l’insertion dans la filière de soins sont
multiples : ils peuvent être liés aux caractéristiques du
patient, aux processus de soins ou à des facteurs sociaux
comme le manque d’information du public sur la maladie.
Certains patients présentent des symptômes sévères qui
les désorganisent, les empêchent d’établir une relation de
confiance (8) ou leur font surestimer leurs capacités (24) ;
d’autres refusent les soins psychiatriques pour échapper
à un destin de « malade psychiatrique » (21) ou pour éviter
la confrontation à des souvenirs pénibles ou traumatiques
(16). La filière ou le projet de soin sont parfois peu clairs,
and outpatient teams should therefore be among the targets of early intervention programs. These observations might
help setting up priorities when conceptualising new programs and facilitate the implementation of services that facilitate
engagement of patients in treatment during the critical initial phase of psychotic disorders.
Key words : First episode psychosis ; Patient care planning ; Patient discharge ; Psychotic disorders ; Schizophreni.

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et les thérapeutiques ambulatoires difficilement accessi-
bles (3). L’environnement social peut être stigmatisant,
voire hostile envers les soins psychiatriques, augmentant
la charge des proches et générant des réticences vis-à-
vis des soins psychiatriques (9). La première hospitalisa-
tion constitue donc un moment clé, surtout si elle est le
premier contact avec la psychiatrie pour le patient et ses
proches. Le suivi pluridisciplinaire dans le cadre hospita-
lier vise alors à assurer des conditions optimales de sécu-
rité, une évaluation diagnostique approfondie et la mise
en place d’un projet de soins en accord avec le patient.
Une partie difficile à réaliser et pourtant essentielle du trai-
tement consiste à articuler cette phase de « crise » avec
un traitement ambulatoire négocié avec le patient, ses pro-
ches et les futurs intervenants (2). Une articulation systé-
matique avec des soins ambulatoires est particulièrement
importante dans les troubles psychotiques aigus, puisqu’il
s’agit d’un trouble sévère, pouvant évoluer vers une
schizophrénie ou un trouble bipolaire dans 70 % des cas
après une première hospitalisation (11).
Des études récentes ont suggéré que la mise en place
de programmes spécialisés pour la psychose et
« intégrés verticalement » offrent des perspectives clini-
ques efficaces et efficientes, avec notamment une
meilleure articulation entre les étapes de traitement, et
une diminution nette des durées d’hospitalisation (22).
Ces programmes proposent de cibler le traitement des
troubles schizophréniques et d’intégrer de manière cohé-
rente et spécifique toutes les étapes de traitement, d’hos-
pitalisation, de semi-hospitalisation ou de traitement
ambulatoire.
Dans la perspective de développer un programme
spécialisé hospitalo-ambulatoire pour les psychoses
débutantes (7, 17), il apparaît indispensable d’examiner
quels pourraient être les bénéfices d’un tel programme
par rapport à la situation antérieure, et d’indiquer quels
sont les éléments essentiels favorisant l’insertion dans
une filière de soins après une première hospitalisation
pour un trouble psychotique. L’objectif de cette étude est
d’examiner de manière rétrospective (1) les caractéris-
tiques cliniques et socio-démographiques des premiè-
res hospitalisations pour une psychose, comparées aux
premières hospitalisations pour d’autres troubles chez
des adultes de moins de 30 ans, puis (2) les facteurs
favorisant l’insertion dans une filière de soins après une
première hospitalisation pour une psychose, en
l’absence d’un programme spécialisé pour les psycho-
ses débutantes.
MÉTHODE
Contexte
Le département universitaire de Psychiatrie Adulte
de Lausanne assure les soins psychiatriques publics
pour une région de 240 000 habitants, comprenant
l’hospitalisation, les urgences, les soins ambulatoires,
la réhabilitation et la consultation de liaison. L’hôpital
comprend 107 lits. Environ 2 000 patients sont hospi-
talisés chaque année, avec une durée moyenne de
séjour de 15 jours.
Sujets
Deux échantillons successifs ont été examinés : (1)
230 patients âgés de 18 à 30 ans, hospitalisés pour la pre-
mière fois dans le secteur entre le 1er janvier et le
31 décembre 2000, dont 52 patients avec un diagnostic
d’épisode psychotique et (2) parmi ceux-ci, 42 patients
ayant un diagnostic d’épisode psychotique et adressés
pour un suivi dans le secteur lors de la sortie. Les échan-
tillons comprennent uniquement la première hospitalisa-
tion du patient, indépendamment d’éventuelles réadmis-
sions dans l’année. La notion d’épisode psychotique
regroupe les diagnostics CIM-10 de psychose (F2), mais
aussi les épisodes maniaques et troubles bipolaires (F30,
F31), et les troubles psychotiques liés à un abus de subs-
tance (F1x0,5). Seuls les diagnostics principaux sont pris
en compte.
Instruments
Dans le premier échantillon, les données cliniques
et socio-démographiques recueillies en routine des
52 patients présentant un épisode psychotique sont com-
parées aux 178 patients ayant un autre diagnostic. Dans
le sous-échantillon des 42 patients hospitalisés pour un
épisode psychotique et adressés pour un suivi ambula-
toire dans le secteur, le dossier a été examiné systéma-
tiquement à l’aide d’un questionnaire standardisé que
nous avons adapté en français (5). Ce questionnaire vise
à un recueil systématique de données et comprend
123 items permettant d’évaluer trois domaines : les infor-
mations socio-démographiques et cliniques à l’admission,
le processus de soin et l’élaboration du projet de sortie.
Le chapitre des informations cliniques à l’admission traite
les conditions d’admission (par exemple le statut médico-
légal ou le passage par les urgences), les questions du
diagnostic, de l’évolution antérieure et des troubles
du comportement avant l’admission [par exemple :
« Depuis combien d’années le patient a-t-il des troubles
psychiatriques ? » ; « Est-ce qu’une rupture a eu lieu dans
l’environnement du patient dans la semaine précédant
l’admission (décès, séparation…) ? »], les questions du
processus de soins (« Y a-t-il eu une prise en charge fami-
liale durant l’hospitalisation ? »), des mesures prises à
l’égard du patient durant l’hospitalisation (« Le patient a-
t-il dû être en chambre fermée durant son hospitalisa-
tion ? ») et sa collaboration à la prise en charge (« Le
patient a-t-il exprimé un mécontentement vis-à-vis de la
médication prescrite ? ») ; les projets pour la sortie
(« trouver un logement » ; « éducation et gestion des
médicaments ») et les liens avec les réseaux de soins
(« Le projet de sortie a-t-il été discuté avec le réseau
ambulatoire ? ») sont abordés dans le dernier chapitre.
Complémentaires à ce questionnaire, des questions

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annexes sous forme d’un tableau sont posées sur le projet
de sortie et son déroulement effectif. Enfin, un tableau
regroupe de manière systématique la prescription des
médicaments pendant l’hospitalisation jusqu’à la sortie.
La revue de dossiers a été complétée et validée par les
infirmiers et/ou médecins référents des patients. Comme
dans l’étude de Boyer et al. (5), l’insertion dans les soins
ambulatoires a été mesurée par la présence du patient au
premier rendez-vous prévu (avec un rappel). Les interve-
nants ambulatoires prévus ont été systématiquement con-
tactés par téléphone et/ou par écrit.
Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS
10.0 pour Windows. Le test du χ2 a été utilisé pour les
valeurs catégorielles et le test t de Student pour les com-
paraisons de moyennes. Les valeurs de p < 0,05 sont con-
sidérées comme significatives.
RÉSULTATS
Première hospitalisation dans le secteur des patients
de moins de 30 ans
Au total, 230 patients âgés de 18 à 30 ans ont été hos-
pitalisés pour la première fois en 2000 dans le Département
Universitaire de Psychiatrie Adulte, dont 52 patients avec un
diagnostic de psychose et 178 avec un diagnostic de trouble
non psychotique qui constitue un groupe de comparaison.
Comparé au sous-groupe de patients non psychoti-
ques, les 52 patients présentant un diagnostic d’épisode
psychotique sont nettement plus souvent des hommes
(83 % vs 49 % ; p < 0,0001) et la durée moyenne de leur
premier séjour est plus longue (24 vs 14 jours ;
p < 0,0001). La plupart de ces patients sont célibataires,
sans enfants et près de la moitié vivent seuls. Les moda-
lités d’admission présentent des différences importantes :
les jeunes psychotiques sont majoritairement adressés
par des psychiatres (86 %), sur un mode involontaire
(53 %), alors que les patients non psychotiques sont
adressés équitablement par des médecins non psychia-
tres et psychiatres (41 % et 53 % respectivement), plutôt
en admission volontaire (79 %) (p < 0,0001). Les autres
variables socio-démographiques telles que le mode de
vie, le niveau de scolarité atteint, la catégorie profession-
nelle, l’occupation au moment de l’admission sont com-
parables dans les deux populations. Concernant les varia-
bles spécifiquement relevées pour les 52 patients
souffrant de psychose, 50 % ont eu un premier contact
avec la psychiatrie dans les trois derniers mois ; 14
(26,9 %) ont déjà été hospitalisés en psychiatrie hors du
secteur ; 50 % consomment des substances, dont 2/3 du
cannabis, et 1/3 des combinaisons de substances. Les
problèmes dans le lieu de vie du patient tels que disputes,
destruction de matériel avant l’admission sont fréquents
(42 %) ; 28 % ont eu des problèmes avec la police ; 30 %
ont des antécédents d’auto-agression, mais seulement
5 % des comportements agressifs envers autrui ; 42 %
des admissions ont eu lieu dans un contexte de dangero-
sité actuelle pour le patient ou pour autrui. Un quart des
patients ont dû être contenus en chambre fermée, et 8 %
avec une contention physique (soit la quasi-totalité des
contentions physiques de l’année) ; 15 % ont présenté un
effet indésirable des médicaments ; 39 % des patients ont
des problèmes de compliance (refus de prise de médica-
ments ou prise irrégulière nécessitant une supervision) au
traitement médicamenteux, selon l’avis des intervenants
hospitaliers. La médication prescrite est différente selon
les services. Une logique de prescription semble néan-
moins se dégager : benzodiazépines et neuroleptiques
sédatifs à l’admission ; relais avec des neuroleptiques aty-
piques en cours de séjour et à la sortie.
Insertion dans les soins après un épisode psychotique
L’insertion dans un programme de soins ambulatoires
a été relevée pour chacun des 42 patients présentant un
épisode psychotique et adressé pour un suivi ultérieur
dans le secteur : deux sous-groupes (venant au rendez-
vous et ne venant pas au rendez-vous) ont été analysés
en termes de caractéristiques socio-démographiques, cli-
niques et comportementales, et en termes d’efforts des
soignants à établir un lien efficace avec le réseau ambu-
latoire. Sur 42 patients, 20 d’entre eux ne sont pas venus
au rendez-vous ambulatoire.
Les variables socio-démographiques ne semblent pas
associées avec l’insertion dans la filière de soins
(tableau I). En particulier le sexe, l’âge, le niveau de sco-
larité et le diagnostic principal ne semblent pas avoir
d’impact. Parmi les caractéristiques cliniques, seule la
présence d’idéation suicidaire à l’admission a une relation
statistiquement significative avec l’insertion dans la filière
de soins. Le processus de soins et les efforts faits pour
préparer la sortie apparaissent en revanche comme des
éléments les plus essentiels de l’insertion dans les soins
ambulatoires. Ainsi, nous avons observé une corrélation
significative entre les éléments qui favorisent la participa-
tion du patient au processus de soin tels que l’admission
volontaire et la discussion du diagnostic avec le patient et
l’adhésion au suivi post-hospitalier. Les éléments sem-
blant les plus déterminants sont les efforts consentis pour
la mise en place de projets concrets, initiés durant l’hos-
pitalisation, en collaboration avec le réseau ambulatoire
concerné. Ces projets constituent d’abord un accompa-
gnement psychosocial des patients, autour de besoins
dans leur vie quotidienne. Ils permettent de maintenir le
contact et de soutenir les projets de soins à strictement
parler, et concernent les besoins de base (aide au loge-
ment, obtention d’aides financières ou pour trouver une
occupation), les activités quotidiennes ou les projets édu-
catifs (éducation sur les médicaments, la gestion des
symptômes ou sur d’autres aspects spécifiques).
DISCUSSION
Le premier séjour hospitalier pour un épisode psycho-
tique constitue à la fois une période à risque et une
opportunité : risque d’une rencontre difficile avec les soins
psychiatriques et d’une rupture avec la communauté, mais

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opportunité d’une investigation diagnostique et de la mise
en place d’une stratégie thérapeutique. Dans notre envi-
ronnement, la moitié des personnes admises pour la pre-
mière fois pour une psychose à l’hôpital psychiatrique ne
prennent pas contact avec un suivi ambulatoire après la
sortie. Bien que ce taux soit comparable à celui d’autres
études (26), on ne peut pas négliger cette incapacité à
maintenir les patients psychotiques dans les soins. Notre
étude montre que les difficultés ne peuvent pas être attri-
buées principalement aux caractéristiques des patients,
mais bien plus à la capacité institutionnelle de débuter des
projets concrets avec eux durant l’hospitalisation et de
rencontrer les personnes qui poursuivront ensuite le trai-
tement ambulatoire.
L’hospitalisation pour un trouble psychotique concerne
d’abord des hommes jeunes (11). Dans notre échantillon,
cela correspond à une incidence de 1,5 homme pour
10 000, soit un nombre proche de l’estimation de l’incidence
du trouble lui-même dans les études épidémiologiques (2,6
personnes des deux sexes en moyenne/10 000) (6, 20).
D’une part, les hommes pourraient avoir des manifestations
extérieures de la maladie socialement plus dérangeantes,
TABLEAU I. — Insertion dans les soins ambulatoires après une première hospitalisation dans le secteur pour psychose.
Venu au rendez-vous
(n = 22) Pas venu au rendez-vous (n = 20) P*
Moyenne Écart type Moyenne Écart type
Caractéristiques sociodémographiques
Âge (années) 23,4 3,7 23,1 4,0 NS
Durée d’hospitalisation (jours) 28,8 23,0 25,6 36,1 NS
N%N%
Sexe (% hommes) 17 77 % 17 85 % NS
Scolarité atteinte :
• Scolarité obligatoire (9 années) et moins
• + que scolarité obligatoire 10 12 46 % 55 % 6 14 30 % 70 % NS
Occupation actuelle :
• Activité non professionnelle, formation
• Activité professionnelle
• Absence d’activité professionnelle
5
8
9
23 %
36 %
41 %
5
6
9
25 %
30 %
45 %
NS
Caractéristiques cliniques
Diagnostic principal :
• Troubles du spectre de la schizophrénie
• Trouble psychotique aigu et transitoire
• Autres (abus de substance, trouble bipolaire, autre)
11
6
5
50 %
27 %
23 %
11
5
4
55 %
25 %
20 %
NS
Consommation de substances illicites 9 41 % 13 65 % NS
Antécédents d’auto ou hétéro-agressivité 8 38 % 7 36 % NS
Dangerosité actuelle 8 36 % 8 40 % NS
Idéation suicidaire avant l’admission 10 46 % 3 16 % 0,04
Processus de soins
Statut médico-légal :
• Volontaire 15 32 % 7 65 % 0,03
Chambre fermée pendant l’hospitalisation 5 23 % 6 30 % NS
Problème de compliance à la médication 7 35 % 8 42 % NS
Diagnostic abordé avec le patient 13 62 % 6 30 % 0,04
Projet discuté avec le réseau ambulatoire 16 73 % 4 29 % 0,01
Début de programme ambulatoire avant la sortie 10 46 % 2 13 % 0,04
Réticences du patient pour les soins ambulatoires 4 19 % 8 50 % 0,05
Projets besoins de base 12 55 % 4 20 % 0,02
Projets activités quotidiennes 13 59 % 5 25 % 0,03
Projets éducatifs 13 59 % 6 30 % 0,05
Nombre de projets d’aide concrète :
• 0-1 projet
• 2 projets ou + 7 15 31% 68% 15 575% 25% 0,005
*t-test ou χ2.