EVIDENCE BASED PRACTICE ET REEDUCATION LEXICALE
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Université CLAUDE BERNARD LYON1 N°1813 INSTITUT DES SCIENCES et TECHNIQUES DE READAPTATION MEMOIRE présenté pour l’obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE D’ORTHOPHONISTE Par ZERMATI Lysiane EVIDENCE BASED PRACTICE ET REEDUCATION LEXICALE CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE DEMENCE TYPE ALZHEIMER Directeur de Mémoire MEDINA Franck Membres du Jury DUCHENE Annick CHOSSON TIRABOSCHI Christine GARCIA LAFAY Frédérique Date de Soutenance 30 Juin 2016 © Université Claude Bernard Lyon1 - ISTR - Orthophonie. ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) © Université Claude Bernard Lyon1 - ISTR - Orthophonie. ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Université CLAUDE BERNARD LYON1 N°1813 INSTITUT DES SCIENCES et TECHNIQUES DE READAPTATION MEMOIRE présenté pour l’obtention du CERTIFICAT DE CAPACITE D’ORTHOPHONISTE Par ZERMATI Lysiane Evidence Based Practice et rééducation lexicale chez un patient atteint de Démence Type Alzheimer Directeur de Mémoire Médina Franck Membres du Jury Duchêne Annick Chosson Tiraboschi Christine Garcia Lafay Frédérique Date de Soutenance 30 Juin 2016 © Université Claude Bernard Lyon1 - ISTR - Orthophonie. ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) ORGANIGRAMMES 1. UNIVERSITÉ CLAUDE BERNARD LYON 1 Président Pr. FLEURY Frédéric Vice-président CFVU Pr. CHEVALIER Philippe Président du Conseil Académique Pr. BEN HADID Hamda Vice-président CS M. VALLEE Fabrice Vice-président CA Pr. REVEL Didier Directeur Général des Services M. HELLEU Alain 1.1 Secteur Santé : U.F.R. de Médecine Lyon Est Directeur Pr. ETIENNE Jérôme U.F.R de Médecine et de maïeutique - Lyon-Sud Charles Mérieux Directeur Pr. BURILLON Carole Comité de Coordination des Etudes Médicales (C.C.E.M.) Pr. ETIENNE Jérôme U.F.R d’Odontologie Directeur Pr. BOURGEOIS Denis Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques Directeur Pr. VINCIGUERRA Christine Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Directeur Dr. PERROT Xavier Département de Formation et Centre de Recherche en Biologie Humaine Directeur Pr. SCHOTT Anne-Marie 1.2 Secteur Sciences et Technologies : U.F.R. de Sciences et Technologies Directeur M. DE MARCHI Fabien U.F.R. de Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (S.T.A.P.S.) Directeur M. VANPOULLE Yannick Institut des Sciences Financières et d’Assurance (I.S.F.A.) Directeur M. LEBOISNE Nicolas Ecole Supérieure du Professorat et de l’Education Directeur M. MOUGNIOTTE Alain POLYTECH LYON Directeur M. PERRIN Emmanuel Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique de Lyon (ESCPE) Directeur M. PIGNAULT Gérard IUT LYON 1 Directeur M. VITON Christophe Observatoire Astronomique de Lyon Directeur Mme DANIEL Isabelle © Université Claude Bernard Lyon1 - ISTR - Orthophonie. ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 2. INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA RÉADAPTATION Directeur ISTR : Dr Xavier PERROT FORMATION ORTHOPHONIE Directeur de la formation Agnès BO Professeur Associé Responsable des mémoires de recherche Agnès WITKO M.C.U. en Sciences du Langage Responsables de la formation clinique Claire GENTIL Fanny GUILLON Chargées de l’évaluation des aptitudes aux études en vue du certificat de capacité en orthophonie Anne PEILLON, M.C.U. Associé Solveig CHAPUIS Responsable de la formation continue Maud FERROUILLET-DURAND Secrétariat de direction et de scolarité Bertille GOYARD Ines GOUDJIL Delphine MONTAZEL ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS En préambule, je voudrais adresser tous mes remerciements à l'ensemble des personnes avec lesquelles j’ai pu échanger et qui m’ont aidée et soutenue pour la rédaction de ce mémoire. J'aimerais adresser un remerciement tout particulier à mon maître de mémoire, Monsieur Franck Médina… Monsieur Médina s'est toujours montré très disponible et m'a apporté une aide de tous les instants. J'ai toujours pu compter sur son soutien, ses conseils particulièrement avisés et j'ai été très sensible au grand intérêt qu'il manifestait pour ce travail de recherche. Un très grand merci à lui. Viennent ensuite mes parents. Dans les moments difficiles, ils ont toujours été là pour me soutenir et m'encourager. Leur présence à mes côtés était très rassurante et j'ai toujours pu compter sur leur disponibilité mais aussi sur leurs compétences, particulièrement dans la relecture de mes différentes compositions et rédactions. J'adresse également mes sincères remerciements à Aude Parel qui m'a permis de travailler avec son patient, Monsieur B., réceptif et motivé à chacune de mes interventions. Aude a toujours trouvé le temps nécessaire pour s'investir dans ce travail. D'autres remerciements tout aussi sincères, à: - Nicolas, pour ses compétences très pointues en informatique. Laura, pour son aide précieuse et son savoir-faire. Mes amies et futures collègues avec qui j'ai partagé des moments plein d'émotions et de complicité. Mesdames Chosson Tiraboschi et Garcia Lafay pour leurs observations, leurs conseils et leurs suggestions lors de la relecture du mémoire. L'ensemble de mon entourage familial et amical qui m'a toujours soutenue et encouragée. ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) SOMMAIRE ORGANIGRAMMES ....................................................................................................................... 4 1. UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 ................................................................................................ 4 2. INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION .................................................................... 5 Directeur ISTR : Dr Xavier PERROT ...................................................................................................... 5 FORMATION ORTHOPHONIE ............................................................................................................... 5 REMERCIEMENTS ......................................................................................................................... 6 SOMMAIRE .................................................................................................................................. 7 INTRODUCTION .......................................................................................................................... 12 PARTIE THEORIQUE .................................................................................................................... 14 I La démence type d’Alzheimer.............................................................................................. 15 1 Historique .................................................................................................................................. 15 2 Définition ................................................................................................................................... 15 3 Diagnostic .................................................................................................................................. 16 4 Epidémiologie ............................................................................................................................ 16 5 Neuropathologie ....................................................................................................................... 16 6 Les phases de la maladie d’Alzheimer ....................................................................................... 16 7 Les troubles cognitifs ................................................................................................................. 17 II Le manque du mot .............................................................................................................. 21 1 Définition ................................................................................................................................... 21 2 Les manifestations du manque du mot ..................................................................................... 22 III L’accès lexical...................................................................................................................... 22 1 Le lexique................................................................................................................................... 22 2 Les caractéristiques de l’accès lexical ....................................................................................... 22 3 Les niveaux de traitement ......................................................................................................... 23 IV Les différents modèles de production orale des mots ........................................................... 23 1 Le modèle strictement sériel de Levelt et al. (1999) ................................................................. 23 2 Le modèle en cascade interactif de Dell et al. (1997) ............................................................... 24 3 Le modèle en réseaux indépendants de Caramazza (1997) ...................................................... 24 V Evidence Based Practice (EBP) ............................................................................................. 25 1 La naissance de l’EBP ................................................................................................................. 25 2 Définition du concept EBP ......................................................................................................... 26 3 Principales caractéristiques d’une pratique basée sur la preuve ............................................. 26 7 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 4 Méthode et étapes .................................................................................................................... 26 5 Les limites et perspectives de l’EBP........................................................................................... 28 VI Morphologie ....................................................................................................................... 29 1 Les mots simples et les mots complexes ................................................................................... 29 2 Les différents types de morphèmes .......................................................................................... 29 3 La Conscience morphologique .................................................................................................. 30 4 Compétences morphologiques dans la Démence Type Alzheimer ........................................... 30 PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES .............................................................................................. 32 I Problématique .................................................................................................................... 33 II Hypothèse générale ............................................................................................................ 33 III Hypothèses opérationnelles ................................................................................................ 34 PARTIE EXPERIMENTATION......................................................................................................... 35 I Participant .......................................................................................................................... 36 1 Critères d’inclusion et d’exclusion............................................................................................. 36 2 Présentation du patient ............................................................................................................ 36 II Matériel.............................................................................................................................. 37 1 Mini Mental State Examination (MMSE) ................................................................................... 37 2 PASAT ........................................................................................................................................ 37 3 Set test d’Isaac........................................................................................................................... 38 4 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 39 5 TELEXAB ..................................................................................................................................... 40 6 Test d’évocation sur définition avec indiçage morphologique ................................................. 40 III Procédure d’évaluation des effets de la prise en charge ....................................................... 41 1 Protocole de rééducation lexicale adapté................................................................................. 42 2 Présentation des activités ......................................................................................................... 43 PRESENTATION DES RESULTATS .................................................................................................. 45 I Présentation des résultats ................................................................................................... 45 II Résultats pré-test ligne de base ........................................................................................... 46 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 46 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 46 III IV Résultats post-test (1) ligne de base .................................................................................... 47 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 47 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 47 Résultat post-test (2) ligne de base ...................................................................................... 48 8 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 48 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 48 V Comparaison des résultats entre le pré-test et le post-test (1) et (2) de la ligne de base ........ 49 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 49 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 50 3 Résultat des mots travaillés vs mots non travaillés de la ligne de base.................................... 53 VI Résultats pré-test des autres épreuves ................................................................................ 53 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMSE ............................................................................. 53 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue (mise à jour en mémoire de travail) : Pasat ....... 53 3 Evaluation de l’accès lexical direct : set test d’Isaac ................................................................. 53 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab................................................................................... 53 VII Résultats post-test (2) des autres épreuves ...................................................................... 55 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMS ............................................................................... 55 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue (mise à jour en mémoire de travail) : Pasat ....... 55 3 Evaluation de l’accès lexical direct : Set Test d’Isaac ................................................................ 55 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab................................................................................... 55 VIII Comparaison des résultats entre pré-test et post test (2) des autres épreuves .................. 57 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMS ............................................................................... 57 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue : Pasat ................................................................. 57 3 Evaluation de l’accès lexical direct : Set Test d’Isaac ................................................................ 57 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab................................................................................... 57 DISCUSSION DES RESULTATS....................................................................................................... 60 I Rappel du cadre théorique .................................................................................................. 61 II Résultats de monsieur B : .................................................................................................... 61 1 Ligne de base ............................................................................................................................. 61 2 Autres épreuves ........................................................................................................................ 64 III Limites de l’étude ............................................................................................................... 68 IV Apports et perspectives....................................................................................................... 68 1 Apports ...................................................................................................................................... 68 2 Perspectives............................................................................................................................... 69 CONCLUSION.............................................................................................................................. 70 REFERENCES ............................................................................................................................... 72 ANNEXES.................................................................................................................................... 77 Annexe I : Niveaux généraux de traitement en production verbale (Bonin, 2007) ......................... 78 9 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe II : les différents modèles de production des mots .......................................................... 79 Annexe III : Les normes du Mini Mental States Examination (MMSE) ........................................... 81 Annexe IV : Test d’évocation sur définitions ................................................................................ 82 Annexe V : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au pré-test d’évocation sur définitions 85 Annexe VI : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au post-test (1) d’évocation sur définitions.................................................................................................................................. 88 Annexe VII : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au post-test (2) d’évocation sur définitions.................................................................................................................................. 91 Annexe VIII: Tableau d’analyse des résultats de Monsieur B au Telexab en pré-test ..................... 96 Annexe IX: Tableau d’analyse des résultats de Monsieur B au Telexab en post-test (2) ................102 Annexe X : Tableau des mots travaillés / non travaillés à l’épreuve d’évocation sur définition .....108 Annexe XI : Tableau récapitulatif de l’ensemble des résultats de Monsieur B. .............................111 TABLE DES ILLUSTRATIONS ........................................................................................................113 TABLE DES MATIERES ................................................................................................................114 10 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) SUMMARY Alzheimer type dementia (ATD) demands an early diagnosis in order to implement a quick and adapted therapy, whose effectiveness has been demonstrated by scientific research. In these context, the Evidence Based Practice (EBP) is a process integrating the research of convincing scientific datas, the confrontation of these information to the patient’s individual features, and the assessment of the practitioner’s clinical decision making effectiveness. First symptoms of ATD often begin with mnesic disorders. However, language disorders are also very common, and start with an anomie due to a lexical-semantic deficiency, because of a difficult lexical access or a loss of semantic representations. The aim of this research was to initiate a therapy of a patient with ATD according to the methods of the EBP. The starting evaluation included having different tests, such as the Telexab (Médina, 2015), and a mention test based on morphologically rich words. This last test has been used as a baseline to establish the effectiveness of lexical stimulation protocol. This procedure focused on items from the baseline, with equal number of success and failure, which we suggested different tasks of semantic, morphological and spelling mobilization for. From our hypothesis, a customized lexical stimulation would enable an optimization of the lexical access and reduce anomie. The comparison of results between pre- and both posttests enabled to confirm this hypothesis. Indeed, lexical access improved with a generalization to items that have not been worked on. Simultaneously, while the cognitive deterioration increased, mnesics process improved. This improvement is attributed to a reeducation led by a generalization of a cognitive mobilization. This evolution shows that the maintenance - and even the progress - of lexical and mnesic abilities is conceivable during the first stages of this disease. KEY-WORDS Alzheimer Type Dementia (ATD) – Anomie – Evidence Based Practice (EBP) – Customized lexical stimulation – Lexical access 11 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) INTRODUCTION Un peu plus d’un siècle après sa description par un médecin allemand dont elle porte le nom, la prévalence de la maladie d’Alzheimer ne cesse de croître. On dénombre plus de 880 000 cas en France et 225 000 nouveaux diagnostics sont posés chaque année (Bennys, K. 2013). Selon l’INSERM, compte tenu de l’augmentation de l’espérance de vie, 1,3 million de personnes pourraient être concernées par cette neurodégénerescence d’ici 2020. Si l’entrée dans la démence était reculée d’un an, il y aurait 9,5 millions de cas en moins d’ici 2050. (Emery, 2011). Il est donc absolument essentiel de poser un diagnostic de manière précoce afin de mettre en place une prise en charge rapidement. Cela permettrait de maintenir les compétences instrumentales du patient à leur meilleur niveau. Les premières actions doivent intervenir pendant la phase pré-démentielle dans le but de devancer et de ralentir le processus neuro-dégénératif. Les répercussions de la MA sont nombreuses et multiples. Elles touchent différentes sphères parmi lesquelles le fonctionnement cognitif. Les troubles de la mémoire renvoient sans conteste au trouble le plus évocateur de cette maladie. La mémoire épisodique est perturbée en priorité. Cette atteinte est caractérisée par des troubles spécifiques de l’encodage, du stockage et/ou de la récupération. Parallèlement aux déficits mnésiques, les troubles du langage sont également très fréquents. Ils peuvent se manifester par une anomie, également qualifiée : le manque du mot. Ce trouble est attribué à un déficit lexico-sémantique qui s’explique par une difficulté d’accès au lexique ou par une perte des informations et représentations sémantiques. (Hilaire et Croisile, 2000). L’hétérogénéité des symptômes impose une analyse fine des diverses fonctions afin d’orienter au mieux le projet thérapeutique. Ce dernier se doit d’être adapté et personnalisé selon chaque patient. Ces principes font partie intégrante des fondements de l’Evidence Based Practice (EBP) ou pratique basée sur la preuve. L’objectif de cette démarche est de guider le clinicien afin de lui permettre d’optimiser ses choix thérapeutiques. Il va s’appuyer sur les preuves les plus probantes de la recherche scientifique et de l’expérience clinique. Il lui faut également tenir compte des caractéristiques individuelles du patient, de ses valeurs et de sa situation. L’objectif de ce travail d’investigation était d’engager une prise en charge d’un patient présentant une démence type Alzheimer (DTA) selon les modalités de l’EBP. Face à un patient exprimant plusieurs plaintes, dont un manque du mot, nous avons mis en place un protocole de stimulation lexicale personnalisée et adaptée. Ainsi, l’objectif de cette étude était d’observer si un protocole de stimulation lexicale personnalisée, selon les modalités de la pratique basée sur la preuve (EBP), pouvait être efficace chez un patient atteint de DTA. L’analyse qualitative et quantitative lors de deux post-tests permettra de vérifier la progression du profil de notre patient. Dans un premier temps, nous exposerons les données théoriques concernant la maladie d’Alzheimer avec une présentation des différents troubles rencontrés. 12 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Le manque du mot, manifestation très présente dans cette maladie sera abordé. La démarche de l’Evidence Based Practice sera développée. Enfin, l’intérêt de la morphologie comme point d’appui d’un entraînement linguistique sera également exposé. Dans un second temps, nous présenterons le protocole expérimental que nous avons testé pour valider nos hypothèses. Pour finir, après avoir présenté et analysé les résultats obtenus, une discussion sera proposée afin d’apporter une réponse à notre problématique. Le but étant d’ouvrir de nouvelles perspectives tant pour la recherche que pour la pratique clinique. 13 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre I PARTIE THEORIQUE 14 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) I La démence type d’Alzheimer 1 Historique En 1906, le docteur Aloïs Alzheimer (1864-1915), neurologue et psychiatre allemand décrit pour la première fois le cas de l’une de ses patientes, Augusta D., 51 ans. Elle souffrait de graves troubles de la mémoire, d’une aphasie, d’un comportement d’errance, d’une paranoïa ainsi que d’hallucinations auditives (Hodges, 2006). L’autopsie du cerveau de cette patiente va révéler la présence de plaques argentophiles et de nombreux enchevêtrements neurofibrillaires ainsi que des lésions d’athérosclérose. Ce n’est que quatre ans plus tard que le terme de « maladie d’Alzheimer » est utilisé par le psychiatre E. Kraepelin qui est alors le professeur d’Aloïs. Cette qualification décrit un syndrome d’évolution rapide chez un sujet jeune : une démence présénile que l'on observe chez les sujets avant 65 ans qui est à différencier de la démence sénile. Il faudra attendre les années 1960 pour que la communauté scientifique s’accorde à rassembler ces deux types de démences sous le terme de « Démence Type Alzheimer, DTA ». Aujourd’hui, ce concept est remis en cause et de nombreuses questions se posent encore au sujet de cette maladie. 2 Définition Le mot démence tire son origine du latin « dementia » qui signifie "hors d’esprit". La démence est considérée au XIVème siècle comme un trouble s'apparentant à la folie et qui présente des errements mentaux graves et des conduites extravagantes. En 1838, Esquirol, psychiatre français, en donnera une définition rigoureuse en décrivant la démence des psychoses ; il la définira comme étant une maladie chronique, progressive et incurable. La MA est un syndrome démentiel, caractérisé selon l’OMS (2015) par « une altération de la fonction cognitive plus importante que celle que l’on pourrait observer lors du vieillissement normal. Elle affecte la mémoire, le raisonnement, l’orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d’apprentissage, le langage et le jugement ». Ces différents déficits sont liés à des troubles cognitifs et comportementaux, ils doivent être présents et relevés depuis au moins 6 mois et doivent handicaper le sujet dans ses activités de la vie quotidienne (AVQ). Le DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV) propose une description clinique de la démence. Les principaux éléments constitutifs sont la présence de déficits cognitifs multiples à l’origine d’une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentant un déclin significatif en comparaison aux aptitudes antérieures. Le contexte ne doit en aucun cas être lié à un délirium, un état confusionnel ou à une affection psychiatrique (épisode dépressif majeur, schizophrénie…). L’évolution est caractérisée par un début insidieux et un déclin cognitif continu. Dans le DSM-5, paru en 2013, le terme « troubles neurocognitifs majeurs » remplace le terme « démence ». De même, la pathologie dite « démence de type Alzheimer » précédemment nommée, s’intitule désormais « troubles neurocognitifs majeurs et mineurs dus à la maladie d’Alzheimer ». (Derouesné, 2013) 15 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 3 Diagnostic Aujourd’hui en France, le diagnostic de la maladie d’Alzheimer est souvent posé tardivement et la prise en charge des patients demeure très hétérogène (Selmès & Derouesne, 2007 ; Dubois, 2013) En 2011, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié diverses recommandations pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Selon cette autorité, le diagnostic étiologique de la MA doit être établi par un médecin spécialiste (neurologue, gériatre ou psychiatre) et doit reposer sur un partenariat pluridisciplinaire. Ainsi, la "démarche diagnostique" à tenir en cas de suspicion d’une maladie d’Alzheimer doit impliquer une évaluation fonctionnelle, afin de mesurer le retentissement dans la vie quotidienne, une évaluation psychique et comportementale, une évaluation neuropsychologique et pour conforter l'expertise, une Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) (HAS, 2011) 4 Epidémiologie La maladie d’Alzheimer représente la pathologie neurodégénérative la plus fréquente. On recense plus de 880 000 cas en France et 225 000 nouveaux diagnostics sont établis chaque année (Bennys, K. 2013). Avec l’augmentation de l’espérance de vie, notamment dans les pays développés son incidence s’amplifie de façon effrénée. (Selmès, Derouesne, 2007). Les perspectives pour les années à venir sont particulièrement alarmantes. En l'état actuel des études et si rien ne vient ralentir cette courbe croissante, les différentes projections font apparaître un doublement du nombre de personnes atteintes par période de 20 ans (Amiéva et al. 2007). En 2050, cette maladie devrait concerner près de 115.4 millions de personnes dans le monde (Prince, Bryce, Albanese, Wimo, Ribeiro & Ferri, 2013). Cependant, une exception apparaît parmi les pays industrialisés : le Japon. En effet, la maladie semble y être moins présente, la prévalence en Asie étant plus faible. (Davous & Delacourte, 1999) 5 Neuropathologie La maladie d’Alzheimer est caractérisée par la présence de deux types de lésions : - les plaques séniles ou plaques amyloïdes sont des lésions extracellulaires qui sont provoquées par un dépôt anormal de la protéine béta-amyloïde sur la membrane extérieure du neurone et par le fait, conduisent à la mort de celui-ci. - les dégénérescences neurofibrillaires (DNF) sont pour leur part, situées à l’intérieur des cellules nerveuses; ce sont des lésions causées par une accumulation anormale de la protéine Tau sous forme de neurofilaments. . Au début de la maladie, les lésions se développent dans les régions temporales internes pour ensuite envahir l’ensemble du cortex cérébral à terme (Croisile, 2010) 6 Les phases de la maladie d’Alzheimer Dans la maladie d’Alzheimer, le début des troubles s’installe d'une manière insidieuse. L’évolution se développe progressivement, soit de façon linéaire, soit avec quelques paliers. 16 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Celle-ci se fait toujours dans le sens de l’aggravation. Trois phases peuvent être retenues dans le développement de la maladie (Selmes & Derouesne, 2009) Dans une première phase qui s’échelonne autour de 15-20 ans, les lésions apparaissent graduellement et de façon asymptomatique. Cette phase silencieuse, est dite préclinique Lorsque l’étendue et la sévérité des lésions cérébrales atteignent un certain seuil, les premiers symptômes se manifestent. L’origine des lésions se situant autour des régions hippocampiques, la plainte initiale est toujours de nature mnésique. A ces troubles de la mémoire s’additionnent des bouleversements émotionnels, dus en particulier à l’atteinte des noyaux amygdaliens qui sont localisés dans les régions hippocampiques, et qui opèrent dans le traitement des données émotionnelles. Cette phase pré-démentielle évolue sur 2 à 4 ans en moyenne. Pendant cette phase, l’activité quotidienne est conservée tandis que les activités les plus complexes sont affectées. Le patient réfute l’existence de ces troubles ou bien les minore. Lorsque les déficits intellectuels ébranlent plusieurs fonctions et que leur sévérité interfère avec la vie courante, le patient s’engage dans la troisième phase, dite démentielle. A partir de cette phase, le diagnostic peut être posé. En fonction de la sévérité des déficits cognitifs et des répercussions dans la vie quotidienne, la démence est qualifiée de légère, modérée ou sévère. La dégradation qui évolue sur plusieurs années, rend le patient impotent voire grabataire. La mort intervient suite à des maladies associées (cancer, maladie cardio ou cérébrovasculaire), ou bien suite à des complications sévères (broncho-pneumopathie, infection urinaire) liées à l’immobilité. Il est important de préciser que les conséquences cliniques peuvent parfois être très diverses malgré la présence de lésions similaires. Ainsi, certaines personnes ne développent pas de démence malgré la présence de lésions de la maladie d’Alzheimer lors de l’autopsie. L’étude réalisée sur 33 religieuses américaines (« Nun Study) prouve cette variabilité : en effet, malgré la présence de lésions caractéristiques d’une maladie d’Alzheimer chez toutes les religieuses, 19 religieuses étaient démentes lors de leur décès alors que les 14 autres n’ont présenté aucune démence. La « réserve cognitive » de ces 14 religieuses, c’est-à-dire le recrutement d’autres régions cérébrales ou bien l’utilisation de stratégie cognitives nouvelles ou alternatives, semble avoir permis d’atermoyer, à défaut d’endiguer, l’apparition des premiers signes cliniques de la maladie. (Croisile., 2014) 7 Les troubles cognitifs Le contraste et la diversité de la nature des difficultés cognitives présentées par les personnes ayant reçu un diagnostic de « maladie d’Alzheimer » sont maintenant largement établis. McKhann et al., (2011) et Scheltens et al., (2015) ont corroboré cette hétérogénéité cognitive tant par la pluralité des atteintes elles-mêmes que par la sévérité de ces atteintes selon le stade d’évolution de la maladie. 7.1 Les troubles de la mémoire Les troubles de la mémoire sont souvent le mode d’entrée dans la maladie. En effet, ils constituent les symptômes révélateurs de la maladie dans 75% des cas (Touchon & Portet, 2004). Plusieurs types de mémoires sont à distinguer. 17 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 7.1.1 La mémoire épisodique La mémoire épisodique est celle qui est atteinte dès le stade précoce de la maladie. (Moreaud, 2006). Elle fait référence aux souvenirs et aux événements personnellement vécus (Tulving, 1995) dans un contexte spatio-temporel particulier (Tulving, 1972). La réminiscence des épisodes passés mais aussi l’acquisition de nouvelles connaissances deviennent ardues pour le patient. Cela a pour conséquence de réduire son autonomie et son quotidien par des oublis, notamment. Les déficits de performances de la mémoire épisodique traduisent des troubles pouvant se situer lors des étapes d’encodage, de stockage et/ou de récupération (Gil, 2014) 7.1.2 La mémoire sémantique La mémoire sémantique correspond au stock des connaissances sur le monde. Elle peut se trouver perturbée d'une manière précoce dans la maladie, alors qu’elle résiste plutôt bien aux effets de l’âge. Son évaluation permet de dégager un argument en faveur d’une maladie dégénérative (Dubois, 2007). Les troubles de la mémoire sémantique seraient parmi les meilleurs critères prédictifs du déclin ultérieur des capacités cognitives. Le test des fluences verbales (évocation de mots à partir d’un critère) constitue l’une des mesures les plus sensibles des déficits sémantiques. La fluence sémantique est d’ailleurs perturbée très tôt dans l’évolution de la maladie d’Alzheimer. En effet, des déficits ont été mis en évidence jusqu’à 9 ans avant l’émergence de la maladie (Amieva et al., 2005) La fluence sémantique est particulièrement sensible à l’altération de la mise à jour en mémoire de travail c’est-à-dire le réaménagement du contenu de la mémoire de travail en fonction de l’entrée d’informations nouvelles. 7.1.3 La mémoire de travail La mémoire de travail est « l’aptitude à maintenir et à manipuler une information traitée et stockée temporairement en mémoire » (Godefroy et le Grefex, 2008). Elle est progressivement perturbée en particulier l’un de ses composants : l’administrateur central (Baddeley, 1986), (Rousseau, 2011). Ces troubles de la mémoire de travail engendrent un affaiblissement de l’efficacité des mécanismes d’inhibition qui filtrent l’entrée d’informations non pertinentes, ou qui inhibent la production de réponses inappropriées. Plusieurs études ont montré que les personnes atteintes de la MA présentaient une altération des performances aux épreuves d’attention divisée (réalisation simultanée de deux tâches différentes). A l’inverse, la réalisation d’une tâche isolée est aussi réussie que chez les sujets contrôles. (Colette et al., 2008) Perry et al., (2000) (cités par Godefroy et le Grefex, 2008) font valoir la survenue des déficits d’attention sélective et d’inhibition avant l’atteinte des capacités d’attention divisée et d’attention soutenue. 7.1.4 La mémoire procédurale La mémoire procédurale rassemble les aptitudes cognitives et motrices automatiques qui n’impliquent pas d’effort conscient pour le rappel. Dans la MA, elle reste la plus épargnée. Elle intervient lors de l’acquisition et de la rétention d’habiletés telles que la conduite automobile ou la pratique d’un instrument de musique. D’après Rousseau (2011), à un stade avancé de la maladie, elle finit par devenir la seule composante mnésique accessible. 18 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 7.2 Les troubles du langage Malgré l'hétérogénéité des profils, le début de la maladie d’Alzheimer est marqué par des troubles du langage qui touchent essentiellement le niveau expressif et lexical (difficulté de récupération des noms propres, recherches lexicales) préservant toutefois les aspects réceptifs ainsi que les niveaux phonologiques et syntaxiques (Joanette et al., 2006). Les troubles du langage apparaissent de façon précoce dans 8 à 15% des cas (Colette et al., 2008). Ils sont décrits de manière systématique selon un spectre présentant des degrés moyen à sévère de la maladie (Cardebat et al., 1995). Selon Cardebat et al. (cités par Barkat-Defradas et al., 2008), les troubles du langage se manifestent principalement sur le versant de la production de la parole alors que l’écrit et la compréhension ne seraient altérés que plus tardivement dans le processus démentiel. Les auteurs décrivent trois stades d’évolution des troubles phasiques dans la MA. 1. Dans la phase précoce, les troubles phasiques concerneraient principalement le manque du mot, affectant ainsi l’expression spontanée sans toutefois entraîner des troubles majeurs dans la compréhension. Les capacités phonologiques et syntaxiques sont encore préservées (Grain, Rousseau, 2014). Ce trouble atteint en particulier, les noms propres, les dates, les mots les moins usuels de la langue et enfin les mots familiers. Les patients produisent des stratégies de compensation pour pallier le manque du mot comme par exemple, des paraphasies verbales ou sémantiques, des circonlocutions, des périphrases rendant la qualité informative de leur langage fortement appauvrie. (Gil, 2014 ; Rousseau, 2011). 2. A un stade plus avancé, le manque du mot est plus marqué et cette tendance tend à s'accentuer, obligeant parfois le patient à utiliser des mots très éloignés du mot cible. Des dissociations apparaissent : la dénomination des objets animés étant plus altérée que celle des objets inanimés (Garrard et al. 2001). L’anomie est également plus marquée lorsque le sujet recherche un mot sur demande. Le discours se caractérise également par de nombreuses périphrases et l’usage de pronoms sans référence ou sans rapport est relevé. Au niveau discursif, l’incohérence narrative se traduit souvent par l’absence de lexicalisation des éléments cruciaux du récit et par l’intrusion d’épisodes n’appartenant pas à l’histoire source. Les patients montrent en effet un intérêt notable pour les détails secondaires et font fréquemment référence à des situations personnelles. Ainsi, les habiletés pragmatiques sont altérées. L’ensemble de ces perturbations entraîne donc le repli sur soi de la personne qui n’entreprend plus d’interactions avec son entourage 3. En fin d’évolution, les troubles du langage prédominent. Qualitativement et quantitativement le discours s’appauvrit ce qui étiole considérablement la possibilité de communiquer. On relève des persévérations sur des mots ou des thèmes ainsi que de nombreuses digressions. L’expression spontanée est presque inexistante. Des comportements d’écholalie (répétitions systématiques de toute ou d’une partie de phrases, Barkat et al., 2008, p2), de palilalie ( répétitions spontanées et involontaires de syllabes ou de mots », Barkat et al., 2008, p2) et de mutisme sont souvent récurrents. (Rousseau, 2011). A ce stade, toutes les sphères du traitement de la parole sont affectées et les troubles de la compréhension prédominent. 19 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 7.3 Les troubles des fonctions exécutives La notion de fonctions exécutives (FE) « fait référence à des « fonctions de direction » permettant, lors de la réalisation d’une tâche, la définition d’un but ou d’objectifs à atteindre, d’une stratégie pour y parvenir, le contrôle de sa mise en œuvre et des résultats. Elles correspondent donc à des fonctions de haut niveau (des fonctions de contrôle), impliquées dans de nombreuses formes d’activités cognitives » (Godefroy & Grefex, 2008). On les distingue selon quatre grandes catégories: l’inhibition, la flexibilité mentale, la mise à jour de la mémoire de travail et la coordination des tâches. Les processus attentionnels seraient sous-jacents et nécessaires lors de l’activation des fonctions exécutives (Colette & Salmon, 2014). Les observations cliniques conjuguées aux plaintes du patient et de son entourage vont pointer l'importante répercussion de la dégradation des FE sur les activités de la vie courante (Marshall Gad et al., 2011). En effet, la mise en œuvre des FE est liée à notre quotidien, tant au niveau des "tâches cognitives" complexes qu’au niveau de celles qui peuvent apparaître comme étant plus communes (la préparation d'un repas, conduite en ville). Cela nécessite une certaine flexibilité mentale et une attention particulière. 7.4 Les troubles praxiques & gnosiques L’apraxie correspond aux troubles du comportement gestuel volontaire en l’absence de trouble sensitif et moteur, elle provoque des difficultés pour réaliser certains gestes de la vie courante Ces déficits praxiques se traduisent par l’apraxie idéatoire, idéomotrice ou encore à un stade plus avancé de la maladie, par l’apraxie de l’habillage par exemple (Colette, 2008). L’apraxie idéatoire renvoie à l’incapacité de manipuler des objets (incapacité à utiliser un outil malgré le fait qu'il soit reconnu) tandis que l’apraxie idéomotrice est l’incapacité de réaliser des gestes symboliques ou arbitraires sans le support d’un objet (mimer l'action de se peigner par exemple) (Gil, 2014) L’agnosie se définit comme « un trouble de la reconnaissance des objets, des personnes ou des lieux, consécutif à une lésion corticale » (Brin, 2004). Les plus courantes sont les agnosies visuelles. Ces dernières empêchent de reconnaître ou d'identifier des objets présentés visuellement, malgré des fonctions sensorielles intactes. Le patient ne peut dénommer ni même en mentionner les caractéristiques. Cette agnosie visuelle peut aller jusqu’à la prosopagnosie qui définit la non-reconnaissance des visages familiers ainsi que du visage du patient lui-même. (Giffard et al., 2008) Le malade peut également souffrir d’agnosie auditive c’est-à-dire un déficit de reconnaissance des sons verbaux et non-verbaux (Giffard et al., 2008). Enfin parmi les agnosies, on retrouve l’anosognosie qui se caractérise par l’absence d'une prise de conscience des troubles ou bien une minimisation de ces derniers. L’anosognosie accentue la difficulté de prise en charge et alourdit le fardeau de l’aidant. L’anosodiaphorie, contrairement à l’anosognosie, implique que le patient est conscient de ses troubles mais qu’il a une forte propension à les banaliser et paraît ne pas en souffrir. 7.5 La désorientation spatiotemporelle La désorientation spatio-temporelle émerge rapidement dans la MA. La désorientation temporelle est l’incapacité à se situer dans le temps (saison, année, mois, jour, heure de la 20 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) journée). Ainsi, la date du jour est difficilement mémorisée dans la mesure où l'espace-temps n'est plus reconnu. La désorientation spatiale, quant à elle, est habituellement plus tardive. Le patient va avoir de grandes difficultés à se situer dans l'espace dans lequel il évolue. La perte d'objets personnels devient récurrente. Puis, le malade se retrouve dans l’incapacité de s’orienter dans de nouveaux espaces et, à terme, dans des lieux familiers y compris sa propre maison. 7.6 Les troubles psycho-comportementaux Les manifestations psychologiques et comportementales sont fréquentes. Elles peuvent être la conséquence directe des lésions cérébrales ou bien elles peuvent être liées aux réactions du patient et de son entourage (Derouesné, 2006). Les symptômes psychologiques incluent les hallucinations, les délires, l’agressivité, la dépression, l’apathie ou encore l’anxiété. Ces troubles ne se manifestent pas de façon systématique et uniforme parmi les personnes malades et peuvent apparaître à différents stades de la maladie et à des degrés divers. Quelle que soit la sévérité de la maladie, les trois symptômes les plus fréquemment rencontrés sont l’apathie dans 55% des cas, la dépression dans 45% des cas et l’anxiété dans 42% des cas (Amieva et al., 2007). Certains patients ont tendance à se replier sur eux-mêmes, à diminuer progressivement leurs activités extérieures et deviennent plus irritables. (Mahieux-Laurent, 2007) Les troubles tels que des comportements d’errance, de déambulation ou de fugues sont souvent induits par un état d'angoisse avancé ou de déficits cognitifs sévères engendrés par la dégradation de la mémoire topographique (Gil, 2014). Les troubles comportementaux sont pour la plupart corrélés avec un syndrome confusionnel, une douleur, un effet iatrogène ou un environnement inadapté. Ces troubles, mal appréhendés, sont la conséquence d'un défaut de formation des aidants familiaux et des professionnels de santé (Amieva et al., 2007) II Le manque du mot 1 Définition Le manque du mot, ou anomie « représente l’impossibilité pour le locuteur d’évoquer le mot spécifique correspondant à la cible attendue et conduit à des absences de réponses ou à des temps de réponse excessivement longs ». (Lambert, 1999) D’après Eustache (1993), ce trouble existe aussi bien chez des patients aphasiques que chez des patients déments. Ceux atteints de la maladie d’Alzheimer présentent plus régulièrement ce dysfonctionnement. Ce phénomène peut être observé chez des sujets sains. Il va se manifester par une impossibilité passagère à produire le mot juste, c’est ce que l’on appelle, « le tip of the tongue » - le "mot sur le bout de la langue". Dans la mesure où ce trouble devient fréquent, il est qualifié de pathologique. L’anomie peut révéler différents déficits: un déficit lexical (perte de la représentation de la forme des mots), un défaut d’accès au lexique et/ou une perte des informations et 21 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) représentations sémantiques. Hilaire et Croisile (2000) ont démontré, qu’au début de la maladie d’Alzheimer, le manque du mot s’explique par un déficit d’accès lexical. Puis, la gradation de la maladie provoque une détérioration plus globale du système et des représentations sémantiques 2 Les manifestations du manque du mot Cette anomie bouleverse aussi bien le langage spontané que le langage dirigé (test de dénomination, fluence). Concernant le langage spontané, l'anomie peut se manifester par des césures fréquentes et longues, des interruptions dans le discours, des maniérismes vocaux ou des onomatopées (« euh »), des phrases inachevées, des périphrases, des paraphasies verbales et également des néologismes. (Roch-Lecours et Lhermitte, 1979) En langage dirigé, on relève des temps de réponse particulièrement longs voire des absences de réponses. Le sujet va adopter des stratégies palliatives telles que des périphrases, des hyperonymes (« fruit » pour abricot), des paraphasies sémantiques, phonémiques et/ou des néologismes, des formes lexicales génériques et neutres (« truc, machin …»), ou des mots de prédilection qui sont propres au patient (Lambert, 1999) Le manque du mot peut fluctuer en fonction de certaines variables telles que la longueur du mot, son degré de concrétude, sa catégorie grammaticale ou sémantique ou sa fréquence dans le lexique du patient. III L’accès lexical 1 Le lexique Pour produire ou reconnaître un mot, Caron (2008) suppose que celui-ci ait été enregistré en mémoire. Chaque locuteur détient un lexique interne appelé aussi lexique mental. Ce dernier désigne l’ensemble des connaissances abstraites inscrites dans la mémoire du locuteur concernant les différents mots de la langue. Ce sont des représentations d’ordre phonologique, orthographique, morphologique, syntaxique et sémantique. (Bogliotti, 2012). Le système lexical fait partie intégrante du système sémantique aussi appelé mémoire sémantique (Chomel-Guillaume et al., 2010). Diverses théories expliquent l’organisation du système sémantique. Parmi elles, Collins et Quillian (1969) proposent un modèle où le système serait constitué de « réseaux hiérarchisés et constitués d’un ensemble de nœuds » correspondant chacun à un lien associatif. (cité par Chomel-Guillaume et al., 2010). 2 Les caractéristiques de l’accès lexical L’accès au lexique correspond à l’ensemble des « processus suivant lesquels un individu récupère, dans son lexique mental, les spécifications nécessaires à la compréhension ou à la production orale ou écrite d’un « mot » donné ». (Roch-Lecours & Belleville, 1989, p.271). D’après Bonin, l’accès au lexique présente trois caractéristiques principales : la rapidité, l’efficacité et l’impénétrabilité. Ainsi, le débit d’un locuteur moyen est évalué entre 100 à 200 mots par minute, ce qui correspond à un peu plus de deux mots par seconde, c’est donc un processus excessivement soutenu. (Levelt & Meyer, 2000, cités par Bonin, 2007). L’efficacité occasionne une faible propension du taux d’erreurs produites : 1 pour 1 000 mots 22 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) produits (Butterworth, 1992 cité par Bonin, 2007). Enfin, l’accès lexical est un processus automatique qui opère de manière incontrôlée ce qui ne mobilise que très peu de ressources cognitives. (Bonin, 2007) 3 Les niveaux de traitement Selon Ferrand (2001, cité par Bonin, 2007), trois niveaux de traitement seraient nécessaires pour parachever la production orale d’un mot : (cf Annexe I) - le niveau conceptuel/sémantique (ou processus de conceptualisation), - le niveau verbal (ou processus de formulation) - le niveau articulatoire (ou processus d’articulation). Dans un premier temps, la volonté de communiquer va engager le sujet à mettre en œuvre les concepts lexicaux et donc l’élaboration de sa pensée, c'est le niveau conceptuel. Le niveau verbal équivaut à la récupération de la forme lexicale du mot à partir du lexique mental. Ce niveau est lui-même divisé en deux paliers de traitement : les lemmas et les lexèmes. Le lemma correspond à la sélection lexicale : c’est une représentation abstraite communiquant des informations syntaxiques et sémantiques sur le mot. Quant au léxème, il correspond à la récupération des informations phonologiques et morphologiques du mot. Enfin, le niveau articulatoire assure la création d’une séquence articulatoire à partir de la récupération de l’étiquette verbale. L’organisation de ces différents niveaux de traitement alimente des modèles hétérogènes. Trois modèles sont généralement cités pour conceptualiser la production de la parole et plus précisément l’accès lexical. IV Les différents modèles de production orale des mots 1 Le modèle strictement sériel de Levelt et al. (1999) Ce modèle (annexe II) considère que les opérations langagières se déroulent de manière séquentielle. Chaque processus doit être correctement achevé afin de transmettre le résultat de son traitement au processus suivant. Levelt énonce trois principaux niveaux de traitement : le niveau conceptuel/sémantique, le niveau syntaxique (lemmas) et le niveau phonologique (léxèmes). C’est toujours l’intention de communiquer qui initie l’activation des concepts lexicaux. La sélection du concept lexical correspond à la récupération du lemma cible dans le lexique mental ainsi que tous les autres lemmas sémantiquement liés. La sélection du lemma suit un mécanisme statistique : le lemma le plus activé sera sélectionné. Lorsque le lemma est sélectionné, les traits syntaxiques et grammaticaux sont récupérés et permettent alors la création d’un environnement syntaxique adéquat. Ses informations sont maintenant disponibles : la catégorie grammaticale, le genre, le nombre et le temps. Ensuite, l’étape d’encodage morphologique et l’encodage phonologique (aussi appelé « syllabation ») permettent de retrouver la forme phonologique du mot : le lexème. En effet, dès que le lemma est sélectionné, le locuteur est sur le point de passer du domaine conceptuel/syntaxique au domaine phonologique/articulatoire. Il va donc falloir retrouver la forme phonologique au sein du lexique mental. Cela nécessite l’activation d’une information morphologique, syllabique et phonémique. 23 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Le mot phonologique peut alors être encodé phonologiquement, en activant la syllabe mentale parmi le lexique de syllabes. Cette dernière peut alors activer les patrons gestuels qui seront exécutés par le système articulatoire. Ce modèle ne permet pas d’expliquer certaines erreurs de production (les erreurs mixtes, par exemple, c’est-à-dire des erreurs sémantiques présentant une similarité phonologique avec l’item cible). 2 Le modèle en cascade interactif de Dell et al. (1997) A l’inverse, les modèles interactifs (annexe 1) estiment que les processus de traitement s’exécutent de façon parallèle et réalisent des boucles de rétro-contrôle. Un processus peut donc être influencé par un autre processus relevant d’une étape ultérieure. Le lexique mental est représenté comme un réseau où les unités sont reliées par des connexions dites excitatrices et bidirectionnelles (descendantes et ascendantes). L’activation d’un mot au sein du lexique mental s’effectue grâce à l’interaction des trois niveaux. Les unités sont reliées par des connexions descendantes qui vont du niveau sémantique au niveau phonologique en passant par le niveau lexical, et des connexions ascendantes qui vont du niveau phonologique au niveau sémantique en passant par le niveau lexical. Les unités sont assimilées à des nœuds correspondant aux traits sémantiques, aux lemmas, aux morphèmes, aux syllabes, aux phonèmes, aux traits phonologiques mais aussi à la forme du mot ainsi qu’à la structure consonne/voyelle du mot. Le processus d’accès lexical se fait par l’activation de l’ensemble des traits sémantiques correspondant à l’intention de communication initiale. L’information va donc progresser selon l’activation. Puis, on distingue trois étapes : la sélection lexicale, l’encodage morphologique et l’encodage phonologique réalisés successivement en sélectionnant le nœud lemma le plus activé, le nœud morphémique le plus activé et les nœuds segmentaux (ou nœuds phonémiques) les plus activés. (Bonin, 2007) Ce modèle a été réalisé pour expliquer les erreurs de productions rencontrées chez les sujets normaux et les patients. En revanche, il n’explique pas la présence d’erreurs uniquement sémantiques ou phonologiques comme cela peut être le cas chez des patients présentant une aphasie (Cuetos et al., 2000 cités par Bonin, 2007) 3 Le modèle en réseaux indépendants de Caramazza (1997) Tout comme le précédent, il s’agit là d’un modèle (annexe 1) dans lequel l’activation se transmet en cascade d’un niveau de traitement à l’autre. Sa particularité est de rendre compte de l’accès au lexique en production verbale à la fois orale et écrite. (Bonin, 2003). Dans ce modèle, l’information syntaxique est indépendante de l’information sémantique et phonologique. D’après Caramazza (1997), les sujets peuvent tout à fait activer le lexème sans avoir besoin de passer par l’activation du lemma. Il démontre l’existence de plusieurs sous-ensembles de réseaux indépendants inter-reliés : le réseau sémantico-lexical (code la signification sous forme de propriétés, traits ou prédicats sémantiques), le réseau syntaxico-lexical, les réseaux lexémiques phonologique (production orale) et orthographique (production écrite) (Bonin, 2007). Le processus débute par l’activation d’une représentation sémantico-lexicale. Elle contient l’ensemble des propriétés et traits sémantiques relatifs au sens. 24 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) L’information se transmet en cascade. Les réseaux syntaxiques (qui représentent les traits syntaxiques d’un mot tels que la catégorie grammaticale, le genre, le type d’auxiliaire, le temps…) et les réseaux lexémiques (lexèmes phonologiques et orthographiques) sont ensuite activés d'une manière simultanée et indépendante. Les formes phonologiques et orthographiques peuvent donc être disponibles de manière complètement dissociée des traits grammaticaux car les nœuds lexicaux et syntaxiques sont indépendants. Toutefois, l’activation des traits grammaticaux s’effectue en général, avant l’activation de la forme orthographique et phonologique spécifique d’un mot. En revanche, la transmission des informations sémantiques au réseau syntaxico-lexical ne permet pas d’atteindre le seul d’activation des traits grammaticaux. La représentation lexicale (qu’elle soit phonologique ou orthographique) est donc fondamentale à cette activation. Ce modèle se fonde sur le phénomène du mot "sur le bout de la langue". Il permet d’émettre des hypothèses quant au(x) niveau(x) de traitement(s) altéré(s) en se référant aux manifestations de surface. V Evidence Based Practice (EBP) 1 La naissance de l’EBP L’EBP est une démarche issue de la pratique médicale, appelée Evidence Based Medicine (EBM). L’EBM est une approche qui a vu le jour dans les années 1980 et qui fait suite à une réflexion d’un groupe d’épidémiologistes cliniques conduit par Dave Sackett, de l’Université de Mac Master (Canada). Cette équipe a souhaité souligner l’importance d’exploiter les données de la recherche scientifique, dans la prise en charge des patients (Guyatt et coll., 2008). Les principes de l’EBM ont également été appliqués dans d’autres disciplines que la médecine et notamment en orthophonie (American-Speech-Hearing-Assocation, 2005 ASHA). Il est alors question d’EBP. Dans les pays francophones, cette démarche demeure peu développée en orthophonie. En revanche, elle devient incontournable dans les pays anglophones. Depuis 2005, l’ASHA, la principale association professionnelle américaine en orthophonie, préconise d’intégrer les principes de la pratique fondée sur des preuves, dans les décisions cliniques afin de fournir et de dispenser des soins de qualité. L’EBP permet de répondre aux exigences des organisateurs de soin (gouvernement, assurances…) qui réclament des preuves tangibles et argumentées avant de prendre des décisions dans la gestion des soins de santé. Désormais, il faudra démontrer que le traitement proposé est justifié, efficace et qu’il jouit de fondements scientifiques solides. L'expérience et l'intuition clinique ne suffiront plus à rembourser une prise en charge orthophonique. Cependant au-delà de cet objectif économique, l’EBP permet avant tout au professionnel de vérifier l’efficacité de son projet thérapeutique, afin de le maintenir ou de l’adapter en fonction des résultats obtenus. 25 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 2 Définition du concept EBP Sackett et al., (1996) définissaient l’EBM comme «l’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des preuves actuelles les plus pertinentes lors de la prise de décision concernant les soins à prodiguer à chaque patient » (p71). Depuis, la définition de l’EBM a évolué au fil du temps, faisant apparaître de manière plus explicite l’expertise clinique et le raisonnement déductif (Howick, 2010, cités par Durieux et coll, en 2012). En 2000, Sacket et al., définissaient l’EBM comme l’intégration des meilleures preuves venant de la recherche à l’expertise clinique et aux valeurs du patient. En 20005, Straus et coll. (cités par Howick, 2010, p 23, cités par Durieux et coll (2012)) ont ajouté la notion de « situation du patient » à cette définition. Howick (2010) (cités par Durieux et coll) précise qu'avant de prendre une décision clinique, une bonne preuve doit conjuguer plusieurs critères : 1. Elle doit être cliniquement efficace, les bénéfices d’un traitement doivent l’emporter sur les effets indésirables. 2. Le traitement doit pouvoir être appliqué au patient. 3. L’intervention choisie doit être la meilleure option disponible. 3 Principales caractéristiques d’une pratique basée sur la preuve Selon Dollaghan (2007), l’EBP est « l’intégration consciente, explicite et appropriée » des meilleures preuves issues de trois sources distinctes : 1. Les preuves externes venant de la recherche : le clinicien doit se référer à la littérature scientifique originale pour résoudre les problèmes cliniques et proposer une prise en charge optimale au patient. 2. Les preuves internes venant des connaissances empiriques du médecin. Son expérience clinique doit se fonder sur une analyse systématique des observations cliniques afin d'éviter toute interprétation intuitive ou biaisée de l'information. 3. Les preuves concernant les préférences d’un patient, correctement et pleinement informé. 4 Méthode et étapes L’EBM repose donc sur une méthodologie qui implique l’investigation des meilleures preuves disponibles afin de résoudre un problème clinique. Elle se fait selon quatre étapes : 1. Transformer le besoin d’information (sur la prévention, le diagnostic, le pronostic, le traitement, l’étiologie…) en une question clinique à laquelle il est possible de répondre 2. Rechercher et localiser dans les supports écrits les articles les plus pertinents en rapport avec la question posée 3. Évaluer ces données de manière critique et objective pour leur validité (absence de biais), leur impact (importance de l’effet) et leur applicabilité (utilité dans un contexte particulier de pratique clinique) 4. Combiner cette évaluation critique avec la compétence clinique du praticien et les caractéristiques individuelles du patient, ses valeurs et sa situation. Straus et al. (2011) (cités par Durieux et coll) ajoutent une cinquième étape : 26 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 5. Évaluer l’efficacité de la décision clinique et l’efficience personnelle à exécuter les étapes 1 à 4 afin d’améliorer le processus de prise de décision pour la question suivante. 1. La première étape est fondée sur la formulation de la question clinique. Les tenants de l’EBM, dont l’EBP est issue, distinguent les questions cliniques de base : « background questions » et les questions cliniques de premier plan : « foreground questions ». Les premières questions répondent aux « qui, quoi, quand, où, pourquoi et comment » à propos d’une pathologie ou d’une prise en charge. Malgré une certaine pertinence, ces questions demeurent trop vagues pour permettre d’apporter des réponses au clinicien qui a besoin d'utiliser des connaissances adaptées à une situation de santé bien particulière. En revanche, les questions cliniques de premier plan répondent à des questions plus complexes. Sackett et al., (2000) ont standardisé la démarche de questionnement à adopter. Les quatre composants principaux d’une question sont repris sous l’acronyme PICO. P = Patient/problème : la situation du patient, la population ou le problème posé I = Intervention : un programme, une méthode d’intervention, un test diagnostique, un facteur pronostique, un traitement C = Contrôle/comparaison (si cela est pertinent) : un niveau de base ou un type de prise en charge servant de point de comparaison pour l’intervention choisie ; la comparaison de deux interventions ou expositions O = Objectifs : les objectifs à atteindre, les événements cliniques d’intérêt, qui peuvent comporter une dimension temporelle 2. La deuxième étape consiste à prospecter dans la littérature scientifique les articles les plus pertinents – meilleures preuves externes disponibles- qui permettent de répondre à la question posée. En EBP, les niveaux de preuve c’est-à-dire le degré de confiance à accorder à une étude selon sa conception et sa méthodologie sont fondamentaux. (Greenhalgh, 2010, cité par Durieux et al, 2013). Les preuves sont hiérarchisées et réparties en différents niveaux représentés par une pyramide. La littérature de synthèse (revues systématiques) domine au sommet, suivies des études expérimentales (essais contrôlés randomisés) puis viennent les études d’observation (études de cas) et, au bas de la pyramide, les revues non méthodiques de la littérature (revues d’auteurs). L’orthophonie est une discipline récente par rapport à la médecine (Bernstein Ratner, 2006 ; Dodd, 2007 cités par Durieux, 2013), il convient donc de voir dans quelles mesures les différents niveaux de preuves peuvent être appliquées à l’orthophonie. A titre d’exemple, les études en double aveugle telles qu’utilisées en médecine, peuvent montrer leurs limites en orthophonie. 3/ Au-delà de cette phase de recherche, le clinicien doit montrer un esprit critique aiguisé lors de la lecture d’articles. Il doit être capable de trier les données issues de la recherche et de les intégrer au contexte particulier de la personne qu’il prend en charge. 27 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Il est ainsi recommandé de sélectionner les publications scientifiques susceptibles de fournir les meilleures « preuves » et de les évaluer de manière critique avant de transposer les résultats dans la pratique clinique (Strauss et al., 2011 ; Durieux et al., 2013) Cette étape est longue et fastidieuse. Ainsi, il est intéressant que le clinicien puisse avoir accès à des synthèses scientifiques justifiées qui vont lui permettre d’aborder rapidement une question clinique. Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) ou guidelines, jouent alors un rôle essentiel dans la mise à jour des connaissances des professionnels. L’Institute of Medicine of the National Academies (IOM) définit les RPC comme (2011) (cités par Rousseau et al. 2014) : « des propositions qui incluent des recommandations particulières destinées à optimiser les soins d’un patient, elles doivent s’appuyer sur une synthèse méthodique des données issues de la recherche scientifique et mentionner les avantages et les inconvénients des options alternatives de soins » (p.4). Les RPC basées sur des données probantes prennent en compte les trois principaux paramètres de la démarche d’EBP, à savoir les données de la recherche scientifique, l’expertise clinique ainsi que les valeurs et préférences des patients. 4/ Une fois que le clinicien dispose de pistes précises quant à l’efficacité des options thérapeutiques possibles, il se doit d’intégrer ces informations à sa pratique, en tenant compte des « préférences du patient ». En effet, les valeurs, les préférences et la situation du patient sont au cœur du processus de décision. Pauker (2010) (cité par Maillart et Durieux, 2012) défend l’idée d’une décision clinique partagée entre un patient correctement informé et son thérapeute. Les motivations initiales du patient à l’égard de la prise en charge envisagée vont essentiellement contribuer à l’amorce et au maintien du changement thérapeutique. En effet, la capacité d’une personne à entreprendre certaines actions dépendent largement de sa croyance en cette capacité. (Bandura, 1997, cité par Maillart et Durieux, 2012). 5/ Enfin, la qualité d’une démarche clinique implique une constante remise en question des décisions et de la méthodologie adoptés. Sackett et al. (2000) conseillent aux cliniciens d’autoévaluer leur aptitude à accomplir les différentes étapes de l’EBP afin d’optimiser leurs stratégies pour leurs interrogations à venir. Le clinicien, pour s’évaluer et mesurer l’efficacité des actes thérapeutiques qu’il applique pour travailler selon une méthodologie test-retest. Ceci implique de proposer un bilan identique à différents moments de son intervention : bilan initial avant la prise en charge, puis bilan d’évolution en cours de prise en charge. Une alternative consiste à appliquer la méthodologie des lignes de base. Il s’agit d’élaborer des mesures ciblées sur l’intervention selon chaque patient. Les performances du patient sont évaluées en début d’intervention sur un aspect très ciblé du traitement puis réévaluées, avec le même matériel, après un certain nombre de séances. Recueillir de telles données permet d’étoffer la réflexion du thérapeute sur sa pratique et d’objectiver, ou non, l’efficience de la rééducation. Mon étude de cas s’appuie sur cette méthodologie des lignes de base. 5 Les limites et perspectives de l’EBP Les principales objections faites à l’EBP mentionnent le manque de preuves dans de nombreux cas, le besoin de maîtriser l’anglais (pour nous francophones), la difficulté d’adapter les conclusions d’une étude générale à un patient précis. Enfin, récolter et analyser des données est complexe et chronophage, ce qui entrave son application en 28 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) clinique (Skeat & Roddam, 2010, cité par Durieux et coll. 2012). Toutefois, le professionnel peut capitaliser l’expérience acquise en adaptant la méthodologie établie à un autre patient présentant une difficulté analogue. Par ailleurs, l’étude de la littérature réalisée enrichit les connaissances de l’orthophoniste. Pour pallier cela, les RPC (guidelines) se développent et interviennent dans l’actualisation des connaissances des professionnels. Ces recommandations ainsi que l’EBP sont primordiales pour étayer les prises de décisions cliniques des professionnels. L’EBP impulse une remise en question des pratiques cliniques individuelles, ce qui offre un réel gage de qualité pour la pratique professionnelle. Il est nécessaire de systématiser le recours à des preuves objectives, qu’elles soient issues de la recherche ou de l’expérience clinique, pour justifier et motiver les décisions thérapeutiques VI Morphologie D’après Huot (2005), la morphologie est « l’étude de la forme des mots, dans leurs différents emplois et constructions, et de la part d’interprétation liée à cette même forme ». Cette branche de la linguistique descriptive, qui s’intéresse donc à la structure interne des mots, permet d’expliquer que ceux-ci sont construits à partir d’un ou de plusieurs éléments signifiants et que, par une certaine logique combinatoire, de nouveaux mots peuvent parfois être créés à partir de ces mêmes éléments. Ainsi, un mot est composé d’un ou plusieurs morphèmes, le morphème étant la plus petite unité lexicale porteuse de sens. Les morphèmes permettent la formation de mots construits. La morphologie présente la particularité de se situer à la frontière entre phonologie et sémantique et joue un rôle dans la constitution du lexique. 1 Les mots simples et les mots complexes La notion de morphème a permis de distinguer deux catégories de mots différentes : les mots morphologiquement simples appelés également mots non construits, ils sont constitués d’un seul morphème, c’est-à-dire d’une suite de sons insécable (exemple : savon) Les mots morphologiquement complexes appelés également mots construits, ils sont constitués d’au moins deux morphèmes ajoutant chacun une signification qui permet d’aboutir au sens du mot complet. (Exemple : agriculteur) L’interprétation des mots construits est dite « compositionnelle » car elle résulte de la somme des significations des morphèmes qui les composent (Huot, 2005) Selon l’étude de Rey-Debove (1984), 80% des 34 920 mots du Robert Méthodique sont des mots morphologiquement complexes. L’importance des connaissances morphologiques pour la compréhension du sens des mots est donc indéniable. 2 Les différents types de morphèmes Les morphèmes lexicaux appelés également lexèmes, sont composés d’une racine ou d’un radical. Ils ne remplissent aucune fonction syntaxique, leur rôle est sémantique. Ce sont des mots pleins, toujours libres et autonomes. Ils peuvent être soumis à la dérivation, à la composition ou à la flexion. Par exemple, boxe dans boxeur, boxer. Les morphèmes grammaticaux sont en nombre plus restreint et appartiennent à des classes fermées. Ils ont une fonction principalement syntaxique. Ils regroupent des éléments 29 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) tels que les pronoms, les articles, les prépositions ainsi que les affixes flexionnels (marquant le genre, le nombre, la personne ou le temps) et les affixes dérivationnels (préfixes et suffixes). On distingue les morphèmes libres et liés. - Les morphèmes libres peuvent apparaître seuls dans une phrase. Ils forment alors des unités lexicales autonomes, véhiculent une information lexicale ou syntaxique et peuvent appartenir à toutes les catégories grammaticales de la langue (les articles, adjectifs, adverbes, prépositions et conjonctions) - Les morphèmes grammaticaux liés sont dépourvus d’autonomie lexicale et ne peuvent donc apparaître seuls. Ils doivent obligatoirement être associés à un morphème lexical. Cette catégorie regroupe les affixes et flexions. Pour exister, ils doivent nécessairement s’adjoindre avant (préfixes) ou après (suffixes et flexions) un autre mot qui leur sert de base. Les morphèmes liés sont eux-mêmes divisés en deux catégories : - Les morphèmes dérivationnels ou affixes s’adjoignent à une unité lexicale qui leur sert de base et en modifient le sens et le référent. (« able » dans « consommable » par exemple). Ils peuvent également en modifier la catégorie syntaxique. Ces morphèmes permettent de créer de nouveaux mots à partir d’unités lexicales existantes. - Les morphèmes flexionnels ou flexions s’ajoutent à une base lexicale, mais contrairement aux morphèmes dérivationnels, ils n’en modifient ni le sens ni le référent ni la catégorie syntaxique. Ils donnent une information de temps, de genre, de nombre ou de mode. Ils servent à exprimer les variations des noms, des adjectifs et des verbes. (Le suffixe ‘s’ dans pantalons qui exprime le pluriel) 3 La Conscience morphologique Selon Carlisle (1995), la conscience morphologique est axée sur l’analyse consciente de la structure morphologique des mots et l’habileté à raisonner sur cette structure et à la manipuler. Ces capacités morphologiques permettent ainsi de fléchir et de dériver les mots. Elle recouvre deux types de compétence. Les compétences implicites impliquant une manipulation à caractère automatique des unités morphologiques, sans focalisation intentionnelle de la part du sujet. Les compétences explicites, impliquant la capacité à réfléchir sur les unités morphologiques de la langue et à les manipuler intentionnellement On parle de transparence sémantique lorsque le principe de compositionnalité du sens s’applique, autrement dit lorsque le sens du mot est construit à partir de celui des morphèmes qui le constituent. On parle de transparence phonologique lorsque les formes sonores des différents morphèmes (radical et affixe) sont reconnues aisément, c’est-à-dire qu’il s’agit de la forme sonore la plus fréquente du morphème. 4 Compétences morphologiques dans la Démence Type Alzheimer Médina, Rey et Duquesne (2007) ont proposé un entraînement ciblé sur la morphologie afin d’évaluer spécifiquement les compétences morphologiques de sujets DTA (atteinte légère). Cet entrainement était composé d’exercices de flexion et de dérivation lexicale. Les résultats ont montré une amélioration non significative des compétences morphologiques mais un accès lexical significativement meilleur après l’entraînement. 30 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Kavé et Levy (2003, 2004) (cité par Medina et al., 2007) ont montré une préservation des aptitudes morphologiques, lexicales et syntaxiques des sujets DTA face aux témoins. Les scores étaient certes inférieurs mais pas de manière significative. 31 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre II PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES 32 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) I Problématique La maladie d’Alzheimer est la pathologie neurodégénérative la plus fréquente. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), on estime aujourd’hui à 31 millions le nombre de personnes touchées par cette maladie dans le monde. En 2050, cette maladie devrait concerner près de 115.4 millions de personnes dans le monde (Prince et coll, 2013) Les troubles cognitifs chez les patients souffrant de démence type Alzheimer sont divers et variés. Ces troubles affectent plus particulièrement la mémoire et le langage mais aussi les fonctions exécutives, les praxies et les gnosies. L’orientation spatio-temporelle et le comportement peuvent être également atteints. Scheltens et al. (2015) confirme cette hétérogénéité tant sur la multiplicité des atteintes que sur leur sévérité selon le stade d’évolution et les profils des patients Les troubles de la mémoire sont souvent le mode d’entrée dans la maladie. En effet dans 75% des cas, ils constituent les symptômes révélateurs de la maladie (Touchon et Portet, 2004) La mémoire épisodique est celle qui est atteinte dès le stade précoce de la maladie. Les troubles du langage sont décrits de manière systématique aux degrés moyen et sévère de la maladie (Cardebat et al., 1995). Le manque du mot en est l’une des principales manifestations. Ce dernier affecte l’expression spontanée sans toutefois entraîner de troubles majeurs dans la compréhension. Au début de la maladie d’Alzheimer ce manque du mot s’explique par un déficit d’accès lexical. La progression de la maladie entraîne une dégradation plus globale du système et des représentations sémantiques. Cette hétérogénéité des profils conduit les professionnels à prendre en charge de façon individuelle et personnalisée chaque patient. La rééducation doit donc se faire au cas par cas en veillant à offrir une prise en charge parfaitement adaptée et de la meilleure qualité possible. L’Evidence Based Practice (EBP) ou pratique basée sur la preuve est une méthodologie qui vise à réduire l’incertitude lors d’une décision clinique. Cette démarche permet de fournir une aide dans le choix thérapeutique. Elle préconise ainsi de se baser sur les meilleures « preuves » issues de la recherche scientifique ainsi que de l’expérience clinique, tout en tenant compte des spécificités et des préférences du patient Nous allons chercher à observer si un protocole de stimulation lexicale personnalisée selon les modalités de l’EBP peut être efficace chez un sujet atteint de DTA ? II Hypothèse générale Une stimulation lexicale personnalisée permet d’optimiser l’accès au lexique travaillé. Une stimulation lexicale personnalisée permet de généraliser l’accès au lexique non-travaillé et de réduire l’anomie. 33 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Le patient fournira des réponses plus proches du mot cible. III Hypothèses opérationnelles Les processus mnésiques (mémoire épisodique) n’étant pas travaillés directement, on ne peut envisager une évolution positive. L’attention exécutive (inhibition, mise à jour, contrôle exécutif) étant stimulée par certaines tâches d’entraînement nous pouvons espérer une amélioration. 34 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre III PARTIE EXPERIMENTATION 35 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) I Participant 1 Critères d’inclusion et d’exclusion Ce travail de recherche s’articule autour d’une étude de cas unique. L’objectif était de trouver un ou une participant(e) atteint de démence type Alzheimer à un stade débutant. En effet, il a été montré qu’une prise en soin orthophonique devait être la plus précoce possible. Le maintien de la communication est une composante essentielle afin de stabiliser, autant que faire se peut, les capacités linguistiques des patients (Gautron et al.,2010). Dans l’autre sens, les capacités linguistiques déterminent le maintien de la communication. Le score MMS devait être supérieur à 25 définissant ainsi une MA au stade initial (Hugonot Diener, 2010). Le patient devait présenter un niveau socio-culturel supérieur, dans la mesure où le Telexab (Médina, 2015) est un test qui s’intéresse au langage élaboré. Le seul critère d’exclusion concernait l’audition. En effet, le participant ne devait pas souffrir de déficit auditif (ou à défaut avoir une surdité corrigée) car cela aurait entravé la passation du Telexab. Plusieurs mails ont été envoyés aux orthophonistes de la région lyonnaise en ayant recours à la « mailing list » de M. Médina et au GONG (Groupe des Orthophonistes de Neurologie et Gériatrie de Rhône-Alpes) afin de sélectionner un participant qui correspondrait aux critères cités. Suite à cet appel, une orthophoniste exerçant en libéral nous a contactés. En effet, l’un de ses patients présentait le profil recherché. 2 Présentation du patient Monsieur B. est né en 1936. Il est âgé de 79 ans au moment de l’étude. Il vit à son domicile avec son épouse. Monsieur B. a suivi des études de niveau secondaire avec l’obtention d’un bac technique. A la fin de son activité professionnelle, il était technicien et agent de maîtrise dans l’industrie. Il appréciait beaucoup le jardinage, le bricolage et la marche qu’il pratiquait avec une certaine assiduité. Aujourd’hui, il ne les pratique plus beaucoup. Il est relativement conscient de ses troubles de mémoire : il décrit une faiblesse de la mémoire épisodique récente, des difficultés pour se concentrer et occasionnellement se plaint de ne plus connaître le sens de certains mots. Au quotidien, il peine à retrouver ses affaires et à se rappeler l’endroit où il a noté ses rendez-vous. Il ne ressent pas de gênes particulières quant à l’utilisation des objets de la vie courante. Au niveau du langage oral et écrit, il se plaint d’un manque du mot d’une part et de commettre des erreurs orthographiques plus fréquentes, d’autre part. Les résultats obtenus au MMS n’indiquent pas de désorientation spatio-temporelle. Monsieur B. est très conscient de ses troubles qui l’inquiètent particulièrement. Il a tendance à se dévaloriser, ce qui le conduit à renoncer parfois face à des tâches qui lui semblent trop complexes. Nous avons choisi d’aborder la prise en charge de Monsieur B. selon les principes de l’EBP : au vu des résultats de l’évaluation initiale, (voir ci-dessous), en premier lieu nous avons défini un objectif à moyen terme (2 mois) (maintien des capacités de communication) et un objectif à plus court terme (mobilisation et rééducation des compétences lexicales). 36 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) II Matériel 1 Mini Mental State Examination (MMSE) Le Mini Mental State Examination ou MMSE (Folstein et al., 1975) est un instrument clinique, standardisé, d’évaluation des fonctions cognitives conçu pour un dépistage rapide des déficits cognitifs, notamment en gériatrie (10 minutes). C’est un test composite de 30 questions regroupées en 7 catégories. Ces questions portent sur l’orientation dans le temps (5 points), l’orientation dans l’espace (5 points), le rappel immédiat de trois mots (3 points), l’attention (5 points), le rappel différé des 3 mots (3points), le langage (8 points) et les praxies constructives (1 point). Le score maximum est de 30 points. Kalafat et coll (2003) a réalisé un étalonnage chez des sujets normaux en fonction de l’âge, du sexe et du niveau socio-culturel (cf Annexe III) Ce test, universellement utilisé, est le test reconnu et recommandé en première intention par la HAS (2014) et l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) (2000). Mais le MMSE ne permet pas à lui seul de définir la nature du déficit cognitif ni même de porter le diagnostic de démence 2 PASAT Le « Paced Auditory Serial Addition Test » (PASAT) a initialement été construit par Gronwall et Sampson en 1974 et validé par Stuss et coll. en 1988. Dans ce travail de recherche, nous utilisons une version modifiée du PASAT, publiée en 2003 par Bernadette Naegele et Stephanie Mazza, neuropsychologues au CHU de Grenoble. Le PASAT est un test d’attention soutenue permettant d’appréhender les capacités de mémoire de travail d’un individu, dans la mesure où il fait appel simultanément aux capacités de maintien, de mise à jour et de traitement d’informations en mémoire à court terme. Ce test est donc particulièrement sensible à une atteinte de l’administrateur central. Les capacités de flexibilité et donc d’inhibition sont également sollicitées. La version modifiée se distingue de l’originale selon plusieurs facteurs : d’une part la vitesse d’apparition des chiffres est plus lente que la version initiale et d’autre part les chiffres utilisés sont plus petits afin de simplifier les additions à réaliser. Les raisons de ces modifications sont de deux natures : dans le PASAT initial, certains auteurs anglo-saxons avaient objectivé une relation entre les capacités arithmétiques des sujets normaux et leurs performances dans ce test (d’où le choix de chiffres plus petits) (Sherman et coll., 1997 cités par Naegele et Mazza, 2003). De plus dans la première version, la vitesse d’apparition des chiffres la plus lente était de 2,4 secondes. Ce rythme représentait une cadence trop rapide pour les personnes âgées et les patients présentant une pathologie neurologique ou non neurologique (données personnelles rapportées par Naegele et Mazza, 2003) Ce test, de courte durée de passation (5 minutes), permet de dépister des déficits subtils mais pathologiques de la mémoire de travail chez des individus se plaignant d’une réduction de leurs « ressources attentionnelles » et peut ainsi permettre d’inciter le clinicien à prescrire un bilan neuropsychologique plus complet. 37 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) L’épreuve consiste à faire écouter une série de 61 chiffres séparés par un intervalle constant. Le participant doit additionner ces chiffres deux à deux et donner sa réponse à voix haute pendant l’intervalle de temps séparant les deux chiffres. Les conditions de passation sont les suivantes : Dans un premier temps, « on prévient le sujet qu’il va devoir réaliser des successions d’additions simples : la somme la plus importante étant de 15. Ces chiffres sont préenregistrés sur une bande audio-phonique et vont défiler à une allure constante. Il va devoir additionner le premier chiffre entendu au deuxième, le deuxième au troisième, le troisième au quatrième… » (Naegele et Mazza, 2003 p9). Dans un second temps, il faut présenter l’exemple du test audio-phonique constitué d’une série de six chiffres afin de vérifier la compréhension de la consigne ainsi que la faisabilité de l’épreuve, pour le patient. Il est important de souligner que chacune des réponses doit être donnée avant que le chiffre suivant ne soit entendu. Le sujet sera considéré comme étant apte s’il peut effectuer le test en obtenant au moins 4 sur 5 par rapport à l’exemple. Dans le cas contraire, un nouvel essai est proposé. Au terme du troisième essai échoué, la tâche n’est pas administrée. Enfin, avant de débuter l’épreuve, il est important d’avertir le patient de l’éventualité qu’il ne puisse traiter l’ensemble des chiffres mais que le but est bien d’en traiter un maximum. Il faut également préciser qu’une fois l’enregistrement lancé (4 minutes et 13 secondes), celui-ci ne peut être arrêté obligeant ainsi le patient à ne pas perdre le fil ou, à défaut, à reprendre l’enchaînement le plus vite possible sur les nouveaux chiffres qu’il va entendre. Précision importante, le patient « ne doit en aucun cas utiliser d’aides externes pour mieux mémoriser les items : compter sur ses doigts, écrire les chiffres, répéter à voix haute… » (Naegele et Mazza, p 10, 2003) Pour la cotation, l’examinateur doit calculer les bonnes réponses (sur le total de 60) et calculer le nombre d’erreurs de télescopage (le sujet n’est pas parvenu à inhiber sa réponse et l’additionne par erreur au chiffre suivant), les erreurs de calcul, les non-réponses et les réponses hors délai. Le nombre de réponses correctes constitue la note au test. Cette note est ensuite comparée aux données normatives afin d’obtenir un écart à la norme (percentiles). 3 Set test d’Isaac Le Set Test d’Isaac (Isaacs & Akhtar, 1972) est un test d’évocation lexicale sémantique. Il s’agit de produire le plus grand nombre possible de noms de couleurs, d’animaux, de fruits et de villes en quinze secondes pour chaque catégorie. Pour chaque catégorie, la tâche prend fin lorsque le sujet a nommé 10 mots ou avant s’il pense ne plus pouvoir en nommer. Le score est le nombre total de mots nommés, toutes catégories confondues : 40 étant le décompte maximum. Un score de 37 demande à être surveillé, de 34 nécessite un bilan complémentaire et à partir de 30 est formellement pathologique, ce d’autant plus que le sujet ne semble pas être avantagé par l’une ou l’autre catégorie. (Thomas-Antérion et al., 2004) Les performances au test diminuent avec l’âge mais augmentent avec le niveau d’étude. (Lechevallier-Michel et al., 2004) Le set test d’Isaac permet de réaliser une épreuve simple de fluences catégorielles dont on connaît la sensibilité notamment au stade précoce de la MA. Ce test est rapide d’application puisque la durée n’excède pas 2-3 minutes (temps 38 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) d’explication compris). Ainsi, il constitue un bon outil de repérage de difficultés sémantiques ou « dysexécutives » (accès au lexique). (Grémoire, 2013) La réussite à ce test implique la capacité à organiser la production verbales en « clusters », c’est-à-dire en groupe de mots sémantiquement reliés, afin d’obtenir une production optimale. Elle fait appel à une bonne gestion de la mémoire à court terme dans la mesure où il est nécessaire de garder en mémoire une trace des mots qui viennent d’être énoncés, afin d’éviter la répétition des mots déjà cités. Le processus d’inhibition intervient donc tout particulièrement dans la mesure où il empêche la production d’erreurs, d’intrus sémantiques ou de répétitions dans les réponses. Ce test seul ne peut permettre de poser un diagnostic définitif de MA et il est important de nuancer les résultats en fonction du niveau d’acquisition de la langue française. 4 Test des 5 mots de Dubois Le test des 5 mots de Dubois fait partie de la ligne de base, il évalue la mémoire épisodique. L’épreuve des cinq mots, développée par Dubois et al., (2002), consiste à faire apprendre au patient une liste de 5 mots et à étudier le rappel (libre et indicé) de cette courte liste. Il existe une série de mots prévue pour un test et un retest. L’épreuve comporte deux étapes. La première permet de contrôler l’encodage des informations à retenir. Il s’agit de s’assurer, par un rappel immédiat, que l’information a bien été mémorisée par le patient. Cela permettra d’écarter, dans le cas d’une performance diminué lors du rappel libre, l’hypothèse d’un trouble attentionnel, en focalisation, lors de la saisie de l’information. Le patient doit énoncer à haute voix, la liste de mots dont il vient de prendre connaissance en lui fournissant si nécessaire les catégories sémantiques qui lui ont été proposées lors de la présentation des items. Une fois que le sujet a enregistré tous les mots, il faut passer à la seconde étape. Une épreuve intercurrente est ensuite réalisée dont le but est de détourner l’attention du sujet pendant un temps suffisant. Cette épreuve doit cependant être non-verbale pour réduire les risques d’interférences. La seconde étape consiste en l’étude de la mémorisation (récupération des informations apprises. C’est la phase de rappel différé. Le patient doit redonner la liste des 5 mots, dans un premier temps sans que le praticien évoque l’indice apporté lors de l’encodage. Puis, pour les mots échoués avec l’aide de l’indiçage. Le score doit être égal à 5 normalement (rappel libre + indiçage). Une diminution de performance peut résulter soit d’un trouble de mémorisation (syndrome hippocampique) soit d’un trouble de récupération des informations pourtant stockées par difficultés d’activation des stratégies de récupération, comme au cours du vieillissement normal. (Dubois, 2002) (B. Dubois, J. Touchon, F. Portet, P-J.Ousset, B. Vellas, B. Michel Presse Med 2002 ; 31 : 1696-9 2002, Masson, Paris) Pour l’évaluer, il s’agit de restituer au patient les indices sémantiques qui ont été soumis lors du contrôle de l’encodage. Si ce dernier est en mesure de reproduire tous les mots de manière spontanée ou avec les indices, il est envisageable que les facultés de mémorisation soient préservées. Cette observation doit permettre, d’éloigner, à priori, l’hypothèse d’une atteinte hippocampique comme c’est le cas dans la maladie d’Alzheimer. L’épreuve des cinq mots est essentiellement une épreuve clinique, simple et rapide, de débrouillage lors d’une première consultation. Un score inférieur à 10 permet de dépister 91% des patients atteints de MA probable, avec 39 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) une spécificité de 87% (Dubois, 2002 cités dans le Greco) Cependant, ce test a un effet plafond et une faible sensibilité, en particulier chez les patients avec trouble cognitif léger (MCI), ou parmi les patients de haut niveau. Si le patient échoue il est donc nécessaire de réaliser des examens plus approfondis pour explorer correctement la mémoire épisodique. 5 TELEXAB Le Telexab (Médina et al.) est un test informatisé d’évaluation du lexique élaboré chez l’adulte. L’objectif est d’explorer la qualité et la rapidité de l’accès au lexique. Ce test s’adresse notamment aux personnes présentant une maladie d’Alzheimer, en début d’évolution et ayant un bon niveau socio-culturel. La normalisation a été effectuée auprès de 115 sujets témoins par des orthophonistes, avec la collaboration d’étudiants en orthophonie. Afin d’obtenir la meilleure fiabilité inter-juge et intra-juge possible, la passation des épreuves est standardisée : les consignes de passation ainsi que les différentes questions sont présentées sous forme de vidéo par l’intermédiaire d’une jeune femme qui s’exprime de façon neutre. Le support vidéo offre la possibilité de s’appuyer sur la lecture labiale pouvant ainsi faciliter la compréhension. Le test comporte trois épreuves : une épreuve d’évocation d’antonymes (30 items), une épreuve d’évocation sur définition (15 items) et une épreuve d’évocation de synonymes (30 items). Les items comportent des substantifs, adjectifs ou verbes et peuvent être des mots abstraits ou concrets. Il existe une cotation quantitative (normative) qui situe le sujet par rapport à la moyenne des 115 témoins et une cotation qualitative qui analyse la typologie des réponses et erreurs produites par le sujet. Pour chaque épreuve, il y a une présentation de la consigne, un item de démonstration et un item d’essai non coté. A chacun des items, le chronomètre se déclenche à la fin de la vidéo de consigne. A la première réponse du patient, l’examinateur doit cliquer sur l’onglet « réponse ». Le patient peut fournir plusieurs propositions. L’examinateur transpose manuellement les réponses sur la feuille de notation prévue à cet effet. Le patient dispose de 30 secondes pour répondre. Il peut toutefois donner ses réponses après la fin du temps écoulé. En effet, c’est l’examinateur qui décide de passer à la question suivante lorsqu’il le souhaite. Cela permet de s’adapter aux difficultés du patient et d’éviter de le mettre en situation d’échec. Cependant, dans le cas d’un temps de plus de 30 secondes, la cotation de la première réponse sera en « non réponse » et un temps de 30 secondes sera pris en compte pour le calcul du temps moyen de réponse. 6 Test d’évocation sur définition avec indiçage morphologique Le test d’évocation sur définition constitue la ligne de base. Ce test a été créé à partir de mots concrets et abstraits. Les mots choisis étaient des mots morphologiquement riches, et un mot de la famille du mot recherché était présent dans la définition. Ces derniers proviennent d’un travail collaboratif d’orthophonistes qui ont contribué à créer une liste de mots abstraits et concrets suite à une formation dispensée par F. Médina et M. Castera 40 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Le patient est soumis à des définitions et doit trouver le mot correspondant. Les définitions sont concises et mentionnent la racine du mot attendu. A titre d’exemple, « arbre dont le fruit est la pomme » : pommier. Il est important d’alterner et de dissocier les affixations afin d’éviter que cela ne soit trop facilitant. Par exemple, il ne faut pas mettre à la suite des mots tels que pommier, cerisier, pâtissier. La passation du test d’évocation sur définition doit se faire idéalement sur deux séances. L’objectif est d’obtenir une cinquantaine de bonnes réponses et sensiblement autant de mauvaises réponses. Dans le cas de monsieur B, les définitions de cinquante mots concrets et cinquante mots abstraits ont été proposés sur deux séances. Lorsque le seuil avoisine les 50 mots réussis et les 50 mots échoués, le protocole de rééducation peut être construit. III Procédure d’évaluation des effets de la prise en charge Lors du pré-test, quatre épreuves ont été proposées au patient : le MMS, le Set Test d’Isaac (17 octobre 2015), le Telexab (19 octobre 2015) et la Pasat (23 octobre 2015), constituant les épreuves d’inclusion. Le patient a ensuite été soumis au test des 5 mots de Dubois ainsi qu’au test d’évocation sur définition lors de deux séances (13/14 novembre 2015. Ces deux tests constituaient la ligne de base. Les réponses de monsieur B au test d’évocation sur définition ont permis de construire un protocole adapté et personnalisé à son profil. Ce protocole constitue la rééducation lexicale que monsieur B a suivi. Une fois le protocole terminée, un post-test 1 (14/15 décembre) sur la ligne de base uniquement (test des 5 mots de Dubois + test d’évocation sur définition) a été réalisé. Puis le post-test 2 (du 8 au 19 janvier) a été réalisé sur la ligne de base et sur les quatre tests présentés en évaluation initiale afin d’objectiver s’il y avait un maintien ou un effritement des résultats. Le nombre de séances pour le protocole était déterminé par le rythme de progression du patient. Nous avions défini 3 à 4 mots à travailler par séance. La durée de chaque session était de 45 minutes comme le stipule la nomenclature des actes orthophoniques pour ce type de prise en charge (Nomenclature générale des actes professionnels, 2015). Le travail a été réalisé en collaboration étroite avec l’orthophoniste de monsieur B. qui exerce en libéral. Nous nous sommes réparties les différentes séances. Le temps relativement limité entre le début du protocole et les vacances scolaires de Noël a nécessité de voir monsieur B. trois ou quatre fois par semaine, soit au total 15 séances. LIGNE DE BASE : test des 5 mots de Dubois + test d’évocation sur définition PRE-TEST (octobre/novembre) - MMS - Pasat - Set test d’Isaac - Telexab Ligne de base POST-TEST 1 (14-15décembre) Ligne de base 41 POST-TEST 2 (8 au 19 janvier) - MMS - Pasat - Set test d’Isaac - Telexab Ligne de base ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 1 Protocole de rééducation lexicale adapté Le protocole a été élaboré selon les réponses de Monsieur B. au test d’évocation sur définitions. Il a donc été adapté selon son profil. Pour l’élaboration du protocole, la moitié des mots réussis et la moitié des mots échoués par monsieur B. ont été sélectionnés. Les 49 mots collectés ont été ainsi travaillés à travers sept tâches choisies et élaborées spécialement pour ce protocole. Conformément aux principes de l’EBP, en sélectionnant la moitié des mots initialement échoués nous cherchions à mettre en évidence un effet potentiel de l’entraînement sur les items travaillés. En réservant pour le post-test des mots échoués initialement non travaillés lors de l’entrainement, nous disposions d’un moyen de mettre en évidence une généralisation de notre protocole de rééducation. Nous avons choisi d’intégrer des mots réussis à l’entraînement pour que le patient ne risque pas d’être uniquement confronté à des mots qui auraient disparu de son lexique et se trouve alors dans une situation d’échec permanent. Les activités proposées ont ainsi produit un travail sur la facilitation de l’accès au lexique. En s’appuyant sur les modèles d’accès au lexique, les divers exercices ont alors permis l’entraînement des différents niveaux de traitement de l’accès lexical. De plus, les exercices solliciteront les fonctions exécutives qui sont lésées dans la maladie d’Alzheimer. Il semble important de stimuler les mécanismes lexicaux et exécutifs pour favoriser l’accès lexical. En effet, Coscioli et Davoise (2008) ont montré qu’un protocole de mobilisation du lexique et des fonctions exécutives engendrait une amélioration des performances aux épreuves d’évocation lexicale. Chaque séance repose sur 7 tâches. L’ordre est rigoureusement le même à chaque fois. Cela permet au patient, d’intégrer le protocole comme étant une routine, offrant de cette façon un cadre adapté et rassurant pour le patient. Une feuille de présentation de l’ordre des activités est constamment présente sous les yeux du patient. Il est important de lui signaler où nous nous situons à chaque nouvel exercice. Cela lui permet de se repérer au fur et à mesure de l’avancée des divers exercices mais aussi d’avoir accès facilement à la consigne de chaque nouvel exercice. De surcroît, chaque mot travaillé est au fur et à mesure écrit sur une étiquette afin que le patient puisse le regarder si toutefois il venait à l’oublier au cours des exercices. Cela présente non seulement un côté sécurisant mais évite également de surcharger la mémoire de travail de monsieur B. Lors de chaque exercice, lorsque le patient se trouve confronté à une difficulté il est recommandé de le guider vers les bonnes réponses à travers des indices sémantiques par exemple. Les séances se sont déroulées selon l’ordre suivant : - Définition du mot Dérivation morphologique Synonymes Génération d’énoncés Classement alphabétique Epellation envers Concaténation de phrases 42 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 2 Présentation des activités 2.1 Définition du mot La première tâche consiste pour le patient à donner une définition à l’oral du mot présenté Exemple « fumoir » : pièce où l’on fume. L’une des premières étapes de la production d’un mot est la sélection lexicale. Cette dernière peut se faire uniquement si le sujet accède au sens. La définition permet donc de vérifier que le patient a bien accédé au sens du mot. En outre, la production d’une phrase met en jeu la planification. 2.2 Dérivation morphologique La sélection lexicale donne des informations sur le sens et la syntaxe d’un mot, l’étape qui vient en suivant est l’encodage morphologique, selon le modèle de Levelt et al. (1999, in Bonin 2003). D’où l’intérêt d’une tâche de dérivation morphologique. Le patient doit énoncer oralement le plus possible de dérivés morphologiques du mot cible. Exemple : « balayette » : balai, balayer, balayeur. Lorsque le patient ne trouvait pas spontanément de dérivés nous l’aidions en lui apportant un amorçage tel que : « la personne qui balaie est un … »). Ce travail morphologique va permettre de sensibiliser le patient aux affixes. La morphologie dérivationnelle va permettre un enrichissement lexical supposé efficace. Le but est de favoriser l’accès au lexique par le biais des capacités morphologiques. 2.3 Synonymes Le patient doit fournir oralement différents synonymes du mot cible. Exemple : « carafon » : fiole, bouteille, gourde, récipient. Exemple : « peureux » : craintif, lâche, froussard La précision lexicale et l’accès sémantique sont stimulés. Cela sollicite les capacités d’évocation lexicale et d’activation sémantique. En situation écologique spontanée, le recours aux synonymes peut permettre au patient de pallier l’anomie. 2.4 Génération d’énoncés Le patient doit produire à l’oral une phrase contenant le mot cible. Exemple : « pâtissier » : mon pâtissier confectionne de bons millefeuilles. Employer le mot dans un contexte adapté va permettre d’effectuer un travail sémantique. 2.5 Classement alphabétique Le patient doit classer quatre mots dérivés du mot cible donc proches alphabétiquement. Les mots sont proposés à l’oral. Quatre mots sont proposés dans un premier temps. Si cela se révèle trop complexe pour le patient, le classement alphabétique se fera à partir de trois mots. Exemple : « dosette, dosage, dose, doser » : dosage, dose, doser, dosette. La présentation des mots à l’oral sollicite particulièrement l’attention et la mémoire de travail. 43 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.6 Epellation envers Le patient doit épeler à l’envers un mot cible présenté à l’écrit. Le support écrit est alors caché. Cette tâche alimente la représentation orthographique et sollicite le contrôle exécutif. Exemple : « escroquerie » : e/i/r/e/u/q/o/r/c/s/e La flexibilité mentale et l’inhibition sont nécessaires pour épeler le mot en commençant par la fin. 2.7 Concaténation de phrases Le patient doit produire une phrase informative et concise à partir de trois mots présentés à l’écrit dont le mot cible. En cas de difficultés, seul deux mots seront alors proposés. Exemple : « cigarillo, fumer, santé » : pour conserver une bonne santé, il ne faut pas fumer de cigarillo. Dans cette tâche, la cohésion du discours est sollicitée à travers l’élaboration de phrases informatives. Cela implique d’établir des liens sémantiques entre les mots afin d’employer un lexique adapté au contexte. A la fin de chaque séance, un rappel des trois ou quatre mots travaillés est demandé au patient. 44 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre IV PRESENTATION DES RESULTATS 45 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) I Présentation des résultats Nous nous intéressions à l’effet d’un entrainement lexical sur l’accès au lexique chez un patient atteint de DTA. L’objectif était de montrer que l’accès au lexique serait plus efficient suite à un entraînement lexical. Deux analyses (quantitatives et qualitatives) ont été menées. La première rend compte des résultats de la ligne de base entre le pré-test et le post test (1) d’une part et le pré-test et le post-test (2) d’autre part. La seconde rend compte des résultats des autres tests entre le pré-test et le post-test (2). Ligne de base : test des 5 mots de Dubois + test d’évocation Pré-test (13/14 novembre) Post-test (1) (14/15 décembre) Post-test (2) (11/12 janvier) MMS + Pasat + Set test d’Isaac + Telexab Post-test (2) (8 au 19 janvier) Pré-test (17 au 23 octobre) Les données recueillies ont fait l’objet de statistiques descriptives. Le test de Procock (2006) a été appliqué afin de comparer les résultats de monsieur B entre le pré-test et le post-test (1) et (2). Le test z a permis de comparer les pourcentages. La valeur de la probabilité associée (p) a été calculée : si p < 0,05, le résultat est alors statistiquement significatif. Cette significativité est mentionnée par un astérisque (*) sur les divers graphiques. 45 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 76% 80% 70% Proportions 60% 57% 50% 38% 36% 40% 30% 20% 27% 26% 18% 16% 6% 10% 0% Mots concrets et abstraits Mots concrets Mots abstraits Catégories Réponses justes Réponses erronées non-réponses Proportions Graphique 1: profil des réponses au test d'évocation sur définitions en pré-test 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 11,10% 33,30% 50% 18,50% 88,90% 22,20% 48,10% 27,80% Mots concrets et abstraits Mots concrets Mots abstraits Catégories Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale Néologismes Graphique 2: typologie des erreurs au test d’évocation sur définitions en pré-test ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) II Résultats pré-test ligne de base 1 Test des 5 mots de Dubois Lors du pré-test Monsieur B. a été soumis au test à partir des mots de la liste 1. Les mots dont il fallait se souvenir étaient : limonade-passoire-camion-musée-sauterelle. Il obtient 2 en rappel immédiat libre et 0 en rappel immédiat indicé. En rappel différé libre, il obtient 0 et en rappel différé indicé, il obtient 1. Il obtient donc un score total de 3, qui est un score pathologique. 2 Test d’évocation sur définitions 2.1 Profil de réponse global Le test d’évocation sur définitions comprend 100 items (annexe IV) : 50 mots concrets, 50 mots abstraits. Le graphique 1 correspond au profil des réponses de monsieur B au test d’évocation sur définitions lors du pré-test. Les réponses justes sont légèrement majoritaires avec un total de 57% de bonnes réponses. Les non-réponses sont à 16% tandis que les réponses erronées sont à 27%. Si l’on distingue les mots concrets et les mots abstraits, on note un effet de concrétude. En effet, on constate un net écart du taux de réussite entre les mots concrets et abstraits. Ainsi, les réponses justes pour les mots concrets sont deux fois plus élevées que les réponses justes pour les mots abstraits. De plus, les réponses erronées, sont deux fois plus importantes pour les mots abstraits en comparaison avec les mots concrets. Enfin, le score des non-réponses des mots abstraits obtient 20 points de plus par rapport aux mots concrets. 2.2 Typologie des erreurs Parmi les réponses erronées (graphique 2), les erreurs les plus fréquentes sont les erreurs sémantiques (48,1%). Par exemple, « casserole » au lieu de « bouilloire ». Elles sont beaucoup plus élevées pour les mots concrets que pour les mots abstraits. Viennent ensuite, les erreurs de changement de catégorie grammaticale présentes uniquement dans la catégorie des mots abstraits. Ce type d’erreur représente la moitié du total des erreurs commises pour cette catégorie de mots. Monsieur B donne le sens du mot mais ne respecte pas la classe grammaticale attendue. Nous relevons cette imprécision grammaticale parmi les exemples suivants : « jardiner » pour « jardinage », « océanographe » pour « océanographie », « sculpteur » pour « sculpture » Enfin, on relève quelques circonlocutions. Par exemple « qu’on refuse » pour « inacceptable ». Les circonlocutions sont deux fois plus importantes dans la catégorie des mots abstraits. 46 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 47 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 100% 90% Proportions 80% 92% 79% 66% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 32% 19% 10% 2% 6% 2% 2% Mots concrets Mots abstraits 0% Mots abstraits et concrets Catégories Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Proporitons Graphique 3: profil des réponses au test d'évocation sur définitions en post-test (1) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 47,4% 21% 33,3% 50% 33,3% 25% 5,3% 26,3% 33,3% 25% Mots concrets et abstraits Mots concrets Mots abstraits Catégories Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale Néologismes Graphique 4: typologie des erreurs au test d’évocation sur définitions en post-test (1) ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) III Résultats post-test (1) ligne de base Une fois la rééducation lexicale terminée, monsieur B s’est vu proposer les deux épreuves de la ligne de base en post-test (1). 1 Test des 5 mots de Dubois Lors du post-test 1, Monsieur B. a été soumis aux mots de la liste 2 : mimosa, abricot, éléphant, chemisette, accordéon. Il obtient 3 en rappel immédiat libre et 2 en rappel immédiat indicé. En rappel différé libre, il obtient 2 et en rappel différé indicé, il obtient 3. Il obtient donc un score total de 10. 2 Test d’évocation sur définitions 2.1 Profil de réponse global Les résultats du graphique 3 montrent qu’en post-test (1), les réponses justes deviennent largement majoritaires avec un total de 79%. (cf. annexe V) Les non-réponses sont minoritaires avec seulement deux items concernés : « cuillérée » et « moquerie ». Les réponses erronées sont à 19%. Ces dernières sont largement supérieures pour les mots abstraits (32%) par rapport aux mots concrets (6%). 2.2 Typologie des erreurs Les résultats du graphique 4 indiquent que lors du post-test (1), les erreurs sont majoritairement des erreurs de changement de catégorie grammaticale (59,6%). Ensuite, les erreurs sont autant de nature sémantique (21%) que des circonlocutions (21%). Enfin, une seule erreur de nature phonologique est relevée (5,3%). La proportion des erreurs sémantiques (33,3%), phonologiques (33,3%) et grammaticales (33,3%) est identique dans la catégorie des mots concrets. Par exemple, l’erreur sémantique relevée est : « nourriture » pour « assiettée ». L’erreur phonologique correspond à: « cigarillon » pour « cigarillo ». Monsieur B commet une erreur de catégorie grammaticale en utilisant «aventurer » au lieu de « aventurier ». En revanche, pour les mots abstraits, les erreurs grammaticales sont nettement les plus élevées (56,25%), suivi des circonlocutions (25%) puis des erreurs sémantiques (18,75%), « voleur » pour « escroquerie » par exemple 47 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 100% 90% 92% 84% 76% Proportions 80% 70% 60% 50% 40% 24% 30% 20% 15% 10% 1% 6% 2% 0% Mots concrets Mots abstraits 0% Mots abstraits et concrets Catégories Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Proportions Graphique 5: profil des réponses au test d'évocation sur définitions en post-test (2) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 40% 50% 66,7% 26,7% 33,3% 13,3% 20% Mots abstraits et concrets 33,3% 16,7% Mots concrets Mots abstraits Catégories Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale Néologismes Graphique 6: typologie des erreurs au test d’évocation sur définitions en post-test (2) ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) IV Résultat post-test (2) ligne de base Un post-test (2) a été effectué un mois après le post-test (1) afin d’observer le maintien ou l’effritement de la ligne de base. Cette période étant entrecoupée par les vacances, Monsieur B n’a alors suivi que deux séances « traditionnelles » chez son orthophoniste. 1 Test des 5 mots de Dubois Le post-test (2) a été effectué à partir de la liste de mots du pré-test (limonade-passoirecamion-musée-sauterelle). Il obtient 2 en rappel immédiat libre et 2 en rappel immédiat indicé. En rappel différé libre, il obtient 1 et en rappel différé indicé, il obtient 0. Il obtient donc un score total de 5. 2 Test d’évocation sur définitions 2.1 Profil de réponse global Comme l’indique le graphique 5, le pourcentage de réponses justes est largement dominant (84%) avec toujours un effet plus marqué pour les mots concrets.(annexe VI) Le pourcentage des réponses erronées a diminué. Elles sont quatre fois plus présentes dans la catégorie des mots abstraits. Les non-réponses ne représentent qu’un seul item (« cuillérée ») parmi les mots concrets. 2.2 Typologie des erreurs Les résultats repris dans le graphique 6 indiquent que lors du post-test (2), les erreurs les plus nombreuses sont en lien avec un changement de catégorie grammaticale (40%). Puis, on relève des circonlocutions (26,7%), des erreurs sémantiques (20%) et enfin quelques erreurs phonologiques (13,3%). Parmi les erreurs des mots concrets, elles sont de nature principalement phonologiques (66,7%): « cigarillon » pour « cigarillo », « ruette » pour « ruelle » et sémantique (33,3%) : « guerrisseur » pour « paramédical ». Pour les mots abstraits, les erreurs de changements de catégorie grammaticale, représentent la moitié des erreurs. Par exemple, « solitaire » pour « solitude », « généreux » pour « générosité ». Quelques circonlocutions sont à relever (33,3%) : « qui n’est pas habile » pour « maladroit » ainsi que quelques erreurs sémantiques 48 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) V Comparaison des résultats entre le pré-test et le post-test (1) et (2) de la ligne de base 1 Test des 5 mots de Dubois Proportions de bonnes réponses 12 [VALEUR] * 10 8 6 4 5 3 2 0 Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Graphiq ue 7: Profil des résultats en prétest et post-test (1) et (2) au test de Dubois Temps Le graphiqu e 7 indique que monsieur B obtient un score nettement supérieur lors du post-test (1). En effet, suite à l’entraînement lexical, l’amélioration est de 8 points. Ce résultat est statistiquement significatif : p = 0,0096. Score total En revanche, lors du post-test (2) le score s’abaisse de 5 points par rapport au post-test (1). Ce score, qui n’est pas statistiquement significatif (p=0,131), constitue toutefois une amélioration par rapport au résultat du pré-test. 49 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 90% [VALEUR] * [VALEUR] * 80% Proportions 70% 60% 57% 50% 40% 30% 20% 27% 19% 16% 10% 15% [VALEUR]* [VALEUR]* Post-test 1 Post-test 2 0% Pré-test Temps Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Graphique 8: Profil des réponses en pré-test, post-test 1 et 2 au test d’évocation sur définitions des mots concrets et abstraits 100% 92% 92% 90% 80% 76% Proportions 70% 60% 50% 40% 30% 18% 20% 10% 6% 6% 6% 2% 2% 0% Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Temps Réponses justes Réponses erronées Non-réponse Graphique 9: Profil des réponses en pré-test, post-test 1 et 2 au test d’évocation sur définitions des mots concrets ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) [VALEUR] * 80% [VALEUR] * 70% Proportions 60% 50% 38% 40% 30% 32% 36% 26% 24% 20% 10% [VALEUR] * [VALEUR] * 0% Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Temps Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Graphique 10: Profil des réponses en pré-test, post-test 1 et 2 au test d’évocation sur définitions des mots abstraits 2 Test d’évocation sur définitions 2.1 Profil de réponse global. Dans le graphique 8, on constate une amélioration croissante des réponses justes que ce soit au post-test (1) avec une amélioration de 22 points ou au post-test (2) avec une hausse de de 27 points. Les réponses erronées ainsi que les non-réponses ont particulièrement diminué à chacun des deux post-tests. En post-test (1), les absences de réponses ont diminué passant de 16% à 2%. En post-test (2), monsieur B ne parvient pas à fournir de réponse uniquement pour un seul item, soit un total de seulement 1%. Les résultats sont statistiquement significatifs (p inférieur à 0,05) pour les réponses justes entre le pré et le post-test (1) : p=0,0488. La progression des réponses justes est encore plus significative entre le pré-test et le post-test (2) où p=0,0188. Pour les non-réponses, les résultats sont particulièrement significatifs avec p=0,00222 entre le pré et le post-test (1) et p<0.005 entre le pré et le post-test (2). En revanche, les résultats ne sont pas significatifs pour les réponses erronées : p=0,303 entre le pré et le post-test (1) et p=0,091 entre le pré et le post-test (2). Si l’on compare les résultats uniquement pour la catégorie des mots concrets (graphique 9), on remarque une nette progression des réponses justes et une diminution importante des réponses erronées. Les absences de réponses étaient faibles en pré-test pourtant ce score est encore plus bas lors du post-test (1) et (2). Malgré la progression, aucun résultat n’est significatif. Dans la catégorie des mots abstraits (graphique 10), le pourcentage de réponses justes est plus faible comparé aux mots concrets mais l’évolution entre le pré-test et les post-tests (1) et (2) est particulièrement notable : en effet, monsieur B est passé de 38% à 66% (post-test (1)) puis 76% (post-test (2)). 50 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Les réponses erronées ont diminué à chaque post-test. On note une amélioration de l’accès lexical. Enfin, les non-réponses n’étaient presque plus présentes au post-test (1) et, totalement absentes au post-test (2). Les résultats ne sont pas significatifs pour les réponses erronées. En revanche, les résultats sont significatifs pour les réponses justes car p<0,05 : ainsi p=0,0376 entre le pré et le post-test (1) et p = 0,0082 entre le pré et le post-test (2). Ils sont notablement significatifs pour les non-réponses : p=0,0034 entre le pré et le post-test (1) et p<0.005. 51 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 60% 50% 48,1% 47,4% Proportions 40% 40% [VALEUR] * 33,3% 26,7% 30% 21% 18,5% [VALEUR] * 20% 13,3% 10% 5,3% 0% 0% Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale Typologie des erreurs Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Graphique 11: typologie des erreurs en pré-test, post-test (1) et (2) des mots concrets et abstraits 100% 90% 88,9% 80% 66,7% Proportions 70% 60% 50% 40% 33,3% 33,3% 33,3% 33,3% 30% 20% 11,1% 10% 0% 0% 0% 0% 0,0% 0% Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale Typologie des erreurs Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Graphique 12: typologie des erreurs en pré-test, post-test (1) et (2) des mots concrets ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 60% 50% 50% 25% Proportions 50% 40% 27,8% 30% 20% 50% 25% 33,3% 22,2% 16,7% 10% 0% Erreurs sémantiques Circonlocutions Typologie des erreurs Changement de catégorie grammaticale Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Graphique 13: typologie des erreurs en pré-test, post-test (1) et (2) des mots abstraits 2.2 Typologie des erreurs Le graphique 11 indique que lors du pré-test, les erreurs relevées étaient majoritairement sémantiques. Au post-test (1) et (2), les principales erreurs étaient alors de nature grammaticale. Ainsi, les erreurs sémantiques, ont diminué de plus de la moitié entre le pré-test et les posttests (1) et (2). Cette différence est significative : p=0,0434 pour les erreurs sémantiques entre le pré et le post-test (1) et p=0,0466 entre le pré et post-test (2) Les erreurs de changements de catégorie grammaticale ont augmenté entre le pré et le posttest (1) : les résultats ne sont pas loin d’être significatifs car p=0,0702. Lors du post-test (2), le taux de ces erreurs redescend à 40% ce qui ne représente pas de différence significative (p=0,6672) Nous constatons que quelques erreurs phonologiques, non présentes lors du pré-test, sont apparues. Quant à l’usage de circonlocutions, il s’est intensifié un peu plus à chaque post-test mais monsieur B les utilise en se référant correctement au sens du mot : par exemple « qui est sûr » pour « certitude », « manque de droiture » pour « maladroit », « quelqu’un qui se déplace » pour « la bougeotte ». L’emploi des circonlocutions suggère une imprécision dans l’activation de l’étiquette verbale adéquate. Ces résultats ne présentent pas de différence significative. Si on s’intéresse plus spécifiquement aux mots concrets (graphique 12), on note une baisse importante des erreurs sémantiques entre le pré-test (88,9%) et les post-tests (1) et (2) (33,3%). Cette différence frôle la significativité avec p=0,0574 pour les erreurs sémantiques entre le pré et le post-test (1) et (2) Les erreurs phonologiques doublent entre le post-test (1) (33,3%) et le post-test (2) (66,7%) pourtant cette différence n’est pas significative (p=0,3898). Mais ce score élevé est à relativiser car il ne concerne qu’un seul item en post-test (1), « cigarillon », et deux en posttest (2) avec le mot « ruette » qui vient s’ajouter. On ne relève qu’une seule circonlocution « une voiture miniature » pour « voiturette » lors du pré-test. Enfin, l’unique erreur de changement grammatical (« aventurer » pour « aventurier ») est présente lors du post-test (1). Quant aux mots abstraits (graphique 13), les erreurs sémantiques sont les seules erreurs à s’être émoussées progressivement entre le pré et le post-test (1) et (2). Les circonlocutions se sont intensifiées un peu plus à chaque post-test. Enfin, les changements de catégorie grammaticale ont légèrement augmenté en post-test (2) 52 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) puis se sont stabilisés autour des 50% en post-test (2), comme lors du pré-test Aucun résultat n’est significatif. 53 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 100% 93,3% 90% 80% Porportions 70% 60% 46,7% 50% 40% 36,7% 33,3% 30% 30% 23,3% 30% 20% 6,7% 10% 0% Antonymes Définitions Synonymes Epreuves Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Graphique 14: Profil de réponse par épreuve du Telexab en pré-test ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 3 Résultat des mots travaillés vs mots non travaillés de la ligne de base Tableau 1: mots travaillés et mots non travaillés de la ligne de base Mots concrets travaillés Mots abstraits travaillés Mots concrets non travaillés Mots abstraits non travaillés Pré-test 19/25 (76%) Post-test 1 22/25 (88%) Post-test 2 23/25 (92%) 9/24 (37,5%) 18/24 (75%) 19/24 (79,2%) 19/25 (76%) 24/25 (96%) 23/25 (92%) 10/26 (38,5%) 15/26 (57,7%) 19/26 (73,1%) Si l’on compare les mots qui ont été travaillés et ceux qui ne l’ont pas été, on constate une amélioration dans les deux cas. Les progressions sont très importantes et continuent même d’évoluer en post-test (2). VI Résultats pré-test des autres épreuves 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMSE Monsieur B. obtient un score de 26/30 au MMS. D’après les normes de Kalafat, ce score se situe au seuil pathologique. (cf annexe VI) 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue (mise à jour en mémoire de travail) : Pasat Monsieur B. obtient un score total de bonnes réponses de 37/60 à la Pasat. Ce score se situe à la limite du percentile 25 ce qui représente une performance moyenne faible. 3 Evaluation de l’accès lexical direct : set test d’Isaac Lors du pré test, monsieur B. obtient un score total de 22 au set test d’Isaac : six couleurs, six animaux, quatre fruits, six villes. Aucune répétition ni erreur ne sont relevé. Ce score, formellement pathologique, correspond à -4 ET. 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab 4.1 Profil de réponse global Lors du pré-test (graphique 14), l’épreuve d’antonymes est la plus chutée avec 36,7% de réponses justes. (cf. annexe VII) Les non-réponses sont plus nombreuses que les réponses erronées. L’épreuve d’évocation sur définitions est la mieux réussie avec 93,3% de réponses justes. Monsieur B. obtient 46,7% de réponses correctes pour l’épreuve de synonymes. Les nonréponses sont également plus nombreuses que les réponses erronées. Le pourcentage de deuxièmes réponses s’élèvent à 13,3% pour les antonymes et synonymes. Aucune seconde réponse n’a été fournie pour la partie évocation à partir de définitions. Les secondes réponses justes sont de 25% pour les antonymes et 75% pour les synonymes. 53 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Dans l’épreuve d’antonymes, on note deux erreurs sémantiques et un oubli de consigne tandis 54 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 100% 90% 80% 11,1% 42,9% 22,2% Proportions 70% 60% 50% 100% 40% 30% 66,7% 57,1% 20% 10% 0% Antonymes Défintions Synonymes Epreuves Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Graphique 15: Typologie des erreurs par épreuves du Telexab en pré-test ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) que pour l’épreuve de synonymes, on relève une circonlocution : « quelqu’un qui travaille la terre » pour « paysan », ici le sens est préservé. Ce faible taux de secondes réponses témoigne d’un accès lexical quelque peu appauvri chez monsieur B. 4.2 Typologie des erreurs Le graphique 15 indique que pour l’épreuve d’anonymes, les erreurs les plus fréquentes sont des erreurs sémantiques (66,7%). Monsieur B. fournit une réponse qui n’est pas adaptée : par exemple, pour l’antonyme de « recueillir », il donne le mot « détendre ». Les erreurs de changement de catégorie grammaticale sont assez nombreuses (22,2%) : le patient parvient à donner une réponse contenant le sens du mot mais il ne respecte pas la classe grammaticale attendue : cette imprécision grammaticale se retrouve par exemple dans « antipathique » pour « sympathie » ou bien « déçu » pour satisfaire. On relève une circonlocution parmi les réponses erronées : « rendre service » pour « nuire ». Pour l’épreuve d’évocation sur définitions, on ne relève qu’une erreur sémantique : « géomètre » pour « architecte ». Parmi les erreurs relevées dans l’épreuve de synonymes, on note une majorité d’erreurs sémantiques (57,1%) : « colère » pour « angoisse » par exemple et des circonlocutions (42,9%) : « quelque chose qui est beau » pour resplendir par exemple. Pour autant, on constate que la représentation sémantique est préservée. 54 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 80% 73,3% 70% 60% Porportions 60% 50% 40% 43,3% 33,3% 30% 23,3% 33,3% 26,7% 20% 6,7% 10% 0% Antonymes Définitions Synonymes Epreuves Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Proportions Graphique 16: Profil de réponse par épreuves du Telexab en post-test (2) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10% 20% 50% 20% 10% 100% 50% 40% Antonymes Défintions Synonymes Epreuves Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Graphique 17: typologie des erreurs par subtest du Telexab en post-test (2) ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) VII Résultats post-test (2) des autres épreuves 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMS Lors du post-test (2), le score se situe à 22/30. 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue (mise à jour en mémoire de travail) : Pasat Monsieur B. obtient un score total de bonnes réponses de 28/60 à la Pasat. Ce score, formellement pathologique, se situe sous le percentile 5. 3 Evaluation de l’accès lexical direct : Set Test d’Isaac Lors de l’évaluation finale, monsieur B obtient un score total de 33 au set test d’Isaac : 9 couleurs, 7 animaux, 8 fruits et 9 noms de villes. Ce score correspond à -1,5ET. 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab 4.1 Profil de réponses global Une fois la rééducation lexicale terminée, monsieur B. se voit de nouveau proposer le Telexab afin de voir l’évolution. (cf. annexe VIII) Comme le montre le graphique 16, l’épreuve d’antonyme est l’épreuve la plus chutée parmi les trois épreuves. Toutefois, les réponses justes sont majoritaires (43,3%). Les réponses erronées (33,3%) sont supérieures aux non-réponses (23,3%) L’épreuve de définitions totalise 73,3% de réponses justes. Aucune absence de réponse n’est relevée. Les réponses justes sont majoritaires (60%) dans l’épreuve de synonymes. Les nonréponses ne sont que de 6,7%. Selon l’épreuve, quelques deuxièmes réponses ont été enregistrées : pour l’épreuve d’antonymes, le pourcentage de deuxièmes réponses n’est que de 3,3%. Pour l’épreuve d’évocations à partir de définitions, il est à 26,7%, et pour l’épreuve de synonymes, le pourcentage est de 23,3%. Seules les épreuves d’évocation de définitions et de synonymes obtiennent des réponses de seconde intention exactes : 75% pour les définitions et 57,1% pour les synonymes. 4.2 Typologie des erreurs Dans le graphique 17, on constate que pour l’épreuve d’antonymes, les erreurs sont diverses : la plupart sont des erreurs sémantiques (40%) : « distrait » pour « recueillir », « juste » pour « nuire » par exemple. On relève des circonlocutions : « quelqu’un qui n’est pas franc » pour « franchise » « non adéquat » pour « adéquat », des oublis de consignes : « arrêter » pour suspendre, « avant » pour « antériorité ». On constate également un changement de catégorie grammaticale « robuste » pour « fragilité ». Malgré cette erreur sur la nature grammaticale, on note que monsieur B accède au bon sens du mot. Enfin, on relève un néologisme : « insatisfaire » pour « satisfaire ». Cette erreur démontre une certaine logique de la part du patient : le préfixe « in » étant une marque du contraire. 55 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Lors de l’épreuve d’évocation sur définitions, on observe quatre réponses erronées (26,7%) qui sont toutes des erreurs sémantiques : « dessinateur, géomètre » pour « architecte », « pédiatre » pour « podologue », « étable » pour « écurie », « microscope » pour « télescope ». Monsieur B s’autocorrige pour « télescope » et parvient à trouver le mot juste. Dans l’épreuve de synonymes, les erreurs relevées sont sémantiques pour la moitié : « distraire » pour lire, « former » pour « raffermir » par exemple. Le reste des erreurs sont des circonlocutions : « quelqu’un qui se met en évidence » pour « resplendir », « qui va très vite » pour « courir », « trouver la réponse » pour « résoudre ». Malgré l’emploi de circonlocutions, on note tout de même qu’elles sont toutes sémantiquement appropriées, ce qui montre la préservation du sens de ces termes. 56 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 50% 43,3% 45% 36,7% 40% Proportions 35% 30% 25% 33,3% 33,3% 30% [VALEUR] * 20% 15% 10% 5% 0% Pré-test Post-test (2) Temps Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Graphique 18: Profil de réponses en pré et post-test (2) à l’épreuve d’antonymes ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) VIII Comparaison des résultats entre pré-test et post test (2) des autres épreuves 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMS Le post-test (2), révèle une perte de 4 points : monsieur B. passe de 26 à 22 sur 30. Ce score souligne le déclin cognitif engendré par la démence. 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue : Pasat L’épreuve de la Pasat s’est nettement altérée passant de 37 bonnes réponses à 28. Le score baisse de 9 points ce qui montre que malgré l’entraînement lexical, monsieur B. continue de se dégrader au niveau attentionnel. Les résultats ne sont néanmoins pas significatifs (p=0,3222). 3 Evaluation de l’accès lexical direct : Set Test d’Isaac Monsieur B. passe de 22 bonnes réponses à 33 ce qui représente un gain de 11 points. Ce résultat reflète l’amélioration de l’accès lexical. Malgré l’évolution, les résultats statistiques ne se révèlent pas être significatifs car p=0,1074 donc p > 0,05. 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab 4.1 Epreuves d’évocation d’antonymes Dans cette épreuve, on constate une amélioration des performances de monsieur B. (graphique 18). En effet, en post-test (2), il obtient un meilleur pourcentage de réponses justes. Les absences de réponses ont baissé de dix points, au profit d’une augmentation des réponses erronées. Même si les réponses ne sont pas toujours adaptées, Monsieur B. en fournit davantage par rapport à l’évaluation initiale. Les résultats statistiques ne sont pas significatifs puisqu’ils sont supérieurs à 0,05 : p= 0,542 pour les réponses justes, p=0,2224 pour les réponses erronées. En revanche, la baisse obtenue pour les absences de réponse met en évidence une différence significative car p=0,006. 57 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 80% 70% 66,7% Proportons 60% 50% 40% 40% 30% 22,2% 20% 20% 20% 11,1% 10% 10% 10% 0% 0% 0% Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consignes Néologismes Types d'erreurs Pré-test Post-test (2) Graphique 19: Typologie des erreurs en pré et post-test (2) à l’épreuve d’antonymes 93,3% 100% 90% 73,3% 80% Proportions 70% 60% 50% 40% 26,7% 30% 20% 10% 0% 6,7% 0,0% Pré-test 0,0% Post-test (2) Temps Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Graphique 20: Profil de réponses en pré et post-test (2) à l’épreuve de définitions ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) L’analyse de la nature des erreurs (graphique 19) montre une baisse des erreurs sémantiques ainsi que des erreurs de changement de catégorie grammaticale. Monsieur B. est plus précis au niveau grammatical. Conjointement, on constate une légère hausse des circonlocutions ainsi que l’apparition d’erreurs de type oublis de consigne et l’emploi d’un néologisme. Ces divers résultats ne présentent pas de différence significative car p>0,05 4.2 Evocation à partir de définitions L’épreuve d’évocation sur définition (graphique 20) est la seule épreuve qui a chuté entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale. Le taux de bonnes réponses a baissé de 20 points, pendant que les réponses erronées ont augmenté de 20 points. Ces différences ne sont pas significatives car p>0,05 : p= 0,6892 pour les réponses justes et p=0,075 pour les réponses erronées. Les erreurs relevées (graphique 21) sont uniquement sémantiques en pré-test et en posttest(2). Une seule erreur sémantique est commise par monsieur B en évaluation initiale : à la définition du mot « architecte », il fournit comme réponse le mot « géomètre ». Lors de l’évaluation finale, les erreurs sémantiques sont au nombre de quatre : « dessinateur, géomètre » pour « architecte », « pédiatre » pour « podologue », « étable » pour « écurie » et « microscope » pour « télescope ». Notons qu’il s’autocorrige pour télescope. La réponse « étable » est peut-être une persévération, le mot ayant été énoncé par le patient lui-même quelques items plus tôt dans l’épreuve. . 120% 100%100% 100% Proportons 80% 60% 40% 20% 0% Erreurs sémantiques Types d'erreurs Pré-test Post-test (2) Graphique 21: Typologie des erreurs en pré et post-test (2) à l’épreuve de définitions 58 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 70% 60,0% 60% 46,7% Proportions 50% 40% 33,3% 30,0% 30% 23,3% 20% 6,7% 10% 0% Pré-test Post-test (2) Temps Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Graphique 22: Profil de réponses en pré et post-test (2) à l’épreuve de synonymes 60% 57,1% 50% 50% Proportons 50% 42,9% 40% 30% 20% 10% 0% Erreurs sémantiques Circonlocutions Types d'erreurs Pré-test Post-test (2) Graphique 23: Typologie des erreurs en pré et post-test (2) à l’épreuve de synonymes ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 4.3 Synonymes L’épreuve d’évocation de synonymes est celle qui a le plus progressé. Le graphique 22 montre que monsieur B. obtient plus de 13 points supplémentaires entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale. Les non-réponses ont largement diminué, au profit d’une hausse de dix points des réponses erronées. Monsieur B. est plus à même de fournir une réponse après la remédiation lexicale, même si celles-ci sont erronées. Malgré l’évolution du profil, les résultats statistiques ne sont pas significatifs : p=0,3788 pour les réponses justes, p= 0,332 pour les réponses erronées et p= 0,0702 pour les nonréponses. La typologie des erreurs (graphique 23) fait apparaître une légère diminution des erreurs sémantiques et parallèlement une légère hausse des circonlocutions. Les circonlocutions semblent toutefois adaptées et monsieur B semble accédé au sens des mots, par exemple « peindre en noir » pour « noircir » ou « trouver la réponse » pour « résoudre ». Ces résultats ne présentent pas de caractère significatif. Sur l’ensemble des trois épreuves, le pourcentage de deuxièmes réponses est passé de 13,3% à 3,3% pour les antonymes : ce pourcentage correspond à une seule seconde réponse qui est de plus erronée. Pour l’épreuve des définitions, aucune seconde réponse n’était à relever lors du pré-test contre 26,7% lors du post-test (2). Les secondes réponses sont alors justes dans 75% des cas. Enfin, pour les synonymes, les secondes réponses justes passent de 13,3% en pré-test à 23,3% en post-test (2). La justesse des réponses a un peu diminué passant de 75% à 57,1%. Quant au temps de réponse, il a diminué pour l’épreuve des antonymes (-1,8 sec) et légèrement augmenté pour l’épreuve de définition (+ 0,3 secondes) et de synonymes (+2,2 secondes) 59 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 60 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chapitre V DISCUSSION DES RESULTATS 60 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) I Rappel du cadre théorique Ce travail d’étude avait pour objectif de mettre en place une rééducation lexicale personnalisée, selon les modalités de l’Evidence Based Practice (EBP), auprès d’un patient souffrant de la MA. Cette approche « métacognitive » avait pour but de rester centrée sur le patient et de s’ajuster au maximum à ses plaintes. Nous avons émis l’hypothèse qu’une stimulation lexicale personnalisée permettrait d’optimiser l’accès au lexique travaillé mais également de généraliser l’accès au lexique nontravaillé et de réduire l’anomie. Pour cela nous avons procédé à une évaluation initiale composée d’une ligne de base : test d’évocation sur définitions avec indiçage morphologique. Ce test a été élaboré spécifiquement pour ce protocole. Et, le test des 5 mots de Dubois. Mais aussi divers tests tels que le MMS, la Pasat, le set test d’Isaac et le Telexab. Le protocole de rééducation lexicale personnalisé a été élaboré selon les réponses de Monsieur B. au test d’évocation sur définitions (cf Annexe IX). Ce protocole, constitué de divers exercices, a donné lieu à un entrainement de 15 séances. Ces dernières se sont déroulées sur 4 semaines à raison de trois à quatre séances selon les semaines. Une fois cette première série de séances dernières terminée, Monsieur B. a une nouvelle fois été confronté aux deux épreuves de la ligne de base. Monsieur B. a alors suivi deux séances, sans lien avec le protocole, avec son orthophoniste. Puis quatre semaines plus tard, la ligne de base a de nouveau été testée afin de voir s’il y avait un maintien ou un effritement des résultats. Les autres tests constitués du MMS, Pasat, Set test d’Isaac et Telexab lui ont également été soumis afin d’apprécier l’impact du protocole sur ces épreuves qui n’en font pas partie. De plus, elles permettent d’évaluer les retentissements de l’entrainement sur le profil cognitif du patient. Nous avons alors analysé les différents résultats tant sur un plan quantitatif que qualitatif afin d’observer l’évolution des scores. II Résultats de monsieur B : 1 Ligne de base L’épreuve d’évocation à partir de définitions présentait une majorité de réponses justes (57%) malgré un taux important de réponses erronées (27%) et de non-réponses (16%). Le profil des réponses était bien plus défavorable pour les mots abstraits où les réponses justes et erronées présentaient des résultats presque similaires (38% et 36% respectivement) et 26% de non-réponses. Cette observation est cohérente avec les travaux de Roch-Lecours et Lhermitte (1979) qui soulignent que le manque du mot est influencé par le degré de concrétude dans l’aphasie. La typologie des erreurs révèle une majorité d’erreurs sémantiques pour les mots concrets et abstraits. Par exemple « cigarette » pour « cigarillo ». Toutefois, malgré cette imprécision sémantique monsieur B. accède au sens global néanmoins. Cette approximation démontre bien que monsieur B. présente des difficultés pour accéder aux particularités sémantiques 61 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) qui distinguent deux mots. Le modèle de Collins et Quillian (1969, cité par Chomel-Guillaume, 2010), explique que le système sémantique est un répertoire de significations organisées en réseaux hiérarchisés et constitués d’un ensemble de nœuds. Ces derniers correspondent à un concept, reliés eux-mêmes par des liens associatifs. Chez Monsieur B. cet accès est désorganisé. En effet, il parvient à accéder au niveau hiérarchique supérieur, l’hyperonymie, ce qui renvoie à une potentielle perte d’informations sémantiques et est conforme à l’observation d’Hilaire et Croisile (2000). Parmi les erreurs relevées, les changements de catégorie grammaticale sont également très présents : le modèle de Caramazza et al. permet d’expliquer ce type d’erreurs. En effet, ce modèle en réseaux indépendants, montre que la représentation sémantico-lexicale, qui contient les traits sémantiques, peut-être activée, toutefois une erreur peut survenir au niveau du réseau syntaxico-lexical. (Bonin, 2007). Enfin, les circonlocutions font partie des erreurs relevées, avec un pourcentage deux fois plus important pour les mots abstraits. Gil, (2014) et Rousseau, (2011) ont établi que les patients mettaient en place des stratégies de compensation telles que les circonlocutions, pour pallier le manque du mot. Selon les réponses obtenues par Monsieur B. lors du pré-test, le protocole personnalisé de stimulation lexicale a alors été proposé. Les mots présentés étaient morphologiquement riches. Pour le test d’évocation sur définitions avec indiçage morphologique des mots concrets et abstraits, les post-tests (1) et (2) montrent bien une amélioration du profil global. En effet, le pourcentage des réponses justes est passé de 57% à 79% en post-test (1) ce qui représente une hausse significative, p=0,0488. Le pourcentage atteint les 84% au post-test (2), correspondant également à un résultat significatif, p= 0,0188 d’après le test z. Ces résultats confirment que la rééducation lexicale a permis de stimuler efficacement l’accès lexical et les réseaux sémantiques de monsieur B. L’amélioration de l’accès lexical se maintient et se poursuit entre les post-tests (1) et (2) contrairement au Test de Dubois où les résultats ont baissé entre les deux post-tests. L’objectif du protocole était d’améliorer l’accès lexical et cela s’est confirmé. Les processus mnésiques n’ont pas été travaillés spécifiquement mais ont tout de même profité indirectement des effets positifs du protocole. Cette amélioration est imputable à la rééducation par généralisation c’est-à-dire le transfert et la généralisation des bénéfices du protocole à des processus et tâches qui n’ont pas été entraînées. La progression ne se poursuit pas pour les processus mnésiques car le protocole n’a pas spécifiquement travaillé cette fonction. Si l’on s’intéresse plus particulièrement aux mots travaillés et non travaillés de la ligne de base (annexe IX), on constate que la progression s’est efficacement généralisée. En effet, les mots qui n’ont pas bénéficié spécifiquement de l’entraînement ont également progressé ce qui démontre l’effet de généralisation. L’évolution des résultats concernent aussi bien les mots travaillés que ceux qui ne l’ont pas été. L’hypothèse suivante : une stimulation lexicale personnalisée permet de généraliser l’accès au lexique non-travaillé et de réduire l’anomie est donc validée. 62 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Dans la catégorie des mots abstraits non-travaillés, la progression est notable avec un gain de plus de 34 points. L’effet bénéfique pour les items travaillés s’est généralisé aux items non travaillés. Les non-réponses sont passées de 16% à 2% en post-test (1), cette baisse est particulièrement significative, p=0,00222. En post-test (2), le taux ne s’élève qu’à 1% ce qui constitue également un résultat significatif p <0,05. Monsieur B. parvient à fournir des éléments et reste moins figé dans son anomie. Les réponses erronées se sont réduites passant de 27% à 19% en post-test (1) puis 15% en post-test (2), signe d’une amélioration de l’accès lexical. Malgré cette baisse les résultats ne sont pas significatifs. Si l’on compare l’évolution des mots concrets par rapport aux mots abstraits, l’amélioration est plus significative sur les mots abstraits. En effet, les réponses justes ont évolué de 38% à 66% (post-test 1), à 76% (post-test 2). Ces résultats, notablement significatifs, p=0,0376 (post-test 1) et p=0,0082 (post-test 2), témoignent d’un meilleur accès lexical Les non-réponses ont également diminué passant de 26% en pré-test (1) à 0% en post-test (2), ce qui correspond à des résultats significatifs : p=0,0034 (post-test 1) et p<0.005 (posttest 2). La typologie des erreurs au test d’évocation sur définition de mots concrets et abstraits a également évolué. Ainsi, les erreurs sémantiques ont baissé de 48,1% à 21% en post-test (1) et 20% en post-test (2). Cette différence est significative : p=0,0434 en post-test (1) et p=0,0466 en post-test (2). Parallèlement, les erreurs de changement de catégorie grammaticale ont augmenté, passant de 33,3% à 59,6% (post-test 1) puis 40% (post-test 2). Cette hausse n’est toutefois pas significative. Le modèle de Caramazza et al. (cité par Bonin 2007), explique ce type d’erreurs. L’usage des circonlocutions a augmenté graduellement à chaque post-test. Quand ils sont en capacité d’accéder à cette stratégie, les patients anomiques ont particulièrement recours à cette dernière. La plupart des circonlocutions renvoient au sens de l’item mais Monsieur B ne parvient pas à en extraire l’étiquette verbale correspondante. Des erreurs phonologiques sont apparues : une en post-test (1), deux en post-test (2) : « cigarillon » et « ruette ». La rééducation lexicale a peut-être aidé Monsieur B. à trouver le mot exact en s’appuyant sur la morphologie. Malgré ces erreurs, le processus de suffixation témoigne d’un mécanisme logique de la part du patient. Le choix de l’affixe ne convient pas mais il est sémantiquement valide. Quant au test des 5 mots de Dubois, lors du post-test (1), les résultats ont singulièrement progressé, passant ainsi de 3 à 10. Ce résultat est statistiquement significatif, p=0,0096 d’après le test de Procock. Ces résultats montrent que l’entraînement reçu par Monsieur B. a permis d’améliorer significativement ses processus mnésiques et attentionnels. Les processus d’encodage et de récupération ont ainsi progressé. Dans la MA, les troubles mnésiques atteignent la mise en mémoire avec un déficit d’indiçage à l’encodage (Dubois et coll., 2002). Nous pouvons supposer que le travail de stimulation lexicale, en activant les réseaux sémantiques, a permis d’apporter une stratégie d’indiçage supplémentaire pour renforcer l’encodage dans les tâches de mémoire. En revanche, lors du post-test (2), le score chute à 5. Ce score constitue toutefois une 63 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) amélioration par rapport au pré-test. La baisse du nombre de séances pourrait constituer une hypothèse explicative de cette diminution entre le post-test (1) et (2). En effet, certains auteurs évoquent les bénéfices obtenus suite à des rééducations intensives notamment dans la maladie de Parkinson avec la méthode LSVT (RollandMonnoury, 2009). L’intensité du traitement serait également déterminante dans la récupération de l’aphasie. (Bhogal, S., et coll. 2003). Il n’existe pas de données concernant la maladie d’Alzheimer mais les résultats obtenus avec monsieur B. tendent à confirmer que l’intensité du protocole (3 à 4 séances par semaines) a été bénéfique. 2 Autres épreuves Lors de l’évaluation initiale, Monsieur B. obtient 37/60 à l’épreuve de la Pasat ce qui le situe à la limite du percentile 25. En évaluation initiale, les résultats au set test d’Isaac étaient sensiblement pathologiques : score de 22 (-4 ET). Ces résultats signent des difficultés sémantiques ou « dysexécutives » (accès au lexique). (Grémoire, 2013). Lors de l’évaluation initiale, l’épreuve du Telexab révèle un important taux de non-réponses dans la catégorie des antonymes (33,3%) et synonymes (30%). Ces résultats mettent en avant le manque du mot notable dès la phase précoce de la MA (Barkat-Defradas et al., 2008). La nature des réponses erronées est principalement sémantique : 66,7% pour l’épreuve d’antonymes et 57,1% pour l’épreuve de synonymes. On note une part importante de circonlocutions dans la catégorie des synonymes (42,9%). Suite à la rééducation lexicale, ces trois épreuves ont de nouveau été soumises à Monsieur B. afin d’apprécier une éventuelle évolution. L’épreuve de la Pasat s’est nettement altérée passant de 37 bonnes réponses à 28. Ces résultats attestent d’une augmentation des troubles de mise à jour en mémoire de travail. L’hypothèse suivante selon laquelle l’attention exécutive (inhibition, mise à jour, contrôle exécutif) étant stimulée par certaines tâches d’entraînement, nous pouvions espérer une amélioration n’est donc pas validée au vu de ces résultats. Amieva, et al. (cité par Godefroy et le Grefex, 2008), relèvent dans la littérature l’existence, au cours de la MA, d’un trouble de l’inhibition dans les tâches nécessitant un contrôle « impliquant la « conscience » qu’il faut inhiber une information ». Or, la Pasat met en jeu l’attention exécutive, l’inhibition mais aussi la mise à jour en mémoire de travail. Le set test d’Isaac a nettement progressé passant de 22 à 33 bonnes réponses. Cette amélioration indique que l’accès lexical de Monsieur B. s’est renforcé. De plus, ce test implique diverses fonctions exécutives telles que la mise à jour en mémoire de travail, la flexibilité mentale ou l’attention. La rééducation lexicale aurait amélioré ces processus-là. Alors que la mise à jour en mémoire de travail baisse (Pasat), la fluence, elle augmente, preuve de la spécificité de l’entraînement lexical. Dans ce test, le temps d’évocation est limité à 15 secondes ce qui ne permet pas au patient d’élaborer des stratégies de recherche. L’amélioration des résultats confirme donc que l’accès lexical s’est amélioré sur le plan de la rapidité. 64 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Concernant le Telexab, les résultats se sont améliorés dans la catégorie des antonymes et des synonymes. En effet, les réponses justes ont progressé de 36,7% à 43,3% pour les antonymes et de 46,7% à 60% pour les synonymes. Toutefois, l’effet du temps n’apparaît pas significatif car les différentes valeurs du p sont supérieures à 0,05. Les non-réponses ont baissé significativement pour les antonymes, p=0,006. L’épreuve d’évocation sur définitions est l’unique épreuve qui présente une dégradation des réponses justes : elles ont baissé de 93,3% à 73,3%. Cela peut être la conséquence du travail en morphologie effectué sur les définitions de la ligne de base. Le patient serait handicapé par l’absence de lien sémantique dans cette épreuve. Dans la catégorie des antonymes, l’analyse des erreurs révèle une baisse des erreurs sémantiques qui ont diminué de 66,7% à 40%, ainsi que des erreurs de changements de catégorie grammaticale, qui sont passées de 22,2% à 10% dans la catégorie des antonymes. La précision de Monsieur B. sur le plan grammatical s’est ainsi améliorée. Les circonlocutions ont augmenté. La rééducation s’est avérée efficace pour renforcer cette stratégie. Cette stratégie est très souvent utilisée par les patients anomiques, Gil, (2014) et Rousseau, (2011). Des erreurs liées à un oubli de consigne sont apparues ainsi que la présence d’un néologisme « insatisfaire ». On relève une certaine cohérence avec l’adjonction du préfixe « in » qui a pour habitude d’exprimer le contraire. L’évocation sur définitions présente des résultats inférieurs par rapport à l’évaluation initiale. La rééducation lexicale n’a pas apporté de bénéfices pour cette épreuve. Les réponses erronées sont passées de 6,7% à 26,7%. La nature des erreurs est, comme lors du pré-test, d’ordre sémantique pour tous les items. Monsieur B. présente des difficultés plus importantes pour accéder aux attributs spécifiques des différents mots. Le modèle Collins et Quillian (1969), permet d’expliquer cette imprécision sémantique : une sélection fine du concept est nécessaire dans cette tâche or cet accès doit être perturbé chez monsieur B. L’item « architecte » donne lieu à « géomètre » lors des deux tests. Une perte de la représentation sémantique de ce terme est envisageable. Ensuite, Monsieur B. répond « étable » pour « écurie ». Cette réponse pourrait être une persévération, le mot ayant été prononcé quelques items plus tôt. Croot et col. (2000) (cité par Henrard et Lefebvre, 2010) ont montré dans une étude que certains patients atteints de la MA produisent des persévérations. Le mot « microscope » pour « télescope » serait la conséquence d’une proximité morphologique. Tout comme, « pédiatre » pour « podologue ». Monsieur B. a pu se laisser influencer par le mot « pédicure ». L’anomie présente dans la MA serait la conséquence d’un déficit d’accès au lexique phonologique de sortie. (Delazer et coll., 2003 ; Faust et coll., 2004, cité par Henrard, S. & Lefebvre, L., 2010). Enfin, la catégorie des synonymes est l’épreuve où les réponses justes ont le plus progressé. Les non-réponses ont également diminué passant de 30% à 6,7%. Conjointement, les réponses erronées sont passées de 23,3% à 33,3%. La nature des erreurs révèle une baisse des erreurs sémantiques et une hausse des circonlocutions qui reflètent un défaut de précision dans l’accès aux mots. Cette stratégie palliative est plus présente en post-test (2) tant pour les antonymes que pour les synonymes. Dans la plupart des cas, ces circonlocutions sont sémantiquement correctes ce qui tend à prouver que la représentation sémantique est malgré tout conservée. Cette stratégie reflète 65 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) donc également une adaptation efficiente du patient à ses troubles, une forme de compensation susceptible de maintenir la fonctionnalité du langage. La tâche de recherche de synonymes dans l’entraînement a donc été favorable. Le pourcentage des secondes réponses a diminué dans la catégorie des antonymes passant de 13,3% à 3,3%. De plus, les deuxièmes réponses étaient erronées à 75% en pré-test et à 100% en post-test (2). Ces résultats sont en faveur d’un appauvrissement de l’accès sémantique. Pour l’épreuve d’évocation sur définitions, aucune seconde réponse n’a été enregistrée en pré-test alors qu’en post-test (2), le résultat est de 26,7% avec 75% de secondes réponses justes. Quant à l’épreuve de synonymes, les secondes réponses ont progressé passant de 13,3% à 23,3% avec une majorité de réponses justes. (57,1%). La richesse lexicale est améliorée plus particulièrement dans cette catégorie-là. Les temps de réponse ont été supérieurs lors du post-test (2) dans la catégorie des synonymes (+2,2 secondes) et d’évocation sur définitions (+0,3 secondes) tandis que dans la catégorie des antonymes le temps s’est réduit de 1,8 seconde. Cette évolution est compatible avec les travaux de David et Guitton (2006) qui ont montré une augmentation des latences dans les épreuves d’évaluation de l’accès lexical, proportionnelles avec le degré de sévérité de la MA. Or Monsieur B. avait obtenu 26/30 au MMS en pré-test. D’après les normes de Kalafat, ce résultat le situait déjà au centile 5, qui représente le seuil pathologique. Lors du post-test (2), ce test lui a été de nouveau proposé, il a alors obtenu 22/30. Cette baisse de 4 points est le signe d’un déclin cognitif. En résumé (cf Annexe X) suite à la rééducation lexicale l’ensemble des résultats révèle une importante évolution pour le lexique : le profil des réponses du test d’évocation sur définitions a progressé, soulignant le renforcement des compétences lexicales. Certains résultats ont même progressé de façon significative. Monsieur B. a progressé sur des items qui n’avaient pas été travaillés lors du protocole de stimulation lexicale, ce qui confirme l’effet de généralisation de la rééducation. La typologie des erreurs s’est également améliorée, les réponses sont devenues plus adaptées. Le set test d’Isaac a particulièrement bien évolué, signe d’un meilleur accès lexical. De plus, au Telexab, le profil global a progressé pour l’épreuve d’antonymes et de synonymes ; seule la catégorie d’évocation sur définitions présente des résultats inférieurs par rapport au pré-test. Dans cette épreuve, chaque définition ne peut donner lieu qu’à une ou deux réponses. Cette caractéristique oblige le patient à faire preuve d’une plus grande précision dans l’accès lexical. Ceci peut expliquer les résultats de Monsieur B. L’attention, en revanche, s’est dégradée, comme l’indique les résultats obtenus à la Pasat. Cela correspond à l’augmentation des troubles de mise à jour en mémoire de travail. Quant aux processus mnésiques, ils se sont améliorés. Cette évolution peut être imputable à un effet de mobilisation cognitive par la stimulation lexicale. En effet, Monsieur B. n’a pas bénéficié d’une autre mobilisation cognitive et le caractère neurodégénératif écarte toute possibilité d’une amélioration spontanée. Parallèlement à l’amélioration des épreuves lexicales, la dégradation cognitive générale s’est 66 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) accrue avec une baisse de 4 points au MMS. Ceci démontre une dégradation hétérogène. Une dissociation dans l’évolution est donc possible. Mercier, S.(2012) a montré une corrélation entre le Pasat et l’épreuve d’évocation de mots sur définitions du Telexab : « la forte corrélation retrouvée dans la population de patients peut s’expliquer par une surcharge cognitive résultant d’un déficit d’accès au lexique qui recrutera davantage le maintien en mémoire de travail afin de conserver la consigne et ne pas perdre la cible, alors qu’il souffre justement d’une limitation de leurs ressources cognitives. » Quant à la progression moins importante à l’épreuve d’antonymes, elle s’explique par la difficulté de cette épreuve. En effet, Ducastelle (2004) a relevé un effet de l’âge en défaveur de la classe la plus âgée à laquelle appartient Monsieur B., dans l’évocation d’antonymes. La progression de Monsieur B. est davantage significative dans l’épreuve de la ligne de base (test d’évocation sur définitions) que dans les résultats du Telexab. La proximité de la tâche de la ligne de base avec les entraînements (définition, dérivation) peut expliquer cela. Comme lors de chaque prise en charge orthophonique et conformément aux principes de l’EBP (Dollaghan, 2007 il a été important pour nous d’informer Monsieur B. des progrès réalisés en le plaçant au centre de sa rééducation. Ainsi, suite au post-test (1), nous avons veillé à lui faire un retour précis et détaillé sur l’évolution que l’on avait constatée dans ses résultats. Monsieur B. s’est souvent montré inquiet et perturbé par ses difficultés en portant souvent un jugement négatif sur lui-même. Il nous a donc été essentiel de l’encourager régulièrement. Lors du retour de ses premiers résultats, il nous est apparu particulièrement ravi et impressionné par ses progrès. Comme le soulignait Bandura (1997), les motivations du patient sont un facteur important et contribuent au maintien du changement thérapeutique. Ainsi, la capacité d’une personne à entreprendre certaines actions dépend largement de sa volonté et de sa croyance en cette aptitude. L’analyse des différents résultats de Monsieur B. nous permet de dire que notre hypothèse générale est validée : en effet, le protocole de stimulation lexicale a permis d’optimiser l’accès au lexique travaillé et non travaillé réduisant ainsi l’anomie. L’accès lexical de monsieur B. s’est renforcé malgré le déclin cognitif observé dans les résultats du MMS et de la Pasat. Nous avions formulé une hypothèse opérationnelle selon laquelle les processus mnésiques (mémoire épisodique) n’étant pas travaillés spécifiquement, on ne pouvait envisager une évolution positive. Or, les capacités mnésiques se sont consolidées, cette hypothèse ne peut donc être validée. Toutefois, ce résultat peut s’expliquer par l’intensité de la prise en charge de 2 à 3 fois par semaine et la réactivation des réseaux sémantiques recrutés par l’indiçage. Le déclin cognitif, mis en évidence par les résultats au MMS et Pasat, infirme l’hypothèse selon laquelle l’attention exécutive étant stimulée par certaine tâches d’entraînement nous pouvions espérer une amélioration. Plusieurs études (Medina et al., 2007, Castera et al., 2010, Soriano, et al., 2015) ont montré l’intérêt que pouvait présenter une rééducation personnalisée dans le but de préserver et de maintenir un meilleur accès lexical et ainsi de meilleures capacités de communication. 67 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) III Limites de l’étude Parmi les limites de cette étude, nous pouvons évoquer la taille de l’échantillonnage. Il est en effet impossible à partir d’un cas unique de généraliser les résultats obtenus à l’ensemble des patients présentant une DTA. Mais nous avons ainsi favorisé la mise en avant des apports que pouvait offrir une approche individualisée, adaptée et personnalisée. De surcroît, nous avons été confrontés à la contrainte du temps. En effet, nous souhaitions effectuer un minimum de 15 séances entre le pré et le post-test(1). Or, la mise en place relativement tardive du protocole personnalisé et la problématique liée au calendrier universitaire, nous ont obligés à tenir un rythme de séances soutenu, nous conduisant parfois à pratiquer quatre séances par semaine. Nonobstant cette intensité de la prise en charge contribue à expliquer les bons résultats de la rééducation. Nous avons eu la chance que notre patient ait fait preuve d’une grande motivation et qu’il se soit montré très disponible et impliqué dans chacune des séances proposées. La période séparant le post-test (1) et (2) nous a interrogés sur un possible effet re-test dans la mesure où la ligne de base a été proposée à un mois d’intervalle entre le pré et le posttest (1) et les post-tests (1) et (2). Cependant le déficit mnésique de Monsieur B. pouvait laisser supposer qu’il n’y aurait pas d’effet re-test. Nous pouvons aussi nous interroger sur l’effet à long terme d’une stimulation lexicale et pas seulement après l’entraînement. Il aurait été pertinent d’étudier l’évolution des résultats sur une période plus longue, de 6 mois par exemple. Toutefois, il est important de préciser que la période séparant le post-test (1) et (2) était d’environ un mois. Or Monsieur B n’avait alors suivi que trois séances, sans lien avec le protocole, chez son orthophoniste. La progression des différents résultats a bien été le signe d’un maintien notoire. Il serait intéressant de proposer l’idée d’un rythme de rééducation différent, alternant des périodes intenses et des fenêtres thérapeutiques en accord avec l’EBP qui articule à la fois projet long terme et projet court terme. IV Apports et perspectives 1 Apports L’étude que nous avons menée nous a permis de souligner l’intérêt d’une stimulation lexicale personnalisée selon les modalités de l’Evidence Based Practice (EBP), dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Comme il est d’usage dans les rééducations orthophoniques, il est essentiel d’impliquer le patient dans sa prise en soin tout en faisant émerger ses différentes plaintes et en priorisant les objectifs thérapeutiques. Cette étape va permettre de déterminer d’une manière conjointe les objectifs de la prise en charge, favorisant ainsi l’alliance et le projet thérapeutique. L’analyse de nos résultats tend à prouver que malgré le processus dégénératif de la maladie, l’effet d’un « entretien » fonctionnel en termes de mobilisation de compétences résiduelles, demeure possible. 68 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Ainsi, malgré le déclin cognitif global dû à la MA, un maintien voire un progrès des compétences lexicales est tout à fait envisageable. Plusieurs études l’ont confirmé : Médina et al. (2007) ont montré au travers d’un entraînement ciblé sur la morphologie chez des patients Alzheimer, une amélioration significative des performances dans les tâches d’accès lexical. Le mémoire d’orthophonie de Castera M. (2009) basé sur un protocole associant un travail sur la polysémie, l’évocation sur association, la morphologie, une tâche sémantique et une tâche d’association phonologique a permis à 12 patients sur 14 d‘améliorer leur accès lexical, tandis que le score MMS avait baissé pour 8 des sujets avec amélioration lexicale. Le mémoire d’orthophonie de Ivernel, C. & Soriano, A. (2015) qui proposait une remédiation personnalisée à deux patients a eu un impact positif non seulement sur leur accès lexical mais aussi sur la typologie des erreurs. Les progrès observés à travers l’analyse des résultats de ce protocole de stimulation lexicale personnalisée accréditent l’intérêt qu’offre une prise en charge adaptée. Viser la stimulation des fonctions langagières est donc capital pour préserver au mieux l’accès lexical des patients Alzheimer souffrant d’anomie, mais aussi pour améliorer cet accès à travers la mobilisation morphologique. Cette stimulation doit également s’exercer pour favoriser des stratégies compensatoires comme l’usage des circonlocutions. Le but étant de maintenir le plus longtemps possible leur communication. La méthodologie suivie pour l’élaboration de ce protocole constitue donc une trame probante et un support intéressant que chaque orthophoniste va pouvoir adapter dans sa pratique clinique selon ses patients. 2 Perspectives L'analyse des différents résultats obtenus valident le principe que les perspectives visant à améliorer la qualité de la prise en charge des personnes atteintes de DTA sont réelles et encourageantes Ainsi, tout en se fondant sur la démarche de l’EBP, il semblerait pertinent de poursuivre cette recherche en proposant et adaptant ce protocole de rééducation lexicale à une population plus large afin de confirmer ou infirmer la tendance observée. En outre, le temps imparti à la passation du protocole s’est révélé trop court. Il serait approprié de proposer un protocole de stimulation lexicale personnalisé sur un temps beaucoup plus long, 6 mois minimum. Ou bien de proposer des alternances de périodes intensives et de fenêtres thérapeutiques. Cela conduirait à une meilleure analyse des effets sur les compétences lexicales de ce type de prise en charge orthophonique. 69 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) CONCLUSION Dans la Démence Type Alzheimer (DTA), les troubles mnésiques occupent classiquement une place majeure et apparaissent souvent de façon précoce et insidieuse. Les troubles du langage sont également communément observés et peuvent se manifester par la présence d’un manque du mot. Cette atteinte linguistique aurait pour origine un déficit lexico-sémantique mis en évidence par des difficultés d’accès au lexique et/ou par une perte des informations et représentations sémantiques. Ce travail d’étude avait pour objectif de mettre en place un protocole de stimulation lexicale personnalisé et spécifique auprès d’un patient souffrant de Démence Type Alzheimer. Le but était de rester centré sur le patient et sur ses plaintes. Cette prise en charge métacognitive devait s’inscrire dans une démarche d’Evidence Based Practice (EBP). Nous cherchions à savoir si un protocole de stimulation lexicale personnalisé pouvait être efficace chez un sujet atteint de DTA. L’étude et l’analyse des différents résultats a permis de valider l’hypothèse générale selon laquelle une stimulation lexicale personnalisée permettrait d’optimiser l’accès au lexique et de réduire l’anomie. En effet, suite à la rééducation lexicale, les résultats ont montré une progression significative dans les deux épreuves constituant la ligne de base à savoir le test d’évocation sur définitions avec support morphologique. Et le test des 5 mots de Dubois. Cette amélioration a été constatée aussi bien lors du post-test (1) que lors du post-test (2). . L’amélioration conjointe de l’accès lexical et des processus mnésiques peut être imputable à la rééducation par généralisation de la mobilisation cognitive en lien avec la stimulation lexicale. Pour vérifier l’impact du protocole, d’autres tests ont été proposés au patient afin d’apprécier son évolution dans la globalité. Parmi eux, le MMS, la Pasat, le Set Test d’Isaac et le Telexab. Le MMS et la Pasat ont présenté de moins bons résultats lors du post-test (2), attestant de la progression du déclin cognitif global. En revanche, le Set Test d’Isaac ainsi que le Telexab ont mis en évidence une sensible amélioration des résultats. Cette évolution démontre que le maintien, voire le progrès des compétences lexicales reste tout à fait possible et réalisable. En effet, malgré la dégradation cognitive, l’accès lexical s’est renforcé. De plus, l’amélioration des processus mnésiques démontre l’effet possible de généralisation de la rééducation lexicale sur la mobilisation cognitive. Ainsi, il est intéressant et surtout encourageant de constater que malgré le caractère dégénératif de la démence type Alzheimer, l’aptitude liée à l’apprentissage ou au réapprentissage est possible et envisageable dans les stades initiaux de la maladie, à condition toutefois de définir des objectifs précis et bien ciblés. L’objectif de la prise en charge orthophonique sera accès sur le maintien des capacités résiduelles. Il est particulièrement important que la communication soit préservée voire 70 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) renforcée pour que le patient puisse conserver toute sa place dans une structure sociale et familiale. L’isolement étant un facteur de risque pour la qualité de vie. Le cadre de la pratique basée sur la preuve structure le projet thérapeutique en priorisant les objectifs. La technique des lignes de base permet de disposer d’indicateur de l’efficacité de la rééducation proposée : à la fois pour le patient en alimentant alors des processus de renforcement de la motivation et pour l’orthophoniste qui sait alors si sa stratégie thérapeutique est adaptée ou s’il doit changer. Ce protocole offre une trame et des pistes intéressantes dans la prise en charge de patients et peut ainsi permettre de pallier au mieux la dégradation des capacités langagières. Chaque orthophoniste peut ainsi composer selon le profil de ses patients et individualiser chaque approche. Toutefois, cette étude comporte certaines limites dont le faible échantillonnage. Il serait profitable de proposer les principes de la stimulation lexicale morphologique et sémantique à un plus grand nombre de participants afin d’affirmer ou d’infirmer les bénéfices de ce protocole. De plus, il serait davantage pertinent de réaliser cette étude sur une période plus longue afin d’examiner les progrès sur différents objectifs et en évaluer leur maintien sur du long terme. La réalisation de ce travail de recherche a été une source d’enrichissement incontestable. Il nous a permis d’approcher de plus près la pratique clinique. Mais aussi d’acquérir et de développer des qualités et méthodes indispensables à notre futur exercice professionnel et nous a apporté de nombreuses connaissances théoriques et cliniques. Il est évident que l’outil rééducatif peut présenter parfois quelques insuffisances. Cela doit nous encourager à varier les outils et les exercices de rééducation. Chaque situation présente des caractéristiques différentes et doit par voie de conséquence faire l’objet d’une prise en charge adaptée à ces disparités. Le nombre croissant de personnes touchées par la maladie d’Alzheimer et les résultats relativement modestes concernant l’efficacité des solutions pharmacologiques place l’intervention orthophonique comme une approche thérapeutique de premier ordre. Ainsi, notre étude suggère des pistes et cheminements de réflexion pour la prise en charge des patients atteints de Démence Type Alzheimer. Cette maladie représente un véritable enjeu sanitaire, la prise en charge précoce et adaptée est donc une priorité. Il est important de reconnaître le patient et de préserver son rôle et sa place d’individu communicant. 71 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) REFERENCES American Psychiatric Association. (2003). DSM-IV-TR. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4ème édition rév. ; traduit par J.D. Guelfi et M.A. Crocq). Paris : Masson. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5 (5ème édition traduit par M.A. Crocq et J.D. Guelfi). 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Cambridge : Mass, mit Press. 76 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) ANNEXES 77 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe I : Niveaux généraux de traitement en production verbale (Bonin, 2007) 78 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe II : les différents modèles de production des mots Modèle de Levelt et al. 1999 in Bonin (2007) 79 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Modèle en cascade interactif de Dell et al. (Bonin 2007) 80 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Modèle en réseaux indépendants de Caramazza (Bonin, 2007) Annexe III : Les normes du Mini Mental States Examination (MMSE) Normes selon le Niveau Socio Culturel des sujets normaux pour les classes d’âge 50 à 79 ans. D’après Kalafat, M., Hugonot-Diener, L. & Pointrenaud, J. étalonnage français du MMS version Greco. 81 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe IV : Test d’évocation sur définitions Mots concrets - Petit morceau de bois sec, petite bûche : bûchette Pièce où l’on se tient pour fumer, salon disposé pour les fumeurs : fumoir Arbre dont le fruit est la pomme : pommier Petite table destinée à recevoir une image ou une inscription : tablette Petite pièce de monnaie : piécette Grande jatte où l’on sert la salade, et d’autres mets : saladier Professionnel qui s’occupe de modifier votre coiffure : coiffeur Petite voiture : voiturette Arbre fruitier qui produit la cerise : cerisier Personne qui joue au football : footballeur Petite carafe : carafon Une jeune ou une petite poule : poulette Appareil permettant de ralentir la chute d’une personne ou d’un objet qui saute ou qu’on lance d’un avion : parachute Petite boucle : bouclette Musicien qui joue de la guitare : guitariste Lame de liège que l’on place sous le talon dans la chaussure dans un but orthopédique ou esthétique : talonnette Petit jambon : jambonneau Petite branche : brindille Objet portatif et pliant, utilisé pour se protéger du soleil : parasol Petit de l’éléphant : éléphanteau Petite cloche : clochette Très petite carpe, petit de la carpe : carpillon Arbre cultivé pour ses fruits, les poires : poirier Petite boule de viande hachée : boulette Le contenu d’une assiette : assiettée Récipient destiné à faire bouillir de l’eau : bouilloire Petite valise : valisette Professionnel qui construit les charpentes : charpentier Petit jardin : jardinet Musicien qui joue du piano : pianiste Petite maison : maisonnette Personne qui cherche l’aventure, par curiosité et goût du risque : aventurier Machine utilisée pour percer des trous : perceuse Petite caisse : caissette Objet qui sert à étendre le linge à sécher : étendage, étendoir Petite fille : fillette Petit cigare : cigarillo Petite fourche : fourchette Appareil servant à distribuer : distributeur Petite tarte individuelle : tartelette Objet portatif constitué par une étoffe tendue sur une armature pliante et par un manche, et qui sert à se protéger de la pluie : parapluie Contenu d’une cuillère : cuillérée Petit balai à manche court : balayette Personne qui tire ses ressources de délits de vol : voleur 82 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) - Natif ou habitant de Paris : parisien Petite pince : pincette Personne qui vit dans les montagnes : montagnard Petite rue étroite : ruelle Objet qui protège du tonnerre : paratonnerre Petite dose : dosette Mots abstraits - Jardin dans lequel sont principalement plantées des roses : roseraie Culture, entretien des jardins : jardinage Personne qui travaille dans une pharmacie : pharmacien Sujet, enclin à la peur : peureux Qualité de ce qui est beau : beauté Qualité de ce qui est bas : bassesse Qui n’est pas adroit : maladroit Ouvrier en menuiserie : menuisier Celui qui publie un journal : journaliste Qui a de la chance : chanceux Caractère, qualité de ce qui est noble : noblesse Qualité d’une personne généreuse : générosité Situation d’une personne qui est seule: solitude Science qui a pour objet l’étude des océans : océanographie Qui n’est pas possible : impossible Qualité, propriété de ce qui est souple : souplesse Qui n’est pas correct : incorrect Action, habitude de bricoler, travail de bricoleur : bricolage (Animal) atteint de la rage : enragé Qu’on ne peut, qu’on ne doit pas accepter : inacceptable Personne qui fait, qui vend de la pâtisserie : pâtissier Caractère de ce qui est de petite dimension : petitesse Discipline exercée par un musicien : musique Défaut, manie de quelqu’un qui bouge tout le temps : bougeotte Terme d’affection envers une (petite) sœur : sœurette Caractère de ce qui est certain/convictions dont il faut se méfier surtout quand on en est certain : certitude Technicien spécialisé en électricité, dans les installations électriques : électricien Créateur d’une œuvre d’art ; qui maîtrise un art : artiste Trait de caractère d’une personne timide : timidité Personne qui est détenue dans une prison : prisonnier Personne spécialiste des mathématiques : mathématicien Médecin spécialisé dans l’acupuncture : acupuncteur Sentiment que l’on éprouve lorsqu’on est triste : tristesse Disciplines appartenant au domaine de la santé sans toutefois relever du médical : paramédical Praticien qui soigne les dents : dentiste Action d’appréhender quelque chose : appréhension Personne qui chante, en tant que professionnel ou amateur : chanteur Atelier dans lequel exercice un menuisier : menuiserie Art consistant à sculpter ; discipline exercée par un sculpteur : sculpture 83 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) - Action d’escroquer, action malhonnête dont est accusé un escroc : escroquerie Discipline exercée par un écrivain ; manière de s’exprimer par l’écrit : écriture Qualité d’une personne sincère : sincérité Caserne où travaillent les gendarmes : gendarmerie Discipline exercée par un chanteur : chanson Etat d’une personne inquiète : inquiétude Qui manque d’adresse, qui n’est pas adroit : maladroit Discipline exercée par le médecin : médecine Artisan spécialisé dans la fabrication des bois de qualité (à l’origine l’ébène), des meubles de luxe : ébéniste Personne qui élève des abeilles : apiculteur Action de se moquer : moquerie 84 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe V : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au prétest d’évocation sur définitions Tableau réponses pré-test évocation sur définitions Mot cible Abstrait/concret Bûchette Fumoir Pommier Tablette Piécette Saladier Coiffeur Voiturette Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Cerisier Footballeur Carafon Poulette Parachute Bouclette Guitariste Talonnette Jambonneau Brindille Parasol Eléphanteau Clochette Carpillon Poirier Boulette Assiettée Bouilloire Valisette Charpentier Jardinet Pianiste Maisonnette Aventurier Perceuse Caissette Etendoir Fillette Cigarillo Fourchette Distributeur Tartelette Parapluie Cuillérée Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Réponse Je ne sais pas Fumoir Pommier Cadre Centime Saladier Coiffeur Une voiture miniature Cerisier Footballeur Carafon Poulette Parachute Je ne sais pas Guitariste Semelle Jambonneau Branchette Lunettes Eléphanteau Clochette Carpillon Poirier Boulette Repas Casserole Valisette Charpentier Jardinet Pianiste Maisonnette Aventurier Perceuse Caissette Etendoir Gamine Cigarette Fourchette Distributeur Tartelette Parapluie Je ne sais pas 85 Analyse quantitative + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + - Analyse qualitative Non-réponse Erreur sémantique Erreur sémantique Circonlocution Non-réponse Erreur sémantique Erreur sémantique Erreur sémantique Erreur sémantique Erreur sémantique Erreur sémantique Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Balayette Voleur Parisien Pincette Montagnard Ruelle Paratonnerre Dosette Roseraie Jardinage Pharmacien Peureux Beauté Bassesse Maladroit Menuisier Journaliste Chanceux Noblesse Générosité Solitude Océanographie Impossible Souplesse Incorrect Bricolage Enragé Inacceptable Pâtissier Petitesse Musique Bougeotte Sœurette Certitude Electricien Artiste Timidité Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Tristesse Paramédical Dentiste Appréhension Chanteur Menuiserie Sculpture Escroquerie Ecriture Sincérité Gendarmerie Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Balayette Voleur Parisien Pincette Montagnard Ruelle Parafoudre Dosette Roseraie Jardiner Pharmacien Peureux Je ne sais pas Je ne sais pas Je ne sais pas Menuisier Journaliste Je ne sais pas Je ne vois pas Je ne sais pas Je coince Océanographe Impossible Ça ne me dit rien Incorrect Bricolage La rage c’est une maladie Qu’on refuse Pâtissier Je ne vois pas La mesure Qqn de nerveux La petite Sûr Électricien Peintre Réservé Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Pessimisme Charlatan Dentiste Appréhension Chanteur Ça m’échappe Sculpteur Escroqueur Ecrivain Je ne sais pas Gendarmerie 86 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Grammaticale Non-réponse Non-réponse Non-réponse Non-réponse Non-réponse Non-réponse Non-réponse Grammaticale Non-réponse Circonlocution Circonlocution Non-réponse Erreur sémantique Circonlocution Erreur sémantique Grammatical Erreur sémantique Grammatical Erreur sémantique Erreur sémantique Non-réponse Grammatical Grammatical Grammatical Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chanson Inquiétude Maladroit Médecine Ebéniste Apiculteur Moquerie Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Il chante Soucieuse Je ne sais pas Médecin Ebéniste Apiculteur Je ne sais pas 87 + + - Circonlocution Grammatical Non-réponse Grammatical Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe VI : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au posttest (1) d’évocation sur définitions Tableau réponses post-test (1) évocation sur définitions Mot cible Bûchette Fumoir Pommier Tablette Piécette Saladier Coiffeur Voiturette Cerisier Footballeur Carafon Poulette Parachute Bouclette Guitariste Talonnette Jambonneau Brindille Parasol Eléphanteau Clochette Carpillon Poirier Boulette Assiettée Bouilloire Valisette Charpentier Jardinet Pianiste Maisonnette Aventurier Perceuse Caissette Etendoir Fillette Cigarillo Fourchette Distributeur Tartelette Parapluie Cuillérée Balayette Abstrait/concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Réponse Bûchette Fumoir Pommier Tablette Piécette Saladier Coiffeur Voiturette Cerisier Footballeur Carafon Poulette Parachute Bouclette Guitariste Talonnette Jambonneau Branchette Parasol Eléphanteau Clochette Carpillon Poirier Boulette Nourriture Bouilloire Valisette Charpentier Jardinet Pianiste Maisonnette Aventurer Perceuse Caissette Etendoir Fillette Cigarillon Fourchette Distributeur Tartelette Parapluie Je ne sais pas Balayette 88 Analyse quantitative + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Analyse qualitative Erreur sémantique Grammatical Erreur phonologique Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Voleur Parisien Pincette Montagnard Ruelle Paratonnerre Dosette Roseraie Jardinage Pharmacien Peureux Beauté Bassesse Maladroit Menuisier Journaliste Chanceux Noblesse Générosité Solitude Océanographie Impossible Souplesse Incorrect Bricolage Enragé Inacceptable Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Pâtissier Petitesse Musique Bougeotte Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Sœurette Certitude Electricien Artiste Timidité Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Tristesse Paramédical Dentiste Appréhension Chanteur Menuiserie Sculpture Escroquerie Ecriture Sincérité Gendarmerie Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Voleur Parisien Pincette Montagnard Ruelle Parafoudre Dosette Roseraie Jardinage Pharmacien Peureux Beauté Bassesse Maladroit Menuisier Journaliste Chanceux Noblesse Généreux Solitaire Océanographe Impossible Déformable Incorrect Bricolage Enragé Qu’on n’accepte pas Pâtissier Infime Musique Qui se déplace bcp La petite Ce qui est certain Electricien Créateur Renfermé Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Tristesse Guérisseur Dentiste Appréhension Chanteur Menuiserie Sculpture Voleur Ecriture Franche Gendarmerie 89 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Grammatical Grammatical Grammatical Grammatical Circonlocution Grammatical Circonlocution Erreur sémantique Circonlocution Erreur sémantique Grammatical Erreur sémantique Sémantique Grammatical ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chanson Inquiétude Maladroit Abstrait Abstrait Abstrait Médecine Ebéniste Apiculteur Moquerie Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Chanson Anxieuse Manque de droiture Médecine Ebéniste Apiculteur Je ne sais pas 90 + - Grammatical Circonlocution + + + - Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe VII : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au posttest (2) d’évocation sur définitions Tableau réponses post-test (2) : évocation sur définitions Mot cible Bûchette Fumoir Pommier Tablette Piécette Saladier Coiffeur Voiturette Cerisier Footballeur Carafon Poulette Parachute Bouclette Guitariste Talonnette Jambonneau Brindille Parasol Eléphanteau Clochette Carpillon Poirier Boulette Assiettée Bouilloire Valisette Charpentier Jardinet Pianiste Maisonnette Aventurier Perceuse Caissette Etendoir Fillette Cigarillo Fourchette Distributeur Tartelette Parapluie Cuillérée Balayette Abstrait/concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Réponse Bûchette Fumoir Pommier Tablette Piécette Saladier Coiffeur Voiturette Cerisier Footballeur Carafon Poulette Parachute Bouclette Guitariste Talonnette Jambonneau Branchette Parasol Eléphanteau Clochette Carpillon Poirier Boulette Nourriture Bouilloire Valisette Charpentier Jardinet Pianiste Maisonnette Aventurier Perceuse Caissette Etendoir Fillette Cigarillon Fourchette Distributeur Tartelette Parapluie Je ne sais pas Balayette 91 Analyse quantitative + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Analyse qualitative Erreur sémantique Erreur phonologique Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Voleur Parisien Pincette Montagnard Ruelle Paratonnerre Dosette Roseraie Jardinage Pharmacien Peureux Beauté Bassesse Maladroit Menuisier Journaliste Chanceux Noblesse Générosité Solitude Océanographie Impossible Souplesse Incorrect Bricolage Enragé Inacceptable Concret Concret Concret Concret Concret Concret Concret Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Pâtissier Petitesse Musique Bougeotte Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Sœurette Certitude Electricien Artiste Timidité Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Tristesse Paramédical Dentiste Appréhension Chanteur Menuiserie Sculpture Escroquerie Ecriture Sincérité Gendarmerie Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Voleur Parisien Pincette Montagnard Ruette Parafoudre Dosette Roseraie Jardinage Pharmacien Peureux Beauté Bassesse Maladroit Menuisier Journaliste Chanceux Noblesse Généreux Solitaire Océanographe Impossible Souplesse Incorrect Bricolage Enragé Qu’on n’accepte pas Pâtissier Infime Musique Qqn qui se déplace La petite Qui est sûr Electricien Artiste Renfermé Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Tristesse Guérisseur Dentiste Appréhension Chanteur Menuiserie Sculpture Escroquerie Ecriture Honnête Gendarmerie 92 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Erreur phonologique Grammatical Grammatical Grammatical Circonlocution Grammatical Circonlocution Erreur sémantique Circonlocution Grammatical Erreur sémantique Grammatical ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Chanson Inquiétude Maladroit Abstrait Abstrait Abstrait Médecine Ebéniste Apiculteur Moquerie Abstrait Abstrait Abstrait Abstrait Chanson Inquiétude Qui n’est pas habile Médecine Ebéniste Apiculteur Moquerie 93 + + - Circonlocution + + + + ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Comparaison entre l’évaluation pré-test et les évaluations post-tests (1) et (2) des mots concrets et abstraits au test d’évocation sur définitions Détails des dates de passation : -Pré-test : 13/14 novembre - Post-test (1) : 14/15 décembre - Post-test (2) : 11/12 janvier Pré-test Post-test 1 Post-test 2 Réponses justes 57/100 (57%) 79/100 (79%) 84/100 (84%) Réponses erronées 27/100 (27%) 19/100 (19%) 15/100 (15%) Non- réponses 16/100 (16%) 2/100 (2%) 1/100 (1%) Erreurs sémantiques 13/27 (48,1%) 5/19 (26,3%) 3/15 (20%) 1/19 (5,3%) 2/15 (13,3%) 5/27 (18,5%) 4/19 (21%) 4/15 (26,7%) 9/27 (33,3%) 9/19 (47,4%) 6/15 (40%) Erreurs phonologiques Circonlocutions Néologismes Changements de catégorie grammaticale 94 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Comparaison entre l’évaluation pré-test et les évaluations post-tests (1) et (2) des mots concrets au test d’évocation sur définitions Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changements de catégorie grammaticale Néologismes Epreuves d’évocation sur définitions de mots concrets Pré-test Post-test (1) Post-test (2) 38/50 (76%) 46/50 (92%) 46/50 (92%) 9/50 (18%) 3/50 (6%) 3/50 (6%) 3/50 (6%) 1/50 (2%) 1/50 (2%) 8/9 (88,9%) 1/3 (33,3%) 1/3 (33,3%) 1/3 (33,3%) 2/3 (66,7%) 1/9 (11,1%) 1/3 (33,3%) Comparaison entre l’évaluation pré-test et les évaluations post-tests (1) et (2) des mots abstraits au test d’évocation sur définitions Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale Néologismes Epreuves d’évocation sur définitions de mots abstraits Pré-test Post-test (1) Post-test (2) 19/50 (38%) 33/50 (66%) 38/50 (76%) 18/50 (36%) 16/50 (32%) 12/50 (24%) 13/50 (26%) 1/50 (2%) 5/18 (27,8%) 4/16 (25%) 2/12 (16,7%) 4/18 (22,2%) 9/18 (50%) 4/16 (25%) 8/16 (50%) 4/12 (33,3%) 6/12 (50%) 95 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe VIII: Tableau d’analyse des résultats de Monsieur B au Telexab en pré-test Evocation d’antonymes pré-test Item Réponse 1 Accord Durable Désaccord Euh… je ne vois pas Je ne sais pas Refuser Antipathique Guerrier Euh... c’est difficile Déçu Perte Autoriser Je ne vois pas Pénurie Pénible Réchauffer Je ne vois pas Je ne trouve pas les mots… Je coince complètement Détendre Diurne Je ne sais pas Cohérence Flatter Je ne vois pas Solidité Renfermé Rendre service Anormal Dynamique Alors là je ne trouve pas En forme Réponse 2 Analyse quantitative Analyse qualitative Réponse 1 Epanouir Admettre Sympathie Pacifique Célébrité Satisfaire Bénéfice Suspendre Moral Abondance Charmant Refroidir Adaptation Obligatoire Franchise Recueillir Nocturne Dissoudre Incohérence Médire Adéquat Fragilité Logique Nuire Normal Assouvir Antériorité Repu + - Arrêter Chauffer Défendu Non-réponse + + - Non-réponse + -/+ +/+ -/- Grammatical - Non-réponse + + + + + - Sémantique - /- Sémantique Dynamique 96 Réponse 2 Grammatical Non-réponse Sémantique Non-réponse Consigne Sémantique Non-réponse Non-réponse Sémantique Non-réponse Non-réponse Sémantique Circonlocution Sémantique Non-réponse Sémantique ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Résultats détaillés à l’épreuve d’antonymes pré-test Nombre de premières réponses justes Nombre de premières réponses erronées Non-réponses Parmi les premières réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Nombre de deuxièmes réponses Nombre de deuxièmes réponses justes Nombre de deuxièmes réponses erronées Parmi les deuxièmes réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologisme Total des réponses justes Score 11/30 9/30 10/30 Pourcentage 36,7% 30% 33,3% 6/9 2/9 66,7% 22,2% 1/9 11,1% 4/30 1/4 3/4 13,3% 25% 75% 2/3 66,7% 1/3 33,3% 12 97 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Évocation á partir de définitions pré-test Item Architecte Clapier Etable Entracte Atelier Podologue Ordonnance Ebéniste Ecurie Télescope Avocat Abattoir Cave Antiquaire Equerre Réponse 1 Géomètre Lapinière – il y a un autre nom mais je ne me souviens plusEtable Entracte Atelier Pédicure Ordonnance Ebéniste Ecurie Télescope Avocat Abattoir Cave Antiquaire Equerre Réponse 2 Analyse quantitative + Analyse qualitative Réponse 1 Réponse 2 Sémantique + + + + + + + + + + + + + Résultats détaillés à l’épreuve d’évocation de définitions pré-test Nombre de premières réponses justes Nombre de premières réponses erronées Non-réponses Parmi les premières réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Nombre de deuxièmes réponses Nombre de deuxièmes réponses justes Nombre de deuxièmes réponses erronées Total des réponses justes Score 14/15 1/15 Pourcentage 93,3% 6,7% 1/1 100% 0/30 14 98 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Evocation de synonymes pré-test Item Visage Inquiet Construire Richesse Raffermir Agriculteur Réponse 1 Figure Peureux Bâtir Je ne sais pas Je ne sais pas Paysan Vaincre Quelqu’un qui gagne Je ne sais pas Je ne sais pas Colère Je ne sais pas Quelque chose qui est beau Pleureur Quelqu’un qui est adroit Empêcher Juste Je ne trouve pas Courant Corriger Enorme Apercevoir Je ne trouve plus Etanche Marcher…ça n’est pas courir Je ne trouve pas Salir Solutionner Attaque…il y a mieux que ça Ecraser Je ne sais pas Croyance Lire Angoisse Malin Resplendir Grincheux Habileté Retenir Sincère Ebahir Ordinaire Reproche Corpulent Entrevoir Excès Imperméable Courir Dégoût Noircir Résoudre Agression Moudre Etroit Réponse 2 Quelqu’un qui travaille la terre Analyse quantitative + + + +/- Circonlocution Circonlocution - Non-réponse Non-réponse Sémantique Non-réponse Circonlocution - Sémantique Circonlocution + +/+ + - Gros Non-réponse Non-réponse - + +/+ - Vrai Analyse qualitative Réponse 1 Réponse 2 Non-réponse Sémantique Non-réponse + - Sémantique - Non-réponse + + + Broyer +/+ - 99 Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Résultats détaillés à l’épreuve de synonymes pré-test Nombre de premières réponses justes Nombre de premières réponses erronées Non-réponses Parmi les premières réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Nombre de deuxièmes réponses Nombre de deuxièmes réponses justes Nombre de deuxièmes réponses erronées Parmi les deuxièmes réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologisme Total des réponses justes Score 14/30 7/30 9/30 Pourcentage 46,7% 23,3% 30% 4/7 57,1% 3/7 42,9% 4/30 3/4 1/4 13,3% 75% 25% 1/1 100% 17 100 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Résultats des trois épreuves pré-test Analyse des premières réponses Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Total des réponses justes Antonymes Définitions Synonymes 36,7% (11/30) 30% (9/30) 33,3% (10/30) 93,3% (14/15) 6,7% (1/15) 46,7% (14/30) 23,3% (7/30) 30% (9/30) 66,7% (6/9) 22,2% (2/9) 100% (1/1) 57,1% (4/7) 11,1% (1/9) 42,9% (3/7) 12 14 101 17 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe IX: Tableau d’analyse des résultats de Monsieur B au Telexab en post-test (2) Évocation d’antonymes post-test (2) Item Réponse 1 Réponse 2 Analyse quantitative Analyse qualitative Réponse 1 Accord Durable Epanouir Admettre Sympathie Pacifique Célébrité Satisfaire Bénéfice Suspendre Moral Abondance Charmant Refroidir Adaptation Obligatoire Franchise Recueillir Nocturne Dissoudre Incohérence Médire Adéquat Fragilité Logique Nuire Normal Assouvir Antériorité Repu Désaccord Euh… je ne vois pas Alors là je ne sais pas Refuser Antipathie Guerrier Je ne sais pas Insatisfaire Perte Arrêter + - Non-réponse - Non-réponse + + + + -/- Interrompre Immoral Pénurie Repoussant Réchauffer Je ne sais pas Je ne sais pas Quelqu’un qui n’est pas franc… Distrait Diurne Je ne sais pas Cohérence Médire c’est …dire Non adéquat Robuste Illogique Juste Anormal Je ne sais pas Avant En forme + + + + - 102 Réponse 2 Non-réponse Néologisme Oubli de consigne Oubli de consigne Non-réponse Non-réponse Circonlocution + + - Sémantique + + - Circonlocution Grammaticale Non-réponse Sémantique Sémantique Non-réponse Oubli de consigne Sémantique ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Résultats détaillés à l’épreuve d’antonymes post-test (2) Score 13/30 10/30 7/30 Pourcentage 43,3% 33,3% 23,3% 4/10 40% Changement de catégorie grammaticale 1/10 10% Circonlocutions 2/10 20% Oublis de consigne 2/10 20% Néologismes 1/10 10% Nombre de deuxièmes réponses Nombre de deuxièmes réponses justes Nombre de deuxièmes réponses erronées 1/30 0/1 1/1 3,3% 0% 100% 1/1 100% Nombre de premières réponses justes Nombre de premières réponses erronées Non-réponses Parmi les premières réponses erronées Erreurs sémantiques Parmi les deuxièmes réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologisme Total des réponses justes 13 103 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Évocation á partir de définitions post-test (2) Item Architecte Clapier Etable Entracte Atelier Podologue Ordonnance Ebéniste Ecurie Télescope Avocat Abattoir Cave Antiquaire Equerre Réponse 1 Dessinateur Lapinière Etable Entracte Atelier Pédiatre Ordonnance Menuisier Etable Microscope Avocat Abattoir Cave Antiquaire Equerre Réponse 2 Géomètre Clapier Ebéniste Télescope Analyse quantitative - /+ /+ + + + + +/+ -/+ + + + + + Analyse qualitative Réponse 1 Réponse 2 Sémantique Sémantique Sémantique Sémantique Sémantique Résultats détaillés à l’épreuve d’évocation post-test (2) Nombre de premières réponses justes Nombre de premières réponses erronées Non-réponses Parmi les premières réponses erronées Erreurs sémantiques Score 11/15 4/15 Pourcentage 73,3% 26,7% 4/4 100% 4/15 3/4 1/4 26,7% 75% 25% 1/1 100% Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Nombre de deuxièmes réponses Nombre de deuxièmes réponses justes Nombre de deuxièmes réponses erronées Parmi les deuxièmes réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologisme Total des réponses justes 14 104 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Evocation de synonymes post-test (2) Item Visage Inquiet Construire Richesse Raffermir Agriculteur Vaincre Croyance Lire Angoisse Malin Resplendir Grincheux Habileté Retenir Sincère Ebahir Ordinaire Reproche Corpulent Entrevoir Excès Imperméable Courir Dégoût Noircir Résoudre Agression Moudre Etroit Réponse 1 Figure Soucieux Bâtir Argent Former Paysan Gagner Je ne sais pas Distraire Souci Roublard Quelqu’un qui se met en évidence Pénible Qualité de qqn d’adroit Apprendre Vrai Croire Simple Correction Enorme Apercevoir Abus Etanche Qui va très vite Mauvais Peindre en noir Trouver la réponse Je ne sais pas Broyer Resserré Réponse 2 Tête Refaire Analyse quantitative +/+ + + + - /+ + + + - Qui rouspète tout le temps Analyse qualitative Réponse 1 Réponse 2 Sémantique Non-réponse Sémantique Circonlocution +/+ +/+ + -/+ Franc Une remontrance Gros Répugnant 105 Sémantique Circonlocution Circonlocution Sémantique Sémantique +/+ + + + - Circonlocution -/- Sémantique Grammatical Circonlocution - Circonlocution + + Non-réponse ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Résultats détaillés à l’épreuve de synonyme post-test (2) Nombre de premières réponses justes Nombre de premières réponses erronées Non-réponses Parmi les premières réponses erronées Erreurs sémantiques Score 18/30 10/30 2/30 Pourcentage 60% 33,3% 6,7% 5/10 50% 5/10 50% 7/30 4/7 3/7 23,3% 57,1% 42,9% 1/3 1/3 33,3% 33,3% 1/3 33,3% Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Nombre de deuxièmes réponses Nombre de deuxièmes réponses justes Nombre de deuxièmes réponses erronées Parmi les deuxièmes réponses erronées Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologisme Total des réponses justes 22 Résultats des trois épreuves post-test (2) Analyse des premières réponses Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammaticale Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Total des réponses justes Antonymes Définitions Synonymes 43,3% (13/30) 33,3% (10/30) 23,3% (7/30) 73,3% (11/15) 26,7% (4/15) 60% (18/30) 33,3% (10/30) 6,7% (2/30) 40% (4/10) 10% (1/10) 100% (4/4) 50% (5/10) 20% (2/10) 20% (2/10) 10% (1/10) 50% (5/10) 13 14 106 22 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Comparaison évaluation initiale et finale du Telexab Analyse des premières réponses Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Changement de cat. Gramm Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Total des réponses justes Analyse des premières réponses Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Changement de cat. Gramm Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Total des réponses justes Analyse des premières réponses Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Changement de cat. Gramm Circonlocutions Oublis de consigne Néologismes Total des réponses justes Evocation d’antonymes Evaluation initiale Evaluation finale 36,7% (11/30) 43,3% (13/30) 30% (9/30) 33,3% (10/30) 33,3% (10/30) 23,3% (7/30) 66,7% (6/9) 22,2% (2/9) 11,1% (1/9) 12 40% (4/10) 10% (1/10) 20% (2/10) 20% (2/10) 10% (1/10) 13 Evocation à partir de définitions Evaluation initiale Evaluation finale 93,3% (14/15) 73,3% (11/15) 6,7% (1/15) 26,7% (4/15) 100% (1/1) 100% (4/4) 14 14 Evocation de synonymes Evaluation initiale Evaluation finale 46,7% (14/30) 60% (18/30) 23,3% (7/30) 33,3% (10/30) 30% (9/30) 6,7% (2/30) 57,1% (4/7) 50% (5/10) 42,9% (3/7) 50% (5/10) 17 22 107 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe X : Tableau des mots travaillés / non travaillés à l’épreuve d’évocation sur définition Détails des dates de passation : -Pré-test : 13/14 novembre - Post-test 1 : 14/15 décembre - Post-test 2 : 11/12 janvier Mots concrets travaillés Mots abstraits travaillés Mots concrets non travaillés Mots abstraits non travaillés Pré-test 19/25 (76%) Post-test 1 22/25 (88%) Post-test 2 23/25 (92%) 9/24 (37,5%) 18/24 (75%) 19/24 (79,2%) 19/25 (76%) 24/25 (96%) 23/25 (92%) 10/26 (38,5%) 15/26 (57,7%) 19/26 (73,1%) Pré-test Post-test 1 Post-test 2 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 19/25 22/25 23/25 Mots concrets travaillés Mots concrets travaillés Fumoir Tablette Saladier Coiffeur Cerisier Carafon Parachute Bouclette Brindille Parasol Clochette Assiettée Bouilloire Charpentier Jardinet Pianiste Aventurier Perceuse Etendoir Cigarillo Distributeur Balayette Voleur Montagnard Dosette TOTAL 108 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Mots abstraits travaillés Mots abstraits travaillés Peureux Beauté Bassesse Journaliste Chanceux Noblesse Générosité Impossible Bricolage Pâtissier Musique Bougeotte Certitude Electricien Timidité Tristesse Dentiste Appréhension Menuiserie Sculpture Escroquerie Sincérité Médecine Ébéniste TOTAL Pré-test Post-test 1 Post-test 2 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 9/24 18/24 19/24 Mots concrets non travaillés Mots concrets non travaillés Bûchette Pommier Piécette Voiturette Footballeur Poulette Guitariste Talonnette Jambonneau Eléphanteau Carpillon Poirier Boulette Valisette Maisonnette Caissette Fillette Fourchette Pré-test Post-test 1 Post-test 2 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 109 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) + + + + + + + + + + + + + + + + + 19/25 24/25 23/25 Pré-test Post-test 1 Post-test 2 + + + + + + + + + + - + + + + + + + + + + + + + + + - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 10/26 15/26 19/26 Tartelette Parapluie Cuillérée Parisien Pincette Ruelle Paratonnerre TOTAL Mots abstraits non travaillés Mots abstraits non travaillés Roseraie Jardinage Pharmacien Maladroit Menuisier Solitude Océanographie Souplesse Incorrect Enragé Inacceptable Petitesse Sœurette Artiste Prisonnier Mathématicien Acupuncteur Paramédical Chanteur Ecriture Gendarmerie Chanson Inquiétude Maladroit Apiculteur Moquerie TOTAL 110 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe XI : Tableau récapitulatif de l’ensemble des résultats de Monsieur B. MMS PASAT SET TEST D’ISAAC TELEXAB Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Changement de catégorie grammatical Circonlocutions Oublis de consignes Néologismes Ligne de base TEST D’EVOCATION Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Erreurs phonologiques Circonlocutions Changement de catégorie grammaticale TEST DE DUBOIS MMS PASAT SET TEST D’ISAAC TELEXAB Réponses justes Réponses erronées Non-réponses Erreurs sémantiques Antonymes 36,7% 30% Pré-test 26/30 37/60 22 Définitions 93,3% 6,7% 33,3% 66,7% Synonymes 46,7% 23,3% 30% 100% 22,2% 11,1% Pré-test 57% 27% Post-test (1) 79% 19% Post-test (2) 84% 15% 16% 48,1% 2% 21% 1% 20% 5,3% 13,3% 18,5% 33,3% 21% 52,6% 26,7% 40% 3 10 5 Antonymes 43,3% 33,3% 23,3% 40% Post-test (2) 22/30 28/60 33 Définitions 73,3% 26,7% 100% 111 Synonymes 60% 33,3% 6,7% 50% ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Changement de catégorie grammatical Circonlocutions Oublis de consignes Néologismes 10% 20% 20% 50% 10% 112 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) TABLE DES ILLUSTRATIONS Graphique 1: profil des réponses au test d'évocation sur définitions en pré-test ..................... 45 Graphique 2: typologie des erreurs au test d’évocation sur définitions en pré-test ................. 45 Graphique 3: profil des réponses au test d'évocation sur définitions en post-test (1) ............. 46 Graphique 4: typologie des erreurs au test d’évocation sur définitions en post-test (1).......... 46 Graphique 5: profil des réponses au test d'évocation sur définitions en post-test (2) ............. 47 Graphique 6: typologie des erreurs au test d’évocation sur définitions en post-test (2).......... 47 Graphique 7: Profil des résultats en pré-test et post-test (1) et (2) au test de Dubois ............ 49 Graphique 8: Profil des réponses en pré-test, post-test 1 et 2 au test d’évocation sur définitions des mots concrets et abstraits ....................................................................................... 53 Graphique 9: Profil des réponses en pré-test, post-test 1 et 2 au test d’évocation sur définitions des mots concrets ........................................................................................................... 53 Graphique 10: Profil des réponses en pré-test, post-test 1 et 2 au test d’évocation sur définitions des mots abstraits ........................................................................................................... 50 Graphique 11: typologie des erreurs en pré-test, post-test (1) et (2) des mots concrets et abstraits ................................................................................................................................................ 50 Graphique 12: typologie des erreurs en pré-test, post-test (1) et (2) des mots concrets ........ 50 Graphique 13: typologie des erreurs en pré-test, post-test (1) et (2) des mots abstraits ........ 52 Graphique 14: Profil de réponse par épreuve du Telexab en pré-test ....................................... 52 Graphique 15: Typologie des erreurs par épreuves du Telexab en pré-test............................. 52 Graphique 16: Profil de réponse par épreuves du Telexab en post-test (2) ............................. 54 Graphique 17: typologie des erreurs par subtest du Telexab en post-test (2) .......................... 54 Graphique 18: Profil de réponses en pré et post-test (2) à l’épreuve d’antonymes ................. 55 Graphique 19: Typologie des erreurs en pré et post-test (2) à l’épreuve d’antonymes .......... 57 Graphique 20: Profil de réponses en pré et post-test (2) à l’épreuve de définitions ................ 57 Graphique 21: Typologie des erreurs en pré et post-test (2) à l’épreuve de définitions.......... 58 Graphique 22: Profil de réponses en pré et post-test (2) à l’épreuve de synonymes .............. 58 Graphique 23: Typologie des erreurs en pré et post-test (2) à l’épreuve de synonymes ....... 58 Tableau 2: mots travaillés et mots non travaillés de la ligne de base....................................53 113 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) TABLE DES MATIERES ORGANIGRAMMES ....................................................................................................................... 4 1. UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1 ................................................................................................ 4 1.1 Secteur Santé :..................................................................................................................... 4 1.2 Secteur Sciences et Technologies : ...................................................................................... 4 2. INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE LA READAPTATION .................................................................... 5 Directeur ISTR : Dr Xavier PERROT ...................................................................................................... 5 FORMATION ORTHOPHONIE ............................................................................................................... 5 REMERCIEMENTS ......................................................................................................................... 6 SOMMAIRE .................................................................................................................................. 7 INTRODUCTION .......................................................................................................................... 12 PARTIE THEORIQUE .................................................................................................................... 14 I La démence type d’Alzheimer.............................................................................................. 15 1 Historique .................................................................................................................................. 15 2 Définition ................................................................................................................................... 15 3 Diagnostic .................................................................................................................................. 16 4 Epidémiologie ............................................................................................................................ 16 5 Neuropathologie ....................................................................................................................... 16 6 Les phases de la maladie d’Alzheimer ....................................................................................... 16 7 Les troubles cognitifs ................................................................................................................. 17 II 7.1 Les troubles de la mémoire ............................................................................................... 17 7.2 Les troubles du langage ..................................................................................................... 19 7.3 Les troubles des fonctions exécutives ............................................................................... 20 7.4 Les troubles praxiques & gnosiques .................................................................................. 20 7.5 La désorientation spatiotemporelle .................................................................................. 20 7.6 Les troubles psycho-comportementaux ............................................................................ 21 Le manque du mot .............................................................................................................. 21 1 Définition ................................................................................................................................... 21 2 Les manifestations du manque du mot ..................................................................................... 22 III L’accès lexical...................................................................................................................... 22 1 Le lexique................................................................................................................................... 22 2 Les caractéristiques de l’accès lexical ....................................................................................... 22 3 Les niveaux de traitement ......................................................................................................... 23 114 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) IV Les différents modèles de production orale des mots ........................................................... 23 1 Le modèle strictement sériel de Levelt et al. (1999) ................................................................. 23 2 Le modèle en cascade interactif de Dell et al. (1997) ............................................................... 24 3 Le modèle en réseaux indépendants de Caramazza (1997) ...................................................... 24 V Evidence Based Practice (EBP) ............................................................................................. 25 1 La naissance de l’EBP ................................................................................................................. 25 2 Définition du concept EBP ......................................................................................................... 26 3 Principales caractéristiques d’une pratique basée sur la preuve ............................................. 26 4 Méthode et étapes .................................................................................................................... 26 5 Les limites et perspectives de l’EBP........................................................................................... 28 VI Morphologie ....................................................................................................................... 29 1 Les mots simples et les mots complexes ................................................................................... 29 2 Les différents types de morphèmes .......................................................................................... 29 3 La Conscience morphologique .................................................................................................. 30 4 Compétences morphologiques dans la Démence Type Alzheimer ........................................... 30 PROBLEMATIQUE ET HYPOTHESES .............................................................................................. 32 I Problématique .................................................................................................................... 33 II Hypothèse générale ............................................................................................................ 33 III Hypothèses opérationnelles ................................................................................................ 34 PARTIE EXPERIMENTATION......................................................................................................... 35 I Participant .......................................................................................................................... 36 1 Critères d’inclusion et d’exclusion............................................................................................. 36 2 Présentation du patient ............................................................................................................ 36 II Matériel.............................................................................................................................. 37 1 Mini Mental State Examination (MMSE) ................................................................................... 37 2 PASAT ........................................................................................................................................ 37 3 Set test d’Isaac........................................................................................................................... 38 4 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 39 5 TELEXAB ..................................................................................................................................... 40 6 Test d’évocation sur définition avec indiçage morphologique ................................................. 40 III Procédure d’évaluation des effets de la prise en charge ....................................................... 41 1 Protocole de rééducation lexicale adapté................................................................................. 42 2 Présentation des activités ......................................................................................................... 43 2.1 Définition du mot .............................................................................................................. 43 115 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2 Dérivation morphologique ................................................................................................ 43 2.3 Synonymes......................................................................................................................... 43 2.4 Génération d’énoncés ....................................................................................................... 43 2.5 Classement alphabétique .................................................................................................. 43 2.6 Epellation envers ............................................................................................................... 44 2.7 Concaténation de phrases ................................................................................................. 44 PRESENTATION DES RESULTATS .................................................................................................. 45 I Présentation des résultats ................................................................................................... 45 II Résultats pré-test ligne de base ........................................................................................... 46 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 46 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 46 III 2.1 Profil de réponse global..................................................................................................... 46 2.2 Typologie des erreurs ........................................................................................................ 46 Résultats post-test (1) ligne de base .................................................................................... 47 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 47 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 47 IV 2.1 Profil de réponse global..................................................................................................... 47 2.2 Typologie des erreurs ........................................................................................................ 47 Résultat post-test (2) ligne de base ...................................................................................... 48 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 48 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 48 V 2.1 Profil de réponse global..................................................................................................... 48 2.2 Typologie des erreurs ........................................................................................................ 48 Comparaison des résultats entre le pré-test et le post-test (1) et (2) de la ligne de base ........ 49 1 Test des 5 mots de Dubois ........................................................................................................ 49 2 Test d’évocation sur définitions ................................................................................................ 50 3 VI 2.1 Profil de réponse global..................................................................................................... 50 2.2 Typologie des erreurs ........................................................................................................ 52 Résultat des mots travaillés vs mots non travaillés de la ligne de base.................................... 53 Résultats pré-test des autres épreuves ................................................................................ 53 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMSE ............................................................................. 53 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue (mise à jour en mémoire de travail) : Pasat ....... 53 3 Evaluation de l’accès lexical direct : set test d’Isaac ................................................................. 53 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab................................................................................... 53 116 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) VII 4.1 Profil de réponse global..................................................................................................... 53 4.2 Typologie des erreurs ........................................................................................................ 54 Résultats post-test (2) des autres épreuves ...................................................................... 55 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMS ............................................................................... 55 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue (mise à jour en mémoire de travail) : Pasat ....... 55 3 Evaluation de l’accès lexical direct : Set Test d’Isaac ................................................................ 55 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab................................................................................... 55 4.1 Profil de réponses global ................................................................................................... 55 4.2 Typologie des erreurs ........................................................................................................ 55 VIII Comparaison des résultats entre pré-test et post test (2) des autres épreuves .................. 57 1 Evaluation des habiletés cognitives : MMS ............................................................................... 57 2 Evaluation de l’attention auditive soutenue : Pasat ................................................................. 57 3 Evaluation de l’accès lexical direct : Set Test d’Isaac ................................................................ 57 4 Evaluation du langage élaboré : Telexab................................................................................... 57 4.1 Epreuves d’évocation d’antonymes .................................................................................. 57 4.2 Evocation à partir de définitions ....................................................................................... 58 4.3 Synonymes......................................................................................................................... 59 DISCUSSION DES RESULTATS....................................................................................................... 60 I Rappel du cadre théorique .................................................................................................. 61 II Résultats de monsieur B : .................................................................................................... 61 1 Ligne de base ............................................................................................................................. 61 2 Autres épreuves ........................................................................................................................ 64 III Limites de l’étude ............................................................................................................... 68 IV Apports et perspectives....................................................................................................... 68 1 Apports ...................................................................................................................................... 68 2 Perspectives............................................................................................................................... 69 CONCLUSION.............................................................................................................................. 70 REFERENCES ............................................................................................................................... 72 ANNEXES.................................................................................................................................... 77 Annexe I : Niveaux généraux de traitement en production verbale (Bonin, 2007) ......................... 78 Annexe II : les différents modèles de production des mots .......................................................... 79 Annexe III : Les normes du Mini Mental States Examination (MMSE) ........................................... 81 Annexe IV : Test d’évocation sur définitions ................................................................................ 82 Annexe V : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au pré-test d’évocation sur définitions 85 117 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe VI : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au post-test (1) d’évocation sur définitions.................................................................................................................................. 88 Annexe VII : tableau d’analyse des résultats de monsieur B au post-test (2) d’évocation sur définitions.................................................................................................................................. 91 Annexe VIII: Tableau d’analyse des résultats de Monsieur B au Telexab en pré-test ..................... 96 Annexe IX: Tableau d’analyse des résultats de Monsieur B au Telexab en post-test (2) ................102 Annexe X : Tableau des mots travaillés / non travaillés à l’épreuve d’évocation sur définition .....108 Annexe XI : Tableau récapitulatif de l’ensemble des résultats de Monsieur B. .............................111 TABLE DES ILLUSTRATIONS ........................................................................................................113 TABLE DES MATIERES ................................................................................................................114 118 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0) Lysiane Zermati EVIDENCE BASED PRACTICE ET RÉÉDUCATION LEXICALE CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE DÉMENCE TYPE ALZHEIMER 118 PAGES Mémoire d’orthophonie – UCBL- ISTR – Lyon 2016 RESUME Dans la Démence Type Alzheimer (DTA), les troubles mnésiques renvoient au trouble le plus évocateur. Fréquemment, on retrouve des altérations linguistiques. Parfois précoces, ces dernières peuvent engendrer une anomie. On l’attribue à un déficit lexico-sémantique qui s’explique par une difficulté d’accès au lexique ou par une perte des représentations sémantiques. L’hétérogénéité des troubles impose une évaluation et une analyse fine des fonctions cognitives et linguistiques afin d’orienter au mieux le projet thérapeutique. Celui-ci doit être adapté aux spécificités et préférences du patient en intégrant les preuves externes de la recherche et les preuves internes de l’expérience clinique. Ces principes font partie de la démarche de l’Evidence Based Practice (EBP). L’objectif de ce travail était d’engager une rééducation selon les modalités de l’EBP auprès d’un patient présentant une DTA. Plusieurs tests lui ont été proposés lors de l’évaluation initiale, notamment le Telexab (Médina, 2015). Un test d’évocation sur définitions de mots morphologiquement riches a également été soumis afin de servir de ligne de base pour objectiver l’efficacité de notre protocole de stimulation lexicale. Ce protocole portait sur des items issus de la ligne de base, paritairement réussis et échoués, pour lesquels nous avons proposé des tâches différentes de mobilisation sémantique, morphologique, orthographique. Nous avons formulé l’hypothèse qu’une stimulation lexicale personnalisée permettrait d’optimiser l’accès au lexique et de réduire l’anomie. La comparaison des résultats entre le pré-test et les deux post-tests a permis de valider cette hypothèse. En effet l’accès au lexique s’est amélioré avec une généralisation à des items non travaillés. Parallèlement, alors que la dégradation cognitive s’est accrue, les processus mnésiques se sont améliorés. Cette amélioration est imputable à la rééducation par généralisation de la mobilisation cognitive. Cette évolution démontre que le maintien, voire le progrès des compétences lexicales et mnésiques reste envisageable dans les premiers stades de cette affection. MOTS-CLES Démence Type Alzheimer (DTA) – Anomie – Evidence Based Practice (EBP) – Stimulation lexicale personnalisée – Accès au lexique MEMBRES DU JURY DUCHENE Annick CHOSSON TIRABOSCHI Christine LAFAY GARCIA Frédérique MAITRE DE MEMOIRE Franck MEDINA DATE DE SOUTENANCE 30 Juin 2016 ZERMATI (CC BY-NC-ND 2.0)
