La traçabilité des informations dans le dossier du patient

La traçabilité des
informations dans le
dossier du patient
Quels sont les risques d’une mauvaise ou
d’une absence de traçabilité dans le
dossier infirmier ?
Docteur Bernard Bru
Service d’Information Médicale
CH de Carcassonne

Docteur Bernard Bru
Service d’Information Médicale
CH de Carcassonne
En introduction:
Durant votre carrière, il vous arrivera forcement de ne pas noter quelque chose dans le
dossier de soins du patient.
Parfois par méconnaissance de l’importance de la traçabilité, le plus souvent pris par
l’engrenage des soins urgents, des appels des patients, des coups de téléphone, de la visite
qui commence…
L’objectif de cette présentation est d’envisager ensemble les conséquences potentielles
de quelques situations où vous-même ou vos collègues auraient omis de tracer une
information dans le dossier de soins.
Les conséquences peuvent en être médicales, juridiques, financières…

Docteur Bernard Bru
Service d’Information Médicale
CH de Carcassonne
Monsieur H., âgé de 44 ans, est hospitalisé depuis 48 heures dans le Service
d’Endocrinologie du Centre Hospitalier pour rééquilibrer son diabète traité par 3
injections quotidiennes d’insuline.
A 22 heures, il a une glycémie à 1,35 g/l.
A 3 heures du matin, il présente un malaise avec hypersudation, tremblements.
Vous faites une glycémie capillaire, vous constatez une hypoglycémie à 0,60 g/l.
Vous donnez un produit sucré au patient et la glycémie de contrôle 30 minutes après est
de 0,90 g/l.
Occupé(e) par un autre patient, vous omettez de consigner cet épisode dans le dossier de
soin.
Le lendemain, à la visite de 10h30, le médecin constate une glycémie élevée à 1,75 g/l
et augmente la dose d’insuline du soir.
Comment analysez vous cette situation ?

Docteur Bernard Bru
Service d’Information Médicale
CH de Carcassonne
Monsieur A., âgé de 86 ans, est hospitalisé depuis 3 jours dans le Service de Neurologie du
Centre Hospitalier pour bilan de chute.
En fin d’après-midi, alors que sa fille lui rend visite, il présente un épisode associant
aphasie transitoire et paresthésies du membre supérieur droit. Inquiète, sa fille vous
appelle. A votre arrivée, tout est rentré dans l’ordre.
Vous reprenez les soins que vous aviez interrompus auprès d’un autre patient, et vous
omettez de consigner cet épisode dans le dossier de soin.
5 jours plus tard, il fait un nouveau malaise se traduisant par une nouvelle aphasie et une
hémiplégie. Le bilan conclue à un accident vasculaire cérébral ischémique.
Comment interprétez vous cette situation ?
3 mois plus tard, le dossier du patient est saisi par la justice, la famille mettant en cause
l’établissement dans la prise en charge du patient arguant du fait que le premier épisode
n’a pas été pris en compte et qu’un traitement aurait pu éviter l’accident vasculaire
cérébral.
Qu’en pensez vous ?

Docteur Bernard Bru
Service d’Information Médicale
CH de Carcassonne
Madame D., âgé de 26 ans, est hospitalisée dans le Service de Chirurgie viscérale du
Centre Hospitalier pour traumatisme thoraco-abdominal suite à une accident de la voie
publique.
Prenant connaissance du dossier médical de la patiente, vous constatez que la date de
naissance enregistrée à l’entrée de la patiente est différente de celle du dossier
d’hospitalisation à la maternité pour césarienne 2 ans avant.
Occupé(e) par un autre patient, vous omettez de signaler cette anomalie.
Le lendemain, la patiente fait une déglobulisation (diminution du taux de globules rouges
entrainant une anémie) importante nécessitant une transfusion d’urgence.
Qu’en pensez vous de cette situation ? Quel est le risque auquel vous pensez ?