La réadaptation des travailleurs atteints de surdité

La réadaptation des travailleurs atteints de surdité
professionnelle
Lucio MACI *- Mario TAVOLARO °- Anna Maria STASI °° - Carmelina DI
PIERRI **- Ennio SAVINO °
* Expert d’Otorhinolaryngologie des Centres de Médicine Lègale I.N.A.I.L. de Lecce,
Brindisi et Taranto- Via Umberto I° , 28 - 73012 Campi Salentina (LE) – Italie ; e-mail :
[email protected]
° Dirigeant de prémière niveau du Centre de Médicine Lègale I.N.A.I.L. de Lecce
°° Dirigeant de prémière niveau du Centre de Médicine Lègale I.N.A.I.L. de Taranto
** Experte de Médicine du Travail du Centre de Médicine Lègale I.N.A.I.L. de Taranto
RÉSUMÉ
La surdité professionnelle chez les travailleurs revêt une importance considérable en raison des coûts
associés à la réadaptation et à la réintégration sociale. Historiquement, beaucoup de ressources
économiques ont été consacrées à la prévention et à l'indemnisation des incapacités auditives. La perte de
l'ouïe donne souvent lieu à l’apparition du phénomène d’acouphène. Ce dernier, en interaction avec des
bruits environnementaux, entraîne l’émergence de difficultés communicationnelles, et ce, tant dans le milieu
de travail que le milieu familial. Il arrive que les personnes atteintes de surdité professionnelle doivent
recourir à des services de réadaptation. Les aides auditives et la T.R.T. peuvent apporter un soutien
important à ces personnes et leur permettre d’assurer leur réintégration sociale. Les premiers augmentent la
quantité et la qualité des informations intelligibles, la seconde réduit la sensation fastidieuse et vexatoire de
l'acouphène. Conséquemment ils améliorent la qualité de vie de la personne et conséquemment celle de la
famille.
Mots-clés: surdité professionnelle, handicap, réadaptation, traitement des acouphènes
Introduction
La surdité professionnelle représente un problème important parce qu’ elle a un impact
économique significatif par les coûts qu’elle engendre ( prestations d’assurances sociales et
privées, journées de travail perdues, rentes d’incapacité permanente partielle, prothèses,
médications, contentieux judiciaires, dépenses de prévention (locaux, machines, ouvriers) mais
elle a surtout un impact humain significatif avec le handicap que constitue la baisse de l’ouie. (1)
On estime qu'aujourd'hui en Europe 35 millions de travailleurs soient exposés à un niveau de bruit
supérieur aux 85 dB environ ; aux États-Unis un troisième des sujets avec l’ hypoacousie , 10
millions de gens, ils aient développé la surdité à la suite de l'exposition au bruit en domaine
ouvrable. Malgré les progrès significatifs de la prévention du bruit et l’adoption de lois plus
rigoureuses en la matière, l'hypoacousie demeure l’une des maladies professionnelles les plus
répandues dans le monde occidental. Les coûts sociaux de la surdité professionnelle sont élevés,
ceux-ci allant de la prévention jusqu’à la réadaptation. Ces ressources demeurent souvent
insuffisantes pour les travailleurs atteints de surdité professionnelle, lesquels éprouvent souvent
des difficultés familiales et relationnelles, se sentent isolés, en plus de souffrir d‘acouphènes et
d’affronter des embûches lorsqu’ils doivent changer de poste de travail. Les personnes avec
hypoacousie due à bruit comme toutes les personnes malentendants vivent avec ce que l’on
peut considérer être un handicap invisible : bien que les atteintes au système auditif ne soient pas
perceptibles à l’œil nu, il n’en demeure pas moins qu’elles n’entendent pas les sons et peinent
parfois à comprendre ce qui se produit dans le monde les environnant. De plus, ces personnes
doivent surmonter des barrières de communication dans leurs relations avec les entendants,
1
n’accèdent pas à la même qualité et quantité d’informations touchant à la culture et la vie
quotidienne. (2)
La prothétisation acoustique, le Tinnitus Retraining Therapy (T.R.T.), le recours des sourds et des
malentendants à des technologies de communication adaptée et la possibilité de changer d’emploi
sont quelques-uns des moyens permettant à ces personnes de vivre moins de situations de
handicap. L’accès à ces technologies et mesures de soutien sont toutefois limités par leurs coûts,
surtout dans le contexte de conjonctures économiques défavorables. Il serait toutefois souhaitable
que des mesures soient prises afin de favoriser une meilleure prise en charge des conséquences
sociales de la surdité professionnelle dans nos sociétés.
L’objectif du présent article est d’exposer par quels moyens qu’il est possible de soutenir les
travailleurs atteints de surdité professionnelle. Les dimensions de la compensation des coûts
supplémentaires liés aux incapacités, mais aussi celles des technologies d’assistance et des
aides techniques, seront abordées. Une meilleure compréhension des problématiques vécues par
ces personnes permettra de brosser un portrait global de l’impact que peut avoir la surdité sur la
vie quotidienne.
Selon l’OMS. les symptômes les plus significatifs d’une incapacité auditive sont d’avoir de la
difficulté à localiser une source sonore, d’entendre, de comprendre la voix humaine et le sens des
mots, ainsi que de maintenir une tolérance aux bruits. Selon Stephens et Hetu (2) le concept
d’incapacité auditive inclut également les aspects de discrimination sonore et verbale, et ce, tant
dans le silence que dans le bruit, ainsi que la perception des signaux sonores non-verbaux
(comme la musique, le chant des oiseaux, les signaux d’avertissement ou singalement le danger,
etc.).
La surdité professionnelle menace la santé auditive de façon progressive, permanente et
irréversible, de même que le bien-être et la sécurité des travailleurs. Cette hypoacousie se
caractérise par une déficience auditive qui entraîne une baisse des capacités d’écoute et de
communication. Les dysfonctions du système auditif dans le cas d’une perte d’audition liée au bruit
entraînent une perte de sensibilité, la perte de sélectivité, la perte de discrimination, l’apparition
d’acouphènes, et le développement d’une intolérance à certain sons.
Dans certains cas, ces incapacités entraînent des perturbations dans les relations familiales qui
hypothèquent la participation de la personne atteinte à la vie sociale. En effet, le malentendant
évite les situations incapacitantes ou utilise, dans certaines situations, des stratégies pour
compenser ses incapacités. Ces stratégies se révèlent généralement peu efficaces et comportent
des désavantages pour la personne et son entourage. Le travailleur éprouve du stress et de
l’anxiété, car il entend et comprend mal ce qui lui est demandé : il doit souvent faire répéter ce que
les autres lui disent. Les nombreuses conséquences de la surdité professionnelle, particulièrement
gouvernées par l’altération de l’image de soi, entraînent un isolement social de plus en plus
marqué des personnes atteintes, au fur et à mesure que leurs incapacités auditives s’aggravent.
(1,3,4)
Le processus de réadaptation
Étymologiquement, le sens de ce mot signifie l’habilitation (selon l'acception latin « habilis ») de
nouveau, c'est-à-dire rendre la capacité d'exprimer notamment la bravoure, la compétence et la
dextérité dans l'exécution d'un travail et des activités quotidiennes. En 1943, le National Council on
Rehabilitation définit la réhabilitation comme « le retour de la personne handicapée à sa capacité
physique, mental, social, économique maximale. La réadaptation est basée sur l'hypothèse que si
une fonction physique jugée essentielle est perdue, il est possible de compenser les incapacités
avec lesquelles la personne sera aux prises « .
En conséquence, la réhabilitation doit être comprise comme un processus au cours de laquelle la
personne est amenée à atteindre les meilleures normes possibles de la vie sur le plan physique,
fonctionnel, social et affectif.
Ceci peut être réalisé grâce aux activités suivantes:
• Activité de la réhabilitation de la santé: des interventions pour le diagnostic, l'évaluation, le
traitement réalisé à contenir ou à réduire au minimum les problemes des handicapés
2
• Activité de la réhabilitation sociale : interventions de diagnostic, d'évaluation et de soutien
destinés à assurer le maximum de la participation possible de la personne handicapée à la vie
sociale, pour prévenir ou pour contenir l'état d'invalidité.
Tout travailleur aux prises avec les conséquences d’une surdité professionnelle devrait idéalement
bénéficier de services adéquats d’évaluation, d’adaptation du milieu de travail, ainsi que des
services de soutien et de réadaptation sociaux ou professionnels, dans le but de répondre à ses
besoins en matière de santé, de bien-être et de sécurité. Cette prise en charge devrait dépasser
naturellement et nécessairement les seuls principes de la logique de l'indemnisation.
La réadaptation des travailleurs atteints de surdité professionnelle vise à identifier la nature des
impacts des atteintes au système auditif dans la vie quotidienne (au travail, à la maison, dans les
loisirs, etc.), et soutenir ces personnes dans la recherche de solutions remédiant à leurs difficultés.
Le processus de réadaptation a ainsi pour but d’éliminer ou d’atténuer les incapacités auditives du
travailleur, de lui permettre de développer sa capacité résiduelle afin de pallier les limitations
fonctionnelles qui résultent de sa lésion professionnelle, d’aider le travailleur à surmonter dans la
mesure du possible les conséquences personnelles et sociales de sa lésion professionnelle, à
s’adapter à la nouvelle situation qui découle de sa lésion professionnelle et à redevenir autonome
dans l’accomplissement de ses activités habituelles . (1,3,4,)
Toute amorce de solution passe nécessairement par une connaissance, une compréhension et
une acceptation de ses incapacités. Ce processus suppose non seulement une information
adéquate mais également un soutien approprié pour que la personne handicapée trouve une
légitimité à ses problèmes auditifs et aux conséquences relationnelles qu’elle expérimente. Les
travailleurs aux prises avec un problème de surdité professionnelle auront en commun les
frustrations, les sentiments d'incompétence ou d'impuissance dans diverses situations de
communication, des références semblables en matière de condition de vie et de travail.
Le processus de réadaptation aura finalement pour objectif de mesurer la capacité résiduelle de
travail par rapport au type d’emploi occupé (3,4) et de favoriser un retour en emploi dans le même
domaine ou dans un travail différent offrant des conditions semblables à celles qu’il connaissait en
avant de la manifestation de la maladie professionnelle.
Le traitement des acouphènes
Le Tinnitus Retraining Therapy (TRT) est une modalité relativement récente du traitement de
l'acouphène invalidant basée sur un modèle neurophysiologique (voir les recherches de P. J.
Jastreboff et J. W. Hazell de la Emory University d'Atlanta aux États-Unis). L'objectif de cette
procédure vise à « reprogrammer » la perception que la personne a de son acouphène, et ce, pour
en atténuer les possibles séquelles psycho-affectives et neurovégétatives. Ceci permet non pas la
suppression de l'acouphène en tant que tel, mais la réduction de sa dimension invalidante par la
prise en considération des aspects de la représentation de cette atteinte chez l’individu et des
facteurs émotionnels vécus. (5,6)
La TRT représente par conséquent une procédure de réadaptation. Des expériences cliniques
préalables ont documenté l’efficacité élevée de cette méthode. Elle consiste en la réduction du
stress et de la distraction associée à l’acouphène par la réalisation de sessions de counseling. Ce
programme de réadaptation donne une importance significative à la thérapie d’habituation aux
acouphènes (sound therapy), laquelle cherche comme objectif l'élévation du niveau de bruit
ambiant afin de réduire le rapport signal/bruit de l’acouphène et faciliter ainsi sa désensibilisation
face à cette condition. La thérapie par le son comprend également une panoplie de moyens
techniques qui soutiennent le traitement des acouphènes. Certains patients ont eu recours à des
générateurs de bruit blanc afin de parvenir au résultat escompté. Cette thérapie par
enrichissement sonore d’ambiance permet de contrôler le type de stimulus recherché, que ce soit
en fonction du temps d'exposition, de l'intensité ou de la stabilité des paramètres de stimulation
(aspects très importants chez les patients avec hyperacousie), pour les besoins spécifiques de
chacun. Contrairement à la technique du masquage de l’acouphène qui vise à le camoufler
électroniquement au moyen du phénomène de l'inhibition résiduelle, le générateur de bruit blanc
3
utilisé dans le cadre de la thérapie d’habituation aux acouphènes veut réduire le rapport signal sur
bruit et ainsi atténuer sa perception par le patient. (7,8)
La TRT est une technique qui explique les mécanismes d'émergence, de persistance et de
développement de la détresse psychologique liée à l'acouphène, en se basant sur le modèle de
Jastreboff (1980). Cet auteur introduit l’idée que cette détresse serait le résultat dynamique de
l’entrée de l’acouphène dans la conscience des individus en lien avec une implication du système
limbique et du système nerveux autonome. Cette technique explique comment on peut, au moyen
de la thérapie d’habituation aux acouphènes, « démonter» ce système, pour en recréer un autre,
en reprogrammer un autre, d'abord vis-à-vis de la réaction, puis vis-à-vis de la perception.
Il est à noter que cette technique d’intervention ne peut avoir de succès que si l’acouphène est
réellement perçu par la personne (à l'opposé du masquage), qu’il n’a pas été associé à une
représentation négative et que l’acouphène ne soit pas trop grave. Les résultats de la TRT
seraient, à ce jour, très prometteurs. On constate en effet un taux de réduction de la perception de
l’acouphène de l’ordre de 80% sur une période de 18 à 24 mois. En Italie , cette technique est
particulièrement utilisée dans les centres universitaires et dans les hôpitaux des villes les plus
importantes. L’I.N.A.I.L. ne l'a toutefois pas encore expérimenté directement (1).
Les avantages de cette technique sont en effet nombreux : elle ne cause aucun effet collatéral ni
de dommages aux structures du système auditif. Elle peut être utilisée soit pour traiter les
acouphènes ou l’hyperacousie. La TRT peut s’adapter à l’ensemble des patients, tout
particulièrement chez ceux atteints d’hyperacousie (85%), même si elle est employée pour une
courte période. Cette technique permet également aux patients de changer leur perception quant à
leur acouphène et de diminuer la gêne qu’ils éprouvent par rapport à leurs difficultés d’audition.
Les autres avantages de la TRT sont qu’elle ne demande pas de visites fréquentes du patient
dans les établissements de réadaptation, qu’elle est fondée sur un modèle scientifique bien connu
et étudié, qu’elle n'interfère pas avec les capacités auditives. En terminant, elle assure, dans 20%
des cas, un blocage total temporaire de la perception de l’acouphène par le patient.
La technique de la TRT comporte toutefois certains désavantages, notamment le fait qu’elle doit se
dérouler sur une période minimale de 12 à 18 mois et que le personnel doit obtenir une formation
spécifique pour l’utiliser. En Italie les listes d'attente sont actuellement très longues pour bénéficier
de cette technique de réadaptation, même si les personnes doivent contribuer financièrement pour
avoir accès aux traitements. Dans le cas où elles préfèrent obtenir la TRT d’un professionnel en
pratique privée, les coûts de la TRT peuvent avoisiner les 1500 €. Ceci peut expliquer pourquoi
l’on observe de nombreuses interruptions dans la dispensation de ce type de services, lesquelles
conduisent souvent à l’échec du processus de désensibilisation.
La prothétisation
La prothétisation constitue souvent le premier choix et la solution naturelle des professionnels de
la réadaptation pour soutenir les travailleurs atteints de surdité professionnelle. Les avancées
technologiques des dernières années permettent aujourd’hui de résoudre plusieurs des problèmes
liés aux besoins spécifiques des pertes auditives pour chacune des fréquences. La perte auditive
liée à la surdité professionnelle est limitée dans les premières phases aux hautes fréquences avec
chute plus ou moins accentuée. Une telle configuration implique une difficulté en l'obtenir une
amplification "sélective" sans engendrer des distorsions, la nécessité de réaliser des systèmes
d'accouplement "ouverts" pour ne pas changer la sensibilité auditive sur les fréquences graves
avec possible étoupille d'effet Larsen. La prothétisation ne devra pas altérer la syntonie des
fréquences, et la codifie d'intensité dans le recruitment remarquable. La présence des acouphènes
invalidants interfère considérablement, en pouvant porter à une aggravation de leur perception
Bien que nous disposions aujourd'hui d'appareils auditifs efficaces, leur coût élevé en limite
souvent l’accès pour les travailleurs atteints de surdité professionnelle. Cette situation s’observe
tout particulièrement pour les prothèses digitales. (9) L’analyse des résultats d’une telle évaluation
demeure toutefois extrêmement complexe puisque de nombreuses variables sont à prendre en
considération. Les principaux facteurs sont: le degré de perte auditive (déficience, incapacité), le
siège de la lésion, les variables individuelles (les bénéfices attendus, la prestation, le degré de
satisfaction , les attentes réalistes). Les appareils auditifs reproduisent et amplifient les sons
4
acoustiques qui se situent dans le champ des fréquences audibles par l’oreille humaine. Il arrive
toutefois que cette amplification conduise à l’apparition du phénomène de distorsion fréquentielle.
Le processus de transduction et d'amplification des sons acoustiques se produit en trois temps : la
conversion de l'énergie sonore en énergie électrique, l’amplification de l'énergie électrique, la
conversion de l'énergie électrique amplifiée en énergie sonore. Les principales caractéristiques
électroacoustiques des prothèses auditives à considérer pour l’amplification sont les suivantes : le
gain acoustique, la puissance de sortie, les courbes de fréquence, l’absence de distorsion, les
bruits de fond en présence et la rétroaction.
Le degré de satisfaction de l’usager correspond à l'avantage perçu par celui-ci en regard de sa
situation antérieure. Ce concept a une portée générale plutôt qu’une utilité directe dans la mesure
de la réduction de l'invalidité ou de la situation de handicap. Cette dernière est influencée par
plusieurs facteurs indépendants, parmi lesquels se retrouvent la qualité des appareils auditifs, le
mode et les habitudes de vie, le caractère et la personnalité des individus, les attitudes envers les
technologies d’amplification, les objectifs et les sources de motivation des usagers, le type et la
gravité de la perte auditive, etc. La satisfaction est également influencée par les attentes des
personnes atteintes de surdité. Ces dernières doivent être réalistes, c'est-à-dire qu’elles doivent
reconnaître la gravité de l’atteinte du système auditif, les possibilités techniques de suppléer les
déficiences auditives, les modèles de réadaptation existants, ainsi que l'état des connaissances
dans les domaines audiologique et médical. Les interventions proposées aux usagers pourront
donc être de type acoustique, biologique ou relationnel. Le counseling permet aux professionnels
de discuter avec le patient et les membres de sa famille des problèmes et des difficultés
d’adaptation vécues au quotidien. Les professionnels peuvent ensuite conduire des évaluations et
proposer des solutions pour améliorer leur qualité de vie.
Une offre variée d’aides techniques
En plus d’avoir accès à des appareils auditifs, les personnes atteintes de surdité peuvent se
prévaloir d’une grande variété d'aides techniques, par exemple :
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les amplificateurs de téléphone;
les systèmes amplificateurs pour la télévision;
un signal lumineux sur le téléphone en plus du signal sonore;
les réveille-matin ayant un dispositif vibrant que l'on place sous l'oreiller ou les bracelets
vibrant au signal du réveil;
les bracelets vibrants ou les signaux lumineux permettant de savoir lorsque la sonnerie de
la porte, du détecteur de fumée ou du téléphone est activée.
téléavertisseur, ou plus couramment appelé "page"
un système FM branché à la prothèse du subject malentendant
stroboscope
Les témoins tactiles
Les boucles magnétiques
Les aides auditives sont au coeur des stratégies de compensation. Ces dispositifs de tout type
permettent au malentendant de mieux évoluer dans une situation de communication faisant appel
au sens de l'ouïe. Ils peuvent être utilisés avec ou sans appareil auditif et aident à éliminer les
effets négatifs causés par la distance, les bruits de fond ou la mauvaise acoustique de certaines
pièces. Les aides auditives augmentent la quantité et la qualité d'informations intelligibles pour
permettre de retrouver et de comprendre les sons et les bruits oubliés. Elles sont très importantes
surtout pour assurer l’accessibilité du poste de travail. Les sens de la vue et du toucher seront
appeler à compenser les incapacités auditives, notamment en ce qui concerne la discrimination
des signaux sonore. Des aides auditives pourront également améliorer l'amplification des sons
entendus dans l’environnement. L'appareillage nécessite une période d'adaptation et une
observation des situations de communication. (1,10) Grâce aux énormes progrès accomplis ces
dernières années (médicaux, prothétiques, techniques, psychologiques, orthophonie...), l'immense
majorité des personnes concernées devrait garder une communication optimale.
5
Malheureusement, ces moyens variés sont trop rarement mis en œuvre de façon cohérente et
efficace. De telles aides techniques peuvent être très utiles pour les personnes atteintes de
cophose (surdité totale) ou d'hypoacousie grave. Les coûts associés à ces technologies diffèrent
grandement entre les modèles disponibles et selon les aménagements nécessaires à apporter à
leur domicile. Actuellement en Italie n'est pas prévu aucun aide économique pour ce type de
secours. C’est de toute façon souhaitable que la nécessité de fournitures de ce type vienne
considérée prioritaire .
DISCUSSION
L'Institut national d’assurance contre les accidents du travail a pour objectif de favoriser la
récupération des aptitudes reliées au langage et la réintégration sociale des travailleurs ayant une
maladie professionnelle ou ayant subi un accident de travail. Les programmes de réadaptation qu’il
offre visent à réduire les risques de développer des incapacités permanentes empêchant les
personnes de retourner au travail. Jusqu’à tout récemment, les travailleurs atteints de surdité
professionnelle ne pouvaient avoir accès à des appareils auditifs que sur la base d’une évaluation
de la gravité de l’atteinte au système auditif. Toutefois, l’énonciation de nouvelles directives ont
amené une modification importante quant aux critères d’attribution. Il est aujourd’hui possible
d’accéder à des appareils auditifs de qualité supérieure, de prescrire des médicaments et
d’employer de nouvelles méthodologies en matière de traitement des acouphènes. Malgré ces
nombreuses avancées, plusieurs ne peuvent être utilisées à leur plein potentiel en raison des
contraintes économiques. Un appareil auditif analogique coûte en moyenne 600 € et sa version
digitale 3 000 €. À cela il faut ajouter le prix des accessoires, de l'entretien et du coût des données
d’analyse obtenues à l’aide d’instruments.
Il nous plaît de conclure avec une citation de l'écrivaine allemande Helen Keller : «la
éloigne les hommes des choses, la surdité éloigne les hommes des hommes ». (1)
cécité
REFERENCES
1) Maci L, Di Pierri C (2006) La surdité professionnelle en France et en Italie. Prat Organ
Soins;37(3): 227-33
2) Stephens D, Hetu R. (1991) Impairment, disability and handicap in audiology. Audiology 30;
185-200
3) Getty, L., Hétu, R. (2002 ) : Programme de réadaptation à l'intention des personnes atteintes de
surdité professionnelle et de leur conjointe ou conjoint : Guide d'intervention. Montréal : Groupe
d'acoustique de l'Université de Montréal; 4ième édition, octobre, 280 pp.
4) Gignac S .( 2003) La réadaptation des travailleurs atteints de surdité professionnelle. Bulletin
de santè publique V. 15, n° 2.
5) Heller M.F. - Bergman M. (1953) Tinnitus in normally hearing persons. Ann. Otol 62: 73-83
6) Jastreboff, P.J. - Hazell, J.W.P. (1993) : A neurophysiological approach to tinnitus: clinical
implications. Brit.J.Audiol. 27:1- 11,
7) Sheldrake J.B., Jastreboff P.J., Hazell J.W.P. (1995 ) Perspectives for the total elimination of
tinnitus perception. Proceedings of the Vth International Tinnitus. Seminar Portland Oregon USA
July 12-15. pp 531-537
8) Jastreboff, P.J. (1990) Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and
perception. Neurosci.Res. 8:221- 254
9 ) Maci L. - Stasi A.M. - Di Pierri C.( 2001) La protesizzazione acustica dei tecnoacusici in
ambito INAIL. XXVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Audiologia. Catania 27-29
settembre.
10) Hétu R. - Getty L. (1994 ) Enquête sur les attitudes, les connaissances et les comportements
des travailleurs industriels à l'égard des personnes atteintes de surdité professionnelle - Une
première étape dans l'élaboration d'un programme de sensibilisation. Études et recherches /
Rapport R-084, Montréal, IRSST
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