Un exemple de prise en charge rééducative d`un patient

Un exemple de prise en charge
rééducative d’un patient atteint de
cécité cérébrale
Alexia Potet
Service de Médecine Physique et de Réadaptation
Groupe Courlancy – Reims
[email protected]
Monsieur D - 21 ans - Juillet 2008
- ACR 20 minutes / plaie artère + veine fémorales gauches
- durée de Low Flow – No Flow :20 minutes
- Réveil à J20 : agitation, trouble de la commande motrice
de l’hémicorps droit
IRM cérébrale
Examen clinique
oConfusion – agitation
oDit ne pas voir mais évite les obstacles
oExamen ophtalmologique : AV nulle / FO normal
oFixité du regard
Perception mouvements / lumière
Pas d’exploration de l’espace péri-personnel
Pas de reconnaissance des objets sur entrée visuelle / tactile
Agraphie / alexie
Examen cognitif
Cécité cérébrale incomplète
impossibilité de percevoir couleurs, formes, objets, images,visages
Troubles spatiaux
-trouble massif de l’exploration de l’espace
-négligence spatiale unilatérale droite
-troubles de la désignation et de dénomination des repères spatiaux
corporels et extracorporel
Examen cognitif
Troubles des connaissances :
- formes géométriques (dessin, la copie et appariement
de formes géométriques abolis)
- couleurs (appariement des couleurs automatiques
partiellement maintenu)
- textures (agnosie tactile).
Examen cognitif
Troubles de la lecture et de l’écriture
- incapacité à identifier les lettres visuellement, par
graphesthésie ou aide kinesthésique
- trouble de l’épellation / incapacité à reconstituer les
mots à partir de l’épellation
- incapacité à écrire les lettres
Évaluation en vie quotidienne
MIF entrée : 28/126
Toilette et habillage
Dépendance pour organisation / orientation dans l’espace / orientation
des vêtements/ lacets / boutons / fermeture éclair
Repas
Choix aliments sur le plateau
Orientation couverts
Pas d’utilisation des appareils électroménagers
Déplacement
Mises en danger à l’extérieur
Prise en charge rééducative
1 - bains de lumière
2 - perception du mouvement
3 - perception des couleurs
4 - poursuite oculaire
5 - coordination visuo-motrice
6 - exploration visuelle et attention visuelle
7 - trouble spatial et schéma corporel
8 - reconnaissance des formes géométriques:
9 - écriture / lecture
…
Évolution dans le service
oRécupération
- couleurs : rouge – vert – bleu
- poursuite oculaire
-coordination visuo-motrice
- formes simples / figures géométriques
-Reconnaissance des objets / images
oApprentissage
- somatognosie
- écriture lettres capitales / reconnaissance lettres
- description de scènes visuelles
Évolution en vie quotidienne à 18 mois
Habillage : ceinture / lacets

Préparation repas : par une tierce personne

Déplacement
difficultés massives à l’extérieur
pas de prise des transports en commun seul

Loisirs
ne peut pas regarder un film

Pas de communication écrite

Cécité cérébrale et évolutions…
Diagnostic initial difficile
- Cécité périphérique
- Confusion et hallucinations
Évolution spontanée
- Perception lumière / mouvement / couleur / formes
élémentaires
- Troubles spatiaux et/ou reconnaissance
Cécité cérébrale et PEC rééducative
Il existe des techniques de prise en charge rééducative des
troubles neurovisuels
mais aucune rééducation expérimentale de référence
Evolution neurovisuelle avec rééducation imputable à des
mécanismes de récupération / restauration /compensation ?
Intérêt de la prise en charge réadaptative au long cours
RÉÉDUCATION NEURO-VISUELLE
Stratégies de rééducation
neurovisuelle
Restaurative
Entrainement de la
fonction déficitaire
Compensatoire
A l’aide d’une fonction
cognitive résiduelle
Palliative
Adaptation de
l’environnement par aides
prothétiques ou optiques
Compensation
Entrainements à l’exploration visuelle vers le champ aveugle
* saccades systématiques à la recherche de cibles diverses vers le champ aveugle
Diriger une saccade vers une cible lumineuse
(Zihl & Von Cramon, 1979)
Entrainement à de larges saccades
(Kerkhoff, Münßinger, Haaf, Eberle-Strauss, & Stögerer, 1992)
Recherche de stimuli variés (lettres, chiffres, etc.)
(Spitzyna, Wise, & McDonald, 2007, Roth et al., 2009)
Restauration
Techniques de stimulations visuelles situées dans le
champ aveugle
Améliorer la sensibilité lumineuse dans le champ
aveugle (Zihl & von Cramon, 1979)
Stimuler le champ visuel aveugle par des bains de
lumière (Ducarne De Ribaucourt & Barbeau, 1993)
Visual restauration Therapy (Poggel, Kasten, & Sabel, 2004)
Apport du blindsight
Stimulations clignotantes avec Point de fixation central
(Raninen, Vanni, Hyvärinen, & Näsänen, 2007)
Méthodes de choix forcés, impliquant des réponses le
plus souvent motrices, indépendantes de l’expérience
consciente du sujet (Chokron et al, 2008)
Détection de la direction de stimuli lumineux dans le
champ aveugle (Huxlin et al., 2009)
Principes de base
Restauration du déficit visuel à l’aide des afférences sensorielles
et des connaissances préservées (/ex sens tactile, imagerie mentale)
Apprentissage sans erreur
Autorisation du déplacement céphalique
Grande variabilité des stimuli (position et nature des cibles)
QUELQUES EXEMPLES
STIMULATION DES CHAMPS AVEUGLES
Bains de lumière en direction des globes
oculaires
1.
Détection de l’extinction de la lumière
2.
Perception d’une source lumineuse sans indice
d’intermittence
STRATÉGIE D’EXPLORATION VISUELLE
•
A l’aide de stimuli lumineux
•
Objets colorés de tailles variées (/ex cubes)
Mise en place d’une stratégie : L’élément le plus à
gauche est vert, vous ne commencez pas tant que
vous ne l’avez pas repéré. L’élément le plus à droite
est rouge.
Exploration sur
un plan vertical
indicée avec
estompage
dynamique des
repères
1
3
5
2
4
6
Exploration sur
un plan vertical
indicée avec
maintien des
repères
Exploration sur
un plan vertical
imprévue avec
maintien des
repères
RECONNAISSANCE VISUELLE
Reconnaissance de scènes complexes
Patient : Un chat, un autre chat, un montant en bois, une carafe d’eau, un verre, un
tableau.
Question : Où sont les chats ? Dans une chambre à coucher
Troubles de la reconnaissance
Appariement de formes
Appariement visuels de dessins, photos, objets…
Identification de dessins / photos en vue inhabituelles
Identification de plusieurs objets ou dessins en même temps  scènes
complexes
Stimulation de l’imagerie visuelle: dessin de mémoire, description
verbale...
Le cas particulier de la lecture
•
Insuffisance des thérapies de compensation
par saccades pour les alexies hémianopsiques
(Schuett, 2009; Leff & Schofield, 2010)
 La lecture nécessite des entrainements
spécifiques aux saccades visuelles dédiées
Entrainement aux Stratégies Exploratoires
de la Lecture (ESEL)
o Entrainement de la lecture par saccades réduites et
dynamique du mouvements
o Estompage progressif des aides (couleur début et fin de lignes)
o Progression des difficultés : 5 niveaux
o Défilement manuel ou automatique des mots.
ESEL - Démonstrations
Etape 1
Etape 2
ESEL - Démonstrations
Etape 5