La vitamine D - saac.chu-sainte
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La vitamine D: Besoins et supplémentation chez l’enfant S t é pha ni e Pe r ni c e D t . P. , M . S c . en collaboration avec ,stagiaire en nutrition Anic Morissete Va l é r i e Va i l l a n c o u r t D t . P . Le 28 octobre 2016 Aucun conflit d’intérêt à déclarer Objectifs Comprendre les mécanismes de synthèse de la vitamine D Reconnaître les conditions associés à des besoins accrus en vitamine D Connaître les recommandations en termes de supplémentation Plan de la présentation Mise en contexte Mécanismes d’action Synthèse dermique Sources de vitamine D Rôles de la vitamine D Recommandations Dosage de la vitamine D Déficience/insuffisance Supplémentation Mise en contexte D2 – Ergocalciférol D3- Cholécalciférol Mise en contexte Deeb K et al. Nature Reviews Cancer. 2007 ;7 :684-700. Synthèse dermique Facteurs d’influence Situation géographique ( ≥ 40 ième parallèle ) Écran solaire, port de vêtements Temps d’exposition Pigmentation de la peau Kératinisation de la peau Âge Pollution, nuage Institutionnalisation Rôles de la vitamine D Rôles essentiels (classiques) dans l’homéostasie du calcium et du phosphore*: Absorption intestinale de calcium Favorise les échanges de Ca Enfant : Formation > Réabsorption rénale du Ca et P formation et résorption osseuse : Résorption Rôles de la vitamine D Rôles non classiques (synthèse extra-rénale): Anti-prolifération Pro-différenciation ◦ Les 2 rôles sont très exploités dans les cas de cancers. ◦ Utiliser en dermatologie pour traiter le psoriasis. ◦ La vitamine D favorise la différenciation des lymphocytes T et B (maladies auto-immunes) Sources de vitamines D Principales sources naturelles de vitamine D Source: http://www.extenso.org/article/la-vitamine-d-durant-les-mois-d-hiver-un-supplement-est-il-necessaire/ Sources de vitamine D Principales sources enrichies en vitamine D Lait, yogourt, margarine, jus d’orange enrichis en D3 ; Boisson de soya enrichie en D2. Donc, 6 portions de 250 ml lait de vache ou jus d’orange enrichi = 600 UI Source : http://www.extenso.org/article/la-vitamine-d-durant-les-mois-d-hiver-un-supplement-est-ilecessaire Fichier canadien sur les éléments nutritifs Sources de vitamine D 600 UI = 7,5 ml 15 g Recommandations * ** *** Apport suffisant plutôt qu’apport nutritionnel recommandé Assure les quantités nécessaire à la santé osseuse Critère retenu lié à la calcification des tissus mous (hypercalcémie) Recommandations * Recommandation PES pour prémas, peau foncé, latitude au Nord du 40 ° de 800 UI ** Apport suffisant *** Obésité, malabsorption, certains Rx : augmenter les doses de 2 à 3 fois Vogiatzi M.G. et al., and for the Drugs, and Therapeutics Committee of The Pediatric Endocrine Society, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 99, Numéro 4, janvier 2014. Dosage de la vitamine D Concentration sérique de 25(OH)D : Meilleur Indicateur Nutritionnel* 25(OH)D reflète l’apport cumulatif en vitamine D : Soleil, Alimentation, Suppléments Dosage bas 25(OH)D : Pas toujours un indicateur d’une carence en vitamine D 1,25(OH)2D : Niveau abaissé uniquement lors d'une déficience sévère Dosage au CHUSJ Marqueurs utilisés Méthodes chromatographiques HPLC 25(OH)D2, 25OHD3 1,25 (OH) 3-epi-25OHD3 Gold Standard La 3-epi-25OHD3 est uniquement dosée pour les enfants < de 2 ans sans en connaître réellement l’utilité clinique. Dosage de la vitamine D Statut en 25(OH)D selon la Société canadienne de pédiatrie* et du CHUSJ Société canadienne de pédiatrie. Paediatr Child Health 2007;12(7):591-8. Pas de Dosage de la vitamine D Marqueur du statut nutritionnel de la vitamine D* 25(OH)D nmol/L 100 90 consensus sur les zones de suffisance Zone de suffisance physiologique IOM 50 nmol/L Statut visé 80 70 Zone de suffisance <<squelettique>> 60 Zone sous-optimale 50 40 Zone d’insuffisance (asymptomatique) 30 20 10 0 25 Zone de déficience (clinique i.e avec symptômes) Consensus sur la délimitation entre la déficience et l’insuffisance Population à risque de déficience/insuffisance 1. Nourrissons 2. Diète particulières (ex : allergies multiples, végétarisme) 3. Exposition solaire inadéquate (ou écran solaire) 4. Malabsorption des vitamines liposolubles (ex : fibrose kystique, MII, cholestase) 5. Insuffisance hépatique et/ou rénale 6. Prématuré, adolescents (style de vie), obésité 7. Pigmentation cutanée, haute altitude (Nord du Québec) 8. Médicaments (ex : anticonvulsivants, corticothérapie) Population à risque de déficience/insuffisance Vrai ou faux les nourrissons en santé doivent recevoir un supplément de vitamine D seulement s’ils sont allaités? PCN sur le marché ± 40 UI/100 ml 1 L de PCN est nécessaire pour couvrir les besoins La plupart des nourrissons dans la première année de vie nécessitent un supplément de Vitamine D Risques associés à une carence en vitamine D Hyperparathyroïdie et Résorption osseuse Rachitisme (1 à 4 ans) Ostéomalacie chez les enfants > 4 ans Supplémentation * Obésité, malabsorption, certains Rx : augmenter les doses de 2 à 3 fois Dose de maintien (400 UI/jr ou 600 UI/jr) dès normalisation des paramètres biologiques. Refaire le dosage après 3 mois. Vogiatzi M.G. et al.,The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 99, Numéro 4, janvier 2014. Supplémentation en vitamine D L’étude de Mulligan et al, 2010 : Réponse à la vit D augmenté de 57 % Zhao et al, 2012 : Statut initial explique la réponse à la vit D réponse. si pris avec le repas. si niveau bas meilleure sera la Chai et al, 2008 ; Ish-Shalom, 2008 ; Sandlers et al, 2010 : Supplémentation En bolus Vit D3 ≥ VitD2 En dose quotidienne Vit D2 serait aussi efficace que la D3 (Tripkovic et al. 2012) Tripkovic L et al. American Journal of clinical nutrition. 2012;95: 1357-64. Supplémentation Goutte Comprimé Comprimé à mâcher Vitamine D en goutte serait plus efficace Traub M L et al. Journal of clinical endocrinology metabolism. 2014;99 (8): 2720-2728. Toxicité La toxicité ne vient pas de la synthèse dermique, mais des suppléments. Hypercalcémie avec risque de calcification vasculaire et des tissus mous ; 25(OH)D ( ≥ 375 nmol/L) Hypercalciurie ; Néphrolithiase Dose de vit D (UI/jr) 1,2 4000 AMT < 10 000 Non-Toxique > 50 000 Usage chronique ; Toxique En pratique… Est-ce que la condition de mon patient le mets à risque d’une insuffisance/déficience en Vit D? oui ≤ 25 Déficitaire 25 à 75 Insuffisance ≥ 75 Optimal Dosage Vitamine D Au besoin, supplémenter Dosage dans 3-4 mois Certaines limites par rapport à l’accessibilité des dosages… Conclusion Le rôle de la vitamine D au-delà de la santé osseuse est de plus en plus établi Plusieurs facteurs limitent la synthèse dermique de la vitamine D Les besoins en vitamine D sont difficilement comblés via l’alimentation Le dosage de la 25(OH)D permet de déceler les déficiences et insuffisances en vitamine D Des doses supérieures aux recommandations sont nécessaires pour corriger les déficiences MERCI! Références • Deeb K et al. Vitamin D signalling pathways in cancer: potential for anticancer therapeutics. Nature Reviews Cancer. 2007 ;7 :684-700 • Del Pinto R et al. Association between inflammatory bowel disease and vitamin D deficiency: a systematic review and meta-analysis. Inflammatory bowel disease. 2015; 21(2).2708-2717. • Godel J.C. Société canadienne de pédiatrie. Les suppléments de vitamine D : Recommandations pour les mères et leur nourrissons au Canada. Paediatr Child Health 2007;12(7):591-8. • Holick, MF. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 96, Numéro 7, Mai 2011. • Lee J Y et al. A review on Vitamin D deficiency treatment in pediatric patients. Journal of pediatric pharmacology therapeutics. 2013;14(4)277-291. • Mailhot G et al. Cow’s milk allergy and bone mineral density in prepubertal children. Pediatrics. 2016; 1 37 (5). • Santé Canada. La vitamine D et le calcium : Révision des Apports nutritionnels de référence. Site consulté le 21 octobre 2016: http://www.hcsc.gc.ca/fn-an/nutrition/vitamin/vita-d-fra.php. • Traub M L et al. Impact of vitamin D3 dietary supplement matrix on clinical response. Journal of clinical endocrinology metabolism. 2014;99 (8): 2720-2728. • Tripkovic L et al. Comparison of Vitamin D2 and vitamin D3 supplementation in raising serum 25-hydroxyvitamin D status: a systematic review and meta-analysis. American Journal of clinical nutrition. 2012;95: 1357-64. • Vogiatzi M.G. et al., and for the Drugs, and Therapeutics Committee of The Pediatric Endocrine Society. Vitamin D Supplementation and Risk of Toxicity in Pediatrics: A Review of Current Literature, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Volume 99, Numéro 4, janvier 2014. • Source: http://www.extenso.org/article/la-vitamine-d-durant-les-mois-d-hiver-un-supplement-est-il-necessaire
