Atteintes valvulaires - Urgences
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Atteintes valvulaires Extrait du Urgences-Online http://www.urgences-serveur.fr/atteintes-valvulaires,147.html Atteintes valvulaires - Etudiants - DCEM - Les cours - Faculté Cochin - Cardiologie - Date de mise en ligne : mercredi 10 septembre 2003 Urgences-Online Copyright © Urgences-Online Page 1/17 Atteintes valvulaires Sites internet Site de Paris-Ouest : polycopié de cardiolgie : http://www.paris-ouest.univ-paris5.fr puis aller dans documents pédagogiques et dans polycopié de cardiologie Auscultation : http://www.blaufuss.org/tutorial/ Si problèmes à la révision : [email protected] Copyright © Urgences-Online Page 2/17 Atteintes valvulaires Souffles et bruits surajoutés Normalement : passage du sang dans les valves : insonore Bruits de fermeture : B1 et B2 Rétrécissements ou fuites : sonores Bruits surajoutés : B3 et B4 Palpation et choc de pointe : CF Foyers et technique auscultation Bruits surajoutés B3 : remplissage du ventricule B4 : systole auriculaire Copyright © Urgences-Online Page 3/17 Atteintes valvulaires bruits surajoutés B3 : remplissage du ventricule B4 : systole auriculaire Retrecissement aortique Obstacle à l'éjection du VG Affection grave : risque de mort subite Conséquences du RA : • • Hypertrophie du VG Coronaire : augmentation des besoins et ischémie à l'effort Etiologies des RA Retrecissements aortiques acquis • RA secondaire au RAA • Vers 30 ou 40 ans • Svt atteinte polyvalvulaire : IA, RM.. • RA « dégénératif » (Mönkenberg) • Le plus fréquent, début aux environs de 50 ans • Survient soit sur une valve bicuspide ou tricuspide • Dépôts calcaires sur valve et nids valvulaires • RA athéromateux • Vers 70 ans, calcifications modérées sur valve • Le plus souvent peu serré Copyright © Urgences-Online Page 4/17 Atteintes valvulaires RA serré sur bicuspidie RA congénitaux • • • • Peu fréquents : 20% des RA Le plus souvent découverte dans enfance Sus ou sous orificiel Orificiel : le plus fréquent, souvent associé à une bicuspidie Dépend de l'âge et de l'association : • • • Enfant, adolescent : congénital, parfois RAA Entre 30 et 50 ans : RAA, parfois congénital Après 50 ans : dégénératif Signes cliniques Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années Puis signes cliniques : dès apparition, risque de mort subite • • • Angor effort Syncopes : typiquement effort, mais.. Dyspnée d'effort, insuffisance cardiaque G Evolution : • • • • Syncopes : 5 ans Angor : 4 ans Dyspnée : 2 ans I cardiaque globale : 6 mois Examen clinique Palpation : frémissement systolique inconstant Copyright © Urgences-Online Page 5/17 Atteintes valvulaires Auscultation : ECG Normal Ou HVG avec : Sokolov > 35 mm Troubles repolarisation Radio du thorax Le plus souvent N Parfois augmentation AIG Evolué : Rdème Copyright © Urgences-Online Page 6/17 Atteintes valvulaires Echographie Permet de faire le DG Et d'évaluer la sévérité Mesure de la taille du VG Et de la paroi Recherche calcifications Recherche gradient par étude du flux transaortique : • • Gradient max : 4V2 Gradient moyen : intégrale / SA : S1 X V1 = S2 X V2 RA serré : GDT moyen > 50 mmHg SA < 0.7 cm2 Limites : patients peu échogènes, fonction VG altérée Copyright © Urgences-Online Page 7/17 Atteintes valvulaires Cathétérisme cardique Principe Gradient pic à pic, max, moyen Surface : DC/Gradient moyen Risques Indications Formes cliniques Critères de sévérité RA en insuffisance cardiaque Traitement Médical : surveillance prophylaxie anti-bactérienne Chirurgical : RA symptomatique et serré • • • Moins de 70 ans : valve mécanique avec ACOAG Plus de 70 ans : hétérogreffe sans ACOAG mais durée valve 10 à 15 ans Age : Pas CIND mais augmente risque Copyright © Urgences-Online Page 8/17 Atteintes valvulaires Insuffisance aortique Reflux du sang de l'aorte vers le VG en diastole ETIOLOGIES (1) : • • • • • RAA Endocardites bactériennes : sur valve altérée ou sur bicsupidie Dystrophie ao ascendante : idiopathique ou dans le cadre d'une maladie du tissu élastique (Marfan) Dissection aortique IA congénital Etiologies (2) : • • • • IA congénital Aortites : spondylarthrite ankylosante, maladie de Takayashu, syphilis Traumatique Bicuspidie Copyright © Urgences-Online Page 9/17 Atteintes valvulaires Endocardite aortique IA chronique de l'adulte Adaptation : par dilatation du VG, puis élévation de la PTDVG Baisse de la TA diastolique puis systolique Circonstances de découverte : • • • Soit au cours d'un examen systématique Soit au cours d'une consultation pour dyspnée d'effort Soit révélé par un OAP Examen clinique • • Signes cardiaques : choc de pointe déplacé en B et en DH Auscultation : souffle diastolique, holodiastolique, au FA, stt BG du sternum. Intensité faible, mieux perçu bras levés, en expiration forcé Copyright © Urgences-Online Page 10/17 Atteintes valvulaires Auscultation Souffle systolique d'accompagnement éjectionnel Dans les IA importants : • • • Pointe : roulement diastolique de Flint Galop présystolique (B4) Pistol shot mesosystolique en sous-claviculaire gauche Signes périphériques D'autant plus marqué que la fuite est importante Elargissement de la différentielle +++ Pouls radial ample et bondissant Les autres ... Radio du thorax Augmentation de l'ICT Dilatation de l'arc supérieur droit (ao ascendante) Rdème pulmonaire si évolué ECG HVG avec Sokolov > 35 mm Troubles de la repolarisation « diastolique » Echographie cardiaque Copyright © Urgences-Online Page 11/17 Atteintes valvulaires Visualise la fuite aortique Estime le retentissement : calcul du diamètre du VG Estime la fonction VG Exploration hemodynamique Coronarographie Estime la fuite Calcul du rentissement sur le VG : volume, FE Cathéterisme : pressions Evolution Fonction : • • • Du degré de fuite De rapidité d'installation De l'étiologie Evolution le plus souvent lente et bien tolérée Insuffisance aortique aiguë URGENCE +++ Clinique : • • Décompensation cardiaque au premier plan Si dissection : signes associés Origine : Copyright © Urgences-Online Page 12/17 Atteintes valvulaires • • Dissection aortique Endocardite bactérienne Traitement Médical • Prévention d'une endocardite Chirurgical • • • Remplacement par valve mécanique ou hétérogreffe selon l'âge Geste sur l'aorte parfois associé Indications : Indications traitement chirurgical Indiscutable si signes I cardiaque Plus difficile si peu ou pas de symptômes : se baser sur les résultats d'un bilan echo et hémodynamique • • • • Intensité de la fuite à echo ou aortographie Diamètre télésystolique echo > 50 mm (N : 35) FE < 50% VTD > 200 ml/M2 ou 100 ml/M2 Retrecissement mitral Rare Survient 5 à 15 ans après RAA passé inaperçu Souvent pays en voie de développement Circonstances de découverte • • • Examen systématique Dyspnée d'effort Parfois accident évolutif : troubles du rythme, ou accident embolique Rétrécissement mitral Copyright © Urgences-Online Page 13/17 Atteintes valvulaires Données de l'examen • • Palpation : frémissement diastolique au niveau de la pointe Auscultation à la pointe : claquement d'ouverture mitrale, roulement diastolique à renforcement pré-systolique, éclat de B1 ECG Rythme sinusal ou AC/FA Hypertrophie auriculaire gauche Hypertrophie ventriculaire droite : axe QRS droit, augmentation R en V1, V2, V3 Copyright © Urgences-Online Page 14/17 Atteintes valvulaires Radio du thorax Augmentation de l'OG Augmentation du VD Augmentation AP Rdème pulmonaire Echographie cardiaque Taille de l'oreillette gauche et des cavités droites Calcifications de la valve mitrale Copyright © Urgences-Online Page 15/17 Atteintes valvulaires Surface mitrale Accidents évolutifs Troubles du rythme • Passage en AC/FA Rdème pulmonaire Accidents thromboemboliques systémiques • Thrombose auriculaire gauche parfois favorisé par un passage en AC/FA Traitement Médical • • Prévention d'une endocardite Anticoagulants si AC/FA ou thrombus OG Valvuloplastie ou Chirurgical • • • SI RM serré : < 1 cm2 Valvuloplastie percutanée : si valve souple, pas de thrombus OG Chirurgical Traitement chirurgical Commisurotomie à coeur ouvert Ou remplacement valvulaire par valve mécanique (surtout en raison de l'âge) et parfois hétérogreffe Copyright © Urgences-Online Page 16/17 Atteintes valvulaires Copyright © Urgences-Online Page 17/17
