Anomalies d`insertion placentaire: Que peut

Anomalies d’insertion placentaire:
Que peut-on attendre de l’IRM ?
S. Artemisia, A. Denys, L. Alamo-Maestre, A. Anaye, J. Rey, R. Meuli, S.
Schmidt - Lausanne - Suisse
« Le placenta (gr. plakous, gâteau)
est une annexe embryonnaire adhérente à l'utérus, le plus
souvent au niveau de son fond,
par laquelle les nutriments et l’oxygène parviennent du sang
circulant de la mère au fœtus, par l’intermédiaire du
cordon ombilical »
Cordon Ombilical
Plaque Choriale
Villosités Choriales
Chambre Intervilleuse
Plaque Basale
• Le placenta se développe en parallèle avec la croissance du fœtus et couvre 15 à 30% de la
surface de l’utérus. A terme il se présente comme un disque ovalaire mesurant 18 à 20 cm de
diamètre et 2 à 3 cm d’épaisseur. Il pèse 500 à 600g environ.
• La plaque basale correspond à la face maternelle et la plaque choriale à la face fœtale.
•Le sang fœtal arrive au placenta par les deux artères ombilicales (1).
• Il circule dans les vaisseaux des villosités, séparé du sang maternel par la chambre inter
villeuse de la barrière placentaire.
• Dans chaque villosité existe un réseau capillaire fœtal (3) (2 à 8 capillaires).
•Le sang repart du placenta par une veine ombilicale unique(2).
•La plaque basale doit toujours protéger les interfaces maternofœtales et garder une séparation entre les villosités choriales (versant
fœtal) et le myomètre (versant maternel).
La défaillance de ce système de protection entraîne
les anomalies d’adhésion.
• L’implantation du placenta est variable dans l’utérus
(antérieurement, postérieurement, etc.), mais sa localisation doit
toujours rester à distance de l’orifice interne du col utérin.
La défaillance de ce système de protection entraîne
les anomalies de localisation.
• Les anomalies d’insertion placentaire
comprennent:
– anomalies de l’adhésion placentaire:
plus rares, 1 cas/5000 grossesses.
– anomalies de la localisation placentaire:
les plus fréquentes, 1 cas/250 grossesses.
• Ces anomalies sont une importante cause de
morbidité et de mortalité foeto-maternelle.
Imagerie et diagnostic
• L’examen de référence est l’échographie Doppler, qui est
difficile à réaliser en cas de localisation postérieure.
• La valeur diagnostique de l’IRM placentaire est peu claire.
• Dans la mesure du possible, la prise en charge des
anomalies d’adhésion placentaire est conservatrice.
• La prise en charge repose sur la surveillance clinique,
biologique (ßHCG), et radiologique.
Anomalies de la localisation
placentaire
• La migration placentaire est relative au
changement morphologique du myomètre.
• Sa migration et son développement se complètent
entre le deuxième et la fin du troisième trimestre
de la grossesse.
• A terme, le bord inférieur du placenta est à
distance de l’orifice interne du col utérin.
Anomalies de la localisation placentaire
• Placenta bas inséré (Praevia): Il existe un placenta prævia
lorsqu'une partie du placenta s'insère sur le segment
inférieur de l'utérus .
On peut reconnaître 4 types de placenta Prævia:
-
-
-
Latéral: le placenta est inséré sur le segment inférieur sans atteindre l'orifice
interne du col utérin, donc il reste à distance de cet orifice (situé à au moins 4
cm).
Marginal: le placenta est inséré sur le segment inférieur et son bord approche
l'orifice interne du col utérin, néanmoins sans le recouvrir.
Placenta prævia partiel ou incomplet: le placenta recouvre partiellement l'orifice
interne du col utérin et à dilatation complète, il ne recouvre qu'une partie de
l'aire de la dilatation cervicale.
Placenta prævia total: le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col
utérin. Lors de l’ouverture complète du col utérin, il recouvre la totalité de l'aire
de la dilatation cervicale..
Anomalies de la localisation placentaire
Total
Partiel
Marginal
Latéral
P
P
P
PP
Séquence sagittale pondérée
en T2 (HASTE) montrant un
placenta d’insertion antérieure
facile à visualiser à
l’échographie
Séquence sagittale
pondérée en T2 (HASTE)
montrant un placenta
d’insertion postérieure à
terme de 32 semaines,
parfois difficile à analyser
en échographie.
P
Séquence sagittale Haste
montrant un placenta
d’insertion en partie
postérieure de type
praevia total
k Anomalies
d’adhésion placentaire
VILLOSITE CHORIALE
Déciduale (plaque basale)
Artériole utérine
MYOMETRE
Ces anomalies font suite à la rupture de la déciduale et à l’implantation directe
des villosités choriales sur le myomètre
Anomalies d’adhésion placentaire
Elles sont classifiées selon la profondeur d’invasion du
myomètre:
• Placenta accreta vera: simple adhérence placentaire
• Placenta increta: invasion non transmurale du
myomètre
• Placenta percreta: invasion transmurale du myomètre
avec envahissement des organes de voisinage
Anomalies d’adhésion placentaire
Traité D'anatomie Humaine Testud, L
Anomalies d’adhésion placentaire
• Incidence en augmentation
• Facteurs de risques majeurs :
taux de cicatrices utéro-endométriales profondes
(césariennes )
anomalies d’insertion placentaire
(P. Praevia)
• Facteurs de risques mineurs:
age
malformations utérines
curetages, myomectomie
• Au delà de 4 hystérotomies, le risque d’une
accrétisation est de 10%, lorsqu’il n’y a pas
d’anomalie de localisation.
• Si le placenta est en plus praevia, la
probabilité qu’il soit accreta est alors
supérieure à 60%.
-Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesareandeliveries. Obstet Gynecol 2006
-W. Christopher Baughman, Jane E. Corteville, and Rajiv R. Shah .Placenta Accreta: Spectrum of US and MR Imaging Findings .
Radiographics November-December 2008
• Chez une femme avec un placenta praevia,
le risque de Placenta accreta est de 3%
• Placenta previa + 1 césarienne: risque 11%
• Placenta previa + 2 césariennes: risque 40%
• Placenta previa + 3 césariennes: risque 61%
Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat
cesareandeliveries. Obstet Gynecol 2006
Echographie
L’ échographie-doppler est l’examen réalisé en première intention.
Jusqu’à aujourd’hui elle est considérée comme l’examen le plus
performant. Elle nous permet d’identifier les signes caractéristiques et
suspects d’anomalie de localisation (P. Praevia) et par la suite de
suspecter ou affirmer avec un degré plus au moins important toutes les
anomalies d’insertion du placenta.
Les signes échographiques décrits par la littérature sont:
•
•
•
•
•
•
Placenta praevia
Lacune placentaire avec flux turbulent
Interruption au sein de la vascularisation placentaire
Aspect irrégulier de la paroi vésicale
Diminution de la ligne hypoéchogène rétro placentaire
Diminution de l’épaisseur myométriale (<1 mm)
Lacunes placentaires avec flux turbulent
M
P
P
M
P (flèche bleue) avec un flux turbulent (flèche blanche) sont
Les lacunes vasculaires
des signes très sensibles pour le diagnostique du placenta accreta avec une haute
spécificité
Interruption de la vascularisation placentaire
V
L
P
M
P
Echographie sous-pubienne sagittale montrant un placenta (P) previa à localisation
postérieure et percreta.
La vascularisation est interrompue par une lacune (L), le placenta envahit le
myomètre (M) et la paroi de la vessie (V). A noter l’interruption de la ligne
hypoéchogene sub-placentaire.
Aspect irrégulier et invasion de la paroi vésicale
pV
P
V
V
P
Les vaisseaux (flèche) placentaires (P) sont anarchiques et envahissent la
paroi de la vessie (pV)
Diminution de l’épaisseur myométriale < 1mm
3mm
<1mm
P
IRM
•
Les critères échographiques de placenta accreta
ne sont pas tous reproductibles à l’IRM
•
Les indications à l’IRM sont:
-
Implantation placentaire postérieure (1)
Échographie douteuse (1)
•
L’IRM est meilleure que l’US pour l’évaluation
du degré d’invasion du myomètre (2)
(1)Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W,Edelman RR.Placenta accreta: Evaluation with color Doppler US, power Doppler US, and MR
imaging. Radiology 1997.
(2) Palacios Jaraquemada JM, Bruno CH. Magneticresonance imaging in 300 cases of placenta accreta:surgical correlation of new
findings.Acta Obstet Gynecol Scand 2005
Protocole de l’IRM placentaire
• Vessie en semi-réplétion
• Séquences axiale, sagittale et coronale pondérées T2,
turbo-spin écho ultrarapide. HASTE (HAlf fourier Single
shot Turbo spin Echo,SiemensⓇ) (3-5mm)
- Avec les séquences True-FISP (True Fast Imaging with Steady state
Precession, SiemensⓇ) la résolution en contraste du complexe utéroplacentaire inférieure à celle obtenue avec le Haste
• Séquence pondérée en T1 en écho de gradient coronal sans
injection de Gadolinium.
Sémiologie de l’anomalie d’insertion
placentaire à l’IRM
• Placenta previa
• Utérus saillant
• Signal non homogène du placenta avec
bandes noires intra placentaires en T2
• Perte de la continuité myométriale
• « Tenting » (attraction de la vessie)
• Visualisation directe de l’invasion des organes
pelviens
Lax A, Prince MR, Mennitt KW, Schwebach JR,Budorick NE. The value of specific MRI features in the evaluation of
suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 2007
Placenta normal
P
P
P
A
B
C
Dans cet exemple en pondération T2 un placenta normal de localisation antérieure est
démontré. On peut y visualiser ses septas (flèche ,fig.A), le réseau vasculaire est ordonnée avec
une distribution harmonieuse et clairement séparé du placenta (flèches, fig.B et C)
Bandes en hyposignal T2
Sagittal T2: Bandes en hyposignal (flèche blanche )
Aspect hétérogène du placenta chez une patiente avec un placenta percreta
Placenta percreta:
Dans ces exemples en pondération T2 dans le plan coronal (Fig.A) et sagittal (Fig.B)
on remarque une discontinuité de la couche myométriale (flèche verte) et une invasion
de la paroi vésicale caractérisée par la perte du liseré hypo intense (flèche blanche)
Utérus saillant et signe du « tenting vésical »
P
V
Image sagittale pondérée en T2 démontre un placenta (P) praevia percreta avec
invasion de la vessie (V). Le placenta déforme l’utérus qui va perdre sa forme en
« poire » pour devenir saillant dans sa partie plus basse. Signe du « tenting » vésical:
la vessie est étirée vers l’haut et le dôme vésical présente des contours pointus (flèche
verte)
Conclusions
• La prévalence des anomalies d’adhésion augmente.
• Le placenta prævia et les antécédents de césarienne
augmentent le risque de 40-60%.
• L’US est l’examen de référence en première intention
(détection de 50-80% des cas)
• L’IRM est indiquée en cas d’échographie incertaine ou
en cas de placenta de localisation postérieure
• Les 3 signes les plus fiables à rechercher à l’ IRM sont:
- Utérus de morphologie saillante
- Placenta de signal non homogène
- Bandes en hypo signal T2
QCM
1.
Laquelle de ces propositions est l’indication la plus pertinente à effectuer une IRM
a. placenta de localisation antérieure
b. antécédent de césarienne
c. placenta praevia
d. échographie douteuse
2.
Laquelle de ces séquences IRM présente la plus grande sensibilité pour la reconnaissance de
l’invasion placentaire
a. Haste (turbo-spin écho ultrarapide SiemensⓇ)
b. True Fisp (True Fast Imaging with Steady state Precession, SiemensⓇ)
Siemens )
c. T1
d. Stir
3.
Laquelle de ces propositions est juste?
a. Le placenta accreta vera est une invasion non transmurale du myomètre
b. L’utérus saillant n’a aucune valeur sémiologique
c. En échographie, l’épaisseur endométriale de moins de 1 mm est un signe d’anomalie
d’adhésion
d. Le placenta bas inséré (Praevia) de type marginal est inséré sur le segment inférieur et son bord
approche l'orifice interne du col utérin, néanmoins sans le recouvrir
Réponses
• 1-d
• 2-a
• 3-d