Cancer du sein

Cancer du sein
Cours IFSI
Plan
 Epidémiologie
 Génétique
 Différents types histologiques de cancers du sein
 Moyen de diagnostic
 Clinique
 Imagerie
 Traitement
 Chirurgie
 Chimiothérapie
 Radiothérapie
 Hormonothérapie
 Surveillance
 Pronostic
Epidémiologie
 Nombre de nouveaux cas de cancer du sein estimés en 2012 = 48 763.
 > 1/3 des nouveaux cas de cancer chez la femme

Âge moyen au diagnostic en 2012 = 63 ans.

Taux d’incidence (standardisé monde) en 2012 = 88,0 pour 100 000 femmes.

Nombre de décès par cancer du sein estimés en 2012 = 11 886.

Taux de mortalité (standardisé monde) en 2012 = 15,7 pour 100 000 femmes.

Âge moyen au décès en 2012 = 72 ans.

La survie nette des patientes diagnostiquées entre 1989 et 2004 est de :
- 97 % à 1 an
- 86 % à 5 ans.
- 76 % à 10 ans.
Incidence et mortalité estimés des
cancers chez la femme en France
métropolitaine en 2012
Evolution de l’incidence du cancer du
sein de 1980 à 2012 – taux standardisé
monde estimé pour 100000 personnesannées
Risque de développer un cancer du sein entre 0 et 74 ans
chez les femmes – cohorte de naissance
Risque de décéder d’un cancer du sein entre 0 et 74 ans
chez les femmes – cohorte de naissance
Mise en perspective de l’incidence et la mortalité par
cancer du sein chez la femme en France
métropolitaine
 Pronostic à long terme favorable
 Diagnostic et prise en charge précoce
 Survie à 5 ans : 85%
Les facteurs de risque
Facteurs de risque génétique
 Mutation génétique
 Seule une petite partie des cancers du sein, 5 à 10 %,
sont héréditaires (attribuable à une mutation
génétique)
 Les principales mutations
 BRCA 1
 BRCA 2
 T53, CHEK2, ATM, PTEN….
Mutations BRCA
 2/1000 porteuses de BRCA 1 ou 2
 Gènes participent à la réparation de l’ADN
 Conséquences:
 Cancer du sein à un jeune âge
 Cancer du sein bilatéral
 Cancer de l’ovaire à partir de 40 ans
Mutations BRCA et risque de
cancer
 Avant 70 ans
 Sein : 40 – 85 % contre 10 % dans le population générale
 Ovaire: 10 à 63 % contre 1% dans la population générale
 En fonction du gène
 BRCA1 : sein 65% et ovaire 45%
 BRCA2 : sein 45% et ovaire 11%
 Risque de cancer avant 45 ans
 BRCA1 : sein 25% et ovaire 10%
 BRCA2 : sein 7% et ovaire 1%
 Risque de cancer de l’ovaire associé
 BRCA1 : 24%
 BRCA2 : 8%
Algorithme d’indication de consultation
d’oncogénétique (Score Inserm)
Différents types de cancers du sein
 Carcinome in situ
 Carcinome canalaire in situ
 Carcinome lobulaire in situ
 Carcinomes infiltrants









Canalaire
Lobulaire
Mucineux
Médullaire
Tubuleux
Adénoïde kystique
Sécrétant juvénile
Métaplasique
Maladie de Paget du mamelon
Classification du cancer du sein
 Système TNM
 Clinique: cTNM
 Anatomopathologique : pTNM
 Tumeur Primaire T
 Ganglions Lymphatiques régionaux N
 Métastases à distance M
 Classification par stade UICC
Classification TNM
Classification anatomopathologique
TNM
Classification anatomopathologique
TNM
Classification par stade
Les moyens de diagnostic
 Clinique
 Mammographie – Echographie
 IRM
 Histologique
Moyen de diagnostic
Clinique (1)
 Inspection







Déformation
Asymétrique
Rétraction du mamelon
Sein inflammatoire
Peau d’orange
Ulcération
Ecoulement mamelonnaire
Moyen de diagnostic
Clinique (2)
Moyen de diagnostic
Clinique (3)
 Palpation
 Auto palpation
 Examen clinique
 1 x/ an
 Nodule
 Taille, topographie, mobilité
 Revêtement cutanée
 Empattement
 Écoulement provoqué
 Aréole, mamelon
 Aires ganglionnaire
 Croissance
 Inflammation
 Rougeur, douleur, chaleur
Moyens de diagnostic
Clinique
 Stade de métastase
 Tumeur négligée
Moyens de diagnostic
Imagerie
 Mammographie
 Microcalcicifications
 Opacité
 Nodule
 Echographie
Mammographie
Microcalcifications
Mammographie
 Dépistage
 Deux incidences
 De face
 Oblique externe
 Si anomalie: profil strict / agrandissement localisé (ycal)
 Analyse sémiologique
 Essentielle
 Calcifications, masses opaques rondes ou spiculaires,
distorsion architecturale focalisée ou étendue,
hyperdensité asymétrique
 Eliminer une image construite
Mammographie de dépistage (1)
 50 à 74 ans
 Pas de facteurs de risque de cancer du sein
 Tous les 2 ans
 Mammographie et examen clinique chez un radiologue
agrée
 Prise en charge à 100%
 Si mammographie normale, 2e lecture par un autre
radiologue agrée
Mammographie de dépistage(2)
 53 % de participation
 Invitation par courrier à effectuer une mammographie. Liste des
radiologues indiqués
 Résultats communiqués par le radiologue, courrier adressé dans un délai
de 15 jours
 Examen complémentaire possible en fonction des seins et des anomalies
retrouvées
 Echographie, IRM
 Biopsie
 Sur 1000 femmes concernées par le dépistage



90 anomalies
83 bénignes
7 cancers
Compte rendu de mammographie
Classification des
mammographies
Mammographie
CAT ACR 3
 Surveillance clinique et radiologique est recommandée, sous
réserve qu'il n'existe pas de facteur de risque particulier et
que la surveillance soit possible.
 Il est souhaitable que la décision de surveiller soit prise de
façon collégiale en associant le médecin traitant et en
bénéficiant de l’avis d’un radiologue spécialisé en sénologie.
 Les modalités de la surveillance et le rythme sont précisés en
clair sur le compte-rendu du radiologue.
 En présence de facteurs de risque élevé de cancer du sein ou
si les conditions ne sont pas réunies pour permettre une
surveillance, les anomalies doivent être explorées
Mammographie
CAT ACR 4
 Il y a une anomalie indéterminée ou suspecte.
 Ces images font l'objet d'un prélèvement cytologique ou histologique.
 La conduite à tenir doit être discutée de façon collégiale en associant le
médecin traitant et en bénéficiant de l’avis d'un radiologue spécialisé en
sénologie.
 La prise en charge de ces anomalies doit être confiée à des structures
multidisciplinaires publiques ou privées disposant des compétences et
des moyens nécessaires à la prise en charge des lésions mammaires.
 La décision d’une macrobiopsie ou d’un acte chirurgical relève de la
recommandation émise lors d’une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP).
Mammographie
CAT ACR 5
 Il y a une image évocatrice d'un cancer.
 Il est recommandé de réaliser systématiquement une
biopsie
Types de biopsie(1)
Microbiopsie
 Il doit y avoir concordance mammographique et échographique
sur la lésion à biopsier (masse, opacité, nodule).
 La microbiopsie est majoritairement guidée par échographie
après une anesthésie locale. Elle concerne les lésions palpables
ou non palpables.
 Elle est réalisée avec des aiguilles de diamètre suffisant (14 G).
 La compacité des prélèvements est importante.
 Plusieurs prélèvements sont nécessaires, surtout en cas de
fragmentation des prélèvements.
 En cas de lésion fortement suspecte, un résultat négatif ne doit
pas rassurer surtout si la lésion est de petite taille.
Types de biopsie(2)
Macrobiopsie
 Elle se décide en réunion de concertation pluridisciplinaire.
 Le plus souvent prescrite pour les foyers de microcalcifications, elle se réalise en
stéréotaxie mammographique en position assise ou en position couchée.
 Elle se pratique aussi dans certains cas particuliers sous échographie.
 Deux types d’aiguilles aboutissant à des résultats identiques permettent ce type
de prélèvement : le Mammotome ® et le Vacora ®.
 Elle utilise des aiguilles de gros calibre (8, 10 ou 11 G), sous anesthésie locale
large.
 À titre diagnostique, la macrobiopsie concerne les foyers de micro-calcifications
suspects classés morphologiquement ACR 4 ou ACR 5 (et exceptionnellement les
foyers ACR 3 avec facteurs de risque élevés ou suivi impossible).
 À titre stratégique, elle intervient pour les lésions étendues de plus de 3 cm, ou
pour les foyers de micro-calcifications bifocaux, les prélèvements étant alors
réalisés en deux endroits séparés de plus de 3 cm.
Résultat de la biopsie
 Confirmation du caractère de la lésion
 Cancéreuse ou bénigne
 Le type de cancer
 In situ / infiltrant
 Canalaire, lobulaire,…
 Caractéristiques des cellules
 Grade : apparence des cellules, la forme du noyau, mitose
 I, II et III
 Récepteurs hormonaux
 Expression du gène HER2 (facteurs prédictifs aux traitements)
Consultation d’annonce et de
post annonce
 Consultation d’annonce





Médecin traitant, oncologue, chirurgien
Explication du cancer
Modalité de la prise en charge
Les référentiels
Intérêt ou pas d’un bilan d’extension
 Consultation post annonce avec une IDE
 Reprendre les éléments de la consultation d’annonce
 Répondre aux interrogations
 Accompagnement psychologique
Bilan complémentaire(1)
 Reprendre l’histoire familiale et personnelle
 Rechercher des facteurs de risque
 Discuter intérêt d’une consultation onco-génétique
 Arrêt des traitements contre indiqués
 Pilule, hormones,.
 Proposition d’un moyen de contraception adapté
 Bilan complémentaire
 Carcinome in situ
 Non
 Carcinome infiltrant
 oui
Bilan complémentaire(2)
 Radio du thorax
 Echographie hépatique
 Scintigraphie osseuse
 Marqueurs:
 CA 15-3
 ACE
Traitement
 Chirurgie
 Radiothérapie
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Validation des traitements en RCP
Carcinomes in situ (1)
 Chirurgie
 Exérèse
 Tumorectomie, zonectomie, mastectomie partielle,
mastectomie
 Pas de recherche de ganglion
 Pas de bilan d’extension
 Pas de chimiothérapie
 Radiothérapie
 Si traitement conservateur
 Normalement pas de radiothérapie si mastectomie
Carcinome in situ (2)
 Place de la reconstruction si mastectomie
 Oui
 A proposer
 Immédiate
 Différée
Carcinome infiltrant
 En fonction du stade
 Chirurgicale avec exploration des ganglions
 Chirurgie de la tumeur
 Tumorectomie
 Mastectomie
 Exploration des ganglions
 Ganglion sentinelle
 Curage axillaire
 Chimiothérapie
 Radiothérapie
 Hormonothérapie
Chirurgie(1)
 Tumorectomie




Tumeur accessible
Exérèse complète de la tumeur
Abord direct ou indirecte
Repérage radiologique en fonction de la taille
 Mastectomie
 Volumineuse tumeur
 Demande de la patiente
 Localisation centrale
 Alternative : PAMectomie
Notion d’oncoplastie
Chirurgie(2)
Exploration du creux axillaire
 Stade de la maladie
 Traitement adapté
 Curage axillaire
 Ganglion sentinelle
Curage axillaire
Chirurgie(3)
Curage axillaire et ganglion sentinelle
 Curage = Ablation de tous les ganglions
 Effets 2aire
 Lymphoedème
 Ganglion sentinelle





Après lymphoscintigraphie et injection de bleu patenté
1 à 5 ganglions
Cytologie apposition per op
Si - : pas de curage
Si + : curage
Place de la reconstruction
 Discuter tôt
 Proposer prothèse externe si mastectomie
 Parfois pas prête a une reconstruction immédiate
 Reconstruction différée
Chimiothérapie
 Adjuvante
 Réduire le taux de récidive
 Néo adjuvante
 Volumineuse tumeur
 Réduire la taille pour permettre une chirurgie 2aire
 Décision RCP
 Différents protocoles
 Tous les éléments
 Clinique, biopsie, CR anatomopathologique définitif, récepteurs
 Bénéfice / Risques
Radiothérapie
 But : diminuer le taux de récidive locale
 Radiothérapie externe
 Sur sein restant ou après mastectomie
 Pour un cancer du sein, quatre zones du corps peuvent être
traitées par radiothérapie :
 la glande mammaire (après chirurgie conservatrice) ;
 le lit tumoral, c'est-à-dire la région du sein où se trouvait la
tumeur avant l'intervention chirurgicale (après chirurgie
conservatrice) ;
 la paroi thoracique (après chirurgie non conservatrice) ;
 les ganglions de la chaine mammaire interne et ceux situés
au-dessus de la clavicule (dits sus-claviculaires) et ce quel que
soit le type de chirurgie
Thérapies Ciblées
 Traitement sur un mécanisme de la cellule cancéreuse
 Trastuzumab (Herceptine®)
 Anti HER2 – bloque la division de la cellule
 Ac monoclonaux
 Toutes les 3 semaines 12
 BEVACIZUMAB (AVASTIN®)
 Ac monoclonaux
 Métastique – perf
…..
Hormonothérapie
 Tumeur hormono-sensible
 Diminuer taux de récidive
 Adjuvant
 Métastase
 Tamoxifène
 Anti aromatase : Fémara, Arimidex, Aromasine
 Généralement 5 ans
 Attention aux contre-indications
 Effets secondaires
Pronostic
 Age jeune
 Taille
 Atteinte ganglionnaire
 Type histologique
 Grade III
 Signes inflammatoires
 L’absence de récepteurs hormonaux
 Statut HER2 +
 Présence d’embols
Suivi
 Examen clinique
 2x / an
 Intervenants
 Mammographie
 1/ an
 Surveillance spécifique





Lymphoedème
Ostéoporose
Qualité vie
Douleurs articulaires et axillaire
La survie nette des patientes diagnostiquées entre 1989 et 2004 est de :
- 97 % à 1 an
- 86 % à 5 ans.
- 76 % à 10 ans
Avenir
 Traitements ciblés
 Génétique des cancers
 Adapter les traitements
Merci