11_Chimiotherapie_anticancereuse

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11 – UE3 – Pr Chauffert – 6/11/12
Seyhan D
CHIMIOTHERAPIE
ANTICANCEREUSE
La chimiothérapie anticancéreuse, l’hormonothérapie, l’immunothérapie et les traitements ciblés sont les traitements
médicaux spécifiques des cancers. Ils différent des traitements symptomatiques non spécifiques (antiémétiques, antalgiques,
corticothérapie …).
I. Bases pharmacologiques et c ellulaires de la chimiothérapie
La chimiothérapie utilise des médicaments interférant dans le métabolisme et la vie cellulaire et qui, de ce fait, sont cytotoxiques
: c'est par ce mécanisme que la chimiothérapie permet d'inhiber la croissance tumorale. Le terme de chimiothérapie parait en luimême mal adapté (tout médicament chimique est une chimiothérapie stricto sensu): on devrait parler de chimiothérapie
anticancéreuse.
Le plus souvent, la chimiothérapie est administrée par voie intraveineuse (systémique) mais les formes orales se développent.
La chimiothérapie anticancéreuse est née après la seconde guerre mondiale ; les premiers succès transitoires ont été remportés
dans les lymphomes et leucémies en utilisant des agents alkylants dérivés du gaz moutarde. Depuis de nouvelles molécules ont
été découvertes ; ces molécules sont généralement associées dans le cadre de protocoles validés par des essais cliniques.
Les médicaments anticancéreux cherchent à éliminer les cellules tumorales ou du moins à freiner leur prolifération. Ce sont des
molécules cytotoxiques d’origine synthétique ou naturelle.
Les anticancéreux agissent essentiellement sur l’ADN et/ou les enzymes nécessaires à la réplication de l’ADN et sur la tubuline,
protéine impliquée dans la formation du fuseau mitotique.
La chimiothérapie est globalement plus active sur les cellules en réplication rapide (leucémies, lymphomes) mais elle peut agir sur
des cancers à croissance plus lente (cancer colique).
Les médicaments arrêtent ou freinent le cycle cellulaire et déclenche une mort cellulaire programmée (apoptose).
Cependant la cellule cancéreuse, comme la cellule normale, développent des mécanismes de résistance (augmentation de la
réparation de l’ADN, mutation de la tubuline, diminution du seuil de déclenchement de l’apoptose) à l’origine d’échecs
thérapeutiques.
La sensibilité des cellules à la chimiothérapie dépend en grande partie de l’origine histologique de la tumeur :
les tumeurs germinales (cancer du testicule ou tumeur germinale de l’ovaire), les leucémies aigües, les lymphomes sont
très chimiosensibles et chimiocurables
les cancers de l’ovaire, les cancers du poumon à petites cellules sont chimiosensibles mais rarement chimiocurables en
raison du développement rapide de clones résistants
les cancers du sein, du colon, du poumon, des voies aérodigestives supérieures (VADS = Kc ORL) ont une chimiosensibilité
variable selon les individus. Les bases de cette chimiosensibilité sont en cours de décryptage grâce à la pharmacologie
moléculaire qui détecte les cibles et les mécanismes de résistance
o exemple : résistance multidrogue liée aux transporteurs ABC qui expulsent les médicaments hors des cellules
o exemple : présence de la protéine anti-apoptotique bcl2 qui est associée à la chimiorésistance des lymphomes
o exemple : protéine ERCC1 associée à la réparation des adduits de cisplatine dans les cancers du poumon
certains cancers sont intrinsèquement chimiorésistants (cancer du rein, de la thyroïde) mais sont accessibles à d’autres
traitements (molécules ciblées, iode radioactif)
En 2012, la chimiothérapie :
guérit certaines tumeurs dans une proportion importante de cas: cancer du testicule, choriocarcinome placentaire,
maladie de Hodgkin et lymphomes de haut grade, leucémies et tumeurs de l’enfant (chimiothérapie à visée curative).
prolonge significativement la survie des patients porteurs de tumeurs évoluées : cancer de l’ovaire, du sein, du colon,
cancer du poumon à petites cellules (chimiothérapie à visée palliative) permettant une ‘’chronicisation’’ du cancer qui
peut évoluer sous une forme métastatique pendant plusieurs années
Cependant son efficacité s’épuise en raison de résistances acquises.
elle reste peu efficace dans le cancer du rein, le cancer du poumon non à petites cellules, le cancer du pancréas, du foie
...où d’autres approches doivent être explorées.
II. Médicaments ut ilises en chimi othérapie
(Pas à apprendre)
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III. Stratégies d’utilisati on des traitements médicaux :
III.A. Comment sont établis les schémas de chimiothérapie standards figurant dans les référentiels ?
Les schémas (ou protocoles) de chimiothérapie considérés actuellement comme des standards sont le fruit de longs
tâtonnements et de nombreuses études cliniques contrôlées ou non. Il faut les appliquer scrupuleusement (respect de la dose et
du calendrier) sous peine de ne pas pouvoir profiter totalement de leur bénéfice.
Un médicament ou un schéma de chimiothérapie sont sélectionnés après une longue phase d’études pré-cliniques
(cellules, animaux) et cliniques :
l’essai de phase I permet de définir la dose maximale tolérable et le schéma optimum d’administration du médicament
ou de l’association.
l’essai de phase II permet de déterminer l’efficacité du médicament ou de l’association dans une situation clinique
précise (exemple le cancer du côlon métastatique). L’objectif principal est souvent le taux de réponse (cf infra)
l’essai de phase III compare le médicament ou l’association à un traitement de référence ou à un placébo. Il s’agit
toujours d’une étude randomisée, souvent publiée dans un journal à large diffusion (Impact Factor > 10) : New England
Journal of Medicine, Lancet, Journal of Clinical Oncology…. L’objectif principal est souvent la recherche d’une
augmentation de la Survie Globale (Overall Survival). Cependant dans les maladies où il y a maintenant plusieurs lignes
de traitements efficaces (cancer du sein et cancer du côlon au stade métastatique) et une durée d’évolution longue, la
durée de survie sans progression (PFS : progression free survival) ou l’amélioration de la Qualité de Vie peuvent être le
critère principal.
La réponse à la chimiothérapie est le moyen le plus rapide d’évaluer l’efficacité sur des arguments objectifs. La réponse doit être
évaluée périodiquement (examen clinique, dosages des marqueurs tumoraux, imagerie). Il n’est pas éthique de poursuivre une
chimiothérapie inefficace.
Les critères de réponse doivent être objectifs, sans possibilité de différence d’appréciation d’un expert à l’autre. Elle est basée sur
l’imagerie (critères RECIST pour Response Evaluation Criteria In Solid Tumors)
une réponse complète est définie comme la disparition complète de la tumeur pendant une durée au minimum égale à 4
semaines
une réponse partielle est définie comme la diminution plus grand diamètre tumoral (ou de la somme des plus grands
diamètres en cas de tumeurs multiples) égale à 30 % ou plus
une stabilisation est définie comme l’absence de progression ou de réponse. Une stabilisation longue peut être
intéressante dans une optique palliative.
une progression est définie par une augmentation de plus de 20 % du plus grand diamètre tumorale (ou de la somme des
plus grands diamètres en cas de tumeurs multiples) et/ou par l’apparition de nouvelles localisations tumorales.
La toxicité (ou la tolérance) doit être évaluée à chaque cure en fonction de classifications validées (classification OMS ou NCI). Il
peut être logique d’arrêter une chimiothérapie palliative toxique même si elle est efficace. Par contre, il faut respecter autant que
faire se peut l’intensité de dose dans une chimiothérapie à visée curative en utilisant des moyens de support pour améliorer la
tolérance (nutrition parentérale, antalgiques, facteurs de croissance granulocytaires, érythropoïétine, transfusions…).
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Grade 1: Mild; asymptomatic or mild symptoms; clinical or diagnostic observations only; intervention not indicated.
Grade 2: Moderate; minimal, local or noninvasive intervention indicated
Grade 3 : Severe or medically significant but not immediately life-threatening;
hospitalization or prolongation of hospitalization indicated; disabling; limiting self-care activity of daily living.
Grade 4: Life-threatening consequences; urgent intervention indicated.
Grade 5: Death related to AE.
III.B. La chimiothérapie première (ou néo-adjuvante)
(Pas à apprendre)
III.C. La chimiothérapie adjuvante ou complémentaire
Elle est prescrite après le geste locorégional (chirurgical le plus souvent) d'exérèse de la tumeur primitive et après l’obtention d'un
contrôle local satisfaisant.
Elle est donnée lorsque le risque de récidive local et/ou métastatique est élevé du fait de la diffusion précoce de
micrométastases, alors même que l'ensemble des examens cliniques et paracliniques fait penser à une maladie encore localisée
(bilan métastatique négatif).
Le risque de métastases ultérieures peut être lié à la tumeur elle-même, en fonction de critères cytologiques ou architecturaux,
de critères biologiques, ou à l'extension locorégionale de la maladie. Par exemple le risque pour un cancer du sein de donner des
métastases est lié au caractère indifférencié de l'histologie, à l'absence de récepteurs hormonaux, à la taille tumorale, au
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caractère multifocal de la lésion, et au degré d'envahissement ganglionnaire (envahissement massif avec ou sans rupture
capsulaire).
Les nouvelles données biologiques prennent de plus en plus d'importance pour définir les facteurs pronostiques. Ainsi, le
pourcentage de cellules en phase S et le caractère aneuploïde des cellules cancéreuses, sont autant d'éléments pronostiques qui
ont pris une importance grandissante ces dernières années. Le génotype de la tumeur avec la présence d'anomalies telles que des
amplifications géniques ou la présence d'oncogènes (Her 2/neu dans le cancer du sein par exemple, mutation de la protéine p53)
sont des éléments péjoratifs. La présence d’une expression de HER2 impose l’adjonction d’un anticorps monoclonal humanisé
(Herceptin) en association avec la chimiothérapie classique en situation adjuvante ou métastatique (cf cours du Dr Piprot)
Les progrès de la génomique (micro-arrays) et de la protéomique font espérer une meilleure prédiction de la nécessité d'une
chimiothérapie adjuvante (exemple protocole MINDACT en cours pour le traitement adjuvant des cancers du sein suivant une
‘’signature moléculaire’’).
On déduit de l'ensemble de ces paramètres, un index pronostique. Ainsi, après une stratification clinique, radiographique,
histologique biologique complète, on définit deux types de malades :
des malades à faible risque métastatique pour lesquels le traitement locorégional chirurgical avec ou sans radiothérapie
est le seul traitement. Une hormonothérapie (tamoxifène, anti-aromatase) est prescrite en cas de positivité de la
recherche des récepteurs hormonaux.
des malades à risque métastatique élevé : ces patients doivent recevoir une chimiothérapie adjuvante, complémentaire
du traitement loco-régional, si on possède une chimiothérapie efficace pour le type de tumeur considéré.
Une chimiothérapie adjuvante est établie sur plusieurs principes :
elle est d'autant plus efficace que le nombre de cellules tumorales à détruire est faible
elle a d'autant plus de chances d'être éradicatrice que son intensité est élevée
le nombre de cellules ou de clones résistants à une chimiothérapie est proportionnel au volume tumoral.
Il en découle des règles d'utilisation :
une chimiothérapie adjuvante doit commencer le plus tôt possible après le contrôle loco-régional (dés la cicatrisation
chirurgicale).
une chimiothérapie adjuvante doit être administrée d'emblée à dose efficace en évitant les réductions de doses
une polychimiothérapie adjuvante est préférable à une monochimiothérapie. Le but de la polychimiothérapie est de
détruire les clones dont les profils de résistance sont différents (idem que dans la tuberculose).
la durée et le type de traitement adjuvant sont établis en fonction de l'index pronostique initial et sont donc déterminés
au début du traitement pour chaque malade : la durée habituelle d'un traitement adjuvant est de l'ordre de 4 à 6 mois.
le but du traitement adjuvant est de guérir un pourcentage plus élevé de malades : on est donc moins amené à diminuer
ce traitement en cas d'intolérance mineure, ce qui est d'autant plus accepté par les malades, prévenus de la durée
limitée du traitement.
III.D. La chimiothérapie des formes métastatiques
III.D.1. La chimiothérapie à visée palliative
S’adresse aux cancers métastatiques chimio-sensibles mais non chimio-curables.
Le traitement entraîne régulièrement des réponses tumorales pouvant aller jusqu'à des réponses cliniques complètes. Cependant,
il ne s'agit que de rémissions temporaires qui se termineront toujours par une reprise évolutive et une résistance au traitement.
La chimiothérapie permet une prolongation de la durée de survie en phase métastatique. Il faut trouver un compromis entre
l’efficacité du traitement et la qualité de vie.
III.E. La radio-chimiothérapie
Cette modalité thérapeutique combine une radiothérapie et une chimiothérapie concomitante (à la différence des traitements
séquentiels où une modalité succède à l’autre).
La radiochimiothérapie vise une augmentation du contrôle local et une diminution des métastases. Elle est basée sur la
potentialisation de la radiothérapie par certains médicaments (5-fluorouracile, dérivés du platine).
Un gain thérapeutique est acquis :
pour les cancers ORL localement évolués (RTH + platine)
pour les cancers de l’anus (RTH + mitomycine + 5FU)
pour les cancers de l’œsophage localement évolués (RTH + 5FU + cisplatine)
pour les tumeurs de vessie permettant parfois d’éviter la cystectomie (RTH + cisplatine)
pour les cancers du col utérin (RTH + cisplatine) :
pour les cancers poumons (platine + navelbine ou taxane + RTH)
pour les cancers du rectum (RTH + 5FU ou capécitabine)
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III.F. Les chimiothérapies loco-régionales :
(Pas à apprendre)
IV. Toxicité immédiate et retardée des médicaments anticanc éreux:
La cytotoxicité des médicaments anticancéreux s’exerce aussi sur les tissus et organes des patients. On distingue des
toxicités de classe (ex : cardiotoxicité des anthracyclines) et des toxicités non spécifiques communes à de nombreux
médicaments (ex : hémato-toxicité, toxicité digestive). La toxicité peut être précoce, survenant pendant ou immédiatement après
le traitement, retardée de quelques jours ou lointaine, s’exerçant parfois plusieurs années après la chimiothérapie.
La toxicité de la chimiothérapie peut être en partie prévenue par des mesures adaptées (adaptation des doses). Elle doit
être consignée dans le dossier clinique selon la classification OMS et sa survenue doit faire discuter l’adaptation de la posologie
ou l’arrêt du traitement.
IV.A. Toxicité hématologique :
Elle est commune à de très nombreux médicaments sauf vincristine, bléomycine, asparaginase.
Elle est plus ou moins importante selon le médicament et l’état clinique du patient. Les personnes âgées, les patients
ayant déjà reçu une chimiothérapie ou une irradiation, les patients ayant une hypo-albuminémie et/ou une dénutrition sont très
sensibles à la chimiothérapie.
Elle porte sur les 3 lignées : érythrocytaire, myéloïde et plaquettaire. Elle est généralement réversible en 2 à 4 semaines
après un nadir de survenue variable (7-20 jours). Pour certains médicaments la réparation médullaire est totale, pour d’autres il y
a une toxicité médullaire cumulative avec réduction progressive du nombre de cellules souches capables de repeupler la moelle
osseuse (melphalan, cyclophosphamide, nitroso-urées, mitomycine) et aggravation progressive des cytopénies obligeant à l’arrêt
du traitement.
IV.A.1. Neutropénie :
Le nadir se situe souvent entre le 8ème et le 14ème jour suivant la cure, alors que le patient est souvent à son domicile. Le risque
majeur est le choc septique (germes Gram négatif) ou la pneumopathie extensive (poumon blanc). Ce risque impose un
traitement immédiat des complications infectieuses. Une hospitalisation d’urgence doit toujours être discutée avec l’oncologue
référent.
Le risque d’infection est faible si le nombre des polynucléaires reste > à 500/mm3 ; l’infection est pratiquement constante
si le nombre des PN est < à 100/mm3. L’infection est due le plus souvent à des bactéries endogènes qui prolifèrent en cas de
neutropénie (bactéries digestives qui subissent une translocation au travers de la muqueuse digestive altérée par une mucite,
bactéries commensales des voies aéro-digestives supérieures ou cutanées). L’intérêt de l’isolement infectieux est donc modeste
sauf en cas d’aplasie de longue durée (hématologie). Les infections mycotiques (candidoses systémiques, aspergillose) ne
surviennent qu’au cours des aplasies longues ou répétées, ou chez les patients recevant aussi une corticothérapie ou des
immuno-suppresseurs.
IV.A.1.a. Conduite à tenir :
Discuter l’intérêt de la numération formule d’intercure (14ème jour) qui sert surtout à adapter la posologie de la cure suivante.
Si neutropénie > à 500/mm3 et absence de fièvre ou de signes infectieux : surveillance simple à domicile par le médecin traitant.
Si neutropénie < 500/mm3, sans fièvre ou infection mais chez un patient fragile (personne âgée, bronchiteux chronique...),
discuter un facteur de croissance granulocytaires en sous-cutané à domicile (G-CSF : GranocytR, NeupogenR, NeulastaR) sous
surveillance du médecin traitant.
Attention aux patients sous corticothérapie ou anti-inflammatoires, aux cirrhotiques, aux vieillards qui peuvent développer un
tableau septique grave sans fièvre.
Quelle que soit l’importance de la neutropénie, si la fièvre est > 38 °C pendant plus de deux heures, avec ou sans frissons, avec ou
sans signes infectieux focaux (toux, expectorations, douleurs thoraciques, cellulite cutanée...) : hospitalisation immédiate en
milieu spécialisé où seront pratiqués : 2 hémocultures à 15 minutes d’intervalle, un examen cyto-bactériologique des urines et un
cliché pulmonaire avant le démarrage immédiat d’une antibiothérapie probabiliste par voie intra-veineuse. En cas de choc,
débuter l’antibiothérapie après une seule hémoculture associée aux mesures de réanimation (remplissage vasculaire, amines
pressives). L’adjonction de facteurs de croissance hématopoïétiques est habituelle mais d’efficacité incertaine à ce stade.
L’antibiothérapie sera arrêtée après 5 jours d’apyrexie si les polynucléaires sont de nouveau > à 1000 /mm3.
IV.A.2. Thrombopénie :
Fréquente mais souvent asymptomatique :
> 50 000/mm3 : pas de risque. S’il y a une hémorragie, rechercher une autre cause (temps de prothrombine, temps de
céphaline activé, fibrinogène, causes locales)
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< 10 000 : risque majeur d’hémorragie, notamment méningée, qui peut être mortelle. Rechercher des signes de risque
grave immédiat : flammèches hémorragiques rétiniennes, ou plus simplement bulles hémorragiques de la muqueuse
jugale ou du voile du palais ; rechercher une hémorragie digestive (toucher rectal --> méléna).
Discuter transfusion plaquettaire (1 concentré/10 kg) si plaquettes < 20 000/mm3 surtout si thrombopénie transitoire en rapport
avec la chimiothérapie ou traitement à visée curative ou hémorragie extériorisée. En cas de fièvre, le seuil de décision d’une
transfusion plaquettaire est plus élevé (30 000). Le rythme des transfusions plaquettaires est adapté en fonction d’une
numération plaquettaire quotidienne permettant de connaître le rendement transfusionnel.
IV.A.3. Anémie :
Elle est fréquente mais ne pose pas de problème clinique majeur. Elle survient souvent après plusieurs cures. On la corrige si
l’hémoglobinémie est < 8,5 gr/100 ml et/ou si fatigue intense.
Avant toute transfusion, demander un groupe sanguin avec phénotypage en considérant le patient comme un polytransfusé
potentiel. On réalisera les sérologies hépatite B et C, HIV 1 et 2, HTLV (obligation médico-légale). Avant chaque transfusion :
recherche d’agglutinines irrégulières.
Intérêt à discuter de l’érythropoïétine (Eprex, Néorecormon, Aranesp...) par voie sous cutané (1 à 3 / semaine), efficace
(diminution des besoins transfusionnels, meilleure qualité de vie) mais chère. Diminution de l'asthénie et amélioration de la
qualité de vie.
IV.B. Toxicité digestive :
IV.B.1. Nausées et vomissements :
C’est une toxicité fréquente et redoutée qui peut être très atténuée par une bonne prise en charge thérapeutique et
psychologique.
On distingue les nausées précoces (dès le début et dans les heures suivants la perfusion), les nausées retardées (dans les
jours suivants) et les nausées anticipatoires (nausées “du parking”) de mécanisme psychologique.
Certains médicaments sont très émétisants et les nausées doivent être combattues préventivement et systématiquement
(cisplatine, carboplatine, cyclophosphamide, doxorubicine) :
Les nausées précoces sont très atténuées par les sétrons (ZophrenR, KytrilR, NavobanR...) donnés par voie veineuse ou orale avant
puis après la cure.
Aprépitant (EmendR) est un antiémétique d’une autre classe (anti substance P neurokinine) qui est très efficace et peut être
associé aux sétrons.
Les corticoïdes (exemple SolumédrolR , 100 mg IV) renforcent l’activité anti-émétisantes des sétrons et/ou de l’aprépitant.
Les nausées tardives sont moins constamment sensibles aux sétrons qui doivent être cependant essayés avec
l’aprépitant. En cas d’échec, essayer PrimpéranR , VogalèneR, MotiliumR, voir LargactilR ou HaldolR en cas de
vomissements incoercibles. Une hydratation par voie IV, voire une alimentation parentérale sont nécessaires en cas
d’intolérance digestive sévère et prolongée.
Les vomissements anticipatoires sont traités préventivement par les benzodiazépines données la veille de
l’hospitalisation et par un soutien psychologique.
IV.C. Toxicité sur les phanères :
IV.C.1. Syndrome de lyse :
Il survient pour certaines tumeurs très sensibles à la chimiothérapie (leucémies, lymphomes, tumeurs germinales ou à
neuroendocrines à petites cellules). Les acides nucléiques libérés par les cellules apoptotiques sont métabolisés en acide urique
(hyperuricémie) avec risque de goutte et surtout d'insuffisance rénale ou de lithiase par précipitation de cristaux d'acide urique.
Le syndrome de lyse est prévenu systématiquement par une hyper-hydratation (2l/m2) alcaline intraveineuse (contenant du
bicarbonate à 14 g/l), la surveillance du pH urinaire (un pH < 7 facilite la précipitation) et l'administration d'urate oxydase
(Fasturtec) qui métabolise l'acide urique en allantoïne plus soluble.
IV.D. Toxicités spécifiques à certains médicaments :
IV.D.1. Toxicité gonadique :
La chimiothérapie peut être curative chez des patients en âge de procréer. Elle peut entraîner une stérilité transitoire ou définitive
surtout si des alkylants sont utilisés.
La plupart des médicaments anticancéreux sont mutagènes et ne doivent pas être utilisés dans le premier trimestre de la
grossesse. Si nécessaire un avortement thérapeutique doit être discuté. La chimiothérapie est possible, en cas d'urgence au cours
du troisième semestre car l'enfant est relativement protégé par le placenta.
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En pratique :
chez l’homme : conservation de sperme (CECOS) avant chimiothérapie ou radiothérapie pelvienne. Le retour d'une
fertilité est possible (spermogramme de contrôle, contraception)
chez la femme : transposition ovarienne si radiothérapie pelvienne. Les analogues de la LH-RH pendant la chimiothérapie
auraient une action préventive. Il y a maintenant possibilité de conservation ovarienne (à prélever par coelioscopie
avant la chimiothérapie) avec réimplantation. Des grossesses ont été possibles.
o En cas de ménopause précoce induite par la chimiothérapie, utilisation possible d'un traitement hormonal
substitutif par oestrogènes/progestatifs sauf en cas de cancer hormono-dépendant (sein, endomêtre)
IV.D.2. Toxicités accidentelles :
Les anticancéreux sont des médicaments toxiques à marge thérapeutique étroite. Les erreurs de posologie ou d’administration
peuvent être catastrophiques :
insuffisance thérapeutique pour des tumeurs chimio-curables
toxicité excessive : ex 20 mg au lieu de 2 mg de vincristine
syndrome du “homard” (érythrodermie, insuffisance rénale, aplasie) si oubli de l’acide folinique après méthotrexate à
haute dose
extravasation d’anthracyclines ou de vinca-alcaloïdes --> ulcération
L’extravasation doit être prévenue par l’utilisation systématique de voies veineuses centrales ou de chambres
implantables avant toute chimiothérapie à potentiel nécrosant
V. Prescription pratique d ’une cure de chimiothérapie
Les deux plans cancers successifs (2003-2007 et 2009-2013) précisent que le choix d’un protocole de chimiothérapie
pour une situation clinique donnée doit être fait lors d’une réunion de concertation multi-disciplinaire (RCP).
La chimiothérapie doit être intégrée dans un plan thérapeutique combinant chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie dans un
ordre prédéterminé. Ce plan de traitement doit être expliqué au patient et un document (PPS = plan personnalisé de soin) qui
doit lui être remis à la suite d’une consultation d’annonce.
Compte tenu de la toxicité potentielle de la chimiothérapie, sa prescription est restreinte aux médecins qualifiés : oncologues
médicaux ou spécialistes compétents en cancérologie.
La prescription d’un médecin “junior” doit être supervisée par un “senior” pour éviter les erreurs de dosage ou de voie
d’administration.
L’intérêt de poursuivre ou non une chimiothérapie (rapport coût toxique/efficacité) doit être rediscuté à chaque cure. Il est
inutile, couteux et dangereux de poursuivre une chimiothérapie inefficace.
Il faut s’assurer par un examen clinique et biologique avant chaque cure de l’état physiologique du patient :
poids et indice de performance OMS (annexe 2)
leucocytes > 3000 /mm3, polynucléaires > 1500 /mm3
plaquettes > 100 000/mm3
absence d’altération des émonctoires (rein et foie). Dosage de la créatinine et de la bilirubine.
état général satisfaisant : contre-indication relative de la chimiothérapie si indice de performance OMS > 2 (sauf tumeur
très chimiosensible : lymphome, testicule,ovaire)
o acceptation psychologique du traitement.
o absence d’infection évolutive
o apprécier les risques inhérents à chaque type de médicament
 anthracyclines --> coeur (ECG, échographie ou fraction d’éjection isotopique initialement puis si signes
d’appel, respecter la dose maximale admissible)
 cisplatine ---> rein (clairance de la créatinine), nerf (EMG au besoin)
 bléomycine ---> poumon (RP, EFR, respecter la dose maximale admissible de 300 mg)
Il faut utiliser des protocoles standards validés en respectant les doses et le rythme.
Il faut employer des formulaires de pré-prescription imprimés indiquant les doses théoriques des médicaments par m 2 ou par kg.
La prescription peut se faire directement par un logiciel informatique avec une vérification des doses par un pharmacien.
Une infirmière doit refuser de réaliser une prescription orale ou une prescription mal écrite ou non signée.
Il faut s’assurer d’un abord veineux correct : voie périphérique saine, ou beaucoup mieux chambre implantable ou voie veineuse
centrale.
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Il faut utiliser au mieux à titre préventif les médications de confort permettant une meilleure tolérance de la chimiothérapie :
antiémétiques (sétrons, émend, métoclopramide, corticoïdes)
anxiolytiques si besoin
antiallergiques (anti-histaminiques, corticoïdes) pour les taxanes
La préparation centralisée des anticancéreux sous hotte à flux laminaire avec protection du personnel avec contrôle par un
pharmacien spécialisé est hautement souhaitable (Unité de Préparation Centralisée pour l’Oncologie). La pharmacie hospitalière
s’assurera d’autre part l’inactivation et de l’élimination des déchets toxiques.
L’administration des chimiothérapies doit être faite par un personnel paramédical formé à la manipulation des médicaments et à
l’utilisation des chambres implantables (formation théorique et pratique nécessaire pour les infirmières libérales et hospitalières).
Les effets secondaires attendus, les risques et précautions à prendre doivent être expliqués au patient.
alopécie
risque sur la fertilité (conservation de sperme)
risque infectieux ou hémorragique liés à l’aplasie
diarrhée, mucite
Le patient et son médecin traitant doivent pouvoir joindre en urgence un médecin spécialiste responsable qui appréciera le
besoin éventuel d’hospitalisation. À cet effet une fiche ou un livret d’information sont remis aux patients sous chimiothérapie
avec le N° d’appel du service.
VI. Questi ons d'examen possibles s ur ce cours
1.
2.
3.
4.
Comment informez-vous une patiente qui va recevoir une première cure de chimiothérapie adjuvante pour un cancer du
sein opéré ?
Vous êtes interne et vous devez renouveler une cure de chimiothérapie pour un patient atteint d'un cancer du côlon
métastatique. Décrivez votre action.
Vous prescrivez une première cure de chimiothérapie pour un patient atteint d'un lymphome B avec de volumineuses
masses ganglionnaires. Quelle complication immédiate est à prévenir et comment ?
Un patient de 62 ans vous appelle à son domicile 7 jours après sa 2ème cure de chimiothérapie pour un cancer du
poumon à petites cellules (cisplatine/étoposide). Sa température est à 39°5 et il est confiné dans son lit. Que faites-vous
?
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