1 hyperactivité: introduction Historique un sujet de
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Trouble Déficit d’Attention avec Hyperactivité: diagnostic différentiel Olivier Revol Hôpital Neurologique, Lyon hyperactivité: introduction • terminologies différentes • instabilité psychomotrice • hyperactivité • hyperkinésie • minimal brain dysfunction RESODYS • modèles théoriques différents Marseille 1er avril 2005 • un problème de santé publique un sujet de discorde ... Historique • les excès nord-américains • chorée mentale de l’enfant (3 millions d’enfants traités par ritaline®) • De Moor (1901) • les réticences françaises • conception française: trouble affectif traités par ritaline®) • Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970) • conception anglo-saxonne: modèle lésionnel (5000 enfants • des positions idéologiques injustifiées • Streker (1923): troubles post-encéphalitiques • Bradley (1936): effet des amphétamines • le respect de l’enfant ? Classifications CIM-10 • Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990): instabilité psychomotrice • Trouble hyperkinétique (F.90) – Inattention (≥ 6 symptômes) et Hyperactivité (≥ 3 symptômes) et Impulsivité (≥ 1 symptôme) – Durée > 6 mois • OMS (1993), CIM 10 : Hyperkinésie – Présence avant l’âge de 7 ans • Association de Psychiatrie Américaine (1994), DSMIV: – Mise en évidence d’une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative d’Attention avec Hyperactivité (TDAH) – Caractère envahissant du trouble (plusieurs situations comme l’école, la maison, etc.) rapporté par plusieurs sources Trouble Déficit – Ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement, d’un épisode maniaque, d’un épisode dépressif ou d’un trouble anxieux Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Compôrtement, OMS, 1993 1 DSM-IV hyperactivité: impact développemental • TDAH : multidimensionnalité – Au moins 6 symptômes d’ Inattention et/ou au mo 6 symptômes d’ Hyperactivité et Impulsivité Echec professionnel Dépression Problèmes relationnels Toxicomanie Difficultés scolaires Baisse de l’estime de soi Conduites à risque Troubles du comportement 3 formes (inattentive, hyperactive/impulsive, mixte) – Durée > 6 mois Pre-scolaire – Présence avant l’âge de 7 ans – Au moins 2 environnements différents (ex: école, travail, maison) – Mise en évidence d’une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel primaire collège Difficultés scolaires Interactions sociales complexes – Pas associés à une schizophrénie, à un trouble affectif, à un retard mental grave ou profond ou à un trouble envahissant du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth edition, 1994 développement lycée Adulte Echec scolaire Dépression Toxicomanie Blessure / Accident Un concept trans-nosographique Troubles de l’humeur TED T. des apprentissages Troubles de l’humeur TDAH TOP hyperactivité affections neuropédiatriques Multiplex Developmental Disorder T.Anxieux TED TDAH hyperactivité T. des apprentissages affections neuropédiatriques TOC T.Anxieux TOP Multiplex Developmental Disorder TOC TDAH: diagnostic différentiel • turbulence normale • environnement défavorable • maladies neuropédiatriques • effets iatrogènes de certains médicaments Troubles de l’humeur antiépileptiques, antiasthmatiques, corticoïdes • causes psychologiques • dépression de l’enfant,TOC • troubles sévères des apprentissages • précocité intellectuelle TDAH TOP TED T. des apprentissages hyperactivité affections neuropédiatriques T.Anxieux Multiplex Developmental Disorder TOC • dysharmonies d’évolution 2 hyperactivité: étiologies Troubles de l’humeur T. des apprentissages • neuropsychologiques: TDAH TDAH TOP TED hyperactivité affections neuropédiatriques T.Anxieux • psychiatriques: de l’humeur, MDD Multiplex Developmental Disorder Troubles TOC • environnementales Difficultés scolaires, Précocité intellectuelle... hyperactivité: démarche diagnostique • symptômes présents partout, depuis toujours = • troubles constitutionnels TDAH si • symptômes intermittents, d’apparition récente = troubles secondaires – pas de troubles de la personnalité dysharmonie d’évolution (Multiplex Developmental Disorder) troubles sévères de la personnalité troubles affectifs dépression enfant) – carences éducatives parentale…) – troubles liés à l’environnement scolaire, précocité...) (TOC, (dépression • forme typique: enfant d’âge scolaire qui présente des symptômes excessifs par rapport à son âge, son QI, constatés dans différentes situations (école, domicile, loisirs) • agitation en maternelle • difficultés scolaires en primaire (CP) • troubles du comportement +++ TED TDAH hyperactivité T. des apprentissages affections neuropédiatriques T.Anxieux TOP Multiplex Developmental Disorder TOC (échec TDAH: description • motifs de consultation: Troubles de l’humeur THADA: signes cliniques • triade symptomatique • déficit d’attention • impulsivité • hyperactivité motrice • symptômes associés • fragilité des affects • intolérance aux frustrations • conséquences • rejet familial, social, scolaire • baisse de l’estime de soi – 3 Hyperactivité motrice • court et grimpe • s’agite • ne reste pas assis • ne joue pas en silence • prend des risques Déficit d’attention • difficultés à se concentrer • facilement distrait • paraît ne pas écouter • perd ses objets de travail • ne termine pas ce qu’il entreprend Impulsivité • n’attend pas son tour • se précipite pour répondre • interrompt souvent les conversations • passe d’une activité à l’autre • a du mal à organiser son travail • ne peut se conformer aux ordres L’échec scolaire chez l’enfant précoce • l’enfant surdoué est caractérisé par la grande précocité de son développement intellectuel Terrassier, 1999 • « Enfant Intellectuellement Précoce »(EIP) : QI supérieur à 130 Magnéto, Serge…!! • Enfant Précoce: un terme discutable • 5% des enfants • 500 000 enfants en France • 1 à 2 par classe • enfant unique ou aîné • 2 garçons pour 1 fille • 50% avec difficultés d’apprentissage • 30% n’atteindront pas le lycée 4 Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) • décalage (« dyssynchronie ») • décalage (« dyssynchronie ») • ennui • ennui • difficultés face à l’effort • difficultés face à l’effort • manque de méthode • manque de méthode • effet « pygmalion négatif » • effet « pygmalion négatif » • préoccupations anxio-dépressives • préoccupations anxio-dépressives • stratégies spécifiques • stratégies spécifiques Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) • décalage (« dyssynchronie ») • besoin de raisonner, d‘argumenter • refus des consignes, opposition • difficultés face à l’effort • manque de méthode • intelligence et anxiété: loupe » avec hypersensibilité • effet « pygmalion négatif » « l’effet • aux problèmes existentiels • préoccupations anxio-dépressives • aux dysfonctionnements familiaux • stratégies spécifiques • des enfants pas tout à fait comme les autres… La notion de décalage: vis à vis des autres enfants La notion de décalage: dans ses compétences • langage et lecture faciles, passage à l’écrit difficile • précocité du langage • désintérêt pour les pairs, intérêt pour les adultes • surinvestissement intellectuel • difficultés psychomotrices • désintérêt pour le sport, perte de la spontanéité • décalage statural problème au collège +++ • hypermaturité intellectuelle • tentative de maîtrise intellectuelle • ennui • atteinte de l’estime de soi, victimisation La notion de décalage: vis à vis de la famille => • association de troubles spécifiques des apprentissages (dysphasie, dyslexie, TDA…) 5 Particularités du QI (WISC III) • compétences hétérogènes • QI Verbal > QI Performance • réussite: similitudes, compréhension • échec: arithmétique, code Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) • décalage (« dyssynchronie ») • décalage (« dyssynchronie ») • ennui • ennui • difficultés face à l’effort • difficultés face à l’effort • manque de méthode • manque de méthode • effet « pygmalion négatif » • effet « pygmalion négatif » • préoccupations anxio-dépressives • préoccupations anxio-dépressives • stratégies spécifiques • stratégies spécifiques Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) • décalage (« dyssynchronie ») • décalage (« dyssynchronie ») • ennui • ennui • difficultés face à l’effort • difficultés face à l’effort • manque de méthode • manque de méthode • effet « pygmalion négatif » • effet « pygmalion négatif » • préoccupations anxio-dépressives • préoccupations anxio-dépressives • stratégies spécifiques • stratégies spécifiques 6 Echec scolaire chez l’Enfant Intellectuellement Précoce (EIP) • décalage (« dyssynchronie ») • ennui • difficultés face à l’effort • manque de méthode • effet « pygmalion négatif » • préoccupations anxio-dépressives • stratégies spécifiques Un mode de pensée spécifique • vision globale des problèmes • démarche analytique insuffisante • réflexion fulgurante et analogique • utilisation de la mémoire épisodique • pensée intuitive et créative • manque d’organisation des idées enfant scolaire/enfant précoce • aime apprendre • veut savoir • mémorise bien • devine vite • apprécie la clarté • complexifie • connaît la réponse • pose les questions • est intéressé • est très curieux • copie volontiers • préfère créer • a de bonnes idées • a des idées riches • aime l’école • subit l’école Les difficultés s’aggravent quand les problèmes s ’accumulent... • dyslexie + déficit d’attention • dyslexie + précocité Magnéto, Serge…!! • dyslexie + déficit d ’attention précocité + 7 Enfants dyslexiques et THADA • le déficit d’attention aggrave les conséquences de la dyslexie • échec malgré les efforts • la dyslexie désespère les enfants THADA • mauvaise image d’eux-mêmes • stagnation malgré une rééducation adaptée • mauvaise image d’eux-mêmes • précocité identifiée, dyslexie non reconnue • paraissent peu motivés • ni échec, ni réussite • école trop dure et trop facile L’hyperactivité: expression d ’un trouble de l’humeur Troubles de TDAH TOP TED hyperactivité affections neuropédiatriques • capacités intellectuelles sous-estimées • mauvaise image d’eux-mêmes • absence de troubles du comportement T. des apprentissages • dyslexie reconnue, précocité non identifiée • précocité et dyslexie non identifiées • les troubles visuo-attentionnels l’humeur Enfants dyslexiques et précoces T.Anxieux – dépression de l’enfant Multiplex Developmental Disorder TOC L’hyperactivité, symptôme de dépression de l’enfant – un problème diagnostique: – hyperactivité secondaire à la dépression – baisse de l ’estime de soi liée au retentissement du TDAH – états maniaques Dépression de l’enfant • Une pathologie sous-évaluée le mythe de l’enfance – comorbidité TDAH-dépression l’insouciance et de la joie d’exister... désespoir et à l’ennui de vivre – importance de l’anamnèse le poids des souvenirs personnels de au des symptômes différents selon l’âge • Définition Trouble marqué et durable de l’humeur entraînant une réduction prononcée du niveau d’activité et de la qualité de vie 8 Aspects historiques • Une reconnaissance tardive... Années 60 : « dépression masquée » Conférence de consensus 1997 Données épidémiologiques actuelles • Classifications diagnostiques actuelles vision unitaire du trouble quelque soit l ’âge (DSM-IV ; CIM-10) intérêt de l’approche développementale • grande variabilité: méthodes d’évaluation (auto / hétéro) populations cibles (sujet, parents, enseignants) • ce taux augmente avec l’âge : de 1% < 6 ans à 3% (12 ans) et 6-9% (ados) tout âge confondu : 5 % • handicap social majeur (Druss et al, Am J Psychiatry 2000 ) • mais surtout...de manière séculaire : • évolution péjorative d’autant plus marquée que le trouble débute précocément Birmaher et al, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996 Problème de Santé Publique prioritaire pour le XXI°s (+++) • intérêt de dépister rapidement la dépression masquée derrière l’hyperactivité Chez l’enfant d’âge pré-scolaire... • Troubles du comportement - agressivité Chez le grand enfant… • Auto-dépréciation avec douleur morale - impulsivité - hyperactivité motrice • Troubles de l’humeur • Troubles du comportement graves - alternance “ quête affective-rejet ” - vols - tristesse silencieuse - agressivité - mensonges - colères - pleurs - anxiété de séparation • Troubles somatiques - insomnies - anorexie-boulimie - plaintes somatiques • Echec scolaire - asthénie - difficultés de concentration - aggravation de troubles instrumentaux 9 Adolescent (suite) Chez l’adolescent…. • Troubles de l’humeur - ennui - morosité • Troubles anxieux - irritabilité • Troubles somatiques - TOC - phobie sociale - attaques de panique - céphalées - troubles du sommeil - anorexie - boulimie • Troubles de l’adaptation - échec scolaire - rejet - conduites antisociales • Troubles du comportement • Troubles idéatoires - inhibition - asthénie - désinvestissement - dévalorisation (triade de Beck) - agitation, impulsivité - agressivité +++ L’hyperactivité: expression d ’un trouble de l’humeur hyperactivité, symptôme d’un état maniaque de l’enfant – hyperactivité = trouble bipolaire précoce? Petot 1998, Kochman 2001, Bouvard 2002 – plan synchronique: hyperactivité + euphorie, logorrhée, fuite des idée – dépression de l’enfant – plan diachronique: hyperactivité évolue vers hypomanie • 20% des adultes bipolaires (Winokur, 1993) • 57% ado bipolaires (West, 1995) – états maniaques – Hypothèse continuiste (Petot): « le tableau d ’hyperactivité serait la manifestation prodromique d’un trouble thymique, maniaque ou bipolaire, s ’affirmant à l adolescence » Trouble bipolaire Hantouche, Akiskal, 1997 • début • âge • dysphorie • empathie • évolution • symptômes psychotiques brutal variable TDAH • insidieux • précoce +++ • + +++ • +/- épisodique ++ • ATCD familiaux dysthymiques +++ • chronique • 0 • +/- Troubles de l’humeur TED TDAH hyperactivité T. des apprentissages affections neuropédiatriques T.Anxieux TOP Multiplex Developmental Disorder TOC 10 Clinique (1) : Obsessions Les TOC chez l’enfant = Peurs obsessionnelles • Obsessions idéatives: idée lancinante « Oublier mon cartable à la maison » Sophie, 9 ans • Obsessions phobiques: crainte angoissante • une pathologie qui augmente (3%) • un risque pour les apprentissages « Attraper le SIDA en touchant ma petite copine » Kevin, 9 ans • Obsessions impulsives: peur de commettre un acte absurde « Laisser tomber ma petite soeur » Niels, 15 ans Clinique (2) : Compulsions • Comportements répétitifs, intentionnels, stéréotypés, se déroulant selon certaines règles. • Le comportement ou le rituel est conjuratoire, destiné à neutraliser l’angoisse obsessionnelle. – Sophie : rituels de remémoration des événements de la journée, rituel de vérification. – Kevin: rituels de lavage – Niels : compulsions gestuelles Clinique (3) : Thèmes • Obsessions – Peur de la saleté ou de la contamination (40%) – Peur d’un danger pour soi ou autrui (24%) – Obsessions d’ordre ou de symétrie (17%) – Scrupules religieux (13%) – Thèmes sexuels • Compulsions – Lavage (85%) – Répétitions (51%), Vérifications (46%) – Calcul mental (18%) – Rangement (17%) Clinique (4) : Indices révélateurs de TOC précoces • augmentation du linge sale • collections incongrues • stations dans la salle de bains • lenteur improductive • vérifications interminables TOC: retentissement sur les apprentissages • retards ou évitement scolaire • troubles d’attention • hésitations +++ • perte de temps • colères injustifiées • devoirs faits au crayon • lésions dermatologiques trichotillomanie, onychophagie • rituels d’alignement... • cahiers raturés ou trop propres chute inexplicable des résultats 11 Pourquoi un diagnostic tardif ? • manifestations non spécifiques (agitation, agressivité, colères, …) Troubles de l’humeur • non révélation de la symptomatologie TED – plus l’enfant est jeune, moins il éprouve l’égodystonie du trouble phénomène normal et obligatoire moi, c’est normal » n’intéresse personne » prenne pour une folle » TDAH hyperactivité TOP T. des apprentissages « ça fait partie de « J’en ai honte et ça « J’avais peur que l’on me affections neuropédiatriques T.Anxieux Multiplex Developmental Disorder TOC Multiplex Developmental Disorder (MDD) Multiplex Developmental Disorder (MDD) Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites... Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites... Cohen (1994), Tordjman (2001) Cohen (1994), Tordjman (2001) altérations multiples altérations multiples décalages entre les acquisitions décalages entre les acquisitions troubles du développement affectif troubles du développement affectif troubles des interactions sociales troubles des interactions sociales troubles de la pensée troubles de la pensée troubles du comportement troubles du comportement apparition dans les premières années de vie apparition dans les premières années de vie enfant ni autiste, ni schizophrène enfant ni autiste, ni schizophrène Multiplex Developmental Disorder (MDD) Troubles du comportement Dysharmonie d’évolution, pré-psychoses, états limites... Cohen (1994), Tordjman (2001) • hyperactivité +++ altérations multiples • agressivité décalages entre les acquisitions • impulsivité, colères troubles du développement affectif • tics troubles des interactions sociales • avidité/rejet troubles de la pensée • besoin de « toucher », proximité physique troubles du comportement sont rejetés par leurs camarades MDD apparition dans les premières années de vie enfant ni autiste, ni schizophrène 12 MDD: Les troubles du langage • précocité de l’acquisition • vocabulaire • syntaxe • arrêts possibles du développement • des composantes inquiétantes • mauvais emploi du « je » TDAH ou MDD? La question du clinicien du XXI ème siècle • une hyperactivité présente depuis toujours, mais pas toujours... • une anxiété pénalisante +++ • une impression d’étrangeté, des bizarreries • pas de but de communication • un contre-transfert mi-inquiet, mi-agacé • monologue, Questions/Réponses • des tests thérapeutiques concluants • mots manipulés comme des objets • échec de la ritaline ® • efficacité des anxiolytiques (Laroxyl ®, Risperdal ®) • prosodie spécifique, mécanique • crudité de l’expression TDAH: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI Magnéto, Serge…!! • tests de personnalité TDAH: démarche diagnostique • anamnèse (permanence ou variabilité ?) hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • observation de l’enfant : bizarrerie? • examen clinique • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • évaluations neuropsychologiques • QI • QI • tests de personnalité • tests de personnalité 13 hyperactivité: démarche diagnostique hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • anamnèse • observation de l’enfant • observation de l’enfant • examen clinique: retards hétérogènes? • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • recueil des informations (école, maison) échelles de comportement et d’humeur • évaluations neuropsychologiques • évaluations neuropsychologiques • QI • QI • tests de personnalité • tests de personnalité Echelles de comportement • Conners Echelle de Conners • Achenbach (Child Behaviour Check List) QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2] Nom de l’enfant : ................................... Date de naissance : ................................ Questionnaire complété par : Prénom : ..................................... Echelle d’Achenbach la mère le père les deux le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli) (Child Behaviour Check List) Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant Observation pas du tout 0 un petit peu 1 Beaucoup 2 Enormément 3 1. Agité ou très actif 2. Nerveux, impulsif 3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de courte durée 4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Inattentif, facilement distrait 7. Ses demandes doivent être immédiatement satisfaites : facilement frustré 8. Pleure souvent et facilement 9. Changements d’humeur rapides et marqués 10. Accès de colère, comportement explosif et imprévisible 14 Echelle de comportement d’ACHENBACH Child Behavior Check-List (CBCL) Echelles d’humeur • hétéro-évaluation • CDRS • auto-évaluation • CDI • Tempérament Cyclothymique CDRS • Echelle de Ponanski, CDRS (Children Depression Rating Scale) – Traduction française par MOOR & MARCK (1982) – Echelle d'hétéro-évaluation des troubles de l'humeur validée auprès des 6 à 12 ans (Hantouche, 2001) CDRS • Score corrélé avec le diagnostic clinique de dépression • 40 >= score <60 : état dépressif léger ou modéré • score >=60 : état dépressif sévère • 17 items cotés de 1 à 5 ou 7 • le chiffre 0 est réservé aux cotations impossibles • score maximum de 113 hyperactivité: démarche diagnostique Durée de l'épreuve de 20 à 25 minutes Tests neuro-psychologiques évaluation des fonctions exécutives et de l’attention • anamnèse • Stroop • observation de l’enfant • Clochettes • examen clinique • Trail Making Test • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI (profil SCAD, dyssynchronie?) • tests de personnalité • Tour de Londres • Wisconsin… • items spécifique du QI (WISC III) • Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD) 15 hyperactivité: démarche diagnostique Stroop ROUGE VERT BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU ROUGE VERT BLEU • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI (profil SCAD, dyssynchronie?) • tests de personnalité hyperactivité: démarche diagnostique • anamnèse • observation de l’enfant • examen clinique • recueil des informations (école, maison) • évaluations neuropsychologiques • QI • tests de personnalité 16 Tests de personnalité • sous-utilisés • outils diagnostics indispensables • plusieurs types selon âge et contexte • Patte-Noire • Rorschach • Village de Muchielli • Laurent-Pierre, 9 ans 17 hyperactivité et psychotropes La prise en charge de l’hyperactivité de l’enfant: forcémént pluri-disciplinaire • Différentes classes thérapeutiques • TDAH: Ritaline, Concerta (0,5 mg/kg/j) • MDD: Risperdal (0,02 mg/kg/j) • TOC: Zoloft (50 à 200 mg/j) • Troubles de l’humeur: – antidépresseurs: Laroxyl (0,5 mg/kg), Prozac (0,25 mg/kg)… – normothymiques: Tegretol, Depakote? • Vers de nouvelles molécules, à spectre plus large… • Strattera, Zyprexa Autres prises en charge • psychothérapie Troubles de l’humeur • individuelle et familiale TDAH TED • cognitivo-comportementale et analytique • rééducations spécifiques TOP T. des apprentissages hyperactivité affections neuropédiatriques • guidance parentale +++ Multiplex Developmental Disorder T.Anxieux TOC TDAH: diagnostic différentiel conclusions Conseils pour aider les enfants TDAH • Conseils aux parents * un symptôme, des syndromes * un enjeu diagnostique et thérapeutique * une approche pluridisciplinaire * un réchauffement… * une polémique d’un autre siècle Marseille – renforcement des règles éducatives • environnement ordonné et organisé +++ • respect des parents • amour • encouragement • fermeté bienveillante +++ 1er avril 2005 18 Conseils ... • Particularités liées au déficit d’attention • exigences simples et claires • règlement affiché • éviter les distracteurs • tolérer les débordements mineurs • bouger en travaillant • bouger pendant les repas • anticiper les situations à risque Conseils ... • fractionner les demandes • limiter les excitants – jeux vidéos – films violents • favoriser les activités extérieures • dissocier comportement et personnalité • groupe • habillage Conseils ... • proposer des « trucs » Conseils aux enseignants... • enfant près du bureau de l’enseignant • tolérer l’agitation • « time-out » • travail en petits groupes • « stop, think and go » • mettre en place des « codes » • multiplier les intervenants adultes • éviter les doubles tâches • expliquer le TDAH à la famille • proposer de se lever (apporter les craies…) • contact avec l’école • favoriser l’autocorrection • se souvenir ... Conseils aux enseignants... • apprendre la relecture fractionnée des dictées – 1ère pour majuscules – 2ème pour ponctuation – 3ème pour orthographe • préférer les épreuves à trous • ne pas pénaliser les oublis de matériel • expliquer et réexpliquer • solliciter l’attention visuelle • communiquer avec les parents • encourager 19
