Troubles Anxieux - Association des Carabins de Tours
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Delaunay Blandine Da Mota Pereira Sara 16/12/13 14h – 15h Psychiatrie - Dr Wissam El-Hage Troubles Anxieux PLAN IA) B) C) IIA) B) IIIA) B) IVA) B) Anxiété Distinctions : stress / peur / anxiété Anxiété : du normal au pathologique Anxiété : symptomatique / non symptomatique Anxiété aiguë et chronique Anxiété aiguë – Attaques de panique Description Clinique : psychique, somatique, comportementale Formes cliniques : mineure, majeure Anxiété chronique – Anxiété Généralisée Phobie Définition Différentes formes cliniques Phobie de l’espace Phobie de situations sociales Phobie d’objets Trouble de stress post traumatique (PTSD) Traumatisme psychique Clinique Syndrome de répétition Evitement Hypervigilance Souffrance globale Introduction Il y a plusieurs catégories de troubles anxieux, on distingue : - L’anxiété aiguë : crisse d’angoisse ou attaque de panique - L’anxiété chronique : trouble panique, TAG = trouble d’anxiété généralisée, TOC = trouble obsessionnel compulsif, ESPT = syndrome de stress post-traumatique, phobies… Page 1 sur 11 I- Anxiété A) Distinctions : stress / peur / anxiété Le stress Il est marqué lors : Etape de transition : mariage, naissance, fin d’études, promotion Pertes : décès, maladies, divorce, crise financière Victimisation : physique, sexuelle, émotionnelle, discrimination Evénements incontrôlables : économiques, politiques, maladies, catastrophes naturelles, événements de guerres… Le stress est une réaction adaptée dans ces situations. Définition du stress selon Lazarus et Folkman (1984) : « Translation entre la personne et l’environnement » dans laquelle la situation est évaluée par l’individu comme débordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien-être Adaptation au stress : Différents facteurs entrent en jeu, c’est une conjonction entre des facteurs : Situationnels : type de stress, contexte, maladie préexistante, symptômes, pronostic Psychologiques : traits de personnalité, représentations mentales, croyances Biologiques : terrain biologique Sociaux : réseau social, relations familiales, soutien, relation médecin-malade, appuis sociaux Manifestations du stress dépassé : Signes d’alarme : Irritabilité, perte de confiance, persécution Baisse de motivation et de rentabilité… Perte de la créativité, erreurs professionnelles Le stress dépassé peut être à l’origine de troubles : TAG (= Trouble anxieux généralisé), agoraphobie, panique L’agoraphobie correspond plus au fait d’avoir peur de se retrouver dans un endroit où personne ne pourrait nous porter secours si quelque chose nous arrivait, qu’au fait d’avoir peur de la foule Dépression Page 2 sur 11 Immunodépression (infections à répétition) : le stress chronique est à l’origine d’une immunodépression Troubles somatoformes : HTA, digestif, pulmonaires, dermato (+++ les pathologies dermatologiques sont très en lien avec le stress)… Conduites addictives (alcool, tabac…) Le stress est neurotoxique : En effet, le stress entraine la libération de CRH, puis d’ACTH et enfin de glucocorticoïdes. La libération chronique de glucocorticoïdes est toxique pour les neurones : on observe une diminution de l’arborisation dendritique visible en imagerie. Peur : C’est un sentiment de malaise face à un danger réel, c’est une émotion fondamentale nécessaire pour la survie Si pas de peur, pas de survie : grâce au sentiment de peur, on peut fuir lorsque l’on se trouve face à un agresseur !! Anxiété : -Anxiété / Angoisse C’est un sentiment pénible d’attente, qualifié aussi de peur sans objet. Le danger est imminent, imprécis, mal définissable. C’est pathologique. B) Anxiété : du normal au pathologique Qu’est-ce qui définit le normal ? Qu’est-ce qui définit le pathologique ? Du normal au pathologique ? Il y a un continuum, on étudie le retentissement. Anxiété normale = facilement maîtrisée par le sujet, mobilisant les ressources de manière efficiente Anxiété pathologique = retentit sur l’adaptation du sujet jusqu’à désorganiser son comportement La peur est indispensable ! Page 3 sur 11 Retentissement de ce type de trouble sur - Fonctionnement social - Fonctionnement familial - Fonctionnement professionnel Retentissement extrêmement variable d’un patient à l’autre Peut devenir très invalidant et être à l’origine d’une réelle souffrance (souvent, lorsque les patients consultent, ils sont déjà à un stade avancé de leur pathologie) C) Anxiété : symptomatique / non symptomatique Troubles anxieux Troubles fréquents Plusieurs entités cliniques distinctes Dénominateur commun : l’anxiété - Aiguë - Chronique Symptômes anxieux ≠ diagnostic avéré de trouble anxieux qui nécessite la présence de symptômes bien précis Sexe et âge Majorité de femmes, environ 1,5 à 2 femmes pour un homme Touche surtout les adultes jeunes mais se retrouve à tous les âges de la vie, la tranche d’âge de 25-44 ans est la plus concernée Prévalence En population générale de 18 à 65 ans o Prévalence sur un an : 15 % des 18-65 ans souffrent d’un trouble anxieux au cours de cette année o Prévalence vie entière : 21 % des 18-65 ans souffrent d’un trouble anxieux à un moment ou un autre de leur vie Prévalence en France En population générale - Prévalences sur un an et vie entière des différents troubles anxieux - Troubles anxieux les plus fréquemment rencontrés : o Phobies spécifiques o Trouble anxieux généralisé prévalence 1 an vie entière trouble anxieux généralisé = TAG 2.1% 6% phobies spécifiques 4.7% 11.6% phobie sociale 1.7% 4.7% Page 4 sur 11 trouble panique trouble panique + agoraphobie II- 1.2% 0.6% 3% 1.8% Anxiété aiguë et chronique A) Anxiété aiguë =Attaques de panique Anxiété aiguë Attaque de panique - Période bien délimitée - Survenue brutale, maximum en quelques secondes, arrêt brutal également - Symptomatologie o Psychique o Physique o Comportementale - Durée de quelques minutes à 1h, en moyenne 20-30 min L’attaque de panique est caractérisée par un sentiment de mort imminente, de modification de l’environnement (déréalisation), de dépersonnification, elle apparait dans une situation peu anxiogène à priori. Symptômes psychiques : - Apparition soudaine de peur intense ou terreur, sensation de catastrophe imminente - Pensées catastrophiques, peur de s’évanouir, de s’étouffer, d’avoir une crise cardiaque, de devenir fou, de perdre le contrôle de soi Symptômes physiques : ils sont polymorphes et augmentent l’angoisse du sujet : - Signes cardiaques : palpitations, impression de faire une crise cardiaque - Signes respiratoires : gêne thoracique, sensation d’étouffement, respiration rapide - Signes neurovégétatifs : tremblements, sueurs, sensation de vertige, ... - Douleur (moins fréquent) - Etc. Comportement Il y a 3 possibilités pour faire face à une situation de stress aigu : réactions adaptées - Fight = Faire face (lorsque l’on sent qu’on a la possibilité de gagner, on fait face) Flight = Fuir Freeze = Inhibition, sidération (quand le stress atteint un point de non retour, le patient est paralysé, il n’a plus de réaction tellement la peur est intense) Dans les formes sévères, l’anxiété aiguë peut provoquer : Page 5 sur 11 Dépersonnalisation : trouble de la conscience de soi, de la perception de son propre corps. « Je ne sais pas qui je suis, mon corps se transforme » Déréalisation : trouble de la perception du monde extérieur, modification de l’environnement dans ses formes et dans ses couleurs Tous ces symptômes apparaissent donc dans des situations non anxiogènes a priori. L’anxiété aiguë est aussi appelée attaques de paniques (=apparition soudaine d’une peur intense). Les crises de spasmophilie et les crises de tétanie sont des crises d’anxiété aiguë. Crise de spasmophilie : le patient fait une crise d’anxiété aiguë. On observe une tachypnée. On a en réaction une hypercalcémie non vraie, ce qui augmente la libération de calcium libre qui entraine des raideurs et une hypertonie : les mains sont crispées. B) Anxiété chronique – Anxiété Généralisée Trouble panique Trouble anxieux généralisé (TAG) Trouble panique Trouble panique - Répétition d’attaques de panique dont la survenue est imprévisible - Anxiété anticipatoire = peur d’avoir peur, angoissé à l’idée de faire une crise d’angoisse - Débute chez l’adulte jeune (25-35 ans) - Prévalence : 1-2 %, 3 femmes pour 2 hommes - Diagnostic si 4 crises de paniques en 4 semaines Crises d’angoisse : ce qui est « normal » et ce qui ne l’est pas : Crises d’angoisse « normales » Rares, voire uniques Surviennent à un moment compréhensible (période où l’on a des soucis majeurs ou un stress intense, circonstances extérieures pénibles) Ne laissent pas d’autres séquelles qu’un mauvais souvenir (« ce n’était pas agréable ») Pas de modifications du comportement et du mode de pensée : on arrive à reprendre la vie comme avant Crises d’angoisse évoquant un trouble de panique Répétées Ne surviennent pas toujours au moment où l’on a le plus de problèmes, ou dans des lieux objectivement oppressants Laissent des séquelles, exactement comme un traumatisme (« c’était affreux, pourvu que ça ne recommence pas ») On ne voit plus les choses comme avant (on évite tout ce qui pourrait déclencher une crise) et on vit dans la crainte d’un retour d’angoisse Trouble anxieux généralisé (TAG) Etat d’inquiétude, d’anxiété constante avec des symptômes quotidiens Page 6 sur 11 Durée ˃ 6 mois Recrudescence vespérale (= pendant la journée) Difficilement contrôlable Pas d’association aves des attaques de panique Accompagné de divers symptômes physiques C’est une tension intérieure pénible, avec une hyperémotivité permanente, une tendance péjorative à appréhender le monde, un pessimisme, une majoration de tout incident (un petit accident prend des proportions trop importantes), une insomnie d’endormissement et une anxiété anticipatoire (peur d’avoir peur). Le patient a une vision très négative de tout événement : III- Phobies A )Définition - Peur irrationnelle, absence de danger Stimulus phobogène déterminé comme objet / situation Déclenchement d’une réaction anxieuse immédiate et systématique, anticipation anxieuse Stratégies d’évitement = fuite des objets ou situations phobogènes, conduites contra-phobiques, recherche de réassurance (par exemple, le patient qui a une phobie des pigeons ne va jamais sortir seul de chez lui !!) B )Différentes formes cliniques - Phobies spécifiques Phobie / anxiété sociale Phobies d’espaces / agoraphobie Phobies spécifiques Peur intense, irraisonnée, déclenchée par un objet, un animal ou une situation (transports publics, etc…). Quelques exemples : Page 7 sur 11 - peur des chiens des araignées (= arachnophobie) des voyages en avion (= aérodromophobie) des épingles et des aiguilles (= bénoléphobie) des souris du vide, des précipices (= crémnophobie) des poils (= tricophobie) Phobie / anxiété sociale Peur des rapports sociaux ou des situations de performance qui conduit fréquemment à des comportements d’évitement. Cela peut se manifester par exemple par la peur de prendre la parole en public. Phobies d’espaces / agoraphobie Peur de ne pas pouvoir trouver aide et sécurité dans un lieu s’il arrivait quelque chose. Exemple : peur de se retrouver seul dans une forêt Anxiété sociale - 8-10 % des troubles anxieux de l’adulte Perturbation de fonctionnement social Perturbation permanente ou répété Crainte excessive d’autrui Crainte d’être exposé à l’observation d’autrui Peur d’être jugé Peur de manger, parler, boire, etc. en public Page 8 sur 11 - Impression d’être ridicule Eurotophobie (= peur de parler en public) associée fréquemment Généralisée = plupart des situations sociales Des petits dessins pour mieux comprendre ;) Quelques situations qui peuvent être génératrices d’angoisse chez des patients atteints d’anxiété sociale : - Utiliser un téléphone en public - Participer à l’activité d’un petit groupe - Manger ou boire en public - Parler face à quelqu’un en situation d’autorité - Jouer une pièce ou parler devant un public - Aller à une réception - Ecrire ou travailler en étant observé(e) - Téléphoner ou parler face à face à quelqu’un que l’on ne connait pas très bien - Rencontrer des étrangers - Uriner dans les toilettes publiques - Entrer dans une pièce où d’autres personnes sont déjà assisses - Etre le centre d’attention - S’exprimer sans préparation - Passer un test d’habileté, de dextérité ou de connaissance - Exprimer son désaccord ou sa réprobation à quelqu’un qu’on ne connait pas très bien - Regarder droit dans les yeux quelqu’un que l’on ne connait pas très bien - Présenter un rapport oral préparé à un groupe - Essayer de faire la connaissance de quelqu’un pour entamer une relation sentimentale ou sexuelle - Retourner des biens ou marchandises à un magasin pour se faire rembourser Page 9 sur 11 - Donner une réception - Résister à la forte pression par un vendeur Rassurez vous, on se retrouve tous dans quelques-unes de ces situations, la prof elle-même le dit, cela ne va pas dire pour autant qu’on est phobique social ! IV - Trouble de stress post-traumatique (PTSD) Stress ≠ trauma Stress lié à un mariage ou à un manque d’argent Stress lié à un accident sévère de la circulation ou à une agression sexuelle situation de traumatisme (on se sent impuissant, on a peur pour notre intégrité ou celle d’autrui) Trauma Il s’agit d’une situation où le patient s’est senti impuissant face à une situation qui a menacé son intégrité ou celle d’autrui. Il n‘a pas pu agir face à cet événement. Le traumatisme est une expérience vécue Mort, blessure grave, menace de l’intégrité physique Peur intense, impuissance, horreur Exemples : catastrophes naturelles, accidents, agressions physiques, agressions sexuelles, événements de guerres (PTSD surtout observé chez les vétérans et les réfugiés de guerre), décès inattendus… Epidémiologie Etudes internationales - risque d’expérience traumatique sur la vie est de 50 % - risque de développer un ESPT (= Etat de Stress Post-Traumatique) sur la vie est de 10 % Etat de stress post-traumatique (ESPT) Fait suite à l’exposition à un facteur de stress traumatique extrême Correspond à la reviviscence de cet événement traumatique Symptômes de stress aigu Comportements d’évitement Questionnaire que l’on fait remplir au patient : Page 10 sur 11 Petite pause ;) Une prostituée demande à une autre : - Qu’est-ce que t’as demandé au Père-Noël ? L’autre lui répond : - Ben comme pour tout le monde… 75€ ! Deux jeunes enfants à l’école pendant la récréation. - T’as demandé quoi pour Noël ? - Un Tampax. - C’est quoi ça ? - Je sais pas, mais avec tu peux faire du cheval, de la gym, du vélo… Un belge s’arrête sur une aire de repos à côté d’un camping car et frappe à la porte. Une prostituée lui ouvre. Bonjour, que puis-je avoir pour 10 Euros ? Eh ben mon petit gars pour 10 Euros tu vas te branler… et elle referme la porte. Dix minutes plus tard de nouveau quelqu’un frappe à la porte. Elle ouvre et de retrouve nez à nez avec le même belge. Qu’est ce que tu veux encore mon petit gars lui demande t’elle. Je viens payer madame… !!! Page 11 sur 11 Beaucamp Quentin! Gorisse Blandine ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! UE12 Psychiatrie Cours du 16/12 15-16h Dr Marzouk Neila Suite du cours sur le trouble anxieux I- État de stress post-traumatique • Fait suite à l’exposition à un facteur de stress traumatique extrême • Correspond à la reviviscence de cet événement traumatique • On a : - Des symptômes de stress aigu - Des comportements d’évitements II- Signes clinique des syndromes de stress post traumatique 3 grandes catégories de signes clinique ! 1- Syndrome de répétition • Cauchemars, flash back qui seront la reviviscence de l’expérience traumatique • Troubles du sommeil assez important • Angoisse associée ! 2- Syndrome d’évitement et d’émoussement • Éviter tous les stimuli qui leur rappellent la situation traumatisante • Repli - restriction des affects • Amnésie d’effet • Détachement : froideur étonnante (à l’évocation des faits) • Dissociation = troubles du comportement intellectuels, pensées, des affects inapproprié ainsi que la bizarrerie dans la présentation (dans les phases plus avancés) Exemple : si il s’agit d’un accident de la route, et que la personne regarde un film où il y a un accident de la route ils vont changer, situation d’angoisse. Cela peut aller plus loin, ils évitent de reprendre la même route voir de regarder la personne avec laquelle ils étaient. ! -> Ils évitent tous stimulus qui leur rappel la situation traumatisante ! 3- Activation neurovégétative • Accès de colère - irritabilité • Hypervigilance - sursaut (au moindre bruit notamment), sont toujours sur le qui-vive • Insomnie • Troubles de concentration • Accélération fréquence cardiaque et respiratoire Avant de faire cette crise ils font une tachycardie, une HTA et ensuite ils ont une reviviscence, une crise d’angoisse et après ça passe Quand la crise est très caractéristique, on peut leur donner des bêta bloquant à faible dose, ce qui court-circuite le début de la crise et parfois en diminue la gravité. III- TOC On a une présence - D’idées obsédantes - De comportements compulsifs - Associés à une anxiété importante Déroulement : Ce sont des personnes qui vont avoir une obsession sur un thème qui va crée un niveau d’angoisse élevée. Pour faire baisser ce niveau d’angoisse ils développent des compulsions Ils se sentent obligé de le faire pour diminuer leur angoisse, sinon ils sont encore plus anxieux. Ce qui est insupportable pour eux Exemple : Rituel du lavage des mains ! J’ai peur d’attraper une maladie (très grave et très rare) quand je touche la barre dans le tram car quelqu’un a déposé des bactéries. Du coup je vais contaminer toute ma famille et tous mes proches et on va tous mourir ! ! Ils ont des scénario qui ne sont pas aberrant car ça pourrait tenir la route mais ne tiennes pas compte du risque quasi nul. Ils se disent «et si c’était possible» Petite histoire : C’est un monsieur qui, a chaque fois qu’il rentre chez lui, passe sa main sous sa semelle de chaussure pour vérifier qu’il n’y a pas un morceau de verre. Si il rentre chez lui avec un morceau de verre, qu’il coupe un fil électrique et qu’il y a un court circuit. C’est tout l’immeuble qui prend feu On a une reconnaissance du caractère pathologique Avec des thérapies collectivo-comportementales et des traitements médicamenteux on peut arriver à les prendre en charge. IV- Démarche diagnostique des troubles anxieux ! 1- Médecin traitant • Souvent sollicité en premier lieu • Faire le diagnostique de trouble anxieux • Identifier - Nature du trouble - Retentissement sur la vie du patient - Initier un traitement médicamenteux adapté • Orienter vers un psychiatre dans les formes sévères ou résistances ou pour initier une prise en charge en thérapie comportementale ! 2- Diagnostique Le diagnostique est purement clinique donc aucun examen biologique ou d’imagerie permettre de révéler un trouble anxieux Mais, signes d’appel variés, l’interrogatoire et l’examen clinique peuvent être complétés par des examens complémentaire pour éliminer une pathologie organique (cardiaque, pulmonaire, endocrinienne, neurologique, ORL…) ! => Les examens complémentaires ne révèlent pas de trouble anxieux mais permettent d’infirmer une pathologie organique Il est très important d’éliminer un problème organique. Dans le cas d’un syndrome délirant, il faut faire des examens complémentaires et un interrogatoire complet car les hallucinations visuelles sont très souvent neurologique (chez le patient jeune), démentielles ou iatrogénique. ! 3- Recherche des comorbidités Les troubles anxieux (comme toutes les pathologies psychiatriques) s’accompagnent de complications dépressives, d’idées suicidaire, de prise de toxique ou d’alcool. • Existence ou apparition d’un autre trouble au cours de l’évolution d’une maladie • Fréquentes dans les troubles anxieux • La présence de comorbidité (comme la dépression associé) peut aggraver le trouble anxieux et doit pour cela être détectée et traitée. ! 4- Psychiatre sollicité si • Syndrome dépressif associé avec un risque de suicide • Difficulté diagnostique • Symptômes sévères ou complexes (association de différents troubles anxieux) • Formes récidivantes, résistantes au traitement, chroniques • Abus ou dépendance aux psychotropes, tranquillisants, ou alcool • Trouble de la personnalité associé • Symptômes psychotiques associés (rare) • Nécessité d’une prise en charge en thérapie comportementale On a donc une coopération entre le psychiatre et le médecin traitant tout au long de la prise en charge Différents professionnels peuvent aider à la prise en charge : psychologue, infirmier, médecin du travail, médecin scolaire, services sociaux. ! 5- Prise en charge des troubles anxieux 2 volets : - La psychothérapie - Les thérapies collectivo-comportementale (le trouble rêvé pour ces thérapies) - Les médicaments (antidépresseur sérotoninergique (ne tombera pas)) V- Equation comportementale On a une émotion qui a ses signes physique Ceci entraine des comportements qui ont leurs propres pensées Émotions : tachycardie, tremblements, sueur, bégaiement Comportements : fuite, paralysie, attaque Pensées : sécurité, contrôle, culpabilité, c o n fi a n c e , h é r o ï s m e , s t é r é o t y p e s virilistes… VI- Gestion du stress • En terme d’émotions ! On donne au patient une hygiène de vie, de la relaxation ou de la sophrologie si on aime pas donner des traitements (notamment pour les plus jeunes) • Au niveau des comportements : ! On essaye de les habituer à l’aide d’une exposition réelle bien gérée • Au niveau des pensées : reconstruction : intérêt ! On voit avec le patient quels sont les schémas de pensées erronés qu’il a et comment les modifier ! ! 1- Programmes individuels de gestion de stress • Contrat avec le patient en fonction des désirs et du temps qu’il peut y consacrer • Mesures hygiéno-diététiques avec plaisir hédoniques • Relaxation • Apprentissage d’une méthode de relaxation - Progressivement adaptée au sujet - Entrainement - Adaptation «minute» Ceci est plutôt fait en privé, on a pas le temps à l'hôpital. VII- Evolution • Le plus souvent chronique • Avec des fluctuations d'intensités • Prise en charge longue, à envisager d’emblée sur plusieurs mois voire plusieurs années car il peut y avoir des moment où ça va bien et d’autre où ça va pas. VIII- Cas clinique Cas clinique n°1: ! André, 55 ans, consulte son cardiologue avec sa femme. «D’un coup, j’ai eu une bouffée de chaleur qui m’a envahi et a gagné tout mon corps avec une forte oppression dans ma poitrine et des sueurs. J’ai étouffé. J’ai eu de fortes palpitations avec des fourmillements dans les mains et sur le visage. En pleine crise, j’ai eu besoin de marcher et de sortir sur la terrasse. Je n’ai pas supporté, j’ai cru devenir fou. Ça a bien duré 30 minutes» ! => C’est une crise de panique, une attaque d’angoisse Cas clinique n°2: ! Un électricien de 27 ans, marié, se plaint d’avoir depuis 8 mois des vertiges, une moiteur des extrémités, des palpitations cardiaque et, dit-il, «un sifflement dans les oreilles». Parfois sa bouche et sa gorge deviennent sèches, à d’autres moments ce sont des tremblements incontrôlables avec une sensation d’être constamment «sur les nerfs» et en état d’alerte au point de ne pas pouvoir se concentrer. Ces sensations, il les a surtout éprouvé ces 2 dernières années sans aucune véritable période de rémission. ! Il est donc allé consulter successivement son médecin traitant, un neurologue, puis un neurochirurgien, un chiropracteur, et enfin un ORL. Mis au régime sans sucre, puis traité par kinésithérapie pour une sciatique, o lui a finalement assuré qu’il pouvait s’agir d’un «problème au niveau de l’oreille interne» ! La patient a également d’autres soucis qui le préoccupent. Il est constamment inquiet pour la santé de ses parents, il faut bien dire que son père, qui maintenant se porte bien, a fait il y a 2 ans un infarctus du myocarde. Il ne cesse de se demander s’il est un bon père, si sa femme ne va pas le quitter, si ses collègues de bureau l’apprécient. En réalité sa femme ne se plaint pas du tout de leur mariage ! => C’est un trouble anxieux généralisé chronique QCM 1 A- Lors d’un TOC, le patient n’a pas conscience de son trouble B- Le psychiatre doit être sollicité quoiqu’il arrive C- Les examens complémentaire sont inutiles dans le diagnostic/la découverte d’un trouble anxieux D- Pour gérer son stress on aide le patient à se relaxer E- On a trois type de syndromes de stress post traumatique : syndrome de répétition, d’évitement, et neuro-adaptative Réponse : CD MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol Sémiologie des nerfs crâniens (suite) On a donc 12 paires crâniennes localisées de haut en bas, très utile pour localiser une lésion topographique. I. Nerf oculomoteur III En cas de paralysie du III Droit, on aura : *un ptosis c’est à dire une chute de la paupière supérieure *une mydriase paralytique : la pupille est dilatée par rapport à l’autre côté. *un strabisme externe c’est à dire une déviation du globe oculaire en abduction, l’œil est attiré par le droit latéral si l’on soulève la paupière. *une diplopie verticale ou oblique (dédoublement de la vision) *une impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en adduction, en haut et en bas Première vidéo : la patiente a une paralysie du III, on voit le strabisme externe, le ptosis, le droit supérieur est paralysé Le III innerve tous les muscles sauf le droit latéral et le grand oblique donc on aura une diplopie oblique : si on soulève la paupière du côté du ptosis, les patients voient deux images qui sont séparées en vertical et en horizontal donc oblique. II. Nerf trochléaire IV C’est le nerf qui permet de lire le journal et de descendre les escaliers. Quand il est touché, on aura une gène mais pas de diplopie, pas véritablement de dédoublement des images. *gêne le sujet pour descendre les escaliers *discrète diplopie verticale dans le regard en bas et en dedans *inclinaison compensatoire de la tête vers l’épaule du côté sain, parfois douloureuse, notamment chez les enfants (« torticolis oculaire ») III. Nerf abducens : VI Il innerve le muscle droit latéral. Quand il est touché, l’œil est attiré en dedans puisque l’équilibre entre les deux muscles est touché et donc l’œil est attiré par le muscle qui fonctionne : le droit médial. Vidéo : On a une diplopie horizontale. Quand c’est le droit médial qui est sollicité, le patient ne voit pas double. La diplopie s’élargit quand on sollicite le muscle touché. 1 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol IV. Oculomotricité intrinsèque : réflexes pupillaires A côté de l’oculomotricité extrinsèque qui touche les muscles, on a aussi la pathologie de la pupille. 1) Anatomie L’iris, qui limite circulairement la pupille, règle la quantité de lumière admise dans l’œil. - sphincter constricteur, innervé par le parasympathique ; les fibres nerveuses qui l’innervent suivent le tronc du III et donnent les nerfs ciliaires courts, après relais dans le ganglion ciliaire - sphincter dilatateur innervé par le sympathique cervical venu des racines C8 et D1 et qui donne les nerfs ciliaires longs. 2) Vocabulaire Myosis : constriction pupillaire < 2mm Mydriase : dilatation > 4mm Anisocorie : les deux pupilles sont de diamètre inégal 3) Réflexes pupillaires * Réflexe photomoteur (RPM) : en réponse à l’éclairement de la rétine, on a une constriction de la pupille ipsilatérale (réflexe photomoteur) puis de la pupille controlatérale (réflexe consensuel). On ne dit pas l’autre œil mais l’œil adelphe. Quand on éclaire une pupille on a donc une contraction des deux pupilles. On a une voie afférente, une voie efférente et le centre nerveux qui traite ce message est situé au niveau de la lame tectale. Quand on a une atteinte en arrière de la lame tectale, le réflexe photomoteur est conservé. Quand elle est située sur le trajet de l’arc réflexe, ce réflexe est aboli. *Par ailleurs, on a un deuxième réflexe de pupillo-constriction, quand on louche, les deux pupilles se contractent et les deux yeux se rapprochent, c’est grâce à ça que l’on peut lire. Le photomoteur et le réflexe de la convergence ont des centres qui sont très proches mais malgré tout distinct, indépendants, et on peut avoir des atteintes dissociées (atteinte du photomoteur avec respect de la convergence), on pourra alors localiser au mm près la lésions dans la lame tectale. 2 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol *Mydriase : -Elle peut être réactive ou aréactive à la lumière. -Une mydriase bilatérale aréactive s’observe quand un patient est mort : en état de coma dépassé ou de mort cérébrale. On dit que le sujet est « plein phares ». -On la retrouve aussi après instillation de collyre à l’atropine chez les patients pour réaliser un examen du fond de l’œil. (En effet certaines substances –les drogues par exemple- jouent sur la contraction/dilatation de la pupille). 4) Syndromes pupillaires *Signe de Claude Bernard Horner (syndrome le plus fréquent et important) : atteinte du sympathique qui associe : -rétrécissement de la fente palpébrale -myosis (inconstant) -enophtalmie : aspect renfoncé de l’œil (rarement objectivable) 5) Paralysies supra ou internucléaires, paralysies de fonction On a non seulement des noyaux oculomoteurs qui commandent des muscles mais aussi tout un contrôle supra-nucléaire de l’oculomotricité, puisque par exemple quand on porte le regard à droite, on a simultanément une contraction du droit latéral de l’œil droit et du droit médial de l’œil gauche : c’est ce qu’on appelle des mouvements conjugués des yeux, et pour ça on a une commande internucléaire. *Les noyaux oculomoteurs reçoivent une commande corticale, dite supra nucléaire. *Du fait de la vision binoculaire, il est nécessaire que la motricité des deux yeux soit conjuguée : tout mouvement d’un œil doit s’accompagner d’un mouvement conjugué de l’autre œil, c’est la commande internucléaire. Organisation anatomo-fonctionnelle -faisceau longitudinal médian : unit les noyaux oculomoteurs entre eux : VI doit avec III gauche et vice versa ce qui permet la conjugaison des globes oculaires lors du regard latéral. -afférences vestibulaires et proprioceptives cervicales : ajustement du réflexe de la position des yeux par rapport à celle de la tête. -contrôle cortical : cortex frontal pour la motricité oculaire volontaire (saccades : quand on cherche une cible dans l’environnement). -cortex occipital pour la fonction automatique (mouvements de poursuite : on a localisé la cible et on la suit des yeux) 3 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol Paralysies de fonction -Paralysies de la latéralité -Paralysies de la verticalité (syndrome de Parinaud, le patient ne peut pas porter le regard vers le haut ou le bas, on a une atteinte du mésencéphale), de la convergence. -Ophtalmoplégie internucléaire : atteinte supra nucléaire donc pas de diplopie. Atteinte du faisceau longitudinal médian. (Syphilis, sclérose en plaque provoquent de toutes petites lésions mais suffisantes pour toucher ces fibres qui sont très fines) Dé conjugaison des yeux dans le regard latéral. Vidéo ophtalmoplégie internucléaire : Dans le regard de face : pas de strabisme ni de diplopie, mais quand le patient fait des mouvements conjugués, l’atteinte se dévoile. Quand il regarde du coté gauche, l’œil droit ne se met pas en adduction. Vidéo syndrome de Parinaud V. Nerf trijumeau V C’est avant tout le nerf de la sensibilité de la face, mais il y a également un contingent moteur. C’est donc un nerf mixte présentant 2 portions : une massive sensitive, l’autre plus petite motrice. On a une encoche au niveau de l’angle de la mandibule sous la dépendance des racines cervicales C2, C3. Quand les gens se plaignent d’hypoesthésie de la face, parfois on a du mal à savoir si ce que le patient dit est vrai ou non mais quand il y a une atteinte du V, si on touche et que le patient ne sens rien au niveau de la mandibule mais que cette encoche est respectée, il a un déficit qui n’est pas organique mais fonctionnel. Quand on explore la sensibilité de la face, on observe toujours les trois territoires, et on prend un petit coton pour chercher le réflexe cornéen. Avec ce coton, on va toucher le limbe, qui est la zone la plus innervée de l’œil et on va avoir un réflexe de remontée du globe oculaire car ça fait mal. Si ce réflexe est absent d’un côté et présent de l’autre, c’est bon signe d’absence organique du V. On laisse de côté les névralgies. VI. Le nerf facial VII C’est le nerf moteur de la face, qui innerve tous les muscles sauf celui du relèvement de la paupière (III) et le masséter (Vm). Il est composé de deux noyaux. 4 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol On peut avoir une atteinte centrale par atteinte du faisceau cortico-géniculé, ou périphérique par atteinte du noyau du tronc nerveux. Ce nerf donne la sensibilité gustative, la sécrétion lacrymale et est responsable du réflexe stapédien qui permet d’ajuster le volume sonore perçu. Donc l’atteinte du VII va donner des signes moteurs, gustatifs, salivaires et otologiques. La paralysie faciale périphérique est assez disgracieuse. Le visage paralysé est attiré du coté sain, on a une asymétrie au repos, le visage atone, la joue flasque, la commissure labiale abaissée, le sillon naso-génien aboli, les rides frontales effacées, une agueusie (perte du gout) des 2/3 antérieur hémi langue, une abolition sécrétions (larmes, salive)=syndrome sec, une hyperacousie douloureuse car plus de réflexe stapédien (côté atteint). Signe de Charles Bell : non fermeture de l’œil sur ordre avec ascension du globe en haut et en dehors. Quand ça cicatrise, ça peut donner des hémi-spasmes facials c’est à dire des contractions anormales du visage qui peuvent être gênant dans la vie sociale. Exemple du patient qui se fait arrêter par la police car une dame dans le bus l’accuse d’être un pervers qui lui fait des clins d’œil. VII. Le nerf cochléo-vestibulaire VIII Il a une fonction d’audition avec la cochlée et d’équilibration avec le labyrinthe. VIII. Les nerfs mixtes IX et X Il y a des anastomoses entre ces deux nerfs. Ce sont les nerfs de la déglutition. L’atteinte du IX glossopharyngien donne une dysphagie: gène à la déglutition indolore (contrairement à l’angine par exemple), on a une sensation de gosier trop serré. L’atteinte touche d’abord les solides, les liquides passant bien. Si l’atteinte est bilatérale, le liquide passe par le nez, c’est très gênant. IX. Les nerfs XI et XII En cas d’atteinte du XI : nerf spinal ou accessoire, on aura une paralysie du SCM, muscle rotateur de la tête, et du trapèze qui sert à élever l’épaule : chute de l’épaule et déviation de l’omoplate. On aura une atrophie et une hypotonie des muscles paralysés. 5 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol Le XII assure la protraction de la langue (tirer la langue).On aura une déviation de la langue du coté du nerf paralysé. Une des questions que notre cher professeur aime beaucoup poser : « la langue est innervée par... ? » - Le V : sensibilité - Le IX : gustation du tiers postérieur - Le VII : 2/3 antérieurs - Le XII 6 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol Neuropsychologie Introduction : Elle traite des fonctions cognitives dans leurs rapports avec les structures cérébrales. Quand on fait de la neuropsychologie, on évalue la cognition pour pouvoir localiser le siège de l’atteinte cérébrale. Les deux hémisphères cérébraux sont symétriques pour la motricité, la sensibilité, la perception, mais ils ont des fonctions différentes pour la cognition. C’est ce que l’on appelle la dominance hémisphérique. L’hémisphère gauche est génétiquement programmé pour s’occuper du langage, que ce soit chez le droitier ou le gaucher, 99% de la population a le langage localisé dans l’hémisphère gauche. C’est donc toujours moins gênant d’être paralysé du coté droit, socialement parlant. (Atteinte hemisphere gauche = paralysie droite et atteinte du language) (Atteinte hemisphere droite = paralysie gauche et atteinte visio-spatial) 1) Aphasie : C’est un trouble qui porte sur l’expression et la compréhension du langage et qui est lié à une lésion spécifique des centres du langage. Schéma très important à connaitre : Aire de Broca : zone de l’expression du langage Aire de Wernicke : partie postérieure du lobe temporal gauche, au niveau de la première circonvolution, zone de la compréhension du langage Le faisceau arqué relie les deux et permet une réponse rapide (à moins d’être con, dixit le prof) Quand quelqu’un nous parle dans une langue étrangère, il y a temps de latence pour que l’aire de Wernicke décrypte le message. Ainsi, on aura des aphasies qui vont porter sur l’expression, ou sur la compréhension. Et enfin des aphasies qui vont porter sur la répétition. Différent types d’aphasie : *Aphasie de conduction : atteinte du faisceau arqué *Aphasie de Broca (=Aire Frontal F3) : aphasie d’expression : manque d’un mot, trouble porte sur la production du langage alors que sa compréhension est respectée globalement. Réduction de la dynamique de l’expression. 1 MIRAN Chloé (Asticotrice) BENMANSOUR Othmane (Dompteur de menton sauvage !) 17 /11/13 de 15 à 16h UE12 : Neuro-sémio De Toffol *Aphasie de Wernicke : la personne ne comprend pas les questions posées, langage pourtant très riche, mais langage incompréhensible, paraphasies : phonémiques ou sémantiques (deux mots appartenant à la même catégorie) *Aphasie globale : atteinte des deux aires Pour examiner l’aphasique on teste son langage oral et écrit. Épreuve des trois papiers : trois objets distincts : consigne précise et on voit si le patient y arrive. 2) Apraxie Apraxies : perturbation du geste sans désordre élémentaire du mouvement. Apraxie idéatoire : impossibilité d’utiliser les objets dans les actions simples comme allumer un briquet, faire un paquet, utiliser ces ciseaux. Apraxie idéo-motrice : impossibilité de faire un geste ne demandant pas l’utilisation d’un objet. Exemple : faire un cercle avec la main. 3) Agnosie Agnosie : perception dépouillée de sa signification, qui peut toucher toutes les modalités perceptives. Exemple d’agnosie : Asomatognosie : méconnaissance d’une dysfonction du corps Prosopagnosie : impossibilité de reconnaitre les visages 2 Alice&Meyer&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&UE&12&:&sémiologie&neurosensorielle& Gwendolen&Lafay&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&15h&>16h&&&&&&&&&&&P.&DeToffol& && & La#Mémoire## Dernière&partie&du&cours,&on&a&vu&le&langage,&les&apraxies,&les&agnosies,&on&va&voir&maintenant&la&mémoire.& & Monsieur)DeToffol)va)aussi)nous)expliquer)comment)on)pourra)mémoriser)50)conneries)sans)intérêt)en)nous) en)souvenant)toujours)et)par)la)même)occasion)comment)retenir)pleins)d’info)facilement)pour)se)préparer)à) l’ECN)!)) Ce)qui)est)à)connaître)pour)les)cours)du)professeur)DeToffol)ce)sont)les)diapos,)du)coup)les)explications)ou) exemples)ne)sont)pas)à)apprendre,)on)les)a)mis)pour)aider)à)la)compréhension.) ) & I. Définition# # Définition&:&Capacité&pour&un&organisme&de&garder&une&trace&de&ses&états&antérieurs.& & C’est&une&organisation&complexe,&puis&qu’on&a&la&capacité&de&se&souvenir&de&façon&fugace&de&certaines&choses& (qu’on&va&oublier),&la&mémoire&c’est&la&capacité&à&oublier&de&manière&sélective.& & Mémoire&définie&par&son&organisation&complexe&:&& & Il&y&a&le&caractère&fugitif&de&la&trace&mnésique&!&Mémoire#immédiate& Ainsi&que&le&caractère&prolongé&!&Mémoire#à#long#terme#(celle&qui&est&sollicité&pour&nous)& & Mémoire&définie&par&sa&capacité&d’accès&à&la&conscience&:&& & Mémoire#procédurale#implicite:&exemple&quand&on&fait&du&vélo,&conduire&une&voiture,&faire&du&tricot&:&on& a&acquis&des&schémas&moteurs&qui&peuvent&fonctionner&sans&qu’on&se&rappelle&quoi&que&ce&soit.&& & Mémoire#déclarative#qui&est&explicite#:&elle&mesure&ce&qu’on&&appelle&l’aspect&épisodique,&c’est&la&mémoire& de&notre&propre&vie&(propre&a&chacun,&ex:&le&jardin&de&notre&grand>mère)& & > Mémoire#sémantique#:&mémoire&des&mots,&par&exemple&:&Paris&est&la&capitale&de&la&France,&ce&sont& des&éléments&de&la&culture&générale.& > Mémoire#épisodique# & &&&&&&&&&&&&&&& & On&a&un&système&de&mémoire#immédiate&qui&prépare&la&mémoire#de#travail,&la&working&memorie&est&un& espace&dans&lequel&on&peut&éventuellement&organiser&les&évènements,&se&préparer&à&les&stocker&dans&la& mémoire#à#long#terme,&et&cette&mémoire&à&long&terme&se&divise&en&mémoire#procédurale#et# déclarative&(pouvant&être&épisodique&ou&sémantique)& & Les&patients&peuvent&avoir&une&atteinte&sélective&de&chacune&de&ces&mémoires.& & Le&circuit&neuronal&de&la&mémoire&est&situé&à&la&face&interne&de&l’encéphale,&circuit&de&Papez.&& Toutes&ces&structures&(thalamus,&hippocampe,&corps&mamillaires,&gyrus&cingulaire…)&supportent&la& mémoire.&Quand&on&a&des&lésions&bilatérales&de&ces&circuits&on&a&des&troubles&de&la&mémoire.& & &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & & Comment&évalue&t>on&cliniquement&les&différentes&formes&de&mémoire&?& & II. Mémoire#immédiate# & C’est&une&modification&fonctionnelle&transitoire&des&circuits&neuronaux.& & Elle&est&mesurée&pas&l’Empan&:&c’est&la&capacité&de&répéter&sans&délai&une&suite&d’item&(ça&peut&être& des&chiffres&ou&des&mots),&la&capacité&normale&d’Empan&est&de&7&+/>&2.&& & Exemple)du)numéro)de)téléphone)avec)la)fin)du)numéro)se)terminant)par)20)30)40):)ça)c’est)3)items,)si)on)fait) 2)0)3)0)4)0)c’est)6)items)donc)il)vaut)mieux)apprendre)par)paire.) & C’est&la&mémoire#immédiate#qui#permet#de#rentrer#dans#la#mémoire#de#travail,&celle>ci&permet&le& maintien&en&mémoire&d’informations&pendant&la&réalisation&d’une&tâche.&& On&test&ça&en&demandant&au&gens&d’épeler&un&mot&à&l’envers&comme&le&mot&«&monde&»,&c’est&un&effort& d’attention& & Pour)l’Empan,)exemple)de)la)copine)je)cite)«)salope)»)qui)essaye)de)filer)son)numéro)de)portable)au)copain)de) sa)meilleure)amie,)pour)perturber)neurologiquement)la)mémoire)immédiate)il)faut)donner)des)chiffres)en) même)temps)qu’ils)parlent.) & & III. Mémoire#à#long#terme# & Mémoire&à&long&terme,&certain&nombre&d’étapes,&modification&durable&des&réseaux&neuronaux&:& > Encodage&(attention&et&contexte&affectif)&:&élément&majeur,&s’il&est&défectueux&on&peut&avoir&une& amnésie&(cas&des&maladies&d’Alzheimer)&& > Consolidation&:&d’un&point&de&vue&neurophysiologique&on&ne&se&souvient&jamais&de&quelque&chose& qu’on&a&pas&revu&revu&et&rerevu.& > Stockage&:&on&met&en&général&dans&le&cortex&associatif& > Restitution&:&se&mesure&cliniquement& & Pour)mobiliser)l’attention)certains)d’entre)nous)utilisent)la)musique)pour)apprendre,)ça)peut)paraître) paradoxale)mais)le)faite)de)mettre)de)la)musique)permet)à)un)moment)donné)de)plus)l’entendre,)on)fait)un) saut)qualitatif,)on)se)concentre)pour)ne)plus)entendre)la)musique)et)être)vraiment)dans)l’encodage.) Le)contexte)affectif)est)majeur,)ça)nous)arrivera)de)ne)littéralement)pas)pouvoir)apprendre)certaines) matières,)certaines)questions.)D’où)l’intérêt)de)faire)des)cours)intéressants)pour)donner)envie)aux)étudiants) d’encoder)la)matière.) & IV. Mémoire#déclarative## & > Episodique#:&les&souvenirs&personnels& > Sémantique#:&fonds&culturel,&culture&générale&(Quelle&est&la&capitale&de&la&France&?)& & Elle&est&évaluée&sur&le&rappel&différé&de&matériel&verbal&ou&visuel&après&une&tâche&interférente&sans& (encodage)&et&avec&indicage.& & Comment&on&test&ces&4&aspects&de&la&mémoire&:&épreuve&très&simple&des&5&mots& & Epreuve&des&5&mots&:&& & > Lisez&cette&liste&et&retenez&:&musée,&limonade,&sauterelle,&passoire,&camion&& > Encodage&sémantique&:&en&regardant&la&liste,&quel&est&l’ustensile,&le&moyen&de&transport,&la&boisson,& le&bâtiment,&l’insecte&?& > Contrôle&par&rappel&libre&immédiat&(RLI)&et&rappel&indicé&(RII)&pour&les&mots&non&restitués&(score& de&0&à&5)& > Après&tâche&intercurrente&(empan)&rappel&différé&libre&(RDL)&et&indicé&(RDI),&(score&de&0&à&5)& > Score&total&normal&=&10& & Ces)5)mots)ne)sont)pas)choisis)au)hasard.)L’encodage)correspond)à)une)catégorisation)des)d’objet):)l’ustensile) est)la)passoire.)) Tache)interférente):)exemple)calcul)mental,)puis)on)redemande)les)5)mots,)c’est)le)rappel)libre)immédiat,) dans)cette)situation)normalement)on)redonne)les)5)mots)spontanément,)on)a)une)mémoire)normale,)si) jamais)le)sujet)ne)se)souvient)pas)des)5)mots,)la)question)est)de)savoir)s’il)l’a)encodée)ou)s’il)a)du)mal)a)le) restituer,)c’est)pour)cela)qu’on)utilise)l’indicage):)on)imagine)que)le)patient)n’a)pas)donner)le)mot) passoire,)à)ce)moment)la)on)lui)dit)que)c’est)un)ustensile)et)si)il)l’a)encodé)il)va)retrouver)le)mot)passoire,) s’il)ne)l’a)pas)encodé)il)ne)le)trouvera)pas):)c’est)le)rappel)indicé.)Si)la)mémoire)est)normale)le)résultat) doit)être)de)10.)) ) Cette&épreuve&permet&de&savoir&si&la&personne&a&un&trouble&de&l’encodage&ou&un&trouble&du&rappel& grâce&à&l’indicage.& & Encodage#=#hippocame# Rappel#indicé#=#lobe#frontal# & V. Mémoire#procédurale#& & (Déjà&vu&précédemment)& & !&C’est&la&mémoire&automatique&inconsciente&d’un&savoir&faire&(tricoter,&faire&du&vélo)& & Conseil#simple#pour#préparer#l’ECN#et#se#souvenir#de#n’importe#quelle#connerie#:# & Je)pense)que)toute)cette)partie)sur)les)ptits)conseils)de)DeToffol)n’est)pas)à)apprendre,)c’est)juste)des) méthodologies)pour)nous)aider)à)apprendre)de)grosses)quantités)d’informations.)A)lire)attentivement) quand)même)ça)peut)vraiment)être)utile)!!!)) & On&doit&pour&encoder,&consolider,&repasser&les&choses.& & Exemple&simple&de&l’hypertension&artérielle&:& & On&commence&par&apprendre&sur&10&pages,&premier&passage&réduction&à&8&pages&puis&4&puis&1&page& recto>verso&par&question.&On&met&des&couleurs,&bleu,&vert&rose…&& L’idéal&c’est&d’avoir&une&question&par&page&recto>verso,&mais&faut&que&ce&soit&nous&qui&la&fassions.& On&part&d’une&masse&d’informations&standard&qu’on&va&simplifier&nous&même&de&plus&en&plus,&on&met& de&la&couleur,&on&entoure,&au&final&on&aura&100&à&200&fiches,&ce&sera&court&et&on&pourra&se&les&repasser& et&mettre&ça&de&façon&multimodale&dans&la&mémoire.& & Ce&moyen&permet&d’utiliser&nos&moyens&mnésiques&personnels.&Ce&système&marche&à&tous&les&coups.& & Deuxième&moyen&:& & Pour&se&souvenir&des&choses&il&faut&les&accrocher#à#un#schéma&qui&existe&déjà.& & Exemple&de&la&jeune&tourangelle&bien&bourgeoise&qui&fait&toujours&les&boutiques,&elle&connaît&tous&les& magasins&de&la&place&Jean&Jaurès&jusque&vers&la&Loire,&elle&sait&ou&sont&tous&les&magasins&du&début& jusqu’au&bout.&&& (ça&peut&être&n’importe&quoi&comme&schéma&il&faut&que&ce&soit&une&connaissance&automatique&d’une& longue&liste)& On&met&les&différents&objets&dans&les&différents&magasins&(exemple&:&artère&cérébrale&antérieure&chez& les&galeries,&une&autre&chez&Zara…),&et&après&on&va&facilement&retrouver&les&différents&objets&car&ils& sont&accrochés&à&une&liste&qu’on&connaît&bien.&& Après&on&peut&faire&des&chaines.&Il&faut&que&la&liste&initiale&soit&fiable.&& & On&peut&aussi&construire&des&personnages#imaginaires#:&problème&de&l’homme&politique&qui&voit& pleins&de&cons&dans&sa&journée&quand&il&est&en&campagne&électorale,&si&le&lendemain&on&reconnait&pas& la&personne&qu’on&a&déjà&vu&ça&choque&les&gens,&donc&il&construisait&des&images&pour&se&souvenir&des& gens&(exemple&en&mettant&les&numéros&des&départements&pour&reconnaître&les&gens,&idem&pour&se& souvenir&des&numéros&de&téléphone).&& & En&accrochant&dans&une&chaine&on&contextualise&le&savoir.& & VI. Syndromes#amnésiques## & L’amnésie#antérograde&concerne&les&faits&postérieurs&à&l’installation&des&troubles.& & L’amnésie#rétrograde&c’est&l’impossibilité&d’évoquer&des&souvenirs&dont&la&constitution&est& antérieure&au&début&de&la&maladie.& & Exemple):)) Depuis)l’accident)de)voiture):)antérograde) Avant)l’accident):)rétrograde)) & 1) Syndrome&de&Korsakoff&:&& & Généralement&des&amnésies&alcooliques&massives,&la&patient&va&avoir&l’incapacité&d’acquérir&de& nouveau&souvenir.& & > amnésie&antérograde&complète&et&rétrograde&relative&:& " Anosognosie,&fausses&reconnaissances,&confabulation&(considère&comme&présent&des& évènements&tirés&de&la&mémoire&épisodique)& " Mémoire&procédurale&préservée,&fonctions&instrumentales&intègres.& > Lésions&bilatérales&du&circuit&de&Papez.& & 2) Ictus&amnésique& # > trouble&pur,&isolé&et&transitoire&de&la&mémoire&antérograde&avec&conscience&claire&et&capacité& préservées.&& > Dure&de&4&à&10&heures& > Assez&stressant&quand&ça&se&produit.&& & Vidéo&:&l’homme&a&souffert&d’un&trouble&dans&la&soirée&qui&a&duré&environ&4h,&au&lendemain&:&aucun& souvenir&de&la&veille.& > Phénomène&banale&sans&gravité&qui&peur&parfois&avoir&des&conséquences&médico&légales& sévères.&Ça&explique&certaines&restrictions&médicamenteuses.&& ) Petite)histoire)du)prof):&une&jeune&fille&arrive&aux&urgences&avec&un&mal&de&ventre.&Diagnostic&:& enceinte&de&6&mois,&la&jeune&fille&n’y&croit&pas,&ça&fait&2&ans&qu’elle&n’a&pas&de&copain.&Femme&normale,& sincèrement&tracassée.&Soit&c’est&un&remake&de&la&vierge&marie,&soit&en&y&réfléchissant&elle&évoque& qu’elle&se&souvient&d’un&matin&s’être&réveillé&à&poil&chez&elle&toute&seule.&On&lui&date&sa&grossesse,&et& elle&se&souvient&d’une&soirée&entre&collègue&cette&semaine&là…&elle&est&conseillée&de&porter&plainte,& une&fois&le&bébé&né,&le&juge&a&fait&une&recherche&génétique&au&bureau&et&un&des&collègues&était&le&père&!& Ils&avaient&mis&une&BZD&dans&un&verre&d’alcool…&=>&ictus&amnésique&et&passivité& & En&cas&de&stress&avant&un&exam&:&ne&pas&prendre&un&xanax&ou&autre&médoc&contre&l’anxiété,&plutôt& utiliser&les&techniques&de&relaxation&corporelle&ou&30&pompes&pour&aider&à&dormir.& & 3) Amnésie&psychogène& # > plainte&mnésique&hétérogène,&non&systématisable,&en&rapport&avec&une&dissociation& psychique,&dans&un&contexte&d’état&de&stress&post>traumatique& & En&cas&de&traumatisme&psychique&qui&dépasse&les&capacités&de&tolérance&de&quelqu’un.&Ces&troubles& mnésiques&massifs&sont&la&conséquence&d’un&évènement&marquant.& & (à&la&télé&on&entend&parfois&«&&on&a&trouvé&un&homme&qui&s’est&réveillé&sans&identité,&mais&un&génie&du& piano)&& # VII. Evaluation#cognitive# & > Tester&la&mémoire&et&les&fonctions&instrumentales&=&corticales&(langage,&gnosies,&praxies)&& > Utilisation&d’outils&de&débrouillage&réalisés&«&au&lit&du&patient&»&;&MMS&(Mini&mental&state& examination)&& & Inconvénient&:&Ça&prend&du&temps,&de&plus&en&plus&souvent&&ce&sont&des&troubles&lié&a&l’Alzheimer& (troubles&de&l’encodage)& & Un&score&inférieur&à&&23/24,&même&avec&un&niveau&scolaire&bas&=>&problème.&& Le&MMS&permet&d’avoir&une&approche&globale&de&la&cognition.&& & VIII. Grands#syndromes#cognitifs# # 1) Démences) & & Altération&acquise&des&fonctions&cognitives,&en&général&consécutive&à&des&lésions&étendues&des&cortex& des&deux&hémisphères.&& Définition&médicale&est&donc&différente&du&sens&médicolégal&(«&dément&au&moment&des&faits&»)& A&différencier&de&la&débilité&qui&est&une&altération&congénitale#des&capacités&cognitives.&Un&débile& peut&donc&devenir&dément.#& # 2) Maladie)d’Alzheimer) & Elle&touche&de&2&à&6%&des&sujets&âgés&de&plus&de&65&ans,&850&000&personnes&en&France.&& C’est&une&Amnésie&hippocampique&et&syndrome&aphaso>aproxo>agnosique&à&la&phase&d’état.&& Elle&crée&une&dépendance&et&représente&des&couts&énormes&pour&la&collectivité.& & Neuropathologie&:&(le)prof)est)passé)rapidement)& > Plaques&amyloïdes:&dépôts&de&substance&amyloïde&entourés&de&prolongements&axonaux&en& dégénérescence& > Dégénérescence&neurofibrillaire&(DNF):&amas&de&protéines&tau& > Angiopathie&amyloïde:&dépôts&de&protéine&amyloïde&dans&les&vaisseaux;& & Affection&qui&évolue&progressivement,&et&donne&une&atteinte&cognitive&majeure.&:&réduction&des& activités,&erreurs&dans&la&reconnaissance&des&proches&et&des&lieux&parallèlement&à&l’aggravation&de&la& démence.& Etat&grabataire&terminal&avec&perte&total&de&communication& & Premiers&signes&sont&les&problèmes&de&l’encodage&:&peut&plus&apprendre&quelque&chose&de&nouveau& (Ex&d’Annie&Girardeau&:&actrice&qui&n’arrivait&plus&a&apprendre&ses&textes,&les&gens&la&traité& d’alcoolique&…&3&ans&après&elle&était&diagnostiquée&comme&souffrant&d’Alzheimer)&& & La&présentation&des&patients&surtout&si&ils&ont&un&niveau&social&assez&élevé&est&&très&trompeuse&:&on& appelle&ça&le& Syndrome&du&cocktail&:&ils&peuvent&tenir&des&propos&pertinents&mais&c’est&superficiel,&&ils&passent&d’un& sujet&à&l’autre…les&propos&sont&logiques&mais&lorsqu’on&pose&des&questions&plus&précises&comme&la& date,&ce&que&le&patient&a&mangé&la&veille…&il&ne&peut&pas&répondre&ces&patients&sont&anosognosiques,& par&exemple&ils&veulent&quand&même&aller&prendre&leur&voiture&mais&à&coté&de&ça&ils&reconnaissent& plus&leur&famille,&la&date&ou&le&nom&du&président…&La&famille&met&du&temps&à&s’en&rendre&compte&(on& demande&pas&souvent&à&son&papi&«&qui&est&le&président&actuel&?&»&ou&comment&on&s’appelle…)&& & 3) Confusion)mentale)(non)traitée)mais)je)vous)le)met)quand)même))) ) • Déstructuration&aiguë&du&champ&de&la&conscience&(champ&de&présent&représenté)& – Troubles&de&l’attention& – Troubles&cognitifs&(mémoire,&langage)& – Désorientation&temporo>spatiale& • Perplexité&anxieuse& • Troubles&délirants&(DT)& • Urgence&étiologique& & 4) syndrome)frontal) & Destruction&progressive&du&lobe&frontal,&les&gens&sont&excités,&comportement&bizarre,&l’entourage&ne& comprend&pas&trop…&& > Fonction&du&lobe&frontal:&échapper&à&l’asservissement&des&conduites&instinctives&et&des& schémas&sensorimoteurs&pour&accéder&à&une&planification&prévisionnelle&(Cambier)& & > Troubles&de&l’activité&et&du&comportement:& · Désinhibition&émotionnelle& · Syndrome&moteur:&aspontanéité&motrice&+&comportements&de&préhension&(grasping)& ou&de&succion&archaïques&(sucking),&persévérations& & > Trouble&de&la&planification&(syndrome&dysexécutif)& & Souvent&la&cause&de&problem&familiaux&quand&le&papi&avec&le&syndrome&frontal&commence&à&tripoter& les&petites&filles&…& & & Détente):)) ) Un&mec&demande&a&son&pote:& >&Tu&préfères&avoir&la&maladie&d'alzheimer&ou&de&parkinson?& Son&pote&lui&répond:& >&Je&sais&pas,&tu&préfères&quoi&toi&?& Et&il&lui&dit&:& > Moi&je&préfère&parkinson,&parce&que&vaut&mieux&renverser&une&goutte&de&Ricard&que&d'oublier&de&le& boire...& & & Vous&ne&voulez&pas&vous&asseoir,&Grand&père?&& >&Non,&je&te&remercie,&mon&garçon,&je&ne&descend&qu'au&prochain&arrêt!&& >&Mais&asseyez>vous&quand&même,&grand&père,&on&n'est&pas&dans&un&bus,&mais&dans&le&parc& & Petit&coloriage&pour&finir&:& & Oumnia MASROUR Justine BONNEMAY UE12 Système neurosensoriel 18/12/2013 14h-15h Pr SALIBA Embryologie du système nerveux (suite) I. Myélinisation de la moelle et nerfs périphériques Au niveau de la substance blanche de la moelle, comme au niveau de la substance blanche du cerveau, ce sont les oligodendrocytes qui sont responsables de la myélinisation. Ces cellules sont générées par la zone germinative. Le neurone se situe dans la substance grise de la moelle épinière. Il va émettre ses axones qui sont myélinisés par les oligodendrocytes au sein de la substance blanche. Il quitte ensuite la moelle en devenant un nerf périphérique dont la myélinisation est assurée par les cellules de Schwann (dérivent de la crête neurale). → A retenir : SNC (encéphale + moelle) : myélinisation assurée par les oligodendrocytes SNP (nerfs) : myélinisation assurée par les cellules de Schwann La myélinisation n’est pas complète à la naissance : le développement est plus intense au cours des 6 premiers mois de la vie (postnataux) et se poursuit jusqu’à la puberté. La myélinisation des faisceaux cortico-spinaux qui vont du cortex vers la moelle épinière se fait lors des 2 premières années de la vie avec un pic à 2 ans (c’est pourquoi un enfant marche à 15 mois). La fonction principale de la myéline est d’augmenter la vitesse de propagation de l’influx nerveux, elle ne recouvre que les axones, JAMAIS les dendrites. II. Modifications topographiques de la moelle A. Evolution de la moelle épinière - - - Chez l’embryon la moelle épinière occupe toute la longueur du canal vertébral. Au fur et à mesure de la croissance il y a un allongement beaucoup plus rapide de la colonne vertébrale (contenant) que de la moelle (contenu) entrainant une ascension relative de la moelle dans le canal vertébral → la moelle ne se termine pas au même niveau en fonction de l’âge. En conséquence : les nerfs partant initialement de la moelle (vie embryonnaire et fœtale) seront parallèles pour aller innerver les stromas (muscles) situés en face, ensuite avec la croissance ils vont prendre une direction oblique. A la naissance la moelle épinière se termine au niveau de L3 Chez l’adulte elle se termine plus haut, au niveau de L2 Filum terminal : régression de la partie terminale de la moelle qui la fixe à la partie caudale du canal vertébral. Queue de cheval : nerfs situés en dessous de l’extrémité inferieure de la moelle (le Syndrome de compression de la queue de cheval donne des douleurs et des anomalies neurologiques). B. Application pratique : Ponction Lombaire Le prélèvement de LCS par ponction lombaire (dans l’espace sous arachnoïdien) doit se faire le plus bas possible après la terminaison de la moelle pour ne surtout pas la toucher sous peine de douleur majeure et d’atteinte du système nerveux. Terminaison de la moelle épinière Ponction lombaire Nouveau né L3 Sous L3 Adulte L2 Sous L2 → L4-L5 → A retenir : Page 1 sur 5 III. Malformations : anomalies de la fermeture du tube neural Elles sont regroupées sous le nom de dysraphies (« anomalies de la ligne médiane ») et peuvent toucher la moelle épinière ou l’encéphale. Au niveau de la moelle, l’anomalie principale provient de la moelle et non pas du rachis et induit au niveau de l’arc postérieur des vertèbres : - une dysgénésie : soudure incomplète de l’arc vertébral postérieur (trou) ou - une agénésie complète : inexistence de cet arc → Donc l’anomalie princeps n’est pas une anomalie de l’arc vertébral mais du tube sous jacent. Le contenu de ce qui sort au niveau du trou définit l’anomalie : Au niveau de la moelle épinière : Méningocèle : externalisation de méninges uniquement Myéloméningocèle : externalisation de méninges ET de moelle épinière Au niveau de l’encéphale : Méningocèle : externalisation de méninges uniquement Encéphaloméningocèle : externalisation de méninges ET de tissu nerveux (cerveau) Myélodysraphies : spina bifida Encéphalodysraphies : ça peut aller d’une externalisation de méninges seules ou accompagnées de substance cérébrale ou, la forme la plus extrême : l’anencéphalie (il n’y a pas eu construction de l’encéphale). Les dysraphies touchent 1 grossesse sur 1000 (fréquent) mais du fait qu’on les diagnostique relativement facilement par échographie anténatale, quasiment l’ensemble de ces dysraphies se terminent par une interruption médicale de grossesse. En effet, ces anomalies sont assez souvent associées à des anomalies neurologiques pouvant être très délétères et handicapantes. A. Etiologie des dysraphies Génétique : antécédents (plus de risque qu’une femme donne naissance à un enfant qui a un spina bifida si elle-même a d’autres cas dans ses antécédents familiaux) Epigénétique : rôle de l’environnement sur la génétique (ex : un déficit en acide folique/vitamine B9 peut induire des anomalies de fermeture du tube neural) → Supplémentation en acide folique pour toute grossesse mais plus élevée lorsqu’il s’agit d’une femme qui a des antécédents de non fermeture du tube neural. → Antiépileptiques : peuvent induire ces anomalies (le mieux est d’équilibrer le traitement de la mère en changeant pour un AE moins inducteur d’anomalies avant la grossesse, car pendant cette dernière la femme pourrait faire une crise d’épilepsie entrainant la mort du fœtus) + acide folique. - B. Formes les plus fréquentes de myélodysraphies Spina bifida occulta / fermées : la peau recouvre la malformation, pas de hernie à travers le défect de l’arc vertébral postérieur. Peut se manifester par des choses très banales à coté desquelles on peut passer. Exemple : o Sinus dermique : très fréquent chez le nouveau né mais souvent il est borgne, la moelle n’est pas reliée à la peau donc ce n’est pas une myélodysraphie. → imagerie pour dépister une spina bifida : communication entre le sinus et la moelle pouvant entrainer Page 2 sur 5 une infection du système nerveux et donc qu’il faudra fermer chirurgicalement. o Touffe de poils avec angiome au niveau sacré → imagerie Spina bifida aperta / ouvertes : plus graves, il y a une hernie recouverte ou non par la peau. Myéloaraphie / rachischisis : non fermeture du tube neural (on reste à la forme embryologique de la gouttière neurale) → peut entrainer des paraplégies, incontinences vésicales et rénales, hydrocéphalies en tirant sur la moelle (forme interrompue pendant la grossesse). Méningocèle : hernie des méninges (moins grave) Myéloméningocèle : hernie des méninges et de la moelle (plus grave) → il y a un étirement de la moelle et des nerfs qui peut entrainer des paraplégies, incontinences vésicales et rénales, hydrocéphalies (forme interrompue pendant la grossesse). Myéloaraphie (Rachischisis) Méningocèle Myéloméningocèle Remarque : d’aspect extérieur, rien ne permet de différencier un méningocèle d’un myéloméningocèle. C’est l’échographie qui permettra de voir s’il y a de la moelle ou non. C. Encéphalodysraphies Anencéphalie : (forme extrême) absence de cerveau par non fermeture du neuropore antérieur, survie in-utéro mais pas ex-utero. Encéphalocèle : hernie du cerveau à travers une ouverture de la boite crânienne. Méningocèle : hernie des méninges Méningoencéphalocèle : hernie des méninges et du tissu cérébral → Importance de savoir faire le diagnostic in utero ! Page 3 sur 5 Maturation cérébrale Différentes parties de l’encéphale, en partant de la moelle : - Tronc cérébral qui comprend 3 parties de la partie caudale à la partie crâniale : bulbe rachidien, pont (lieu de passage de fibres), mésencéphale - Cervelet (postérieur) - Diencéphale (cerveau profond) : Thalamus, Hypothalamus - Hémisphères cérébraux (cortex cérébral = plaque corticale) Vésicules primaires Vésicules secondaires Télencéphale Prosencéphale Diencéphale Mésencéphale Rhombencéphale Plancher du tube Noyaux Striés Noyau Caudé Plafond du tube Lumière du tube Cortex VL Rétine Thalamus Hypothalamus Epiphyse Plexus choroïde V3 Mésencéphale Pédoncules cérébraux Métencéphale Protubérance (pont) Myélencéphale Bulbe Pédoncules cérébelleux Tubercules Quadri Jumeaux (colliculi) Cervelet Toile choroïdienne Aqueduc de Sylvius V4 V4 I. Myélencéphale Bulbe rachidien : plancher Plexus choroïdes du V4 : plafond A. Bulbe rachidien : fonction Le myélencéphale qui va donner le bulbe rachidien est la portion la plus semblable à la moelle épinière. Le bulbe rachidien abrite la plupart des noyaux des nerfs crâniens et il sert de relai entre la moelle épinière et les centres supérieurs. Certaines fonctions ont leur commande au niveau de ce bulbe : respiration, rythme cardiaque et mouvements réflexes (coup du lapin → section du bulbe → mort instantanée par arrêt de la respiration et du cœur). B. Bulbe rachidien : formation Au fur et à mesure qu’on va vers la partie crâniale, la moelle s’ouvre, avec au niveau du bulbe, l’écartement des parois du tube neural. Le toit est ainsi constitué par la toile choroïdienne qui fait un pont entre les 2 bords écartés de la moelle du tube neural → on obtient une cavité, le V4 dont le toit est formé par la toile choroïdienne (cellules épendymaires + plexus vasculaires choroïdes + pie mère). Il y a migration de neurones des lames alaires pour constituer les noyaux olivaires. → → II. Métencéphale Page 4 sur 5 Pont : ventralement, voie de passage de fibres entre moelle, cerveau et cervelet Cervelet : dorsalement, centre de coordination pour la posture et les mouvements Migrations cellulaires à partir des lames alaires et fondamentales constituant les noyaux du pont (des nerfs crâniens). La partie dorso-latérale du Métencéphale (des lames alaires) va s’infléchir en dedans pour former les lèvres rhombiques qui vont fusionner sur la ligne médiane et former la plaque cérébelleuse à partir de laquelle se constituera le cervelet. A. Cervelet 2 types de substance grise (originalité par rapport au cortex cérébral) : - Couche granulaire externe qui constitue le cortex cérébelleux externe - Couche granulaire interne qui constitue les noyaux cérébelleux profonds Tous les influx qui arrivent au cortex cérébelleux externe sont relayées vers les noyaux et vice versa. 2 zones germinatives / de prolifération : A partir de la couche granulaire interne : mitoses et migrations neuronales qui donnent essentiellement les cellules de Purkinje. A partir des cellules de la couche granulaire externe : migrations de différenciation de cellules granulaires. → cellules de Purkinje et granulaires constituent le cervelet Page 5 sur 5
