CAS CLINIQUE INFECTION DERMATOLOGIQUE

INFECTIONS
DERMATOLOGIQUES
CAS CLINIQUE
HISTOIRE
Un homme de 52 ans vient vous consulter car
il s’est aperçu le matin même de la présence
d’une tique au niveau de la cuisse. Il s’agit
d’un grand ramasseur de champignons dont la
dernière sortie a eu lieu la veille.
1) Les tiques sont-elles toutes
contaminantes pour la maladie de Lyme ?
z
Oui
z
Non
1/ Réponse
NON
z
z
Parmi les tiques, seule
l’espèce Ixodes ricinus est
vectrice de Borrelia
burgdorferi
Parmi Ixodes ricinus environ
12 % sont infectées dans
notre région.
Répartition de la maladie de Lyme
B. afzelii
B. garinii
B. burgdorferi s.s.
f. neurologique
f. articulaire
f. cutanée tardive
2 ) Faut-il retirer la tique ?
Et comment ?
z
grâce à une pince à épiler
z
avec un tire-tique
z
après l’avoir anesthésiée avec de l’Ether
z
en l’arrachant dans le sens des aiguilles
d’une montre
2/ Réponse
grâce à une pince à épiler
avec un tire-tique
z après
z
l’avoir anesthésié avec de l’Ether
en l’arrachant dans le sens des aiguilles
d’une montre
Le tire-tiques
Mode d'emploi
z Choisir le crochet adapté à la
taille de la tique.
z Engager le crochet à la base
de la tique, contre la peau, en
abordant la tique par le côté,
jusqu'à ce qu'elle soit
maintenue.
z Soulever très légèrement le
crochet et TOURNER comme
avec un tournevis.
La tique se détache d'ellemême au bout de 2 à 3 tours.
3 ) Faut-il proposer une
antibiothérapie après toute morsure
de tique ?
z oui
z si
par Amoxicilline pendant 5 j
la tique est retirée au-delà de 48 h
z oui,
mais seulement chez la femme enceinte
z oui,
par Doxycycline en 1 prise de 200 mg
3/ Réponse
oui par Amoxicilline pendant 5 j
si la tique est retirée au-delà de 48 h
oui, mais seulement chez la femme enceinte
oui, par Doxycycline en 1 prise de 200 mg
Antibioprophylaxie
« En zone d’endémie, l’antibioprophylaxie peut être discutée au cas
par cas dans des situations à haut risque de contamination (piqûres
multiples, long délai d’attachement, fort taux d’infestation connu) :
doxycycline PO en monodose (200 mg) (grade A=) ou amoxicilline
PO (3g/j) pendant 10 à 14 jours (grade B) »
« Chez la femme enceinte : il n’y a pas de démonstration formelle
d’un risque d’infection ou de malformation fœtale et donc pas de
recommandation spécifique. Si une antibioprophylaxie est décidée,
on utilise l’amoxicilline PO (3g/j) pendant 10 jours (grade C) »
Conférence de consensus maladie de Lyme, décembre 2006
Lyme et femme enceinte
z
LE RISQUE
Le spirochète peut traverser le placenta.
Dans une étude portant sur 19 femmes enceintes atteintes de la
maladie de Lyme, les infections étant reparties sur toute la
grossesse, 14 grossesses et accouchements ont été normaux
et 5 complications sont survenues : mort in utero, prématurité,
cécité corticale, rash cutané à la naissance, syndactylie
(Markowitz et al, JAMA 1986; 255: 3394-6).
Une malformation cardiaque a été décrite dans une autre étude
mais sans preuve de relation avec la maladie de Lyme.
Ce même patient revient vous voir quatre
semaines plus tard car il développe après une
nouvelle piqûre une réaction érythémateuse
4) Quelles sont les caractéristiques
de cette lésion ?
z
Nodule violacé situé habituellement autour du
mamelon
z
Macule extensive et centrifuge
z
Aspect en cocarde avec un centre plus clair
z
Début au point de piqûre
4 ) Réponse
Nodule violacé situé habituellement autour du
mamelon
Macule extensive et centrifuge
Aspect en cocarde avec un centre plus clair
Début au point de piqûre
Erythème chronique migrant
5 ) Quelle antibiothérapie pouvezvous prescrire pour traiter cet E.C.M ?
z AMOXICILLINE
3 g/j
pendant 15 j
z AMOXICILLINE
2 g/j
pendant
z DOXYCYCLINE
200 mg/j pendant 15 j
z CEFTRIAXONE
2 g/j
z OFLOXACINE
400 mg/j pendant
5j
pendant 15 j
7j
5 ) Réponse
AMOXICILLINE
3 g/j
pendant
15 j
z AMOXICILLINE
2 g/j
pendant
5j
DOXYCYCLINE 200 mg/j
pendant
15 j
z
CEFTRIAXONE 2 g/j
pendant
15 j
z
OFLOXACINE
pendant
7j
400 mg/j
Antibiothérapie curative
Phase primaire de la maladie de Lyme : traitement per os
Antibiotique
Posologie
Durée
1ère ligne
Amoxicilline
Ou Doxycyline*
1g x 3/j
100 mg x 2/j (ou 200mg
x 1/j)
14-21 j
2ème ligne
Céfuroxime axétil 500 mgx2/j
14-21 j
3ème ligne (CI 2
premières lignes
ou allergie
Azythromycine
10j
Adulte
* Sauf femme enceinte ou allaitante
500 mgx1/j (pas de
justification d’une dose
de charge dans les
études cliniques)
Antibiothérapie curative
Phase primaire de la maladie de Lyme : traitement per os
Antibiotique
Posologie
Durée
1ère ligne
Amoxicilline
Ou Doxycycline*
50 mg/kg/j en 3 prises
14-21 j
4mg/kg/j en 2 prises, max
100 mg/prise
2ème ligne
Céfuroxime axétil
30 mg/kg/j en 2 prises,
max 500 mg/prise
3ème ligne (CI 2
premières lignes
ou allergie)
Azythromycine
20 mg/kg/j en 1 prise max 10j
500 mg/prise
Pas de justification d’une
dose de charge
Enfants
* Sauf enfants < 8 ans
14-21 j
Antibiothérapie curative
Phase secondaire et tertiaire de la maladie de Lyme
Paralysie faciale
isolée
Autres formes
de
neuroborelliose
dont PF avec
méningite
Antibiotique
Posologie
Durée
Doxycycline* PO
Ou
Amoxicilline PO
Ou
Ceftriaxone IV
200 mg/j
14-21 j
Ceftriaxone IV
Ou
Pénicilline G
Ou
Doxycycline* PO
2g/j
1g x 3/j
2g/j
18-24 MU/j
200 mg/j
* Sauf femme enceinte ou allaitante et enfants < 8 ans
21-28j
Antibiothérapie curative
Phase secondaire et tertiaire de la maladie de Lyme
Antibiotique
Posologie
Durée
Doxycycline* PO
Ou
Amoxicilline PO
200 mg/j
21-28 j
Doxycycline* PO
Ou
Ceftriaxone IV, IM
200 mg/j
30-90 j
2g/j
14-21 j
Lymphocytome borrélien
Doxycycline* PO
200 mg/j
14-21 j
Atteintes cardiaques
Ceftriaxone IV, IM
2g/j
21-28 j
Acrodermatite chronique
atrophiante
Doxycycline* PO
Ou
Ceftriaxone IV, IM
200 mg/j
28 j
2g/j
14 j
Arthrites aiguës
Arthrites récidivantes ou
chroniques
1g x 3/j
* Sauf femme enceinte ou allaitante et enfants < 8 ans
6 ) Prescrivez vous des examens
complémentaires ?
7 ) Concernant la sérologie de la maladie
de Lyme
z
z
z
z
Il est toujours utile de la pratiquer au moment de
l ’ECM pour avoir une sérologie de référence
Elle est utile car les IgM apparaissent
concomitamment à l ’ECM
Elle est inutile et potentiellement iatrogène car le
diagnostic de l ’ECM est clinique
Elle est utile car une antibiothérapie efficace
négative la sérologie lors d’un nouveau contrôle
7 ) Réponse
Il est toujours utile de la pratiquer au moment de
l ’ECM pour avoir une sérologie de référence
z Elle est utile car les IgM apparaissent
concomitamment à l ’ECM
Elle est inutile et potentiellement iatrogène car le
diagnostic de l ’ECM est clinique
z Elle est utile car une antibiothérapie efficace
négative la sérologie lors d’un nouveau contrôle.
z
8 ) Quelles complications peut-on
craindre à la phase secondaire ?
z
z
z
z
z
Endocardite
Monoarthrite
Bloc de branche à l’ECG
Méningoradiculite
Glomérulonéphrite
8 ) Réponse
endocardite
Monoarthrite
Bloc de branche à l’ECG
Méningoradiculite
Glomérulonéphrite
9 ) A propos de l’immunité et de la
maladie de Lyme
z L’immunité
est protectrice après un ECM
z Il existe un vaccin contre la maladie de Lyme
z Il existe en France un vaccin anti-tiques
disponible pour les chiens
z Il existe maintenant un vaccin en France
contre un virus transmis par les tiques :
TICOVAC ®
z Une ascension des anticorps traduit-elle une
évolutivité ?
9) Réponse
L’immunité est protectrice après un ECM
z Il existe un vaccin contre la maladie de Lyme
z Il existe en France un vaccin anti-tiques disponible
pour les chiens
Il existe maintenant un vaccin en France contre un
virus transmis par les tiques : TICOVAC ®
z Une ascension des anticorps traduit-elle une
évolutivité ?
z
Virus TBE (Tick-Born Encephalitis)
M0, M1, M9
Christine LICHOSIK
Interne en maladies infectieuses au CHU NANCY
BRABOIS
Mr M. 55 ans
y sans antécédent particulier si ce n’est une allergie à la
pénicilline
y Hospitalisé le 11 août 2007 en neurologie pour :
- paresthésies des doigts et des orteils
- difficultés à la marche (marche talonnante, ébauche de
steppage bilatéral)
- tétraparésie à prédominance distale
- aréflexie généralisée
Habitus
y C’est un patient qui aime se promener en forêt.
y Il a souvent eu des morsures de tiques.
y La dernière en date : sur le testicule droit au mois de juin,
de la taille d’une pièce de 2 euros, sans déficit
neurologique immédiat, ni d’érythème migrans.
Examens complémentaires
y Hyperleucocytose : GB à 14,2 G/L et Ly à 9,1 G/L
y Immunophénotypage des lymphocytes circulants :
leucémie lymphoïde chronique
y PL : < 5 cellules/mm3
Protéinorachie : 0,68g/L
glycorachie : 0,68g/L
Chlorurorachie : 127 mEq/L
examen direct et culture négative
-> dissociation albuminocytologique
• EMG en faveur d’une polyradiculonévrite aiguë
Prise en charge
y Diagnostic retenu : polyradiculonévrite aiguë
y Cure de TEGELINE dans le service de neurologie
-> régression de la symptomatologie en 15jours
Examens complémentaires
y Sérologie Listeria, Syphilis, VHB, VHC, VIH négatives
y Sérologie de Lyme :
Le 12/09 : IgG limite normale supérieure à 24 UI/mL et
IgM positifs à 67 UI/mL (>24)
Western blot positif en IgG et IgM (bandes p25 en p17 en
IgM et bandes v1sE et p83 en IgG)
Prise en charge
y Adressé en consultation le 02/10 pour avis sur la nécessité
ou non d’un traitement
y Cliniquement, il n’y a plus de lésion visible sur le scrotum
y Plus de déficit sensitivo-moteur ou de paresthésies
mais persiste une limitation à la course à pied.
Discussion
1) ce patient nécessite-t-il un complément de bilan ?
2) ce patient nécessite-t-il un traitement ?
Prise en charge
y PL : < 5 cellules/mm3
Protéinorachie : 0,65g/L
glycorachie : 0,66g/L
PCR Lyme négative, recherche d’IgG dans le LCR négative
(IgM non faits …)
y Par ailleurs : contrôle de la sérologie Lyme :
IgG à 47 UI/mL (versus 24)
IgM à 43 UI/mL (versus 67).
Discussion
1)Ce patient nécessite-t-il un traitement
(attention allergie aux pénicillines)
Observation
Borréliose de Lyme et atteinte
articulaire
Observation
• Mr. L…
– 44 ans
– Absence d’antécédents notables
– Consultation Novembre
• Depuis 3 semaines douleurs articulaires
Hanche Dte +
Genou Dt +++
Pied Dt +
Observation
• Amélioration spontanée (hanche et pied)
• Majoration au niveau du genou avec
épanchement articulaire
• Fièvre le soir (39°C)
• Traitement AINS
– Pas d’antibiotique
Examen clinique
• Epanchement articulaire genou Dt, non
inflammatoire
• Epanchement modéré au niveau de la hanche Dte
• Sinon, examen normal
• Données anamnestiques :
– Piqûres de tiques au cours de l’été et en automne
– Absence de lésions cutanées (ECM)
Bilan biologique
• Leuco 9300/mm3
– PNN 75%
• VS 70/113
• Ac. urique 31,3 mg/L
• CRP 87 mg/L
• Sérologie de Lyme : IFI non significative
(Ig G et Ig M)
Traitement et évolution
• Doxycycline 200 mg/j pendant 4 semaines
• Janvier :
–
–
–
–
–
Amélioration (J 15 après arrêt du traitement)
Douleurs résiduelles du genou (marche)
(cheville +/-)
Absence d’arthrite, de fièvre
Sinon RAS
Contrôle sérologique
• IFI négative (Ig G et M)
• Western blot +
– en Ig G pour les bandes : 17, 19, 21, 22, 23, 24,
27, 30, 33, 47, 52, 62, 68, 70, 76, 88 kDa
(16 bandes)
– en Ig M pour les bandes : 60, 66, 92 kDa
Evolution
• Très lentement favorable après plusieurs
semaines
• HLA B27 +
Conclusion
• Contamination sans développement d’ECM
• IFI négative avec W. blot très positif
• Evolution très prolongée malgré traitement
efficace
– HLA B27
Observation
Borréliose de Lyme et atteinte
neurologique
Observation
• Mme A…, née en 1950
• Absence d’antécédent notable
• 1ère manifestations - 1993 ? - « décharges au
niveau des MI »
• 1er EMG, nov. 1996 : PES altérés MI
• Consultation janvier 1997
– Depuis 3 ans, asthénie, dysesthésie des membres
inférieurs, troubles modérés de la marche (perte
d’équilibre)
Observation
• Examen neurologique :
– Absence de déficit moteur
– ROT vifs, symétriques (4 membres)
– R. cutané plantaire indifférent
– Sérologie Lyme (déc. 1996)
• Sérum Ig G 340 U
• LCR Ig G 10 U
Observation
• IRM (nov. 1996)
– Absence de lésion compressive médullaire
– Petites anomalies de signal, diffuses intra-médullaires,
en cervical et thoracique, compatibles avec des foyers
de démyélinisation
• Traitement par ceftriaxone
– Amélioration de la symptomatologie
Observation
• Avril 1997
– Réaggravation
– Troubles de l’équilibre, fatigabilité
– 2ème traitement par ceftriaxone (3 sem.)
• Juillet 1997
– Nouvelle amélioration
– Examen neurologique inchangé
– Syndrome pyramidal Dt
Observation
• IRM (avril 1997)
– Multiples anomalies de signal au niveau de la
substance blanche sus tentorielle évocatrice de
foyers de démyélinisation
• Novembre 1997
– Traitement par doxycycline 200 mg/j (3 sem.)
Observation
• Mars 1998, aggravation des manifestations
neurologiques
• Traitement : ceftriaxone 2 g/j, 3 semaines
• « récupération à 50% » dès le 15ème jour de
traitement
Evolution ultérieure
• Symptomatologie fluctuante
• Antibiothérapie associant Amoxicilline +
clarithromycine (1 mois)
• Début de corticothérapie en octobre 2001
– Absence d’amélioration majeure
– Posologie lentement dégressive avec maintien d’une
dose d’entretien à 5 mg/j
• Poursuite de rééducation. Situation stabilisée
Observation
• Depuis novembre 2000
• Manifestation articulaire (genou Dt)
• Traitement symptomatique
Sérologie - évolution (1)
Ig G - ELISA
W. blot - nbre
de bandes Ig G
16
Mai 1997
290 U
Sept. 1997
250 U
15
Janv. 1999
110 U
14
Avril 1999
200 U
12
Octobre 1999
180 U
10
Sérologie - évolution (2)
Ig G - ELISA
W. blot - nbre
de bandes Ig G
Novembre 2000
150 U
13
Mai 2001
140 U
10
Nov. 2002
150 U
9
Déc. 2004
110 U
8
Déc. 2005
221 U
8
Conclusion
• Atteinte démyélinisante
– SEP ?
• Amélioration très modeste sous corticoïdes
– B. de Lyme tertiaire ?
• Amélioration (transitoire) après chaque traitement
antibiotique
– Association des 2 pathologies ?
DES DOULEURS
BIEN INVALIDANTES
CAS CLINIQUE
2ème Journée Régionale d’Infectiologie
20 octobre 2007
Nancy
Des douleurs bien invalidantes
† Mr M… né le 28/04/62
Bûcheron de 1978 à 1996
† 1996 : oligo-arthrite du genou et
de la cheville gauche
Hospitalisation en rhumatologie
- PCR Lyme + sur le liquide synovial
- Sérologie Lyme + (IgG > 200 U, IgM -,
Western Blot +)
Des douleurs bien invalidantes
† Rocéphine (2 g/j) pendant 15 jours
† HLA B27+:Polyarthrite chronique post-Lyme
† Persistance de la symptomatologie, arrêt de
travail
† Déclaration en maladie professionnelle par le
patient (1997)
† Invalidité 2ème catégorie
Des douleurs bien invalidantes
† 2001
„ Persistance des douleurs
⇒ AINS
„ Demande de reconnaissance comme
maladie professionnelle
Des douleurs bien invalidantes
† 2002
„ Persistance des douleurs
⇒ corticothérapie
„ Rejet de la Caisse au motif que le
délai de prise en charge est dépassé
Des douleurs bien invalidantes
† Dossier transmis au Comité Régional de
Reconnaissance des Maladies
Professionnelles de Nancy (CRRMP)
† Confirmation du rejet du fait du délai de 5
ans entre fin exposition au risque et
constatation des symptômes
Des douleurs bien invalidantes
† Recours du patient devant le TASS
du fait de sa déclaration en 1997
† En 2003 :
Désignation d’un second CRRMP (Dijon)
Des douleurs bien invalidantes
† CCRMP de Dijon en 2004 considère que la
preuve d’un lien direct entre forme tertiaire
de Lyme et son travail peut être retenue
† Jugement du TASS en 2004 :
Reconnaissance de prise en charge
au titre de l’Assurance Maladie et Maladie
Professionnelle
Des douleurs bien invalidantes
† 2005 :
Recrudescence des douleurs
(Méthotrexate)
† Mars 2005 :
Commission des Rentes de la Caisse
propose un taux d’IPP à 7 %
† Mai 2005 :
Contestation du patient
Des douleurs bien invalidantes
† Juin 2005 :
Réexamen du dossier
Confirmation du taux de 7 %
† Septembre 2005 :
Recours du patient
Des douleurs bien invalidantes
† Consultation en Mars 2006 :
„ 178 cm – 115 kg
„ Sédentarité forcée
„ Doléances multiples : poignet, épaule, genoux,
pieds, douleurs migratrices, invalidantes,
rythme inflammatoire
„ Amplitude articulaire réduite, œdème des
membres inférieurs
Des douleurs bien invalidantes
† Consultation en Mars 2006 :
„ Maison équipée avec des rampes, des
tabourets dans toutes les chambres
„ Syndrome dépressif
„ Méthotrexate, Cortancyl par cure,
Apranax, Tetrazepam
Des douleurs bien invalidantes
„ Quelle conclusion ?
„ Quel taux d’IPP ?