PRINCIPAUX TEXTES REGLEMENTAIRES 2012 Tome 1 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS FORMALISEES D’EXPERTS PROFESSION INFIRMIER ANESTHESISTE 1 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code ................................................................................................................................................ 3 Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière ................................................... 3 Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste ..................................................................................................... 23 Instruction N° DGOS/RH1/2012/317 du 9 août 2012 relative à la mise en oeuvre des plans de santé publique dans les programmes de formation initiale des professions paramédicales. .................................................................................................................. 107 ETABLISSEMENTS DE SANTE 114 Décret n° 94-1050 du 5décembre 1994 ............................................................................. 115 Relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique [Journal Officiel du 08 décembre 1994,p.17383-17385] ................................................... 115 Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D. 712-47 du code de la santé publique .................................................................................. 120 Décret no 97-620 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en oeuvre des services mobiles d'urgence et de réanimation et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets).................................................................................. 123 Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales ...... 126 Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l'administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médicosociaux disposant d'une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l'article L. 595-1 du code de la santé publique ............................................................................................................ 130 Arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de kétamine .................................................................................... 136 Décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) ...................................................................................... 137 Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) .................................................................................................. 139 Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples) ........................................................... 142 CIRCULAIRE N°DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue. ............................................................................................................................ 147 Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation NOR: AFSH1222673D ............................................................................................................................................ 162 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 dit « plan Hôpital 2007 » portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation ...................................................................................................................... 166 Circulaire DHOS/E 2/DGS/SD5C n° 2004-21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé................................................................................................................................... 172 GESTES ET SOINS D’URGENCE 193 Décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique .............................................. 194 Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique................................................................... 196 Décret n°2000-648 du 3 juillet 2000 modifiant le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semiautomatique ...................................................................................................................... 200 Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique ..................................................................................... 201 Circulaire du 24 octobre 2001, prise pour l’application de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique. ..................................................................................................................... 203 Arrêté du 22 octobre 2003 modifié relatif à la formation de moniteur des premiers secours ............................................................................................................................... 210 Circulaire n° 2003-210 du 01.12.2003, sur le programme quinquennal de prévention et d’éducation ................................................................................................................... 216 RECOMMANDATIONS SFAR 219 Recommandations concernant l'équipement d'un site ou d'un ensemble de sites d'anesthésie Janvier 1995 ................................................................................................. 220 Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation Janvier 1995. ...................................................................................................................... 227 Recommandations concernant l'hygiène en anesthésie SFAR 2002................................ 240 Recommandations pour les structures et le matériel de l'anesthésie pédiatrique ........ 255 Décembre 2000 .................................................................................................................. 255 Recommandations concernant le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État Janvier 1995.................................................................................................................................... 263 Recommandations concernant les transports médicalisés intra-hospitaliers Février 1994 ............................................................................................................................................ 271 Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire 2ème édition 19901994.................................................................................................................................... 274 Annexe 1 : Classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) 277 Recommandations formalisées d’experts SFAR 2009 : .................................................... 279 Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire ................. 279 Recommandations concernant la période pré anesthésique 2ème édition - Septembre 1990-1994 .......................................................................................................................... 287 Recommandations formalisées d’experts SFAR: Examens pré interventionnels systématiques Janvier 2012 .............................................................................................. 291 Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte, à l'exception de l'intubation difficile (Conférence de Consensus décembre 2002) ........................................................ 309 Intubation difficile, conférence d’experts - SFAR - 2006 ............................................... 316 Recommandations formalisées d’experts : Bris dentaires peri anesthésiques SFAR .... 325 juin 2012 ............................................................................................................................ 325 Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie 2ème édition - Juin 1989-Janvier 1994........................................................................................ 341 Recommandations concernant la surveillance post anesthésique 2ème édition Septembre 1990 - 1994 ...................................................................................................... 345 Recommandations pour la Pratique Clinique .................................................................... 350 « Les blocs périphériques des membres chez l’adulte » SFAR Janvier 2010.............. 350 Indications de la curarisation en anesthésie : Conférence de consensus texte court juillet 1999 (CC 1999) modifiée en mai 2010 ................................................................... 375 Recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale Septembre 1992 380 Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant Comité douleur-anesthésie locorégionale et le comité des référentiels de la Sfar Novembre 2008. ........................................................... 385 Recommandations formalisées d’experts : Sédation et analgésie en structure d’urgence. Réactualisation 2010 de la Conférence d’experts de la Sfar de 1999 ................................ 396 Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires. Conférence d’experts. Texte court Sfar septembre 2007 ....................................................................................... 416 Recommandations concernant les modalités de la prise en charge médicalisée préhopitalière des patients en état grave SFAR SFMU mai 2002 ............................... 433 Recommandations formalisées d’experts : Transport intrahospitalier des patients à risque vital (nouveau-né exclu) SRLF-SFAR Novembre 2011 ...................................... 439 Recommandations formalisées d’experts : Urgences obstétricales extrahospitalières. (Obstetric emergencies outside hospital. Formal guidelines 2010) SFAR et SFMU juin 2012.................................................................................................................................... 447 Recommandations formalisées d’experts : Échographie en anesthésie locorégionale... 469 SFAR Septembre 2011 ...................................................................................................... 469 Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie Recommandations de la SFAR, Novembre 2006 .................................................................................................................. 472 DROIT DES PATIENTS 477 Annexe à la circulaire n° DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée ........................................................................................................................ 478 Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (1) .......................................................................................................... 482 Recommandations de bonnes pratiques cliniques concernant l’application de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie* ............ 495 Loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires du 23 juin 2009 ................................................................................................................. 501 PROFESSION INFIRMIER ANESTHESISTE 1 2 Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux parties IV et V (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et modifiant certaines dispositions de ce code ANNEXE Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière o Chapitre Ier : Exercice de la profession Section 1 : Actes professionnels Article R. 4311-1 L'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière comporte l'analyse, l'organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et d'éducation à la santé. Dans l'ensemble de ces activités, les infirmiers et infirmières sont soumis au respect des règles professionnelles et notamment du secret professionnel. Ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif. Article R. 4311-2 Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade. Ils sont réalisés en tenant compte de l'évolution des sciences et des techniques. Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle : 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l'autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion ou leur réinsertion dans leur cadre de vie familial ou social ; 2° De concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer l'effet de leurs prescriptions ; 3° De participer à l'évaluation du degré de dépendance des personnes ; 4° De contribuer à la mise en oeuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs ; 5° De participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d'accompagner, en tant que de besoin, leur entourage. Article R. 4311-3 Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. 3 Article R. 4311-4 Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants, d'auxiliaires de puériculture ou d'aides médicopsychologiques qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. Article R. 4311-5 Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : 1° Soins et procédés visant à assurer l'hygiène de la personne et de son environnement ; 2° Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire ; 3° Dépistage et évaluation des risques de maltraitance ; 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; 7° Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-7 et changement de sonde d'alimentation gastrique ; 8° Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale ; 9° Surveillance de l'élimination intestinale et urinaire et changement de sondes vésicales ; 10° Soins et surveillance des patients sous dialyse rénale ou péritonéale ; 11° Soins et surveillance des patients placés en milieu stérile ; 12° Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie ou son handicap ; 13° Préparation et surveillance du repos et du sommeil ; 14° Lever du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation ; 15° Aspirations des sécrétions d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé ; 16° Ventilation manuelle instrumentale par masque ; 17° Utilisation d'un défibrillateur semi-automatique et surveillance de la personne placée sous cet appareil ; 18° Administration en aérosols de produits non médicamenteux ; 19° Recueil des observations de toute nature susceptibles de concourir à la connaissance de l'état de santé de la personne et appréciation des principaux paramètres servant à sa surveillance : température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensurations, réflexes pupillaires, réflexes de défense cutanée, observations des manifestations de l'état de conscience, évaluation de la douleur ; 20° Réalisation, surveillance et renouvellement des pansements non médicamenteux ; 21° Réalisation et surveillance des pansements et des bandages autres que ceux mentionnés à l'article R. 4311-7 ; 22° Prévention et soins d'escarres ; 23° Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses ; 24° Soins et surveillance d'ulcères cutanés chroniques ; 25° Toilette périnéale ; 26° Préparation du patient en vue d'une intervention, notamment soins cutanés préopératoires ; 27° Recherche des signes de complications pouvant survenir chez un patient porteur d'un dispositif d'immobilisation ou de contention ; 28° Soins de bouche avec application de produits non médicamenteux ; 4 29° Irrigation de l'oeil et instillation de collyres ; 30° Participation à la réalisation des tests à la sueur et recueil des sécrétions lacrymales ; 31° Surveillance de scarifications, injections et perfusions mentionnées aux articles R. 4311-7 et R. 4311-9 ; 32° Surveillance de patients ayant fait l'objet de ponction à visée diagnostique ou thérapeutique ; 33° Pose de timbres tuberculiniques et lecture ; 34° Détection de parasitoses externes et soins aux personnes atteintes de celles-ci ; 35° Surveillance des fonctions vitales et maintien de ces fonctions par des moyens non invasifs et n'impliquant pas le recours à des médicaments ; 36° Surveillance des cathéters, sondes et drains ; 37° Participation à la réalisation d'explorations fonctionnelles, à l'exception de celles mentionnées à l'article R. 4311-10, et pratique d'examens non vulnérants de dépistage de troubles sensoriels ; 38° Participation à la procédure de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables ; 39° Recueil des données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée suivantes : a) Urines : glycosurie acétonurie, protéinurie, recherche de sang, potentiels en ions hydrogène, pH ; b) Sang : glycémie, acétonémie ; 40° Entretien d'accueil privilégiant l'écoute de la personne avec orientation si nécessaire ; 41° Aide et soutien psychologique ; 42° Observation et surveillance des troubles du comportement. Article R. 4311-6 Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants : 1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ; 2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ; 3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ; 4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient. Article R. 4311-7 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : 1° Scarifications, injections et perfusions autres que celles mentionnées au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9, instillations et pulvérisations ; 2° Scarifications et injections destinées aux vaccinations ou aux tests tuberculiniques ; 3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ; 4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ; 5° Injections et perfusions, à l'exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages : a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l'article R. 4311-9 ; b) De produits ne contribuant pas aux techniques d'anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l'article R. 4311-12. 5 Ces injections et perfusions font l'objet d'un compte rendu d'exécution écrit, daté et signé par l'infirmier ou l'infirmière et transcrit dans le dossier de soins infirmiers ; 6° Administration des médicaments sans préjudice des dispositions prévues à l'article R. 4311-6 ; 7° Pose de dispositifs transcutanés et surveillance de leurs effets ; 8° Renouvellement du matériel de pansements médicamenteux ; 9° Réalisation et surveillance de pansements spécifiques ; 10° Ablation du matériel de réparation cutanée ; 11° Pose de bandages de contention ; 12° Ablation des dispositifs d'immobilisation et de contention ; 13° Renouvellement et ablation des pansements médicamenteux, des systèmes de tamponnement et de drainage, à l'exception des drains pleuraux et médiastinaux ; 14° Pose de sondes gastriques en vue de tubage, d'aspiration, de lavage ou d'alimentation gastrique ; 15° Pose de sondes vésicales en vue de prélèvement d'urines, de lavage, d'instillation, d'irrigation ou de drainage de la vessie, sous réserve des dispositions du troisième alinéa de l'article R. 4311-10 ; 16° Instillation intra-urétrale ; 17° Injection vaginale ; 18° Pose de sondes rectales, lavements, extractions de fécalomes, pose et surveillance de goutte-à-goutte rectal ; 19° Appareillage, irrigation et surveillance d'une plaie, d'une fistule ou d'une stomie ; 20° Soins et surveillance d'une plastie ; 21° Participation aux techniques de dilatation de cicatrices ou de stomies ; 22° Soins et surveillance d'un patient intubé ou trachéotomisé, le premier changement de canule de trachéotomie étant effectué par un médecin ; 23° Participation à l'hyperthermie et à l'hypothermie ; 24° Administration en aérosols et pulvérisations de produits médicamenteux ; 25° Soins de bouche avec application de produits médicamenteux et, en tant que de besoin, aide instrumentale ; 26° Lavage de sinus par l'intermédiaire de cathéters fixés par le médecin ; 27° Bains d'oreilles et instillations médicamenteuses ; 28° Enregistrements simples d'électrocardiogrammes, d'électro-encéphalogrammes et de potentiels évoqués sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-10 ; 29° Mesure de la pression veineuse centrale ; 30° Vérification du fonctionnement des appareils de ventilation assistée ou du monitorage, contrôle des différents paramètres et surveillance des patients placés sous ces appareils ; 31° Pose d'une sonde à oxygène ; 32° Installation et surveillance des personnes placées sous oxygénothérapie normobare et à l'intérieur d'un caisson hyperbare ; 33° Branchement, surveillance et débranchement d'une dialyse rénale, péritonéale ou d'un circuit d'échanges plasmatique ; 34° Saignées ; 35° Prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire ou par cathéter veineux ; 36° Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie ; 37° Prélèvements non sanglants effectués au niveau des téguments ou des muqueuses directement accessibles ; 38° Prélèvements et collecte de sécrétions et d'excrétions ; 39° Recueil aseptique des urines ; 40° Transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyses de biologie médicale ; 6 41° Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins ; 42° Entretien individuel et utilisation au sein d'une équipe pluridisciplinaire de techniques de médiation à visée thérapeutique ou psychothérapique ; 43° Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement. Article R. 4311-8 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin. Le protocole est intégré dans le dossier de soins infirmiers. Article R. 4311-9 L'infirmier ou l'infirmière est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment : 1° Injections et perfusions de produits d'origine humaine nécessitant, préalablement à leur réalisation, lorsque le produit l'exige, un contrôle d'identité et de compatibilité obligatoire effectué par l'infirmier ou l'infirmière ; 2° Injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou placés à proximité d'un tronc ou d'un plexus nerveux, mis en place par un médecin et après que celui-ci a effectué la première injection ; 3° Préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle ; 4° Ablation de cathéters centraux et intrathécaux ; 5° Application d'un garrot pneumatique d'usage chirurgical ; 6° Pose de dispositifs d'immobilisation ; 7° Utilisation d'un défibrillateur manuel ; 8° Soins et surveillance des personnes, en postopératoire, sous réserve des dispositions prévues à l'article R. 4311-12 ; 9° Techniques de régulation thermique, y compris en milieu psychiatrique ; 10° Cures de sevrage et de sommeil. Article R. 4311-10 L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes : 1° Première injection d'une série d'allergènes ; 2° Premier sondage vésical chez l'homme en cas de rétention ; 3° Enregistrement d'électrocardiogrammes et d'électroencéphalogrammes avec épreuves d'effort ou emploi de médicaments modificateurs ; 4° Prise et recueil de pression hémodynamique faisant appel à des techniques à caractère vulnérant autres que celles mentionnées à l'article R. 4311-7 ; 5° Actions mises en oeuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale ; 6° Explorations fonctionnelles comportant des épreuves pharmacodynamiques, d'effort, de stimulation ou des tests de provocation ; 7° Pose de systèmes d'immobilisation après réduction ; 8° Activités, en équipe pluridisciplinaire, de transplantation d'organes et de greffe de tissus ; 9° Transports sanitaires : a) Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ; b) Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé 7 effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ; 10° Sismothérapie et insulinothérapie à visée psychiatrique. Article R. 4311-11 L'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou en cours de formation préparant à ce diplôme, exerce en priorité les activités suivantes : 1° Gestion des risques liés à l'activité et à l'environnement opératoire ; 2° Elaboration et mise en oeuvre d'une démarche de soins individualisée en bloc opératoire et secteurs associés ; 3° Organisation et coordination des soins infirmiers en salle d'intervention ; 4° Traçabilité des activités au bloc opératoire et en secteurs associés ; 5° Participation à l'élaboration, à l'application et au contrôle des procédures de désinfection et de stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables visant à la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire et en secteurs associés. En per-opératoire, l'infirmier ou l'infirmière titulaire du diplôme d'Etat de bloc opératoire ou l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme exerce les activités de circulant, d'instrumentiste et d'aide opératoire en présence de l'opérateur. Il est habilité à exercer dans tous les secteurs où sont pratiqués des actes invasifs à visée diagnostique, thérapeutique, ou diagnostique et thérapeutique dans les secteurs de stérilisation du matériel médico-chirurgical et dans les services d'hygiène hospitalière. Article R. 4311-12 L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes : 1° Anesthésie générale ; 2° Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ; 3° Réanimation peropératoire. Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat. L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat. Article R. 4311-13 Les actes concernant les enfants de la naissance à l'adolescence, et en particulier ceux ci-dessous énumérés, sont dispensés en priorité par une infirmière titulaire du diplôme d'Etat de puéricultrice et l'infirmier ou l'infirmière en cours de formation préparant à ce diplôme : 1° Suivi de l'enfant dans son développement et son milieu de vie ; 2° Surveillance du régime alimentaire du nourrisson ; 3° Prévention et dépistage précoce des inadaptations et des handicaps ; 4° Soins du nouveau-né en réanimation ; 5° Installation, surveillance et sortie du nouveau-né placé en incubateur ou sous photothérapie. 8 Article R. 4311-14 En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient. En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état. Article R. 4311-15 Selon le secteur d'activité où il exerce, y compris dans le cadre des réseaux de soins, et en fonction des besoins de santé identifiés, l'infirmier ou l'infirmière propose des actions, les organise ou y participe dans les domaines suivants : 1° Formation initiale et formation continue du personnel infirmier, des personnels qui l'assistent et éventuellement d'autres personnels de santé ; 2° Encadrement des stagiaires en formation ; 3° Formation, éducation, prévention et dépistage, notamment dans le domaine des soins de santé primaires et communautaires ; 4° Dépistage, prévention et éducation en matière d'hygiène, de santé individuelle et collective et de sécurité ; 5° Dépistage des maladies sexuellement transmissibles, des maladies professionnelles, des maladies endémiques, des pratiques addictives ; 6° Education à la sexualité ; 7° Participation à des actions de santé publique ; 8° Recherche dans le domaine des soins infirmiers et participation à des actions de recherche pluridisciplinaire. Il participe également à des actions de secours, de médecine de catastrophe et d'aide humanitaire, ainsi qu'à toute action coordonnée des professions de santé et des professions sociales conduisant à une prise en charge globale des personnes. Section 2 : Personnes autorisées à exercer la profession Sous-section 1 : Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière Article D. 4311-16 Le diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière est délivré par le préfet de région aux candidats ayant suivi, sauf dispense, l'enseignement préparatoire au diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement. Article D. 4311-17 La durée des études préparatoires au diplôme est fixée à trois ans. Les conditions dans lesquelles peuvent être accordées des dispenses partielles ou totales d'enseignement sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-18 L'enseignement comprend : 9 1° Un enseignement théorique ; 2° Un enseignement pratique ; 3° Des stages. Les conditions d'indemnisation des stages et de remboursement des frais de déplacement liés aux stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-19 Les instituts de formation en soins infirmiers autorisés à délivrer l'enseignement préparant au diplôme d'Etat sont chargés de la mise en oeuvre des modalités d'admission sous le contrôle des préfets de région et de département ou du préfet de Saint-Pierre-et-Miquelon. Ils ont la charge de l'organisation des épreuves et de l'affichage des résultats. La composition des jurys et la nomination de leurs membres sont arrêtées par le préfet de région. Article D. 4311-20 Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-21 Le contrôle des instituts est exercé par les fonctionnaires désignés à cet effet par le ministre chargé de la santé. Article D. 4311-22 Les directeurs des instituts ne relevant pas du titre IV du statut général des fonctionnaires sont agréés, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par le ministre chargé de la santé. Article D. 4311-23 Les conditions d'agrément des établissements, services et institutions où les étudiants effectuent leurs stages sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-24 Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément et d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-20 et D. 4311-22 vaut décision de rejet. Sous-section 2 : Titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique Article D. 4311-25 La commission prévue à l'article L. 4311-5, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, est composée de : 1° Deux praticiens hospitaliers, dont un exerçant dans un service de psychiatrie ; 2° Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière et du diplôme de cadre de santé ; 3° Deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique et du diplôme de cadre de santé. Les membres de la commission sont désignés par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales parmi les professionnels de la région. Les membres prévus aux 2° et 3° ci-dessus sont désignés sur proposition des organisations syndicales représentatives des infirmiers. 10 Article D. 4311-26 Les infirmiers et infirmières, titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique, candidats à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière adressent au président de la commission, par lettre recommandée avec accusé de réception, un dossier comportant les éléments suivants : 1° Copie du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique ; 2° Curriculum vitae comportant en annexe la liste des services dans lesquels le candidat a exercé son activité, ainsi que la nature des fonctions exercées ; cette liste est certifiée exacte par le ou les chefs des établissements dans lesquels le candidat a exercé ses fonctions ; 3° Liste des actions de formation continue suivies par le candidat avec, pour chacune d'entre elles, une attestation du responsable de celle-ci ou du chef de l'établissement dans lequel l'intéressé exerçait ses fonctions au moment où elle a été suivie ; 4° Eventuellement, copie des diplômes autres que le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique, obtenus par le candidat. La commission peut, si elle le juge opportun, solliciter du candidat toutes informations complémentaires de nature à l'éclairer sur le contenu des formations suivies. Article D. 4311-27 Les dossiers mentionnés à l'article D. 4311-26 sont adressés chaque année entre le 1er et le 31 janvier au président de la commission située dans la région où le candidat exerce ses fonctions ou, s'il n'exerce aucune activité, dans la région où est situé son domicile. Article D. 4311-28 Au vu des éléments du dossier, la commission fixe, pour chaque candidat, le contenu de la formation complémentaire préalable à l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière, au regard notamment du contenu du programme des études conduisant au diplôme d'Etat. La durée globale de cette formation ne peut être inférieure à six mois. Article D. 4311-29 L'organisation de la formation complémentaire est confiée aux directions des instituts de formation en soins infirmiers, en collaboration avec le directeur du service de soins infirmiers dans les établissements publics de santé, la personne remplissant les fonctions équivalentes dans les établissements de santé privés, et en leur absence avec le responsable infirmier du service d'accueil. La commission désigne, pour chaque candidat, l'institut de formation auquel il devra s'adresser. Article D. 4311-30 Les objectifs de la formation complémentaire sont définis contractuellement par la personne responsable de l'encadrement du candidat sur le ou les lieux de stage, désignée par le directeur de l'institut de formation en soins infirmiers et le candidat lui-même. Le candidat peut informer la commission régionale de toute difficulté rencontrée lors du déroulement du ou des stages. Article D. 4311-31 A l'issue de chacun des stages, la personne responsable de l'encadrement du stage procède avec l'équipe ayant effectivement assuré la formation du candidat et le candidat luimême au bilan de cette formation au regard des objectifs déterminés. Ce bilan comportant une appréciation écrite précise et motivée est transmis à la commission et communiqué au candidat. 11 Article D. 4311-32 Au vu du bilan précité et du dossier initial, la commission décide de l'attribution au candidat du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Elle peut lui demander d'effectuer à nouveau tout ou partie de la formation complémentaire. Elle se prononce alors de façon définitive sur l'attribution du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière. Article D. 4311-33 Les décisions de la commission sont prises à la majorité des suffrages exprimés. En cas de partage égal des voix, le président a voix prépondérante. Sous-section 3 : Ressortissants d'un Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen Paragraphe 1 : Autorisation spéciale d'exercice Article R. 4311-34 L'autorisation d'exercer la profession d'infirmier ou d'infirmière prévue à l'article L. 4311-4 est délivrée par le préfet de région, après avis d'une commission régionale dont il désigne les membres sur proposition du directeur régional des affaires sanitaires et sociales. La commission, présidée par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales ou son représentant, comprend : 1° Deux médecins ; 2° Deux cadres infirmiers, dont l'un exerce ses fonctions dans un établissement à caractère sanitaire ou médico-social, et l'autre dans un institut de formation en soins infirmiers ; 3° Un infirmier ou une infirmière exerçant dans le secteur libéral. Lorsque le demandeur est titulaire d'un diplôme permettant l'exercice des fonctions soit d'infirmier anesthésiste, soit d'infirmier de bloc opératoire, soit de puéricultrice, la commission est complétée par deux infirmiers ou infirmières titulaires du diplôme d'Etat correspondant, dont un au moins participe à la formation préparatoire à ce diplôme. Article R. 4311-35 Les personnes qui souhaitent bénéficier de l'autorisation prévue à l'article L. 4311-4 en formulent la demande auprès du préfet de région, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. La demande est accompagnée d'un dossier permettant de connaître la nationalité du demandeur, la formation qu'il a suivie, le diplôme qu'il a obtenu et, le cas échéant, son expérience professionnelle. La liste des pièces et des informations à produire pour l'instruction de la demande est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans le cas où le préfet de région réclame, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, les pièces et les informations manquantes nécessaires à l'examen de la demande, le délai d'instruction est suspendu jusqu'à ce que le dossier soit complet. Article R. 4311-36 Le préfet de région statue sur la demande d'autorisation, après avis de la commission régionale, par une décision motivée, dans un délai de quatre mois à compter de la date du récépissé mentionné à l'article R. 4311-35. L'absence de réponse dans ce délai vaut rejet de la demande. 12 L'autorisation précise, le cas échéant, qu'elle est accordée pour l'exercice de la spécialité d'infirmier anesthésiste, d'infirmier de bloc opératoire ou d'infirmière puéricultrice. Article R. 4311-37 Dans les cas prévus au deuxième alinéa de l'article L. 4311-4, la délivrance de l'autorisation est subordonnée à la vérification de la capacité du demandeur à l'exercice de la profession en France. Cette vérification est effectuée au choix du demandeur soit par une épreuve d'aptitude, soit à l'issue d'un stage d'adaptation. Article R. 4311-38 L'épreuve d'aptitude consiste en un contrôle des connaissances portant sur les matières pour lesquelles la formation du candidat a été jugée insuffisante. Elle peut prendre la forme d'une épreuve écrite, orale ou pratique. Le stage d'adaptation, d'une durée maximale d'un an, a pour objet de permettre aux intéressés d'acquérir les connaissances portant sur les matières pour lesquelles leur formation a été jugée insuffisante. Le préfet de région détermine, en fonction de ces matières, la nature et la durée de l'épreuve d'aptitude et du stage d'adaptation qui sont proposés au choix du candidat. Article R. 4311-39 Sont fixées, après avis de la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales, par arrêté du ministre chargé de la santé : 1° Les conditions d'organisation, les modalités de notation de l'épreuve d'aptitude, la composition du jury chargé de l'évaluer ; 2° Les conditions d'organisation et de validation du stage d'adaptation. Paragraphe 2 : Déclaration préalable Article R. 4311-40 L'infirmier ou l'infirmière, ressortissant d'un des Etats membres de la Communauté européenne ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, qui, étant établi et exerçant légalement dans un de ces Etats autres que la France des activités d'infirmier responsable des soins généraux, veut exécuter en France des actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre sans avoir procédé à son inscription sur la liste départementale prévue à l'article L. 4311-15 effectue, sauf cas d'urgence, préalablement une déclaration auprès de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales du département dans lequel il va exécuter ces actes professionnels. Cette déclaration comporte, outre l'attestation et la déclaration sur l'honneur prévues au troisième alinéa de l'article L. 4311-22, une photocopie de la carte nationale d'identité ou du passeport faisant apparaître la nationalité du demandeur. La déclaration fait l'objet d'une inscription sur un registre tenu par chaque direction départementale des affaires sanitaires et sociales. Article R. 4311-41 L'infirmier ou l'infirmière mentionné à l'article R. 4311-40 peut, en cas d'urgence, effectuer sans délai les actes professionnels prévus à la section 1 du présent chapitre. Toutefois, il effectue la déclaration prescrite par l'article R. 4311-40 dans un délai de quinze jours à compter du début de l'accomplissement des actes en cause. 13 Section 3 : Diplômes de spécialité Paragraphe 1 : Diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire Article D. 4311-42 Le diplôme d'Etat d'infirmier de bloc opératoire est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière qui ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et subi avec succès les épreuves d'un examen à l'issue de cet enseignement. Ce diplôme peut être délivré dans les mêmes conditions aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme. Article D. 4311-43 La durée totale de l'enseignement est fixée à dix-huit mois. L'enseignement comporte une partie théorique et des stages. Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé : 1° Les conditions d'agrément de l'enseignement ; 2° Les conditions d'admission des étudiants ; 3° Le programme et l'organisation des études ; 4° Les conditions dans lesquelles des dispenses d'enseignement peuvent être attribuées à des infirmiers ou infirmières diplômés d'Etat justifiant d'une expérience professionnelle en bloc opératoire ; 5° Les modalités des épreuves qui sanctionnent cet enseignement. Article D. 4311-44 La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonnée à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales pour les directeurs. Paragraphe 2 : Diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste Article D. 4311-45 Le diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est délivré par le préfet de région aux personnes titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier ou d'infirmière ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession ou aux personnes titulaires du diplôme d'Etat de sage-femme ou d'un autre titre permettant l'exercice de cette profession qui, après réussite à des épreuves d'admission, ont suivi un enseignement agréé par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves contrôlant cet enseignement. Article D. 4311-46 Les infirmiers et infirmières, titulaires du certificat d'aptitude aux fonctions d'aideanesthésiste créé par le décret du 9 avril 1960 ou titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste peuvent faire usage du titre d'infirmier anesthésiste diplômé d'Etat, à l'exclusion de toute autre appellation. Article D. 4311-47 La durée des études préparatoires à la délivrance du diplôme d'Etat d'infirmier anesthésiste est de deux années. 14 Sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé : 1° Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ; 2° Les conditions d'admission des étudiants ; 3° Le programme et l'organisation des études ; 4° Les modalités d'attribution des dispenses d'études ; 5° Les conditions de délivrance du diplôme. Article D. 4311-48 La nomination des directeurs et directeurs scientifiques des instituts de formation dispensant cet enseignement est subordonné à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales pour les directeurs. Paragraphe 3 : Diplôme d'Etat de puéricultrice Article D. 4311-49 Le diplôme d'Etat de puéricultrice est délivré par le préfet de région aux titulaires d'un diplôme d'infirmier ou de sage-femme validés pour l'exercice de la profession en France qui ont réussi aux épreuves du concours d'admission, suivi une formation agréée par la même autorité et satisfait avec succès aux épreuves d'évaluation de l'enseignement. Article D. 4311-50 Sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé : 1° Les conditions d'autorisation et de fonctionnement des instituts de formation ; 2° Les conditions d'admission des étudiants ; 3° La durée des études, le programme de la formation, l'organisation de l'enseignement ; 4° Les modalités de délivrance des dispenses de d'enseignement ; 5° Les conditions de délivrance du diplôme. Article D. 4311-51 Les conditions dans lesquelles est délivrée une attestation d'études à la place du diplôme d'Etat de puéricultrice aux titulaires d'un diplôme étranger d'infirmier ou de sage-femme n'autorisant pas l'exercice en France sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Article D. 4311-52 La nomination des directeurs des instituts est subordonnée à leur agrément par le préfet de région. Celui-ci consulte au préalable la commission des infirmiers et des infirmières du Conseil supérieur des professions paramédicales. Paragraphe 4 : Décisions implicites de rejet Article R. 4311-53 Le silence gardé pendant plus de quatre mois sur les demandes d'agrément ou d'autorisation mentionnées aux articles D. 4311-42, D. 4311-44, D. 4311-45, D. 4311-48, D. 4311-49 et D. 4311-52 vaut décision de rejet. o Chapitre II : Règles professionnelles Section 1 : Dispositions communes à tous les modes d'exercice Sous-section 1 : Devoirs généraux 15 Article R. 4312-1 Les dispositions du présent chapitre s'imposent à toute personne exerçant la profession d'infirmier ou d'infirmière telle qu'elle est définie à l'article L. 4311-1, et quel que soit le mode d'exercice de cette profession. Article R. 4312-2 L'infirmier ou l'infirmière exerce sa profession dans le respect de la vie et de la personne humaine. Il respecte la dignité et l'intimité du patient et de la famille. Article R. 4312-3 L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu des dispositions de la section I du chapitre Ier du présent titre, prises en application des articles L. 4161-1, L. 4311-1 et L. 6211-8. Article R. 4312-4 Le secret professionnel s'impose à tout infirmier ou infirmière et à tout étudiant infirmier dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, lu, entendu, constaté ou compris. L'infirmier ou l'infirmière instruit ses collaborateurs de leurs obligations en matière de secret professionnel et veille à ce qu'ils s'y conforment. Article R. 4312-5 L'infirmier ou l'infirmière doit, sur le lieu de son exercice, veiller à préserver autant qu'il lui est possible la confidentialité des soins dispensés. Article R. 4312-6 L'infirmier ou l'infirmière est tenu de porter assistance aux malades ou blessés en péril. Article R. 4312-7 Lorsqu'un infirmier ou une infirmière discerne dans l'exercice de sa profession qu'un mineur est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en oeuvre les moyens les plus adéquats pour le protéger, en n'hésitant pas, si cela est nécessaire, à alerter les autorités médicales ou administratives compétentes lorsqu'il s'agit d'un mineur de quinze ans. Article R. 4312-8 L'infirmier ou l'infirmière doit respecter le droit du patient de s'adresser au professionnel de santé de son choix. Article R. 4312-9 L'infirmier ou l'infirmière ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. Il ne peut notamment accepter une rétribution fondée sur des obligations de rendement qui auraient pour conséquence une restriction ou un abandon de cette indépendance. Article R. 4312-10 Pour garantir la qualité des soins qu'il dispense et la sécurité du patient, l'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. 16 Il a également le devoir de ne pas utiliser des techniques nouvelles de soins infirmiers qui feraient courir au patient un risque injustifié. Article R. 4312-11 L'infirmier ou l'infirmière respecte et fait respecter les règles d'hygiène dans l'administration des soins, dans l'utilisation des matériels et dans la tenue des locaux. Il s'assure de la bonne élimination des déchets solides et liquides qui résultent de ses actes professionnels. Article R. 4312-12 Les infirmiers ou infirmières doivent entretenir entre eux des rapports de bonne confraternité. Il leur est interdit de calomnier un autre professionnel de la santé, de médire de lui ou de se faire écho de propos susceptibles de lui nuire dans l'exercice de sa profession. Un infirmier ou une infirmière en conflit avec un confrère doit rechercher la conciliation. Article R. 4312-13 Le mode d'exercice de l'infirmier ou de l'infirmière est salarié ou libéral. Il peut également être mixte. Article R. 4312-14 L'infirmier ou l'infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière est également responsable des actes qu'il assure avec la collaboration des aides-soignants et des auxiliaires de puériculture qu'il encadre. Article R. 4312-15 L'infirmier ou l'infirmière doit prendre toutes précautions en son pouvoir pour éviter que des personnes non autorisées puissent avoir accès aux médicaments et produits qu'il est appelé à utiliser dans le cadre de son exercice. Article R. 4312-16 L'infirmier ou l'infirmière a le devoir d'établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients. Il lui est interdit d'en faire ou d'en favoriser une utilisation frauduleuse, ainsi que d'établir des documents de complaisance. Article R. 4312-17 L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas user de sa situation professionnelle pour tenter d'obtenir pour lui-même ou pour autrui un avantage ou un profit injustifié ou pour commettre un acte contraire à la probité. Sont interdits tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié ou illicite, toute ristourne en argent ou en nature faite à un patient. Il est également interdit à un infirmier ou une infirmière d'accepter une commission pour un acte infirmier quelconque ou pour l'utilisation de matériels ou de technologies nouvelles. Article R. 4312-18 Il est interdit à un infirmier ou une infirmière de se livrer ou de participer à des fins lucratives à toute distribution de médicaments et d'appareils ou de produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. 17 Article R. 4312-19 L'infirmier ou l'infirmière ne doit pas proposer au patient ou à son entourage, comme salutaire ou sans danger, un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Il ne doit pas diffuser dans les milieux professionnels ou médicaux une technique ou un procédé nouveau de soins infirmiers insuffisamment éprouvés sans accompagner cette diffusion des réserves qui s'imposent. Article R. 4312-20 L'infirmier ou l'infirmière ne peut exercer en dehors d'activités de soins, de prévention, d'éducation de la santé, de formation ou de recherche une autre activité lui permettant de tirer profit des compétences qui lui sont reconnues par la réglementation. Il ne peut exercer une autre activité professionnelle que si un tel cumul est compatible avec la dignité et la qualité qu'exige son exercice professionnel et n'est pas exclu par la réglementation en vigueur. Article R. 4312-21 Est interdite à l'infirmier ou à l'infirmière toute forme de compérage, notamment avec des personnes exerçant une profession médicale ou paramédicale, des pharmaciens ou des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie médicale, des établissements de fabrication et de vente de remèdes, d'appareils, de matériels ou de produits nécessaires à l'exercice de sa profession ainsi qu'avec tout établissement de soins, médico-social ou social. Article R. 4312-22 L'infirmier ou l'infirmière auquel une autorité qualifiée fait appel soit pour collaborer à un dispositif de secours mis en place pour répondre à une situation d'urgence, soit en cas de sinistre ou de calamité, doit répondre à cet appel et apporter son concours. Article R. 4312-23 L'infirmier ou l'infirmière peut exercer sa profession dans un local aménagé par une entreprise ou un établissement pour les soins dispensés à son personnel. Article R. 4312-24 Dans le cas où il est interrogé à l'occasion d'une procédure disciplinaire, l'infirmier ou l'infirmière est tenu, dans la mesure compatible avec le respect du secret professionnel, de révéler les faits utiles à l'instruction parvenus à sa connaissance. Sous-section 2 : Devoirs envers les patients Article R. 4312-25 L'infirmier ou l'infirmière doit dispenser ses soins à toute personne avec la même conscience quels que soient les sentiments qu'il peut éprouver à son égard et quels que soient l'origine de cette personne, son sexe, son âge, son appartenance ou non-appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion déterminée, ses moeurs, sa situation de famille, sa maladie ou son handicap et sa réputation. Article R. 4312-26 L'infirmier ou l'infirmière agit en toute circonstance dans l'intérêt du patient. 18 Article R. 4312-27 Lorsqu'il participe à des recherches biomédicales, l'infirmier ou l'infirmière doit le faire dans le respect des dispositions du titre II du livre Ier de la partie I du présent code. Article R. 4312-28 L'infirmier ou l'infirmière peut établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. L'infirmier ou l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'il peut détenir concernant les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il a recours à des procédés informatiques, quel que soit le moyen de stockage des données, il doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel. Article R. 4312-29 L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés. Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise. Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé. L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution. Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé. En cas de mise en oeuvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé. Article R. 4312-30 Dès qu'il a accepté d'effectuer des soins, l'infirmier ou l'infirmière est tenu d'en assurer la continuité, sous réserve des dispositions de l'article R. 4312-41. Article R. 4312-31 L'infirmier ou l'infirmière chargé d'un rôle de coordination et d'encadrement veille à la bonne exécution des actes accomplis par les infirmiers ou infirmières, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et par les étudiants infirmiers placés sous sa responsabilité. Article R. 4312-32 L'infirmier ou l'infirmière informe le patient ou son représentant légal, à leur demande, et de façon adaptée, intelligible et loyale, des moyens ou des techniques mis en oeuvre. Il en est de même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à leur bon déroulement. Section 2 : Infirmiers ou infirmières d'exercice libéral Sous-section 1 : Devoirs généraux 19 Article R. 4312-33 L'infirmier ou l'infirmière doit disposer, au lieu de son exercice professionnel, d'une installation adaptée et de moyens techniques suffisants pour assurer l'accueil, la bonne exécution des soins et la sécurité des patients. Article R. 4312-34 L'infirmier ou l'infirmière ne doit avoir qu'un seul lieu d'exercice professionnel. Toutefois, par dérogation à cette règle, il peut avoir un lieu d'exercice secondaire dès lors que les besoins de la population, attestés par le préfet, le justifient. L'autorisation d'exercer dans un lieu secondaire est donnée par le préfet, à titre personnel et non cessible. Elle est retirée par le préfet lorsque les besoins de la population ne le justifient plus, notamment en raison de l'installation d'un autre infirmier. Les dispositions du présent article ne font pas obstacle à l'application par les sociétés civiles professionnelles d'infirmiers et leurs membres de l'article 51 du décret n° 79-949 du 9 novembre 1979 portant règlement d'administration publique pour l'application à la profession d'infirmier ou d'infirmière de la loi n° 66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés civiles professionnelles. Article R. 4312-35 Toute association ou société entre des infirmiers ou infirmières doit faire l'objet d'un contrat écrit qui respecte l'indépendance professionnelle de chacun d'eux. Article R. 4312-36 L'exercice forain de la profession d'infirmier ou d'infirmière est interdit. Article R. 4312-37 La profession d'infirmier ou d'infirmière ne doit pas être pratiquée comme un commerce. Tous les procédés directs ou indirects de réclame ou publicité sont interdits aux infirmiers ou infirmières. L'infirmier ou l'infirmière ne peut faire figurer sur sa plaque professionnelle, sur ses imprimés professionnels, des annuaires téléphoniques ou professionnels ou sur des annonces que ses nom, prénoms, titres, diplômes et, le cas échéant, lieu de délivrance, certificats ou attestations reconnus par le ministre chargé de la santé, adresse et téléphone professionnels et horaires d'activité. La plaque professionnelle ne doit pas avoir de dimensions supérieures à 25 cm x 30 cm. L'infirmier ou l'infirmière qui s'installe, qui change d'adresse, qui se fait remplacer ou qui souhaite faire connaître des horaires de permanence peut procéder à deux insertions consécutives dans la presse. Article R. 4312-38 Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière d'exercer sa profession dans un local commercial et dans tout local où sont mis en vente des médicaments, ou des appareils ou produits ayant un rapport avec son activité professionnelle. Article R. 4312-39 Il est interdit à un infirmier ou à une infirmière qui remplit un mandat électif ou une fonction administrative d'en user pour accroître sa clientèle. 20 Sous-section 2 : Devoirs envers les patients Article R. 4312-40 L'infirmier ou l'infirmière informe le patient du tarif des actes d'infirmier effectués au cours du traitement ainsi que de sa situation au regard de la convention nationale des infirmiers prévue à l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale. Il affiche également ces informations dans son lieu d'exercice et de façon aisément visible. Il est tenu de fournir les explications qui lui sont demandées par le patient ou par ses proches sur sa note d'honoraires ou sur le coût des actes infirmiers dispensés au cours du traitement. Les honoraires de l'infirmier ou de l'infirmière non conventionné doivent être fixés avec tact et mesure. Sont interdits toute fixation de forfait d'honoraires ainsi que toute fraude, abus de cotation ou indication inexacte portant sur les actes effectués. L'infirmier ou l'infirmière est toutefois libre de dispenser ses soins gratuitement. Article R. 4312-41 Si l'infirmier ou l'infirmière décide, sous réserve de ne pas nuire à un patient, de ne pas effectuer des soins, ou se trouve dans l'obligation de les interrompre, il doit en expliquer les raisons à ce patient et, à la demande de ce dernier ou de ses proches, lui remettre la liste départementale des infirmiers et infirmières mentionnée à l'article L. 4312-1. Dans ce cas, ou si le patient choisit spontanément de s'adresser à un autre infirmier ou à une autre infirmière, l'infirmier ou l'infirmière remet au médecin prescripteur les indications nécessaires à la continuité des soins. Le cas échéant, il transmet au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers. Sous-section 3 : Devoirs envers les confrères Article R. 4312-42 Tous procédés de concurrence déloyale et notamment tout détournement de clientèle sont interdits à l'infirmier ou à l'infirmière. L'infirmier ou l'infirmière ne peut abaisser ses honoraires dans un intérêt de concurrence. Sous-section 4 : Conditions de remplacement Article R. 4312-43 Le remplacement d'un infirmier ou d'une infirmière est possible pour une durée correspondant à l'indisponibilité de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Toutefois, un infirmier ou une infirmière interdit d'exercice par décision disciplinaire ne peut se faire remplacer pendant la durée de la sanction. Au-delà d'une durée de vingt-quatre heures, ou en cas de remplacement d'une durée inférieure à vingt-quatre heures mais répété, un contrat de remplacement doit être établi entre les deux parties. Article R. 4312-44 Un infirmier ou une infirmière d'exercice libéral peut se faire remplacer soit par un confrère d'exercice libéral, soit par un infirmier ou une infirmière n'ayant pas de lieu de résidence professionnelle. Dans ce dernier cas, le remplaçant doit être titulaire d'une autorisation de remplacement délivrée par le préfet du département de son domicile et dont la durée maximale est d'un an, renouvelable. 21 L'infirmier ou l'infirmière remplaçant ne peut remplacer plus de deux infirmiers ou infirmières à la fois, y compris dans une association d'infirmier ou un cabinet de groupe. Article R. 4312-45 Lorsque l'infirmier ou l'infirmière remplacé exerce dans le cadre d'une société civile professionnelle ou d'une société d'exercice libéral, il doit en informer celle-ci. Durant la période de remplacement, l'infirmier ou l'infirmière remplacé doit s'abstenir de toute activité professionnelle infirmière, sous réserve des dispositions des articles R. 4312-6 et R. 4312-22. L'infirmier ou l'infirmière remplacé doit informer les organismes d'assurance maladie en leur indiquant le nom du remplaçant ainsi que la durée et les dates de son remplacement. Dans le cas où le remplaçant n'a pas de lieu de résidence professionnelle, l'infirmier ou l'infirmière remplacé indique également le numéro et la date de délivrance de l'autorisation préfectorale mentionnée à l'article R. 4312-44. Article R. 4312-46 L'infirmier ou l'infirmière remplaçant qui n'a pas de lieu de résidence professionnelle exerce au lieu d'exercice professionnel de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé et sous sa propre responsabilité. L'infirmier ou l'infirmière d'exercice libéral remplaçant peut, si l'infirmier ou l'infirmière remplacé en est d'accord, recevoir les patients dans son propre cabinet. Article R. 4312-47 Lorsqu'il a terminé sa mission et assuré la continuité des soins, l'infirmier ou l'infirmière remplaçant abandonne l'ensemble de ses activités de remplacement auprès de la clientèle de l'infirmier ou de l'infirmière remplacé. Un infirmier ou une infirmière qui a remplacé un autre infirmier ou une autre infirmière pendant une période totale supérieure à trois mois ne doit pas, pendant une période de deux ans, s'installer dans un cabinet où il pourrait entrer en concurrence directe avec l'infirmier ou l'infirmière remplacé, et éventuellement avec les infirmiers ou les infirmières exerçant en association avec celui-ci, à moins que le contrat de remplacement n'en dispose autrement. Article R. 4312-48 L'infirmier ou l'infirmière ne peut, dans l'exercice de sa profession, employer comme salarié un autre infirmier, un aide-soignant, une auxiliaire de puériculture ou un étudiant infirmier. Section 3 : Infirmiers et infirmières salariés Article R. 4312-49 Le fait pour un infirmier ou une infirmière d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un statut à un employeur privé, une administration, une collectivité ou tout autre organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs professionnels. L'exercice habituel de la profession d'infirmier sous quelque forme que ce soit au sein d'une entreprise, d'une collectivité ou d'une institution ressortissant du droit privé doit, dans tous les cas, faire l'objet d'un contrat écrit. o Chapitre IV : Dispositions pénales Le présent chapitre ne comporte pas de dispositions réglementaires. 22 Arrêté du 23 juillet 2012 relatif à la formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste NOR : AFSH1229694A La ministre des affaires sociales et de la santé, Vu le code de la santé publique ; Vu le décret no 2002-481 du 8 avril 2002 relatif aux grades et titres universitaires et aux diplômes nationaux ; Vu le décret no 2002-482 du 8 avril 2002 portant application au système français d’enseignement supérieur de la construction de l’Espace européen de l’enseignement supérieur ; Vu le décret no 2002-550 du 19 avril 2002 modifié portant statut particulier du corps de directeur des soins de la fonction publique hospitalière ; Vu le décret no 2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la fonction publique hospitalière ; Vu l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif aux autorisations des instituts de formation préparant aux diplômes d’infirmier, infirmier de bloc opératoire, infirmier anesthésiste, puéricultrice, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, ergothérapeute, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, auxiliaire de puériculture, ambulancier, technicien de laboratoire d’analyses biomédicales, cadre de santé et aux agréments de leur directeur ; Vu l’avis du Haut Conseil des professions paramédicales du 6 juin 2012 ; Vu l’avis de la commission consultative d’évaluation des normes du 7 juin 2012, Arrête : TITRE Ier MISSIONS DES ÉCOLES D’INFIRMIERS ANESTHÉSISTES Art. 1er. − Les missions des écoles d’infirmiers anesthésistes sont les suivantes : – former des infirmiers diplômés d’Etat à la polyvalence des soins infirmiers dans les domaines de l’anesthésie, de la réanimation, des urgences intra et extra-hospitalières et de la prise en charge de la douleur ; – mettre en oeuvre la formation préparatoire aux épreuves d’admission dans les écoles d’infirmiers anesthésistes ; – assurer la formation continue, notamment la formation des professionnels ressortissants d’un Etat membre de l’Union européenne ou d’un autre Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Principauté d’Andorre ou de la Confédération suisse dans le cadre des demandes d’autorisation d’exercice de la profession d’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat en France, la formation d’adaptation à l’emploi, notamment dans le domaine de la salle de surveillance postinterventionnelle, de la réanimation et des urgences intra et extra-hospitalières, la formation au tutorat des professionnels du domaine de l’anesthésie, de la réanimation et des urgences intra et extra-hospitalières ; – promouvoir la recherche et favoriser la documentation en soins infirmiers dans les domaines de l’anesthésie et de la réanimation. TITRE II DE L’AUTORISATION DES ÉCOLES PRÉPARANT AU DIPLÔME D’ÉTAT D’INFIRMIER ANESTHÉSISTE ET DE L’AGRÉMENT DE LEUR DIRECTEUR Art. 2. − L’autorisation des écoles et l’agrément de leur directeur sont délivrés par le président du conseil régional après avis de l’agence régionale de santé conformément aux 23 modalités prévues au sein de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif aux autorisations des instituts paramédicaux et à l’agrément de leurs directeurs. Art. 3. − Dans le cadre de l’intégration de la formation d’infirmier anesthésiste dans le schéma licence, master, doctorat, les écoles de formation passent avec une université disposant d’une composante de formation en santé une convention déterminant les modalités de participation de celle-ci à la formation. TITRE III DIRECTION ET ENSEIGNEMENT Art. 4. − Le directeur des soins, directeur de l’école de formation, est responsable : – du fonctionnement général de l’école ; – de l’organisation de l’enseignement théorique et clinique ; – de l’organisation de la formation initiale et continue en anesthésie, ainsi que de la formation préparatoire ; – de la gestion et de l’encadrement de l’équipe pédagogique et administrative ; – de l’organisation des différentes instances de l’école. Il participe aux jurys constitués en vue de l’admission dans l’école de formation, de la délivrance du diplôme d’infirmier anesthésiste et à la commission régionale relative aux autorisations d’exercice de la profession en France. Dans le cas où un directeur des soins assure la coordination de plusieurs écoles et instituts, la responsabilité pédagogique de la formation est assurée par un cadre supérieur de santé, titulaire du diplôme d’infirmier anesthésiste justifiant d’une expérience de formateur permanent. Le responsable pédagogique est chargé de l’organisation des enseignements théoriques et cliniques, de l’organisation pédagogique de la formation initiale, continue et préparatoire ainsi que de l’animation de l’équipe pédagogique. Dans chaque école, un professeur des universités praticien hospitalier, qualifié en anesthésieréanimation, est nommé en qualité de directeur scientifique par le président d’université après avis du directeur de l’UFR de médecine. A ce titre, il est responsable du contenu scientifique de l’enseignement et de la qualité de celui-ci. Il s’assure de la qualification des intervenants médicaux et universitaires. Le directeur de l’école, le responsable pédagogique et le directeur scientifique sont responsables conjointement : – de la conception du projet pédagogique ; – de l’agrément des stages, en concertation avec le directeur de l’UFR ; – du contrôle des études ; – du conventionnement avec l’université. Art. 5. − Les formateurs permanents des écoles d’infirmiers anesthésistes doivent être titulaires du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste et du diplôme de cadre de santé. Ils doivent également justifier d’une expérience professionnelle significative en qualité d’infirmier anesthésiste diplômé d’Etat. Ils participent, sous l’autorité de la direction de l’école, aux différentes missions de celle-ci. Pour les directeurs, les responsables pédagogiques et les formateurs permanents, un titre universitaire de master dans les domaines de la pédagogie, de la santé, des sciences humaines ou biologiques est recommandé. 24 TITRE IV DES CONDITIONS GÉNÉRALES D’ADMISSION Art. 6. − Pour être admis à suivre l’enseignement sanctionné par le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, les candidats doivent : – être titulaires soit d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l’article L. 4311-3 ou à l’article L. 4311-12 du code de la santé publique leur permettant d’exercer sans limitation la profession d’infirmier, soit d’un diplôme ou d’une autorisation d’exercice délivrée par le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale chargé de la santé en application de l’article L. 4311-4 du code de la santé publique ; – justifier de deux années minimum d’exercice, en équivalent temps plein de la profession d’infirmier au 1er janvier de l’année du concours ; – avoir subi avec succès les épreuves d’admission à la formation préparant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, organisées par chaque école autorisée sous le contrôle du directeur général de l’agence régionale de santé et du président d’université ; – avoir acquitté les droits d’inscription, sauf dans les centres d’instruction relevant du ministère de la défense ; – avoir souscrit par convention l’engagement d’acquitter les frais de scolarité fixés par le conseil d’administration de l’organisme gestionnaire, sauf dans les centres d’instruction relevant du ministère de la défense. Art. 7. − En sus de la capacité d’accueil autorisée et dans la limite de 10 % de l’effectif de première année, peuvent être admises des personnes titulaires d’un diplôme étranger d’infirmier non validé pour l’exercice en France. Celles-ci doivent justifier d’un exercice professionnel de deux ans, satisfaire aux tests de niveau professionnel et à une épreuve permettant d’apprécier leur maîtrise de la langue française. Ces épreuves sont organisées dans l’école ou, à défaut, par le service culturel de l’ambassade de France dans le pays concerné. Les sujets sont proposés et corrigés par l’équipe pédagogique de l’école choisie par le candidat. Un justificatif de prise en charge financière et médico-sociale pour la durée des études est exigé. Les pièces constituant le dossier sont énumérées à l’article 10 du présent arrêté. Elles devront être traduites par un traducteur agréé auprès des tribunaux français ou habilité à intervenir auprès des autorités judiciaires ou administratives d’un Etat membre de l’Union européenne ou d’un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou de la Confédération suisse ou de la Principauté d’Andorre. Art. 8. − Pour les candidats résidant dans les départements et collectivités d’outre-mer, l’école ou les écoles de métropole choisies par les candidats peuvent organiser l’épreuve écrite d’admissibilité dans les départements ou collectivités d’outre-mer avec la participation des représentants locaux de l’Etat sous réserve qu’elle se déroule le même jour et à la même heure qu’en métropole. Ce principe peut s’appliquer réciproquement aux candidats métropolitains souhaitant passer l’épreuve écrite outre-mer. Art. 9. − Chaque année, le directeur de l’école fixe la date de clôture des inscriptions et la date des épreuves d’admission. Art. 10. − Pour se présenter aux épreuves d’admission, les candidats déposent à l’école de leur choix un dossier comprenant les pièces indiquées ci-dessous : – une demande écrite de participation aux épreuves ; – un curriculum vitae ; – un état des services avec justificatifs de l’ensemble de la carrière d’infirmier diplômé d’Etat attestant un exercice professionnel équivalent temps plein à vingt-quatre mois minimum au 1er janvier de l’année du concours ; – une copie de leurs titres, diplômes ou certificats ; 25 – pour les infirmiers diplômés d’Etat exerçant leur activité dans le secteur libéral, en plus du curriculum vitae détaillé, un certificat d’identification établi par la ou les caisses primaires d’assurance maladie du secteur de leur exercice et une attestation d’inscription au rôle de la patente ou de la taxe professionnelle pour la période correspondant à leur exercice établi par les services fiscaux de leur lieu d’exercice, et de tout autre document permettant de justifier des modes d’exercice et des acquis professionnels postérieurs à l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier ; – un certificat médical attestant que le candidat a subi les vaccinations obligatoires fixées par l’article L. 3111-4 du code de la santé publique ; – un document attestant le versement des droits d’inscription aux épreuves d’admission, sauf dans les centres d’instruction relevant du ministère de la défense. En sus des conditions précisées dans le présent arrêté, des conditions propres aux candidats militaires à l’admission dans les centres d’instruction relevant du ministère de la défense et des anciens combattants seront précisées par arrêté du ministre de la défense. Le directeur indique aux candidats le nombre de places ouvertes au concours. Art. 11. − Le jury des épreuves d’admission, nommé par le directeur de l’école, comprend : – le directeur de l’école, président ; – le directeur scientifique de l’école ; – le responsable pédagogique ; – un ou plusieurs cadres infirmiers anesthésistes formateurs permanents à l’école ; – un ou plusieurs cadres infirmiers anesthésistes ou un ou plusieurs infirmiers anesthésistes participant à l’apprentissage clinique ; – un ou plusieurs médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation participant à l’enseignement, désignés par le directeur scientifique. Pour l’ensemble des épreuves, la parité entre les médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation et les cadres infirmiers anesthésistes ou les infirmiers anesthésistes doit être respectée. Il peut être prévu des suppléants. Art. 12. − Les épreuves de sélection évaluent l’aptitude des candidats à suivre l’enseignement conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste. Elles comprennent : – une épreuve écrite et anonyme d’admissibilité de deux heures permettant d’évaluer les connaissances professionnelles et scientifiques du candidat en référence au programme de formation du diplôme d’Etat d’infirmier ainsi que ses capacités rédactionnelles. Sont déclarés admissibles les candidats ayant obtenu à l’épreuve une note supérieure ou égale à la moyenne. La liste par ordre alphabétique des candidats déclarés admissibles est affichée à l’école. Chaque candidat reçoit une notification de ses résultats ; – une épreuve orale d’admission permettant d’apprécier les capacités du candidat : – à décliner un raisonnement clinique et à gérer une situation de soins ; – à analyser les compétences développées au cours de son expérience professionnelle ; – à exposer son projet professionnel ; – à suivre la formation. Cette épreuve consiste en un exposé discussion avec le jury, précédée d’une préparation de durée identique pour tous les candidats. Une note au moins égale à la moyenne est exigée. Sont déclarés admis les candidats les mieux classés dans la limite des places figurant dans l’autorisation de l’école, sous réserve que le total des notes obtenues aux épreuves de sélection soit égal ou supérieur à la moyenne. En cas d’égalité de points, le classement est établi en fonction de la note obtenue à l’épreuve d’admissibilité. En cas de nouvelle égalité, le candidat le plus âgé sera classé le premier. Une liste complémentaire peut être établie. Les candidats inscrits sur cette liste doivent justifier d’un total de points obtenus aux deux épreuves égal ou supérieur à la 26 moyenne. La liste complémentaire est valable jusqu’à la rentrée pour laquelle les épreuves de sélection ont été ouvertes. Toute place libérée sur la liste principale du fait d’un désistement ou d’une demande de report de scolarité peut être pourvue par un candidat classé sur la liste complémentaire établie à l’issue des mêmes épreuves d’admission. Art. 13. − Les résultats des épreuves de sélection ne sont valables que pour la rentrée au titre de laquelle ils ont été publiés. Toutefois, le directeur de l’école accorde une dérogation de droit de report d’un an non renouvelable en cas de congé de maternité, de congé d’adoption, pour garde d’un enfant de moins de quatre ans, en cas de rejet de demande d’accès à la formation professionnelle ou à la promotion sociale, de rejet de demande de congé de formation ou de rejet de demande de mise en disponibilité. En outre, en cas de maladie, d’accident ou si l’étudiant apporte la preuve de tout autre événement grave qui lui interdit d’entreprendre ses études au titre de l’année en cours, un report de scolarité d’une année peut être accordé par le directeur de l’école ou par le directeur central du service de santé des armées, sur proposition du directeur de l’école. Les candidats ayant bénéficié d’un report de scolarité doivent confirmer par écrit leur entrée à l’école, à la date de clôture des inscriptions, sous réserve, le cas échéant, de l’obtention ultérieure d’une prise en charge financière. Art. 14. − Dans chaque école, les candidats aux épreuves de sélection présentant un handicap peuvent déposer une demande d’aménagement des épreuves. Ils adressent leur demande à l’un des médecins désignés par la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées et en informent l’école de formation. Le directeur de l’école met en oeuvre les mesures d’aménagement préconisées. Art. 15. − Peuvent être admis en formation dans la limite de 5 % de la capacité d’accueil de l’école : – les titulaires du diplôme d’Etat de sage-femme ; – les étudiants ayant validé la troisième année du deuxième cycle des études médicales ; – les titulaires d’un diplôme d’Etat d’infirmier et d’un diplôme reconnu au grade de master. Ces candidats déposent auprès de l’école de leur choix un dossier comprenant : – un curriculum vitae ; – les titres et diplômes ; – un certificat médical attestant que l’étudiant ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la profession ; – une lettre de motivation. Ces candidats sont dispensés des épreuves d’admission. Ils sont sélectionnés sur dossier et entretien par le jury d’admission prévu à l’article 11. Ils peuvent être dispensés de la validation d’une partie des unités d’enseignement par le directeur de l’école, après avis du conseil pédagogique. Ces dispenses sont accordées après comparaison entre la formation suivie par les candidats et les unités d’enseignement du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste. Des compléments de formation peuvent être proposés par le directeur de l’école après avis du conseil pédagogique en fonction du cursus antérieur du candidat. TITRE V DE LA SCOLARITÉ Art. 16. − Les études sont d’une durée de vingt-quatre mois, organisées en quatre semestres universitaires, à temps plein. Elles comportent, répartis sur l’ensemble de la scolarité, des enseignements théoriques fondamentaux et cliniques, et des enseignements pratiques, répartis en unités d’enseignement dont les modalités de validation sont définies dans la maquette de formation en annexe. La date de la rentrée est fixée à un jour ouvrable de la semaine 40. 27 Art. 17. − Chaque année, les étudiants ont droit à un congé annuel de vingt-cinq jours ouvrés dont les dates sont déterminées par le directeur de l’école, après avis du conseil pédagogique. Au cours de la scolarité, pour des raisons de santé justifiées par un certificat médical, l’étudiant peut s’absenter six semaines au total. En cas de situation exceptionnelle et sur présentation des pièces justificatives nécessaires, l’étudiant peut être autorisé à s’absenter deux semaines. Au-delà de deux semaines d’absence, quel qu’en soit le motif, les modalités de rattrapage des enseignements théoriques fondamentaux et cliniques et des enseignements pratiques sont proposées par le responsable pédagogique et validées par le directeur de l’école. Les étudiants interrompant leurs études pour un congé de maternité ou d’adoption peuvent reprendre leurs études l’année suivante. Les enseignements théoriques et pratiques validés leur restent acquis. Cette possibilité est également donnée, après avis du conseil pédagogique, aux étudiants interrompant leurs études pour des motifs exceptionnels. Les élèves des centres d’instruction relevant du ministère de la défense restent soumis aux dispositions statutaires et réglementaires dont ils relèvent. Art. 18. − L’enseignement clinique comprend des stages et des enseignements coordonnés dont les modalités sont fixées dans la maquette de formation du présent arrêté. Les stages s’effectuent dans l’établissement gestionnaire de l’école et dans les établissements de santé ayant passé convention avec cet établissement pour chaque étudiant et par période de stage déterminée ainsi que dans les structures agréées pour la réalisation du stage recherche. Art. 19. − Selon les structures et les conditions d’encadrement, et après validation des deux premiers semestres, les étudiants peuvent participer à une ou plusieurs périodes d’activité d’urgence en bloc opératoire ou en médecine préhospitalière. La durée de ces périodes d’activité ne peut dépasser quarante-huit heures mensuelles. Ces périodes sont comptabilisées dans la durée globale du stage en cours. Dans le cas d’un centre d’instruction relevant du ministère de la défense, la participation des étudiants aux gardes est fixée par le directeur de l’école. Art. 20. − L’organisation des épreuves d’évaluation et de validation est à la charge des écoles. Cette organisation est présentée au conseil pédagogique en début d’année scolaire et les étudiants en sont informés. La nature et les modalités de l’évaluation sont fixées pour chacune des unités d’enseignement dans le référentiel de formation défini à l’annexe 3. La validation de chaque semestre s’obtient par l’acquisition de 30 crédits européens. Art. 21. − La validation de plusieurs unités d’enseignement peut être organisée lors d’une même épreuve, les notes correspondant à chaque unité d’enseignement sont alors identifiables. Art. 22. − Les enseignements semestriels donnent lieu à deux sessions d’examen. La deuxième session se déroule au plus tard en septembre. En cas d’absence justifiée à une épreuve évaluant les unités d’enseignement, les étudiants sont admis à se représenter à la session suivante. Dans le cas d’une deuxième absence, l’étudiant est considéré comme n’ayant pas validé l’unité. Art. 23. − Le passage en troisième semestre s’effectue par la validation des semestres 1 et 2 ou par la validation de 54 crédits sur 60 répartis sur les deux semestres de formation. La totalité des unités d’enseignement des semestres 1 et 2 doit être impérativement validée pour le passage en troisième semestre. Les étudiants qui ne répondent pas à ces critères de validation voient leur situation examinée par le conseil pédagogique. Le directeur de l’école, après avis dudit conseil, statue sur l’aptitude de l’étudiant à poursuivre la formation et en fixe les modalités. Sauf dérogation exceptionnelle accordée par le directeur de l’école ou le directeur central du service de santé des armées sur proposition du directeur de l’école pour les élèves 28 relevant des centres d’instruction militaires, la durée de la formation ne peut dépasser trois années universitaires consécutives. Les étudiants autorisés à redoubler conservent le bénéfice des crédits acquis. Les étudiants autorisés à redoubler en ayant validé les crédits correspondant aux stages effectuent un stage complémentaire dont les modalités sont définies par le responsable pédagogique. Le conseil pédagogique en est informé. Les étudiants admis en année supérieure sans pour autant avoir validé l’ensemble des stages requis à la validation totale d’une année effectuent ce stage avant d’être présentés au jury du diplôme d’Etat. Art. 24. − L’acquisition des compétences en situation se fait progressivement au cours de la formation. Dans chaque stage, les professionnels du lieu de stage proposent la validation totale ou partielle de compétences et renseignent la feuille d’évaluation par la mention « stage validé » ou « stage non validé » justifiée par une argumentation précise et factuelle. TITRE VI MODALITÉ D’ATTRIBUTION DU DIPLÔME D’ÉTAT D’INFIRMIER ANESTHÉSISTE Art. 25. − Le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste s’acquiert par l’obtention des 120 crédits européens correspondant à l’acquisition des 7 compétences du référentiel défini à l’annexe 2 : 1o 60 crédits européens pour les unités d’enseignement ; 2o 60 crédits européens pour la formation pratique en stage. Chaque compétence s’obtient de façon cumulée : 1o Par la validation de la totalité des unités d’enseignement en relation avec la compétence ; 2o Par l’acquisition de l’ensemble des éléments de la compétence évalués lors des stages. Art. 26. − La validation des unités d’enseignement est attestée par un jury semestriel composé : – du président d’université ou son représentant, président ; – du directeur scientifique ; – du directeur de l’école ; – du responsable pédagogique ; – d’un ou de plusieurs formateurs référents des étudiants infirmiers anesthésistes ; – d’un ou de plusieurs représentants de l’enseignement universitaire ; – d’un ou de plusieurs représentants des tuteurs de stage. Chaque semestre, le responsable pédagogique et le formateur responsable du suivi pédagogique présentent au jury semestriel les résultats des étudiants afin que celui-ci se prononce sur l’attribution des crédits européens et sur la poursuite du parcours de l’étudiant. Lors du dernier semestre, les résultats sont présentés au jury semestriel, lequel décide de présenter ou non l’étudiant infirmier anesthésiste devant le jury d’attribution du diplôme d’Etat. Art. 27. − Le jury d’attribution du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, nommé par arrêté du préfet de région, sur proposition du directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale, comprend : 1o Le directeur régional de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale ou son représentant, président ; 2o Le directeur des soins exerçant la fonction de conseiller pédagogique régional ou de conseiller technique régional en agence régionale de santé ; 3o Le directeur d’école d’infirmiers anesthésistes ; 4o Le responsable pédagogique ; 5o Un formateur permanent de l’école d’infirmiers anesthésistes ; 29 6o Un cadre infirmier anesthésiste ou un infirmier anesthésiste en exercice depuis au moins trois ans et ayant accueilli des étudiants en stage ; 7o Un médecin anesthésiste participant à la formation des étudiants ; 8o Un enseignant-chercheur participant à la formation. Dans les régions où il existe plusieurs écoles, chaque école doit être représentée. Art. 28. − Le jury d’attribution du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste se prononce au vu de l’ensemble du dossier de l’étudiant et du procès-verbal du dernier jury semestriel. Le dossier comporte : 1o La validation de l’ensemble des unités d’enseignement ; 2o La validation de l’acquisition de l’ensemble des compétences en stage. Le procès-verbal de délibération est élaboré sous la responsabilité du président du jury et signé par lui. Art. 29. − La liste définitive établie par ordre alphabétique des candidats déclarés admis au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste est affichée au siège de la direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale. Après proclamation des résultats, les notes sont communiquées aux étudiants. Art. 30. − Le préfet de région délivre aux candidats déclarés admis le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste. Il délivre aux candidats visés à l’article 7 du présent arrêté une attestation de réussite à la formation. Cette attestation, dont le modèle figure en annexe 6 du présent arrêté, mentionne que son titulaire ne peut exercer en France ni en qualité d’infirmier ni en qualité d’infirmier anesthésiste. Elle peut toutefois être échangée contre le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste dès que son titulaire remplit les conditions exigées pour exercer la profession d’infirmier en France. Lorsque ces conditions sont remplies dans un délai supérieur à trois ans, le candidat doit suivre une formation d’actualisation des connaissances dans une école d’infirmier anesthésiste. Art. 31. − Pour faciliter la mobilité internationale, le diplôme est accompagné de l’annexe descriptive, dite « supplément au diplôme ». Le parcours de formation permet la validation des périodes d’études effectuées à l’étranger. Lorsque le projet a été accepté par les responsables pédagogiques et que l’étudiant a obtenu la validation de sa période d’études par l’établissement étranger, il bénéficie des crédits européens correspondant à cette période d’études sur la base de 30 crédits pour l’ensemble des unités d’enseignement d’un semestre. Lorsqu’un étudiant change d’école pour poursuivre son cursus dans une même formation, les crédits délivrés dans l’école d’origine lui sont définitivement acquis. Il valide dans sa nouvelle école les crédits manquant à l’obtention de son diplôme. TITRE VII DU FONCTIONNEMENT DES ÉCOLES D’INFIRMIERS ANESTHÉSISTES Art. 32. − Dans chaque école préparant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, le directeur est assisté d’un conseil pédagogique. Le conseil pédagogique est présidé par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant. Il comprend : – des membres de droit : – le directeur de l’école ; – le directeur scientifique ; – le responsable pédagogique ; – le président de l’université avec laquelle l’école a conventionné ou son représentant ; – pour les centres relevant du ministère de la défense et des anciens combattants, le directeur de l’Ecole du Val-de Grâce ou son représentant ; – des représentants de l’établissement hospitalier de rattachement : 30 – le directeur de l’organisme gestionnaire ou son représentant ; – le coordinateur général des soins ou son représentant ; – un représentant de la région : – le président du conseil régional ou son représentant ; – des représentants des enseignants : – deux médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation, enseignants à l’école désignés par le directeur scientifique ; – un enseignant-chercheur d’une autre discipline que l’anesthésie-réanimation participant à l’enseignement dans l’école désigné par le directeur de l’UFR ; – un cadre infirmier anesthésiste, formateur permanent, désigné par le directeur de l’école sur proposition du responsable pédagogique ; – un infirmier anesthésiste accueillant des étudiants en stage désigné par le directeur de l’école sur proposition du responsable pédagogique ; – des représentants des étudiants : – quatre étudiants, élus par leurs pairs, à raison de deux par promotion. Les représentants des étudiants sont élus pour un an. Les étudiants élus ont un suppléant élu dans les mêmes conditions. Les membres désignés le sont pour quatre ans. En cas de départ ou de démission d’un membre, une nouvelle désignation intervient pour la part du mandat restant à courir. En outre, selon les questions inscrites à l’ordre du jour, le président, soit seul, soit à la demande du directeur de l’école, du responsable pédagogique ou de la majorité des membres du conseil, peut inviter toute personne qualifiée à participer aux travaux de celui-ci avec voix consultative. La composition du conseil pédagogique est validée par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant. Art. 33. − Le conseil pédagogique se réunit au minimum une fois par an. Il peut être convoqué à la demande du président ou de la majorité des membres. Il ne peut siéger que si les deux tiers de ses membres ayant voix délibérative sont présents. Si le quorum requis n’est pas atteint, la réunion est reportée. Les membres du conseil sont à nouveau convoqués pour une réunion qui se tient dans un délai maximum de huit jours. Le conseil peut alors valablement délibérer, quel que soit le nombre de présents. L’avis du conseil pédagogique fait l’objet d’un vote à bulletin secret pour l’examen des situations individuelles. En cas d’égalité des voix, l’avis est réputé favorable à l’étudiant. Art. 34. − Le directeur de l’école, en concertation avec le responsable pédagogique, soumet au conseil pédagogique pour avis, compte tenu du programme officiel : – le projet pédagogique : objectifs de formation, organisation générale des études, planification des enseignements, des stages et des périodes de congés, modalités de contrôle des connaissances et calendrier des épreuves ; – les lieux de stage ; – le règlement intérieur ; – l’effectif des différentes catégories de personnels, en précisant la nature de leurs interventions ; – l’utilisation des locaux et du matériel pédagogique ; – le rapport annuel d’activité pédagogique dont le contenu est défini en annexe XX du présent arrêté ; – les situations individuelles des étudiants : – étudiant ayant dépassé leur autorisation d’absences dans les conditions définies à l’article 17 ; – redoublement, complément de formation, arrêt de formation ; – interruption de formation et modalités de reprise après une interruption de formation ; – demande motivée d’admission en cours de formation ; 31 – étudiant ayant accompli des actes ou ayant un comportement incompatible avec l’exercice du métier d’infirmier anesthésiste. Pour cette situation, le directeur de l’école peut, en accord avec l’équipe pédagogique et, le cas échéant, le responsable du stage, décider de la suspension de l’étudiant avant sa présentation devant le conseil pédagogique qui devra se réunir dans un délai de quinze jours à compter du jour de la suspension ; – toute autre situation d’étudiant jugée opportune. Pour toutes les situations d’étudiants, les membres du conseil reçoivent communication du dossier de l’étudiant, accompagné d’un rapport motivé du directeur, au moins quinze jours avant la réunion de ce conseil. L’étudiant reçoit communication de son dossier dans les mêmes conditions que les membres du conseil. Le conseil pédagogique entend l’étudiant, qui peut être assisté d’une personne de son choix. Dans le cas où l’étudiant est dans l’impossibilité d’être présent ou s’il n’a pas communiqué d’observations écrites, le conseil examine néanmoins sa situation. Toutefois, le conseil peut décider à la majorité des membres présents de renvoyer à la demande de l’étudiant l’examen de sa situation à une nouvelle réunion. Un tel report n’est possible qu’une seule fois. La décision prise par le directeur de l’école de formation est notifiée par écrit à l’étudiant, dans un délai maximal de cinq jours après la réunion du conseil pédagogique. Elle figure à son dossier pédagogique et est adressée au président du conseil pédagogique. Le directeur de l’école rend compte de ses décisions lors de la réunion suivante du conseil pédagogique. Le directeur de l’école et le responsable pédagogique portent à la connaissance du conseil pédagogique : – la liste des étudiants admis en première année, les reports de scolarité accordés de droit aux étudiants ; – le bilan de la formation continue. Les élèves des centres d’instruction relevant du ministère de la défense restent soumis aux dispositions statutaires et réglementaires dont ils relèvent. Art. 35. − Dans chaque école préparant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste, le directeur de l’école est assisté d’un conseil de discipline. Il est constitué au cours de chaque année universitaire. Il est présidé par le directeur général de l’agence régionale de santé ou son représentant. Il comprend : – le directeur de l’école ; – le responsable pédagogique ; – le directeur de l’organisme gestionnaire ou son représentant ; – un des enseignants médecins spécialistes qualifiés en anesthésie-réanimation désigné lors du conseil pédagogique ; – l’infirmier anesthésiste accueillant des étudiants en stage ; – les représentants des étudiants élus au conseil pédagogique. Art. 36. − Le conseil de discipline émet un avis sur les fautes disciplinaires. Le conseil de discipline est saisi et convoqué par le directeur de l’école. La saisine du conseil de discipline est motivée par l’exposé du ou des faits reprochés à l’étudiant. Les membres du conseil de discipline reçoivent communication du dossier de l’étudiant, accompagné d’un rapport motivé du directeur, au moins dix jours avant la réunion de ce conseil. L’étudiant reçoit communication de son dossier dans les mêmes conditions que les membres du conseil. Le conseil de discipline entend l’étudiant, qui peut être assisté d’une 32 personne de son choix. Des témoins peuvent être entendus à la demande de l’étudiant, du directeur de l’école de formation, du président du conseil ou de la majorité des membres du conseil. Le conseil ne peut siéger que si la majorité de ses membres est présente. Dans le cas où le quorum requis n’est pas atteint, les membres du conseil sont convoqués pour une nouvelle réunion qui se tient dans un délai maximum de huit jours. Le conseil peut alors valablement délibérer quel que soit le nombre de présents. Dans le cas où l’étudiant est dans l’impossibilité d’être présent ou s’il n’a pas communiqué d’observations écrites, le conseil examine sa situation. Toutefois, le conseil peut décider à la majorité des membres présents de renvoyer à la demande de l’étudiant l’examen de sa situation à une nouvelle réunion. Un tel report n’est possible qu’une seule fois. Le conseil de discipline peut proposer les sanctions suivantes : – avertissement ; – blâme ; – exclusion temporaire de l’école ; – exclusion définitive de l’école. Le conseil de discipline exprime son avis à la suite d’un vote. Ce vote peut être effectué à bulletin secret si l’un des membres le demande. La sanction est prononcée de façon dûment motivée par le directeur de l’école. Elle est notifiée par écrit à l’étudiant dans un délai maximal de cinq jours après la réunion du conseil de discipline. Elle figure dans son dossier scolaire. Art. 37. − L’avertissement peut être prononcé par le directeur de l’école, sans consultation du conseil de discipline. Dans ce cas, l’étudiant reçoit préalablement communication de son dossier. Il est entendu par le directeur de l’école et le responsable pédagogique et peut se faire assister d’une personne de son choix. Cette sanction motivée est notifiée par écrit à l’étudiant. Art. 38. − En cas d’urgence, le directeur de l’école peut suspendre la formation de l’étudiant en attendant sa comparution devant le conseil de discipline. Ce dernier est convoqué et réuni dans un délai maximum de quinze jours à compter du jour de la suspension de la scolarité de l’étudiant. Le directeur général de l’agence régionale de santé est immédiatement informé d’une décision de suspension par une procédure écrite. Art. 39. − L’ensemble des dispositions sur le conseil de discipline ne s’applique pas aux étudiants dépendant des centres d’instruction relevant du ministère de la défense, qui restent soumis au règlement de discipline générale en vigueur dans les armées. Art. 40. − Les membres du conseil pédagogique et du conseil de discipline sont tenus à la confidentialité des informations dont ils ont eu connaissance dans le cadre des travaux des conseils. Le directeur de l’école fait assurer le secrétariat des réunions du conseil pédagogique et du conseil de discipline. Art. 41. − En cas d’inaptitude physique ou psychologique d’un étudiant mettant en danger la sécurité des malades, le directeur de l’école peut suspendre la scolarité de l’étudiant. Il est adressé un rapport motivé au médecin de l’agence régionale de santé désigné par le directeur général. Si les éléments contenus dans ce rapport le justifient, le médecin de l’agence régionale de santé peut demander un examen médical effectué par un médecin spécialiste agréé. Le directeur de l’école, en accord avec le médecin de l’agence régionale de santé et, le cas échéant, sur les conclusions écrites du médecin spécialiste agréé, prend toute disposition propre à garantir la sécurité des malades. Pour les centres d’instruction relevant du ministère de la défense, les attributions du directeur central du service de santé des armées sont dévolues au médecin général du service de santé des armées. 33 Art. 42. − Dans chaque école de formation d’infirmier anesthésiste, est constitué un conseil de la vie étudiante composé du directeur de l’école, du responsable pédagogique, de quatre élus étudiants au conseil pédagogique et de deux personnes désignées par le directeur parmi l’équipe pédagogique et administrative de l’école. Ce conseil est un organe consultatif. Il traite des sujets relatifs à la vie étudiante au sein de l’école. Il se réunit au moins une fois par an sur proposition des étudiants, du directeur de l’école ou du responsable pédagogique. Un compte rendu des réunions du conseil de la vie étudiante est présenté au conseil pédagogique et mis à disposition des étudiants et de l’équipe pédagogique et administrative de l’école. Art. 43. − Les dispositions du présent arrêté sont applicables aux étudiants infirmiers anesthésistes admis en première année de formation à la rentrée de 2012. Les étudiants ayant entrepris leurs études avant cette date restent régis par les dispositions antérieures. A titre transitoire, les étudiants qui redoublent ou qui ont interrompu une formation suivie selon le programme défini par l’arrêté du 17 janvier 2002 voient leur situation examinée par le jury semestriel. Celui-ci formalise des propositions de réintégration qui sont soumises à l’avis conforme du conseil pédagogique. Les étudiants infirmiers anesthésistes ayant échoué au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste en 2013 bénéficient d’une session de rattrapage. En cas de nouvel échec, le dossier de l’étudiant sera examiné en conseil pédagogique. L’arrêté du 17 janvier 2002 susvisé est abrogé à compter du 30 juin 2014. Art. 44. − Le directeur général de l’offre de soins est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait le 23 juillet 2012. Pour la ministre et par délégation : Le directeur général de l’offre de soins, F.-X. SELLERET Nota. – Les annexes sont publiées au Bulletin officiel santé BO Santé – Protection sociale – Solidarité no 2012/7 du 15 août 2012, 34 MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ ANNEXES Diplôme d’État d’infirmier anesthésiste ANNEXE I RÉFÉRENTIEL D’ACTIVITÉS Les référentiels d’activités et de compétences du métier d’infirmier anesthésiste diplômé d’État ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas vocation à déterminer des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis les compétences. Celles-ci sont rédigées en termes de capacités devant être maîtrisées par les professionnels et attestées par l’obtention du diplôme d’État. Cette description s’inscrit dans la réglementation figurant au code de la santé publique (CSP). L’infirmier anesthésiste diplômé d’État travaille au sein d’équipes pluridisciplinaires, dans un cadre réglementaire défini, en collaboration et sous la responsabilité des médecins anesthésistesréanimateurs. Il intervient dans les différents sites d’anesthésie et en salle de surveillance postinterventionnelle au sens des articles D. 6124-91 du code de la santé publique, dans les services d’urgences intra et extrahospitalières et lors de certains types de transports (SAMU, SMUR, autres transports sanitaires). Sa formation et son expertise lui confèrent une aptitude supplémentaire au sein de ces différents sites. Son expertise lui permet également d’intervenir en tant que personne ressource ou formateur, notamment en bloc opératoire et dans les unités de réanimation et urgences. L’infirmier anesthésiste coordonne ses activités avec les services d’hospitalisation, médicotechniques et biomédicaux. De par ses compétences acquises en formation, l’infirmier anesthésiste analyse, gère et évalue les situations dans son domaine de compétence, afin de garantir la qualité de soins et la sécurité des patients. L’infirmier anesthésiste réalise également des activités de prévention, d’éducation et de formation. L’infirmier anesthésiste a une capacité d’intervention exclusive, dans le cadre d’une procédure d’anesthésie établie par un médecin anesthésiste réanimateur. Le diplôme d’État d’infirmier anesthésiste s’acquiert après un diplôme d’État d’infirmier. L’entrée en formation requiert un exercice de deux ans. L’anesthésie s’entend au sens d’anesthésie générale et d’anesthésie locorégionale. L’article R. 4311-12 du code de la santé publique définit le champ d’activité de l’IADE : « L’infirmier anesthésiste DE est seul habilité, à condition qu’un médecin anesthésisteréanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu’un médecin anesthésisteréanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes : 1o Anesthésie générale ; 2o Anesthésie locorégionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ; 3o Réanimation per-opératoire. Il accomplit les soins et peut, à l’initiative exclusive du médecin anesthésisteréanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l’application du protocole. En salle de surveillance post-interventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d’anesthésie citées aux 1o, 2o et 3o et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques. Les transports sanitaires mentionnés à l’article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l’infirmier ou l’infirmière anesthésiste diplômé d’État. 35 L’infirmier ou l’infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d’un infirmier anesthésiste diplômé d’État. » Définition du métier L’infirmier anesthésiste diplômé d’État réalise des soins spécifiques et des gestes techniques dans les domaines de l’anesthésie-réanimation, de la médecine d’urgence et de la prise en charge de la douleur. L’infirmier anesthésiste analyse et évalue les situations et intervient afin de garantir la qualité des soins et la sécurité des patients en anesthésie-réanimation dans la période périinterventionnelle Ses activités concourent au diagnostic, au traitement, à la recherche. Il participe à la formation dans ces champs spécifiques. Activités 1. Préparation et organisation du site et du matériel d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie. 2. Mise en oeuvre et suivi de l’anesthésie et de l’analgésie en fonction du patient, de l’intervention et de la technique anesthésique. 3. Mise en oeuvre et contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de vigilance et traçabilité en anesthésie-réanimation. 4. Information, communication et accompagnement du patient tout au long de sa prise en charge. 5. Coordination des actions avec les autres professionnels. 6. Veille documentaire, études, travaux de recherche et formation continue en anesthésieréanimation, douleur et urgences. 7. Formation des professionnels et des futurs professionnels. Activités détaillées (11) 1. Préparation et organisation du site et du matériel d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie Principales opérations constitutives de l’activité : – recueil et contrôle des éléments du dossier patient et de l’ensemble des informations nécessaires à la mise en oeuvre du protocole d’anesthésie ; – préparation des différents sites et équipements d’anesthésie ; – préparation et gestion du matériel pour les différentes techniques d’anesthésie ; – vérification de la disponibilité des médicaments d’anesthésie et de réanimation ; – préparation des agents médicamenteux ; – vérification de la disponibilité des produits sanguins et dérivés ; – vérification et réglage des appareils et dispositifs de surveillance et de suppléance des fonctions vitales ; – vérification des matériels d’urgence. Types de situations significatives : – activités en bloc opératoire ; – activités en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ; – activités hors bloc opératoire ; – activités en centre de la douleur ; – activités en SMUR et transport sanitaire ; – activités hors site conventionnel en missions humanitaires, militaires ou offshore. 1 Les activités décrites sont celles qui sont le plus souvent réalisées; elles ne sont pas exhaustives, elles correspondent à l’état de la réflexion au jour de leur production et peuvent se voir modifier selon les modalités ou les lieux d’exercice, des connaissances ou des informations nouvelles, voire des organisations différentes. 36 2. Mise en oeuvre et suivi de l’anesthésie en fonction du patient, de l’intervention et de la technique anesthésique Principales opérations constitutives de l’activité : – vérification de l’identité du patient, du type d’intervention et de l’état physiologique et pathologique du patient ; – installation et mise en condition du patient (installation des dispositifs de surveillance et de prévention...) ; – réalisation et/ou aide à la pose d’abords veineux adaptés (utilisation des techniques de repérage des voies veineuses périphériques par échographie) et à la mise en place du monitorage invasif et non invasif ; – réalisation des examens cliniques et paracliniques (analyse des paramètres monitorés) jugés nécessaires afin de pratiquer un diagnostic infirmier anesthésiste et dépister d’éventuelles défaillances ; – réalisation de l’induction de l’anesthésie et pose de dispositifs de contrôle des voies aériennes avec le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) ; – surveillance constante du patient tout au long de l’anesthésie ; – recueil de l’ensemble des données et événements liés au patient, à l’intervention et à l’anesthésie ; – entretien, maintien et adaptation de l’anesthésie et réalisation de mesures correctives ; – maintien et/ou correction de l’équilibre physiologique du patient : ventilation, équilibre hydroélectrolytique... ; – administration de thérapeutiques adjuvantes à l’anesthésie : antibioprophylaxie, analgésie postopératoire... ; – prévention et contrôle de la douleur postopératoire immédiate et administration des thérapeutiques adaptées ; – réalisation et contrôle du réveil : extubation, réversion, cotation de la possibilité de sortie... ; – réalisation des thérapeutiques de sauvegarde en situation d’urgence, en attendant le MAR ; – prise en charge du patient lors de son transfert et transmission des informations ; – surveillance de l’efficacité du traitement et réinjections d’agents médicamenteux selon les protocoles ; – surveillance des dispositifs et réinjections en cas de cathéters périduraux ou périnerveux ; – mise en place des mesures correctives en cas d’effets secondaires ou de complications. Types de situations significatives : – activités en bloc opératoire ; – activités en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) ; – activités hors bloc opératoire ; – activités en centre de la douleur ; – activités en SMUR et transport sanitaire ; – activités hors site conventionnel en missions humanitaires, militaires ou offshore. 3. Mise en oeuvre et contrôle des mesures de prévention des risques, opérations de vigilance et traçabilité en anesthésie-réanimation Principales opérations constitutives de l’activité Identito-vigilance : – vérification de l’identité du patient, de la nature et du coté de l’intervention, concordance avec le dossier du patient. Infectio-vigilance : – vérification (du respect des règles de prévention du risque infectieux quel que soit le lieu d’exercice ; – traitement des dispositifs médicaux réutilisables d’anesthésie ; – vérification du respect des circuits (propre/sale) ; – application des protocoles d’antibioprophylaxie en tenant compte du terrain du patient ; 37 – mise en oeuvre de protocoles dans le domaine de l’hygiène, de la stérilisation, de la lutte contre l’infection, et contrôle de leur application (cf. activités 5) ; – participation es qualité en tant que référent du CLIN ; – rédaction de protocoles et référentiels de bonnes pratiques et d’outils d’évaluation des pratiques professionnelles à partir de référentiels validés. Matério-vigilance : – mise en oeuvre des procédures d’alerte de dysfonctionnement du matériel d’anesthésie (rédaction de fiches d’événement indésirables) ; – suivi de la maintenance systématique du matériel ; – mise en oeuvre de la réglementation sur la matériovigilance. Pharmaco-vigilance : – vérification de l’état d’approvisionnement et de péremption des produits et dispositifs médicaux ; – approvisionnement des stocks de produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux selon les sites d’exercice professionnels ; – déclaration et information du patient en cas d’événements indésirables liés à l’utilisation d’un produit ou dispositif médical (traçabilité dans le dossier et déclaration à la pharmacie) ; – application des mesures d’alertes de veille sanitaire. Anesthésiovigilance : – vérification des données relatives à l’anesthésie (jeûne, port de dispositifs implantés, prothèses, prémédication, concordance des pièces du dossier d’anesthésie avec l’identité du patient...) ; – vérification des paramètres de sécurité en anesthésie en termes d’équipement, d’organisation et de personnel ; – renseignement et mise en oeuvre de la check-list d’ouverture et de fermeture du site d’anesthésie ; – mesures correctives en cas d’incidents ; – déclaration en cas d’événements indésirables liés à l’utilisation d’un produit ou dispositif médical (traçabilité dans le dossier et déclaration à la pharmacie) ; – recueil des données relatives à l’activité anesthésique. Hémovigilance : – gestion de stocks de produits d’origine humaine ; – collecte d’information auprès des responsables de l’hémovigilance ; – rédaction des informations dans le dossier transfusionnel ; – information sur le risque d’exposition au sang et surveillance des gestes ; – rédaction de rapports d’incidents et d’accidents d’exposition au sang (AES). Types de situations significatives : – infectiologie ; – matériovigilance ; – pharmacovigilance ; – anesthésiovigilance ; – hémovigilance. Résultats attendus : – traçabilité de l’ensemble des données ; – traçabilité des incidents ; – application des mesures correctives. 4. Information, communication et accompagnement du patient tout au long de sa prise en charge Principales opérations constitutives de l’activité : – accueil et information du patient et de son entourage ; – entretien avec le patient la veille et le lendemain de l’intervention ; 38 – mise en oeuvre de pratiques de relaxation et de prise en charge de l’anxiété et de la douleur (sophrologie, hypnose...) ; – réajustement de l’installation du patient lors des anesthésies locorégionales ; – conseils donnés au patient sur l’utilisation des techniques d’analgésie ; – observation du patient pour évaluer son état d’anxiété et de vigilance, le rassurer et lui apporter les explications nécessaires ; – réponse aux attentes du patient et de son entourage ; – suivi post-opératoire et gestion de la douleur post-opératoire après sortie SSPI. Types de situations significatives : – pédiatrie, en salle de naissance, en réanimation ; – SMUR pour recueillir des informations (circonstances...) et indiquer le lieu de transfert du patient ; – entrée au bloc opératoire et en SSPI ; – sortie d’une unité d’anesthésie ambulatoire. Résultats attendus : – patient informé et rassuré ; – information pertinente. 5. Coordination des actions avec les autres professionnels Principales opérations constitutives de l’activité : – information des personnels médicaux, paramédicaux et autres ; – prise de connaissance du déroulement du programme opératoire ; – organisation de son action avec les autres intervenants concernés ; – répartition des activités avec les autres intervenants concernés ; – appel du MAR dés que la situation l’exige ; – installation du patient avec les autres intervenants en respectant les contraintes chirurgicales et environnementales ; – apport d’expertise et conseils sur les activités liées au réveil et à la réanimation en SSPI et autres secteurs d’activités de l’IADE ; – organisation de la sortie de SSPI du patient en coordination avec les personnes qui doivent le prendre en charge ; – transmissions écrites et orales des informations concernant le patient auprès des personnels concernés ; – répartition des activités avec les intervenants concernés dans le cadre du SMUR ; – recueil d’information auprès de la sage-femme sur le déroulement du travail de la parturiente dans le cadre de l’analgésie obstétricale ; – information et communication avec les acteurs des autres services hospitaliers et acteurs externes (pharmacie, biomédical, établissement français du sang, hémovigilance, laboratoires, radiologies, fournisseurs et autres) ; – intervention au conseil de bloc ou de service ou de pôle, staffs en vue de la programmation du bloc. 6. Veille documentaire, études, travaux de recherche et formation continue en anesthésieréanimation, douleur et urgences Principales opérations constitutives de l’activité : – veille documentaire, collecte et diffusion des textes réglementaires et des bonnes pratiques en lien avec l’exercice professionnel ; – collecte et diffusion des informations relatives à l’actualité professionnelle ; – élaboration de documents visant à assurer le respect des textes réglementant la pratique de l’anesthésie et la sécurité du patient ; – élaboration et rédaction de protocoles de service et de fiches techniques en fonction du contexte local et de l’organisation des soins ; 39 – intervention dans les instances hospitalières et contribution en tant qu’expert aux projets institutionnels (CLUD, CLIN (2), conseil de pôle IADE, Plan blanc, EPP...) ; – réalisation, publication et présentation d’études et de travaux de recherche ; – collaboration aux activités de recherche médicale ; – réalisation de fiches d’évaluation concernant les essais de nouveaux matériels ; – suivi d’actions de formation continue pour maintenir et accroître ses connaissances professionnelles et développer ses compétences ; – réalisation et animation de séquences de formation professionnelle continue dans le domaine de l’anesthésie-réanimation et prise en charge de la douleur. Types de situations significatives : – colloques médicaux et paramédicaux ; – congrès ; – journée de mise en situation d’urgence : gestes de survie, groupes de réflexion et de travail institutionnels ; – journée de formation continue ; – DU : douleur, hygiène, etc. Résultats attendus : – amélioration de la qualité des soins en anesthésie ; – évaluation de la qualité des soins ; – dynamique d’innovation. Méthodes, outils, ressources utilisés : – audit ; – mémoires professionnels ; – méthodologie de recherche ; – recherche action. 7. Formation des professionnels et des futurs professionnels Principales opérations constitutives de l’activité Information et formation des personnels : – information et formation des personnels des blocs opératoires, plateaux techniques, unités de soin et SMUR sur les techniques, les matériels, les médicaments ; – formation des personnels à l’utilisation et aux techniques d’administration des thérapeutiques, aux soins à réaliser en cas de détresse vitale, et réactualisation des connaissances ; – réalisation d’évaluations des acquis de la formation ; – conseil et formation comme expert dans les différents domaines d’activité, notamment dans la prise en charge de la douleur et de l’urgence. Formation des futurs professionnels : – accueil de stagiaires ou de nouveaux personnels et organisation du stage ; – réalisation de séquences d’enseignement théorique, pratique et travaux dirigés dans les instituts ou écoles de formation des professionnels de santé ; – formation en situation de travail des futurs professionnels de santé ; – pratique de l’analyse de situation dans le cadre d’une formation en alternance ; – délivrance d’informations et de conseils aux différents stagiaires et nouveaux personnels ; – rédaction de documents de présentation du service des activités proposées, des objectifs de stage et des outils d’évaluation ; – réalisation des épreuves d’évaluation auprès des stagiaires ; – rédaction de projets d’encadrement des stagiaires en collaboration avec l’équipe pédagogique des écoles et des instituts ; 2 CLUD : commission de lutte contre la douleur/CLIN : comité de lutte contre les infections nosocomiales. 40 – renseignement des documents de suivi et d’évaluation des stagiaires ; – accompagnement de stagiaires ou de professionnels en formation pour leurs travaux écrits ; – intervention comme membre du jury aux épreuves de validation. Types de situations significatives Formation initiale. Formation continue. Méthodes, outils, ressources utilisés Tutorat ou compagnonnage. Projet de stage. Groupe analyse des pratiques. Journal de bord de la formation. Passeport infirmier anesthésiste. Logique du stratège, du projet (réfléchir pour mettre en place l’action). Suivi pédagogique personnalisé. 41 ANNEXE II RÉFÉRENTIEL DE COMPÉTENCES Les référentiels d’activités et de compétences du métier d’infirmier anesthésiste diplômé d’État ne se substituent pas au cadre réglementaire. En effet, un référentiel n’a pas vocation à déterminer des responsabilités. Il s’agit de décrire les activités du métier, puis les compétences. Celles-ci sont rédigées en termes de capacités devant être maîtrisées par les professionnels et attestées par l’obtention du diplôme d’État. Cette description s’inscrit dans la réglementation figurant au code de la santé publique (CSP). Compétences 1. Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie. 2. Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique. 3. Mettre en oeuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du déroulement de l’intervention. 4. Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie-réanimation. 5. Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information adaptée à la situation d’anesthésie. 6. Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le cadre de l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et de la prise en charge de la douleur. 7. Rechercher, traiter et produire des données professionnelles et scientifiques dans les domaines de l’anesthésie, la réanimation, l’urgence (3) et l’analgésie. Définition des termes utilisés dans le référentiel de compétences Le terme « site d’anesthésie » désigne tous les lieux intra ou extrahospitalier où sont pratiqués des actes d’anesthésie (réanimation péri-opératoire, induction, entretien et réveil). Le mot « anesthésie » a été retenu comme générique et inclut l’ensemble des actes d’anesthésie générale et locorégionale, ainsi que le maintien de l’équilibre physiologique du patient (réanimation péri-interventionnelle). Le mot « intervention » désigne exclusivement l’acte chirurgical et tout acte invasif à visée thérapeutique ou diagnostique. Compétences détaillées Compétence 1. Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie 1. Planifier l’organisation de son travail en fonction des événements en cours, de l’anticipation du programme opératoire et des intervenants prévus. 2. Évaluer la conformité du site d’anesthésie à partir de la procédure d’ouverture du site. 3. Détecter les dysfonctionnements éventuels des équipements et matériels d’anesthésie et de réanimation, analyser les causes, déterminer les mesures à prendre et mettre en oeuvre des interventions correctives adaptées. 4. Apprécier la disponibilité et anticiper l’approvisionnement du matériel d’urgence, des médicaments d’urgence, des produits sanguins labiles et dérivés sanguins, des solutés nécessaires. 5. Organiser l’espace fonctionnel nécessaire à l’anesthésie-réanimation en fonction du type d’intervention et des intervenants et des conditions d’hygiène et de sécurité. 3 Le terme « urgences » couvre le champ des urgences en préhospitalier, intrahospitalier et les transferts inter et intrahospitaliers. 42 6. Identifier et choisir les dispositifs et matériels adaptés en fonction de l’évaluation médicale préanesthésique, de l’intervention, du contexte et du lieu d’exercice (anesthésie, réanimation, SSPI, SMUR et traitement de la douleur). 7. Identifier, choisir et adapter les agents médicamenteux d’anesthésie-réanimation en fonction des caractéristiques du patient, du type d’intervention envisagée, de l’évaluation médicale préanesthésique et de la stratégie de prise en charge en pré, per et post-opératoire définie par le médecin anesthésiste réanimateur. 8. Adapter le réglage des appareils de surveillance et de suppléance des fonctions vitales en fonction des caractéristiques du patient, de l’intervention et du type d’anesthésie. CRITÈRES D’ÉVALUATION : Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée ? Que veut-on vérifier ? 1. Conformité, opérationnalité et sécurité du site. 2. Conformité et opérationnalité : – des dispositifs ; – des équipements (billots appuis bras, table d’opération) ; – des matériels d’anesthésie et réanimation. 3. Conformité des agents médicamenteux d’anesthésieréanimation. 4. Pertinence de l’anticipation des situations d’urgence. INDICATEURS : Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes apportent de bonnes indications ? L’aménagement de l’espace est adapté : – aux règles de sécurité pour le patient et l’opérateur : agencement des dispositifs d’alimentation en fluides médicaux et énergies, arrimage du matériel en véhicule SMUR, emplacement des dispositifs de monitorage... – aux différents types d’intervention et aux intervenants ; – aux règles d’hygiène ; – à l’ergonomie. La tenue et les équipements de protection personnelle sont conformes et adaptés à la situation. La procédure d’ouverture du site est respectée (check-list matériels). Les dispositifs et matériels choisis sont conformes et fonctionnels. Tout dysfonctionnement est identifié, traité et signalé. La traçabilité de la vérification de ces matériels est assurée. Les dispositifs et matériels choisis sont adaptés à l’intervention et fonction de l’évaluation médicale préanesthésique. Le réglage des appareils de surveillance et de suppléance aux fonctions vitales est adapté. La fonctionnalité des alarmes est vérifiée. Le matériel d’urgence nécessaire est à disposition, conforme et fonctionnel. Les procédures relatives au risque infectieux sont appliquées et vérifiées (ex. : décontamination fibroscope...). Les agents médicamenteux choisis sont en conformité avec la stratégie de prise en charge définie lors de la consultation d’anesthésie. L’étiquetage, les dates de péremption et l’intégrité des contenants sont vérifiés. Le choix de l’agent médicamenteux et de sa dilution est explicité en fonction des caractéristiques du patient et du type d’intervention envisagée. Les agents médicamenteux choisis, leur forme, leur dosage et leur dilution sont identifiés et vérifiés. La pharmacologie des agents médicamenteux d’anesthésie-réanimation est expliquée. Les plans d’urgence sont explicités. Les situations d’urgence potentielles sont repérées et explicitées. Les protocoles de prise en charge des situations d’urgence sont connus et accessibles. L’agencement de l’espace et du matériel facilite la prise en charge rapide et efficace. La disponibilité du matériel d’urgence nécessaire est connue. Les médicaments et les solutés d’urgence sont disponibles et accessibles. Les gestes sont réalisés avec promptitude et précision. 43 Compétence 2. Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique 1. Sélectionner les éléments pertinents du dossier patient en lien avec l’anesthésie et la réanimation, les analyser afin de repérer les anomalies, détecter les éléments manquants et déterminer les mesures correctives. 2. Apprécier l’état clinique et paraclinique du patient, son évolution par rapport à l’évaluation médicale préanesthésique et ajuster la procédure d’anesthésie. 3. Évaluer l’état psychologique du patient, les effets de la prémédication et anticiper les mesures à prendre. 4. Apprécier les risques inhérents à la ventilation au masque et à l’intubation en fonction de l’évaluation clinique du patient et des scores prédéterminés lors de la consultation d’anesthésie pour en adapter la gestion. 5. Évaluer l’état vasculaire et discerner la nature des dispositifs intravasculaires en fonction de l’état physiologique et pathologique du patient, des impératifs chirurgicaux et anesthésiques 6. Identifier les risques et les répercussions physiopathologiques liés aux positions, à l’installation et aux techniques chirurgicales et déterminer les conséquences sur la procédure anesthésique et les mesures préventives et correctives. CRITERES D’EVALUATION : Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée ? Que veut-on vérifier ? 1. Pertinence et exhaustivité de la sélection des données au regard du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention 2. Pertinence et conformité de l’observation clinique et paraclinique et de l’interrogatoire du patient INDICATEURS : Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes apportent de bonnes indications ? - 3. Prise en compte de l'état psychologique du patient 4. Pertinence de l’analyse des données en lien avec la ventilation au masque et l'intubation 5. Pertinence de l’évaluation de l’état vasculaire, du choix de - Les données du dossier patient sont prises en compte et priorisées Toute anomalie est identifiée Les éléments manquants sont détectés Les informations recueillies sur l’état clinique et para-clinique du patient sont exhaustives et adaptées La sélection des informations est pertinente Les mesures correctives sont fiables Les informations sont priorisées et transmises Le recueil des informations est réalisé dans le respect de la déontologie et des règles professionnelles l’entretien, l’observation et l’examen sont adaptés au patient et à la situation Les échelles et indicateurs de mesures utilisés sont adaptés Les résultats des observations et examens sont exacts Les éléments de surveillance cliniques et paracliniques sont connus et identifiés La communication des éléments recueillis est fiable La vérification de la réalisation de prémédication est effectuée Les effets de la prémédication sont vérifiés et évalués Les effets secondaires liés à la prémédication sont dépistés Les mesures prises prennent en compte l'état psychologique du patient - Les scores d’évaluation d’intubation et de ventilation sont énoncés Les risques sont identifiés et priorisés Le contexte de la situation de ventilation et d'intubation est pris en compte (urgence, programmé…) Les contre indications de ventilation au masque sont énoncées La gestion de l'intubation et les difficultés potentielles sont anticipées - Le choix des abords vasculaires prend en compte: - 44 l’abord et de la sélection des dispositifs intravasculaires Le capital vasculaire La technique d'anesthésie et l’évaluation préanesthésique Les contraintes et risques en lien avec la chirurgie (installation, position, risque hémorragique…) Les suites opératoires La situation d'urgence ou de réanimation Les consignes pré-anesthésiques 6. Pertinence de l’analyse des conséquences physiopathologiques des positions et des techniques chirurgicales et de leurs répercussions sur l’anesthésie - 7. Pertinence du raisonnement - - - Les répercussions physiopathologiques des positions et des techniques chirurgicales sont énoncées Les risques sont identifiés, priorisés et expliqués Les temps et les événements chirurgicaux sont identifiés Les mesures préventives et correctives proposées sont cohérentes L’analyse et la mise en relation de l’ensemble des données recueillies sont expliquées et pertinentes Le raisonnement utilisé et la démarche d’analyse des informations sont expliqués La situation clinique est comprise Compétence 3 : Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du déroulement de l’intervention 1. Mettre en œuvre les dispositifs de surveillance spécifiques à l’anesthésie-réanimation 2. Mettre en place les abords veineux et artériels périphériques adaptés à l’état physiologique et pathologique du patient, aux impératifs chirurgicaux et anesthésiques 3. Réaliser l’induction anesthésique et les gestes techniques concourant au type d’anesthésie déterminée 4. Assurer la ventilation et mettre en place un dispositif de ventilation sus ou sous glottique et ajuster les paramètres ventilatoires du respirateur 5. Maintenir l’équilibre physiologique en fonction de l’évaluation en continu de l’état clinique et para clinique du patient au cours de la procédure d’anesthésie 6. Anticiper les temps opératoires, les risques encourus (liés aux caractéristiques du patient, aux temps opératoires et au positionnement) et les complications éventuelles et adapter la prise en charge anesthésique 7. Assurer la sécurité et toutes suppléances aux fonctions vitales du patient lors des changements de position per-opératoire et en cas de complications 8. Adapter le choix et la posologie des médicaments d’anesthésie en fonction de leur pharmacologie, des temps et techniques anesthésiques, opératoires ou obstétricaux et de l’évaluation des données cliniques et para cliniques 9. Identifier toute rupture de l’équilibre physiologique et le passage dans un état pathologique motivant l’appel du MAR et mettre en œuvre les mesures correctives et conservatoires dans l’attente de son arrivée 10. Anticiper la phase de réveil et l’analgésie post-opératoire 11. Evaluer les critères d’élimination des agents anesthésiques utilisés et autres critères en vue du réveil et de l’extubation 12. Evaluer les critères de réveil, mettre en œuvre les procédures de réversion et de sevrage ventilatoire et d’extubation 13. Mettre en œuvre les techniques d’économies de sang, gérer et contrôler la restitution du sang, en assurer la traçabilité 14. Entretenir et adapter l’analgésie obstétricale 15. Sélectionner et notifier sur la feuille d’anesthésie les informations pertinentes sur le déroulement de la procédure d’anesthésie et des événements péri-interventionnels 45 CRITERES D’EVALUATION : Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée ? Que veut-on vérifier ? 1. Conformité de la mise en œuvre des dispositifs de surveillance spécifiques à l’anesthésie réanimation 2. Qualité de la mise en place des abords veineux et artériels périphériques INDICATEURS : Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes apportent de bonnes indications ? 7. Conformité et pertinence de la prise en charge de la douleur postopératoire et des NVPO La douleur post-opératoire est anticipée Les nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) sont anticipés Les modes d’action de ces produits sont expliqués Les dispositifs choisis et les alarmes sont adaptés à la situation Les dispositifs sont correctement réglés, positionnés, connectés et utilisés dans le respect des règles de sécurité L’agencement des dispositifs est ergonomique Les abords sont adaptés à l’état physiologique et pathologique du patient Les abords sont adaptés aux impératifs chirurgicaux et anesthésiques Les abords sont fiables Le choix des abords est argumenté Les gestes sont réalisés avec dextérité Les règles d’hygiène sont connues et respectées Les complications potentielles sont expliquées Les mesures correctives sont adaptées Les gestes techniques sont réalisés avec efficacité et dextérité 3. Conformité de la réalisation de Les recommandations de bonnes pratiques sont connues et appliquées l’induction anesthésique et des Chaque geste peut être justifié et argumenté gestes techniques au protocole Les agents médicamenteux administrés sont conformes à la procédure déterminé Les effets attendus et/ou secondaires sont repérés Les complications sont détectées 4. Conformité de la mise en place du Les gestes techniques sont réalisés avec efficacité et dextérité, conformément aux recommandations de bonnes pratiques dispositif de ventilation et du - Les modes ventilatoires sont décrits et leurs éléments de surveillance réglage des paramètres de argumentés ventilation Les paramètres de ventilation sont adaptés à la situation selon le mode de ventilation choisi Le matériel nécessaire est utilisé de façon adéquate Chaque geste peut être justifié et argumenté En cas d’intubation difficile, l’algorithme décisionnel est expliqué La prise en charge prend en compte les éléments de la surveillance clinique 5. Pertinence de l’adaptation de la prise en charge anesthésique et des et paraclinique La procédure d’anesthésie est ajustée en fonction de l’état du patient et de mesures de maintien de l’équilibre son évolution physiologique Les mesures de maintien de l’équilibre physiologique sont adaptées et argumentées Les risques et les répercussions physiopathologiques de la posture et de l’installation sont identifiés et repérés Les risques liés aux changements de position per-opératoire sont identifiés et anticipés Les risques liés aux temps opératoires et les complications éventuelles sont pris en compte Les mesures prises pour adapter la conduite de l’anesthésie et la réanimation sont pertinentes et tiennent compte des techniques anesthésiques, obstétricales La conduite de l’anesthésie et de la réanimation per opératoire est argumentée et adaptée à l’état physiopathologique du patient et à la situation Les posologies, le choix des médicaments d’anesthésie réanimation et leur 6. Pertinence du choix et de la administration prennent en compte les données cliniques et paracliniques, posologie des médicaments les temps opératoires et les techniques anesthésiques. d’anesthésie en fonction de la Les effets des médicaments anesthésiques sont identifiés, expliqués et situation anticipés 46 8. Conformité et pertinence des mesures prises en cas de complications ou de rupture de l’équilibre physiologique (quelque soit la situation) La sécurité et toutes suppléances aux fonctions vitales du patient sont assurées Les mesures prises pour adapter la conduite de l’anesthésie et la réanimation sont pertinentes et adaptées à la situation Les thérapeutiques pour suppléer les fonctions vitales sont administrées Toute rupture de l’équilibre physiologique est détectée identifiée et signalée au MAR de manière synthétique et précise Toutes les mesures nécessaires sont prises et adaptées à la situation Les règles de sécurité sont respectées Les critères de réveil et d'élimination des agents anesthésiques utilisés sont mesurés et évalués Les critères d’extubation sont mesurés et évalués Les procédures de réversion, de sevrage ventilatoire et d’extubation sont mises en œuvre au moment opportun et sont évalués 10. Conformité de la mise en œuvre Les techniques d’économie de sang sont connues et mises en œuvre selon des techniques d’économies de sang, l’acte chirurgical et l’état du patient La procédure de traçabilité est respectée en fonction de la situation 9. Conformité et pertinence de la mise en place des procédures de réversion, de sevrage ventilatoire et d’extubation 11. Fiabilité et pertinence du renseignement du dossier d’anesthésie et dossier patient - Les données recueillies sont exhaustives et pertinentes - La transcription respecte la chronologie des événements - Les anomalies ou les incohérences entre les informations transmises par les différents acteurs sont repérées et analysées et signalées - La traçabilité des informations est réalisée, en adéquation avec la situation - Une synthèse claire de la situation du patient est restituée aux professionnels concernés pour la continuité des soins Compétence 4 : Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie réanimation 1. Evaluer le respect de la réglementation liée aux matériels et dispositifs médicaux d’anesthésie réanimation, identifier toute non conformité et appliquer les mesures correctives et les règles de traçabilité 2. Déterminer et suivre les procédures de maintenance de matériels d’anesthésie-réanimation 3. Détecter et relater tout événement indésirable survenant au cours de la prise en charge anesthésique en appliquant la réglementation spécifique de traçabilité 4. Identifier les risques spécifiques à l’utilisation des gaz médicaux et vapeurs anesthésiques, évaluer la qualité de la distribution des fluides médicaux et déterminer les mesures adaptées 5. Identifier et signaler les risques liés aux caractéristiques du patient, au risque infectieux ou au contexte interventionnel susceptible d’avoir une incidence sur la programmation opératoire 6. Mettre en œuvre les protocoles de prévention du risque liés aux caractéristiques du patient (allergies, hyperthermie maligne…), au risque infectieux et au contexte interventionnel 7. Evaluer l’application des procédures de vigilances, détecter les non conformités et déterminer les mesures correctives 8. Analyser, adapter et actualiser sa pratique professionnelle au regard de la réglementation, de la déontologie, de l’éthique, et de l’évolution des sciences et des techniques en anesthésieréanimation et douleur 47 CRITERES D’EVALUATION : Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée ? Que veut-on vérifier ? INDICATEURS : Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes apportent de bonnes indications ? 1. Pertinence de l’analyse de la conformité des matériels et dispositifs d’anesthésie réanimation et de l’environnement opératoire Les contrôles de conformité des matériels utilisés sont réalisés dans le respect de la règlementation et des procédures en vigueur Les normes d’hygiène et de sécurité sont appliquées Toute non-conformité est identifiée et signalée En cas de non-conformité les mesures requises sont adaptées La procédure de traçabilité du dysfonctionnement est appliquée Le suivi des incidents est assuré et expliqué Les mesures correctives sont mises en œuvre Le matériel est opérationnel Les programmes de maintenance sont appliqués Les risques liés à l’utilisation des appareils et des dispositifs médicaux sont expliqués 2. Pertinence de l’analyse des risques spécifiques à la prise en charge anesthésique et de la réaction à tout évènement indésirable Les risques spécifiques relatifs au patient, à la technique anesthésique et à l’acte opératoire sont identifiés et analysés Les événements sont notifiés sur la feuille de surveillance du patient Tout événement indésirable est détecté et signalé 3. Pertinence de l’analyse des risques spécifiques et des mesures prises en lien avec la gestion des gaz et des agents anesthésiques inhalatoires Les risques liés au stockage, à la manipulation et à l’évacuation des gaz et des agents anesthésiques inhalatoires sont identifiés et explicités Toute anomalie dans la qualité de la distribution des fluides médicaux est détectée et signalée Les mesures prises sont pertinentes et adaptées à la situation Les risques de la situation interventionnelle sont identifiés, hiérarchisés et 4. Pertinence de l’analyse des risques et des mesures prises en lien explicités avec les caractéristiques du patient Les mesures prises sont pertinentes et argumentées La programmation opératoire est en cohérence avec l’analyse des risques et le contexte interventionnel 5. Conformité de mise en œuvre des mesures de prévention en lien avec les risques liés aux caractéristiques du patient au contexte interventionnel 6. Conformité de mise en œuvre des procédures concernant les vigilances et la prévention des risques 7. Pertinence de l’analyse critique d’une pratique professionnelle ou d’un événement en anesthésie réanimation Les mesures prises sont pertinentes et adaptées à l’analyse des risques Les mesures prises sont hiérarchisées en fonction des caractéristiques du patient et du contexte interventionnel Les risques sont identifiés et explicités Les procédures de vigilance sont appliquées Les procédures de prévention du risque infectieux sont appliquées Les procédures déclaratives spécifiques sont connues Toute anomalie est détectée et signalée Les mesures prises sont pertinentes et adaptées à la situation Les opérations de traçabilité sont réalisées La démarche d’analyse est formalisée dans une approche pluridisciplinaire et selon une méthodologie précise Toutes les informations nécessaires sont recherchées et analysées Les évolutions techniques et réglementaires sont prises en compte Les recommandations de bonnes pratiques, la déontologie et les données issues de la recherche sont prises en compte Les difficultés et les écarts sont identifiés Les causes sont analysées, des améliorations sont proposées et mises en œuvre Compétence 5 : Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information adaptée à la situation d’anesthésie 48 1. Evaluer le niveau d’information du patient relatif à l’intervention et à l’anesthésie et détecter les signes pouvant influencer l’anesthésie pour adapter la prise en charge du patient 2. Maintenir un contact avec un patient vigile (ALR …), évaluer son comportement et son anxiété pour adapter l’anesthésie réanimation 3. Reconnaitre un trouble du comportement traduisant une éventuelle complication et identifier l’intervenant à alerter dans le but d’une action corrective (réajustement de traitement, reprise anesthésique et chirurgicale, ….) 4. Communiquer avec les familles pour recueillir et donner les informations nécessaires afin d’optimiser la prise en charge anesthésique ou de réanimation 5. Etablir et maintenir une relation de confiance, sécurisante avec le patient tout au long du processus anesthésique 6. Adapter la prise en charge de l’anxiété et de la douleur au contexte spécifique de l’anesthésie 7. Expliquer au patient l’utilisation des dispositifs à visée analgésique 8. Identifier les mémorisations per-opératoires et adapter la prise en charge péri-anesthésique 9. Identifier les troubles cognitifs post-opératoires, repérer les conséquences délétères possibles afin d’adapter une prise en charge personnalisée post-anesthésique CRITERES D’EVALUATION : Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée ? Que veut-on vérifier ? 1. Qualité du recueil des informations 2. Pertinence des modalités de communication avec le patient et son entourage 3. Pertinence de l’analyse des informations liées au patient (comportement, …) et de l’adaptation de l’anesthésie réanimation 4. Qualité des pratiques de prise en charge de l’anxiété et de la douleur 5. Qualité de l’information et du conseil apportés au patient INDICATEURS : Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes apportent de bonnes indications ? Les informations sont pertinentes, ciblées et recueillies dans un ordre qui est explicité (urgence, importance/intervention, …) Les informations sont adaptées à la situation d’anesthésie Les manifestations cliniques et les comportements pouvant influencer l’anesthésie sont identifiés et explicités La douleur, l’appréhension, l’anxiété et la détresse sont prises en compte Les mémorisations per-opératoires et troubles cognitifs post-opératoires sont identifiées et explicités Les modalités de communication avec le patient et/ou son entourage permettent de recueillir les informations nécessaires La communication est respectueuse des principes éthiques et déontologiques La communication avec un patient vigile (ALR, …) permet de recueillir les informations nécessaires à l’adaptation de l’anesthésie et aux éventuelles complications. La démarche est adaptée à des situations spécifiques, en lien avec les risques repérés et les règles de bonne pratique La démarche est adaptée à la personne soignée et permet une relation de confiance Les techniques de communication instaurent une relation de confiance et de sécurité et sont explicitées L’analyse du comportement du patient et des informations recueillies est explicitée, la démarche est logique Les mesures d’adaptation de l’anesthésie et de la réanimation sont expliquées et sont en lien avec l’analyse des données recueillies Les mesures d’adaptation sont documentées et pertinentes Les pratiques de prise en charge de l’anxiété et de la douleur sont adaptées au patient Les pratiques de prise en charge de l’anxiété et de la douleur sont adaptées au contexte spécifique de l’anesthésie Le patient acquiert la capacité d’utiliser les techniques d’analgésie pouvant être mises en œuvre en autonomie (PCA, PCEA, Blocs péri nerveux,…) La prise en charge est empathique L’information est adaptée au patient, 49 Le langage utilisé est adapté au patient, La compréhension du patient est vérifiée au moyen de techniques de communication (questionnement, reformulation) L’information est réajustée et/ou complétée en fonction de l’évaluation du niveau de compréhension Compétence 6 : Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le cadre de l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et de la prise en charge de la douleur 1. Recueillir et sélectionner les informations utiles aux différents interlocuteurs pour la conduite de l’anesthésie, de la réanimation, de la prise en charge pré hospitalière et de la prise en charge de la douleur du patient 2. Analyser les informations et observations transmises par les différents professionnels pour adapter la conduite de l’anesthésie, de la réanimation, de la prise en charge pré hospitalière et de la prise en charge de la douleur du patient 3. Organiser la sortie du patient de SSPI en prenant en compte son état, les informations médicales, les critères de sécurité pour le réveil et les moyens disponibles du service d’accueil 4. Superviser et coordonner les actions mises en œuvre par les équipes en SSPI, réanimation et SMUR 5. Apporter une expertise technique et transmettre des savoirs pour la mise en œuvre des gestes et techniques de réanimation, de sédation et d’analgésie en intra et extrahospitalier 6. Former les personnels de la SSPI à la prévention, la prise en charge, la surveillance et le traitement des risques liés à la période pré et post-interventionnelle 7. Définir et choisir des situations d’apprentissage dans le champ de l’anesthésie, de la réanimation, de la prise en charge pré hospitalière et de la prise en charge de la douleur 8. Surperviser et évaluer en situation professionnelle les compétences d’une personne dans le champ de l’anesthésie -réanimation, de la prise en charge pré hospitalière, de la prise en charge de la douleur 9. Coordonner ses actions avec l’ensemble des professionnels intervenant en site d’anesthésie, de réanimation et en intervention d’urgence extra-hospitalière 10. Elaborer des documents d’information et de formation sur les activités des services d’anesthésie réanimation, urgences, prise en charge de la douleur CRITERES D’EVALUATION : Qu’est-ce qui permet de dire que la compétence est maîtrisée ? Que veut-on vérifier ? 1. Identification et prise en compte du rôle des différents professionnels intervenant en lien avec l’anesthésie-réanimation en fonction de la situation du contexte 2. Efficacité de la transmission d’information 3. Pertinence de la prise en compte des informations et observations apportées par les différents professionnels 4. Cohérence de la coordination de ses actions avec les autres intervenants et services INDICATEURS : Quels signes visibles peut-on observer ? Quels signes apportent de bonnes indications ? L’organisation et le rôle des acteurs sur un site d’anesthésie sont connus Les responsabilités et les champs de compétence sont expliqués La personne explique comment l’organisation choisie prend en compte le rôle de chacun Les informations transmises sont adaptées aux situations et à leur degré d'urgence et conformes au rôle de chacun Les transmissions sont fiables, ciblées, précises, signées et complètes Les informations et observations à prendre en compte sont explicitées pour une situation donnée La démarche d’adaptation de la conduite anesthésique et/ou analgésique en fonction de ces informations est explicitée Le cadre règlementaire, la déontologie et l'éthique sont pris en compte Les organisations sont prises en compte Les caractéristiques et les contraintes des services partenaires sont identifiées 50 La coordination est réalisée en adéquation avec les compétences de chacun 5. Pertinence et qualité des apports de l’infirmier anesthésiste à d’autres personnes dans son champ d’expertise 6. Qualité des documents d’information et de formation élaborés La demande, le besoin et les acquis de l’interlocuteur ou du groupe sont identifiés Les apports sont adaptés à la situation, par exemple sur les éléments à surveiller et les mesures à prendre pour la gestion du réveil en SSPI Le contenu des explications apportées est pertinent et adapté au degré de connaissance de l’interlocuteur L’appropriation des savoirs transmis est vérifiée et évaluée Des situations d’anesthésie-réanimation contributives au développement et à l’acquisition des compétences des futurs professionnels sont identifiées Les ressources documentaires de l’unité sont identifiées, localisées et formalisées dans un document Les documents élaborés sont pertinents au regard des objectifs de formation clinique Compétence 7 : Rechercher, traiter et produire des données professionnelles et scientifiques dans les domaines de l'anesthésie, la réanimation, l'urgence et l'analgésie 1. Rechercher et sélectionner les informations ou textes réglementaires notamment relatifs à l’exercice professionnel IADE 2. Analyser et synthétiser les documents professionnels et scientifiques 3. Conduire des études à visée professionnelle (évaluation des dispositifs médicaux, technique) contribuant à la recherche médicale et à la recherche en soins en anesthésie, réanimation, urgences et analgésie. 4. Elaborer des documents professionnels et scientifiques en vue de communications orale et écrite 5. Construire une problématique de recherche résultant de la confrontation entre des données théoriques scientifiques et des observations portant sur une pratique professionnelle, et formuler un questionnement 6. Construire un cadre conceptuel en lien avec la problématique Choisir et utiliser des méthodes et des outils d’enquête adaptés à l’objet de recherche 7. Exploiter les résultats de l’enquête et les analyser en vue d’améliorer la pratique professionnelle et d'enrichir les savoirs professionnels. CRITERES D’EVALUATION : INDICATEURS : Qu’est-ce qui permet de dire que la Quels signes visibles peut-on observer ? compétence est maîtrisée ? Quels signes apportent de bonnes indications ? Que veut-on vérifier ? 1. Pertinence de la formulation de la - La question de recherche est précise, traitable, pertinente, fondée sur des problématique faits 2. Pertinence de la recherche documentaire et bibliographique - Des données scientifiques et professionnelles appropriées sont recherchées - les bases de données nationales et internationales reconnues sont identifiées et certifiées - les références utilisées sont valides - le choix des données sélectionnées est argumenté au regard des objectifs 51 3. Pertinence de la méthode de travail 4. Efficacité de la méthode de travail - L’objectif de l’étude est clairement identifié - La méthode et les outils choisis sont en relation avec la problématique de l’étude - Les informations collectées et analysées permettent d’aboutir à un résultat concret et cohérent avec les objectifs poursuivis (élaboration d’une procédure, d’un protocole, formulation de préconisations, …) - Des résultats écrits clairs sont produits et diffusés - Des orientations de travail sont proposées et argumentées - L’évaluation est planifiée les éventuels réajustements sont adaptés 52 ANNEXE III : LE REFERENTIEL DE FORMATION La formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste vise l’acquisition de compétences pour répondre aux besoins de santé des personnes dans le cadre d’une pluri-professionnalité. Les contenus de formation tiennent compte de l’évolution des savoirs et de la science. Ils sont actualisés en fonction de l’état des connaissances. 1. Finalités de la formation La finalité de la formation est de former un infirmier anesthésiste, c'est-à-dire un infirmier responsable et autonome, particulièrement compétent dans le domaine de soins en anesthésie, ce domaine comprenant les périodes pré, per et post interventionnelles, et dans celui des soins d’urgences et de réanimation. Le référentiel de formation des infirmiers anesthésistes a pour objet de professionnaliser le parcours de l’étudiant, lequel construit progressivement les éléments de sa compétence à travers l’acquisition de savoirs et savoir-faire, attitudes et comportements, ceci dans un contexte d’adultes en formation. L’étudiant est amené à devenir un praticien autonome, responsable et réflexif, c'està-dire un professionnel capable d’analyser toute situation de santé, de prendre des décisions dans les limites de son rôle, et de mener des interventions seul et en collaboration avec le médecin anesthésiste réanimateur dans le domaine de l'anesthésie, de la réanimation, de l'urgence. L’étudiant développe des ressources en savoirs théoriques et méthodologiques, en habiletés gestuelles et en capacités relationnelles. Il complète ses connaissances, développe ses compétences et enrichit son projet professionnel. L’étudiant développe sa capacité critique et de questionnement, conduit une réflexion dans le domaine de l’éthique, de la sécurité, de la qualité et de la responsabilité professionnelle et acquiert progressivement l’autonomie nécessaire à sa prise de fonction d’infirmier anesthésiste. Exercés au raisonnement clinique et à la réflexion critique, les professionnels formés sont compétents, capables d’intégrer plus rapidement de nouveaux savoirs et de s’adapter à des situations complexes dans le domaine de l’anesthésie, la réanimation et l’urgence. 2. Principes pédagogiques La formation d'infirmier anesthésiste s'appuie sur 3 concepts : la formation d'adulte, la formation par alternance et la formation professionnalisante. Cette formation repose sur une pédagogie participative fondée sur le projet professionnel de l'étudiant lui permettant de s'impliquer dans sa formation, de s'auto-évaluer, d'avoir une posture réflexive amenant à un positionnement professionnel. Le référentiel de formation est articulé autour de l’acquisition des compétences requises pour l’exercice des différentes activités du métier d’infirmier anesthésiste. Le référentiel de formation met en place une alternance entre l’acquisition de connaissances et de savoir-faire reliés à des situations professionnelles, la mobilisation de ces connaissances et savoir-faire dans des situations d’anesthésie, de réanimation et d’urgence. La formation est structurée autour de l’étude de situations donnant aux étudiants l’occasion de travailler trois paliers d’apprentissage : - « comprendre » : l’étudiant acquiert les savoirs et savoir-faire nécessaires à la compréhension des situations ; - « agir » : l’étudiant mobilise les savoirs et acquiert la capacité d’agir et d’évaluer son action ; 53 - « transférer » : l’étudiant conceptualise et acquiert la capacité de transposer ses acquis dans des situations nouvelles. Le référentiel de formation est organisé pour mettre en relation les connaissances à acquérir et le développement des compétences requises. Les unités d’intégration mobilisent l’ensemble des savoirs autour des situations professionnelles. Le parcours de formation tient compte de la progression de chaque étudiant dans sa manière d’acquérir les compétences. Les principes d’évaluation et de validation Les formes et contenus de l’évaluation sont en adéquation avec les principes pédagogiques. Une démarche de mise en lien et perspectives des différents acquis sera favorisée lors de la validation de l’ensemble des unités d’enseignement, y compris lors des évaluations écrites relatives aux connaissances théoriques. La validation des unités d’intégration reposera sur : - l’utilisation des différents acquis en lien avec une situation ; - la mobilisation active et dynamique de ces acquis et la mise en œuvre des compétences ciblées par l’unité dans une ou plusieurs situations ; - la capacité d’analyse des situations proposées. La validation des stages reposera sur la mise en œuvre des compétences requises dans une ou plusieurs situations. 3. Durée de la formation Le référentiel de formation est construit par alternance entre des temps de formation théorique dans les écoles et des temps de formation clinique dans les différents secteurs d’anesthésie, réanimation et urgence. Les périodes de stage sont comptabilisées sur la base de 35 heures par semaine ; les modalités d’organisation sont définies conjointement par l’école et les responsables de l’encadrement de stage. La répartition de la charge de travail de l’étudiant est conforme au tableau suivant : Semestres Semestre 1 Semestre 2 Semestre 3 Semestre 4 Total Cours magistraux et travaux dirigés 280 210 280 140 910 Stages Travail personnel guidé 490 490 490 560 2030 105 70 105 70 350 En outre, la charge de travail de l’étudiant comporte un temps de travail personnel complémentaire en autonomie, notamment pour la réalisation de son mémoire. 4. Attribution des crédits européens Le référentiel donne lieu à l’attribution des crédits conformément au système européen de transferts de crédits « European Crédit Transfert System » (ECTS). Les principes qui président à l’affectation des crédits sont de 30 crédits par semestre de formation. La notion de charge de travail de l’étudiant prend en compte toutes les activités de formation (cours, séminaires, stages, mémoire, travail personnel, évaluations…) et toutes les formes d’enseignement (présentiel, à distance, en ligne…). Le diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste sanctionne un niveau validé par l’obtention de 120 crédits européens. 54 La charge de travail de l’étudiant est évaluée en moyenne à 25 heures de travail par crédit d’enseignement réalisé en école et 35 heures par crédit pour l’enseignement en stage. 1. Répartition des 120 crédits européens Enseignement en école : 60 ECTS : Sciences humaines, sociales et droit (6 ECTS) ; Sciences physiques, biologiques et médicales (8 ECTS) ; Fondamentaux de l’anesthésie, réanimation et urgence (14 ECTS) ; Exercice du métier d’IADE dans les domaines spécifiques (10 ECTS); Etudes et recherche en santé (6 ECTS); Intégration des savoirs de l’IADE (10 ECTS); Mémoire professionnel (6 ECTS). 2. Enseignement clinique en stages : 60 ECTS S1 : 14 semaines de stage (14 ECTS) S2 : 14 semaines de stage (16 ECTS) S3: 14 semaines de stage (14 ECTS) S4 : 16 semaines de stage (16 ECTS) 5. Formation théorique Les objectifs pédagogiques, les contenus et les modalités d’évaluation sont décrits dans les fiches pédagogiques de chacune des UE. Ces documents sont mis à la disposition des étudiants. Les pré-requis à la formation d’infirmier anesthésiste sont les contenus du programme de formation conduisant au diplôme d’Etat d’infirmier reconnu au grade de licence. 5.1 Les modalités pédagogiques : Les enseignements sont réalisés sous la forme de cours magistraux, travaux dirigés, travaux personnels (rédaction de mémoire, travaux guidés ou en autonomie…) et stages. Les enseignements théoriques sont répartis entre cours magistraux et travaux dirigés en fonction du projet pédagogique de chaque école. Les études de situations dans l’apprentissage Des situations professionnelles apprenantes sont choisies avec des professionnels en activité. Ces situations sont utilisées comme moyens pédagogiques, et sont analysées avec l’aide de professionnels expérimentés. Les étudiants construisent leurs savoirs à partir de l’étude de ces situations en s’appuyant sur la littérature professionnelle et grâce aux interactions entre leur savoir acquis et celui de leurs condisciples, des enseignants et des équipes de travail. Ils apprennent à confronter leurs connaissances et leurs idées et travaillent sur la recherche de sens dans leurs actions. L’auto-analyse est favorisée dans une logique de « contextualisation et décontextualisation » et devient un mode d’acquisition de connaissances et de compétences. L’analyse des réalités professionnelles sur des temps de retour d’expérience en école est favorisée. Des liens forts sont établis entre le lieu d’activité professionnelle et l’école, aussi les dispositifs pédagogiques et les projets d’encadrement en stage sont construits en partenariat entre des représentants des écoles et des lieux de stages et sont largement partagés. 55 5.2 Les unités d’enseignement (UE) : Les unités d’enseignement thématiques comportent des objectifs de formation, des contenus, une durée, ainsi que des modalités et critères de validation. Elles donnent lieu à une valorisation en crédits européens. La place des unités d’enseignement dans le référentiel de formation permet des liens entre elles et une progression de l’apprentissage des étudiants. Les savoirs qui les composent sont ancrés dans la réalité et actualisés. Les unités d’intégration sont des unités d’enseignement qui portent sur l’étude des situations de soins ou situations « cliniques ». Elles comportent des analyses de situations préparées par les formateurs permanents, des mises en situation simulées, des analyses des situations vécues en stage et des travaux de transposition à de nouvelles situations. Dans chaque semestre est placée une unité d’intégration. Les savoirs et savoir-faire mobilisés dans cette unité ont été acquis lors du semestre en cours et lors des semestres antérieurs. Les savoirs évalués lors de cet enseignement sont ceux en relation avec la ou les compétences citées. La validation de l’unité d’intégration ne signifie pas la validation de la totalité de la compétence qui ne sera acquise qu’après validation de l’ensemble des unités d’enseignement de la compétence et des éléments acquis en stage. Les domaines d’enseignement Les unités d’enseignement sont en lien les unes avec les autres et contribuent à l’acquisition des compétences. Elles couvrent sept domaines : 1 - Sciences humaines, sociales et droit ; 2 - Sciences physiques, biologiques et médicales ; 3 - Fondamentaux de l’anesthésie, réanimation et urgence ; 4 - Exercice du métier d’IADE dans les domaines spécifiques ; 5 - Etudes et recherche en santé ; 6 - Intégration des savoirs de l’IADE ; 7 - Mémoire professionnel. Le référentiel de formation du diplôme d’Etat d’infirmier anesthésiste est ainsi constitué de 30 unités d’enseignement (hors stages) pour permettre une progression pédagogique cohérente. 5.3 Liaison entre les unités d’enseignement et l’acquisition des compétences : Chaque UE contribue à l’acquisition des compétences du référentiel, selon le schéma suivant : Unités d’enseignement en relation avec la compétence 1 : « Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie » UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie UE 2.3. Pharmacologie Générale UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) UE 3.1.1. Principes UE 3.1.2. Les mises en œuvre UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) 56 UE 3.2.1. Principes UE 3.2.2 : Les mises en œuvre UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.1 Les chirurgies UE 3.3.2 Les terrains du patient UE 4.1 Pathologie et grands syndromes UE 4.2 Techniques et Organisation des soins Unités d’enseignement en relation avec la compétence 2 : « Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique» UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie UE 2.3. Pharmacologie Générale UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence UE 3.1 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) UE 3.1.1. Principes UE 3.1.2 : Les mises en œuvre UE 3.2 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) UE 3.2.1. Principes UE 3.2.2 : Les mises en œuvre UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.1 Les chirurgies UE 3.3.2 Les terrains du patient UE 4.1 Pathologie et grands syndromes UE 4.2 Techniques et organisation des soins UE 4.3. Gestion de la douleur Unités d’enseignement en relation avec la compétence 3 : « Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du déroulement de l’intervention » UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie UE 2.3. Pharmacologie Générale UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) UE 3.1.1. Principes UE 3.1.2 : Les mises en œuvre UE 3.2 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) UE 3.2.1. Principes UE 3.2.2 : Les mises en œuvre UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.1 Les chirurgies 57 UE 3.3.2 Les terrains du patient UE 4.1 Pathologie et grands syndromes UE 4.2 Techniques et Organisation des soins UE 4.3. Gestion de la douleur Unités d’enseignement en relation avec la compétence 4 : « Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie et réanimation » UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) UE 3.1.2 : Les mises en œuvre UE 3.2 Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) UE 3.2.1. Principes UE 3.2.2 : Les mises en œuvre UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.1 Les chirurgies UE 3.3.2 Les terrains du patient UE 4.2 Techniques et Organisation des soins UE 4.4 Vigilances UE 4.5 Qualité et Gestion des Risques Unités d’enseignement en relation avec la compétence 5 : « Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information adaptée à la situation d’anesthésie » UE 1.1 Psycho-sociologie et anthropologie UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.2 Les terrains du patient UE 4.1 Pathologie et grands syndromes UE 4.2 Techniques et Organisation des soins UE 4.3. Gestion de la douleur Unités d’enseignement en relation avec la compétence 6 : « Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le cadre de l’anesthésie réanimation, de l’urgence intra et extra hospitalière et de la prise en charge de la douleur» UE 1.2 Pédagogie et construction professionnelle. UE 1.3 Management : organisation, interdisciplinarité et travail en équipe dans des situations d’urgence, d’anesthésie et de réanimation UE 1.4 Santé publique : économie de la santé et épidémiologie UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.1 Les chirurgies UE 4.1 Pathologie et grands syndromes UE 4.2 Techniques et Organisation des soins UE 4.3. Gestion de la douleur 58 Unités d’enseignement en relation avec la compétence 7 : « Rechercher, traiter et produire des données professionnelles et scientifiques dans les domaines de l’anesthésie, la réanimation, l’urgence et l’analgésie » UE 1.4. Santé publique : économie de la santé et épidémiologie UE 5.1. Statistiques UE 5.2 Méthodologie de recherche. Les essais cliniques UE 5.3. Analyse commentée d’articles scientifiques UE 5.4 Langue vivante UE 5.5 Informatique UE 7 Mémoire professionnel En outre, dans chaque semestre, une unité d’intégration concourt à l’acquisition des compétences : Au semestre 1: compétences 1 et 3 Au semestre 2 : compétences 1, 2, 3 et 5 Au semestre 3 : compétences 1, 2, 3, 4, 5 et 6 Au semestre 4 : compétences 1, 2, 3, 4, 5, 6 et 7 L’UE 7 concourt à l’acquisition de la compétence 7 et peut en fonction du sujet concourir à l’acquisition de toutes les autres compétences. 6. Formation clinique en stage 6.1 Modalités pédagogiques : L’enseignement clinique des infirmiers anesthésistes s’effectue au cours de périodes de stages dans des secteurs d’anesthésie, réanimation, urgences. Ces périodes alternent avec les périodes d’enseignement théoriques et cliniques en école. Les stages sont à la fois des lieux d’intégration de connaissances construites par l’étudiant et des lieux d’acquisition de nouvelles connaissances par la voie de l’observation, de la contribution aux techniques d’anesthésie, réanimation, urgences, de la prise en charge des patients, de la participation aux réflexions menées en équipe et par la mobilisation de savoirs dans la résolution des situations. L’étudiant construit progressivement ses compétences en agissant avec les professionnels. 6.2 Les objectifs de stage : Les objectifs de stage tiennent compte à la fois des ressources des stages, des besoins des étudiants en rapport avec l’étape de leur cursus de formation, de la négociation de parcours personnalisés en fonction des projets professionnels et des progressions individuelles des étudiants. Ils doivent être formalisés dans le projet pédagogique et connus des étudiants et des encadrants en stage, et tenir compte des parcours antérieurs des étudiants. Le stage doit permettre à l’étudiant : - d’acquérir des connaissances ; - d’acquérir une posture réflexive, en questionnant la pratique avec l’aide des professionnels ; - d’exercer son jugement et ses habiletés gestuelles ; - de centrer son exercice sur la personne prise en charge en anesthésie, réanimation, urgences, dans le respect des règles de sécurité et des bonnes pratiques ; - de prendre progressivement des initiatives et des responsabilités ; - de mesurer ses acquisitions dans chacune des compétences ; - de confronter ses idées, ses expériences, et ses manières de faire à celles des professionnels et d’autres étudiants ; - de se positionner dans une équipe pluridisciplinaire. 59 Les besoins de l’étudiant sont formalisés à partir du référentiel de compétences et du référentiel de formation, connus des professionnels qui guident les étudiants. 6.3 Les responsables de l’encadrement : Chaque étudiant est placé sous la responsabilité directe d’un médecin anesthésisteréanimateur, d’un maître de stage et d’un tuteur de stage ou d’un encadrant infirmier anesthésiste diplômé d’Etat ou d’un autre professionnel médical ou paramédical pour les stages hors bloc opératoire. Ainsi, toujours placé sous la responsabilité d’un professionnel, l’étudiant acquiert progressivement de plus en plus d’autonomie dans l’exercice de son futur métier. Le formateur permanent référent des étudiants et le responsable pédagogique sont en lien avec le maître de stage en ce qui concerne l’organisation générale des stages dans son unité ou sa structure. Ils sont également en liaison régulière avec le tuteur de stage ou l’encadrant infirmieranesthésiste afin de suivre le parcours des étudiants et régler au fur et à mesure les questions pédagogiques qui peuvent se poser. Ils ont accès aux lieux de stage et peuvent participer à l’encadrement d’un étudiant sur leurs propres demandes, celle de l’étudiant, ou celle du tuteur de stage ou de l’encadrant infirmieranesthésiste. 6.4 Durée et répartition des stages : Les stages ont une durée de 58 semaines, soit 2030 heures pour les deux ans. Sur la base de 1 semaine = 35 heures Durée des stages pour la première année : 28 semaines, soit 14 semaines en S1 et 14 semaines en S2 ; Durée des stages pour la deuxième année : 30 semaines, soit 14 semaines en S3 et 16 semaines en S4 ; S1: 30 crédits S2: 30 crédits S3: 30 crédits S4: 30 crédits Stage Ecole (CM TD TPG) Congés Stage Ecole (CM TD TPG) Congés Stage Ecole (CM TD TPG) Congés Stage Ecole (CM TD TPG) Congés 14 11 1 14 8 4 14 11 1 16 6 4 Année 1 Année 2 6.5 Parcours de l’étudiant en stage : Le parcours de stage des étudiants, leur durée et leur périodicité sont définis dans le cadre du projet pédagogique des écoles. Les stages sont représentatifs des différentes situations professionnelles concourant à la formation des infirmiers anesthésistes. Sur l’ensemble de la formation la durée minimum de stage dans chacun des types de stage est définie comme suit : 60 DISCIPLINES OBLIGATOIRES Anesthésie réanimation en chirurgie viscérale : chirurgie générale, digestive, endoscopies, vasculaire, urologique, gynécologique…. Anesthésie réanimation en chirurgie céphalique tête et cou : ORL, ophtalmologie, maxillo-faciale, neurochirurgie... Anesthésie réanimation en chirurgie orthopédique ou traumatologique Anesthésie réanimation obstétricale Durée minimale obligatoire par spécialité (semaines) 8 4 Anesthésie réanimation pédiatrique Prise en charge en pré-hospitalier (SMUR, Urgence…..) 4 4 4 4 Prise en charge de la douleur y compris sophrologie, hypnose…. 2 Stage au sein d'une équipe de recherche 4 Le temps de surveillance post interventionnelle est intégré dans les stages cités cidessus. Parmi les 24 semaines restantes, au moins 8 semaines seront au choix de l'étudiant. Les 16 semaines restantes sont réparties par l'équipe pédagogique (adaptation du parcours de formation, choix en fonction de l'intérêt pédagogique, discipline novatrice ou pertinente….). Autres disciplines possibles: Chirurgie thoracique, cardiaque, chirurgie plastique, brûlés, chirurgie ambulatoire, accueil d'urgence, réanimations, anesthésie hors bloc (clinique de la douleur, radiologie interventionnelle, consultation d'anesthésie...) Les stages s’effectuent sur la base de 35 heures par semaine. Les horaires varient en fonction des lieux d’accueil et des modalités d’apprentissage. Les horaires de nuit, de fin de semaine ou de jours fériés sont possibles dès lors que l’étudiant bénéficie d’un encadrement. Dans le cadre des unités d’intégration, le formateur permanent référent des étudiants ainsi que le responsable pédagogique peuvent organiser soit sur les lieux de stage en lien avec le tuteur et le maître de stage, soit en école, des regroupements des étudiants d’un ou de quelques jours. Ces regroupements entre les étudiants, les formateurs et les professionnels permettent de réaliser des analyses de la pratique professionnelle. 6.6 Qualification et agrément des stages : Le directeur de l’école, le responsable pédagogique et le directeur scientifique sont responsables conjointement de l’agrément des stages, en concertation avec le directeur de l’UFR. Les lieux de stage sont choisis en fonction des ressources humaines et matérielles qu’ils peuvent offrir aux étudiants ainsi que de leurs apports théoriques et pratiques utiles pour l’acquisition de compétences dans le parcours de l’étudiant. Un stage est reconnu « qualifiant » lorsque le maître de stage se porte garant de la mise à disposition des ressources, notamment la présence de professionnels qualifiés en anesthésie réanimation ou en pédagogie et des activités permettant un réel apprentissage. Un livret d’accueil spécifique à chaque lieu de stage sera élaboré et comprendra notamment : - les éléments d’information nécessaires à la compréhension du fonctionnement du lieu de stage (type de service ou d’unité, types d’interventions, particularités des prises en charges…), - les situations les plus fréquentes devant lesquelles l’étudiant pourra se trouver, 61 - les actes et activités qui lui seront proposés, les éléments de compétences plus spécifiques qu’il pourra acquérir, la liste des ressources offertes à l’étudiant dans le stage, les modalités d’accueil et d’encadrement, les règles d’organisation en stage : horaires, présence, obligations diverses. Une convention de stage est établie pour les stages organisés en dehors de l’établissement au sein duquel est implantée l’école. Elle précise les conditions d’accueil et les engagements de chaque partie. Elle note la durée du stage et précise les modalités de son évaluation et de sa validation dans la formation du stagiaire. 6.7 Evaluation des compétences en stages : Dans chaque stage, les professionnels du lieu de stage proposent, d’une part, la validation totale ou partielle de compétences et, d’autre part, renseignent la feuille d’évaluation par la mention « stage validé » ou « stage non validé » justifiée par une argumentation précise et factuelle. L’évaluation de l’étudiant prendra en compte son niveau de formation (semestre d’études, enseignements théoriques reçus, acquisitions antérieures…), sa progression et ses acquis. La feuille d’évaluation permet de mesurer la progression de l’étudiant et son degré d’acquisition des compétences à partir des critères et indicateurs mentionnés dans le référentiel de compétences annexe II. 6.8 Stage « recherche » : Parmi les stages, 4 semaines sont effectuées au sein d’une équipe de recherche. Ce stage peut se dérouler au cours des quatre semestres, de préférence au cours du troisième et du quatrième semestre correspondant à l’UE 5. Le but de ce stage est de faire participer l’étudiant à une recherche principalement scientifique (mais les domaines de l’éducation ou des sciences humaines ne sont pas exclus) et d’en comprendre les buts, la méthodologie et les implications en fonction des hypothèses de résultats. L’implication dans la recherche pouvant se situer à tous les niveaux de la recherche : conception du projet et écriture du protocole, réalisation de la recherche proprement dite, analyse et exploitation des résultats de celle-ci. L’étudiant pourra être associé à différentes étapes du protocole de recherche. Objectifs du stage 1. Prendre connaissance et comprendre l’ensemble de la démarche de la recherche Prendre connaissance et comprendre le protocole en cours Pré-requis de la recherche : analyse bibliographique Objectifs de la recherche Méthodes utilisées (éventuellement discuter d’autres méthodes qui auraient pu être utilisées). Problèmes qui se sont posés : techniques, méthodologiques, éthiques…. Importance des résultats escomptés sur la pratique, envisager des hypothèses de résultats si étude non terminée. Notion de gradation de l’importance d’une recherche au sein de la recherche en général. Etre capable de définir ce que cette démarche de recherche a apporté à son approche professionnelle. 62 2. Participation à une étape du protocole de recherche Type de recherche L’intérêt du stage est de faire participer l’étudiant à une réelle démarche de recherche, dès lors toute recherche labellisée, qu’elle soit biomédicale, translationnelle ou de sciences humaines, sociales, juridiques et de l’ingénieur peut être l’objet du stage. Les recherches ayant une « validation » sous forme par exemple d’un PHRC ou d’un PHRIP sont bien sûr à privilégier. Maître de stage Chercheurs et enseignants chercheurs de structures reconnues (équipe de recherches CRC, CIC, DRC), investigateurs de PHRC, Lieu de stage Il peut s’agir d’un service hospitalier (recherche clinique) principalement dans le domaine de l’anesthésie, de la réanimation et de l’urgence, d’un centre d’investigation clinique, d’un laboratoire labellisé (recherche plus fondamentale ou dans le domaine des sciences humaines). Une convention devra être passée entre le maître de stage et l’école ainsi qu’entre la structure de recherche et l’école. Rapport de stage La restitution de ce stage recherche se fera sous forme d’un rapport synthétique, de 6 à 8 pages, et fera l’objet d’une présentation orale devant un enseignant chercheur, un membre de l’équipe pédagogique de l’école appartenant à la filière anesthésie-réanimation et le maître de stage. Ce rapport a pour objet de décrire le sujet du protocole recherche, d’apprécier la compréhension du sujet dans sa globalité et aussi de la période précise où l’étudiant s’y inclut pendant le stage. Il s’attachera à décrire le ou les buts, l’objectif, les hypothèses de résultats retenus, la méthodologie, et l’implication de l’étudiant au moment où celui-ci intervient. Ce rapport permettra à l’étudiant et aux encadrants de faire le bilan de ce stage et de mesurer l’apport quant à cette démarche recherche. 63 ANNEXE IV MAQUETTE DE FORMATION Répartition du temps de formation MASTER IADE 1er Semestre CALENDRIER 2e Semestre 3e Semestre 4e Semestre Semaines Heures Semaines Heures Semaines Heures Semaines Heures Enseignements théoriques, travaux recherche, évaluation 8 280 6 210 8 UE1:SCIENCES HUMAINES, SOCIALES ET DROIT 280 4 45 UE2 SCIENCE PHYSIQUES, BIOLOGIQUES ET MEDICALES 140 Total des 2ans Semaines 26 30 Heures TPG Par EU CM/TD+T PG ECTS 105 6 150 8 300 14 235 10 910 75 30 60 60 120 30 UE3 FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE, REANIMATION ET URGENCE 135 105 240 60 UE4 EXERCICE DU METIER D'IADE dans des domaines spécifiques 30 0 110 45 185 50 UE5 ETUDES ET RECHERCHE EN SANTE 15 15 60 35 125 60 185 6 UE6 INTEGRATION DES SAVOIRS 40 30 30 30 130 50 35 0 35 280 140 910 70 350 180 105 1260 10 6 60 UE7 MÉMOIRE PROFESSIONNEL 280 ENSEIGNEMENTS CLINIQUES (STAGES) TRAVAIL PERSONNEL GUIDE (1) TPG 210 14 490 14 490 14 490 16 560 58 2030 3 105 2 70 3 105 2 70 10 350 Congés annuels CA 1 35 4 140 1 35 4 140 10 350 Total des 2 ans 26 910 26 910 26 910 26 910 104 3640 Travail personnel guidé : Définition Travaux de groupe à l'école Travail personnel et individuel Analyse des pratiques Entretien pédagogique individualisé 64 60 120 Répartition du temps de formation MASTER IADE 1er Semestre CALENDRIER Enseignements théoriques, travaux recherche, évaluation 2e Semestre Semain Semain Heures es es 8 280 6 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Heures Semain es Heures Semain es Heures Semaine s Heures 210 8 280 4 140 26 910 UE1:SCIENCES HUMAINES, SOCIALES ET DROIT 45 30 75 UE 1.1 Psycho-sociologie et anthropologie 10 10 UE 1.2 Pédagogie 10 10 10 UE 1.4 Santé publique : économie de la santé et épidémiologie 15 105 principes et méthodologie de l'évaluation ORGANISATION ects 6 1 1 travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique 10 1 analyse commentée d'une étude statique en groupe restreint en lien avec l'économie de la santé et l'épidémiologie 15 1 UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie 30 Par EU CM/TD+TPG Evaluations simultanées UE 1.3 Organisation, interdisciplinarité et travail en équipe dans des situations d’urgence, d’anesthésie et de réanimation ects UE2 SCIENCE PHYSIQUES, BIOLOGIQUES ET MEDICALES UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie TPG 30 travail écrit d'analyse d'une situation clinique rélalisé en individuel 30 2 4 60 10 0 60 0 0 0 2 6 0 120 10 30 150 Evaluation simultanée avec UE 5.1 et 5.5 Evaluation simultanée à UE 6.4 8 évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre 20 1 30 20 évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre 50 3 UE 2.3. Pharmacologie 10 Générale UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie 10 30 réanimation et l’urgence ects 4 4 UE3 FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE, REANIMATION 135 105 ET URGENCE UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) 10 1 Evaluations simultanées évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre 40 3 8 240 60 300 14 60 2 1 UE 3.1.1. Principes 25 25 UE 3.1.2 : Les mises en œuvre 35 35 Evaluation individuelle Evaluations simultanées Evaluation individuelle 1 UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) 50 2 UE 3.2.1. Principes 25 25 1 UE 3.2.2 : Les mises en œuvre 25 25 1 130et aux différents terrains UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention UE 3.3.1 Les chirurgies 30 35 65 UE 3.3.2 Les terrains du 45 20 65 patient ects 7 7 14 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation Evaluations simultanée 10 5 5 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation par semestre évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation par semestre 65 Evaluations simultanées Répartition du temps de formation MASTER IADE 1er Semestre CALENDRIER 2e Semestre 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Semaine Semain Semain Semain Semain Heures Heures Heures Heures es es es es s Enseignements théoriques, travaux recherche, évaluation 8 UE4 EXERCICE DU METIER D'IADE dans des domaines spécifiques 0 30 6 0 0 UE 4.1 Pathologie et grands syndrômes UE 4.2 Techniques et Organisation des soins UE5 ETUDES ET RECHERCHE EN SANTE 0 110 4 0 45 45 40 25 15 15 185 ORGANISATION ects 235 10 2 2 2 30 2 25 2 6 2 10 60 35 125 10 UE 5.2 Methodologie de recherche. Les essais cliniques. 20 20 60 185 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation Evaluation simultanée à l'UE 4.3 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation Evaluation simultanée à l'UE 4.1 contrôle individuel de connaissances / CUP en pratique terrain ou en simulation travail de groupe restreint analyse d'un incident critique à partir d'une fiche d'incident 6 1 analyse commentée d'une étude statique en groupe restreint en lien avec l'économie de la santé et l'épidémiologie Evaluation simultanée à l'UE 1.4 et 5.5 stage et rapport de stage recherche (4 ECTS+2 ECTS) 2 UE 5.3. Analyse commentée d’articles scientifiques 20 analyse commentée d'un article scientifique en groupe restreint présentation écrite et /ou orale 20 1 15 15 15 15 60 UE 5.5 Informatique 15 ects 4 2 6 30 30 130 UE 6.1. Intégration des savoirs de l'IADE : phase 1 UE 6.2 Intégration des savoirs de l'IADE : phase 2 UE 6.3 Intégration des savoirs de l'IADE : phase 3 UE 6.4 Intégration des savoirs de l'IADE : phase 4 ects 50 45 10 UE6 INTEGRATION DES SAVOIRS principes et méthodologie de l'évaluation 0 UE 5.1. Statistiques UE 5.4 Langue vivante Par EU CM/TD+TPG 40 30 2 26 TPG 45 45 UE 4.3. Gestion de la douleur UE 4.4 Vigilances UE 4.5 Qualité et Gestion des Risques ects 8 Heures 40 30 15 40 30 30 3 3 2 1 1 50 180 10 3 30 3 30 2 30 2 10 utilisation des logiciels de bureautique pour présentation d'un travail collectif. Evaluation simultanée à l'UE7 en semestre 4 Evaluation simultanée à UE 5.1 et 1.4 6 40 30 présence et participation (semestre 1,2,3) et abstract du mémoire (semestre 4) 2 travail d'analyse d'une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel travail d'analyse d'une situation clinique rélalisée en groupe restreint ou en individuel travail 'analyse d'une situation clinique rélalisée en groupe restreint ou en individuel travail d'analyse d'une situation clinique rélalisée individuelle 66 Evaluation simultanée à l'UE 1.5 Répartition du temps de formation MASTER IADE 1er Semestre CALENDRIER Enseignements théoriques, travaux recherche, évaluation 2e Semestre 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Semaine Semain Semain Semain Semain Heures Heures Heures Heures es es es es s 8 0 6 0 8 0 UE7 MEMOIRE PROFESSIONNEL 35 UE 7. Mémoire professionnel 35 4 0 26 0 3 14 TRAVAIL PERSONNEL GUIDE(1) TPG 3 490 0 3 14 14 105 16 490 70 0 42 14 16 2 59 490 105 20 0 16 560 56 58 16 2 70 111 60 10 1 35 4 140 1 35 4 140 10 350 32 646 34 716 32 689 38 790 136 2841 19 56 ects 105 6 705 6 Travail écrit de fin d'études mémoire et argumentation orale sur un sujet d'intérêt professionnel en soutenance publique 24 230 341 72 60 350 Total des 2 ans 17 principes et méthodologie de l'évaluation 2030 Congés annuels CA ects par semestre 70 6 8 14 3 Par EU CM/TD+TPG 35 6 16 TPG 0 35 ects ects théorie ENSEIGNEMENTS CLINIQUES (STAGES) ects stage Heures 116 132 LEGENDE vert = évaluation individuelle jaune = évaluation collective orange = évaluation individuelle liée aux stages ou présentiel (anglais) UE6 évaluation individuelle ou collective 67 ORGANISATION Total des 2ans Semaines Semaines Semaines 30 Heures CM + TD 4e Semestre Heures 3e Semestre Heures 2e Semestre Heures Heures CALENDRIER Semaines 1er Semestre Semaines Réparition du temps de formation MASTER IADE : UE1 TPG ECTS 75 30 6 UE1:SCIENCES HUMAINES, SOCIALES ET DROIT 45 UE 1.1 Psycho-sociologie et anthropologie 10 10 1 UE 1.2 Pédagogie 10 10 1 Principes et méthodologie de l'évaluation travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique) travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique) UE 1.3 Organisation, interdisciplinarité et travail en équipe dans des situations d’urgence, d’anesthésie et de réanimation 10 10 1 travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignenents de l'UE concernée (éducative et pédagogique) UE 1.4 Santé publique : économie de la santé et épidémiologie 15 15 1 analyse commentée d'une étude statistique en groupe restreint en lien avec l'économie de la santé et l'épidémiologie 30 30 2 travail écrit individuel d'analyse d'une situation clinique 2 6 UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie ECTS 4 68 ORGANISATION Evaluations simultanées Evaluation simultanée à l'UE 5.1 et 5.5 Evaluation simultanté à l'UE 6.4 Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE2 1er Semestre CALENDRIER 2e Semestre Semain Semain Heures es es UE2 SCIENCE PHYSIQUES, BIOLOGIQUES ET MEDICALES Heures 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Semaine Heures Semain Semain Heures Heures es es CM+TD s TPG ECTS 30 8 Principes et méthodologie de l'évaluation 60 60 120 UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire 10 10 20 1 évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie 30 20 50 3 évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre UE 2.3. Pharmacologie Générale 10 10 1 évaluation individuelle et écrite des connaissances UE 2.4. Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence 10 30 40 3 évaluation individuelle et écrite des connaissances par semestre 4 4 8 ECTS 69 ORGANISATION Evaluations simultanées Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE3 1er Semestre CALENDRIER 2e Semestre 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Semaine Heures Semain Semain Semain Semain Heures Heures Heures Heures es es es es CM+TD s UE3 FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE, REANIMATION ET URGENCE 135 105 UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) UE 3.1.1. Principes 25 UE 3.1.2 : Les mises en 35 œuvre UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) UE 3.2.1. Principes 25 UE 3.2.2 : Les mises en 25 œuvre UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains 240 TPG ECTS 60 14 Principes et méthodologie de l'évaluation 60 2 25 1 évaluation individuelle 35 1 évaluation individuelle 50 2 25 1 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation 25 1 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation 130 10 UE 3.3.1 Les chirurgies 30 35 65 5 UE 3.3.2 Les terrains du patient 45 20 65 5 ECTS 7 7 14 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par semestre évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par semestre 70 ORGANISATION Evaluations simultanées Evaluations simultanées Evaluations simultanées Proposition de répartion du temps de formation MASTER IADE : UE4 1er Semestre CALENDRIER 2e Semestre 3e Semestre 30 UE 4.1 Pathologie et grands syndrômes 0 110 45 45 UE 4.2 Techniques et Organisation des soins 45 UE 4.3. Gestion de la douleur 40 30 UE 4.5 Qualité et Gestion des Risques ECTS Total des 2ans Semaine Heures Semain Semain Semain Semain Heures Heures Heures Heures es es es es CM+TD s UE4 EXERCICE DU METIER D'IADE dans des domaines spécifiques UE 4.4 Vigilances 4e Semestre 25 2 6 2 185 TPG ECTS 50 10 Principes et méthodologie de l'évaluation 45 2 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation 45 2 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation 40 2 évaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation 30 2 évaluation individuelle de connaissances dont CUP (contrôle ultime pré transfusionnel) en pratique terrain ou en simulation 25 2 travail de groupe restreint : analyse d'un incident critique à partir d'une fiche d'incident 10 71 ORGANISATION Evaluation simultanée à l'UE 4.3 Evaluation simultanée à l'UE 4.1 Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE5 1er Semestre CALENDRIER 2e Semestre 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Semaine Heures Semain Semain Semain Semain Heures Heures Heures Heures es es es es CM+TD s UE5 ETUDES ET RECHERCHE EN SANTE 15 15 60 35 125 TPG ECTS 60 6 Principes et méthodologie de l'évaluation UE 5.1. Statistiques 10 10 1 Analyse commentée d'une étude statistique en groupe restreint en lien avec l'économie de la santé et l'épidémiologie UE 5.2 Methodologie de recherche. Les essais cliniques. 20 20 2 Rapport écrit du stage recherche et présentation orale 20 20 1 Analyse commentée d'un article scientifique en groupe restreint - présentation écrite et /ou orale 15 60 1 présence et participation (semestre 1,2,3) et abstract du mémoire (semestre 4) 15 1 utilisation des logiciels de bureautique pour présentation d'un travail collectif UE 5.3. Analyse commentée d’articles scientifiques UE 5.4 Langue vivante 15 15 15 UE 5.5 Informatique 15 ECTS 3 3 6 72 ORGANISATION Evaluation simultanée a l'UE 1.4 et 5.5 Evaluation simultanée à l'UE 7 Evaluation simultanée à l'UE 5.1 et 1.4 Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE6 1er Semestre CALENDRIER 3e Semestre 40 30 30 30 Total des 2ans 3 3 2 50 10 Principes et méthodologie de l'évaluation 30 3 travail d'analyse d'une situation clinique réalisé en groupe restreint ou en individuel 30 2 travail d'analyse d'une situation clinique réalisé en groupe restreint ou en individuel 30 30 2 travail d'analyse d'une situation clinique individuelle 2 10 30 UE 6.4 Intégration des savoirs de l'IADE : phase 4 ECTS 3 travail d'analyse d'une situation clinique réalisé en groupe restreint ou en individuel 30 UE 6.3 Intégration des savoirs de l'IADE : phase 3 130 TPG 40 40 UE 6.2 Intégration des savoirs de l'IADE : phase 2 ECTS 4e Semestre Semaine Heures Semain Semain Semain Semain Heures Heures Heures Heures es es es es TD s UE6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L'IADE UE 6.1. Intégration des savoirs de l'IADE : phase 1 2e Semestre 73 ORGANISATION Evaluation simultanée à l'UE 1.5 Répartition du temps de formation MASTER IADE : UE7 1er Semestre CALENDRIER Semain Semain Heures Heures es es UE7 MEMOIRE PROFESSIONNEL Mémoire professionnel ECTS 2e Semestre 3e Semestre 4e Semestre Total des 2ans Semaine Semain Semain Heures Heures Heures es es s 35 35 35 35 6 TPG ects 70 6 Principes et méthodologie de l'évaluation Travail écrit de fin d'études mémoire et argumentation orale sur un sujet d'intérêt professionnel /soutenance publique 6 6 74 ORGANISATION ENSEIGNEMENTS CLINIQUES (STAGES) 58 semaines réparties sur 4 semestres DISCIPLINES INCONTOURNABLES … Durée minimale Total des stages obligatoire par (semaines) spéciallité (semaines) Anesthésie réanimation en chirurgie viscérale : chirurgie générale, digestive, endoscopies, vasculaire, urologique, gynécologique…. 8 Anesthésieréanimation en chirurgie céphalique tête & cou : ORL, OPH, maxillo-faciale, Neurochirugie... 4 Anesthésie réanimation en chirurgie orthopédique ou traumatologique 4 Anesthésie réanimation obstétricale 4 Anesthésie réanimation pédiatrique 4 Prise en charge en pré-hospitalier (SMUR, Urgence…..) Prise en charge de la douleur y compris sophrologie ,hypnose…. 4 Stage au sein d'une équipe de recherche 4 2 34 58 Pour les 24 semaines restantes : au moins 8 semaines seront au choix de l'étudiant et le reste (16 semaines) est réparti par l'équipe pédagogique (adaptation parcours de formation, choix en fct de l'intéret pédagogique, discipline novatrice ou pertinente, Le temps de surveillance post interventionnelle est intégré dans les stages cités ci-dessus 75 ANNEXE V UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit (75 h CM/TD + 30 h TPG) UE 1.1 Psycho-sociologie et anthropologie Semestre 3 Compétence : 5 ECTS : 1 CM –TD : 10H Objectifs : Analyser les représentations de l’acte anesthésique dans les différents contextes socio culturels. Adapter les stratégies de communications en situations d’anesthésie réanimation. Eléments de contenu : Approche conceptuelle : Croyances, peur et anesthésie, les représentations, les rituels…la mort. Communication dans le contexte de l’urgence, de l’anesthésie et de la réanimation, à partir de situations professionnelles (utilisation des concepts). Approche psychologique devant les situations spécifiques (enfant, décès durant l’anesthésie, urgences, alertes). Méthodologie de l’analyse de sa pratique, éléments de praxéologie. Identité professionnelle et représentation sociale. Histoire de la profession et de l’anesthésie Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE Mode d’évaluation : Travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignements de L’UE concernée (éducative et pédagogique). Evaluation simultanée UE1.1, UE 1.2 et UE 1.3 76 UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit UE 1.2 Pédagogie et construction professionnelle. Semestre : 3 Compétence : 6 ECTS : 1 CM -TD: 10 H Objectifs : Participer à la construction d’un parcours qualifiant dans le cadre d’une formation en alternance Développer les compétences individuelles et collectives par l’évaluation des pratiques professionnelles et par la formation Assurer un encadrement des stagiaires et des nouveaux personnels Eléments de contenu : La conduite des actions de formation La pédagogie de l’adulte : o Le concept de l’alternance intégrative, le tutorat, l’évaluation, la compétence. o Analyse des pratiques professionnelles en anesthésie réanimation et urgences. o La pratique réflexive, l’analyse de pratique. Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE. Mode d’évaluation : Travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignements de L’UE concernée (éducative et pédagogique). Evaluation simultanée UE1.1, UE 1.2 et UE 1.3 77 UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit UE 1.3 Management : organisation, interdisciplinarité et travail en équipe dans des situations d’urgence, d’anesthésie et de réanimation Semestre : 3 Compétence : 6 ECTS : 1 CM - TD: 10H Objectifs : Participer à la conception et à la mise en oeuvre d’une stratégie d’organisation interdisciplinaire adaptée aux situations d’urgence, d’anesthésie et de réanimation. Eléments de contenu : Sociologie des organisations. Méthodologie de conduite de projet. Management d’équipe. Travail en équipe pluridisciplinaire : les fonctions, les missions, les outils de collaboration. Organisation hospitalière et organisation de l’anesthésie dans les établissements de santé : les blocs opératoires, les secteurs interventionnels, chartes des blocs opératoires, programmation…. Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Directeur d’Etablissement, Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE. Mode d’évaluation : Travail de groupe restreint évaluant le contenu des enseignements de L’UE concernée (éducative et pédagogique). Evaluation simultanée UE1.1, UE 1.2 et UE 1.3 78 UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit UE 1.4 Santé publique : économie de la santé et épidémiologie Semestre : 3 Compétence : 6 et 7 ECTS : 1 CM - TD: 15H Objectifs : S’inscrire dans les actions de santé publique en lien avec les secteurs d’anesthésie-réanimation et urgence. Se situer en tant que professionnel dans le système de santé et être acteur responsable au sein de l’établissement de santé. Analyser une étude épidémiologique relative au domaine d’anesthésieréanimation et urgence. Eléments de contenu : Organisation de la politique de santé en France et en Europe. Règles de financement des services d’anesthésie, de réanimation et des services d’urgence, codification de l’activité anesthésie réanimation. Sensibilisation au coût du matériel, des dispositifs médicaux et des médicaments Les plans en santé publique : les plans de secours. Epidémiologie : o Domaines o Indicateurs o Classification des enquêtes o Etudes expérimentales. Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées, Directeur d’Etablissement, Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et Formateurs IADE. Mode d’évaluation : Analyse commentée d’une étude statistique en groupe restreint en lien avec l’économie de la santé et l’épidémiologie Evaluation associée UE 5.1 et UE 5.5 79 UE 1 : Sciences humaines, sociales et droit UE 1.5 Droit, Ethique et Déontologie Semestre : 4 Compétence : 1 - 3 - 4 -5 ECTS : 2 CM - TD: 30 H Objectifs : Identifier et intégrer les règles professionnelles de l’IADE en anesthésie, réanimation, urgence, et prise en charge de la douleur Identifier la responsabilité professionnelle de l’IADE en anesthésie, réanimation, urgences et prise en charge de la douleur Utiliser un raisonnement et une démarche de questionnement éthique en lien avec les pratiques professionnelles en anesthésie réanimation et urgence. Eléments de contenu : Les textes relatifs à l’exercice de l’anesthésie, de la médecine d’urgence, pré hospitalière et de la réanimation, de la prise en charge de la douleur, d’obstétrique, d’ambulatoire, de pédiatrie Réglementation, organisation et fonctionnement de la salle de surveillance post interventionnelle Cadre juridique de l’exercice professionnel et responsabilité professionnelle de l’infirmier anesthésiste Prescriptions limitées (cf UE 2.3) Les aspects médico-légaux liés à l’anesthésie réanimation Les règles déontologiques Droits des patients et lois bioéthiques Une démarche de questionnement éthique sur des thèmes liés à l’anesthésie réanimation (prélèvements d’organes, procréation médicale assistée, recherches thérapeutiques…) Intervenants : Universitaires et professionnels dans les disciplines concernées notamment ceux participants aux groupes d’éthique. Membres des comités d’éthique – Personnes participant à des groupes de réflexion éthique – Cadres de Santé IADE Formateurs. Mode d’évaluation : Travail ecrit individuel d’analyse d’une situation clinique Evaluation associée à l’UE 6.4 80 UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES (CM/TD 120h + 30h TPG) UE 2.1. Physique, biophysique, chimie, biochimie et biologie cellulaire Semestre 1 2 Compétence : 1 2 3 ECTS : 1 CM & TD : 20 H Objectifs : Définir et décrire les lois, les principes et les modes d’actions des éléments physiques et biophysiques Décrire les principes d’échange cellulaire et d’équilibre de l’homéostasie en relation avec le domaine de l’anesthésie réanimation Eléments de contenu : Sciences physiques Les différents états de la matière et étude de la vaporisation des liquides Dynamique des fluides : lois des gaz, conditionnement des gaz médicaux, Principes d’écoulement des fluides Biophysique : Electricité appliquée à l’usage médical : électrophysiologie (ECG, EEG,…) interférences électromagnétiques, Traitement du signal : ultrasons, échographie, optique, rayonnement, Interprétation des signaux : électrique, optique, etc. Approfondissement des connaissances en biologie moléculaire et génétique Les relations structures-fonctions : Stéréo-isomérie, interactions moléculaires, enzymes récepteurs Génétique Approfondissement des connaissances en biologie cellulaire Communication intercellulaire : notion de récepteurs, de canaux ioniques, de médiateurs, neurotransmetteurs, etc. Concepts de signalisation intracellulaire : récepteurs, voies de signalisation, phosphorylations intracellulaires, etc Eléments de biologie du développement Eléments de biologie du vieillissement Mécanismes de la mort cellulaire (nécrose, apoptose), Implication du métabolisme oxydatif et du stress oxydant Notion de protection cellulaire Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie réanimation et urgences, Formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle des connaissances par semestre. Simultanée avec UE 2.2 81 UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES Semestre 1 2 UE 2.2. Physiologie intégrée et physiopathologie Compétence : 1 2 3 ECTS : 3 CM & TD 50H Objectifs : Approfondir les connaissances des différents systèmes sur le plan physiologique et physiopathologique et expliciter leurs interactions Eléments de contenu Notions de physiologie Homéostasie et milieu intérieur Constantes homéostatiques, Excitabilité cellulaire Compartiment sanguin Eléments figurés du sang Hémostase et coagulation sanguine Respiration et transport de l’oxygène Contrôle de l’osmolarité Différents compartiments liquidiens ; Régulation des échanges entre compartiments Rôle de l’excrétion urinaire Contrôle hormonal et nerveux Régulation de la pression artérielle Physiologie cardiaque et vasculaire Régulation de la volémie Contrôle nerveux et hormonal (ADH) Régulation de l’équilibre acido-basique Facteurs influençant le pH ; acidose-alcalose ; contribution de la respiration Le rein et l’équilibre hydrique (voir supra) Régulations hormonales (aldostérone, ADH) Régulation de la calcémie et du métabolisme phospho-calcique Renouvellement du calcium et du phosphore de l’organisme Dynamique osseuse et vitamine D Régulation hormonale : parathormone et calcitonine Régulation de la température corporelle Mécanismes énergétiques et métabolisme Contrôle nerveux Le stress et ses mécanismes Mécanismes nerveux et axe hypothalamo-hypophysaire corticotrope Glandes surrénales Glucocorticoïdes Eléments relatifs à l’organisation anatomique et fonctionnelle du système nerveux central et périphérique Le sommeil La douleur La jonction neuromusculaire Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie réanimation et urgences, Formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle des connaissances par semestre. Simultanée avec UE 2.2 82 UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES UE 2.3. Pharmacologie Générale Semestre 1 Compétence : 1 2 3 ECTS : 1 CM & TD : 10 H Objectifs : Définir les éléments et les principes caractérisant la pharmacocinétique et la pharmacodynamie des produits médicamenteux de l’anesthésie-réanimation Expliquer les mécanismes d’action des médicaments de l’anesthésie Expliquer les règles de préparation, les modalités d’administration des médicaments d’anesthésie réanimation et le rôle de l’infirmier anesthésiste s’y rapportant Identifier les risques majeurs liés à l’utilisation des médicaments d’anesthésie réanimation et le rôle Ide l’infirmier anesthésiste s’y rapportant Eléments de contenu : Principes généraux de pharmacocinétique et de pharmacodynamique Fixations des médicaments : formes libres et liées des médicaments ; théorie des compartiments, vectorisation, Principes actifs ; métabolites, interactions médicamenteuses, Les traitements du futur : nanopharmacologie, notion de pharmacogénétique : vers des traitements individualisés ? Principes de pharmacologie générale appliquée aux médicaments de l’anesthésie Les mécanismes d’action des médicaments de l’anesthésie Les différents modes d’administration Les modèles pharmacocinétiques et leur application en anesthésie et réanimation Les règles de préparation des médicaments en anesthésie réanimation La prescription limitée pour les infirmiers anesthésistes dans le cadre des pratiques avancées Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie réanimation et urgences, Formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle des connaissances. Simultanée UE 2.4 83 UE2 : SCIENCES PHYSIQUE, BIOLOGIQUES ET MEDICALES UE 2.4. : Pharmacologie spécifique à l’anesthésie réanimation et l’urgence Semestre 1 2 Compétence : 1 2 3 ECTS : 3 CM & TD : 40H Objectifs : Maîtriser l’ensemble des données pharmacologiques nécessaires à l’exercice clinique de l’anesthésie réanimation Eléments de contenu : Pour chaque médicament, il sera retrouvé la présentation, la forme, la composition, les propriétés physicochimiques, la posologie, les modes d’administration, les mécanismes d’action, la pharmacocinétique, la pharmacodynamique, les indications, les contre indications, les interactions médicamenteuses et les effets secondaires Les médicaments de l’anesthésie et de la prise en charge de la douleur: - les hypnotiques barbituriques et non barbituriques, - les gaz et vapeurs anesthésiques, - les myorelaxants et leurs antagonistes ; - les morphiniques et leurs antagonistes - les analgésiques et coanalgésiques - les anti-inflammatoires et corticoïdes - les anesthésiques locaux - les benzodiazépines et leur antagoniste - Les associations médicamenteuses de la prémédication - les neuroleptiques Les médicaments de la réanimation et de l’urgence: - les anti-infectieux et les antibiotiques, principes des antibioprophylaxies et des antibiothérapies - les médicaments du système respiratoire - les médicaments du système cardiovasculaire - les anticoagulants, thrombolytiques, antiagrégants - le dantrium - les médicaments du système nerveux autonome - les solutés utilisés en anesthésie et en réanimation - les produits de substitution du sang - Les produits sanguins labiles et leurs dérivés Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, Professionnels de l’anesthésie réanimation et urgences, Formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle des connaissances par semestre. Simultanée UE 2.3 en semestre 1 84 UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION ET URGENCE (240 h CM/TD + 60 h TPG) UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (1ère partie) UE 3.1.1. Principes Semestre 1 Compétence : 1, 2, 3 ECTS : 1 CM & TD : 25h Objectifs : Objectifs généraux Connaître : les différentes techniques d’anesthésie et leurs modalités de réalisation les impératifs anesthésiques de prise en charge en intra et extra hospitalier. Objectifs spécifiques : Connaître : les types d’anesthésie, les risques, les contraintes. le déroulement d’une anesthésie et la surveillance anesthésique en per opératoire. les modalités de sortie du bloc opératoire et la surveillance post opératoire. les risques majeurs et les moyens de prévention, de traitement et de surveillance. Eléments de contenu : Définition de l’anesthésie, Le « process » anesthésique (l’induction, les stades de l’anesthésie, le déroulement…..) Les types et modalités techniques d’anesthésie : anesthésie générale, anesthésie loco régionale, anesthésie locale, sédation Accueil du patient Le reveil : Définition Transfert et transport en SSPI, l’installation, transmission Physio pathologie, surveillance, incidents-accidents. Critères et validation de la sortie de SSPI. L’anesthésie ambulatoire La surveillance hémodynamique, ventilatoire et neurologique de l’anesthésie L’analyse des risques en anesthésie: critères d’évaluation et procédures de prise en charge Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et cadres de santé IADE formateurs Mode d’évaluation : Evaluation ecrite individuelle associée à l’UE 3.1.2. 85 UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION ET URGENCE UE 3.1. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en oeuvre (1ère partie) UE 3.1.2 : Les mises en œuvre Semestre 1 CM & TD : 35 H Compétence : 1, 2, 3, 4 ECTS : 1 Objectifs : Objectifs généraux : Mettre en œuvre de façon sécuritaire les techniques d’anesthésie Objectifs spécifiques : Décrire les procédures de préparation et de vérification du site d’anesthésie Choisir des dispositifs et équipements adaptés à la situation et justifier Maîtriser la mise en service et le réglage avant utilisation des différents équipements médicaux utilisés en anesthésie Décrire et argumenter les techniques d’anesthésie Analyser les risques des techniques et les prévenir par des moyens appropriés Evaluer les techniques mises en oeuvre Eléments de contenu : Identification et préparation des sites anesthésiques de (pré-anesthésique, anesthésie et SSPI) et sites d’urgence Protocoles, procédures d’ouverture du site anesthésique, bases réglementaires Points de vérification et de contrôle des matériels / équipements utilisés en anesthésie Ergonomie et organisation de l’environnement du site anesthésique Installation du patient et prévention des complications liées aux positions Ventilation : Pré-oxygénation Ventilation manuelle Intubation non difficile Abords trachéaux et dispositifs supra glottiques dans le cadre de l’intubation: matériels, techniques, pose et ablation, risques et complications Ventilation mécanique : Indications, réglages, adaptation, surveillance clinique et paraclinique Monitorages en anesthésie, réanimation et urgence Intervenants : Professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et formateurs IADE, ingénieurs bio-médicaux, pharmaciens hospitaliers. Mode d’évaluation : Evaluation ecrite individuelle associée à l’UE 3.1.1. 86 UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION ET URGENCE UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) UE 3.2.1. Principes Semestre 2 Compétence : 1, 2 ,3 ,4 ECTS : 1 CM & TD : 25 H Objectifs Approfondissement des connaissances Objectifs généraux Connaître : les différentes techniques d’anesthésie et leurs modalités de réalisation les impératifs anesthésiques de prise en charge en intra et extra hospitalier. Objectifs spécifiques Connaître les types d’anesthésie, les risques, les contraintes. le déroulement d’une anesthésie et la surveillance anesthésique en per opératoire.. les risques majeurs et les moyens de prévention, de traitement et de surveillance. les modalités d’un entretien et d’une visite pré et post anesthésique Eléments de contenu : La réanimation per et post opératoire : apports hydro-électrolytiques, modes de réchauffement, pertes sanguines et compensations Ventilation difficile et Intubation difficile : Définition, Critères et algorithmes Les accidents/incidents liés à l’anesthésie: arrêt circulatoire per anesthésique, anaphylaxie, bronchospasme, hyperthermie maligne Entretien et visite pré et post anesthésique Les anesthésies locorégionales et les différents blocs périphériques Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et formateurs IADE. Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique. Associée à UE 3.2.2. 87 UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION ET URGENCE UE 3.2. Les techniques d’anesthésie, réanimation et urgence, principes et mises en œuvre (2ème partie) UE 3.2.2 : Les mises en œuvre Semestre 2 CM & TD : 25 h Compétence : 1, 2, 3, 4 ECTS : 1 Objectifs : Objectifs généraux : Mettre en œuvre les techniques d’anesthésie et les éléments de la prise en charge d’un patient. Objectifs spécifiques : Décrire et argumenter les techniques d’anesthésie Analyser les risques des techniques et les prévenir par des moyens appropriés Evaluer les techniques mises en place Eléments de contenu : Les abords vasculaires Les dispositifs de réchauffement Les dispositifs de transfusions rapides et techniques d’économie de sang Les dispositifs trachéaux et supra glottiques dans le cadre de l’intubation difficile Modalités, techniques d’administration et surveillance d’une anesthésie locorégionale et des différents blocs périphériques Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et formateurs IADE. Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique. Associée à UE 3.2.1. 88 UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION ET URGENCE UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.1 Les chirurgies Semestre 1, 2 Compétence : 1, 2, 3, 4, 6 ECTS : 5 CM & TD : 65 H Objectifs : Objectif général: Connaître les impératifs de prise en charge anesthésique selon le type de chirurgie Objectifs spécifiques : Connaître : les spécificités de l’anesthésie et de sa surveillance selon la nature de l’intervention les spécificités de l'intervention et ses répercussions sur la prise en charge anesthésique les principales complications liées aux interventions chirurgicales les éléments de surveillance pour prévenir les accidents dus à chaque type d'intervention Eléments de contenu : Les interventions chirurgicales : généralités, techniques, positions, voies d’abord, risques, matériels et les modalités de l’anesthésie qui en découlent pour l’anesthésie en: Chirurgie céphalique : o ophtalmologie, o otho Rhino Laryngologie o maxillo-faciale o neurologie chirurgie viscérale : o abdominale et digestive o hépatique et oesophagienne chirurgie thoracique et pulmonaire chirurgie orthopédique, traumatologique et rachidienne chirurgie urologique et voies urinaires chirurgie plastique de reconstruction et d’esthétique chirurgie vasculaire et chirurgie cardiaque chirurgie obstétricale et la gynécologie chirurgie endocrinienne : o thyroïde, parathyroïde, surrénales, hypophyse..) actes à visée diagnostique et thérapeutique o anesthésie hors bloc, IRM, radio interventionelle.. Chirurgie sous endoscopie (coeliochirurgie ,vidéo-thoracoscopie, ….) Anesthésie pour transplantation et donneur vivant Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels des spécialités concernées et formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par semestre. Associée à UE 3.3.2. 89 UE 3- LES FONDAMENTAUX DE L'ANESTHESIE-REANIMATION ET URGENCE UE 3.3 Les modalités spécifiques d’anesthésie, réanimation et urgence liées aux différents types d’intervention et aux différents terrains UE 3.3.2 Les terrains du patient Semestre 1,2 Compétence : 1, 2, 3, 4, 5 ECTS : 5 CM & TD : 65 H Objectifs : Objectif général: Enoncer les impératifs de prise en charge anesthésique selon le terrain du patient Objectifs spécifiques Décrire les spécificités de l’anesthésie et de sa surveillance selon la nature de l’intervention et le terrain de la personne Décrire les principales complications de l’anesthésie liées aux terrains des personnes opérées Identifier les éléments de surveillance pour prévenir les incidents ou accidents potentiels. Eléments de contenu : Anesthésie du patient à estomac plein ; Anesthésie du vieillard ; Anesthésie du patient obèse; Anesthésie du patient dénutri ; Anesthésie du patient présentant une pathologie respiratoire ; Anesthésie du patient présentant une pathologie cardiaque Anesthésie du patient présentant une pathologie vasculaire ; Anesthésie du patient insuffisant rénal chronique ou aigu ; Anesthésie du patient insuffisant hépatique ou et cirrhotique ; Anesthésie du patient diabétique ; Anesthésie du patient addictif : éthylique, toxicomane ; Anesthésie du patient allergique. / allergie au latex La grossesse : Modifications anatomiques et physiologique dues à la grossesse Pathologie de la grossesse, pathologies obstétricales Anesthésie de la femme enceinte L’enfant : Modifications anatomiques et physiologiques de l’enfant (du nouveau né à l’adolescent) Anesthésie de l’enfant aux différents âges Anesthésie du patient en état de choc, Anesthésie du patient polytraumatisé, Anesthésie en urgence Anesthésie du patient transplanté, Anesthésie et pathologies particulières: hyperthermie maligne, porphyries, patient immuno-déprimé patient septique, HIV, Anesthésie du patient avec pathologie psychiatrique, Insuffisant Moteur Cérébral, Alzheimer, Anesthésie du patient avec pathologie neurologique, myopathie myasthénie, SEP, parkinson, syndrome pyramidal aigüe ou chronique, épilepsie …) Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences et formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation clinique par semestre. Associée à UE 3.3.1. 90 UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines spécifiques (185 h CM/TD + 50h TPG) UE 4.1 Pathologie et grands syndrômes Semestre 3 Compétence : 1, 2, 3, 5,6 ECTS : 2 CM & TD : 45 H Objectifs : Objectif général: Connaître les impératifs de prise en charge des patients en réanimation, urgence et pré hospitalier. Objectifs spécifiques : Connaître : les principales défaillances et leur surveillance en situation d’urgence, de réanimation et en pré hospitalier. les spécificités de l'anesthésie et de sa surveillance dans le contexte de l’urgence, de la réanimation et du pré hospitalier Eléments de contenu : L’urgence : définition, identification, types, niveaux, risques, décisions…y compris l’urgence extra hospitalière sur les défaillances cardiaques, respiratoires, neurologiques et métaboliques, Les grandes défaillances en situation d’urgence : o Cardiovasculaires (troubles du rythme, arrêt circulatoire, syndrome coronarien aigu, crise hypertensive…..) o Respiratoires (décompensation broncho-pneumopathie obstructive, asthme, syndrome de détresse respiratoires aigues…) o Traumatiques (polytraumatisés, crush syndrome, blast, thoraciques, abdominaux, membres, rachis, crâniens…..) o Neurologiques (accident vasculaire cérébral, crises convulsives, comas non traumatiques…..) Les grands brûlés Les urgences pédiatriques Les urgences obstétricales, l’accouchement inopiné Les urgences infectieuses Transfusion massive Prise en charge en réanimation, au bloc opératoire d’un sujet en vue d’un prélèvement d’organes Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésieréanimation et urgences et formateurs IADE. Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation Associé UE 4.3. 91 UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines spécifiques Semestre 4 CM & TD : 45 H UE 4.2 Techniques et Organisation des soins Compétence : 1, 2, 3, 4, 5, 6 ECTS : 2 Objectifs : Objectifs généraux Identifier les situations d’urgence et de réanimation Expliciter les conduites à tenir en situation d’urgence et de réanimation Objectifs spécifiques Identifier et définir les principales situations d’urgence Identifier et définir les principales situations de réanimation Détailler et argumenter la prise en charge et les techniques Hiérarchiser et argumenter les actions à mettre en œuvre Décrire une organisation efficace en situation d’urgence extra hospitalière et en situation de catastrophe Mettre en œuvre des soins d’urgence dans un environnement hospitalier et dans un environnement extra hospitalier Décrire le rôle de l’IADE dans la prise en charge et le transfert des patients. Connaître les différents plans de secours et identifier le rôle de l’IADE dans ces différents plans Eléments de contenu : Les techniques de suppléances : Les techniques respiratoires : ventilation de longue durée, techniques de sevrage ventilatoire, trachéotomie et les techniques de sauvetage….. Techniques d’assistance cardio circulatoire Techniques d’épuration extrarénales Techniques d’épuration extra hépatiques Alimentation entérale et parentérale L’aide médicale urgente : Prise en charge et techniques dans tous les types d’urgence et leur mode de transport. Les plans de secours Anesthésie réanimation en situations particulières : pré hospitalier, médecine de catastrophe, humanitaire, secours en mer, secours en montagne Réalisation d’un bilan fonctionnel et lésionnel d’une victime dans le cadre pré-hospitalier Anesthésie sous la responsabilité d’un médecin non spécialiste en anesthésie dans le cadre pré-hospitalier. Prise en charge de l’arrêt cardio-circulatoire et respiratoire Electrocution, électrisation, noyade, pendaison Hypothermie accidentelle, les gelures Intoxications médicamenteuses, au CO, aux produits chimiques, Risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques Urgences psychiatriques Oxygénothérapie hyperbare Les transports : Transport primaire ou secondaire d’une victime selon le mode de locomotion. Transport pédiatrique Techniques d’immobilisation de blessés et relevage Intervenants : Universitaires dans les disciplines concernées, professionnels de l’anesthésie-réanimation et urgences, formateurs IADE. Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation 92 UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines spécifiques UE 4.3. Gestion de la douleur Semestre 3 Compétence : 2, 3, 5, 6 ECTS : 2 CM & TD : 40 H Objectifs : Objectifs généraux : Prévenir, évaluer et gérer les situations de douleur dans toutes ses dimensions. Objectifs spécifiques : Connaître les différents antalgiques utilisés dans la prise en charge de la douleur selon le terrain et les différentes spécialités chirurgicales en pré per et postopératoire. Connaître et savoir utiliser les outils d’évaluation de la douleur adaptés aux situations Connaître les différentes techniques de prévention de la douleur iatrogène. Savoir réajuster la gestion de la douleur en fonction des situations dans la limite de son champ de compétences Eléments de contenu : Rappel de la physiologie et physio pathologie de la douleur. Mécanismes générateurs de la douleur Les différentes dimensions de la douleur (Cognitive psychologique, culturelle….) Les algorithmes de prise en charge Evaluation et suivi de l’analgésie post opératoire. Evaluation et prise en charge des situations douloureuses lors de soins ou en anesthésie, en pré-hospitalier et dans le cadre de la douleur chronique. Technique de prévention et gestion de la douleur : o Médicamenteuse : Analgésie Contrôlée par le patient, Anesthésie Loco Régionale o Non médicamenteuse : (méthodes psycho corporelles, cognitives et comportementales) Spécificité de la prise en charge de la douleur en fonction des terrains (enfant, femme enceinte, personne âgée…) Champ de la prescription limitée Place de l’IADE dans l’organisation institutionnelle de la prise en charge de la douleur Intervenants : Universitaires et professionnels spécialisés dans les champs concernés, formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation écrite individuelle associant contrôle de connaissances et analyse de situation Associé UE 4.1. 93 UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines spécifiques UE 4.4 Vigilances Semestre 1 CM & TD : 30 H Compétence : 4 ECTS : 2 Objectifs : Objectif général Connaître les procédures de vigilance dans l’environnement anesthésie réanimation et préhospitalier Objectif spécifique Identifier les différentes vigilances et le rôle de l’IADE Eléments de contenu : Matériovigilance, Identitovigilance, Hémovigilance, Pharmacovigilance, ……. La réglementation Les missions L’organisation locale et nationale La coordination Le signalement Infectiovigilance : protocoles prophylactiques associées aux interventions, prévention et lutte, Bactéries Multi Résistantes. Analyse critiques d’incidents cliniques Intervenants : Universitaires et professionnels spécialisés dans les champs concernés, formateurs IADE Mode d’évaluation : Evaluation individuelle de connaissances, dont Contrôle Ultime Prétransfusionnel en pratique ou en simulation 94 UE 4 – Exercice du métier de l’infirmier anesthésiste dans des domaines spécifiques UE 4.5 Qualité et Gestion des Risques Semestre 3 CM & TD : 25H Compétence : 4 ECTS : 2 Objectifs : Objectif général Connaître les étapes de la démarche qualité et les procédures d’analyse des risques en anesthésie, urgence et réanimation. Objectifs spécifiques Identifier les risques en situation d’anesthésie, de réanimation et d’urgence Analyser les principaux risques en situation d’anesthésie de réanimation et d’urgence Identifier les mesures préventives et correctives. Etablir la traçabilité de la gestion des risques. Eléments de contenu : La démarche qualité en anesthésie, réanimation et urgence : Définition et principes Traçabilité Référentiels, normes Méthodes, Evaluation des Pratiques Professionnelles, revues morbi-mortalité……… Gestion des risques et rôle des IADE, en interdisciplinarité : L’analyse des risques environnementaux et professionnels en situation d’anesthésie et d’urgence : Gaz médicaux, vapeurs anesthésiques, radioprotection, risques liés aux rayonnements (rayons lasers)…… Risques électriques et electro magnétiques Accidents d’Exposition au Sang. Le traitement de l’air et de l’eau des blocs opératoires. La stérilisation. Sécurité en anesthésie, réanimation et urgence : Procédures Méthodes d’analyse des risques : incidents et accidents des matériels, des événements indésirables, organisation du recueil de données, Intervenants : Universitaires et professionnels spécialisés dans les champs concernés, formateurs IADE Mode d’évaluation : Travail de groupe restreint analyse d’un incident à partir d’une fiche d’incident. 95 UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE (125 h CM/TD + 60 h TPG) UE 5.1. Statistiques Semestre 3 Compétence : 7 ECTS : 1 CM & TD : 10 H Objectifs : Appréhender les outils statistiques necessaires à la compréhension des résultats de la recherche. Eléments de contenu : Eléments de statistique descriptive : type de variables, organisation des données, description de données, mesure en statistiques (paramètre de position et de dispersion), distributions Principes des tests : hypothèses, choix des tests Utilisation pratique de tests statistiques : comparaison de deux moyennes, tests de liaison (chi2, corrélation, analyse de variance….) Intervenants : Universitaires et professionnels des disciplines concernées. Mode d’évaluation : Analyse commentée d’une étude statistique en groupe restreint. Associé à UE 1.4 et UE 5.5. 96 UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE UE 5.2 Methodologie de recherche. Les essais cliniques. Semestre 3 Compétence : 7 ECTS : 2 CM & TD : 20 H Objectifs : Acquérir une méthode dans la recherche documentaire et réaliser et utiliser une bibliographie Connaître les étapes d’un essai clinique et sa méthodologie. Appréhender les bases de la recherche qualitative Eléments de contenu : La recherche clinique, la réglementation associée, notion d’éthique et recherche – le langage associé Les recherches multicentriques Réalisation et analyse d’une recherche bibliographique (utilisation des bases de données et des moteurs de recherche bibliographique) Les principes des méthodes de recherche qualitative. Essais cliniques, démarche qualité Du concept thérapeutique au médicament La différence entre recherche clinique et essais cliniques L’environnement réglementaire des études de recherche clinique Les différentes phases, les exigences réglementaires et juridiques correspondant à chaque étape et les bonnes pratiques cliniques Les différentes catégories d’études à réaliser pour justifier d’une indication thérapeutique Les protocoles : critères d’inclusion, d’exclusion. Méthodologie des essais cliniques, critères de jugement, mode d’expression des effets cliniques observés Intervenants:Universitaires et professionnels (objectif1) Enseignants chercheurs et chercheurs (objectifs 2 et 3) Mode d’évaluation : Rapport écrit du stage recherche et présentation orale. 97 UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE UE 5.3. Analyse commentée d’articles scientifiques Semestre 4 Compétence : 7 ECTS : 1 CM & TD : 20 H Objectifs : Amener l’étudiant à lire et à analyser le contenu d’un article scientifique en vue de son autoformation actuelle et future : Identifier les limites, les implications, l’utilité pour la pratique. Eléments de contenu : Identification de l’objet d’un article médical scientifique, parmi les suivants : évaluation d’une procédure diagnostique, d’un traitement, d’un programme de dépistage, estimation d’un pronostic, enquête épidémiologique. Reconnaissance de la « question » posée par les auteurs (hypothèse) Identification des caractéristiques (données démographiques) de la population étudiée, à laquelle, les conclusions pourront être appliquées. Reconnaissance des modalités de sélection des sujets, critères d’inclusion et de non inclusion et d’exclusion. Identification (observation) du respect des règles d’éthique. Identification de la structure IMRAD (Introduction, Matériel et méthode, Résultats, Discussion) Analyse de la présentation, la précision et la lisibilité des tableaux et des figures, leur cohérence avec le texte et leur utilité, les limites et les implications de l’information médicale Vérification que les résultats offrent une réponse à la question annoncée. Indication du niveau de preuve de l’étude (grille de l’HAS). Respect des références Intervenants : Enseignants chercheurs et chercheurs Mode d’évaluation : Analyse commentée d’un article scientifique en groupe restreint : présentation écrite et/ou orale 98 UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE UE 5.4 Langue vivante Semestre : 1,2, 3, et 4 Compétence : 7 ECTS : 1 CM & TD : 60H Objectifs : Renforcer les connaissances en anglais médical permettant d’appréhender la lecture d’un article scientifique dans le domaine de l’anesthésie-réanimation et médecine d’urgence Eléments de contenu : Anglais médical Lecture d’articles scientifiques Intervenants : Professeur de langue vivante et ou expert en anglais médical Mode d’évaluation Présence et participation (semestre 1, 2, 3) Associé à UE7 en semestre 4 dans la rédaction de l’abstract du mémoire 99 UE 5 ETUDE ET RECHERCHE EN SANTE UE 5.5 informatique Semestre 3 Compétence : 7 ECTS : 1 CM & TD : 15 H Objectifs : Rechercher et évaluer la qualité de l’information en santé sur Internet S’initier aux systèmes d’information clinique Faire preuve d’esprit critique et être capable d’argumenter sur la validité des données Récupérer et savoir utiliser les informations électroniques Protéger ses fichiers et ses dossiers en lecture et écriture Elaborer un document complexe et structuré : rapport, mémoire… Communiquer les résultats de la recherche à partir d’un support informatique Eléments de contenu : Logiciels de bureautique professionnels Réseaux Modes de transfert Confidentialité Intervenants : Enseignant en informatique, Professionnel. Mode d’évaluation : Présentation d’un travail collectif en lien avec une évaluation de l’UE1.4.et 5.1. sur la base de l’utilisation des logiciels de bureautique. 100 UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE 130 h TD + 50 TPG UE 6.1. Intégration des savoirs de l’IADE : Phase 1 Semestre : 1 Compétence : 1 et 3 ECTS =3 TD : 40 h Objectifs : GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant mobiliser les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans ces situations et évaluer le résultat de son action et transférer ces savoirs dans des nouvelles situations SPECIFIQUES Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en anesthésie, réanimation ou d’urgences Compétences visées : 1 et 3 Compétence 1 : Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie Compétence 3 : Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du déroulement de l’intervention Eléments de contenu : A partir des situations clés liées aux compétences 1 et 3, les enseignements viseront à articuler les apprentissages, afin de donner du sens et d’acquérir les compétences autour de la mise en œuvre des 3 paliers : comprendre/faire/transposer en utilisant les différentes méthodes pédagogiques. Le résultat attendu est l’acquisition : De capacités à recueillir des données de dossier : examen clinique, examen paracliniques, méthode de lecture discriminante d’un dossier d’anesthésie De méthodes d’analyse et de compréhension d’une situation D’une démarche du raisonnement clinique : l’observation, le questionnement, induction, déduction, pensée critique Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE Mode d’évaluation : Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel 101 UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE Semestre : 2 UE 6.2. Intégration des savoirs de l’IADE : Phase 2 Compétence : 1, 2, 3, 5 ECTS = 3 TD : 30 h Objectifs : GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant de mobiliser les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans ces situations et évaluer le résultat de son action et de transférer ces savoirs dans de nouvelles situations SPECIFIQUES Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en anesthésie, réanimation ou d’urgences Compétences visées : 2 et 5 en lien avec 1 et 3 Compétence 2 : Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique Compétence 5 : Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information adaptée à la situation d’anesthésie Eléments de contenu : A partir des situations clés liées aux compétences 2 et 5, les enseignements viseront à articuler les apprentissages, afin de donner du sens et d’acquérir les compétences autour de la mise en œuvre des 3 paliers : comprendre/faire/transposer en utilisant les différentes méthodes pédagogiques, le résultat attendu est l’acquisition : D’une démarche du raisonnement clinique : l’observation, le questionnement, induction, déduction, pensée critique De méthodes d’analyse et de compréhension d’une situation De capacités relationnelles adaptées et pertinentes Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE Mode d’évaluation : Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel 102 UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE UE 6.3. Intégration des savoirs de l’IADE : Phase 3 Semestre : 3 Compétence : 1, 2, 3, 4, 5, 6 ECTS = 2 TD : 30 h Objectifs : GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant de mobiliser les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans ces situations et évaluer le résultat de son action et de transférer ces savoirs dans de nouvelles situations SPECIFIQUES Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en anesthésie, réanimation ou d’urgences Compétences visées : 4 et 6 en lien avec 1,3 et 2,5 Compétence 4 : Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie réanimation Compétence 6 : Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le cadre de l’anesthésie réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et de la prise en charge de la douleur Eléments de contenu A partir des situations clés liées aux compétences 2 et 5, les enseignements viseront à articuler les apprentissages, afin de donner du sens et d’acquérir les compétences autour de la mise en œuvre des 3 paliers : comprendre/faire/transposer en utilisant les différentes méthodes pédagogiques, le résultat attendu est l’acquisition : D’une démarche du raisonnement clinique : l’observation, le questionnement, induction, déduction, pensée critique en lien avec la qualité et la sécurité en anesthésie réa De méthodes d’analyse et de compréhension de situation De capacités à la formation et la coordination des actions Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE Mode d’évaluation : Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en groupe restreint ou en individuel 103 UE 6 INTEGRATION DES SAVOIRS DE L’IADE UE 6.4. Intégration des savoirs de l’IADE : Phase 4 Semestre : 4 Compétence : les 7 ECTS = 2 TD : 30 h Objectifs : GENERAL : L’objectif de cet enseignement est de permettre à l’étudiant de mobiliser les différents savoirs acquis pour appréhender des situations professionnelles, agir dans ces situations et évaluer le résultat de son action et de transférer ces savoirs dans de nouvelles situations SPECIFIQUES Identifier les problèmes réels et potentiels d’un patient dans une situation d’anesthésie, de réanimation ou d’urgence et les actions IADE à entreprendre Utiliser les modes de raisonnement adaptés à l’évaluation des situations de soins en anesthésie, réanimation ou d’urgences Compétences visées En lien avec les 7 compétences / 1. Anticiper et mettre en place une organisation du site d’anesthésie en fonction du patient, du type d’intervention et du type d’anesthésie 2. Analyser la situation, anticiper les risques associés en fonction du type d’anesthésie, des caractéristiques du patient et de l’intervention et ajuster la prise en charge anesthésique 3. Mettre en œuvre et adapter la procédure d’anesthésie en fonction du patient et du déroulement de l’intervention 4. Assurer et analyser la qualité et la sécurité en anesthésie réanimation 5. Analyser le comportement du patient et assurer un accompagnement et une information adaptée à la situation d’anesthésie 6. Coordonner ses actions avec les intervenants et former des professionnels dans le cadre de l’anesthésie-réanimation, de l’urgence intra et extrahospitalière et de la prise en charge de la douleur 7. Rechercher, traiter et participer à la production des données professionnelles et scientifiques dans les domaines de l'anesthésie, la réanimation, l'urgence et l'analgésie Eléments de contenu : A partir des situations clés liées à l’ensemble des compétences, les enseignements viseront à articuler l’ensemble des apprentissages, afin de donner du sens et de finaliser l’acquisition des compétences par la mise en œuvre des 5 paliers : analyser/comprendre/faire/transposer/adapter Intervenants : Formateurs permanents IADE, cadres de santé IADE et IADE Mode d’évaluation : Travail d’analyse d’une situation clinique réalisée en individuel 104 UE 7 : mémoire professionnel TD 35 h et TPG 70 h Semestres 3 et 4 6 ECTS Cahier des charges: mémoire professionnel Ecoles des infirmiers anesthésistes Mémoire: "dissertation adressée à une société savante ou pour l'obtention d'un examen"4. Il a pour but de contribuer à la connaissance, en lien avec un domaine théorique ou une profession. FINALITES et OBJECTIFS Ce travail doit permettre à l'étudiant de conduire une étude dans le champ des soins en anesthésie-réanimation-urgences à la recherche d’une compréhension approfondie, référencée et méthodologique sur un thème professionnel. Il vise la mobilisation de connaissances méthodologiques et de savoirs professionnels infirmiers anesthésistes "cœur de métier" et nécessite des capacités d'analyse et de synthèse, de créativité, de distanciation, d'autoévaluation. Il s’agit, dans un contexte de pédagogie participative fondée sur le projet professionnel de l’élève, de former de futurs professionnels capables de s’interroger, d’analyser et d’évaluer sa pratique afin de contribuer à l’amélioration de la qualité des soins ainsi qu’à l’évolution de la profession d’infirmier anesthésiste dans le système de soins. Elle représente également une ouverture vers la collaboration pluridisciplinaire, dans le sens où elle peut être force de proposition, dans un contexte d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) et accréditation/certification (possible utilisation pour l’écriture et la formalisation de procédures, protocoles …). Les intentions pédagogiques concernent à la fois l’étudiant et la profession : Collectives (Profession) o Engagement dans une réflexion sur le métier d'infirmier anesthésiste o Participation à l’enrichissement des sciences infirmières o Communication d’un travail aux autres professionnels soignants Individuelles (Etudiant) o Construction d’une identité professionnelle par un enrichissement théorique et une posture réflexive par rapport à une pratique professionnelle o Développement des capacités d'analyse et de synthèse et appropriation d’une démarche autonome de réflexion et d’écriture o Acquisition des connaissances spécifiques concernant les méthodologies de recherche, les théories de références dans le domaine des soins en anesthésie (concepts, disciplines scientifiques, …), … o Promotion du travail réalisé (communications, publications …) Le mémoire professionnel fournit l’occasion de mettre en relation les apports des 4 Définition du Robert 105 unités de formation, les débats auxquels ils ont donné lieu, les échanges d’expériences, professionnelles notamment, entre les divers membres du groupe et les lectures personnelles. L'élaboration du mémoire professionnel vise à développer plusieurs capacités : identifier une question pertinente à l'exercice professionnel situer cette question dans son contexte conduire une démarche méthodique d'investigation, à l'aide d'outils d'étude et de recherche analyser les informations recueillies élaborer des solutions ou des préconisations formaliser une production écrite et la soutenir oralement Ce travail est une occasion d’investissement personnel. La contribution participe à l’enrichissement de la connaissance dans le champ disciplinaire des soins. VALIDATION DU SUJET: Un comité comprenant au minimum le directeur scientifique, le directeur de l’école et le responsable pédagogique valide le sujet du mémoire et désigne le directeur de mémoire. EVALUATION DU MEMOIRE L’évaluation porte à la fois sur le contenu écrit et la soutenance. Elle est réalisée par un jury de trois personnes désignées par la direction de l’école : - un enseignant de l’école ; - un expert ; - le directeur de mémoire. La soutenance, d’une durée maximum de 45 minutes, comprend un temps de présentation de son travail par l’étudiant et un temps de réponses aux questions et d’échanges avec le jury. 106 MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTE Direction générale de l’offre de soins Sous-direction des ressources humaines du système de santé Bureau de la démographie et des formations initiales (RH1) Personnes chargées du dossier : Pérola SPREUX [email protected] Pierre-Benjamin GRACIA [email protected] La ministre des affaires sociales et de la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs généraux des agences régionales de santé (pour transmission aux instituts de formation) Instruction N° DGOS/RH1/2012/317 du 9 août 2012 relative à la mise en oeuvre des plans de santé publique dans les programmes de formation initiale des professions paramédicales. NOR : AFSH1232230J Classement thématique : Professions de santé Validée par le CNP, le 27 juillet 2012 - Visa CNP 2012-202 Catégorie: Directives adressées par le ministre aux services chargés de leur application. Résumé : Application des plans de santé publique en vigueur dans la formation initiale des instituts paramédicaux. Mots-clés : Plans de santé publique – instituts de formation paramédicaux – formation initiale. Textes de référence : - Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique - Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires - Article L1431-2 du code de la santé publique - Livre III de la quatrième partie du code de la santé publique - Livre des plans de santé publique 3è édition, mai 2011. Annexe : Liste des plans de santé publique en vigueur. Diffusion : les établissements ou organismes concernés doivent être destinataires de cette instruction, par l'intermédiaire des services déconcentrés ou des ARS, selon le dispositif existant au niveau régional. La présente instruction a pour but de permettre la mise en oeuvre des plans de santé publique dans les instituts de formation paramédicaux. 1 – Champs d’application des plans de santé publique Les plans de santé publique mettent en exergue les problématiques propres à une pathologie, une population ou un mode de prise en charge afin de structurer et de renforcer les réponses qui doivent y être apportées. Ils sont élaborés et mis en oeuvre conjointement par plusieurs directions du ministère chargé de la santé. Ces plans de santé publique ont pour la plupart un caractère pluriannuel. 107 Les plans de santé publique apportent des leviers d’amélioration reposant parfois sur la création de dispositifs nouveaux mais surtout sur des changements de pratiques professionnelles et organisationnelles en agissant notamment sur la formation initiale des professionnels paramédicaux. Ainsi, les plans de santé publique doivent notamment permettre aux professionnels de santé de s’adapter aux nouveaux enjeux : apparition de nouvelles pathologies, évolution épidémiologique (cancers, VIH, tuberculose…), changements démographiques de notre société (vieillissement de la population française) et transfert de technologies. Le plan stratégique régional de santé (PSRS), prévu par la loi du 21 Juillet 2009 « Hôpital, patients, santé et territoires », comprend un ensemble coordonné de programmes et d’actions pluriannuels. Il constitue un cadre structurant de l’intervention nationale en matière de santé publique. Par ailleurs, les plans de santé publique peuvent s’inscrire dans les PSRS en fonction des spécificités et des besoins régionaux. 2- Liste des plans de santé publique en vigueur Il convient que les instituts de formation paramédicaux prennent en compte dans le cadre de la formation initiale les plans de santé publique en vigueur. - Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 - Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012 - Plan cancer 2009-2013 - Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009- 2013 - Plan d’actions stratégiques politique de santé pour les personnes placées sous main de justice 2010-2014 - Plan d’actions national : Accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 - Plan santé au travail 2010-2014 - Programme national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 - Plan interministériel de lutte contre les violences faites aux femmes 2011-2013 - Plan national maladies rares 2011-2014 - Programme national nutrition santé 2011-2015 - Plan psychiatrie et santé mentale 2011-2015 - Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016 - Programme Hôpital numérique 2012-2016 Vous trouverez, pour chaque plan, au sein de l’annexe, les recommandations détaillées applicables à la formation initiale paramédicale. A ce titre, il vous est demandé de sensibiliser les directeurs des instituts de formation paramédicaux aux plans de santé publique en vigueur et veiller à la bonne intégration, par les formateurs, tout au long de la formation initiale, des problématiques soulevées par ces plans. Je vous remercie de bien vouloir diffuser cette circulaire à l'ensemble des instituts de formation paramédicaux relevant de votre ressort et j’attache de l’importance à ce que ces orientations de formation soient largement mises en oeuvre par ces instituts. Pour la ministre et par délégation Félix FAUCON Le Chef de Service Adjoint au Directeur Général de l’Offre de Soins 108 Annexe1 : Plans de santé publique en vigueur Plan Alzheimer et maladies apparentées 2008-2012 Référence Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Instruction n°DHOS/DGAS/RH2/2009/359 du 27 novembre 2009 relative à la mise en oeuvre de la mesure 20 du plan Alzheimer sur les assistants de soins en gérontologie Constat d’un vieillissement de la population majorant le risque d’une forte dépendance et de troubles comportementaux des personnes âgées. La gestion des états d’agitation est une tâche difficile pour de jeunes professionnels peu formés à ces situations Développer et valoriser les compétences des futurs professionnels dans le cadre de leur formation Renforcement des connaissances relatives à la prise en charge des malades en situation de grande dépendance ou présentant des troubles cognitifs Etudiants paramédicaux http://www.sfsp.fr/activites/file/PlanAlzheimerfinal010208.pdf Programme de développement des soins palliatifs 2008-2012 Référence Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Circulaire DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l’organisation des soins palliatifs L’accompagnement du malade en fin de vie est une problématique de plus en plus forte pour les professionnels de santé. A ce titre, ils doivent être sensibilisés à la réalisation des soins palliatifs. La loi du 22 avril 2005 (dite loi Leonetti) relative aux droits des malades et à la fin de vie en rappelait déjà l’importance Sensibiliser dès la formation initiale à la dimension palliative dans la prise en charge globale du patient Analyse et étude d’au minimum une situation de personnes nécessitant des soins palliatifs Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Programme_de_developpement _des_soins_palliatifs_2008_2012.pd f Plan cancer 2009-2013 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Le cancer est la première cause de mortalité en France avec plus de 350 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année Renforcer la coordination des soins et développer de nouvelles initiatives sanitaires et médico-sociales pour mieux accompagner les personnes dans la « vie pendant et après le cancer » Actualisation des connaissances dans le domaine de la cancérologie dans la formation initiale des instituts paramédicaux Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_cancer_2009-2013.pdf 109 Plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins 2009-2013 Référence Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Circulaire interministérielle n°DGCS/DGS/2011/377 du 30 septembre 2011 relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des infections dans le secteur médicosocial 2011/2013 Persistance des épidémies locorégionales (Clostridium Difficile, Entérocoques résistants aux glycopeptides), des endémies à bactéries multi-résistantes… Développer des programmes de formation relatifs à la prévention des infections associées aux soins Renforcement des enseignements sur la prévention des infections associées aux soins Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_strategique_national_2009 -2013_de_prevention_des_infections_associees_aux_soins.pdf Plan d’actions stratégiques : politique de santé pour les personnes placées sous main de justice 2010-2014 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Déficit de prise en charge des détenus par le secteur paramédical Sensibiliser les professionnels à la politique sanitaire des personnes détenues Adaptation des connaissances dans les domaines juridique, psychiatrique, éthique et de santé publique au milieu carcéral et étude en formation de situations professionnelles en relation avec les soins de santé mentale aux personnes détenues Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_actions_strategiques_dete nus.pdf Plan d’actions national : Accidents vasculaires cérébraux 2010-2014 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Les AVC sont la deuxième cause de mortalité en France après le cancer Développer des formations relatives à l’AVC pour faire évoluer les compétences des professionnels de santé Renforcement de l’action éducative et thérapeutique concernant les maladies cardio- neurovasculaires, dont les AVC Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_actions_AVC__17avr2010.pdf 110 Plan santé au travail 2010-2014 Référence Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Circulaire n°DGT/2010/07 relative à la mise en oeuvre territoriale du plan santé au travail 2010-2014 Crise démographique des médecins de travail car départ massif en retraite des praticiens d’où la nécessité de former le personnel paramédical dans ce domaine Développer la place des professionnels paramédicaux dans la santé au travail Sensibilisation des étudiants paramédicaux à la prévention des risques et aux problématiques de santé au travail : risques psychosociaux, troubles musculo-squelettiques… Etudiants paramédicaux http://www.servicesalapersonne.gouv.fr/Public/P/ANSP/Pro/PST_ 2010-2014.pdf Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Aujourd’hui, en France, on compte près de 7 000 nouvelles infections par le VIH chaque année. Environ 40 000 à 50 000 personnes sont infectées par le VIH sans le savoir. Pour une personne sur cinq, le diagnostic est encore trop tardif, et pourtant le bénéfice d’une prise en charge précoce, et la plus précoce possible, est bien démontré. Réduire l’incidence et la prévalence de l’infection par le VIH et des autres IST et améliorer la qualité et la globalité de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH Renforcement de la formation des futurs professionnels paramédicaux aux différentes approches de prévention et à la prise en charge spécifique des personnes concernées Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_lutte_contre_le_ VIH-SIDA_et_les_IST_2010-2014.pdf Plan interministériel de lutte contre les violences faites aux femmes 2011-2013 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet En France, une femme décède tous les deux jours et demi, victime de violence conjugale et aucune catégorie sociale n’est épargnée Sensibiliser les étudiants paramédicaux au cours de leurs études à la prise en charge globale et dans la durée des femmes victimes de violences au sein du couple Adaptation des connaissances dans les domaines juridique, éthique et de l’organisation des soins. Mise en relation des étudiants avec les équipes soignantes intervenant sur des femmes victimes de violence : témoignages, stages.... Etudiants paramédicaux http://www.social-sante.gouv.fr/actualite-presse,42/dossiers-depresse,46/roselyne-bachelot-narquin-presente,13278.html 111 Plan national maladies rares 2011-2014 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Les maladies rares touchent entre 4 et 6 % de la population française, soit près de 3 millions de personnes concernées en France. Plus de 7 000 maladies rares sont identifiées à ce jour. Renforcer les connaissances des futurs professionnels de santé sur les maladies rares Sensibilisation des étudiants aux nouvelles pathologies rares Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/les-maladies-rares.html Programme national nutrition santé 2011-2015 Référence Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Instruction DGS/EA3/DGOS n° 2011-380 du 29 juillet 2011 relative à la mise en oeuvre du programme national nutrition santé et du plan obésité par les agences régionales de santé Face à la prévalence des troubles nutritionnels au sein de la population, il convient de renforcer l’éducation thérapeutique assurée par les futurs professionnels de santé Renforcer et développer la prévention, le dépistage et la prise en charge des troubles nutritionnels dans le système de soins Adaptation des connaissances dans les différents domaines relatifs à la diététique Diététiciens et autres étudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/PNNS_2011-2015.pdf Plan psychiatrie et santé mentale 2011- 2015 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Il s’inscrit dans le cadre du pacte européen qui reconnaît notamment que la santé mentale est un droit de l’Homme. Il vise à améliorer les réponses qu’apporte le système de santé aux troubles mentaux, qui contribuent largement à la morbidité et à la mortalité prématurée ainsi qu’à l’exclusion. Prévenir et réduire les ruptures pour améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de troubles psychiques Sensibilisation des étudiants en formation initiale à la prise en charge des personnes atteintes de troubles mentaux (études et analyses de situations cliniques) Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/presentation-du-plan-sante-mentale2011-2015.html 112 Plan national d'alerte sur les antibiotiques 2011-2016 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Constat d’un nombre croissant de résistances bactériennes aux antibiotiques Rechercher l’adhésion des professionnels de santé à la démarche de santé publique engagée dans le cadre du plan en mettant en oeuvre une communication efficace sur la lutte contre l’apparition des résistances bactériennes et la préservation de l’efficacité des antibiotiques. Information des futurs professionnels de santé à la juste utilisation des antibiotiques Infirmiers http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_antibiotiques_20112016_DEFINITIF.pdf Programme Hôpital numérique 2012-2016 Contexte Objectif du plan Recommandation pour la formation initiale Public Lien internet Le développement et la modernisation des systèmes d’information hospitaliers (SIH) sont devenus un enjeu majeur pour l’ensemble de la politique d’amélioration de l’organisation des soins Améliorer la prise en compte des SI dans la formation initiale et l’acquisition des savoir-faire clés dans le domaine des SI Sensibilisation des étudiants en formation initiale à l’usage des SI dans le cadre de leur pratique professionnelle : dossiers de soins, prescription, gestion des mouvements informatisés… Etudiants paramédicaux http://www.sante.gouv.fr/programme-hopital-numerique.html 113 ETABLISSEMENTS DE SANTE 114 Décret n° 94-1050 du 5décembre 1994 Relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique [Journal Officiel du 08 décembre 1994,p.17383-17385] Décrète Art. 1er. Il est inséré à la section III du chapitre II du titre Ier du livre VII du code de la santé publique (troisième partie :Décrets) une sous-section II ainsi rédigée : Sous-section II" Conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie Paragraphe 1 Dispositions généralesArticle D. 712-40 Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes : 1. Une consultation pré-anesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée 2. Les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; 3. Une surveillance continue après l'intervention 4. Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées. " Paragraphe 2" De la consultation pré-anesthésique" Article D. 712-41 La consultation pré-anesthésique mentionnée au 1° de l'article D. 712-40 a lieu plusieurs jours avant l'intervention. Si le patient n'est pas encore hospitalisé, elle est effectuée : a) Pour les établissements de santé assurant le service public hospitalier: dans le cadre des consultations externes relevant des dispositions du décret n° 82-634 du 8 juillet 1982 ; b) Pour les établissements de santé privés relevant des dispositions de l'article L. 16222 du code de la sécurité sociale: soit au cabinet du médecin anesthésiste-réanimateur, soit dans les locaux de l'établissement Cette consultation est faite par un médecin anesthésiste-réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. 115 Ce document est inséré dans le dossier médical du patient. La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit être effectuée par un médecin anesthésiste-réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention. Paragraphe 3 : De l'anesthésie Article D. 712-42 Le tableau fixant la programmation des interventions est établi conjointement par les médecins réalisant ces interventions, les médecins anesthésistes-réanimateurs concernés et le responsable de l'organisation du secteur opératoire, en tenant compte notamment des impératifs d'hygiène, de sécurité et d'organisation du fonctionnement du secteur opératoire ainsi que des possibilités d'accueil en surveillance post-interventionnelle. Article D. 712-43 L'anesthésie est réalisée sur la base d'un protocole établi et mis en oeuvre sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur, en tenant compte des résultats de la consultation et de la visite pré-anesthésiques mentionnées à l'article D. 712-41. Les moyens prévus au 2° de l'article D.712-40 doivent permettre de faire bénéficier le patient 1. D'une surveillance clinique continue ; 2. D'un matériel d'anesthésie et de suppléance adapté au protocole anesthésique retenu." Article D. 712-44" I - Les moyens mentionnés au 1° de l'article D. 712-43 doivent permettre d'assurer, pour chaque patient, les fonctions suivantes : 1. Le contrôle continu du rythme cardiaque et du tracé électrocardioscopique ; 2. La surveillance de la pression artérielle, soit non invasive soit invasive, si l'état du patient l'exige. II. - Les moyens mentionnés au 2° de l'article D. 712-43 doivent permettre d'assurer, pour chaque patient, les fonctions ou actes suivants : 1. 2. 3. 4. 5. 6. L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide L'administration de gaz et de vapeurs anesthésiques L'anesthésie et son entretien L'intubation trachéale La ventilation artificielle Le contrôle continu : a. du débit de l'oxygène administré et de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé b. de la saturation du sang en oxygène c. des pressions et des débits ventilatoires ainsi que de la concentration en gaz carbonique expiré, lorsque le patient est intubé. Paragraphe 4 : De la surveillance continue post-interventionnelle 116 Article D. 712-45 La surveillance continue post-interventionnelle mentionnée au 3° de l'article D. 712-40 a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l'état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l'intervention ou à l'anesthésie. Cette surveillance commence en salle, dès la fin de l'intervention et de l'anesthésie. Elle ne s'interrompt pas pendant le transfert du patient. Elle se poursuit jusqu'au retour et au maintien de l'autonomie respiratoire du patient, de son équilibre circulatoire et de sa récupération neurologique. ArticleD. 712-46 Sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en oeuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle Sous réserve que les patients puissent bénéficier des conditions de surveillance mentionnées à l'article D. 712-45, peuvent tenir lieu de salle de surveillance post-interventionnelle: 1. La salle de travail située dans une unité d'obstétrique, en cas d'anesthésie générale ou locorégionale pour des accouchements par voie basse 2. La salle où sont pratiquées des activités de sismothérapie. Article D. 712-47 La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifs médicaux permettant pour chaque poste installé 1. L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide 2. Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé électrocardioscopique, par des appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène 3. La surveillance périodique de la pression artérielle 4. Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient .La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée 1. D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas de survenance de complications dans l'état d'un patient 2. D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et de débranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement. 117 Les personnels exerçant dans cette salle doivent pouvoir accéder sans délai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuelle curarisation. Article D. 712-48 La salle de surveillance post-interventionnelle doit être située à proximité d'un ou plusieurs sites où sont pratiquées les anesthésies et dont le regroupement doit être favorisé, notamment des secteurs opératoires et des secteurs où sont pratiqués les actes d'endoscopie ou de radiologie interventionnelle. Ses horaires d'ouverture doivent tenir compte du tableau fixant la programmation des interventions, mentionné à l'articleD.712-42, et de l'activité de l'établissement au titre de l'accueil et du traitement des urgences. Toute nouvelle salle de surveillance post-interventionnelle, y compris lorsqu'elle est créée par regroupement de salles existantes afin notamment de respecter les normes de personnel paramédical mentionnées à l'article D. 712-49, doit comporter une capacité minimale de quatre postes. Article D. 712-49 Les patients admis dans une salle de surveillance post-interventionnelle sont pris en charge par un ou plusieurs agents paramédicaux, ou sages-femmes pour les interventions prévues au a de l'article D.712-46, affectés exclusivement à ladite salle pendant sa durée d'utilisation et dont le nombre est fonction du nombre de patients présents. Pendant sa durée d'utilisation, toute salle de surveillance post-interventionnelle doit comporter en permanence au moins un infirmier diplômé d'Etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'Etat. Lorsque la salle dispose d'une capacité égale ou supérieure à six postes occupés, l'équipe paramédicale doit comporter au moins deux agents présents dont l'un est obligatoirement un infirmier diplômé d'Etat formé à ce type de surveillance, si possible infirmier anesthésiste diplômé d'Etat Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-réanimateur qui doit pouvoir intervenir sans délai. Ce médecin 1. Décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit transfert 2. Autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, la sortie du patient de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire mentionnée au b de l'article R. 712-2-1. Article D. 712-50 118 Le protocole d'anesthésie ainsi que l'intégralité des informations recueillies lors de l'intervention et lors de la surveillance continue post-interventionnelle sont transcrits dans un document classé au dossier médical du patient. Il en est de même des consignes données au personnel qui accueille le patient dans le secteur d'hospitalisation. Elles font également l'objet d'une transmission écrite. Article D. 712-51 Un arrêté du ministre chargé de la santé détermine les modalités d'utilisation et de contrôle des matériels (NDLR arrêté du 3 Octobre 1995) et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D.712-43 et D.712-47. Art. 2. A titre transitoire, les établissements de santé mentionnés à l'article D. 712-40 du code de la santé publique, existant à la date de publication du présent décret et dont les installations ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 712-43 à D. 712-50 de ce même code disposent d'un délai de trois ans à compter de la date susmentionnée pour se conformer à ces conditions. Les dispositions des articles D. 712-41, D. 712-42 et du dernier alinéa de l'article D. 712-48 du code de la santé publique sont applicables dès la publication du présent décret Article 3. Le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, le ministre de l'agriculture et de la pêche et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République Française. Fait à Paris, le 5 décembre 1994.EDOUARD BALLADUR Par le Premier ministre : Le ministre d'Etat, ministre des affaires sociales, de la santé et de la ville, SIMONE VEIL Le ministre de l'agriculture et de la pêche JEAN PUECH Le ministre délégué à la santé ,PHI 119 Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D. 712-47 du code de la santé publique NOR: SANH9503013A Le ministre de la santé publique et de l'assurance maladie, Vu le code de la santé publique, et notamment les articles D. 712-40, D. 712-43, D. 712-47 et D. 712-51, Arrête: Art. 1er. - Les matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D. 712-47 du code de la santé publique: 1. Sont contrôlés lors de leur première mise en service dans l'établissement de santé et lors de toute remise en service, notamment après toute intervention de dépannage importante ou toute interruption prolongée de fonctionnement, afin de s'assurer que leur installation est faite selon les spécifications prévues par le fabricant et par l'établissement de santé; 2. Font l'objet d'une vérification de leur bon état et de leur bon fonctionnement avant utilisation sur les patients; 3. Font l'objet d'une maintenance organisée, adaptée à leurs conditions d'utilisation. Ces matériels et dispositifs médicaux ne peuvent être utilisés sans que l'établissement de santé ait mis en place des procédures ou des systèmes destinés à pallier les défaillances de leur alimentation normale en gaz à usage médical et en énergie. Art. 2. - Afin de réaliser les obligations fixées par l'article 1er, l'établissement de santé met en place une organisation dont il précise les modalités, qui sont transcrites dans un document. Cette organisation est établie par le directeur de l'établissement de santé après avis des organes représentatifs cités aux articles L. 714-16 et L. 714-17 en ce qui concerne les établissements publics de santé et après avis de la commission médicale mentionnée à l'article L. 715-8 ou de la conférence médicale prévue à l'article L. 715-12 en ce qui concerne les établissements de santé privés. Cette organisation est portée à la connaissance du personnel concerné par l'utilisation, la maintenance et le contrôle qui reçoit un exemplaire du document où elle est consignée. Ce document est également disponible dans les services où sont installés les matériels et dispositifs médicaux. Les changements de cette organisation, notamment ceux que nécessite la mise en oeuvre d'installations nouvelles destinées à réaliser les actes et fonctions cités aux articles D. 712-43 et D. 712-47 ou la constatation d'une inadéquation selon les modalités prévues à l'article 6 ci-après, donnent lieu à une mise à jour immédiate du document suivant la procédure sus-dite. Un exemplaire du document est transmis au préfet qui, s'il y a lieu, fait connaître à l'établissement de santé ses observations et les dispositions que l'établissement de santé doit modifier pour satisfaire aux obligations susmentionnées selon les prescriptions énoncées aux articles 3, 4, 5 et 6 ci-après. La mise en oeuvre de l'organisation et la mise en place des systèmes et procédures imposés par l'article 7 du présent arrêté peuvent faire l'objet de contrôles à tout moment à la diligence du préfet. Art. 3. - Le contrôle de mise en service prévu au 1 de l'article 1er est organisé selon des modalités qui déterminent pour chaque type de matériel ou de dispositif médical: 1. La qualité et les attributions des personnels chargés de la réception; 2. La qualité, les attributions et la qualification des personnels chargés de la mise ou remise en service; 3. Les vérifications permettant de s'assurer que l'installation est faite selon les spécifications 120 prévues compte tenu des conditions particulières d'utilisation et conformément aux notices d'instruction en langue française qui doivent accompagner le matériel ou le dispositif médical; 4. Les utilisations prévues et les contre-indications; 5. Les risques d'interférences réciproques avec les dispositifs, notamment les dispositifs médicaux, qui sont utilisés lors des interventions nécessitant une anesthésie. Art. 4. - La vérification du bon état et du bon fonctionnement prévue au 2 de l'article 1er est organisée selon des modalités qui déterminent pour chaque type de matériel ou de dispositif médical: 1. Les qualifications et la formation des personnels chargés de ces vérifications; 2. La nature des opérations et les protocoles retenus pour: a) Vérifier le bon état et le bon fonctionnement avant: - le début de chaque programme interventionnel ou opératoire; - le début de chaque anesthésie; - l'ouverture de la salle de surveillance post-interventionnelle; - le début de la surveillance de chaque patient dans cette salle; b) Eviter tout risque de contamination par l'intermédiaire des matériels ou accessoires utilisés. 3. Les incompatibilités existantes et les interférences possibles avec les autres matériels et les dispositifs médicaux et avec les accessoires ou consommables utilisés. Le médecin anesthésiste-réanimateur qui pratique l'anesthésie s'assure avant induction de son patient que les vérifications prévues au présent article ont été faites selon les modalités prévues au document et que le résultat en est satisfaisant. Mention en est faite sur un registre contresigné par l'anesthésiste-réanimateur. Art. 5. - La maintenance prévue au 3 de l'article 1er est organisée selon des modalités qui déterminent, pour chaque type de matériel ou de dispositif médical: 1. La nature et la périodicité des opérations de la maintenance organisée, y compris celles d'étalonnage, en tenant compte des notices d'instruction citées à l'article 3 ci-dessus; 2. La qualité et la formation des personnels éventuellement affectés à la maintenance; 3. Les conditions de commande et de réalisation des interventions en cas de panne; 4. Les conditions d'enregistrement et d'archivage des principales caractéristiques des opérations de maintenance ou interventions de dépannage. Art. 6. - Pour les matières prévues aux articles 3, 4 et 5, l'organisation fixée doit comporter également les modalités de vérification périodique de sa bonne application et de son adéquation aux nouveaux types de matériels ou dispositifs et aux nouvelles pratiques de soins adoptées par l'établissement. Art. 7. - En cas de défaillance de l'alimentation normale en énergie électrique des matériels ou dispositifs médicaux, des systèmes techniques permettent de poursuivre les soins en cours. En cas de défaillance de l'alimentation normale en gaz à usage médical de ces matériels ou dispositifs, des systèmes techniques ou des procédures permettent de même de poursuivre les soins. Dans ces deux cas, cette poursuite est assurée jusqu'à la sortie du patient de la salle de surveillance post-interventionnelle. Le déclenchement de ces systèmes est automatique ou réalisable immédiatement par le personnel à partir du local où se trouve le patient. Le personnel est formé au déclenchement des systèmes et à l'exécution des procédures retenues. L'organisation prévue à l'article 2 indique les systèmes et décrit les procédures assurant la poursuite des soins; elle détermine également les modalités du contrôle des systèmes ou des procédures précités, qui doit être au minimum semestriel. Art. 8. - Les établissements de santé pratiquant à la date de publication du présent arrêté l'anesthésie au sens de l'article D. 712-40 du code de la santé publique disposent, à compter 121 de cette même date, d'un délai de six mois pour mettre en place l'organisation prévue à l'article 2 du présent arrêté et d'un délai d'un an pour installer un système conforme aux prescriptions de l'article 7 ci-dessus. Les établissements de santé qui commencent à pratiquer l'anesthésie au sens de l'article D.712-40 après la date de publication du présent arrêté doivent remettre au préfet le document prévu à l'article 2 au plus tard au moment où ils l'avertissent qu'ils sont en mesure de mettre en service leurs installations, conformément aux dispositions de l'article D. 712-14 du code de la santé publique. Art. 9. - Le directeur des hôpitaux est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 3 octobre 1995. ELISABETH HUBERT 122 Décret no 97-620 du 30 mai 1997 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour être autorisés à mettre en oeuvre des services mobiles d'urgence et de réanimation et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets) NOR: TASP9721873D Le Premier ministre, Sur le rapport du ministre du travail et des affaires sociales, Vu le code de la santé publique, notamment le titre Ier bis du livre Ier et le livre VII ; Vu la loi no 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires ; Vu la loi no 87-565 du 22 juillet 1987 modifiée relative à l'organisation de la sécurité civile, à la protection de la forêt contre l'incendie et à la prévention des risques majeurs ; Vu l'ordonnance no 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée ; Vu la loi no 96-369 du 3 mai 1996 relative aux services d'incendie et de secours ; Vu le décret no 73-381 du 27 mars 1973 modifié portant application des articles L. 51-1 à L. 51-3 du code de la santé publique relatifs aux transports sanitaires privés, titre II et annexe II ; Vu le décret no 87-964 du 30 novembre 1987 relatif au comité départemental de l'aide médicale urgente et des transports sanitaires ; Vu le décret no 87-965 du 30 novembre 1987 relatif à l'agrément des transports sanitaires terrestres ; Vu le décret no 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif aux missions et à l'organisation des unités participant au service d'aide médicale urgente appelées SAMU ; Vu le décret no 88-622 du 6 mars 1988 relatif aux plans d'urgence pris en application de la loi no 87-565 du 22 juillet 1987 relative à l'organisation de la sécurité civile, à la protection de la forêt contre l'incendie et à la prévention des risques majeurs ; Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 19 mars 1997 ; Après avis du Conseil d'Etat (section sociale), Décrète : Art. 1er. - Au livre VII du code de la santé publique (troisième partie : Décrets), titre Ier, chapitre II, section 3, sous-section 3, il est inséré un paragraphe 3 ainsi rédigé : << Paragraphe 3 << Services mobiles d'urgence et de réanimation << Art. D. 712-66. - Lorsque l'établissement autorisé à faire fonctionner un service mobile d'urgence et de réanimation comporte un service d'aide médicale urgente appelé SAMU, le SAMU et le service mobile d'urgence et de réanimation sont placés sous une autorité médicale unique. << Art. D. 712-67. - Le médecin responsable du service mobile d'urgence et de réanimation doit répondre aux conditions d'exercice fixées par l'article L. 356 du présent code, et avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences par une qualification universitaire et par une expérience professionnelle d'au moins deux ans dans le domaine de l'urgence et de la réanimation. 123 << Art. D. 712-68. - Pour être autorisé à mettre en oeuvre un service mobile d'urgence et de réanimation, un établissement doit disposer d'un effectif de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et, en tant que de besoin, d'infirmiers ayant acquis une expérience professionnelle de psychiatrie, suffisant pour assurer de jour comme de nuit les missions mentionnées à l'article R. 712-71-1 du code de la santé publique. << Art. D. 712-69. - Dans les établissements publics de santé, l'équipe médicale du service mobile d'urgence et de réanimation ne peut comprendre que des praticiens hospitaliers à temps plein ou à temps partiel, des praticiens adjoints contractuels, des assistants, des attachés, des médecins contractuels. Pour les besoins du service, il peut également être fait appel à des internes de spécialité médicale, chirurgicale ou psychiatrique ayant validé quatre semestres. << Art. D. 712-70. - Tous les médecins participant aux équipes médicales des services mobiles d'urgence et de réanimation doivent avoir acquis une formation à la prise en charge des urgences soit par une qualification universitaire, soit par une expérience professionnelle d'au moins un an dans le domaine de l'urgence et de la réanimation. Les internes appelés à intervenir aux côtés de ces équipes doivent satisfaire aux mêmes obligations. Des étudiants en médecine, des résidents ou des internes ne remplissant pas les conditions précédemment mentionnées, accomplissant un stage ou une partie de leur formation dans un service mobile d'urgence et de réanimation, peuvent toutefois accompagner les équipes. << Art. D. 712-71. - Lors de chaque intervention, la composition de l'équipe du service mobile d'urgence et de réanimation est déterminée par le médecin responsable du service mobile d'urgence et de réanimation, en liaison avec le médecin régulateur du service d'aide médicale urgente auquel l'appel est parvenu. Cette équipe comprend au moins deux personnes, dont le responsable médical de l'intervention. Pour les interventions qui requièrent l'utilisation de techniques de réanimation, cette équipe comporte trois personnes, dont le responsable médical de l'intervention et un infirmier. << Art. D. 712-72. - L'équipe du service mobile d'urgence et de réanimation dispose de moyens de télécommunications lui permettant d'informer à tout moment le centre "15" du SAMU du déroulement de l'intervention en cours. << Art. D. 712-73. - Pour être autorisé à faire fonctionner un service mobile d'urgence et de réanimation, un établissement de santé doit disposer des véhicules nécessaires au transport des patients, de l'équipe médicale et de son matériel, ainsi que des personnels nécessaires à l'utilisation de ces véhicules : ambulanciers titulaires du certificat de capacité d'ambulancier, conducteurs et pilotes. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la nature et les caractéristiques exigées des véhicules ainsi que leurs conditions d'utilisation. << Les véhicules et les personnels mentionnés à l'alinéa précédent peuvent être mis à la disposition de l'établissement considéré, dans le cadre de conventions conclues avec des organismes publics ou privés. Ces conventions n'entrent en application qu'après l'approbation du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation. << Art. D. 712-74. - Le service mobile d'urgence et de réanimation doit notamment disposer : << 1o D'une salle de permanence ; << 2o De moyens de télécommunications lui permettant de recevoir les appels du SAMU, d'entrer en contact avec ses propres équipes d'intervention et d'informer le SAMU ; 124 << 3o D'un garage destiné aux moyens de transports terrestres et aux véhicules de liaison ; << 4o D'une salle de stockage des matériels ; << 5o D'un local fermant à clef permettant d'entreposer et de conserver des médicaments. >> Art. 2. - Le ministre du travail et des affaires sociales, le ministre de l'intérieur et le secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 30 mai 1997. Alain Juppé Par le Premier ministre : Le ministre du travail et des affaires sociales, Jacques Barrot Le ministre de l'intérieur, Jean-Louis Debré Le secrétaire d'Etat à la santé et à la sécurité sociale, Hervé Gaymard 125 Circulaire DGS/SQ2/DH/DAS n° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales (Texte non paru au Journal officiel) Références : Article L. 710-3-1 du code de la santé publique ; Loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales ; Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières ; Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier ; Circulaire DGS/DH n° 98-586 du 22 septembre 1998 sur les mesures ministérielles prises dans le cadre du plan de lutte contre la douleur. Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour attribution) ; Madame et Messieurs les préfets de région (direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) Un plan triennal de lutte contre la douleur (1998-2000) a été mis en place. Ce plan s'appuie sur la réflexion engagée depuis plusieurs années par les pouvoirs publics en faveur d'une meilleure prise en charge globale du patient à toutes les étapes de l'histoire de sa maladie et vise à ce que la douleur ne soit plus vécue comme une fatalité. Le programme de lutte contre la douleur s'articule autour de quatre axes principaux : la prise en compte de la demande de la personne malade ; le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins ; le développement de la formation et de l'information des professionnels de santé sur l'évaluation et le traitement de la douleur ; l'information du public. Dans le cadre de ce plan, la présente instruction entend inciter les équipes médicales et soignantes à élaborer des protocoles autorisant les infirmiers à utiliser certains antalgiques, conformément aux dispositions de l'article 8 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993. L'élaboration et la mise en oeuvre de protocole de soins constituent une des réponses que doivent apporter les établissements de santé dans le cadre de leur projet d'établissement à l'obligation qui leur est faite par l'article L. 710-3-1 du code de la santé publique de prendre en charge la douleur. La base juridique Au terme de l'article 8 du décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier, « l'infirmier est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier applique les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet, de sa part et dès que possible, d'un compte rendu écrit, 126 daté, signé et remis au médecin. Lorsque la situation d'urgence s'impose à lui, l'infirmier décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger le patient vers la structure de soins la plus appropriée à son état ». Sur cette base, des protocoles de soins visant à la prise en charge rapide des personnes malades qui présentent des douleurs aiguës peuvent être élaborés. Cet appel à la prise en charge optimale de la douleur aiguë par les établissements de santé et les institutions médico-sociales nécessite l'engagement des professionnels dans une démarche institutionnelle. C'est à ce titre qu'un guide méthodologique sera prochainement diffusé. Cadre général de mise en place d'un protocole de soins La mise en place de protocoles de soins repose sur un travail d'équipe et doit s'intégrer dans l'organisation des soins. Le personnel médical et paramédical doit être systématiquement en possession des échelles d'évaluation analogique (EVA) de mesure de l'intensité de la douleur qui se présentent sous la forme d'une réglette. Dans certains contextes cliniques où le rapport verbal n'est pas possible, l'évaluation peut se fonder sur les manifestations comportementales observables. Les protocoles de soins sont : élaborés conjointement par les personnels médicaux et infirmiers impliqués dans leur mise en oeuvre, avec, si besoin, l'aide de médecins expérimentés dans la prise en charge de la douleur ; validés par l'ensemble de l'équipe médicale, par le pharmacien hospitalier ou pharmacien gérant de l'établissement et par le directeur du service des soins infirmiers ; obligatoirement datés et signés par le médecin responsable et le cadre de santé du service ; diffusés à l'ensemble du personnel médical et non médical du service, au directeur de l'établissement, au directeur du service des soins infirmiers et au pharmacien hospitalier ; remis à chaque nouveau personnel dès son arrivée ; accessibles en permanence dans le service : placés dans un classeur identifié ; et, selon l'organisation du service, affichés ; évalués et si nécessaire réajustés et, dans ce cas, redatés et signés ; revus obligatoirement au moins une fois par an ; revalidés systématiquement à chaque changement de l'un des signataires et rediffusés. Les actions mises en oeuvre par l'infirmier pour la prise en charge de la douleur doivent faire l'objet de transmissions écrites. Le protocole établi doit annoncer explicitement, d'une part, qu'il peut être mis en oeuvre à l'initiative de l'infirmier et, dans ce cas, il doit en préciser les critères sur lesquels l'infirmier va fonder sa décision d'intervention et, d'autre part, il doit indiquer précisément les conditions dans lesquelles cette initiative de l'infirmer est autorisée. Deux situations peuvent être distinguées dans la prise en charge de la douleur aiguë 1. Dans les services d'urgence, services hospitalier et préhospitalier (SAMU et SMUR), l'organisation doit avoir pour objectif la prise en charge des personnes malades dans les meilleurs délais pour des raisons évidentes de qualité et de sécurité des soins mais aussi pour éviter au patient des délais d'attente dans un tableau clinique de douleur. Pour résoudre les situations d'attente de personnes malades qui peuvent se produire en service 127 d'urgence, l'infirmier peut mettre en oeuvre un protocole après autorisation du médecin ayant identifié l'origine de la douleur présentée par le patient. Dans ces cas, l'infirmier doit avoir procédé à l'évaluation de l'intensité de la douleur présentée par la personne malade au moyen de l'échelle EVA dont il dispose et avoir transmis ce résultat au médecin. Le protocole mis en oeuvre doit répondre aux exigences du cadre général énoncé ci-dessus. L'infirmier doit obligatoirement informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins. 2. Dans les services d'hospitalisation, la prise en charge de la douleur doit être un des axes du projet de service. C'est dans ce contexte que les infirmiers peuvent, sur leur propre initiative, mettre en oeuvre le protocole à visée antalgique pour la prise en charge des douleurs aiguës. Le protocole doit répondre aux exigences du cadre général. L'infirmier doit obligatoirement informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins. 3. Dans les institutions médico-sociales, la prise en charge de la douleur doit être assurée chaque fois que l'état de la personne le nécessite, en collaboration avec les équipes hospitalières locales les plus compétentes et expérimentées, par le biais de conventions formalisées avec l'établissement sanitaire concerné pour l'utilisation des protocoles à visée antalgique adaptés. Un mode de prise en charge qui fait appel à un personnel formé et à la notion d'équipe pluri professionnelle Je vous demande de veiller à ce que les personnels infirmiers et infirmiers spécialisés concernés par la présente instruction puissent bénéficier d'une formation préalable à la mise en application de protocoles de soins visant à la prise en charge de la douleur et qu'ils réactualisent régulièrement leurs connaissances, conformément aux dispositions de l'article 10 du décret n° 93-221 du 16 février 1993, notamment sur les médicaments à visée antalgique et sur l'utilisation des outils d'évaluation de la douleur ainsi que la prise en charge de la douleur. Ces dispositions s'appliquent quel que soit le lieu où séjourne la personne malade, dès lors que l'organisation le permet. Vous trouverez en annexe des définitions et une liste indicative de textes résultant de conférences de consensus ainsi que de recommandations de sociétés savantes en matière de prise en charge de la douleur. Ces textes seront prochainement disponibles sur le site Internet du ministère à l'adresse « www.sante.gouv.fr. ». Bernard Kouchner ANNEXE I DÉFINITIONS DES DIFFÉRENTS TYPES DE DOULEURS Selon la définition de l'International Association for the Study of Pain (IASP), la douleur est « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d'une telle lésion ». La douleur aiguë est une sensation vive et cuisante, qui s'inscrit dans un tableau clinique d'évolution rapide. Les exemples de douleur aiguës sont classiquement les douleurs postopératoires, les douleurs viscérales abdominales ou pelviennes qui peuvent être des urgences chirurgicales ou qui peuvent simuler des tableaux d'urgences opératoires, elles sont alors dites pseudo-chirurgicales, les douleurs de fractures, les douleurs du travail en obstétrique, et toutes les douleurs aiguës secondaires à une pathologie médicale (neurologie, rhumatologie...). La douleur chronique est une douleur rebelle aux traitements antalgiques usuels qui évolue depuis au moins six mois. Les douleurs chroniques se répartissent en plusieurs catégories qui sont les douleurs cancéreuses provoquées par le cancer lui-même, les douleurs secondaires au 128 cancer, d'origine iatrogènes ou encore dues à une maladie concomitante, les douleurs liées à l'infection par le VIH, les douleurs chroniques non cancéreuses et les douleurs psychogènes. PROTOCOLES DOULEUR AIGUË LA DOULEUR AUX URGENCES Conférence de consensus Le traitement médicamenteux de la douleur de l'adulte dans un service d'accueil et d'urgence. 4/04/1993 : 3e conférence de consensus en médecine d'urgence de la Société francophone d'urgences médicales, Créteil Recommandations Guidelines for monitorings and management of pediatric patients during and after sedation and therapeutic procedures 1992 (juin, 89 : 1110-5) Americain Academy of Pediatrics LA DOULEUR POSTOPÉRATOIRE 1. Adulte Conférence de consensus Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et l'enfant 12/12/1997 Société française d'anesthésie réanimation Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Recommandations Clinical practice guidelines. Acute pain management : operative or medical procedures and trauma.; U.S. Department of health and human services. Public health service. Agence for health care policy and research. Douleurs postopératoires : Recommandations 1996 Délégation à l'évaluation médicale. Direction de la prospective et de l'information médicale. Assistance publique - Hôpitaux de Paris Analgésie postopératoire Recommandations 08/1997 Société francophone d'étude de la douleur Analgésie postopératoire - Recommandations personnel infirmier 10/1997 Société francophone d'étude de la douleur Définition, techniques anesthésiques et analgésiques chez le patient ambulatoire 10/1997 Société francophone d'étude de la douleur 2. Enfant Conférence de consensus : Prise en charge de la douleur postopératoire chez l'adulte et l'enfant 12/12/1997 Société française d'anesthésie réanimation Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé Conférence d'expert Anesthésie loco-régionale chez l'enfant 1997 Société française d'anesthésie réanimation Recommandations : Quick reference guide for clinician : acute pain management in infants, children and adolescent. Operative health procedure. U.S. Department of health and human services. Public health service. Agence for health care policy and research. 129 Arrêté du 31 mars 1999 relatif à la prescription, à la dispensation et à l'administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médico-sociaux disposant d'une pharmacie à usage intérieur mentionnés à l'article L. 595-1 du code de la santé publique Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 356, L. 595-1, L. 605 (7o), L. 626, L. 627, L. 714-12, L. 714-27, R. 712-2-1, R. 5143-5-1 à R. 5143-5-6, et la section III du chapitre Ier du titre III du livre V (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) ; Vu le code de la sécurité sociale, notamment l'article R. 161-45 ; Vu la loi no 95-116 du 4 février 1995 modifiée portant diverses dispositions d'ordre social, notamment les articles 3 et 4 ; Vu le décret no 83-785 du 2 septembre 1983 modifié fixant le statut des internes et des résidents en médecine, des internes en pharmacie et des internes en odontologie ; Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des médecins en date du 4 décembre 1998 ; Vu l'avis du Conseil national de l'ordre des pharmaciens en date du 15 décembre 1998 ; Vu l'avis du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en date du 19 mars 1999, Arrête : Art. 1er. - Le présent arrêté fixe les modalités d'application de la section III du chapitre Ier du titre III du livre V du code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) dans les établissements de santé, les syndicats interhospitaliers et les établissements médicosociaux mentionnés à l'article L. 595-1 du même code qui disposent d'une pharmacie à usage intérieur, sans préjudice des dispositions des articles R. 5144-23 et suivants relatifs aux médicaments dérivés du sang. Section 1 Prescription des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses Art. 2. - Le représentant légal de l'établissement établit la liste des personnes habilitées, en vertu de la législation et de la réglementation en vigueur, à prescrire des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses, sans préjudice des dispositions de l'article R. 5143-5-5. Il la communique au pharmacien assurant la gérance de la pharmacie à usage intérieur et en assure la mise à jour. Cette liste comporte le nom, la qualité, le cas échéant les spécialités, les qualifications ou les titres, et la signature de ces personnes ou tout autre mode d'identification et d'authentification de ces personnes avec l'intitulé précis de leurs fonctions. 130 Art. 3. - Pour les patients hospitalisés y compris dans les structures mentionnées à l'article R. 712-2-1 du code de la santé publique ou hébergés dans les établissements médico-sociaux, la prescription indique lisiblement, outre les mentions prévues à l'article R. 5194 du code de la santé publique à l'exception de celles figurant au 3o de cet article : - la durée du traitement ; - s'il y a lieu, l'identification de l'unité de soins ; - les numéros de téléphone et, le cas échéant, de télécopie et de messagerie électronique auxquels le prescripteur peut être contacté. L'original sur support papier de la prescription est conservé dans le dossier médical et une copie est remise à la pharmacie à usage intérieur. Toutefois, la prescription peut être rédigée, conservée et transmise de manière informatisée sous réserve qu'elle soit identifiée et authentifiée par une signature électronique et que son édition sur papier soit possible. Les prescriptions sont conservées chronologiquement par le pharmacien durant trois ans. Art. 4. - Toute prescription destinée à un patient non hospitalisé est rédigée sur l'ordonnance prévue au premier alinéa de l'article R. 5194 du code de la santé publique. Elle indique lisiblement, outre les mentions prévues à l'article R. 5194 du code précité : - le nom et l'adresse de l'établissement, s'il y a lieu, l'unité de soins ainsi que le numéro d'inscription de l'établissement, entité géographique, au fichier national des établissements sanitaires et sociaux ; - les numéros de téléphone et, le cas échéant, de télécopie et de messagerie électronique auxquels le prescripteur peut être contacté ; - lorsque le prescripteur agit, dans les conditions prévues par son statut, sous la responsabilité du chef de service ou de département ou du responsable de structure mentionné à l'article L. 714-25-2 du code de la santé publique, le nom et la qualité de ce chef de service ou de département ou de ce responsable ainsi que son identifiant. Art. 5. - Toutes précautions doivent être prises pour éviter les pertes, les vols et les falsifications des documents de prescription mentionnés à l'article 3. Ces documents et les tampons d'identification doivent être rangés sous clef. En cas de perte ou de vol, déclaration en est faite sans délai aux autorités de police. Toutes autres précautions complémentaires en fonction des caractéristiques de chaque établissement peuvent être prises. Section 2 Dispensation et administration des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses 131 Art. 6. - La dispensation des médicaments s'effectue dans les conditions prévues à l'article R. 5015-48 du code de la santé publique. Si la prescription du médicament est réservée à certaines catégories de prescripteurs en application du 1o de l'article R. 5143-5-5 du même code, le pharmacien s'assure que la spécialité du service dans laquelle le prescripteur exerce, ou la spécialité, la qualification ou le titre de ce prescripteur, apparaissant sur la prescription, en application de l'article 3 du présent arrêté, est conforme à ce que prévoit l'autorisation de mise sur le marché ou l'autorisation temporaire d'utilisation. Pour accomplir cette dispensation, le pharmacien peut demander au prescripteur tous renseignements utiles. Art. 7. - Les médicaments sont délivrés à l'unité de soins globalement ou individuellement sur prescription médicale par des pharmaciens ou sous leur responsabilité par : - des internes en pharmacie et des étudiants de cinquième année hospitalo-universitaire ayant reçu délégation du pharmacien dont ils relèvent ; - des préparateurs en pharmacie sous le contrôle effectif des pharmaciens. Art. 8. - Avant toute administration des médicaments au malade, le personnel infirmier vérifie l'identité du malade et les médicaments, au regard de la prescription médicale. Pour chaque médicament, la dose administrée et l'heure d'administration sont enregistrées sur un document conservé dans le dossier médical. Ce document peut être communiqué à tout moment au pharmacien sur sa demande. Lorsque le médicament n'a pas été administré, le prescripteur et le pharmacien en sont informés. Section 3 Détention et étiquetage des médicaments soumis à la réglementation des substances vénéneuses Art. 9. - Les médicaments sont détenus dans des locaux, armoires, ou autres dispositifs de rangement fermés à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité. Dans tous les cas, ces armoires ou dispositifs de rangement ne doivent contenir que des médicaments quelles que soient les conditions particulières de leur conservation. Art. 10. - Le pharmacien décide en accord avec le médecin responsable de l'unité de soins ou à défaut celui désigné par l'ensemble des prescripteurs concernés, de l'organisation, dans l'unité de soins, des dispositifs de rangement des médicaments destinés à répondre aux besoins urgents. Art. 11. - Le surveillant ou la surveillante de l'unité de soins ou un infirmier ou une infirmière désigné par écrit par le responsable de l'unité de soins fixe, en accord avec le pharmacien, les 132 dispositions propres à éviter toute perte, vol ou emprunt des clefs de ces dispositifs de rangement lorsqu'ils existent. Les modalités de détention, de mise à disposition et de transmission des clefs font l'objet d'une procédure écrite. Art. 12. - Le pharmacien et le médecin responsable de l'unité de soins ou à défaut celui désigné par l'ensemble des prescripteurs concernés déterminent après consultation du surveillant ou de la surveillante de l'unité de soins ou d'un infirmier ou d'une infirmière désigné par écrit par le responsable de l'unité de soins, la dotation de médicaments permettant de faire face, dans l'unité concernée, aux besoins urgents. Ils fixent une liste qualitative et quantitative des médicaments composant cette dotation. Cette liste est établie en deux exemplaires datés et conjointement signés. Un exemplaire est conservé à la pharmacie et l'autre est affiché dans le dispositif de rangement. Ils désignent un médecin responsable de l'utilisation des médicaments de la dotation. La dotation est révisée au minimum une fois par an. Art. 13. - Sans préjudice des dispositions de l'article 19, le renouvellement de la dotation pour besoins urgents ne peut être effectué que sur présentation des doubles des documents de prescription accompagnés d'un état récapitulatif établi selon le modèle ci-dessous et signé par le médecin responsable de l'unité de soins. Etablissement de .................... No.................... Dotation pour besoins urgents Unité de soins .................... Art. 14. - Tout transport de médicaments entre la pharmacie et les unités de soins doit se faire dans des chariots ou conteneurs clos et de préférence fermés à clef ou disposant d'un système de fermeture assurant la même sécurité. Art. 15. - Le pharmacien ou toute personne désignée par lui doit régulièrement vérifier que la composition de la dotation de médicaments pour besoins urgents est conforme à la liste mentionnée à l'article 12. Il doit notamment contrôler les quantités au regard des prescriptions faites, le mode de détention et le respect des règles d'étiquetage et de conservation des médicaments. Le procès-verbal de la visite doit être daté et cosigné par le pharmacien et le responsable de l'unité de soins. Art. 16. - Les médicaments doivent être détenus de préférence dans leur conditionnement d'origine ou à défaut dans des récipients étiquetés selon les dispositions suivantes : Stupéfiants : étiquette blanche avec large filet rouge ; Liste I : étiquette blanche avec large filet rouge ; 133 Liste II : étiquette blanche avec large filet vert. Ces étiquettes devront comporter : a) Dans la partie supérieure, inscrites en lettres noires : - la dénomination de la spécialité ; - et le cas échéant, la dénomination commune internationale ou française du ou des principes actifs ; - le dosage exprimé en quantité ou en concentration ; - la forme pharmaceutique ; - la voie d'administration. b) Dans la partie inférieure, séparée du contexte par une ligne noire et inscrite en lettres noires, la mention bien lisible « Respecter les doses prescrites ». L'étiquette du conditionnement doit mentionner le numéro de lot et la date de péremption du médicament qu'il contient. La notice d'information du médicament doit être jointe ou à défaut l'unité de soins doit disposer de la documentation nécessaire. Art. 17. - Sauf accord écrit des prescripteurs mentionnés à l'article 2, il ne devra être mis ou laissé à la disposition des malades aucun médicament en dehors de ceux qui leur auront été prescrits et dispensés dans l'établissement. Les médicaments dont ils disposent à leur entrée leur seront retirés, sauf accord des prescripteurs précités. Section 4 Dispositions particulières concernant les médicaments classés comme stupéfiants Art. 18. - L'administration de tout médicament classé comme stupéfiant ou soumis à la réglementation des stupéfiants fait l'objet d'une transcription sur un document spécial ou sur le document de prescription mentionné à l'article 3 des données suivantes : - le nom de l'établissement ; - la désignation de l'unité de soins ; - la date et l'heure de l'administration ; - les nom et prénom du malade ; - la dénomination du médicament et sa forme pharmaceutique ; - la dose administrée ; 134 - l'identification du prescripteur ; - l'identification de la personne ayant procédé à l'administration et sa signature. Les relevés d'administration sont datés et signés par le médecin responsable de l'unité de soins et adressés à la pharmacie qui les conserve pendant trois ans. Ils peuvent être effectués de manière informatisée sous réserve qu'ils soient identifiés et authentifiés par des signatures électroniques et que leur édition sur papier soit possible. Art. 19. - Le renouvellement de quantités prélevées à partir de la dotation pour besoins urgents est réalisé sur présentation d'un état récapitulatif figurant sur un imprimé de couleur rose, établi selon le modèle mentionné à l'article 13. Cet état récapitulatif est accompagné des relevés d'administration mentionnés à l'article 18 concernant les médicaments qui ont été prélevés dans cette dotation. En outre, le pharmacien peut exiger que lui soient remis les conditionnements primaires correspondant aux quantités consommées. Art. 20. - Les médicaments contenant des stupéfiants ne doivent être remis par le pharmacien ou les personnes définies à l'article 7 qu'au surveillant ou à la surveillante de l'unité de soins ou à un infirmier ou une infirmière conjointement désigné par le médecin responsable de l'unité de soins et le pharmacien ou le cas échéant au prescripteur lui-même. Art. 21. - Dans les locaux, armoires ou autres dispositifs de rangement prévus à l'article 9, les stupéfiants sont détenus séparément dans une armoire ou un compartiment spécial banalisé réservé à cet usage et lui-même fermé à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité. Des mesures particulières de sécurité contre toute effraction sont prévues. Art. 22. - L'arrêté du 9 août 1991 portant application de l'article R. 5203 du code de la santé publique dans les établissements mentionnés à l'article L. 577 du même code est abrogé. Art. 23. - Le directeur général de la santé, le directeur des hôpitaux, le directeur de l'action sociale et le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 31 mars 1999. Bernard Kouchner 135 Arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de kétamine (Journal officiel du 25 août 2001) Le ministre délégué à la santé, Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 5132-8, L. 5432-1 et R. 5218-1 ; Vu le code pénal, notamment les articles 222-34 à 222-43 ; Vu l'avis de la Commission nationale des stupéfiants et des psychotropes ; Sur proposition du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ; Considérant qu'il y a lieu de soumettre les médicaments à base de kétamine administrés en médecine humaine et vétérinaire à des conditions particulières de surveillance, en raison d'un risque d'abus, Arrête : Art. 1er. - Les médicaments à base de kétamine sont soumis aux dispositions de l'article R. 5175 du code de la santé publique. Art. 2. - Le directeur général de la santé et le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 16 août 2001. Pour le ministre et par délégation : Le directeur général de la santé, L. Abenhaïm 136 Décret no 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité, Vu le code de la santé publique ; Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu, Décrète : Art. 1er. - Il est inséré, dans la section I du chapitre Ier du titre Ier du livre VII du code de la santé publique, après la sous-section I « Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales », une sous-section II ainsi rédigée : « Sous-section II : signalement des infections nosocomiales et recueil des informations les concernant. « Art. R. 711-1-11. - Les établissements de santé signalent de façon non nominative la survenue de toute infection nosocomiale selon les critères de signalement précisés à l'article R. 711-1-12 et recueillent les informations concernant les infections nosocomiales soumises à signalement. « Le signalement peut porter sur plusieurs cas d'infections nosocomiales, notamment lorsque les caractéristiques ou modalités de survenue du ou des premiers cas ne permettent pas d'emblée de répondre aux critères de signalement. « Cette obligation de signalement ne se substitue ni à celle liée à la vigilance concernant les éléments, produits et dispositifs visés à l'article L. 1211-7, à l'hémovigilance prévue à l'article L. 1221-13, à la matériovigilance prévue à l'article L. 5212-2 et à la pharmacovigilance prévue à l'article L. 5121-20, ni aux obligations de notification et de signalement découlant des articles R. 11-2 et R. 11-3. « Art. R. 711-1-12. - Sont signalés, conformément à l'article R. 711-1-11 : « 1o Les infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier, par rapport aux données épidémiologiques locales, régionales et nationales, du fait : « a) soit de la nature ou des caractéristiques de l'agent pathogène en cause, ou de son profil de résistance aux anti-infectieux ; « b) soit de la localisation de l'infection chez la (ou les) personne(s) atteinte(s) ; « c) soit de l'utilisation d'un dispositif médical ; « d) soit de procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé, lors d'un acte invasif, d'autres personnes au même risque infectieux ; « 2o Tout décès lié à une infection nosocomiale ; « 3o Les infections nosocomiales suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou dans l'air environnant ; « 4o Les maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en application de l'article R. 11-2 et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée. « Art. R. 711-1-13. - Dans chaque établissement de santé, le recueil des informations concernant les infections nosocomiales devant être signalées est organisé selon des modalités définies par le comité de lutte contre les infections nosocomiales. « Art. R. 711-1-14. - I. - Dans chaque établissement de santé, le responsable de l'établissement désigne, après avis du comité de lutte contre les infections nosocomiales, le professionnel de santé chargé de leur signalement aux autorités sanitaires, ainsi que son suppléant. Il en informe le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales et le directeur du centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales. 137 « II. - Tout médecin, pharmacien, chirurgien-dentiste, sage-femme ou membre du personnel paramédical qui, dans l'exercice de ses missions au sein d'un établissement de santé, constate un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales, en informe, d'une part, le médecin responsable du service dans lequel le ou les cas sont apparus dans les établissements publics autres que les hôpitaux locaux ou le médecin responsable du ou des patients dans les autres établissements de santé et, d'autre part, le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière mentionnée à l'article R. 711-1-9. « Le praticien de l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière apprécie si le ou les cas dont il a été avisé correspondent aux critères de signalement énoncés à l'article R. 711-1-12. Lorsque ce ou ces cas correspondent à l'un de ces critères, ce praticien, lorsqu'il n'est pas le professionnel de santé désigné au I du présent article , informe ce dernier de la nécessité d'un signalement aux autorités sanitaires. « III. - Lorsqu'un ou plusieurs cas d'infections nosocomiales ont été détectés et que leur nature correspond à un ou plusieurs des critères de signalement définis à l'article R. 711-1-12, le professionnel de santé chargé du signalement y procède par écrit sans délai auprès du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales et du directeur du centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l'interrégion. Il informe de la transmission de ce signalement le responsable du service dans lequel le ou les cas sont apparus dans les établissements publics autres que les hôpitaux locaux, le médecin responsable du ou des patients dans les autres établissements de santé, le président du comité de lutte contre les infections nosocomiales, lorsqu'il n'est pas lui-même le professionnel de santé chargé du signalement aux autorités sanitaires, et le responsable légal de l'établissement. « Le nombre annuel de signalements dans l'établissement est indiqué dans le bilan des activités de la lutte contre les infections nosocomiales mentionné à l'article R. 711-1-12. » Art. 2. - Avant la date du 31 décembre 2001, dans les établissements n'ayant pas encore de praticien en hygiène hospitalière, le comité de lutte contre les infections nosocomiales désigne en son sein le praticien devant apprécier si les conditions d'un signalement sont remplies. Art. 3. - A l'article R. 711-1-4 du code de la santé publique, l'alinéa j est ainsi rédigé : « j) Un membre du personnel infirmier appartenant à l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ». Art. 4. - La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 26 juillet 2001. Par le Premier ministre : Lionel Jospin La ministre de l'emploi et de la solidarité, Elisabeth Guigou Le ministre délégué à la santé, Bernard Kouchner 138 Décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité, Vu le code de la santé publique ; Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu, Décrète : Article 1 En savoir plus sur cet article... I. - L'article R. 712-2 du code de la santé publique est ainsi modifié : Au I, il est ajouté un 7 ainsi rédigé : « 7. Réanimation ». II. - L'article R. 712-7 du même code est ainsi modifié : 1. Le b du 1 est ainsi rédigé : « b) Pour l'activité de soins visée au 5° du III de l'article R. 712-2 ; » 2. Le a du 3 est ainsi rédigé : « a) Pour la réanimation et les soins de suite et de réadaptation ; » 3. Le c du 3 est ainsi rédigé : « c) Pour les activités de soins énumérées aux 6° à 10°, à l'exception dans le 9° de l'activité obstétrique qui s'apprécie au niveau du secteur sanitaire, et au 12° du III de l'article R. 712-2. » III. - L'article R. 712-48 du même code est ainsi modifié : Au I, il est inséré un d ainsi rédigé : « d) Les installations correspondant à la discipline mentionnée au 7 du I de l'article R. 712-2. » Article 2 En savoir plus sur cet article... Au livre VII du code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat), titre Ier, chapitre II, section IV, est insérée, après l'article R. 712-89, une sous-section 3 ainsi rédigée : « Sous-section 3 « Réanimation « Art. R. 712-90. - Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de suppléance. « Art. R. 712-91. - L'activité de soins de réanimation est exercée dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées à cette fin, pouvant assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques spécifiques, l'utilisation de dispositifs médicaux spécialisés 139 ainsi qu'une permanence médicale et paramédicale à la disposition exclusive de l'unité. « Art. R. 712-92. - L'unité de réanimation est organisée : « 1° Dans les établissements publics de santé, en unité fonctionnelle, service, département ou fédération ; « 2° Dans les établissements de santé privés, en unité individualisée. « Art. R. 712-93. - L'unité de réanimation comporte au minimum huit lits. A titre dérogatoire, après analyse des besoins de la population et lorsque l'éloignement de l'établissement pratiquant la réanimation impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut fixer cette capacité minimale à six lits. « Art. R. 712-94. - L'autorisation prévue par le 3° de l'article L. 6122-1 nécessaire à un établissement de santé pour exercer l'activité de soins de réanimation mentionnée au b du III de l'article R. 712-2 ne peut lui être accordée que : « a) S'il dispose en hospitalisation complète d'installations de médecine et de chirurgie ou d'installations de chirurgie. Toutefois, à titre dérogatoire, l'autorisation d'exercer l'activité de soins de réanimation peut être délivrée à un établissement de santé ne disposant que d'installations de médecine en hospitalisation complète s'il a conclu avec un ou plusieurs établissements de santé disposant d'installations de chirurgie une convention organisant le transfert des patients dans ces établissements ; « b) S'il comporte au moins une unité de surveillance continue ; « c) S'il est en mesure soit d'accueillir lui-même les patients dans une unité de soins intensifs, soit de les faire transférer dans un établissement disposant d'une telle unité avec lequel il a passé une convention. « Art. R. 712-95. - Les unités de réanimation : « a) Assurent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, l'accueil et la prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi que la surveillance des patients visés à l'article R. 712-90 ; « b) Assurent la sécurité et la continuité des soins en organisant le retour et le transfert des patients dans les unités de surveillance continue ou toute autre unité d'hospitalisation complète dès que leur état de santé le permet. A cet effet, les établissements exerçant les activités de réanimation passent des conventions avec d'autres établissements possédant ces unités afin de définir les modalités permettant d'y transférer les patients. » Article 3 En savoir plus sur cet article... Les schémas régionaux d'organisation sanitaire en vigueur à la date de la publication du présent décret devront être révisés, en ce qui concerne la réanimation, dans un délai de dixhuit mois à compter de cette date afin de tenir compte des dispositions des articles R. 712-90 à R. 712-95 du code de la santé publique. Article 4 En savoir plus sur cet article... Tout établissement souhaitant exercer ou continuer à exercer l'activité de soins de réanimation mentionnée au 6 du III de l'article R. 712-2 du code de la santé publique est tenu de solliciter l'autorisation prévue par le 3° de l'article L. 6122-1 du même code. La première période pendant laquelle les établissements de santé devront déposer des demandes d'autorisation mentionnées à l'article R. 712-38 de ce code sera ouverte, par dérogation aux dispositions de l'article R. 712-39 du même code, par arrêté du ministre chargé de la santé au terme du délai prévu à l'article 3 ci-dessus pour la révision des schémas régionaux 140 d'organisation sanitaire. Cette période sera de six mois. La date de clôture de cette période fait courir le délai de six mois prévu au troisième alinéa de l'article L. 6122-10 de ce code. Article 5 En savoir plus sur cet article... L'autorisation nécessaire pour exercer l'activité de soins de réanimation pourra être accordée à un établissement de santé pratiquant la réanimation à la date d'ouverture de la période prévue à l'article 4 ci-dessus et ne satisfaisant pas encore aux dispositions des articles R. 71290 à R. 712-95 du code de la santé publique à condition que cet établissement se mette en conformité avec ces dispositions dans un délai de cinq ans à compter de la date de publication du présent décret. Article 6 En savoir plus sur cet article... Les unités de réanimation spécialisées en activité médicale ou chirurgicale et rattachées à des services de médecine ou de chirurgie à la date de publication du présent décret pourront obtenir l'autorisation mentionnée à l'article R. 712-94 du code de la santé publique dans les conditions énoncées ci-après : 1° Pour les unités de réanimation spécialisées en activité médicale, seules pourront être autorisées les unités rattachées à un service de médecine agréé pour la formation pratique du diplôme d'études spécialisées de réanimation médicale ; 2° Pour les unités de réanimation spécialisées en activité chirurgicale, seules pourront être autorisées les unités rattachées à un service ou à un département de chirurgie et placées sous la responsabilité d'un médecin répondant aux conditions énumérées au 1° de l'article D. 712108 du code de la santé publique et désigné avec l'accord conjoint des chefs de service ou de département de chirurgie et d'anesthésie-réanimation concernés. Article 7 En savoir plus sur cet article... La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 5 avril 2002. Par le Premier ministre : Lionel Jospin La ministre de l'emploi et de la solidarité, Élisabeth Guigou Le ministre délégué à la santé,Bernard Kouchner 141 Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples) Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité, Vu le code de la santé publique ; Vu le décret n° 2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) ; Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 8 février 2001 ; Après avis du Conseil d'Etat (section sociale), Décrète : Article 1 En savoir plus sur cet article... Au livre VII du code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples), titre Ier, chapitre II, section III, sont insérées, après l'article D. 712-103, les sous-sections 5 à 7 ainsi rédigées : « Sous-section 5 « Conditions techniques de fonctionnement relatives à la réanimation « Art. D. 712-104. - L'unité de réanimation dispose de locaux distribués en trois zones : « 1° Une zone d'accueil, située en amont de la zone technique et de la zone d'hospitalisation, permettant le contrôle des flux entrants de personnels, de malades, de visiteurs et de matériels ; « 2° Une zone d'hospitalisation ; « 3° Une zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement de matériel. « Art. D. 712-105. - L'unité de réanimation dispose d'une pièce, en son sein ou à proximité immédiate, permettant aux médecins d'assurer la permanence médicale sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année. « Art. D. 712-106. - Dans toute unité de réanimation, la permanence médicale est assurée par au moins un médecin membre de l'équipe médicale dont la composition est définie à l'article D. 712-108. Dans les établissements de santé publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, elle peut être assurée en dehors du service de jour par un interne en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans ce cas, un médecin de l'équipe médicale mentionnée à l'article D. 712-108 est placé en astreinte opérationnelle. 142 « Art. D. 712-107. - Le responsable d'une unité de réanimation pour adultes est titulaire, selon l'orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de l'unité, de l'un des diplômes ou qualifications mentionnés aux 1° et 2° de l'article D. 712-108. « Le responsable d'une unité de réanimation pédiatrique est : « - qualifié spécialiste en pédiatrie lorsque l'unité est à orientation médico-chirurgicale ou médicale ; « - qualifié spécialiste ou compétent en anesthésie-réanimation ou qualifié spécialiste en anesthésiologie-réanimation chirurgicale lorsque l'unité est à orientation chirurgicale. « Art. D. 712-108. - L'équipe médicale d'une unité de réanimation comprend ; « 1° Un ou plusieurs médecins qualifiés compétents en réanimation ou titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaire de réanimation médicale lorsqu'il s'agit d'une unité à orientation médicale ou médico-chirurgicale ; « 2° Un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes ou compétents en anesthésie-réanimation ou qualifiés spécialistes en anesthésiologie-réanimation chirurgicale lorsqu'il s'agit d'une unité à orientation chirurgicale ou médico-chirurgicale ; « 3° Le cas échéant, un ou plusieurs médecins ayant une expérience attestée en réanimation selon des modalités précisées par arrêté du ministre chargé de la santé. « L'équipe médicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, un ou plusieurs médecins qualifiés spécialistes en pédiatrie. « Art. D. 712-109. - Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale d'une unité de réanimation comprend au minimum : « - deux infirmiers pour cinq patients ; « - un aide-soignant pour quatre patients. « L'équipe paramédicale d'une unité de réanimation pédiatrique comprend, en outre, au moins une puéricultrice. « Art. D. 712-110. - L'établissement de santé doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute justifiant d'une expérience attestée en réanimation et doit disposer, en tant que de besoin, d'un psychologue ou d'un psychiatre et de personnel à compétence biomédicale. « Art. D. 712-111. - L'activité de réanimation ne peut être autorisée que si l'établissement de santé dispose sur place vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année : « 1° Des équipements mobiles permettant de réaliser, éventuellement dans les chambres de l'unité de réanimation lorsque les conditions de prise en charge du patient le justifient, des examens de radiologie classique, d'échographie et d'endoscopie bronchique et digestive ; « 2° D'un secteur opératoire organisé de façon à mettre à la disposition de l'unité au moins une salle aseptique et des moyens de surveillance post-interventionnelle répondant aux conditions fixées par les articles D. 712-45 à D. 712-50 ; « 3° De moyens techniques permettant de pratiquer les examens en scanographie, angiographie et imagerie par résonance magnétique ; « 4° D'un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de bactériologie, hématologie, biochimie ainsi que ceux relatifs à l'hémostase et aux gaz du sang. « Les établissements ne disposant pas des moyens prévus aux 2° à 4° ci-dessus peuvent passer une convention avec un établissement en disposant. « Lorsque la prestation est assurée par convention, elle doit l'être dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité. « Sous-section 6 143 « Conditions techniques de fonctionnement relatives aux soins intensifs « Paragraphe 1er « Conditions générales « Art. D. 712-112. - Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l'organe concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital et impliquant le recours à une méthode de suppléance. « Art. D. 712-113. - Le fonctionnement d'une unité de soins intensifs doit être organisé de façon à ce qu'elle soit en mesure d'assurer la mise en oeuvre prolongée de techniques spécifiques, l'utilisation de dispositifs médicaux spécialisés ainsi qu'une permanence médicale et paramédicale permettant l'accueil des patients et leur prise en charge vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année. « L'unité de soins intensifs doit pouvoir assurer le transfert des patients visés à l'article D. 712-112 vers une unité de surveillance continue ou une unité d'hospitalisation dès que leur état de santé le permet, ou dans une unité de réanimation si leur état le nécessite. « Art. D. 712-114. - L'unité de soins intensifs ne peut fonctionner qu'au sein d'un établissement disposant, selon la nature de la spécialité concernée, d'installations de médecine ou de chirurgie en hospitalisation complète. « Paragraphe 2 « Conditions particulières aux soins intensifs cardiologiques « Art. D. 712-115. - L'unité de soins intensifs cardiologiques est organisée : « 1° Dans les établissements publics de santé, en unité fonctionnelle, service, département ou fédération ; « 2° Dans les établissements de santé privés, en unité individualisée. « Art. D. 712-116. - L'unité de soins intensifs cardiologiques comporte au minimum six lits. Elle ne peut fonctionner que dans un établissement exerçant des activités de cardiologie. « Art. D. 712-117. - Dans toute unité de soins intensifs cardiologiques, la permanence médicale est assurée par au moins un médecin membre de l'équipe médicale définie à l'article 144 D. 712-119. Dans les établissements de santé publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, elle peut être assurée, en dehors du service de jour, par un interne en médecine dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé. Dans ce cas, un médecin de l'équipe médicale mentionnée à l'article D. 712-119 est placé en astreinte opérationnelle. « Art. D. 712-118. - Le responsable de l'unité de soins intensifs cardiologiques est titulaire de l'une des qualifications mentionnées à l'article D. 712-119. « Art. D. 712-119. - L'équipe médicale est composée de médecins qualifiés spécialistes ou compétents en cardiologie et médecine des affections vasculaires ou qualifiés spécialistes en pathologie cardio-vasculaire. « Art. D. 712-120. - Sous la responsabilité d'un cadre infirmier, l'équipe paramédicale de l'unité de soins intensifs cardiologiques comprend : « - de jour, un infirmier et un aide-soignant pour quatre patients ; « - de nuit, au moins un infirmier pour huit patients. « Lorsque, pour huit patients présents la nuit, un seul infirmier est affecté à l'unité, doit être en outre prévue la présence d'un aide-soignant. « Art. D. 712-121. - L'établissement doit être en mesure de faire intervenir en permanence un masseur-kinésithérapeute et doit disposer, en tant que de besoin, d'un psychologue ou d'un psychiatre et de personnel à compétence biomédicale. « Art. D. 712-122. - L'établissement dispose vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année : « 1° Sur place : « - des moyens techniques permettant de pratiquer les examens de radiologie conventionnelle ; « - d'un écho-doppler avec mode M et sonde transoesophagienne. « 2° Sur place ou par convention avec un autre établissement en disposant : « - des moyens techniques permettant de pratiquer des scintigraphies, des examens en scanographie, en imagerie par résonance magnétique et des angiographies pulmonaires et vasculaires ; « - d'un laboratoire en mesure de pratiquer des examens de bactériologie, hématologie, biochimie ainsi que ceux relatifs à l'hémostase et aux gaz du sang. « Lorsque la prestation est assurée par convention, elle doit l'être dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité. « Art. D. 712-123. - L'unité de soins intensifs cardiologiques ainsi que l'unité de médecine de la spécialité à laquelle elle est rattachée doivent avoir accès, vingt-quatre heures sur vingtquatre, au sein de l'établissement d'implantation ou, en dehors de celui-ci par voie de convention, à une salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle. « Art. D. 712-124. - L'établissement de santé dans lequel fonctionne une unité de soins intensifs cardiologiques passe une convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements de santé disposant d'une unité de réanimation. « Sous-section 7 « Conditions techniques de fonctionnement relatives à la surveillance continue 145 « Art. D. 712-125. - La surveillance continue est pratiquée dans les établissements de santé comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l'établissement le justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique. « Art. D. 712-126. - L'unité de surveillance continue peut fonctionner dans un établissement de santé ne disposant ni d'unité de réanimation, ni d'unité de soins intensifs s'il a conclu une convention précisant les conditions de transfert des patients avec des établissements disposant d'une unité de réanimation ou de soins intensifs. » Article 2 En savoir plus sur cet article... Par dérogation, les médecins chefs de service de réanimation des établissements publics de santé qui, à la date de la publication du présent décret, ne sont pas titulaires des qualifications prévues à l'article D. 712-107 peuvent être maintenus dans leurs fonctions jusqu'à l'expiration de leur mandat en cours. Article 3 En savoir plus sur cet article... A titre transitoire, les établissements de santé dont les installations ne satisfont pas, à la date de la publication du présent décret, aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 712-104 à D. 712-126 du code de la santé publique disposent d'un délai de cinq ans à compter de cette date pour se conformer à ces dispositions. Article 4 En savoir plus sur cet article... La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 5 avril 2002. Lionel Jospin Par le Premier ministre : La ministre de l'emploi et de la solidarité, Élisabeth Guigou Le ministre délégué à la santé, Bernard Kouchner 146 CIRCULAIRE N°DHOS/SDO/2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue. Date d'application : immédiate NOR : SANH0330569C (texte non paru au journal officiel) Grille de classement : SP 3 342 Résumé : Les décrets n° 2002-465 et 2002-466 du 5 avril 2 002 relatifs à la réanimation, aux soins intensifs et à la surveillance continue définissent les règles d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement minimales auxquelles doivent se conformer les établissements de santé pour l’exercice de ces activités. Les dispositions transitoires des ces textes accordent aux établissements de santé pratiquant ces activités un délai de cinq ans pour se conformer aux nouvelles conditions techniques. La préparation du volet du SROS relatif à l’activité de réanimation, puis la mise en oeuvre de la procédure d’autorisation, nécessitent la réalisation préalable d’une évaluation des structures existantes. Mots-clés : Textes de référence : - Code de la santé publique : articles L. 6121-1 à L.6121-4, L. 6122-1 à L. 6122-13, R. 712-1 à R. 712-47, R.71290 à R. 712-95 et D. 712-104 à D.712-126 CSP ; - Décret n°2002-465 du 5 avril 2002 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat) L’article R. 712-2 du code de la santé publique, pris en application de la loi n°91- 748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, fait de la réanimation une activité de soins soumise à l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 du code de la santé publique, en même temps qu’une discipline à part entière correspondant à des installations soumises à une autorisation spécifique (lits). Le décret précité n° 2002-465 du 5 avril 2002 (décret en Conseil d’Etat) précise, d'une part, le champ exact de la réanimation et, d’autre part, ses règles d’organisation. Le décret n°2002466 du 5 avril 2002 (décret simple) fixe les conditions techniques de fonctionnement désormais opposables aux établissements de santé pour la pratique des activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, ces deux dernières activités n’étant pas, quant à elles, soumises à autorisation. C’est sur la base de ce dispositif, et en lien avec la révision des volets du SROS qui traitent des disciplines du plateau technique, que vous veillerez à intégrer la réanimation dans le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS). I. Les décrets distinguent la réanimation, la surveillance continue et les soins intensifs I.1 La réanimation La définition réglementaire de la réanimation est fixée à l’article R. 712-90. Les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu leur pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en oeuvre prolongée de méthodes de suppléance telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l'assistance rénale. L’article R.712-93 fixe la capacité minimale de l’unité de réanimation à 8 lits pour des raisons d’efficience et conformément aux propositions de l’IGAS et aux recommandations des sociétés savantes. Cette capacité peut être fixée à 6 lits par dérogation, mais celle-ci doit 147 revêtir un caractère exceptionnel et être réservée aux cas où l'éloignement de l'établissement impose des temps de trajets excessifs à une partie significative de la population. Une unité de 3 lits de surveillance continue adossée à cette structure est dans ce cas recommandée. L’objectif est bien le resserrement des structures de réanimation, justifié au regard des besoins réels et de l’organisation médicale. La réanimation ne saurait être confondue avec les soins intensifs ou la surveillance continue, même si, considérée dans une logique de filière, elle apparaît cependant indissociable de la surveillance continue, et, dans une moindre mesure, des soins intensifs. De ce fait, les nouveaux décrets prévoient le principe de conventions entre les unités pratiquant ces activités (cf article R.712-94, R. 712-95, D. 712-124 et D.712-126). L'admission des patients en réanimation, qu'elle soit réalisée par entrée directe (urgences) ou transfert, ainsi que la sortie des patients dans les unités de surveillance continue, voire dans d’autres unités d'hospitalisation, implique une continuité des soins. Afin de garantir cette exigence, les établissements possédant des unités de réanimation concluront les conventions nécessaires avec les établissements de santé d’amont et/ou d’aval, disposant de ces unités. Les conventions préciseront les modalités de transfert et d’admission des patients et seront transmises aux - Décret n°2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets simples) – (cf J.O. du 7 avril 2002). Textes abrogés : Circulaire du 7 février 1989 relative à la mise en oeuvre de schémas régionaux de la réanimation. Annexes : _ 1 : IGS II ou SAPS II : calcul du score _ 2 : Score d’activité en réanimation : champ Oméga _ 3 : Aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation _ 4 : Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation SAMU concernés. On distingue différentes catégories d'unités de réanimation selon l'origine des patients pris en charge : - les unités de réanimation médicale traitent l'ensemble des patients relevant des disciplines médicales ; elles peuvent néanmoins accueillir, pour une part, des patients après intervention chirurgicale ; - les unités de réanimation chirurgicale traitent des patients relevant des disciplines de chirurgie ; elles peuvent néanmoins accueillir, pour une part, des patients médicaux ; - les unités de réanimation médico-chirurgicale admettent indifféremment des patients des disciplines de médecine et de chirurgie ; - les unités de réanimation pédiatrique prennent en charge les enfants et les adolescents. Toutes ces unités présentent les mêmes caractéristiques organisationnelles et sont soumises à des conditions techniques de fonctionnement similaires, sauf en ce qui concerne les qualifications exigées pour l’équipe médicale de ces unités. L’autorisation devra préciser l’orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de l’activité compte tenu des exigences requises en ce qui concerne la qualification de l’équipe médicale. D'une manière générale, il est souhaitable que les unités de réanimation s'orientent vers une prise en charge médico-chirurgicale, sauf si la nature des besoins, le volume d'activité et les impératifs de formation spécifique justifient une orientation médicale et chirurgicale distincte. 148 La réanimation néonatale constitue une activité de soins spécifique au sens du code de la santé publique, qui a fait l'objet de deux décrets du 9 octobre 1998 (n°9 8-899 et n°98-900). S’agissant des unités de réanimation pédiatrique, des dispositions spécifiques seront publiées prochainement et feront l’objet d’une mise en œuvre spécifique dans le cadre du volet SROS enfants et adolescents. Un groupe de travail national a par ailleurs été constitué pour faire des propositions sur l’organisation de la réanimation pédiatrique et harmoniser les dispositions des décrets périnatalité et réanimation. S’agissant des activités et installations de réanimation spécialisée liées à la chirurgie cardiaque, au traitement des grands brûlés et à la neurochirurgie, des dispositions particulières seront prochainement élaborées dans le cadre des décrets réglementant ces activités de soins de compétence nationale. Aussi, ne donneront-elles pas lieu à l’application des dispositions transitoires prévues à l’article 4 du décret n°2002-465 du 5 avril 2002 . I.2 la surveillance continue La définition des conditions techniques de fonctionnement de la surveillance continue (activité non soumise à autorisation) est fixée à l’article D. 712-125. Les unités de surveillance continue prennent en charge les patients dont l'état et le traitement font craindre la survenue d'une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorés ou dont l'état, au sortir d'une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d'hospitalisation classique. Elles constituent un niveau intermédiaire entre d’une part les unités de réanimation et d’autre part les unités de soins classiques. Les unités de surveillance continue ne peuvent en aucun cas prendre en charge de façon prolongée des patients traités par assistance ventilatoire. La présence d’un médecin sur le site sera néanmoins rendue nécessaire dés lors que certaines techniques d’assistance seraient mises en oeuvre de façon ponctuelle et non prolongée (1) . Le regroupement des lits de surveillance continue dans une unité individualisée est toujours préférable à l’existence de lits non regroupés dédiés à cette activité. Ce regroupement aide grandement, en les justifiant, les efforts de mutualisation. Dans le cas où un établissement de santé dispose d'une unité de surveillance continue et d'une unité de réanimation, il importe que la capacité de l'unité de surveillance continue soit suffisamment importante pour ne pas entraver les conditions de transfert des patients d'une unité à l'autre. A cet égard, il est souhaitable que les capacités de l'unité de surveillance continue soient au moins égales à la moitié des capacités de l'unité de réanimation et que ces deux types d'unités soient situées à proximité l'une de l'autre. Le SROS identifie les unités de surveillance continue nécessaires à la réalisation de ses objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec les établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour reconnaître l'existence de ces unités. Dans les établissements de santé privés visés à l'article L.6114-3 du code de la santé publique, le classement en soins particulièrement coûteux, en particulier de chirurgie, reconnaît, au sein de ces établissements, une mobilisation de ressources complémentaires, nécessaires à la prise en charge d'une activité chirurgicale plus lourde et susceptible d’entraîner des complications post opératoires. Ces établissements devraient donc a priori, et sous réserve bien entendu de l'examen de leur activité, bénéficier de la reconnaissance d’une unité de surveillance continue, afin de permettre la poursuite de l'activité chirurgicale développée dans des conditions de sécurité. I.3 Les soins intensifs La définition des conditions techniques de fonctionnement des soins intensifs (activités non soumises à autorisation) est fixée à l’article D.712-112. Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une seule spécialité d'organe. 149 Si l'activité de soins intensifs peut donner lieu, pour certaines indications propres à chaque spécialité d'organe, à la pratique d'actes de réanimation, elle ne saurait en aucun cas se confondre avec une activité de réanimation. En cas d'atteinte multiviscérale, les patients doivent être transférés dans une unité de réanimation dans un délai ne pouvant dépasser 48 heures, après contact entre les équipes pour organiser au mieux le transfert. Le SROS identifie les unités de soins intensifs nécessaires à la réalisation de ses objectifs. Sur cette base, l'Agence régionale de l'hospitalisation contractualise avec les établissements dans le cadre des orientations stratégiques des CPOM pour reconnaître l'existence de ces unités. II. Préalablement à la révision des SROS, il est nécessaire de mesurer l'activité de réanimation et de quantifier les besoins L’article 3 du décret du 5 avril 2002 précise que la révision des SROS, devra intervenir au plus tard en octobre 2003. Cette durée sera prochainement prorogée jusqu’à l’échéance d’un délai de deux ans à compter de la date de publication au J.O. de l’ordonnance portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé. La révision des SROS s’appuiera sur le recensement préalable de tous les services publics et privés qui déclarent pratiquer une activité de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue, et sur l’évaluation de leur activité sur les données les plus récentes concernant l’année écoulée. II.1. La carte sanitaire La définition d’indices nationaux comportant un minimum et un maximum concernant l’activité et la discipline « réanimation » n’est pas prévue. A défaut d’indice, les décisions statuant sur des demandes d’autorisation d’exercer l’activité de réanimation (ou d’installer des lits de réanimation) seront principalement tributaires : _ de la compatibilité avec les objectifs du SROS et de son annexe déterminant les sites dans lesquels les créations, regroupements, transformations ou suppressions d’installations seraient nécessaires à la réalisation des objectifs du SROS ; du respect des conditions techniques de fonctionnement (cf § IV. 2. ci-après). II.2. La préparation de la révision des SROS Les ARH procèderont à l’évaluation de l’activité réalisée, pendant l’année écoulée, au sein des unités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue, telles qu’elles sont identifiées aujourd’hui au sein des établissements(2). La collecte des données d’activité de réanimation doit permettre, à l’échelle d’une zone sanitaire ou d’une région, de quantifier les besoins. Cette phase est donc indispensable dans la perspective de l’élaboration du volet du SROS relatif à cette activité de soins, notamment afin d’en déduire le nombre de sites et leur localisation. La mesure de l’activité de réanimation sera complétée par un état des lieux des services et donc des besoins en investissements et en personnels pour la mise aux normes des structures existantes. Les indicateurs suivants permettront notamment d’évaluer l’activité de ces unités, dans le cadre de l’état des lieux préalable au schéma. a) les données d’analyse des unités de réanimation _ Données concernant l’activité de l’unité - nombre de lits, nombre de journées réalisées, taux moyen d'occupation, durée moyenne de séjour ; - données d’activité PMSI, dont nombre de séjours et relevé des actes marqueurs ; - pourcentage de patients admis et décédés dans l’unité de réanimation ; pourcentage de mortalité hospitalière des malades traités en réanimation(3) ; durée moyenne de séjour des malades décédés en réanimation. _ Données concernant les caractéristiques des patients - Age et motif d'admission (médical, chirurgical programmé ou chirurgical non programmé). 150 - Diagnostic principal et diagnostics associés. - Indice de Gravité Simplifié (IGS) : la gravité des patients peut être appréciée par l’IGS II (annexe I), dont le recueil, obligatoire depuis le 1er janvier 1997, n'est adapté qu’aux seuls patients adultes. _ Données concernant la charge en soins La charge et la complexité des soins peuvent être appréciées par le score OMEGA (annexe II) : Omega total ; Omega 1 ; Omega 2 ; Omega 3 ; Omega total / durée de séjour pour chaque malade(4) . Ce score bien qu’irrégulièrement utilisé permet de disposer aujourd’hui d’actes de réanimation. Il deviendra obsolète avec la mise en oeuvre au 1er janvier 2004 de la nouvelle Classification commune des actes médicaux (CCAM). Le pourcentage de patients traités par ventilation mécanique, dont celui des patients traités par ventilation mécanique pendant plus de 48 heures, constituent également des indicateurs témoins de la complexité des soins. _ Données concernant la prévention et la surveillance des infections nosocomiales La prise en charge du risque infectieux nosocomial est une priorité en réanimation. La prévention des infections nosocomiales Un programme de prévention de la transmission croisée des infections et de prévention des infections associées aux dispositifs invasifs doit être en place. Il repose sur l'information et la formation du personnel sur la prévention des risques infectieux en réanimation et la mise en oeuvre de protocoles validés, disponibles et dont l'observance est évaluée. Le programme doit s'appuyer sur les recommandations de prévention des infections nosocomiales du CTIN (100 recommandations pour la prévention des infections nosocomiales, maîtrise de la diffusion des bactéries multi résistantes, isolement septique, bonnes pratiques de désinfection des dispositifs médicaux) ainsi que sur les recommandations des sociétés savantes. La surveillance des infections nosocomiales Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales de l'établissement de santé doit pouvoir fournir des données concernant les taux bruts (pourcentage de patients infectés) des pneumopathies, infections urinaires et bactériémies nosocomiales pour 100 patients et si possible le taux d'attaque de ces infections nosocomiales pour 100 patients exposés au dispositif invasif concerné. Une méthodologie standardisée de recueil des infections nosocomiales est par ailleurs en cours d’élaboration dans le cadre du Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) par l'institut de veille sanitaire (InVS) et les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) afin de constituer un réseau national de surveillance des infections nosocomiales en réanimation. b) Interprétation des données recueillies Ces indicateurs ne sont pas pertinents sur des périodes courtes, compte tenu des variations d'activité que connaissent toutes les unités de réanimation, d’où la nécessité de recueillir ces données sur une période d’un an. Ils ne peuvent pas non plus être exploités isolément, notamment l'IGS et l'OMEGA. Les valeurs obtenues pour chaque indicateur doivent être confrontées les unes aux autres. Par exemple, à partir d'un certain seuil du score IGS II, il est possible d'affirmer que le patient relève bien d'une prise en charge dans un service de réanimation. A contrario, un score faible de l'IGS II ne permet pas d'affirmer que le patient ne relève pas d'une prise en charge en réanimation, en particulier pour les patients présentant une pathologie cardio-vasculaire, les intoxications volontaires médicamenteuses, les comas hyperosmolaires ou acédo cétosiques, c'est à dire, chaque fois que le retentissement systémique et la mortalité sont faibles. L’IGS II moyen des patients en réanimation chirurgicale, en particulier celui des opérés, est à gravité égale inférieur de 5 à 10 points aux valeurs observés en réanimation médicale adulte. 151 Lorsque plusieurs indicateurs s’écartent significativement des valeurs moyennes de la base de données de la Société de Réanimation de Langue Française ou en l’absence de recueil systématique de ces données au sein des unités enquêtées, une étude complémentaire permettra d'interpréter les résultats obtenus en tenant compte des profils de recrutement spécifiques de cette unité. Cette étude complémentaire est à réaliser de façon prospective sur une cohorte minimale de 50 patients consécutifs, contrôlés sur le cahier d'admission, en utilisant en particulier les indicateurs cités. Dans tous les cas, il est souhaitable qu'au niveau de chaque région, un comité technique composé d'experts, notamment de la discipline de réanimation (anesthésistes réanimateurs, réanimateurs médicaux), soit constitué afin de valider et interpréter les données recueillies. c) Résultats observés Selon les professionnels, une unité de réanimation de 8 lits devrait avoir un taux moyen d'occupation de l'ordre de 80% avec une durée moyenne de séjour de 7 jours environ, ce qui représente 350 patients hospitalisés dans l'année dont 40 à 50% de patients ventilés et 20% ventilés plus de 48 heures. A titre indicatif, chez l’adulte, les valeurs moyennes observées dans la base de données 2000 CUB-REA, qui regroupe 35 services de réanimation adulte d'Ile-de-France (CHU, CHG, PSPH, CLCC), sont les suivantes : - Age : 56 ans (médiane 57); - IGS II : 37.1 (médiane 32) ; - OMEGA total moyen : 98,7 (médiane :98); - OMEGA total moyen / jour : 12.2 (médiane 10); - Pourcentage patients ventilés : 41.5 % - Pourcentage patients ventilés > 48h : 22 % - Taux de Mortalité en réanimation : 17.3%. - Taux de Mortalité hospitalière : 21.2% II.3. Le dossier relatif à l'évaluation Le décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997 relatif au x conditions de réalisation de l’évaluation a listé les éléments constitutifs du dossier relatif à l'évaluation que les promoteurs doivent présenter à l'appui d'une demande de renouvellement d'autorisation, et qui s’applique de fait à l’activité de réanimation. II.4. Bilan de l’impact organisationnel, financier et humain La révision du SROS s’accompagnera de l’étude de l’impact régional de la mise en oeuvre du schéma en termes financiers et humains. Cette analyse sera transmise au niveau national pour permettre une synthèse et une estimation budgétaire. III. Les conditions techniques de fonctionnement. Les établissements de santé qui pratiquaient l’activité de réanimation, les soins intensifs et la surveillance continue au 7 avril 2002, disposent d’un délai de 5 ans pour se conformer aux nouvelles conditions techniques de fonctionnement, soit jusqu’au 7 avril 2007 au plus tard. III.1. Les personnels La permanence médicale et paramédicale dans l’unité de réanimation doit être assurée, à la disposition exclusive de l’unité, tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, week-end et jours fériés compris. - Les personnels médicaux Le dimensionnement de l’équipe médicale de réanimation doit être fait pour répondre aux besoins de fonctionnement de cette unité durant la période ouvrable(5). L'équipe médicale de réanimation doit être suffisamment stable pour que le suivi et la continuité des soins soient assurés, dans le cadre d’un tableau de service précisant par plages horaires (de jour comme de nuit) le degré de permanence médicale nécessaire. 152 Les diplômes ou qualifications exigés dépendent de l'orientation médicale, chirurgicale ou médico-chirurgicale de l'unité. Le psychiatre et/ou psychologue doit pouvoir assurer en tant que de besoins la prise en charge psychologique du patient conscient, mais aussi de la famille et du personnel. - Les personnels paramédicaux Au minimum, le décret prévoit 2 infirmiers pour 5 patients et un aide-soignant pour 4 patients. Les normes en personnels nécessaires au fonctionnement de l’unité de réanimation seront calculées par rapport au nombre de patients. Le calcul sera fait à partir du nombre total de patients admis en réanimation au cours des trois dernières années sur la base du taux d’occupation réel calculé à partir des lits installés. La variation connue du recrutement en réanimation rend souhaitable le renforcement ponctuel de ces services par des infirmiers (volants) formés à la réanimation. Compte tenu de la spécificité de la prise en charge des patients admis en réanimation, les infirmières affectées dans ces unités doivent bénéficier d’une formation d'adaptation à l'emploi. L’effectif d’infirmières des unités de réanimation doit être suffisant pour tenir compte de ces périodes de formation à organiser au sein des unités pour le personnel nouvellement affecté. Les kinésithérapeutes doivent nécessairement être formés à la prise en charge de patients de réanimation et leur temps de présence doit être adapté aux besoins des patients et à l'importance des unités. III.2 Architecture Les recommandations relatives à l’organisation architecturale des unités de réanimation sont présentées dans l’annexe III. Toute unité de réanimation comporte un espace d’accueil pour les familles et un secrétariat. L’unité de réanimation doit également comporter une salle de réunion, des bureaux et un espace de détente réservé au personnel. IV. Dispositions transitoires IV.1. La réanimation : situation des établissements qui exerçaient cette activité au 7 avril 2002 Les établissements de santé qui pratiquaient l’activité de réanimation au 7 avril 2002 et souhaitent poursuivre cette activité devront solliciter l’autorisation prévue à l’article L.6122-1 du CSP après la révision des SROS. A la parution de chacun des SROS, une première période de dépôt des dossiers, d’une durée de six mois, sera exceptionnellement ouverte par arrêté ministériel (par dérogation aux dispositions de l’article R.712-39 CSP). L’instruction des dossiers et la décision incomberont à l’agence régionale de l’hospitalisation. Tant que la notification d’une décision de refus d’autorisation ne sera pas intervenue, ces établissements pourront continuer à exercer l’activité de réanimation. Ces établissements de santé pourront se voir délivrer l’autorisation : - même s’ils ne respectent pas les prescriptions prévues aux articles R.712-90 à R. 712-95 CSP, sous réserve de s’être mis en conformité au plus tard le 7 avril 2007 (art. 5 du décret n°2002-465 du 5 avril 2002) ; - même s’ils ne satisfont pas aux conditions techniques de fonctionnement prévues aux articles D. 712-104 à D.712-111 CSP, sous réserve de s’être mis en conformité dans le même délai (art. 3 du décret n°2002- 466 du 5 avril 2002). Passé ce délai, des visites de contrôle seront organisées en vue de vérifier la conformité de ces services de réanimation aux prescriptions et conditions techniques énumérées ci-dessus. IV.2. La réanimation : situation des établissements qui n’exerçaient pas cette activité au 7 avril 2002 mais souhaitent obtenir l’autorisation Les établissements de santé qui ne pratiquaient pas l’activité de réanimation au 7 avril 2002, mais souhaitent être autorisés à l’exercer, seront soumis à la même procédure que celle 153 décrite au § IV.1. ci dessus. Toutefois, ces établissements ne pouvant – par définition - être autorisés à poursuivre une activité qu’il n’exerçaient pas, devront attendre l’issue favorable de leur demande d’autorisation. A l’occasion de l’instruction de ces demandes, les règles fixées aux articles R.712-90 à R. 712-95 CSP et les conditions techniques de fonctionnement fixées aux articles D. 712-104 à D.712-111 CSP seront opposables à ces établissements. Les services ainsi autorisés ne pourront commencer réellement à fonctionner qu’après le résultat positif de la visite de conformité (art. D.712-14). IV.3. Soins intensifs et surveillance continue : opposabilité des conditions techniques de fonctionnement L’article 3 du décret n°2002-466 du 5 avril 2002 pr écise que les établissements de santé pratiquant les soins intensifs et la surveillance continue au 7 avril 2002 et dont les installations ne satisfont pas respectivement aux articles D. 712-112 à D.712-124 et aux articles D 712-125 et 712-126 du CSP, ont jusqu’au 7 avril 2007 au plus tard pour se mettre en conformité aux conditions techniques de fonctionnement applicables pour ces activités. Il faut en déduire, a contrario, que les conditions techniques de fonctionnement prévues pour les soins intensifs et la surveillance continue (art. D. 712-112 à D.712-126) sont dès à présent applicables aux établissements qui ne pratiquaient pas ces activités au moment de la publication du décret et souhaitent désormais les exercer. * ** Je vous remercie de me tenir informé des difficultés que vous pourriez rencontrer dans la mise en oeuvre des dispositions de la présente circulaire. Le Bureau O4 se tient à votre disposition pour toute précision complémentaire. Pour le ministre et par délégation Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Edouard COUTY (1) la surveillance des patients qui nécessitent en post opératoire le recours à une suppléance est assurée au sein des salles de surveillance post interventionnelle et des services de réanimation (décrets relatifs à la sécurité anesthésique et à la réanimation). (2) Rappel : En ce qui concerne les établissements privés, il s'agit en particulier du dispositif de classement hors catégorie (notamment soins particulièrement coûteux en médecine et en chirurgie) fondé sur l'arrêté du 29 juin 1978. (3) Admis en réanimation et décédés soit en réanimation soit après transfert dans un autre service du même hôpital. (4) Il est important de veiller à l’homogénéité du calcul de la durée de séjour dans tous les établissements d’une région, celle-ci devant incorporer systématiquement le jour de sortie. (5) : L’estimation faite par les professionnels est aujourd’hui d’un équivalent temps plein médical pour 4 lits installés de réanimation. ______ Liste des annexes : _ Annexe 1 : IGS II ou SAPS II : calcul du score _ Annexe 2 : Score d’activité en réanimation : champ Oméga _ Annexe 3 : Aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation _ Annexe 4 : Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation ANNEXE I IGS II ou SAPS II : calcul du score SAPS II : calcul du score 154 L’indice de gravité simplifié (IGS II) a été établi à partir d’une base de données européenne et nord américaine de 13152 patients. Il comporte un score allant théoriquement de 0 à 194 et un risque de décès hospitalier donné par une équation de régression logistique. Le score IGS II inclut 17 variables, 12 variables physiologiques, l’âge, le type d’admission et 3 maladies chroniques sous-jacentes. Comme l’IGS I, il est calculé à la 24eme heure en prenant les plus mauvaises valeurs des différentes variables relevées pendant cette période. Seules les anomalies observées après l’admission en réanimation sont prises en compte. I. Les variables utilisées. Age. Fréquence cardiaque : Pression artérielle systolique : Température centrale : Pa 02/Fi02 : Débit urinaire : Urée sanguine : Globules blancs : Kaliémie : Natrémie : Prendre la valeur la plus défavorable qu’il s’agisse de tachycardie ou de bradycardie. Si le rythme a varié de l’arrêt cardiaque (11 points) à la tachycardie (7 points), compter 11 points. Utiliser la même méthode que pour le rythme cardiaque. Si la pression a varié de 60 à 195 mmHg, compter 13 points. Tenir compte de la température la plus élevée en centigrade ou Fahrenheit. Si le malade est ventilé ou sous CPAP, prendre la valeur la plus basse du rapport. Compter O point à l’item si le patient n’est ni ventilé ni sous CPAP. Si le patient reste moins de 24 heures, faire le calcul pour 24 heures ; par exemple un litre en huit heures équivaut à 3 litres par 24 heures. Prendre la valeur la plus élevée en mmol/l ou g/l. Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) selon l’échelle de score. Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/l selon l’échelle de score. Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/l selon l’échelle de score. Bicarbonatémie : Score de Glasgow : Bilirubine : Type d’admission : Sida : Maladie hématologique maligne : Cancer métastatique : Prendre la valeur la plus basse en mEq/l. Prendre la valeur la plus basse des 24 premières heures. Si le patient est sédaté, prendre le score estimé avant la sédation par interrogatoire du médecin ou analyse de l’observation. Prendre la valeur la plus haute en umol/l ou mg/l (uniquement chez les patients ictériques). Malade chirurgical : malade opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l’admission en réanimation. Malade chirurgical non programmé : malade ajouté à la liste du programme opératoire dans les 24 heures qui précèdent l’intervention. Malade chirurgical programmé : malade dont l’intervention était prévue au moins 24 heures à l’avance. Malade médical : malade non opéré dans la semaine qui précède ou qui suit l’admission en réanimation. Les malades de traumatologie non opérés sont considérés comme médicaux. 155 Malade HIV positif avec des complications cliniques telles qu’une pneumonie à Pneumocystis, un sarcome de Kaposi, un lymphome, une tuberculose, une infection à toxoplasme. Lymphome, leucémie aiguë, myélome multiple. Cancer prouvé par chirurgie, scanner ou autre méthode d’imagerie. � Si le malade reste moins de 24 heures : - Noter les valeurs les plus défavorables de chaque élément ; - Calculer la diurèse des 24 heures en fonction de la diurèse observée. � En cas d’arrêt cardiaque : - compter un rythme cardiaque à 0 (11 points), une pression systolique nulle (13 points), un score de Glasgow inférieur à 6 (26 points). II. Calcul du risque de décès hospitalier. Le calcul du risque de décès hospitalier n’a de valeur que s’il s’applique à une cohorte de patients. Pour calculer le risque de décès hospitalier, il convient d’abord de calculer le logit suivant : Logit = -7,7331 + 0,0737 (IGS II) + 0,9971 [ln(IGSII +1]. puis la probabilité de décès hospitalier : Probabilité de décès hospitalier = E logit / I + E logit La validation de l’IGS II est excellente (calibrage et discrimination) pour l’ensemble des patients, tous diagnostics confondus. Le risque de décès hospitalier ne peut s’appliquer qu’aux patients restant plus de 24 heures. III. Conversion IGS I – IGS II. Il est possible de convertir l’IGS I en IGS II par la formule suivante : IGS II = 0,940 + 2,6 IGS I. Les résultats obtenus par cette formule donnée par la régression IGS I IGS II sont individuellement approximatifs. Référence : J.R. LEGALL, S. LEMESHOW, F. SAULNIER, « New simplified acute physiology score (SAPS II based on a european/northy american muticenter study ». JAMA, 1993, 270, pages 2957-2963. ANNEXE II Score d’activité en réanimation : champ Oméga Le champ Oméga est caractérisé par un score d’activité élaboré par la commission d’évaluation de la Société de Réanimation de Langue Française à la demande de la direction des hôpitaux. Contrairement aux autres champs du catalogue des actes médicaux, le score Oméga n’est pas basé sur le concept d’indice de coût relatif. Les grands principes qui ont guidé son élaboration sont les suivants : - nécessité d’un score simple et donc sélection d’un nombre limité d’actes ; - prise en compte de la spécificité de la réanimation dans son aspect « service clinique » et non pas uniquement « médico-technique » prestataire d’actes ; - évaluation correcte de la complexité des soins de l’ensemble d’un séjour d’un patient. Une première version du score Oméga a été publiée dans le catalogue des actes médicaux en 1985 (B.O. 85-9 bis). Ultérieurement, une étude prospective multicentrique a été réalisée, incluant 25 centres, soit 735 patients de réanimation, pour vérifier la pertinence du score Oméga en le comparant à la charge en soins mesurée par le système canadien PRN 1987. A l’issue de ce travail, quelques modifications ont été apportées à la version initiale du Champ Oméga permettant l’élaboration d’un sore validé présenté dans cette mise à jour. Il est important de noter que les versions antérieures publiées dans les catalogues des actes médicaux précédents n’ont pas été validées par la commission d’évaluation de la Société de Réanimation de Langue Française et que seul le score présenté ici doit être utilisé. 156 Le score d’activité Oméga repose sur le recensement, pendant toute la durée de séjour du patient, de 47 actes thérapeutiques dont la pondération varie de 1 à 10 points Oméga et répartis en 3 catégories : - La catégorie 1 comporte 28 actes enregistrés seulement une fois, quel que soit le nombre réel d’actes effectués pendant le séjour ; - La catégorie 2 comporte 11 actes enregistrés chaque fois qu’ils sont réalisés ; les points Omégas correspondants sont donc comptabilisés autant de fois que l’acte est effectué au cours d’un même séjour chez un même malade. - La catégorie 3 est constituée de 8 actes enregistrés chaque jour de leur réalisation. Les points Oméga correspondants s’obtiennent donc en multipliant la valeur de l’acte par sa durée de réalisation en jours. Le score d’activité Oméga est calculé en fin de séjour et est égal à la somme des points de chaque catégorie. Pour mieux caractériser l’activité d’un service, il paraît nécessaire de colliger non seulement le score total, mais également les valeurs de chaque catégorie calculées sur l’ensemble du séjour. Par contre, la prise en considération d’un acte isolément ne peut être interprétée correctement en terme de complexité de charge en soins ou utilisée en dehors du champ Oméga. Les actes à relever sur les résumés d’unité médicale d’unités de réanimation ne sont pas limités aux seuls actes du champ Oméga. Les actes d’autres champs du catalogue des actes médicaux, exploratoires, diagnostiques et thérapeutiques, ne doivent pas être omis s’ils ont été réalisés pendant le séjour du patient en réanimation. Actes de réanimation – champ Oméga Catégorie 1 : Actes à relever un seule fois par séjour D 100 Trachéotomie : mise en place ou surveillance 6 D 101 Drains thoraciques/péricardiques : mise en place ou surveillance 6 D 102 Entraînement à la ventilation à domicile 6 D 103 Cathéter central ou Désilet : mise en place ou surveillance 3 D 104 Cathéter artériel pulmonaire : mise en place ou surveillance 6 D 105 Cathéter artériel : mise en place ou surveillance 3 D 106 Sonde d’entraînement électrosystolique : mise en place ou surveillance 3 D 107 Intubation : mise en place ou surveillance 6 D 108 Contrepulsion aortique : mise en place ou surveillance 10 D 109 Cardioversion 3 D 110 Traitement d’un arrêt circulatoire 10 D 111 Utilisation de drogues vasoactives 6 D 112 Utilisation de fibrinolytiques 10 D 113 Perfusion de dérivés sanguins, volume supérieur à une demi-masse sanguine en 24 heures 10 D 114 Lavage gastrique 1 D 117 Alimentation parentérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours 6 D 118 Alimentation entérale : 35 calories/kg/jour pendant au moins dix jours, à débit constant 3 D 119 Réinjection d’ascite 10 D 120 Tamponnement de varices oesophagiennes : mise en place ou surveillance 3 D 121 Shunt artério-veineux : mise en place ou surveillance 10 D 122 Sonde urétérale : mise en place ou surveillance 3 D 123 Cathéter sus-pubien : mise en place ou surveillance 1 D 124 Traction orthopédique complexe 6 D 125 Bilans neurologiques rapprochés 1 D 126 Drainage de liquide céphalo-rachidien 1 157 D 127 Monitorage de la pression intrâcranienne 3 D 128 Sédation de plus de 24 heures 6 D 130 Ponction-lavage péritonéale 3 ................................................................................................ Catégorie 2 : Actes à relever à chaque réalisation D 150 Epuration extrarénale séquentielle ou épuration extracorporelle séquentielle..10 D 151 Plasmaphérèse 10 D 152 Endoscopie bronchique, y compris lavage alvéolaire, dans le service 3 D 153 Endoscopie digestive dans le service 3 D 154 Oxygénothérapie hyperbare dans le service 10 D 155 Préparation et accompagnement de transport hors de l’unité de réanimation (exclu : transport par le SMUR, transport pour intervention chirurgicale)........3 D 156 Préparation de transport par le SMUR (exclu : transport pour intervention chirurgicale)..... 1 D 157 Echographie dans le service 3 D 158 Scintigraphie dans le service 6 D 159 Angiographie dans le service 10 D 160 Préparation, accompagnement ou accueil au retour de bloc opératoire (exclu : transport par le SMUR) 6 ................................................................................................ Catégorie 3 : Actes à relever chaque jour D 170 Ventilation spontanée avec P.E.P. et C.P.A.P. 10 D 171 Ventilation mécanique 10 D 172 Dialyse péritonéale continue ou hémofiltration continue 10 D 115 Pansement chirurgical complexe 6 D 116 Réinstallation digestive 6 D 129 Isolement d’un malade en chambre stérile ou isolateur 10 D 177 Enfant sous incubateur 1 D 179 Surveillance continue de réanimation 4 ANNEXE III Recommandations concernant les aspects architecturaux et techniques de l’unité de réanimation 1. Situation de l’unité de réanimation. Lors de la création d’une unité de réanimation ou de la reconstruction d’une unité existante, celle-ci devrait être située au même niveau et à proximité des structures liées à son fonctionnement : service d’accueil des urgences, bloc opératoire, service d’imagerie médicale, surveillance continue. En cas de restructuration d’un bâtiment existant, lorsque l’implantation de l’unité de réanimation au même niveau que le plateau technique s’avère impossible, un appareil élévateur spécifique permettra d’assurer le transfert des malades entre ces unités. Les circulations entre l’unité de réanimation et les structures liées à son fonctionnement doivent être les plus courtes possibles et distinctes des circulations réservées aux visiteurs, aux familles et aux consultants externes. 2. La zone d’accueil ou zone filtre. Située à l’entrée de l’unité de réanimation, la zone filtre permet de contrôler l’accès de ce secteur tant pour les patients, le personnel, les visiteurs que pour les approvisionnements de toute nature. Cette disposition garantit le fonctionnement, le calme et évite les intrusions indésirables et les perturbations du service. L’entrée des visiteurs où des familles est indépendante de celle des malades, du personnel et des approvisionnements. 158 La zone filtre est composée du secrétariat qui assure les fonctions d’accueil, de la salle d’attente équipée de sanitaires pour les familles et les visiteurs, d’une salle réservée aux entretiens particuliers avec les familles. Un sas permet aux familles et aux visiteurs de revêtir une tenue de service avant d’accéder à la zone d’hospitalisation. La différenciation des circuits propres et sales n’est pas indispensable, dès lors qu’un protocole écrit précise les dispositions adaptées pour acheminer par la zone filtre les produits propres et sales aux moyens d’emballage et de conteneurs étanches. Les locaux réservés aux personnels médical et soignant sont reliés à la zone filtre, à la zone technique et à la zone d’hospitalisation. Ils sont constitués : - Des vestiaires du personnel, distincts pour les femmes et les hommes, équipés de sanitaires ; - des bureaux des personnels médical et soignant ; - d’une salle de réunion ; - d’un espace détente ; - d’une chambre de garde. 3. La zone d’hospitalisation. La zone d’hospitalisation se décompose en trois parties : les couloirs de circulations propres à cette zone, le poste central ou poste de surveillance, les chambres. a) Le couloir de circulation. Le couloir de circulation de la zone d’hospitalisation a une largeur d’au moins 2, 50 mètres et ne présente aucune structure en saillie faisant obstacle au passage des brancards et des lits. b) Le poste de surveillance. Le poste de surveillance est une entité indispensable dans tout service de réanimation. Il est situé au centre de la zone d’hospitalisation. Sa position permet d’assurer une vision maximale sur les chambres et la surveillance continue des malades. Le local est parfaitement accessible à tout le personnel de l’unité ; il contient tous les dispositifs d’alarmes et de surveillance à distance. Dans les unités de réanimation dont la capacité minimale requise est de huit lits, un seul poste de surveillance suffit. Lorsque la capacité de l’unité de réanimation est supérieure, le nombre et l’emplacement des postes de surveillance pourront être adaptés en fonction de la configuration architecturale des locaux. c) La chambre La chambre de réanimation comprend un seul lit. Le cloisonnement intérieur de chaque chambre comporte des vitrages doubles dans lesquels sont incorporés des stores, pour permettre au personnel soignant d’avoir une vision tant du poste de surveillance que des chambres entre elles et de préserver l’intimité du patient lorsque cela est nécessaire. La porte d’accès de la chambre a une largeur minimale de 1, 20 mètres. La chambre de réanimation est équipée de deux points d’eau L’un, muni d’un dispositif de commande non manuel, situé à l’entrée, est réservé au lavage des mains du personnel, l’autre est destiné à la toilette des malades. L’éclairage artificiel d’ambiance de la chambre est conçu de manière à ne pas éblouir et gêner le patient en position allongée (diffusion indirecte). La chambre de réanimation dispose d’une ventilation dont le renouvellement minimum de l’air est de 6 volumes par heure. Elle peut bénéficier, éventuellement, du conditionnement de l’air (climatisation). La température ambiante de cette pièce est comprise entre 22° et 26° C. La chambre est équipée d’une part d’une paillasse pour la préparation des soins dont le fond du plan de travail comporte un relevé en arrondi d’une hauteur minimale de 10 cm et d’autre part d’éléments de rangements suspendus et mobiles pour faciliter le nettoyage. La paillasse et les éléments de rangement sont constitués de matériau inaltérable, lisse non poreux, sans joint, résistant aux nettoyages fréquents et aux produits de désinfection. 4. La zone technique de nettoyage, de décontamination et de rangement de matériel. 159 Cette zone, reliée à la zone filtre et à la zone d’hospitalisation, se compose de l’ensemble des espaces réservés à l’approvisionnement et aux stockages divers. La zone technique est localisée au plus près de la zone d’hospitalisation ce qui permet une organisation optimale de l’unité et réduit les distances de déplacement du personnel génératrices de fatigue et de dysfonctionnement. 1 Recommandations actuelles La zone technique comporte : - Des espaces de rangement en nombre suffisant, pour l’ensemble du matériel, permettant d’éviter tout stockage dans des lieux inadaptés ou dans les couloirs de circulation de l’unité ; - un local pour la pharmacie ; - l’office alimentaire, dans lequel sont rangés et préparés les aliments destinés aux patients ; - un espace de nettoyage et de décontamination ; - un local à ménage ; - les locaux pour le rangement du linge propre et le stockage du linge sale. La largeur des portes d’accès aux locaux de la zone technique est au minimum de 1, 20 mètre pour permettre la circulation aisée des chariots et du matériel. 5. Dispositions générales. a) Les revêtements de sols et les revêtements muraux Une attention particulière doit être apportée dans le choix des revêtements de sols et des revêtements muraux dans ce type d’unité. Ces revêtements sont lisses et doivent avoir des caractéristiques techniques qui permettent la traitement acoustique et la réduction des nuisances sonores, le nettoyage et la désinfection des locaux dans le respect des règles d’hygiène. Les revêtements de sol doivent permettre le déplacement aisé des lits et des brancards (poinçonnements) et présenter une bonne résistance au trafic important. A la jonction avec les parois verticales, les revêtements de sol sont relevés en forme arrondie, sur une hauteur minimale de 10 cm. b) Les faux plafonds Les faux plafonds des chambres des malades doivent être lisses et étanches. c) L’alimentation électrique Pour la réalisation de l’installation électrique de l’unité de réanimation, les prescriptions de la norme NFC 15-211 relative aux installations électriques basses tensions dans les locaux à usage médical doivent être respectées. Dans la chambre, les prises de courant électrique nécessaires à l’alimentation des dispositifs médicaux du malade sont prévues en nombre suffisant en fonction des besoins particuliers inhérents à l’unité de réanimation. Elles sont intégrées à une gaine technique murale ou à un bras plafonnier. Ces prises de courant disposent d’un secours de l’alimentation électrique sans aucune coupure pour garantir la poursuite de l’activité en cas d’une rupture de l’alimentation électrique normale. d) Les fluides médicaux Les réseaux de fluides médicaux sont installés en conformité avec les prescriptions de la norme NFS 90-155. Le nombre minimal de prises murales par chambre est de 2 pour l’oxygène, 3 pour le vide et 1 pour l’air. Lorsque la chambre possède un bras plafonnier mobile équipé de prise de fluides médicaux, celles-ci doivent être doublées par des prises murales. e) La sécurité de fonctionnement Un protocole écrit, définit les procédures à mettre en oeuvre en cas de défaillance de l’alimentation électrique ou de l’approvisionnement en fluide médicaux. ANNEXE IV Matériels nécessaires au fonctionnement des unités de réanimation (liste indicative) 160 Selon les professionnels, le fonctionnement actuel des unités de réanimation nécessite : - deux électrocardiographes numérisés à trois pistes avec démarrage instantané et déroulement de papier en continu ou un seul si un autre appareil de ce type est déjà utilisé dans une unité située à proximité de l'unité de réanimation ; - un appareil de mesure de débit cardiaque ; - un stimulateur d'entraînement systolique ; - deux défibrillateurs ou un seul si un autre appareil de ce type est déjà utilisé dans une unité située à proximité de l'unité de réanimation ; - un dispositif de pesée ; - un dispositif d'épuration extra-rénale et un appareil de repli ; - un dispositif de surveillance et de ventilation pour le transport ; - des moyens de communication et d'appels d'urgence ; - un chariot avec matériel d'urgence ; - deux fauteuils ergonomiques adaptés à l'état physiologique des patients. Toutes les chambres d'une unité de réanimation comportent : - l’arrivée des fluides médicaux et l’aspiration sous vide ; - un lit spécialisé ; - un ventilateur de réanimation par lit ; - un dispositif de surveillance multiparamétrique avec report d'informations ; - des dispositifs électriques de perfusion ; - un lave-mains d'usage médical. - L'unité de soins intensifs cardiologiques comporte des équipements par lit, un équipement propre à l’USIC et un équipement disponible sur le site hors USIC (en lien avec les recommandations de la SFC). Au minimum, seront donc présents : par lit - les fluides et l’aspiration disponibles - un saturomètre , un module de pression non invasive, un module de surveillance ECG avec alarme de fréquence haute et basse avec répétiteur central pour l’unité - un module de débit cardiaque et de pression insvasive en discontinu - un respirateur de transport. - 2 ECG numérisés à 3 pistes avec démarrage instantané et déroulement de papier en continu - 1 défibrillateur externe - un chariot d'urgence - 2 stimulateurs d'entraînement électrosystolique Par ailleurs, les équipements suivants sont accessibles facilement sur le site de l’USIC : - échocardiographie avec ETO - appareil de radiologie mobile - salle avec amplificateur de brillance - ventilateur mécanique ou CPAP. - un 2ème défibrillateur externe. 161 Décret n° 2012-969 du 20 août 2012 modifiant certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation NOR: AFSH1222673D Publics concernés : établissements de santé. Objet : modification de certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation complète. Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le lendemain de sa publication. Notice : le décret modifie certaines conditions techniques de fonctionnement des structures alternatives à l'hospitalisation complète : il facilite les prises en charge à temps partiel ou celles d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires et il renforce la qualité des soins au moyen d'une organisation spécifique formalisée, soumise à des indicateurs de qualité, et d'une évaluation. Il permet désormais la mutualisation des plateaux techniques et des personnels avec l'hospitalisation complète, en tenant compte du fonctionnement particulier propre à l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires. Références : le code de la santé publique peut être consulté, dans sa rédaction résultant du présent décret, sur le site Légifrance (http://www.legifrance.gouv.fr). Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre des affaires sociales et de la santé, Vu le code de la santé publique ; Vu l'avis du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale en date du 15 mars 2012 ; Vu l'avis du Haut Conseil des professions paramédicales en date du 6 juin 2012, Décrète : Article 1 En savoir plus sur cet article... L'article D. 6124-301 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes : « Art. D. 6124-301.-Les dispositions de la présente section s'appliquent aux structures autorisées sous la forme d'alternatives à l'hospitalisation complète prévues à l'article L. 61221. » Article 2 En savoir plus sur cet article... Il est ajouté au même code un article D. 6124-301-1 ainsi rédigé : « Art. D. 6124-301-1. - Les structures d'hospitalisation à temps partiel de jour ou de nuit et les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoires dispensent les prises en charge prévues à l'article R. 6121-4, d'une durée inférieure ou égale à douze heures, ne comprenant pas d'hébergement, au bénéfice de patients dont l'état de santé correspond à ces modes de prise en charge. « Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet. « Ces structures doivent être aisément identifiables par leurs usagers et font l'objet d'une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent de moyens dédiés en locaux et en matériel. Elles disposent également d'une équipe médicale et paramédicale dont les fonctions et les tâches sont définies 162 par la charte de fonctionnement prévue à l'article D. 6124-305 et dont tous les membres sont formés à la prise en charge à temps partiel ou à celle d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires. « Cette équipe peut comprendre, dans le respect de l'organisation spécifique de la prise en charge à temps partiel et des dispositions prévues à l'article D. 6124-303, des personnels exerçant également en hospitalisation complète sur le même site. « Toutefois lorsqu'il s'agit d'une prise en charge en anesthésie ou chirurgie ambulatoires, les membres de l'équipe mentionnée au troisième alinéa n'intervenant pas à titre principal en secteur opératoire sont affectés à la seule structure d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires pendant la durée des prises en charge. « Lorsque les prises en charge requièrent l'utilisation d'un plateau technique, elles peuvent être réalisées avec les moyens en personnel et en matériel du ou des plateaux techniques existant sur le site, dans le respect de l'organisation spécifique et des contraintes de la prise en charge à temps partiel ou de celle d'anesthésie ou de chirurgie ambulatoires. « Les structures mentionnées au présent article peuvent recourir aux éléments du plateau technique d'un autre établissement de santé. « Les unités mentionnées au troisième alinéa garantissent l'accessibilité et la circulation d'un patient couché, appareillé et accompagné. « Les conditions d'accès de ces unités aux divers éléments du plateau technique sont organisées de manière à limiter le plus possible les déplacements des patients. » Article 3 En savoir plus sur cet article... L'article D. 6124-302 du même code est ainsi modifié : 1° Au premier alinéa, la référence : « D. 6124-301 » est remplacée par la référence : « D. 6124-301-1 » ; 2° Au 2°, après les mots : « protocoles de soins », sont insérés les mots : « intégrant la prise en charge de la douleur » ; 3° Le 4° est remplacé par les dispositions suivantes : « 4° Le stockage des produits de santé et l'entretien du matériel nécessaire aux soins et au transport des patients, la pré-désinfection de ces matériels et l'élimination des déchets d'activité de soins à risque infectieux. » ; 4° Le sixième alinéa est supprimé ; 5° Au septième alinéa, après les mots : « en comportant notamment », sont insérés les mots : « des chambres ou » ; 6° Au neuvième alinéa, les mots : «, y compris la consultation anesthésique » sont supprimés et le mot : « salle » est remplacé par le mot : « zone ». Article 4 En savoir plus sur cet article... L'article D. 6124-303 du même code est ainsi modifié : 1° Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes : « Le nombre et la qualification des personnels médicaux et auxiliaires médicaux ainsi que le nombre d'aides-soignants exerçant dans les structures et unités de soins mentionnées à l'article D. 6124-301-1 sont adaptés aux besoins de santé des patients, à la nature et au volume d'activité effectués, et aux caractéristiques techniques des soins dispensés. » ; 2° Au deuxième alinéa, les mots : « mentionnées à l'article D. 6124-301 » sont supprimés et après les mots : « la structure, » sont insérés les mots : « pendant la durée des prises en charge, » ; 163 3° Le 2° est remplacé par les dispositions suivantes : « 2° D'un infirmier diplômé d'Etat ou, pour l'activité de soins de suite et de réadaptation, d'un infirmier diplômé d'Etat ou d'un masseur-kinésithérapeute diplômé d'Etat ; » ; 4° Au 3°, les mots : « et de deux infirmiers ou infirmières supplémentaires » sont remplacés par les mots : « ainsi que d'un nombre d'infirmiers diplômés d'Etat adapté à l'activité ». Article 5 En savoir plus sur cet article... L'article D. 6124-304 du même code est ainsi modifié : 1° Au premier alinéa, les mots : « la permanence et » sont supprimés ; 2° Le deuxième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes : « Dans le cas où la structure ne serait pas en mesure d'assurer elle-même la continuité des soins, elle est tenue de conclure une convention avec un autre établissement de santé accueillant en hospitalisation à temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiquées par la structure. Cette convention définit notamment les conditions dans lesquelles les patients relevant de la structure, en cas de besoin, sont soit transférés dans l'autre établissement, soit orientés vers celui-ci, après leur sortie de la structure, afin que la continuité des soins y soit assurée. » ; 3° La seconde phrase du troisième alinéa est remplacée par la phrase suivante : « Ce bulletin, signé par l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité des personnels médicaux ayant participé à l'intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire ou anesthésique concernant en particulier la prise en charge de la douleur, et les coordonnées des personnels de l'établissement de santé assurant la continuité des soins. » Article 6 En savoir plus sur cet article... L'article D. 6124-305 du même code est remplacé par les dispositions suivantes : « Art. D. 6124-305.-Une charte de fonctionnement propre à chaque structure de soins mentionnée à l'article D. 6124-301-1 est établie et précise notamment : « 1° L'organisation de la structure, en ce qui concerne notamment le personnel, les horaires d'ouverture, l'organisation des soins et le fonctionnement médical ; des indicateurs de suivi de l'activité et de la qualité des soins sont obligatoirement prévus ; « 2° Les conditions de désignation et la qualification du médecin coordonnateur de la structure ; « 3° L'organisation générale des présences et de la continuité des soins assurée par les personnels mentionnés à l'article D. 6124-303 ; « 4° Les modalités de mise en œuvre des dispositions de l'article D. 6124-304 ; « 5° Les formations nécessaires, en raison notamment du processus et de l'organisation spécifiques de la structure. « La charte de fonctionnement est transmise par le directeur de l'établissement de santé au directeur général de l'agence régionale de santé. « Elle est actualisée en fonction de l'évolution des prises en charge offertes par la structure de soins. » Article 7 En savoir plus sur cet article... 164 Il est créé au chapitre IV du titre II du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique (partie réglementaire) une section 3 bis intitulée : « Etablissements d'hospitalisation à domicile » et qui comprend les articles D. 6124-306 à D. 6124-311. Article 8 En savoir plus sur cet article... Les établissements de santé disposent d'un délai de neuf mois à compter de la publication du présent décret pour transmettre au directeur général de l'agence régionale de santé la charte de fonctionnement relative à chacune des structures alternatives à l'hospitalisation complète mentionnées à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique dont ils disposent. Article 9 En savoir plus sur cet article... La ministre des affaires sociales et de la santé est chargée de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait le 20 août 2012. Jean-Marc Ayrault Par le Premier ministre : La ministre des affaires sociales et de la santé, Marisol Touraine En bref, ce décret répond à plusieurs demandes en : Supprimant la norme générale d’un infirmier pour cinq patients, remplacée par un principe de présence permanente minimale médicale et infirmière (D6124-303- CSP) ; Permettant d’ouvrir les structures pendant une durée plus longue, la durée de séjour des patients demeurant quant à elle limitée à 12h00 au maximum ; (D.6124-301-1 CSP) Permettant à certaines conditions de mutualiser moyens et personnels des structures d’hospitalisation à temps partiel et à temps complet ; (D.6124-301-1 alinéa 4, 5, 6 et D6124-303 CSP) Supprimant l’obligation de disposer systématiquement d’une réanimation pour les établissements de santé assurant la continuité des soins par convention (D.6124-304 alinéa 2 CSP). 165 Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 dit « plan Hôpital 2007 » portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation Cadrede de santé.com mars 2006 Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre) Alors même que l’hôpital inspire une réelle confiance, aux patients qui s’adressent à lui et aux Français en général, l’institution hospitalière souffre d’un malaise profond. Les médecins hospitaliers et les personnels soignants et non soignants manifestent leur désenchantement. Les gestionnaires sont découragés par les lourdeurs qu’ils doivent affronter chaque jour. Les contraintes administratives pesant sur l’hôpital sont un véritable carcan qui freine son développement, et éloigne ses modalités de gestion de celles des établissements privés. L’hôpital public et privé, confronté à des profondes mutations dans le domaine des techniques et des pratiques médicales et de l’attente des patients, ne parvient pas à s’adapter rapidement, et la recomposition de l’offre hospitalière se fait trop lentement. Face à cette situation, le plan Hôpital 2007 vise à apporter des réponses concrètes dans une perspective à cinq ans : I L’ordonnance du 4 septembre 2003 L’ordonnance du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation constitue la première étape de la mise en œuvre du plan Hôpital 2007. Cette ordonnance regroupe 9 séries de mesures : I.1. Le renforcement du rôle des directeurs des Agences Régionales d’Hospitalisation Différentes dispositions transfèrent aux directeurs des Agences Régionales de l’Hospitalisation certaines compétences détenues encore par le préfet en matière hospitalière. L’ARH se voit également reconnaître un pouvoir de contrôle sur le fonctionnement des établissements de santé, en cas de crise notamment. En outre, les agents des administrations sanitaires de l’Etat sont désormais habilités à vérifier l’exécution des prescriptions relatives à la santé publique dans les établissements sanitaires et sociaux. En matière financière, les Agences se voient confier la mission de fixer la dotation globale de financement des institutions qui, bien que ne constituant pas des établissements de santé, participent à la lutte contre les maladies mentales et dont les dépenses sont dès à présent incluses dans la dotation régionale limitative gérée par les ARH. S’agissant des centres de lutte contre le cancer, ces établissements privés spécialisés étaient jusqu’ici autorisés par le ministre de la Santé. L’ordonnance déconcentre sur les Agences cette prérogative ministérielle. Les Agences voient ainsi accroître leurs prérogatives, et elles sont confortées dans leur rôle d’interlocuteur privilégié des établissements de santé. II faut reconnaître que cette première série de mesures est de nature à assurer plus de cohérence au système sanitaire. I.2. La simplification de l’organisation sanitaire Le dispositif de planification sanitaire a été mis en place à partir des années 1970. Modifié à de nombreuses reprises, il se caractérise aujourd’hui par sa complexité, sa rigidité et son efficacité limitée. Trois instruments principaux constituent actuellement le dispositif de planification sanitaire : le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), la carte sanitaire (indices de besoins) et 166 les autorisations (activités, lits et équipements). Ce triptyque rend la planification de l’offre hospitalière complexe et peu lisible. Le plan Hôpital 2007 a voulu mettre en place une planification régionale plus simple et plus efficace. Le SROS devient l’outil unique de planification, centré sur la prise en compte des besoins de santé et les caractéristiques épidémiologiques propres à chaque région. La dimension territoriale du SROS est plus affirmée et le secteur sanitaire est remplacé par la notion de « territoire de santé ». Cinq mesures seront progressivement et simultanément mises en œuvre : la suppression de la carte sanitaire et des indices qui limitaient, entre autres, le nombre de lits et d’équipements qui pouvaient être autorisés ; la déconcentration aux agences régionales d’hospitalisation des autorisations (les équipements lourds et les activités de soins auxquelles sont intégrées les installations), ramenées toutes à une durée de cinq ans ; la disparition des taux de change (nombre de lits à fermer pour créer des places d’alternatives) pour l’ensemble des alternatives à l’hospitalisation ; l’amélioration de l’articulation entre les soins somatiques et psychiatriques par l’intégration du schéma régional psychiatrique dans le SROS ; la prévision des évolutions de l’offre de soins palliatifs dans une triple dimension préventive, curative et palliative. I.3. L’incitation au développement des coopérations entre les établissements II est indéniable qu’au-delà des rapports de concurrence, de nombreux facteurs imposeront de plus en plus une collaboration entre les secteurs public et privé : la démographie médicale, le rythme intense du progrès des techniques médicales... Le partage des plateaux techniques, des équipements, des lits, la mise en place partagée des gardes pour assurer la permanence des soins doit être favorisés. A cette fin, les pouvoirs publics proposent de fondre les diverses modalités de coopération existantes dans un groupement de coopération sanitaire (GCS) polyvalent, simple et ouvert tant aux établissements qu’aux professionnels et aux réseaux de santé. Ainsi, à compter de la publication de l’ordonnance, (soit le 8 septembre 2003) il n’est plus possible de créer de nouvelles communautés d’établissements. D’autre part, il n’est plus possible de créer des syndicats inter hospitaliers à compter du 1er janvier 2005. Enfin, les établissements inter hospitaliers sont supprimés. I.4. L’accélération des investissements immobiliers des établissements de santé Jusqu’au milieu des années 80, l’Etat avait mis en œuvre des financements importants pour accompagner la rénovation du patrimoine hospitalier. Son désengagement, à partir de 1985, a incité les établissements à privilégier les équipements médicaux, puis, sous la contrainte budgétaire persistante, à reporter, dans le temps, une partie de leurs investissements. Aujourd’hui le vieillissement des bâtiments et des installations hospitalières est une évidence pour de nombreux établissements. Plus récemment, de nouvelles contraintes (mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation sanitaire et nouvelles normes de sécurité et de fonctionnement - sécurité incendie, sécurité sanitaire, urgences, périnatalité, réanimation, ...) ont encore accentué le besoin en investissements. Entre la rénovation du patrimoine et la réponse à ces nouvelles contraintes, la mise à niveau nécessaire est telle qu’elle ne peut être menée par les établissements seuls. L’objectif du plan Hôpital 2007 est de permettre une mise à niveau accélérée des investissements des hôpitaux en aidant les établissements à réaliser des opérations qui ne se seraient pas réalisées dans les cinq ans pour des raisons de contraintes budgétaires. Le plan veut impulser un souffle nouveau : il vise à libérer le dynamisme des structures hospitalières et leur potentiel d’adaptation à leur environnement en mutation. A cette fin, le 167 plan prévoit d’accompagner la modernisation des établissements. Il aidera les hôpitaux à atteindre ces objectifs en mettant en place un programme d’investissement sur cinq ans, d’un montant global de 6 milliards d’euros. L’ordonnance permet aux collectivités territoriales de réaliser des opérations immobilières pour le compte des hôpitaux, y compris sur leur domaine public par le biais d’un bail emphytéotique. Elle permet également de passer des marchés globaux de conception, réalisation et maintenance, pour les investissements immobiliers et d’équipements. Elle étend enfin le champ d’intervention des sociétés d’économie mixte locales (SEML), des sociétés et offices d’HLM et des offices publics d’aménagement et de construction en matière de conception (OPAL), à la conception, la construction, l’entretien, la maintenance ou la gestion, d’équipements hospitaliers ou médico-sociaux pour le compte d’un hôpital. I.5. L’accroissement du contrôle des comptes des établissements de santé privés Les ARH sont désormais destinataires des comptes certifiés des établissements de santé privés ainsi que ceux de leurs organismes gestionnaires, ceci pour améliorer le contrôle de ces institutions. I.6. Simplification des formalités d’enregistrement des professionnels de santé Lors de l’installation de ces professionnels, l’enregistrement auprès des services de l’Etat est supprimé, dès l’année 2004, grâce à la création d’un répertoire partagé des professions de santé entre l’Etat, les ordres professionnels et l’assurance maladie. Sont concernées par ces nouvelles dispositions l’ensemble des professions de santé énumérées par le CSP : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pédicures podologues, ergothérapeutes et psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs d’électroradiologie, audioprothésistes, opticiens lunetiers, et même les vétérinaires. I.7. La simplification de la procédure de création des établissements sociaux et médicosociaux Le Conseil supérieur des établissements sociaux et médico-sociaux est supprimé : ses compétences sont dévolues au Comité national de l’organisation sanitaire et sociale. On notera les deux innovations majeures suivantes : Tout d’abord, l’ordonnance réduit le nombre d’instances chargées d’émettre un avis ou de suivre un projet de création. En second lieu, l’ordonnance ne retient plus qu’une procédure unique de classement des demandes d’autorisation refusées faute de financement suffisant, au lieu de deux auparavant. I.8. Le recouvrement des honoraires de l’activité libérale des praticiens hospitaliers Ces praticiens se voient reconnaître le choix de recouvrer leurs honoraires libéraux directement ou par l’intermédiaire de l’administration hospitalière. L’ordonnance revient ainsi sur la disposition introduite par la loi n° 99-341 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture médicale universelle. I.9. La modification du fonctionnement des commissions régionales de conciliation Ces commissions peuvent s’assurer le concours de médiateurs extérieurs indépendants. II La rénovation du mode de financement des hôpitaux Actuellement, deux systèmes de financement des structures de soins coexistent : d’une part, la dotation globale pour les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public ; d’autre part, un système de tarification à la journée et forfait lié aux actes réalisés, pour les cliniques privées. 168 Ces deux systèmes présentent deux défauts majeurs. D’un côté, la dotation globale de financement ne lie que très peu le budget d’exploitation de l’hôpital à l’activité réalisée : la dotation rémunère plus la structure que son activité. D’un autre côté, le niveau des forfaits pour le secteur privé est variable selon les régions. Les pouvoirs publics s’engagent dans l’harmonisation des deux modes de financement, qui aboutira à permettre la coopération nécessaire entre le secteur public et le secteur privé. La loi du 18 décembre 2003 a pour ambition, dans un contexte financier difficile, de stabiliser le déficit de l’assurance maladie. Elle définit le dispositif juridique nécessaire à la mise en œuvre d’un nouveau système de financement. Elle signe le passage à une ère nouvelle préfigurant des changements à la fois stratégiques et organisationnels pour l’ensemble des établissements de santé privés et publics. La tarification à l’activité doit permettre de dynamiser les structures de soins publiques, en responsabilisant les acteurs et en développant les outils de contrôle de gestion (pilotage médico-économique) dans les hôpitaux publics et les institutions privées. Citons ici les grandes lignes de la tarification à l’activité : désormais, les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCO) des secteurs public et privé sont financées à l’activité. Les établissements facture¬ront leurs prestations à l’assurance maladie, sur la base de tarifs nationaux, pour chaque groupe homogène de séjour. Sont mis en place deux barèmes, l’un pour le secteur public, l’autre pour le secteur privé ; certaines activités entraînant d’importants coûts fixes (urgences, prélèvements d’organes) bénéficient d’un financement mixte (forfait annuel et tarification des prestations) ; les mécanismes antérieurs de financement sont maintenus pour les activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie ; les missions reconnues d’intérêt général (enseignement, recherche, innovation médicale, soins aux détenus), dite MIGAC, bénéficient d’un financement par dotation. La réforme entre progressivement en vigueur, avec une période transitoire qui s’étale jusqu’en 2012. 1250 établissements privés sont ainsi passés au 1er mars 2005 à la T2A à 100%. Un dispositif transitoire sous la forme d’un « coefficient de transition » visant à lisser les effets sur les revenus a été mis en place, avec pour terme l’année 2012. La mise en place de la T2A dans le secteur antérieurement sous dotation globale se fait selon des modalités différentes de celles du secteur privé. 2004 était l’année de démarrage (10% de T2A). 2005 représente une nouvelle étape et 2006 sera celle de l’achèvement. III Ordonnance du 2 mai 2005 ou la Nouvelle Gouvernance La Mission nationale d’évaluation de la mise en place de la réduction du temps de travail avait fait un constat, qualifié de préoccupant par les pouvoirs publics, de la gestion interne de l’hôpital public (Rapport Piquemal, novembre 2002) : elle manque de souplesse, et constitue un facteur de souffrance pour les professionnels qui y travaillent. L’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a été présentée au Conseil des Ministres du 27 avril 2005. Après le plan d’investissement "Hôpital 2007" et la réforme du financement des établissements de santé, l’ordonnance constitue le troisième volet du plan de modernisation de l’hôpital. III.1. Responsabilisation des acteurs L’ordonnance adapte en particulier l’organisation interne et le management de l’hôpital en vue de médicaliser la gestion et de responsabiliser les acteurs. L’adaptation de l’organisation interne de l’hôpital repose tout d’abord sur la redéfinition du rôle des instances et la clarification des responsabilités. 169 Le conseil d’administration est recentré sur un rôle de définition des orientations stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre. Un conseil exécutif est créé. Cette instance est composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital. Elle associe étroitement les partenaires médicaux et administratifs dans l’élaboration de tous les projets importants de l’hôpital. La commission médicale d’établissement (représentant les personnels médicaux) et le comité technique d’établissement (représentant les personnels hospitaliers) sont plus étroitement associés aux orientations stratégiques et au fonctionnement de l’établissement. La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques voit ses compétences élargies et renforcées, notamment dans le domaine de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. III.2. Décloisonnement L’ordonnance vise en second lieu à donner davantage de souplesse et d’adaptabilité à l’organisation médicale en évitant les cloisonnements préjudiciables à la prise en charge des patients : La mise en place de pôles d’activité, unité de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et de responsabilité, contribuera à la déconcentration de la gestion. Dirigés par des praticiens, ces pôles disposant d’une masse critique sont, dans cet esprit, engagés dans une démarche de contractualisation interne pour simplifier la gestion quotidienne et assurer la mise en œuvre des objectifs stratégiques de l’établissement. Le conseil de pôle composé de représentants médicaux et administratifs permet l’association des personnels et favorise l’élaboration des orientations et des projets du pôle. Au sein des pôles, des structures internes, services, unités fonctionnelles ou autres structures, ont pour mission d’assurer l’organisation de la prise en charge médicale des malades et de participer à l’évaluation des pratiques professionnelles. III.3. Collaboration hospitalo-universitaire. L’ordonnance permet enfin de refonder, dans les CHU, la collaboration hospitalouniversitaire en renforçant par la conclusion de nouvelles conventions les missions d’enseignement, de recherche et d’innovation. Ainsi, l’université sera partie prenante au contrat d’objectifs et de moyens des centres hospitaliers universitaires et l’hôpital pourra être appelé à participer au processus d’élaboration du contrat quadriennal entre les universités et l’Etat. Cette modernisation indispensable pour l’hôpital a été précédée d’une anticipation dans 110 établissements volontaires. Les résultats de son évaluation, très largement positifs, confirment la pertinence de la démarche entreprise qui peut désormais être étendue à l’ensemble des hôpitaux. La publication de cette ordonnance le permet. L’ordonnance qui vient d’être adoptée doit donner un nouvel élan au service public hospitalier pour l’adapter aux enjeux de la santé publique et du progrès médical et aux attentes de qualité d’accueil et de soins des malades. C’est en redonnant espoir et confiance aux acteurs de l’hôpital que sera confirmée l’excellence reconnue de notre système hospitalier. Le plan Hôpital 2007 est l’expression d’une ambition réformatrice des pouvoirs publics. A partir d’un diagnostic de la situation de l’hôpital, ce plan quinquennal vise à dynamiser les structures sanitaires et à repenser la gestion hospitalière dans une démarche concertée. Marlène REDHON, cadre de santé, centre hospitalier de Decize (Nièvre) 170 Articles : BOURRET, P. Gestion de proximité et organisation en pôles d’activités au CHU de Nantes. Soins cadres, août 2003, n° 47, p 27 à 30. CLEMENT, J ; LHUILIER, J-M ; MONNET, J-L ; PIEDCOQ, V ; DURAND,B ; LEMOINE, A ; AMELINEAU, D ; GUITTON, P ; LE MOIGN, R ; VERGNES, G ; COURBIS, T. Contractualisation interne. Revue hospitalière de France, novembre- décembre 2003, n° 495, p 4 à 35. DUHAMEL, C. Gouvernance : essai à transformer. Horizon, janvier-février 2004, n°149. Monographie : CLEMENT, JM. Hôpital 2007 : Les répercussions dans le champ du droit hospitalier. Les études hospitalières. Bordeaux. Mars 2004. CLEMENT, JM. Réflexions pour l’hôpital. 2e édition. Les études hospitalières. Bordeaux. Février 2004. 137 p. KERVOUASDOUE (de), J. L’hôpital. 1e édition, PUF, collection Que sais-je. Paris, Mai 2004. 127 p. MEAH. Anticipation de la « nouvelle gouvernance hospitalière » : synthèse des entretiens téléphoniques réalisés au 21 juin 2004 Rapport COUANAU, R. L’organisation interne de l’hôpital, rapport d’information, 2003. DEBROSSE D, PERRIN A, VALLANCIEN G. Projet HOPITAL 2007 Mission sur « la modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale ». Avril 2003. Sites Internet : www.chgweb.org www.legifrance.fr www.santé.gouv.fr 171 Circulaire DHOS/E 2/DGS/SD5C n° 2004-21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé (Texte non paru au Journal officiel) Références : Signalement : article L. 1413-14 du Code de la santé publique ; Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ; Décret n° 99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ; Circulaire DGS/DHOS/E2 n° 645 du 29 décembre 2000, relative à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé ; Information : articles L. 1111-2 et L. 1413-13 du code de la santé publique (loi n° 2002-303 du 4 mars relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) ; Recommandations pour la pratique clinique « Information des patients, recommandations destinées aux médecins », ANAES, mars 2000. Textes abrogés : Circulaire n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients en matière d'infection nosocomiale dans les établissements de santé ; Circulaire DGS/SD 5 C-DHOS/E 2 n° 2003-02 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé. Annexes : Annexe I : maladies faisant l'objet d'une notification à l'autorité sanitaire ; Annexe II : maladies faisant l'objet d'un signalement nominatif à l'autorité sanitaire en vue de prendre des mesures d'urgence. Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour information) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour attribution]) En application de la loi n° 98-535 du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire, le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales décrit la nature des infections nosocomiales soumises à signalement, les conditions de recueil des informations et les modalités de leur signalement. L'article L. 6111-4 du code de la santé publique, introduit par la loi du 1er juillet 1998 et instaurant le principe du signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé, a été abrogé depuis par l'article L. 1413-14 du code de la santé publique (loi n° 2002303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé), qui pose le principe d'une déclaration par tout professionnel, hospitalier ou non, de tout événement indésirable lié à une prise en charge médicale : « tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté ou suspecté la survenue d'un accident médical, d'une affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ou d'un événement indésirable associé à un produit de santé doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente ». Cependant, le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé reste en vigueur. La mise en place de ces mesures est particulièrement importante, et doit permettre de détecter non seulement les 172 événements rares anormaux, mais aussi les infections non étiquetées, éventuellement liées à un germe nouveau. Un autre décret définira les modalités de déclaration des infections nosocomiales par les professionnels de santé exerçant en dehors d'un établissement de santé. La présente circulaire a pour objet de préciser les recommandations aux établissements de santé et aux DDASS sur les critères de signalement, l'organisation interne des établissements de santé et le rôle des intervenants extérieurs dans le dispositif de signalement. Elle complète et abroge la circulaire DGS/SD5C-DHOS/E2 n° 2 du 3 janvier 2003 relative aux modalités de signalement des infections nosocomiales dans les établissements de santé et la circulaire DHOS/E 2-DGS/SD 5 C n° 383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients dans les établissements de santé. I. - SIGNALEMENT DES INFECTIONS NOSOSOCOMIALES Prévu en complément du système de surveillance épidémiologique, le signalement des infections nosocomiales repose sur le dispositif de lutte contre les infections nosocomiales en place dans les établissements de santé et dans les cinq interrégions du territoire national (centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN). Il requiert une évaluation spécialisée de la situation par le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène (notamment praticien en hygiène) dans chaque établissement de santé et le CCLIN de l'interrégion. Il nécessite également l'adhésion et la participation de l'ensemble des services de soins des établissements de santé. Les objectifs du signalement des infections nosocomiales sont : d'alerter les autorités sanitaires (la DDASS) et les centres interrégionaux de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CCLIN) devant un certain nombre d'événements « sentinelles » (1), afin que la DDASS s'assure de la réalisation d'investigations à la recherche de l'origine de l'infection et, le cas échéant, de la mise en oeuvre des mesures correctives nécessaires ; o d'apporter une aide si besoin aux établissements pour l'investigation, l'évaluation du risque, la maîtrise des épisodes infectieux et les modalités éventuelles d'information et de prise en charge des patients potentiellement exposés ; o d'enregistrer, suivre et analyser l'évolution d'événements pouvant conduire l'Institut de veille sanitaire (INVS) à alerter à tout moment sur un risque infectieux concernant tous les établissements de santé et à proposer des mesures ou à suggérer la diffusion de recommandations nationales au ministère chargé de la santé. Une première évaluation du dispositif de signalement défini par la circulaire n° 383 du 30 juillet 2001 a été réalisée entre le 15 octobre 2001 et le 1er février 2002 auprès d'un échantillon d'établissements volontaires, de l'ensemble des DDASS et des CCLIN, afin de décrire les modalités d'organisation à l'échelon des établissements et des différents intervenants extérieurs et d'évaluer la fiche de signalement. Cette première évaluation et d'autres travaux menés dans le cadre du RAISIN montrent une certaine discordance entre le nombre de signalements reçus par les CCLIN, les DDASS et l'INVS. Aussi, il est d'ores et déjà nécessaire de souligner l'importance de respecter, strictement et sans délai, les circuits du signalement qui sont rappelés ciaprès. D'autre part, lors de la séance du 3 décembre 2002, le Comité technique national des infections nosocomiales a adopté la synthèse de son groupe de travail portant sur les principes et les critères de signalement prévus dans le décret du 26 juillet 2001. Ce 173 document de recommandations (fiche 1) rappelle les objectifs du dispositif et constitue un texte de référence pour l'aide à la décision du signalement des infections nosocomiales par les établissements de santé. Suite à ces travaux, plusieurs fiches utiles à la mise en oeuvre du signalement des infections nosocomiales ont été rédigées : la fiche de signalement à utiliser à partir de 2003 (fiche 2) ; des recommandations pour l'organisation du signalement dans les établissements de santé (fiche 3) ; la définition des responsabilités et rôles respectifs des intervenants extérieurs à l'établissement (fiche 4) ; l'organisation et l'articulation des DDASS, des CCLIN et de l'InVS (fiche 5). II. - INFORMATION DES PATIENTS La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé donne un nouveau cadre à l'information des patients en ce qui concerne les infections nosocomiales. Ainsi, l'article L. 1111-2 du code de la santé publique pose les fondements légaux de l'information des patients engagés dans un processus de soins, de diagnostic ou de prévention. L'information de la personne malade sur les infections nosocomiales doit être mise en oeuvre à différentes étapes au cours des soins : 1. À l'entrée dans l'établissement de santé : information générale dans le livret d'accueil. 2. En cours d'hospitalisation et en fonction du niveau de risque des soins dispensés, une information spécifique sera fournie chaque fois que l'état de santé et les caractéristiques individuelles du patient le permettent, lors d'un entretien individuel avec le médecin en charge du patient. 3. Lorsqu'une personne a contracté une infection nosocomiale, le médecin en charge de cette personne doit l'en informer dans le respect du code de déontologie. La nature de l'information et les modalités de sa délivrance figurent dans le dossier médical de la personne, ainsi que, le cas échéant, la copie de la fiche de signalement (lorsque le signalement concerne le cas de plusieurs personnes, une copie de la fiche de signalement doit figurer dans le dossier médical de chacune de ces personnes). 4. Lorsque plusieurs personnes ont été exposées au même risque infectieux, une information rétrospective est nécessaire. Les praticiens concernés déterminent, en liaison avec la direction de l'établissement, le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène, la stratégie d'information et, le cas échéant, de suivi des patients, qui sera mise en oeuvre par l'établissement. Ils s'appuient, selon les besoins, sur l'aide du CCLIN, de la DDASS ou de l'InVS. Cette stratégie concerne autant les patients encore hospitalisés que les patients ayant quitté l'établissement. La procédure d'information et de suivi adoptée doit être écrite, notamment pour assurer la traçabilité de sa mise en oeuvre. Cette information devra être mentionnée dans le dossier médical. Vous voudrez bien diffuser cette circulaire aux directeurs des établissements de santé publics et privés de votre département, en leur demandant de la transmettre aux présidents des commissions médicales d'établissement, des conférences médicales, aux présidents des comités de lutte contre les infections nosocomiales, aux équipes opérationnelles d'hygiène ainsi qu'à tous les services et professionnels concernés. Nous vous prions de bien vouloir nous faire part des difficultés que vous pourrez rencontrer dans l'application de la présente circulaire, et des difficultés que vous aurez relevées au cours de vos visites dans les établissements. 174 Le directeur général de la santé, Pr W. Dab Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty FICHE 1 Recommandations du comité technique national des infections nosocomiales pour le signalement des infections nosocomiales adoptées le 3 décembre 2002 et complétées le 15 novembre 2003 L'objet de ce document est d'apporter des précisions techniques pour aider les établissements de santé à mettre en oeuvre le signalement externe des infections nosocomiales, conformément au décret du 26 juillet 2001. A. - Le contexte Le signalement externe des infections nosocomiales institué par le décret du 26 juillet 2001 s'intègre dans un dispositif général de vigilance et de surveillance des infections, qui comprend : 1. La surveillance locale des infections nosocomiales menée dans chaque hôpital d'après les recommandations nationales (100 recommandations pour la prévention et la surveillance des infections nosocomiales, CTIN, 1999). 2. La surveillance régionale et interrégionale des infections nosocomiales qui repose sur les réseaux coordonnés par les C. CLIN et leurs antennes régionales. 3. La surveillance nationale coordonnée par les C. CLIN en partenariat avec le CTIN et l'InVS, dans le cadre du RAISIN (réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales) : infections du site opératoire, accidents d'exposition au sang, bactéries multirésistantes, bactériémies, infections en réanimation. 4. Les systèmes de vigilances liées aux produits de santé (pharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance, biovigilance...). 5. La notification et le signalement obligatoire de certaines maladies infectieuses (articles R. 11-2 et R. 11-3 du code de la santé publique et articles D. 11-1 et D. 11-2 comprenant les listes des maladies concernées). Places respectives du signalement et des programmes de surveillance Le signalement (interne et externe) des infections nosocomiales doit faciliter l'alerte et l'identification de dysfonctionnements, comme c'est le cas pour les autres vigilances. Il repose sur l'identification d'événements particulièrement significatifs ou « sentinelles » qui jouent un rôle d'alerte et, après analyse, permettent de proposer des mesures correctives locales ou générales, visant à améliorer le niveau de sécurité sanitaire. Le signalement interne permet aux responsables et professionnels de l'établissement de prendre connaissance d'évènements qui, même si leurs caractéristiques ne justifient pas leur signalement aux autorités sanitaires, ont une grande importance locale. L'analyse de ces évènements peut déboucher sur des actions d'amélioration de la structure, de l'entretien des locaux, des pratiques de soins, de désinfection et de stérilisation. 175 Le signalement externe permet d'alerter les autorités sanitaires (DDASS) et le C.CLIN sur des événements « sentinelles » et également d'offrir aux établissements de santé la possibilité de demander une aide extérieure. Ce signalement externe peut : après un enregistrement et une analyse par le C.CLIN, conduire à une aide ou une intervention extérieure ; après une analyse nationale par l'InVS, conduire à proposer des mesures de prévention ou des recommandations générales. Parmi les événements signalés au sein de l'établissement, ceux qui répondent aux critères d'alerte décrits ci-dessous doivent être signalés aux autorités sanitaires. Il s'agit d'évènements « rares ou particuliers » dont les caractéristiques justifient une intervention et une investigation locale, si besoin par des structures extérieures à l'établissement, mais dont la portée informative va bien au-delà de l'établissement concerné. Comme le précise le décret, c'est le praticien en hygiène qui, au vu des différents éléments, analyse les événements portés à sa connaissance et juge de la pertinence du signalement externe (en fonction du nombre de cas, de la gravité des cas, des sites concernés, des agents pathogènes impliqué(s), des caractéristiques épidémiologiques, etc.). Le présent document ne constitue donc pas une liste univoque d'évènements à signaler, mais un document qui, à travers des exemples, développe les différents critères du décret. Le signalement se distingue des programmes de surveillance des infections nosocomiales mis en place dans l'établissement qui sont la base de l'évaluation de la qualité des actes médicotechniques. Ces programmes sont basés sur les recommandations nationales, qui comportent toujours un volet de prévention (ex. : protocoles pour les actes à risque, maîtrise technique de l'environnement, prévention de la transmission croisée des bactéries multirésistantes (BMR)...) et un volet de surveillance. La surveillance consiste en un recueil régulier et systématique d'informations, non seulement sur les cas d'infections (numérateur) mais aussi sur l'ensemble des personnes exposées au risque (dénominateur) afin de dégager des indicateurs pertinents sous forme de taux, par exemple : taux d'incidence des infections du site opératoire sur prothèse chez les patients sans facteurs de risques particuliers (indice NNIS (2) : 0), taux d'incidence des infections sur cathéter pour 1 000 journées de cathétérisme vasculaire, taux d'incidence des staphylocoques dorés multirésistants (SARM) pour 1 000 journées d'hospitalisation... Les programmes de surveillance ont pour but de mesurer l'efficacité des activités de prévention des infections nosocomiales dans nos établissements de santé et de permettre une analyse évolutive et des comparaisons intra et inter-établissements. En conclusion, signalement et surveillance sont deux approches complémentaires. Elles ne peuvent se substituer l'une à l'autre et doivent donc être menées de front. B. - En pratique : que signaler aux autorités sanitaires ? Les définitions des infections nosocomiales à signaler aux autorités sanitaires et au CCLIN telles qu'énumérées dans le décret sont très générales. Elles reposent sur le caractère « rare ou particulier » ou la notion d'un risque spécifique identifié par l'analyse de signalements internes (ou la surveillance régulière). En conséquence, le caractère opérationnel de ces définitions dépend : - de la mise en place d'une procédure de signalement interne permettant de porter à la connaissance du praticien en hygiène les évènements susceptibles de faire l'objet d'un 176 signalement externe ; - du niveau de formation des acteurs impliqués et surtout de leur connaissance de l'épidémiologie locale, régionale et générale des infections nosocomiales. C'est pourquoi le présent document donne, sous la forme d'exemples commentés pour chacune des rubriques du décret, des informations complémentaires qui devraient aider les équipes hospitalières dans la mise en place du signalement externe. Remarques générales : 1. Seules les infections, et non les colonisations (cf. définition dans le document « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales », Comité technique national des infections nosocomiales, ministère de l'emploi et de la solidarité, 2e édition 1999), doivent faire l'objet de signalement externe. Cependant, afin « d'alerter les autorités sanitaires et les CCLIN lorsque des risques de transmission à des tiers, d'apparition ou de diffusion de cas semblables existent », il est conseillé, pour le critère « agent pathogène de résistance inhabituelle aux antibiotiques », et plus précisément pour une résistance non encore décrite, de procéder au signalement externe même lorsque l'agent pathogène est identifié dans une situation de colonisation. C'est aussi le cas des épidémies, qui doivent donner lieu à signalement, même si leur gestion ne requiert pas nécessairement un appui extérieur. 2. Les infections nosocomiales survenant chez les professionnels de santé sont concernées si elles répondent à un des critères du décret. 3. Les termes « rare » ou « particulier » sont utilisés dans le décret. Cela fait référence à une rareté pour l'établissement de santé (rareté « relative ») ou pour les établissements de manière générale (rareté « absolue »). 1. Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier 1.a. Nature et caractéristiques de l'agent pathogène Espèce rare : espèces à Gram négatif saprophytes (ex. : Pseudomonas autres que P. aeruginosa, Burkholderia autres que B. cepacia, ...) ; espèces à Gram positif saprophytes (ex : Bacillus cereus, Rhodococcus spp., mycobactéries atypiques comme M. chelonae, M. fortuitum, M. xenopi..., Clostridium perfringens...) ; champignons autres que C. albicans (sauf dans les urines où les champignons de type levures ne sont pas rares) ; parasites ; espèces pathogènes strictes habituellement responsables d'infections communautaires, en général contagieuses, mais rarement responsables d'infections nosocomiales (ex. : méningocoque, streptocoque A, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella spp., VHB, VHC, HIV, ...). Agent de caractéristique rare ou particulière (en dehors de la résistance) : il s'agit d'espèces ou de genres habituels mais dont la souche ou le type en cause a des caractéristiques inhabituelles (ex : souches de Staphylococcus aureus productrice de toxine, en cause dans un syndrome de choc toxique ou une infection cutanée bulleuse ; souches de virulence particulière ayant fait l'objet d'une information par un Centre national de référence [CNR] ...). L'agent du SRAS, qui appartient au genre coronavirus, en principe peu fréquemment rencontré en pathologie humaine, entre dans cette catégorie. Le 14 août 2003, l'OMS a émis des recommandations pour déclencher une alerte au SRAS (3). En France, ces recommandations ont été transcrites et précisées par l'Institut de veille sanitaire (4) et la 177 direction générale de la santé (5). Elles envisagent, pour ce qui concerne la survenue de cas nosocomiaux, les situations d'alerte suivantes : 1° « La survenue, dans un délai de 10 jours, de 2 cas ou plus de pneumopathie aiguë atypique sévère (PAAS) parmi des personnels soignants, ou non, d'un même service hospitalier, ou parmi des malades ou des visiteurs de ce même service. La PAAS est définie comme une fièvre 38 °C accompagnée de signes d'atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, gêne respiratoire, ...) et une radiographie pulmonaire montrant des infiltrats interstitiels unis ou bilatéraux, localisés ou diffus, chez une personne hospitalisées » 2° « Une fièvre 38 °C associée à des signes d'atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, etc.). Et une personne travaillant, ou ayant travaillé dans un laboratoire manipulant, ou ayant manipulé, du coronavirus du SRAS [...] » Agent ayant une résistance aux antibiotiques rare ou particulière : Il s'agit de résistance non décrite dans la littérature, ou bien de résistance décrite mais encore très rare dans l'établissement ou dans les établissements de manière générale. En cas de signalement d'une résistance non encore décrite ou très rare, les CNR sont impliqués dans l'expertise microbiologique. Exemples de résistances rares en France : entérocoques résistants aux glycopeptides (VRE), souches de Staphylococcus aureus intermédiaires ou résistantes à au moins l'un des glycopeptides (GISA), entérobactéries résistantes à l'imipénème... 1.b. Localisation rare ou particulière : infection consécutive à un geste invasif (ex. : intervention sur un site a priori stérile, pose d'un dispositif intravasculaire) et inhabituelle et grave sur le plan fonctionnel ou vital (ex. : infection du segment postérieur de l'oeil, fasciite nécrosante, endocardite, ...). 1.c. L'utilisation d'un dispositif médical : infection succédant à l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été préalablement contaminé, du fait d'un défaut de conception ou de fabrication, par exemple, d'un générateur de dialyse, d'un endoscope, d'un phacoémulsificateur... On note ici le lien avec la matériovigilance. 1.d. Procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d'autres personnes : infection succédant à une procédure inadaptée ou défaillante, par exemple procédure insuffisante de préparation du site opératoire ; infection succédant à l'utilisation d'un dispositif médical suspect d'avoir été préalablement contaminé du fait d'une procédure manifestement inadaptée. Par exemple : infection succédant à une endoscopie, causée par un agent pathogène dont la nature fait craindre une défaillance des procédures de désinfection (exemple : mycobactéries, virus des hépatites) ou du fait qu'il peut être un contaminant des solutions de désinfection ou de rinçage (exemples : P. aeruginosa, S. maltophilia, B. cepacia, autres espèces à Gram négatif saprophytes et non fermentantes, voir supra) ; infection succédant à l'utilisation par plusieurs patients diabétiques d'un même lecteur de glycémie ... ; infection succédant à l'utilisation d'un produit de santé suspect d'avoir été préalablement contaminé du fait de manipulations incorrectes, par exemple méningite bactérienne après anesthésie péridurale, bactériémies après injection d'une solution de perfusion contaminée ou d'un produit sanguin contaminé, péritonite après dialyse péritonéale avec une solution de dialyse contaminée... On note ici la similitude avec la matériovigilance, la pharmacovigilance, l'hémovigilance, la biovigilance, la réactovigilance : type d'enquête, importance de la traçabilité, procédures d'information et de surveillance des patients ... Nota bene : dans le critère 1.d. ce sont les procédures ou pratiques qui sont a priori suspectées d'avoir causé l'événement, alors que dans le critère 1.c. ce sont la conception ou la fabrication 178 d'un dispositif médical qui sont suspectées. S'il y a un doute entre les deux ou que l'origine des cas n'est pas encore établie, cocher 1.c. et 1.d. Remarques : En soi, la rareté (le caractère inhabituel) du micro-organisme justifie le signalement interne, mais peut ne pas être un argument suffisant pour justifier un signalement externe. En effet, certains agents pathogènes sont très rares mais n'ont aucune signification particulière. Le caractère inhabituel doit être mis en perspective avec d'autres critères (nombre de cas, localisation, lien avec des procédures...) cités dans le décret. Par exemple : - la survenue d'un seul cas d'infection, quelle que soit la localisation, est suffisant en cas de résistance aux antibiotiques non encore décrite, dont le caractère d'alerte collective est évident, ou lorsque l'espèce est un pathogène responsable d'infections communautaires contagieuses (M. tuberculosis, VHB, VHC...) - la survenue d'un seul cas d'infection causée par une espèce rare et concernant un site habituellement stérile après une manoeuvre invasive (ex : infection du site opératoire, méningite...) est suffisante pour certaines espèces dont la nature suggère un problème particulier : streptocoque A, C. perfringens, mycobactérie atypique... ; - la survenue de cas groupés d'infections causées par une espèce bactérienne saprophyte rare, des champignons ou des parasites, des bactéries de résistance aux antibiotiques très rares dans l'établissement, ou de souches de virulence particulière indique le signalement externe car elle suggère un début d'épidémie ; - la survenue de cas groupés d'infection succédant à une procédure médico-chirurgicale utilisant du matériel médical réutilisable ou un produit industriel et causée par une espèce saprophyte rare (cf. ci-dessus) peut faire craindre un défaut dans les procédures de désinfection, stérilisation ou production. La convergence de plusieurs signalements de même nature provenant de différents établissements peut jouer un rôle décisif dans l'identification de ces défauts au niveau national (lien avec la matériovigilance et la pharmacovigilance). 2. Décès lié à une infection nosocomiale La difficulté est d'établir le lien entre l'infection nosocomiale et le décès. La procédure pour établir le lien de causalité pourrait être l'examen des dossiers suspects par un groupe constitué au moins par le médecin en charge du malade, son chef de service, le médecin hygiéniste, l'anatomopathologiste s'il y a eu autopsie. Le groupe remettra ses conclusions. 3. Infections nosocomiales suspectes d'être causées par un germe présent dans l'eau ou l'air Les deux exemples les plus évidents sont la légionellose et l'aspergillose. Il faut aussi y penser en cas d'infection à bactéries ou champignons saprophytes lorsque l'histoire de l'infection n'évoque pas une transmission croisée. Il s'agit, par exemple, de cas d'infections du site opératoire ou de bactériémies à bacille à Gram négatif saprophyte rare (voir supra), à Bacillus cereus, à mycobactérie atypique. 4. Maladies devant faire l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles, lorsque l'origine nosocomiale peut être suspectée Se reporter à la liste officielle de ces infections (art. R. 11-2 en annexe). Les infections les plus susceptibles de pouvoir être d'origine nosocomiale sont les légionelloses et les toxi-infections alimentaires collectives. La question peut se poser aussi 179 pour l'hépatite B aiguë symptomatique et la tuberculose. Les autres infections à notification obligatoire (listériose, fièvre typhoïde, ESST...) ne sont d'origine nosocomiale que dans des situations très exceptionnelles. Remarque : Toutes les situations épidémiques nouvelles (cas groupés dans le temps ou l'espace) font l'objet d'un signalement externe, dans la rubrique la plus adaptée : 1.a. si l'agent pathogène rare ou particulier, 1.b. si la localisation est particulière, 1.c. si un dispositif médical défectueux est en cause, 1.d. si une procédure ou pratique est en cause... L'événement peut être signalé sous plusieurs rubriques (ex. 1.a. et 1.c.). FICHE 2 Fiche de signalement des infections nosocomiales, à utiliser à partir du 1er janvier 2003 Cette fiche n'a pas subi de modifications par rapport à la fiche diffusée dans la circulaire n° 2 du 3 janvier 2003. Fiche de signalement des infections nosocomiales à transmettre sans délai à la DDASS et au CCLIN Rappel : selon le décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001, certains cas d'infections nosocomiales doivent être signalés conjointement à la DDASS et au C.CLIN de votre interrégion (art. R. 711-1-14). L'épisode qui doit être signalé peut être constitué de plusieurs cas d'infections nosocomiales, notamment lorsque les caractéristiques ou modalités de survenue du ou des premiers cas ne permettent pas d'emblée de répondre aux critères énoncés cidessous. Etablissement : Code FINESS (obligatoire) : Adresse : Code postal : Ville : Personne responsable du signalement (si différente du praticien en hygiène) : Nom : Fonction : Tél. : Fax : E.Mail: Statut : Public Privé PSPH Type : CHU CH H. Local Psy MCO SSR SLD Mil 180 CLCC HAD Autre Praticien en hygiène ou autre personne contact : Nom : Fonction : Tél. : Fax : E-Mail : Evénement n° Evénement n° 2 0 0 (6) Nombre de cas : Dont décédés : Date de début du 1er cas : Date de début du 1er cas : 2 0 0 Si plusieurs cas, date du dernier cas connu : Si plusieurs cas, date du dernier cas connu : 2 0 0 Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà signalé ? Oui Date : Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà signalé ? Oui Date : Cet épisode se rapporte-t-il à un épisode déjà signalé ? Oui Date : 2 0 0 Non Motifs de signalement (à cocher obligatoirement, une ou plusieurs cases) : 1. Infection nosocomiale ayant un caractère rare ou particulier du fait : 1.a. De l'agent pathogène en cause (nature, caractéristiques ou profil de résistance) Agent pathogène envoyé au CNR Oui Date : Agent pathogène envoyé au CNR Oui Date : 2 0 0 Non 1.b. De la localisation de l'infection 1.c. De l'utilisation d'un dispositif médical (DM) ; lequel : 1.d. De procédures ou pratiques pouvant exposer ou avoir exposé d'autres personnes au même risque infectieux, lors d'un acte invasif ; lesquelles : Si un produit de santé est concerné, lequel : 2. Décès lié à une infection nosocomiale 3. Infection nosocomiale suspecte d'être causée par un germe présent dans l'eau ou dans l'air environnant 4. Maladie devant faire l'objet d'une déclaration obligatoire et dont l'origine nosocomiale peut être suspectée D.O. faite pour cette maladie : Oui Date : D.O. faite pour cette maladie : Oui Date : 2 0 0 Non 4. Autres, précisez : Lien avec les vigilances : déclaration faite pour ce cas Oui Non Si oui, précisez type et date pharmaco- hémo- bio- matério-vigilance Date : pharmaco- hémo- bio- matério-vigilance Date : 2 0 0 Justification des critères de signalement, description de l'événement (éléments de gravité, potentiel épidémique, caractère exceptionnel, n° de fiche vigilance éventuel, etc.) : Description de l'événement (joindre les documents établis par l'établissement rendus anonymes) : Epidémie ou cas groupés : Oui, précisez Non Caractère nosocomial : Certains Probable Origine du (des) cas : 181 Acquis dans l'établissement Importé(s) Autre(s) établissement(s) concerné(s) : Oui, le(s) quel(s) Non Ne sait pas Service(s) ou unité(s) concerné(s) : Micro-organisme(s) en cause : Profil de résistance (joindre l'antibiogramme) : Site(s) anatomique(s) de l'infection : Investigations réalisées à la date du signalement (joindre les documents établis par l'établissement rendus anonymes) : Oui Non En cours Précisez : Hypothèse sur la cause de l'infection : Oui Non Précisez : Mesures correctives : (joindre les documents établis par l'établissement rendus anonymes) Prises à la date de signalement : Oui Non Sans objet A prévoir à long terme : Oui Non Ne sait pas Sans objet Précisez : Besoin d'expertise extérieure : Oui Non Précisez : Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé : Oui Non Précisez : Commentaires du praticien en hygiène : Fait à : le : Fait à : le : 2 0 0 Signature : A retourner sans délai à la DDASS et au CCLIN FICHE 3 Propositions d'organisation dans les établissements de santé L'étude pilote conduite dans un échantillon d'établissements volontaires met en évidence l'importance de la mise en place, au sein de l'établissement, d'un dispositif qui doit être adapté à l'organisation et aux ressources de l'établissement. 1. Les étapes importantes de la mise en place par le CLIN du dispositif de signalement dans un établissement de santé 1.1. Mise en place d'une procédure de signalement interne des infections nosocomiales 182 Pour détecter les événements pouvant relever d'un signalement externe, il est important que l'équipe opérationnelle d'hygiène soit informée de façon pertinente par les différents services de soins et/ou services médico-techniques de l'établissement des cas d'infections nosocomiales. A cette fin, les éléments suivants doivent être pris en considération : l'information préalable des instances sur la procédure de signalement est impérative : commission médicale d'établissement (CME) ou conférence médicale, commission du service de soins infirmiers ; la formation des professionnels est un enjeu majeur : c'est l'occasion de constituer ou renforcer un réseau de correspondants en hygiène, notamment médicaux, dans les services de soins. Par ailleurs, les médecins titulaires et en formation, les cadres de santé, les biologistes, les paramédicaux, les pharmaciens et sages-femmes, qui sont tous en principe susceptibles de signaler en interne, devraient, au minimum, bénéficier d'une information ; il est possible de mettre en place dans l'établissement divers types d'outils nécessaires ou pouvant faciliter le recueil de l'information : fiche de signalement interne pouvant préciser les critères de signalement, liste explicative des critères de signalement ou fiche d'événements indésirables dans le cadre d'une démarche globale de gestion des risques, etc. ; l'organisation d'un contrôle de qualité du signalement interne, par l'EOH ou les correspondants en hygiène par exemple, peut permettre d'améliorer la motivation des professionnels des services et la pertinence des signalements internes transmis à l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ; la gestion de la confidentialité relative aux patients devra impérativement être assurée et ses modalités définies au préalable. 1.2. Articulation avec les structures de gestion des risques ou d'autres systèmes de recueil d'information Les établissements peuvent mettre en place des circuits d'information communs ou partagés dans le cadre d'une démarche coordonnée des activités transversales, telles que la gestion des risques, les vigilances, l'évaluation ou la qualité des pratiques. En l'absence d'une telle démarche, l'information réciproque des correspondants locaux de matériovigilance, d'hémovigilance, du pharmacien et du praticien en hygiène sera encouragée, en cas de signalements d'infections nosocomiales impliquant un produit de santé, ou bien si des signalements d'incidents de matériovigilance, hémovigilance, pharmacovigilance, biovigilance ou réactovigilance sont suceptibles d'avoir des conséquences d'ordre infectieux. De même, l'organisation d'une information systématique de l'EOH pour toute déclaration de maladie faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire pourrait faciliter la détection des cas d'origine nosocomiale. Toutefois, l'information transmise doit être anonyme et les fiches de notification ne doivent en aucun cas être communiquées à l'EOH. 1.3. Protocole de mise en place d'une cellule de coordination ou d'une cellule de crise en prévision d'événement majeur Lorsqu'un événement signalé nécessite une évaluation de ses conséquences (estimation de la population exposée au risque infectieux) ou/et une réorganisation temporaire ou permanente de la prise en charge des patients (réaménagement des locaux, report ou annulation de soins programmés, changement d'équipement, de stock de matériel ou de médicament...), la 183 situation doit être examinée dans le cadre d'une cellule multidisciplinaire associant les instances décisionnaires de l'établissement. Cette cellule comprend : au minimum le praticien en hygiène et le médecin responsable du service et/ou le médecin responsable du patient ; le président du CLIN ; l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière ; le directeur de l'établissement ; le président de la CME ou de la conférence médicale ; en cas d'infection nosocomiale impliquant un dispositif médical, un produit d'origine sanguine ou un médicament, le correspondant local de matériovigilance, le correspondant local d'hémovigilance ou le pharmacien ; le cadre de santé du service ou du secteur d'activité en charge du patient ; le cas échéant, le responsable qualité ou gestion des risques ; le cas échéant, le (micro)biologiste et le médecin du travail ; 1.4. Retour d'information dans les services de soins et vis-à-vis des instances L'adhésion et la participation de l'ensemble des professionnels de l'établissement nécessitent que le CLIN et l'équipe opérationnelle d'hygiène organisent un retour d'information systématique sur le dispositif et les événements signalés vis-à-vis des instances et de chacun des services de l'établissement. Ce retour d'information doit être constitué de données agrégées et assurer la confidentialité vis-à-vis de chaque service. Les services disposeront par ailleurs d'un retour sur leurs propres signalements au cas par cas. Ce retour d'information pourra porter sur : le nombre et la nature des signalements transmis à la DDASS et au CCLIN ; la nature des investigations menées et leurs principaux résultats ; les mesures prises à l'issue des investigations ; les éventuelles mesures prévues à plus long terme. Le retour d'information pourra se faire par le biais du rapport annuel des activités de lutte contre les infections nosocomiales, de présentation à la conférence médicale d'établissement ou la conférence médicale, ainsi qu'à la commission du service de soins infirmiers, de présentations ouvertes à tous, de publication interne ou d'affichage... D'autre part, afin d'améliorer la motivation et la qualité de la participation des professionnels des services au dispositif, il est primordial que ceux-ci soient informés en retour par le praticien en hygiène du devenir de leurs signalements internes (information en temps réel, rendu périodique global ou par service...). 2. La décision de signaler un épisode à la DDASS et au C.CLIN 2.1. Critères de signalement externe : grille de lecture (cf. fiche 1 : recommandations du CTIN) 2.2. Validation du praticien en hygiène 184 Selon les principes énoncés dans le décret du 26 juillet 2001, c'est le praticien en hygiène qui produit l'expertise spécialisée nécessaire à la validation des critères de signalement externe. Cependant, en cas d'absence temporaire de praticien en hygiène, il est important que le CLIN désigne une ou plusieurs personnes chargées de valider les critères de signalement. 2.3. Signalement écrit - selon l'article R. 711-1-14-1 du code de la santé publique, un professionnel de santé chargé du signalement et un suppléant sont désignés par le responsable de l'établissement après avis du CLIN. Ce responsable du signalement peut être un professionnel différent du praticien en hygiène : président du CLIN, responsable d'une autre vigilance, responsable qualité, gestionnaire de risque... en fonction de l'organisation propre à l'établissement de santé. En aucun cas, cependant, il ne peut procéder au signalement d'un épisode d'infection nosocomiale sans la validation des critères par le praticien en hygiène ; l'envoi de la fiche à la DDASS et au C.CLIN doit être réalisé sans délai dès lors qu'au moins un des critères de signalement externe est rempli. La fiche est remplie au jour du signalement, avec les éléments disponibles ce même jour ; les documents relatifs aux investigations ou aux cas seront joints ultérieurement et ne doivent pas retarder l'envoi de la fiche à la DDASS et au C.CLIN. Il est toutefois utile de joindre à la fiche un document décrivant les investigations ou travaux en cours ou prévus ; il est important d'envoyer simultanément la fiche à ces deux structures, en raison de leurs rôles respectifs complémentaires (cf. fiche 4) ; enfin, le responsable du signalement doit informer le responsable de l'établissement, le médecin responsable du service ou des patients concernés et le président du CLIN dès lors que le signalement est envoyé. 3. Investigations, mesures correctrices L'équipe opérationnelle d'hygiène de l'établissement est responsable de l'investigation de l'épisode signalé afin d'identifier et mettre en oeuvre des mesures correctives adaptées. Selon ses ressources et son degré d'expertise, elle peut, avec le signalement, faire appel à une aide extérieure (C.CLIN, DDASS, InVS, autres experts). La prise en charge d'un épisode signalé suit plusieurs étapes, qui peuvent être résumées de la manière suivante. Les étapes listées ci-dessous et leur ordre sont donnés à titre indicatif ; certaines peuvent être un préalable au signalement : définition des rôles de chacun (investigation, communication, etc.) ; si nécessaire, mise en place d'une cellule de crise ; confirmation du diagnostic, définition, identification, et dénombrement des cas ; description en termes de temps, lieu et caractéristiques des patients (réalisation d'un tableau synoptique, d'une courbe épidémique, d'un schéma topographique) ; mise en place immédiate de mesures correctives générales (exemple : hygiène des mains, isolement, précautions standard, etc.) ; elles seront complétées ultérieurement par des mesures spécifiques selon les résultats de l'investigation ; si nécessaire, audit des pratiques ; identification du (des) facteur(s) de risque lié(s) à l'épisode signalé : élaboration des hypothèses pouvant expliquer l'épisode, à confirmer le cas échéant par une enquête épidémiologique analytique (étude cas-témoin ou de cohorte rétrospective). Les 185 résultats de cette enquête sont à corroborer aux données du laboratoire de microbiologie et aux conclusions de l'audit des pratiques ; rédaction d'un rapport résumant l'investigation, comparant ses résultats aux données de la littérature et de l'épidémiologie locale et fournissant des recommandations pour le contrôle et la prévention de l'épisode ; communication de ce rapport en interne (personnels du service, CME, CLIN,...) et en externe (C.CLIN, DDASS, InVS et autres partenaires éventuels) ; si nécessaire, identification et information des autres patients exposés au même risque ; mise en oeuvre des mesures correctives : à court terme, consécutives à l'hypothèse retenue initialement ; à plus long terme, selon les résultats définitifs de l'investigation (formation des personnels, équipement, travaux...) ; suivi, évaluation et adaptation éventuelle des mesures correctives : notamment par la mise en place d'une surveillance adaptée, et le signalement immédiat de tout nouveau cas relié à l'épisode initial. N.B. : le rôle de chaque intervenant dans l'implémentation de ces différentes étapes n'est pas précisé ici car variable selon les épisodes et spécifié dans d'autres parties de la circulaire. 4. Cas particulier des infections nosocomiales importées Par principe, le signalement devra être systématiquement réalisé par l'établissement dans lequel le ou les cas d'infections nosocomiales sont constatés, auprès de la DDASS de son département et du C.CLIN de son interrégion. Si l'établissement de santé présumé à l'origine du cas (établissement de santé source) est connu, le responsable du signalement de cet établissement sera informé de de cette infection et de son signalement par le responsable du signalement de l'établissement ayant constaté le ou les cas. La DDASS ayant reçu le signalement transmet la copie de la fiche à la DDASS du siège de l'établissement de santé source afin que celle-ci coordonne le dossier. Si l'établissement de santé présumé à l'origine du cas est inconnu, il appartient à la DDASS destinataire du signalement d'impulser les investigations nécessaires à sa recherche. Schéma : circuit du signalement FICHE 4 Rôles des intervenants extérieurs à l'établissement 1. Intervenants permanents 1.1. Direction départementale des affaires sanitaires et sociales La DDASS est l'autorité sanitaire destinataire des fiches de signalement adressées par l'établissement de santé. A ce titre, elle : analyse les fiches reçues, en collaboration avec le CCLIN ; saisit ses partenaires extérieurs et coordonne leurs actions quand une expertise complémentaire est nécessaire ; assure les visites d'inspection et de contrôle dans les établissements ; recueille les rapports d'investigation et les transmet au directeur de l'établissement ; transmet les fiches de signalement à l'Institut de veille sanitaire (IVS), dans des délais compatibles avec les missions d'alerte de celui-ci. 186 1.2. Centre de coordination de lutte contre les infections nosocomiales Le CCLIN est le second échelon d'expertise spécialisée - le praticien de l'EOH étant le premier échelon dans l'établissement de santé. Destinataire de façon concomitante avec la DDASS des fiches de signalement, le CCLIN : assure une mission d'expertise et de conseil dans son domaine de compétences ; à ce titre, se concerte avec la DDASS afin d'évaluer le degré d'urgence et/ou de gravité des situations décrites dans les fiches de signalement (cf. fiche 5) ; aide, le cas échéant, les établissements de santé pour la gestion et l'investigation de l'épisode (audit des pratiques, investigation épidémiologique, détermination de la population exposée au risque infectieux...) ; intervient dans le cadre d'une saisie par la DDASS ou d'une demande de l'établissement ; procède à la rétro-information des établissements de santé dès lors qu'une situation à risque est susceptible de s'y reproduire. 1.3. Institut de veille sanitaire L'IVS analyse de manière continue les événements signalés qui lui sont transmis par les DDASS. Il les enregistre, les confronte aux autres données épidémiologiques dont il est destinataire (données de la déclaration obligatoire, données des centres nationaux de référence, rapports des autres agences sanitaires et de l'Établissement français du sang, etc.) et en réalise un bilan annuel afin, notamment, de proposer au ministère chargé de la santé toutes mesures nécessaires. Il facilite les échanges entre les CCLIN. Il a un rôle d'alerte pour les infections à caractère émergent ou pour les risques infectieux nosocomiaux impliquant plusieurs établissements de santé, des produits de santé ou des procédures communes à plusieurs établissements. Il en alerte la ou les DDASS et le ou les CCLIN correspondant(s), ainsi que le bureau des alertes de la DGS. L'IVS apporte à la demande de la DDASS, du CCLIN ou du ministre chargé de la santé son expertise épidémiologique pour définir toute mesure ou action appropriée en réponse à un signalement. 2. Intervenants occasionnels 2.1. Agence régionale de l'hospitalisation Au vu des informations que lui fournit le DDASS, le directeur de l'ARH peut mettre en oeuvre la procédure de suspension ou de retrait de l'autorisation de fonctionner de l'établissement de santé, le cas échéant, après avoir fait procéder à une inspection dans les conditions de l'article L. 6116-2 du code de la santé publique. Dans ce cadre, la DDASS adresse au directeur de l'ARH les éléments nécessaires à la prise de décision. 2.2. Direction régionale des affaires sanitaires et sociales La DRASS peut être saisie par les autorités sanitaires afin de : 187 contribuer à l'expertise, par la participation de pharmacien inspecteur régional, médecin ou pharmacien chargé du dossier des encéphalopathies spongiforme subaiguës transmissibles (ESST), ingénieur sanitaire, infirmière de santé publique... ; faciliter les actions des intervenants lorsque plusieurs DDASS d'une même région sont concernées. 2.3. Cellules interrégionales d'épidémiologie (CIRE) En cas d'infections nosocomiales dont la source est communautaire, ou de possibilité d'extension de cas d'origine nosocomiale à la communauté extrahospitalière, la CIRE peut être conduite à mener, en liaison avec la ou les DDASS et l'IVS, les investigations épidémiologiques nécessaires. 2.4. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé L'AFSSAPS a notamment en charge la pharmacovigilance, la matériovigilance, l'hémovigilance, la réactovigilance et la biovigilance. Lorsqu'un épisode signalé d'infection nosocomiale implique un produit de santé, un dispositif médical, un médicament, un réactif ou un produit d'origine humaine, l'équipe opérationnelle d'hygiène réalise des investigations, en liaison avec les correspondants locaux des vigilances ou le pharmacien selon les cas, et le cas échéant avec l'aide du CCLIN et/ou de l'IVS, afin d'identifier une relation entre l'événement signalé et le produit de santé. Les correspondants locaux des vigilances et le pharmacien ont, pour leur part, un rôle d'expertise des matériels et des produits suspectés en lien avec les infections signalées. En ce qui la concerne, l'agence, qui a un rôle d'expertise technique vis-à-vis des produits de santé, confirme les éléments techniques à l'origine de la relation. Elle peut exercer toute action réglementaire (retrait par exemple) autour d'un produit ou d'un dispositif pour lequel une relation est identifiée ou suspectée avec la survenue des événements signalés. 2.5. Administration centrale du ministère chargé de la santé L'intervention des services de l'administration centrale du ministère chargé de la santé n'est, en principe, pas requise, pour un signalement externe d'infection nosocomiale. Toutefois certaines situations peuvent nécessiter leur intervention. Il s'agit notamment des cas suivants : l'épisode met en évidence un risque nouveau ou méconnu, grave en termes de santé publique, évitable par des mesures spécifiques et susceptible d'exposer d'autres patients dans les autres établissements de santé du territoire national ; l'épisode risque d'avoir un retentissement médiatique important. Identifiées à l'occasion d'un épisode survenant dans un ou plusieurs établissements, ou par l'analyse des signalements par l'IVS ou des données des systèmes de vigilance par l'AFSSAPS, ces situations imposent l'information sans délai par les DDASS ou les agences impliquées de la direction générale de la santé (numéro d'alerte : 01-40-56-57-84 et messagerie d'alerte : [email protected], pendant les heures ouvrables). FICHE 5 Organisation et articulation des DDASS, des C.CLIN et de l'InVS 188 Chacune de ces structures organise un système de gestion des fiches afin de traiter celles-ci dès leur réception. Concernant le C.CLIN, la gestion des cas signalés, après enregistrement de la fiche par le C.CLIN, peut être déléguée à un relais régional de la lutte contre les infections nosocomiales, lorsqu'il existe. 1. Articulation entre DDASS et C.CLIN Les DDASS et C.CLIN se transmettent mutuellement les coordonnées de leurs correspondants chargés de ce dossier, mettent en place une organisation coordonnée et prévoient des échanges réguliers d'information, en vue de : a) Contrôler l'exhaustivité des fiches reçues par chacune des deux structures. b) Coordonner les interventions si nécessaire : en cas de demande d'intervention de l'établissement à l'une ou/et l'autre de ces structures, une articulation entre la DDASS et le C.CLIN doit être organisée ; en l'absence de demande de l'établissement, une intervention de la DDASS est justifiée dès lors que la situation nécessite de contrôler la mise en oeuvre de mesures permettant d'assurer la sécurité des patients ; dans tous les cas : en cas de problème de sécurité des patients, de sécurité des installations, de non-respect des textes réglementaires : l'intervention sera réalisée par la DDASS éventuellement aidée de la DRASS. Si une analyse des pratiques en hygiène et de l'épidémiologie de l'épisode est nécessaire : le C.CLIN interviendra si les moyens ou/et les compétences de l'équipe d'hygiène locale sont insuffisants, le cas échéant avec tout autre expert nécessaire à l'analyse de la situation ; le C.CLIN ne peut intervenir de sa propre initiative, sans la demande de l'établissement de santé ou d'une autorité sanitaire (DDASS, ARH). S'il suspecte un problème mettant en jeu la sécurité des patients, il prévient la DDASS, qui décide de l'intérêt ou non d'une intervention du C.CLIN ; en cas d'intervention isolée de la DDASS ou du C.CLIN, un rapport sera adressé à l'autre structure. 2. Articulation entre DDASS et InVS Les DDASS transmettent chaque fiche de signalement à l'InVS dans un délai compatible avec les objectifs de ce système d'alerte et sans attendre la fin des investigations. 3. Articulation entre C.CLIN et InVS Les C.CLIN et l'InVS coordonnent leurs actions concernant le signalement dans le cadre du Réseau d'alerte, d'investigation et surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) afin : 1) de définir le cadre méthodologique des investigations ; 2) de détecter les alertes relevant de phénomènes récurrents ; 3) d'améliorer les outils de recueil et d'échange d'information, éventuellement par voie d'informatisation du circuit de signalement. Ils organisent les retours d'information sur les signalements et leurs investigations vers les établissements de santé, afin de les informer des enseignements tirés de certains épisodes. ANNEXE I MALADIES FAISANT L'OBJET D'UNE NOTIFICATION À L'AUTORITÉ SANITAIRE 189 Article R. 11-2 : décret n° 99-362 du 6 mai 1999, Journal officiel du 13 mai 1999, décret n° 2001-437 du 16 mai 2001, Journal officiel du 23 mai 2001 et rectificatif, Journal officiel du 23 juin 2001. « I. La notification des données individuelles nécessaires à la surveillance épidémiologique consiste en l'établissement et à la transmission d'une fiche qui comporte : 1° Les coordonnées du déclarant qui mentionne son nom, son prénom et son adresse. Lorsque la notification est réalisée par le responsable de service de biologie ou de laboratoire, il mentionne en outre sur la fiche le nom, le prénom et l'adresse du prescripteur ; 2° Un numéro d'anonymat établi par codage informatique irréversible à partir des trois premières lettres du nom, du prénom, de la date de naissance et du sexe de la personne. Lorsque le diagnostic de la maladie repose sur une anomalie biologique, ce codage informatique est assuré par le responsable de service de biologie ou de laboratoire. Dans les autres cas, l'établissement du numéro d'anonymat est assuré, dans les mêmes conditions, par le médecin déclarant ou par le médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales. Dans le cas où le codage est fait par le médecin inspecteur de santé publique, le médecin déclarant joint à la fiche les trois premières lettres du nom, le prénom, la date de naissance et le sexe de la personne ; 3° Les informations destinées à la surveillance épidémiologique. A cette fin, un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés, fixe, pour chaque maladie, les données cliniques, biologiques et sociodémographiques que le médecin déclarant ou, en cas de diagnostic biologique, le médecin prescripteur porte sur la fiche de notification. Pour les maladies dont un des modes de transmission est de nature sexuelle, les médecins déclarants, les médecins inspecteurs et le médecin de l'Institut de veille sanitaire visé au II du présent article sont autorisés à enregistrer et conserver, dans les conditions définies au présent article, des données à caractère personnel qui, étant relatives aux pratiques sexuelles des personnes, relèvent des données visées par l'article 31 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. « II. Le déclarant transmet la fiche, soit par voie postale sous pli confidentiel portant la mention secret médical, soit par télétransmission après chiffrement des données, au médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales qui la transmet à son tour, dans les mêmes conditions de confidentialité, au médecin de l'Institut de veille sanitaire désigné par son directeur général. Le déclarant ou le médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales qui établit la correspondance entre le numéro d'anonymat et les éléments d'identité de la personne en assure la conservation, aux fins de validation et d'exercice du droit d'accès, dans des conditions garantissant la confidentialité des informations et la détruit six mois après la date d'envoi portée par le déclarant sur la fiche de notification. Dans le même délai, le médecin de l'Institut de veille sanitaire supprime de la fiche les coordonnées du médecin prescripteur et celles du responsable du service de biologie ou du laboratoire. » Article D. 11-1 : décret n° 99-363 du 6 mai 1999, article 1, Journal officiel du 13 mai 1999, décret n° 2001-910 du 5 octobre 2001, article 1, Journal officiel du 6 octobre 2001 ; décret n° 2002-1089 du 7 août 2002, article 1, Journal officiel du 11 août 2002 ; décret n° 2003-284 du 27 mars 2003, article 1, Journal officiel du 29 mars 2003. « La liste des maladies mentionnées à l'article L. 3113-1 devant faire l'objet d'une notification obligatoire est la suivante : Maladies infectieuses : botulisme ; 190 brucellose ; charbon ; choléra ; diphtérie ; fièvres hémorragiques africaines ; fièvre jaune ; fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ; infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B ; infection par le virus de l'immunodéficience humaine, quel que soit le stade ; légionellose ; listériose ; infection invasive à méningocoque ; orthopoxviroses, dont la variole ; paludisme autochtone ; paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer ; peste ; poliomyélite ; rage ; suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ; tétanos ; toxi-infections alimentaires collectives ; tuberculose ; tularémie ; typhus exanthématique. Autres maladies : saturnisme chez les enfants mineurs. » ANNEXE II MALADIES FAISANT L'OBJET D'UN SIGNALEMENT NOMINATIF À L'AUTORITÉ SANITAIRE EN VUE DE PRENDRE DES MESURES D'URGENCE Article R. 11-3 : décret n° 99-362 du 6 mai 1999, Journal officiel du 13 mai 1999. « Sans préjudice de la notification prévue à l'article R. 11-2, les cas de maladie ou d'anomalies biologiques mentionnées au 1° de l'article L. 3113-1 sont signalés sans délai par le médecin ou le responsable du service de biologie ou du laboratoire d'analyses de biologie médicale, public ou privé, au médecin inspecteur de santé publique de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales ou au médecin désigné par arrêté du préfet du département. « Ce signalement a pour but de permettre la mise en place d'urgence de mesures de prévention individuelle et collective et, le cas échéant, de déclencher des investigations pour identifier l'origine de la contamination ou de l'exposition. « Le signalement intervient dès qu'un cas avéré ou suspecté de maladie correspondant à une pathologie prévue au 1° de l'article L. 3113-1 est constaté. « A la demande du médecin destinataire du signalement, le déclarant est tenu de lui fournir toute information nécessaire à la mise en oeuvre des mesures d'investigation et d'intervention, y compris l'identité et l'adresse du patient. 191 « Ces informations peuvent être transmises à d'autres professionnels lorsque leur intervention est indispensable pour la mise en oeuvre des mesures de prévention individuelle et collective. Elles ne sont conservées que le temps nécessaire à l'investigation et à l'intervention. » Article D. 11-2 : Décret n° 99-363 du 6 mai 1999, art. 1, Journal officiel du 13 mai 1999 ; décret n° 2001-910 du 5 octobre 2001, article 1, Journal officiel du 6 octobre 2001 ; décret n° 2002-1089, du 7 août 2002, article 1, Journal officiel du 11 août 2002 ; décret n° 2003-284 du 27 mars 2003, article 2, Journal officiel du 29 mars 2003. La liste des maladies qui justifient une intervention urgente locale, nationale ou internationale et doivent être signalées sans délai à l'autorité sanitaire est la suivante : Maladies infectieuses : botulisme ; brucellose ; charbon ; choléra ; diphtérie ; fièvres hémorragiques africaines ; fièvre jaune ; fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ; légionellose ; listériose ; infection invasive à méningocoque ; orthopoxviroses, dont la variole ; paludisme autochtone ; paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer ; peste ; poliomyélite ; rage ; suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ; toxi-infections alimentaires collectives ; tuberculose ; tularémie ; typhus exanthématique. Autres maladies : saturnisme chez les enfants mineurs. (1) Potentiellement révélateurs de dysfonctionnements ou présentant des risques de transmission à des tiers, d'apparition ou de diffusion de cas semblables. (2) L'indice NNIS, utilisé en chirurgie permet de classer les patients en 4 catégories de risque croissant (0 à 3) pour l'infection du site opératoire. Il est construit à partir de la somme de 3 facteurs : la durée opératoire, le score ASA, la classe de contamination du type de chirurgie. (3) Alerte au SRAS, vérification et mesures de santé publique dans l'après-flambée, 14 août 2003. http ://www.who.int/csr/sars/postoutbreakfr/en/print.html. (4) Http ://www.invs.sante.fr/recherche/index2.asp ?txtQuery=SRAS. (5) Http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/pneumapathies/sommaire.htm. (6) X AAAA, où X est le Xe événement signalé par l'établissement depuis le début de l'année et AAAA l'année. 192 GESTES ET SOINS D’URGENCE 193 Décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique NOR: MESP9820595D Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité et du ministre de l'intérieur, Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 372, L. 665-1 et L. 665-4 ; Vu la loi no 86-11 du 6 janvier 1986 relative à l'aide médicale urgente et aux transports sanitaires ; Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 3 juillet 1997 ; Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu, Décrète : Art. 1er. - Au sens du présent décret, le défibrillateur semi-automatique est un dispositif médical dont la mise sur le marché est autorisée suivant les dispositions des articles L. 665-1 ou L. 665-4 du code de la santé publique et permettant d'effectuer les opérations suivantes : 1o L'analyse automatique de l'électrocardiogramme d'une personne victime d'un arrêt cardiocirculatoire afin de déceler une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire ; 2o Le chargement automatique de l'appareil lorsque l'analyse mentionnée ci-dessus est positive permettant, dans le but de parvenir à restaurer un rythme cardiaque efficace, une séquence de chocs électriques externes transthoraciques, d'intensité appropriée, séparés par des intervalles d'analyse, chaque choc étant déclenché par l'opérateur ; 3o L'enregistrement des segments de l'électrocardiogramme réalisé et des données de l'utilisation de l'appareil. Art. 2. - Les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les secouristes titulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours en équipe, les secouristes titulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours avec matériel, les ambulanciers titulaires du certificat de capacité d'ambulancier ne sont habilités à utiliser un défibrillateur semi-automatique, tel que défini à l'article 1er du présent décret, qu'après validation d'une formation initiale et/ou d'une formation continue, délivrées dans les conditions définies par un arrêté conjoint du ministre chargé de la santé, du ministre chargé des armées et du ministre de l'intérieur. Art. 3. - Les défibrillateurs semi-automatiques ne peuvent être utilisés par les personnes visées à l'article 2 du présent décret que dans le cadre de services médicaux ou de structures placées sous la responsabilité d'un médecin chargé de s'assurer de leur bon fonctionnement et de leur bonne utilisation. 194 Art. 4. - La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et le secrétaire d'Etat à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 27 mars 1998. Lionel Jospin Par le Premier ministre : La ministre de l'emploi et de la solidarité, Martine Aubry Le ministre de l'intérieur, Jean-Pierre Chevènement Le ministre de la défense, Alain Richard Le secrétaire d'Etat à la santé, Bernard Kouchner 195 Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique NOR: MESP9920440A La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, Vu le code de la santé publique, notamment l'article L. 372 ; Vu le décret no 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier ; Vu le décret no 96-879 du 8 octobre 1996 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession de masseur-kinésithérapeute ; Vu le décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ; Vu l'arrêté du 8 novembre 1991 relatif à la formation aux premiers secours ; Vu l'arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l'attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel, Arrêtent : Art. 1er. - La formation des personnes mentionnées à l'article 2 du décret du 27 mars 1998 susvisé, dont le programme et la durée figurent en annexe, a pour objet de leur permettre de mettre en oeuvre en toute sécurité le défibrillateur semi-automatique pour assurer la prise en charge des personnes victimes d'un arrêt cardio-circulatoire. Art. 2. - Cette formation est coordonnée dans chaque département par le responsable médical de l'unité participant au service d'aide médicale urgente appelée SAMU. Elle est dispensée sous la responsabilité d'un médecin de SAMU ou d'un médecin d'un service d'accueil ou de traitement des urgences, ou d'un médecin qualifié spécialiste en cardiologie et médecine des affections cardio-vasculaires ou en pathologie cardio-vasculaire, ou de médecins qualifiés spécialistes en anesthésie-réanimation ou en anesthésie-réanimation chirurgicale, ou d'un médecin des armées ou d'un médecin sapeur-pompier. La formation est assurée par des médecins, par des infirmiers, par des masseurs-kinésithérapeutes, assistés par des moniteurs de secourisme qualifiés exerçant au sein des organismes publics habilités ou des associations agréées. Art. 3. - La dotation minimale en matériel pédagogique de chaque centre de formation est composée d'un mannequin permettant l'entraînement à la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), incluant la libération des voies aériennes, la ventilation artificielle et le massage cardiaque externe, ainsi que l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique. Art. 4. - La formation visée à l'article 2 du présent arrêté donne lieu à un examen des candidats par un jury lors d'une épreuve pratique qui comporte, à partir d'une étude de cas, la reconnaissance de l'arrêt cardio-circulatoire, la mise en oeuvre des méthodes de réanimation 196 secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l'analyse électrocardiographique, le déclenchement d'une défibrillation et, éventuellement, l'étude des réactions de l'opérateur face à une anomalie de fonctionnement. Art. 5. - Une attestation de formation à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique est remise par le service formateur à chaque candidat ayant satisfait aux différents tests de l'épreuve pratique. Cette attestation valable un an doit être renouvelée dans les conditions prévues à l'article 7 du présent arrêté. Art. 6. - Le représentant de l'Etat dans le département arrête la composition du jury d'examen, composé de trois personnes qualifiées : - un médecin de SAMU ou de service mobile d'urgence et de réanimation, sur proposition du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales ; - un médecin des armées, sur proposition du directeur central du service de santé des armées, ou un médecin sapeur-pompier, sur proposition du président du conseil d'administration du service départemental d'incendie et de secours, ou de son représentant ; - un infirmier ou un masseur-kinésithérapeute, sur proposition du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales, ou un moniteur de secourisme, sur proposition du président du conseil d'administration du service départemental d'incendie et de secours, ou de son représentant, ou du directeur départemental des affaires sanitaires et sociales, selon la nature de l'organisme dans lequel exerce l'intéressé. Ces personnes devront détenir une attestation de formation à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique en cours de validité. Le représentant de l'Etat dans le département fixe les dates des sessions d'examen et désigne les centres d'examen où se déroulent les épreuves. Art. 7. - Le renouvellement de l'attestation de formation à l'utilisation du défibrillateur semiautomatique est accordé, au sein du service utilisateur, par le médecin responsable, aux personnes ayant suivi la formation continue d'une durée minimale de quatre heures réparties sur une année, dont le programme figure en annexe. Art. 8. - Les noms des personnes exerçant dans le département et remplissant les conditions de compétence et de formation définies à l'article 1er figurent sur une liste tenue à jour par les médecins responsables de la formation initiale et continue de ces personnes et communiquée une fois par an au préfet (direction départementale des affaires sanitaires et sociales) et au médecin responsable du SAMU du département où sont organisées ces formations. Pour les formations relevant du ministère de la défense, la liste sera également adressée à la direction régionale du service de santé des armées territorialement compétente. Art. 9. - A titre dérogatoire, lors de la constitution du premier jury, les personnes non médecins visées à l'article 6 ne seront pas tenues de posséder l'attestation de formation à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique. Art. 10. - Le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux, le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, et le directeur central du 197 service de santé des armées sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. ANNEXE PROGRAMME DES FORMATIONS INITIALE ET CONTINUE DES PERSONNES NON MEDECINS HABILITEES A UTILISER UN DEFIBRILLATEUR SEMI-AUTOMATIQUE 1. Formation initiale Première partie théorique : trois heures : - historique ; - expériences étrangères ; - justification de la défibrillation précoce, prise en charge de l'arrêt cardiaque, chaîne de survie ; - l'arrêt cardio-circulatoire : définition, causes, signes, conduite à tenir ; - la défibrillation : définition, principe à partir de l'électrophysiologie cardiaque, dangers et précautions pour les personnels et les patients. Deuxième partie : cinq heures : - le défibrillateur semi-automatique : présentation et description de l'appareil, entretien et maintenance, alimentation, modalités de mise en oeuvre et démonstration par le moniteur ; - mise en oeuvre sur mannequin hors séquence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et défibrillation semi-automatique, mise en oeuvre sur mannequin avec RCP et défibrillation semi-automatique ; - recueil de l'historique et analyse de la manipulation. 2. Formation continue Quatre heures réparties sur une année. Même programme que la formation initiale. Fait à Paris, le 4 février 1999. La ministre de l'emploi et de la solidarité, Pour la ministre et par délégation : Par empêchement du directeur des hôpitaux : Le chef de service, J. Lenain Le ministre de l'intérieur, 198 Pour le ministre et par délégation : Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, J. Dussourd Le ministre de la défense, Pour le ministre et par délégation : Le directeur central du service de santé des armées, P. Metgès Le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale, Pour le secrétaire d'Etat et par délégation : Le directeur général de la santé, J. Ménard 199 Décret n°2000-648 du 3 juillet 2000 modifiant le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semiautomatique NOR: MESP0021531D Version consolidée au 11 juillet 2000 Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité, Vu le code de la santé publique, et notamment ses articles L. 4161-1 et L. 5211-3 ; Vu le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ; Vu l'avis de l'Académie nationale de médecine en date du 16 février 2000 ; Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu, Article 1 A modifié les dispositions suivantes : Modifie Décret n°98-239 du 27 mars 1998 - art. 2 (M) Article 2 Art. 2. La ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Lionel Jospin Par le Premier ministre : La ministre de l'emploi et de la solidarité, Martine Aubry Le ministre de l'intérieur, Jean-Pierre Chevènement Le ministre de la défense, Alain Richard La secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés, Dominique Gillot 200 Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique NOR: INTE0100550A Le ministre de l'emploi et de la solidarité, le ministre de l'intérieur, le ministre de la défense et le ministre délégué à la santé, Vu le code de la santé publique, notamment l'article L. 4161-1 ; Vu le décret no 91-834 du 30 août 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ; Vu le décret no 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ; Vu l'arrêté du 8 novembre 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ; Vu l'arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l'attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel ; Vu l'arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours, Arrêtent : Art. 1er. - La formation prévue à l'article 2 du décret du 27 mars 1998 susvisé est dispensée dans le cadre de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe. Art. 2. - Les attestations de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et les certificats de formation aux activités des premiers secours en équipe délivrés en application des dispositions du présent arrêté valent attestation de formation à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique. Art. 3. - La formation à l'utilisation du défibrillateur semi-automatique effectuée dans le cadre de la formation continue prévue pour les titulaires de l'attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et les équipiers-secouristes, titulaires du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe, donne lieu à la délivrance par le service formateur d'une attestation de formation à l'utilisation d'un défibrillateur semi-automatique. Art. 4. - La formation dispensée en application du présent arrêté fait l'objet d'un module dont le programme figure en annexe. Art. 5. - La formation au défibrillateur semi-automatique prévue à l'article 1er du présent arrêté est sanctionnée par une épreuve pratique comportant, à partir d'une étude de cas, la reconnaissance de l'arrêt cardio-circulatoire, la mise en oeuvre des méthodes de réanimation secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l'analyse électrocardiographique, le déclenchement d'une défibrillation, et éventuellement l'étude des réactions de l'opérateur face à une anomalie de fonctionnement. 201 Art. 6. - Le médecin ayant participé à la formation au défibrillateur semi-automatique est présent lors de l'évaluation mentionnée à l'article 5. Art. 7. - Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. ANNEXE MODULE DE FORMATION A L'UTILISATION D'UN DEFIBRILLATEUR SEMIAUTOMATIQUE INCLUS AU PROGRAMME DE LA FORMATION COMPLEMENTAIRE AUX PREMIERS SECOURS AVEC MATERIEL ET AU CERTIFICAT DE FORMATION AUX PREMIERS SECOURS EN EQUIPE (Durée : quatre heures environ) A. - L'arrêt cardiaque : - défibrillation précoce, son intérêt dans la chaîne de survie. B. - La défibrillation : - définition et principe de fonctionnement ; - dangers et précautions pour les personnels et les patients. C. - Le défibrillateur semi-automatique : - présentation et description de l'appareil ; - entretien et maintenance, alimentation ; - modalités de mise en oeuvre et démonstration par le moniteur ; - mise en oeuvre sur mannequin hors séquence de réanimation cardio-pulmonaire (RCP) et défibrillation semi-automatique ; - mise en oeuvre sur mannequin avec RCP et défibrillation semi-automatique ; - recueil de l'historique et analyse de la manipulation. Fait à Paris, le 10 septembre 2001. Le ministre de l'intérieur, Pour le ministre et par délégation : Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, M. Sappin La ministre de l'emploi et de la solidarité, Pour la ministre et par délégation : Le directeur général de la santé, L. Abenhaïm Le ministre de la défense, Pour le ministre et par délégation : Le directeur central du service de santé des armées, M. Meyran Le ministre délégué à la santé, Pour le ministre et par délégation : Le directeur de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, E. Couty 202 Circulaire du 24 octobre 2001, prise pour l’application de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. 24 octobre 2001 - dernière mise à jour 8 janvier 2007 NOR/INT/E/01/00279/C Références : Décret n°91.834 du 30 août 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ; Décret N°98.239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ; Arrêté du 8 novembre 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ; Arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l’attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel ; Arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des personnes non-médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ; Arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi- automatique. Le ministre de l’intérieur à Destinataires : in fine Le défibrillateur semi-automatique est un appareil de réanimation cardiaque qui a vocation à compléter les matériels mis à disposition des secouristes pour l’exercice de leurs missions de secours à personnes. L’arrêté du 10 septembre 2001 complète les conditions d’enseignement de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et de la formation aux activités des premiers secours en équipe en y incluant une formation spécifique pour l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. Son annexe qui modifie le programme de ces formations se subdivise en trois parties : A - L’ARRET CARDIAQUE ; B - LA DEFIBRILLATION ; C - LE DEFIBRILLATEUR SEMI-AUTOMATIQUE. Il est très important que l’application de ces nouvelles dispositions conduise rapidement à une augmentation significative du nombre de secouristes formés à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. 203 Les retours d’expériences qui ont suivi la mise en oeuvre des dispositions de l’arrêté du 4 février 1999 précité ont conduit l’Observatoire national du secourisme et notamment sa commission formation à procéder à une étude sur ce sujet et à proposer une simplification significative des modalités de formation et d’habilitation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. Cette étude a conduit à la rédaction de l’arrêté du 10 septembre 2001, cité en objet, et d’un guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique (GNRFDSA). La présente circulaire a pour objet d’expliciter les incidences de ces nouvelles dispositions sur les programmes de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et sur la formation aux activités de premiers secours en équipe, exclusivement. L’arrêté du 10 septembre 2001 n’a pas d’incidence sur les épreuves du brevet national de sécurité et de sauvetage aquatique qui fera l’objet, dans l’avenir, de mesures d’actualisation. I - UN PRINCIPE DE BASE : Pour tout ce qui concerne la formation des secouristes * à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique, toute référence à l’arrêté du 4 février 1999 relatif à la formation des nonmédecins habilités à utiliser un DSA est abandonnée. Toutefois, les dispositions de cet arrêté restent d’actualité pour tout ce qui concerne la formation des autres personnes prévues à l’article 2 du décret n°98.239 susvisé. * par secouristes, il faut entendre les personnes candidates ou titulaires à/de l’AFCPSAM ou du CFAPSE. II - LA NOUVELLE FORMATION : Cette nouvelle formation est essentiellement pratique, elle est effectuée à partir de démonstrations, de l’apprentissage des gestes et de mises en situations d’accidents simulés. Elle est assurée par les organismes habilités ou les associations agréées pour la formation aux premiers secours, conformément aux dispositions de l’article 9 du décret n° 91.834 modifié relatif à la formation aux premiers secours, sous la direction d’un médecin (voir 4.2 ci-après), par des formateurs (moniteurs des premiers secours ou instructeurs de secourisme) eux même titulaires de l’attestation de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et à jour dans leurs obligations de formation continue. Le module de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique, annexé à l’arrêté du 10 septembre 2001, est inclus au programme de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et du certificat de formation aux premiers secours en équipe au niveau du module E 9, pour donner le module suivant : E 9 - Oxygénothérapie, massage cardiaque externe, défibrillation cardiaque Savoir : 204 Utiliser l’oxygène chez une victime en détresse ; Pratiquer la ventilation artificielle associée à un massage cardiaque externe en équipe ; Procéder à une défibrillation cardiaque en utilisant un défibrillateur semi-automatique. Objectifs : Savoir quand réaliser cette administration d’oxygène. Savoir préparer, mettre en oeuvre, réaliser et surveiller l’administration d’oxygène chez une victime, par inhalation ou par insufflation. Savoir pratiquer efficacement, à plusieurs, la ventilation artificielle avec matériel et oxygène, associée à un massage cardiaque externe. Savoir pratiquer efficacement une défibrillation cardiaque à l’aide d’un défibrillateur semi-automatique. Les fiches techniques et pédagogiques de ce module sont actualisées en prenant en compte : les dispositions de l’annexe de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique ; le Guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique ; les indications techniques de fonctionnement, propres à chaque appareil, éditées par les fabricants. III - UN AGE MINIMUM : Les règles d’accès à la formation aux activités des premiers secours en équipe sont inchangées, il convient que le candidat soit âgé de seize ans minimum. Les mineurs doivent être autorisés par leurs parents ou par les personnes investies de l’autorité parentale. IV - LA PARTICIPATION DES MEDECINS A LA FORMATION ET AU CONTROLE DES CONNAISSANCES : La formation à l’utilisation du DSA est donnée conformément aux dispositions de l’article 9 du décret n°91.834 modifié relatif à la formation aux premiers secours, sous la direction d’un médecin qui doit être physiquement présent lors des phases de présentation du thème, de l’étude de cas, des démonstrations pratiques et de l’épreuve de validation. Les organismes habilités ou les associations agréées veilleront à ce que le médecin, choisi pour dispenser cette formation, maîtrise parfaitement le sujet de par sa formation, initiale ou continue, ou son emploi. Aucune appartenance particulière à un service public d’urgence médicale, service de secours et de soins médicaux des SDIS, service de santé des armées ou autre n’est exigée. La liste de ces médecins est communiquée au préfet de département. V - DES MODALITES D’APPLICATION ADAPTEES : Quatre situations peuvent se présenter : 1. Les candidats se présentent à la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel avec habilitation DSA (nouvelle formule) ; 205 2. Les candidats se présentent à la formation aux activités de premiers secours en équipe avec habilitation DSA (nouvelle formule) ; 3. Les secouristes sont déjà titulaires de l’attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel sans habilitation DSA (ancienne formule) ; 4. Les secouristes sont déjà titulaires du certificat de formation aux activités de premiers secours en équipe sans habilitation DSA (ancienne formule). Pour ce qui concerne le cas 1, dans le cadre de la formation à l’AFCPSAM, une épreuve de certification permet ou non la validation de la formation à l’utilisation d’un DSA et complète le niveau des actions à accomplir qui portent sur le module E 9. Elle se déroule dans les conditions prévues à l’article 5 de l’arrêté. L’échec du candidat à cette épreuve ne permet pas la délivrance de l’AFCPSAM. Pour ce qui concerne le cas 2, lors de l’épreuve individuelle de l’examen du CFAPSE, les actions à accomplir qui portent sur le module E 9 seront complétées par les épreuves prévues à l’article 5. Le jury d’examen du CFAPSE, qui comprend obligatoirement un médecin qualifié (voir 4.2 ci dessus), sans que celui-ci soit obligatoirement celui ayant participé à la formation, procède à l’évaluation des candidats. Les formateurs (moniteurs des premiers secours ou instructeurs de secourisme), membres du jury, devront être eux même titulaires de l’attestation de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique et à jour dans leurs obligations de formation continue. Pour le cas 3, l’adjonction de la formation à l’utilisation d’un DSA dans la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel rend la formation continue obligatoire pour les titulaires de l’AFCPSAM. La formation à l’utilisation d’un DSA est réalisée, dans un délai de cinq ans à compter du 1 er janvier 2002, dans le cadre des séances annuelles de formation continue, telles que prévues par l’arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours. Les six heures minimales de formation continue sont augmentées des quatre heures de formation à l’utilisation du DSA. La validation est effectuée à l’issue de cette formation conformément aux dispositions de l’article 5. Pour le cas 4, La formation à l’utilisation d’un DSA est réalisée dans le cadre des séances annuelles de formation continue, dans les mêmes conditions que ci-dessus. VI - UNE FORMATION CONTINUE OBLIGATOIRE : Pour ce qui concerne les titulaires du CFAPSE, les modalités de formation continue sont inchangées, seul le programme est modifié en ce sens qu’il inclut la formation à l’utilisation du DSA. Pour ce qui concerne l’AFCPSAM, la formation continue relative au module E 9 devient obligatoire. La capacité des candidats à utiliser le DSA est évaluée dans les mêmes conditions que les autres connaissances de la qualification détenue. La non-validation entraîne une incapacité temporaire à exercer les fonctions correspondant à la qualification du diplôme et impose une mise à niveau des connaissances, jusqu’à une nouvelle évaluation favorable (cf. article 7 de l’arrêté du 24 mai 2000). 206 VII - LE RECENSEMENT DES SECOURISTES AUTORISES A UTILISER UN DSA : La liste des personnes habilitées, au titre de l’AFCPSAM ou du CFAPSE, à utiliser le défibrillateur semi-automatique est communiquée par les organismes habilités ou les associations agréées au préfet de département. VIII - UNE PERIODE D’ADAPTATION : Une période transitoire d’adaptation est autorisée jusqu’à la fin de l’année 2001. Durant cette période, les organismes habilités et les associations agréées auront l’obligation de signaler aux candidats à l’AFCPSAM ou au CFAPSE si la formation à l’utilisation d’un DSA est incluse ou non à la formation proposée (articles L. 920-13 et L. 920-5-3 du Code du travail et article 18 alinéa 2 de l’arrêté du 8 juillet 1992 modifié relatif aux conditions d’habilitation ou d’agrément pour les formations aux premiers secours ). Les organismes habilités et les associations agréées choisissent la date à laquelle ils incluent la formation au DSA dans les formations AFCPSAM et CFAPSE sans que cette date puisse dépasser le 1er janvier 2002. Vous voudrez bien assurer une large diffusion de la présente circulaire auprès des partenaires habituels, ainsi qu’à tous les services publics ou privés susceptibles d’être concernés par ces mesures. Pour le ministre de l’intérieur, et par délégation, Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, Haut fonctionnaire de défense, Signé : Michel SAPPIN ANNEXE I Commentaires de l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique (DSA). Art. 1er. - La formation prévue à l’article 2 du décret n° 98.239 du 27 mars 1998 susvisé est dispensée dans le cadre de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe. Cet article précise le cadre dans lequel s’insère la formation à l’utilisation d’un DSA ; essentiellement les formations à l’AFCPSAM et au CFAPSE. (voir aussi le II de la circulaire) Art. 2. - Les attestations de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et les certificats de formation aux activités des premiers secours en équipe délivrés en application des dispositions du présent arrêté valent attestation de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. 207 Cet article précise que toutes les attestations de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et les certificats de formation aux activités des premiers secours en équipe qui seront délivrés incluront la formation à l’utilisation du DSA et accorderont cette capacité à leurs titulaires. (voir aussi le VIII de la circulaire) Art. 3. - La formation à l’utilisation du défibrillateur semi-automatique effectuée dans le cadre de la formation continue prévue pour les titulaires de l’attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel et les équipiers-secouristes, titulaires du certificat de formation aux activités des premiers secours en équipe, donne lieu à la délivrance par le service formateur d’une attestation de formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique. Cet article définit les conditions dans lesquelles les titulaires actuels de l’AFCPSAM et du CFAPSE pourront obtenir l’habilitation à l’utilisation d’un DSA. (voir aussi le V de la circulaire) Art. 4. - La formation dispensée en application du présent arrêté fait l’objet d’un module dont le programme figure en annexe. Cet article n’appelle pas a priori de commentaires particuliers. (voir aussi le II de la circulaire et le GNRFDSA) Art. 5. - La formation au défibrillateur semi-automatique prévue à l’article 1 er du présent arrêté est sanctionnée par une épreuve pratique comportant, à partir d’une étude de cas, la reconnaissance de l’arrêt cardio-circulatoire, la mise en oeuvre des méthodes de réanimation secouristes, le recours au défibrillateur semi-automatique pour l’analyse électrocardiographique * , le déclenchement d’une défibrillation, et éventuellement l’étude des réactions de l’opérateur face à une anomalie de fonctionnement. Cet article définit les connaissances à maîtriser pour être autoriser à utiliser un DSA, elles constituent les critères à retenir en vue de l’évaluation des candidats. (voir aussi le GNRFDSA) Art. 6. - Le médecin ayant participé à la formation au défibrillateur semi-automatique est présent lors de l’évaluation mentionnée à l’article 5. Les dispositions du présent article concernent essentiellement l’épreuve finale de certification qui permet ou non la validation de la formation à l’utilisation d’un DSA à l’issue de la formation complémentaire aux premiers secours avec matériel ou à l’issue de la formation à l’utilisation d’un DSA dans le cadre de la formation continue. (voir aussi le IV de la circulaire) Art. 7. - Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Article d’exécution. 208 * Cette analyse est effectuée automatiquement par le DSA — Les secouristes ne sont pas habilités à interpréter une analyse électrocardiographique. Annexe II Guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique Le guide national de référence de la formation à l’utilisation d’un défibrillateur semiautomatique (GNRFDSA) constitue la base de la formation. Ce document est consultable dans les préfectures de département. (service interministériel de défense et de protection civile) [1] DESTINATAIRES : Tous Ministères et Secrétariats d’État Mesdames et Messieurs les Préfets de départements - Métropole et D.O.M. — SIDPC - SDIS Messieurs les Hauts-Commissaires de la République en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française Monsieur le Préfet, représentant le Gouvernement à Mayotte Monsieur le Préfet, administrateur supérieur des îles Wallis et Futuna Monsieur le Préfet de Police de Paris - SIPC COPIE POUR INFORMATION : Messieurs les Préfets de zone de défense - État-major de zone de défense « sécurité civile » M. le Général, commandant la brigade de sapeurs-pompiers de Paris M. le Contre Amiral, commandant le bataillon de marins-pompiers de Marseille M. le Colonel, commandant les formations militaires de la sécurité civile Mesdames et Messieurs les Présidents des associations nationales agréées Mesdames et Messieurs les Directeurs des organismes habilités Monsieur le Directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés Direction des risques professionnels Monsieur le Directeur de la Mutualité sociale agricole - Sous-direction des risques professionnels Monsieur le Directeur de l’Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Monsieur le Conseiller de Gouvernement pour l’Intérieur, Place de la Visitation — MC — 98000 MONACO VILLE 209 Arrêté du 22 octobre 2003 modifié relatif à la formation de moniteur des premiers secours 3 décembre 2003 - dernière mise à jour 2 août 2007 NOR : INTE0300659A Modifié arrêté du 24 juillet 2007. Le ministre de l’intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales et le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Vu le décret n° 91-834 du 30 août 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ; Vu le décret n° 92-514 du 12 juin 1992 modifié relatif à la formation de moniteur des premiers secours ; Vu le décret n° 98-239 du 27 mars 1998 fixant les catégories de personnes non-médecins habilitées à utiliser un défibrillateur semi-automatique ; Vu l’arrêté du 8 novembre 1991 modifié relatif à la formation aux premiers secours ; Vu l’arrêté du 8 mars 1993 relatif à la formation aux activités de premiers secours routiers ; Vu l’arrêté du 24 décembre 1993 relatif à l’attestation de formation complémentaire aux premiers secours avec matériel ; Vu l’arrêté du 16 mars 1998 relatif à la formation complémentaire aux premiers secours sur la route ; Vu l’arrêté du 24 mai 2000 portant organisation de la formation continue dans le domaine des premiers secours ; Vu l’arrêté du 10 septembre 2001 relatif à la formation des secouristes à l’utilisation d’un défibrillateur semi-automatique, Arrêtent : Chapitre Ier Organisation et déroulement de la formation Article 1 La formation de moniteur des premiers secours a pour objet l’acquisition des compétences nécessaires à l’enseignement des premiers secours. Elle utilise les normes techniques du référentiel national de compétences de sécurité civile relatif à l’unité d’enseignement « Prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC 1) » et les dispositions pédagogiques du référentiel national de pédagogie de sécurité civile relatif à l’unité d’enseignement « Pédagogie appliquée aux emplois/activités de classe 3 (PAE 3) ». Elle a pour objectif de rendre les candidats aptes à : 210 organiser une session de formation ; réaliser, commenter et justifier les gestes et conduites à tenir d’une formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » ; mettre en œuvre les techniques pédagogiques nécessaires pour animer une séance de formation ; réaliser une évaluation formative des participants. Article 2 La formation de moniteur des premiers secours comprend chronologiquement : a) Une formation préparatoire pendant laquelle l’élève moniteur, sous le contrôle d’un formateur expérimenté, désigné par son autorité d’appartenance, revoit les techniques et les conduites à tenir du programme de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». Il participe en qualité d’élève moniteur à au moins une session complète de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 », au cours de laquelle il s’initie aux techniques pédagogiques, à la procédure d’apprentissage, à l’évaluation formative des participants, telles que définies dans le référentiel national de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». En aucun cas l’élève moniteur ne peut se retrouver seul pour mettre en œuvre une partie ou la totalité de la formation. Le formateur expérimenté ne peut être le tuteur que de deux élèves moniteurs, au plus, au cours d’une session de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». Une attestation certifiant la réalisation de la formation préparatoire et l’acquisition des références techniques du référentiel national de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » est délivrée par l’autorité d’appartenance ; b) Une formation initiale à la pédagogie appliquée aux premiers secours, qui est dispensée par une équipe pédagogique composée d’un médecin et au minimum d’un instructeur de secourisme pour dix participants. Ses objectifs sont fixés par le référentiel national de la formation de moniteur des premiers secours, annexé au présent arrêté. La durée de cette formation peut être adaptée en fonction des acquis des participants ; elle est de cinquante heures environ. Une évaluation en continu est réalisée pendant cette formation par l’équipe pédagogique. Elle porte sur la progression et l’atteinte ou non des objectifs de formation. Elle conduit à l’établissement d’une fiche individuelle de suivi, qui sera remise au président du jury le jour de l’examen ; c) Une formation continue annuelle obligatoire dont les modalités d’organisation sont définies par l’arrêté du 24 mai 2000 susvisé. Chapitre II Examen du brevet national de moniteur des premiers secours Article 3 Les dossiers des candidats au brevet national de moniteur des premiers secours sont présentés au préfet, un mois avant la date de l’examen, par le responsable de l’organisme habilité ou de l’association nationale agréée assurant la formation initiale. Chaque dossier individuel comprend : 211 une demande écrite mentionnant les nom, prénoms, date et lieu de naissance et adresse du candidat ; la copie de son attestation de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » ou de son équivalent. L’attestation certifiant la réalisation de la formation préparatoire, établie par l’organisme habilité ou l’association agréée qui l’a assurée, est remise au président du jury le jour de l’examen. Les moniteurs de sauvetage-secourisme du travail, à jour dans leurs obligations de formation continue, sont dispensés de fournir cette attestation. Article 4 L’examen du brevet national de moniteur des premiers secours se déroule à l’issue de la formation initiale. Le préfet fixe les dates des sessions, désigne les centres où se déroulent les épreuves et arrête la composition des jurys. Il convoque les candidats. Le jury d’examen du brevet national de moniteur des premiers secours est composé conformément aux dispositions de l’article 5 du décret du 12 juin 1992 susvisé. Pour chaque membre titulaire, est désigné dans les mêmes conditions un membre suppléant. Le médecin qui a assuré la direction de la formation et l’un des instructeurs de secourisme qui ont assuré la formation initiale font partie des cinq membres désignés par le préfet. Le jury se répartit entre les deux ateliers qui fonctionnent simultanément, tels que définis à l’article 5 ci-après. Le président du jury n’a pas qualité à être examinateur ; il : veille au respect de la réglementation ; veille à l’égal traitement de tous les candidats ; pallie l’absence d’un membre du jury par un suppléant de même qualité ; préside les délibérations du jury et proclame les résultats ; veille à l’établissement du procès-verbal ; est habilité à prendre toutes dispositions nécessaires au bon déroulement de l’examen. Article 5 L’examen du brevet national de moniteur des premiers secours comprend une épreuve permettant d’apprécier l’aptitude du candidat à mettre en œuvre une partie de la procédure d’apprentissage correspondant à un objectif spécifique, tiré au sort dans les recommandations pédagogiques du référentiel national de la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 ». Le référentiel national relatif à la formation de moniteur des premiers secours, qui figure en annexe I du présent arrêté, précise la liste des sujets et leur grille d’évaluation. La durée maximale de cette épreuve est de trente minutes. Le candidat est seul devant les membres du jury et dispose d’un groupe d’auditeurs titulaires au minimum de l’attestation de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » et de matériels pédagogiques mis à sa disposition ; il peut utiliser ses propres documents. 212 Pour la préparation de cette épreuve, le candidat dispose de trente minutes. Toute assistance pédagogique par un tiers est proscrite pendant cette préparation. L’épreuve se déroule en deux séquences successives présentées chacune dans un atelier différent : 1er atelier : en quinze minutes, le candidat est évalué sur la démonstration pratique, éventuellement précédée d’une étude de cas selon l’objectif ; 2e atelier : pendant les quinze minutes suivantes, le candidat est évalué sur la présentation au jury de la mise en place et du déroulement d’un cas concret avec son évaluation. Article 6 Au cours de l’épreuve, le candidat est évalué sur son aptitude à enseigner les gestes de premiers secours conformément aux recommandations du référentiel national de formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 », à savoir : respecter les références techniques ; mettre en œuvre les techniques pédagogiques correspondant à l’objectif spécifique ; réaliser une évaluation formative pertinente des auditeurs ; choisir et utiliser les aides pédagogiques adaptées ; apporter des justifications et des commentaires pertinents, simples et clairs. Article 7 La délibération du jury suit immédiatement l’examen de tous les candidats. Le jury délibère souverainement au complet ; il n’est pas tenu de justifier ses décisions. Les délibérations sont secrètes, les membres du jury sont tenus à l’obligation de secret. En cas de non-atteinte d’un ou de plusieurs des critères fixés par l’article 6, le président du jury présente aux autres membres la fiche individuelle de suivi définie à l’article 2. Ce document constitue, pour le jury, un élément d’appréciation supplémentaire des qualités du candidat. Le candidat est déclaré admis ou ajourné à l’issue des délibérations. Un procès-verbal est établi ; il est signé par tous les membres du jury. Une attestation de réussite, signée par le président du jury, est remise à chaque candidat admis. Ce document fait foi jusqu’à la délivrance du brevet national de moniteur des premiers secours. Chapitre III Dispositions diverses Article 8 Pour être autorisé à enseigner les formations autres que la formation à l’unité d’enseignement « PSC 1 » telle qu’elle est définie au titre Ier, chapitre Ier, de l’arrêté du 8 novembre 1991 213 susvisé, le titulaire du brevet national de moniteur des premiers secours doit être titulaire de l’attestation de formation ou du certificat de formation aux activités de premiers secours correspondant et avoir suivi un module de pédagogie appliquée à la formation à enseigner. Celui-ci est dispensé sous la responsabilité de l’organisme habilité ou de l’association agréée. Article 9 Le préfet de département arrête la liste des candidats admis. Elle est publiée au recueil des actes administratifs de la préfecture. Il établit les brevets nationaux de moniteur des premiers secours selon le modèle joint en annexe II du présent arrêté, les numérote (les deux ou trois chiffres du département, les deux derniers chiffres de l’année d’obtention, le numéro d’ordre dans le département) et les transmet à l’organisme ou l’association qui a assuré la formation pour remise aux candidats admis. Le modèle de brevet national de moniteur des premiers secours est consultable dans les préfectures de département, service interministériel de défense et de protection civile. Les dossiers individuels des candidats et le procès-verbal de l’examen sont conservés, sous la responsabilité du préfet, selon la réglementation en vigueur. Article 10 Pour se représenter à une nouvelle session d’examen du brevet national de moniteur des premiers secours, le candidat ajourné à l’issue des délibérations du jury est astreint, après un bilan de ses connaissances effectué par l’organisme habilité ou l’association agréée d’appartenance, à suivre une formation de mise à niveau portant sur tout ou partie de la formation de moniteur des premiers secours. A cette occasion, une nouvelle fiche individuelle de suivi, telle que définie à l’article 2 (b), est établie. Article 11 Les dispositions de l’arrêté du 8 juillet 1992 relatif à la formation de moniteur des premiers secours sont abrogées. Article 12 Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, et les préfets des départements sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 22 octobre 2003. Le ministre de l’intérieur, de la sécurité intérieure et des libertés locales, Pour le ministre et par délégation : Le directeur de la défense et de la sécurité civiles, haut fonctionnaire de défense, C. Galliard de Lavernée 214 Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, Pour le ministre et par délégation : Par empêchement du directeur général de la santé : Le chef de service, P. Penaud ANNEXE I RÉFÉRENTIEL NATIONAL DE FORMATION DU MONITEUR DES PREMIERS SECOURS Ce document est consultable dans les préfectures de département (service interministériel de défense et de protection civile). [1] Notes : [1] Egalement consultable sur Secourisme.net, rubrique références 215 Circulaire n° 2003-210 du 01.12.2003, sur le programme quinquennal de prévention et d’éducation Annexe 6 CONVENTION entre Le ministre de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche, ci-après désigné MJENR Le ministre délégué à l’enseignement scolaire et Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées ci-après désigné MSFPH PRÉAMBULE Dans le cadre d’un partenariat, initié par la direction de l’enseignement scolaire du ministère chargé de l’éducation nationale et la direction générale de la santé du ministère chargé de la santé, un dispositif de formation des enseignants aux premiers gestes de secours a permis d’élaborer et de mettre en œuvre le programme “Apprendre à porter secours” à l’école primaire (note de service DE-DLC n° 97-151 du 10 juillet 1997, circulaire DGS du 25 juillet 1997). À partir d’une initiative originale conduite dans le département de la Somme, un dispositif de formation, à destination des enseignants du premier degré, a été développé. Ce dispositif leur permet d’enseigner aux élèves des gestes simples qui peuvent sauver une vie. Il s’intègre dans le projet interdisciplinaire de chaque classe et soutient, tout au long des trois cycles, un enseignement progressif établi en fonction du développement psychomoteur et de la construction par l’enfant de son autonomie. Pour aider les formateurs, la direction de l’enseignement scolaire et le SAMU/CESU-80, au titre de l’ANCESU/SAMU de France, ont réalisé une brochure pédagogique “Apprendre à porter secours”. Cet outil de référence permet de mettre en œuvre les modalités de formation des enseignants du premier degré. Le ministre délégué à l’enseignement scolaire, dans sa communication en conseil des ministres du 26 février 2003 sur “La santé des jeunes en milieu scolaire”, préconise la généralisation du dispositif “Apprendre à porter secours” à l’ensemble des élèves de l’école primaire et l’extension progressive d’une formation aux premiers secours pour les élèves du collège, jusqu’à l’obtention de l’attestation de formation aux premiers secours (AFPS). C’est pourquoi il a paru nécessaire de formaliser le cadre du partenariat Éducation nationale- santé en matière de formation de formateurs et d’enseignants et notamment de préciser les modalités d’intervention des SAMU-CESU auprès des équipes ressources de formateurs dans chaque académie ou département. Il est convenu ce qui suit : Article 1 - La présente convention fixe le cadre du partenariat établi entre le MSFPH et le MJENR afin de répondre, d’une part, à un objectif de santé publique et d’autre part à un objectif d’apprentissage scolaire. Il s’agit de : - rendre plus efficace le premier maillon de la chaîne des secours, en permettant à tout citoyen d’effectuer une alerte et de pratiquer des gestes simples face à une situation d’urgence médicale avant la prise charge par les secours spécialisés ; - développer, chez les élèves, des comportements citoyens et de solidarité et faire acquérir des savoirs et savoir-faire dans la gestion de situations d’incidents ou d’accidents de santé, en 216 prenant appui sur les programmes d’enseignement. Afin de réaliser ces objectifs, il convient de mettre en place des stratégies académiques ou départementales permettant la constitution des équipes ressources définies à l’article 2, la généralisation de la formation des enseignants du premier degré, la possibilité de création de comités de pilotage académiques ou départementaux et la déclinaison de conventions au niveau local. Article 2 - Le développement des formations de formateurs au programme “Apprendre à porter secours” nécessite de constituer des équipes ressources académiques ou départementales composées d’infirmières, de médecins scolaires, de membres des équipes de circonscription du premier degré et de personnels de SAMU/CESU. Les personnels de SAMU/CESU, territorialement compétents, apportent le conseil technique dans le domaine des soins d’urgence. Ces équipes ressources sont chargées de former les enseignants du premier degré selon un référentiel national en annexe 6.1 (formation de base pour les enseignants). Ceux-ci dispenseront, à leurs élèves, un enseignement leur permettant de reconnaître une situation d’urgence et d’y répondre en attendant les secours spécialisés suivant le tableau référencé en annexe 6.2 (compétences à acquérir par les élèves). Ces deux annexes définissent les objectifs et les contenus d’une formation de base pour les enseignants du premier degré de 6 heures minimum réparties en 3 heures pour les gestes techniques et 3 heures pour les modalités pédagogiques. Article 3 - Un comité de pilotage national est constitué par les représentants des deux ministères signataires de cette convention. Il définit la formation “Apprendre à porter secours” en prenant appui sur les références scientifiques et pédagogiques nationales et internationales pour la formation aux premiers secours et les orientations et modalités pédagogiques des programmes scolaires du niveau concerné. Article 4 - Les ministères signataires élaborent et diffusent des outils pédagogiques nationaux supports de la formation de formateurs en prenant en compte l’évolution de la formation aux premiers secours et des programmes scolaires. Ces outils, de formes diverses, sont adaptés en fonction des besoins identifiés : brochures, affiches, supports multimédia, site internet. Article 5 - Le comité de pilotage national peut proposer l’organisation de journées nationales d’études ou de formation. Des travaux de recherche pourront être envisagés. Article 6 - Le comité de pilotage national suit la mise en œuvre des formations “Apprendre à porter secours” dans les académies et les départements et envisage les évolutions nécessaires. La DESCO et la DHOS établissent, conjointement, un bilan annuel. Article 7 - Au niveau académique ou départemental, des conventions signées par les représentants de l’éducation nationale et de la santé prévoiront le fonctionnement des équipes ressources et établiront les modalités d’organisation de la formation “Apprendre à porter secours” pour les enseignants du premier degré en référence aux annexes 6.1 et 6.2, incluant le cas échéant d’autres partenaires. Elles définiront également les conditions de financement de ces formations. Pour la formation initiale, les équipes sont invitées à établir des contacts locaux avec les instituts universitaires de formation des maîtres (IUFM) pour inciter à la mise en œuvre de cette formation. En ce qui concerne la formation continue, cette formation sera inscrite dans les dispositifs académiques ou départementaux de formation. Les partenaires s’engagent à assurer les recyclages nécessaires pour permettre la mise en œuvre du programme tel que défini aux annexes 6.1 et 6.2. Les SAMU-CESU peuvent participer à la formation continue, dans le domaine des soins d’urgence pour les personnels de la mission de promotion de la santé en faveur des élèves. Les partenaires peuvent constituer un comité de pilotage académique ou départemental garant 217 de l’application de la formation nationale telle que définie aux annexes 6.1 et 6.2. Elles peuvent prévoir la réalisation de documents pédagogiques spécifiques qui respecteront la finalité de cette formation et les contenus des annexes 6.1 et 6.2. Elles préciseront les modalités de pilotage et de suivi des formations et prévoiront un bilan annuel qui sera transmis à la DESCO selon une grille nationale de recueil. Elles établiront également les modalités selon lesquelles les SAMU/CESU feront apparaître les actions réalisées en partenariat dans le cadre de leur bilan d’activité annuel. Article 8 - Cette convention a une durée de validité d’une année, à dater de la signature et pourra être ensuite renouvelée par tacite reconduction sauf dénonciation par un des signataires dans le délai de deux mois avant son échéance. Elle peut être modifiée, par avenant, à la demande de l’une ou l’autre des parties. Annexes 6.1 et 6.2 APPRENDRE À PORTER SECOURS Fait à Paris, le 26 septembre 2003 Pour le ministre de la jeunesse, de l’éducation nationale et de la recherche et par délégation, Le directeur de l’enseignement scolaire Jean Paul de GAUDEMAR Pour le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, et par délégation, Le directeur de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Édouard COUTY 218 RECOMMANDATIONS SFAR 219 Recommandations concernant l'équipement d'un site ou d'un ensemble de sites d'anesthésie Janvier 1995 Membres du groupe de travail Ad Hoc Pr. J.C. Otteni (CHRU Strasbourg-Hautepierre), Directeur du groupe Mr. J. Ancellin (CHRU Poitiers), Ingénieur Biomédical, Dr. J.B. Cazalaà (CHU NeckerEnfants malades, Paris), Pr. F. Clergue (CHU Tenon, Paris), Pr. P. Feiss (CHRU Limoges), Mme S. Fougère (AP-HP, Paris), Ingénieur Biomédical, Pr. J. Fusciardi (CHRU Poitiers), Pr. G. Janvier (CHRU Bordeaux), Pr. Y. Nivoche (CHU Robert-Debré, Paris), Pr. D. Safran (CHU Laennec, Paris) Dans le but de contribuer à une sécurité optimale du patient anesthésié, la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) fait les recommandations suivantes concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Il s'agit de recommandations minimales, à adapter au type d'appareil employé. Certaines situations d'urgence peuvent ne permettre qu'une vérification partielle de l'appareil. Si au moment de la publication de ces recommandations, un appareil d'anesthésie déjà en fonction ne leur était pas conforme, la SFAR recommande au médecin anesthésisteréanimateur de réaliser avec les responsables administratifs de l'établissement un plan permettant à terme la mise en oeuvre des dispositions du présent document. Ces recommandations, établies en fonction des données actuelles de la science et des normes, circulaires et textes réglementaires, seront soumises à une révision périodique. 1. Définition Un site d'anesthésie est un lieu où un patient bénéficie d'une anesthésie générale, locorégionale ou d'une sédation, effectuée sous la responsabilité d'un médecin anesthésisteréanimateur qualifié. Sont considérés comme sites d'anesthésie le bloc opératoire et tout autre lieu où sont pratiqués les actes précédemment cités. Dans un souci de sécurité et d'efficacité, le regroupement des sites d'anesthésie entre eux et des sites d'anesthésie avec les salles de surveillance postinterventionnelle (salles de réveil), doit être impérativement recherché [5, 6]. 2. Sites d'anesthésie du bloc opératoire Un bloc opératoire comporte une ou plusieurs salles d'opération, une ou plusieurs salles d'anesthésie (de préanesthésie ou d'induction), un lieu de rangement et de réserve des médicaments et du matériel d'anesthésie-réanimation. 2.1. Salle d'opération Elle est agencée et équipée en prenant en compte les impératifs de la pratique de l'anesthésieréanimation. 2.1.1. Agencement 2.1.1.1. Prises de gaz médicaux et de vide. Prises électriques Une salle comporte au minimum les prises suivantes, réservées à l'anesthésie-réanimation : deux prises d'oxygène (O2), une de protoxyde d'azote (N2O), et deux de vide ; la présence d'une prise d'air comprimé à usage médical (AC) est fortement recommandée [3, 4, 16]. Les 220 prises de gaz à usage anesthésique sont regroupées sur un tableau spécifique à cette utilisation. Les prises au sol doivent être éliminées [7]. Si l'alimentation en gaz et en électricité est assurée par bras plafonnier, elle est doublée par une alimentation murale. La pression des gaz est de 3,5 ± 0,7 bars, (350 ± 70 kPa) et la dépression de l'aspiration médicale de - 0,6 ± 0,1 bar (- 60 ± 10 kPa) [3, 4]. Pour diminuer le risque de rétropollution d'une conduite d'O2 par un autre gaz, la pression de service de l'O2 est réglée à une valeur supérieure à celle des autres gaz. Le schéma de distribution des gaz est affiché dans le bloc opératoire. Le médecin anesthésiste-réanimateur connaît la localisation des manomètres, des circuits d'alimentation en gaz médicaux, ainsi que l'emplacement et la fonction des vannes de sectionnement situées dans le bloc opératoire. Le nombre de prises de courant est adapté à celui des appareils susceptibles d'être utilisés. L'alimentation électrique (230 V ± 15 %) est assurée par deux circuits différents. 2.1.1.2. Moyens de télécommunication entre sites d'anesthésie, salle de surveillance postinterventionnelle et salle de soins intensifs/réanimation Tout site d'anesthésie comporte un téléphone et/ou un interphone et/ou un bouton d'appel d'urgence permettant de communiquer, sans perdre le patient de vue, avec les autres sites, la salle de réveil et/ou de réanimation. Les téléphones mobiles et autres émetteurs-récepteurs peuvent induire, même en position de veille, des interférences électromagnétiques avec d'autres appareils électroniques (moniteurs, ventilateurs, etc.). C'est pourquoi leur utilisation à proximité de ces derniers est fortement déconseillée. 2.1.1.3. Sol antistatique Un sol antistatique n'est requis que dans les locaux où se pratique l'anesthésie par inhalation à l'aide de produits susceptibles de former avec l'atmosphère ambiante un mélange pouvant s'enflammer ou exploser (salles classées AIA : Anesthésiques Inflammables Autorisés ) [2]. Les anesthésiques par inhalation actuellement utilisés ne comportant ni risque d'explosion, ni risque d'incendie, le sol antistatique n'est plus justifié. La salle d'opération est alors classée "Non AIA". 2.1.1.4. Système antipollution Par circulaire ministérielle il est proposé que les salles où se font les anesthésies, y compris l'induction et le réveil, soient équipées de dispositifs assurant l'évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques de façon à limiter leurs concentrations dans l'air ambiant [7]. La SFAR recommande l'utilisation dans les sites d'anesthésie de systèmes antipollution évacuant à l'extérieur du bâtiment le protoxyde d'azote et les vapeurs halogénées sortant de la valve d'échappement du système anesthésique et du ventilateur. Les cartouches absorbantes retiennent les vapeurs halogénées mais pas le protoxyde d'azote. Les systèmes antipollution à évacuation passive ou active requièrent une évaluation technique avant leur mise en fonction. L'évacuation active ne doit pas faire appel à la source de vide destinée aux aspirateurs. Les systèmes antipollution improvisés peuvent comporter des risques et ne doivent pas être utilisés. 221 Compte tenu de la difficulté d'installer des dispositifs d'évacuation dans certains sites existants, cette recommandation s'applique essentiellement aux sites futurs et à ceux devant subir des transformations, à condition que les sites actuels bénéficient d'une ventilation conforme aux normes, c'est-à-dire un apport en air neuf d'au moins 15 volumes par heure [8]. 2.1.2. Equipement en matériel d'anesthésie-réanimation Au niveau de chaque site, le médecin anesthésiste-réanimateur dispose de l'ensemble du matériel nécessaire à la réalisation des anesthésies, à la surveillance du patient et de l'appareil d'anesthésie, et au rétablissement et/ou au maintien des fonctions vitales [6, 13, 16]. Le médecin n'utilise que du matériel qu'il connaît et qu'il vérifie avant chaque utilisation. 2.1.2.1. Appareil d'anesthésie L'appareil d'anesthésie est l'objet de recommandations spécifiques [18]. Un moyen d'éclairage du patient et de l'appareil d'anesthésie doit être disponible. 2.1.2.2. Matériel de surveillance du patient et de l'appareil d'anesthésie La liste du matériel est précisée dans les recommandations de la SFAR consacrées à la surveillance du patient et de l'appareil d'anesthésie [17, 18]. Pour la surveillance du patient anesthésié, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir disposer des appareils suivants : cardioscope, oxymètre de pouls, appareil de mesure automatique de la pression artérielle, capnographe, analyseur de vapeurs anesthésiques, thermomètre électrique, appareil de surveillance de la transmission neuromusculaire. Un enregistreur ECG doit être disponible. 2.1.2.3. Matériel d'accès aux voies aériennes et d'oxygénothérapie Tout site d'anesthésie comporte le matériel nécessaire au maintien de la liberté des voies aériennes, à l'intubation endotrachéale et à l'insufflation manuelle d'O2. Le matériel requis pour l'intubation difficile et l'insufflation translaryngée ou transtrachéale d'O2 peut être commun à un ensemble de sites. 2.1.2.4. Matériel d'aspiration Tout site d'anesthésie est équipé d'un dispositif d'aspiration indépendant de celui utilisé par l'opérateur. Un régulateur de vide doit être disponible pour les aspirations continues à dépression contrôlée, ainsi qu'un dispositif d'aspiration pour un drainage pleural urgent. Pour les systèmes de récupération peropératoire du sang épanché en vue de sa retransfusion, une troisième prise de vide est justifiée. 2.1.2.5. Matériel d'accès vasculaire et appareils de perfusion Chaque site d'anesthésie comporte le matériel permettant la mise en place d'accès vasculaires. Des appareils de perfusion, à alimentation par secteur et batterie, sont disponibles pour permettre la mise en route ou la poursuite de l'administration continue de médicaments ou d'agents anesthésiques. 2.1.2.6. Matériel de réchauffement des liquides de perfusion et matériel de transfusion rapide. Un système d'accélération et de réchauffement des liquides perfusés doit être disponible dans les sites où un remplissage et/ou une transfusion rapides sont requis. 222 2.1.2.7. Matériel de prévention et de traitement de l'hypothermie. Les moyens permettant d'assurer le confort thermique du patient éveillé, ainsi que l'équilibre thermique du patient anesthésié, doivent être disponibles. Pour l'intervention, des moyens efficaces de réchauffement sont nécessaires. 2.1.2.8. Matériel de traitement de l'hyperthermie maligne Le matériel et les médicaments nécessaires au traitement de l'hyperthermie maligne doivent être disponibles. Par circulaire ministérielle, la dotation de base de dantrolène est fixée à 36 flacons (soit 720 mg) par établissement [9]. En cas de dispersion des sites d'anesthésie, la SFAR recommande que le nombre de flacons disponibles sur place permette l'administration dans les minutes qui suivent le diagnostic d'une dose pouvant atteindre 5 mg.kg-1. Le lieu de stockage est défini avec précision et indiqué par voie d'affichage au niveau de chaque site. Le stock doit aussi comporter la quantité d'eau distillée (60 mL par flacon de dantrolène) et de seringues correspondantes pour la dilution du produit. 2.1.2.9. Matériel de traitement des arrêts circulatoires Dans chaque site d'anesthésie un défibrillateur doit être disponible en moins de cinq minutes. Dans les sites où sont pratiquées des thoracotomies, le défibrillateur est adapté à la défibrillation à thorax ouvert. La maintenance régulière du défibrillateur est consignée dans un cahier attaché à l'appareil. 2.1.2.10. Matériel requis pour le transfert du patient en salle de surveillance postinterventionnelle ou en unité de réanimation ou de soins intensifs Pour le transfert du patient vers la salle de surveillance postinterventionnelle ou l'unité de réanimation ou de soins intensifs, un insufflateur manuel avec bouteille d'O2 portable, ainsi qu'un oxymètre de pouls et un moniteur ECG doivent être disponibles, si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet l'imposent. 2.2. Salle d'anesthésie La salle d'anesthésie (ou de préanesthésie ou d'induction) est destinée à l'accueil du patient avant son entrée en salle d'opération et à la mise en route éventuelle d'une anesthésie générale ou régionale [6]. Elle est d'autant plus justifiée que la rotation des patients est plus rapide et les actes plus courts (patients ambulatoires). Elle peut être commune à plusieurs salles d'opération. 2.2.1. Agencement La salle d'anesthésie est aménagée de façon à assurer au patient le confort sonore, visuel et thermique et à permettre au médecin anesthésiste-réanimateur d'exercer son activité dans les conditions optimales. Elle comporte au moins deux prises d'O2, une de N2O, une de vide, ainsi que plusieurs prises électriques par poste de préanesthésie. La présence d'une prise d'air médical est recommandée [3]. La salle dispose d'un plan de travail et d'un lave-mains. 2.2.2. Equipement en matériel d'anesthésie-réanimation L'équipement est fonction du type d'activité pratiqué au niveau du site d'anesthésie. Il est en conformité avec le Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 [16] et les recommandations de la SFAR concernant la surveillance du patient anesthésié [17]. 223 2.3. Lieu de rangement et de réserve du matériel d'anesthésie-réanimation Un site d'anesthésie unique ou un ensemble de sites comporte un lieu de rangement de médicaments et de matériel de première nécessité, auquel l'équipe d'anesthésie-réanimation peut avoir accès sans délai préjudiciable pour le patient. Les médicaments sont détenus dans un local, armoire ou autre dispositif de rangement fermé à clef ou disposant d'un mode de fermeture assurant la même sécurité. Dans ce local ou armoire, les stupéfiants sont détenus séparément dans une armoire ou un compartiment spécial réservé à cet usage et lui-même fermé à clef [10]. Les médicaments devant être conservés au froid sont stockés dans un réfrigérateur réservé à cet usage. 2.4. Ensemble de sites d'anesthésie En cas de sites contigus et situés au même niveau et dans la même unité, l'équipement d'anesthésie-réanimation d'usage peu courant peut être partagé entre ceux-ci et regroupé dans le lieu de rangement incorporé à l'ensemble des sites. 2.5. Approvisionnement en produits sanguins Quand le site d'anesthésie ou l'ensemble de sites où sont effectués des actes susceptibles de nécessiter une transfusion est situé à distance du centre de transfusion, il existe un circuit d'approvisionnement en sang, mis au point par les responsables administratifs de l'Etablissement de Soins et du Centre de Transfusion, permettant la mise à disposition en temps voulu du sang nécessaire. La délivrance de produits sanguins, leur stockage et leur traçabilité sont effectués conformément aux règles établies par l'Agence Française du Sang pour ce qui est des produits sanguins labiles et l'Agence Française du Médicament en ce qui concerne les produits sanguins stables [11, 12, 14, 15]. 2.6. Examens de laboratoire Quand des examens urgents ne peuvent être obtenus dans un délai satisfaisant, le site ou l'ensemble de sites est équipé d'appareils permettant de les réaliser sur place. Il s'agit en particulier des examens suivants : concentration d'hémoglobine sanguine et/ou hématocrite, gaz du sang, électrolytes, glycémie. Ces examens étant soumis à un contrôle de qualité réglementaire, la validité des mesures et l'étalonnage des appareils doivent être vérifiés par un biologiste. 3. Sites d'anesthésie hors bloc opératoire L'anesthésie hors bloc opératoire doit satisfaire aux mêmes impératifs de sécurité que ceux qui s'appliquent au bloc opératoire. L'équipement doit être adapté aux types d'acte et d'anesthésie qui y sont pratiqués. 4. Continuité de l'alimentation en gaz médicaux et en électricité En cas de défaillance de l'alimentation normale en gaz à usage médical et électricité, des systèmes ou des procédures assurent la continuité de l'alimentation des matériels de 224 l'installation et des matériels médicaux nécessaires à la poursuite des soins en cours, sans préjudice pour chaque patient présent. Cette continuité est assurée pendant une durée au moins égale au temps nécessité par l'achèvement de l'ensemble des soins de tout patient traité dans le secteur opératoire. Cette durée doit tenir compte des actes pratiqués et des complications prévisibles [13]. Pour assurer la continuité de l'alimentation en O2, la SFAR recommande qu'une bouteille d'O2 de réserve soit solidarisée à l'appareil d'anesthésie [18]. 5. Maintenance de l'appareillage La maintenance de l'appareillage d'anesthésie-réanimation doit être conforme aux prescriptions des fabricants, figurant dans les manuels d'utilisation. Ceux-ci doivent être accessibles à l'ensemble des utilisateurs. Tout incident ou risque d'incident mettant en cause un dispositif ayant entraîné ou susceptible d'entraîner la mort ou la dégradation grave de l'état de santé d'un patient, d'un utilisateur ou d'un tiers, doit être signalé sans délai à l'autorité administrative [1]. D'une façon générale, les incidents ou risques d'incident doivent être signalés à l'autorité administrative de l'établissement, au Ministère de la Santé (Direction des Hôpitaux, bureau EM 1) par l'intermédiaire d'une fiche d'alerte, ainsi qu'au fabricant. Bibliographie 1. Assemblée nationale et Sénat. Loi 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale. Titre I -Chapitre III, section 4 relatif à la transposition des directives européennes relatives aux dispositifs médicaux [90/385/CEE et 93/42/CEE]. Journal Officiel de la République Française, 19 janvier 1994, pages 960-961 2. Association française de normalisation (AFNOR) et Union technique de l'électricité. Norme française NF C 15-211, Juin 1987. Installations électriques à basse tension. Installations dans les locaux à usage médical. 3. Association française de normalisation (AFNOR). Norme française NF S 90-155. Réseaux de distribution de gaz médicaux non inflammables. Paris, février 1990 4. Centre National de l'Equipement Hospitalier (CNEH). Les fluides à usage médical. Edtion 1991. Editions Ecole Nationale de la Santé Publique (ENSP), Rennes 1991. (Cet ouvrage qui contient l'ensemble des textes réglementaires, peut être commandé au CNEH 9, rue Antoine Chantin, 75014 Paris) 5. Ministère de la Santé publique et de la Sécurité sociale. Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. 6. Ministère de la Solidarité nationale. Ministère de la santé. Circulaire n° 340 DGS/POS 3A du 23 mars 1982 relative à la sécurité des malades anesthésiés. 7. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution. 8. Ministère de l'Intérieur. Arrêté du 23 mai 1989 portant approbation de disposition complétant le règlement de sécurité contre les risques d'incendie et de panique dans les établissements recevant du public. Journal Officiel de la République Française, 14 juin 1989, pages 7383-7390. 9. Ministère de la Solidarité, de la santé et de la protection sociale. Circulaire relative au traitement de l'hyperthermie maligne DGS/3A/327, 12 septembre 1989. 10. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Arrêté du 9 août 1991 portant application de l'article R. 5203 du code de la Santé Publique dans les établissements mentionnés à l'article L.577 du même code. Journal Officiel de la République Française, 10 octobre 1991, pages 13284-13285. 11. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Arrêté du 3 décembre 1991 relatif à l'utilisation du plasma frais congelé. Journal officiel de la République Française, 12 décembre 1991. 225 12. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Circulaire DH/DGS/3B/47 du 15 janvier 1992 relative au suivi de la sécurité transfusionnelle entre les établissements de transfusion sanguine et les établissements de soin. 13. Ministère de la Santé et de l'action humanitaire. Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l'article D.712-31 du code de la santé publique pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l'article R.712-21 (b) de ce même code. Journal Officiel de la République Française, 15 janvier 1993, pages 821-822 14. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la santé. Arrêté du 27 septembre 1993 portant homologation du règlement de l'Agence française du sang relatif à la liste des produits sanguins labiles et pris en application de l'article L.666-8 du code de la santé publique. Journal Officiel de la République Française, 19 octobre 1993, pages 14540-14542. 15. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration. Ministre délégué à la Santé. Arrêté du 15 novembre 1993 portant homologation du règlement de l'Agence française du sang relatif aux caractéristiques de certains produits sanguins labiles et pris en application de l'article L.666-8 du code de la santé publique. Journal Officiel de la République Française, 30 novembre 1993, pages 16521-16524. 16. Ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets). Journal Officiel de la République Française, 8 décembre 1994, pp 17383-17385. 17. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie. Janvier 1994, 2e édition. 18. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Janvier 1994, 1re édition. 226 Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation Janvier 1995. Mis en ligne le 11 Décembre 2002 Membres du groupe de travail Ad Hoc Pr. J.C. Otteni (Strasbourg), Directeur du groupe Mr. J. Ancellin (Poitiers), Ingénieur biomédical, Dr. J.B. Cazalaà (Paris), Pr. F. Clergue (Paris), Pr. P. Feiss (Limoges), Mme S. Fougère (Paris), Ingénieur biomédical, Pr. Y. Nivoche (Paris), Pr. D. Safran (Paris) Dans le but de contribuer à une sécurité optimale du patient anesthésié, la Société française d'anesthésie et de réanimation (SFAR) fait les recommandations suivantes concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Il s'agit de recommandations minimales, à adapter au type d'appareil employé. Certaines situations d'urgence peuvent ne permettre qu'une vérification partielle de l'appareil. Si au moment de la publication de ces recommandations, un appareil d'anesthésie déjà en fonction ne leur était pas conforme, la SFAR recommande au médecin anesthésisteréanimateur de réaliser avec les responsables administratifs de l'établissement un plan permettant à terme la mise en oeuvre des dispositions du présent document. Ces recommandations, établies en fonction des données actuelles de la science et des normes, circulaires et textes réglementaires, seront soumises à une révision périodique. 1. Appareil d'anesthésie L'appareil d'anesthésie permet l'administration d'O2 et d'agents anesthésiques par inhalation, ou éventuellement d'un mélange O2-air additionné ou non de vapeur anesthésique halogénée. Il permet la ventilation spontanée, manuelle et mécanique. Un appareil complet inclut un système (ou module) d'alimentation en gaz frais, un ou deux systèmes (ou circuits) anesthésiques, un ventilateur, un système antipollution (figure 1). Par ailleurs il est équipé de moniteurs et d'un aspirateur réservé à l'usage anesthésique. Seuls des appareils d'anesthésie homologués sont utilisés. Quand l'appareil est constitué d'éléments homologués provenant de constructeurs différents, ils doivent être mutuellement compatibles et la cohérence de l'ensemble doit être vérifiée. 1.1. Système d'alimentation en gaz frais Celui-ci comporte des débitmètres, un ou plusieurs vaporisateurs, un bypass ou dispositif d'administration rapide d'oxygène et éventuellement un dispositif de protection vis-à-vis des variations de pression prenant naissance en aval. Le système délivre un mélange de gaz et de vapeur dans le système anesthésique situé en aval. En amont, il est relié aux sources de gaz (circulaire du 10.10.1985, norme NF S 90-116, arrêté du 7.1.1993). 1.1.1. Liaison avec les prises de gaz murales ou du bras plafonnier 227 La liaison entre les prises et l'appareil d'anesthésie se fait à l'aide de tuyaux souples (= flexibles) dotés de raccords normalisés, détrompeurs et indémontables. 1.1.2. Bouteille d'oxygène de réserve Une bouteille d'O2 de réserve est solidarisée à l'appareil d'anesthésie, de façon à garantir la poursuite de l'apport d'O2 en cas de défaillance de la source d'O2 située à l'extérieur de la salle. 1.1.3. Manomètres Des manomètres, situés dans le champ de vision de l'utilisateur de l'appareil d'anesthésie, indiquent en permanence la pression des gaz d'alimentation. 1.1.4. Alarme de défaut d'oxygène L'appareil comporte une alarme sonore de chute de pression d'alimentation en O2. 1.1.5. Dispositif de coupure automatique du protoxyde d'azote L'appareil comporte un dispositif qui coupe l'arrivée du N2O en cas de chute de la pression d'alimentation en O2. Les débitmètres-mélangeurs avec asservissement du débit de N2O à celui d'O2 par un dispositif pneumatique assurent eux-mêmes cette coupure, contrairement aux débitmètres-mélangeurs avec asservissement par un dispositif à chaînette. 1.1.6. Débitmètres La présence d'un débitmètre-mélangeur ou d'un autre système assurant une concentration fractionnelle d'O2 égale ou supérieure à 21 vol % est recommandée par circulaire ministérielle (circulaire du 10.10.1985). Les débitmètres-mélangeurs doivent permettre de délivrer des faibles débits de gaz pour l'anesthésie en circuit fermé et des débits élevés pour éviter la réinhalation de CO2 avec certains systèmes anesthésiques. Leur débit doit être réglable entre 250 mL.min-1 d'O2 et 30 L.min-1 de mélange gazeux. Quand ils associent trois débitmètres, ils comportent soit un sélecteur permettant de délivrer un mélange O2 + N2O ou un mélange O2 + air , soit un moniteur de gaz (O2 + N2O ou N2) indissociable du bloc débitmétrique. 1.1.7. Vaporisateurs Les vaporisateurs ne doivent pas délivrer une concentration de vapeur s'écartant de plus de 20 % de la concentration affichée sur le bouton de réglage. Le recours à un dispositif avec détrompeur mécanique, aussi appelé clé de remplissage, qui prévient les erreurs d'identification de l'anesthésique et la pollution au cours du remplissage et de la vidange de l'appareil, est recommandé. Quand un vaporisateur est déplacé d'un appareil à un autre, il doit être vidangé préalablement si sa conception n'autorise pas son inclinaison quand il contient du liquide anesthésique. La mise en fonction simultanée de plusieurs vaporisateurs doit être impossible. La disposition 228 respective de plusieurs vaporisateurs est telle que le dernier de la série corresponde à l'anesthésique le plus volatil et le plus puissant (actuellement l'halothane). 1.1.8. Bypass d'oxygène Le bypass permet un débit d'O2 d'au moins 500 mL.s-1, c'est-à-dire 30 L.min-1, sans baisse notable de la pression d'alimentation de ce gaz. Sa commande est conçue pour empêcher sa mise en fonction accidentelle, ainsi que son maintien en fonction continue. Le débit d'O2 sortant du bypass ne traverse pas le(s) vaporisateur(s). 1.1.9. Dispositif de protection vis-à-vis des variations de pression générées en aval Pour protéger le vaporisateur contre les variations de pression générées en aval, le système est doté d'un clapet (ou valve) antiretour ou d'une valve de surpression ou d'un réducteur de débit faisant office de résistance. La nature du dispositif de protection conditionne le choix du test de recherche d'une fuite au niveau du système d'alimentation en gaz frais. 1.2. Système anesthésique L'appareil d'anesthésie comporte généralement un système anesthésique principal et un système accessoire (circuit d'induction ou circuit réservé à un usage spécifique). Il permet , soit de réadministrer les gaz expirés, soit de les rejeter et de n'administrer que des gaz frais. Le système anesthésique est doté de jonctions étanches et au mieux de connecteurs antidébranchement pour les interventions où l'accès aux connexions est difficile. 1.3. Ventilateur Il permet le réglage des variables suivantes : volume courant ou ventilation minute, fréquence respiratoire, rapport I/E ou Ti/Ttot, pression positive de fin d'expiration par une valve de PEP dont la commande accidentelle est impossible. Il est équipé d'une valve de surpression. Il est adaptable à la réadministration des gaz expirés. Il permet éventuellement de ventiler avec le mélange air + O2. Il comporte une alarme de débranchement ou de fuite, une alarme de pression haute ou d'obstruction, une alarme d'arrêt du ventilateur. Il est adapté à l'âge des patients ainsi qu'à leur état pleuropulmonaire. Un dispositif de ventilation manuelle est toujours disponible pour pallier une panne du ventilateur. 1.4. Dispositifs de surveillance du système anesthésique Le système anesthésique complet comporte un manomètre, un volumètre, un analyseur d'O2, un capnographe, un analyseur de vapeur anesthésique et une alarme de débranchement. L'analyseur d'O2 permet de reconnaître sans délai la constitution d'un mélange hypoxique ou à l'inverse celle d'un mélange à concentration d'O2 plus élevée que souhaitée, par exemple par défaut d'alimentation en N2O. Il indique si un défaut d'oxygénation signalé par l'oxymètre de pouls est imputable ou non à la composition du mélange gazeux administré. 229 Le capnographe permet de reconnaître certains défauts du système anesthésique et son débranchement accidentel, il est le meilleur témoin de la présence intratrachéale de la sonde d'intubation, il contribue au réglage optimal du ventilateur, enfin il signale la survenue de complications circulatoires et métaboliques. L'analyseur de vapeur anesthésique permet les anesthésies avec un circuit filtre alimenté par un faible débit de gaz frais. L'alarme de débranchement est indispensable quand le système anesthésique est actionné par un ventilateur. Elle est obtenue à l'aide d'un manomètre (absence de franchissement d'un seuil de pression minimale), un volumètre (absence d'expiration d'un volume minute minimal), ou un capnographe (absence de gaz carbonique expiré). Ce dernier constitue actuellement le meilleur moniteur de débranchement. Pour pallier l'insuffisance et la défaillance d'un moniteur de débranchement, il faut avoir recours à au moins deux des trois dispositifs précédents. 1.5. Système antipollution La circulaire ministérielle du 10.10.1985 propose que les salles où se font les anesthésies, y compris l'induction et le réveil, soient équipées de dispositifs assurant l'évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques. La SFAR recommande l'utilisation dans les sites anesthésiques de systèmes antipollution évacuant à l'extérieur du bâtiment le protoxyde d'azote et les vapeurs halogénées sortant de la valve d'échappement du système anesthésique et du ventilateur. Les cartouches absorbantes retiennent les vapeurs halogénées mais non pas le protoxyde d'azote. Les systèmes antipollution à évacuation active requièrent une validation technique préalable. Les systèmes antipollution improvisés peuvent comporter des risques et ne doivent pas être utilisés. L'évacuation active ne doit pas faire appel à la source de vide destinée aux aspirateurs. 2. Vérification préalable de l'appareil par l'utilisateur Le médecin anesthésiste-réanimateur dispose d'un équipement dont il connaît et vérifie la composition et le fonctionnement avant chaque utilisation en se référant à une checklist. L'appareil d'anesthésie est vérifié avant le début du programme opératoire, en suivant les instructions du fabricant, pour s'assurer qu'il fonctionne correctement et délivre les gaz et la vapeur anesthésique de façon appropriée. L'autocontrôle effectué par certains appareils ne porte pas sur l'ensemble des composants, en particulier les systèmes anesthésiques, et ne dispense pas de la vérification par la checklist. La vérification est répétée de façon partielle entre deux interventions si une partie du matériel (vaporisateur et/ou système anesthésique par exemple) est changée ou si une autre équipe anesthésique prend le relais. Une procédure de vérification est proposée en fin de ce document, pour les appareils ne disposant pas de checklist ou quand celle-ci ne porte pas sur des systèmes anesthésiques particuliers. La conservation d'une trace écrite de cette vérification témoigne de la bonne gestion du matériel. Elle permet en outre de transmettre des informations aux utilisateurs suivants ainsi qu'au technicien assurant l'entretien. 230 3. Vérification périodique de l'appareil par un technicien Le contrôle technique de l'appareil est effectué à une fréquence au moins égale à celle recommandée par le constructeur et ce pour chacun des composants. Il porte notamment sur les éléments qui ne peuvent être vérifiés par l'utilisateur, en particulier les débitmètresmélangeurs et les vaporisateurs. 4. Arrêt de l'appareil en fin de programme opératoire En fin de programme opératoire, les débitmètres sont fermés et les alimentations en gaz et en électricité débranchées. Les vaporisateurs à halothane sont vidangés tous les huit jours, quand ils sont utilisés de façon régulière, pour prévenir une accumulation de thymol. 5. Changement, nettoyage, stérilisation des composants du système anesthésique Le rythme de changement des composants du système anesthésique, en vue de leur nettoyage et de leur stérilisation, est décidé en fonction du type de matériel, de patient et d'intervention. 6. Manuel d'utilisation Il doit décrire de façon compréhensible l'enchaînement des différents composants du système anesthésique, le site d'implantation des différents dispositifs de surveillance par rapport aux composants du système anesthésique, le trajet des gaz lors des différents modes d'utilisation. 7. Carnet de bord de l'appareil Chaque appareil comporte un carnet de bord dans lequel sont notamment consignés les séances d'entretien et le remplacement des pièces. 8. Formation à l'utilisation de l'appareil Le médecin et l'infirmier(e) anesthésiste emploient des appareils pour l'utilisation desquels ils ont bénéficié d'une formation théorique et pratique adéquate. 9. Constatation de défaut ou survenue d'incidents En cas de défaut susceptible de donner lieu à des complications, ou en cas d'incidents importants ou répétés survenus dans les conditions normales d'utilisation d'un appareil, une fiche d'alerte est adressée au Ministère de la Santé, Bureau EM1. DOCUMENTS ANNEXES Figure 1 : Constitution schématique de l'appareil d'anesthésie 231 A : alarme sonore de baisse de pression d'O2; AR : clapet antiretour ou valve de surpression ou réducteur de débit; BP : bypass d'O2; CA : dispositif de coupure automatique du N20 en cas de défaut d'O2; CR : clé de remplissage du vaporisateur; D : détendeur; .M : manomètre; R : débitmètre; S: sélecteur d'alimentation du système anesthésique principal et du système accessoire; SP : source principale de gaz; SR: source de réserve; TS : tuyau souple avec raccords reliant la prise murale ou plafonnière à l'appareil; V : vaporisateur. Procédure de vérification de l'appareil d'anesthésie par l'utilisateur La procédure proposée ici est destinée à servir de guide à la vérification des appareils ne disposant pas de checklist fournie par le fabricant ou quand celle-ci est incomplète en particulier en ce qui concerne les systèmes anesthésiques. L'utilisateur est invité à adapter la procédure ci-après à l'appareil employé et aux circonstances d'utilisation 1. Inspection d'ensemble de l'appareil a) vérifier la présence des éléments requis pour l'acte prévu, b) vérifier la fermeture des débitmètres, c) mettre en marche les composants électriques de l'appareil, d) mettre en marche le système antipollution. 2. Alimentation en gaz 232 a) vérifier le contenu en O2 de la bouteille de réserve. Ouvrir la bouteille et lire la pression sur le manomètre. Le contenu en litres s'obtient en multipliant la contenance gravée sur la bouteille, par la pression en bars. Le remplacement de la bouteille est recommandé quand son contenu ne dépasse pas 150 litres. Fermer la bouteille et vérifier que la pression se maintient. Elle chute en cas de fuite. Après tout remplacement de bouteille, vérifier que la nouvelle permet le fonctionnement du débitmètre et du bypass d'O2. b) vérifier l'alimentation en gaz par la source principale. Brancher les tuyaux aux prises d'O2, de N2O et/ou d'air à usage médical. Les pressions d'alimentation de l'appareil doivent être égales à 3,5 bars ± 0,7 (norme NF S 90-155).. 3. Analyseur d'O2, débitmètres et sécurités d'alimentation en O2 a) contrôle de la FIO2 à 0,21 et à 1. En mettant successivement l'analyseur d'O2 au contact de l'air ambiant, puis de l'O2 pur, l'analyseur doit afficher respectivement la valeur de 0,21 ± 0,02 et une valeur > 0,9, b) mise en route des débitmètres en affichant un débit d'O2 de 2 L.min-1 et de N2O de 1 L.min-1 : l'analyseur doit indiquer une FIO2 proche de 0,66, c) vérifier l'alarme basse en réglant son seuil à FIO2 = 0,4 et en affichant un débit d'O2 de 2 L.min-1 et de N2O de 4 L.min-1, d) ouvrir les débitmètres pour vérifier leur débit maximal, e) le débranchement du tuyau d'alimentation en O2 doit entraîner un signal sonore et un arrêt du débit de N2O. 4. Bypass d'O2 Ouvrir le bypass et vérifier qu'il permet le gonflement rapide du ballon réservoir, le raccord du système anesthésique au patient étant obturé. 5. Vaporisateur(s) a) vérifier la fixation en position strictement verticale du vaporisateur. b) vérifier la présence d'anesthésique liquide et la fermeture du dispositif de remplissage. c) vérifier que le passage du gaz vecteur est en sens correct. d) vérifier l'absence de débit de vapeur quand le vaporisateur est fermé : pour ce faire, le bouton de réglage de concentration de vapeur étant en position "O", le système anesthésique est rempli d'O2 par le débitmètre (mais non par le bypass dont le débit ne doit pas traverser le vaporisateur) et l'utilisateur renifle le gaz qui en sort pour s'assurer de l'absence d'odeur d'anesthésique halogéné. La présence d'odeur témoigne d'un dérèglement majeur du dispositif de réglage de débit de vapeur. 6. Circuit filtre 233 a) vérifier par inspection le montage correct de ses composants. Vérifier la présence de chaux sodée fonctionnelle. b) vérifier les valves unidirectionnelles La vérification du fonctionnement des valves unidirectionnelles se fait en enlevant le raccord en Y ou en T du circuit filtre et en ventilant séparément à travers le tuyau annelé inspiratoire et expiratoire. L'utilisateur, la bouche couverte d'un masque, doit pouvoir inspirer mais non expirer par la branche inspiratoire. De même, il doit pouvoir expirer sans résistance mais non inspirer par la branche expiratoire. Cette modalité de contrôle est plus fiable que celle consistant à ventiler au niveau du segment patient du raccord en Y ou en T. c) vérifier l'absence de fuites dans le système anesthésique et le système d'alimentation en gaz frais Dans le cas de l'anesthésie à faible débit de gaz frais une fuite est acceptable tant qu'elle ne dépasse pas 100-200 mL.min-1 pour un niveau de pression de 30 cm H2O, chez l'adulte. Une fuite est recherchée non seulement au niveau du système anesthésique mais aussi du système d'alimentation en gaz frais. Dans ce dernier elle ne doit pas dépasser 50 mL.min-1 à 30 cmH2O (Standard international ISO 5358). Le contrôle d'étanchéité diffère selon que le système d'alimentation en gaz frais dispose ou non près de son orifice de sortie d'une valve antiretour, dont le rôle est d'empêcher le reflux du mélange gaz-vapeur dans le vaporisateur en cas de variations de la pression d'aval (figure 1). En l'absence de valve antiretour, le processus utilisé pour vérifier l'étanchéité du système anesthésique contrôle aussi celle du système d'alimentation en gaz frais, puisque la pression peut se transmettre en retour dans celui-ci. La manoeuvre consiste, après avoir fermé la valve d'échappement réglable et obturé le segment de raccordement au patient, à remplir le système à l'aide du bypass d'O2 jusqu'à une pression de 30 cm H2O par exemple, puis à observer le manomètre. En cas de fuite, la pression ne se maintient pas. On ouvre alors le débitmètre d'O2 jusqu'à atteindre le débit permettant de maintenir la pression constante à 30 cm H2O et correspondant au débit de fuite pour cette pression. En présence d'une valve antiretour, le test de fuite pour le système d'alimentation en gaz frais fait appel à une pression négative (infra-atmosphérique). Celle-ci est obtenue à l'aide d'une poire en caoutchouc, qui permet d'effectuer une succion d'environ - 65 cm H2O au niveau de l'orifice de sortie du système d'alimentation en gaz frais, les vaporisateurs étant mis à tour de rôle en position "ouverte" et les débitmètres étant fermés. On admet qu'il n'y a pas de fuite quand la poire reste collabée pendant 30 secondes. Ce test est très sensible et détecte des fuites de l'ordre de 30 mL.min-1. Il est aussi valable en l'absence de valve antiretour. d) vérifier la valve d'échappement des gaz excédentaires et le système antipollution. Le système anesthésique étant rempli de gaz et son raccord au patient obturé, ouvrir la valve d'échappement préalablement fermée et observer la chute de pression vers zéro. Il ne doit exister ni pression positive, ni pression négative résiduelle. 234 Vérifier l'absence d'obstacle à l'entrée d'air ambiant et à la sortie des gaz excédentaires, au niveau du réservoir du système antipollution. Si le système antipollution comporte un bouton de réglage du débit d'extraction, celui-ci est adapté au débit d'alimentation en gaz frais du système anesthésique. 7. Autres systèmes anesthésiques Les systèmes anesthésiques autres que le circuit filtre sont aussi soumis à un test de recherche de fuite et un test de fonctionnement. Ce dernier est effectué par l'utilisateur qui applique sa bouche masquée sur le raccord du système au patient et vérifie son bon fonctionnement. Le circuit de Bain est l'objet d'un contrôle spécifique destiné à vérifier l'intégrité du tuyau central d'alimentation en gaz frais. 8. Ventilateur et moniteur de débranchement et de pression haute. Mettre un ballon témoin sur le raccord au patient. Contrôler que le ballon se remplit et se vide normalement en ventilation mécanique et en ventilation manuelle. Le débranchement du ballon doit donner lieu à une alarme sonore de débranchement et l'occlusion du raccord au patient à une alarme sonore de pression haute avec ouverture de la valve de surpression. Quand la valve de surpression est accessible et réglable, la pression d'ouverture de celle-ci est ajustée à la valeur choisie en fonction du patient. 9. Moniteurs de gaz et vapeur Vérifier le cas échéant le fonctionnement du capnographe et de l'analyseur de vapeurs halogénées. Suivre la procédure et la périodicité définies par le constructeur. Le fonctionnement du capnographe peut être vérifié à l'aide de l'air expiré par l'utilisateur. 10. Aspirateur Vérifier la constitution d'une dépression suffisante en obturant l'extrémité distale du tuyau d'aspiration. La dépression à la prise murale doit être égale à - 0,6 bar ± 0,1 bar (norme NF S 90-155). 11. Dispositif d'insufflation manuelle et de son raccordement à la source d'O2. Vérifier la présence du dispositif d'insufflation manuelle complet ainsi que le fonctionnement de sa valve. 235 Checklist pour appareil d'anesthésie Bloc/Salle : _____________ Date : ________________ Heure : __________ Nom : ______________________ Points à vérifier exigés Tests de vérification (cochez) Résultats 1. Appareil - présence des éléments requis Inspecter l'appareil pour l'acte prévu Eléments présents - fermeture des débitmètres Flotteurs sur leurs sièges Inpecter les flotteurs - mise en marche composants Inspecter voyants lumineux électriques Voyants allumés - mise en antipollution Inpecter système Système branché Mettre en fonction Aspiration suffisante Ouvrir la bouteille O2 Réserve > 150 L - O2 réserve pas de fuites Fermer la bouteille O2 Pression se maintient - O2 centrale pression adéquate Brancher tuyau O2 Mano O2 appareil = 3,5 ± 0,7 bar marche système - aspiration 2. Alimentation en gaz - O2 réserve suffisante en quantité - N2O centrale pression adéquate Brancher tuyau N2O Mano N2O appareil = 3,5 ± 0,7 bar - Air centrale pression adéquate Brancher tuyau d'air Mano air appareil = 3,5 ± 0,7 bar - mesure FiO2 21% Mesurer à l'air ambiant Analyseur affiche 21±2% - mesure FiO2 100% Remplir système d'O2 pur Analyseur affiche >90% - alarme FiO2 basse Régler l'alarme à 40% + débit O2 = 2 L/min + débit Alarme sonne N2O=4 L/min 3. Analyseur d'O2 - test batterie (si applicable) 4. Débitmètres - alimentations correctes Débits O2=2 L/min+N2O=1 L/min Analyseur affiche 66% - débits maxima Ouvrir débitmètres au maximum Débit maximum O2 et N2O atteints - défaut d'O2 entraîne signal Afficher débits O2 et N2O identiques, puis Alarme sonore et coupure automatique du débrancher tuyau d'alimentation en O2 Arrêt débit du N2O N2O sonore 5. Bypass O2 - débit suffisant Ouvrir bypass+obturer raccord au patient Le ballon se gonfle rapidement Inspection Verticalité stricte 6. Vaporisateur(s) - position cuve - sens de circulation du gaz Inspection vecteur Sens correct - présence de liquide anesthésique Observer fenêtre de la cuve Niveau correct Mettre en position 0 le bouton de réglage de conc. - absence de dérèglement majeur de vapeur et remplir d'O2 le système anesthésique Absence d'odeur d'halogéné du vaporisateur avec le débitmètre d'O2 7. Sélecteur de circuit - position correcte du bouton Alimenter en gaz frais le système anesthésique 8. Circuit principal = circuitfiltre = circuit ventilateur 236 Le ballon du système se gonfle - éléments présents Inspecter Eléments présents - raccords corrects Manipuler Raccords corrects - chaux sodée fonctionnelle Inspecter Chaux non virée valve inspiratoire unidirectionnelle Inspecter Ventiler Disque Inspiration OK / expi non OK valve expiratoire unidirectionnelle Inspecter Ventiler Disque Expiration OK / inspi non OK valve (ventilation manuelle) d'échappement Chute de pression à 0, absence de Remplir système anesthésique, obturer raccord spontanée et pression positive et négative patient, ouvrir valve résiduelle - manomètre Inspecter Indique variations de pression - volumètre Inspecter Indique V expiré - étanchéité Test de fuite Système anesthésique étanche Système d'alimentation en gaz frais étanche - éléments présents Inspecter Eléments présents - fonctionnement Ventiler Circuit fonctionnel - valve d'échappement Chute de pression à 0, absence de Remplir système anesthésique, obturer raccord pression positive et négative patient, ouvrir valve résiduelle - étanchéité Test de fuite Système étanche, alimentation en gaz frais étanche - circuit de Bain Vérifier tuyau central Tuyau central étanche 9. Circuit accessoire 10. Ventilateur - fonctionnement Lise en route avec réglages souhaités,ballon d'essai Fonctionnement OK, absence de relié à la jonction au patient valve d'échappement fuites, pression téléexpiratoire=0 réglable fermée - alarme de débranchement Enlever le ballon Alarme de débranchement sonne - alarme de pression haute Obturer jonction au patient Alarme de pression haute sonne, valve de surpression s'ouvre 11. Système antipollution Système branché à la sortie des gaz excédentaires et - absence d'obstacle à la sortie des ventilateur en marche avec ballon d'essai relié à la Absence de pression positive gaz excédentaires jonction patient Système branché à la sortie des gaz excédentaires et - absence d'obstacle à l'entrée ventilateur en marche avec ballon d'essai relié à la Absence de pression négative d'air ambiant jonction patient 12. Aspirateur - fonctionnement Obturer orifice distal et mettre en marche ; la libération de l'orifice donne lieu à une succion Vide suffisant adéquate 13. Moniteurs additionnels Calibrer Vérifier fonctionnement Calibration Fonctionnement OK - présence éléments Inspecter Appareil complet - fonctionnement Manipuler Ballon+valve OK - fonctionnement OK 14. Insufflateur manuel 15. Eléments additionnels Remarques : _______________________________________________________________________________________ 237 VERIFICATION DES DEBITMETRES-MELANGEURS A LA RECHERCHE D'UNE RETROPOLLUTION Il est recommandé qu'entre deux contrôles par le constructeur, les débitmètres-mélangeurs avec asservissement pneumatique du débit de N2O à celui d'O2 soient vérifiés pour rechercher la constitution d'une communication entre les circuits de ces deux gaz (rétropollution). Dans ce but, l'appareil étant préalablement relié à la source d'O2 et celle de N2O, les débitmètres étant ouverts, le tuyau d'alimentation d'O2 est débranché de la prise murale et son extrémité plongée dans un verre d'eau pendant au moins 30 secondes. En cas de pollution du circuit d'O2 par le N2O des bulles se produisent. En l'absence de bulles, la manoeuvre est répétée en obturant la sortie du débitmètre-mélangeur. En l'absence de bulles, l'extrémité est retirée, séchée pour éviter la pénétration d'eau dans l'appareil et rebranchée. La manoeuvre est répétée avec le tuyau d'alimentation en N2O. Si dans l'une ou l'autre éventualité des bulles se forment, il faut faire réviser l'appareil par le constructeur (circulaire du 5.9.1986). VERIFICATION DES CONCENTRATIONS DE VAPEUR DELIVREES PAR UN VAPORISATEUR EN FONCTION DES CONCENTRATIONS AFFICHEES Il est recommandé qu'entre deux contrôles par le constructeur, une vérification élémentaire soit effectuée en comparant, à l'aide d'un analyseur de vapeur halogénée, les concentrations de vapeur délivrées par rapport aux valeurs affichées sur le bouton de réglage pour un débit de gaz donné. Avant cette vérification il est recommandé de vidanger l'appareil, de le rincer par un courant de gaz jusqu'à ce qu'il ne délivre plus de vapeur, de le remplir de liquide anesthésique à l'aide d'un flacon neuf et laisser passer le temps requis pour l'imbibition des mèches et la stabilisation thermique. Cette précaution permet d'éliminer les cas où la différence entre concentrations délivrées et concentrations affichées n'est pas due à un défaut du vaporisateur, mais à une erreur de remplissage de l'appareil par un liquide anesthésique pour lequel il n'est calibré. Si la valeur mesurée s'écarte de ± 20 % de la valeur affichée une vérification par le constructeur s'impose. BIBLIOGRAPHIE Association française de normalisation (AFNOR) Norme NF S 90-155. Réseaux de distribution de gaz médicaux non inflammables. Paris, février 1990 Association française de normalisation (AFNOR). Norme NF S 90-116. Matériel médico-chirurgical. Prises murales et fiches correspondantes pour fluides médicaux. Paris, février 1990 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland - 9 Bedford Square, London WC1B 3RA. Checklist for anaesthetic machines. July 1990. Centre National de l'Equipement Hospitalier (CNEH) Les fluides à usage médical. Edition 1991. Editions Ecole National de la Santé Publique (ENSP), Rennes 1991. (cet ouvrage, qui contient l'ensemble des textes réglementaires, peut être commandé au CNEH, 9 rue Antoine Chantin, 75014 - Paris). FDA Checkout procedure. Anesthesia Apparatus Checkout Recommendations August 1986. APSF Newsletter 1 : 13-20, 1986 ou Anesthesiology 75 : 726, 1991 International Task Force on Anaesthesia Safety. International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. Adopted by the World Federation of Societies of Anaesthesiologists June 13, 1992. APSF Newsletter 1992, pp.30-31. 238 Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 relative à la distribution des gaz à usage médical et à la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution. Ministère des Affaires Sociales et de l'Emploi. Circulaire DH/5D/N° 86312 du 5 septembre 1986 relative à l'utilisation et à l'entretien d'appareils d'anesthésie. Ministère de la Santé et de l'Action Humanitaire. Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur opératoire mentionné à l'article D 712-31 du code de la santé publique pour les structures pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire visées à l'article R 712-2-1 (b) de ce même code. Journal Officiel du 15 janvier 1993, p. 821-822 Organisation Internationale de Standardisation Standard international ISO 5358. Appareils d'anesthésie par inhalation pour utilisation chez l'homme Otteni J.C., Ancellin J. Arguments en faveur de l'équipement de l'appareil d'anesthésie d'une bouteille d'oxygène de secours. Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation (à paraître en 1994) UEMS (Union Européenne des Médecins Spécialistes, Section Anesthésie-Réanimation). Guidelines for the basic facilities and equipment required for the administration of anaesthesia in hospitals in the EEC Acta Anaesthesiol Scand 30 : 267-270, 1986 239 Recommandations concernant l'hygiène en anesthésie SFAR 2002 Publiées le 11 Décembre 2002 Les textes des recommandations détaillées élaborées par le groupe de travail sur l'hygiène en anesthésie sont disponibles dans le n° 10 du volume 17 des Annales Françaises d'Anesthésie et de Réanimation, 1998. Ces textes sont les suivants : Recommandations pour la pose des abords vasculaires au bloc opératoire. Voies veineuses et artérielles périphériques.pp 1250-2 AM Korinek Manipulation des agents anesthésiques et des seringues. Recommandations et argumentation. pp 1253-6 B Veber Risque infectieux et anesthésie locorégionale. pp 1257-60 C Auboyer Prise en charge d'un patient présentant une tuberculose bacillifère. Recommandations et argumentation. pp1261-6B Veber Juin 2002 Des recommandations actualisées sur la "Désinfection des dispositifs médicaux en anesthésie et en réanimation" prenant en considération le risque de transmission des ATNC ont été élaborées par un groupe de travail coordonné par le Pr. B. Veber sous l'égide du Comité Technique national des Infections Nosocomiales. L'exposé des motifs de ces recommandations est disponible sur le site du Ministère de la Santé. 1ère édition - Décembre 1997 Membres du groupe de travail ad hoc Pr F Gouin (Marseille), Directeur du groupe Pr C Auboyer ( Saint- Etienne) Dr MC Bimar (Marseille) Dr JM Descamps (Niort) Dr J Hajjar (Valence) Mme E Hernigou (Bondy), Cadre Infirmer Supérieur Dr AM Korinek (Paris) Dr JC Lucet (Paris) Dr B Pottecher (Stasbourg) Pr B Veber (Rouen) RISQUE INFECTIEUX NOSOCOMIAL EN ANESTHÉSIE Rappels sur les infections nosocomiales Cinq à 10% des patients hospitalisés contractent une infection au cours de leur passage dans un établissement de soins. Les infections les plus fréquentes sont les infections urinaires. Elles représentent près de la moitié des infections nosocomiales dans un établissement, tous services confondus. Dans la plupart des cas, leur survenue est favorisée par l'existence d'un sondage vésical. Les infections de sites opératoires, les bactériémies sur cathéter vasculaire et les pneumopathies, notamment chez les patients ventilés artificiellement, représentent la majorité des autres infections hospitalières. Leur répartition est fonction de la spécificité des services d'hospitalisation. Rôle de l'anesthésie 240 Le rôle de l'anesthésie dans la survenue des infections nosocomiales est peu évalué, ce qui entraîne une méconnaissance du problème de la part des équipes d'anesthésie peu formées à l'hygiène et à la prévention. Responsabilité de l'anesthésie dans le risque infectieux Elle est différente selon les deux types d'infection qui peuvent se constituer au bloc opératoire. Les infections à distance : Elles sont consécutives aux techniques permettant la réalisation de l'acte chirurgical dont les techniques anesthésiques invasives (accès vasculaire et contrôle des voies aériennes lors de l'anesthésie générale, abord rachidien pour l'anesthésie péridurale ou sous-arachnoïdienne). Les taux d'incidence connus des principales infections citées précédemment, même s'ils ne sont pas spécifiques à l'activité anesthésique, peuvent servir de référence. Malgré le peu de données sur l'importance de la transmission d'infections nosocomiales liées à la pratique de l'anesthésie, la survenue de telles infections est un fait établi comme le montrent les cas épidémiques secondaires à l'utilisation de circuits d'anesthésie contaminés par Pseudomonas aeruginosa ou à l'injection de propofol provenant de flacons multidoses mal désinfectés ou de seringues préparées plus de 24 heures à l'avance, pour ne citer que ces exemples. Les infections du site opératoire : Elles sont directement liées à l'acte chirurgical et leur survenue dépend de facteurs de risque en rapport avec le patient et l'intervention. De nombreux travaux suggèrent que les substances anesthésiques (par inhalation ou par voie veineuse) jouent un rôle dans l'infection du site chirurgical en altérant les défenses immunitaires, mais ce rôle n'est pas établi de manière certaine en raison de la complexité des mécanismes en cause. L'ensemble des personnes présentes en salle d'opération participe à l'aérobiocontamination, c'est-à-dire à l'émission et à la diffusion de particules d'origines diverses, dont certaines véhiculent des micro-organismes capables de contaminer la plaie opératoire. Cette aérobiocontamination, dont l'influence exacte sur les taux d'infections reste à chiffrer, est un facteur qui impose à tous, dont les membres de l'équipe d'anesthésie, des règles de comportement en salle d'intervention. Pratiques et comportements anesthésiques à risque Les risques en rapport avec l'anesthésie relèvent schématiquement d'une des trois situations suivantes : utilisation d'un matériel mal décontaminé, non désinfecté ou non stérilisé ; réalisation d'actes contaminants ou de procédures effectuées sans respecter les règles d'asepsie ; adoption d'un comportement ou d'une organisation du travail inadéquate. Cette situation peut être aggravée par la pénurie d'anesthésistes confrontés à un accroissement important de leurs activités en dehors des blocs opératoires (consultations d'anesthésie, suivi des opérés dans les services, prise en charge des douleurs chroniques, analgésie obstétricale) et ayant à gérer différents impératifs (sécurité anesthésique, sécurité transfusionnelle, prévention des infections nosocomiales). Gestion du risque infectieux en anesthésie Elle passe : par la prévention des infections liées au matériel et à l'environnement : les dispositifs non invasifs, le matériel de ventilation, les surfaces et le mobilier feront l'objet de recommandations. Pour la prévention des infections urinaires et des complications infectieuses liées aux dispositifs intravasculaires, les mesures à appliquer sont celles décrites dans les « Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales » du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. par la prévention de la contamination manuportée et celle des risques professionnels : les recommandations générales du chapitre suivant leur sont consacrées. 241 RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES Locaux et équipements Les blocs opératoires peuvent être classés en zone de classe biologique 4 (très haut risque infectieux) et nécessitent, de ce fait, un entretien garantissant non seulement une propreté visuelle, mais également microbiologique. Air Privilégier les salles équipées d'installations de ventilation-climatisation. Fermer les portes en cours d'intervention. Changer de tenue après une chirurgie sale. Privilégier les textiles peu producteurs de particules. Régler la température ambiante à un niveau suffisant afin de participer à la prévention de l'hypothermie. Eau Procéder à une maintenance régulière des installations et surveiller la contamination de l'eau. Surfaces et mobilier d'anesthésie La méthode de référence est le bionettoyage. C'est une désinfection continue, en présence humaine qui doit être à la fois efficace et non contaminante, c'est-à-dire réduire significativement la biocontamination. Réaliser un bionettoyage immédiatement après souillure, en fin d'intervention et en fin de journée : procéder à un dépoussiérage humide, sans rinçage ni séchage, au moyen d'un textile imprégné d'un produit détergent-désinfectant conforme aux normes AFNOR-Européennes. Comportement et déplacements à l'intérieur du bloc opératoire Après être passée par le vestiaire et avoir pratiqué un lavage simple des mains l'équipe d'anesthésie arrive au bloc vêtue d'un pyjama de préférence en polyester coton, d'une coiffe et de sabots lavables. Les mains sont dépourvues de bague, de bracelet et de montre. Les déplacements dans le bloc sont limités ; il ne doit pas y avoir de mouvements inutiles dans la salle d'opération ; une discipline spécifique doit être observée s'il existe une enceinte protégée (flux laminaire). Un masque chirurgical doit être correctement porté dès l'entrée en salle d'opération ; il sera changé en cours de journée s'il est manipulé ou utilisé plus de 3 heures. Les règles générales d'asepsie doivent être appliquées avant le début de l'anesthésie: lavage antiseptique des mains ou désinfection hydro-alcoolique (antisepsie par friction). Les précautions universelles et les précautions Standard doivent être appliquées vis-à-vis du patient lors des soins et de l'environnement lors de l'élimination du matériel souillé et des déchets (tableaux I et II). Hygiène des mains (cf annexe) En anesthésie, le lavage chirurgical des mains est la procédure à appliquer pour les actes invasifs assimilés aux actes chirurgicaux (abord rachidien, cathétérisme central, cathétérisme artériel). Pour les autres gestes, effectués pendant les phases de l'acte anesthésique où l'accès au poste de lavage n'est pas immédiatement possible (induction, réveil) et dans les situations d'urgence, l'antisepsie par friction est la procédure à appliquer. Le port du gant est recommandé pour réduire la transmission des micro-organismes des mains du personnel vers le patient, et protéger le personnel du risque de contamination par des micro-organismes véhiculés par le sang, les liquides biologiques ou les sécrétions du patient. Une paire de gants ne doit être utilisée que pour un seul patient et un seul soin. Le personnel soignant doit être informé d'une part du danger que représente le port permanent des gants qui 242 doivent être enlevés dès le geste terminé, d'autre part de l'importance du lavage des mains après leur retrait. Le port de gants stériles à usage unique est recommandé pour les actes invasifs aseptiques. Le port de gants non stériles à usage unique est recommandé pour des actes non aseptiques à des patients infectés, des soins de confort et d'hygiène contaminants et le contact avec les liquides biologiques (précautions standard). Le port des gants d'entretien (ou de ménage) à usage unique ou réutilisables est recommandé pour le bionettoyage décontaminant des locaux, du matériel hôtelier et du matériel médicochirurgical. Entretien du materiel Le matériel représente un risque pour le malade, mais également pour le personnel et l'environnement. On distingue 3 catégories de matériel : Le matériel non critique en contact avec la peau saine souillée ou non de liquide biologique : garrot, pinces de Kocher, plateau, brassard à tension, stéthoscope, etc. Le matériel semi-critique en contact avec une muqueuse intacte: masque, ballon d'anesthésie, canule de Mayo, lame de laryngoscope, sonde d'intubation, masque laryngé, pince de Magill, mandrin, ouvre-bouche, fibroscope bronchique, etc. Le matériel critique pénétrant un tissu stérile : cathéter veineux et artériel, cathéter péridural, aiguille pour anesthésie péridurale ou sous arachnoïdienne, canule de trachéotomie, etc. ou en contact avec le sang Recommandations Lors de l'achat d'un nouveau matériel, intégrer au cahier des charges les critères d'entretien et, pour le matériel critique ou semi-critique, privilégier le matériel autoclavable ou à usage unique. Réaliser le recueil, le transport et le traitement du matériel de façon à protéger l'environnement et le personnel. Connaître les procédures, respecter leurs indications (tableau III). Considérer la désinfection (Procédure P2) comme une indication de seconde intention pour le matériel semi-critique ou critique qui ne peut être stérilisé pour des raisons de tolérance ou de disponibilité. Choisir des produits de désinfection ou de décontamination conformes aux normes d'efficacité en vigueur (normes AFNOR, normes européennes) et respecter les consignes d'emploi (concentration, durée). Préférer le nettoyage mécanisé au nettoyage manuel du matériel. Proscrire la désinfection par le formol ou ses dérivés (pastilles ou aldylène) . Ne jamais recycler du matériel à usage unique. Parmi les procédés de stérilisation, privilégier l'autoclave à vapeur et restreindre au maximum les indications de l'autoclave à oxyde d'éthylène. PRÉCAUTIONS APPLICABLES À TOUS LES PATIENTS L'entretien et la désinfection du matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique Le matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique est au contact des micro-organismes naturellement présents dans les voies aérodigestives supérieures des patients, en particulier dans la salive et les sécrétions trachéo-bronchiques qui peuvent également contenir du sang. La décontamination insuffisante de ce matériel et/ou sa manipulation par le personnel soignant lors des procédures de soins, peuvent être à l'origine de la transmission d'infection d'un patient à un autre. Le risque de contamination croisée rend obligatoire les mesures d'entretien et de désinfection du matériel, même s'il n'existe actuellement qu'un petit nombre de cas documentés d'infections transmises en rapport avec ce matériel. 243 Recommandations Les procédures d'entretien et de désinfection à appliquer sont celles codifiées pour le matériel médico-chirurgical (tableau III). Ces procédures sont fonction de la catégorie de risque de contamination dans laquelle est classé le matériel. Celui nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique est soit de catégorie non critique, soit de catégorie semi-critique. Il est recommandé d'utiliser du matériel à usage unique : canule de Guedel ou Mayo, sonde d'intubation, tube nasopharyngé et masque laryngé lorqu'il sera à usage unique. Le matériel de catégorie non critique (plateau d'intubation, manche du laryngoscope, stéthoscope) doit être décontaminé et nettoyé entre chaque patient. Le matériel de catégorie semi-critique (masque facial, ballon souple, valve directionnelle, lame de laryngoscope, pince de Magill, ouvre-bouche, mandrin, ballon rigide, circuit externe et interne du respirateur et de l'appareil d'anesthésie) doit être décontaminé, nettoyé et désinfecté (ou stérilisé quand c'est possible) entre chaque patient. S'il n'est pas démontré scientifiquement qu'un filtre bactérien et viral diminue la fréquence des infections respiratoires postopératoires, son utilisation est cependant recommandée pour des raisons de prévention des risques potentiels de contamination croisée et d'amélioration de la gestion des changements des circuits. Un filtre bactérien et viral pour chaque patient doit être placé au niveau de la pièce en Y et changé après chaque patient. L'hydrophobicité du média filtrant, l'efficacité de rétention à 99,9999 %, une réduction de titre testée pour des micro-organismes (bactéries et virus) en aérosol monodispersé et ayant la plus petite taille possible sont les critères actuellement retenus d'efficacité microbiologique pour un filtre bactérien et viral. Il est préconisé d'adopter un rythme de changement hebdomadaire des circuits des respirateurs et machine d'anesthésie, à condition d'utiliser un filtre bactérien et viral pour chaque patient. Tout circuit macroscopiquement souillé doit cependant être changé sans délai. La sonde d'aspiration trachéobronchique stérile doit être utilisé pour un seul patient et à une seule aspiration. Les aspirations trachéobronchiques doivent être réalisées à la demande en utilisant la technique « sans contact », après lavage des mains (lavage antiseptique ou décontamination hydro-alcoolique) et après avoir revêtu une paire de gants non stériles. En salle d'intervention comme en salle de surveillance postinterventionnelle, l'entretien du matériel d'aspiration comporte le remplacement du stop-vide, de la tubulure d'aspiration et du réceptacle lorsque le niveau maximale de remplissage est atteint, et en fin de programme. Les supports doivent être décontaminés et nettoyés chaque jour en fin de programme. Les endoscopes souples (fibroscopes), utilisés essentiellement lors d'une intubation difficile, font partie du matériel de catégorie semi-critique. L'entretien et la désinfection de ce type de matériel doivent être réalisés après chaque fibroscopie, et conformément aux modalités décrites dans la circulaire n° 236 du 2 avril 1996 à laquelle il faut se référer. Ces modalités concernent les fibroscopes et les endoscopes rigides non stérilisables. Elles peuvent être recommandées pour les sondes d'échographie transœsophagienne. Attitude vis-à-vis des cathétérismes et des injections Le risque infectieux lié aux voies veineuses et aux cathéters artériels périphériques mis en place au bloc opératoire lors de l'anesthésie n'a jamais été évalué et est probablement faible. En effet, le taux des infections liées à ces dispositifs est inférieur à 2 pour 1 000 jours de cathétérisme en unité de soins intensifs, où les facteurs de risque sont beaucoup plus nombreux. Néanmoins, ce risque existe et peut avoir de graves conséquences, notamment pour les patients chez qui une prothèse endovasculaire a été insérée. Voies veineuses périphériques Technique de pose Lavage hygiénique des mains avant insertion. 244 Port de gants non stériles. Utiliser des cathéters courts en téflon ou en polyuréthane. Site d'insertion : de préférence sur la main ; si des voies veineuses sont insérées aux membres inférieurs, les retirer en fin d'intervention. Les voies veineuses posées en urgence doivent être changées dès que possible. Désinfection cutanée. Elle comporte habituellement 4 temps : a) le lavage de la peau du patient avec un savon liquide antiseptique ; b) un rinçage ; c) un séchage ; d) une application d'un antiseptique de la même famille que le savon. Chez un patient de chirurgie réglée, ayant bénéficié d'une douche ou d'une toilette préopératoire avec un savon antiseptique, seul le quatrième temps d'antisepsie est nécessaire. En chirurgie d'urgence il convient de faire les 4 temps. Chez tous les patients, la peau est désinfectée avec une compresse stérile largement imbibée d'antiseptique (alcool à 70°, chlorhexidine alcoolique, polyvinyl pyrrolidone iodée, alcool iodé ; pas de recommandation quant au choix parmi ces antiseptiques) Respecter le temps de contact de l'antiseptique avant de ponctionner. Ne pas palper le site d'insertion après la désinfection cutanée. Utiliser un pansement stérile (pansement transparent semi-perméable ou pansement avec une compresse stérile). Ce pansement reste en place pendant toute la durée de la voie veineuse, sauf s'il est souillé ou non hermétique. Utilisation Retirer la voie veineuse dès qu'elle n'est plus utile ou qu'elle présente des signes d'inflammation au site d'insertion. En période postopératoire, si une voie veineuse reste indiquée, le cathéter doit être changé toutes les 72 heures. Administration des médicaments dans la ligne veineuse : elle sera réalisée par un opérateur ayant les mains propres. Il convient de privilégier les systèmes de robinets à 3 voies (notamment pour la protection du personnel), de désinfecter le site d'injection avec un antiseptique avant chaque usage, puis de le reboucher avec un bouchon stérile. L'injection directe dans une tubulure est déconseillée à la fois sur le plan de l'hygiène et sur celui du risque de piqûre. Voies artérielles périphériques Technique de pose, asepsie cutanée et pansement (cf cathéters veineux périphériques) Utiliser des gants stériles. Pas de recommandations sur la technique et le type de cathéter (cathéter périphérique court ou technique de Seldinger). Site d'insertion indifférent. Utiliser un set de pression à usage unique. Utilisation Maintenir la stérilité de tout le circuit. Effectuer le moins de manipulation possible du système ; utiliser un système de purge fermé (purge par intra-flow > seringue + robinet). Manipuler avec asepsie le robinet de prélèvement. Changer le set de pression et le liquide de purge toutes les 96 heures. Manipulation des agents anesthésiques et des seringues La préparation du plateau des agents anesthésiques et la manipulation des seringues, flacons et tubulures nécessitent des règles d'antisepsie visant à éviter : la contamination des produits anesthésiques par les micro-organismes de l'environnement ; la contamination de patients à patients via le matériel contaminé. Des cas d'infections bactériennes ou fongiques graves ont été rapportées lors de l'utilisation incorrecte de propofol et de morphiniques par contamination extrinsèque de ces agents lors de leur manipulation. De même, l'utilisation d'une même seringue pour plusieurs patients, 245 malgré le changement d'aiguille, a entraîné des contaminations par les virus des hépatites B et C. De plus, les ampoules ou flacons contenant une dose d'agent anesthésique sont conçus pour un usage unique et ne contiennent pas généralement d'agents conservateurs antimicrobiens. Enfin, certaines formes galéniques, notamment lipidiques, favorisent la croissance bactérienne. L'ensemble de ces données impose le strict respect des règles d'asepsie nécessaire à la bonne pratique de l'anesthésie. Recommandations Vérification des dates de validité de chaque agent anesthésique, ainsi que de l'ensemble des médicaments susceptibles d'être utilisés par l'anesthésiste. Aspiration des produits anesthésiques de façon aseptique en utilisant des aiguilles et seringues stériles après avoir désinfecté correctement le bouchon du flacon ou le col de l'ampoule. Désinfection appropriée des robinets à 3 voies lors de toute manipulation. Le matériel utilisé (seringues, tubulures, robinets à 3 voies, ampoules et flacons) est à usage unique et destiné à un seul patient. Après connexion à la ligne de perfusion intraveineuse d'un patient, il doit être considéré comme potentiellement contaminé et donc uniquement utilisé pour ce patient, puis éliminé après usage ou au plus tard à la fin de l'anesthésie du patient concerné. Le plateau des agents anesthésiques est uniquement utilisable pour le soin d'un seul patient. Il contient l'ensemble des seringues et aiguilles préparées pour l'anesthésie en cours et doit être conservé dans un endroit propre et protégé de toute projection pour éviter une possible contamination. L'utilisation de flacons multidoses (non disponibles en France actuellement, les flacons de 500 mg de propofol étant réservés à l'entretien de l'anesthésie d'un seul patient) n'est pas recommandée. En cas d'utilisation d'un agent anesthésique mis en solution dans un solvant lipidique, en plus du respect scrupuleux des règles énoncées ci-dessus, il est souhaitable : de diminuer autant que possible le nombre de manipulations ainsi que l'intervalle de temps entre la préparation et l'injection de la solution lipidique ; d'utiliser des seringues préremplies ; de ne pas déconditionner le flacon ; d'utiliser, pour l'entretien de l'anesthésie, une pompe de perfusion permettant l'administration d'un débit fiable. Attitude vis-à-vis des anesthésies locorégionales L'incidence de l'infection nosocomiale secondaire à une anesthésie locorégionale n'est pas précisément connue. Une prévention rigoureuse s'impose du fait de sa gravité potentielle. Contre-indication à sa pratique lors des états septiques généralisés affirmés ou lors des atteintes cutanées potentiellement infectieuses au niveau de la zone de ponction. En obstétrique, chez une patiente fébrile, lorsque le rapport bénéfice-risque est en faveur de la réalisation d'une anesthésie locorégionale, le geste peut être pratiqué, précédé d'une antibiothérapie. Le cathéter doit être enlevé le plus rapidement possible et son extrémité sera mis en culture. En ce qui concerne le choix de l'antibiotique, une antibiothérapie probabiliste est réalisée, adaptée secondairement si un germe est isolé. Préparation cutanée s'identifiant à celle utilisée lors de la pose des cathéters veineux centraux. Utilisation de matériel à usage unique. Port d'un calot, d'un masque et de gants stériles lors de la pratique de la technique. Le port d'une casaque stérile, par analogie avec la pose des cathéters veineux centraux, est recommandé lorsqu'un cathéter est mis en place. L'aide porte un calot et un masque et procède à un lavage antiseptique des mains. Mise en place d'un champ stérile isolant la zone de ponction. 246 Couverture de l'orifice de sortie à la peau du cathéter par un pansement stérile semiperméable. L'orifice de sortie du cathéter doit être surveillé chaque jour et l'apparition de signes locaux ou généraux d'infection doit imposer son retrait. Utilisation d'un filtre bactérien pour la pratique des réinjections à travers le cathéter laissé en place. Celui-ci, mis en place dans des conditions d'environnement stérile lors de l'installation du cathéter, ne doit pas être changé de principe, son changement exposant à un risque de contamination. Dans l'éventualité d'un changement, l'opérateur revêt la même tenue que pour la pose. Respect de règles d'asepsie stricte lors de la préparation et de l'injection de produits anesthésiques ou analgésiques pour la poursuite de la technique. Un lavage antiseptique des mains doit être réalisé pour les réinjections filtre en place. La durée maximale d'implantation d'un cathéter n'est pas clairement définie. PRÉCAUTIONS EN SALLE DE SURVEILLANCE POSTINTERVENTIONNELLE Niveau de risque En salle de SSPI, vont séjourner un grand nombre de patients. Bien que le risque de transmission croisée ne soit pas quantifié, il s'agit logiquement d'un lieu à haut risque : regroupement de patients en un lieu unique ouvert ; présence éventuelle de patients contaminants (bactéries multi-résistantes, tuberculose bacillifère, patients "septiques") ou à risque d'être contaminés (patients immunodéprimés) ; mouvements de personnels entre le bloc opératoire et la SSPI ; multiplicité des contacts entre les patients et le personnel, multiplicité des procédures invasives. Organisation des locaux Localisation de la SSPI Il n'y a pas d'élément permettant actuellement de recommander une localisation préférentielle de la SSPI par rapport au bloc opératoire. Son objectif essentiel est de prévenir les complications à risque vital pouvant survenir dans la phase précoce suivant l'acte opératoire ou exploratoire : pour cette raison, elle doit être implantée à proximité immédiate du bloc opératoire, sans qu'une recommandation puisse être faite sur la position dans, ou en dehors, du bloc opératoire. Ses règles de fonctionnement et de circulation seront en revanche adaptées à son implantation, de façon à éviter les mouvements de personnels entre SSPI, bloc opératoire et salles d'hospitalisation. Il n'y a pas de justification à prévoir des SSPI séparées pour l'accueil des patients ayant subi des actes chirurgicaux différents, et en particulier des actes de chirurgie propre (classe I d'Altemeier) et de chirurgie de classe de contamination II, III ou IV. Néanmoins, les sujets à haut risque de développer une infection et ceux subissant une chirurgie de classe de contamination I seront de préférence regroupés et localisés à distance des patients ayant subi une chirurgie de classe II ou supérieure. La surveillance postopératoire des patients atteints d'une tuberculose bacillifère doit si possible être organisée hors de la SSPI. Points d'eau La SSPI doit être équipée en points d'eau en nombre suffisant, situés à proximité des patients pour permettre un lavage des mains aisé entre deux soins. Une zone de préparation des soins doit être aménagée à distance des points de lavage des mains pour éviter la contamination par aérosols. Le nettoyage du matériel et l'élimination des déchets ne doivent pas s'effectuer en SSPI. Si le nettoyage du matériel ne peut être pris en charge par la structure du bloc opératoire, la SSPI doit disposer d'un local spécifique adapté à cet usage. Organisation du travail Le personnel Le personnel de SSPI doit être spécifiquement affecté à son activité. Les mouvements de personnel ne doivent pas remettre en cause les règles propres au bloc opératoire : tenue 247 vestimentaire, chaussures. Une désinfection des mains par solution antiseptique hydroalcoolique entre chaque patient est bien adaptée au fonctionnement d'une SSPI et représente une alternative au lavage des mains. Fonctionnement La SSPI fonctionne parfois comme un service de soins continus et prend alors en charge des malades pendant plus de 24 heures. Son implantation au sein du bloc opératoire et sa structure ouverte comportent alors un risque maximun de transmission croisée des infections. Dans l'avenir, il serait préférable d'envisager une séparation entre les SSPI assurant une surveillance de la phase de réveil et les services de soins continus. La SSPI est parfois utilisée pour la réalisation de gestes divers (pose de voies veineuses centrales, anesthésies locorégionales, etc). Cette pratique pose des problèmes, en particulier lorsque la SSPI est implantée au sein du bloc opératoire. Dans ce cas il est préférable que ces gestes, quand ils sont programmés, ne soient pas réalisés en SSPI. De même, les contrôles radiologiques après pose d'un cathéter central ne devraient pas avoir lieu en SSPI. Entretien des locaux et du matériel Le matériel utilisé pour plusieurs patients successifs (brassards à tension, capteurs de SpO2, câbles ECG, etc) doit être soumis à un nettoyage quotidien, et éventuellement plus fréquemment dans les situations où il existe un risque de transmission croisée. Les couvertures électriques doivent être disposées dans un lit propre, isolées du contact direct avec le malade. Les couvertures électriques et les brancards doivent être nettoyés et décontaminés entre chaque patient. Si le lit habituel du patient est utilisé, il peut pénétrer en SSPI, à la condition d'être propre. Lorsque les humidificateurs pour oxygénothérapie nasale sont indiqués (au-delà de 3 L·min-1) il faut privilégier l'usage unique. Les connexions entre ceux-ci et les malades doivent être changées entre chaque patient. Dans ces conditions, sous réserve d'une procédure de pose aseptique, d'indication de la date de mise en service, ils peuvent être utilisés un mois au maximum. Le bionettoyage de la SSPI doit se faire une fois par jour selon la même méthode que pour la salle d'opération. RECOMMANDATIONS AU BLOC OPÉRATOIRE POUR CERTAINS PATIENTS Recommandations générales chez les patients contaminants Privilégier la prise en charge de ces patients en fin de programme opératoire pour permettre un nettoyage adapté du bloc opératoire. Assurer la transmission de l'information pour la mise en œuvre des mesures adaptées. Les procédures de traitement du matériel anesthésique doivent tenir compte de chaque type de risque et notamment des patients à risque élevé d'être porteurs de prions. Patients porteurs de bactéries multirésistantes Les bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques sont particulièrement fréquentes dans les hôpitaux français. Les staphylocoques résistants à la méticilline (SAMR) ont un taux parmi les plus élevés d'Europe. De même, les entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (EBLSE) et Acinetobacter baumannii (Ab) sont fréquemment isolés d'infections nosocomiales. Ces trois bactéries partagent les mêmes réservoirs humains et le même mode de transmission, par manuportage par le personnel soignant. Le contrôle de la transmission croisée des BMR repose sur des mesures simples, en s'appuyant sur trois principes : identification précoce des porteurs non infectés par un dépistage, signalisation du portage et mesures d'isolements géographique et technique. Les mesures d'isolement ne peuvent être efficaces que si elles sont appliquées dans toutes les circonstances. C'est pourquoi le facteur essentiel permettant la continuité de l'isolement est la transmission de l'information du portage chaque fois que le patient se déplace hors de sa chambre. A ce titre, le passage au bloc opératoire est une situation à risque de transmission 248 croisée, en raison de la circulation de ces patients, et des nombreux contacts avec le personnel soignant. Il importe donc que le personnel du bloc opératoire soit informé du portage avant le geste, pour organiser le planning opératoire et l'accueil en salle de réveil. L'utilisation d'un étiquette unique pour toutes les BMR, apposée sur le dossier du porteur, permet de transmettre l'information. Des mesures d'isolement ont été récemment proposées par la Société Française d'Hygiène Hospitalière : les précautions de contact comprennent, en complément de l'isolement standard, l'hospitalisation en chambre seule, le port de gants, le lavage antiseptique des mains après contact, le port d'une surblouse ou d'un tablier en cas de contact avec le porteur, l'utilisation de matériel à usage unique, ou individualisé pour le patient, et, pour certaines BMR, le contrôle de l'environnement. Ces mesures doivent être appliquées, en les adaptant, au bloc opératoire. Recommandations Poursuivre les mesures d'isolement technique des porteurs de bactéries multirésistantes pendant la période périopératoire, essentiellement par le respect des précautions de contact. Patients tuberculeux Des cas d'acquisitions nosocomiales et professionnelles ont été rapportés récemment, tant en France qu'à l'étranger. Le risque de transmission au personnel soignant sur son lieu de travail est réel et largement documenté.Il est connu depuis longtemps, la tuberculose étant classée comme maladie professionnelle en France. De plus, une préoccupation supplémentaire est liée à l'apparition de bacilles tuberculeux multirésistants au traitement. La transmission de cette maladie éminemment contagieuse est essentiellement aérienne par inhalation des micro-gouttelettes de Flügge contenant les bacilles. Sa prévention passe avant tout par la mise en route précoce du traitement spécifique associé à un isolement respiratoire strict du patient et du personnel soignant. Ce risque infectieux documenté modifie la prise en charge périopératoire et anesthésique des patients suspects de tuberculose bacillifère. Recommandations Maintenir l'isolement respiratoire des patients suspects ou atteints de tuberculose bacillifère durant l'ensemble de la prise en charge périopératoire. Prendre des dispositions pour assurer le réveil de ces patients en évitant si possible le passage en SSPI. Intercaler un filtre bactérien sur le circuit respiratoire entre le patient et la pièce en Y et changer le matériel de ventilation, y compris les circuits du ventilateur, après l'anesthésie de ces patients. Le risque prion Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC ou prions), agents de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), ont été responsables de contaminations iatrogènes, le plus souvent par l'intermédiaire de greffes de dure-mère, de matériels d'abord cérébral invasif partagé entre patients, ou d'injections d'hormones extractives. Le système nerveux central a toujours été impliqué, soit comme « tissu donneur », soit comme site d'inoculation accidentelle. Le nombre de cas documentés est faible, inférieur à 100 cas dans le monde. Les prions ont comme caractéristiques : une grande résistance aux agent désinfectants conventionnels et à la chaleur ; une localisation préférentielle dans les tissus cérébraux (cerveau, moelle épinière : haute infectiosité) et les tissus lymphatiques (infectiosité moyenne). Ces contaminations iatrogènes ont amené à des recommandations (circulaire DGS/DH n°100 du 11 décembre 1995) relatives aux précautions en milieu chirurgical face aux risques de MCJ. Des patients à risque élevé et des actes à risque élevé ont été définis, conduisant à des précautions à prendre, adaptées à chaque situation. 249 Le risque de transmission par l'anesthésie est extrêmement faible (infectiosité faible ou nulle). Cependant, l'anesthésiste participe au dépistage des patients à risque élevé, qui conduira à des procédures spécifiques de désinfection des endoscopes et d'inactivations physique et/ou chimique des prions (cf. texte réglementaire). De principe, beaucoup d'hôpitaux ont pris le parti d'assurer pour toute stérilisation des niveaux permettant d'obtenir une inactivation physique des prions (134° pendant au moins18 minutes). Recommandations Les actes à risque démontré concernent la neurochirurgie et l'ophtalmologie, parfois l'ORL et l'orthopédie (abord de la dure-mère). Les patients particulièrement à risque sont ceux atteints ou suspects de MCJ (auxquels cas le matériel potentiellement contaminé doit être détruit) et les patients à risque élevé (antécédents d'intervention neurochirurgicale, réception d'hormone de croissance extractive, membre de la famille décédé de MCJ). Un système de traçabilité du matériel partagé entre patients (endoscopes ...) doit être établi. Accidents exposant au sang On appelle accidents exposant au sang tout contact d'une peau lésée ou d'une muqueuse avec du sang ou avec un liquide biologique contaminé par du sang. Trois pathogènes principaux sont transmissibles après accident exposant au sang : les virus des hépatites B, C et le VIH. L'accident exposant le plus sévère est une piqûre. Les facteurs de risque de séroconversion après une piqûre contenant du sang sont les suivants : la profondeur de la blessure ; le sang visible sur le matériel ; une procédure impliquant une aiguille creuse qui vient d'être utilisée pour un prélèvement sanguin ; la charge virale du patient source ; l'absence de port de gants ; Recommandations Tout personnel travaillant au bloc opératoire (stagiaires et étudiants compris) doit être vacciné contre l'hépatite B et connaître son statut de protection vis-à-vis de ce virus. Les précautions universelles (tableau I) concernant la prévention des AES doivent être appliquées dans les pratiques d'anesthésie (port de gants pour tout contact avec du sang, utilisation adaptée des conteneurs, non recapuchonnage des aiguilles, etc). L'utilisation de matériel de sécurité est à développer en fonction de l'épidémiologie du risque pour chaque activité. Ce matériel de sécurité doit être de technologie avancée (à activation passive). Des formations spécifiques doivent être faites sur les lieux de travail concernant la prévention des AES ainsi que lors de la mise à disposition de nouveaux matériels de sécurité. En cas d'accident exposant au sang VIH la conduite à tenir doit être connue de chaque personnel et affichée sur les lieux de travail, afin qu'une prophylaxie, si elle est nécessaire, puisse être appliquée rapidement. Tableau I. - Les précautions universelles 1 - Des gants doivent être utilisés pour tout contact avec le sang et certains liquides biologiques (liquides amniotique, péricardique, péritonéal, pleural, cérébrospinal, synovial, ainsi que sperme, sécrétions vaginales ou tout liquide sanglant), avec les muqueuses ou la peau lésée. Les gants doivent être changés entre deux patients. 2 - Les mains et la peau doivent être lavées immédiatement en cas de projection de sang. 3 - La prévention des accidents par piqûre ou coupure doit être organisée (collecteurs, interdiction de recapuchonner les aiguilles). 4 - Le port de masque et de lunettes est impératif dans les situations où il existe un risque 250 d'aérosol et de gouttelettes à partir de liquides biologiques. 5 - Des tabliers efficaces doivent être portés en cas de risque de projections. 6 - Le matériel de réanimation doit permettre d'éviter le bouche-à-bouche. 7 - Les professionnels de santé qui ont des lésions cutanées, exsudations ou dermatoses doivent être écartés du contact direct avec les patients. 8 - Les linges et matériels souillés par du sang ou des liquides biologiques doivent être emballés avant leur sortie du service. 9 - Des mesures d'isolement spécifiques complémentaires doivent être prises lorsque le patient le nécessite. Tableau II. - Les précautions standard 1 - Les précautions standard doivent être appliquées pour tous les patients. 2 - Porter des gants non stériles pour tout contact avec le sang, les liquides biologiques, le matériel contaminé, les muqueuses et la peau non intacte. Changer les gants entre chaque patient, et éventuellement entre deux tâches chez un même patient. 3 - Un lavage des mains simple, non antiseptique, doit être effectué après ablation des gants. 4 - Porter un masque et des lunettes de protection s'il existe un risque de projections. Porter une surblouse s'il existe un risque de souillures. 5 - S'assurer que le matériel réutilisable est correctement nettoyé avant usage chez un autre patient. Manipuler avec précaution le linge et le matériel souillé afin d'éviter une transmission de micro-organismes entre patients. 6 - Prendre des précautions pour empêcher les blessures avec les objets piquants ou tranchants : ne jamais recapuchonner les aiguilles, préférer l'utilisation de matériel de sécurité, utiliser des conteneurs adaptés pour l'évacuation des objets piquants et tranchants. Tableau III. - Entretien du matériel recyclable : indications, procédures, résultats. ON NE DÉSINFECTE OU STÉRILISE BIEN QUE CE QUI EST PROPRE MATÉRIEL SOUILLÉ INDICATIONS Non critique Critique Semi-critique Semi-critique Critique non stérilisable stérilisable PROCÉDURE P1 P2 P3 Étape 1 Décontamination Décontamination Décontamination Étape 2 Nettoyage, rinçage, séchage manuels ou automatisés Nettoyage, rinçage, séchage manuels ou automatisés Nettoyage, rinçage, séchage manuels ou automatisés Désinfection par immersion Stérilisation Matériel désinfecté Matériel stérile Étape 3 RÉSULTAT Matériel propre 251 HYGIENE DES MAINS (annexe) TECHNIQUES DE LAVAGE ET DE DÉSINFECTION DES MAINS Le lavage simple des mains s'effectue avec un savon sans action antimicrobienne selon la technique de référence décrite par Ayliffe qui comporte six étapes. Sa durée est d'au moins 30 secondes et il doit être suivi d'un séchage soigneux avec un essuie-mains non stérile à usage unique. La désinfection hygiénique des mains est obtenue par un lavage antiseptique ou une antisepsie des mains : le lavage antiseptique des mains (ou lavage hygiénique des mains) s'effectue avec un savon antiseptique selon la technique de référence décrite par Ayliffe. Sa durée est d'au moins 60 secondes et il doit être suivi d'un séchage soigneux avec un essuie-mains non stérile à usage unique. l'antisepsie des mains (ou traitement hygiénique des mains par frictions) s'effectue sur des mains non souillées sur lesquelles une solution antiseptique hydro-alcoolique est appliquée. L'application est réalisée par frictions, selon la technique de référence décrite pour le lavage simple des mains, et jusqu'au séchage complet de la solution. La désinfection chirurgicale des mains est obtenue par un lavage chirurgical ou une antisepsie chirurgicale des mains : le lavage chirurgical des mains s'effectue avec un savon antiseptique selon une technique comportant deux lavages successifs (dont le premier concerne les mains et les avant-bras jusqu'aux coudes). Sa durée est de 3 à 5 minutes et il doit être suivi d'un séchage soigneux avec un essuie-mains stérile. l'antisepsie chirurgicale des mains comporte au préalable un lavage avec un savon sans action antimicrobienne, des mains, poignets et avant-bras, et un séchage soigneux avec un essuie-mains non stérile à usage unique ; il est immédiatement suivi d'une application d'une solution antiseptique hydro-alcoolique sur les mains, poignets et avant-bras. L'application est réalisée par frictions jusqu'au séchage complet de la solution. Sa durée est d'au moins 5 minutes. Technique de référence de lavage simple des mains. Elle comporte six étapes : paume contre paume paume de la main droite sur le dos de main gauche et inversement paume contre paume, doigts entrelacés dos des doigts contre la paume opposée avec les doigts emboîtés friction circulaire du pouce droit enchâssé dans la paume gauche et vice versa friction en rotation en mouvement de va-et-vient et les doigts joints de la main droite dans la paume gauche et vice versa. REFERENCES American society of anesthesiologists. Recommendations for infection control for the practice of anesthesiology. Park Ridge, Illinois, 1994. Antona D, Johanet H, Abiteboul D, Bouvet E et le GERES. Expositions accidentelles au sang au bloc opératoire. Bull Epidémiol Hebdo 1993 : 40 : 183-5 C. CLIN Sud-Est. Guide Des Bonnes Pratiques d'Hygiène en Anesthésie, 1996. Centers for disease control. Recommandations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR 1987 ; 36 (Suppl2S) : 1-18 Centers for disease control. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Resp Care 1994 : 39: 1191-236 Comité technique des infections nosocomiales. Recommandations d'isolement septique à l'hôpital. HygièneS. 1996, hors série n°1. Conseil supérieur d'hygiène publique de France. Cent recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Bull Epidémiol Hebdo 1992 ; numéro spécial : 1-72 Fleurette J, Freney J, Reverdy ME. Antisepsie et désinfection, Edition ESKA, 1995. 252 Garner JS. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Am J Infect Control 1996 ; 24 : 24-52 Girard R, Monnet D, Fabry J. Guide technique d'hygiène hospitalière. Edition Fondation Marcel Mérieux, Lyon, 1993. Groupe REANIS. Guide pour la prévention des infections nosocomiales en réanimation. Editions Arnette S.A., Paris, 1994. Larson E. APIC Guideline for handwashing and hand antisepsis in health-care settings. Am J Infect Control 1995 ; 23 : 251-69 Textes règlementaires Décret 96-32 du 15 janvier 1996 relatif à la matériovigilance exercée sur les dispositifs médicaux et modifiant le Code de Santé Publique. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie : Décrets). Décret n° 92-174 modifiant le décret du 25 février 1992 relatif à la prévention de la transmission de certaines maladies infectieuses. Décret n° 88-657 du 6 mai 1988 relatif à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales dans les établissements d'hospitalisation publics et privés participant au service publique hospitalier. Arrêté du 19 octobre 1995 modifiant l'arrêt du 3 août 1992 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Ministère de la Santé Publique et de l'Assurance Maladie. Arrêté du 3 octobre 1995 relatif aux modalités d'utilisation et de contrôle des matériels et dispositifs médicaux assurant les fonctions et actes cités aux articles D. 712-43 et D.712-47 du code la santé publique. Arrêté du 3 août 1992 relatif à l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales. Ministère du travail et des Affaires Sociales. Circulaire DGS/DH n° 236 du 2 avril 1996. Recommandations pour la désinfection des endoscopes. BEH N° 22, 27 mai 1996. Circulaire n° 100 du 11 décembre 1995 relative aux précautions à observer en milieu chirurgical et anatomopathologique face aux risques de transmission de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. Circulaire DGS/VS/VS2 - DH/EO1 n° 17 du 19 avril 1995 relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements publics ou privés participant à l'exécution du service public. Circulaire DGS/SQ 3, DGS/PH 2 - DH/EM1 n° 51 du 29 décembre 1994 relative à l'utilisation des dispositifs médicaux stériles à usage unique dans les établissements de santé publics et privés. Circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales. Note d'information DGS/DH/DRT n° 666 du 28 octobre 1996 relative à la conduite à tenir, pour la prophylaxie d'une contamination par le VIH, en cas d'accident avec exposition au sang ou à un autre liquide biologique chez les professionnels de santé. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. D Abiteboul, M Veron, C Fessard, B Haury. Tuberculose et personnel de santé : prévention, surveillance. Groupe de travail sur la tuberculose (DGS) ; Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France (séance du 30 juin 1994). BEH N° 39, 4 Octobre 1994. Résolution (72) 31 concernant l'hygiène hospitalière adoptée par le Conseil des Ministres du 19 septembre 1972. Articles reliés : - Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves (CE 2004) - Antibiothérapie probabiliste en réanimation - Associations d'antibiotiques ou monothérapie en réanimation chirurgicale et en chirurgie (CE 1999) - Bris dentaires périanesthésiques (RFE 2012) - Choc anaphylactique - Contentieux Médical en Anesthésie Réanimation : bilan de l’année 2010 - Corticothérapie au cours du choc septique et du SDRA (CC 2000) - Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared to monotherapy in septic shock : A propensity-matched analysis - Enquete sur les infections acquises en réanimation - Gestion du patient splénectomisé - Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux (RFE 2009) - Grippe H1N1 Pandémique 253 - Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (CC 1994) - Les parents de vos jeunes patients ont lu… - Maladies neuromusculaires - Pr Claude ECOFFEY, Comité Vie Professionnelle. - Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population - Prise en charge des nausées et vomissements postopératoires (CE 2007) - Prise en charge des péritonites communautaires (CC 2000) - Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque (RFE 2010) - Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu) (CC 2005) - Prévention des erreurs médicamenteuses en anesthésie - Prévention des infections à bactéries multirésistantes en réanimation (en-dehors des modalités d'optimisation de l'antibiothérapie) (CC 1996) - Prévention des pneumonies acquises sous ventilation mécanique. - Quelle acceptabilité des évènements indésirables graves dans la population et chez les médecins ? - Suxamethonium - Respecter strictement la chaîne du froid - Toxicité systémique aiguë des anesthésiques locaux - Utilisation des catécholamines au cours du choc septique (adultes - enfants) (CC 1996) - Étude sur l'implantation et l'utilisation de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » 254 Recommandations pour les structures et le matériel de l'anesthésie pédiatrique Décembre 2000 Membres du groupe d'experts C. Ecoffey (Rennes), coordonnateur P. Aknin (Lyon), G. Bazin (Le Mans), J. Bing (Strasbourg), P. Courrèges (Lille), B. Dalens (Clermont-Ferrand), A.M. Devos (Le Havre), E. Giaufré (Marseille), J.P. Guérin (Pau), Y. Meymat (Bordeaux), G. Orliaguet (Paris). Les dispositions inhérentes aux recommandations de la SFAR, concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie et pendant les soins post-anesthésiques, et au décret du 5 décembre 1994 sur la sécurité en anesthésie, s'appliquent aux champs de la pédiatrie. Cependant, les particularités liées au jeune âge amènent à discuter ou préciser certains points tant pour la chirurgie réglée que pour la chirurgie faite en urgence. Ces recommandations n'ont pas pour but de créer un monopole pour l'anesthésie pédiatrique dans des grands centres mais d'avoir un standard pour l'anesthésie pédiatrique. I - Structures Les problèmes ne semblent pas spécifiques à l'âge de l'enfant sauf pour le personnel de bloc opératoire. 1. Salle d'intervention L'idéal est de disposer, lorsque l'activité le justifie, d'un bloc opératoire spécifiquement pédiatrique, disposant d'une salle de surveillance postinterventionnelle spécifique. L'ergonomie et l'hygiène suivent les mêmes recommandations que celles définies par la SFAR Le personnel est fonction de l'âge : o 0 à 1 mois : au minimum un médecin anesthésiste-réanimateur assisté d'un(e) infirmier(e) ou d'un autre médecin anesthésiste-réanimateur. o 1 mois à 10 ans : lorsqu'il le juge nécessaire, en fonction du type de chirurgie et du terrain, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir se faire assister, à l'induction et à l'extubation, voire pendant la durée de l'anesthésie, par du personnel infirmier. 2. Transferts entre unités de prise en charge en postopératoire Les conditions de transferts ne peuvent être que fonctions des situations géographiques locales. Elles ne semblent pas spécifiques d'une tranche d'âge particulière, mais sont définies en fonction de l'importance de l'intervention et des soins postpératoires. Si les structures sont contiguës ou proches (même bâtiment) : pour les interventions lourdes, l'enfant pourrait être transporté dans son lit, table de réanimation ou incubateur sans rupture des soins et du monitorage en cours, sous la surveillance directe ou sous la responsabilité du médecin l'ayant en charge. La réalisation de tels transferts nécessite un 255 équipement tel que défini au II.6. Pour les interventions mineures, si l'état de l'enfant ne demande pas de soins " lourds ", les transmissions écrites peuvent être suffisantes ; toutefois, lorsqu'un ou des points particuliers méritent d'être précisés, le médecin anesthésiste-réanimateur peut les compléter par des transmissions orales. Si les structures sont éloignées, il semble indispensable que le transfert soit assuré par une équipe mobile médicalisée équipée de matériels adaptés tels que définis au II.6. 3. Salle de surveillance post-interventionnelle Il faut disposer du même matériel que le bloc opératoire, fonction de l'âge des enfants transitant par la salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI). Pour le personnel, certains points peuvent être discutés : o - Nombre d'emplacements : compte-tenu de la durée moyenne plus courte de la chirurgie pédiatrique, il doit être > 1,5 emplacement par salle d'opération, probablement 2 par salle d'opération, et en tout cas adapté au flux de patients (en particulier dans les structures ORL et ambulatoire). o - Nombre de personnels requis par poste de réveil : il doit être conforme aux recommandations de la SFAR. Toutefois, un enfant d'âge préscolaire ayant besoin, en phase de réveil, d'un surcroît de surveillance, le nombre d'agents présents doit être adapté à cette particularité. o - Qualification des personnels de SSPI : il doit être conforme au décret du 5 décembre 1994. Lorsqu'une SSPI est affectée de façon spécifique à la chirurgie pédiatrique, si cela est possible, il semble utile d'adjoindre au moins un(e) infirmier(e) puéricultrice qui amène toute la spécificité de sa formation et de sa sensibilisation aux problèmes de l'enfant. Le personnel paramédical travaille sous la direction d'un médecin anesthésiste-réanimateur, soit spécialement chargé de la SSPI, soit présent au bloc opératoire ou dans l'établissement et en mesure d'intervenir sans délai. Si l'on ne dispose pas de structures spécifiques lorsque l'architecture et l'activité le permettent, il faudrait pouvoir individualiser un secteur du bloc opératoire polyvalent, une SSPI ou un secteur isolé de SSPI, dédiés à l'activité pédiatrique afin de prendre en compte les caractères spécifiques de la prise en charge de l'enfant. 4. Structures de prise en charge post-opératoire Tout comme il est idéal de disposer d'un bloc opératoire (et d'une SSPI) spécifiquement pédiatrique, il semble optimum de disposer d'un service d'hospitalisation (secteur traditionnel, soins intensifs, réanimation) spécifiquement pédiatrique. Les problèmes ne se posent véritablement que dans les structures mixtes et ont été depuis longtemps abordés par la circulaire n°83-24 du 1er août 1983 concernant l'hospitalisation des enfants et par la charte de l'enfant hospitalisé (présentée par les associations européennes EACH (European Association for Children in Hospital) et approuvée par le parlement européen, le Conseil de l'Europe et l'OMS. Ces recommandations insistent sur : les facilités à donner aux parents pour rester auprès de leur enfant la non-hospitalisation dans des services d'adulte 256 la réduction des durées d'hospitalisation et notamment le développement de l'hospitalisation de jour le regroupement par tranches d'âge la liberté des visites sans limite d'âge la fourniture d'un environnement correspondant aux besoins de l'enfant (physiques, affectifs, ..) sur le plan de l'équipement, du personnel, de la sécurité la formation des soignants à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels des enfants la sauvegarde de l'intimité des enfants Il faut donc dans les services de chirurgie ou de spécialité chirurgicale à fort recrutement pédiatrique (ORL, chirurgie ambulatoire …) constituer des secteurs d'enfants qui puissent répondre à ces recommandations. Il paraît en effet logique de préconiser, en dehors des grands centres, la constitution de secteurs spécifiques (publics ou privés) dotés de personnel formé ; le regroupement d'enfants dans des centres de pédiatrie éloignés de leur domicile aurait pour effet, en dehors des problèmes posés aux familles, de concentrer les compétences dans les grands centres ou de pérenniser la dispersion d'enfants dans des structures d'adulte. L'hospitalisation d'enfants de moins de 10 ans en réanimation adulte ne se justifie pas. En réanimation, les pathologies sont suffisamment graves pour justifier le transfert d'un enfant dans un service spécifique à distance, s'il n'en existe pas localement. 5. Laboratoires et structures d'examens complémentaires (biologiques, radiologiques, consultants) Le problème ne se pose pas si l'on exerce dans un hôpital d'enfants doté d'un plateau technique spécifique de laboratoires et de consultations. Ailleurs, la solution doit passer par une politique de réseau de correspondants formés à la pratique pédiatrique. II - Matériel Lorsqu'il ne s'agit pas d'un centre à vocation pédiatrique exclusive, il faut un chariot spécifique pour regrouper tout le matériel adapté au poids et à l'âge de l'enfant. 1. Assistance respiratoire Les masques faciaux, les canules oro-pharyngées, les sondes d'intubation, les lames de laryngoscope et les ballons doivent être adaptés à la taille de l'enfant. 1.1. Masque facial Le masque facial doit être si possible transparent et à petit espace mort. Chez le nouveau-né, le masque rond à bourrelet permet une ventilation plus facile. Les tailles disponibles doivent aller de 00 à 4. 1.2. Canule oro-pharyngée Elle doit être disponible mais elle n'est pas obligatoire si la position de la langue n'obstrue pas le flux gazeux. Les tailles disponibles doivent aller de 00 à 4. 1.3. Ballons 257 Ils doivent être adaptés au volume courant de l'enfant pour éviter toute hyperpression (tailles devant être disponibles 500, 750, 1000, et 1500 ml, la pression en ventilation contrôlée étant proportionnelle au carré du rayon du ballon. La disponibilité de ballons auto-gonflables adaptés à l'âge est impérative. 1.4. Valves Les valves doivent être munies d'un système de détrompage, pour éviter toute erreur de montage (arrêté du 30 août 1996). Pour l'induction de l'anesthésie, il est possible d'utiliser des valves avec réinhalation (valve de David® ou circuit respirateur) ou sans réinhalation (valve de Ruben®, valve d'Ambu® enfant et adulte). En théorie, le circuit machine n'est pas utilisable pour l'induction des enfants de moins d'un an. Pour l'entretien de l'anesthésie, il est possible d'utiliser les mêmes valves ainsi que la valve de Digby-Leigh® sans réinhalation. Le plus souvent c'est le circuit du respirateur qui sera utilisé. 1.5. Plateau d'intubation Le plateau d'intubation doit comporter un manche de laryngoscope, un jeu de lames droites (Miller 0, 1 et 2) et courbes (Macintosh 1, 2 et 3) correspondantes à l'âge de l'enfant, un jeu de pinces de Magill (adulte, enfant), un jeu de mandrins atraumatiques (plastique à bout mousse), une seringue pour gonflage éventuel du ballonnet, un manomètre pour vérifier la pression de gonflage du ballonnet, un système de fixation. 1.6. Sondes d'intubation La taille de la sonde d'intubation (tailles disponibles de 2,5 à 6,5) peut être définie par la formule suivante : Diamètre de la sonde = au dessus de 2 ans Certains types de chirurgie peuvent nécessiter des sondes armées ou préformées. 1.7. Masque laryngé La masque laryngé (tailles disponibles de 1 à 3) est une alternative au masque facial et à la sonde d'intubation. 1.8. Respirateurs d'anesthésie Le respirateur d'anesthésie pédiatrique doit permettre de délivrer un volume courant adapté à l'âge et au poids de l'enfant. Un respirateur d'anesthésie pédiatrique doit pouvoir permettre de ventiler des patients de tous poids et de tous âges et donc délivrer des volumes courants faibles (< 50 ml), assurer des fréquences élevées (80 c/min). Il doit permettre le maintien d'une pression positive de fin d'expiration, posséder un réglage précis du découpage du cycle respiratoire (rapport I/E), permettre l'adaptation de différents évaporateurs tout en rendant impossible leur fonctionnement simultané. Le fonctionnement en mode "de pression contrôlée" peut être utile mais non une nécessité impérative. La taille et la compliance des tuyaux du circuit doivent être adaptées à l'âge et au poids pour réduire au maximum le volume compressible (petits tuyaux pour des poids inférieurs à 10 kg). Il est préférable d'avoir une correction automatique de la compliance afin de tenir compte du volume de compression du circuit. La ventilation en circuit à bas débit de gaz frais peut être utilisée chez les enfants de plus de 5 kg, en sachant que les faibles débits de gaz frais (habituellement 1 litre /min) demandent des débitmètres de précision, que l'espace-mort augmente avec la saturation de la chaux sodée et 258 que la capnographie perd sa fiabilité pour des fréquences élevées (supérieure à 30 c/min) sur la plupart des capnographes. Très exceptionnellement, en cas de conditions de ventilation difficile, un ventilateur de réanimation peut s'avérer nécessaire, notamment en présence d'une compliance thoracopulmonaire très basse. Il est recommandé d'interposer un filtre antimicrobien, entre le patient et le circuit respiratoire (Recommandations hygiène SFAR 1997). La taille de ce filtre (espace-mort) doit être adapté à l'âge et au poids de l'enfant (filtre spécifique pour les moins de 10 kg). 1.9. Intubation difficile Toute équipe anesthésique doit disposer d'un algorithme pour intubation difficile. Parmi les différentes techniques disponibles, il faut savoir maîtriser au moins une technique d'attente et une de sauvetage. Ces techniques doivent être adaptées aux conditions locales. Il faut se doter du matériel nécessaire à la mise en œuvre de l'algorithme choisi ; ce matériel doit être adapté à l'âge et au poids de l'enfant. 1.10. Drain pleural Les drains pleuraux doivent être disponible de la taille 8 à 14. 2. Abord vasculaire Pour l'abord veineux périphérique, on utilise des cathéters courts transcutanés de taille adaptée aux veines accessibles. Il est indispensable de disposer de toute la gamme de taille de cathéters, depuis les plus petits (24 Gauge) jusqu'au plus grand (14 Gauge). Pour l'abord veineux central, il faut disposer de cathéters, simple ou multi-voies, de taille et de longueur adaptées à l'enfant, à l'indication et à l'abord choisi. Le contrôle radiologique pendant et après la mise en place d'un cathéter central est indispensable et il faudrait donc disposer d'un amplificateur de brillance dans le bloc opératoire. En cas d'échec, ou d'impossibilité d'usage des méthodes d'abord veineux conventionnelles, dans certaines situations d'urgence vitale immédiate il faut disposer d'un matériel d'abord intra-osseux. 3. Défibrillateur Un défibrillateur avec palettes pédiatriques et réglage de l'intensité doit être disponible. 4. Monitorage Les méthodes et les dispositifs requis pour la surveillance du patient et de l'appareil d'anesthésie figurent dans les recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie (1994) et dans celles concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation (1994). 259 4.1 La fonction cardiovasculaire La surveillance de l'ECG nécessite d'avoir des électrodes adaptées à la taille de l'enfant. La surveillance non invasive de la pression artérielle par oscillométrie est possible chez l'enfant, mais nécessite de disposer d'un jeu complet de brassards (taille 1 à 4 et adulte). En pratique, on doit disposer d'un brassard couvrant les 2/3 du bras. Pour la surveillance invasive de la pression artérielle chez l'enfant, on peut utiliser soit des cathéters veineux courts transcutanés, soit des cathéters spécifiques pour abord artériel. La surveillance de l'oxymètrie de pouls chez l'enfant nécessite de disposer de capteurs de taille adaptée. La surveillance de la pression veineuse centrale peut être mesurée après ponction jugulaire, sous-clavière ou fémorale. 4.2. La fonction ventilatoire La surveillance de la capnographie est possible et interprétable normalement chez l'enfant. Lorsque la fréquence ventilatoire est supérieure à 30 c/min, la capnographie sous-estime en général la valeur du CO2 expiré. En pratique, il faut choisir le monitorage le plus distal, le débit aspiratif le plus élevé (> 150 ml/min) et l'analyse la plus rapide du prélèvement. En cas d'utilisation d'un capnographe non aspiratif, il est nécessaire de disposer d'un capteur pédiatrique pour l'enfant de moins 20 kg. Chez le nouveau-né et le petit nourrisson, la surveillance des pressions transcutanées en O2 et en CO2 peut être intéressante. 4.3. Divers L'analyse de la concentration d'O2 délivrée par le circuit inspiratoire est obligatoire, de même que l'analyse en continu des gaz halogénés. La surveillance de la température nécessite une sonde thermique rectale ou mieux oesophagienne. La surveillance de la curarisation chez l'enfant nécessite le même matériel que pour l'adulte. 5. Prévention de l'hypothermie Le réchauffement est d'autant plus impératif que l'enfant est petit. Il doit être monitoré. Plusieurs types de mesures seraient à recommander : bonnet et manchons de jersey sur les membres inférieurs et supérieurs matelas chauffant avec alarmes ou utilisation de couvertures ventilées par un système d'air pulsé (couverture de forme adaptée à l'enfant et au site d'intervention et à usage unique). réchauffement et humidification des gaz de ventilation (cf assistance respiratoire). contrôle de la température de la salle d'opération (20 à 26 °C) et limitation des allées et venues. réchauffement des apports (perfusions ou transfusions) : appareils ou petits moyens (tubulure de perfusion dans le matelas chauffant) ; réchauffement des solutions antiseptiques avant application sur le champ opératoire ; réchauffement des champs opératoires ; compresses péritonéales imbibées de sérum chaud et lavage péritonéal au sérum chaud ; réchauffement des solutions utilisées pour les cystoscopies. 260 NB : pour les plus petits : lampe infrarouge ou table radiante (incubateur ouvert) à l'induction ou tables d'opération néonatales permettant un chauffage infrarouge précis, asservi à la mesure de la température de l'enfant par capteur cutané. Au réveil : couveuse ou table radiante. 6. Matériel de transport entre unités de prise en charge Les méthodes et les dispositifs requis pour la surveillance du patient au cours des transferts intra et inter-hospitaliers figurent dans les recommandations de la SFAR concernant les transferts interhospitaliers médicalisés (1992) et concernant les transferts médicalisés intrahospitaliers (1994). Les spécificités pédiatriques concernent essentiellement le monitorage et le réchauffement. Des tables radiantes ou des couveuses fonctionnant sur batteries sont utiles pour permettre de réchauffer ou de maintenir l'homéothermie pendant les périodes de transport. Pour les patients intubés ventilés, il faut disposer d'un respirateur de transport adapté, c'est-àdire permettant de délivrer un volume courant adapté au poids de l'enfant. Les nouveaux-nés et les nourrissons sont habituellement ventilés en mode "pression contrôlée", alors que les patients plus grands sont habituellement ventilés en mode "volume contrôlé". 7. Solutés Les apports qualitatifs doivent être assurés par des solutés poly-ioniques glucosés (G 1 %, 2,5 %, 5 % et 10 %). Les compensations sont réalisées par du sérum salé à 0,9% ou du Ringer lactate. Un souci de simplification des protocoles incite à utiliser un seul type de soluté pour l'entretien et les compensations, assurant une ration hydrique équilibrée en glucose et ions (sodium, potassium, calcium). Les solutés de remplissage utilisés font habituellement appel : à l'albumine chez le nouveauné et le petit nourrisson, et aux cristalloïdes et aux colloïdes de synthèse chez les enfants plus grands. Un matériel de contrôle de débit de perfusion est indispensable pour des débits < 100 ml/h (pompe, seringue électrique…) ; à défaut, les perfuseurs de précision ("métrisettes") peuvent être utilisés. Les régulateurs de débit basés sur la réduction du calibre de la ligne de perfusion (type Dial-a-Flow®…) doivent être maniés avec prudence car non fiables chez le petit enfant. Articles reliés : - Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010) - MAJ mars 2010 - Anesthésie locorégionale chez l'enfant (CE1997) - Arrêt de la commercialisation du thiopental (Pentothal®) par les laboratoires Hospira™ -France : une mauvaise nouvelle qui en annonce probablement d’autres. - Check-list du bloc opératoire - Communiqué de Presse SFAR 18 Août 2011 - DIU Maintien des connaissances et des compétences en anesthésie pédiatrique (2011-12) - Dossier de La revue du Praticien : L'anesthésie, de la Consultation à la Check List. - Dr Philippe MAVOUNGOU, Président du Comité Solidarité Scientifique de la SFAR. - Délai consultation d'anesthésie et acte opératoire 261 - Etats Généraux de l’Anesthésie-Réanimation (EGAR): Données principales. - Guide pratique d'anesthésie locorégionale pédiatrique : clinique et échographie - Information aux parents avant anesthésie de leur enfant (Fiche patient 1999) - Les inadéquations hospitalières en France : fréquence, causes et impact économique - Les parents de vos jeunes patients ont lu… - Perioperative medicine: the future of anaesthesia? M. P. W. Grocott and R. M. Pearse, British Journal of Anaesthesia 108 (5): 723–6 (2012) - Pr Claude ECOFFEY, Comité Vie Professionnelle. - Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (RFE 2009) - Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque (RFE 2010) - QFP: Réanimation du nouveau-né en salle de naissance - Quelle acceptabilité des évènements indésirables graves dans la population et chez les médecins ? - Recommandations concernant le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État - Ruptures de stock et risque de disparition : réflexions et propositions à partir du cas du thiopental - Résumé du rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) de mars 2012. - Toxicité systémique aiguë des anesthésiques locaux - Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation - Étude sur l'implantation et l'utilisation de la check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » 262 Recommandations concernant le rôle de l'Infirmier Anesthésiste Diplômé d'État Janvier 1995 Mis en ligne le 11 Décembre 2002 et modifié le 11 Avril 2013 Membres du groupe de travail ad hoc Pr. B. Dixneuf (Nantes), Directeur du groupe Mme E. Balagny (Paris), IADE Mme F. Chaumette (Lyon), IADE Dr. A. Debaert (Lille) Dr. R. Dorne (Lyon) M. T. Faucon (Suresnes), IADE Dr. J. Feret (La Rochelle) Dr. E. Giraud (Thionville) Dr. D. Laverdisse (Provins) Dr. J.M. Mascaro (Grenoble) Dr. C. Moulinoux (Clermont-Ferrand) Pr. P. Scherpereel (Lille) Dr. M.L. Viallard (Paris) Dr. M. Vignier (Mantes-la Jolie) Les infirmiers anesthésistes diplômés d'État (IADE) sont les proches collaborateurs des médecins anesthésistes-réanimateurs. Infirmiers spécialisés, ils sont habilités à effectuer les actes relevant de leur seule compétence; leur activité doit être à la mesure de leur qualification. Ils ne se substituent pas aux médecins anesthésistes-réanimateurs qu'ils assistent, mais qu'ils ne remplacent pas. Soucieuse de la qualité des soins et de la sécurité des patients, auxquelles les IADE apportent une contribution importante, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) a souhaité préciser sous la forme de recommandations les modalités de leur formation, leurs domaines de compétence, leurs attributions et leurs responsabilités. Les interprétations qui sont parfois données aux textes réglementaires relatifs à leur profession, et la multiplicité des conceptions de l'assistance du médecin anesthésisteréanimateur dans les différents États membres de l'Union Européenne rendent nécessaire cette démarche. 1. FORMATION 1.1. La formation initiale des IADE est assurée dans des écoles spécialisées agréées, suivant des modalités définies par l'arrêté du 30 août 1988. Elle a pour objectif l'acquisition des connaissances théoriques et cliniques nécessaires à la pratique infirmière au cours des différentes anesthésies générales et locorégionales, à la surveillance des malades au décours d'une intervention, à la réalisation des soins de réanimation, à l'accueil des urgences et au transport des malades graves. Le Directeur scientifique est un professeur d'anesthésie-réanimation. Il est le garant de la qualité et de l'actualisation de l'enseignement, ainsi que de la qualification des intervenants. Le Directeur de l'École est un IADE, cadre infirmier anesthésiste recruté sur concours. Il doit consacrer à cette fonction l'intégralité de son activité. L'encadrement des étudiants est assuré 263 par des IADE, cadres infirmiers anesthésistes. Leur effectif, fonction du nombre d'étudiants, ne devrait pas être inférieur à un cadre enseignant pour 15 à 18 étudiants. L'enseignement théorique doit être adapté au niveau et à la nature des objectifs de formation. Les stages pratiques sont effectués dans des services agréés en fonction de critères définis par l'équipe pédagogique et validés par le conseil technique. Les étudiants sont encadrés dans ces stages par les IADE titulaires et les médecins anesthésistes-réanimateurs. Leur activité, distincte d'une simple fonction de soins, doit être orientée vers l'apprentissage des gestes, des comportements et des techniques utilisées en anesthésie-réanimation. Les étudiants sont des stagiaires et ne doivent pas être utilisés pour remédier à une pénurie de personnel. Ils doivent être libérés en temps utile pour suivre les enseignements. Le médecin anesthésisteréanimateur et/ou l'IADE qui ont pris en charge un patient, sont seuls juges des gestes dont ils autorisent la pratique à l'étudiant, sous leur propre contrôle et leur responsabilité personnelle. 1.2. Une formation continue, spécifique aux IADE, est indispensable à l'entretien des connaissances et à l'acquisition des techniques et des stratégies nouvelles en anesthésie-réanimation. Elle doit être accessible à tout IADE, quel que soit l'établissement qui l'emploie. Elle doit tendre à devenir obligatoire dans un cadre institutionnel qui en définira l'organisation, la prise en charge et l'évaluation. Le choix des objectifs et des moyens doit être le résultat d'une concertation entre les médecins anesthésistes-réanimateurs en charge de l'enseignement et les instances représentatives des IADE. La formation continue doit permettre de répondre à l'évolution des techniques, de maintenir et d'approfondir le savoir général, condition nécessaire d'une indispensable polyvalence des compétences. Elle doit pour cela revêtir plusieurs formes. 1.2.1. Une formation pratique de terrain doit être organisée en premier lieu dans l'établissement ou le service d'affectation. Il s'agit essentiellement de formations très ciblées, obligatoires pour des raisons de sécurité, et programmées avant la mise en place de tout nouvel équipement ou en vue de l'introduction de nouveaux médicaments ou protocoles anesthésiques et de l'apprentissage de techniques nouvelles. Ces formations concernent notamment la connaissance du fonctionnement, de l'entretien, de la stérilisation et de la maintenance de nouveaux équipements. Aussi souvent qu'il est nécessaire, des protocoles précis sont écrits, expliqués et validés. La formation continue sur le terrain est organisée par le cadre infirmier d'anesthésie conjointement avec le chef de service ou le médecin anesthésiste-réanimateur responsable. Il est fait appel à des intervenants internes au service ou extérieurs, tels, par exemple, des techniciens biomédicaux, des médecins hémobiologistes, des hygiénistes... Pour répondre à des besoins nouveaux et précis comme l'introduction d'une nouvelle activité, des stages extérieurs peuvent être très utiles. Il sont pris en charge par l'établissement de soins, avec l'accord formel du service et de l'établissement receveurs. Au terme de son stage, l'IADE doit transmettre au groupe son acquis et former, le cas échéant, ses collègues appelés à utiliser ces techniques. 264 1.2.2. La formation générale est nécessaire au maintien de la polyvalence des IADE. Elle peut prendre des formes diverses: cours de perfectionnement, cycles de conférences thématiques ou plus générales, ateliers de travaux pratiques... Il est souhaitable qu'elle permette l'acquisition de connaissances dans des domaines autres que celui de l'anesthésie-réanimation: pédagogie, méthodologie, gestion, éthique, par exemple. Les programmes doivent être établis par des comités scientifiques composés d'IADE et de médecins anesthésistes-réanimateurs. L'organisation de ces formations au niveau local, régional ou national doit être confiée à des associations professionnelles de formation continue reconnues ou à des écoles d'lADE. L'accréditation de ces formations devrait relever d'un organisme représentatif de la profession, propre à la spécialité. 2. COMPÉTENCE ET DOMAINES D'ACTIVITÉ La compétence de l'IADE est réglementairement définie par les décrets n° 93-221 du 16 février 1993 et n° 93-345 du 15 mars 1993, notamment par l'article 7 de ce dernier, qui précise la nature de leur habilitation et de leur exclusivité. La compétence de l'IADE procède de l'application des connaissances acquises au cours des formations initiale et continue, et de l'expérience résultant de l'exercice professionnel. L'IADE connaissant les limites de ses attributions sait faire appel à un médecin anesthésisteréanimateur dans l'intérêt du patient. 2.1. L'IADE sur site d'anesthésie La composition de l'équipe d'anesthésie, son importance numérique, la répartition des rôles, la plus ou moins grande autonomie de l'IADE dans le déroulement de l'acte, sont déterminées par le niveau de complexité de l'intervention projetée, le degré de gravité de la pathologie et l'état antérieur du patient. Toutes ces données sont évaluées par le médecin anesthésisteréanimateur au cours de la consultation d'anesthésie et mentionnées par lui dans le dossier d'anesthésie. 2.1.1. Activités de soins L'IADE travaille en équipe avec le médecin anesthésiste-réanimateur. La nature de ce travail tient à la fois de l'exécution de prescriptions médicales et de la réalisation de tâches clairement précisées, qui lui sont confiées en fonction de sa compétence propre. L'intervention de l'un et de l'autre varie selon l'importance des actes d'anesthésie et de chirurgie. L'IADE peut, en présence du médecin anesthésiste-réanimateur, procéder à l'induction d'une anesthésie générale suivant la prescription du médecin ou le protocole établi. Le médecin anesthésiste-réanimateur peut lui confier la surveillance du patient en cours d'anesthésie à la condition expresse de rester à proximité immédiate et de pouvoir intervenir sans délai. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit être obligatoirement et immédiatement informé de la survenue de toute anomalie. 265 L'IADE participe à la réalisation des anesthésies locorégionales. Il est habilité à pratiquer des réinjections par la voie du dispositif mis en place par le médecin anesthésiste-réanimateur, suivant les prescriptions écrites de ce dernier. La participation de l'IADE à l'anesthésie du patient ambulatoire obéit aux mêmes règles. Face à une urgence extrême et vitale, l'IADE est tenu de mettre en úuvre, sans attendre, les gestes d'urgence et de survie relevant de sa compétence. Il est souhaitable que des protocoles couvrant ces situations soient établis dans chaque service ou équipe d'anesthésie-réanimation. L'IADE doit, dans de telles situations, rédiger un compte rendu destiné aux responsables concernés du service d'anesthésie-réanimation. 2.1.2. Responsabilité de gestion Parallèlement à ses activités de soins, L'IADE a, en raison de ses compétences, un rôle de gestionnaire du matériel d'anesthésie-réanimation, en particulier : - la gestion du petit matériel anesthésique, à usage unique ou non, le réapprovisionnement journalier de la salle d'opération, la gestion du stock du bloc opératoire; - la maintenance et la vérification quotidienne, au moyen de la liste correspondante, recommandée par la SFAR, de l'état de fonctionnement et de la stérilisation du matériel (circuits, respirateurs, monitorage), en cas de dépistage d'une anomalie de fonctionnement, L'IADE en informe le médecin anesthésiste-réanimateur et en réfère, le cas échéant, au cadre infirmier responsable; la gestion des médicaments utilisés en anesthésie-réanimation; - la surveillance de l'approvisionnement en produits sanguins au niveau du plateau technique concerné: vérification de la délivrance, de la conservation et de la compatibilité, participation à la traçabilité des produits sanguins et aux techniques d'économie de sang. 2.1.3. L'IADE assure l'encadrement direct des étudiants infirmiers préparant le diplôme d'État et des étudiants infirmiers anesthésistes qui lui sont confiés par le service de soins infirmiers et la direction des écoles d'infirmiers. 2.1.4. L'IADE participe aux travaux de recherche relevant du domaine des soins infirmiers, à l'élaboration de protocoles ainsi qu'à l'évaluation des soins infirmiers en anesthésie. Il participe également aux actions de recherche mises en úuvre par des médecins anesthésistes-réanimateurs. 2.2. L'IADE en salle de surveillance postinterventionnelle (nouvelle dénomination de la salle de réveil) La présence d'un IADE en salle de surveillance postinterventionnelle se justifie par son aptitude à évaluer les signes de réveil, à reconnaître les accidents susceptibles de se produire et à mettre en úuvre sans délai les gestes techniques indispensables, notamment aspiration, intubation, ventilation. La présence d'au moins un IADE en salle de surveillance postinterventionnelle est recommandée. L'IADE doit être effectivement présent en salle de surveillance postinterventionnelle et ne pas être simultanément affecté dans une salle du bloc opératoire. 266 Comme tout le personnel de la salle de surveillance postinterventionnelle, L'IADE est placé sous l'autorité médicale du médecin anesthésiste-réanimateur qui est responsable de cette salle. Ce dernier est soit spécialement chargé de la salle de surveillance postinterventionnelle, soit susceptible d'intervenir à tout moment. La décision de sortie du patient de la salle de surveillance postinterventionnelle relève de la compétence exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur. Elle tient compte des impératifs qu'imposent les suites chirurgicales . 2.3. L'IADE en unités de soins intensifs et en réanimation chirurgicale La présence d'IADE en réanimation, conjointement à des infirmiers diplômés d'État, n'est pas indispensable. L'IADE peut néanmoins apporter un complément de compétence notamment en ce qui concerne la préparation et la maintenance des appareils de réanimation, les gestes de première urgence en attendant l'arrivée du médecin, la participation à la mise en úuvre et à la surveillance des techniques d'analgésie, telles l ' analgésie contrôlée par le patient (PCA) ou l'analgésie péridurale continue, et les transferts intrahospitaliers de patients en état grave. L'IADE est tout spécialement habilité à prendre en charge un poste d'encadrement dans ces unités. 2.4. L'IADE et les services d'urgences (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation, Service d'Accueil des Urgences) Du fait de sa connaissance et de sa pratique des gestes d'urgence ou de survie (intubation, cathétérisme veineux périphérique, maniement des appareils de ventilation et de surveillance...), l'IADE est le collaborateur idéal du médecin dans la prise en charge des patients en état grave et de leur transport intra ou extrahospitalier. En revanche, la présence d'un IADE ne dispense en aucune manière de celle d'un médecin, en particulier d'un médecin anesthésiste-réanimateur si une anesthésie est nécessaire. 3. ORGANISATION HIÉRARCHIQUE ET FONCTIONNELLE Que l'établissement soit public ou privé, l'activité de soins de l'IADE est placée sous l'autorité médicale directe du médecin anesthésiste-réanimateur. Les IADE et le ou les cadres infirmiers ne reçoivent de directives médicales que de lui seul. En revanche, la hiérarchie administrative dont dépend l'IADE diffère selon les établissements. 3.1. Établissements publics de santé Dans les établissements publics, le service de soins infirmiers a sa propre hiérarchie. Au sein de cette structure, L'IADE est placé sous l'autorité d'un cadre infirmier anesthésiste (surveillant et/ou surveillant chef) hiérarchiquement rattaché au directeur du service de soins infirmiers et au directeur de l'établissement. Ce cadre infirmier anesthésiste assiste le Chef de service. 3.2. Établissements de santé privés 267 Dans les établissements privés, quel que soit son employeur, l'IADE exerce son activité de soins sous l'autorité médicale et la responsabilité exclusive du médecin anesthésisteréanimateur. Si le contrat de travail est établi directement entre le médecin anesthésiste-réanimateur et l'IADE, il engage la responsabilité pleine et entière de ce médecin en sa double qualité de médecin et d'employeur, quelle que soit la nature de l'acte. 4. RESPONSABILITÉ JURIDIQUE DE L'IADE L'IADE est soumis aux mêmes règles juridiques générales que l'infirmier diplômé d'État. S'y ajoutent celles qui résultent de l'extension et de l'exclusivité de compétence qui lui sont réglementairement reconnues. L'IADE engage sa responsabilité en cas de faute dans l'exécution d'un soin ou d'une technique, de défaut de surveillance et de maintenance du matériel, de non-respect de protocole ou de prescription médicale, et de réalisation de soins ou techniques ne relevant pas de sa compétence. 4.1. Si une relation de cause à effet est établie entre une faute et un incident ou un accident, la responsabilité civile de l'IADE peut être engagée soit solidairement avec le médecin anesthésiste-réanimateur, soit individuellement. Cette responsabilité est assumée de manière différente selon le statut et le lieu d'exercice de l'IADE. 4.1.1. Dans le secteur privé, la responsabilité de l'employeur (établissement ou médecin anesthésiste-réanimateur) est engagée. L'assurance de ce dernier prend en charge les dommages et intérêts versés à la victime. 4.1.2. Dans le secteur public, la détermination de la responsabilité obéit aux principes du droit administratif. L'hôpital est responsable des réparations. Le directeur de l'établissement peut cependant engager une action disciplinaire et/ou récursoire à l'encontre de l'IADE. En cas de faute détachable de la fonction, la responsabilité de l'établissement n'est pas engagée. 4.2. En cas de poursuite pénale, la responsabilité de l'IADE est individuelle, même si celle du médecin anesthésisteréanimateur est également recherchée. La délégation d'une tâche par le médecin anesthésisteréanimateur à l'IADE n'exonère en rien ce médecin de sa responsabilité qui peut être partagée mais non transférée. 4.3. L'IADE peut être solidairement responsable des fautes commises par l'étudiant infirmier anesthésiste qu'il est chargé d'encadrer. Aucun acte d'anesthésie ne lui est confié sans l'accord du médecin anesthésiste-réanimateur et sans 268 s'être au préalable assuré que l'étudiant en ait fait l'apprentissage. L'exécution doit être contrôlée par l'IADE ou le médecin anesthésiste-réanimateur responsable. 4.4. La prudence doit inciter tout IADE, quel que soit son lieu d'exercice, à souscrire un contrat d'assurance en responsabilité civile professionnelle, indépendamment du médecin anesthésiste-réanimateur et de l'établissement. 4.5. L'IADE doit être conscient de ses limites et n'entreprendre que les seuls actes pour lesquels il est habilité et compétent. Il doit savoir refuser et justifier le motif de son refus (insuffisance de compétence, absence d'un médecin anesthésiste-réanimateur ou d'un remplaçant habilité, clause de conscience). Il en informe dès que possible le cadre infirmier anesthésiste, à défaut l'administrateur dont il relève, et le médecin anesthésiste-réanimateur responsable. 5. DÉONTOLOGIE DE L'INFIRMIER ANESTHÉSISTE DIPLÔMÉ D'ÉTAT Dans le cadre de ses fonctions, L'IADE est astreint aux obligations du secret professionnel. Il doit au patient des soins attentifs, consciencieux et éclairés. A ce titre, l'actualisation de ses connaissances est une obligation. Il a le strict devoir de limiter son activité aux tâches pour lesquelles il est compétent et qualifié. Même sous la pression de médecins ou de l'autorité administrative, il ne doit pas accepter de se substituer à un médecin anesthésiste-réanimateur, sauf s'il s'agit d'une urgence extrême et vitale. En cas de conflit ou de désaccord, avec ses collègues ou avec les médecins, une conciliation sera recherchée afin qu'en aucune manière, le patient n'ait à pâtir de la situation. Un arbitrage sera demandé auprès du cadre infirmier et/ou du chef de service responsables. Bibliographie Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire n° DGS/3A/431/4B du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés. Ministère des Affaires Sociales et de l'Emploi. Circulaire n° DH/SD8/88-240 du 23 mars 1988 relative au statut particulier de certains agents des services médicaux des établissements d'hospitalisation publics. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal Officiel de la République Française, ler septembre 1988, p. 11 137. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection sociale. Arrêté du 30 août 1988 relatif à la formation préparant au certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal Officiel de la République Française, ler septembre 1988, pp. Il 138-11 446. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 88-1077 du 30 novembre 1988 portant statuts particuliers des personnels infirmiers de la fonction publique hospitalière. Journal Officiel de la République Française, ler décembre 1988, pp. 14 945-14 952. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale. Décret n° 89-756 du 18 octobre 1989 portant statut particulier des directeurs des écoles paramédicales relevant des établissements d'hospitalisation publics. Journal Officiel de la République Française, 19 octobre 1989, pp. 13 054- 13 056. 269 Ministère des Affaires Sociales et de l'intégration. Ministre délégué à la santé. Décret n° 91 - 1281 du 17 décembre 1991 modifiant le décret n° 88-903 du 30 août 1988 créant un certificat d'aptitude aux fonctions d'infirmier spécialisé en anesthésie-réanimation. Journal officiel de la République Française, 21 décembre 1991. Ministère des Affaires Sociales et de l'intégration. Ministre délégué à la santé. Circulaire DH/FH 3 n° 05 du 27 janvier 1992 relative au développement de l'accès des infirmiers anesthésistes diplômés d'État aux grades d'encadrement. Ministère de la Santé et de l'action Humanitaire. Arrêté du 20 janvier 1993 modifiant l'arrêté du 30 août 1988 modifié relatif à la formation préparant au diplôme d'État d'infirmier anesthésiste. Journal Officiel de la République Française, 4 février 1993, p. 1 899. Ministère de la Santé et de L'action Humanitaire. Décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières. Journal Officiel de la République Française, 18 février 1993, pp. 2 646-2 649. Ministère de la Santé et de l'action Humanitaire. Décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Journal Officiel de la République Française, 16 mars 1993, pp. 4 098-4 100. Ministère de la Santé et de l'action Humanitaire. Rapport du Haut Comité de la Santé Publique sur la sécurité anesthésique, 17 novembre 1993. Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens et autres spécialistes ou professionnels de santé. Ordre national des médecins, mai 1994. Recommandations concernant la surveillance et les soins postanesthésiques. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, septembre 1990. Recommandations concernant les transferts interhospitaliers médicalisés. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, décembre 1992. Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, 2e Ed. janvier 1994. Recommandations concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, janvier 1994. Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville. Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l'anesthésie et modifiant le code de la santé publique (troisième partie: Décrets). Journal Officiel de la République Française, 8 décembre 1 994, pp. 17 383-17 385. 270 Recommandations concernant les transports médicalisés intra-hospitaliers Février 1994 Membres du groupe de travail Ad Hoc Pr P.Carli Directeur du groupe (Paris) ; Pr P.Adnet (Lille), Pr F.d'Athis (Montpellier), Dr L. Jacob (Paris), Dr P.Lassie (Bordeaux), Pr T.Pottecher (Strasbourg), Dr B.Riou (Paris) Préambule Dans le but de contribuer à une sécurité optimale des patients transportés dans l'hôpital, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande une prise en charge et une surveillance fondée sur les éléments détaillés dans ce document. Ces recommandations concernent des patients atteints d'une détresse vitale patente ou latente, ou dont le pronostic fonctionnel est gravement menacé. Ces patients sont destinés à être hospitalisés dans une unité de soins intensifs, après la pratique éventuelle d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques. Ces recommandations portent sur l'organisation des transferts, leur déroulement, la surveillance, le matériel et les personnels. Leur principe général est la continuité de la chaîne des soins et de la surveillance au cours du transport. Ne seront pas envisagés dans ces recommandations, les transports de nouveau-nés ou ceux impliquant une équipe spécialisée dans les transferts interhospitaliers médicalisés pour lesquels ont été élaborées des recommandations spécifiques. I - Modalités d'organisation des transports La décision de transfert est prise conjointement par les médecins du service de départ et du service receveur. Schématiquement, ce type de transfert intrahospitalier peut concerner des transports entre deux unités d'anesthésie, de réanimation ou leur équivalent, ou des transferts entre une unité d'anesthésie ou de réanimation et une unité ne relevant pas de ces spécialités. Dans le premier cas, la prise en charge du patient est assurée conjointement par les deux équipes qui peuvent se transférer la responsabilité du patient. Dans le deuxième cas, c'est l'équipe d'anesthésie ou de réanimation qui en assure l'organisation et la réalisation. II - Soins et surveillance au cours du transport Avant le transport, le médecin responsable du patient et celui organisant le transport évaluent l'état du patient, adaptent les soins en cours et les éléments de surveillance aux circonstances. Au cours du transport, le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle porte sur des éléments cliniques permettant de détecter une détresse respiratoire, cardiovasculaire ou neurologique et sur les éléments spécifiques qui peuvent être nécessités par l'affection, dont est atteint le patient ou par les thérapeutiques entreprises et poursuivies au cours du transport. Il est hautement souhaitable que la surveillance clinique soit complétée par une surveillance continue de la saturation artérielle en oxygène et de l'électrocardiogramme. Il est recommandé de renforcer la surveillance des paramètres vitaux et des éléments de soins et de monitorage au décours des différentes mobilisations des patients. 271 A l'arrivée dans l'unité qui reçoit le patient, et avant de la quitter, l'équipe de transport s'assure que la continuité des soins et de la surveillance est respectée, tout particulièrement lorsque le motif du transport est la réalisation d'un examen complémentaire. III - Matériel nécessaire L'équipe de transfert doit disposer du matériel permettant la prise en charge d'une détresse respiratoire, circulatoire ou neurologique. Ce matériel doit permettre en particulier de poursuivre dans de bonnes conditions l'assistance ventilatoire, la perfusion de solutés et l'administration de médicaments. Si des médicaments spécifiques sont nécessaires au traitement de la pathologie en cours de transport, ils doivent être disponibles. Le matériel recommandé Pour le transport intrahospitalier de courte durée d'un patient stable doit être portable, autonome en énergie et comprendre au minimum : une quantité d'oxygène en bouteille adaptée à la durée du transport; un insufflateur manuel (avec un masque); si le patient est ventilé artificiellement, un respirateur de transport automatique muni d'une alarme de débranchement; un oxymètre de pouls; un électrocardioscope de transport; un tensiomètre manuel. Lorsque le transport est de longue durée, ou que l'état du patient le nécessite, l'équipe doit pouvoir disposer en outre des éléments suivants: un capnomètre ou un capnographe, un spiromètre branché sur le respirateur, un système d'aspiration; un dispositif automatique non invasif de mesure de la pression artérielle (ou un dispositif de mesure de la pression artérielle par voie sanglante portable, si le patient est déjà monitoré par cette technique); un ou plusieurs dispositifs de perfusion à débit continu, tel qu'un pousse seringue électrique portable; un défibrillateur; le cas échéant un système d'entraînement électrosystolique portable; un dispositif de prévention de l'hypothermie, au minimum une couverture de survie. un lit ou un brancard adapté au transport du malade, ainsi que du matériel de surveillance et de traitement. IV - Moyen de transport A l'intérieur de l'hôpital, le choix du moyen de transport est dicté par la distance, la durée, les circonstances du transport (hôpitaux pavillonaires, plusieurs bâtiments) et l'état du patient. Il peut s'agir du lit du patient, d'un brancard spécial, ou d'une ambulance. 272 Le moyen de transport choisi doit permettre la disposition du matériel nécessaire à la thérapeutique et à la surveillance du patient. V - Composition de l'équipe de transport L'équipe de transport comprend : deux brancardiers; un médecin dont les compétences sont adaptées à l'état du patient et aux circonstances du transport. Lorsque l'état du patient l'autorise, celui-ci peut être confié de préférence à un(e) infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d'état ou à un(e) infirmier(e) diplômé(e) d'état. Dans ce cas, le transport est effectué sous la responsabilité d'un médecin qui peut être appelé et intervenir à tout moment. Cette équipe peut être complétée par un médecin en formation ou une infirmière en formation. La Société Française d'Anesthésie Réanimation recommande aux médecins anesthésistesréanimateurs, responsables de l'organisation des transferts, de réaliser en accord avec les services administratifs concernés un plan permettant leur mise en conformité avant le 1er mai 1995. 273 Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire 2ème édition 1990- 1994 Membres du groupe de travail ad hoc Pr. A. Lienhart (Paris) Directeur du groupe Dr. B. du Grès (Paris) Président de la SFAR Pr. J.M. Desmonts (Paris) Ancien Président de la SFAR Dr. J. Asseraf (Paris) Dr. G. Fuzellier (Brive) Pr. J . P. Haberer (Nancy) Dr. R. Husson (Paris) Dr. S. Johanet (Paris) Dr. D. Lhuissier (Niort) Dr. M. Meurice (Strasbourg) Pr. Y. Nivoche (Paris) Dr. J . P. Tarot (Paris) Préambule Sous le terme d'anesthésie du patient ambulatoire il est entendu: "une anesthésie permettant au patient le retour à un domicile privé le jour même". Si ce type d'anesthésie est désormais possible, il ne peut être réalisé en toute sécurité qu'à certaines conditions. En cas d'anesthésie purement locale sans sédation, l'anesthésiste n'est souvent pas concerné. Les "Recommandations" contenues dans ce fascicule s'appliquent à tous les autres cas : anesthésie générale, locorégionale (endoveineuse incluse), sédation intraveineuse, qui sont du ressort du médecin anesthésiste-réanimateur. De telles "Recommandations" ont pour but de contribuer à une qualité de soins optimale. Elles n'ont pas de caractère réglementaire 1 - LES ACTES Chaque équipe, opérateurs et anesthésistes, établit sa propre liste des actes qu'elle entend réaliser. D'une façon générale il s'agit d'interventions: programmées, de courte durée (jusqu'à environ 1 h - 1 h 30), à risque faible, notamment hémorragique et respiratoire, aux suites simples, peu douloureuses et n'impliquant pas de handicap important. Ces critères peuvent être élargis en fonction de l'expérience acquise, et notamment après évaluation des résultats : à certaines urgences simples à des interventions plus prolongées, sous réserve que la durée de la surveillance postanesthésique reste compatible avec l'horaire de fonctionnement de la structure. De telles extensions doivent faire l'objet d'un accord préalable entre opérateur et anesthésiste. 274 2 - LES PATIENTS La sélection des patients obéit aux critères sociaux et médicaux suivants : 2.1. Critères sociaux compréhension suffisante de ce qui est proposé aptitude à observer les prescriptions médicales conditions d'hygiène et de logement au moins équivalentes à celles qu'offre une hospitalisation disponibilité d'une personne, responsable et valide, pour raccompagner le patient et rester la nuit suivante auprès de lui éloignement de moins d'une heure d'une structure de soins adaptée à l'acte accès rapide à un téléphone 2.2. Critères médicaux 2.2.2. Age Les problèmes spécifiques des enfants de moins d'un an doivent être pris en compte dans la décision de pratiquer une anesthésie en ambulatoire. L'anesthésie générale est contre-indiquée en ambulatoire chez le nouveau-né. Chez la femme en période d'activité génitale, il y a lieu de se renseigner sur l'éventualité d'une grossesse, pour permettre une information sur les relations entre grossesse et médicaments anesthésiques. 2.2.3. État du patient L'anesthésie du patient ambulatoire s'adresse préférentiellement à des sujets ASA 1 ou 2 (cf. annexe 1). Des patients ASA 3 peuvent être acceptés, sous certaines réserves: pathologie stabilisée sous traitement adapté interférence de l'intervention, avec la pathologie ou son traitement, considérée comme négligeable accord préalable entre anesthésiste et opérateur 3 - L'ANESTHÉSIE 3.1. Consultation préanesthésique En aucun cas l'interrogatoire, l'examen et l'information ne doivent avoir lieu dans l'instant qui précède l'anesthésie. Dans la mesure du possible la consultation préanesthésique a lieu plusieurs jours avant l'acte. Si elle a lieu le matin même, le patient aura préalablement été informé de la possibilité d'un ajournement de l'acte. Dans tous les cas l'établissement d'une fiche préalable à l'anesthésie est indispensable. 275 Le patient doit être prévenu, plusieurs jours avant l'acte, des recommandations préanesthésiques (jeûne, poursuite des traitements) et des conditions de retour au domicile (interdiction de conduire un véhicule, personne accompagnante). Il est conseillé de compléter l'information orale par un document écrit remis au patient. La signature de ce document par le patient ne dégage pas la responsabilité de l'anesthésiste mais prouve l'acceptation des règles de la procédure par le patient. L'annexe 2 fournit un exemple. 3.2. Conditions de l'anesthésie Les conditions de la surveillance de l'anesthésie, qu'elle soit générale, locorégionale ou qu'il s'agisse d'une sédation intraveineuse, sont celles indiquées dans les "Recommandations" de la SFAR concernant la surveillance du patient anesthésié. L'anesthésie doit être réalisée dans une salle d'opération ou un local offrant les conditions de sécurité requises et comportant l'ensemble de l'équipement nécessaire à la pratique de l'anesthésie-réanimation ainsi qu'au traitement des complications. Ainsi lorsque l'anesthésiste intervient en dehors d'un bloc opératoire, il doit disposer des moyens nécessaires à la réanimation d'une détresse cardiorespiratoire. Les techniques utilisées doivent tenir compte de la durée de surveillance possible en salle de réveil et du caractère ambulatoire du patient . 3.3. Réveil Il a lieu dans une salle de réveil correspondant aux "Recommandations" de la SFAR concernant le réveil. Le patient y fait l'objet d'une surveillance tant que les effets résiduels de l'anesthésie et de l'intervention entraînent un risque ou un inconfort important. 3.4. Sortie Seul l'anesthésiste peut autoriser le départ, pour ce qui concerne les suites de l'anesthésie. Cette décision est prise après vérification de l'aptitude du patient à rejoindre son domicile. Un document, comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, est remis, après explication, au patient ou à la personne qui l'accompagne. Un médecin anesthésiste est joignable par téléphone en dehors des heures d'ouverture du plateau technique. 276 4 - STRUCTURES, ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT Les données de la consultation préanesthésique, ainsi qu'un compte rendu de l'anesthésie et de ses suites font l'objet d'un document écrit archivé. L'organisation doit permettre, en permanence, l'application des règles propres à l'anesthésie. Quelle que soit la structure, il est indispensable d'être en mesure d'hospitaliser les patients en fin d'acte si leur état le nécessite. Cette hospitalisation éventuelle, soit au sein de l'établissement, soit dans un autre habilité à les recevoir, ainsi que les conditions de transport doivent être prévues et organisées préalablement à tout acte ambulatoire. Annexe 1 : Classification de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) CLASSE DESCRIPTION 1 Patient en bonne santé Exemple : hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé. 2 Patient avec une maladie générale modérée Exemple : bronchite chronique ; obésité modérée ; diabète contrôlé par le régime ; infarctus du myocarde ancien ; hypertension artérielle modérée. 3 Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante Exemple : insuffisance coronaire avec angor ; diabète insulino-dépendant ; obésité pathologique ; insuffisance respiratoire modérée. 4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital Exemple : insuffisance cardiaque sévère ; angor rebelle ; arythmie réfractaire au traitement ; insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée. 5 Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération Exemple : rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc. Annexe 2 : Exemple de recommandations remises au patient avant l'anesthésie Avant toute anesthésie pour un acte ambulatoire, il est important de lire attentivement ces recommandations et de demander toute explication complémentaire que vous souhaiteriez avoir. Nous vous demandons de rapporter ce document signé, lors de votre venue à l'hôpital. 1. AVANT L'ANESTHÉSIE Prévenez de toute modification de votre état de santé, y compris s'il s'agit d'une possibilité de grossesse, en appelant le numéro suivant... 2. LE JOUR DE L'ANESTHÉSIE 1 Vous devez rester à jeun (ne rien boire ni manger) durant les six heures qui précèdent l'heure prévue de l'anesthésie. 277 2 3 4 5 6 Vous pouvez prendre vos médicaments habituels au moment prescrit, à la condition de ne prendre qu'une seule gorgée d'eau. Vous ne devez pas consommer d'alcool ni fumer pendant les douze heures précédant l'anesthésie. Prenez une douche ou un bain avant de vous rendre à l'hôpital. N'utilisez ni rouge à lèvres, ni vernis à ongles, de façon à ne pas gêner la surveillance de votre coloration durant l'anesthésie. Évitez les verres de contact. Prévoyez une personne qui vous accompagne, valide et responsable. N'apportez ni bijou, ni objet de valeur. 3. APRÈS L'ANESTHÉSIE Une hospitalisation éventuelle ne peut être exclue. Vous n'êtes pas autorisé(e) à repartir seul(e). Pour les enfants la personne accompagnante ne peut être celle qui conduit la voiture. Prévoyez une personne qui restera auprès de vous durant la nuit suivant votre anesthésie. Pendant les 24 heures suivant l'anesthésie, ne conduisez pas de véhicule, n'utilisez pas d'appareil potentiellement dangereux et ne prenez pas de décision importante, car votre vigilance peut être abaissée sans que vous vous en rendiez compte. Vous pourrez boire et manger légèrement. Ne prenez pas d'alcool. Ne prenez que les médicaments prescrits sur l'ordonnance ci-jointe. En cas de problème vous pouvez joindre l'anesthésiste en téléphonant au numéro suivant ... Après avoir pris connaissance de ces diverses recommandations, nous vous demandons de signer cette feuille pour manifester votre accord avec la procédure proposée. Pour les mineurs la signature des parents est indispensable. NOM du patient : Signature du patient : Date : Articles reliés : - Communiqué de la SFAR du 26 décembre 2011 - Journée monothématique 2012 : Prise en charge ambulatoire - Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire (RFE 2009) - Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation 278 Recommandations formalisées d’experts SFAR 2009 : Prise en charge anesthésique des patients en hospitalisation ambulatoire Comité d’organisation Dr. Laurent JOUFFROY / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg) : Président du Comité d’organisation Dr. Anne GUIDAT / anesthésiste-réanimateur (Lille) : Coordonnateur du Groupe de travail * Dr. Bernard COUSTETS / anesthésiste-réanimateur (Toulouse) : secrétaire de séance Dr Gilles BONTEMPS / directeur associé ANAP Préfiguration (Paris) Pr. Jean-Marc MALINOWSKI / anesthésiste-réanimateur (Reims) M Gérard PARMENTIER / ancien vice président de l’AFCA (Pontoise) Pr. Jean-Patrick SALES / chirurgien, ancien Président de l’AFCA (Kremlin Bicêtre) Groupe de travail M. Jérôme BATAILLE / Architectes Ingénieurs Associés (Saint Herbelin) Dr. Jocelyne BIENTZ / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg) Dr. Christian BLERY / anesthésiste-réanimateur (Cavaillon) Dr Gilles BONTEMPS / directeur associé ANAP Préfiguration (Paris) Dr. Jean François CERFON / anesthésiste-réanimateur (Colmar) Dr. Marie Laure CITTANOVA/ anesthésiste-réanimateur (Anthony) Dr. Bernard COUSTETS / anesthésiste-réanimateur (Toulouse) Dr. Nicolas DUFEU / anesthésiste-réanimateur (Paris) Dr. Laurent DELAUNAY / anesthésiste-réanimateur (Annecy) Pr. Pierre DIEMUNSCH / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg) Dr. Claire GATECEL / anesthésiste-réanimateur, médecin gestionnaire des risques (Béziers) Dr. Marc GENTILI / anesthésiste-réanimateur (St Grégoire) Dr. Anne GUIDAT / anesthésiste-réanimateur (Lille) Dr Hubert LE HETET / anesthésiste-réanimateur (Cesson Sévigné) Dr. Michel MAILLET / anesthésiste-réanimateur (Paris) Dr. Sophie NGUYEN ROUX / anesthésiste-réanimateur (Paris) Dr. Laure PAIN / anesthésiste-réanimateur (Strasbourg) Dr. Pierre PERUCHO / anesthésiste-réanimateur (Perpignan) Pr. Benoît PLAUD / anesthésiste-réanimateur (Paris) Pr. Marc RAUCOULES-AIME / anesthésiste réanimateur (Nice) Pr. Marc SAMAMA / anesthésiste-réanimateur (Paris) Dr François VENUTOLO / anesthésiste-réanimateur (Gonesse Question 1 : Définitions La prise en charge anesthésique du patient en hospitalisation ambulatoire est un concept d’organisation, centré sur le patient. L’organisation de l’hospitalisation ambulatoire a pour objectif d’optimiser le séjour du patient au strict temps utile et nécessaire dans la structure. L’hospitalisation ambulatoire est définie par la sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement. Cela inclut l’ensemble des actes chirurgicaux ou médicaux, diagnostiques ou thérapeutiques, réalisés dans les conditions techniques de sécurité d’un bloc opératoire, sous anesthésie de mode variable et sans risque majoré pour le patient. L’organisation ambulatoire est le fruit d’une dynamique collective reposant sur une optimisation de l’organisation des équipes et de la gestion des flux hospitaliers (flux patients, professionnels de santé, logistiques…). Elle est source d’efficience (meilleure qualité des soins, économies de temps et de ressources). La prise en charge en hospitalisation ambulatoire implique la réalisation des actes techniques par des praticiens (anesthésistes et opérateurs) maitrisant cette pratique. L’organisation de la prise en charge du patient avec anesthésie en hospitalisation ambulatoire doit respecter les bonnes pratiques de l’anesthésie. 279 Il est recommandé de privilégier le mode de prise en charge ambulatoire des patients dès que les conditions de sa réalisation sont réunies. 2 Il est recommandé que seuls les acteurs d’une même structure définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir faire. La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise en colloque singulier avec le patient. 3 Il est souhaitable qu’il n’y ait pas de liste réglementaire d’actes à réaliser en ambulatoire. 1 Question 2 : Quels sont les critères d'éligibilité à l'hospitalisation ambulatoire? Une sélection appropriée des patients permet de limiter le risque d’hospitalisation non programmée ou de réadmission en urgence. Elle prend en compte des critères médicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux ainsi que les caractéristiques des suites opératoires prévisibles. Le concept fondamental est le triptyque acte patient structure qui correspond à l’analyse du bénéfice risque pour le patient, à la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place. 4 Il est recommandé que l’éligibilité à l’ambulatoire repose sur l’analyse du bénéfice / risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place, en particulier la permanence et la continuité des soins. 5 Il est recommandé que la sélection des actes réalisés en ambulatoire soit fondée sur la maîtrise des risques, de la durée et des suites de ces actes. 6 Il est possible d’intégrer certains actes urgents dans un programme ambulatoire, aux conditions de ne pas perturber le fonctionnement de l’unité ambulatoire et de garantir le même niveau de qualité et de sécurité au patient. 7 Il est recommandé que les patients de statut ASA I, II et III stable soient éligibles à l’ambulatoire. C’est l’analyse du rapport bénéfice risque, au cas par cas, qui fonde le principe de cette sélection. 8 Il est recommandé d’assurer les conditions de la compréhension et de l’acceptation des modalités de prise en charge par le patient : Les patients non francophones sont accompagnés d’un traducteur lors de la consultation préopératoire et bénéficient autant que faire se peut, sous une forme adaptée, de la documentation et des recommandations écrites nécessaires dans leur langue. Les mineurs sont accompagnés d’un de leurs parents ou représentant légal. Les patients atteints d’un trouble du jugement sont accompagnés d’un tiers pouvant garantir le bon respect des recommandations : jeûne, gestion et observance des traitements, continuité des soins. 9 Il est recommandé de s’informer auprès du patient que le lieu de résidence post opératoire soit compatible avec la prise en charge ambulatoire. La durée du transport et la distance d’éloignement de la structure ne sont pas des facteurs d’exclusion. 10 Il est recommandé de formaliser une convention entre établissement afin de prévoir la prise en charge d’une complication éventuelle par un établissement de soins, autre que celui où a été pratiqué l’acte ambulatoire. 11 Il est recommandé de s’assurer que lors du trajet du retour à son lieu de résidence postopératoire le patient ne conduise pas un véhicule et qu’il soit accompagné par un tiers. 12 Il est recommandé que la présence d’un accompagnant au lieu de résidence postopératoire soit évaluée en fonction du couple acte – patient et soit être définie au préalable par les acteurs de la structure en fonction de l’organisation mise en place. 280 Question 3 : Quelles sont les modalités de l'information du patient ? Le patient hospitalisé en ambulatoire est acteur de sa préparation préopératoire et de sa réhabilitation postopératoire au lieu de résidence. Une information détaillée sur toutes les phases concourt à la qualité et à la sécurité de la prise en charge. 13 Il est recommandé de délivrer une information précoce et réitérée à chaque étape de la prise en charge. 14 Il est recommandé que l’information donnée au patient soit élaborée et concertée entre les différents acteurs amenés à en délivrer tout ou partie. 15 Il est recommandé que la consultation pré anesthésique soit réalisée par un anesthésiste réanimateur connaissant les modalités de fonctionnement de la structure ambulatoire. 16 Il est recommandé, au cours de la consultation pré anesthésique, de dispenser une information adaptée à la spécificité de la prise en charge en anesthésie ambulatoire concernant : le jeûne et la gestion des traitements pris par le patient ; les exigences liées aux différentes techniques d’anesthésie ; les conditions de sortie et la nécessité d’être accompagné par un tiers pour le retour au lieu de résidence ; les consignes liées aux suites éventuelles de la prise en charge anesthésique ; les méthodes d’analgésie post opératoire ; les modes de recours en cas d’évènements non prévus ; les moyens d’accès à une information complémentaire avant et après son intervention. 17 Il est recommandé d’informer le patient des effets de l'anesthésie ou de la sédation sur les fonctions cognitives et sur la vigilance pendant les 12 premières heures, l’incitant à la prudence une fois de retour à son lieu de résidence postopératoire. Le patient doit être averti de la variabilité interindividuelle de ces effets secondaires et de leur durée. 18 Il est recommandé d’informer le patient que la conduite de tout véhicule est proscrite pendant les 12 premières heures du fait de l’anesthésie. La reprise de la conduite automobile devra tenir compte du handicap lié à l’acte. 19 Il est recommandé d’informer le patient pratiquant la conduite automobile du groupe lourd (poids lourds, ambulances, taxis, transports en communs, …) ou machine nécessitant un haut niveau attentionnel (avion, machine agricole, industrielle à risques, …) que des troubles de la vigilance peuvent persister pendant quelques jours, comme après tout type d’anesthésie. 20 Il est recommandé d’informer les patients des effets secondaires possibles du traitement prescrit en péri-opératoire (anxiolytique, antalgiques majeurs) sur les fonctions cognitives et sur la vigilance, comme après tout type d’anesthésie. 21 Il est recommandé de ne pas dispenser d’information au patient pendant la phase de récupération de l'anesthésie, du fait d'une possible altération de la mémoire et de sa consolidation, comme après tout type d’anesthésie. 22 Il est recommandé que l’information délivrée soit orale, complétée par un support écrit court et lisible ou d’un support audiovisuel, incitant le patient à poser toute question utile et d’en assurer sa traçabilité. 23 Il est possible de faire signer au patient le document expliquant les consignes qui rappellent les exigences de prise en charge ambulatoire, ce qui à la vertu pédagogique d'inciter à la lecture du document proposé. Cette signature n’engage pas la responsabilité juridique du patient et ne défausse pas celle du médecin. 24 Il est recommandé de pouvoir établir un contact avec le patient dans les jours précédant l’hospitalisation pour réitérer les consignes et les conditions de l’hospitalisation. Ce contact revêt une importance particulière en cas de consultation d’anesthésie délocalisée ou d’acteitératif. 281 Question 4 : Quels sont les éléments du choix de la technique d'anesthésie ? Le choix de la technique d’anesthésie repose sur l’analyse du bénéfice / risque pour le patient, de l’acte réalisé et de l’organisation mise en place. Préparation 25 Il est souhaitable de formaliser les modalités de réalisation de la visite pré anesthésique et d’en assurer la traçabilité. 26 Il est possible de prescrire une prémédication anxiolytique et/ou analgésique. 27 Il est recommandé d’établir des règles de jeune préopératoire adaptées à la programmation opératoire pour améliorer le confort du patient. Technique d’anesthésie 28 Il n’est pas recommandé de stratégie spécifique à la prise en charge anesthésique ambulatoire. L’ensemble des agents d’anesthésie générale, hypnotiques, morphiniques et curares, peut être utilisé. Il est raisonnable de privilégier en fonction du patient et de l’acte réalisé les agents d'anesthésie à durée de vie courte et à effets secondaires réduits pour faciliter l’organisation du mode de prise en charge ambulatoire. 29 Il est souhaitable d’adapter la technique de rachianesthésie à la nécessité d’une reprise rapide de l’autonomie du patient en privilégiant les faibles doses, l’utilisation d’adjuvants liposolubles et la technique de latéralisation. 30 Il est recommandé de réaliser des blocs périphériques en accord avec le patient pour les interventions des membres qui s’y prêtent. Question 5 : Quelles sont les modalités de la prise en charge des suites opératoires ? Douleur postopératoire La maitrise de la douleur postopératoire est une clé essentielle à la réussite de l’ambulatoire. Elle allie anticipation, rigueur de la prescription et respect de l’observance. 31 Il est recommandé de mettre en place une stratégie multimodale de la prise en charge de la douleur postopératoire y compris au lieu de résidence : information, prévention, traitement et évaluation. 32 Il est souhaitable que les ordonnances d'antalgiques soient remises au patient dès la consultation préopératoire de chirurgie ou d'anesthésie. 33 Il est recommandé que les ordonnances d'antalgiques précisent les horaires de prise systématiques des antalgiques et les conditions de recours aux antalgiques de niveau plus élevé si nécessaire. 34 Il est souhaitable que les modalités de gestion et de prise des analgésiques de « secours » soient expliquées dès la consultation préopératoire de chirurgie et d’anesthésie. 35 Il est souhaitable d’utiliser les infiltrations et les blocs périphériques seuls ou en complément d’une autre technique d’anesthésie pour la prise en charge de la douleur postopératoire. 36 Il est recommandé de formaliser l’organisation du suivi de l’analgésie par cathéters péri nerveux au lieu de résidence. 37 Il est recommandé de prescrire tout moyen non médicamenteux permettant de réduire la douleur postopératoire (application de froid, posture antalgique,…). Prévention thromboembolique L’incidence de la maladie-thromboembolique veineuse semble globalement faible après une chirurgie ambulatoire. 38 Il est recommandé de prendre en compte la combinaison du risque individuel du patient et du risque de la chirurgie. La prévention pharmacologique de la maladie thromboembolique veineuse n’est pas systématique. 282 Il est recommandé que la durée du traitement pharmacologique ne soit pas inférieure à 5 jours et soit adaptée au cas par cas. En présence d’un risque global faible à modéré, la prophylaxie mécanique par bas de contention est efficace. 39 Nausées et vomissements postopératoires (NVPO) Il n’existe pas de stratégie spécifique de prévention des NVPO dans le contexte ambulatoire. La prophylaxie des NVPO se fonde en chirurgie ambulatoire comme en chirurgie classique, sur l’application d’un algorithme qui tient compte des facteurs de risque, du contexte spécifique de l’établissement et des actes qui y sont pratiqués. Pour diminuer le risque de NVPO, une stratégie permettant de diminuer systématiquement le risque de base pour tous les patients doit être mise en place : par la prévention de la déshydratation liée au jeûne préopératoire ; par le recours à des techniques d’anesthésie les moins émétisantes possibles, notamment d’anesthésie locorégionale et par la prise en charge efficace de la douleur postopératoire selon une approche multimodale permettant de diminuer l’utilisation des analgésiques morphiniques. 40 Il est recommandé d’adopter une stratégie antiémétique prophylactique multimodale chez les patients ambulatoires identifiés à haut risque de nausées et vomissements postopératoires. 41 Il est souhaitable que le traitement des nausées et vomissements postopératoires survenant après la sortie repose sur la prescription d’antiémétiques validés en prophylaxie, en changeant de classe et sous une forme galénique adaptée, en cas d'échec du premier choix thérapeutique. Question 6 : Quels sont les modalités de la procédure de sortie ? La sortie du patient, quelques heures après son entrée et la réalisation de l’intervention programmée, conclut une prise en charge ambulatoire réussie. Autoriser cette sortie, sans aucune concession à la sécurité, constitue le moment-clé de cette prise en charge. Les critères de sortie permettent d’évaluer « l’aptitude au retour au lieu de résidence ». 42 Il est recommandé que l’ensemble des modalités de sortie soit formalisé par les acteurs et porté à la connaissance des patients. Elles font l’objet d’un chapitre particulier figurant dans la charte de fonctionnement de l’unité ambulatoire validé par l’ensemble des intervenants dans la structure. 43 Il est recommandé en l’absence imprévue d’accompagnant pour le retour au lieu de résidence postopératoire de rechercher une alternative avant de proposer un transfert en hospitalisation traditionnelle. En cas de refus du patient, il est recommandé d’avoir formalisé une procédure de « sortie contraire à la pratique de l’ambulatoire ». 44 Il est souhaitable d’utiliser un score pour autoriser la sortie, facile à mettre en oeuvre. Il n’y a pas d’intérêt à utiliser des tests psychomoteurs. 45 Il n’est pas recommandé d’imposer une réalimentation liquide et solide avant la sortie. 46 Il est possible après anesthésie générale ou bloc périphérique, de ne pas exiger une miction pour autoriser la sortie, en l’absence de facteur de risque lié au patient ou au type de chirurgie. 47 Il est possible après une rachianesthésie de ne pas attendre une miction pour autoriser la sortie sous réserve : 1) d’une estimation, au minimum clinique, au mieux par appréciation échographique du volume vésical résiduel ; 2) de l’absence de facteur de risque lié au patient, au type de chirurgie. 283 Il est possible lorsque des blocs périphériques sont utilisés, de permettre la sortie du patient malgré l’absence de levée du bloc s’il est prévu, selon les circonstances : 1) de prendre des mesures de protection du membre endormi : comme le port d’attelle ou l’utilisation de béquilles ; 2) d’assurer une information précise quant aux précautions à respecter après la sortie et aux risques potentiels ; 3) de prévoir une assistance à domicile. 49 Il est recommandé après un bloc péri médullaire de s’assurer des capacités de déambulation du patient avant la sortie. Le port d’attelle ou de béquille peut être utilisé. 48 Question 7 : La coordination entre les acteurs et la continuité des soins Le mode de prise en charge ambulatoire rend nécessaire une organisation renforcée ou spécifique de la permanence et de la continuité des soins par la coordination entre les acteurs. 50 Il est recommandé que l'organisation mise en place permette le partage de l'information entre les acteurs de la structure et la coordination des soins avec la médecine de ville. 51 Il est recommandé que soient remis au patient, à sa sortie, les documents nécessaires à la continuité des soins. 52 Il est recommandé que les acteurs de la structure s’assurent que le processus du retour au lieu de résidence du patient est organisé. 53 Il est recommandé que les acteurs de la structure, en collaboration avec la médecine de ville, organisent le suivi du patient après sa sortie en fonction de la prévisibilité des suites opératoires, des antécédents médicaux, chirurgicaux, psychosociaux et environnementaux du patient. Question 8 : L'évaluation et de la gestion des risques en ambulatoire La prise en charge ambulatoire doit se faire sans risque majoré pour le patient. Comme pour toute prise en charge anesthésique, l’organisation de l’hospitalisation ambulatoire doit être en mesure d’identifier, d’évaluer, de hiérarchiser et de maitriser les risques dans une démarche globale d’amélioration de la qualité. 54 Il est recommandé de mettre en place une démarche qualité au sein de l’unité ambulatoire : description du processus de prise en charge du patient, analyse des points critiques de ce processus, mise en oeuvre de plan d’amélioration. 55 Il est recommandé que l’organisation de la structure prenne en compte le risque propre du patient du fait de son statut d’acteur direct, en particulier dans les phases d’éligibilité, de sortie et de suivi à domicile. 56 Il est recommandé de mettre en place une démarche d’analyse et de maitrise des risques de l’activité ambulatoire ainsi que de son évolution dans le temps en s’interrogeant sur le fonctionnement de l’organisation et de ses interfaces. 57 Il est souhaitable de définir des indicateurs d’analyse et de pilotage adaptés à la structure et d’établir des tableaux de bord de suivi : qualité des soins, satisfaction des patients, satisfaction des acteurs internes et externes à la structure, suivi des actes, données médico économiques. 58 Il est recommandé d’assurer le suivi de la qualité des soins et de la satisfaction des patients après leur sortie. Question 9 : Quelles sont les spécificités liées à l'âge ? La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est particulièrement adaptée aux patients qu’un éloignement du cadre de vie habituel perturbe. Aux âges extrêmes de la vie, la 284 prise en charge ambulatoire doit prendre en compte aussi bien la vulnérabilité du patient que la spécificité de son environnement. Pédiatrie 59 Il est recommandé que seuls les acteurs d’une même structure définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise et à l’organisation mise en place. Cette liste est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir faire. La prise en charge en hospitalisation ambulatoire est une décision médicale prise en colloque singulier avec les parents. 60 Il est recommandé que les enfants de score ASA I, II et ASA III équilibré soient éligibles à l’ambulatoire. Pour les enfants nés à terme : les patients de plus de 3 mois sont éligibles. En fonction de l’expérience de l’équipe et la nature de l’intervention, certains patients de moins de 3 mois peuvent être inclus après accord préalable anesthésiste / opérateur Pour les enfants nés prématurés : un âge post conceptionnel inférieur à 60 semaines est un facteur d’exclusion. En fonction de l’expérience de l’équipe et la nature de l’intervention, certains patients d’âge post conceptionnel supérieur à 60 semaines et jusqu’à un an peuvent être inclus après accord préalable anesthésiste / opérateur 61 Il est recommandé que l’information délivrée soit adaptée, personnalisée et compréhensible pour les parents mais également pour l’enfant. L'information délivrée inclue le risque possible de report de l'intervention en fonction de l'état clinique de l'enfant. 62 Il est recommandé d’informer les parents de la présence nécessaire d’un accompagnant qui ne soit pas le conducteur. Au-delà de 10 ans, la présence du deuxième accompagnant n’est plus nécessaire. Gériatrie Le grand âge n’est pas une contre indication en soi à l’ambulatoire. La prise en charge ambulatoire semble diminuer l’incidence des troubles du comportement postopératoire par rapport à une hospitalisation conventionnelle. Actuellement, aucune donnée de la littérature ne permet de privilégier une technique d’anesthésie ou un agent anesthésique particulier. 63 Il est recommandé de faire bénéficier aux personnes âgées d’une prise en charge ambulatoire en fonction de l’analyse du bénéfice / risque pour le patient, la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place, en particulier la permanence et la continuité des soins. 64 Il est recommandé d’éviter les benzodiazépines en préopératoire. Elles augmentent l’incidence des troubles du comportement postopératoire. Question 10 : Quelles sont les spécificités organisationnelles et spatiales ? Le parcours du patient est au centre de l’organisation de la structure ambulatoire. L’aménagement des espaces de la structure ambulatoire est dicté par le parcours du patient. C’est un équilibre vertueux à trouver entre temps et espace. L’unité de lieu aide à garantir l’unité de temps. Un même lieu peut assumer plusieurs fonctions successives. De même, une même fonction peut s’établir dans des lieux différents. Il n'y a pas de modèle, au sens architectural du terme, de structure ambulatoire. Pour tout nouveau projet, l’architecture doit traduire le choix organisationnel. La programmation des actes doit permettre une utilisation optimale du temps de vacation offert. En dehors des contraintes de niveau d'asepsie, la chronologie des actes doit être organisée en fonction de la durée prévisible de surveillance postopératoire nécessaire avant la sortie afin de garantir le retour à domicile au patient et la fluidité des séjours pour l'unité ambulatoire. Il s'agit de la durée nécessaire à la surveillance des complications 285 postopératoires précoces chirurgicales / interventionnelles ou anesthésique ainsi que de la durée de récupération des capacités d'aptitudes au retour au lieu de résidence. 65 Il est recommandé que le parcours du patient soit fluide et maîtrisé et relève d’une pensée logistique. L’agencement de ce parcours se fait avec l’équipe qui prendra en charge le fonctionnement de l’unité et utilise toutes les ressources de l’aménagement. 66 Il est recommandé de mettre en place une organisation qui permette une optimisation des flux, garante de la prise en charge des patients dans les délais prévus. 67 Il est recommandé que l’unité ambulatoire maîtrise sa propre organisation en ordonnant, contrôlant et dirigeant tous les flux : patients, informations, personnels, matériels. Question 11 : Quelle est la responsabilité de l’anesthésiste réanimateur ? La responsabilité de l’anesthésiste-réanimateur en consultation d’anesthésie, lors de la visite pré anesthésique, durant l’acte, la période de surveillance postopératoire et dans le cadre de la continuité des soins, n’est pas différente de ce qu’elle est en hospitalisation conventionnelle. L’autorisation de sortie est une décision médicale authentifiée par la signature d’un des médecins de la structure. Sous l’angle de la responsabilité professionnelle, chaque praticien en charge du patient reste responsable de ses actes. La relation s’établie entre le patient et le médecin. L’accompagnant est un tiers sans statut particulier : il n’a aucune responsabilité spécifique en dehors des cas du mineur ou de l’incapable majeur. Le tiers accompagnant peut avoir une responsabilité morale mais il n’a aucune responsabilité juridique. La signature de l’accompagnant n’a pas lieu d’être. 68 Il est recommandé de remettre au patient un document écrit concernant les consignes de l’ambulatoire et d’archiver ce document, dans le dossier du patient, attestant de la réalité de l’information délivrée. 69 Il est recommandé de vérifier le respect des consignes et d’assurer la traçabilité dans le dossier du patient. 70 Il est recommandé d’écrire clairement les modalités d’autorisation de sortie du patient au sein de la charte de fonctionnement de la structure 71 Il est recommandé que l’organisation prévoie qu’un anesthésiste réanimateur puisse être joint en cas de survenue d’un évènement imprévu en rapport avec l’anesthésie dans les suites immédiates et après la sortie du patient. 286 Recommandations concernant la période pré anesthésique 2ème édition - Septembre 19901994 Membres du groupe de travail ad hoc: Professeur J.P. HABERER (Nancy), Directeur du groupe Docteur J.L. BLACHE (Marseille) Docteur C. BLERY (Cavaillon) Professeur B. DIXNEUF (Nantes) Professeur B. EURIN (Paris) Docteur J.C. GRANRY (Angers) Docteur S. JOHANET (Paris) Professeur J. MARTY (Paris) Docteur M. ROUGE (Chambéry) Docteur M. VIGNIER (Mantes-la-Jolie) Préambule Dans le but de contribuer à la sécurité optimale des patients anesthésiés, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) élabore des recommandations portant notamment sur les thèmes suivants: 1) période préanesthésique, 2) surveillance des patients en cours d'anesthésie, 3) surveillance du réveil, 4) pratique de l'anesthésie chez le patient ambulatoire, S) pratique de l'analgésie obstétricale, 6) formation des médecins anesthésistes-réanimateurs. Encore appelées normes ou standards, ces recommandations visent à 1) améliorer et/ou maintenir la sécurité des patients anesthésiés donc à diminuer la morbidité et la mortalité anesthésiques 2) aider à l'obtention d'une dotation adéquate en personnel médical et paramédical ainsi qu'à l'acquisition de l'équipement nécessaire. Ces recommandations sont l'expression d'un consensus au sein du groupe de travail ad hoc et du conseil d'administration de la SFAR, société scientifique représentative des anesthésistesréanimateurs français. Elles tiennent compte des données actuelles de la science et des techniques ainsi que des normes déjà formulées par des sociétés d'autres pays, en particulier européens. Elles ont été établies dans le respect de la législation et de la réglementation françaises. Elles seront soumises à une révision périodique. Recommandations concernant la période pré anesthésique Afin d'offrir aux patients anesthésiés une sécurité et une qualité de soins optimales, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande une conduite pré anesthésique fondée sur les éléments détaillés dans ce document. Examen pré anesthésique Seul le médecin anesthésiste-réanimateur est habilité à réaliser la consultation préanesthésique avant tout acte thérapeutique ou diagnostique pratiqué sous anesthésie générale, anesthésie ou analgésie locorégionale ou sédation. Cette consultation lui permet d'effectuer un examen clinique, d'évaluer le risque, de décider de la prémédication éventuelle et de la technique anesthésique, d'informer le patient et de le préparer à l'intervention. Cette démarche est adaptée au degré d'urgence, à l'état du patient, à l'acte et à l'anesthésie projetés. 287 L'examen pré anesthésique comporte un examen du dossier, un interrogatoire et un examen physique. L'interrogatoire recherche les antécédents médicaux, chirurgicaux et anesthésiques, les traitements en cours et tout autre problème médical susceptible d'interférer avec l'anesthésie. Pour les enfants, la présence des parents lors de l'examen et la consultation du carnet de santé sont souhaitables. Un questionnaire médical, préalablement rempli par le patient ou le médecin traitant, peut être utile. Il ne remplace pas l'examen clinique. Le compte rendu écrit de l'examen pré anesthésique en précise la date ainsi que l'identité du médecin qui l'a effectué; il est inséré dans le dossier médical. En fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen physique, de l'acte et de l'anesthésie envisagés, ainsi que du degré d'urgence, d'éventuels examens complémentaires sont effectués. Aucune donnée scientifique ou norme réglementaire n'impose la pratique systématique d'examens complémentaires. Seuls, ceux motivés par les données de l'interrogatoire, de l'examen, de l'acte et de l'anesthésie envisagés sont indispensables. Le cas échéant, une consultation spécialisée est demandée. Organisation de la consultation pré anesthésique La consultation d'anesthésie désigne à la fois l'acte et le lieu où est pratiqué l'examen pré anesthésique. Comme pour toute consultation médicale, elle comporte un accueil-secrétariat, une salle d'attente, une ou plusieurs salles d'examen. Il est souhaitable qu'elle permette la réalisation immédiate éventuelle de prélèvements sanguins, en vue d'examens complémentaires, et d'un ECG. La consultation est destinée aux patients non hospitalisés et à ceux qui sont hospitalisés et capables de se déplacer. Elle offre un confort optimal aux patients et garantit le respect du secret médical. Dans la mesure du possible, la consultation préanesthésique a lieu à distance de l'acte. Elle doit se dérouler à une date qui permette de prévoir les investigations nécessaires à l'élaboration d'une tactique anesthésique. Elle ne dispense pas d'une visite la veille ou le matin de l'intervention. Lors d'interventions programmées, pratiquées ou non dans un contexte ambulatoire, l'interrogatoire, l'examen et l'information ne doivent pas avoir lieu dans l'instant qui précède l'anesthésie. Dans le cas où le médecin qui procède à la consultation, prévoit de ne pas réaliser lui-même l'anesthésie, il est recommandé d'en informer le patient. Le médecin anesthésiste effectuant l'anesthésie prend connaissance du dossier médical et se présente au patient avant l'intervention. Stratégie préopératoire L'indication de l'anesthésie et de ses modalités est du ressort du médecin anesthésiste. Il décide de la technique anesthésique et de la préparation à l'intervention en fonction des données de l'examen préanesthésique. Il prend en considération les souhaits formulés par le patient, ou par les parents ou le tuteur s'il s'agit d'un mineur, et éventuellement ceux émis par l'opérateur. L'opérateur pose l'indication opératoire, décide du type d'intervention et prévoit le moment de sa réalisation. L'opérateur qui sollicite une anesthésie, doit adresser le malade suffisamment 288 tôt pour consultation au médecin anesthésiste afin que ce dernier puisse prescrire les examens et la préparation éventuellement nécessaires. Quand les données de l'examen amènent le médecin anesthésiste soit à déplacer le moment prévu pour une intervention afin d'effectuer une préparation préopératoire, soit à contreindiquer une anesthésie pour une intervention non immédiatement indispensable, il en avertit aussitôt l'opérateur. Le choix définitif du moment de l'intervention ou de son report éventuel résulte d'une concertation. Les divergences d'avis sont réglées collégialement. Dans l'éventualité d'une divergence d'opinion majeure et persistante le patient en est informé comme le précise le code de déontologie. Hormis les cas d'urgence vitale, le médecin anesthésiste peut refuser de pratiquer une anesthésie. Le médecin anesthésiste, étant coresponsable de la sécurité de l'opéré, ne doit pas accepter, urgences mises à part, un programme opératoire compromettant cette sécurité. Par conséquent, celui-ci est élaboré conjointement par l'opérateur et l'anesthésiste. Information et consentement du patient Quand la décision d'intervenir est prise et la technique anesthésique fixée, le patient et/ou ses proches en sont informés. Cette information a pour but d'éclairer le patient sur l'acte anesthésique projeté, d'obtenir son consentement et de répondre à ses éventuelles questions. L'information insistera plus spécialement sur les points suivants: différentes techniques d'anesthésie et d'analgésie postopératoire disponibles, leurs risques prévisibles, échecs possibles de l'anesthésie locorégionale pouvant nécessiter une anesthésie générale, changement de technique anesthésique justifié par la stratégie opératoire, possibilité de transfusion sanguine en cas de chirurgie potentiellement hémorragique, techniques d'épargne transfusionnelle notamment par la transfusion autologue programmée. Une anesthésie ne peut être pratiquée chez un mineur, sans l'autorisation écrite des parents, du tuteur légal ou de la personne physique ou morale qui a reçu mandat écrit des parents. En cas d'urgence ou d'impossibilité de recueillir en temps utile cette autorisation écrite, l'autorisation verbale s'y substitue au titre du « cas de force majeure ». Cette autorisation verbale doit être consignée avec précision (identité exacte du mandant, date, heure) dans le dossier médical. Si aucun représentant légal n'est accessible, il est préférable de recevoir l'accord du juge des enfants, qui pourra être donné a posteriori si l'urgence est telle que l'intervention doit être immédiate. Bibliographie France Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Ministère de la Santé Publique et de la Sécurité Sociale. Circulaire n° 340 DGS/POS 3A du 23 mars 1982 relative à la sécurité des malades anesthésiés Ministère de la Santé. 289 Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. J.O. de la République Française, 29 décembre 1982, N.C. 11663. Circulaire n° 431 DGS/3A du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Allemagne Entschliessung zur anästhesiologischen Voruntersuchung. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed, 23: 446, 1982. Qualitätssicherung in der Anästhesiologie. Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed, 30: 307-314, 1989. Belgique Belgian standards for patient safety in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Belgica, 40: 231 -238, 1989. Etats-Unis Basic Standards for Preanesthesia Care (approved by House of Delegates on October 14, 1987). American Society of Anesthesiologists. Pays-Bas Advisory report on anaesthesiology. Part I - Recent developments in anaesthesiology Submitted by a committee of the Health Council of the Netherlands. Government Publishing Office, The Hague, 1980. Articles reliés : - Agents antiplaquettaires et période périopératoire (CE 2001) - Délai consultation d'anesthésie et acte opératoire - Etats Généraux de l’Anesthésie-Réanimation (EGAR): Données principales. - Gestion périopératoire des traitements chroniques et dispositifs médicaux (RFE 2009) - Les examens préopératoires systématiques (RPC 1998) - Maladies neuromusculaires - Tabagisme périopératoire (CE 2005) - Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation 290 Recommandations formalisées d’experts SFAR: Examens pré interventionnels systématiques Janvier 2012 Ces recommandations ont été validées par le Conseil d’administration de la SFAR en janvier 2012 Groupe de travail de la SFAR : Serge Molliex: Département d’anesthésie-réanimation, CHU de Saint-Etienne, 42055 Saint-Etienne cedex 2 Sébastien Pierre: Unité d’anesthésie-réanimation, Institut Claudius Regaud, 20-24 rue du pont Saint Pierre 31052 Toulouse cedex Christian Blery: Unité d’anesthésie-réanimation, Centre chirurgical Saint Roch. 83402 Cavaillon Cedex Emmanuel Marret: Département d’anesthésie-réanimation, CHU Tenon, 75020 Paris Hélène Beloeil: Service Anesthésie-réanimation, CHU Pontchaillou et Université Rennes 1, 35033 Rennes Cedex 9 Auteur correspondant: Hélène Beloeil, Service d’anesthésie-réanimation, CHU Pontchaillou et Université Rennes 1, 35033 Rennes Cedex 9.helene.beloeil@churennes .fr Comité d’organisation: Serge Molliex, Sébastien Pierre, Hélène Beloeil, Christian Blery, Emmanuel Marret Avec la collaboration de : --‐ L’Association Française de Chirurgie (AFC) --‐ L’Association Française d’Urologie (AFU) --‐ Le Collège National des Gynécologues -Obstétriciens Français (CNGOF) --‐ L’Etablissement Français du Sang (EFS) --‐ La Société de Chirurgie Gynécologique et Pelvienne (SCGP) --‐ La Société Française de Cardiologie (SFC) --‐ La Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD) --‐ La Société Française d’Hématologie-Groupe d’Etude sur l’Hémostase et la Thrombose (GEHT) --‐ La Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H) pour le dépistage du risque infectieux --‐ La Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP) --‐ La Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie (SFORL) --‐ La Société Française de Radiologie-Fédération de Radiologie Interventionnelle (SFR-FRI) --‐ La Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (SFSCMF) --‐ La Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) pour les examens respiratoires Groupe de travail et Experts : Examens cardiologiques E Donal, cardiologie, Rennes D Longrois, anesthésie-réanimation, Paris V Piriou, anesthésie-réanimation, Lyon B Rozec, anesthésie-réanimation, Nantes Examens respiratoires CH Marquette, pneumologie, Nice S Molliex, anesthésie-réanimation, Saint-Etienne M Raux, anesthésie-réanimation, Paris Examens d’Hémostase N Ajzenberg, hémato-Immunologie, Paris F Bonhomme, anesthésie-réanimation, Genève M Samama, anesthésie-réanimation, Paris JF Schved, hématologie biologique, Montpellier Hémogramme et examens immuno-hématologiques L Augey, hémovigilance, Lyon A François, EFS, Paris A Frisoni, anesthésie-réanimation, Nancy E Marret, anesthésie-réanimation, Paris Examens biochimiques H Beloeil, anesthésie-réanimation, Rennes A Le Gouez, anesthésie-réanimation, Clamart S Pierre, anesthésie-réanimation, Toulouse Spécificités pédiatriques P Courrèges, anesthésie-réanimation, Lille C Dadure, anesthésie-réanimation, Montpellier 291 C Lejus, anesthésie-réanimation, Nantes Femme enceinte en prépartum et Test de grossesse G Aya, anesthésie-réanimation, Nîmes MP Bonnet, anesthésie-réanimation, Paris G Ducarme, gynécologie-obstétrique, Clichy H Keita-Meter, anesthésie-réanimation, Colombes N Nathan-Denizot, anesthésie-réanimation, Limoges Dépistage du risque infectieux M Carles, anesthésie-réanimation, Nice A Lepape, anesthésie-réanimation, Lyon P Montravers, anesthésie-réanimation, Paris 1. Résumé : La prescription des examens complémentaires pré interventionnels ne répond à aucune norme réglementaire. L’objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une réactualisation des recommandations éditées par l’ANAES en 1998. Une analyse systématique de la littérature sur une période de 10 ans (2001-2011) a été réalisée par trente experts. La méthodologie GRADE a ensuite été appliquée permettant de déterminer un niveau et une force de recommandation. Neuf catégories de recommandations ont été établies et concernent les examens cardiologiques, respiratoires, d’hémostase, l’hémogramme, les examens immuno hématologiques, biochimiques, la femme enceinte, le test de grossesse et le dépistage infectieux. Les données récentes de la littérature ont permis d’élaborer une stratification des recommandations intégrant le type de chirurgie, la gravité des patients (score ASA) et les risques afférents. L’intégration de l’évaluation du risque et sa stratification en fonction du type de chirurgie et de la classe ASA dans la stratégie de prescription des examens complémentaires pré-interventionnels rejoint ainsi parfaitement les objectifs globaux de l’évaluation préopératoire. 2. Préambule : a. Présentation de la problématique de la recommandation : La prescription des examens complémentaires pré interventionnels ne répond à aucune norme réglementaire. Diverses recommandations tendant à rationaliser et limiter cette prescription ont été publiées dans de nombreux pays. Les dernières recommandations françaises concernant la prescription des examens préopératoires systématiques ont été éditées en 1998 par l’agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé [1]. L’objectif de cette Recommandation Formalisée d’Experts (RFE) est d’assurer une réactualisation de ces recommandations. Les examens complémentaires pré interventionnels systématiques concernent les examens réalisés en « routine » en dehors de signes d’appel anamnestiques ou cliniques, avant une intervention chirurgicale ou une procédure non chirurgicale, diagnostique ou thérapeutique, réalisée sous anesthésie. Cette définition utilisée dans les recommandations publiées en 1998 par l’ANAES [1] exclut les examens pré interventionnels spécifiques de l’acte thérapeutique et /ou de la pathologie du patient. Ainsi, par exemple, la réalisation d’une épreuve fonctionnelle respiratoire avant une chirurgie de résection pulmonaire n’entre pas dans le champ de cette RFE. Ont été exclus de cette analyse les examens prescrits: en préopératoire d’une chirurgie cardiaque, de résection pulmonaire, ou intracrânienne compte tenu que ces actes représentent chacun moins de 1% des actes de chirurgie en France ; dans le cadre de la médecine préventive ; chez les nouveaux nés (0 à 28 jours de vie) car leur anesthésie est réalisée exclusivement dans des centres spécialisés. 292 Les examens complémentaires sont un élément essentiel de l’évaluation préopératoire dont la finalité est de réduire les risques associés à un acte diagnostique ou thérapeutique et à l’anesthésie qu’il requiert. Réalisés en routine en dehors d’une orientation anamnestique ou clinique, ils doivent répondre à 3 objectifs principaux: (1) servir de référence pour apprécier l’évolution postopératoire, ou de pré-requis pour traiter une éventuelle complication ; (2) participer à une évaluation du risque par leur valeur prédictive indépendante d’une complication postopératoire ; (3) diagnostiquer une pathologie ou un état non suspecté à l’interrogatoire et/ou à l’examen clinique pouvant nécessiter un traitement préopératoire ou un changement de stratégie anesthésique ou interventionnelle. Dans ce dernier cas, la justification de la prescription repose sur les performances diagnostiques de l’examen (le test identifie-t-il correctement les anomalies recherchées ?), l’impact thérapeutique de l’examen (le test modifie-t-il la stratégie interventionnelle ou anesthésique ?), l’utilité pronostique ou le service rendu (le test améliore-t-il l’évaluation du pronostic du patient devant être opéré ?). Enfin, la possibilité de stratification des recommandations selon le type de chirurgie et la gravité des patients (score ASA) a été analysée. Trois types de chirurgie ont été distingués en fonction du risque cardiaque associé et défini par l’ACC/AHA (cf. annexe) : faible (incidence de complications < 1%), intermédiaire (1% < incidence de complications < 5%), élevé (incidence de complications >5%). La durée de validité des examens complémentaires n’a, sauf exception, fait l’objet d’aucune évaluation dans la littérature. En dehors des examens immuno hématologiques pour lesquels il existe des règles précises de validité, aucune recommandation ne peut être formulée concernant cette question. La décision de ne pas renouveler la prescription d’un examen complémentaire avant une intervention doit être prise au cas par cas en confrontant les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique, leurs modifications depuis la date de prescription du (ou des) examen(s) et leur impact éventuel sur les résultats de celui-ci. b. Méthodologie : La méthode de travail utilisée pour l’élaboration des recommandations est la méthode GRADE®. Cette méthode permet, après une analyse quantitative de la littérature de déterminer séparément la qualité des preuves, c’est à dire une estimation de la confiance que l’on peut avoir de l’analyse quantitative et un niveau de recommandation. La qualité des preuves est répartie en quatre catégories : 1- Haute : les recherches futures ne changeront très probablement pas la confiance dans l’estimation de l’effet. 2- Modérée : les recherches futures changeront probablement la confiance dans l’estimation de l’effet et pourrait modifier l’estimation de l’effet lui même. 3- Basse : les recherches futures auront très probablement un impact sur la confiance dans l’estimation de l’effet et probablement modifieront l’estimation de l’effet lui même. 4- Très basse : l’estimation de l’effet est très incertaine. L’analyse de la qualité des preuves est réalisée pour chaque critère de jugement (mortalité, durée de séjour…) choisi préalablement et classé par ordre d’importance, mais de manière globale c’est à dire non pas étude par étude comme dans la phase de sélection des études dans une méta-analyse, mais pour l’ensemble des études retenues quantifiant un effet pour ce critère de jugement. Un niveau global de preuve est ensuite défini à partir de l’analyse de la qualité des preuves des critères de jugement cruciaux, à priori par la qualité des preuves la plus basse associée à ces critères de jugement. 293 La formulation finale des recommandations sera toujours binaire soit positive soit négative et soit forte soit faible [2] Forte : Il faut faire ou ne pas faire (GRADE 1+ ou 1-) Faible : Il est possible de faire ou de ne pas faire (GRADE 2+ ou 2-) La force de la recommandation va être déterminée en fonction de quatre facteurs clés, validée par les experts après un vote, en utilisant la méthode Delphi. 1- Le niveau global de preuve : plus il est élevé, plus probablement la recommandation sera forte 2- La balance entre effets désirables et indésirables : plus celle ci est favorable, plus probablement la recommandation sera forte 3- Les valeurs et les préférences : en cas d’incertitudes ou de grande variabilité, plus probablement la recommandation sera faible ; ces valeurs et préférences doivent être obtenues au mieux directement auprès des personnes concernées (patient, médecin, décisionnaire) 4- Coûts : plus les coûts ou l’utilisation des ressources sont élevés, plus probablement la recommandation sera faible. 3. Recommandations : a. Recommandation 1 : examens cardiologiques : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription d’un ECG de repos et d’une échographie cardiaque transthoracique en pré interventionnel ? II. Recommandations : ECG de repos : Quel que soit l’âge : Il est recommandé de ne pas prescrire un nouvel ECG lorsqu’un tracé datant de moins de 12 mois est disponible, en l’absence de modifications cliniques. (GRADE 1-) Il est recommandé de ne pas prescrire un ECG pour une intervention mineure. (GRADE 1-) Avant 65 ans : Il est recommandé de ne pas prescrire un ECG 12 dérivations de repos avant une intervention à risque intermédiaire ou élevé (sauf interventions artérielles) en dehors de signes d’appel cliniques et/ou de facteurs de risques et /ou de pathologies cardiovasculaires. (GRADE 1-) Après 65 ans : Il faut probablement prescrire un ECG 12 dérivations de repos avant toute intervention à risque élevé ou intermédiaire même en l’absence de signes cliniques, de facteurs de risque et /ou de pathologies cardiovasculaires. (GRADE 2+) Echographie cardiaque transthoracique : Il n’est pas recommandé de prescrire de façon systématique une échocardiographie de repos pré-interventionnelle. (GRADE 1-) Il est recommandé de limiter les indications d’échocardiographie pré-interventionnelle aux sous-groupes de patients qui peuvent en bénéficier. Ce sont les patients symptomatiques, tels que les patients présentant une dyspnée, une insuffisance cardiaque de cause inconnue ou récemment aggravée, ou les patients présentant un souffle systolique non connu ou une suspicion d’HTAP (GRADE 2+) III. Argumentaire: 294 Le dépistage et la prise en charge de pathologies cardiaques sont nécessaires pour aboutir à ce que la période péri-opératoire n’aggrave pas l’histoire naturelle de ces cardiopathies. Lors de la consultation pré-anesthésique, le médecin anesthésiste réanimateur peut être confronté à trois types de situations : 1. Patients ayant une cardiopathie documentée et traitée. Dans ce cas, le médecin anesthésiste-réanimateur doit évaluer la gravité et la stabilité de la pathologie ainsi que l’adéquation de sa prise en charge par rapport aux recommandations cardiologiques. Des examens paracliniques pré-interventionnels peuvent être prescrits (souvent par le cardiologue) si l’intervalle entre le dernier examen paraclinique et l’intervention chirurgicale dépasse l’intervalle recommandé ou si le patient a présenté une décompensation depuis sa dernière visite. 2. Patients asymptomatiques ayant des FDR cardiovasculaires, mais pas de cardiopathie diagnostiquée. Dans ce cas, des examens cardiologiques préinterventionnels peuvent s’inscrire dans une stratégie de dépistage, qui relève du cardiologue, mais qui sort du cadre de cette RFE, la décision de réaliser de tels examens doit tenir compte en ce cas du risque lié à la chirurgie. 3. Patients asymptomatiques, sans facteurs de risque (FDR) cardiovasculaires. La réalisation d’un ECG préopératoire est alors conditionnée par le risque intermédiaire ou élevé lié à la chirurgie et un âge supérieur à 65 ans qui est un facteur prédictif indépendant d’anomalies significatives de l’ECG susceptibles de modifier la prise en charge périopératoire. La problématique de l’évaluation du risque coronaire des patients devant être opérés d’une chirurgie non cardiaque a été récemment traitée par les recommandations issues d’une collaboration entre la SFAR et la SFC [3] et ont servi à l’élaboration de ces recommandations. Si le médecin anesthésiste-réanimateur estime que des examens complémentaires sont nécessaires, il doit pouvoir en justifier la réalisation par des arguments anamnestiques et/ou d’examen clinique. Tout doit être mis en oeuvre pour faciliter les échanges et la communication entre l’anesthésiste-réanimateur et le cardiologue pour que les examens possiblement nécessaires soient pratiqués dans les meilleures conditions pour un résultat le plus utile à chacun. L’utilisation d’une fiche de liaison telle que celle proposée dans les recommandations de 2011 sur la prise en charge du coronarien [3] qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque est fortement conseillée. b. Recommandation 2 : examens respiratoires : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription d’une radiographie de thorax, des gaz du sang artériels et des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) en pré interventionnel ? II. Recommandations : Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique une radiographie de thorax pré-interventionnelle en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient, sauf en cas de pathologie cardio-pulmonaire évolutive ou aiguë (GRADE 1 -). Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique des gaz du sang artériels pré-interventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient, sauf en cas de pathologie pulmonaire évolutive ou aiguë (GRADE 1 -). Il est recommandé de ne pas prescrire de manière systématique des EFR préinterventionnels en chirurgie non cardio-thoracique, quel que soit l’âge du patient, sauf en cas de pathologie pulmonaire évolutive ou aiguë. (GRADE 1 -). 295 III. Argumentaire : La radiographie de thorax reste encore trop souvent un examen réalisé en routine en France en l’absence d’argument clinique ou anamnestique faisant craindre une anomalie. A l’inverse, la réalisation de gaz du sang ou d’EFR ne se conçoit pas en routine, en dehors de la chirurgie thoracique. La prescription préopératoire de ces deux derniers examens repose habituellement sur une anomalie clinique ou anamnestique. Radiographie de thorax Sur l’ensemble des études, le taux d’anomalies retrouvées à la radiographie de thorax était de 14 % [1-65]. Ces anomalies étaient inattendues dans 4 % [0-34%] des radiographies réalisées. Elles conduisaient à modifier la prise en charge périopératoire des patients dans 0,3 % [0-7] des cas. Une complication ventilatoire postopératoire survenait dans 3 % [0-44] des cas. La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 52 % [18 – 79] et 74 % [23 – 87]. La valeur prédictive positive (5 % [0-39]) de la radiographie de thorax est médiocre. Cet examen ne permet pas de prédire la survenue de complications ventilatoires postopératoires. Seule sa négativité est rassurante (valeur prédictive négative : 99 % [63-100]). Quoiqu’il en soit, positive ou négative, les rapports de vraisemblance (positif et négatif sont respectivement de 1,14 [0,88-2,96] et 0,94 [0,28-1,03]) indiquent qu’elle n’apporte aucun gain informatif. Ces éléments suggèrent que la réalisation en routine d’une radiographie de thorax préopératoire n’apporte que peu d’informations pouvant changer la prise en charge péri opératoire et la morbidité respiratoire postopératoire. De manière intéressante, le taux d’anomalies à la radiographie de thorax augmente avec l’âge. Il apparaît que ce taux est particulièrement augmenté à partir de 50 ans, sans qu’il soit pour autant possible de préciser si les anomalies observées à partir de ce seuil sont attendues ou non. De plus, en l’absence d’information précise sur la définition des anomalies, l’interprétation de cette augmentation doit être prudente. Ainsi, par exemple, l’index cardio thoracique, anomalie la plus fréquemment recensée, augmente avec l’âge des patients en l’absence de pathologie cardio pulmonaire. Une valeur supérieure à 0,5 n’est pas forcément pathologique chez un sujet âgé. De fait, il n’existe pas d’argument permettant de recommander la réalisation d’une radiographie de thorax d’un âge seuil. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. Gaz du sang Sur l’ensemble des études, le taux d’anomalies était de 20 % [1-53] pour la PaO2 (valeur seuil 80 mmHg) et de 6 % [3-10] pour la PaCO2 (valeur seuil 45 mmHg). Ces anomalies n’ont jamais conduit à modifier la prise en charge péri opératoire des patients. Une complication ventilatoire postopératoire survenait dans 13 % [0-33] des cas. La sensibilité et la spécificité des gaz du sang pour les complications répertoriées, classées le plus souvent « complications ventilatoires » sont respectivement de 33 % [24-42] et 73 % [73-82]. La valeur prédictive positive (18 % [1-41]) des gaz du sang est médiocre. Cet examen réalisé en routine en préopératoire ne permet pas de prédire la survenue de complications ventilatoires postopératoires en chirurgie non cardio-thoracique. Sa négativité (90 % [68-100]) est rassurante. Quoiqu’il en soit, positif ou négatif, les rapports de vraisemblance (positif et négatif sont respectivement de 1,44 [1,33-1,54] et 0,86 [0,80-0 ,93]) indiquent qu’il n’apporte aucun gain informatif. Ces éléments suggèrent que la réalisation en routine de gaz du sang en préopératoire de chirurgie non cardio-thoracique n’apporte que peu d’informations pouvant changer la prise en charge péri opératoire, ni la morbidité respiratoire postopératoire. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) Sur l’ensemble des études, le taux d’anomalies était de 22 % [1-81] pour le VEMS (valeurs seuils variables d’une étude à l’autre, voir infra), et de 11 % [4-24] pour la capacité vitale. Compte tenu du fait qu’une seule étude a évalué l’impact de ces résultats sur la prise 296 en charge péri opératoire, il n’est pas possible de conclure sur ce point. Une complication ventilatoire postopératoire ou un décès survenait dans 12 % [0-36] des cas. La sensibilité et la spécificité du VEMS pour les complications répertoriées, classées le plus souvent « complications ventilatoires » sont respectivement de 67 % [20-90] et 55 % [43-90]. La valeur prédictive positive (19 % [1-44]) des EFR est médiocre. Cet examen réalisé en routine en préopératoire ne permet pas de prédire la survenue de complications ventilatoires postopératoires en chirurgie non cardio-thoracique. Sa négativité (94 % [78100]) est rassurante. Quoiqu’il en soit, positif ou négatif, les rapports de vraisemblance (positif et négatif sont respectivement de 1,53 [1,15-1,78] et 0,60 [0,21-0 ,92]) indiquent que cet examen n’apporte aucun gain informatif. Ces éléments suggèrent que la réalisation en routine d’EFR en préopératoire de chirurgie non cardio-thoracique n’apporte que peu d’informations et ne permet pas de prédire la morbidité respiratoire postopératoire. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. c. Recommandation 3 : Examens d’hémostase : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription d’examens d’hémostase biologique « standards » : temps de Quick le plus souvent exprimé en « taux de prothrombine » (TP), temps de céphaline-activateur (TCA) et numération plaquettaire (Plaq) en pré interventionnel ? II. Recommandations : Il est recommandé d’évaluer le risque hémorragique d’après l’anamnèse personnelle et familiale de diathèse hémorragique et d’après l’examen physique. (GRADE 1+). Il faut probablement utiliser un questionnaire standardisé à la recherche de manifestations hémorragiques pour évaluer l’anamnèse personnelle et familiale. (GRADE 2+). Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit le grade ASA, quel que soit le type d’intervention, et quel que soit l’âge de ces patients à l’exclusion des enfants qui n’ont pas acquis la marche. (GRADE 1-). Il est recommandé de ne pas prescrire de façon systématique un bilan d’hémostase chez les patients dont l’anamnèse et l’examen clinique ne font pas suspecter un trouble de l’hémostase, quel que soit le type d’anesthésie choisi (anesthésie générale, anesthésie neuraxiale, blocs périphériques ou techniques combinées), y compris en obstétrique. (GRADE 1-). Un bilan d’hémostase devra être réalisé en cas d’hépatopathie, de malabsorption/malnutrition, de maladie hématologique, ou de toute autre pathologie pouvant entraîner des troubles de l’hémostase, ou de prise de médicaments anticoagulants, même en l’absence de symptômes hémorragiques. La mesure du TCA ou du TP avant une intervention pourra également être utile pour servir de valeur de référence dans la période postinterventionnelle (ex : TP avant chirurgie hépatique lourde) ou selon les traitements postinterventionnels prévisibles (TCA si un traitement par héparine non fractionnée est indiqué après intervention, numération plaquettaire avant introduction d’un traitement par héparine, etc…). Aucun examen de laboratoire ne permet d’évaluer le risque de saignement chez les patients traités par antiplaquettaires. Il est recommandé de demander un avis spécialisé en cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase. (GRADE 1+) Le bilan biologique d’hémostase sera orienté en fonction de la pathologie suspectée. 297 Ce bilan devra être réalisé suffisamment à l’avance par rapport à la date prévue de la chirurgie afin de permettre tout examen complémentaire qui serait nécessaire selon les résultats. En cas d’anamnèse de diathèse hémorragique évocatrice d’un trouble de l’hémostase et si le bilan d’hémostase standard est normal, le patient devrait être adressé à une consultation spécialisée. En effet, des résultats normaux des TCA, TP et numération plaquettaire n’excluent pas une pathologie de l’hémostase exposant à un risque hémorragique péri-interventionnel. Chez l’enfant qui n’a pas acquis la marche, il faut probablement prescrire un TCA et une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles de l’hémostase (ex. hémophilie). (GRADE 2+) En effet, l’anamnèse familiale peut être non informative ou prise en défaut dans les cas d’hémophilie de novo. La numération plaquettaire cherche à dépister des thrombopénies constitutionnelles. Chez l’adulte non interrogeable, il faut probablement prescrire un TP, un TCA et une numération des plaquettes afin d’éliminer certaines pathologies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase. (GRADE 2+). III. Argumentaire : Les trois tests sus-cités n’explorent pas spécifiquement l’hémostase primaire, ce qui explique qu’un temps de saignement (TS) a longtemps été ajouté. La littérature en a démontré les limites et le peu d’intérêt réel. Ces quatre tests ne permettent pas d’explorer l’intégralité du système hémostatique. Certains déficits potentiellement à risque hémorragique ne perturbent ni le TCA ni le TP ; c’est le cas par exemple du déficit en facteur XIII. De la même manière, les thrombopathies ne perturbent pas les temps de coagulation standard et peuvent même ne pas être détectées par le TS. Les déficits congénitaux en facteurs de coagulation et les troubles congénitaux des fonctions plaquettaires à risque hémorragique ont une prévalence globale faible dans la population générale. Les plus fréquents sont la maladie de von Willebrand et l’hémophilie A. Chez les patients asymptomatiques, la prévalence de ces troubles est de l’ordre de 1/40 000. Les troubles acquis de l’hémostase sont les plus fréquents, liés à une prise médicamenteuse dans la très grande majorité des cas : 3 à 5% de la population française prend un traitement antiplaquettaire et plus de 1% est traitée par antivitamine K. Chez les patients non sélectionnés sur la base de l’interrogatoire et de l’examen clinique, les examens standards d’hémostase retrouvent de 0.5% à 16% d’anomalies. Chez les patients sélectionnés (examens d’hémostase cliniquement indiqués), le pourcentage d’anomalies retrouvées peut aller jusqu’à 40%. Toutes ces anomalies ne sont pas associées à une augmentation du risque hémorragique. Le pourcentage de modifications de prise en charge du patient lors de la découverte d’une anomalie sur les examens standard d’hémostase demandés à titre systématique varie selon les études de 0 à 15% si l’on prend en compte la répétition des tests, les investigations supplémentaires, les délais de chirurgie, les traitements particuliers entrepris (substitution en facteurs ou autre), etc…Par contre, une intervention correctrice (substitution en facteurs ou traitement spécifique) n’est entreprise que dans moins de 0.6% des cas. En ce qui concerne l’évaluation du risque hémorragique péri interventionnel, la très grande majorité des études conclut qu’il n’existe pas de corrélation entre les anomalies des examens standards d’hémostase et les saignements péri interventionnels, lorsque ces examens sont réalisés chez des patients non sélectionnés. Le type d’intervention réalisée ne doit pas influencer la réalisation d’examens systématiques pour évaluer le risque hémorragique péri interventionnel : quel que soit le type de chirurgie réalisée (chirurgie générale, chirurgie majeure chirurgie spécifique telle que les amygdalectomies ou adénoïdectomies chez l’enfant), les examens d’hémostase pré 298 interventionnels restent peu informatifs et ne permettent pas de prédire le risque hémorragique péri interventionnel. L’interrogatoire orienté vers la recherche d’antécédents personnels et familiaux de symptômes hémorragiques (spontanés ou provoqués), la recherche de pathologies ou de traitements pouvant interférer avec l’hémostase, reste un moyen simple et facile pour identifier les patients à risque hémorragique et nécessitant une exploration de l’hémostase. Un questionnaire simple peut probablement être proposé, sur la base des différents questionnaires existants pour le dépistage des « mild bleeding disorders ». Les items suivants devraient être recherchés, et la possibilité d’un trouble de l’hémostase pourrait être évoquée devant plus de deux des symptômes suivants : 1/ Tendance aux saignements prolongés/inhabituels (saignement de nez, petite coupure) ayant nécessité une consultation médicale ou un traitement 2/ Tendance aux ecchymoses/hématomes importants (de plus de 2cm sans choc) ou très importants pour un choc mineur 3/ Saignement prolongé après une extraction dentaire 4/ Saignement important après une chirurgie (notamment saignement après circoncision ou amygdalectomies) 5/ Pour les femmes : -Ménorragies ayant conduit à une consultation médicale ou un traitement (contraception orale, antifibrinolytiques, fer, etc…)? - Hémorragie du post-partum ? 6/ Antécédents dans la famille proche de maladie hémorragique (Willebrand, hémophilie, autre…) ? Concernant les enfants spécifiquement, la contribution du bilan biologique d’hémostase pour prédire le risque hémorragique a été évaluée essentiellement après amygdalectomie. La majorité des études concluent à une faible valeur prédictive du bilan systématique. Plusieurs analyses multivariées n’identifient pas une coagulopathie pré interventionnelle comme un facteur de risque hémorragique. Une seule étude explore l’intérêt du bilan systématique avant la pratique d’un bloc central et ne retrouve pas d’influence sur la prise en charge. Une autre conclut à l’inutilité du bilan avant une fibroscopie digestive. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. d. Recommandation 4 : Hémogramme : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription d’un hémogramme en pré interventionnel ? II. Recommandations : Lors d’une intervention à risque mineur, quel que soit l’âge, il est recommandé de ne pas prescrire un hémogramme avant l’acte. (GRADE 1 –) Lors d’une intervention à risque intermédiaire ou élevé, quel que soit l’âge, il est recommandé de prescrire un hémogramme avant l’acte pour son caractère pronostique ou d’aide à l’élaboration d’une stratégie transfusionnelle. (GRADE 1+) III. Argumentaire : 299 Plusieurs études ont évalué l’intérêt de l’hématocrite ou de l’hémoglobine préopératoire chez les patients opérés d’une chirurgie majeure ou à risque intermédiaire selon la classification retenue par l’ACC/AHA (chirurgie vasculaire, orthopédique, thoracique, digestive ou anticipation d’un saignement per ou postopératoire significatif) (cf. annexe). Il existe une relation inverse entre la valeur de l’hémoglobine et le taux de complications postopératoires ou la mortalité. D’autres études ont retrouvé qu’un taux d’hémoglobine abaissé est un facteur de risque de complications majeures postopératoires (cardiaques, pulmonaires) voire de la mortalité après chirurgie non cardiaque à risque élevé ou intermédiaire. Une revue systématique, évaluant l’impact de l’anémie en chirurgie orthopédique (arthroplastie de hanche et de genou) retrouve qu’une anémie préopératoire est associée à un risque d’infection postopératoire plus élevé, une activité physique ou de récupération plus faible, un allongement de la durée d’hospitalisation ainsi qu’une augmentation de la mortalité. L’hémoglobine préopératoire peut permettre d’isoler une population à risque de complications postopératoires avant une chirurgie à risque intermédiaire ou majeur. La connaissance du taux d’hémoglobine préopératoire est un élément qui pourrait être une aide dans la décision d’une transfusion même si la transfusion repose sur un faisceau d’éléments. Les variations du taux d’hémoglobine ou d’hématocrite pré et postopératoire peuvent être un reflet de l’importance du saignement péri opératoire. Dans les situations à risque (de complications cardiaques, pulmonaires, saignement important, risque de transfusion non négligeable), la mesure de l’hémoglobine en préopératoire a son intérêt à la fois pour son caractère pronostique (identification des populations à risque) et d’aide dans la stratégie transfusionnelle péri opératoire (optimisation préopératoire, épargne sanguine, administration de produits sanguins). L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. e. Recommandation 5 : Examens immuno-hématologiques (IH) : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription des examens immuno hématologiques (groupe sanguin et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI)) en pré interventionnel ? II. Recommandations : En cas d’intervention à risque de transfusion ou de saignement nul à faible, il est recommandé de ne pas prescrire de groupage sanguin et de RAI. (GRADE 1 –) En cas d’intervention à risque de transfusion intermédiaire ou élevé ou de saignement important, il est recommandé de prescrire un groupage sanguin et une RAI. (GRADE 1+) Il est recommandé que l’on dispose des examens IH et de leurs résultats avant l’intervention en cas de risque de saignement important mentionné par la check-list « sécurité au bloc opératoire ». (GRADE 1+) Il est recommandé que l’on dispose des examens IH et de leurs résultats avant l’intervention en cas de procédure ayant un risque de transfusion intermédiaire ou élevé. (GRADE 1+). Il faut probablement s’assurer que les examens IH soient disponibles avec leurs résultats lors de la visite pré anesthésique. (GRADE 2+) Il est recommandé de prescrire la prolongation de durée de validité de la RAI négative de 3j à 21j s’il a été vérifié l’absence de circonstances immunisantes (transfusion, grossesse ou greffe) dans les 6 mois précédents). (GRADE 1 +) III. Argumentaire : La prescription des examens IH est soumise à une réglementation française spécifique. En dehors de la transfusion, dans la période péri interventionnelle, les résultats des examens IH ne modifient pas la prise en charge du patient mais peuvent nécessiter la mise en 300 place d’une organisation particulière en cas de positivité de la recherche d’anticorps irréguliers (RAI). Ainsi, peut-on proposer de rationaliser leur prescription en fonction du risque « à être transfusé ». La réalisation des examens IH dépend principalement du risque de saignement ou de transfusion selon les pratiques de l’institution. Dans le cas où l’intervention est classée avec un risque de saignement important ou avec un risque de transfusion intermédiaire ou élevée (selon les critères définies par les équipes en fonction du type de chirurgie, de l’équipe, ainsi que des comorbidités du patient (anémie, traitement anticoagulant, agents anti-plaquettaires, anomalies constitutionnelles ou acquises de l’hémostase…), il est alors nécessaire de vérifier que l’on dispose en pré opératoire des examens IH valides en vue d’une transfusion et, en cas de RAI positive, de Concentrés de Globules Rouges (CGR) compatibilisés en réserve à la structure de délivrance habituelle. Contrairement au groupage sanguin, le résultat des RAI n’est pas définitif mais peut évoluer au cours de la vie : détection d’Anticorps Irréguliers dans les 3 jours à 6 mois suivants une transfusion ou une grossesse. Sa réalisation est obligatoire avant la transfusion de CGR, son délai légal de validité est de 3 jours mais, si elle est négative, peut être étendu à 21 jours sur demande du prescripteur, après qu’il ait vérifié l’absence d’antécédents immunisants c’est-à-dire transfusion, grossesse ou greffes dans les 6 mois précédents. La consultation d’anesthésie est l’un des moments privilégiés pour mettre en oeuvre cette disposition. Le temps de réalisation du premier examen dit « de dépistage » est d’environ 1 heure à partir de la prise en charge des échantillons par le laboratoire. Il faut rajouter au minimum 1 à 2 heures pour l’identification de l’anticorps irrégulier si le dépistage s’avère positif ; dans ce cas, la délivrance de CGR nécessite une épreuve de compatibilité entre le CGR et le sérum ou le plasma du receveur soit 1 à 2 heures supplémentaires. Chaque structure de soins doit mettre en place sa propre stratégie en matière de réalisation d’examens immuno-hématologiques selon le risque de saignement et/ou de transfusion. Une cartographie préalable de la fréquence et de l’urgence transfusionnelle pour les indications chirurgicales les plus pertinentes est indispensable. Cette stratégie sera donc déterminée en fonction des données factuelles de la cartographie et validée par l’ensemble des équipes d’anesthésie-réanimation, de chirurgie, d’hémobiologie et des référents en hémovigilance f. Recommandation 6 : Examens biochimiques : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription des examens biochimiques en pré interventionnel ? II. Recommandations : Il est recommandé de ne pas prescrire d’examen biochimique sanguin préinterventionnel systématique, en dehors de signes d’appel anamnestiques ou cliniques, dans le contexte d’une chirurgie mineure (GRADE 1 -) Il faut probablement évaluer la fonction rénale préopératoire par l'estimation du débit de filtration glomérulaire chez les patients à risque devant bénéficier d’une chirurgie intermédiaire ou majeure (GRADE 2 +) Il est recommandé de ne pas prescrire d’examen biochimique d’urine systématique, quel que soit l’âge, en préopératoire d’une chirurgie quel que soit son type : mineure, intermédiaire ou élevé (GRADE 1-). III. Argumentaire : Les examens biochimiques continuent à être prescrits systématiquement en dehors de tout point d’appel clinique, de comorbidités récentes et non équilibrées ou de traitements 301 susceptibles de les altérer de manière cliniquement significative. En principe, les anomalies électrolytiques sont extrêmement rares chez les patients asymptomatiques. Celles pouvant justifier une détection systématique sont les dyskaliémies sévères, l’altération biologique de la fonction rénale et l’hyperglycémie. Les pourcentages de changements thérapeutiques liés à la découverte fortuite d’une anomalie du bilan électrolytique atteignent un maximum de 0% pour la natrémie, l’urée et la créatinine, 0,4% pour la kaliémie, 6,8% pour la glycémie. Le pourcentage de complications reportées chez les patients asymptomatiques présentant une anomalie biologique est compris entre 0 et 1,4%. Les valeurs prédictives positives d’une complication sont de 0 pour la natrémie, sont comprises entre 0 et 0,06 pour l’urée, 0 et 0,07 pour le potassium et la créatinine et 0 et 0,143 pour la glycémie. Il est impossible de déterminer une tendance quelconque en fonction de classe d’âge ou de score ASA. Par ailleurs, la détection en préopératoire d’une altération significative de la fonction rénale peut être utile. L’insuffisance rénale est en effet, un facteur de risque identifié de complications postopératoire. Le dosage de la créatininémie ne permet pas une évaluation correcte de la fonction rénale car elle représente juste l’équilibre entre la production musculaire et son élimination. L’évaluation du débit de filtration glomérulaire permet de mieux quantifier l’altération fonctionnelle du rein. Le MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), indépendant du poids et exprimé par 1,73m2 de surface corporelle est actuellement l’outil de détection préconisé (http://www.nkdep.nih.gov), considérant comme normal un débit supérieur à 60 ml/min/1,73m2. L’évaluation du débit de filtration glomérulaire systématique n’est pas recommandée. Néanmoins en préopératoire d’une chirurgie hémorragique et chez les patients à risque d’insuffisance rénale (hypertendus, diabètiques, atteints de polykystose rénale, ayant des antécédents familiaux d’insuffisance rénale ou consommant de manière prolongée des AINS ou de l’aspirine) une évaluation préopératoire pourrait permettre de mieux quantifier le risque de morbidité postopératoire et d’adapter la stratégie de prise en charge. Il n’existe pas d’étude publiée évaluant ce concept en péri opératoire. Pour les examens biochimiques urinaires, il ne peut pas être démontré qu’il y a un bénéfice quelconque d’une prescription systématique d’examens des urines préopératoires en chirurgie générale, quels que soient l’âge du patient et sa classe ASA. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. g. Recommandation 7 : Examens pré interventionnels chez la femme enceinte en pré partum : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription des examens pré interventionnels chez la patiente au cours de la grossesse et en en pré partum ? II. Recommandations : Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant Temps de Quick (TP), Temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (GRADE 1-). Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissance par l’équipe obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à l’anesthésiste réanimateur pour la prise en charge de la patiente (GRADE 1+) Il est recommandé de ne pas prescrire systématiquement une recherche d’anticorps irréguliers à l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois et si la 302 grossesse est normale. En présence de situations à risque hémorragique dépistées avant la naissance (antécédent d’hémorragie du postpartum, HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire, mort foetale in utero, anomalies d’insertion placentaire, grossesse gémellaire, utérus cicatriciel, chorioamniotite ou de trouble d’hémostase connu), il est recommandé de disposer d’une RAI datant de moins de 3 jours (GRADE 1+). Dans le cadre d’une césarienne programmée il est recommandé de disposer d’une RAI datant de moins de 3 jours (GRADE 1+). III. Argumentaire : Un bilan biologique (comprenant TP, TCA, NFS-plq, gr Rh RAI) continue à être prescrit en France de manière systématique lors de la consultation d’anesthésie pré-partum en dehors de tout point d’appel clinique, de comorbidités à risque de thrombopénie ou de traitements modifiant l’hémostase malgré des recommandations nationales présentées en 1998 [1]. Ces pratiques entraînent un surcoût important et peuvent aboutir à contreindiquer en excès une anesthésie périmédullaire, en raison de nombreux faux positifs concernant les anomalies d’hémostase. Il existe d’ores et déjà des textes règlementaires et des recommandations relatifs à la problématique des examens biologiques au cours de la grossesse. - Décret N° 92-143 Du 14 Février 1992 Relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et post natal, qui précise les examens à réaliser de manière réglementaire au cours de la grossesse ° A la 1ère consultation avant 10 semaines d’aménorrhée (SA) : groupe sanguin (A, B, O) phénotypes rhésus complet et Kell) si la patiente ne possède pas de carte de groupe complète et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). ° Au 6ème mois : NFS-plaquettes ° Au 6ème mois puis au 8ème ou 9ème mois : RAI, si Rhésus D négatif, ou Rhésus D positif et femmes avec un passé transfusionnel Les recommandations présentées ne s’appliquent qu’aux femmes enceintes avec une grossesse à terme de déroulement normal et ne présentant pas à l’interrogatoire et à l’examen clinique le moindre facteur de risque ou symptôme d’anomalie de la coagulation ou de pathologie obstétricale susceptible d’entraîner un risque hémorragique, (HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire, mort foetale in utero, anomalies d’insertion placentaire, ou chorioamniotite). Examens d’hémostase : Le but de la réalisation systématique d’examens est de dépister une anomalie biologique chez des femmes asymptomatiques susceptible d’entraîner une complication au cours de la réalisation d’une anesthésie périmédullaire, d’une anesthésie générale, de l’accouchement ou d’une césarienne. Parmi les complications, l’hématome péri médullaire constitue la complication la plus redoutée en obstétrique après une anesthésie péridurale trop souvent encore considérée comme « de confort ». L’incidence des hématomes péri médullaires après ponction périmédullaire en obstétrique varie selon les sources et les méthodologies utilisées de 1/158 000 à 1/500 000. Cette incidence est plus faible dans le contexte obstétrical par comparaison au contexte orthopédique où l’incidence est 20 à 30 fois plus importante. Cette plus faible incidence suggère que le risque d’hématome péri médullaire ne justifie pas à lui seul de changer les recommandations élaborées en 1998 [3]. Le second argument suggérant la pratique systématique des tests d’hémostase serait l’identification prédictive des patientes à risque d’hémorragie du postpartum (HPP). L’hémorragie obstétricale associée à une coagulopathie représenterait 5% des hémorragies, 0,15% des accouchements. Des facteurs de risque hémorragique ont été identifiés : âge <20 ou ≥ 40 ans, césarienne, pathologie hypertensive de la grossesse, hydramnios, chorioamnionite, multiparité, rétention placentaire, et hémorragie en ante-partum. Ces facteurs de risques constituent autant de situations hors grossesse normale qui justifient la réalisation d’un bilan d’hémostase. 303 En dehors d’une pathologie spécifique de la grossesse, il n’existe aucune pathologie asymptomatique entraînant des modifications des TP et TCA associées à un risque hémorragique, on peut donc appliquer les mêmes recommandations que pour la population non obstétricale : pas de bilan systématique d’hémostase en l’absence de point d’appel à l’interrogatoire ou à l’examen clinique chez une patiente sans antécédent et dont la grossesse est de déroulement normal. En plus des troubles de la coagulation préexistant à la grossesse et présents dans la population générale, les anomalies biologiques à risque de complications et susceptibles d’être dépistées chez une femme enceinte asymptomatique et sans antécédent en particulier hémorragique sont les suivantes : anémie gestationnelle, thrombopénie gestationnelle (5%8% des grossesses), purpura thrombopénique idiopathique (PTI) (1 à 5/100 000 grossesses, déficit en facteur XI (1/100 000). L’incidence de l’anémie et de la thrombopénie gestationnelles pourrait justifier leur dépistage systématique dès lors qu’il existe une modification soit de morbi-mortalité soit de prise en charge médicale. Ces anomalies sont dépistées par la numération formule sanguine et plaquettaire réalisée de manière réglementaire au 6ème mois de grossesse. Il n’existe pas d’indication à répéter la numération plaquettaire réalisée au 6ème mois de grossesse de manière réglementaire. Dans le contexte d’une thrombopénie gestationnelle, de nombreuses séries de la littérature montrent l’absence de complication materno-foetale, y compris en cas d’anesthésie périmédullaire. La grossesse peut aussi favoriser l’apparition d’un PTI qui survient essentiellement en début de grossesse et peut donc être dépisté lors de la numération sanguine et plaquettaire du début de 3ème trimestre. Le risque hémorragique maternel est faible et indépendant de la numération plaquettaire. L’incidence de survenue d’un PTI avec la grossesse est de 1 pour 1000. Trois pourcents des PTI se révèlent au 3ème trimestre de la grossesse. Par conséquent, le risque de ne pas avoir diagnostiqué un PTI en fin de grossesse par la numération du début de 3ème trimestre est de 3 pour 100 000 grossesses, sans préjuger de la profondeur de la thrombopénie. Dans une série récente, il faut noter que 27 sur 42 APD sont posées avec des numérations plaquettaires < 100 G/L sans que surviennent des complications. L’ensemble des travaux est de bas niveau de preuve. Groupe Rh, RAI : Plusieurs arguments justifient la disponibilité des RAI pour l’accouchement : • Le risque de transfusion au cours d’un accouchement justifie de la disponibilité de résultats valides de RAI à l’entrée en salle de travail. Ce risque atteint 0,44% pour un accouchement par voie basse et 0,82% pour une césarienne. • le risque d’immunisation en cours de grossesse du fait du passage trans placentaire d’hématies foetales. • l’absence de prédictibilité de la survenue d’une HPP et l’augmentation d’incidence de l’HPP. • l’augmentation du risque hémorragique et transfusionnel en cas de césarienne, qui peut être présent à tout moment. • le délai parfois nécessaire à obtenir des résultats biologiques en urgence dans certains centres ne disposant de laboratoire de biologie sur site (argument organisationnel). Les délais de validité recommandés pour les RAI dans le contexte obstétrical ont été précisés dans le cadre des RPC pour les hémorragies du postpartum [5]. Dans la mesure où aucune donnée nouvelle n’a été mise en évidence dans la littérature depuis les RPC, les mêmes recommandations sur la disponibilité des RAI peuvent être formulées à l’heure actuelle. Des recommandations similaires à celles formulées pour la population générale peuvent s’appliquer pour une chirurgie non obstétricale chez la femme enceinte concernant : numération plaquettaire, Groupe, Rh, RAI. 304 h. Recommandation 8 : Test de grossesse : I. Libellé de la question : Quelles sont les recommandations pour la prescription d’un test de grossesse en pré interventionnel ? II. Recommandations : Il est recommandé de poser la question à toute femme en âge de procréer sur sa méthode éventuelle de contraception et s’il existe une possibilité qu’elle soit enceinte avant tout acte nécessitant une anesthésie (GRADE 1 +). Si, à l’interrogatoire, il existe une possibilité de grossesse, il est recommandé de prescrire un dosage plasmatique des bHCG après avoir obtenu le consentement de la patiente (GRADE 1 +). Si le résultat des bHCG plasmatiques est positif, il est recommandé de reporter l’intervention chaque fois que possible (GRADE 1 +). III. Argumentaire : Les interventions chirurgicales peuvent avoir un retentissement chez la femme enceinte et le foetus. Le but de la réalisation du dépistage de grossesse est de diagnostiquer une grossesse chez des femmes asymptomatiques qui ne se savaient pas enceintes afin d’éviter d’entraîner une complication maternelle et/ou embryo-foetale au cours de la réalisation du geste opératoire ou de l’anesthésie. Le diagnostic préopératoire d’une grossesse inconnue auparavant chez une patiente peut donc permettre de prendre en compte cette grossesse et de modifier en fonction la conduite à tenir en informant correctement la patiente. Dans certains cas, l’intervention chirurgicale pourra alors être reportée, les procédures utilisées en anesthésie et/ou en chirurgie pourront aussi être modifiées. La détection préopératoire systématique de la grossesse n’est pas la règle en France et il est difficile de connaître le taux de procédures anesthésiques et chirurgicales réalisées alors que la patiente présentait une grossesse méconnue lors de la procédure. La littérature anglosaxonne retrouve des taux de détection de grossesses méconnues au moment de la chirurgie entre 0 et 5 %. Il existe très peu de données dans la littérature sur les conséquences d’actes chirurgicaux réalisés dans le contexte de grossesses méconnues, et les données sur les aspects jurisprudentiels en la matière sont quasi inexistantes. Lorsqu’une grossesse est dépistée avant la chirurgie, le diagnostic conduit à un changement de la prise en charge (annulation ou report) pour 43-100 % des patientes en fonction des études. Les moyens de détection d’une grossesse peuvent être l’utilisation d’un questionnaire et/ou de tests biologiques, urinaires ou sanguins. Pour le choix de la méthode biologique de dépistage, le test urinaire de grossesse est celui utilisé dans l’ensemble des études publiées, a un coût qui varie entre 7 et 20€, une spécificité de 99,5 % et une sensibilité de 99,3 % si la concentration urinaire de βhCG est supérieure à 50 mUI/mL. Mais, la problématique d’une grossesse toute débutante au moment du test existe. Par contre, la fiabilité d’un test sanguin de grossesse est bien supérieure à celle d’un test de grossesse urinaire, avec une fiabilité de 100 % et pour un coût d’environ 20 Euros. i. Recommandation 9 : Dépistage infectieux (examen cyto bactériologique des urines) : I. Libellé de la question : Quelles sont recommandations pour la prescription d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU) en pré interventionnel ? II. Recommandations : En chirurgie urologique lorsque que la plaie opératoire peut être en contact avec l’urine (ce qui inclut les explorations et interventions endoscopiques) il est recommandé de réaliser systématiquement un ECBU pré opératoire. (GRADE 1+) 305 En dehors de la chirurgie urologique des voies urinaires, il est probablement recommandé de réaliser un ECBU préopératoire systématique chez les patients présentant un facteur de risque d’IU* et devant être l’objet d’une chirurgie à risque fort de complication liée à l’infection urinaire, telle que la chirurgie gynécologique du prolapsus/incontinence et la chirurgie orthopédique avec mise en place de matériel prothétique. (GRADE 2+) La réalisation d’une BU complétée par un ECBU en cas de positivité de la recherche de nitrites ou de la leucocyte-estérase est probablement recommandée, chez les patients ne présentant pas de facteur de risque d’IU/CU* et devant faire l’objet d’une chirurgie à risque fort de complication liée à l’infection urinaire, telle que la chirurgie gynécologique du prolapsus/incontinence et la chirurgie orthopédique avec mise en place de matériel prothétique. (GRADE 2 +) * Signes cliniques d’IU, âge physiologique avancé, diabète, séjour en institution, cathétérisme vésical prolongé Il est probablement recommandé de ne pas pratiquer d’analyse d’urine à la recherche d’une infection (BU ou ECBU) dans le cadre d’une chirurgie à risque faible de complication liée à l’infection urinaire* chez les patients ne présentant aucun facteur de risque d’IU/CU**. (GRADE 2-) * Chirurgie orthopédique sans matériel, chirurgie gynécologique autre que prolapsus/incontinence, autre chirurgie sans manipulation des voies urinaires ** Exclusion des facteurs de risque ci-après : Signes cliniques d’IU, âge physiologique avancé, diabète, séjour en institution, cathétérisme vésical prolongé Indication de l’analyse d’urine dans le cadre du bilan pré opératoire Risque élevé IU/CU Symptomatologie IU Diabète Age physio avancé Séjour en Institution Cathétérisme vésical prolongé Risque bas IU/CU Absence de facteur de risque ci-contre Chirurgie à haut risque Chirurgie des voies urinaires ECBU systématique ECBU systématique Chirurgie à risque documenté Chirurgie Orthopédique prothétique Chirurgie Gynécologique prolapsus/ incontinence ECBU systématique BU* puis ECBU si + Chirurgie à risque non documenté Chirurgie Orthopédique sans matériel Chirurgie Gynécologique autre que prolapsus/ incontinence Autre chirurgie BU* puis ECBU si + Rien BU positive définie par la présence de NIT + ou LE + III. Argumentaire : L’infection urinaire (IU) est la plus fréquente des infections, représentant 25% des infections de la personne âgée et constituant la première cause d’infection nosocomiale. Elle est définie par l’association d’une leucocyturie significative (≥ 104/ml ou 10/mm3) et d’une bactériurie (≥ 103 CFU/ml si E.coli, entérobactéries et S.saprophyticus et ≥ 105 CFU/ml si Entérocoques ou autres). La réalisation d’une analyse microbiologique des urines dans le cadre d’un bilan préopératoire reste fréquente dans la pratique quotidienne. Cette attitude repose sur la suspicion d’un risque de contamination (par voie hématogène ou par contiguïté) du site opératoire (ISO). 306 Les données (de faible niveau de preuve) de la littérature suggèrent que la colonisation urinaire (CU) post opératoire peut augmenter le risque d’ISO (colonisation = bactériurie sans manifestations cliniques et sans qu’il y ait de notion de seuil quantitatif des bactéries identifié), particulièrement en chirurgie orthopédique prothétique. Le risque de contamination du site opératoire par voie hématogène est reconnu et peut donc potentiellement impliquer toute chirurgie avec mise en place d’un matériel. De plus en chirurgie urologique, la recherche de la stérilité des urines est une étape clé de la préparation du site opératoire. Enfin en chirurgie gynécologique pelvienne (chirurgie de l’incontinence et du prolapsus), l’IU est une complication fréquente et un facteur de risque d’infection urinaire post opératoire. Dans les autres chirurgies, il n’a été retrouvé d’argument établissant un lien entre IU/CU et ISO. D’une part les indications du dépistage dans la période pré opératoire s’adressent aux chirurgies à risque vis-à-vis de l’IU/CU comme la chirurgie orthopédique prothétique ou la chirurgie urologique et la chirurgie gynécologique des voies urinaires. D’autre part les populations à risque tels que le diabétique, le grand vieillard ou les patients en institution ont une prévalence élevée de bactériurie asymptomatique, pouvant justifier un dépistage. Les moyens du dépistage sont la bandelette urinaire (BU) ou l’ECBU. La sensibilité de la BU est insuffisante pour en faire un test de dépistage performant mais sa négativité est un argument fort de diagnostic négatif. L’ECBU reste l’examen de référence pour le diagnostic positif. Il faut noter que la réalisation d’un protocole anesthésique pouvant entraîner secondairement un sondage vésical ne justifie pas la réalisation « préventive » d’une analyse d’urine. Avis complémentaires du groupe d’expert : Les implications potentielles (notamment sur le plan des conséquences thérapeutiques) d’un bilan infectiologique pré opératoire concernant en particulier le dépistage de bactéries multirésistantes, nécessitent des développements spécifiques et obligatoires hors cadre de la présente RFE. . Concernant le dépistage du VIH, l’ONUSIDA a clairement rejeté l’examen obligatoire qui, selon elle, est une violation des droits humains et va à l’encontre de ce que devrait être une bonne politique publique. En France, le dépistage obligatoire de l’infection par le VIH concerne uniquement les dons de sang (depuis 1985) ou de tissus et d’organes (depuis 1987), la procréation médicalement assistée ainsi que les militaires en missions hors de France. L’objectif de santé publique évolue actuellement vers une extension du dépistage. Néanmoins cette démarche ne peut être incluse dans un bilan préopératoire systématique car la réalisation systématique de sérologies n’est pas éthiquement admise, l’inclusion des sérologies virales dans le bilan pré anesthésique impliquerait une démarche d’information spécialisée et une compétence dans le conseil sur la conduite à tenir en fonction du résultat (comme cela est recommandé), ce qui n’entre pas dans le cadre des objectifs de la consultation d’anesthésie ni du champ de la pratique des médecins anesthésistes réanimateurs. L’objectif du dépistage ne peut pas être sous tendu par la problématique de la prévention du risque d’accident d’exposition au sang [AES] Dans tous les cas, le respect de la confidentialité est prioritaire, le portage d’un virus hématogène n’implique aucune modification de prise en charge péri opératoire, y compris dans l’ordre de programmation. Ceci ne justifie donc aucunement le dépistage dans le cadre du bilan préopératoire. CONCLUSION : La prescription d’examens complémentaires pré interventionnels est un élément important de l’évaluation préopératoire. Les dernières recommandations françaises publiées par l’ANAES en 1998 [1] soulignaient déjà la nécessité d’une prescription sélective, sans caractère automatique, s’intégrant dans un raisonnement et une démarche médicale globale et ne se substituant en aucun cas à l’interrogatoire et à l’examen clinique du patient. Les données 307 récentes de la littérature renforcent ces conclusions et permettent d’ébaucher aujourd’hui une stratification des recommandations intégrant le type de chirurgie, la gravité des patients (score ASA) et les risques afférents. L’intégration de l’évaluation du risque et sa stratification en fonction du type de chirurgie et de la classe ASA dans la stratégie de prescription des examens complémentaires préinterventionnels rejoint ainsi parfaitement les objectifs globaux de l’évaluation préopératoire. La prescription des examens complémentaires pré-interventionnels est envisageable de façon synthétique en fonction des données de la littérature selon 4 situations cliniques résumées dans ce tableau : Prescription des examens complémentaires pré interventionnels en fonction du risque lié au patient et à l’intervention. Intervention à risque faible Intervention à risque intermédiaire ou élevé Patient ASA I OU II Pas d’examens complémentaires systématiques Prescription en fonction du risque opératoire Patient ASA III ou IV Pas d’examens complémentaires systématiques Prescription en fonction de la pathologie du patient et du risque opératoire Un référentiel d’évaluation des Pratiques Professionnelles de la prescription des Examens pré interventionnels systématiques, validé par le Collège Français des Anesthésistes Réanimateurs est disponible sur le site internet du CFAR : http://www.cfar.org/index.php/epp/programmes-epp.html REFERENCES : 1 ANAES, Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé: évaluation de la prescription et de la réalisation des examens paracliniques préopératoires. 1998 . www.sfar.org. mis en ligne le 22/10/2007, modifié le 12/01/2010. 2. Atkins, D., et al., Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 2004. 328(7454): p. 1490. 3. [Perioperative assessment of cardiac risk patient in non-cardiac surgery]. Ann Fr Anesth Reanim. 30(7-8): p. e5-29. ANNEXE: Stratification du risque cardiaque pour la chirurgie non cardiaque (Fleisher et al. : ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery : A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. Circulation 2007; 116: e418-e500 et Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non cardiac surgery, European Society of Cardiology and European Society of Anaesthesiology, European Heart Journal 2010, 27: 92-137). 308 Prise en charge des voies aériennes en anesthésie adulte, à l'exception de l'intubation difficile (Conférence de Consensus décembre 2002) Comité d’organisation Patrick Ravussin, Président, (Hôpital Central - Sion, Suisse), Anne-Marie Cros (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), Marc Gentili (CMC Saint-Vincent, Saint-Grégoire), Olivier Langeron (CHU Pitié-Salpétrière, Paris), Claude Martin (CHU Hôpital Nord, Marseille), Serge Molliex (Hôpital Bellevue, Saint-Etienne), Philippe Monnier (CHUV - Lausanne, Suisse). Jury Serge Molliex, Président (Hôpital Bellevue, Saint-Etienne), Jean-Claude Berset (Clinique Cecil SA, Lausanne, Suisse), Valérie Billard (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), Evelyne Bunouf (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), Stéphane Delort-Laval (Clinique Saint-Augustin, Bordeaux), Béatrice Frering (Centre Anticancéreux Léon-Bérard, Lyon), Marc Freysz (CHU Dijon), Olivier Laccourreyre (Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris), Didier Lugrin (Clinique Saint-Georges, Nice), Jean-Pierre Mustaki (CHUV Lausanne, Suisse), Catherine Penon (Hôpital Kremlin-Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre), François Sztark (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), Olivier Tueux (Centre Hospitalier, Pau). Experts Frédéric Adnet (Samu 93, Hôpital Avicenne, Bobigny), Bruno Bally (Hôpital Michalon, Grenoble), Dominique Boisson-Bertrand (Hôpital Central, Nancy), Jean-Louis Bourgain (Institut Gustave Roussy, Villejuif), Nicolas Bruder (CHU La Timone, Marseille), Madeleine Chollet-Rivier (CHUV Lausanne, Suisse), Bertrand Debaene (Hôpital Jean Bernard, Poitiers), Pierre Diemunsch (Hôpital Civil, Strasbourg), Claude Ecoffey (Hôpital Pontchaillon, Rennes), Jean Pierre Estebe (Hôpital Hôtel Dieu, Rennes), Daniel Francon (Institut Paoli Calmette, Marseille), Jean Lacau Saint-Guily (Hôpital Tenon, Paris), Georges Mion (HIA Bégin, Saint Mandé), Didier Pean (Hôpital Hôtel Dieu, Nantes). Préambule Est exclue du cadre de cette conférence, la prise en charge des voies aériennes réalisée dans le cadre de la médecine extrahospitalière, de l’urgence médicale hospitalière ou encore celle réalisée en anesthésie pédiatrique ou lors d’une ventilation à poumons séparés. Cette conférence a été organisée et s’est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé (Anaes), qui lui a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n’engage en aucune manière la responsabilité de l’Anaes. Les lettres entre parenthèses représentent les niveaux de recommandations résultant de l’analyse de la littérature. A : deux (ou plus…) études de niveau I B : une étude de niveau I C : étude(s) de niveau II D : une étude (ou plus…) de niveau III E : étude(s) de niveau IV ou V 309 Question 1 - Quels sont les critères anamnestiques, cliniques et paracliniques d’intubation et / ou de ventilation au masque difficile? Signes prédictifs d’une intubation difficile (ID) La conférence d’experts de la Sfar 1996 définit qu’une intubation est difficile lorsqu’elle nécessite plus de dix minutes et/ou plus de deux laryngoscopies, dans la position modifiée de Jackson avec ou sans manœuvre laryngée. L’appréciation d’une ID prévisible repose sur la recherche de critères anatomiques, pathologiques et anamnestiques ; l’association de ces items améliore la prédictibilité par rapport à chaque item pris isolément (Grade D). La recherche de trois critères anatomiques préconisés par l’expertise collective de la Sfar et permettant d’envisager une ID chez l’adulte : classe de Mallampati (supérieure à 2), distance thyro-mentale (inférieure à 65 mm), ouverture de bouche (< 35 mm) peut être complétée au cours de la consultation d’anesthésie par l’évaluation de la proéminence des incisives supérieures, de la mobilité mandibulaire (subluxation nulle ou impossible) et cervicale (mobilité de la tête et du cou comprise entre 80-100° ou < 80°) (Grade D). Les critères paracliniques n’ont pas démontré leur intérêt dans le dépistage d’une ID. Signes prédictifs d’une ventilation au masque difficile (VMD) Il n’existe pas actuellement de définition consensuelle d’une VMD, il paraît dès lors licite de conserver la définition de la conférence d’experts de la Sfar (1996) qui parle de ventilation inefficace lorsque l’on n’obtient pas une SpO2 > 90% en ventilant en O2 pur un sujet aux poumons non pathologiques. Cinq critères prédictifs d’une VMD sont retenus : âge > 55ans, index de masse corporelle IMC > 26 kg/m2, édentation, ronflements, barbe. Ils doivent être recherchés en consultation d’anesthésie ainsi que l’existence d’anomalies morphologiques faciales. En l’absence de ces critères une ventilation au masque facile est hautement probable (Grade D). La détection de facteurs d’ID doit s’accompagner de la recherche de facteurs de VMD car leur association est susceptible de dépister les situations les plus critiques en terme de morbidité liée à l’anesthésie (Grade E). Question 2 - De quel matériel doit-on disposer pour la prise en charge des voies aériennes et quelles sont les alternatives à la sonde d’intubation (masque facial, masque laryngé et tube laryngé) ? Quelle maintenance pour ce matériel ? Matériel d’intubation standard Un plateau standard d’intubation peut rassembler : sonde(s) d’intubation à usage unique, laryngoscope, plusieurs tailles de lames courbes, lame droite, masque facial de taille adaptée avec filtre anti-bactérien, canule(s) de Guedel, mandrin(s), pince de Magill, manomètre de contrôle des pressions, stéthoscope, sparadrap, gels lubrifiants. Il est recommandé de choisir la plus petite taille de sonde compatible avec une ventilation efficace sans fuite et une pression dans le ballonnet dans les limites préconisées (cf. Question 5). Il est habituel de disposer de sondes 6,5-7-7,5 mm chez la femme et 7-7,5-8 mm chez l’homme (Grade E). Alternatives à la sonde d’intubation endotrachéale Masque facial, masques laryngés ou tube laryngé sont des alternatives à l’intubation en l’absence de risque de régurgitation (Grade E) Maintenance et hygiène du matériel pour la prise en charge des voies aériennes La stérilisation du matériel doit être conforme à divers textes réglementaires (circulaires DGS/DH n°645 du 29 décembre 2000 et n°DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001) et 310 doit inclure une traçabilité de la procédure elle-même ainsi que le suivi des dispositifs ainsi traités (décret du 5 décembre 2001). Tout matériel réutilisable doit être vérifié avant chaque utilisation selon une procédure standardisée. Chaque utilisateur est responsable du respect de l’ensemble de ces bonnes pratiques. Question 3 - Préoxygénation et manœuvres de contrôle de la perméabilité des voies aériennes Physiopathologie L’oxygénation préalable à l’anesthésie générale, ou préoxygénation, a pour objectif de réduire le risque d’hypoxémie pendant l’induction et la sécurisation des voies aériennes en augmentant les réserves de l’organisme en oxygène. Le temps d’apnée est d’autant plus court que la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est faible, que la pression alvéolaire moyenne en oxygène (PAO2) est basse et que la consommation d’oxygène de l’organisme est élevée. En oxygène pur, le remplacement de l’azote alvéolaire par l’oxygène (dénitrogénation) et l’augmentation des réserves tissulaires en oxygène permettent de doubler le temps d’apnée (6 minutes). Plusieurs situations physiologiques ou pathologiques (grossesse, obésité, sujet âgé, BPCO) peuvent modifier la durée nécessaire à une dénitrogénation complète et/ou altérer les réserves en oxygène obtenues par la préoxygénation. Méthodes de préoxygénation La ventilation spontanée pendant trois minutes à FIO2 = 1 est la méthode de référence (Grade C). D’autres méthodes ont été proposées pour raccourcir la durée de préoxygénation (quatre manœuvres consécutives de capacité vitale, huit respirations profondes pendant une minute), mais sont difficiles à réaliser (Grade D). Quelle que soit la méthode utilisée, le matériel doit être adapté et étanche, particulièrement au niveau du masque facial (Grade D). La coopération du patient est un facteur déterminant de la réussite de la préoxygénation ; elle est facilitée par une information préalable délivrée lors de la consultation d’anesthésie. La préoxygénation est impérative lors de l’induction d’une anesthésie pour laquelle il existe un risque potentiel de désaturation avant la sécurisation des voies aériennes (Grade E) : séquence d’induction rapide, présence de critères de ventilation au masque ou d’intubation difficiles, diminution de la CRF… En dehors de ces situations, il est recommandé de pratiquer une oxygénation préalable à l’anesthésie pour se prémunir contre tout risque d’hypoxie en cas de VMD ou d’ID non prévues (Grade E). Monitorage de la préoxygénation Les deux principales techniques de surveillance sont l’oxymétrie de pouls et l’analyse de la fraction téléexpiratoire d’O2 (FETO2). La mesure de la saturation en oxygène (SpO2) ne permet pas d’apprécier correctement l’efficacité de la préoxygénation. Le monitorage de la FETO2 est recommandé au cours de la préoxygénation (Grade E). L’obtention d’une FETO2 > 90% est le témoin d’une dénitrogénation optimale, mais elle ne permet pas d’apprécier les réserves tissulaires en oxygène. Il est important de poursuivre la préoxygénation au-delà de l’obtention d’une FETO2 > 90% (Grade E). Oxygénation pendant l’apnée Il est recommandé d’identifier lors de la consultation d’anesthésie, les facteurs de risque de désaturation artérielle en O2, de ventilation au masque ou d’intubation difficile et de déterminer une stratégie d’oxygénation adaptée et des techniques alternatives en cas d’échec (Grade E). La perméabilité des voies aériennes supérieures peut être modifiée par les agents anesthésiques ; des manœuvres simples (extension de la tête, subluxation antérieure de la mandibule, canule de Guedel) permettent de l’améliorer (Grade E). La ventilation au masque devrait s’effectuer à des pressions d’insufflation inférieures à 25 cmH2O en raison du risque 311 d’insufflation gastrique. Il est recommandé de contrôler les pressions d’insufflation pendant la ventilation au masque (Grade C). La baisse de la SpO2 est un critère tardif de ventilation inefficace. Question 4 - Agents d’induction : agents intraveineux, agents halogénés, morphiniques et curares ; monitorage. Le choix des agents en vue de la prise en charge des voies aériennes conditionne le taux de succès et les conditions d’intubation. La tolérance aux agents administrés et la réaction générée par l’intubation doivent aussi être prises en compte. Intubation avec curare L’utilisation d’un curare améliore les conditions de l’intubation trachéale, sous réserve de l’administrer à dose suffisante (≥ 2 DA95) et de respecter le délai nécessaire à l’installation de l’effet maximal (Grade A). Ce délai est estimé au mieux par le monitorage de la curarisation (Grade A). En présence d’un curare, les conditions d’intubation sont toujours bonnes. La réaction somatique et neurovégétative à l’intubation est marquée en l’absence de morphinique mais peut être diminuée par leur utilisation à doses modérées (Grade C). Lorsque les médicaments sont administrés en bolus, la séquence d’administration doit être synchronisée de façon à être proche du pic d’action des 3 agents au moment de la stimulation de l’intubation (Grade E). L’administration sous forme d’une perfusion continue précédée d’un bolus ou d’une perfusion à objectif de concentration est une alternative à considérer. L’association thiopental-succinylcholine reste le protocole de référence lors de l’induction en séquence rapide (Grade C). L’utilisation ou non des morphiniques dans cette indication ne repose sur aucune donnée validée. Si un morphinique est utilisé, le choix d’un agent de court délai et courte durée d’action apparaît raisonnable (Grade E). Anesthésie intraveineuse pour intubation sans curare L’intubation sans curare peut être proposée lorsque la curarisation n’est pas nécessaire pour la chirurgie (Grade C). Dans ce cas, les conditions d’intubation et sa tolérance sont conditionnées par l’association hypnotique-morphinique. L’utilisation d’un hypnotique seul n’est pas recommandée car elle nécessite des doses d’hypnotique très élevées et offre des conditions d’intubation médiocres (Grade C). L’association d’un morphinique permet de se rapprocher des conditions d’intubation obtenues avec succinylcholine, et diminue, par exemple, de moitié les doses de propofol nécessaires à contrôler la réaction motrice à l’intubation (Grade C). L’utilisation de doses élevées de morphinique apporte peu de bénéfices sur les conditions d’intubation, mais induit une baisse significative de pression artérielle et de fréquence cardiaque qui peut être délétère. L’intubation au décours d’une induction au sévoflurane Le sévoflurane utilisé seul, permet l’intubation et la concentration expirée qui prévient les mouvements ou la toux au gonflage du ballonnet chez 95 % des patients (MACi 95), est de l’ordre de 8%. Elle est diminuée de 40 à 60% en présence d’un morphinique. A cause du délai d’équilibration entre les concentrations alvéolaire et cérébrale, la concentration téléexpiratoire de sévoflurane n’est pas un estimateur fiable de la concentration cérébrale à l’induction, et doit être maintenue pendant un délai suffisant avant de tenter l’intubation (Grade E). Ce délai est > 6 minutes sous sévoflurane seul, et peut être réduit de 40% par la coadministration de midazolam et/ou de fentanyl. Alternatives à l’intubation La plus utilisée est le masque laryngé. Il est actuellement admis que la curarisation n’est pas nécessaire pour l’insertion du masque laryngé (Grade E). 312 Le propofol est l’hypnotique intraveineux de choix pour l’insertion du masque laryngé car il déprime plus les réflexes pharyngolaryngés que le thiopental. L’adjonction d’une faible dose de morphinique améliore significativement le taux de succès de l’insertion du masque, et diminue d’1/3 la concentration cible nécessaire du propofol en AIVOC (Grade D). Le sévoflurane est le seul agent halogéné pouvant être recommandé dans cette indication du fait de sa faible solubilité (permettant une induction rapide) et de son absence d’effet irritant sur les voies aériennes supérieures (Grade E). La concentration alvéolaire du sévoflurane permettant l’insertion du masque laryngé dans 95% des cas (MAC95) est de l’ordre de 4 %. L’association d’un morphinique améliore les conditions d’insertion par rapport au sévoflurane seul (Grade D). Traitements annexes et symptomatiques pour l’intubation Plusieurs traitements symptomatiques de la réaction adrénergique à l’intubation ont été proposés pour en limiter l’intensité : l’efficacité de la lidocaïne intraveineuse est controversée (Grade E). L’esmolol à la dose de 100 mg limite significativement la tachycardie, et moins nettement l’hypertension. Question 5 - Positionnement, techniques d’intubation standard (oro- et nasotrachéale) avec l’aide à l’intubation (pression cricoïdienne, long mandrin, lubrification, etc.) et contrôle de la position du tube, sa fixation et la pression dans le ballonnet (manomètre) ; techniques alternatives avec dispositif oropharyngé et leurs indications. Positionnement du patient pour l’intubation L’utilisation systématique et de première intention d’un coussin sous la nuque pour rechercher une flexion du cou ne semble pas être justifiée à l’exception des patients obèses ou atteints d’une limitation de l’amplitude des mouvements du rachis cervical (Grade B). Technique d’intubation standard L’intubation endotrachéale sous laryngoscopie directe par voie orale est la méthode d’intubation de référence en anesthésie (Grade E). Manœuvres annexes La manœuvre de Sellick peut gêner l’exposition glottique au cours d’une laryngoscopie directe (Grade D). La manœuvre de « BURP » (blackwards, upwards and rightwards pressure) déplace le cartilage thyroïdien du patient dans un mouvement d’abord postérieur puis céphalique. Elle permet de diminuer l’incidence de laryngoscopies difficiles (Grade D). Utilisations des mandrins L’efficacité du mandrin long est supérieure au mandrin court comme aide à l’intubation lors d’une difficulté d’exposition (Cormack grade II ou III). Ces mandrins doivent être considérés comme des petits moyens d’aide à l intubation (Grade C). Contrôle de la position du tube La mesure d’une pression partielle en CO2 dans l’air expiré (PETCO2) est la méthode de référence pour contrôler l’absence d’intubation œsophagienne. Les capnogrammes doivent être visualisés et stables sur au moins 6 cycles ventilatoires (Grade E). L’auscultation pulmonaire axillaire est le meilleur moyen de déceler l’intubation sélective (Grade E). Cette auscultation doit être renouvelée après chaque changement de position du patient. Pression dans le ballonnet Les lésions trachéales surviennent lorsque la pression exercée sur la muqueuse par le ballonnet dépasse 30 cmH2O. Si le ballonnet de la sonde d’intubation est gonflé avec de l’air et le patient ventilé avec un mélange O2/N2O, le monitorage de la pression du ballonnet (avec dégonflages itératifs si besoin) ou l’utilisation d’un système d’évacuation automatique du gaz en surpression sont recommandés (Grade C). 313 Une pression de gonflage de 20 mmHg (soit 27 cmH2O en moyenne) assure une bonne protection des voies aériennes tout en étant légèrement en dessous de la pression de perfusion de la muqueuse trachéale (Grade E) . Dispositifs alternatifs L’utilisation du LMA repose sur une analyse individuelle du rapport bénéfice/risque. Son utilisation est contre-indiquée en cas d’estomac plein, de risque de pression ventilatoire élevée, d’absence d’accès aux voies aériennes, d’antécédents de reflux gastro-œsophagien, et en chirurgie thoracique ou abdominale haute (Grade E) . Le faible nombre d’études sur le tube laryngé ne permet pas de proposer son utilisation clinique. Question 6 - Lésions liées à l’intubation oro- et nasotrachéale et aux techniques alternatives : lèvres, cavités buccale et nasales, pharynx, larynx, trachée, œsophage ; inhalation bronchique. L’absence d’études prospectives, randomisées, multicentriques consacrées aux lésions liées à la prise en charge des voies aériennes supérieures ne permet pas de préciser exactement la prévalence, les facteurs de risques et l’apport des diverses attitudes préventives proposées pour réduire l’incidence de ces lésions. Lésions liées à l’intubation oro- et nasotrachéale Ces lésions sont potentiellement graves et parfois responsables d’importantes séquelles, ce qui justifie différentes recommandations pour en réduire le risque. - Recherche systématique par l’interrogatoire au cours de la consultation anesthésique préopératoire de fragilité et/ou d’un mauvais état dentaire et utilisation dans les cas à risques (dents fragilisées, chirurgie potentiellement à risque dentaire), d’une protection dentaire (Grade E). - Choix d’une sonde d’intubation de la plus petite taille possible compte tenu des contraintes de ventilation avec, lors d’une intubation nasotrachéale, rétraction muqueuse par un vasoconstricteur (Grade D) - Limitation de l’hyperextension du cou pour éviter les lésions trachéales (Grade E). Le dépistage des complications est clinique : douleur spontanée cervicale latéralisée, douleur thoracique à irradiation postérieure, dysphagie douloureuse, odynophagie, douleurs à la palpation, crépitation cervicale, fièvre font suspecter une lésion pharyngée, trachéale ou oesophagienne. Cette suspicion doit faire discuter l’interruption de l’alimentation orale, la mise en route d’une antibiothérapie, et demander un avis spécialisé (Grade E). L’intensité de la dysphonie, sa persistance au-delà de 48 heures ou son association à une otalgie, une odynophagie doit conduire à une consultation spécialisée oto-rhinolaryngologique à la recherche de lésions laryngées (Grade E). Lésions liées au masque laryngé Il convient de distinguer symptômes sans substratum et lésions anatomiques. Si les symptômes à type de maux de gorge sont fréquents, les lésions directes sont rares. Lors de l’utilisation d’un masque laryngé, il convient afin de réduire le risque de traumatisme et de maux de gorges post-intubation : - de s’assurer d’une anesthésie profonde et ne pas multiplier les essais (Grade D) ; - de choisir une taille de masque appropriée (Grade D) ; - d’utiliser la méthode d’insertion "coussinet semi-gonflé" (Grade C), qui majore cependant le risque de mauvais positionnement ; - de limiter la pression dans le ballonnet (Grade D). 314 Prévention de l’inhalation bronchique Le jeûne avec abstention de liquide clair et de solides, respectivement 2 et 6 heures avant la chirurgie reste l’attitude classique pour prévenir l’inhalation bronchique quel que soit le mode d’accès aux voies aériennes (Grade E). Dans les situations prédisposant à l’inhalation, l’induction à séquence rapide associée à une pression sur le cartilage cricoïde et l’utilisation de préparations neutralisant l’acidité gastrique sont recommandées pour réduire ce risque (Grade D). La protection des voies aériennes par le masque laryngé est supposée moins efficace que celle procurée par la sonde endotrachéale, ce qui contre-indique son utilisation dans les situations à risque (Grade E). Documents reliés : VAS court -CC2002 VAS long -CC2002 Articles reliés : - Asthme aigu grave - Intubation difficile (CE 2006) - Quel abord trachéal pour la ventilation mécanique des malades de réanimation ?(à l'exclusion du nouveau-né) (CC 1998) - Trachéotomie percutanée en réanimation 315 Intubation difficile, conférence d’experts - SFAR - 2006 SFAR en collaboration avec : Société de réanimation de langue française Club d’anesthésie ORL Club d’anesthésie en obstétrique Association des anesthésistes-réanimateurs pédiatriques d’expression française Samu de France Société française de médecine d’urgence • Président de la conférence d’experts Anne-Marie Cros (Bordeaux) • Experts Bruno Bally (Grenoble), Jean-Louis Bourgain (Villejuif), Jean Chastre (Paris), Xavier Combes (Créteil), Pierre Diemunsch (Strasbourg), Marc Fischler (Suresnes), Daniel Francon (Marseille), Yann Hervé (Bordeaux), Samir Jaber (Montpellier), Ollivier Laccourreye (Paris), Olivier Langeron (Paris), Annick Legras (Tours), François Lenfant (Dijon), Bruno Marciniak (Lille), Gilles Orliaguet (Paris), Didier Pean (Nantes), Patrick Ravussin (Sion), Martine Richard (Grenoble), François Sztark (Bordeaux). PRÉAMBULE Cette conférence d’experts est une réactualisation de la conférence d’experts organisée par la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) en 1996. Elle a été organisée et s’est déroulée conformément à la méthodologie développée par la Sfar. Le président de cette conférence a été désigné par le comité des référentiels et a constitué le groupe d’experts en collaboration avec ce comité. Les experts ont travaillé en sous groupes pour chaque question posée. Ils ont élaborés des recommandations après analyse et synthèse de la littérature médicale. Les références ont été analysées avec la grille de classement établie par le comité des référentiels. Les recommandations ont été discutées en séance plénière et validées par tous les experts soit à l’unanimité soit à la majorité des deux tiers. FORCE DES RECOMMANDATIONS Les lettres entre parenthèses représentent les niveaux de recommandations résultant de l’analyse de la littérature. • Grade A : deux études (ou plus…) de niveau I • Grade B : une étude de niveau I • Grade C : étude(s) de niveau II • Grade D : une étude (ou plus…) de niveau III • Grade E : études de niveau IV ou V Question 1 : Quels sont les facteurs prédictifs de l’intubation difficile et de la ventilation au masque difficile ? Définition Une intubation est difficile si elle nécessite plus de deux laryngoscopies et/ou la mise en oeuvre d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe. Une ventilation au masque est difficile : 316 1) s’il est impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un volume courant supérieur à l’espace mort (3 ml/kg), un tracé capnographique identifiable, de maintenir une SpO2 > 92%; 2) s’il est nécessaire d’utiliser l’oxygène rapide à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur ; 3) si la pression d’insufflation est supérieure à 25 cmH2O Le dépistage de l’intubation difficile (ID) et de la ventilation au masque difficile (VMD) doit être systématique et documenté chaque fois qu’une intubation est prévue ou probable (consultation d’anesthésie, admission en réanimation). Dans les conditions d’urgence, le dépistage est plus difficile mais il doit être réalisé chaque fois que cela est possible. Critères prédictifs Critères prédictifs de la VMD L’âge supérieur à 55 ans, un index de masse corporelle (IMC) > 26 kg/m2, l’absence de dents, la limitation de la protusion mandibulaire, la présence d’un ronflement et d’une barbe ont été retrouvés comme facteurs prédictifs d’une VMD (grade C). La présence de deux de ces facteurs est prédictive d’une VMD. Le risque d’ID difficile est multiplié par 4 chez les patients ayant eu une VMD (grade D). Critères prédictifs d’une ventilation impossible Une distance thyromentonnière < 6 cm et la présence d’un ronflement sont des critères prédictifs d’une ventilation impossible (grade C). Critères prédictifs d’une ID Les critères suivants sont prédictifs d’une ID, il est recommandé de les rechercher : antécédents d’ID, classe de Mallampati > 2, distance thyromentonnière (DTM) < 6 cm et ouverture de bouche < 35 mm (grade C). Il est conseillé également de rechercher la mobilité mandibulaire (test de morsure de lèvre), mobilité du rachis cervical (angle fait par la tête en extension maximum sur le cou et en flexion maximum supérieur à 90°) (grade E). Certaines situations cliniques augmentent le risque d’ID : un IMC > 35 kg/m2, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) avec tour de cou > 45,6 cm, une pathologie cervico-faciale (grade D) et un état prééclamptique (grade E). Chez l’enfant la classification de Mallampati n’est pas validée (grade E). Les critères prédictifs d’une ID sont une dysmorphie faciale, une DTM < 15 mm chez le nouveau-né, 25 mm chez le nourrisson et < 35 mm chez l’enfant de moins de 10 ans, une ouverture de bouche inférieure à trois travers de doigt de l’enfant et un ronflement nocturne avec ou sans SAOS (grade E). Critères prédictifs d’une ID dans le contexte de l’urgence Les critères recommandés doivent être recherchés dans la mesure du possible, mais ils sont mal adaptés au contexte de l’urgence. Certaines situations doivent alerter l’opérateur : un traumatisme cervico-facial (traumatisme du rachis, traumatisme facial), une pathologie ORL (cervico-faciale ou oropharyngolaryngée) et la présence de brûlures faciales (grade E). Question 2 : Désaturation artérielle en oxygène et maintien de l’oxygénation pendant l’intubation. Tous les patients doivent être préoxygénés, plus particulièrement quand une ID et/ou une VMD sont prévues (grade C) et quand les patients sont à risque de désaturation pendant l’intubation. Les facteurs de risque de désaturation pendant l’intubation sont : une intubation en urgence avec induction en séquence rapide (ISR), une VMD prévisible, une ID prévisible, l’obésité et la grossesse, le nourrisson et le nouveau-né, l’enfant classe ASA 3 ou 4, l’enfant ronfleur et l’enfant avec infection des voies aériennes supérieures (VAS). Enfin le sujet âgé et le bronchopathe chronique sont également à risque de désaturation (grade D). 317 L’obèse, la femme enceinte, le nourrisson, l’enfant atteint d’une infection des VAS et l’insuffisant respiratoire peuvent désaturer malgré une préoxygénation bien conduite (grade A). Chez l’obèse, l’enfant et la femme enceinte, en raison de la diminution de la CRF, la dénitrogénation est plus rapide mais le temps d’apnée est plus court (grade B). Les manoeuvres de préoxygénation doivent être réalisées avec un masque étanche, un débit de gaz suffisant et un ballon de taille adaptée (grade D). La surveillance de la FeO2 est recommandée, en anesthésie, de même que le monitorage de la SpO2 (grade E). Il est recommandé de réaliser la préoxygénation à FiO2 à 1 pendant trois minutes chez l’adulte (grade B) et deux minutes chez l’enfant (grade C), ou en demandant au patient de réaliser huit respirations profondes avec un débit de 10 l/min d’oxygène pendant une minute (grade C). Chez la femme enceinte, la technique de quatre capacités vitales pendant 30 secondes est une alternative à la préoxygénation standard (grade D). Chez l’obèse, la position demi-assise est recommandée pendant l’oxygénation (grade D). Chez l’insuffisant respiratoire il est recommandé de prolonger la préoxygénation sous contrôle de la FeO2 (grade D). Après induction, la pose d’une canule oro-pharyngée est recommandée, car elle facilite la ventilation au masque (grade C). L’utilisation du circuit principal est recommandée, car il permet la surveillance des gaz expirés, de la spirométrie et des pressions d’insufflation (grade D). La ventilation au masque en pression ou en volume contrôlés, en utilisant le circuit principal du respirateur, est une pratique à encourager (grade D). Il est recommandé de ventiler un patient dont la SpO2 chute en dessous de 95 %, même s’il est à estomac plein (grade D). Question 3 : Quelles techniques d’anesthésie locale, locorégionale et d’anesthésie générale ? Place en fonction du contexte. Sédation et anesthésie locale pour intubation avec fibroscope Une sédation ou une analgésie associée à une ALR ou une AL améliorent le confort du patient et les paramètres hémodynamiques (grade E). Le maintien de la ventilation spontanée est un impératif, principalement si la ventilation au masque est prévue difficile (grade E). La sédation ou l’analgésie mal conduites peuvent rendre la prise en charge des VAS plus difficile (grade E). Le propofol et le rémifentanil administrés de façon continue sont les agents de choix (grade C). Ils doivent être titrés et l’administration à objectif de concentration est recommandée (grade C). La concentration initiale est basse puis augmentée progressivement par palier jusqu’à obtention de l’effet recherché (grade C). Les concentrations cibles sont fonction des modèles pharmacocinétiques utilisés. Pour le propofol une concentration cible au site d’action de 2 μg/ml peut être recommandée avec le modèle de Schnider ; elle est de 1,5 ng/ml pour le rémifentanil avec le modèle de Minto- Schnider (grade D). L’administration conjointe de ces deux agents est déconseillée en raison de la majoration du risque d’apnée (grade C). L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la méthode de référence chez l’enfant. Elle représente également une alternative chez l’adulte (grade D) ; la Fesevo doit être titrée en fonction de l’effet recherché (grade E). Le risque de cette technique est la perte de la liberté des VAS qui compromet l’administration du sévoflurane (grade E). 318 L’anesthésie locale peut être réalisée soit avec des techniques étagées, soit avec un aérosol de lidocaïne à 5% avec un débit d’oxygène de 5 l/min (grade D). La dose maximale est de 4 à 6 mg/kg chez l’adulte et 3 mg/kg chez l’enfant. L’anesthésie topique du nez doit être associée à un vasoconstricteur. Les seuls blocs recommandés sont le bloc bilatéral des nerfs laryngés et le bloc trachéal par injection de lidocaïne au travers de la membrane intercrico-thyroïdienne (grade E). Anesthésie pour ID prévisible (hors fibroscopie) L’anesthésie générale peut être envisagée selon le contexte (grade D). Le choix ou non du maintien de la ventilation spontanée doit tenir compte de la possibilité de ventiler au masque et d’utiliser les techniques d’oxygénation recommandées (grade E). La profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour optimiser les conditions d’intubation (grade D). L’anesthésie doit être rapidement réversible (grade E). Le propofol et le sévoflurane sont les agents de choix, en l’absence de risque d’obstruction des VAS (grade C). L’adjonction d’un morphinique optimise les conditions d’intubation mais expose à un risque de dépression respiratoire et d’apnée (grade C). L’administration des agents à objectif de concentration est recommandée (grade C). Si la curarisation s’avère nécessaire, seule la succinylcholine peut être recommandée en l’absence de contre-indication (grade C). Dans le cas d’une intubation difficile non prévue Une profondeur d’anesthésie et un relâchement musculaire suffisants doivent être maintenus le temps que les manoeuvres d’intubation sont poursuivies (grade E). Chez l’enfant, L’anesthésie par inhalation avec le sévoflurane est la technique de référence face à une ID prévisible (grade D). La mise en place d’une voie veineuse avant l’induction est conseillée (grade E). La profondeur de l’anesthésie et le relâchement musculaire doivent être suffisants pour prévenir le risque de laryngospasme (grade E). En médecine d’urgence et en réanimation En dehors de l’arrêt cardio-respiratoire, l’intubation doit être réalisée après anesthésie générale (grade E). La persistance d’une réactivité laryngée entraîne une dégradation des conditions d’intubation et augmente le risque de complications graves (grade E). L’anesthésie doit être réalisée selon une induction en séquence rapide (grade B). L’étomidate et la kétamine sont recommandés (grade D). Le curare de choix est la succinylcholine en l’absence de contre-indication (grade E). L’anesthésie doit être maintenue et approfondie si le patient présente des signes de réveil. Une nouvelle injection de succinylcholine peut être réalisée si le patient présente des signes de décurarisation qui compromettent l’intubation (grade E). Question 4 : Quel matériel d’intubation et de ventilation ? Composition du chariot d’intubation difficile. Le choix des dispositifs constituant un chariot d’ID doit tenir compte des algorithmes de l’équipe d’anesthésie et doit permettre de faire face à toutes les situations. La formation de tous les opérateurs susceptibles de les utiliser est impérative (grade E). Une lame métallique doit être préférée à une lame plastique à usage unique en cas de laryngoscopie prévue difficile ou d’intubation en urgence (grade C). Pour réaliser une oxygénation transtrachéale, il est recommandé de n’utiliser que du matériel conçu et validé pour cet usage (grade E). L’emploi de matériel à usage unique doit être privilégié à niveau de performance technique et de sécurité d’utilisation équivalents à celui des dispositifs réutilisables. 319 Le matériel de prise en charge d’une ID doit être regroupé dans un chariot ou dans une valise facilement identifiable et utilisable à tout moment du jour et de la nuit (grade E). La composition du chariot d’ID recommandée par le groupe d’experts figure en annexe. En pédiatrie, le matériel doit être adapté à la taille de l’enfant, chez le nourrisson la lame droite de Miller peut être utile. Le masque laryngé pour intubation (MLI type Fastrach) ne peut être utilisé qu’à partir de 30 kg. L’oxygénation transtrachéale et la cricothyroïdotomie ne sont pas conseillées chez le très jeune enfant (grade E). Un set de cricothyroïdotomie est conseillé dans la mallette d’ID en médecine d’urgence (grade E). Question 5 : Stratégies et algorithmes L’élaboration d’algorithmes s’inscrit dans une démarche de maîtrise du risque. L’élaboration d’une stratégie de prise en charge permet d’anticiper une situation critique. Cette stratégie de prise en charge est centrée sur le maintien de l’oxygénation du patient. Face à une ID prévue, il faut anticiper les éventuelles difficultés d’oxygénation et s’assurer de la disponibilité des moyens pour la maintenir pendant les manoeuvres d’intubation : ventilation au masque et/ou techniques de secours. Des algorithmes décisionnels d’intubation et d’oxygénation ont été élaborés. Ils permettent la prise en charge de ces différentes situations cliniques : ID prévue ou non et VMD. Ils sont présentés en annexe. Plusieurs points importants doivent être soulignés. Le réveil du patient ou le report de l’intervention doivent être envisagés à chaque étape (grade E). L’appel à l’aide dès les premières étapes de l’algorithme est recommandé (grade E). Il est recommandé de ne pas s’obstiner à intuber et de passer à l’étape suivante après deux échecs et de ne pas oublier le maintien de l’oxygénation entre les tentatives (grade E) Il n’est pas recommandé d’envisager la pratique d’une laryngoscopie pour évaluer la difficulté réelle d’une ID prévue sans avoir planifié une stratégie de prise en charge (grade E). De même il n’est pas recommandé d’envisager la réalisation d’une ALR sans avoir prévu une alternative en cas d’échec, le contrôle des voies aériennes en cas de difficulté d’oxygénation et le report de l’intervention si les conditions requises à la réalisation d’une sédation ne sont pas réunies. Il est recommandé d’informer le patient de la survenue d’une difficulté d’intubation ou de ventilation au masque et de le mentionner dans le dossier médical Dans le cadre de l’urgence, l’ISR avec manoeuvre de Sellick est la technique de référence (grade C). La cricothyroïdotomie est préférée à l’oxygénation transtrachéale (grade D). L’intubation en obstétrique pose le double problème du risque d’inhalation et du risque de souffrance foetale. L’oxygénation doit être privilégiée (grade D). En réanimation, l’oxygénation doit être favorisée même au détriment du risque d’inhalation (grade E). Le fibroscope est recommandé en présence d’une difficulté prévisible d’intubation (grade E). Dans ce contexte, la ventilation non invasive peut être intéressante (grade D). Question 6 : Extubation : critères d’extubation. Gestion d’une situation à risque Les complications respiratoires représentent la cause la plus fréquente des réintubations en postopératoire (grade C). Les complications de l’extubation sont liées le plus souvent à une obstruction mécanique des VAS ou à une dysfonction respiratoire (grade D). 320 Après une ID, l’extubation doit être réalisée en présence d’un médecin senior (grade E). Les critères conventionnels d’extubation doivent être respectés particulièrement un réveil complet et une décurarisation confirmée par un rapport T4/T1 supérieur à 90 % (grade D). Le test de fuite n’est pas prédictif d’une extubation à risque en anesthésie (grade D). La mise en place préventive d’un guide échangeur n’est pas justifiée sauf si l’accès aux voies aériennes est rendu difficile par l’acte opératoire (grade E). Question 7 : Quel enseignement et quelle formation ? Tous les praticiens susceptibles de réaliser une intubation doivent se former aux techniques recommandées dans les algorithmes de prise en charge (grade E). La formation par simple compagnonnage ne doit pas débuter sur le patient. La formation doit comporter un apprentissage sur mannequin et ensuite un apprentissage sur patient (grade E). L’entretien des connaissances peut faire appel à la formation sur mannequin. L’enseignement de certaines techniques comme l’utilisation d’un ML ou l’intubation avec un MLI peut se faire au bloc opératoire après apprentissage sur mannequin (grade E). D’autres techniques comme l’oxygénation transtrachéale et la fibroscopie ont des indications cliniques plus limitées. Il peut être fait appel à la collaboration avec d’autres spécialistes comme les pneumologues ou les ORL (grade E). EN CONCLUSION La conférence d’experts répond à la majorité des problèmes et des situations qui peuvent se présenter en pratique quotidienne. Il demeure néanmoins certaines situations où le jugement clinique doit prévaloir et où le choix d’une stratégie de prise en charge se fait en terme de bénéfices/risques. L’évolution des techniques a permis de simplifier la gestion d’une ID. L’élaboration d’algorithmes par une équipe est la pierre angulaire de la prise en charge à condition que les techniques soient connues de tous et réalisables à tout moment. La prise en charge d’une ID passe par l’élaboration d’une stratégie au préalable. ANNEXES Algorithmes de l’intubation difficile prévue (1 général « chapeautant » l’algorithme de l’intubation et celui de l’oxygénation). SCHEMA 321 322 Algorithme de l’intubation difficile imprévue 323 Chariots d’intubation Composition recommandée d’un chariot d’intubation difficile en anesthésie ou réanimation • Pince de Magill • Sondes d’intubation de tailles différentes • Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles • Mandrins longs béquillés • LMA-Fastrach de tailles différentes • Dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie • Dispositif d’oxygénation transtrachéale validé (injecteur manuel) • Guide échangeur creux d’extubation • Fibroscope • Masque adaptés (de type Fibroxy) et canules d’aide à la fibroscopie • Concernant le fibroscope, celui-ci peut être disponible sur un chariot individualisé du chariot d’intubation difficile où se trouvera la source de lumière, le fibroscope et tous les accessoires nécessaires à la réalisation de l’endoscopie (la localisation de ce chariot doit être connue de tous). Particularités Pédiatriques : le matériel disponible doit être adapté à la taille et au poids des enfants pris en charge. • Lames droites de Miller • LMA-Fastrach taille 3 pour les enfants de plus de 30 kg • Masques laryngés de tailles différentes pour les enfants de moins de 30 kg Composition d’un chariot ou mallette d’intubation difficile en Médecine d’urgence • Pince de Magill • Sondes de tailles différentes • Lames métalliques de Macintosh de toutes tailles • Mandrins longs béquillés • LMA-Fastrach • Set de cricothyroïdotomie 324 Recommandations formalisées d’experts : Bris dentaires peri anesthésiques SFAR juin 2012 K. Nouette-Gaulain a,*, F. Lenfant b, D. Jacquet-Francillon c, A. Belbachir d, A. Bournigault-Nuquet e, O. Choquet f, A. Claisse g, F. Dujarric h, D. Francon i, M. Gentili j, C. Majoufre-Lefebvre k, B. Marciniack l, D. Péanm, P.-G. Yavordios n, M. Leone o a Pôle d’anesthésie réanimation, service d’anesthésie-réanimation III, université BordeauxSegalen, hôpital des enfants, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux, France b Département d’anesthésie réanimation, université Pierre-et-Marie-Curie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France c Service d’anesthésie réanimation, centre hospitalier de Béziers, 34500 Béziers, France d Service d’anesthésie réanimation, hôpital Cochin, 75014 Paris, France e 15B, boulevard Voltaire, 21000 Dijon, France f Service d’anesthésie réanimation A, hôpital Lapeyronie, centre hospitalier universitaire de Montpellier, 34295 Montpellier, France g 440, avenue de Dunkerque, 59130 Lambersart, France h 25, rue Péronne, 92150 Suresnes, France i Département d’anesthésie réanimation, institut Paoli-Calmettes, 13009 Marseille, France j Département d’anesthésie réanimation, CHP de Saint-Grégoire, 35760 Saint-Grégoire, France k Service de chirurgie maxillofaciale et stomatologique, université Bordeaux-Segalen, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, 33076 Bordeaux, France l Service d’anesthésie réanimation chirurgicale, hôpital Jeanne-de-Flandre, 59037 Lille, France m Service d’anesthésie réanimation chirurgicale Hôtel-Dieu, CHU de Nantes, 44000 Nantes, France n Clinique Convert, 01000 Bourg-en-Bresse, France o Service d’anesthésie et de réanimation, université de la Méditerranée, hôpital Nord, Assistance publique–Hôpitaux de Marseille, 13915 Marseille cedex 20, France 1. Introduction En France, les bris dentaires sont responsables de 40 % des plaintes dirigé es contre les anesthé sistes-réanimateurs. Leur incidence au cours d’une anesthésie générale est estimée entre 0,02 et 0,1 % [1–6]. Des incidences allant jusqu'à 0,2 % ont été rapportées lors des intubations trachéales réalisees dans un contexte d’urgence. Pourtant, de nombreux sinistres ne font pas l’objet de réclamation et tous les sinistres déclarés ne sont pas suivis d’indemnisations. Dans le cadre d’un examen systématique réalisé après une anesthésie générale, 10 à 12 % de lésions dentaires ont é té observé es. Dans deux enquêtes réalisées sous l’égide de l’université de Poitiers en 1999 et 2007, les missions des experts en odontostomatologie concernaient les traumatismes maxillodentaires provoqués par l’activité des anesthésistes dans 10 % des cas en 1999 et 9 % en 2007 [7]. La sinistralité mesurée à partir des rapports des assurances est de 9,5 par an et pour 100 anesthésistes impliqués [8] et représente un coût variable selon les séries [9,10]. L’analyse des rapports d’assurance ayant conduit à une expertise révèle que les bris dentaires surviennent surtout lors de la laryngoscopie. Ils sont plus rarement observés s au cours de l’anesthésie et lors de la phase de ré veil. Deux facteurs de risque sont classiquement décrits : l’état de la denture du patient et la présence d’une intubation difficile. De ce fait, le risque de bris dentaire doit être évalué dès la consultation d’anesthésie. Le patient doit recevoir une information sur ce risque et une trace é crite de cette information 325 doit figurer dans le dossier. L’évaluation initiale conditionne la stratégie de prise en charge du patient, incluant la conduite à tenir en cas de bris dentaire. L’ensemble de ces diffé rents points a fait l’objet de propositions formalisées d’experts, après analyse de la littérature et avis experts, développées et argumentées dans cet article. Les auteurs ont utilisé la méthode GRADE pour valider les propositions courtes. 2. Quels sont les facteurs prédictifs de bris dentaires ? 2.1. Quelles spécificités sont à rechercher à la consultation préanesthésique ? Comment les consigner ? L’analyse des dossiers d’expertise montre que l’existence d’une intubation difficile et l’état de la denture du patient sont les deux principaux facteurs de risque de bris dentaire en anesthésie. Ainsi, la consultation d’anesthésie est une étape essentielle pour l’évaluation et la prévention de ce risque. 2.1.1. Notions de dentisterie La dent est composée de la couronne recouverte d’émail et de la racine. La jonction entre la couronne et la racine constitue le collet de la dent. A l’état physiologique, la racine est enfouie dans l’os alvéolaire et la gencive ne laisse apparaître que la couronne. Afin de mieux évaluer le risque de bris dentaire, il convient de faire quelques brefs rappels de dentisterie avant de développer les points à aborder lors de la consultation d’anesthésie. 2.1.1.1. Restauration dentaire. La restauration d’une dent naturelle antérieure est faite avec une résine composite ou une facette partiellement ou totalement collée directement sur la dent, ce qui en fait un élément très fragile. La restauration siège au niveau d’un angle coronaire, d’une face proximale du bord libre ou du collet. Dans ce dernier cas, il faut faire attention aux incisives (inférieures et supérieures) dont le diamètre cervical à ce niveau est faible et fragilise la jonction coronoradiculaire. Par ailleurs, les reconstitutions intéressant les bords libres et les angles proximaux suite à des traumatismes ne font que reconstituer le volume manquant. Il existe souvent des fêlures associées dont les axes sont variables. Ce sont des facteurs supplémentaires de fragilisation de la dent. Certains matériaux utilisés ont un mimétisme tel qu’il est difficile de les identifier sans un examen attentif. Parfois, il est noté une différence de texture et de couleur qui témoigne du vieillissement de l’obturation et donc de sa fragilisation. 2.1.1.2. Prothèses amovibles. Elles sont de siège et de nature variables. Les prothèses amovibles partielles sont réalisées en résine, avec ou sans un chassis métallique. Les dents sont en résine ou en céramique. Les prothèses amovibles partielles ont divers systèmes de rétention aux dents restantes dont les plus classiques sont les crochets. Les prothèses à châssis métallique peuvent avoir des systèmes de rétention dont la contrepartie est intégrée dans la couronne prothétique fixée. Ces systèmes dits par fraisage ou par attachement ont une grande diversité de formes toujours fondées sur le principe partie mâle/partie femelle. Ces éléments ne doivent pas être déformés. D’autres systèmes situés à l’intrados de la prothèse amovible permettent à la prothèse amovible de venir se fixer par des systèmes de rétention unitaire. Ces systèmes solidarisés à des implants ou à des racines naturelles résiduelles sont fragiles et ne doivent pas être déformées. En pratique, toute prothèse amovible doit être systématiquement déposée avant l’arrivée du patient au bloc opératoire 326 2.1.1.3. Facettes cosmétiques. Les facettes, généralement en céramique, sont collées sur la face vestibulaire des incisives/canines. Elles exposent au risque de décollement et/ou de fracture de l’élément cosmétique, associé éventuellement à un bris dentaire. 2.1.1.4. Prothèses fixes. Parmi les prothèses fixes, on différencie les éléments prothétiques unitaires (couronne sur un pilier dentaire ou implantaire) des éléments pluraux (bridge reposant sur plusieurs piliers dentaires ou implantaires). On distingue plusieurs types d’ancrage qui représentent la partie non visible sur laquelle se positionne l’élément prothétique. Il peut s’agir d’une dent naturelle vivante, uniquement au niveau coronaire ou d’une dent ayant subi un traitement endodontique (radiculaire). L’ancrage peut également être coronoradiculaire impliquant une fixation par vis ou tenon radiculaire avec un matériau de reconstitution coronaire (résine composite), ou reconstitution coulée en métal (inlay-core, moignon, faux-moignon). Enfin, l’ancrage peut être limité à la portion coronaire (résine composite). L’importance et la complexité des moyens de reconstitution participent à la fragilisation des piliers dentaires supports de prothèses fixées. La différenciation des différents types d’ancrage renseigne sur la fragilité de celui-ci, un ancrage coronoradiculaire ayant un risque augmenté de fragilité, car sensible à un effet levier. 2.1.1.5. Eléments unitaires. Les couronnes résino métalliques assurent une rétention physique de l’élément cosmétique (facette ou couronne entière). Ces prothèses sont généralement scellées, peu fiables, et de technologie dépassée. Les couronnes céramo métalliques ont une rétention physicochimique de l’élément cosmétique. Elles sont scellées ou collées. Les couronnes céramocéramiques ne possèdent pas d’armature métallique. Elles sont parfois difficiles à identifier. Enfin, les dents monoblocs (dites « dent à pivot » ou de Richmond) sont d’un seul tenant (ancrage radiculaire et partie coronaire). L’ajustage et la rétention sont défavorables avec des risques d’infiltration du support et de fragilisation du pilier dentaire. Les ciments et adhésifs actuels sont très performants et n’exposent pas au risque de descellement à proprement parler. En effet, en dehors d’un problème initial lors du scellement non optimisé ou d’une configuration particulière, leur descellement implique une force en traction verticale, ce qui n’est pas le cas lors de l’anesthésie. La perte de l’élément prothétique met parfois en évidence un bris dentaire (fracture) associé ou une dent fragilisée par une récidive de carie sous-jacente. En conséquence, il ne peut y avoir de descellement si le pilier est fiable et le scellement réalisé dans des conditions optimales. En revanche, la partie cosmétique reste très fragile, car les épaisseurs de céramique ne sont pas conçues pour résister à ces types de pression/levier de force. Une céramique fracturée n’est pas réparable au fauteuil, elle impose une dépose et un retour au laboratoire de prothèse. 2.1.1.6. Prothèses plurales. Elles concernent plusieurs piliers dentaires solidarisés. Les bridges, par définition, comportent deux piliers dentaires et un é lément intermé diaire au minimum. Les bridges sont de plus ou moins grande étendue. Dans certains cas particuliers, un é lément du bridge peut être en extension, et potentialise un effet de levier. Un bridge peut combiner des éléments cosmétiques ou métalliques visibles sur une même pièce prothétique. Il peut être scellé ou collé sur des piliers dentaires reconstitués par des ancrages (cf. prothèse unitaire). 2.1.1.7. Attelles de contention. Ce ne sont pas à proprement parler des prothèses fixes. Elles maintiennent entre elles des dents fragiles sur le plan parodontal. Il s’agit de dispositifs ajustés à la face linguale ou palatine des dents : fils métalliques pleins ou torsadés, grilles mé tallique ou synthé tique, le 327 tout est collé par des ré sines composites. Les attelles de contention sont des dispositifs fragiles sur des dents au parodonte exposé. 2.1.1.8. Implants. Ils sont aujourd’hui des dispositifs en titane, intraosseux, qui reconstituent une racine artificielle dans un secteur édenté ou un complément de rétention pour une prothèseamovible. Un pilier prothé tique, vissé sur l’implant, constitue l’ancrage qui reçoit la couronne prothé tique. Sur un secteur édenté concernant plusieurs dents absentes, plusieurs implants peuvent être posé s. Les recommandations actuelles préconisent une solidarisation des é léments prothé tiques en cas d’implants multiples juxtaposé s. Un implant correctement ostéo-intégré ne peut pas être mobilisé. En revanche, l’é lément prothé tique, cosmé tique, supra-implantaire reste fragile, ainsi que la connectique. 2.1.2. L’interrogatoire A l’interrogatoire, le praticien recherche la notion de bris dentaires si un incident est rapporté par le patient lors d’une anesthé sie anté rieure, en pré cise les circonstances de survenue, les dents concernées et les suites données à cet incident. L’interrogatoire identifie certains antécédentsmédicaux ou traitements connus pour accroître la fragilité dentaire : traumatisme dentaire, radiothérapie céphalique et chimiothé rapie, bruxisme important, diabè te et maladies auto-immunes, âge, tabac, maladie carieuse précoce chez l’enfant. . . Le praticien recherche également la notion de soins dentaires en cours ou prévus, identifie les dents qui ont fait l’objet d’une restauration, le type de restauration et recherche l’existence de prothèses. Il en précise le nombre et le type. Les items relatifs à l’é tat buccodentaire sont aumieux intégré s dans un questionnaire rempli par le patient en vue de la consultation d’anesthé sie (Fig. 1). 2.1.3. Examen clinique L’examen clinique évalue les facteurs de risque de ventilation au masque et d’intubation difficiles et apprécie l’état dentaire, facteurs principaux de risque de lésions dentaires liées à l’anesthésie [1,11]. 2.1.3.1. Évaluation du risque d’intubation et/ou de ventilation au masque difficiles. Les critères prédictifs d’intubation difficile ont été précisés dans la conférence d’experts réactualisée en 2006 [12]. Ces critères sont recherchés et consignés dans le dossier. L’ouverture de bouche, le score de Mallampati et la distance thyromentonnière sont systématiquement évalués. D’autres critères sont également importants à rechercher. Il est conseillé d’apprécier la mobilité mandibulaire et la mobilité du rachis cervical (angle fait par la tête en extension maximum sur le cou et en flexion maximum supérieure à 90°). Enfin, certaines situations cliniques augmentent le risque d’intubation difficile : un index de masse corporelle supérieur à 35 kg/m2, un syndrome d’apnées obstructives du sommeil avec tour de cou supérieur à 45,6 cm, une pathologie cervicofaciale et un état prééclamptique. Les facteurs de risque de ventilation au masque difficile sont également recherchés. En effet, une ventilation au masque difficile multiplie par quatre le risque d’intubation difficile et peut conduire à des situations à risque de bris dentaire. Les critères de ventilation au masque difficile ont été précisés dans la conférence d’experts [12]. Sont considérés comme facteurs de risque de ventilation au masque difficile, l’âge supérieur à 55 ans, un index de masse corporelle supérieur à 26 kg/m2, une limitation de la protrusion mandibulaire, le ronflement, la présence d’une barbe et une édentation (la présence de ce dernier critère excluant bien sûr le risque de bris dentaire). La présence d’au moins deux critères est prédictive d’une ventilation au masque difficile. L’ensemble des signes prédictifs d’intubation et de ventilation au masque difficile est consigné dans le compte rendu d’anesthésie. Le risque est clairement identifié et les difficultés quantifiées. 328 2.1.3.2. Examen de l’état dentaire. Il faut porter une attention particulière aux incisives supérieures et inférieures. Les lésions sont le plus souvent décrites au niveau maxillaire [1,4–6,13,14]. Il apparaît que l’évaluation du risque ne peut pas se limiter à un interrogatoire [1,15]. Elle y associe un examen clinique minutieux visant à préciser la nature et la qualité des reconstitutions restauratrices ou prothétiques, l’existence d’un traitement orthodontique, une mobilité des prothèses, ou des antécédents de traumatisme, de maladie et de traitement parodontaux, l’état et la qualité des tissus dentaires (degré de minéralisation, présence de fêlures, etc.) et l’état du parodonte. L’inspection rapide apprécie l’état d’hygiène dentaire par la présence de tartre ou d’une gingivite et l’existence de lésions dentaires préexistantes (dents cassées, débris radiculaires. . .). Le degré d’alvéolyse sévère (visualisation des racines) est également noté, car à l’origine d’une fragilité et d’unemobilité accrue de la dent. En cas de pathologie parodontale, l’exposition radiculaire est la conséquence d’une perte d’attache parodontale de la racine. La racine peut être exagérément visible témoignant d’un ancrage radiculaire de la dent diminué. Toutefois, la hauteur de racine visuellement exposée n’est pas le seul critère pour parler demaladie parodontale, ni pour évaluer le risque demobilisationmécanique. Il faudrait idé alement évaluer par la palpation lamobilité dentaire des dents concernées. La palpation des éléments prothétiques fixes et des dents parodontolysées permettrait d’évaluer en préopératoire leur degré de mobilité (échelle de 1 non mobile à 4 très mobile). Chez l’enfant, les premières dents temporaires (ou déciduales) apparaissent à partir de six mois. La dentition temporaire est complète vers trois ans. Les dents temporaires ont des racines peu profondes qui les rendent plus susceptibles à d’éventuels traumatismes. La période de remplacement des dents temporaires par les dents définitives est particulièrement à risque de traumatisme dentaire. Elle s’étale de trois ans à 14 ans. Les traumatismes sur des dents temporaires peuvent affecter le développement des dents dé finitives. L’utilisation d’un laryngoscope dont la taille de lame est inadaptée à la morphologie de l’enfant augmente le 329 risque de bris dentaire. La carie dentaire est une pathologie fréquente, notamment chez l’enfant. En fragilisant les dents temporaires, elle augmente le risque de fracture. Le « syndrome du biberon » est plus spécifique de l’enfant de 18 à 48 mois (enfant s’endormant avec un biberon rempli de liquide sucré) entraînant la destruction des dents temporaires. La polycarie infantile en rapport avec une surconsommation de sucre se rencontre chez les enfants plus âgés, de cinq à dix ans. Chez les enfants plus âgé s (dix à 12 ans), l’existence d’un traitement orthodontique est identifiée précisément. Les dispositifs fixes limitant l’ouverture buccale restent tout de même assez peu répandus et sont à dé monter. Les dispositifs fixes comme les grilles antilangue (ou antisuccion) n’entraînent pas de limitation d’ouverture, mais constituent un véritable obstacle (type grille verticale) au niveau du 1/3 antérieur du palais : ces dispositifs sont également à faire démonter impérativement avant une anesthésie géné rale. Les signes relatifs à l’é tat dentaire sont consigné s de façon compréhensible sur le dossier d’anesthésie, en utilisant par exemple un schéma dentaire simplifié (Fig. 2). Les études révèlent que cette description n’est que peu fréquemment retrouvée dans les dossiers [1,4,10,13,15]. Un encart spécifique est disponible dans le dossier d’anesthé sie. Le rapport est centré sur les dents les plus exposées au risque de lésions, les incisives supérieures et inférieures. Cela n’exclut pas l’identification des problèmes posés par les autres dents. L’information est concise, précise et claire. Un item isolé « dents fragiles » sans aucune description des problèmes présentés par le patient est insuffisant. L’utilisation d’un schéma permet de décrire les dents des deux arcades reflétant au mieux l’état dentaire complet. Il peut s’agir d’un schéma simple avec une légende associant éventuellement un code couleur aidant à identifier rapidement la ou les dents à risque (Fig. 2). Lors de la consultation d’anesthésie, une photographie de la denture du patient se conçoit. Si un cliché photographique est un support envisageable, il ne faut pas négliger les problèmes qui en découlent tels, la réalisation du cliché au cours de la consultation d’anesthésie, la qualité du dit cliché , sa lecture au bloc opératoire par le médecin anesthésiste en charge du patient, l’autorisation écrite du patient. Quoi qu’il en soit, si un cliché est réalisé, il ne dispense en aucun cas de la réalisation d’un examen clinique. 2.2. Les signes cliniques peuvent-ils être classés en différentes classes et associés à des prises en charge différentes ? Les bris dentaires tels qu’ils sont rapportés dans les diffé rentes études et rapports d’assurance ne relèvent pas tous du même mécanisme. Les anomalies constatées lors de la consultation d’anesthésie n’exposent pas aux mêmes risques, ni aux mêmes lésions et donc aux mêmes préjudices. Chez un patient aux dents saines, le risque de bris dentaire est lié aux possibles difficultés d’intubation. Dans ce cas, les lésions observées sont le plus souvent des fractures de la dent. En cas de traumatisme dentaire préexistant, des fêlures sont difficilement identifiables à l’examen clinique, mais peuvent se transformer en fracture lors de la laryngoscopie. Dans le cas des prothèses ou des restaurations, les lésions dues à la laryngoscopie relèvent du descellement de la prothèse (associé ou non à une fracture dentaire) ou d’une détérioration du matériau pour la restauration (associé ou non à une fracture dentaire). En cas d’alvéolyse, les lésions observées sont des subluxations ou des luxations de la dent. Lorsque l’alvéolyse touche les dents maxillaires, le risque est lié aux difficultés d’intubation trachéale. Si elle concerne les dents mandibulaires, les lésions surviennent après morsure appuyée d’une canule oropharyngée, de la sonde trachéale, du tube d’un dispositif supraglottique ou d’un caledents. 330 En cas d’alvéolyse terminale, une mobilité exagérée peut être observée. Toutes ces situations sont à risque de luxation ou de chute de la dent. À la consultation d’anesthésie, la constatation d’un risque conduit le praticien à informer le patient et à envisager une stratégie de prévention. Cette stratégie tient compte des délais entre la consultation et l’acte chirurgical. En cas de risque identifié, le praticien suggère une prise en charge odontostomatologiste avec panoramique dentaire (si besoin) permettant de fixer l’é tat antérieur et de mettre en oeuvre des mesures thérapeutiques ou préventives. Lors de cette consultation, l’opportunité de prodiguer des soins dentaires et parodontaux, d’envisager la ré fection d’une prothèse, et de ré aliser l’avulsion des dents les plus touchées ou la confection de gouttière de protection est éventuellement envisagée. La réfection d’une prothèse ou des soins dentaires contribue à assainir la bouche, mais ne diminuent pas le risque dentaire. L’extraction des dents à un stade terminal relève plutôt de la mise en condition buccale avant chirurgie, mais ne contribue pas à la diminution du risque de bris dentaire pour les dents restantes. L’utilisation d’une gouttiè re pourra être discutée. La réalisation d’une gouttière sur mesure permet une protection des dents maxillaires de meilleure qualité que les gouttières standards [16], sans aggraver les conditions d’intubation [17]. La proposition de réaliser une gouttière implique un délai nécessaire à sa réalisation et un coût pour le patient que celui-ci est libre d’accepter ou de refuser. 2.3. Comment tracer une information spécifique donnée au patient à la consultation sur les risques de bris dentaire au cours de l’anesthésie ? Le praticien informe oralement et remet un document au cours d’une consultation d’anesthésie précisant que les traumatismes dentaires sont possibles au cours de toute anesthésie. La preuve de cette information est consignée dans le dossier d’anesthésie. La note d’information est remise au patient. Celle-ci lui recommande de signaler toute prothèse ou toute fragilité dentaire particulière, notamment au niveau des incisives supérieures et inférieures (Fig. 1). Si l’utilisation d’une gouttière est retenue, le praticien doit probablement recommander l’utilisation d’une gouttière sur mesure plutôt que d’une gouttière standard, expliquer la différence à son patient et tracer l’information dans le dossier « incité à fournir un protège-dents sur mesure ». 3. Conduite à tenir au bloc opératoire 3.1. Existe-t-il des moyens de prévention de bris dentaires lors du choix du protocole d’anesthésie ? Quelle traçabilité du choix ? Le praticien peut choisir diverses stratégies dans l’objectif de diminuer le risque de bris dentaire. Certaines de ces stratégies, telles que la prise en charge de l’intubation difficile prévue, s’inscrivent dans le cadre de la prise en charge standard du risque anesthésique, d’autres ne se justifient parfois que par le risque dentaire encouru. Elles doivent être expliquées au patient. Le praticien informe le patient et anticipe la gestion du risque. Les options proposées et les choix du patient sont consignés dans ledossier. 3.1.1. Anesthésie locorégionale Si l’acte chirurgical le permet et en l’absence de contreindication, la réalisation de la chirurgie sous anesthésie locorégionale seule est proposée au patient. En effet, en l’absence de complication, d’un refus éventuel ou d’un échec, elle permet de s’affranchir du contrôle des voies aériennes supérieures et donc n’expose pas le patient au risque de bris dentaire. 3.1.2. Anesthésie générale Si une anesthésie générale est nécessaire, certaines options peuvent être envisagées. 331 Une gouttière de protection dentaire peut apporter une sécurité en diminuant les forces exercées sur les incisives supérieures, mais elle ne protège pas complètement contre les bris. L’intubation nasale sous fibroscope : classiquement proposée dans le cadre de l’intubation difficile prévue, cette technique permet de contrôler les voies aériennes sans introduire de matériel dans la bouche, avec un risque de bris dentaire limité . Dans certaines situations à risque de bris dentaire élevé (associées à une intubation difficile), elle peut être envisagée. Les techniques actuelles de sédation permettent d’assurer le geste en toute sécurité. Cette technique nécessite la collaboration du patient. Elle est expliquée en consultation d’anesthésie. Le choix de cette technique imposant une traçabilité de l’acte et du matériel est clairement justifié dans le dossier d’anesthésie. Un relâchement musculaire optimal est recherché au moment de l’intubation avec laryngoscopie. Un agent myorelaxant peut être utilisé lors de l’induction de l’anesthésie [18]. Il améliore le relâchement musculaire, facilite l’intubation trachéale et donc diminue le risque de bris dentaire [19,20]. Aussi, en dehors des contre-indications, le praticien peut réaliser l’intubation trachéale avec un curare chez les patients identifiés à risque élevé de bris dentaire. Ce choix é tant justifié, il est consigné dans la conclusion de la consultation d’anesthésie. Le cas échéant, l’interaction synergique entre le propofol et les morphiniques permet également un relâchement musculaire optimal pour une intubation de la trachée [21– 23]. 3.2. Au cours d’une anesthésie générale, le contrôle des voies aériennes supérieures peut nécessiter l’usage de dispositifs supraglottiques ou sonde d’intubation. Existe-t-il une augmentation du risque de bris dentaire directement lié au matériel utilisé ? En cas de risque de bris dentaires, le contrôle des voies aériennes supérieures est assuré par un opérateur expérimenté. À l’arrivée d’un enfant au bloc opé ratoire, l’absence de mobilité dentaire est vérifiée de nouveau avant l’induction, car chez l’enfant, l’évolution du statut dentaire est rapide et implique la confrontation des données décrites à la consultation à celles observées avant l’induction. 3.2.1. Dispositifs supraglottiques Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont de taille, de forme et de composition (matériaux) très différents en fonction du fabricant. On distingue deux catégories : _ les « masques laryngés » comportant un coussinet qui est un moulage anatomique de la cavité pharyngée et un tube relié au respirateur ; _ les « tubes laryngés » comportant deux ballonnets assurant l’étanchéité vers le haut et vers le bas et un tube relié à l’appareil de ventilation.L’utilisation d’un DSG peut conduire à un traumatisme dentaire à tout moment de l’anesthésie. Les consignes d’insertion comprennent la nécessité d’un appui de l’extrémité distale du DSG sur le palais dur, puis le palais mou grâce à un accompagnement avec l’index [24]. Pendant l’anesthésie, il est classiquement recommandé d’utiliser une cale-dent pour limiter le risque de morsure du tube, qui peut être favorablement remplacé par des compresses roulé es en cas de risque de bris dentaires. Le retrait du DSG s’effectue semi-dégonflé ou dégonflé en cas d’incisive fragile. Les traumatismes dentaires sont exceptionnellement rapportés dans la litté rature et sont secondaires à l’insertion ou au retrait du DSG réutilisable [4,25,26]. De nombreuses études ne retrouvent aucun traumatisme dentaire, y compris sur une grande population de patients [27– 30], ou seulement une dent ébréchée lors du retrait du DSG parmi les 115 patients inclus [31]. En conclusion, les études et les cas cliniques ne rapportent pratiquement aucun traumatisme dentaire avec les DSG. Le traumatisme dentaire risque de survenir pendant l’ablation du DSG si le patient serre les dents à ce moment. Le cale-dent doit être souple. 3.2.2. LMA-FastrachTM Le masque laryngé d’intubation ou LMA-FastrachTM se différencie du masque laryngé classique par son tube rigide courbé à 90°. La version à usage unique en PVC a 332 progressivement remplacé le modèle réutilisable en silicone. Le LMA-FastrachTM est utilisé dans un contexte d’intubation difficile et/ou de ventilation au masque facial difficile. L’insertion se fait grâce à un mouvement circulaire transmis par la poignée rigide. Le risque de traumatisme dentaire existe de la même manière qu’avec tous les DSG : lors de l’insertion, une fois en place et au moment du retrait. Aucun cas de traumatisme dentaire n’a été rapporté dans la littérature. Comparé aux laryngoscopes (Macintosh, Glidescope, Mac Coy et Mac Grath), le LMA-FastrachTM diminue le risque de traumatisme dentaire sur mannequin [32]. En revanche, le nombre d’études évaluant le risque entre le bris dentaire et les DSG n’est pas suffisant pour donner une recommandation forte. 3.2.3. Canules orales La canule oropharyngée doit être évitée chez les patients dont l’état dentaire est précaire ou avec un bruxisme important [5,33]. Le risque de traumatisme dentaire existe lors de l’insertion, pendant l’anesthésie et au moment de l’ablation. La morsure du dispositif et la fermeture de la bouche pendant la ventilation au masque facial sont les circonstances de traumatisme. En effet, dans ces conditions, la pression des maxillaires est concentrée uniquement entre les incisives inférieures et supérieures. Cette canule représente la seconde cause de bris dentaire après la laryngoscopie, ce qui représente une incidence de 20 % des bris dentaires dans certaines séries [34]. Pour assurer la liberté des voies aériennes chez des patients obèses ou avec macroglossie, une canule nasopharyngée peut être préférée à une canule oropharyngée. Une fois l’intubation trachéale réalisée, il faut éviter l’utilisation d’une canule orale en cas d’incisives fragiles et préférer des compresses roulées afin d’éviter la morsure de la sonde. 3.2.4. Laryngoscopie Lors de la laryngoscopie, les dents les plus exposé es sont les incisives supérieures (les dents 11 et 21 le plus fréquemment) [15,35]. Les lésions sont liées à la pression exercée par le talon ou la collerette de la lame du laryngoscope sur les dents maxillaires, ces dernières servant de point d’appui [36]. La distance entre les dents et la lame est liée au degré d’ouverture de bouche du patient, au choix de la lame (chez l’adulte et chez l’enfant), à la technique de l’opérateur et à la position de la tête. 3.2.5. Position de la tête Les « obstacles théoriques » pour visualiser la glotte au cours d’une laryngoscopie directe sont attribués à deux groupes d’éléments : ceux postérieurs et fixes parmi lesquels les dents du maxillaire supérieur et ceux antérieurs et mobiles incluant langue, épiglotte, mandibule [37,38]. Lamobilisation en haut et en avant de la mandibule, de la base de la langue (simple extension du cou en routine et position du renifleur « sniffing position » chez l’obèse ou le rachis bloqué) augmente la distance entre les obstacles anté rieurs et postérieurs, accroît l’espace sous-mandibulaire et facilite la laryngoscopie [39]. Les forces de traction requises pour la laryngoscopie avec une extension prononcée de la tête sont moins importantes que lors de la « sniffing position » (position amendée de Jackson) probablement par réduction du volume lingual à mobiliser lors de la laryngoscopie [40]. D’une façon générale, la grande variabilité interindividuelle des forces suivant l’installationde la tête incite l’opérateur expérimenté à modifier la position de la tête dès que le niveau de traction lui paraît trop important ou qu’un contact dentaire avec la lame est constaté . La laryngoscopie chez un patient à risque dentaire élevé nécessite un opérateur expérimenté avec l’assistance éventuelle d’un aide pour réaliser manuellement une subluxation mandibulaire, afin de faciliter l’ouverture buccale et l’exposition glottique. 3.2.6. Les forces Les forces exercées lors de la laryngoscopie sont peu différentes entre opérateurs novices et expérimentés. Elles sont reliées au risque potentiel de traumatisme dentaire du fait de leur intensité, de la durée de laryngoscopie et d’une technique insuffisante [41– 333 43]. Les forces exercées dans l’axe du manche du laryngoscope sont les plus importantes. Elles sont égales et de sens opposés à celles réalisées par les tissus qui réduisent l’axe de vision. Elles doivent être réalisées avec une intensité progressive. Ces forces peuvent créer en effet une rotation du laryngoscope. Elles sont inversées par la paume de l’opérateur pour éviter le contact avec les dents et la création d’un point de pivot [44]. La présence d’incisives supérieures et en particulier proéminentes avec une hauteur supérieure à 1,5 cm est reconnue comme un des facteurs les plus importants pour augmenter les forces de traction et la durée de la laryngoscopie. Cela est particulièrement vérifié si sont associés un surpoids, une protrusion limitée de la langue, une ouverture buccale inférieure à 5 cm, une extension limitée du rachis [45,46]. L’appui sur le maxillaire supérieur, et par conséquent sur les incisives supérieures, améliore l’axe de vision en particulier dans le cas de laryngoscopie difficile, ce qui explique l’incidence accrue de dommage dentaire lors de l’intubation difficile [47]. Chez le nouveauné, en dépit de l’absence de dent, ce type d’appui devrait être également évité. L’examen de la dentition des enfants nés prématurés et ayant bénéficié d’une laryngoscopie révèle de façon statistiquement significative des anomalies de développement des dents du maxillaire supérieur droit, affectées le plus souvent par les traumatismes delaryngoscopie. La période néonatale est une période d’amélogénèse. Les traumatismes dus à l’intubation s’ajoutent aux perturbations du métabolisme (du calcium, entre autres) et entraînent des anomalies du développement de la dentition (lactéale ou définitive). Les anomalies constatées (secondaires aux effets de la pression sur la muqueuse, le déplacement « folliculaire », des traumatismes localisés) sont l’hypoplasie de l’émail, la déviation de la couronne ou de la racine, la dilacération des dents temporaires, le retard à l’apparition des dents temporaires, la déficience de l’amélogénèse et l’anomalie de position des incisives [48–50]. 3.2.7. Choix de la lame du laryngoscope L’ouverture buccale pour l’introduction d’une lame du laryngoscope de tout type dans la bouche se fait en prenant appui avec le pouce et l’index sur les prémolaires réputées plus solides en évitant les canines et incisives ou mieux par subluxation mandibulaire réalisée par un aide. La lamedeMacintosh est classiquement utilisée pour une intubation de la trachée, y compris en cas de risque de bris dentaire. En revanche, l’utilisation d’autres types de lame pourrait être discutée. Les lames sans collerette (Bizzarri-Guiffrida) ou réduites (lame de Cranwall) ont été conçues pour minimiser le risque de lésions d’incisives supérieures, mais sont peu diffusées. Une lame de Macintosh modifiée avec un talon plus réduit à l’extrémité proximale augmente la distance dent-lame et diminue le nombre de contacts sans altérer la vision dularynx [36,51,52]. La portion distale d’une grande lame courbe de Macintosh est souvent plus efficace que toute la longueur d’une lame plus courte lors de la laryngoscopie standard [53]. Les lames de Macintosh type E (English) comparées aux lames Macintosh standards, apportent une meilleure vision en cas de laryngoscopie difficile [54]. Les lames Macintosh comparées aux lames de Miller facilitent l’intubation en offrant un espace plus important pour le passage de la sonde d’intubation chez des patients sans critère prédictif d’intubation difficile, les lames droites assurent une meilleure ligne de vision glottique [55]. Chez l’enfant, il faut utiliser une lame de laryngoscope dont la taille est la mieux adaptée à la morphologie de l’enfant, même en présence de dents fragilisées notamment en cas de « syndrome du biberon » [56]. 3.2.8. Vidéo laryngoscopie et risque dentaire D’une façon générale, les vidéolaryngoscopes (VL) permettent une intubation trachéale avec une durée de procédure réduite comparée à une laryngoscopie traditionnelle dans le contexte de l’intubation difficile prévue, sans alignement des trois axes oraux, pharyngés et laryngés et avec moins de force de traction en particulier sur les incisives supérieures [57,58]. Leur introduction buccale est faite de façon médiane sans récliner la langue. 334 Deux types de VL sont sur le marché, soit avec gouttière latérale, soit avec une lame courbée à 60° nécessitant l’utilisation d’un mandrin. Seul le CMac1 à lame de Macintosh nécessite une introduction conventionnelle dans la bouche. De tels VL à lame de Macintosh standard réduisent en routine l’utilisation de mandrin d’intubation [59]. Le risque dentaire est présent lors de l’introduction de lame dans la bouche quel que soit le système utilisé. La technique d’ouverture de la bouche est identique à celle de la laryngoscopie standard. Un certain degré de difficulté d’insertion est retrouvé pour la plupart de ces dispositifs compte tenu de leur dimension géné rale [60,61]. Pour certains dispositifs, il est possible d’introduire séparément l’étui protecteur du VL, ce qui facilite la mise en place et limite le risque dentaire. Ces dispositifs se distinguent également par des épaisseurs de lame ou de consommable à usage unique très variables qui sont prises en compte chez des patients à risque dentaire élevé et à ouverture de bouche réduite [62,63]. La traction se fait verticalement avec un VL à lame angulée et le risque d’appui sur les incisives supé rieures est moindre. La sonde montée sur le stylet béquillé peut être également une cause de traumatisme dentaire. Le VL de Bonfils est un dispositif pouvant être utilisé avec une introduction ré tromolaire en cas d’ouverture buccale limitée et de rachis à risque. Les bris dentaires liés à ces dispositifs sont encore peu rapportés dans la littérature et les VL sont potentiellement intéressants pour réduire le risque de brisdentaire lié à l’intubation trachéale [61,64,65]. 3.3. Est-il nécessaire de faire une surveillance et une vérification peropératoire et à la sortie de la salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) de l’état dentaire initial du patient identifié à risque ? Chez un patient à risque dentaire élevé, une stratégie d’extubation trachéale prenant en compte le risque de dommage dentaire est envisagée et ré alisée par un opérateur expérimenté . L’incidence des bris dentaires lors de l’extubation trachéale est peu rapportée dans la littérature et les circonstances du traumatisme dentaire peu décrites. En Angleterre, de 1995 à 2007, les dommages dentaires au moment de l’extubation traché ale représentent 2 % des accidents dentaires signalés [9]. Plus récemment, une analyse rétrospective retrouve 8,5 % des accidents dentaires au cours de l’extubation trachéale sur une période de 14 ans [4]. Le risque dentaire à l’extubation trachéale existe, mais il paraît moins important que lors de l’intubation. Au cours de l’anesthésie ou lors de la phase de réveil, des lésions secondaires à la morsure appuyée d’un dispositif tel une canule oropharyngée ou un DSG sont décrites. Les bris dentaires surviennent également lors de l’ouverture de la bouche, dans le cas d’une denture en très mauvais état [13,14,66]. Des lésions des incisives inférieures et supérieures sont observées [1,3,13]. Les autres dents ne sont que très rarement sujettes à une lésion sauf fragilité accrue. Concernant les bris dentaires, la notion de « dents précieuses » doit être considérée, un bris dentaire concernant ces dents pouvant avoir de lourdes conséquences, notamment économiques. L’extubation trachéale est une phase critique lors du réveil et un échec d’extubation trachéale est systématiquement redouté. Elle est réalisée par un opérateur expérimenté chez un patient réveillé notamment en cas d’intubation difficile, capable d’obéir aux ordres simples et d’ouvrir la bouche à la demande. Les morsures vigoureuses de la sonde ou du tube d’un masque laryngé par le patient lui-même peuvent provoquer un dégât dentaire avant même le retrait du dispositif. La mise en place anticipée d’un rouleau de compresse dans la région pré molaire avant l’extubation trachéale est proposée par certains auteurs, du côté opposé à la sonde ou au masque laryngé pour équilibrer les forces de traction transversales sur les surfaces d’occlusion dentaire [15]. Les aspirations buccales et trachéales sont faites 335 avec précaution avec un niveau d’anesthésie suffisant pour éviter les contacts directs contre les dents et les morsures ou les toux liées aux stimulations [13]. Les incidents traumatiques liés aux difficultés de l’intubation initiale (plaies labiales, luxation dentaire, avulsion) sont des facteurs aggravants qui sont pris en compte par l’opérateur chargé de l’extubation trachéale. Le retrait de la sonde se fait ballonnet dégonflé pour réduire le risque de subluxation dentaire de dents fragilisées. Le dégonflage lent du ballonnet limite le réflexe de toux. Après extubation trachéale, le retrait de la gouttière protectrice mise en place avant l’intubation peut favoriser l’avulsion d’une dent mobile [5]. 4. Conduite à tenir devant un bris dentaire 4.1. Que faire en cas d’un bris dentaire ? Chez l’adulte, si une luxation complète (stade ultime de la luxation partielle, la dent est alors totalement sortie de son alvéole) d’une dent définitive est constatée, la prise en charge a pour objectif de remettre immédiatement en place la dent luxée ou le plus rapidement possible en la conservant dans du sérum physiologique (ou si disponible dans une Hank’s Balanced Salt Solution) à température ambiante. Il faut demander une prise en charge spécialisée en urgence. Les prothè ses descellées et les restaurations seront conservées pour proposer une restauration ultérieure au patient. En revanche chez l’enfant, il ne faut jamais réimplanter une dent temporaire en cas de luxation complète, au risque d’induire une altération du bourgeon dentaire de la dent définitive. En revanche, la dent luxée temporaire sera remise aux parents. Dans le cas de bris dentaire observé, le praticien prend en charge une éventuelle complication (inhalation ou ingestion) et la traite. Il peut demander une radiographie thoracique pour en confirmer l’absence. Aprè s la survenue d’un bris dentaire, au décours d’un traumatisme, le praticien doit : _ proposer un avis spécialisé au patient avec la réalisation d’une radiographie panoramique dentaire ; _ établir un constat descriptif et factuel des lé sions dans le dossier du patient, c’est-à -dire sans opinion ni jugement personnel ; _ informer le patient rapidement, noter sa réaction et ses réponses ; _ garder pour soi-même un aide mémoire détaillé et conserver les photocopies du dossier complet y compris du panoramique dentaire réalisé au décours de l’incident. Des photographies des lésions peuvent être réalisées et archivées, avec les limites précédemment décrites. En cas de dommage constaté ultérieurement par le patient sans avoir été tracé en péri opé ratoire, il faut que : _ le patient soit reçu par le professionnel ou un représentant de l’établissement de santé pour être informé sur les causes et les circonstances du dommage dans les 15 jours suivants la découverte du dommage ou la demande du patient ; _ le praticien récupère un éventuel panoramique anté rieur à l’acte anesthésique ; _ le patient bénéficie d’un avis spécialisé. 4.2. Quels éléments doivent impérativement apparaître dans une déclaration de bris dentaire ? À qui l’adresser ? Le praticien effectue selon son mode d’activité une déclaration de bris dentaire auprès de son assurance civile professionnelle, ou du service qualité, gestion des évènements indésirables de son établissement. Il est recommandé que cette déclaration comporte : _ le rappel des principaux antécédents du patient (état antérieur dentaire). Le praticien peut mentionner si l’accident est favorisé ou non par un mauvais état dentaire antérieur ; 336 _ le résumé synthétique de l’historique (information donnée sur les risques, alternatives proposées), des soins prodigués (prévention), le maté riel utilisé (laryngoscope, canule de Guédel, DSG), les difficultés particulières dans la réalisation du geste, et en cas de difficulté prévisible, le praticien précise si une technique alternative a été proposée ; _ la description précise du dommage, la cause probable (difficulté d’intubation, urgences, réaction du patient, trismus. . .), les comptes rendus des examens (radiographie panoramique) et des avis spécialisés (stomatologues) ; _ un avis personnel sur les faits. Cette déclaration n’est pas destinée à être produite en justice. Elle est transmise à l’assureur pour une analyse des responsabilités, l’estimation des préjudices prévisibles et le montant des dommages. C’est à partir de cette déclaration que l’assureur propose un règlement à l’amiable ou élabore une stratégie de défense en justice. En secteur privé, l’anesthésiste déclare l’accident auprès de la compagnie qui l’assure, prévient la direction de son établissement dont la responsabilité peut être mise en cause. Le praticien hospitalier prévient son chef de service. Ce dernier informe le directeur de l’hôpital dont la responsabilité est engagée. Pour les étudiants en médecine et internes, le rapport au contentieux est établi par le chef de service. Les infirmiers anesthésistes diplômés d’État (IADE) déclarent peu de bris dentaires, le médecin anesthésiste étant l’interlocuteur habituel. L’école d’IADE est assurée pour les dommages provoqués par les élèves en formation. 4.3. Quels documents doivent être remis au malade en cas de bris dentaire ? Quelle information lui délivrer ? Le praticien apporte une information claire au patient et lui remet : _ les coordonnées du service qualité/relation avec les usagers de son établissement ; _ la radio panoramique effectuée en postopératoire ; _ les coordonnées du dentiste ou stomatologue ayant constaté l’incident. En cas de dommage, la victime est informée par le professionnel ou l’établissement de santé sur les causes et les circonstances du dommage dans les 15 jours suivant la découverte du dommage ou la demande du patient, lors d’un entretien au cours duquel ce dernier peut être assisté de la personne de son choix. 5. Conclusion En anesthésie, les bris dentaires sont la première cause de plaintes auprès des compagnies d’assurance. Leur incidence est probablement sous-estimée. La traçabilité de l’examen clinique, de l’information donnée au patient et des stratégies choisies sont des points clés de ces propositions formalisées d’experts. Elles peuvent faire l’objet d’évaluation pour les pratiques professionnelles dans les établissements de soins. Des recommandations simples sont essentiellement à mettre en oeuvre à la consultation d’anesthésie dans un objectif de prévention et d’aide à la décision. Au bloc opératoire, des stratégies de prévention ne peuvent être raisonnablement mises en place qu’en l’absence de pronostic vital menacé par une difficulté de ventilation difficile. Après la survenue de bris dentaire, des démarches simples et protocolisées permettent une harmonisation de nos pratiques et sont une aide à la prise en charge des patients. Déclaration d’intérêts Les auteurs dé clarent ne pas avoir de conflits d’inté rêts en relation avec cet article. 337 Oliver Choquet, Patrick-Georges Yavordios sont experts auprès de groupements d’assurances privés, Dominique Jacquet-Francillon est expert pour l’ONIAM. Annexe A. Matériel complémentaire Le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur doi:10.1016/j.annfar.2012.01.004. Références [1] Newland MC, Ellis SJ, Peters KR, Simonson JA, Durham TM, Ullrich FA, et al. Dental injury associated with anesthesia: a report of 161,687 anesthetics given over 14 years. J Clin Anesth 2007;19:339–45. [2] Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, Schroeder DR, Maxson PM. Perianesthetic dental injuries: frequency, outcomes, and risk factors. Anesthesiology 1999;90:1302–5. [3] Lockhart PB, Feldbau EV, Gabel RA, Connolly SF, Silversin JB. Dental complications during and after tracheal intubation. J Am Dent Assoc 1986;112:480– 543. [4] Adolphs N, Kessler B, von Heymann C, Achterberg E, Spies C, Menneking H, et al. Dentoalveolar injury related to general anaesthesia: a 14 years review and a statement from the surgical point of view based on a retrospective analysis of the documentation of a university hospital. Dent Traumatol 2011;27:10–4. [5] Gaudio RM, Barbieri S, Feltracco P, Tiano L, Galligioni H, Uberti M, et al. Traumatic dental injuries during anaesthesia. Part II: medico-legal evaluation and liability. Dent Traumatol 2011;27:40–5. [6] Gaudio RM, Feltracco P, Barbieri S, Tiano L, Alberti M, Delantone M, et al. Traumatic dental injuries during anaesthesia: part I: clinical evaluation [Case Reports]. Dent Traumatol 2010;26:459–65. [7] Jordana F, Fronty Y, Colat-Parros J. Lésions iatroge`nes dentomaxillaires en relation avec les actes pratiqués par les anesthésiologistes. Can J Anaesth 2009;56:545–6. [8] Gerson C, Sicot C. Accidents dentaires en relation avec l’anesthésie générale. Expérience du groupe des assurances mutuelles médicales. Ann Fr Anesth Reanim 1997;16:918–21. [9] Cook TM, Scott S, Mihai R. Litigation related to airway and respiratory complications of anaesthesia: an analysis of claims against the NHS in England 1995–2007. Anaesthesia 2010;65:556–63. [10] Laidoowoo E, Baert O, Besnier E, Dureuil B. Lésions dentaires et anesthésie : épidémiologie et impact assurantiel sur quatre années au CHU de Rouen. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:23–8. [11] Vogel J, Stubinger S, Kaufmann M, Krastl G, Filippi A. Dental injuries resulting from tracheal intubation – a retrospective study. Dent Traumatol 2009;25:73– 7. [12] Diemunsch P, Langeron O, Richard M, Lenfant F. Prédiction et définition de la ventilation au masque difficile et de l’intubation difficile : question 1. Société francaise d’anesthésie et de réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:3– 14. [13] Givol N, Gershtansky Y, Halamish-Shani T, Taicher S, Perel A, Segal E. Perianesthetic dental injuries: analysis of incident reports. J Clin Anesth 2004;16:173–6. [14] Prunet B, Lacroix G, D’Aranda E, Cotte J, Kaiser E. Traumatisme dentaire lié à l’anesthésie générale : le laryngoscope n’est pas toujours coupable. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:405–6. [15] Yasny JS. Perioperative dental considerations for the anesthesiologist. Anesth Analg 2009;108:1564–73. [16] Monaca E, Fock N, Doehn M, Wappler F. The effectiveness of preformed tooth protectors during endotracheal intubation: an upper jaw model. Anesth Analg 2007;105:1326–32. [17] Brosnan C, Radford P. The effect of a toothguard on the difficulty of intubation. Anaesthesia 1997;52:1011–4. [18] Langeron O, Bourgain JL, Laccoureye O, Legras A, Orliaguet G. Stratégies et algorithmes de prise en charge d’une difficultéde contrôle des voies aériennes : question 5. Société française d’anesthésie et de réanimation. Ann Fr Anesth Reanim 2008;27:41–5. [19] Beaussier M, Raucoules-Aime M. Indications de la curarisation pour l’intubation trachéale. Chirurgie programmée, patients sans risque particulier lors de l’examen préanesthésique. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19 Suppl. 2:378s–86s. [20] Meistelman C, Ancel N. Indications de la curarisation pour l’intubation trachéale potentiellement difficile chez l’adulte. Ann Fr Anesth Reanim 2000;19 Suppl. 2:387s–90s. [21] Bouillon TW, Bruhn J, Radulescu L, Andresen C, Shafer TJ, Cohane C, et al. Pharmacodynamic interaction between propofol and remifentanil regarding hypnosis, tolerance of laryngoscopy, bispectral index, and electroencephalographic approximate entropy. Anesthesiology 2004;100:1353–72. [22] Johnson KB, Syroid ND, Gupta DK, Manyam SC, Egan TD, Huntington J, et al. An evaluation of remifentanil propofol response surfaces for loss of responsiveness, loss of response to surrogates of painful stimuli and laryngoscopy in patients undergoing elective surgery. Anesth Analg 2008;106:471–9. 338 [23] Kern SE, Xie G, White JL, Egan TD. A response surface analysis of propofolremifentanil pharmacodynamic interaction in volunteers. Anesthesiology 2004;100:1373–81. [24] Brain AI. The laryngeal mask – a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983;55:801–5. [25] McLure HA. Dental damage to the laryngeal mask. Anaesthesia 1996;51:1078– 9. [26] Newnam PT. Dental damage to the laryngeal mask. Anaesthesia 1997;52: 283. [27] Shimbori H, Ono K, Miwa T, Morimura N, Noguchi M, Hiroki K. Comparison of the LMA-ProSealTM and LMA-ClassicTM in children. Br J Anaesth 2004;93:528– 31. [28] Lopez-Gil M, Brimacombe J, Alvarez M. Safety and efficacy of the laryngeal mask airway. A prospective survey of 1400 children. Anaesthesia 1996;51:969–72. [29] Ali A, Canturk S, Turkmen A, Turgut N, Altan A. Comparison of the laryngeal mask airway Supreme and laryngeal mask airway classic in adults. Eur J Anaesthesiol 2009;26:1010–4. [30] Yu SH, Beirne OR. Laryngeal mask airways have a lower risk of airway complications compared with endotracheal intubation: a systematic review. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:2359–76. [31] Brimacombe J, Keller C, Brimacombe L. A comparison of the laryngeal mask airway ProSeal and the laryngeal tube airway in paralyzed anesthetized adult patients undergoing pressure-controlled ventilation. Anesth Analg 2002;95: 770–6. [32] Maharaj CH, McDonnell JG, Harte BH, Laffey JG. A comparison of direct and indirect laryngoscopes and the ILMA in novice users: a manikin study. Anaesthesia 2007;62:1161–6. [33] Ead H. Post-anesthesia tracheal extubation. Dynamics 2004;15:20–5. [34] Vogel C. Dental injuries during general anaesthesia and their forensic consequences (author’s transl.). Anaesthesist 1979;28:347–9. [35] Ducommun P, Chikhani L, Ducommun C. Traumatismes dentaires et intubation : le point de vue de l’expert stomatologiste et l’analyse médicolegale. Recommandations pour les médecins anesthésistes. Prat Anesth Reanim 2005;9:369–79. [36] Lee J, Choi JH, Lee YK, Kim ES, Kwon OK, Hastings RH. The Callander laryngoscope blade modification is associated with a decreased risk of dental contact. Can J Anaesth 2004;51:181–4. [37] Isono S. Common practice and concepts in anesthesia: time for reassessment: is the sniffing position a ‘‘gold standard’’ for laryngoscopy? Anesthesiology 2001;95:825–7. [38] Greenland KB. A proposed model for direct laryngoscopy and tracheal intubation. Anaesthesia 2008;63:156–61. [39] Kitamura Y, Isono S, Suzuki N, Sato Y, Nishino T. Dynamic interaction of craniofacial structures during head positioning and direct laryngoscopy in anesthetized patients with and without difficult laryngoscopy. Anesthesiology 2007;107:875–83. [40] Lee L, Weightman WM. Laryngoscopy force in the sniffing position compared to the extension-extension position. Anaesthesia 2008;63:375–8. [41] Bishop MJ, Harrington RM, Tencer AF. Force applied during tracheal intubation. Anesth Analg 1992;74:411–4. [42] BucxMJ, van Geel RT,Wegener JT, Robers C, Stijnen T. Does experience influence the forces exerted on maxillary incisors during laryngoscopy? A manikin study using the Macintosh laryngoscope. Can J Anaesth 1995;42:144–9. [43] Bucx MJ, van der Vegt MH, Snijders CJ, Stijnen T, Wesselink PR. Transverse forces exerted on the maxillary incisors during laryngoscopy. Can J Anaesth 1996;43:665–71. [44] Bucx MJ, Scheck PA, Van Geel RT, Den Ouden AH, Niesing R. Measurement of forces during laryngoscopy. Anaesthesia 1992;47:348–51. [45] Bucx MJ, van Geel RT, Scheck PA, Stijnen T, Erdmann W. Forces applied during laryngoscopy and their relationship with patient characteristics. Influence of height, weight, age, sex and presence of maxillary incisors. Anaesthesia 1992;47:601–3. [46] Saghaei M, Safavi MR. Prediction of prolonged laryngoscopy. Anaesthesia 2001;56:1198–201. [47] Bucx MJ, Snijders CJ, van Geel RT, Robers C, van de Giessen H, Erdmann W, et al. Forces acting on the maxillary incisor teeth during laryngoscopy using the Macintosh laryngoscope. Anaesthesia 1994;49:1064–70. [48] Seow WK, Brown JP, Tudehope DI, O’Callaghan M. Developmental defects in the primary dentition of low birth-weight infants: adverse effects of laryngoscopy and prolonged endotracheal intubation. Pediatr Dent 1984;6:28–31. [49] Hohoff A, Rabe H, Ehmer U, Harms E. Palatal development of preterm and low birthweight infants compared to term infants – what do we know? Part 3: discussion and conclusion. Head Face Med 2005;1:10. [50] Seow WK, Perham S, Young WG, Daley T. Dilaceration of a primary maxillary incisor associated with neonatal laryngoscopy. Pediatr Dent 1990;12:321–4. [51] Bucx MJ, Snijders CJ, ven der Vegt MH, Holstein JD, Stijnen T. Reshaping the Macintosh blade using biomechanical modelling. A prospective comparative study in patients. Anaesthesia 1997;52:662–7. 339 [52] Kimberger O, Fischer L, Plank C, Mayer N. Lower flange modification improves performance of the Macintosh, but not the Miller laryngoscope blade. Can J Anaesth 2006;53:595–601. [53] Marks RR, Hancock R, Charters P. An analysis of laryngoscope blade shape and design: new criteria for laryngoscope evaluation. Can J Anaesth 1993;40:262– 70. [54] Asai T, Matsumoto S, Fujise K, Johmura S, Shingu K. Comparison of two Macintosh laryngoscope blades in 300 patients. Br J Anaesth 2003;90:457–60. [55] Arino JJ, Velasco JM, Gasco C, Lopez-Timoneda F. Straight blades improve visualization of the larynx while curved blades increase ease of intubation: a comparison of the Macintosh, Miller, McCoy, Belscope and Lee-Fiberview blades. Can J Anaesth 2003;50:501–6. [56] Nelson S, Albert JM, Lombardi G, Wishnek S, Asaad G, Kirchner HL, et al. Dental caries and enamel defects in very low birth weight adolescents. Caries Res 2010;44:509–18. [57] Maharaj CH, Costello JF, Harte BH, Laffey JG. Evaluation of the Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients at increased risk for difficult tracheal intubation. Anaesthesia 2008;63:182 8. [58] Lee RA, van Zundert AA, Maassen RL, Willems RJ, Beeke LP, Schaaper JN, et al. Forces applied to the maxillary incisors during video-assisted intubation. Anesth Analg 2009;108:187–91. [59] Maassen R, Lee R, Hermans B, Marcus M, van Zundert A. A comparison of three videolaryngoscopes: the Macintosh laryngoscope blade reduces, but does not replace, routine stylet use for intubation in morbidly obese patients. Anesth Analg 2009;109:1560–5. [60] Henderson JJ, Suzuki A. Rigid indirect laryngoscope insertion techniques. Anaesthesia 2008;63:323–4. [61] Pott LM, Murray WB. Review of video laryngoscopy and rigid fiberoptic laryngoscopy. Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:750–8. [62] Asai T, Liu EH, Matsumoto S, Hirabayashi Y, Seo N, Suzuki A, et al. Use of the Pentax-AWS in 293 patients with difficult airways. Anesthesiology 2009; 110:898–904 [63] Shippey B, Ray D, McKeown D. Case series: the McGrath videolaryngoscope – an initial clinical evaluation. Can J Anaesth 2007;54:307–13. [64] Savoldelli GL, Schiffer E, Abegg C, Baeriswyl V, Clergue F, Waeber JL. Comparison of the Glidescope, the McGrath, the Airtraq and the Macintosh laryngoscopes in simulated difficult airways*. Anaesthesia 2008;63:1358–64. [65] Maassen R, Lee R, van Zundert A, Cooper R. The videolaryngoscope is less traumatic than the classic laryngoscope for a difficult airway in an obese patient. J Anesth 2009;23:445–8. [66] Burton JF, Baker AB. Dental damage during anaesthesia and surgery. Anaesth Intensive Care 1987;15:262–8. 340 Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie 2ème édition - Juin 1989-Janvier 1994 Membres du groupe de travail ad hoc Pr. J.C. Otteni (Strasbourg), Directeur du groupe Dr. A. Benichou (Angoulême) Pr. H. Bricard (Caen) Dr. J.P. Caramella (Vittel) Pr. F. Clergue (Paris) Pr. J.M. Desmonts (Paris) Pr. R. Dorne (Lyon) Pr. P. Feiss (Limoges) Dr. R. Hascoët (Le Mans) Dr. J.M. Mascaro (Gières) Pr. P. Stieglitz (Grenoble) Dans le but de contribuer à une sécurité optimale des patients anesthésiés, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recommande une surveillance fondée sur les éléments détaillés dans ce document. Cette surveillance doit être mise en oeuvre lors de toute anesthésie générale, locorégionale et sédation susceptible de modifier les fonctions vitales, quel que soit le site où ces actes sont effectués. Les recommandations concernent le personnel et la surveillance minimale du patient et de l'appareil d'anesthésie. A cette surveillance clinique et instrumentale de base sont adjoints des moyens complémentaires en fonction de l'état du patient, du type d'acte, des impératifs anesthésiques. Certaines situations d'urgence peuvent ne pas permettre l'application de ces recommandations en totalité. Une surveillance par une personne compétente est aussi assurée lors du transport du patient vers l'unité de réveil, de soins intensifs ou de réanimation. Ces recommandations tiennent compte des données actuelles de la science et des techniques. Elles ont été établies dans le respect de la législation et de la réglementation françaises. Elles sont soumises à une révision périodique. Ce document en constitue la deuxième édition, remplaçant celui publié en Juin 1989. 1 - PERSONNEL Toute anesthésie générale, locorégionale, ou sédation susceptible de modifier les fonctions vitales doit être effectuée et surveillée par ou en présence d'un médecin anesthésisteréanimateur qualifié. Celui-ci est soit un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation, soit un médecin en cours de spécialisation, remplissant les conditions pour effectuer des remplacements*. Le médecin a une obligation de compétence adaptée à l'acte qu'il pratique. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir être assisté, s'il le juge nécessaire, par un autre médecin et/ou un(e) infirmier(e) anesthésiste, en particulier en début et en fin d'anesthésie. Si le médecin anesthésiste-réanimateur est amené à quitter la salle d'opération, il confie la poursuite de l'anesthésie à un autre médecin anesthésiste-réanimateur qualifié. S'il la confie à un médecin anesthésiste-réanimateur en formation ou à un(e) infirmier(e) anesthésiste, il reste responsable de l'acte en cours et peut intervenir sans délai. 341 Les médecins en cours de spécialisation en anesthésie-réanimation ne remplissant pas encore les conditions pour effectuer des remplacements, ainsi que les infirmier(e)s anesthésistes, ne sont pas habilité(e)s à réaliser une anesthésie en l'absence d'un médecin anesthésisteréanimateur qualifié. Ils (elles) ont essentiellement une fonction d'assistance et de surveillance. * C'est à dire ayant validé quatre semestres spécifiques de la discipline. 2 - SURVEILLANCE DU PATIENT ET DE L'APPAREIL D'ANESTHÉSIE Du début à la fin de l'acte, la surveillance du patient porte sur l'oxygénation, la ventilation, la circulation, ainsi que la profondeur de l'anesthésie ou de la sédation (ou son extension dans le cas de l'anesthésie locorégionale) et le cas échéant de la curarisation. Quand le médecin anesthésiste-réanimateur ne peut approcher suffisamment du patient (type d'intervention, radiations ionisantes, IRM) un monitorage instrumental adéquat supplée à l'absence de surveillance clinique rapprochée. 2. 1. Oxygénation La surveillance de l'oxygénation englobe: l'inspection du patient, la mesure continue de la teneur en oxygène du mélange gazeux administré, la mesure continue de la saturation du sang en oxygène ou une mesure équivalente. Cette dernière débute avant l'induction et se poursuit jusqu'au réveil. 2.2. Ventilation La surveillance de la ventilation repose sur l'observation clinique (fréquence, amplitude et symétrie de l'expansion thoracique, mouvements du ballon, auscultation) et sur l'utilisation de méthodes instrumentales (spirométrie expiratoire, manométrie et capnographie). Après intubation trachéale et après toute mobilisation de la tête du patient, la position de la sonde endotrachéale est vérifiée. 2.3. Circulation La surveillance de la circulation porte sur les battements cardiaques, la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la circulation périphérique, le capnogramme et l'ECG. C'est-à-dire ayant validé quatre semestres spécifiques de la discipline. Les battements cardiaques sont surveillés de façon continue par une des méthodes suivantes: palpation du pouls artériel, auscultation cardiaque, mesure continue de la pression artérielle, oxymétrie de pouls ou une technique équivalente. La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont notées à des intervalles de temps ne dépassant pas 5 minutes. La surveillance de l'ECG débute avant l'induction. 2.4. Profondeur de l'anesthésie ou de la sédation et de la curarisation 342 La profondeur de l'anesthésie ou de la sédation est évaluée cliniquement sur les réactions motrices et circulatoires. Le monitorage de la transmission neuromusculaire à l'aide d'un stimulateur de nerf est recommandé en cas d'administration prolongée de myorelaxants ou quand une sensibilité accrue du patient ou une curarisation résiduelle est suspectée. 2.5. Autres éléments de surveillance En cours d'anesthésie la position du patient est surveillée, en particulier les points d'appui et les territoires comportant un risque de lésion nerveuse. Tout changement de position impose un nouveau contrôle des variables mesurées. La température centrale est mesurée dès lors qu'une déviation notable de la valeur normale existe ou est prévue, notamment chez l'enfant 2.6. Fiche d'anesthésie Tout acte anesthésique donne lieu à l'établissement d'une fiche d'anesthésie sur laquelle sont consignés les principaux éléments de l'examen préopératoire, la prémédication, les données de la surveillance peranesthésique, les temps opératoires, les médicaments et les produits sanguins administrés, les gestes associés (accès vasculaires, intubation trachéale, réglages du ventilateur). Pour l'anesthésie locorégionale sont notés la technique utilisée, le site de ponction, le type de matériel et les caractéristiques du bloc. Les noms des personnes ayant assuré l'examen préopératoire, l'anesthésie et la surveillance du réveil sont aussi notés. En cas d'incident ou d'accident un rapport écrit est ajouté. 3 - ÉQUIPEMENT DE SURVEILLANCE Le médecin anesthésiste-réanimateur doit disposer d'un équipement dont il connaît et vérifie la composition et le fonctionnement avant chaque utilisation en se référant à une check-list. 3.1. Surveillance du patient Chaque site anesthésique doit pouvoir disposer des appareils suivants: un moniteur ECG; un appareil de mesure automatique de la pression artérielle; un oxymètre de pouls; un capnographe; un analyseur de vapeur anesthésique, pour les anesthésies avec un circuit filtre alimenté par un faible débit de gaz frais. 3.2. Surveillance de l'appareil d'anesthésie Les dispositifs requis pour cette surveillance figurent dans les Recommandations de la SFAR concernant l'appareil d'anesthésie et sa vérification avant utilisation. 3.3. Equipement complémentaire D'autres appareils de surveillance peuvent être nécessaires en fonction du type de patient, de l'acte chirurgical et des impératifs anesthésiques. 343 Dans les établissements où un manque de personnel et/ou de matériel ne permet pas de respecter ces recommandations, la SFAR conseille au médecin anesthésiste-réanimateur de faire un état des lieux avec la liste des éléments manquants, d'en informer par écrit le responsable administratif afin d'établir un plan permettant la mise en conformité avec ces recommandations au plus tard le 1.1.1997. Bibliographie Ministère de la Santé publique et de la Sécurité Sociale. Circulaire n° 394 du 30 avril 1974, relative à la sécurité des malades anesthésiés. Ministère de la Santé. Circulaire n° 340 DGS/POS 3 A du 23 mars 1982, relative à la sécurité des malades anesthésiés. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Circulaire n° 431 DGS/3A du 27 juin 1985, relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés. International Task Force on Anaesthesia Safety. International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia. Adopted by the World Federation of Societies of Anaesthesiologists June 13, 1992. APSF Newsletter 1992, pp. 30-31. Articles reliés : - Indicateurs dynamiques dans le monitorage hémodynamique - Monitorage de l’adéquation/ profondeur de l’anesthésie à partir de l’analyse de l’EEG cortical (RFE 2010) - Monitorage du patient traumatisé grave en préhospitalier (CE 2006) - Monitorage et dispositifs de sécurité pour la CEC en chirurgie cardiaque (RPC 2004) - Prevention of intraoperative awareness in a high-risk surgical population - Suxamethonium - Respecter strictement la chaîne du froid - Victoires de la Médecine 2010 : Monitorage de l'analgésie per-opératoire - L'équipe du CHRU de Lille lauréate 344 Recommandations concernant la surveillance post anesthésique 2ème édition - Septembre 1990 - 1994 Membres du groupe de travail ad hoc Pr. J.C. Otteni (Strasbourg) Directeur du groupe Dr. B. du Grès (Lyon), Président de la SFAR Dr. A. Benichou (Angoulême) Pr. H. Bricard (Caen) Dr. J.P. Caramella (Vittel) Pr. F. Clergue (Paris) Pr. J.M. Desmonts (Paris) Pr. R. Dorne (Lyon) Pr. P. Feiss (Limoges) Dr. R. Hascoet (Le Mans) Dr. J.M. Mascaro (Gières) Dr. C. Rouet (Olivet) Pr. P. Stieglitz (Grenoble) Pendant les premières heures suivant un acte thérapeutique et/ ou diagnostique effectué sous anesthésie générale, locorégionale ou sédation, le patient est exposé au risque de complications liées aux effets résiduels des médicaments administrés et aux conséquences de l'acte pratiqué. La Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recommande de ce fait une surveillance et des soins fondés sur les dispositions de base détaillées ci-après. Le cas échéant il convient d'y ajouter des éléments complémentaires en fonction de l'état du patient et du type d'acte et d'anesthésie effectués. Ces recommandations ont pour but de contribuer à une qualité de soins optimale. Elles ont été établies dans le respect de la réglementation française et tiennent compte des normes formulées par des sociétés d'anesthésie d'autres pays. Elles seront soumises à une révision périodique. 1 - ADMISSION DES PATIENTS EN SALLE DE REVEIL 1.1. A l'issue d'une anesthésie générale, locorégionale et/ou d'une sédation, susceptibles d'avoir des répercussions respiratoires, circulatoires, neuropsychiques, tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de réveil adaptée à cet usage. Il y séjourne jusqu'à la récupération de fonctions vitales stables. 1.2. Pour des raisons d'ordre médical, certains patients sont immédiatement ou secondairement transférés dans une unité de réanimation. Ils doivent pouvoir y bénéficier d'une surveillance et de soins adaptés à l'état d'un sujet en phase de réveil, tels qu'ils sont précisés dans ce document. 1.3. Pendant son transfert 345 de la salle d'intervention vers la salle de réveil ou l'unité de réanimation, le patient est accompagné du médecin qui a pratiqué l'anesthésie ou d'un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie. En cours de transport, une surveillance constante et des soins appropriés sont assurés. Un dispositif d'oxygénothérapie mobile, un oxymètre de pouls et un moniteur ECG doivent être disponibles si l'état du patient, le type d'acte effectué et/ou la longueur du trajet l'imposent. Quand un transport par ambulance s'avère nécessaire, celle-ci doit être médicalisée. 2 - SURVEILLANCE DES PATIENTS EN SALLE DE REVEIL 2.1. A l'arrivée en salle de réveil, une transmission verbale et écrite est effectuée entre la personne accompagnante, l'infirmier(e) d'accueil et/ou le médecin anesthésiste responsable de la salle de réveil. Elle porte sur l'anesthésie et l'acte effectués ainsi que sur la surveillance et les soins particuliers à assurer. La personne accompagnante reste avec le patient jusqu'au moment où celui-ci est pris en charge. 2.2. En salle de réveil, le patient est soumis à une surveillance constante et adaptée à son état. Elle concerne en particulier l'oxygénation et la ventilation, la circulation, l'état de conscience, la température, les effets résiduels de l'anesthésie générale, de l'anesthésie locorégionale ou de la sédation. La fréquence respiratoire, l'amplitude et la symétrie des mouvements thoraciques, la fréquence cardiaque et la pression artérielle ainsi que l'état neurologique sont surveillés et notés régulièrement. La surveillance est renforcée lors du sevrage du ventilateur et dans les suites de l'extubation trachéale. 2.3. La surveillance porte aussi sur les accès vasculaires, la zone opératoire (pansements, drains, installation particulière), les pertes sanguines et la diurèse, le ventilateur et les autres appareils utilisés. 2.4. La surveillance clinique de base est complétée par un monitorage instrumental, en particulier un moniteur ECG et un oxymètre de pouls si l'état du patient le requiert. 2.5. La durée du séjour en salle de réveil dépend de l'état du patient, de l'anesthésie, de l'intervention et de ses suites. La sortie est décidée par un médecin anesthésiste quand le patient a récupéré ses réflexes de protection, un niveau de coopération proche de celui qu'il avait avant l'acte et quand la survenue à brève échéance de complications respiratoires et circulatoires est devenue improbable. La sortie de salle et le retour à domicile des patients ambulatoires obéissent à des critères particuliers. 2.6. Les principales informations, en particulier l'heure d'entrée et de sortie de la salle de réveil, l'état du patient et son évolution, le nom de l'infirmier(e) ayant assuré la surveillance et celui du médecin qui a 346 décidé de la sortie ainsi que les prescriptions, sont inscrites sur une feuille de réveil ou sur la feuille d'anesthésie. Ces documents doivent être conservés. 3 - LE PERSONNEL DE LA SALLE DE RÉVEIL 3.1. En salle de réveil le patient est surveillé par un personnel infirmier qualifié, sous la direction d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Celui-ci est soit spécialement chargé de la salle de réveil, soit présent au bloc opératoire ou dans l'établissement et en mesure d'intervenir rapidement. 3.2. Le personnel infirmier est entraîné à reconnaître l'atteinte d'une fonction vitale et de pallier sa défaillance en attendant l'arrivée du médecin. En salle de réveil la présence d'au moins un(e) infirmier(e) spécialisé(e) en anesthésie-réanimation est recommandée. La présence d'au moins un(e) infirmier(e) pour trois patients est requise pour assurer la surveillance adéquate de trois patients simultanément. En tout état de cause le nombre de personnes effectivement présentes en salle de réveil ne doit jamais être inférieur à deux. 3.3. Un médecin anesthésiste-réanimateur dirige la surveillance, prescrit le traitement, en particulier l'analgésie postopératoire, assure la liaison avec le(s) chirurgien(s) ou spécialiste(s), et décide du moment de sortie des patients. Hormis les cas d'urgence, une prescription médicamenteuse, faite pendant le séjour du patient en salle de réveil par un autre médecin, n'est exécutée qu'après accord du médecin anesthésiste-réanimateur responsable. 4 - LA SALLE DE RÉVEIL 4.1. La salle de réveil est située, dans la mesure du possible, à proximité du bloc opératoire pour limiter la durée de transport du patient et permettre l'intervention rapide d'un médecin anesthésiste. Elle dispose d'un moyen de communication rapide avec le bloc opératoire (interphone par exemple) et le(s) médecin(s) anesthésiste(s). Elle est correctement ventilée et facile à désinfecter. 4.2. La salle de réveil est en mesure d'accueillir l'ensemble des patients relevant d'une surveillance postanesthésique. Elle dispose d au moins 1,5 lits ou emplacements de lit par site anesthésique. Un nombre plus grand est requis dans les établissements où sont pratiqués de façon régulière beaucoup d'actes courts en succession rapide. Les horaires de fonctionnement sont adaptés au type d'activité de l'établissement. Dans ceux admettant jour et nuit des urgences, une structure et son personnel sont en mesure d'accueillir de façon permanente des patients en phase de réveil. Une surface de 10 à 12 m- par emplacement est recommandée. La possibilité d'isolement des cas septiques doit exister. 4.3. La salle de réveil dispose de l'équipement nécessaire à la surveillance de l'opéré ainsi qu'au rétablissement et au maintien des fonctions vitales. En cas d'utilisation de chariots au lieu de lits, ceux-ci doivent offrir les conditions de 347 sécurité et de confort indispensables. Tout patient doit pouvoir bénéficier d'une surveillance par moniteur ECG et oxymètre de pouls si son état le requiert. Le matériel nécessaire au traitement de l'arrêt circulatoire (défibrillateur), à la ventilation manuelle et instrumentale (ventilateur), est disponible. Tout ventilateur doit comporter une alarme de surpression, de débranchement et d'arrêt de fonctionnement. La salle de réveil dispose de moyens nécessaires au diagnostic et au traitement de l'hypothermie. Ce matériel de base est complété en fonction du type de patients et d'actes effectués. Le matériel d'usage occasionnel (moniteur de curarisation par exemple) peut être commun à la salle de réveil et au bloc opératoire si celuici lui est contigu. 4.4. Chaque emplacement de lit doit être équipé d'un nombre suffisant de prises électriques, de prises d'oxygène, d'air médical et de vide 4.5. Dans les établissements qui ne disposent pas de salle de réveil conforme à ces recommandations, la SFAR conseille au médecin responsable de l'unité d'anesthésie-réanimation de réaliser, avec le service administratif concerné, un plan permettant leur mise à disposition ou en conformité à terme, au plus tard le 01.01.1993. Bibliographie France Circulaire n° 394 du 30 avril 1974 relative à la sécurité des malades anesthésiés. Ministère de la Santé publique et de la Sécurité Sociale Circulaire n° 340 DGS/POS 3 A du 23 mars 1982 relative à la sécurité des malades Anesthésiés Ministèrede la Santé Circulaire n" 43] /4B DGS/3A du 27 juin 1985 relative à la sécurité des malades anesthésiés dans les établissements sanitaires hospitaliers publics et privés. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale. Direction Générale de la Santé Recommandations de la SFAR concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie juin 1989 (disponibles au siège de la SFAR - 74, rue Raynouard 75016 - Paris) Allemagne Grundsätze für Organisation und Einrichtung von Aufwacheinheiten in Krankenhausern. Arzt und Krankenhaus 55: 443-444. 1982 Qualitätssicherung in der Anästhesiologie. Richtlinien der Deutschen Gesellschaft fur Anästhesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten Anästhesiologie und Intensivmedizin 30: 307-314. 1989 Belgique Belgian standards for patient safety in anaesthesiology, Acta Anaesthesiologica Belgica 40: 231-238, 1989 Grande-Bretagne Post-anaesthetic recovery facilities - October 1985. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Ed., 9 Bedford Square, London WClB 3RA 348 Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery. July 1988. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland Ed., 9 Bedford Square, London WClB 3RA Etats-Unis d'Amérique Standards for postanesthesia care. American Society of Anesthesiologists 21.10.1988. ASA Newsletter December 1988, page 7. 349 Recommandations pour la Pratique Clinique « Les blocs périphériques des membres chez l’adulte » SFAR Janvier 2010 Comité d’organisation Président : Jean-Jacques Eledjam (anesthésie-réanimation, Montpellier) Secrétaire, Chef de Projet : Eric Viel (anesthésie-douleur, Nîmes) Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, Paris), Henry Coudane (chirurgie orthopédique et traumatologique, médecine légale, Nancy), Bernard Dalens (anesthésie-réanimation, Clermont Ferrand), Jean-Pierre Daures (santé publique, information médicale, Nîmes), LouisJean Dupré (anesthésie-réanimation, Chambéry), Michel Enjalbert (rééducation fonctionnelle, Cerbère), Dominique Prat (anatomie et explorations fonctionnelles du système nerveux, Nîmes), Kamran Samii (anesthésie-réanimation, Toulouse) Groupe de lecture Président du Groupe de Lecture : Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, Paris) Gérard Amarenco (rééducation fonctionnelle, Paris), Guy Aya (anesthésie-réanimation, Nîmes), Bruno Bassoul (anesthésie-réanimation, Montpellier), Marc Beaussier (anesthésieréanimation, Paris), Francis Bonnet (anesthésie-réanimation, Paris), Pierre Cesaro (neurologie, Créteil), Marcel Chauvin (anesthésie-réanimation, Paris), Olivier Choquet (anesthésie-réanimation, Marseille), Henry Coudane (chirurgie orthopédique et traumatologique, médecine légale, Nancy), Bernard Dalens (anesthésie-réanimation, Clermont Ferrand), Jean-Pierre Daures (santé publique, information médicale, Nîmes), Laurent Delaunay (anesthésie-réanimation, Annecy), Alain Delbos (anesthésie-réanimation, Cornebarrieu), Pierre Drolet (anesthésie-réanimation, Montréal), Louis-Jean Dupré (anesthésie-réanimation, Chambéry), Michel Enjalbert (rééducation fonctionnelle, Cerbère), Jean-Pierre Estèbe (anesthésie-réanimation, Rennes), Olivier Gall (anesthésie-réanimation, Paris), Christian Jayr (anesthésie-réanimation, Villejuif), Jean-Jacques Lalain (chirurgie orthopédique et traumatologique, Lyon), Marie-Claire Laxenaire (anesthésie-réanimation, Nancy), André Lienhart (anesthésie-réanimation, Paris), Claude Martin (anesthésieréanimation, Marseille), Michel Pinaud (anesthésie-réanimation, Nantes), Dominique Prat (anatomie et explorations fonctionnelles du système nerveux, Nîmes), Kamran Samii (anesthésie-réanimation, Toulouse), Annick Steib (anesthésie-réanimation, Strasbourg). Experts, groupe de travail Alain Borgeat (anesthésie-réanimation, Zürich), Hervé Bouaziz (anesthésie-réanimation, Nancy), Xavier Capdevila (anesthésie-réanimation, Montpellier), Philippe Cuvillon (anesthésie-réanimation, Nîmes) Luc Eyrolle (anesthésie-réanimation, Paris), Elisabeth Gaertner (anesthésie-réanimation, Strasbourg), Marc Gentili (anesthésie-réanimation, Rennes), Denis Jochum (anesthésie-réanimation, Colmar), Philippe Macaire (anesthésieréanimation, Lyon), Jean-Marc Malinovsky (anesthésie-réanimation, Nantes), Jean-Xavier Mazoit (anesthésie-réanimation, Bicêtre), Jacques Ripart (anesthésie-réanimation, Nîmes), Charles-Marc Samama (anesthésie-réanimation, Bobigny), François Singelyn (anesthésieréanimation, Bruxelles), Paul Zetlaoui (anesthésie-réanimation, Bicêtre). 350 L’organisation de ces Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) par la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) a bénéficié de la collaboration de deux sociétés : la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT), représentée par le Professeur H. Coudane, et la Société française de médecine physique et de réadaptation (SOFMER) représentée par le Docteur M. Enjalbert. Les réponses aux questions définies par le Comité d’organisation ont été rédigées par les experts du Groupe de travail, puis relues par les membres du Comité de lecture, selon les recommandations méthodologiques de la Sfar et le manuel de recommandations de l’Anaes (Agence nationale d’évaluation en santé). Les RPC reposent sur les meilleures preuves scientifiques disponibles au moment de leur rédaction ("best available evidence"). Lorsque les preuves scientifiques font défaut sur un point précis, la recommandation est basée sur le consensus professionnel et l’avis du groupe d’experts. Toutes les fois que possible, les recommandations ont été classées selon leur force en grades (échelle de A à E) en se basant sur le niveau de preuve des études sur lesquelles elles s’appuient. Grades et niveaux de preuve sont données en annexe. Lorsque les recommandations relèvent de l’avis des experts, ceci est mentionné dans le texte. Ces recommandations ont été présentées en session publique le 22 septembre 2001 lors du 43e Congrès national d’anesthésie et de réanimation et ont été modifiées en tenant compte des réactions et des avis pratiques d’une large audience (plus de 350 personnes), constituée de praticiens anesthésistes-réanimateurs d’exercice public et libéral. Abréviations utilisées A.G. Anesthésie générale A.L. Anesthésique(s) locaux A.L.R. Anesthésie loco-régionale B.A.X. Bloc axillaire B.C.H. Bloc au canal huméral B.I.C. Bloc infra-claviculaire B.I.S. Bloc interscalénique B.S.C. Bloc supra-claviculaire Force des recommandations en médecine factuelle Grade A : 2 (ou plus...) études de niveau I. Grade B : 1 étude de niveau I. Grade C : Étude(s) de niveau II. Grade D : 1 étude (ou plus...) de niveau III. Grade E : Étude(s) de niveau IV ou V. Niveaux de preuve en médecine factuelle 351 Niveau I : Etudes randomisées avec un faible risque de faux positifs (a) et de faux négatifs (ß) (puissance élevée : 5-10%). Niveau II : Risque a élevé, ou faible puissance. Niveau III : Études non randomisées. Sujets "contrôles" contemporains. Niveau IV : Études non randomisées. Sujets "contrôles" non contemporains. Niveau V : Études de cas. Avis d’experts. Les questions 14 questions ont été posées aux experts. 1. Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ? 2. Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d’association A.G.-bloc périphérique, A.G.-rachianesthésie… ? 3. Quelles recommandations pour l’anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ? 4. Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ? 5. Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? 6. Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? 7. Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres supérieurs ? 8. Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres inférieurs ? 9. Quelles recommandations pour l’analgésie postopératoire par blocs périphériques des membres ? 10. Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ? 11. Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade porteur d’une pathologie neurologique ? 12. Comment gérer l’échec des blocs périphériques des membres ? 13. Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ? 14. Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ? Question 1 Quelle est l’information du patient devant avoir une anesthésie locorégionale ? 1.1 Faut-il informer le patient ? L’information est un droit du patient destiné à lui permettre d’exercer son libre arbitre sur le traitement qui lui est proposé, en lui fournissant les éléments qui lui permettent de l’accepter ou de le refuser. Elle est un pré-requis indispensable au consentement éclairé que le médecin doit obtenir avant toute intervention sur le corps d’une personne à une fin médicale. Hors de l’urgence, le délai réglementaire de plusieurs jours entre la consultation d’anesthésie et l’intervention donne au patient un temps de réflexion nécessaire à un consentement libre. 1.2 Quel est le devoir d’information du médecin anesthésiste-réanimateur ? 1.2.1 L’information a priori : Lorsque le choix existe entre une A.G. et une A.L.R., les avantages, les inconvénients et les risques des deux types de techniques doivent être exposés. 352 Le médecin conclut en indiquant la solution qui lui semble la plus adaptée en fonction de son expérience personnelle et des particularités du patient. Il fournit des explications complémentaires à la demande du patient, dont il sollicite les questions. Il note sur le dossier médical l’information fournie et le consentement ou le refus du patient. Si la préférence du patient pour une technique d’anesthésie est compatible avec les contraintes de l’intervention et n’augmente pas les risques médicaux ou chirurgicaux, le médecin anesthésiste-réanimateur doit s’y conformer. Si tel n’est pas le cas, le devoir de conseil impose au médecin, qui doit privilégier la santé du patient, de lui expliquer les raisons qui l’incitent à proposer une autre méthode. S’il n’y parvient pas, il note dans le dossier les arguments fournis et la réponse du patient. En cas de désaccord persistant, il peut se récuser, sauf cas d’urgence. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit informer le patient des avantages et des risques d’une A.L.R, incluant l’échec qui peut nécessiter le recours à une anesthésie générale. Il doit également informer de l’éventualité d’un changement de la technique, justifiée par la stratégie chirurgicale, et des risques de séquelles neurologiques ou d’accidents graves, même s’il s’agit d’événements exceptionnels. Lors de la consultation d’anesthésie, une note d’information écrite peut être remise au patient afin de renforcer l’information orale et d’en assurer la cohérence. Le médecin qui pratique l’anesthésie peut ne pas être celui qui a vu le patient en consultation. Dans ce cas, il doit se conformer au choix de la technique d’anesthésie qui a été retenu lors de la consultation. Ce choix peut cependant être remis en question si le médecin qui pratique l’anesthésie constate une contre-indication non envisagée en consultation ou si le patient a changé d’avis. Les raisons du changement de technique doivent être explicitement consignées dans le dossier. 1.2.2 L’information a posteriori : Prévenir d’une complication potentielle, ne dispense pas de l’information adaptée et spécifique quand elle survient. L’information a deux objectifs : d’une part, expliquer au patient la complication survenue, son évolution prévisible, les possibles séquelles, etc., et d’autre part obtenir son adhésion pour les investigations et les soins que cette complication peut engendrer. 1.3 Quelle est la preuve de l’information ? Une tenue appropriée du dossier médical doit faire clairement apparaître la démarche d’information du patient. Question 2 Quelle préparation du malade ? Quelle surveillance ? Quelle chronologie d’association AG-bloc périphérique, AG-rachianesthésie ? Comme pour toute anesthésie, les étapes successives encadrant la pratique d’une ALR sont les suivantes : la consultation d’anesthésie réalisée plusieurs jours avant un acte programmé ; l’établissement du programme opératoire ; la surveillance peropératoire clinique avec un matériel adapté ; la surveillance postinterventionnelle dans une salle prévue à cet effet. 2.1 La consultation d’anesthésie Elle permet d’obtenir l’adhésion du patient au protocole anesthésique proposé, de vérifier l’absence de contre indication et de mettre en place le cas échéant des thérapeutiques de substitutions. C’est le cas notamment chez les patients sous anticoagulants de manière 353 chronique (Question 10), pour lesquels le rapport entre les risques d’arrêt des anticoagulants et les bénéfices du bloc périphérique doit être évalué. Un traitement substitutif de courte durée autorisant la réalisation de l’A.L.R. dans une période favorable peut être parfois proposé (E). 2.2 L’organisation du programme opératoire doit être établie en tenant compte des anesthésies prévues (consensus professionnel). 2.3 La préparation pré-opératoire immédiate 2.3.1 La prémédication avant la réalisation d’une ALR périphérique est sans particularité (D). 2.3.2 Le jeûne préopératoire est applicable selon les normes habituelles. 2.3.3 Une voie veineuse doit être mise en place préalablement à la réalisation de l’ALR. 2.3.4 Il est indispensable de prêter attention au confort (réchauffement) et au respect de l’intimité corporelle du patient (consensus professionnel). 2.4 Le monitorage et le lieu de réalisation de l’anesthésie 2.4.1 Il serait souhaitable de disposer pour la réalisation de l’A.L.R. d’une salle spécifique à proximité immédiate de la salle d’opération (E). 2.4.2 Selon les recommandations de la Sfar. et selon le décret Sécurité, toute anesthésie, générale ou locorégionale doit être pratiquée dans un site qui met à disposition l’ensemble du matériel nécessaire à la réalisation des anesthésies, à la surveillance du patient et au maintien des fonctions vitales. La surveillance implique obligatoirement l’installation d’un monitorage identique à celui d’une A.G., qui doit être effective avant la réalisation du bloc (consensus professionnel). 2.4.3 Les experts recommandent l’utilisation d’un chariot de matériel d’anesthésie spécifique à l’A.L.R. 2.5 La sédation pour la réalisation du bloc 2.5.1 Il peut exister un avantage à réaliser avec une sédation certains blocs considérés comme douloureux ainsi que chez des patients particulièrement "anxieux ". Les experts s’accordent à ne recommander qu’une sédation légère, avec réactivité conservée aux stimulations verbales chez des patients coopérants. 2.5.2 Les benzodiazépines, et probablement le propofol, évitent de mémoriser la réalisation du bloc (B) tandis que le rémifentanil évite la douleur liée au geste. Aucune des études concernant l’usage de la sédation lors de la réalisation d’une A.L.R. périphérique ne rapporte de complication neurologique ni même ne soulève ce problème. 2.6 La sédation au cours de l’intervention sous A.L.R. périphérique Les experts s’accordent à ne réaliser qu’une sédation peropératoire légère, avec réactivité conservée aux stimulations verbales, chez des patients coopérants (C). 2.7 La réalisation du bloc 354 2.7.1 Rasage au point de ponction Devant l’absence d’études consacrées à cette question, les experts proposent les recommandations suivantes : • Ponction unique sans cathéter : pas de rasage, désinfection en deux temps, • Mise en place d’un cathéter : rasage extemporané ou épilation à la crème, désinfection avec des solutions non alcooliques de type "préparation chirurgicale" (consensus professionnel). 2.7.2 Gants, masque et calot chirurgical sont recommandés dans tous les cas. Les aides et les personnes de l’entourage doivent porter masque et calot. Lors de la mise en place d’un cathéter pour analgésie prolongée, l’habillage chirurgical est recommandé (D). 2.7.3 La désinfectioncutanée doit être systématique, de type chirurgical et d’autant plus large que des champs ne sont pas utilisés pour réaliser l’A.L.R (A). 2.7.4 La crème Emla peut être utile, car elle semble plus efficace que l’infiltration par de la lidocaïne. 2.7.5 Aucun test d’efficacité et de sécurité n’a de valeur absolue. La recherche de passage intraveineux par dose-test adrénalinée n’a de valeur que positive. La disparition de la stimulation après l’injection de 2 à 3 mL n’a de valeur que négative. La dose-test peut être recommandée pour les blocs profonds (bloc du plexus lombaire par voie postérieure, par exemple) (E). 2.7.6 Les injections lentes et fractionnées sont recommandées (D). 2.8 La surveillance du bloc Elle débute avec l’évaluation de l’installation de l’efficacité du bloc et se poursuit en peropératoire et même en post-opératoire si un cathéter périneural a été mis en place. 2.8.1 L’installation du bloc est un moment critique et doit être surveillée très attentivement. La toxicité systémique des AL peut se manifester de façon retardée au cours de l’installation du bloc (E). Le bloc sensitif et moteur doit être testé avant la mise en place des champs chirurgicaux. Une extension péridurale ou intrathécale doit toujours être recherchée lors de l’évaluation d’un bloc plexique proche du rachis (ex : bloc lombaire par voie postérieure) (E). 2.8.2 Un bloc de complément peut être réalisé en cas d’échec partiel (cf. question 12). Face à un échec complet, une AG. avec contrôle des voies aériennes est préférable à une sédation mal contrôlable, chez un patient en position inconfortable, sans avoir éventuellement un accès facile aux voies aériennes. La décision de conversion en A.G. doit être prise en fonction de l’évaluation du bloc, avant le début de l’intervention chirurgicale (consensus professionnel). 2.8.3 Si un cathéter est mis en place, l’opacification n’est pas recommandée de manière systématique. Le cathéter doit être contrôlé radiologiquement par une opacification quand le bloc n’est pas efficace (recherche de trajet aberrant) et quand il existe un doute sur une éventuelle position intra-vasculaire (E). 2.8.4 L’efficacité d’un cathéter maintenu pour l’analgésie postopératoire doit être établie avant la sortie de salle post-interventionnelle, soit cliniquement (efficacité de l’analgésie), soit par un contrôle radiologique (consensus professionnel). Le cathéter doit être identifié de façon à ne pas être confondu avec une voie veineuse. 2.8.5 Comme la réalisation du bloc, la mise en place du cathéter et la première injection sont du ressort exclusif du médecin anesthésiste. Les réinjections suivantes, la surveillance qui en résulte et le retrait du cathéter peuvent être confiés à un infirmier (Décret 2002-194 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier). 2.8.6 L’évaluation de la profondeur et de la qualité du bloc, de la douleur et des problèmes 355 techniques est pluri-quotidienne (consensus professionnel). Des précautions sont prises pour éviter les risques de chute, de lésion d’un membre bloqué non immobilisé … 2.9 Chronologie de l’association AG - ALR Il peut s’agir d’une association programmée pour des raisons de confort, notamment en raison de la position et/ou de la durée d’intervention ou pour assurer l’analgésie postopératoire. L’AG. peut être la solution de remplacement face à l’échec d’un bloc. L’équipe chirurgicale doit, à l’évidence, être prévenue de l’existence d’un bloc sensitif ou moteur postopératoire (E). 2.9.1 Il est recommandé de pratiquer l’A.L.R. avant le geste chirurgical afin de bénéficier de l’analgésie régionale pendant l’intervention (A). 2.9.2 Il est recommandé de réaliser toute A.L.R. chez un patient éveillé, ou éventuellement sous sédation légère (E). La neurostimulation chez un patient éveillé et non analgésié, calme et coopérant est la situation idéale. L’anesthésiste qui réaliserait un bloc périphérique chez un patient sous AG. ou dont la zone de ponction serait anesthésiée (par exemple du fait d’une rachianesthésie) se priverait des éléments de sécurité permettant de détecter et de prévenir une complication neurologique lors de la ponction (paresthésie, douleur lors de la ponction ou de l’injection) ainsi que des signes subjectifs de toxicité systémique. Cependant, la lecture des cas cliniques rapportant des complications survenues chez des patients sous A.G. lors de la réalisation d’une A.L.R. périphérique ne permet pas de conclure si ces complications auraient pu être évitées si les patients avaient été complètement éveillés. Question 3 Quelles recommandations pour l’anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV) ? 3.1 L’ALRIV représente encore 33% des blocs effectués pour les interventions portant sur le membre supérieur. C’est la plus simple des techniques d’ALR avec une fiabilité de plus de 85 %. 3.2 L’ALRIV peut être indiquée pour une chirurgie brève du membre supérieur dans un contexte d’urgence ou en pratique ambulatoire. 3.3 Pour réaliser une ALRIV, le monitorage est identique à celui mis en place pour toute ALR. Un cathéter est mis dans une veine de la main et rincé avec du sérum salé. Un garrot double est mis en place au bras. (A) La mise en place d’un garrot d’avant bras est possible et permet de diminuer de moitié la dose de lidocaïne. La pression artérielle est mesurée et la pression d’occlusion artérielle est calculée (POA= [(PAS-PAD) x circonférence du membre/largeur du garrot x 3]+ PAD) (A). L’exsanguination est réalisée à l’aide d’une bande en évitant la bande élastique dite bande d’Esmarch. Dans l’urgence, le membre est surélevé à 90° pendant trois à cinq minutes (A). Le garrot inférieur puis le supérieur sont alors gonflés à 50 mmHg au dessus de la POA (A). Le garrot inférieur est dégonflé (A). Après vérification de l’absence de pouls périphérique et du gonflage effectif du garrot, 3 mg·kg-1 (0,5 à 0,6 ml·kg-1) de lidocaïne 0,5% sont injectés en plus de 90 secondes pour éviter l’hyperpression veineuse. (A). En cours d’ALRIV, il est possible de regonfler le garrot inférieur et de dégonfler le garrot supérieur pour soulager le patient (B). 356 3.4 La lidocaïne est le seul AL recommandé à l’heure actuelle (A). L’anesthésie s’installe en 10 minutes et la sensation de toucher disparaît en 15 minutes. La prilocaïne, la mépivacaïne et surtout la bupivacaïne ne doivent pas être utilisées (A). La ropivacaïne semble procurer une anesthésie de bonne qualité et une analgésie post opératoire raisonnable dans cette indication. Cependant, elle n’est pas recommandée à l’heure actuelle (B). 3.5 Au lâcher de garrot, la sensibilité réapparaît en 5 minutes. La durée minimale d’une ALRIV est de 20 minutes et la durée maximale tolérable par le patient de 90 minutes (A). Il n’y a pas de corrélation précise entre la durée de garrot et la concentration systémique de lidocaïne au lâcher du garrot. Le dégonflage progressif du garrot avec deux à trois regonflages de 30 secondes toutes les 15 secondes est recommandé car il allonge le temps maximal pour obtenir la concentration maximale (Cmax) de l’AL (A). 3.6 L’addition à la lidocaïne, d’opiacés, d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens, de curare et/ou de kétamine afin de prolonger l’analgésie post opératoire n’est pas recommandée (A). L’addition de 1µg·kg-1 de clonidine peut être proposée (B), car elle améliore sensiblement la tolérance au garrot et potentialise l’analgésie postopératoire. 3.7 Le membre doit être immobilisé pendant au moins trente minutes après le lâcher du garrot et le contrôle de la réapparition du pouls radial est obligatoire (A). 3.8 Les ALRIV du membre inférieur ou les ALR. intra-artérielles ne sont pas recommandées (B). 3.9 La technique de l’ ALRIV continue n’est pas recommandée (B). 3.10 Une "nouvelle" ALRIV consistant en une nouvelle exsanguination 20 minutes après l’injection de lidocaïne et un lâcher pendant 5 secondes du garrot, proposée en cas de gène chirurgicale importante due au suintement local, n’est pas recommandée (B). 3.11 L’ALRIV est une technique facile et efficace pour la chirurgie mineure du membre supérieur, particulièrement efficace en pratique ambulatoire. Mais la brièveté de son action, l’absence d’analgésie postopératoire, l’inconfort des patients et l’incidence non négligeable d’effets secondaires mineurs en minimisent l’intérêt. Question 4 Quelles recommandations pour les techniques de repérage des blocs plexiques et tronculaires des membres ? 4.1 Pour la maîtrise des techniques de blocs plexiques et tronculaires, les connaissances anatomiques, topographiques et fonctionnelles, sont essentielles. 4.2 Les techniques de bloc peuvent être améliorées par la précision du repérage. La neurostimulation est prônée depuis de nombreuses années dans les blocs profonds ou réputés techniquement difficiles (consensus professionnel). L’objectivité de la réponse provoquée par la neurostimulation apporte la précision du repérage dans les blocs tronculaires et dans les 357 blocs plexiques en injection unique (consensus professionnel). Les techniques basées sur la recherche de paresthésies semblent majorer le risque de complications neurologiques postopératoires. La neurostimulation semble diminuer le risque de neuropathie postopératoire, au vu des études qui portent d’une manière prépondérante sur le bloc axillaire, technique de bloc périphérique la plus utilisée. (D). 4.3 La comparaison de la monostimulation à la multistimulation (au moins trois stimulations) dans les blocs axillaires et ischiatique est en faveur des injections multiples (délai d’installation plus rapide, meilleure étendue d’anesthésie et moins de blocs complémentaires), pour une fréquence identique d’effets secondaires (ponctions vasculaires et paresthésies non intentionnelles) (A). 4.4 Les caractéristiques optimales des neurostimulateurs doivent être connues : impulsions rectangulaires, monophasiques, négatives avec des temps de montée et de descente courts, affichage numérique de l’intensité réellement délivrée avec une variation linéaire et un réglage fin, durée de stimulation brève (50 à 100 µs) et choix prédéfini de plusieurs durées, impédance de charge maximale élevée pour le maintien d’un courant constant, polarité bien définie, connexions fiables, témoins de sécurité et détrompeurs sans faille (consensus professionnel). 4.5 Le repérage doit suivre un déroulement stéréotypé après vérification du fonctionnement du neurostimulateur et de l’intégrité du circuit (consensus professionnel) : mise en marche après passage cutané de l’aiguille isolée, augmentation progressive de l’intensité, recherche débutée à 2 mA pour 100 µs en l’absence de réponse motrice, mobilisation de l’aiguille dans les trois axes de l’espace dès l’obtention d’une réponse, recherche de l’intensité minimale de stimulation, test d’aspiration précédant l’injection d’1 mL d’anesthésique local, disparition instantanée de la réponse motrice, injection indolore et sans résistance, réponse motrice facilement retrouvée en augmentant l’intensité, injection lente et fractionnée du volume d’anesthésique local, test d’aspiration effectué à chaque interruption. 4.6 L’intensité minimale de stimulation nécessaire à l’obtention d’un bloc efficace reste inconnue. Le seuil de stimulation en dessous duquel une réponse musculaire adaptée n’est plus obtenue après recherche dans les 3 axes de l’espace est un critère essentiel donnant une estimation de la proximité de l’aiguille par rapport au nerf. Sa recherche systématique devrait permettre de diminuer le risque de lésion nerveuse, car l’injection de la solution anesthésique à un seuil fixé à 0,5 mA sans recherche préalable de l’intensité minimale de stimulation n’est pas sans risque. Un ensemble de critères de réussite doit être défini pour chaque technique de bloc : intensité minimale de stimulation, sensation de franchissement d’un fascia (lame aponévrotique), type de réponse musculaire, disparition de la contraction musculaire après l’injection d’1 mL, facilité de retrouver cette contraction en augmentant à nouveau l’intensité, injection indolore et sans résistance… Les conditions de la réalisation technique doivent être colligées, notamment le type de neurostimulateur et d’aiguille, les différents critères sus-cités et les incidents éventuels. 4.7 Lors de la réalisation d’un bloc interscalénique, l’approche doit être latérale et superficielle pour minimiser les risques de complications et permettre la localisation du tronc primaire supérieur (consensus professionnel). Les réponses motrices obtenues lors de la neurostimulation, hormis celles dépendantes des branches collatérales, ne peuvent être que des contractions du deltoïde, du biceps brachial, du brachial, du brachio-radial ou des extenseurs. 358 4.8 Au cours de l’abord supra-claviculaire, une voie latérale et une approche tangentielle au plexus brachial permettent de minimiser les risques de ponction vasculaire et de pneumothorax (consensus professionnel). 4.9 Lors de la réalisation d’un bloc infra-claviculaire, la réponse la plus facilement obtenue est une contraction des muscles fléchisseurs de l’avant-bras et/ou de la main. La contraction du muscle biceps brachial n’est pas le reflet de la localisation du plexus brachial car le nerf musculo-cutané peut quitter le faisceau latéral avant la formation du nerf médian. 4.10 Dans la région axillaire et au niveau du canal brachial, le nerf médian est recherché par la contraction des muscles long palmaire et fléchisseur radial du carpe. Le nerf ulnaire est repéré par la contraction du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (adduction de la main ou inclinaison ulnaire). 4.11 Au cours de l’abord postérieur du plexus lombaire, les contractions musculaires concernent l’ilio-psoas, le quadriceps fémoral, les adducteurs de cuisse, le tenseur du fascia lata, les petit et moyen glutéaux et les tibiaux antérieur et postérieur. La réponse recherchée sur le quadriceps fémoral (consensus professionnel) ne peut garantir l’absence de risque de diffusion péridurale ou intrathécale du fait de la proximité des trous de conjugaison. 4.12 Lorsque l’on approche par voie antérieure les branches du plexus lombaire, l’injection se fait dans un même espace de diffusion situé sous le fascia iliaca, qu’il s’agisse d’un bloc fémoral, d’un bloc "3 en 1" ou d’un bloc ilio-fascial. La ponction latérale permet de mieux reconnaître les fascias et le repérage précis du nerf fémoral par neurostimulation confirme que l’aiguille est bien dans cet espace. Une ponction latérale au bord médial du muscle sartorius ne garantit pas d’être toujours à distance du nerf fémoral ; ce risque peut être prévenu par l’utilisation de la neurostimulation. Les contractions musculaires obtenues concernent les muscles sartorius, vastes médial et latéral et droit de la cuisse. Une ascension de la rotule (contraction du muscle droit de la cuisse) est la meilleure réponse (consensus professionnel). 4.13 L’abord du nerf sciatique dans la région glutéale se fait au bord inférieur du muscle piriforme, là où le nerf repose sur l’ischium (consensus professionnel). La recherche d’une double stimulation (tibiale et fibulaire) est plus efficace qu’une stimulation unique (A). 4.14 L’abord poplité postérieur du nerf sciatique doit se faire par une ponction haute, à 10 cm du pli cutané de flexion, pour s’assurer de la proximité des deux contingents (consensus professionnel). Dans l’abord poplité latéral, une double réponse, plus efficace qu’une stimulation unique, doit être recherchée (A). Question 5 Quels matériels (aiguilles, cathéters…) pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? 5.1 La neurostimulation est la technique de référence (consensus professionnel). 5.2 Aiguille-isolée ou non-isolée : Seules les aiguilles isolées sont recommandées. 5.3 Forme du biseau : L’utilisation d’un biseau court (20-30°) est recommandée (A), car il 359 provoque moins de lésions nerveuses qu’une aiguille à biseau long (12-15°) (C). Les aiguilles à biseau « pointe-crayon » ont le triple désavantage d’une mauvaise pénétration tissulaire, d’un point de stimulation différent du point d’injection et d’une médiocre tolérance par le patient. 5.4 Type de cathéter : Le polyamide et le polyéthylène sont des matériaux bien tolérés par les tissus à long terme. 5.4.1Extrémité fermée ou ouverte ? Le cathéter en polyamide ou en polyéthylène à extrémité fermée avec guide métallique souple, muni de 3 orifices latéraux, est recommandé pour la pratique del’analgésie périnerveuse continue (B). Le cathéter à extrémité fermée est dessiné pour l’incorporation d’un guide métallique souple qui en facilite la mise en place. L’expérience des cathéters périduraux montre qu’avec les cathéters dotés d’orifices latéraux, l’incidence des blocs analgésiques unilatéraux ou insuffisants diminue (C). 5.4.2 Cathéters stimulants : La présence d’un fil métallique permet une stimulation continue ou itérative. Il n’existe actuellement pas de preuve d’un quelconque avantage de ces cathéters pour l’analgésie continue périnerveuse par comparaison aux cathéters conventionnels. 5.4.3 Identification : Le groupe d’experts recommande qu’une couleur unique soit imposée pour la fabrication des cathéters d’A.L.R., afin d’améliorer la sécurité d’utilisation des cathéters périnerveux (E, avis des experts). 5.5 Canules : Les canules en téflon modifié (ETFE : ethylène tetra fluoroéthylène), pour la technique de "la canule autour de l’aiguille", offrent une meilleure résistance à la plicature, à la déchirure de l’extrémité et au phénomène de "chaussette" que les canules en téflon (FEP : tétra fluoroéthylène hexafluoropropylène) (E, avis des experts). 5.6 Filtres : Les filtres plats disponibles pour l’analgésie continue sont en acrylique modifié, ont des raccords verrouillables (mâle-femelle), offrent une résistance à la pression proche de 10 bars et possèdent une membrane pour filtration bactériologique de 0,2 micron. L’administration de solutions au travers d’un filtre plat, en acrylique modifié, prévient le passage des particules telles que des débris de verre générés par l’ouverture de l’ampoule. En l’absence de preuve formelle de la prévention des infections bactériennes, par principe de précaution et à l’image des recommandations de la SFAR concernant les filtres sur cathéters périduraux (C), les experts recommandent l’utilisation d’un filtre sur cathéter péri nerveux maintenu en place pendant plusieurs jours (E, avis des experts). Question 6 Quels agents pharmacologiques pour les blocs plexiques et tronculaires des membres ? 6.1 Les A.L. de durée d’action courte à intermédiaire : lidocaïne et mépivacaïne 6.1.1 Le délai d’installation et la durée du bloc sont plus longs avec la mépivacaïne qu’avec la lidocaïne (C). 6.1.2. Le délai d’installation et la durée du bloc ne sont pas différents lorsqu’on compare la mépivacaïne adrénalinée ou non à la lidocaïne adrénalinée (B). 360 6.2 Les A.L. de durée d’action longue : ropivacaïne et bupivacaïne 6.2.1 A dose égale, la toxicité systémique, cardiaque et neurologique, de la ropivacaïne est moins importante que celle de la bupivacaïne (B). 6.2.2 Le délai d’installation du bloc est plus court avec la ropivacaïne 0,75% qu’avec la bupivacaïne 0,5% (C). 6.2.3 La durée du bloc est comparable après administration périnerveuse de ropivacaïne 0,75% et de bupivacaïne 0,5% (C). 6.3 Les mélanges d’AL Les rares travaux qui comparent la bupivacaïne à l’association lidocaïne/bupivacaïne administrés par voie périnerveuse montrent que : 6.3.1 La toxicité neurologique des deux agents est additive (B) ; 6.3.2 La toxicité cardiaque du mélange pourrait être moins importante que celle de la bupivacaïne seule (D) ; 6.3.3 Le délai d’installation du bloc est plus rapide avec l’association (C) ; 6.3.4 La durée d’action de l’association est intermédiaire entre celle de la lidocaïne et celle de la bupivacaïne (C). 6.4 Les adjuvants 6.4.1 L’adrénaline à 5 µg/mL permet de diminuer les concentrations plasmatiques de la lidocaïne, de la mépivacaïne, de la bupivacaïne, de l’association lidocaïne/bupivacaïne, mais pas de la ropivacaïne (B). 6.4.2 L’adrénaline à 5 µg/mL prolonge la durée du bloc à la lidocaïne et possiblement à la mépivacaïne (C). Cet effet reste à démontrer avec les A.L. de longue durée d’action (bupivacaïne, ropivacaïne). 6.4.3 La clonidine administrée par voie périnerveuse (0,5 à 1 µg/kg) prolonge la durée des blocs sensitif et moteur ainsi que l’analgésie postopératoire lorsqu’elle est associée à la mépivacaïne ou à la lidocaïne (B). 6.4.2 L’addition d’opiacés aux A.L. apporte un bénéfice analgésique minime (B), dont l’origine peut être périphérique ou centrale. Elle provoque une augmentation de l’incidence des effets secondaires à type de nausées et de vomissements (C). 6.4.3 L’alcalinisation ne peut être recommandée du fait de l’inhomogénéité des résultats publiés, qui ne permettent pas d’affirmer la réalité d’un effet sur l’installation ou la levée d’un bloc périphérique. Question 7 Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres supérieurs ? 7.1 Pour la chirurgie de l’épaule La position semi-assise ("beach chair") est indiquée pour l’installation en chirurgie de l’épaule, arthroscopie comprise (D). Elle évite une traction excessive sur l’épaule et diminue le risque de lésions plexiques par étirement. 361 7.1.1 Une incidence élevée d’épisodes associant hypotension et/ou bradycardie brutales est notée au cours des blocs interscaléniques réalisés chez les patients en position assise. L’activation du réflexe de Bezold-Jarisch, à l’origine de ce phénomène, est plus fréquente lorsque l’on utilise des solutions adrénalinées qui sont donc contre-indiquées (A). Le traitement des épisodes vago-vagaux associe l’atropine, l’éphédrine et le remplissage vasculaire (consensus professionnel). 7.1.2 L’abord interscalénique du plexus brachial est la technique de référence. Il permet d’anesthésier les branches inférieures du plexus cervical (C3,C4) ainsi que les racines supérieures du plexus brachial (C5,C6,C7). Le territoire du bloc est le moignon de l’épaule. L’absence d’extension du bloc aux racines C8-T1 est fréquente (C). 7.1.3 Des blocs de complément peuvent être nécessaires selon les voies d’abord chirurgicales (E) : 7.1.3.1 Pour la face antérieure de l’épaule (abords antérieurs ou antéro-supérieurs) : Un bloc du plexus cervical superficiel est nécessaire dès que la chirurgie déborde en dedans du sillon delto-pectoral ou nécessite une traction dans ce territoire (écarteurs). Il faut infiltrer le nerf intercostobrachial (T2-T3) dans le sillon delto-pectoral pour les incisions descendant bas dans ce sillon, vers le creux axillaire,. 7.1.3.2 Pour les voies d’abord étendues de l’épaule et les abords postérieurs : On peut réaliser un bloc intercostal au niveau de T2, sur la ligne axillaire postérieure, ou un bloc paravertébral de T1 à T4 (5 mL de solution anesthésique par niveau) pour obtenir une anesthésie complète de l’épaule. Les volumes d’A.L. sont importants dans ces blocs multiples qui comportent de plus un risque de pneumothorax. Il paraît donc préférable d’associer une anesthésie générale au bloc interscalénique, a fortiori pour les voies d’abord postérieures pour lesquelles le patient est en décubitus ventral (consensus professionnel). 7.1.3.3 Pour l’arthroscopie : Si le territoire cutané postérieur est insuffisant, un bloc du nerf sus-scapulaire ou une infiltration traçante d’anesthésiques locaux sur le bord postérieur de l’épaule est utile. Pour la face antérieure, si le bloc sensitif ne descend pas assez bas, une infiltration traçante sous-cutanée le long du sillon delto-pectoral est recommandée. 7.1.4 Pour les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, la voie d’abord chirurgicale peut être bas située : un bloc supra claviculaire est préférable à un bloc interscalénique car il permet de façon plus constante d’anesthésier la face postérieure du bras ainsi que le foyer fracturaire grâce à l’extension du bloc au nerf axillaire (D). 7.1.5 Le bloc interscalénique peut être utilisé en ambulatoire. Il permet une moindre consommation postopératoire d’antalgiques, une sortie précoce et un meilleur indice de satisfaction des patients (D). 7.2 Pour la chirurgie du bras à partir du tiers moyen Les voies supra-claviculaires sont indiquées pour la chirurgie orthopédique et vasculaire du bras. Avant le début de la chirurgie, les territoires des nerfs intercosto-brachial et cutané médial du bras sont testés et un complément éventuellement réalisé. 7.3 Pour la chirurgie du coude 7.3.1 L’anesthésie du coude nécessite un blocage des quatre nerfs mixtes (radial, musculocutané, médian et ulnaire) et des deux nerfs sensitifs (nerfs cutanés médiaux du bras et de l’avant bras). L’anesthésie doit toujours déborder largement le site opératoire. 7.3.2 Le bloc supra-claviculaire est adapté à la chirurgie du coude. Le risque de pneumothorax à distance de la ponction le contre-indique en cas de chirurgie ambulatoire (D). La paralysie phrénique est moins fréquente que lors du bloc interscalénique. Le bloc doit 362 souvent être complété par un bloc des nerfs intercostobrachial et cutané médial du bras, grâce à une infiltration sous-cutanée traçante à la base du creux axillaire. 7.3.3 Le bloc infra-claviculaire permet d’anesthésier le bras sans le mobiliser. Le taux d’échec est faible quand on obtient une réponse distale en neurostimulation. La technique sous-coracoïdienne, extra-thoracique, est préférable aux voies classiques (Raj, Winnie, Kilka) en raison du moindre risque de pneumothorax (E). 7.3.4 Les blocs axillaire et au canal huméral sont suffisants pour la chirurgie réglée. Le bloc axillaire est efficace dans près de 90% des cas. Une infiltration traçante au bord inférieur du deltoïde permet d’anesthésier les branches inférieures cutanées du nerf axillaire et les branches cutanées supérieures du nerf radial éventuellement concernées par la chirurgie (E). Le bloc axillaire avec deux stimulations a un taux de réussite supérieur sur le radial et un bloc moteur plus puissant par comparaison au bloc au canal huméral. Le bloc axillaire est recommandé, à condition de bloquer sélectivement le nerf musculocutané qui a déjà quitté la gaine à ce niveau. Le bloc axillaire élimine le risque de pneumothorax et de parésie phrénique. La technique transartérielle n’est plus recommandée en raison de son faible taux de succès et du risque plus important d’hématome par comparaison à la neurostimulation (consensus professionnel). 7.3.5 Le bloc au canal huméral est couramment utilisé pour la chirurgie du membre supérieur (consensus professionnel). Cette technique permet de faire une anesthésie différentielle sur les quatre nerfs mixtes du membre supérieur (B). 7.3.6 Le bloc interscalénique est insuffisant, car l’extension sur le nerf ulnaire et les nerfs cutanés médial du bras et de l’avant-bras est aléatoire (D). 7.3.7 Pour l’arthroscopie du coude, il est préférable de réaliser un bloc supra-claviculaire plutôt qu’un bloc plus distal en raison de l’installation inconfortable de l’épaule. Le bloc supra-claviculaire s’étend souvent au nerf axillaire (B) et permet de maintenir la position sans douleur. 7.4 Pour la chirurgie orthopédique et vasculaire de l’avant-bras et de la main 7.4.1 La tolérance au garrot pneumatique impose de bloquer sept nerfs : médian, ulnaire, radial, musculocutané, cutanés médiaux du bras et de l’avant-bras et intercostobrachial pour. 7.4.2 Le bloc axillaire, de préférence par technique de multistimulation, est efficace (C). 7.4.3 Le bloc au canal huméral permet de réaliser un bloc différentiel dans les différents territoires (B). 7.4.4 Les blocs au coude limitent le bloc moteur à la main. Ils doivent être réservés aux interventions ne dépassant pas 15 à 30 minutes de garrot (B). 7.4.5 Un garrot de plus de 20 minutes impose un bloc axillaire ou un bloc au canal huméral. 7.4.6 Toutes les interventions de courte durée sur la main, sans garrot, peuvent être réalisées sous blocs distaux, au coude ou au tiers inférieur de l’avant-bras (consensus professionnel). 7.4.7 Les blocs distaux sont intéressants en complément d’un bloc proximal incomplet. 7.4.8 Les techniques de bloc au coude ou au poignet sont adaptées à la chirurgie ambulatoire. Elles permettent une sortie précoce et sont mieux acceptées par les patients qu’un bloc plexique. Les blocs au poignet permettent de conserver une mobilité peropératoire des doigts. 7.4.10 L’anesthésie intrathécale des doigts, dans la gaine des fléchisseurs, permet une anesthésie de courte durée ou une analgésie prolongée en chirurgie des 2e, 3e, 4e doigts. Un garrot est posé à la racine du doigt si nécessaire. Indications retenues pour la chirurgie du membre supérieur (consensus professionnel) 363 Indications chirurgicales Prothèse d’épaule Type de bloc BIS Cathéter + Rupture coiffe des rotateurs BIS + Arthrolyse d’épaule BIS + Acromioplastie à ciel ouvert BIS + Acromioplastie arthroscopique BIS 0 Bankart BIS + (peu douloureux si arthroscopie) Butée d’épaule BIS + Luxation acromioclaviculaire BIS 0 Luxation d’épaule BIS 0 Ostéosynthèse de clavicule BIS + Plexus cervical 0 superficiel Ostéosynthèse tête humérale BSC + Ostéosynthèse diaphyse humérale BSC ou BIC + Fracture de la palette humérale BSC ou Complément canal huméral Arthrolyse du coude BSC, BIC ou BAX + Arthroscopie du coude BSC 0 Fracture de l’olécrâne BSC ou BIC 0 Epicondylite, neurolyses au coude BCH 0 Fractures avant-bras, poignet BIC, BAX ou BCH 0 Traumatismes graves de la main BIC, Complément canal huméral BIC éventuel + BAX éventuel + Chirurgie réglée de la main, de l’avantBAX, BCH bras et du poignet ± (en axillaire selon l’acte) Chirurgie veineuse 0 de la fistule artério- BAX, BCH Question 8 Quelles recommandations pour les blocs plexiques et tronculaires des membres inférieurs ? 364 8.1 Pour la chirurgie de la hanche 8.1.1 Bloc du plexus lombaire et de ses branches Le bloc du plexus lombaire par voie postérieure, qui permet une diffusion aux troncs nerveux (fémoral, cutané latéral, obturateur) quasi constante, est adapté. Il expose au risque d’extension périmédullaire, quel que soit le niveau de ponction (B). L’opacification des cathéters placés pour l’anesthésie et/ou l’analgésie par voie lombaire postérieure est recommandée pour vérifier cette absence d’extension (consensus professionnel). Les blocs par voie antérieure (fémoral, inguinal paravasculaire ou bloc "3 en 1", ilio fascial) exposent à moins de complications, mais à une diffusion très aléatoire aux trois troncs nerveux (A). L’introduction des cathéters sur une distance de plus de 15-20 cm n’est pas recommandée (E). 8.1.2 Bloc sciatique Le bloc sciatique est nécessaire pour l’anesthésie de la chirurgie de hanche, mais certaines branches du plexus sacré ne sont pas accessibles à ce bloc tronculaire (E). 8.1.3 Choix en fonction de l’acte opératoire Les blocs tronculaires utilisés seuls ne peuvent pas être utilisés en première intention pour la chirurgie de la hanche (consensus professionnel). L’association bloc lombaire-bloc sciatique réalise une anesthésie compatible avec certains actes : vissage du col, prothèse intermédiaire, ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes (C). Les blocs des nerfs de la crête pour les voies d’abord latérale ou postérieure, et un blocage complémentaire des nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et génito-fémoral pour les voies antérieures peuvent être associé s au bi-bloc lombaire et sciatique (C). 8.2 Recommandations pour la chirurgie de la cuisse L’association des blocs du plexus lombaire et du plexus sciatique est adaptée à la chirurgie de la cuisse et du fémur (E). 8.3 Pour la chirurgie du genou 8.3.1 Bloc du plexus lombaire et de ces branches Les voies postérieures assurent une extension aux troncs nerveux plus constante que les voies antérieures (B). Les voies antérieures sont adaptées et recommandées pour la chirurgie de genou (A). Aucun travail ne permet de recommander une voie antérieure particulière (inguinal paravasculaire, ilio fascial) (B). 8.3.2 Bloc sciatique Le bloc sciatique est recommandé en complément du bloc fémoral (A). La voie parasacrée et la voie postérieure à la fesse assurent un bloc du nerf cutané postérieur plus constant que les voies antérieures ou latérales. Aucun travail, ne permet de privilégier la voie parasacrée par rapport à la voie postérieure classique (E). 8.3.3 Choix en fonction de l’acte opératoire L’association d’un bloc du plexus lombaire ou de ses branches avec un bloc sciatique est recommandée pour la chirurgie de genou (prothèse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage articulaire) (A). 8.4 Pour la chirurgie de la jambe et de la cheville 8.4.1 L’anesthésie de la face interne de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du nerf fémoral ou par un bloc isolé du nerf saphène. Il n’y a pas d’avantage à réaliser un bloc 365 par voie lombaire postérieure, par rapport à une voie antérieure (paravasculaire ou iliofasciale) ou distale (nerf saphène) (B). 8.4.2 L’anesthésie de la face externe et postérieure de la jambe et de la cheville est obtenue par un bloc du nerf sciatique (A). 8.4.3 Choix en fonction de l’acte opératoire Le bloc combiné des branches des plexus lombaire et sacré permet une anesthésie complète de la jambe et de la cheville (C) et autorise toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutanée, veineuse, tendineuse, musculaire et osseuse) (A). Toute chirurgie en décubitus ventral implique une évaluation soigneuse de l’anesthésie avant incision (consensus professionnel). 8.4.4 Le risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée, car la douleur n’est pas le seul critère diagnostique d’un syndrome des loges (E). 8.5 Pour la chirurgie du pied 8.5.1 Le bloc sciatique est recommandé (consensus professionnel). Un bloc complémentaire du nerf saphène permet d’anesthésier la face antérieure et médiale de la jambe. Aucun travail ne permet de recommander une voie particulière pour les voies sciatiques au dessus du genou ni au creux poplité (B). 8.5.2 Une double stimulation (nerf fibulaire et nerf tibial) est recommandée vous la voie d’abord latérale au creux poplité (B). 8.5.3 Choix en fonction de l’acte opératoire Le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie mineure. (C). Le bloc sciatique au creux poplité est adapté à toutes les chirurgies du pied avec garrot à la cheville. Le bloc du nerf saphène peut le compléter pour limiter la douleur de garrot (C). Le bloc sciatique au-dessus du genou est adapté à la chirurgie avec garrot à la cuisse (C) 8.6 Recommandations spécifiques à la chirurgie vasculaire du membre inférieur La chirurgie vasculaire du membre inférieur peut être réalisée sous bloc tronculaire (C). Le bloc fémoral associé à une infiltration du trigone fémoral (Scarpa) est adapté à la chirurgie des varices. Un bloc sciatique est associé lorsque le territoire chirurgical déborde le territoire du plexus lombaire (E). Question 9 Quelles recommandations pour l’analgésie postopératoire par blocs périphériques des membres ? 9.1 Après chirurgie du membre supérieur 9.1.1 Après chirurgie arthroscopique de l’épaule, le BIS en injection unique est la technique analgésique de choix (A). Le bloc du nerf supra-scapulaire est une alternative en cas de contre-indication (insuffisance respiratoire…) (A). 9.1.2 Après chirurgie ouverte de l’épaule, la mise en place d’un cathéter au dessus de la clavicule est recommandée (A). 9.1.3 Après chirurgie majeure du coude (arthrolyse…), l’analgésie par cathéter axillaire est une technique sûre et efficace (E). Les abords péri-claviculaires (supra et infra) représentent une solution en traumatologie (E). 9.1.4 Après chirurgie majeure de la main (traumatisme grave, réimplantation de doigt…), la mise en place d’un cathéter axillaire procure une analgésie de qualité et une sympathoplégie, 366 particulièrement intéressante en cas d’atteinte vasculaire ou de réimplantation digitale (B). La mise en place d’un cathéter à proximité des nerfs médian, ulnaire et/ou radial, au niveau du poignet est possible après certaines interventions spécifiques (ténolyse, téno-arthrolyse,…) (E). 9.2 Après chirurgie du membre inférieur 9.2.1 Après arthroplastie totale de hanche, l’analgésie par cathéter fémoral est une technique appropriée (B). L’analgésie par bloc du plexus lombaire par voie postérieure est possible, mais en cours d’évaluation (E). 9.2.2 Après fracture du col du fémur, l’analgésie par bloc du nerf fémoral en injection unique peut être une technique efficace (C). La mise en place d’un cathéter, dès l’arrivée en salle d’urgence, pourrait être intéressante (E). Le choix entre voie antérieure et postérieure reste à définir. 9.2.3 Après chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fémorale, l’analgésie par bloc fémoral en injection unique est recommandée, l’utilisation d’un cathéter est licite (consensus professionnel). 9.2.4 Après chirurgie arthroscopique mineure (diagnostique, méniscectomie…) du genou, l’analgésie intra-articulaire (A.L., morphine, clonidine) est efficace (A). En cas d’anesthésie chirurgicale par bloc(s) nerveux périphérique(s), l’administration intra-articulaire d’A.L. ne peut pas être recommandée en raison du risque de toxicité systémique (consensus professionnel). 9.2.5 Après chirurgie arthroscopique lourde (ligamentoplastie), le bloc du nerf fémoral en injection unique (patient ambulatoire) ou par cathéter (patient hospitalisé) est recommandée (B). 9.2.6 Après chirurgie ouverte du genou, l’analgésie par cathéter fémoral est recommandée (A). 9.2.7 Après chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique en injection unique est la technique antalgique la plus efficace (C). 9.2.8 Après chirurgie majeure du pied, la mise en place d’un cathéter sciatique poplité est recommandée (C). Question 10 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres en cas de traitement anticoagulant et/ou antithrombotique ? 10.1 La survenue d’un hématome chez un patient sous traitement interférant avec l’hémostase après un bloc périphérique, quel qu’il soit, est exceptionnelle (D). 10.2 L’imputabilité n’est pas toujours certaine. 10.3 Dans les rares cas rapportés, l’évolution est le plus souvent favorable. 10.4 L’hématome comporte trois risques : la reprise chirurgicale pour évacuation, la transfusion et la compression nerveuse. 367 10.5 Le risque pourrait intuitivement être plus important en présence d’une anticoagulation efficace ou d’une association anticoagulant/antiagrégant et pour les blocs profonds comparativement aux blocs plus superficiels (consensus professionnel). 10.6 La surveillance neurologique postopératoire doit tenir compte de la potentielle survenue d’une complication à type d’hématome (D). 10.7 La mise en place d’un cathéter doit pouvoir être argumentée (D) Question 11 Quelles recommandations pour les blocs périphériques des membres chez le malade porteur d’une pathologie neurologique ? Les complications neurologiques périphériques sont plus fréquentes après A.G. qu’après ALR (B). L’influence potentiellement délétère du bloc anesthésique sur une fibre nerveuse altérée n’a pas été démontrée. Aucune étude ne dépasse le niveau de preuve IV ou V. La plupart des avis sont extrapolés d’études portant sur l’analgésie péridurale obstétricale. 11.1 Concernant les indications 11.1.1 Il n’y a pas de contre-indication absolue à pratiquer un bloc périphérique chez un malade atteint d’une pathologie neurologique stable et bien étiquetée (E). 11.1.2 Les experts émettent des réserves sur l’utilisation des blocs périphériques (E) en cas de polyradiculonévrites dysimmunitaires (exemple : syndrome de Guillain-Barré), qui peuvent être aggravées dans le territoire de l’anesthésie en raison de leur caractère évolutif imprévisible (D ). 11.1.3 Les atteintes diabétiques et métaboliques ne sont pas une contre-indication aux blocs périphériques sous réserve d’un diagnostic précis (E). 11.1.4 Lors de déficits neurologiques d’origine traumatique ou vasculaire, stabilisés depuis plusieurs mois, un bloc de conduction ne présente pas de risque spécifique, mais requiert un examen neurologique soigneusement colligé dans l’observation médicale et la discussion du rapport bénéfice/risque de l’A.L.R. 11.1.5 En cas d’atteinte neurologique à prédominance centrale, un bloc périphérique est possible. La sclérose en plaque n’est pas une contre-indication aux blocs périphériques (D). 11.1.6 La myotoxicité des anesthésiques locaux, décrite avec la bupivacaïne, doit rendre prudent l’usage des blocs en cas de myopathie mitochondriale (D). Cependant, le faible risque d’hyperthermie maligne et le faible niveau actuel de preuves doivent faire peser individuellement le rapport bénéfice/risque de l’A.L.R. (E). En conclusion, il est difficile d’établir un lien de causalité entre l’évolution des maladies neurologiques et la réalisation d’un bloc périphérique. Les maladies suivantes sont considérées à risque potentiel d’aggravation : - les neuropathies diabétiques sévères et évolutives lorsque des facteurs aggravants se surajoutent (insuffisance rénale…) (D) ; - de même les neuropathies liées aux chimiothérapies (vincristine, cisplatine) (E) ; - les neuropathies héréditaires : maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT), neuropathies 368 héréditaires avec hypersensibilité des nerfs à la pression (HNPP ou neuropathie tomaculaire) (D) ; - les atteintes chroniques de la corne antérieure : amyotrophie spinale et séquelles de poliomyélite (E) ; - les neuropathies motrices multifocales avec blocs persistants de conduction motrice. 11.2 Concernant la technique (E) 11.2.1 Dans le cadre de la consultation d’anesthésie, l’avis du neurologue est recommandé en cas de maladie rare. Aucun examen complémentaire spécialisé n’a de valeur indiscutable pour récuser un bloc périphérique. L’exploration électrophysiologique préopératoire n’a pas de valeur pronostique mais peut servir de référence. 11.2.2 Les seuils de neurostimulation peuvent être parfois plus élevés, d’où une nécessaire prudence dans le choix des seuils d’intensité. 11.2.3 L’usage prolongé (cathéter) des blocs périphériques pour l’analgésie doit être évité en raison de la neuro toxicité locale potentielle des A.L., a fortiori les fortes concentrations d’A.L. (E). 11.2.4 La réversibilité du bloc, complète ou partielle, doit être rapportée dans l’observation anesthésique, à l’aide d’un schéma. 11.2.5 Un avis neurologique spécialisé doit être sollicité en cas de déficit neurologique après un bloc périphérique, notamment pour mettre en route des explorations électro physiologiques. Question 12 Comment gérer l’échec des blocs périphériques des membres ? La pratique des blocs périphériques des membres comprend un pourcentage imprévisible et jamais nul d’échecs. Dans ce cas, une modification de la prise en charge anesthésique complément du bloc, sédation additionnelle, conversion en AG - doit être prévue pour permettre le geste chirurgical. L’échec concerne les patients chez qui un bloc périphérique a été indiqué et sa réalisation tentée, sans permettre d’aboutir à une anesthésie suffisante pour permettre l’acte chirurgical. Il peut s’agir d’un échec de repérage ou d’une impossibilité d’injection ou d’un doute (sur une lésion nerveuse, sur une injection intravasculaire…) n’autorisant pas une injection en toute sécurité. Lorsque l’injection est réalisée, l’échec peut être complet ou partiel. 12.1 Diagnostic de l’échec 12.1.1 L’échec total ou partiel doit être diagnostiqué avant le début de l’intervention chirurgicale (consensus professionnel). 12.1.2 L’évaluation de la qualité de l’anesthésie doit donc se faire dans chacun des territoires nerveux susceptibles d’être bloqués (consensus professionnel), car ce diagnostic permet éventuellement une réinjection de complément.. Plusieurs modalités peuvent être évaluées : motricité, sensibilité thermo-algique, sensibilité tactile épicritique, sympathique (température cutanée), sensibilité proprioceptive (perte du sens de position du membre concerné). 12.1.3 L’évaluation doit être répétée dans un intervalle de temps correspondant au délai habituel d’installation du bloc, avant d’aboutir au diagnostic de succès ou d’échec partiel ou total. 369 12.2 Prévention de l’échec 12.2.1 Pour le bloc d’un plexus ou de plusieurs nerfs situés à proximité dans un même espace de diffusion, la multistimulation est supérieure à la localisation d’un seul nerf ou du seul tronc du plexus (A). 12.2.2 L’effet volume intervient dans la réussite du bloc quand plus d’un tronc doit être bloqué par une seule injection. L’augmentation du volume améliore en effet la diffusion de la solution d’anesthésique local et élargit le territoire bloqué (A). A volume égal, l’augmentation de la concentration améliore l’intensité du bloc mais pas son étendue (B). 12.3 Conduite à tenir devant... 12.3.1 Un échec de repérage : La technique doit rapidement être remise en cause lorsque la localisation du nerf ou du plexus est impossible. Le fonctionnement du neurostimulateur doit être vérifié (E). Les repères anatomiques de surface et le bon positionnement du patient doivent être vérifiés. L’échec persistant recommande de changer de technique ou de faire appel à un autre anesthésiste (E). 12.3.2 Une impossibilité d’injection : Si un reflux sanguin survient lors du test d’aspiration, si l’injection des premiers millilitres ne fait pas disparaître les contractions musculaires ou si a fortiori des prodromes de toxicité apparaissent, il faut interrompre immédiatement l’injection (consensus professionnel). L’aiguille doit être retirée et repositionnée. 12.3.3 Un échec complet du bloc : Il est inutile de continuer d’attendre que le bloc s’installe au delà d’un délai de 30 minutes (consensus professionnel). Une sédation "de complément" ne peut masquer l’insuffisance du bloc et ne peut être considérée comme un traitement substitutif ou palliatif (E). Il est recommandé soit de réaliser un autre bloc par une autre voie soit de changer de technique (conversion en AG, rachianesthésie) (E). 12.3.4 Un échec partiel du bloc : Une anesthésie incomplète peut être suffisante pour réaliser la chirurgie si la zone chirurgicale et le garrot sont situés en territoire anesthésié. Un bloc de complément peut être réalisé au même site d’injection (B). La réinjection d’une dose supplémentaire d’A.L. par le même cathéter n’apporte un bénéfice net que si le bloc est "presque complet" (tous les territoires considérés ont au moins un bloc partiel) (B). Un complément par un ou des bloc(s) tronculaire(s) plus distal peut être réalisé avec efficacité. La répétition des injections ne doit pas faire oublier la dose maximale à ne pas dépasser, sous peine d’accident toxique. Question 13 Comment gérer la toxicité systémique des anesthésiques locaux ? 13.1 Pharmacocinétique Le pic d’absorption décroît selon l’ordre suivant : blocs cervical, intercostal, du plexus brachial, fémoral, ilio-inguinal, sciatique. L’adrénaline permet de diminuer la concentration plasmatique des A.L. (A) Une diminution de clairance est observée chez les sujets âgés. Les A.L d’action courte sont absorbés beaucoup plus rapidement que les A.L d’action longue. Pour tout acte dont la durée prévisible d’1h30, il faut utiliser les A.L. de durée d’action longue. 13.2 Toxicité neurologique des anesthésiques locaux Tous les agents sont susceptibles de provoquer des accidents convulsifs (1/800 à 1/1500 370 blocs). Les antécédents d’épilepsie ne sont pas une contre-indication à l’A.L.R. Le rapport de toxicité neurologique de la bupivacaïne, de la ropivacaïne et la lidocaïne est respectivement d’environ 4:3:1 (A). Le traitement d’un accident convulsif dû à un passage systémique est le suivant : maintien de la liberté des voies aériennes et oxygénation. L’injection de faibles doses de benzodiazépines ou de thiopental (moins de 200 mg ) est nécessaire si les convulsions ne cèdent pas très rapidement. La succinylcholine peut être nécessaire pour l’intubation des patients présentant un état de mal subintrant (consensus professionnel). 13.3 Toxicité cardiaque des anesthésiques locaux La bupivacaïne, l’étidocaïne et, dans une moindre mesure, la ropivacaïne peuvent induire des accidents cardiaques graves susceptibles de provoquer le décès. Ces accidents sont rares. Les accidents cardiaques ne sont pas plus fréquents chez la femme enceinte (A). Les troubles de conduction auriculo-ventriculaire et l’insuffisance cardiaque ne sont pas des contre-indications à l’utilisation des anesthésiques locaux (A) . La réanimation de l’arrêt cardio-circulatoire fait appel aux techniques universellement recommandées. Une réanimation prolongée peut être nécessaire. Les bolus d’adrénaline doivent être limités à 5-10 µg/kg pour éviter la tachycardie ventriculaire ou la fibrillation. Aucun des médicaments préconisés dans les arrêts cardiaques d’autres origines indéterminée ne doit être utilisé, tout au moins en première intention, car la plupart d’entre eux ont des effets qui risquent de se surajouter à ceux de l’anesthésique local en cause (consensus professionnel). 13.4 Toxicité métabolique des anesthésiques locaux 13.4.1 La lidocaïne est contre-indiquée en cas de porphyrie hépatique. Seuls les esters et la bupivacaïne sont utilisables. 13.4.2 Une méthémoglobinémie peut être observée après administration de prilocaïne qui n’est présente que dans la crème EMLA®. Son usage est en fait sans risque si l’on respecte la dose préconisée. Le traitement de la méthémoglobinémie repose sur l’injection intraveineuse de bleu de méthylène (1 à 5 mg/kg). 13.5 Allergie aux anesthésiques locaux, effet des adjuvants L’allergie aux A.L. de type amide est très rare, mais les solutions adrénalinées contiennent des conservateurs qui peuvent provoquer des réactions allergiques. L’allergie est plus fréquente avec les esters, qui ne sont plus utilisés en clinique. La plupart des réactions rapportées notamment au cours de soins dentaires correspondent à un passage intravasculaire d’adrénaline, voire à une simple réaction vagale. Les solutions adrénalinées ne doivent pas être utilisées dans les territoires à vascularisation terminale (bloc de la gaine des fléchisseurs pour l’anesthésie des doigts de la main). 371 13.6 Doses maximales utilisables pour la première injection chez un adulte jeune de classe ASA 1 (E) Agent lidocaïne adrénalinée mépivacaïne * bupivacaïne adrénalinée ropivacaïne * Bloc au membre supérieur 500 mg 400 mg 150 mg 225 mg Bloc au membre inférieur 700 mg 400 mg 180 mg 300 mg * il n’existe pas de solution adrénalinée. 13.7 Associations, recommandations de doses et prévention des accidents 13.7.1 L’intervalle de temps entre deux injections successives ne doit pas être inférieur au tiers de la demi-vie de l’agent considéré, soit 30 minutes pour la lidocaïne, la prilocaïne et la mépivacaïne, et 45 minutes pour la bupivacaïne, l’étidocaïne et la ropivacaïne (consensus professionnel). 13.7.2 La dose utilisée pour la deuxième injection doit correspondre au plus, au tiers de la dose initiale maximale autorisée après le temps précité, ou à la moitié de cette dose après 60 et 90 minutes respectivement (consensus professionnel). 13.7.3 A partir de la troisième injection, les règles habituelles de la pharmacocinétique s’appliquent : injection de la moitié de la dose après une demi-vie (90 minutes pour la lidocaïne et 150 minutes pour la bupivacaïne), ou injection du tiers de la dose après la moitié d’une demi-vie (45 minutes pour la lidocaïne et 60 à 80 minutes pour la bupivacaïne) (consensus professionnel). 13.7.4 La dose totale, même fractionnée est la dose qui doit être prise en compte. En cas d’administration d’un mélange d’A.L., le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectées. 13.7.5 La prévention des accidents passe par la pratique d’une injection lente et fractionnée (consensus professionnel) qui, cependant, ne met pas totalement à l’abri d’un accident, en particulier neurologique. Question 14 Comment gérer les complications neurologiques des blocs périphériques des membres ? 14.1 Agressions nerveuses lors des anesthésies loco-régionales 14.1.1 Le déclenchement d’une paresthésie implique un contact de l’aiguille avec le tronc nerveux et donc un risque de blessure nerveuse par l’aiguille. Les aiguilles à biseau court et à pointe peu acérée sont recommandées, car moins traumatisantes que les aiguilles à biseau long et à pointe acérée (B). Ces dernières exposent au risque d’injection intraneurale qui majore le risque de neurotoxicité locale des anesthésiques locaux (B), surtout si la solution contient de l’adrénaline ou est bicarbonatée. 14.1.2 La dose minimale efficace d’A.L. doit être utilisée. Tous les A.L. sont potentiellement neurotoxiques quand la dose ou la concentration mise en contact des nerfs est élevée (A). La dose utilisée pour réaliser un bloc est le plus souvent très supérieure à celle nécessaire pour induire les effets sensitifs et moteurs recherchés. 372 14.1.3 Il faut administrer des produits réputés sûrs, qui n’ont pas induit de lésions neurotoxiques locales dans les modèles expérimentaux. Parmi les nombreux adjuvants proposés par voie périnerveuse, la clonidine n’est pas neurotoxique (A). 14.2 Complications neurologiques après bloc des membres 14.2.1 Les complications neurologiques locales sont quatre fois moins fréquentes que les complications systémiques des anesthésiques locaux ou que les complications neurologiques des anesthésies périmédullaires (D). Le malade doit être informé du risque avant réalisation de l’A.L.R. (cf question 1). 14.2.2 Une évaluation neurologique doit toujours être réalisée avant une A.L.R. Ce point est capital lors d’anesthésies pour urgence traumatique. 14.2.3 Les extensions anormales de l’anesthésie et les complications nerveuses locales, à type de paresthésies, de dysesthésies ou d’anesthésies et de parésies ou de paralysies peuvent être transitoires ou permanentes. 14.2.4 Les complications neurologiques ne sont pas exclusivement imputables aux blocs, mais sont plus souvent en rapport avec l’acte chirurgical (incidence des complications neurologiques liées à la chirurgie : 0,1% au membre supérieur, 1% à la hanche) (D). 14.2.5 Le syndrome de Claude Bernard-Horner et la parésie laryngée, habituellement transitoires, sont fréquents après bloc interscalénique. Les extensions centrales de l’anesthésie sont surtout décrites avec les blocs interscaléniques, certains blocs sus-claviculaires, et les blocs du plexus lombaire. 14.3 Lésions nerveuses après les blocs tronculaires 14.3.1 Des troubles sensitifs et/ou moteurs sont souvent rapportés lorsque des paresthésies ont été ressenties lors de la réalisation du bloc. Leur topographie est souvent la même que celle des paresthésies survenues pendant la réalisation du bloc (D). L’utilisation d’un neurostimulateur est recommandée : elle ne prévient pas totalement la survenue de paresthésies, mais en diminue l’incidence (D). 14.3.2 Les injections intraneurales génèrent des douleurs importantes, immédiates et retardées. La réalisation d’un bloc sous anesthésie générale, qui fait disparaître ce signal d’alarme, n’est pas recommandée. 14.3.3 Certains facteurs favorisent ces complications : - L’âge est considéré comme facteur de risque de neuropathie (D). - Les compressions nerveuses au niveau rachidien (canal lombaire ou cervical étroit) peuvent aggraver les neuropathies périphériques. - Le diabète, l’insuffisance rénale chronique, la dénutrition et l’alcoolisme chronique sont responsables de neuropathies (A). L’aggravation de ces pathologies par l’A.L.R. n’est pas démontrée. - Des pathologies démyélinisantes, comme la neuropathie tomaculaire (HNPP ou " hereditary neuropathy with liability to pressure palsy ") et certaines chimiothérapies anti-cancéreuses peuvent favoriser des lésions nerveuses après ALR des membres (E). 14.4 Recommandations en cas de complication nerveuse 14.4.1 Un examen neurologique clinique précis doit être fait dès que la durée du bloc est très supérieure à la durée prévisible. La symptomatologie neurologique guide le bilan ultérieur. 14.4.2 Un avis neurologique rapidement obtenu est recommandé. 373 14.4.3 Un examen neurologique le plus complet possible (types de lésions et topographie) doit être consigné par écrit dans le dossier et, idéalement, comparé àl’examen clinique préopératoire du patient. 14.4.4 Des examens radiologiques peuvent être nécessaires, à la recherche d’une cause mécanique. 14.4.5 Le bilan des lésions doit s’appuyer sur les données électrophysiologiques, élément capital du bilan des lésions. L’examen neurophysiologique, bilatéral et comparatif, permet de préciser leur topographie, leur pronostic et guide l’attitude thérapeutique. L’électromyogramme (EMG) peut être complété par l’étude des potentiels évoqués sensitifs et moteurs. Du fait du phénomène de dégénérescence wallérienne, les signes de dénervation active d’un nerf n’apparaissent que 3 semaines en moyenne après la lésion, sous la forme d’activités spontanées (fibrillations, potentiels lents de dénervation) : - un premier examen doit donc être réalisé le plus tôt possible pour servir de référence (avant le 3ème jour), - le second examen doit être réalisé entre la 3ème et 4ème semaines après la lésion. - il est généralement nécessaire de réaliser un troisième EMG environ 3 mois après la lésion, afin de juger de la progression de la ré-innervation et fournir des éléments pronostiques. La récupération nerveuse est compromise si, 18 mois après une lésion, aucune récupération n’est notée sur les examens électrophysiologiques (E). 14.4.6 Quand les explorations neurophysiologiques précoces révèlent une pathologie préexistante (neuropathie tomaculaire par exemple), des examens plus spécifiques doivent être envisagés. 374 Indications de la curarisation en anesthésie : Conférence de consensus texte court juillet 1999 (CC 1999) modifiée en mai 2010 Hôpital d'Instruction des Armées Bégin 94163 Saint-Mandé Ce document a été publié dans les pages bleues de Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19 Les acta du consensus sont regroupés dans un numéro spécial des AFAR de septembre 2000 : Ann Fr Anesth Réanim 2000 ; 19:337-472 Comité d'organisation P. Duvaldestin, Président (hôpital Henri Mondor, Créteil), A. Giraud (Hôpital Jean-Verdier, Bondy), C. Lejus (Hôtel-Dieu, Nantes), J.-L. Bourgain (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), P. Feiss (CHU Dupuytren, Limoges), M. Fischler (CMC Foch, Suresnes), C. Martin (Hôpital Nord-Marseille), Y. Nivoche (Hôpital Robert-Debré, Paris). Experts I. Constant (Hôpital Trousseau, Paris), A.-M. Cros (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), M.-C. Laxenaire (Hôpital Central, Nancy), N. Nathan (CHU Dupuytren, Limoges), P. Adnet (Hôpital B, Lille), M. Baurain (Erasme, Bruxelles), M. Beaussier (Hôpital Saint-Antoine, Paris), L. Beydon (Hôtel-Dieu, Angers), D. Chassard (HôtelDieu, Lyon), B. Debaene (Hôpital Jean-Bernard, Poitiers), G. Dhonneur (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), M. Govaerts (HUDE Reine Fabiola, Bruxelles), J.-Y. Lepage (Hôtel-Dieu, Nantes), C. Meistelman (CHU Brabois, Nancy), M. Raucoules (Archet II, Nice), P. Schoeffler (Hôpital Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand), F. Sztark (Hôpital Pellegrin, Bordeaux), E. Tassonyi (Hôpital Cantonal, Genève). Rapporteurs A. Billaud-Boichon (Hôpital Hautepierre, Strasbourg), C. Wilmet (Hôpital Hautepierre, Strasbourg), M. LanteriMinet (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), C. Motamed (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), P. Segura (Hôpital Hautepierre, Strasbourg), B. Vivien (CHU Pitié-Salpétrière, Paris). Jury P. Feiss, Président (CHU Dupuytren, Limoges), S. Fompeyrine (CHU Dupuytren, Limoges), V. Banssillon (CH Lyon-Sud, Lyon), P. Caramella (CH, Nevers), C. Ecoffey (Hôpital Pontchaillou, Rennes), O. Gateau (Centre Saint-Roch, Cavaillon), P. Guy (Clinique G. Bizet, Paris), J.-P. Haberer (Hôtel-Dieu, Paris), F. Hemery (Hôpital Henri-Mondor, Créteil), P. Oberlin (CHI Villeneuve-Saint-Georges), M. Schmitt (Hôpital d'Enfants de Brabois, Nancy). Cette conférence a été organisée et s'est déroulée conformément aux règles méthodologiques préconisées par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (Anaes), qui lui a attribué son label de qualité. Les conclusions et recommandations présentées dans ce document ont été rédigées par le Jury de la conférence, en toute indépendance. Leur teneur n'engage en aucune manière la responsabilité de l'Anaes. Les lettres A, B et C placées entre parenthèses représentent les niveaux de preuve résultant de l'analyse de la littérature. A : Études randomisées en double aveugle (niveau de preuve élevé). B : Une seule étude randomisée ou plusieurs études prospectives avec mesure objective du degré de relâchement musculaire. C : Études non randomisées avec groupe témoin contemporain ou analyses de cas cliniques ou conférences d'experts. 375 CHEZ L'ADULTE Question I La curarisation rend-elle l'intubation trachéale plus facile et influence-t-elle ainsi l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale ? Chez l'adulte, la curarisation facilite l'intubation endotrachéale à condition d'injecter une dose de curare suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal du curare (A). La dose nécessaire pour intuber est au moins égale ou supérieure à deux fois la dose efficace 95 (DE 95) déterminée au niveau de l'adducteur du pouce (A). Le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal des curares dépend du type et de la dose du curare. Pour la succinylcholine à la dose de 1 mg·kg-1, ce délai est de l'ordre de 60 secondes (A). Pour les curares non dépolarisants, ce délai est plus long, de l'ordre de 1,5 à 4 minutes. Le monitorage de la curarisation au niveau de l'orbiculaire de l'œil permet de déterminer le délai optimal pour l'intubation trachéale (A). En l'absence de monitorage de la curarisation, un délai moyen de trois minutes permet dans la plupart des cas l'intubation trachéale dans de bonnes conditions (B). Les principaux incidents de l'intubation trachéale sont les traumatismes pharyngés et laryngés bénins responsables de maux de gorge, et les lésions dentaires. Les complications graves (perforation trachéale, intubation œsophagienne) sont rares. Plusieurs études évoquent une diminution des traumatismes pharyngés, laryngés et des lésions dentaires lorsqu'un curare est utilisé pour l'intubation trachéale. La curarisation pour l'intubation trachéale ne diminue pas le risque d'intubation œsophagienne accidentelle. Question II Les effets secondaires des curares sont-ils différents selon l'agent de blocage neuromusculaire ? Certains effets secondaires sont communs aux curares dépolarisants et non dépolarisants et d'autres sont spécifiques à chaque classe de curares. Effets secondaires communs Tous les curares possèdent la particularité de pouvoir entraîner des complications de type anaphylactique avec réactions croisées entre eux. La succinylcholine est plus fréquemment impliquée dans ces accidents (C). Effets secondaires des curares dépolarisants La succinylcholine a des effets secondaires potentiellement graves mais rares. La stimulation des récepteurs cholinergiques peut entraîner des épisodes de bradycardie réversibles et prévenus par l'injection d'atropine, des arythmies ventriculaires aggravées par les halogénés (B). La succinylcholine entraîne une augmentation constante de la kaliémie de 0,5 mmol·L-1, celle-ci peut être plus importante et entraîner des troubles du rythme cardiaque graves dans les circonstances suivantes : brûlures, polytraumatismes, traumatismes médullaires, syndromes de dénervation (B). La succinylcholine n'est pas un facteur déclenchant mais un facteur aggravant de l'hyperthermie maligne aux anesthésiques volatils halogénés (C). Un déficit en pseudocholinestérases plasmatiques peut entraîner une curarisation prolongée après succinylcholine. Effets secondaires des curares non dépolarisants Un déficit en pseudocholinestérases plasmatiques peut entraîner une curarisation prolongée après mivacurium (B). 376 L'histaminolibération pharmacologique des benzylisoquinones est prévenue par une injection lente (A). Question III La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l'intubation trachéale dans les conditions suivantes ? 1. En chirurgie programmée a) Chez les patients sans difficulté prévisible d'intubation Lorsque l'acte chirurgical ne nécessite pas de curarisation, l'intubation peut se faire avec ou sans curare (A). L'intubation sans curare est recommandée chez les patients allergiques aux myorelaxants (C). L'intubation sans curare est possible dans de bonnes conditions avec un hypnotique intraveineux associé à un morphinique ou avec le sévoflurane (A). Parmi les agents intraveineux, le propofol et l'alfentanil sont le plus souvent proposés. Le rémifentanil peut remplacer l'alfentanil (B). L'intubation sans curare requiert des doses d'hypnotiques et de morphiniques élevées ou une concentration importante de sévoflurane. Son principal inconvénient est la survenue d'une hypotension artérielle (B). Pour diminuer la dose d'hypnotiques et de morphiniques, il est préconisé d'administrer 1 mg·kg-1 de lidocaïne par voie intraveineuse ou en application locale sur la glotte. Pour les actes brefs, l'intubation peut être facilitée par l'injection de succinylcholine (C). Si la curarisation peropératoire est nécessaire et la durée de l'acte supérieure à 30 minutes, l'intubation sera réalisée après administration d'un curare de durée intermédiaire (C). L'utilisation du pancuronium est réservée aux interventions dont la durée excède deux heures ou quand la ventilation contrôlée est poursuivie après l'intervention (C). b) Chez le patient dont l'intubation trachéale est potentiellement difficile L'anesthésie générale peut être pratiquée, mais il est recommandé de maintenir la ventilation spontanée du patient (C). L'utilisation d'un curare est possible à condition de respecter deux règles : a) vérification de la possibilité de ventiler au masque avant l'injection de curare (C) ; b) retour à la ventilation spontanée et réveil du patient obtenus rapidement en cas d'intubation impossible (C). Le curare recommandé dans ce cas est la succinylcholine à la dose de 1 mg·kg-1 (C). Lorsque l'intubation est jugée impossible lors de l'examen préopératoire, l'intubation doit être faite sous fibroscopie après anesthésie locale (C). 2. Patient à l'estomac plein Le protocole recommandé est la crash induction (induction en séquence rapide), qui associe un hypnotique et la succinylcholine (C). Aucune étude n'a démontré la supériorité d'un autre agent anesthésique par rapport au thiopental. Aucune étude ne permet de recommander l'intubation sans curare dans cette situation. Question IV Maintien de la curarisation 1. Quelles sont les situations où le maintien de la curarisation facilite l'acte opératoire ? En chirurgie abdominale et thoracique " à ciel ouvert ", le relâchement musculaire facilite l'accès au site opératoire et la fermeture pariétale (C). 377 En chirurgie cœlioscopique, il n'y a pas de consensus parmi les experts sur la nécessité d'un relâchement pariétal important pour la mise en place des trocarts. La curarisation peut être utile pour éviter des mouvements intempestifs pouvant altérer la qualité de l'acte opératoire. L'alternative, qui consiste à approfondir l'anesthésie, n'est pas toujours applicable, soit à cause de la mauvaise tolérance hémodynamique, soit à cause du délai de réveil. En orthopédie, la curarisation est utilisée pour les réductions difficiles. La curarisation par la succinylcholine est nécessaire lors de la sismothérapie, pour éviter les effets des convulsions (C). Il existe un grand nombre d'interventions périphériques ou superficielles ne nécessitant pas de curarisation. 2. Quelles sont les règles de sécurité lors de la curarisation peropératoire et de la décurarisation ? Entretien de la curarisation L'entretien de la curarisation en période peropératoire nécessite la maîtrise des voies aériennes supérieures par intubation trachéale ou masque laryngé. La mise en œuvre d'une ventilation contrôlée est recommandée (C). Le choix de l'agent curarisant doit tenir compte de la durée de l'intervention et du terrain. Le pancuronium ne doit pas être administré en perfusion continue en raison du risque d'accumulation. Le monitorage instrumental est recommandé pendant l'entretien de la curarisation. Il repose sur le " train de quatre " (TOF). Sa fiabilité nécessite un bon contact des électrodes avec la peau, et l'absence d'hypothermie locale ou générale. Le monitorage permet de mieux adapter la curarisation aux besoins de l'acte opératoire avec des doses moindres de myorelaxants et un effet résiduel plus faible (B). Décurarisation Les tests cliniques ne suffisent pas à garantir l'absence de curarisation résiduelle ; le monitorage instrumental constitue l'élément principal du suivi de la décurarisation (C). Il repose sur le TOF à l'adducteur du pouce avec évaluation visuelle ou tactile de la réponse. La présence de quatre réponses au TOF ne constitue pas un critère de décurarisation complète. Il faut pouvoir affirmer en plus l'absence d'épuisement par le double burst stimulation (DBS) ou l'enregistrement du TOF. La décurarisation pharmacologique est recommandée si la décurarisation complète ne peut être affirmée. Elle n'est envisageable qu'à partir du moment où il existe au moins deux, et au mieux quatre réponses au TOF. Elle consiste en l'injection de néostigmine à la dose de 40 à 50 µg·kg-1. La néostigmine est associée à l'atropine à la dose de 15 à 20 µg·kg-1. Les contre-indications à la décurarisation pharmacologique sont exceptionnelles (C). La décurarisation peut être retardée par une hypothermie, des perturbations hydroélectrolytiques ou des interférences médicamenteuses. 3. Le maintien de la curarisation facilite-t-il l'entretien de l'anesthésie ? La curarisation n'est pas indispensable à l'entretien de l'anesthésie. Elle peut être utile pour obtenir un bon relâchement musculaire, sans approfondir l'anesthésie au cours de la césarienne ou en cas d'instabilité hémodynamique. Le danger de cette attitude est de masquer un réveil anesthésique, avec un risque de mémorisation. Les curares suppriment la rigidité thoracique induite par les morphiniques. CHEZ L'ENFANT Question V Existe-t-il des particularités dans l'indication de la curarisation ? 378 La curarisation rend-elle l'intubation trachéale plus facile et influence-t-elle ainsi l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale ? La curarisation ne rend pas plus facile l'intubation trachéale chez l'enfant (B). Aucune étude ne permet de dire que l'incidence des complications liées à l'intubation trachéale soit différente avec ou sans curare. Les effets secondaires sont-ils différents selon l'agent de blocage neuromusculaire ? Les effets secondaires de la succinylcholine chez l'enfant sont les plus importants et les plus fréquents : arrêt cardiaque peropératoire, spasme des masséters, hyperthermie maligne (en association avec l'halothane) (C). La curarisation est-elle indiquée pour faciliter l'intubation trachéale dans les situations suivantes ? 1. En chirurgie programmée a) Chez l'enfant sans difficulté prévisible d'intubation Chez l'enfant sans difficulté prévisible d'intubation. Lorsque la curarisation n'est pas nécessaire en peropératoire, l'intubation trachéale est le plus souvent réalisée sans curarisation préalable, que l'induction soit faite par inhalation ou par voie intraveineuse (B). Lorsque la curarisation est nécessaire en peropératoire, compte tenu de la rareté des intubations difficiles non prévisibles, l'intubation peut être réalisée après administration d'un curare de durée intermédiaire après l'âge de un an, d'atracurium avant l'âge de un an pour les actes chirurgicaux de durée prévisible supérieure à 30 minutes ; pour des actes de durée prévisible inférieure à 30 minutes, le mivacurium peut être utilisé (C). b) Chez l'enfant où l'intubation trachéale est potentiellement difficile Dans ce cas, l'intubation se fera en ventilation spontanée, soit avec du propofol, soit avec du sévoflurane (C). 2. Enfant à l'estomac plein La succinylcholine est recommandée comme curare de choix, éventuellement précédée d'une injection d'atropine (C). Maintien de la curarisation Quelles sont les situations où le maintien de la curarisation facilite l'acte opératoire ? L'amélioration des conditions chirurgicales par des curares n'a jamais été démontrée de façon objective. La curarisation est habituellement pratiquée en chirurgie abdominale et thoracique, en chirurgie endoscopique laryngée et en chirurgie du strabisme. Quelles sont les règles de sécurité lors de la curarisation peropératoire et de la décurarisation ? Les règles de sécurité sont identiques à celles de l'adulte en termes de monitorage de la curarisation, d'indication et des règles de la décurarisation. Le maintien de la curarisation facilite-t-il l'entretien de l'anesthésie ? La curarisation peropératoire ne doit pas se substituer aux composantes hypnotiques et analgésiques de l'anesthésie générale. 379 Recommandations concernant la pratique de l'analgésie obstétricale Septembre 1992 Membres du groupe de travail ad hoc: Docteur M. PALOT (Reims), Directeur du groupe Professeur C. CONSEILLER (Paris) Docteur P. DAILLAND (Paris) Docteur Y. DELPORT (Arles) Docteur D. FILLETTE (Toulouse) Docteur F. FRAIOLI (Paris) Docteur J. HAMZA (Paris) Professeur R. KRIVOSIC-HORBER (Lille) Docteur M. MASSON (Colmar) Docteur J. SEEBACHER (Paris) Docteur R. TORRIELLI (Bordeaux) Préambule Dans le but de contribuer à une sécurité et à une qualité de soins optimales chez une parturiente bénéficiant d'une analgésie obstétricale, en particulier d'une analgésie péridurale, réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur ou sous sa responsabilité, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation fait des recommandations détaillées dans ce document. Elles ont été établies en fonction des données de la science et des techniques. Elles seront soumises à une révision périodique. De ces recommandations sont exclus les indications de l'analgésie obstétricale et les soins à administrer au nouveau-né à la naissance. Dans certains établissements, le manque de personnel et /ou de matériel ne permet pas à l'heure actuelle le respect de l'ensemble de ces recommandations. En pareil cas, la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation recommande au médecin anesthésiste-réanimateur de réaliser avec les responsables administratifs de l'établissement un plan permettant à terme et au plus tard le 1.1.1995 la mise à disposition du personnel et /ou du matériel requis. 1. CONDITIONS GENERALES 1.1. Patientes Pour toute indication d'analgésie obstétricale en salle de travail, il faut tenir compte de la demande de la parturiente, de l'avis de l'équipe obstétricale et de celui du médecin anesthésiste-réanimateur. L'analgésie obstétricale n'est entreprise qu'après la réalisation des démarches suivantes: 1.1.1. Information de la patiente Elle concerne les modalités et les effets de l'analgésie péridurale obstétricale ou d'autres modes d'analgésie qui pourraient être proposés. Elle devrait être effectuée à distance de la 380 réalisation de l'acte, dans le cadre de réunions d'information collectives et/ou d'une consultation préanesthésique. Dans le cas où le médecin qui procède à la consultation prévoit de ne pas réaliser lui-même l'analgésie, il est recommandé d'en informer la patiente. Le médecin anesthésiste-réanimateur effectuant l'analgésie prend connaissance du dossier et se présente à la parturiente avant d'effectuer l'acte. 1.1.2. Examen clinique de la patiente Il est pratiqué lors d'une consultation d'anesthésie préalable ou en salle de travail. Les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique sont colligées dans un document adéquat. Le médecin qui pratique l'analgésie obstétricale en prend connaissance et si nécessaire les actualise. 1.1.3. Evaluation de l'état du foetus et de l'avancement du travail Elle est effectuée par un membre de l'équipe obstétricale. Celui-ci surveille la bonne marche du travail. Il peut être souhaitable que l'enregistrement du rythme cardiaque foetal soit poursuivi pendant la mise en route de l'analgésie obstétricale. 1.1.4. Examens complémentaires Ils peuvent être indiqués avant la mise en route de l'analgésie obstétricale. Ils sont prescrits en fonction des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique de la parturiente. La réalisation de l'analgésie est alors soumise à l'obtention des résultats des examens et à leur interprétation par le médecin anesthésiste-réanimateur. 1.2. Locaux et équipements 1.2.1. Les locaux du bloc obstétrical Ils comportent des salles dites de travail où s'effectue la première partie du travail, des salles dites de naissance pour la dernière partie du travail et l'accouchement, ainsi qu'une ou plusieurs salles d'opération dites salles de césarienne. L'agencement des salles, leur équipement en prises de fluides et prises électriques, l'emplacement des tables d'accouchement doivent permettre un accès facile à la parturiente et l'installation du matériel requis par la surveillance et le traitement. Les locaux où sont effectuées les analgésies obstétricales comportent, au minimum, une source murale d'oxygène et une prise de vide, ainsi que du matériel et des médicaments nécessaires à la réanimation, et permettant de traiter sans retard une détresse cardiorespiratoire maternelle. 1.2.2. L'équipement minimum comprend: Un dispositif d'aspiration, le matériel nécessaire pour assurer une ventilation (ballons, masques, valves, canules oro-pharyngées), le matériel d'intubation complet, les médicaments de l'urgence. 381 Le médecin anesthésiste-réanimateur doit toujours pouvoir disposer: d'un appareil de mesure automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, d'un électrocardioscope, d'un oxymètre de pouls. Ce matériel, dont la liste n'est pas limitative, ainsi que les moyens de surveillance décrits appartiennent en propre aux salles de naissance. Cet équipement est soit fixe dans la salle où se pratique l'analgésie, soit situé sur un chariot mobile; il est en effet requis par un acte et non par un lieu. Si une anesthésie générale doit être effectuée dans une salle de travail ou de naissance, le médecin anesthésiste-réanimateur doit pouvoir disposer de l'équipement minimum recommandé par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. 2. ANALGÉSIE PÉRIDURALE 2.1. Généralités Comme tous les actes d'anesthésie, l'analgésie péridurale obstétricale ne doit être réalisée que par un médecin spécialiste en anesthésie-réanimation ou un médecin en cours de spécialisation, remplissant les conditions réglementaires pour effectuer des remplacements. Elle n'est faite par un médecin en cours de spécialisation que sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur qualifié et prêt à intervenir sans délai préjudiciable. Elle comporte la mise en place du cathéter péridural, la première injection de l'agent anesthésique, l'évaluation de son efficacité et la surveillance des paramètres vitaux pendant l'installation de l'analgésie. Les données sont consignées par écrit dans le dossier d'anesthésie . Lors des injections et des réinjections de l'agent anesthésique dans le cathéter péridural, la personne qui les pratique doit rester effectivement présente pendant une durée suffisante pour permettre la détection d'une éventuelle injection intravasculaire ou sous-arachnoïdienne, et l'application du traitement adéquat. Le médecin anesthésiste-réanimateur doit être aidé par un personnel compétent pendant la réalisation de l'analgésie péridurale, ainsi que pour la prise en charge et le traitement d'une éventuelle complication. Tout événement particulier est consigné dans le dossier d'anesthésie. 2.2. Surveillance 2.2.1. Le matériel Pour toute parturiente, la surveillance instrumentale doit comporter au minimum, une mesure automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, et pour le foetus celle du rythme cardiaque foetal. En fonction des antécédents et de l'état clinique de la parturiente, des moyens de surveillance plus importants que le minimum décrit peuvent être mis en oeuvre. 2.2.2. Le personnel La surveillance ultérieure des paramètres vitaux, de la qualité de l'analgésie, ainsi que l'entretien de l'analgésie péridurale sont assurés par le médecin anesthésiste-réanimateur, ou avec son accord et sous sa responsabilité par un(e) infirmier(e) anesthésiste diplômé(e) d'Etat, 382 ou une sage-femme, qui n'intervient qu'en fonction de sa disponibilité et si elle a reçu une formation adaptée. Le médecin anesthésiste-réanimateur, lorsqu'il n'assure pas lui-même les réinjections de l'agent anesthésique dans le cathéter péridural, effectue une prescription écrite comportant: le nom du prescripteur et l'heure de la prescription; le nom de la patiente; la nature, la concentration et le volume de l'anesthésique à injecter; l'intervalle de sécurité à respecter entre les injections ou le débit du dispositif d'injection automatique dans le cathéter péridural. Si la réinjection prescrite, est inefficace, le médecin anesthésiste-réanimateur est prévenu. Il en est de même si des réactions anormales apparaissent lors d'une réinjection ou de l'entretien de l'analgésie par dispositif d'injection automatique. Chaque réinjection ou modification du débit du dispositif d'injection automatique est notée sur le dossier d'anesthésie. L'ablation du cathéter péridural est effectué par le médecin anesthésiste-réanimateur ou sous sa responsabilité. Pendant tout le séjour de la parturiente en salle de naissance, le médecin anesthésisteréanimateur, ainsi que l'obstétricien sont immédiatement disponibles pour faire face à toute complication, maternelle ou foetale. Pour tout acte nécessitant le passage de l'analgésie obstétricale à l'anesthésie, la patiente doit bénéficier de l'ensemble des mesures recommandées par la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation, tant en matériel qu'en locaux, à la fois pour la surveillance des patients en cours d'anesthésie et pour la période de réveil. Bibliographie Décret n° 84-689 du 17 juillet 1984 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier(e)s. Ministère des Affaires Sociales et de la Solidarité Nationale Décret n° 88-902 du 30 août 1988 modifiant le décret susvisé. Ministère de la Solidarité, de la Santé et de la Protection Sociale Décret n° 91-779 du 8 août 1991 portant code de déontologie des sages-femmes. Ministère des Affaires Sociales et de l'Intégration Circulaire n° 127 du 5 mai 1988 relative à la sécurité et à l'environnement de la naissance dans les maternités publiques. Ministère des Affaires Sociales et de l'Emploi. Ministère chargé de la Santé et de la Famille Circulaire n° 38 du 29 juillet 1992 relative au code de déontologie des sages-femmes. Ministère de la Santé et de l'Action Humanitaire Anaesthetic Services for Obstetrics - A Plan for the Future. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. London.1987 383 Guidelines for the Conduct of Epidural Analgesia in Obstetrics. Faculty of Anaesthetists, Royal Australian College of Surgeons. February 1987 Guidelines for Regional Anesthesia in Obstetrics. Approved by ASA House of Delegates, on October 30,1991 Recommandations concernant la surveillance des patients en cours d'anesthésie. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Juin 1989 Recommandations concernant la surveillance et les soins postanesthésiques. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Septembre 1990 Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Septembre 1990 Recommandations concernant la période préanesthésique. Société Française d'Anesthésie et de Réanimation. Septembre 1991 Vereinbarung ûber die Zusammenarbeit in der operativen Gynakologie und in der Geburtshilfe, der deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Intensivmedizin und des Berufsverbandes deutscher Anasthesisten, mit der deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe und dem Berufsverband der Frauenarzte Anasthesiologie und Intensivmedizin,29: 143- 146,1988 Articles reliés : -<1% - Anesthésie loco-régionale en pédiatrie (RFE 2010) - MAJ mars 2010 - Anesthésie locorégionale chez l'enfant (CE1997) - Anesthésie locorégionale et traitement de la douleur - Communiqué de la SFAR du 26 décembre 2011 - Conclusions de la table ronde organisée par l'EFS sur le traitement des urgences transfusionnelles obstétricales (2000) - DIU Maintien et perfectionnement des compétences en anesthésie-réanimation obstétricale (2011-12) - Etude EPIMOMS : Epidémiologie de la morbidité maternelle sévère - Extending epidural analgesia for emergency caesarean section: a meta-analysis - Guide pratique d'anesthésie locorégionale pédiatrique : clinique et échographie - Guide pratique d'anesthésie locorégionale. - Hémorragies du post-partum immédiat (RPC 2004) - Information médicale sur l’analgésie péridurale en obstétrique (Fiche patient 1998) - Maladie thromboembolique veineuse en post-partum - Pr Claude ECOFFEY, Comité Vie Professionnelle. - Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences - Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines (RPC 2001) - Prise en charge multidisciplinaire des formes graves de prééclampsie (RFE 2009) - Protocoles en anesthésie et analgésie obstétricales - Rapport du Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM) 2001-2006 - Réanimation des formes graves de prééclampsie (CE 2000) - Toxicité systémique aiguë des anesthésiques locaux - Transfert direct vers une unité d'hospitalisation après ALR périphérique sans sédation - Troubles psychiatriques en postpartum - Urgences Obstétricales Extrahospitalières (RFE 2010) - Échographie en anesthésie locorégionale (RFE 2011 384 Recommandations formalisées d’experts 2008. Prise en charge de la douleur postopératoire chez l’adulte et l’enfant Comité douleur-anesthésie locorégionale et le comité des référentiels de la Sfar Novembre 2008. Groupe de travail Coordonnateur : D. Fletcher ([email protected]) Coordonnateur adjoint : F. Aubrun ([email protected]) Experts : F. Adam, F. Aubrun, G. Aya, M. Beaussier, A. Belbachir, H. Beloeil, M. Chauvin, C. Dadure, L. Delaunay, JP. Estebe, D. Fletcher, R. Fuzier, E. Gaertner, O. Gall, M. Gentili, H. Keita, F. Larue, P. Lehete, C. Lejus, P. Macaire, E. Marret, P. Richebé, J. Ripart, F. Sztark, E Vassort (représentant de la Société française d’étude et de traitement de la douleur-SFETD) ; V. Gaudé (infirmière référente douleur). 1. Introduction Le Comité douleur ALR de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar) a souhaité organiser, avec le soutien du Comité des référentiels, une réactualisation de la conférence de consensus sur la prise en charge de la douleur postopératoire (DPO) pour deux raisons principales. D’abord, parce que la conférence de consensus date de plus de dix ans et que des évolutions importantes sont apparues concernant la prise en charge de la DPO. Elles concernent, entre autres, l’utilisation des morphiniques, de l’analgésie locorégionale (ALR), les données objectives sur l’intérêt des associations analgésiques, l’émergence du concept d’hyperalgésie et sa possible prévention, les données nouvelles sur la douleur chronique postchirurgicale (DCPC) et les enjeux de l’analgésie après chirurgie ambulatoire. Deuxièmement, l’audit national sur la prise en charge de la DPO, organisé par le comité douleur ALR de l