généralités processus tumoraux
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Plan du cour Terminologie Notions de cancé cancérogé rogénèse Epidé Epidémiologie Dépistagepistage-pré prévention Diagnostic Traitement RechutesRechutes-ResistanceResistance-Soins palliatifs Séquelles des traitements Processus tumoraux Cécile FAUREFAURE-CONTER Centre Lé Léon Bé Bérardrard-IHOP 2011 1 0 Tumeur du latin «tumere» tumere»=être gonflé gonflé Terminologie prolifé prolifération cellulaire excessive déséquilibre croissance/destruction non contrôlé contrôlée par l’l’organisme Bénigne ou maligne 2 3 Cancer du grec « karkinos »=crabe tumeur maligne par prolifé prolifération anarchique d’ ’ un clone cellulaire, d cellulaire, détruisant le tissu d’ d’origine, essaimant à distance (m (métastases) tastases) et conduisant au dé décès en l’l’absence de traitement 5 4 Composition d’une tumeur Caractères tumoraux Cellules tumorales = cellules anormales + Stroma= Cellules & substance extra cellulaire entourant et soutenant les cellules tumorales. Les cellules du stroma n'ont pas les lésions gé génétiques des cellules tumorales. 7 6 Classification des cancers Terminologie L'ensemble des composants de chaque tumeur (cellules tumorales et stroma) est responsable d'aspects particuliers qui peuvent être regroupé regroupés par types histologiques. La classification de l’l’OMS est la plus utilisé utilisée Pré Préfixe (ou qualificatif) => diffé différenciation tumorale Adé Adén : tumeur (à (à diffé différenciation) glandulaire Angio : tumeur à diffé différenciation vasculaire lipo : tumeur à diffé différenciation adipocytaire Malpighien ou épidermoï pidermoïde = tumeur à diffé différenciation malpighienne 8 Terminologie 9 Les exceptions… Suffixe (ou terme isolé isolé) => type tumoral Les termes de lymphome et de mélanome désignent toujours des tumeurs malignes -ome => tumeur bé én - ome) bénigne : adé adénome (ad (adé ome) Le terme de tératome ne pré préjuge pas de la bé bénignité nignité ou de la malignité malignité. Carcinome Carcinome => tumeur maligne épithé pithéliale Sarcome Sarcome => tumeur maligne conjonctive -atose => maladie caracté caractérisé risée par la survenue de tumeurs multiples du même type histologique. Ex : papillomatose 10 11 Cancérogenèse Ensemble de phé phénomè nomènes ou d'é d'événements qui conduisent à la transformation d'un tissu physiologique (normal) en tissu cancé cancéreux. reux. cancérogénèse =Alté =Altérations gé génétiques >300 gè gènes muté mutés et impliqué impliqués dans le cancer de maniè manière causale ont été rapporté rapportés. 13 12 Dysplasie évolution Lésions précancéreuses Définition: lé lésions associé associées à un risque significativement élevé levé de survenue de cancer Ex: dysplasie 15 14 Caractéristiques d’une cellule cancéreuse L’immortalité immortalité Capacité Capacité indé indéfinie de prolifé prolifération Accumulation d’ d’anomalies gé génomiques L’autonomisation (division cellulaire) Perte de l’é quilibre entre molé l’équilibre molécules inhibitrices et stimulatrices Indé Indépendance visvis-à-vis des ré régulateurs L’infiltration – migration Perte de l’ l’inhibition de contact Envahissement des tissus voisins (sé (sécré crétion de proté protéases,, néoangiogé oangiogénèse, se, mé métastases) Etapes de la cancérogénèse 16 17 Néoangiogenèse Les gènes impliqués Postulat initial: Folkmann 1971 « Les cellules cancé cancéreuses implanté implantées dans un site trè très vascularisé vascularisé chez l’l’animal grossissent rapidement, celles implanté implantées dans des sites avasculaires ne dé dépassent pas 1 à 2 mm en taille ». Physiopathologie: Au cours de la croissance tumorale (à (à partir de 1 mm3), le centre de la masse hypo vascularisé vascularisé devient hypoxique L’hypoxie entraine la sé sécré crétion du VEGF par les cellules tumorales Le VEGF induit la prolifé prolifération et la migration des cellules endothé endothéliales néoangiogenè oangiogenèse permet d’ d’amener à la tumeur: nutriments et O2, de dissé liminer les dé disséminer dans l’l’organisme et d’é d’éliminer déchets 18 19 Métastases 20 21 22 23 Dissémination métastatique Mécanismes de défenses • Mécanismes de ré réparation de l’l’ADN • Surveillance immunitaire: Exemple de carcinogénèse Incidence accrue de cancers aux âges extrêmes de la vie Haute incidence de cancers chez les sujets immunoimmuno-déprimé primés L ’exemple du sida en est la dé démonstration 24 dysplasie col utérin… 25 …..Carcinome in situ 26 27 Carcinome microinvasif et invasif épidémiologie 28 29 Incidence 1975: 170 000 nouveaux cancers/an 2002: 278 000 nouveaux cancers/an Epidémiologie 20002000-2020 : Doublements des plus de 60 ans Amé Amélioration du dé dépistage et du diagnostic Environ 50% de mortalité mortalité => 1ère cause de mortalité mortalité chez l’l’homme et 2ème chez la femme (aprè (après Mie CV) Diminution de mortalité mortalité de 10% en 20 ans Maladie chronique 30 31 32 33 Epidémiologie Homme Incidence Mortalité Mortalité Cancer de la prostate Femme Incidence Mortalité Mortalité Cancer le plus fré fréquent chez l’l’homme La moitié moitié surviennent aprè après l’l’age de 74 ans En 2000 Prostate Poumon Sein Sein (40000) (21000) (37000) (11000) Poumon Prostate ColonColonrectum poumon (10000) ColonColonrectum foie Gyné Gynéco ORL ORL/oesoph ORL/oesoph Poumon age estomac Gyneco 34 40000 nouveaux cas 10000 dé décès 2ème cause de mortalité mortalité par cancer chez l’homme aprè après le poumon 35 Cancer du sein Cancers de l’enfant Cancer le plus fré fréquent chez la femme 1/10 femmes En 2000 260 000 Cancers en 2000 en France 2000 chez l ’enfant RhôneRhône-Alpes = 200 nouveaux cas /an 70 à 75% de gué guérison 37000 nouveaux cas 11000 dé décès 1ere cause de mortalité mortalité par cancer chez la femme. 36 37 Cancers de l’enfant: types Plus de 40 maladies diffé différentes Certaines 100% de gué guérison D’autres < 5% Toutes les tranches d’ d’âge sont touché touchées Cas de diagnostics anté anténataux 38 39 Cancers de l’enfant: types Age OS TGM RMS LA TC W Nb 0 2 LMNH 4 14 ans 6 7 40 Cancer enfant / adulte: les différences Adulte Tissus matures / différenciés Prolifération lente CARCINOMES 41 Phases de la lutte contre le cancer Enfant Tissus immatures / indifférenciés Prolifération très rapide T.EMBRYONNAIRES (blastome) Prévention Prévention 1aire 2aire 42 Prévention Diagnostic 3aire Phase curative Phase palliative Phase de réadaptation 43 Prévention du cancer Définition OMS: Prévention « pré prévention primaire » = pré prévention des cancers par intervention sur leurs causes « pré prévention secondaire » =pré =prévention du cancer par dépistage et traitement des états pré précancé cancéreux « pré prévention tertiaire » =dé =dépistage des cancers à un stade asymptomatique par un examen systé systématique d'une population 44 Phases de la lutte contre le cancer 45 Facteurs de risque des cancers Hérédité dité: 10 à 15 % Premiers symptômes Décès 1ère cellule Précancéreuse Fct de risque -Génétique -Externes Cancer sein: BRCA1, BRCA2 Poursuite évolutive Cancer du colon: polypose rectocolique Guérison Rechute Lésion Précancéreuse Prévention 1aire Prévention 2aire Prévention Diagnostic Phase 3aire curative Dépistage Rémission Autres: ré rétinoblastome, Lifraumeni… +/- séquelles Phase palliative Phase de réadaptation 46 47 Transmission héréditaire L’autre allèle muté somatiquement Facteurs de risque des cancers Environnement: 50 à 75% des cancers Tabac Alcool Sporadique Premier mutation somatique Mode de vie (alimentation, sexualité sexualité,…) Radiations Exposition professionnelle Virus Deuxième mutation somatique 48 50 49 51 52 53 54 55 Prévention primaire Radiations ionisantes Les principaux cancers décrits : les leucémies radio-induites (effet-dose) les cancers du sein les cancers de la thyroïde (effet-dose) les sarcomes osseux les cancers broncho-pulmonaires Éviction des facteurs de risque: Alcool Tabac Soleil Amiante etc… etc….. (ex : les mineurs exposés au Radon) Pré Prévention mé médicamenteuse: dicamenteuse: Lésions directes ou indirectes de l’ADN (radicaux libres) Vaccination Hé Hépatite B, HPV 56 57 Alcool Cancer du foie: prévention Hépatite B Hépatite C 58 Foie normal Cirrhose Hépato-carcinome 59 Cancers cutanés: prévention Phases de la lutte contre le cancer Protection solaire Premiers symptômes Décès Éviter l'exposition au soleil entre 12 et 16 heures 1ère cellule Précancéreuse Fct de risque -Génétique -Externes Éviter les expositions prolongé prolongées au soleil, même avec de la crè crème à indice élevé levé Poursuite évolutive Guérison Rechute Lésion Précancéreuse Port de chapeaux, teetee-shirt et lunettes de soleil chez l’enfant Prévention 1aire 60 Phase sans symptôme Détectabilité tectabilité Prévention 2aire Prévention Diagnostic Phase 3aire curative Dépistage Rémission +/- séquelles Phase palliative Phase de réadaptation 61 Dépistage du cancer=1 cm3= 109 cellules Recherche de lé lésion cancé cancéreuse et/ou pré précancé cancéreuse par examen systé systématique, clinique et/ou paraclinique, chez sujet asymptomatique. •Ceci représente un temps d'évolution très variable, pouvant aller de quelques mois à plusieurs années. •Temps de doublement des tumeurs: Justification: survie influencé influencée/stade au Dg •Sein: 100 à 180 j •Peau 300j •Prostate 240j •Leucémie aigue 4 j Dépistage de masse ou individuel 62 63 Dépistage: pré requis Dépistage Il faut : Une maladie fré fréquente et grave Bien connaî connaître l’l’histoire de la maladie (ex du Nb) Une phase pré pré-clinique longue Un test de dé dépistage Dépistage clinique: Palpation mammaire Toucher rectal Dépistage paraclinique: FCV: Efficace non dé délétère, facilement applicable Reproductible Acceptable par la population visé visée Mammographie: Disposer de moyen diagnostique Disposer d’ d’un traitement efficace 30 à 60 ans Tous les 3 ans 50 à 70 ans Tous les 2 ans, 2 incidences, 2 lectures Hemoccult II: 50 à 74 ans Tous les 2 ans 64 65 Phases de la lutte contre le cancer Premiers symptômes Décès 1ère cellule Précancéreuse Fct de risque -Génétique -Externes Guérison Rechute Lésion Précancéreuse Prévention 1aire Prévention 2aire Diagnostic Poursuite évolutive Prévention Diagnostic Phase 3aire curative Dépistage Rémission +/- séquelles Phase palliative Phase de réadaptation 66 67 Cancer de la prostate: Clinique Clinique: Généralités Respiratoire : toux, dyspné dyspnée, hé hémoptysie Digestif haut : gêne à la dé déglutition, dysphagie, otalgie Digestif bas : melæ melænas, diarrhé diarrhée/constipation. Gyné Gynécologique : mé métrotro-ménorragie, douleurs Urinaires : hé hématurie, douleur lombaire Osseux : douleur, fracture, hypercalcé hypercalcémie Neurologique : cé céphalé phalées, vomissements, dé déficit, cv Cutané Cutané : modification d’ d’un naevus, saignement Tout est évocateur, rien n’est spécifique : PROBLEME DES DIAGNOSTICS DIFFERENCIELS 68 Cancer du sein: clinique Peu symptomatique: le cancer se dé développe en pé périphé riphérie A un stade localement évolué volué: troubles urinaires : difficulté difficultés à uriner, besoins fré fréquents, sang dans les urines douleurs au niveau de l’ l’anus et du rectum ou coliques néphré phrétiques Au stade des mé métastases à distance: douleurs osseuses alté altération de l'é l'état gé général TR: nodules durs, contours sont irré irréguliers. 69 Mélanome Nodule dur, indolore, irré irrégulier On recherche : Une fossette ou un capiton d'attraction cutané cutanée; Une ré rétraction ré récente du mamelon; Un signe de "peau d'orange"; Une ulcé ulcération cutané cutanée ; Des ganglions axillaires ou sussus-claviculaires ; Le sein opposé opposé est également examiné examiné. Grain de beauté asymétrique, bords irréguliers, couleur inhomogène, diamètre supérieur à 6 mm, évolution récente 70 71 Cancer de l’enfant: clinique Mais souvent…….. Masse abdominale Tumé Tuméfaction osseuse Masse cutané cutanée ou musculaire Adé Adénopathie Douleurs (abdominale, osseuse) Asthé Asthénie Anorexie Fiè Fièvre, sueurs… sueurs… Souvent asymptomatique Histoires « banales »depuis quelques mois: Gros ventre , Constipation, ==> retard Dg Trauma Foot « Areuh », « Bobo »… Que comprendre? Interrogatoire ==> Parents +++ 72 73 Imagerie Radiographies Echographies Scanner IRM, angioIRM Scintigraphies ->Techné >Technétium 99m ->FDG = PET scan… scan… 75 74 Marqueurs biologiques Un seul acte diagnostic Molé Molécules pré présentes à un taux anormalement élevé levé accompagnant certains cancers Parfois pré présent chez sujet normal (ACE chez fumeur) Peu utile au diagnostic mais +++ au suivi ACE => Digestif, sein, poumon CA 1515-3=> Sein CA 125 => ovaire, colon AFP=> Tumeurs germinales, foie HCG => tumeurs germinales PSA =prostate 76 Bilan d’extension T : Tumeur Locale: Locale: T0: pas de tumeur primitive Tis: Tis: Carcinome in situ T1 - T4: dimension ou extension maximale de la tumeur LocoLoco-régional: gional: N : ganglion (Node) Envahissement ganglionnaire 77 Classification TNM Taille de la tumeur, envahissement de continuité continuité La biopsie ! Nombre et/ou siè siège des ganglions envahis: N0, N1, N2, Nx A distance: distance: M : Métastase Métastases M0: pas de mé métastase M1: mé métastase à distance Mx: Mx: mé métastase non évaluable 78 79 Pronostic Grade histologique Paramè Paramètre associé associé à l'espé l'espérance de survie sans récidive ou survie globale pour une tumeur donné donnée Dépend essentiellement de l’ l’extension (stade TNM) Mais aussi: De facteurs cliniques: age, sexe, localisation de la tumeur De facteurs anatomocytopathologies: anatomocytopathologies: grade histopronostique pré é sence d'embols embols vasculaires pr d' De facteurs biologiques: anomalies gé génétiques => survie globale (OS) ou survie sans ré récidive (PFS) à 5 ans 80 Tumeur bien, moyennement ou peu différenciée 81 Phases de la lutte contre le cancer Premiers symptômes Décès 1ère cellule Précancéreuse Fct de risque -Génétique -Externes Guérison Rechute Lésion Précancéreuse Prévention 1aire Prévention 2aire Traitement Poursuite évolutive Prévention Diagnostic Phase 3aire curative Dépistage Rémission +/- séquelles Phase palliative Phase de réadaptation 82 83 Chirurgie La prise en charge Radiothérapie Pluridisciplinaire Projet thé thérapeutique 3 armes thé thérapeutiques, le plus souvent combiné combinées: Chirurgie Radiothé Radiothérapie Chimiothé Chimiothérapie Chimiothérapie Soins de support 84 85 Essai thérapeutique Thérapeutique PHASE I PROTOCOLES thé thérapeutiques Définir Dose Maximale Tolérée (MTD) - 80% des enfants - 30% des adultes PHASE I PED PHASE II PHASE II PED Taux de réponse dans chaque type de tumeur Groupes coopé coopératifs (SFOP, SIOP…… SIOP……)) Essais thé thérapeutiques PHASE III PHASE III PED Comparaison randomisée Vs le standard 86 87 Historique Chirurgie Chimio Ambroise Paré 1509-1590 Radiothérapie Chirurgie Thé ciblé Thérapies ciblées Immuno Génotrtt Antiangiogé éniques Antiangiog 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2040 88 89 Chirurgie Traitement local Chirurgie Pré Préventive (lé (lésions pré précancé cancéreuses) Chirurgie Diagnostique (Biopsies) Chirurgie Curative Chirurgie des masses ré résiduelles et des métastases Chirurgie palliative (dé (décompression) Chirurgie reconstructrice, chirurgie des complications et des sé séquelles 90 91 Chirurgie de décompression Tout n’est pas opérable Laminotomie ou laminectomie de décompression Carcinose péritonéale 92 93 Chirurgie Radiothérapie Pathologies les plus concerné concernées : • ORL • Gyné Gynécologie • Pneumologie • GastroGastro-enté entérologie Spé Spécificité cificité des gestes infirmiers (ex : Mastectomies, traché trachéo, stomies, ..) William Conrad Roentgen 1825-1923 94 Marie Sklodowska Curie 95 1867-1934 Radiothérapie Objectifs: Etre efficace • Définition= Traitement par des rayonnements ionisants, dans le but de détruire les cellules d’une tumeur maligne • Différents types de rayonnements: – Photons= rayon X le plus classique – Neutrons, protons, ions lourds: hadronthérapie – Electrons • Trois types de radiothérapie: – Radiothérapie externe (sources à distance de la peau) – Curiethérapie (Sources placées à l’intérieur des tissus) – Radiothérapie métabolique (Ex: Iode ) • Objectifs: Curative Palliative (antalgique, décompressif, anti-inflammatoire) ….et précis 96 Types de rayonnement Types de rayonnement Technique standard actuellement = photons Lésions superficielles 97 Conformationnelle Modulation d’ d’intensité intensité= IMRT Protons (ou ions carbone) Précision balistique et effet radiobiologique élevé Protons peu disponibles Orsay à Paris Nice pour sites orbitaires Ions carbone 2 Japon, 1 en Allemagne Projet Etoile, Lyon France: 2016 98 99 Modalités de radiothérapie « CyberKnife » Dose d’ d’irradiation = exprimé exprimée en gray Tumeurs radio sensibles : 15 à 30 Gy ex: tumeurs hé hématologiques (leucé (leucémies, lymphomes,, Hodgkin) Tumeurs radioresistantes doses plus élevé levées 6565-70 Gy ex: K épidermoï pidermoïdes, des, osteosarcomes, osteosarcomes, Adé Adénocarcinomes Fractionnement = Nombre de sé séances/semaine Normo fractionné fractionnée: 1.8 Gy/fraction, 5 fractions/semaine Bi fractionné fractionnée: 2 sé séances/j: meilleure ré récupé cupération des tissus sains • hypo fractionné fractionnée: Fortes doses par sé séances (i.e. > 6 Gy/sé Gy/séance)= efficacité efficacité supé supérieure mais toxicité toxicité +++ sur les « organes à risque » !! Principes de la « RT sté stéréotaxique » A l’l’extrême: 1 sé séance = radiochirurgie (gammaknife) gammaknife) Système robotique permettant d’ajuster en permanance la ballistique en fonction de la position du patient, des mouvements respiratoires etc…= trés grande precision (< 1 mm), permettant un hypofractionnement101 100 Toxicité aigue radiothérapie Chimiothérapie Mucite Radiodermite Diarrhé Diarrhée HTIC quand irradiation cé cérébrale Alopé Alopécies (transitoires ou dé définitives) 1945 - 2006 103 102 Chimiothérapie Mécanisme d’ d’action= action= cytotoxicité cytotoxicité Destruction cellulaire par blocage du cycle cellulaire Types: Néo-adjuvante = d’ d’induction Objectif = obtenir la ré rémission de la maladie Adjuvante Objectif = empêcher la ré récidive du cancer. Traitement Général 104 105 Chimiothérapie Chimiothérapie Principe d’ d’utilisation: Monochimiothé Monochimiothérapie Polychimiothé Polychimiothérapies (optimisation efficacité efficacité/tolé /tolérance) DoseDose-intensité intensité RadioRadio-chimiothé chimiothérapie Alkylants=> Alkylants=> liaison covalente avec ADN. Blocage de la synthè synthèse d’ d’ADN. Ex: Ifosfamide, Cyclophosphamide, sels de platine Intercalants => Induction de Coupures dans l’l’ADN Ex: anthracyclines Posologies: Posologies: Calculé Calculées en fonction de la surface corporelle en m2 . Antimé Antimétabolites => Blocage synthè synthèse ADN et ARN en prenant la place des bases. Ex: 5FU, Cytarabine Voies: Voies: IV, PO, IT, IM, intrapé intrapéritoné ritonéale, ale, intraArté intraArtérielle Poisons du fuseau => Interaction avec tubuline et blocage de la mitose en mé métaphase. Ex: Oncovin, Vinblastine 106 107 Toxicité aigue Toxicité aigue (suite) Mucite Aplasie cardiomyopathie (adriamycine..) Nausée et vomissements Alopécie Tubulopathie (Ifosfamide) Isf rénale (CDDP, MTX) Cystite hematurique (endoxan) leucoencephalopathie (aracytine…) Allergie 108 Autres anticancéreux Différences enfant/adulte Immunomodulateur • Tolérance: enfants >> adulte • Séquelles: enfant >> adulte (asparaginase…) 109 Interfé Interféron, Interleukine 2 Cancer du rein Hormonothé Hormonothérapie Récepteurs hormonaux pré présents sur les cellules. Utilisation ou suppression de l’l’activité activité hormonale Ex: Cancer du sein (antioestrog ènes) (antioestrogè nes) 110 111 Autres anticancéreux Autres anticancéreux Antiangiogé Antiangiogéniques et traitements métronomiques Objectif: bloquer la né néo vascularisation tumorale et « asphyxier» asphyxier» la tumeur Antiangiogé Antiangiogéniques purs: Anticorps anti VEGF, bevazuzimab, bevazuzimab, avastin® inhibiteur metalloprotease matricielles: marimastat ® Sché Schéma de traitement mé métronomiques: petites doses de chimiothé chimiothérapie administré administrées trè très réguliè gulièrement: action antiangiogé antiangiogénique GBM: ré réponse aprè après deux mois d’ d’avastin, avastin, irinotecan 112 113 Autres anticancéreux Thé Thérapie ciblé ciblée: Soins de support Petite molé molécule inhibitrice tyrosine kinase Ex: glivec ®, imatinib mesylate Dans la LMC la translocation (9;22) aboutit à l'expression d'une proté protéine de fusion bcrbcr-abl qui possè possède une activité activité tyrosine kinase permanente et induit la prolifé prolifération tumorale Anticorps monoclonaux Rituximab= Rituximab= Mabthera® Mabthera®, antiCD20 Trantuzumab= Trantuzumab= Herceptine® Herceptine® anti erb B2 LMNH à cellules B Sein 114 115 Soins de support Evaluation de l’état général Prise en charge du patient en dehors de son traitement antianti-tumoral spé spécifique Effets IIaire des traitements: aplasie, N/V, dénutrition Traitement de la douleur Réhabilitation (réé ducation, social..) (rééducation, PsychoPsycho-oncologie Dés la phase initiale et tout au long de la maladie 116 117 Voies veineuses centrales Complications des VVC Mécanique: Cathé Cathéter à émergence cutané cutanée = CE =Le plus utilisé utilisé « BroviacBroviacHickman » Chambre à cathé cathéter implantable =Sites veineux implantables = SVI =« PortPort-à-cath » ou « PAC » Infectieuse: PICC (peripheral inserted central catheter) 118 Obstruction : le plus fré élèvement et/ou fréquent (=pr (=pré perfusion impossible Thrombose veineuse Embolie et migration Ablation accidentelle Locale: point de ponction purulent, tunnelite… tunnelite…. Générale: hémoculture centrale positive Extravasation 119 Extravasation de CT Extravasation de CT Urgence infirmiè infirmière et mé médicale. Risque de né nécroses tissulaires => sé séquelles fonctionnelles, esthé esthétiques et douloureuses. 3 niveaux de risque (né (nécrosant, irritant, sans effet) Sur cathé cathéter pé périphé riphérique ou sur PAC (douleur, picotement, rougeur) 2. 3. 4. 5. Arrêt injection Pré Prévenir le mé médecin (-(-->> chirurgie < 3 h si PAC) Déconnection tubulure et mise en place seringue pour aspiration du produit. Injection/Rinç Injection/Rinçage (dilution) 5 à 10cc sé sérum phy (+/(+/- antidote) Délimitation de la zone (stylo) et surveillance Extravasation anthracyclines Carmustine Melphalan Oxaliplatine Thiotepa •Cyclophosphamide •Docetaxel •Ifosfamide Produits n’ n’entrainant pas de ré réaction sé sévère: 120 Actinomycine Anthracyclines Mitomycine Vinblastine, vincristine, vindé vindésine, sine, vinorelbine Produits irritants CAT: 1. Produits nécrosants Asparaginase Blé Bléomycine Cytarabine •Etoposide •5 FU •Methotrexate •Topotécan 121 Nausées et vomissements Jour 1 Causes • Digestives (tumeurs, compressions) • Neurologiques (Mé (Métastases cé cérébrales) • Métaboliques (troubles ioniques) • Thé Thérapeutiques (RT abdominales, CT type CISPLATINUM, ADRIA… ADRIA….) Chronologie • Aigus (< 24h) • Retardé Retardés (jusqu’à (jusqu’à 7 jours) • Anticipé Anticipés (anxié (anxiété…) é…) Jour 4 Jour 8 Jour 10 Jour 12 122 Jour 14 123 Nausées et vomissements Aplasie Consé Conséquences : Anorexie, dé déshydratation, Fatigue, dé é pression, Anxié é d Anxi té, non observance Définition = Insuffisance de la moelle osseuse touchant les 3 ligné lignées (GR, GB et Plq) Plq) Bio = Polynuclé Polynucléaires neutrophiles < 500/mm3 Traitements : Médicaments antié antiémétiques (Primperan, Vogalè Vogalène, Zophren, Plitican, Kytril ) Anxiolytiques Corticoï Corticoïdes Causes : CT ou +/+/-RT Délai : 7 à 14 j aprè après le premier jour de la CT 124 Aplasie 125 Aplasie Besoins transfusionnels : • Signes cliniques : Asthé Asthénie (Ané (Anémie, infection) Fiè Fièvre (t° (t°> 38,5° 38,5° +/+/- frissons) Mucites Risques hé hémorragiques (lié (liés à thrombopé thrombopénie) 126 =>Hé =>Hémoglobine < 8 g/dl (7 pour certains) => 1 à 2 CGR chez adulte 10 à 20 cc/Kg chez enfant Indications de produits irradié irradiés (Leucé (Leucémie, Greffes, CT massive, Nourrissons..) =>Plaquettes < 10 000/mm3 (ou signes hé hémorragiques) CPA (1 unité unité par 10 Kg de poids) MCP 127 Aplasie Douleur • Aplasie Fé Fébrile = DANGER = URGENCE Définition = PN < 500/mm3 + Hyperthermie > 38,5° 38,5° CAT: Quelques chiffres Hospitalisation (+/(+/- isolement) Assurer un abord veineux fiable Surveillance des constantes hé hémodynamiques et t° t° NB : Attention aux Hypothermies !!! Bilan bacté bactériologique (hé (hémocultures, CBU, autres pré prélèvements) Antibiothé Antibiothérapie intraveineuse probabiliste Traitement symptomatique des mucites (BbB (BbB,, antalgiques) Transfusion de CGR et/ou Plaquettes + /- facteurs de croissance hé tiques (Granocyte) hématopoïé matopoïétiques 250000 nouveaux cas de cancers/an 50% souffrent à un moment ou à un autre Stades précoces: 30 à 45 % ont mal Stades avancés: 75% ont mal 80% des patients cancéreux hospitalisés en urgence ont mal 128 129 Douleur Douleur et cancer Résistance au traitement de la douleur « C’est normal de souffrir » « Ce malade en fait trop » « la morphine rend toxicomane » « Si je prends des calmants, c ’est que je vais mourir » Douleur aiguë aiguë ou chronique Types de douleur: Excè Excès de nociception Neuropathiques Psychogè Psychogènes 130 131 Douleur par excès de nociception Antalgiques palliers de l’OMS Lié Liée à une augmentation des messages nociceptifs générés au sein des tissus lé lésés Pas de lé lésion nerveuse Traité Traitée par les « analgé analgésiques classiques » qui sont classé classés en 3 palliers de l’l’OMS (niveau 1, niveau 2 et niveau 3) 133 132 Particularités Oncologiques Douleur neuropathique Lié Liée à des lésions nerveuses périphé riphériques ou centrales Peuvent être : continues, le plus souvent à type de brû brûlures, de torsion ou de dilacé dilacération paroxystiques, le plus souvent à type de dé décharges électriques, tantôt spontané spontanées tantôt provoqué provoquées Intensité Intensité des douleurs Place++ de la morphine Composante le plus souvent mixte (nociceptive et neurogè neurogène) ne) => Utilisation de plusieurs classes d’ d’antalgiques d ’emblé emblée. Fré Fréquence ++ des douleurs chroniques Dimensions biobio-psychopsycho-sociale de la douleur évaluation du retentissement de la douleur Place des échelles de qualité qualité de vie, de dé dépression Traité Traitées par les antidé antidépresseurs ou anticonvulsivants 134 135 Evaluation de la douleur Evaluation de la douleur Histoire de la maladie et de la douleur Douleur actuelle Topographie Intensité valuation) Intensité (cf échelle d’é d’évaluation) Horaires (mé (mécanique ou inflammatoire) Facteurs dé déclenchants Retentissement psychique et social Traitements pris, effets obtenus Fré Fréquence En postpost-opé opératoire : si douleur, toutes les 30mn si non douloureux toutes les 3 à 4 heures En cancé cancérologie : Au moins 1 fois / jour si non douloureux 30mn aprè après un antalgique si douloureux fré fréquence à adapter à la symptomatologie Problé Problématique des douleurs multiples 136 Echelle visuelle analogique = EVA • Son extrémité gauche est marquée « pas de douleur ». Elle est reliée par un trait bleu à l’extrémité droite marquée « douleur maximale imaginable ». L’infirmière demande au patient de déplacer le curseur de la gauche vers la droite sur la ligne bleue selon ce qu’il perçoit de l’intensité de sa douleur. 138 137 • L’infirmière retourne alors la réglette sur son envers qui est gradué de 0 à 10 de droite vers la gauche. Elle peut alors visualiser le score d’EVA localisé par le trait rouge du curseur que le patient a positionné. Elle réalise périodiquement une même évaluation afin d’informer le médecin sur l’efficacité du traitement antalgique ou de l’adapter selon le protocole thérapeutique. 139 Traitement de la douleur Antalgiques Médicaments Antalgiques CoCo-antalgiques (corticoï (corticoïdes, antidé antidépresseurs, MEOPA… MEOPA…) Traitements antianti-cancé cancéreux spé spécifiques Recommandations de l ’OMS: Techniques non mé médicamenteuses (Neurostimulation, mesures physiques: froid, chaud, sophrologie… sophrologie…..) La voie orale est privilé privilégié giée Administration à heure fixe pour pré prévenir la douleur Pré Prévoir des prises supplé supplémentaires en cas de besoin Respecter les palliers de l’l’OMS Certains patients peuvent bé bénéficier d’ d’un avis spé spécialisé cialisé, voire une prise en charge, dans un centre spé spécialisé cialisé. 140 141 Antalgiques morphiniques Douleur de l’enfant Trè Très utilisé utilisés en oncologie Pallier 3 de l’l’OMS PCA = pompe d’ d’analgé analgésie autocontrôlé autocontrôlée Diminue les risques d’ d’intoxication Soulagement plus rapide Pas de dose maximale autorisé autorisée Mais Attention aux effets indé indésirables: Evaluation de la douleur plus difficile: Echelle spé spécifique: Prurit Constipation Dépression respiratoire (surveillance rapproché rapprochée) Dysurie Pleurs, cris, « BoBo », « aïe » Prostration, Un enfant qui ne dit rien, peut être douloureux !!!!! Atonie psychomotrice Difficulté Difficultés à localiser > 6 ans: autoé autoévaluations < 6 ans: hétéroé roévaluations spé spécifiques 142 DEGR HEDEN 143 Hétéroévaluation: Echelle DEGR Auto-évaluation de la douleur chez l’enfant • Validée par le Dr Gauvain-Piquard en 1999. • Douleur prolongée de l’enfant de moins de 6 ans atteint de cancer. • 10 items – « signes directs de douleurs » (SDD) 5 items – « signes d’atonie psychomotrice » (APM) 3 items – « signes d’expression volontaire de douleur » (EVD) 2 items. • Chaque item est coté de 0 à 4 donnant un score global sur 40. • 15 à 25 mn nécessaires au remplissage 144 ITEM 1 : POSITION ANTALGIQUE AU REPOS Spontanément l’enfant évite une position ou bien s’installe dans une posture particulière, malgré une certaine gêne, pour soulager la tension d’une zone douloureuse. A évaluer lorsque l’enfant est SANS ACTIVITE PHYSIQUE, allongé ou assis. A NE PAS CONFONDRE avec l’attitude antalgique dans le mouvement. COTATION : 0 : Absence de position antalgique : l’enfant peut se mettre n’importe comment. 1 : L’enfant semble éviter certaines positions. 2 : L’enfant EVITE certaines positions mais n’en paraît pas gêné. 3 : L’enfant CHOISIT une position antalgique évidente qui lui apporte un certain soulagement. 4 : L’enfant recherche sans succès une position antalgique et n’arrive pas à être bien installé. ITEM 2 : MANQUE D’EXPRESSIVITE Concerne la capacité de l’enfant à ressentir et à exprimer sentiments et émotions, par son visage, son regard et les inflexions de sa voix. A étudier alors que l’enfant aurait des raisons de s’animer (jeux, repas, discussion). COTATION : 0 : L’enfant est vif, dynamique, avec un visage animé. 1 : L’enfant parait un peu terne, éteint. 2 : Au moins un des signes suivants : - traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort. ITEM 3 : PROTECTION SPONTANEE DES ZONES DOULOUREUSES En permanence l’enfant est attentif à éviter un contact sur la zone douloureuse. COTATION 0 : L’enfant ne montre aucun souci de se protéger. 1 : L’enfant évite les heurts violents. 2 : L’enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher. 3 : L’enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d’une région de son corps. 4 : Toute l’attention de l’enfant est requise pour protéger la zone atteinte. ITEM 4 : PLAINTES SOMATIQUES Cet item concerne la façon dont l’enfant a dit qu’il avait mal, spontanément ou à l’interrogatoire, pendant le temps d’observation. COTATION : 0 : Pas de plainte : l’enfant n’a pas dit qu’il a mal. 1 : Plaintes "neutres" :- sans expression affective (dit en passant "j’ai mal").- et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès). 2 : Au moins un des signes suivants : - a suscité la question "qu’est-ce que tu as, tu as mal ?". - voix geignarde pour dire qu’il a mal. mimique expressive accompagnant la plainte. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant : - a attiré l’attention pour dire qu’il a mal. - a demandé un médicament. 4 : C’est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l’enfant dit qu’il a mal. ITEM 5 : ATTITUDE ANTALGIQUE DANS LE MOUVEMENT Spontanément, l’enfant évite la mobilisation, ou l’utilisation d’une partie de son corps. A rechercher au cours d’ENCHAINEMENTS DE MOUVEMENTS (ex : la marche) éventuellement sollicités. A NE PAS CONFONDRE avec la lenteur et rareté des mouvements. COTATION : 0 : L’enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés. 1 : L’enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements. 2 : L’enfant prend des précautions pour certains gestes. 3 : L’enfant évite nettement de faire certains gestes. Il se mobilise avec prudence et attention. 4 : L’enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles. 145 Intérêt de HEDEN environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire. 1 : L’enfant s’intéresse à son environnement, mais sans enthousiasme. 2 : L’enfant s’ennuie facilement, mais peut être stimulé. 3 : L’enfant se traîne, incapable de jouer. Il regarde passivement. 4 : L’enfant est apathique et indifférent à tout. ITEM 7 : CONTROLE EXERCE PAR L’ENFANT QUAND ON LE MOBILISE (mobilisation passive). L’enfant que l’on doit remuer pour une raison banale (bain, repas) surveille le geste, donne un conseil, arrête la main ou la tient). COTATION : 0 : L’enfant se laisse mobiliser sans y accorder d’attention particulière. 1 : L’enfant a un regard attentif quand on le mobilise. 2 : En plus de la COTATION 1, l’enfant montre qu’il faut faire attention en le remuant. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant retient de la main ou guide les gestes du soignant. 4 : L’enfant s’oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu’aucun geste ne soit fait sans son accord. ITEM 8 : LOCALISATION DE ZONES DOULOUREUSES PAR L’ENFANT Spontanément ou à l’interrogatoire, l’enfant localise sa douleur. COTATION : 0 : Pas de localisation : à aucun moment l’enfant ne désigne une partie de son corps comme gênante. 1 : L’enfant signale, UNIQUEMENT VERBALEMENT, une sensation pénible dans une région VAGUE sans autre précision. 2 : En plus de la COTATION 1, L’enfant montre avec un geste vague cette région. 3 : L’enfant désigne avec la main une région douloureuse précise. 4 : En plus de la COTATION 3, l’enfant décrit, d’une manière assurée et précise, le siège de sa douleur. ITEM 9 : REACTIONS A L’EXAMEN DES ZONES DOULOUREUSES. L’examen de la zone douloureuse déclenche chez l’enfant un mouvement de défense, ou de retrait, et des réactions émotionnelles. Ne noter que les réactions provoquées par l’examen, et NON CELLES PREEXISTANTES A L’EXAMEN. COTATION : 0 : Aucune réaction déclenchée par l’examen. 1 : L’enfant manifeste, juste au moment où on l’examine, une certaine réticence. 2 : Lors de l’examen, on note au moins un de ces signes : raideur de la zone examinée, crispation du visage, pleurs brusques, blocage respiratoire. 3 : En plus de la COTATION 2, l’enfant change de couleur, transpire, geint ou cherche à arrêter l’examen. 4 : L’examen de la région douloureuse est quasiment impossible, en raison des réactions de l’enfant. Apprentissage simple. Utilisation possible en pratique quotidienne. Temps d’é valuation court (4.42 d’évaluation (4.42 mn contre 23 mn pour DEGR). DEGR). Utilisable dans d’ d’autres spé spécialité cialités pé pédiatriques. ITEM 10 : LENTEUR ET RARETE DES MOUVEMENTS Les mouvements de l’enfant sont lents, peu amples et un peu rigides, même à distance de la zone douloureuse. Le tronc et les grosses articulations sont particulièrement immobiles. A comparer avec l’activité gestuelle habituelle d’un enfant de cet âge. COTATION : 0 : Les mouvements de l’enfant sont larges, vifs, rapides, variés, et lui apportent un certain plaisir. 1 : L’enfant est un peu lent, et bouge sans entrain. 2 : Un des signes suivants :- latence du geste.- mouvements restreints.- gestes lents.- initiatives motrices rares. 3 : Plusieurs des signes ci-dessus sont nets. 4 : L’enfant est comme figé, alors que rien ne l’empêche de bouger. ITEM 6 : DESINTERET POUR LE MONDE EXTERIEUR Concerne l’énergie disponible pour entrer en relation avec le monde environnant. COTATION : 0 : L’enfant est plein d’énergie, s’intéresse à son 146 147 Echelle HEDEN Néonatologie COTATION Date : / / Signes de douleur 0 1 2 Plaintes somatiques (EVD) Aucune Se plaint d’avoir mal Plainte avec geignements, cris, ou sanglots, ou supplications L’enfant s’intéresse à son environnement Perte d’enthousiasme, intérêt pour activité en y étant poussé Inhibition totale, apathie, indifférent et se désintéresse de tout Position antalgique (SDD) L’enfant peut se mettre n’importe comment, aucune position ne lui est désagréable L’enfant a choisi à l’évidence une position antalgique Recherche sans succès une position antalgique, N’est jamais bien installé Lenteur et rareté du mouvement (APM) mouvements larges, vifs, rapides, variés Latence du geste, mouvements restreints, gestes lents et initiatives motrices rares Enfant comme figé Immobile dans son lit, alors que rien ne l’empêche de bouger Contrôle exercé par l’enfant quand on le mobilise (SDD) Examen et mobilisation sans problème Demande de « faire attention », protège la zone douloureuse, retient ou guide la main du soignant .Accès impossible à la zone douloureuse ou opposition à toute initiative du soignant pour la mobilisation Intérêt pour le monde extérieur (APM) TOTAL 148 Douleur de l’enfant: conclusion choisir l'é l'échelle selon l'âge de l'enfant choisir l'é l'échelle selon la pathologie se mé méfier des modifications du comportement si la douleur se prolonge utiliser de pré préférence plusieurs outils répéter les mesures 149 Phases de la lutte contre le cancer Premiers symptômes Décès 1ère cellule Précancéreuse Fct de risque -Génétique -Externes Poursuite évolutive Guérison Rechute Lésion Précancéreuse Prévention 1aire 150 Prévention 2aire Prévention Diagnostic Phase 3aire curative Dépistage Rémission +/- séquelles Phase palliative Phase de réadaptation 151 Résistance au traitement, rechute Soins palliatifs Période Curative 50% des adultes, 20% des enfants. Traitements de 2ème, 3è 3ème,4è me,4ème… me…, ligne. Notion de Chimiothé Chimiothérapie Palliative. Palliative. Place des essais thé thérapeutiques de phase I et II? II? Espoir de guérison Période Palliative Période palliative de rémission Soins oncologiques spécifiques Prise en charge psychologique du patient et de ses proches. Diagnostic du cancer Période palliative terminale A G O Soins oncologiquesN I de support E Diagnostic d’évolution locale incurable ou de métastases Diagnostic Décès d’entrée en phase terminale 152 Soins palliatifs, définition 153 3 points essentiels: Définition = Les soins palliatifs sont des soins actifs dans une approche globale de la personne atteinte d’ d’une maladie grave ou terminale. Leur objectif est de soulager les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes et de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale ou spirituelle. 1. Décision de ne pas faire appel au SAMU et aux équipes de ré réanimation en cas d’ d’aggravation ou de dégradation de l’é tat clinique. l’état 2. Discussion claire sur le choix du lieu de fin de vie. Leur dé désir doit être respecté respecté dans la limite des possibilité possibilités techniques et humaines. Cette dé décision n’est pas figé valuéée ré figée et doit être réé réévalu réguliè gulièrement. 3. Information claire sur les effets secondaires et les consé conséquences éventuelles de la mise en route d’ d’une antalgie (morphine), et/ou d’ d’une sé sédation (hypnovel). hypnovel). =>Accompagnement =>Accompagnement interdisciplinaire 154 155 Prise en charge des symptômes Démarche PLURIDISCIPLINAIRE Infirmiè Infirmière AideAide-soignantes Kiné Kiné Psychologue Médecins • Objectifs: Assurer le meilleur confort Maintenir tant que cela est possible une vie relationnelle de qualité qualité Faciliter le travail de deuil des proches Quels type de symptômes ? Douleur (é (évaluation, antalgiques) Asthé Asthénie (transfusion ?) Anorexie (hydratation minimale, parenté parentérale ?) Sécheresse buccale (humidificateur) Nausé Nausées et vomissements (antié (antiémétiques) Constipation (laxatif, lavement, relistor) relistor) Globe vé vésical (sondage) Encombrement bronchique, Toux (kiné (kiné, β2m, scopoderm) scopoderm) Dyspné Dyspnée (morphiniques, corticoï corticoïdes, midazolam?) Agitation, confusion, hallucinations ( Anxié Anxiété, dé dépression (anxiolytiques? antidé antidépresseurs?) Convulsion (traitement pré préventif) Escarre (mobilisation, matelas spé spéciaux..) 156 157 Soins palliatifs en pédiatrie SPP Recherche quotidienne symptômes par symptômes: Ne rien oublier Ne pas ré régir trop tard Ne pas se laisser prendre par la routine Ne pas oublier que le patient n’ n’est pas encore mort 158 Oncologie pé pédiatrique => 2000 tumeurs par an en France 500 dé décès par an. Spé Spécificité cificité pédiatrique = Cercle Enfant/parents/Soignant Pas d’ d’unité unité spé spécifique se SP en pé pédiatrie. => Ne pas briser l’é quilibre famille/enfant/é l’équilibre famille/enfant/équipe Approche pluridisciplinaire 159 La perception de la mort chez l’enfant La perception, la compréhension du concept de mort dépend : - des expériences vécues au sein de sa famille - de son milieu socioculturel - de son âge - développement psychoaffectif De trois à six ans - le sentiment dominant est la peur d'être séparé de ses parents, d'être abandonné par ses proches. - il perçoit la gravité de la maladie et de ses conséquences, comme la douleur par exemple. - Il conçoit la mort comme un départ ou comme un sommeil, mais peutêtre temporaire, et par conséquent, réversible. - Il croit que ses pensées peuvent provoquer la mort et il peut interpréter la dépression de ses parents comme un rejet Entre six et dix ans Avant trois ans - l’enfant ne peut comprendre le concept de la mort - il intègre le concept de mort comme irréversible, mais il imagine que - il éprouve des angoisses intenses liées à la séparation, gestes médicaux…. - il réagit de manière intense à des privations telles que l'alimentation et le confort, qui représentent pour lui des satisfactions de base. ses pensées ou ses actions peuvent influencer celle-ci. - attention au sentiment de culpabilité (punition pour avoir eu de mauvaises pensées ou de mauvaises actions). - Aggravation par le fait qu'il croit faire souffrir ses parents, puisque ces derniers pleurent et sont tristes à cause de lui. 160 Après dix ans - il comprend la signification et la symbolique des mots et par conséquent, la mort devient pour lui un processus inévitable, universel et irréversible. 161 Phases de la lutte contre le cancer Premiers symptômes L'adolescent - il perçoit le concept de mort avec le plus de souffrance. - il se projette déjà dans l'avenir, - il a donc une conscience plus vive du deuil de son existence future. - Ses réactions alternent entre la culpabilité, la honte, l'injustice et la colère. Décès 1ère cellule Précancéreuse Fct de risque -Génétique -Externes Poursuite évolutive Guérison Rechute Lésion Précancéreuse Au stade avancé de la maladie, l'enfant a acquis une maturité et une perception de l'existence que beaucoup d'adultes en bonne santé n'atteindront certainement 162 jamais. Prévention 1aire Prévention 2aire Prévention Diagnostic Phase 3aire curative Dépistage Rémission +/- séquelles Phase palliative Phase de réadaptation 163 Surveillance après traitement Toujours prolongé prolongée Objectifs: Dépister une rechute Risque diminue avec le temps. Délai de rechutes (3 à 10 ans) variable selon type de Kc. Kc. Rechutes tardives Rechercher et corriger des effets secondaires lié liés à la maladie ou au traitement= sé séquelles Veiller à la ré réinsertion: reprise du travail, Prise en charge psychologique , Assurances, allocations, invalidité invalidité Séquelles après traitement 164 165 Séquelles Radiothérapie Chez l’enfant Problè Problème majeur Enfant = Croissance Développement neurologique Acquisitions intellectuelles Dépend des doses reç reçues Taux de gué guérison élevé levé 166 Ovaires et testicules (5 à 15 Gy)=> infertilité infertilité Peau (50 Gy)=> cancer cutané cutanés secondaires Poumon (40 Gy)=> pneumopathie radique Cœur (40 Gy)=> insuffisance cardiaque, angor Cheveux (30 à 50 Gy) => alopé alopécie dé définitive Glandes salivaires (40 à 50 Gy)=> hyposialie Cristallin (5 à 8 Gy)=> cataracte Cartilages conjugaison (croissance) Moelle hé tique (25 à 40 Gy) hématopoïé matopoïétique Foie (25 Gy) 167 Séquelles de la chimiothérapie Fertilité ALKYLANTS RT Fertilité Fertilité Cardiaque Auditive Rénale Neurologique STERILITE 168 169 Stérilité chez le garçon Stérilité chez la fille Physiopathologie: 2 entité entités fonctionnelles Cellules de Leidig: testosté testostérone Cellules gonadiques et Sertoli: Sertoli: spermatogenè spermatogenèse Atteinte dissocié dissociée fré fréquente Radiothé Radiothérapie: Physiopathologie: 1 entité entité fonctionnelle « le follicule » Radiothé Radiothérapie: > 10 - 20 Gy ou TBI :Sté :Stérilité rilité constante et dé définitive > 2020- 30 Gy :Insuffisance leidigienne ++ si jeune âge Chimiothé Chimiothérapie: Atteinte fertilité fertilité, peu d’ d’insuffisance Leidigienne ++ agent alkylant (endoxan (endoxan,, melphalan, busulfan, natulan) natulan) Pas de toxicité toxicité de VCR, actino, actino, anthracyclines Apres Bumel: Bumel: insuffisance Leidigienne infraclinique >20 Gy: insuffisance ovarienne constante et dé définitive chez enfant A plus faible dose si âge plus élevé levé ou chimiothé chimiothérapie concomitante IO constante 10 ans aprè après greffe et TBI Infé Infécondité condité si vagin ou uté utérus irradié irradié > 30 Gy Chimiothé Chimiothérapie: 170 Cellules de la granulosa: granulosa: steroï steroïdes sexuels Cellules germinales: ovule (stock limité limité) Atteinte combiné combinée Agents alkylants (IO constante aprè après Bumel) Bumel) Chimiothé Chimiothérapie conventionnelle: fonction ovarienne normale 171 Stérilité : prévention Pré Pré pubè pubère: biopsie testiculaire à l’étude ’étude Pubè Pubère: CECOS - Chez la fille METHOTREXATE ARA C Haute dose RT Chez le garç garçon Séquelles neurologiques Cryoconservation ovarienne Dans les deux sexes: limiter doses de chimiothé chimiothérapie (alkylants (alkylants)) transposition ou protection gonades avant RT Eviter traitement chirurgicaux mutilants 172 Séquelles cardiaques Séquelles neurologiques Mulhern J Clin Oncol 2OO5, 23:5511-5519 médulloblastome CSI 23 Gy ST (0.42 points/an) 173 ANTHRACYCLINES RT CSI 36-39 Gy ST (1.56 point/an) >7 Ans (2.41 points/an 3.71 points/an <7 Ans 174 175 Séquelles rénales Séquelles pulmonaires METHOTREXATE SELS DE PLATINES IFOSFAMIDE BCNU Bléomycine RT - - 176 Séquelles auditives ! 177 Second cancer RT et CDDP concomitants Plus grave si langage non acquis VP16 DOXORUBICINE RT 2ème K SELS DE PLATINE Si perte significative à 4000 hz: hz: appareillage 178 179 Second cancer Autres séquelles Surtout K sein, os et leucé leucémie Facteurs de risque: Orthopé Orthopédiques => amputations, prothè prothèses Esthé Esthétiques => RT Psychologiques -Enfants -Parents -Familles Age jeune au 1er K, Traitement par anthracyclines ou VP16 Radiothé Radiothérapie NF1 ou RB hé héréditaire ou autre pré prédisposition gé génétique Maladie de Hodgkin 180 181
