Anesthésie pour cesarienne en urgence

Anesthésie pour
césarienne en urgence
Christian Boudey
03/02/2011
Quelques données
1998
2003
740 000
760 300
<30 ans
55,4%
52,1%
<0,001
> 30 ans
44,5%
48%
<0,001
Grossesse multiple
1,6%
1 ,7%
Césariennes
17,5%
20,2%
<0,001
9,2%
19,6%
63,6%
12,5%
23,3%
64,6%
<0,001
8,3%
7,7%
- analgésie péridurale
58%
62,6%
- rachianesthésie
8,5%
12,3%
- anesthésie générale
2,6%
1,7%
- aucune
29,5%
22,5%
Nombre de naissance
p
Age maternel
-
Césarienne avant le début du travail
Primipares
Multipares et utérus cicatriciels
- Césarienne pendant le travail
Anesthé
Anesthésie (% de femmes)
<0,001
Césarienne
Programmée
Urgente
ALR (rachianesthésie)
Sauf contre-indication
Urgence extrême
Délai décision extraction
< 10 minutes
Anesthésie
générale
Semi urgence
Délai décision extraction
> 10 minutes
Rachianesthésie
Extension
anesthésie
péridurale
Degré d’urgence de la césarienne
Extrême urgence délai < 10 min
Souffrance fœtale sévère
Hémorragie
Rupture utérine
…
SFA récupérant entre les contractions
Echec d’extraction instrumentale
…
Dystocie dynamique
Échec déclenchement
…
Urgence non différable délai < 30 min.
Urgence délai > 30 min
Indication chirurgicale ?
Degré d’urgence ?
• la prise en compte de la sécurité maternelle
dans le choix de la technique est totalement de
la responsabilité de l’anesthésiste
• C’est donc bien le degré d’urgence qu’il faut
apprécier et qui va orienter le choix de la
technique d’anesthésie .
• point important car + accidents maternels en
urgence .
Problèmes rencontrés
1) Problèmes posés par la chirurgie:
– Contexte d’urgence
– Durée courte à moyenne: 20 mn à 1h 20mn
– Décubitus dorsal, vessie vide et relâchement musculaire
2) Problèmes posés par la patiente:
– Modifications physiologiques de la grossesse
– Complications de la grossesse
– Anomalie placentaire
3) Problèmes posés par l’anesthésie:
– Passage placentaire
– Oxygénation fœtale
– Contrôle des voies aériennes
Prise en charge anesthésique
CS anesthésie au 8ème mois ou début de travail
Salle vérifiée, fonctionnelle H24
Plateau d’anesthésie générale
Matériel nécessaire à une intubation difficile
Transfusion rapide
Dossier d’anesthésie, indication, examens, identité
Tamponnement du liquide gastrique
Abord veineux
Monitorage RCF
PREPARATION
ANTICIPATION
Césarienne avec délai > 10 mn
Préférentiellement rachianesthésie
• Contre-indications
• Respect des règles d’asepsie
• Le choix de l’anesthésie locorégionale n’exclut
pas le passage en anesthésie générale :
plateau d’AG toujours être prêt.
• Environ 6% des anesthésies péridurales et 1%
des rachianesthésies seront converties en
anesthésie générale.
Rachianesthésie
• Sa mise en œuvre est rapide.
• Elle permet d’obtenir un niveau D10 en
2 minutes et en 7 minutes un niveau
D4 suffisant pour le temps péritonéal.
• Prévention de l’hypotension artérielle
systématique.
•
•
•
•
Position assise
Asepsie rigoureuse
Ponction L3-L4 Opérateur prêt
mise en route Ephédrine + Neosynephrine
précocement
• Injection intrathécale mélange sans barbotage :
– Bupivacaïne hyperbare 0,5% : 10 à 12,5 mg
– ± opiacé liposoluble : Sufentanil 1,25 à 2,5 µg
– Opiacé hydrosoluble : Morphine 100 µg sans
conservateur
• Remise à plat (DLG + léger proclive)
• Contrôle niveau anesthésie au froid
– Souvent très rapide
Prévention de l’hypotension
• Remplissage (SFAR 2006)
– cristalloïdes = haut débit au moment de l’injection: résultats positifs
– Hydroxyéthylamidon ↓ incidence et sévérité des hypotensions
Morgan PJ. Anesth Analg 2001;92:997-1005
– Les gélatines et dextrans sont contre indiqués
• Position au moment de la ponction
• Position après la ponction = DLG
• Vasopresseurs
– Ephédrine :
• Risque de tachycardie supraventriculaire maternelle
• Passage transplacentaire important → acidémie fœtale
Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6.
– Phényléphrine :
• Hypertension artérielle et bradycardie maternelle
• Aussi efficace que l’éphédrine pour la correction tensionnelle
Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74
Anesthésie péridurale en place
L’utilisation du cathéter de péridurale
n’est adéquate que
– si l’analgésie préalablement obtenue est
satisfaisante et symétrique.
– si le délai permis avant l’incision est
supérieur à 10 mn en cas d’urgence.
Anesthésie péridurale
• Avantages :
– Hypotension moins fréquente que lors de
rachianesthésie.
– Amélioration du débit sanguin utéroplacentaire et pH artère ombilicale à la
naissance meilleur qu’en cas d’anesthésie IV.
• Inconvénients :
– Tremblements
– Insuffisance anesthésique
Anesthésie péridurale
• Protocoles :
– 15-20 ml de lidocaïne 2%
– 3 mg de morphine APD en fin de
césarienne.
• Délai d’action.
Complications de l’Anesthésie Loco -Régionale
Péridurale :
• sévères :
–
–
–
–
–
rachianesthésie totale : 0,12 ‰
crise convulsive : 0,1‰
méningite : 0,01‰
arrêt cardiaque : 0,005‰
hématome périmédullaire :
0,02‰
• mineures ou moindres... :
– brèche dure-mérienne : 5‰
– atteinte radiculaire temporaire
( < 3 mois ) : 0,3‰
– rupture/incarcér. KT: 0,06‰
Rachianesthésie :
• sévères :
– arrêt cardiaque : 0,6 ‰
– décès : 0,1 ‰
– convulsion : 0,1 ‰
– séquelles neurologiques lourdes
( paraplégie, qu. de cheval ): 0,6
‰
• moindres :
– radiculopathie transitoire : 0,5 ‰
Auroy et coll. :étude prospective tous
services France 1997
Péri-rachianesthésie combinée
• Technique réservée à la césarienne non urgente
• Avantages :
– effet hémodynamique modeste,
– niveau supérieur du bloc contrôlable
• Inconvénients :
– installation moins rapide que la rachi,
– brèche dure-mèrienne
• Indications :
– Durée de l’intervention inhabituellement longue : dissection difficile,
– Grossesse multiple
– L’installation progressive de l’anesthésie et surtout le contrôle de la montée
du niveau supérieur font de la PRC la technique de choix lors de la
césarienne chez des patientes à risque hémodynamique.
Péri-rachianesthésie combinée
• Induction de la rachianesthésie :
– Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5 à 7,5 mg
– Sufentanil 1,25 à 2,5 µg
– Morphine 100 µg
•
Complément péridural : injection fractionnée de 5 ml
de lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anesthésique
Anesthésie générale
•
•
•
•
•
•
•
Contre-indication ALR
Urgence ne pouvant être différée
SFA sans récupération fœtale
Hypovolémie maternelle
Coagulopathie et traitement anticoagulant
Échec ou insuffisance d’ALR
Refus maternel ALR
Anticiper
• Optimiser les consultations d’anesthésie
– Hamza Cah. Anesthesiol. 1994
– Barnardo & Jenkins Anaesthesia 2000
• Fonctionnalité locaux et matériel
– Conformité au décret décembre 94
– Disponibilité matériel intubation difficile
• Formation des acteurs à la culture de
l’urgence
• Protocoler la succession des appels
• Garde ou disponibilité pédiatre
Prendre le temps devant l’urgence
•
•
•
•
Indication de la césarienne
Degré d’urgence
Traiter les causes maternelles de SFA
Prévenir / traiter compression aortocave
• Arrêt ocytociques
• O 2 à la mère (Paulik & al Am. J. Obstet.
Gynecol. 1992)
AG: INCONVENIENTS ET RISQUES
MATERNELS
– Difficultés
d’intubation : 1/300
obstétrique 1/2000
standard
– Risque d’inhalation
– Profondeur
d’Anesthésie ?
(confort chirurgical)
– Allergie (curares,...)
– Perte du Vécu de la
naissance
FOETAUX
– Passage transplacentaire
des drogues et risque de
surdosage
– Majoration Hypoxie
Foetale par Majoration de
l’Hypoxie maternelle
– Hypocapnie maternelle
V°C utérine
– Catécholamines V°C
Gold standard: Pento Celo Sellick
• Thiopental 4 à 5 mg.kg-1 (70 % signes de réveil:
Baraka & al. Br. J. Anaesth. 1989)
– Poids total de fin de grossesse
– Jusqu’à 7 mg.kg-1 … (Bernard & coll. Ann Fr Anesth
Reanim 1994)
• Succinylcholine 1 mg.kg-1
Algorithme d’intubation
impossible
Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%
Ventilation facile
Ventilation inefficace
Urgence obstétricale
Détresse maternelle et foetale
Fast track et maintien du Sellick
fast track
Position proclive
+ Ventilation avec agents inhalatoires
ou masque supra
glottique
Abord trachéal direct
Anesthésie générale
• Préoxygénation (baisse CRF)
– Soit oxygène pur pendant (3 à) 5 minutes
– Soit 8 hyperventilations profondes
FeO2 > 95%
• Crush induction :
– Sellick : pression cricoïdienne
– Pentothal : 5 à 7 mg/kg
– Succinylcholine : 1 mg/kg
• si hémodynamique instable : étomidate ou kétamine
• si femme hypertendue, toxémique : morphiniques
• Intubation avec sonde de 6,5, Sellick relâché une fois le
ballonnet gonflé et tube en place vérifié.
Entretien anesthésie
• Anesthésiques volatils :
– 1% Sevoflurane ®
– 3% Desflurane ®
• MAC aux alentours de 0,7 n’a pas d’effet notable sur le
relâchement utérin
• Un curare non-dépolarisant facilite l'extraction
• FiO2 100% si SFA
• Après le clampage du cordon possibilité de compléter
l'analgésie par un morphinique (Sufentanil) et poursuite des
anesthésiques halogénés.
• Antibioprophylaxie : Cefazoline® 2 g (ou Dalacine® 600mg)
• Ocytociques : SYNTOCINON® 5 UI en perfusion rapide puis 10
UI sur 6 H
• Si hémorragie, RPC (2004) :
« Syntocinon 5 à 10 UI par perfusion
intraveineuse, puis 5 à 10 UI / H pendant deux heures. »
Syntocinon
• En l’absence de saignement, ni la posologie,
ni le mode ni la durée d’administration ne
sont codifiés.
• Effets secondaires du syntocinon: 5 unités
IVD entraînent un risque de flush, céphalées,
hypotension, douleur pulmonaire, tachycardie
transitoires, majorent la survenue de nausées
et vomissements.
– Thomas JS et al. Br. J. Anaesth. 2007 98:116-119
Période post-opératoire
• SSPI:
– analgésie post-opératoire
– vérif compatibilité Rhésus
• Surveillance 3 heures mini: risque hémorragique +++
Inertie ( travail long, multiparité, naissances multiples,
gros utérus ( gros BB, hydramnios,…), tocolyse
prolongée ( β2mm)…
• Syntocinon
• Hydratation simple sur 24 H
• Reprise alimentaire rapide, sans excès…
• Prophylaxie thrombose: bas + HBPM
• Antalgiques IV, anesth. Locaux, puis antalgie par voie
orale à poursuivre
Prophylaxie MTEV
Analgésie post-opératoire
• Antalgiques :
– Paracétamol
– Kétoprophène (PROFENID)
• Anesthésiques locaux
– Infiltrations, cathéters
– ALR
– TAP bloc
• Morphine et dérivés
• puis antalgie par voie orale à poursuivre
Analgésie post-opératoire et allaitement
• Antalgiques:
– Paracétamol oui
• AINS et Kétoprophène oui mais
• Anesthésiques locaux oui
• Morphine et dérivés oui
• Autres antalgiques
– Acupan oui mais
– Tramadol (CONTRAMAL) NON au long cours
oui 3 jours maximum
Complications post-opératoires immédiates
premières heures
FŒTALES
MATERNELLES
Hémorragiques
Immédiates +/- retard extériorisation
Prise en charge hémorragie
Douleur
Frissons
Nausées vomissements
Hyperthermie
autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications post-opératoires précoces
24 - 48h
hémorragiques
Hématome
anémie
+/- infections
douleur anormale
syndrome infectieux
nausées vomissements
rétention urinaire
autres chirurgicales, anesthésiques,…
Complications post-opératoires retardées
infectieuses
hémorragiques
Tardives rares
Thromboemboliques
Douleurs, hyperalgésie
Iléus digestif, colectasie aigue idiopathique (S. Ogilvie)
dépressives
Insuffisance hypophysaire
urinaires
Utérines
Site opératoire
Voie veineuse
Veineuse des membres inférieurs
Pelvienne, V. ovarienne
Complications post-opératoires tardives
Douleurs
Adhérences
Déhiscence cicatrice
Nouvelle grossesse
neuropathiques, cicatrice
•
•
•
•
grossesse ectopique
placentation anormale
rupture utérine
hémorragie
Analyse des certificats médicaux de décès
Causes des décès maternels en
France
Complications indirectes
1ère Cause de mortalité
maternelle: 19 %
morts
évitables: 20-30 %
MFIU-prématurité
7,6
4,2 1,2
Hémorragies
18,8
HTA
12,2
Complications TE
4 ème cause = 10,6%
évitables: 30-40%
inévitables: 54%
C Obstétricales indirectes
C Thrombo-emboliques
Cpl Obstétricales
18,6
10,6
15,6
HTA
3 ème Cause: 15 %
évitables: 70 %
Hémorragies
2 ème Cause: 18 %
évitables: 80 %
E. Amniotiques
Infections
Anesthésie
Expertise ministérielle, 2001
75%
Plus de la moitié des décès de causes obstétricales directes
sont considérés évitables
« Évitabilité » de la mortalité maternelle selon les causes principales des décès, France, 1999-2001
« Avoidable » maternal deaths by obstetric cause, France, 1999-2001
Causes de décès
Nombre
de cas
Décès évitables
Oui
Peut-être
% de décès
évitables
Non
Conclusion
impossible
Causes obstétricales directes
92
30
17
51,6
26
19
Hémorragies
30
16
6
73,3
3
5
Embolies amniotiques
10
0
0
0
0
9
Maladies hypertensives
16
4
3
43,7
4
5
Thromboemboliques
14
2
3
35,7
1
5
Infections
7
3
2
71,4
2
0
Complications obstétricales
5
3
1
80,0
0
1
Complications anesthésie
1
0
1
100,0
0
0
Autres causes directes
9
2
1
37,5
1
5
49
6
8
28,6
28
7
141
36
25
43,6
54
26
Causes obstétric. indirectes
Toutes causes
Source : Comité national d’experts sur la mortalité maternelle
Les « recommandations-clés »
rapport triennal britannique sur les décès maternels “ Why mothers die, 2000-2002 ”
organisation des services d’anesthésie obstétricale
disponibilité à tout moment d’anesthésistes référents,
prises en charge des pathologies gravidiques.
consultations d’anesthésie,
attention particulière à la formation des internes, en
particulier le « management de l’airway ».
amélioration des pratiques individuelles
utilisation « à bon escient » du matériel, des techniques,
protocoles,
prise en charge précoce et adaptée des hémorragies,
appréciation de la gravité, EPP
structures de réanimation ou soins intensifs maternels,
coopération interdisciplinaire
CS spécialisées (neurologues, cardiologues, hémato...).
RMM